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3 Ano 1 Semestre
Ensino Clnico IV
Aluno n 201592737
Barcarena
Fevereiro de 2017
Escola Superior de Sade da Universidade New Atlntica
2014/2015
3 Ano 1 Semestre
Ensino Clnico IV
Sade do adulto e especialidades cirrgicas
Estudo de Caso
Aluno n 201492737
Barcarena
Fevereiro de 2017
Escola superior de Sade da Universidade Atlntica Estudo do caso
ndice
INTRODUO ................................................................................................................................................... 5
6. BIBLIOGRAFIA............................................................................................................................................. 18
7. ANEXOS ...................................................................................................................................................... 19
Abreviaturas:
Introduo
O trabalho seguidamente apresentado integra-se no mbito da Unidade Curricular Ensino Clnico IV
Sade do adulto e especialidades cirrgicas, que decorre de 1 de janeiro de 2017 a 10 de maro de
2017 no Servio de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Santa Maria (HSM), com orientao do
enfermeiro Jos Pedro Santos Costa e do professor Lus Sousa.
Foi me solicitada a realizao de um estudo de caso referente a um cliente adulto e o seu meio
envolvente. Assim, este estudo de caso incide num cliente, admitido no Servio de ortopedia do HSM
onde tive oportunidade de lhe prestar cuidados de enfermagem e realizar a recolha de dados que me
permitiu desenvolver este trabalho.
O trabalho est organizado da seguinte forma: primeiramente identificada a histria familiar e
pessoal, que inclui a apresentao do cliente em estudo, antecedentes pessoais e familiares, situao
familiar; seguidamente apresentada a histria clnica onde se encontram os dados de admisso no
servio de urgncia, a identificao da patologia de diagnstico, os dados de internamento na
enfermaria e o exame fsico realizado; e tambm apresentada uma avaliao das atividades de vida
diria e, por ltimo em anexo, exposto um plano de cuidados para a prestao de cuidados
relativamente s atividades de vida consideradas alteradas, assim como tambm so apresentadas as
fichas teraputicas da medicao em internamento.
Atravs da informao recolhida, projetou-se como objetivo geral:
-Analisar a histria clinica e familiar do utente do foro ortotraumatolgico em estudo, bem como as
atividades de vida dirias segundo o modelo da Nancy Roper.
E como objetivos especficos:
-Identificar as atividades de vida dirias alteradas do utente.
-Elaborar um plano de cuidados e intervenes que permitam colmatar as alteraes encontradas e as
atividades de vida alteradas.
Para a realizao deste estudo de caso recorri ao Modelo de Nancy Roper, como forma de avaliar as
12 AVDs propostas no mesmo, tendo como base os pressupostos do modelo, para a avaliao inicial
utilizei o instrumento de recolha de dados fornecido pela facultade, o qual permitiu-me estruturar uma
entrevista clnica para obter a informao desejada. Como forma de realizar o plano de cuidados
recorri aos diagnsticos da NANDA e a ligaes NANDA NIC-NOC. Os dados foram recolhidos
atravs da consulta do processo clnico do cliente (fontes secundarias) e atravs de informao
fornecida pelo mesmo no dia 5 de fevereiro de 2017 (fontes primarias). de referir que os dados
foram colhidos com o devido consentimento e de acordo com os procedimentos ticos que se
estabelecem e como garantido ao cliente, ao longo do trabalho no sero referenciados nomes ou
quaisquer dados que permitam a identificao do cliente ou famlia em questo, garantido assim a
confidencialidade prometida.
Este trabalho foi elaborado segundo as normas institucionais definidas pela Universidade New
Atlntica, disponveis no repositrio cientfico proporcionado.
Nome M.C.C.M
Gnero Feminino
Idade 63 Anos
Etnia Caucasiana
Nacionalidade Portuguesa
N de filhos 2
Profisso Professora
Estatura 1.66cm
Hbitos tabgicos No
Hbitos etanlicos No
Alergias Penicilina
Religio Catlica
Preocupada pela sua sade e ansiosa por
Perceo do estado de sade atual
voltar para casa.
