You are on page 1of 22

PSICOPATOLOGIA DE LA CONCIENCIA

La moderna psicologa cognitiva concibe a la conciencia como un complejo


procesamiento de la informacin interna y externa, que sucede en un espacio
de trabajo global como redes neuronales y nodos.

De manera ms sencilla, entendemos por conciencia aquellos estados de


nuestra mente por los que pasamos cuando estamos despiertos y que Duran
hasta que volvemos a dormirnos. El rasgo esencial de nuestra conciencia, en
todas sus posibles formas, es la naturaleza subjetiva, cualitativa y privada de lo
que entendemos por nuestra mente.
La neurologa moderna y en las unidades de cuidados intensivos en los que el
anlisis de la funcionabilidad cerebral, metablica y cardiovascular permite
definir con gran precisin los estados de la conciencia de los pacientes, desde
la muerte, coma, estados de mnima conciencia, etc.

ANATOMIA DE LA CONCIENCIA

En los humanos el tlamo y el crtex son estructuras neuronales cruciales para


el desarrollo y mantenimiento de la conciencia, los estudios neuropatolgicos
clsicos demostraron que el estado consciente y de vigilia se pierde por
lesiones de menos de 1cm2 de la formacin reticular o por dao bilateral de los
ncleos intratalmicos del tlamo. Al contrario, grandes prdidas corticales de
ambos hemisferios no inducen alteraciones del estado de conciencia.

TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA SEGN TRES CLASES POSIBLES:

1. Sndromes de desconexin: hace referencia a la patologa del arousal


o vigilia que deriva de un dao cerebral difuso o circunscrito, ej. El coma.
2. Sndromes de la conciencia de la accin: deriva de una afectacin de
reas especficas cerebrales que se activan o desactivan bajo ciertas
condiciones y dan lugar a conductas motoras espontaneas disociadas
de la vivencia del control motor de la conciencia, ej. Sndrome de balint-
holmes.
3. Sndromes de la autorepresentacion: implica alteraciones de la
conciencia del yo y de nuestro cuerpo. Ej. Sndrome de capgras,
hipnosis.

TEORIAS SOBRE LA CONCIENCIA Y LA AUTOCONCIENCIA

Desde la psiquiatra clnica no experimental, estas teoras carecen de utilidad


en la toma de decisiones frente a un paciente con algn trastorno mental cuyos
sntomas sugieren algn tipo de disfuncin de los mecanismos cerebrales de la
autoconciencia.

1. Teoras dualistas: sostiene que algunos aspectos de la conciencia no


pueden ser explicados solamente mediante datos fsicos.
Dualismo cartesiano: es el ms conocido y radical
Dualismo emergente: sostiene que la conciencia humana
aparece a partir de constituyentes fsicos, ej. Neuromoleculas
pero por si solos no pueden explicar el fenmeno de la
autoconciencia.
2. Teoras fisicalistas: teoras en base a los hallazgos experimentales de
las neurociencias.
Se han propuesto diversos modelos que sustentan estas teoras como
EL MATERIALISMO ELIMINATIVO, las pruebas acumuladas de distintos
estudios, desde los inicios de la investigacin del cerebro, apuntan que
pequeos cambios fsicos en el cerebro, inducen profundas
modificaciones de la conciencia, comportamiento y mente.
3. Teoras basadas en niveles de organizacin: teoras de orden
superior, sostiene la existencia simultnea de dos estados mentales de
la conciencia, un estado bsico prerreflexivo ej. El deseo de beber y el
otro autorreflexivo (metaconciencia). Estas teoras tienen influencia en la
actual neuropsicologa cognitiva y en los modelos de la teora de la
mente.
4. Teoras de la representacin: sostiene que los estados mentales
conscientes no poseen ms propiedades especficas que las propias
representaciones mentales u operaciones mentales, esta teora sostiene
que lo nico importante son las caractersticas de las representaciones,
ej. Como reconocemos una taza de t entre los mltiples objetos que
son recipientes de algn lquido, no pone nfasis en los contenidos
subjetivos de la conciencia. La conciencia reflexiva o autoconciencia se
caracteriza no por lo que piensa, sino por como ciertas reas del cerebro
se activan/desactivan al realizar una determinada tarea, tanto en la
vigilia como en estados de inconsciencia.
5. Teoras cognitivas: se basa en la idea de la existencia de mdulos
cognitivos, que son constantemente modificados por las experiencias
sensoriales y por la propia actividad reflexiva de la conciencia. Estas
teoras sirven para el diseo de paradigmas experimentales sobre la
atencin y memoria.
6. Teoras neuronales: indica que los patrones bioelectricos de
modulacin tlamo-cortical y de los circuitos de retroalimentacin de la
corteza dependen de la integridad de vas neuroqumicas.
7. Teoras basadas en la fsica avanzada: sostiene que la conciencia
deriva de fenmenos microfisicos cunticos.

MODELOS INTEGRADOS DE CONCIENCIA

Refleja fenmenos de nivel inferior (1er orden) y de nivel superior (2do orden)

Modelo de Damasio: En este modelo las seales externas


(emocionales) producen actividad en las reas cerebrales inferiores
tales como el hipotlamo, amgdala, generando un proto-yo no
representacional que alcanza niveles superiores como reas parietales y
temporales, generando un estado de conciencia basal.
Modelo Bottom-up: claramente neurolgico cuyo elemento bsico es el
somtico (sin el cuerpo no hay conciencia del yo).
Modelo del espacio global de trabajo (EGT) de Baars: introduce dos
importantes conceptos: El primero es el de competitividad de los
estmulos, el segundo la existencia de atractores o nodos amnsicos.
Por ejemplo, sabemos que no todos los estmulos alcanzan a movilizar
nodos neuronales y quedan encapsulados como recuerdos. Baars
sugiere que los ncleos intratalmicos y las conexiones corticocorticales
son los candidatos Neuroanatmicos del EGT.
Thagard y Aubie: Consideran cuatro componentes del espacio
consciente: diferenciacin, integracin, intensidad, valencia y cambio.
Estos componentes se sustentan en cuatro elementos bsicos
neuronales: percepcin sensorial, representacin, reconstruccin
cognitiva y memoria de trabajo.

