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2. Condiciones de la entrevista:
Dnde lo entrevistamos: Quin lo Como se manifiesta en sentido
acompaa: general:
3. Nacimiento y desarrollo:
Donde naci: Extraccin social:
4. Medio familiar:
Estabilidad de la familia: Agresividad intrafamiliar:
5. Historia Escolar:
6. Historia Laboral:
Como se comportaba:
Preferencias polticas:
Intereses:
Le interesa la poltica:
9. Valoracin de la enfermedad:
Favorable:
Tranquilo:
Optimista: Confiado: Seguro:
Desfavorable:
Deprimido: Temeroso: Inseguro: Ansioso: Intranquilo:
Nombre y Grado del Estudiante del M.I.C que realiza esta historia
psicosocial
Nombres de Estudiante: