Solicitud de Afiliacin

Calle Las Begonias 475, piso 2, San Isidro Telf.: 411-1000

Pegar aqu
Inicio vigencia del(los) afiliado(s): Fecha de inicio en el centro laboral: foto del Titular
/ / / /
Foto tamao
Razn social corredor de seguro: pasaporte
Cdigo corredor de seguro:

Entidad empleadora
RUC: Nombre o razn social:
Direccin: Distrito:
Provincia: Departamento: Telfono: Fax:

Datos del Titular

Apellido paterno: Apellido materno o del esposo:
Nombres: Fecha de nac.: / /
E-mail: Edad: Sexo: M F

Tipo de documento: DNI CE Pasaporte Otros: N:

Nacionalidad: Estado civil: S C V D Otros: Telfono:
Celular: Domicilio:
Distrito: Provincia: Departamento:
Eleccin de plan
Titular, cnyuges e hijos hasta 18 aos: Plan base Plan adicional 1 Plan adicional 2
*Hijos entre 18 y 25 aos: Plan base Plan adicional 1 Plan adicional 2
**Padres: Padres 1 Padres 2

Autorizacin de abono en cuenta para el Beneficio de Reembolso***

Bancos:
CONTINENTAL CRDITO SCOTIABANK
Tipo de cuenta:
Ahorros Cuenta corriente Soles Dlares
N

* Desde los 18 aos cumplidos hasta antes de los 25 aos y 11 meses.

** Si el Plan de Salud tiene un Plan de Padres.
*** Siempre y cuando tu Plan de Salud incluya dicho beneficio.

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Solicitud de afiliacin
La filosofa del sistema de seguridad social es que todos los trabajadores y sus derechohabientes
tengan cobertura de salud, ya sea en EsSalud o en una EPS. Si un trabajador se afilia a una EPS, tanto
l como sus derechohabientes pierden la cobertura de capa simple en EsSalud y la trasladan a dicha
EPS. Por tal motivo, de no afiliarlos, quedaran desprotegidos. No obstante, si dichos derechohabientes
gozan de una cobertura de salud a travs del cnyuge que labora en otra entidad empleadora, ya no
resulta indispensable que el primero los afilie a su EPS.

Cnyuge / Conviviente
1 Apellido paterno: Apellido materno:
Nombres:
Pegar aqu foto Sexo: M F Fecha de nac.: / /
dependiente
Tipo de doc: DNI CE Pasaporte N:
Foto tamao Estado civil: S C V D
pasaporte
1 Parentesco: Cnyuge Conviviente
E-mail

Otros dependientes
2 Apellido paterno: Apellido materno:
Pegar aqu foto Nombres:
dependiente
Sexo: M F Fecha de nac.: / /
Foto tamao Tipo de doc: DNI CE Pasaporte N:
pasaporte Estado civil: S C V D
2
Parentesco: Padre Hijo(a)

3 Apellido paterno: Apellido materno:

Pegar aqu foto Nombres:
dependiente
Sexo: M F Fecha de nac.: / /
Foto tamao Tipo de doc: DNI CE Pasaporte N:
pasaporte Estado civil: S C V D
3
Parentesco: Padre Hijo(a)

4 Apellido paterno: Apellido materno:

Pegar aqu foto Nombres:
dependiente
Sexo: M F Fecha de nac.: / /
Foto tamao Tipo de doc: DNI CE Pasaporte N:
pasaporte Estado civil: S C V D
4
Parentesco: Padre Hijo(a)

5 Apellido paterno: Apellido materno:

Pegar aqu foto Nombres:
dependiente
Sexo: M F Fecha de nac.: / /
Foto tamao Tipo de doc: DNI CE Pasaporte N:
pasaporte Estado civil: S C V D
5
Parentesco: Padre Hijo(a)
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Solicitud de afiliacin

Observaciones
Todos los pagos de reembolsos va abono en cuenta se realizarn nicamente a la cuenta
detallada en el presente documento.
La moneda de la cuenta bancaria debe ser la misma que la moneda del plan.
El N de cuenta debe ser el utilizado para transferencia a travs del mismo banco (no registrar
cuentas interbancarias), de acuerdo a los siguientes formatos:
- Banco Continental: la cuenta corriente o de ahorros debe tener 20 dgitos.
- Banco de Crdito: la cuenta corriente debe tener 13 dgitos y la de ahorro 14 dgitos.
- Scotiabank: la cuenta debe tener 10 dgitos.
La confirmacin del abono ser enviada a la direccin de correo electrnico indicada en el
presente documento.
Todos los reembolsos liquidados en fecha posterior a la afiliacin al abono en cuenta sern
pagados a travs de este medio hasta que el ASEGURADO/Cliente solicite su desafiliacin.
En caso el ASEGURADO/Cliente modifique el N de cuenta, la responsabilidad de informar a
RIMAC EPS sobre dichas modificaciones recaer en el ASEGURADO/Cliente.

