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Insulinoterapia

Cundo es oportuna?
Cmo la iniciamos?

Dra. M. Gabriela Sanzana G


Medicina Interna Diabetes
Hospital Clnico Universidad de Chile
Clnica Las Condes
Conflictos de inters
He recibido honorarios por realizar conferencias de
temas mdicos a Laboratorios Sanofi Aventis,
BMS&Aztra Zeneca e invitaciones para asistir a
diferentes actividades cientficas de parte de las
casas farmacuticas: Lily, Sanofi-Aventis,
NovoNordisk, Abbott, Merck Sharp & Dohme,
Boehringer Ingelheim y GlaxoSmithKline.
Temas a tratar
Por qu se debe iniciar insulina?
Cando los pacientes deben iniciar
insulina?
Como iniciar insulina?
Qu insulinas
Cmo comenzar
Cmo evalar y ajustar
Problemas a enfrentar
Por qu los pacientes deben iniciar
insulina?
Evidencia que apoya el inicio de
insulina en pacientes con DM2
La capacidad secretora de insulina se deteriora con el tiempo (1)

La insulina mejora el control glicmico en estudios clnicos y en la prctica general(2


3y4 )
Un mejor control metablico mejora la calidad de vida(5)
Individuos con fenotipo LADA requieren insulina ms tempranamente(6)
En pacientes con DM2 de reciente diagnstico la TII puede mejorar la disfuncin
reversible de la clula (7)

1. UKPDS 16 Diabetes 1995;44:12491258


2. ORIGIN Trial N Engl J Med 2012;367:319328
3. 4T Study Group N Engl J Med 2009;361:17361747
4. The treat- to-target trial Diabetes Care 2003;26:3080 3086
5. Shah S, Zilov A, Malek R et al. Diabetes Res Clin Pract 2011; 94:364370
6. Pozzilli P, Di Mario U Diabetes Care 2001;24:14601467
7. Retnakaran R Diabetes Care 37:32703278, 2014
Evidencia que apoya el inicio de
insulina en pacientes con DM2
La evolucin de cuadros agudos es mejor en pacientes con mejor control
metablico (1)
Los resultados clnicos a largo plazo son mejores si el control metablico es mejor
(2,3)

La insulina trata y previene la cetoacidsis


La hiperglicemia favorece infecciones

1. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, et al.. N Engl J Med 2006;354:449461


2. Ray KK, Seshasai SRK, Wijesuriya S, et al. Lancet 2009;373:17651772
3. UKPDS 3. Lancet 1998;352:837853
Cando los pacientes deben iniciar
insulina?
Guas ADA EASD Inzucchi et al Diabetes Care 2015:38:140-149
Indicacin insulinoterapia
DM2 con contraindicacin para ADO
Insuficiencia renal crnica
Insuficiencia heptica avanzada.
Estados hipoxmicos crnicos
Embarazo
DM2 que presenten intolerancia a ADO
Indicacin insulinoterapia
DM2 en las siguientes condiciones
Paciente recin diagnosticado, inestable
metablicamente
DM2 recin diagnosticado, tratado con
rgimen y metformina que al primer control a
los 3 meses, tiene una Hb A1c>9%
Indicacin insulinoterapia
DM2 que en cualquier etapa de su trata-
miento con ADO, tiene una A1c > a la
meta personalizada
7% en la mayora

Ms alta en:
Ancianos frgiles
Con comorbilidades importantes,
Menor expectativa de vida,
Tendencia a hipoglicemia
Algoritmo MINSAL 2010

Catablico
Etapa 1 Cambios de estilo de vida (CEV) + Metformina*1
CEV + INS
3 meses

Etapa 2 HbA1c <7% HbA1c 7 - 9% HbA1c >9%


Reevaluarr

CEV + Metformina + Sulfonilureas*


* Alternativas: I DPP4, Tiazolidinedionas, Glinidas

No se logran metas 3-6 meses

Continuar CEV + Metformina + Metformina +


tratamiento Sulfonilureas* Insulina NPH**
+ Insulina NPH**nocturna (1-2 dosis)