Queixas lgicas e incapacidade funcional
Motivo do internamento
do MID
Teraputica
Frmaco Dose Hora Prescrio Via de administrao
Atorvastatina 10mg 22h 1/dia Oral
Azatioprina 50mg 19h 1/dia Oral
Captopril 25mg S.O.S 3/dia Oral
Carvedidol 6,25mg 7h 1/dia Oral
Enoxaparina Sdica 40mg 7h /19h 2/dia SC
Haloperidol 5mg S.O.S 2/dia EV
Lorazepam 2,5mg 22h 1/dia Oral
Metamizol Magnesio 400mg S.O.S 3/dia EV
Paracetamol 1000mg S.O.S 3/dia EV
Prednisolona 20mg 7h 1/dia Oral
Prometazina 25mg S.O.S 2/dia IM
As vlvulas cardacas so quatro estruturas de tecido membranoso, cuja funo garantir que a
circulao do sangue no interior do corao e nos grandes vasos se realize num nico sentido:
O seu funcionamento simples, quando uma vlvula se abre, permite a passagem do sangue da
cavidade cardaca prvia para a cavidade cardaca ou segmento arterial situado no outro lado e, quando
se fecha, impede que o sangue circule no sentido inverso.
A existncia de leses em qual-quer das vlvulas pode provocar dois tipos bsicos de alteraes do
fluxo sanguneo no interior do corao e nos grandes vasos. Quando as leses impedem a adequada
abertura de uma vlvula, no que se conhece como estenose, o sangue tende a acumular-se na cavidade
cardaca que a precede, provocando o espessamento do seu tecido muscular (em termos mdicos,
denominado de hi-pertrofia) para aumentar a sua potncia e vencer a estenose. Por outro lado, quando
as leses no permitem o normal encerramento valvular, o que se denomina de insu-ficincia, a parte
do sangue que passou para a cavidade cardaca ou para o segmento arterial posterior vlvula tende a
retroceder para a cavidade cardaca precedente, provocando a acumulao de um maior volume de
sangue do que o normal, o que origina a sua dilatao. Os mecanismos de hipertrofia e dilatao do
msculo cardaco costumam compensar os defeitos na circulao sangunea provocados pelas leses
valvulares leves. De qualquer forma, quando as leses valvulares so mais graves, os ditos
mecanismos compensadores no so suficientes.
A causa mais frequente de valvulopatia a febre reumtica, uma doena autoimune desencadeada por
uma infeo bacteriana. Aps a infeo, o organismo comea a fabricar anticorpos que reagem contra
o tecido das vlvulas cardacas.
Outras causas frequentes de valvulopatias so as cardiopatias congnitas, as endocardites e as
miocardiopatias.
Atorvastatina Farmogene:
Pertence a um grupo de medicamentos chamado estatinas, que se destinam a regular a concentrao de
lpidos (gorduras). Atorvastatina Farmogene utilizada na reduo dos lpidos no sangue conhecidos
como colesterol e triglicridos, quando a dieta pobre em gorduras e as alteraes do estilo de vida por
si s, no resultaram. Se tem um risco aumentado de doena cardaca, Atorvastatina Farmogene
tambm pode ser utilizada para reduzir este risco, mesmo que os seus nveis de colesterol sejam
normais.
Captopril Carencil:
Pertence a um grupo de medicamentos conhecidos como inibidores
da enzima de converso da angiotensina (ECA), a enzima envolvida na converso da
angiotensina I em angiotensina II. A angiotensina II uma substncia produzida no
organismo que se liga a recetores nos vasos sanguneos, provocando o seu
estreitamento, o que leva ao aumento da presso arterial.
Captopril Carencil usado para reduzir a presso arterial elevada (hipertenso) ou
para ajudar o corao a levar o sangue a todas as partes do corpo nos doentes com
Metamizol magnsico: Nolotil est indicado na dor aguda e intensa, incluindo dor espasmdica e dor
tumoral, e na febre alta, que no responde a outras teraputicas antipirticas. Esta teraputica tambm
foi prescrita em SOS, no caso de dores mais intensas.
31/01/17 Rx Bacia
02/02/17 Ecocardiograma transtorcico
02/02/17 ECG
06/02/17 Urina tipo II e Urocultura
06/02/17 Analises clinicas: Hemograma, Bioqumica e coagulao
Durante o internamento, e de modo geral o Sra. M.M alternou por intervalos os graus de
interdependncia consoante o perodo peri-operatrio. No dia 02 de janeiro de 2017 a Sra. M.M
encontrava-se com grande labilidade emocional e orientada no tempo, na pessoa e no espao; as
mucosas coradas e hidratadas; hemodinamicamente estvel; apresentava queixas lgicas a nvel do
membro inferior direito e estava algaliada com folley N 14 com urina amarelada sem sedimentos.