Declaracin de Salud
Titular solicitante, responda s o no marcando con "x" en cada casilla correspondiente.

Se deja expresa constancia que el Titular, sus derechohabientes, hijos mayores de 18 aos y padres
en caso de haberlos, se encuentran en la obligacin de llenar completamente la presente Declaracin
Personal de Salud. En caso que alguna o algunas de las preguntas no sea(n) respondida(s), las
atenciones de salud que tengan relacin con enfermedades asociadas a dicha(s) pregunta(s) no
tendrn cobertura hasta que se presente el Titular ante la EPS a regularizar tal situacin y el caso sea
analizado.

Alguno de los solicitantes (titulares o dependientes) ha padecido o padece, ha sido diagnosticado,

ha tenido resultados positivos o ha recibido tratamiento por alguna de las enfermedades o dolencias
descritas a continuacin?

Toda respuesta afirmativa debe detallarse en el Titular Cnyuge Hijo 1 Hijo 2 Hijo 3
recuadro final S No S No S No S No S No
1. Afecciones al cerebro o del sistema nervioso, tales
como: aneurisma, epilepsia, parlisis, apopleja,
malformaciones arteriovenosas, derrame cerebral,
parkinson, alzheimer, migraa o dolor de cabeza a
repeticin u otras enfermedades del sistema nervioso
o en el cerebro?

2. Enfermedades mentales psiquitricas o trastornos

psicolgicos, tales como: neurosis, demencia de
cualquier tipo, psicosis, depresin, tratamientos por
cura de reposo o desintoxicacin o padeces de
alguna otra enfermedad o trastorno psiquitrico o
psicolgico o enfermedad mental?

3. Enfermedades en el aparato respiratorio, tales

como: asma, bronquitis crnica, ronquera crnica,
enfisema, neumona, fibrosis qustica pulmonar,
tuberculosis, sinusitis, desviacin del tabique o
septum nasal, hipertrofia de adenoides u otra
afeccin del aparato respiratorio?

4. Enfermedades en el aparato cardiovascular, tales como:

infarto, angina, arritmia, enfermedades de vlvula cardiaca,
presin arterial elevada, dolor precordial o de pecho,
flebitis, vrices, trombosis u otra dolencia cardiovascular?
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Solicitud de afiliacin

Toda respuesta afirmativa debe detallarse en el Titular Cnyuge Hijo 1 Hijo 2 Hijo 3
recuadro final S No S No S No S No S No
5. Enfermedades en el aparato digestivo, tales como:
gastritis (ms de 2 episodios), lceras, esofagitis,
hemorroides, divertculos, poliposis colnica,
enfermedades en el pncreas, hgado o vescula,
hernias u otra dolencia del aparato digestivo?

6. Enfermedades endocrinolgicas, tales como: hipo e

hipertiroidismo, diabetes, sndrome de Cushing,
adenoma de hipfisis u otra enfermedad
endocrinloga u hormonal?

7. Enfermedades del aparato urinario o de los rganos

genitales, tales como: insuficiencia renal, quiste, clculo,
tumores, infecciones urinarias a repeticin, glomerulonefritis,
agenesia renal, enfermedades en la uretra, vejiga, prstata u
otras enfermedades del aparato urinario?

8. Enfermedades ginecolgicas (tero, vagina u ovarios)

o de la mama, tales como: miomas, fibromas, quiste,
adenomas o lipomas, endometriosis, infertilidad, aborto
de repeticin, displasia cervical, papiloma virus u otras
enfermedades ginecolgicas o en la mama?

9. Enfermedades autoinmunes o del tejido conectivo,

tales como: lupus, artritis reumatoide, esclerosis
mltiple, espondilitis anquilosante, sndrome de Crohn u
otras enfermedades autoinmunes o del tejido conectivo?