CARACTERSTICAS FENOMENOLGICAS DE LA EXPERIENCIA


CONSCIENTE

La conciencia humana parece poseer unas caractersticas bsicas que pueden


verse modificadas en diversas condiciones:
1. Perspectiva: Se refiere a que cualquier persona siempre posee una
perspectiva de un determinado espacio-tiempo aunque se encuentre
totalmente aislada. Todos los humanos poseemos un cierto punto de
vista sobre nuestra situacin en el espacio y en el tiempo en condiciones
no extremas. En trminos convencionales clnicos se explora la orientacin
de la persona (alopsquica) cuando est en el hospital, en la consulta o en
cualquier otro lugar Sanitario.
2. Agencia: Es el fenmeno por el cual atribuimos nuestros actos y sus
consecuencias a nosotros mismos, denominndose una autoatribucin.
3. Titularidad: Mis pensamientos y actos son solo mos, aunque los
comunique o bien sean observados por otros. Esto caracterstica nos
indica que la conciencia es subjetiva, exclusiva y concluyente. EJ. Nadie
puede influir en cmo pienso ni en lo que pienso, si yo no lo deseo.
4. Incorregibilidad: En condiciones normales de vigilia es imposible
considerar un instante que yo no soy yo.
5. Propiocepcion: Es el reconocimiento de la realidad, localizacin y
posicin de mi cuerpo y de las partes de mi cuerpo.
6. Ipseidad: Es el fenmeno por el cual nos identificamos exclusivamente
como personas (humanas) y no como otras cosas, objetos u otras
personas. La prdida de la ipseidad sucede en diversos cuadros clnicos
neurolgicos y psiquitricos.
7. Atribucin: Es la tendencia universal a atribuir a otras personas estados y
pensamientos similares o distintos a los nuestros sin tener ninguna prueba
objetiva de que estos estados o pensamientos realmente sucedan en otras
personas u otros seres vivos.
8. Unidad: Niega la posibilidad de mltiples conciencias en una misma
persona. La conciencia de una persona siempre hace referencia a sus
experiencias de forma conjunta.

CORRELATOS NEURONALES
Regiones neuronales de la conciencia basal
Se entiende por conciencia basal al estado de vigilia o de arousal de un ser
vivo, En condiciones normales y en reposo, el cerebro humano genera un
cambio de actividad bioelctrica de 40 Hz, entre el polo rostral y caudal, cada
12 milisegundos, Esta actividad coincide con la actividad neuronal entre el
tlamo y el crtex cerebral, Se considera un estado de actividad cerebral
automtica, permanente (incluso durante el sueo) y no consciente
(preconsciente y prerreflexiva). El SRA est conformado por ncleos de
neuronas y vas ascendentes neuroqumicas como serotoninrgicas,
noradrenrgicas, colinrgicas y dopaminrgicas, altamente especficas que
Modulan todas las estructuras anatmicas subcorticales como tlamo, ganglios
basales y corticales como corteza prefrontal, hipocampo. Las acciones de los
neurotransmisores de estas vas son complejas, dependiendo del lugar de
accin final y de los receptores para los NT.

TRANSTORNOS PARCIALES Y GLOBALES DE LA CONCIENCIA

Trastornos globales hacen referencia a todos los estados cerebrales de


desconexin de reas o regiones neuronales.
Los trastornos parciales, hacen referencia a fenmenos anormales de orden
superior que afectan a mdulos o redes neuronales con informacin especfica
(p. ej., sensorial, motora, etc.) y que inducen sntomas o signos ajenos al
control voluntario y que la persona puede vivenciarlos de manera muy diversa,
bien como propios (p. ej., ideas delirantes) o como extraos

SINDROMES GLOBALES O DE DESCONEXION


Derivan de estados cerebrales secundarios a procesos que interrumpen las
reas y fibras neuronales ascendentes o interhemisfricas, en algn punto o
nodo, de su distribucin anatmica desde la bulboprotuberancia hasta ambos
Hemisferios, la simple exploracin neurolgica no permite reconocer el grado
de afectacin del dao, ni tampoco el estado de conciencia de la persona.
La variabilidad clnica de los trastornos de desconexin es enorme, a
continuacin describiremos los cuadros clnicos ms frecuentes:

1. Hipervigilia: Resulta de la exaltacin de los sistemas neurobiolgicos


que controlan la atencin y la alerta. Los autores clsicos hablaban de
ampliacin de la conciencia, que denotaba la exaltacin de los
sentimientos o vivencias, se refiere a una mezcla de sntomas
provenientes de la esfera sensorial, motrica, cognitiva y afectiva. Va
acompaada de un incremento de la actividad motrica y
frecuentemente verbal.
2. Letargia, somnolencia o sopor: Consiste en una dificultad para
mantener la alerta y atencin, a pesar de que el sujeto realiza un
esfuerzo sostenido. Pueden presentar una ligera desorientacin
temporoespacial.
3. Obnubilacin. Cuando la alteracin del sensorio es ms profunda, no
resulta sencillo extraer al paciente de su estado. Si se consigue con la
estimulacin repetida y vigorosa, el paciente suele estar confuso y
desorientado, aunque mantenga cierta cooperacin.
4. Estupor: Se utiliza para describir a los pacientes que slo son capaces
de alcanzar un ligero estado de alerta mediante estmulos potentes.
Espontneamente son incapaces de emitir alguna conducta intencional,
y las ocasionales respuestas verbales son incoherentes o ininteligibles.
El estupor psiquitrico se emplea en todos aquellos estados de mutismo,
reduccin de la actividad motora y fluctuacin de la conciencia. El
estupor que presentan los pacientes mentales sucede primordialmente
en tres patologas distintas: en la melancola (depresin endgena), en
la esquizofrenia con sntomas Catatnicos y en la histeria y cuadros
relacionados.
5. Confusin y Delirium: es un estado confusional, Las caractersticas
comunes de todos estos cuadros seran las siguientes:
Identidad patognica.
Inicio sbito en horas o das
Falta de sistematizacin delirante.
Repercusin ms o menos intensa del estado general.
Duracin relativamente escasa una semana.
Posibilidad de estado premrbido.
La sintomatologa caracterstica es:
Fatigabilidad-astenia-apata.
Labilidad afectiva-irritabilidad.
Fluctuaciones de la atencin, la concentracin y la
memoria.
Sensibilidad a la luz y al sonido.
Insomnio y agitacin nocturna.
Deben identificarse estos prdromos en sujetos de alto
riesgo para el delirium tales como:
Ancianos (> 60 aos).
Pacientes con patologa cerebral preexistente.
Pacientes con adiccin o consumo crnico de drogas o
frmacos teraputicos.
Pacientes en UCI, particularmente los poscardacos.
Pacientes poscontusionales
6. Sncope, Coma y Muerte cerebral: sncope es la prdida sbita y
generalmente transitoria de la conciencia sin fiebre. Coma profundo se
define si el cerebro deja de responder a la estimulacin y ya no
aparecen los reflejos pupilocorneal, audioocular y oculoenceflico, junto
a apnea y un EEG plano durante 30 min.

