Ficha clnica para psicoterapia breve

Lugar:

Fecha de admisin:

Apellidos y nombres:

Sexo:

Edad:

Domicilio:

Telfono:

Nacionalidad:

Estado civil:

Ocupacin:

Instruccin:

Historia clnica (resumen)

Motivo de consulta (descripcin de la situacin- problema y los factores

desencadenantes).

Datos biogrficos de inters ( incluye antecedentes familiares y personales).

Evaluacin diagnostica:

Diagnstico nosografico-dinmico:

A) del episodio

B) de la enfermedad

C) de la personalidad

Grupo familiar: diagnostico e incidencia- incluida la que ejerce el medio social del
paciente- en la problemtica.

Evaluacin de las condiciones yoicas, especialmente interesan:

A) funciones yoicas bsicas (percepcin, atencin, memoria, pensamiento, etc)

B) relaciones objetales

C) control de impulsos

D) tolerancia a la ansiedad y a la frustracin

E) mecanismos defensivos

F) regulacin de la autoestima

Evaluacin de la potencia y plasticidad del yo:

-Grado de motivacin para el tratamiento y aptitudes para el insight:

-Determinacin del foco:

-Hiptesis psicodinmica inicial:

-Foco teraputico, su estructura, descripcin:

-Puntos de urgencia al comenzar el tratamiento:

-Informe psicolgico (test)

Metas teraputicas:

A) primordiales

B) secundarias

-Duracin del tratamiento:

-Pronostico:

Planificacin del tratamiento

Psicoterapia:

A) de insight (predominante)

B) de apuntalamiento (predominante)

-Tipo de relacin paciente-terapeuta

-Terapeuta( activo, directivo)

-Posicin (frente a frente)

Recursos teraputicos:

Intervenciones:

Sealamientos

Interpretaciones: "transferenciales" "extratransferenciales" de las races infantiles

del conflicto.

Preguntas, informaciones, sugerencias, comentarios, intervenciones de

seguimiento, indicaciones, consejos.

Uso optativo del mtodo de asociacin libre

Otro: psicofrmacos, inclusin de familiares, tcnicas dramticas, terapia grupal,

ocupacional, asistencia social.

Sesiones: duracin, frecuencia y periodicidad:

Duracin total del tratamiento:

Estrategias teraputica: conflictos a abordar y posible secuencia d dicho abordaje,

consignar la utilizacin de los distintos recursos teraputicos, sealar el tipo de
material que habr de descartarse, funciones yoicas a reforzar, eventuales
modificaciones en la frecuencia de las sesiones, la labor en torno a la separacin
ante el final del tratamiento.

Contrato:

Detalles del convenio sobre metas teraputicas, duracin del tratamiento,

duracin, frecuencia, y periodicidad de las sesiones, fechas de terminacin del
tratamiento, de las entrevistas de Evaluacin y del retest.

Evolucin durante el tratamiento:

Evolucin del foco, de la motivacin, o de la resistencia al insight, posibilidades del

paciente de centrarse en lo focal, principales puntos de urgencia, lneas
interpretativas y tipo de interpretaciones, evolucin del estado del paciente,
evolucin de la relacin teraputica ( la transferencia y contratransferencia),
mencin de uso y efectos de otros recursos teraputicos, la terminacin.

Evaluacin de los resultados teraputicos:

1) evaluacin inmediata:

Impresiones generales del paciente acerca del tratamiento.

Insight de la problemtica focal (IPF)

Resolucin de la problemtica focal (RPF)

-Mejora sintomtica (MS)

-Conciencia de la enfermedad

-Autoestima

-Modificaciones favorables en:

-Vida sexual

-Relaciones de pareja

-Otras relaciones interpersonales(familiares, amistosas, laborales,etc)

-Estudios

-Trabajo

-Recreacin

-Proyectos para el futuro

-Retest. Resultados.

-Disposiciones finales

-Separacin de paciente-terapeuta

-Concertacin del seguimiento. Fechas de entrevista de Evaluacion y de retest

-Recontrato:( objetivos limitados)

Pasaje a otros tratamientos:

A)con el mismo terapeuta

B) con otro terapeuta

Especificar tipo de tratamiento (psicoanalista, psicoterapia de grupo)

2) evaluacin mediata (seguimiento)

-Insight de la problemtica focal (IPF)

-Resolucin de la problemtica focal (RPF)

-Real: total o parcial

-RPF: dudosa, sin modificaciones, recadas, solucin falsa valiosa, falsa solucin,
cura transferencial, huida hacia la salud, evitacin con o sin salida, agravacin.

-Mejora sintomtica (M.S):mecanismos, alcance, estabilidad

-Conciencia de enfermedad.

-Autoestima

Modificaciones favorables en:

-Vida sexual

-Relaciones de pareja

-Otras relaciones interpersonales (familiares, amistosas, laborales)

-Estudios

-Trabajo

-Recreacin

-Proyectos para el futuro

-Nuevas situaciones conflictivas

-Nuevos logros: mecanismos, alcance, estabilidad

Otros tratamientos realizados

Retest.

Resultado final:

Muy favorable

Favorables

Discreto

Regular
Nulo

Desfavorable

Consideraciones finales