10. Enfermedades o dolencias en los huesos, articulaciones o

columna vertebral, tales como: artritis, artrosis, reumatismo,
gota, lumbago, hernias, discopatas, escoliosis,
osteoporosis u ostopenia, amputaciones, enfermedades
musculares, dolencias en rodillas, codos u otras dolencias
en los huesos, articulaciones o columna vertebral?

11. Enfermedades hematolgicas o de la sangre, tales

como: anemias, leucemias, trastorno de la coagulacin
u otras enfermedades hematolgicas o de la sangre?

12. Enfermedades crnicas y/o severas en los ojos,

tales como: cataratas, pterigin, glaucoma, ceguera,
enfermedades de la retina, estrabismo, uvetis u
otras enfermedades de los ojos?

13. Enfermedades de los odos, tales como: sordera,

enfermedades del tmpano u otras enfermedades del odo?

14. Enfermedades de la piel, tales como: psoriasis, vitligo,

acn, melasma u otras enfermedades de la piel?

15. Enfermedades oncolgicas, cncer o tumor benigno o

maligno en cualquier rgano o tejido del cuerpo?

16. Trasplante de cualquier rgano?

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Solicitud de afiliacin

Toda respuesta afirmativa debe detallarse en el Titular Cnyuge Hijo 1 Hijo 2 Hijo 3
recuadro final S No S No S No S No S No

17. Ciruga plstica y/o reconstructiva, presencia de

prtesis de cualquier tipo?

18. Has recibido prescripcin mdica para dolencias

cardiolgicas circulatorias, presin arterial,
anticoagulantes, insulina, corticoides, hormonas, o
recibes o has recibido medicamentos permanentes
por alguna otra afeccin (por ms de 3 meses)?

19. Has recibido alguna transfusin de sangre?

Detallar motivo: .........................................................

20. Enfermedad o defecto de origen congnito o gentico?

21. Enfermedades, tales como: brucelosis, hepatitis B

o C, VIH/SIDA, malaria, HTLV, cisticercosis?

22. Tienes algo adicional que declarar sobre el estado de

salud o estado fsico de alguno de los solicitantes que
no est incluido en alguna pregunta de esta solicitud?

23. Ests embarazada actualmente?

Tiempo de gestacin: .................................................

24. Tienes que ser hospitalizado o recibir tratamiento

mdico prximamente?
Detallar motivo: ..........................................................

Si alguna de las respuestas es afirmativa, srvete proporcionar informacin detallada.

N de la pregunta Diagnstico Fecha de la Indicar si hubo

Nombre completo de la de la atencin y lugar ciruga, tipo de
respondida enfermedad (clnica, consultorio operacin y
persona tratada
afirmativamente o dolencia o institucin) estado actual

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Solicitud de afiliacin

Con la finalidad de dar continuidad a la cobertura de preexistencias en el Plan de Salud, de acuerdo a lo

establecido en la Ley N 29561 y su Reglamento D.S. N 008-2012-SA, todo Titular de un plan de salud
EPS deber declarar bajo juramento si se encuentra o ha encontrado bajo la cobertura de un plan de salud
en el sistema de EPS. De estarlo o haberlo estado, deber indicar el nombre de sta y la fecha de cese de
su ltimo vnculo laboral. La continuidad de cobertura de preexistencias opera con la sola presentacin de
la declaracin jurada.
El Titular deber autorizar a RIMAC EPS para que pueda solicitar la informacin necesaria a su anterior
EPS, respecto a las condiciones, limitaciones y exclusiones de la cobertura del plan de salud que tena
contratado, as como el reporte de las prestaciones de salud recibidas por el Titular y sus derechohabientes
durante su vigencia. Con la autorizacin brindada, RIMAC EPS solicitar a la anterior EPS, que en un plazo
no mayor a 90 das calendarios, sta ltima le brinde la informacin sealada. Asimismo, las clnicas,
hospitales, centros mdicos, laboratorios y mdicos tratantes, facilitarn el acceso a los documentos
mdicos relacionados.