No se logran metas

Etapa 3 Manejo por CEV + Insulina intensiva asociada


especialista o no a Metformina
Tratamiento farmacologico (%)
Qualidiab, Chile 2012

DM-1 DM-2

Hipoglicemiantes Orales 9.7 52

Insulina 80,4 18

Antihipertensivos 28,1 60

Estatinas 0 9
UKPDS : 50 % de los pacientes requirieron insulina a los 6 aos de
tratamiento de su diabetes tipo 2

49% 56%
Pacientes que requirieron

60
insulina adicional (%)

Clorpropamida
Glipizida 53%

40

38%

20 35%

0
1 2 3 4 5 6
Aos desde la randomizacin
Adaptado de: Diabetes Care 2002;25:3306
Inercia clinica
A pesar de los beneficos de la insulina precoz,
existe una considerable inercia clinica16
El inicio de insulina se hace con retraso, a
pesar del control suboptimo 16
Riesgo de hipoglicemia y aumento de peso son
las principales causas del retraso de insulina

1. ADA. Diabetes Care. 2014;37 Suppl 1:S14-80;


2. Inzucchi SE et al. Diabetes Care. 2012;35:1364-79;
3. Khunti K et al. Diabetes Obes Metab. 2012;14:654-61;
4. Li C et al. J Diabetes Complications. 2012;26:17-22;
5. Lovshin JA, Zinman B. Nat Rev Endocrinol. 2013;9:635-6;
6. Grunberger G. Diabetes Obes Metab. 2013;15 Suppl 1:1-5
Potenciales causas de inercia clinica

Mdicos
Desconocimiento del deterioro progresivo de la celula
Pobre conocimiento de la evidencia demostrada de los
beneficios del buen control glicmico
Temor al uso de la insulina, especialmente en el mbito
de la atencin primaria
Se requiere ms tiempo y realizar educacin
Barreras a la insulinoterapia
Los pacientes
Efectos adversos de tratamiento
Percepcion del paciente y su entorno acerca
de la insulina
Edad/comorbilidades (Depresin)
Nivel educativo
Condicin socioeconomica
Porqu no usar insulina ?
Desventajas
Hipoglicemias
Aumento peso
Requiere aprendizaje
Requiere monitorizacin
Costo variable
Inyectable

Adaptado de Ismail-Beigi F. N Engl J Med 2012; 366:1319-1327


Insulinoterapia
Como la iniciamos?
Qu insulinas indicar
Cmo comenzar
Cmo evalar y ajustar
Inicio insulinoterapia
Debemos conocer :
Los principios mdicos de la insulinoterapia.
Presentaciones de insulinas, jeringas, lpices
Tcnica de administracin
Automonitoreo con glicemias capilares
Cobertura de sistema de salud del paciente
La insulina como frmaco
Concentracin 100 ui/ml, y 300 ui/ml

Frascos o viales de 10 y 5 ml y cartridges de 3 ml, lpices


descartables de 3 ml y 4.5 ml

Va de administracin slo inyectable

Va subcutnea, utilizada en terapia crnica

Administracin con jeringas, lapiceros y bombas


Pens para la administracin de
insulina
TAMAOS DE AGUJAS

Agujas 4 mm 5 mm 8 mm 12.5 mm
Insulinas Humanas vs Anlogos
Humanas Anlogos
Similar a Insulina Humana Modificacin insulina
por bio-ingienera humana para modificar
curva de accin.
Rpidas: lentas, desfasadas,
variables. Rpidas: curva parecida a
prandial normal, inyeccin
Intermedias: Curva poco junto a comida, < variable, <
adecuada a vida diaria, hipoglicemia, igual A1c.
variable.
Prolongadas: Sin peak de
Amplia experiencia, bajo accin, reproducen mejor
costo, resultados A1c basal fisiolgico, <
similares variables,< hipoglicemia
Ms hipoglicemia nocturna, igual A1c,
Menos flexibles Mayor costo
CLASIFICACIN DE LAS INSULINAS SEGN SU TIEMPO DE
ACCIN
Accin ultrarrpida Lispro (Humalog)
(anlogos de insulina) Aspart (NovoRapid)
Glulisina (Apidra)
Accin rpida Cristalina,neutra corriente, o
regular (Actrapid,
Novorapid,HumulinR Insuman R
BioinsugenR)