TRANSTORNOS PARCIALES DE LA CONCIENCIA

SINDROMES DE LA CONCIENCIA DE LA ACCION:


Estos sndromes derivan de una alteracin de la conciencia del acto motor en
condiciones de vigilia. Las alteraciones de la conciencia del acto motor inducen
una enorme variedad de estados clnicos, Se han descrito modelos internos
(encapsulados) del acto motor que representan aspectos de nuestro cuerpo
interaccionado con el mundo exterior, con la finalidad de optimizar el control
motor y el aprendizaje.
Dentro de las patologas tenemos:
Ataxia ptica (sndrome de Balint-Holmes): Dificultad para coger
objetos que se ven con claridad.
Signo de la mano Anrquica: Movimiento de la mano no intencional
Sensacin de no haber deseado ni iniciado el acto motor.
Conducta de Utilizacin: Utilizacin inapropiada de objetos.
Miembro fantasma: Convencimiento de la presencia real del miembro
amputado.
Miembros Atenuados: No consiguen reconocer el miembro
contralateral sano.

Diversas lesiones modifican dramticamente las redes neuronales subyacentes


a los actos motores y de la conciencia no representacional de la accin.

SINDROMES DE LA AUTOREPRESENTACION:

Nuestras experiencias se caracterizan por un profundo sentimiento de ser una


entidad nica y un agente que acta y que experimenta el mundo de forma
continua e intencional.
Algunos autores consideran la existencia de dos yo, donde el yo prerreflexivo,
que es tan slo la inmediata sensacin de ser o de existir ej. al despertar,
despus de un coma y el segundo yo sera aquel que es consciente de ser
nico (no cualquier otro sujeto o cosa) y libre.
Dentro de los trastornos tenemos:

sndrome de Capgras: el paciente presenta ideas delirantes de que la


familia o conocidos son impostores.
Frgoli: el paciente refiere que Personas desconocidas son familiares
del paciente
Cotard: se caracteriza por presentar Ideas delirantes de que no existe el
paciente, partes del cuerpo o del mundo.
Ilusin subjetiva de dobles: El paciente cree que existe realmente su
doble en el mundo exterior
Intermetamorfosis: El paciente considera que la persona cambia de
rostro aun siendo ellas mismas.
De Clerambault (erotomana): El paciente considera que una persona
de la sociedad de rango superior est enamorado de l/ella.

A estos trastornos se denominan sndromes de falsa identificacin y se


caracterizan por ideacin delirante sobre la existencia, ausencia o cambio del
sujeto o partes del sujeto, o de los otros. En la mayora de estos casos clnicos
se encuentran alteraciones en regiones temporoparietales y prefrontales.

Sindromes de la autorepresentacion interna:

Por agencia interna se entiende el acceso libre y privilegiado a nuestra mente,


a nuestros contenidos personales. Diversos fenmenos anormales, como las
experiencias fuera del cuerpo, la autoscopia, la hipnosis, la confabulacin o
cualquier variedad de delirios que derivan de graves modificaciones en los
mecanismos neuronales que estos nos permiten acceder, de forma coherente
en tiempo y espacio a nuestra propia mente y a nuestra imagen.
Dentro de estos trastornos tenemos:
Despersonalizacin: se refiere a la Alteracin de la percepcin, Prdida
del sentido de la realidad externa e interna junto con la sensacin de
vivir un sueo. Relacionado con neurosis cerebrovasculares, crisis de
angustia y pnico, neurticos ( sndrome de despersonalizacin fobio-
ansiosa).Trastorno constitucional caracterizado:
o Hiperactividad de la memoria
o Estrechamiento del campo de la conciencia
o Fatigabilidad
o Vivencia del cambio del yo
Desrealizacion: se refiere a que el paciente vive de cambio en el
ambiente externo.

ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA CORPORAL

Se han descrito diversas alteraciones de la conciencia referidas al


reconocimiento de las partes del cuerpo. A continuacin se enumeran estas
alteraciones:

Anosognosia: Indiferencia hacia el cuerpo daado, EJ. Negacin de un


enfermo hemipljico hacia su hemiplejia izquierda.
Miembro fantasma: experiencia perceptiva del miembro amputado, LA
percepcin del miembro guarda relacin con el homnculo de
PENFIELD, ej. Persistencia de mano, codo despus de una amputacin.
Prosopagnosia: Incapacidad para reconocer las caras familiares. han
descrito tres posibles variantes de este fenmeno en pacientes
esquizofrnicos:
o Prosopagnosia afectiva
o Ilusiones fisiognomicas: tendencia a fisonomizar los objetos del
entorno.
o Fenmeno del espejo
Agnosia: Defecto en Reconocimiento de un objeto, en ausencia de
alteracin en el sistema sensorial 1.
Agnosia digital
Asimbolia del dolor
Autotopagnosia: Defecto en el reconocimiento y localizacin de las
partes del cuerpo secundario a un dao en la porcin posterior del lbulo
parietal.
Astereognosia: Fracaso para reconocer los objetos por el tacto, sin
visin ni elementos sensoriales por lesin en cuerpo calloso.
Clsicamente, se han descrito tres sndromes agnsicos:
1. Sndrome de Charcot-Wilbrand: se caracteriza por agnosia visual,
prdida de La capacidad para revisualizar imgenes por oclusin de
La arteria cerebral posterior Del hemisferio dominante.
2. Sndrome de Antn: el paciente niega su ceguera y visualmente
afirma que ve objetos en el campo ciego.
3. Sndrome de Gertsman: se caracteriza por acalculia, agnosia
digital, desorientacin derecha-izquierda y agrafa.
Somatoparafrenia: se caracteriza por delirios, confabulaciones sobre
partes del cuerpo se asocia a una lesin focal de insula posterior
derecha, circunvolucion supramarginal, regiones orbitofrontales.

FENMENOS DE LA DISOCIACIN DE LA CONCIENCIA

La disociacin de la conciencia denota:


Una ruptura de la continuidad del flujo normal de ideas, pensamiento,
percepciones.
Una conducta aparentemente normal
Existe una disociacin entre los elementos cognoscitivos y perceptivos con los
comportamentales, adoptando la conducta, entonces, una modalidad
automtica.
Dentro de los elementos psicopatolgicos asociados a la disociacin de la
conciencia tenemos:

Descenso del nivel de alerta o atencional


Desorientacin temporoespacial
Conducta autonmica
Amnesia proscritica
Ausencia de delirium
Reactividad sensorial parcialmente conservada

Dentro de los trastornos de la psicopatologa tenemos:

1. Estados Crepusculares: Estado de ausencia, caracterizados por una


Duracin variable (5 das- varios das) con Memoria y orientacin
siempre alterados.
2. Automatismos: Actividad motora involuntaria, con cierto grado de
coordinacin y disminucin de la conciencia.

Impulsiones: Conducta involuntaria sin base cognoscitivo. Indica


conductas inapropiadas, prematuras, escasamente planeadas con
consecuencias adversas. Ej. Esquizofrnicos, maniacos, epilpticos.
Este es el Elemento psicopatolgico cardinal en: FUGA o dromomania
(filia) POR EPISODIO CREPUSCULAR ICTAL, Ej. Deambular del
enfermo durante horas sin rumbo fijo.

Estado de hipnosis: se define como Disrupcin de los mecanismos


neuronales asociados a la cognicin del acto motor, donde La
SUGESTIN, elemento cardinal de la hipnosis que viene hacer una
Reaccin particular a ciertas percepciones consistentes sin colaboracin
de la personalidad, La sugestin hipntica, puede inducir:

Conductas inusuales, experiencias sensoriales (alucinaciones)


Disociacin de la conciencia y personalidad

Caractersticas de persona hipnotizada:

No planifica actividades
Enfoca y centra su atencin en el hipnotizador
Acepta distorsiones de la realidad
Muestra mayor voluntad en desempear papeles sugeridos por el
hipnotizador.
No es capaz de recordar lo ocurrido durante el estado hipntico.

Experiencias cercanas a la muerte: se define como un Fenmeno


relacionado con la autoscopia, anomalas sensoperceptivas.
Experiencias fuera del cuerpo: estas experiencias Depende de
condiciones como anoxia, anestesia en el cerebro, Ej. Tnel de luz,
mundo luminoso.

Psicopatologa de la percepcin
Los trastornos de la percepcin suceden en una amplia gama de patologas
humanas y tambin en la poblacin general. En la mayora de estas
experiencias perceptivas anmalas, el juicio de realidad declina de forma
variable, segn las caractersticas personales del sujeto y de las condiciones
fsicas y contextales en las que se encuentre. La nocin de juicio de realidad
es fundamental para el anlisis de aquellos fenmenos sensoriales que se
experimentan con profunda conviccin (p. ej., las alucinaciones) o bien con
conviccin dbil o nula (p. ej., ilusiones). En la psiquiatra clsica, el binomio
alucinacin-delirio represent, durante decenios, la piedra angular de la
taxonoma, del diagnstico diferencial y de la teraputica. La ausencia o
presencia de alucinaciones en una persona enferma determinaba muchas de
las decisiones sanitarias. Actualmente, el fenmeno alucinatorio ha perdido la
relevancia de antao, quedando a nivel de sntoma posible, pero no
imprescindible, para el diagnstico. Igualmente, se han eclipsado diversos
cuadros clnicos en los que las alucinaciones constituan un supuesto ncleo
fisiopatolgico, tales como las psicosis alucinatorias crnicas de Ballet, las
psicosis por automatismos de Clerambault, las locuras discordantes de
Chaslin, la paranoia alucinatoria de Mendel o las parafrenias de
Leonhard. Por otra parte, aunque la alucinacin rara vez constituye un
fenmeno aislado, es posible deducir, a partir de ella, entidades
psicopatolgicas y mdicas de naturaleza y pronstico muy diversos. Las
alteraciones de la percepcin no son fciles de explorar ni pueden deducirse
rpidamente de la conducta del paciente. Con frecuencia, el observador debe
apoyarse en otros elementos de la conducta y de las cogniciones del paciente
simultneos al fenmeno alucinatorio.