Tienes o has tenido algn otro seguro de salud? S No

Si tu respuesta es afirmativa, completar:
Compaa de Seguros EPS PEAS
Indique el nombre de la compaa de seguros:
Indique el nombre del producto:
Indique el periodo de vigencia: desde _________________ hasta _________________
Fecha de cese de tu ltimo vnculo laboral:
Fecha de inicio de tu vnculo laboral actual:

Declaracin de Salud
Certifico que las respuestas y declaraciones contenidas en este documento son verdicas, completas
y se ajustan a la realidad, y es de mi conocimiento que cualquier falsedad, simulacin u omisin
voluntaria o involuntaria, anula y deja sin efecto alguno la cobertura del Plan de Salud, liberando de
toda responsabilidad y compromiso a RIMAC EPS.

Asimismo, declaro tener conocimiento que RIMAC EPS se reserva el derecho de calificar el riesgo en
base a las respuestas y declaraciones contenidas en este documento, y/o tomando en cuenta los
antecedentes mdicos, datos del archivo mdico, exmenes de laboratorio, copia de historia clnica o
cualquier documento mdico, con la finalidad de determinar las condiciones que correspondan para el
otorgamiento de cobertura de capa compleja, as como la(s) preexistencia(s) de capa compleja que
ser(n) excluida(s) de la cobertura.

En caso de declaracin falsa o inexacta, acepto reintegrar a RIMAC EPS el monto de los gastos en los
que sta hubiera podido incurrir por la atencin de mi(s) enfermedad(es) preexistente(s) no
declarada(s) o por la atencin de la(s) enfermedad(es) preexistente(s) no declarada(s) de cualquiera
de mis derechohabientes legales.

Quien suscribe el presente documento, autoriza expresamente a RIMAC S.A. ENTIDAD

PRESTADORA DE SALUD a solicitar a la EPS inmediatamente anterior las condiciones, limitaciones
y exclusiones de la cobertura del Plan de Salud que tena contratado con esta ltima, as como el
reporte de las prestaciones de salud recibidas por mis derechohabientes y por m, con la finalidad de
dar continuidad a la cobertura de preexistencias en el Plan de Salud de acuerdo a lo establecido en la
Ley N 29561 y su Reglamento D.S. N 008-2012- SA. Asimismo, autorizo expresamente a las
clnicas, hospitales, centros mdicos, laboratorios y mdicos tratantes, a facilitar el acceso a los
documentos mdicos relacionados con las prestaciones de salud recibidas.

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Solicitud de afiliacin

Ley 29733 Ley de Proteccin de Datos Personales y su Reglamento:

De conformidad con lo establecido en la Ley N 29733 - Ley de Proteccin de Datos Personales y su

Reglamento, quien suscribe el presente documento queda informado y da su consentimiento libre,
previo, expreso, inequvoco e informado, para el tratamiento y transferencia nacional e internacional
de sus datos personales al banco de datos de titularidad de RIMAC S.A. ENTIDAD PRESTADORA
DE SALUD (la ASEGURADORA), que estar ubicado en sus oficinas a nivel nacional que,
conjuntamente con cualquier otro dato que pudiera facilitarse a lo largo de la relacin jurdica y
aquellos obtenidos en fuentes accesibles al pblico, se tratarn con las finalidades de analizar las
circunstancias al celebrar contratos con la ASEGURADORA, gestionar la contratacin y evaluar la
calidad del servicio. Asimismo, la ASEGURADORA utilizar los datos personales con fines
comerciales y publicitarios a fin de remitir informacin sobre productos y servicios que la
ASEGURADORA considere de su inters. Los datos proporcionados sern incorporados, con las
mismas finalidades, a las bases de datos de RIMAC S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD y/u
otras empresas subsidiarias, filiales, asociadas, afiliadas o miembros del Grupo Econmico al cual
pertenece y/o terceros con los que stas mantengan una relacin contractual.

Los datos suministrados son esenciales para las finalidades indicadas. Las bases de datos donde
ellos se almacenan cuentan con estrictas medidas de seguridad. En caso se decida no
proporcionarlos, no ser posible la prestacin de servicios por parte de la ASEGURADORA.
Conforme a ley, el titular de la informacin est facultado a ejercitar los derechos de informacin,
acceso, rectificacin, supresin o cancelacin y oposicin que se detallan en la Ley N 29733 - Ley
de Proteccin de Datos Personales y su Reglamento, mediante comunicacin dirigida a RIMAC S.A.
ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD.

NOTA:
Es obligacin del Titular y derechohabiente(s) legal(es) responder todas las preguntas de la presente
solicitud, caso contrario, sta no podr ser procesada y ser devuelta como incompleta.

de de 201

Firma del solicitante

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