Mantinha a trao cutnea no MID com 3kg e realizou um ecocardiograma transtorcico e um ECG.
No dia 06/02/17 a Sra. M.M encontrava-se calma, consciente e orientada na pessoa, no tempo
e no espao, pele e mucosas coradas e hidratadas. Hemodinamicamente estvel, mantinha o
DVF com sada de 200cc de urina clara. Estava sem sinais de dor aparente e mais colaborante
nos cuidados. Fez colheita de sangue para analises e colheita para urocultura e urina tipo II.
No dia 09/02/17 foi submetida a uma reduo cruenta e colocao de material de
osteossnteses, nomeadamente uma PTA cimentada sob anestesia geral que correu sem
intercorrncias, o ps-operatrio imediato decorreu no recobro sem relatos de intercorrncias
e com um score de recuperao ps anestsica de 14 valores, os frmacos administrados
foram Ondansetron + Tramadol, Dexametaxona para alivio da dor e Gentamicina como
profilaxia antibitica cirrgica.
No dia 10/02/17 fomos buscar a Sra, M.M ao recobro, encontrava-se calma, consciente e
orientada. Hemodinamicamente estvel, mucosas coradas e hidratadas, tinha um CVC na
jugular direita com SF a correr a 42cc/h, cateter epidural com ropivacana a correr por seringa
infusora, o penso cirrgico da coxa direita encontrava-se limpo e seco, o dreno com vcuo
funcionante, foi realgaliada com folley N16 com debito 300cc de urina amarelada. A utente
estava bem-disposta e referiu que no tinha conseguido descansar no recobro por causa do
barulho dos aparelhos eletrnicos da UCPA.
No dia 11/02/17 a Sra. M.M encontrava-se calma, consciente e orientada na pessoa, no tempo
e no espao, pele e mucosas coradas e hidratadas. Hemodinamicamente estvel, mantinha o
DVF com sada de 400cc de urina clara. Foi retirado o CVC e colocado um penso de
compresso, foi retirado o dreno com vcuo por no se encontrar funcionante o penso da coxa
foi refeito e fez crioterapia por apresentar um ligeiro edema ao nvel da coxa. A utente
apresentava um estado clinico estvel e por esse motivo foi transferida para o HTV.
No que diz respeito a mobilidade, a utente esteve totalmente incapacitada para realizar est
atividade de vida durante o internamento, antes e aps a cirurgia teve que permanecer no leito.
Trabalho e Lazer
A Sra. M.M esteve a trabalhar como costureira particular, atualmente se encontra reformada.
Neste momento, conta com tempo livre para realizar atividades de lazer. Antes da cirurgia
realizava passeios curtos em companhia do marido, realizava jardinagem e dava apoio a filha
com as tarefas domesticas e cuidava das netas.
Expresso da Sexualidade
O utente apresenta uma aparncia cuidada e de acordo com o sexo e faz vigilncia de sade
pelo mdico de famlia da sua rea de residncia, alm de ser seguida no HSM na consulta de
reumatologia.
Sono
A Sra. M.M mencionou dormir cerca de 7 horas seguidas por noite, tem um sono leve e
acorda varias vezes e tem muita dificuldade para adormecer. Durante o internamento fez
Lorazepam 2,5mg as 22h para conseguir dormir, que surtia efeito.
Morte
A utente referiu ser catlica, mas no frequenta muito a igreja. No que diz respeito morte
revelou no pensar muito sobre o tema.
5. Consideraes finais
Este trabalho incidiu no estudo de caso de uma utente e seu meio envolvente, admitida no HSM, bem
como na anlise das suas AVDs e identificao de possveis alteraes associadas. Para a realizao
deste estudo de caso utilizei o Processo de Enfermagem, tentando atingir todas as fases do mesmo:
avaliao inicial, diagnstico de enfermagem, planeamento, execuo e avaliao.