ALUCINACIONES E ILUSIONES

Las teoras sobre la percepcin se remontan a pocas muy antiguas de la


humanidad. Las imgenes pictogrficas del ojo humano (y del animal) como
puerta de entrada de la percepcin del mundo se han hallado en prcticamente
todas las culturas (la morfologa del ojo humano es nica entre ms de 200
especies de primates, sobre todo su visible esclertica) (Tomasello, 2014). Una
importante distincin es la diferencia entre sensacin y percepcin. Por
sensacin (experiencia sensorial) se entiende el simple hecho de percibir la
seal sensorial precedente de lo que ser percibido. Percepcin implica,
adems, un largo recorrido cognoscitivo (p. ej., creencias, recuerdos, etc.). Esta
distincin ayuda a resolver cierta ambivalencia sobre nuestra concepcin de la
percepcin. Percibir, en efecto, no es tan solo sentir (va sensorial); es a la vez
reconocer o no lo que se percibe (Peaocke, 2014). El mejor ejemplo de ello es
el modelo experimental de la mano roja. En este experimento clsico el sujeto
ve dos manos, una de ellas falsa (roja) y la otra propia, sin poder ver la tercera
mano propia. Cuando se toca la mano falsa el sujeto percibe la seal sensorial
de tacto como si fuera en la propia mano ipsilateral. Este ejemplo sugiere, entre
otras cuestiones, un claro elemento cognoscitivo en el fenmeno sensorial.

La taxonoma de Baillarger, y especialmente la definicin atribuida a Ball (1890)


de percepcin sin objeto, provoc un considerable alboroto entre clnicos y
psiclogos a finales del siglo xix. Se acept que las alucinaciones verdaderas o
puras eran las psicosensoriales, caracterizadas por:

1. Ausencia de objeto o estmulo inductor de la percepcin.


2. Vivenciada en el campo de conciencia externo al sujeto (espacio exterior).
3. Convencimiento absoluto de realidad.
4. Imposibilidad de ejercer un control voluntario sobre el fenmeno.
5. Independencia del grado de intensidad de la alucinacin.

Las alucinaciones psicosensoriales se tratan, pues, de percepciones, sin objeto


real, cuyas caractersticas de nitidez y corporalidad las aproximan a las
percepciones sensoriales normales.

Se consideran anormales por:

1. No existe en el campo de conciencia un estmulo real que las provoque


(suceden en la agencia representacional de la persona).
2. La persona no duda sobre lo experimentado, a diferencia de lo que ocurre
con una percepcin normal o con una ilusin en la que la persona puede dudar
de su existencia.
3. Es aceptada como si fuera una imagen sensorial (la persona no considera la
alucinacin un fenmeno cognitivo o de su propia mente).
4. La conducta del sujeto es consecuente con la experiencia alucinatoria.
Por ejemplo, si alguien percibe que le tocan por la espalda se gira para ver
quin ha sido, o bien si un paciente nota la sensacin de criaturas bajo su piel
intenta comprobarlo (alucinaciones tctiles). Cuando se afirma que las
alucinaciones verdaderas se vivencian en el espacio exterior, puede pensarse
que nunca suceden o que el paciente nunca las refiere en su cuerpo. En
realidad, significa que las alucinaciones verdaderas no derivan de procesos
cognitivos o ideatorios (no derivan de la agenda representacional), como
cuando pensamos o dejamos libre nuestra imaginacin. Por ejemplo, las
alucinaciones tctiles, en las que el enfermo percibe minsculos animales bajo
su piel, son verdaderas por estar relacionadas con una modalidad sensorial,
aunque cabe la posibilidad de que el sujeto no vea (en realidad) a ningn
parsito.

Por su parte, las alucinaciones psquicas se consideraron falsas (Michea,


1949) o seudoalucinaciones (Kandinsky, 1881) porque: 1) el paciente no las
relaciona con ninguna modalidad sensorial (visin, audicin, tacto, etc.); 2)
suceden en la mente (agencia representacional) del enfermo y son difciles de
separar de otros procesos cognoscitivos, no obstante, y 3) se perciben reales,
como las anteriores, y el paciente no tiene sentido de absurdo o de ficcin. Este
ltimo punto es fundamental y permite demarcar las alucinaciones psquicas de
las imgenes obsesivas de algunos enfermos, a veces complejas, pero siempre
generan un sentimiento de absurdo y consecuentemente de duda. Cuando se
consiguen demostrar, las alucinaciones psquicas (pseudoalucinaciones)
orientan el diagnstico de esquizofrenia.

En la ilusin, en cambio, hay la presencia efectiva de un dato sensorial, pero


con deformacin de lo percibido. En la deformacin participan mltiples
factores, tanto neurofisiolgicos como emocionales y de personalidad. Las
caractersticas de la ilusin patolgica son las siguientes: 1) presencia real del
estmulo u objeto; 2) deformacin de lo percibido; 3) impresin de lo percibido,
y, por tanto, 4) ausencia de convencimiento absoluto de realidad; 5) su aspecto
corregible y modificable, apuntado por los autores clsicos, sucede en los
sujetos sanos y muy rara vez en los enfermos, ya sean psiquitricos o
neurolgicos.
LA NATURALEZA DE LA EXPERIENCIA SENSORIAL

La clave de una percepcin correcta es la combinacin e integracin de


mltiples fuentes sensoriales de informacin. Es imposible, sin embargo,
percibir y responder a lo percibido en todas las condiciones posibles. Los
humanos combinamos la informacin sensorial segn dos posibles estrategias:
1) maximizando la informacin de una o varias modalidades sensoriales, o
bien, 2) reduciendo la variabilidad de las sensaciones estimadas (aguzar el
odo).

La experiencia sensorial como respuesta

Durante cualquier experiencia sensorial no es sencillo eludir un supuesto


proceso causal. Los pacientes alucinados estn convencidos de que sus
experiencias alucinatorias provienen de algn lugar, y tanto el espacio supuesto
como la seal adquieren un grado de verosimilitud elevado. El impacto
sensorial (del interior o del exterior) induce una justificacin para todas nuestras
creencias sobre el mundo que nos rodea. El fenmeno de conexin causal (y
su paradoja) ya fue denunciado por David Hume (1711-1776) con sus
argumentos escpticos. Sin embargo, hasta Hume sospechaba sobre la
naturaleza universal de las convicciones ordinarias derivadas de la experiencia
sensorial. Aunque el sentimiento de una experiencia sensorial (p. ej., sabor
amargo) derive invariablemente del estado fsico del organismo y del tipo de
seal, no es posible sustraerse a la idea de que la causa est ah, en algn
lugar, fuera de nuestra mente. MacLachlan denomina este efecto el brutal
impacto del exterior (MacLachlan, 2013). Podemos concebir la experiencia
sensorial como una respuesta del sujeto que percibe una seal de entrada.

