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2016;31(10):721726
PIEL
FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA
www.elsevier.es/piel
Ciruga dermatologica
?
Es necesaria la profilaxis antibiotica en ciruga
dermatologica?
Antibiotic prophylaxis is needed in dermatologic surgery?
Rafael Salido Vallejo a,*, Marcelino Gonzalez Padilla a, Irene Cuevas Asencio b
y Antonio Velez Garca-Nieto a
a
Servicio de Dermatologa, Hospital Universitario Reina Sofa, Cordoba, Espana
b
Servicio de Farmacia Hospitalaria, Hospital Universitario Reina Sofa, Cordoba, Espana
medida la decision de la utilizacion de profilaxis antibiotica, es no estara indicada de rutina la profilaxis antibiotica. En la
el tipo de campo quirurgico sobre el que se incide (tabla 1). La tabla 2 se recogen los factores endogenos del paciente o
mayora de las intervenciones quirurgicas realizadas en aquellos que derivan de la intervencion quirurgica y que han
dermatologa corresponderan a cirugas limpias, en las cuales mostrado un aumento significativo del porcentaje de IHQ, ya
sea en estudios realizados en el ambito de la ciruga
dermatologica7 o de otras cirugas.
cambiar. Deben utilizarse antibioticos con el espectro mas Seleccion del antibiotico
estrecho posible para evitar cambios en las tasas de La eleccion de un antibiotico a la hora de administrar profilaxis
colonizacion de la flora bacteriana comensal e inducir emprica va a depender del agente patogeno sobre el que
aparicion de resistencias. queremos actuar. Las bacterias patogenas mas frecuentes van
5. No se ha observado beneficio en prolongar postoperator- a variar segun la localizacion, por lo que debemos ajustar el
iamente la profilaxis mas de 24 h independientemente del espectro antimicrobiano de la forma mas precisa posible
uso de drenajes o cateteres. segun la zona de la intervencion (tabla 3). El Staphylococcus
epidermidis forma parte de la flora normal de la piel de la parte
superior del cuerpo en el 50% de los pacientes. Aunque es muy
poco frecuente que sea causa de IHQ, es uno de los principales
Indicaciones de profilaxis antibiotica en ciruga agentes patogenos productores de endocarditis bacterianas.
dermatologica En las areas de piel glabra debemos utilizar antibioticos que
cubran al Staphylococcus aureus y al Streptococcus pyogenes
Profilaxis antibiotica de la infeccion de la herida quirurgica fundamentalmente, mientras que en la mucosa oral y nasal
los anaerobios y cepas de Streptococcus viridans son los
No existen ensayos clnicos en ciruga dermatologica que patogenos mas frecuentes. Las areas intertriginosas, pabe-
sustenten una evidencia cientfica clara en cuanto a la llones auriculares, y las adyacentes al tracto gastrointestinal y
utilizacion de profilaxis antibiotica. Todas las recomendacio- genitourinario suelen estar colonizadas por S. aureus y bacilos
nes se basan en estudios realizados en otras especialidades gram como la Pseudomona, Klebsiella o E. coli. Pueden existir
quirurgicas, y en las recomendaciones que diferentes socie- diferencias en la ecologa local en funcion del area geografica,
dades cientficas de prestigio (American Academy of Dermato- especialmente en cepas resistentes a antibioticos como S.
logy) realizan en funcion de la presencia de factores de riesgo aureus meticiln-resistentes o algunas especies de Candida. Este
que se asocian con elevadas tasas de IHQ9. condicionante podra llevar a adaptaciones locales de las
Parece clara la indicacion de profilaxis antibiotica en recomendaciones generales en funcion de la prevalencia de
cirugas dermatologicas realizadas en campos quirurgicos estos microorganismos en determinados centros.
limpios-contaminados, contaminados y sucios10. Sin Aunque la va intravenosa es de eleccion, por permitir una
embargo, la indicacion en campos quirurgicos limpios no biodisponibilidad adecuada y garantizar el cumplimiento de
esta tan clara. Aunque de forma general no se aconseja la su administracion, en los casos en los que esta no sea posible
utilizacion de profilaxis antibiotica en campos limpios, al la va oral es una buena alternativa. Siempre se deben utilizar
igual que en ciruga plastica, la recomendacion de profilaxis dosis en el rango elevado del margen terapeutico (tabla 4).
antibiotica solo afecta a aquellos casos con factores de La utilizacion de antibioterapia topica no estara justificada
riesgo de ciruga limpia contaminada que justifiquen una tras la intervencion quirurgica, ya que no ha demostrado
mayor probabilidad de IHQ (grado de recomendacion C: beneficio en la prevencion de IHQ en comparacion con
opinion de expertos)11. La mayora de autores adoptan estas vaselina, y esta sujeta a posibles complicaciones como el
recomendaciones haciendo especial mencion a la indivi- desarrollo de dermatitis alergica de contacto14.
dualizacion de cada caso, la entidad de la intervencion y la
relevancia de las posibles consecuencias de la IHQ en el Profilaxis de infecciones a distancia
paciente12. El uso de profilaxis antibiotica previa a la
realizacion de procedimientos quirurgicos menores, como El riesgo de bacteriemia en la realizacion de procedimientos
la crioterapia, electrocoagulacion, laser no ablativo, biopsias invasivos en dermatologa se estima en un 1,9%. Este riesgo es
cutaneas y pequenas extirpaciones no estara justificado muy bajo en comparacion con otros procedimientos, como
salvo en casos excepcionales13. las extracciones dentales (60-90%) o incluso actividades de la
vida diaria (2,1%). En la actualidad no disponemos de datos En casos en los que se haya producido durante la ciruga
especficos en ciruga dermatologica sobre la profilaxis de una apertura de la mucosa oral no programada, la profilaxis
infecciones a distancia, no obstante en sujetos de riesgo se puede darse hasta 2 h despues de la ciruga. La corta duracion
recomienda la profilaxis antibiotica para prevenir el desarrollo de la mayora de las intervenciones dermatologicas hace
de estas infecciones, fundamentalmente endocarditis e innecesaria una repeticion de dosis antibiotica, salvo en casos
infeccion de protesis articulares10. excepcionales en los que la ciruga tiene una duracion mayor
de 2 veces la vida media del antibiotico utilizado.