A elaborao deste trabalho trouxe-me bastantes benefcios, pois por um lado implicou diversos
momentos de aprendizagem, no que diz respeito a conhecimento acerca de patologias e teraputica
utilizada, e por outro lado possibilitou a articulao de alguns conhecimentos tericos com a prtica,
enriquecendo esses conhecimentos e contribuindo para um melhor desempenho na parte prtica.
Durante seu curto internamento no HSM, acompanhei todo o processo cirrgico da Sra. M.M,
consegui estabelecer uma boa relao teraputica, o que favoreceu a ocorrncia da entrevista inicial
para a realizao deste trabalho e tambm me ajudou na minha prestao de cuidados, compreendi
melhor o seu caso clnico e estabeleci alguns diagnsticos de enfermagem, mas fiquei com muita pena
por no a seguir at estar de alta clnica.
A principal dificuldade sentida durante a realizao deste trabalho foi a falta de continuidade dos
cuidados devido a rpida transferncia da utente para o HTV aps a cirurgia, por este motivo tambm
tive dificuldade na realizao do plano de cuidados dado que no houve um seguimento na evoluo
clinica da utente ate sua total recuperao.
Durante esse perodo, foi para mim um prazer fazer parte da equipa multidisciplinar, que em termos de
prestao de cuidados, permitiu que a utente M.M se sentisse bem acolhida, com a certeza que se
estava a fazer os possveis para a sua recuperao total ou para lhe proporcionar uma melhor qualidade
de vida.
Por ltimo, avalio a realizao deste trabalho de positivo, pois penso ter atingido, com sucesso, os
objetivos propostos que delineei inicialmente.
6. Bibliografia
Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. Diagnsticos de enfermagem da NANDA: definies e
classificao 2012-2014. Ed. 2013: ARTMED EDITORA LTDA.
Johnson M, Moorhead S, Bulechek G, Butcher HK, Mass ML, Swanson E. (2012). Ligaes
NANDA NIC-NOC Condies Clnicas Suporte ao Raciocnio e Assistncia de Qualidade:
Traduo da 3 ed. St. Louis: Mosby Elsevier.
Schwartsmann, C.R., Telken, M.A., Boschin, L.C., Schmiedt, I., Falavinha, R. and Crestani,
M.V., 2009. Osteotomia valgizante para pseudartrose do colo do fmur: relato de 32 casos.
Rev Bras Ortop, 44(2), pp.159-63.
7. Anexos
31/01/17 Dor aguda -Fratura ssea -Controlo da dor; -Monitorizao dos sinais vitais; -Satisfao da doente: Controle da 09/02/17
(Pseudartrose do -Diminuir o nvel de -Aplicao da escala numrica da dor; dor aguda.
colon do fmur); desconforto; -Administrao de analgsicos prescritos, em -A utente apresentava uma dor aguda
SOS ou protocolados no servio; constante em volta de 5/6 graus na
-Imobilizao do membro afetado; escala numrica da dor, que revertia
-Reduzir a ansiedade; com a toma de analgsicos prescritos.
-Colocao de crioterapia;
-Aps a administrao reavaliar a dor para
ver se a teraputica surtiu efeito.
-Registar alteraes.
06/02/17 Conhecimento -Regime de -Alcance da -Ensinos sobre o processo da doena; -Utente mais relaxada, menos ansiosa 09/02/17
deficiente tratamento (PTA); compreenso -Ensinos sobre o procedimento cirrgico; e mais colaborante nos cuidados.
transmitida sobre o -Orientao sobre teraputica profiltica e
regime de tratamento pr-anestsica;
(cirurgia PTA). -Orientao sobre o circuito da cirurgia;
-Reduzir ansiedade; -Esclarecimento de duvidas sobre o
procedimento cirrgico;
10/01/17 Dor aguda -Ferida cirrgica; -Controlo da dor; -Monitorizao dos sinais vitais; -Satisfao da doente: Controle da 11/02/17
-Diminuir o nvel de -Aplicao da escala numrica da dor; dor aguda.
desconforto; -Administrao de analgsicos prescritos, em -A utente apresentava uma dor aguda
SOS ou protocolados no servio; constante em volta de 4/5 graus na
-Imobilizao do membro afetado; escala numrica da dor, que revertia
-Reduzir a ansiedade; com a toma de analgsicos prescritos.