La experiencia sensorial como propsito

La extraccin de informacin conlleva el dilema del juicio de realidad. Cmo


asumimos que es y que no es falso lo percibido? La simple experiencia
sensorial no nos otorga ninguna informacin sobre esta disyuntiva. Por
ejemplo, la experiencia visual de una persona (o de otro ser) depende del
adecuado funcionamiento de la corteza visual. Cuando sucede un dao en esta
regin cerebral la experiencia sensorial desaparece. No obstante, esto no
significa que todas las respuestas apropiadas al estmulo visual desaparezcan
(p. ej., el fenmeno blindsight) (Roberston, 2003). Podemos adecuar nuestra
corteza visual a cambios (rpidos o sutiles), por ejemplo, al color, gracias a
mantener mediante la cognicin la imagen externa, aunque sta se modifique
en su forma o bien se diluya (el efecto camalen). En consecuencia, la seal
sensorial adopta un cierto carcter representacional (cognoscitivo) en nuestra
agencia. El reconocimiento de objetos se caracteriza por tres etapas bien
definidas: 1) el procesamiento sensorial de la seal, 2) el procesamiento de lo
percibido, y 3) el procesamiento semntico (cognoscitivo).

La presuposicin de la realidad. Ficciones cerebrales

Las representaciones sensoriales elaboradas por el agente receptor en


respuesta a estmulos se edifican con el propsito adaptativo de proveer una
gua para la accin. La cuestin no es tanto si el resultado de la accin es
correcto o incorrecto, sino ms bien si es plausible en una extensa gama de
posibilidades. Por ejemplo, la experiencia sensorial de la visin puede ser
pobre o borrosa, pero siempre es plausible para nuestra agencia
representacional; adems, casi siempre es posible mejorarla tcnicamente, y
siempre es real, no se vivencia como una ficcin (un miope, por muy
miope que sea, nunca ve unicornios). Nuestras capacidades sensoriales
dependen de nuestra especie, son intraespecficas y limitadas. Imaginemos
que, en un instante, vemos con suma claridad los enlaces covalentes de la
molcula del agua: nuestra agencia representacional rechazara como
implausible tal visin; de hecho, la considerara una alucinacin o, si se
prefiere, una ficcin (cerebral). No sabemos cmo, algunas personas
rechazaran esta experiencia como absurda y otras la incorporaran a su yo. A
ambas, no obstante, les sera difcil negar haber tenido la extraa visin de la
estructura atmica del agua. En condiciones normales, nuestro cerebro trabaja
segn la premisa de un realismo constructivo (Ernst y Blthoff, 2004).
Diferentes poblaciones neuronales interactan para determinar los rasgos
(plausibles) de entes u objetos del mundo. Se ha demostrado un alto grado de
especializacin neuronal (corteza temporalmedial) en el reconocimiento de
formas simples, contornos y objetos complejos.
Teoras sobre las alucinaciones

Teora orgnica: sostiene que la alucinacin deriva de la liberacin de


la actividad nerviosa en zonas corticales primarias, por una prdida de la
inhibicin de las zonas corticales o subcorticales de asociacin daadas
por procesos patolgicos

Teora psicoanaltica: postula que las alucinaciones derivan de huellas


en el recuerdo de experiencias caracterizadas o contenidas (reprimidas).
Considera a la alucinacin como vestigios de recuerdos reprimidos por
no haber podido ser descargados en el momento adecuado

Teora organodinmica: sostiene que la organizacin psquica del ser


consciente est estructurada de tal forma que es antialucinatoria, para
poder adecuarse a la realidad del mundo. Frente a una alteracin
psquica u orgnica se agota el campo de consciencia, reduciendo el
nivel de organizacin y perdindose el orden establecido

Teora neurobioqumica: existen ciertas sustancias qumicas que


pueden alterar y distribuirse en las estructuras nerviosas relacionadas
con los procesos de integracin sensorial

Experiencia traumticas en la infancia: la experiencia psicosensorial


es la externalizacin de un fuerte componente emocional derivado de la
experiencia traumtica, refleja el contenido cognitivo

Alucinaciones en la poblacin general (la hiptesis dimensional):


las alucinaciones subclnicas se dan en poblacin no afectadas por
enfermedad mental, en adolescentes, y adultos jvenes. En ausencia de
patologa mental se relaciona a variantes de la Esquizofrenia

La hiptesis del reservorio fonolgico: las alucinaciones auditivas


proceden de una alteracin de la memoria fonolgica vestigial
encapsulada en reas especficas del cerebro

TRASTORNOS DE LA PERCEPCIN SEGN LA MODALIDAD


REPRESENTACIONAL
Por modalidad sensorial entendemos las caractersticas sensoriales
(fenomenolgicas o qualia), como resultado de una o varias afectaciones, en el
recorrido de la seal sensorial hasta las reas de integracin (Jakab, 2000).
Hemos dividido este apartado, en orden a la claridad expositiva, en tres
amplias patologas:

1. Los trastornos heterorrepresentacionales, que se caracterizan por una


enorme diversidad de sntomas y signos derivados de alteraciones locales o
globales de reas cerebrales de integracin. En estos casos, el paciente puede
tener o no conciencia del fenmeno anormal, pero la representacin de ste en
la conciencia es parcial.

2. Los trastornos autorrepresentacionales en los que el sujeto, como agente


que percibe, posee un convencimiento fuerte de que su conciencia
(autoagencia) se modifica por completo frente a la experiencia sensorial.

3. Los sndromes de falsa identificacin caracterizados por ficciones sobre uno


mismo, sobre personas, lugares y/u objetos.