Accin intermedia NPH (Insulatard,HumulinN, Insuman N,


BioinsugenN)

Accin prolongada Glargina (Lantus)


(Anlogos de insulina) Detemir (Levemir)
Degludec (Tresiba))
Glargina U 300 (Toujeo))
Premezclas

Insulina Asprtica Bifsica 30% Asprtica


70% Asprtica + Protamina

Insulina Lispro Bifsica 25% Lispro


75% Lispro + Protamina

Insulina Humana Bifsica 30% insulina rpida


70% insulina NPH
Inicio insulinoterapia ambulatoria
Paciente con DM de recinte diagnstico,
hiperglicmico, pero sin elementos sugerentes
de estar cursando una complicacin aguda
Inicio insulinoterapia ambulatoria
Qu dosis y horario son ms adecuados?
Capacidad de comprensin
Predisposicin
Apreciacin clnica de Insulino resistencia
Valoracin de los hbitos alimentarios
Inicio o no de metformina simultnea.

Considerar el efecto de la dieta, y disminucin de glucolipotoxicidad


Inicio insulinoterapia ambulatoria
Consideraciones
Anlogo vs Humana (NPH)
Dsis de inicio
Glicemia de ayunas mayor de 200-250 mg/dl, A1c elevada
Inicio insulinoterapia ambulatoria

NPH es la indicacin ms adecuada


Si hiperglicemia todo el da, requiere 2 dosis.
0,2-0,5 U/k/da ( 2/3 matinal 1/3 nocturna)
0,2-0,5 U/Kg cantidad total , 70% matinal y 30% nocturna
Se evala con glicemias capilar en ayunas y pre cena
Ejemplo 1
Paciente de 80 kg, obeso, cumplir la dieta, har
automonitoreo y tomar metformina
0,3u/k= 24/da:16U antes desayuno y 8U a las 22
Automonitoreo capilar: antes desayuno y antes de
cena
Ayunas: accin de NPH nocturna
pre cena :NPH matinal
Cmo ajustar la dosis?
Metas 90 -130 mg/dl ayunas y pre cena.
2-3 das seguidos>130 en ayunas- aumentar NPH nocturna, si
es el pre cena- NPH matinal.
Cunto aumentar?:
10% si control <200 y 20% si mayor de 200
Reducir insulinas: si controles<130 o si hay hipoglicemia
Es probable es que una vez compensado los requerimientos
bajen

INICIO INSULINA, EDUCACIN RECONOCER Y TRATAR UNA HIPOGLICEMIA


DM2 que en cualquier etapa de su tratamiento con
ADO, tiene una A1c > a la meta personalizada
Ejemplo 2

Paciente en tratamiento con metformina y sulfonilureas


con A1c sobre las metas
Una inyeccin de insulina de accin intermedia (NPH) o
anlogo de accin prolongada nocturna
Dosis inicial de 0,1-0.2 U/Kg de peso real.
Se mantienen los antidiabticos orales?