Endocarditis infecciosa
En 2007 la American Heart Association actualizo sus guas de Infeccion de protesis e implantes
recomendacion de profilaxis antibiotica en ciruga para la El aumento progresivo de implantes de dispositivos internos
prevencion de endocarditis infecciosa, disminuyendo el en medicina y su riesgo de infeccion de la va hematogena a
numero de indicaciones en un 90%15. En ciruga dermatologica partir de focos a distancia, ha motivado un creciente interes en
actualmente tan solo se recomienda en pacientes de alto las actuaciones dirigidas a la disminucion de este tipo de
riesgo (tabla 5) sometidos a procedimientos sobre piel infecciones.
infectada o que afectan a la mucosa oral. Se ha identificado un grupo de pacientes (tabla 5) con un
Aunque en la mayora de las ocasiones las endocarditis mayor riesgo de desarrollar infecciones de la protesis
infecciosas son polimicrobianas, se recomienda cubrir un articular en procedimientos dentales16. Diferentes documen-
espectro especfico en funcion de la localizacion sometida a tos de consenso extrapolan estos datos a procedimientos
ciruga y su flora (tabla 6). En piel contaminada, los agentes dermatologicos que perforan la mucosa oral, siempre
productores de endocarditis mas frecuentemente aislados son teniendo en cuenta que el riesgo de bacteriemia es menor.
estafilococos y estreptococos b-hemolticos, mientras que en Por esta razon se recomienda el uso de profilaxis antibiotica
mucosa oral es el Streptococcus viridans. Debido a la baja en aquellos pacientes sometidos a ciruga dermatologica en la
incidencia de bacteriemia durante procedimientos sobre que se ve afectada la mucosa oral, o que se realiza sobre piel
la mucosa genitourinaria, no se recomienda profilaxis infecciosa infectada10, ya que tambien se ha sugerido que es una de las
en estos casos. principales fuentes de infeccion tarda de la protesis
articular17.
Las pautas de profilaxis son identicas a las de endocarditis,
Tabla 5 Factores de alto riesgo para desarrollar una aunque existen pequenas diferencias en la prevalencia de los
infeccion a distancia en pacientes sometidos a ciruga microorganismos causales mas frecuentemente aislados en
Endocarditis infecciosa Infeccion protesis articular las infecciones de la protesis articular, siendo S. aureus y S.
Antecedentes de endocarditis Infeccion previa de la protesis
epidermidis (tabla 6). La administracion de la profilaxis anti-
infecciosa biotica debe realizarse 60 mins antes de la incision.
Valvula protesica o material Inmunodepresion La American Heart Association no aconseja el uso de profilaxis
protesico utilizado en la antibiotica perioperatoria en pacientes con otros dispositivos
reparacion implantados como marcapasos, desfibriladores internos,
Cardiopatas congenitas Ciruga reemplazo de
neuroestimuladores o derivaciones vasculares o ventriculope-
cianoticas no reparadas protesis < 2 anos
ritoneales.
piel (barc). 2016;31(10):721726 725
Intervencin sobre
No S
piel infectada
contaminada o sucia
- Duracin ciruga > 2 horas
- Localizacin: Amoxicilina/Clavulnico
2 g i.v.
- Debajo de la cintura
- Mano S
- Labio/Pabelln auricular
Apertura
- Injerto mucosa oral u ORL?
- Colgajo
No
- Cierre a tensin
- Radioterapia previa Cafazolina 2 g i.v.
- Inmunodepresin
Sin embargo, se precisan estudios que aporten una 4. Cisneros JM, Rodriguez-Bano J, Mensa J, Trilla A, Cainzos M.
evidencia cientfica de mayor calidad en ciruga dermatologica Grupo de Estudio de Infeccion Hospitalaria de la Sociedad
Espanola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa C.
y nos permitan optimizar la profilaxis antibiotica, reduciendo
Antimicrobial prophylaxis in surgery. Enferm Infecc
las tasas de infecciones en pacientes de riesgo sin producir una
Microbiol Clin. 2002;20:33540.
promocion de las resistencias antibioticas de los diferentes 5. Bae-Harboe YS, Liang CA. Perioperative antibiotic use of
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Los autores declaran no tener ningun conflicto de intereses. 7. Dixon AJ, Dixon MP, Askew DA, Wilkinson D. Prospective
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matologica, es de suma importancia una correcta 9. Wright TI, Baddour LM, Berbari EF, Roenigk RK, Phillips PK,
seleccion de los pacientes que mas pueden benefi- Jacobs MA, et al. Antibiotic prophylaxis in dermatologic
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ciarse de esta practica.
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forma previa a la incision, con un tiempo que vara en antibiotics in dermatologic surgery: A review of the
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zolina el antibiotico de eleccion en piel glabra y la
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