Trastornos sensoriales heterorrepresentacionales

CEGUERA CORTICAL: Se debe a lesiones bilaterales del sistema visual


en cualquier lugar del recorrido sensorial desde la retina hasta el rea
occipital V1. Puede ser transitorio (ACV) o permanente
(desmielinizacin).
VISION CIEGA: Contraria a la anosognosia, paciente con dao cortical
en reas de la visin no es consciente que no ve el estmulo visual.
Pueden reconocer luces o movimientos, colores y ciertas formas. Se
debe a lesiones de la corteza estriada y de la corteza visual primaria V1.
POLIOPA: Visiones de imgenes mltiples, frecuentemente en un
hemicampo, persisten con los ojos cerrados.
METAMORFOPSIA: Distorsin del tamao y forma de objetos, sugiere
procesos expansivos intracraneales.
IMAGEN EIDITICA: Visin actual de una imagen del pasado, sucede con
los ojos cerrados y sin participacin de la voluntad. Intervienen
mecanismos emocionales y de memoria. El efecto deja vu corresponde
al fenmeno eidtico. Un sujeto normal puede tener la sensacin de
haber visto o vivido una situacin nueva. Si son muy frecuentes pueden
estar asociadas a crisis de angustia.
ALUCINACIONES HIPNOPOMPICAS HIPNAGOGICAS: Consisten en
intensas imgenes y visualizaciones similares a las que se refieren en
los sueos, al inicio del sueo o al final de este. Rara vez hay sonidos o
dilogos. La actividad cerebral sugiere que se dan durante dormicin.
ACINETOPSIA Y ACROMATOPSIA: La acinetopsia es incapacidad de
percibir un movimiento debido a lesiones en la circunvolucin temporal
medial a nivel occipitotemporal, se asocia a afasia y acalculia. El ejemplo
relevante es el del paciente que llena una taza de caf, puede percibir la
direccin del chorro, pero ve el chorro como de hielo o que discurre muy
lentamente. En la acromatopsia los pacientes no perciben el color, pero
si pueden percibir el cambio de color.
PROPASOGNOSIA: Agnosia visual caracterizada por la imposibilidad de
reconocer caras familiares o aprender a reconocer nuevas caras, pero si
pueden reconocer partes de la cara o identificar emociones en estas.
Estn afectadas reas de asociacin de la visin como de la memoria
SD DE BALIN-HOLMES: Imposibilidad de dirigir los ojos a cierto punto
del espacio visual a pesar de tener intactas la visin y los movimientos
oculares, la lesin est a nivel de la regin parietooccipital bilateral
ALUCINACIONES VISULARES COMPLEJAS: Aparecen imgenes en
movimiento por lesin de lbulos temporal, parietal y occipital. Son
frecuentes en la epilepsia e intoxicacin por anticolinrgicos.
ANOMIA AL COLOR: La percepcin del color esta preservada pero el
paciente no puede mencionar que tipo de color es, se asocia a
hemianopsia y alexia.
PALINOPSIA (PERSEVERACION VISUAL): Sucede despus de la
ausencia del estmulo visual, el paciente refiere el mismo estimulo
despus de que este ha desaparecido, no depende de su intensidad. La
lesin esta en lbulos temporal y occipital de preferencia derechos.
ALOSTESIA Y SINESTESIA: La alostesia visual es la transposicin de
imgenes de un hemicampo visual en el otro, son frecuentes las
alucinaciones auditivas y somticas simultneas. La sinestesia visual es
un fenmeno por el cual percepciones en otro campo perceptivo, como
el tctil o el auditivo, inducen vividas imgenes visuales alucinatorias.
AGNOSIA AUDITIVA: Incapacidad para aprender el significado de los
sonidos a pesar de la apreciacin normal de los tonos.
AMUSIA: Se caracteriza por la incapacidad de apreciar la expresin y
representacin de la msica, de sus patrones rtmicos y de la meloda.
Se debe a daos en el crtex auditivo.
SD DE CHARLES BONNET: Alucinaciones visuales en pacientes con
ceguera parcial o completa, pueden desaparecer cuando se mueve la
mirada o se cierran los ojos. Se asocia a degeneracin macular.

Trastornos sensoriales autorrepresentacionales

AUTOSCOPIA: Es la visin de uno mismo en el espacio exterior, de


frente e inmvil, suele durar unos segundos y estar acompaada de
intenso miedo. Se ha descrito en paciente con lesin en el cuerpo
calloso.
ALUCINACIONES PEDUNCULARES: Alucinaciones visuales
extremadamente intensas y vividas. Su origen es frecuentemente
vascular, se debe a lesiones diencefalicas.
AUTOTOPOAGNOSIA: Incapacidad para localizar e identificar partes del
propio cuerpo, pero pueden reconocer las partes del cuerpo de otras
personas o animales. La alteracin est en el lbulo parietal y suele ser
un sntoma precoz de la enfermedad de Alzheimer.
ALUCINACIONES SOMATICAS: Implican representaciones sensoriales
tctiles o intracorporales (huesos, msculos, vsceras).
ALUCINACIONES AUDITIVAS Y VOCES QUE DIALOGAN: Frecuentes
en la forma inicial de la Esquizofrenia, disminuyendo a medida que sta
avanza. Las alucinaciones auditivas suceden en pacientes depresivos
graves y eufricos. Las voces que dialogan entre si suceden en
pacientes casi exclusivamente en pacientes esquizofrnicos.
La secuencia usual es la siguiente:
- Al principio oyen voces que hablan acerca de sus
pensamientos
- El paciente se siente sujeto de las argumentaciones de las
voces
- Las voces suelen comentar alguna de las actividades del
paciente
- El paciente se siente controlado por la experiencia
alucinatoria, concluyendo que debe existir alguna fuerzas
que ejerce control sobre si mismo (delirio). La prdida de
juicio de la realidad es inevitable

En la esquizofrenia hay ausencia de patologa del humor o animo Este


fenmeno es improbable en la mana (trastorno bipolar), y suele estar
acompaado de agitacin o estupor. Nunca las voces son largas frases
dialogantes, los sentimientos de culpa pueden orientar el diagnostico.