Mantener la metformina
Evaluar en si se mantiene sulfonilurea u otros
(Inhibidores DPP4, Anlogos GLP1, SGLT2)
Control a los 3 meses

Si la A1c es < 7%
Continuar esquema y controlar la A1c cada 3 meses

Si la A1c es 7%
Si la glicemia de ayunas es > que el rango objetivo
Titular la insulina basal
Si est con NPH matinal solamente y glicemia pre cena alta, Intensificar el
tratamiento con otra dosis de NPH matinal y ajustar
Si la glicemia de ayunas y pre cena estn dentro del rango
objetivo 90-130 mg/dl, controlar a otras horas: Post desayuno,
almuerzo y cena
Si la A1c a los 3 meses es 7% y HGT post comidas
elevadas referir a atencin secundaria (norma Minsal)
Cuando agregar insulina prandial
La A1c permanece sobre las metas a pesar de:
Lograr glicemias de ayunas adecuadas
No se puede aumentar ms la glicemia basal por
presentar glicemias bajas nocturnas
Glicemias post comidas persistentemente elevadas
Esquemas ms complejos de insulinizacin
Controlar perodos post prandiales (2 hr) y actuar en
concordancia con el perfil.
Por ejemplo: AD 90-130mg/dl despus > 200 mg/dl ,
repetido, agregar 2- 4 U rpida 30 min antes del
desayuno
Si antes almuerzo <130 y post almuerzo >200mg/dl ,
pre cena y pos cena en meta: agregar 4 u de rpida
antes de almuerzo
Si todo en meta, salvo post cena elevada. Rpida pre
cena
Esquemas ms complejos de insulinizacin
Cada vez ms parecido a la sustitucin del
Diabtico tipo 1, con insulinemia basal y bolos
pre-prandiales.
Siempre que no haya contraindicacin y si
persisten elementos de Insulino resistencia,
mantener la metformina.
Se requiere 3-7 controles de HGT diarios
INSULINOTERAPIA INTENSIFICADA
DSIS TOTAL

BASAL PRANDIALES
50-65 % 35-50%

3- 4 controles da
1 U cada 7-15 g Hde C - 1-2 U cada 50mg/dl de glicemia

AJUSTAR DOSIS Y ESQUEMAS DE MODO INDIVIDUALIZADO


Esquemas ms complejos de insulinizacin
Se denomina Basal plus, cuando la prandial se
administra en slo una comida.

Los pacientes pueden aprender a corregir segn el


control pre-prandial, con una tabla, que debe
adaptarse al paciente y comenzando del valor que se
acuerde: 100, 120, 130, 140 y con ndice
insulina/glucosa pre definido: 2Uc/40-50mg/dl y
segn la ingesta de hidratos de carbono

Siempre evaluar con A1c, y automonitoreo.


Esquemas ms complejos de insulinizacin
Las insulinas basales pueden ser NPH hasta 3
dosis.
Anlogos prolongados
Son ms predecibles
Menos hipoglicemia
Mayor costo
No producen mayor reduccin de la A1c
Intensificado con Insulinas Humanas, NPH +
regular o cristalina o corriente
Intensificado Basal /bolos con NPH y anlogos
rpidos
Basal/ Bolos con Anlogos prolongados y
rpidos

Ms Fisiolgico
Dificultades en pacientes en insulinoterapia
1. Incapacidad de lograr un buen control pese a la titulacin de las dosis
Presencia de comorbilidades
Adherencia y aceptacin de la insulinoterapia

2. Excesivo aumento de peso


Evaluar adhesin a dieta
Frmacos complementarios

3. Dosis de insulina exageradamente altas


Anterior + revisar tcnica de insulinoterapia

4. Hipoglicemias frecuentes/ hipoglicemias severas


Si nocturnas, considerar el uso de anlogos de accin prolongada (pacientes con
DH cr o en tratamiento con corticoides)
Diurnas, evaluar aporte de insulina basal vs prandial, consumo de alcohol, omisin
de comidas.
Reevaluar las metas glicmicas
Conclusiones
Considere a la insulina como una opcin
teraputica en las diferentes etapas de los
pacientes con DM, no como un ltimo recurso
Es preferible partir con una dosis baja y
aumentarla paulatinamente, tomarse un tiempo
La intensificacin en la mayora de los pacientes
es mejor en forma paulatina
La indicacin de insulina debe ser considerando
todos los factores de manera personalizada