-Aps a administrao reavaliar a dor para
ver se a teraputica surtiu efeito.
-Registar alteraes.
09/01/17 Integridade da -Ferida cirrgica; -Cicatrizao da -Cuidados com o local da inciso; At a data da transferncia da utente 11/02/17
pele -Mobilidade fsica ferida cirrgica por -Cuidados com a sutura; apresentava a pele integra.
prejudicada comprometida; primeira inteno; -Controle da infeo
31/01/17 Risco de -Sonda vesical; -Controlo da infeo; -Manuteno de um ambiente seguro; -At a data de transferncia a utente 05/02/17
09/02/17 Infeo em -Ferida cirurgia; -Realizar a correta higienizao das mos nos no desenvolveu nenhum processo 11/02/17
grau elevado -Dreno com vcuo; 5 momentos; infecioso, alem das infees urinarias
-Identificar o risco e corrigi-lo; que j trazia quando deu entrada no
-Ensinos a utente e famlia; servio.
09/02/17 Cuidados com -Dreno com vcuo -Manter o dreno -Manter a sonda desobstruda; -O dreno a vcuo da cirurgia 11/02/17
sonda/drenos da ferida cirrgica funcionante at a -Manipulao cuidada com o dreno para no manteve-se funcionante durante 48h,
remoo do mesmo; exteriorizar; nas primeiras 24 h drenou 60cc de
-Verificar a funcionalidade do dreno e contedo hemtico e nas 24h
contabilizar a quantidade e caratersticas do seguintes drenou 30cc de contedo
contedo drenado; sero hemtico.
-O dreno foi retirado por antes da
transferncia da doente para HTV.
31/01/17 Mobilidade -Incapacidade Recuperao da -Cuidados com a trao cutnea; -A utente mantive o estado de 09//01/17
10/02/17 fsica funcional do MID; mobilidade fsica -Cuidados com os posicionamentos; imobilidade comprometida at a data 11/02/17
comprometida - Fratura ssea com ou sem -Elevao dos Membros inferiores; de transferncia para o HTV.
em grau (Pseudartrose do dispositivo auxiliar; -Controle da dor;
elevado colon do fmur); -Superviso da pele;
-Ferida cirrgica; -Superviso de segurana;
-Avaliar os sinais de compromisso neuro-
circulatrios;
- Manter profilaxia para tromboembolismo
venoso e meias elsticas;
31/01/17 Mobilidade: -Dor aguda; -Manter a -Alinhar do corpo da utente; -Pele integra, sem sinais de 11/02/17
Leito -Trao cutnea; integridade da pele -Manter a roupa de cama limpa, seca e sem compromissos neurocirculatrio
prejudicada -Prejuzo msculo- -Promover a rugas ou dobras; durante o internamento.
em grau esqueltico; circulao; -Avaliar s caractersticas da pele,
elevado -Risco de -Prevenir a dor por particularmente nas proeminncias sseas e
desenvolver ulceras posicionamentos os sinais de compromisso neurocirculatrio
por presso; incorretos na extremidade dos membros inferiores;
31/01/17 Reteno -Cistite aguda -Armazenamento e -Balano hdrico; Durante o perodo que a utente se 05/02/17
09/02/17 urinaria provocada por eliminao de urina -Registar as caractersticas da urina; encontrava com o DVF, observei 11/02/17
pseudomonas eficaz; -Colheita para urocultura e urina tipo II; bons DU, urina clara e sem
aeruginosa e -Cuidados com a soda vesical; sedimentos.
Escherichia coli -Administrao de frmacos prescritos; As analises realizadas estavam
negativas.
31/01/17 Insnias -Mudana no -Bem-estar pessoal -Controle do ambiente; -A utente conseguiu descansar por 11/02/17
padro do sono da da utente e melhora -Administrar medicamentos prescritos ou em longos perodos noturnos durante o
utente; do humor. S.O.S para melhora do humor; seu internamento;
-Relatos de -Reduzir a ansiedade;
dificuldade para -Posicionamentos e relaxamento muscular;
dormir -Diminuir estmulos sensoriais;
-Interrupes (p. -Planificar os meus cuidados para no
ex., motivos provocar distrbios no sono da utente.
teraputicos,
monitoramento,
exames
laboratoriais)
-Mobilirio
estranho para
dormir;