OTROS TRASTORNOS SENSORIALES

ALUCINOSIS: Alucinaciones auditivas de naturaleza ntida y


amenazante de tipo persecutorio, con mnima alteracin del nivel de
consciencia, juicio de la realidad preservado y mantenimiento de la
lucidez. Es caracterstica en pacientes con alcoholismo, episodios
crepusculares y psicosis paranoides.
- Alucinaciones intensas en cualquier esfera sensorial, de
preferencia auditivas y visuales
- Presentacin variable, dependiendo del contexto o
estimulo (cuarto con poca luz)
- Alucinaciones egodistnicas (no asociadas a la
personalidad del paciente)
- Consciencia de la irrealidad
- Naturaleza organiza, central o perifrica

ALUCINACIONES EXPERIMENTALES: Se presentan durante la


estimulacin elctrica cortical y subcortical, y durante el aislamiento o
deprivacin sensorial. Sus caractersticas son similares a las de los
enfermos comiciales, poseen un fuerte carcter sensorial y de
naturaleza elemental que las diferencia de las alucinaciones verdaderas
de los enfermos no comiciales.
ALUCINACIONES POR ESTIMULACION ELECTRICA: Suceden por
estimulacin del lbulo temporal y son experiencias vivenciadas del
pasado o del presente inmediato.
EXPLORACIN DE LA EXPERIENCIA ALUCINATORIA

Los elementos de la experiencia alucinatoria que son expresin de


enfermedades mentales especficas son:

Experiencia alucinatorias numerosas o continuas: horas, das, semanas,


de forma persistente o intermitente.
Perdida de juicio de realidad: el paciente no duda acerca de la realidad
de sus alucinaciones, sin convencimiento de que puedan derivar de una
enfermedad. Este aspecto debe diferenciarse de la aceptacin pasiva
de algunos enfermos.
Resistencia a comunicar la experiencia: la mayora de pacientes evitan
referir sus alucinaciones por muchos motivos, particularmente por el
miedo a que los consideren locos. La comunicaciones espontanea de las
alucinaciones es rara en los pacientes psicticos.
Agrupacin sindrmica: las alucinaciones verdaderas nunca suceden de
forma aislada, forman parte de un sndrome neuropsiquitrico, orgnico
o funcional, idioptico o de etiopatogenia conocida.

Identificacin de las alucinaciones

Pueden inferirse de la relacin del enferma hacia ellas o preguntando sorbe su


existencia. En general es necesario preguntar directamente si el enfermo nota
algn tipo de sensacin nueva o simplemente que le sorprenda o provoque
perplejidad o temor. Cabe diferenciar dos estados: el agudo y el crnico

Estado agudo: similar en todo los psicticos, orgnicos o funcionales.


Se caracteriza por:

Sentimiento de excitacin y prdida de control

Humor disfrico-irritable

Desorganizacin de la integridad de la consciencia con caos


perceptual y cognitivo, que se traduce en confusin y perplejidad
Organizacin delirante (delirio)

Conducta delirante alucinatoria. La conducta motora es variable,


agitada es esquizofrnicos y orgnicos. El estado agudo no tiene
por qu coincidir con el inicio de la enfermedad. Si esto ocurre en
pacientes jvenes se debe hacer el diagnstico diferencial con
esquizofrenia y mana aguda. Si se da en ancianos o de mediana
edad es sugestivo de trastorno orgnico cerebral

Estado crnico: es caracterstica de la esquizofrenia y otras formas


de psicosis crnicas. Las alucinaciones suelen ser auditivo-verbales.
Consisten en voces que comentan permanentemente la conducta o
los pensamientos del paciente. El juicio de realidad es nulo y el
comportamiento del paciente est en funcin de la temtica delirante-
alucinatoria.

ALUCINACIONES EN OTRAS PATOLOGAS

ALUCINACIONES VISUALES

Elementales: luces, colores, figuras geomtricas que adquieren


movimiento. Rara vez en enfermos psiquitricos

Complejas:

Zoopsias (animales) en el Delirium tremens, Ocupan ambos


hemicampos visuales

Alucinaciones liliputienses (pequeos animales u otras criaturas,


frecuentemente al anochecer, con ausencia de delirios u otra
alucinacin) en el Sndrome de Charles Bonent, frecuente en
ancianos con patologa orgnica central o perifrica. Afecta el
hemicampo ipsilateral a la lesin

Sospechar alteracin orgnica cerebral o intoxicacin por drogas


alucingenas

ALUCINACIONES TACTILES
Sensaciones de pequeos animales que circulan debajo de la piel
(formicacin), delirio de parasitacin.

Psicosis toxicas y en patologa orgnica (carcinomas de mediastino y


pulmn).

Excoriaciones por el rascado en busca de los animalitos.

Algunos esquizofrnicos refieren alucinaciones tctiles en sus genitales


en forma de erecciones u orgasmos difciles de diferenciar de sus
delirios

ALUCINACIONES OLFATIVO GUSTATIVAS

Olores y sabores desgradables frecuentes en la epilepsia del


lbulo temporal en las que nunca son acompaadas de delirios
relacionados.
En cambio en el paciente psiquitrico el enfermo suele atribuir la
percepcin al delirio (el esquizofrnico paranoico est convencido
de que el olor o sabor de la comida o bebida oculta algn veneno).
Si estas alucinaciones se presentan aisladas es necesario
descartar procesos tumorales o comiciales

ALUCINACIONES SOMATICAS
Al interior del cuerpo o alguna de sus partes, rara vez suceden de forma
aislada, y acompaan a los delirios de pasividad o indiferencia en los
esquizofrnicos..
Son caractersticas del delirio de negacin de Cotard en
esquizofrnicos o melanclicos, en este caso el enfermo percibe sus
rganos como si estuviesen muertos o en descomposicin
Cuando el enfermo percibe cambios en su movimiento o posicin se
consideran alucinaciones motrices o cinestsicas (sistema vestibular
en alcohlicos, en delirium tremens o en enfermos orgnicos)