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Collge Universitaire
des Enseignants de Nphrologie
Cette 7e dition du livre du Collge poursuit les objectifs des Enseignants de Nphrologie:
o rir aux tudiants en mdecine les lments essentiels et accessibles des principales
maladies rnales et des troubles hydro-lectrolytiques. Pour rester au plus prs de lactualit
nphrologique, cet ouvrage est mis jour tous les 2 ans.
Quapporte cette nouvelle dition ?
y Lensemble des chapitres a bnci dune mise jour tenant compte de lvolution
rcentes des recommandations HAS et des publications des socits savantes en
termes de diagnostic et/ou de prise en charge de diverses pathologies (par exemple :
hyponatrmie, hypertension artrielle, infections urinaires, insusance rnale aigu,
lupus). Les tableaux ont t revus, des schmas ajouts et les gures histologiques
insres dans le texte.
y Lensemble des items concernant la nphrologie est trait. Ceux-ci sont concentrs
dans lUE 8 et dans lUE 11 (insusance rnale aigu) mais ont galement t
dvelopps certains items relevant de la nphrologie (atteintes rnales du diabte,
des amyloses, du lupus, des vascularites ou des grossesses pathologiques).
y La colorisation apporte une facilit de lecture qui anticipe les joies du surlignage.
y Chaque chapitre est toujours suivi dune che ash mise jour et qui permet
un rappel synthtique lors des derniers tours, dune srie dau moins 5 QRM de
restitution dont les rponses ont t bascules la n du livre et enn pour certaines
sections, dun Pour en savoir plus apportant des complments dinformation
pour les plus curieux.
Les modalits de lECN ont chang en 2016, ce bouleversement docimologique a
ncessit des adaptations pdagogiques mises en place dans chacune de vos facults mais
aussi des documents de rfrence. Cet ouvrage est le fruit dun travail collectif labor au
l dditions successives. Il fait oce de document de rfrence national pour llaboration
des grilles de correction des examens de facult mais aussi de celles des dossiers de liECN
proposes par le collge des enseignants de nphrologie.
Le rein est la cible de beaucoup de maladies systmiques ou mtaboliques ce qui
fait de la Nphrologie une spcialit trs interniste au carrefour de nombreuses disciplines.
Chers tudiants, nayez pas peur ! La Nphrologie est une discipline qui apparat ardue
car elle repose beaucoup sur des connaissances physiopathologiques. Plongez-vous fond
dans les subtilits des troubles hydro-lectrolytiques et des pathologies rnales qui vous
feront accder une forme de bonheur mdical.
* Ottrot : petit village alsacien o des enseignants du collge de nphrologie se retirent quelques
jours chaque anne pour crire le livre de rfrence du collge.
Ont particip (par ordre de ville de CHU) aux dernires runions de travail du collge Ottrot pour
la rdaction et la mise jour de ce livre: G. Choukroun, C. Combe, P. Merville, B. Hurault de Ligny,
B. Dussol, L. Frimat, V. Esnault, E. Daugas, F. Vrtovsnik, M. Flamant, H. Franois, D. Anglicheau,
P. Houillier, M.N. Peraldi, J.J. Boa, A. Hertig, J. Tourret, F. Bridoux, F. Tour, P. Rieu, D. Guerrot,
D. Chauveau et B. Moulin.
15. Item 261 Insufsance rnale chronique etmaladies rnales chroniques ......................................229
20. Items 22, 23, et 339 Complications vasculo-rnales dela grossesse ............................................................. 317
Item 343
UE 11. Urgences
N 343. Insufsance rnale aigu - Anurie
OBJECTIFS
y Diagnostiquer une insuffisance rnale aigu (IRA) et une anurie
y Diagnostiquer une IRA fonctionnelle, obstructive et parenchymateuse
y Connatre les principales causes des IRA
y Argumenter les principes du traitement et la surveillance des IRA.
Objectifs annexes :
Connatre les diffrentes modalits thrapeutiques mettre en uvre pour traiter une insufsance
rnale aigu fonctionnelle (modalits et surveillance).
Connatre les conditions dutilisation des mthodes de remplissage vasculaire (expansion vol-
mique) et de lutilisation des diurtiques au cours de lIRA.
Connatre les principales modalits de prvention des insufsances rnales aigus, en particulier
les IRA toxiques (PCI, mdicaments).
Connatre les principes gnraux du traitement de linsufsance rnale aigu et les indications
de la dialyse.
Tableau 1 : Dnition universelle de linsufsance rnale aigu selon les KDIGO (Kidney Disease /
Improving Global Outcome 2012).
DFG = PUF x Kf
Kf = coefficient de filtration.
PUF dpend :
de la diffrence de pression hydrostatique entre le capillaire glomrulaire (Pcg,
voisine de 45 mmHg) et la chambre urinaire du glomrule (Pu, voisine de 10 mmHg) ;
et de la diffrence de pression oncotique entre le capillaire glomrulaire (cg,
denviron 25 mmHg) et la chambre urinaire (u qui est nulle ltat normal).
do PUF = (Pcg Pu) (cg u)
Le dbit sanguin rnal napparat pas directement dans lquation du DFG, mais la
pression hydrostatique du capillaire glomrulaire dpend du ux sanguin et de la
dirence de rsistances entre les artrioles arentes (R AF) et erentes (REF) (gure 1).
Pcg = 60 mmHg
RAF REF
PAM DPR
cg
P = 50 mmHg
u
P (= 20 mmHg) P = 0
PAM
RAF REF
DPR
Autres
4,5 %
NTIA
IRA/IRC
1,6 %
13 %
IRA Vasculaire
1% NTA
IRA Obstructive 45 %
10 %
IRAF
2%
Figure 3
Piges:
lIRA peut tre associe une anmie, en cas dhmolyse aigu ou de choc hmor-
ragique eux-mmes lorigine de lIRA;
une hypocalcmie prcoce et parfois profonde peut tre prsente au cours des
IRA secondaires une rhabdomyolyse.
des reins de taille normale voire augmente peuvent se voir dans certaines formes
dIRC (diabte, mylome et amylose, polykystose). Seule latrophie rnale bilatrale
permet darmer le caractre chronique de lIRC.
Dans le doute, le clinicien doit considrer a priori quune insusance rnale de
dcouverte rcente est aigu et doit:
carter dabord un obstacle (IRA obstructive),
puis considrer la possibilit dune hypoperfusion rnale (IRA fonctionnelle),
et aboutir par dfaut au diagnostic dIRA organique.
1. Prsentation
LIRA obstructive doit tre voque devant :
des antcdents de lithiase de lappareil urinaire ;
de cancer digestif ou pelvien ;
de tumeur prostatique ou vsicale.
Le dbut peut tre marqu par une douleur lombaire uni ou bilatrale ou une hma-
turie macroscopique avec caillots. Il faut rechercher un globe vsical, un blindage
pelvien au toucher vaginal ou au toucher rectal.
Biologiquement, une acidose (tubulaire distale) est frquente.
Les IRA obstructives sont armes sur la mise en vidence dune dilatation des cavits
pyelo-calicielles lchographie rnale. La dilatation est bilatrale, ou unilatrale
sur un rein fonctionnellement ou anatomiquement unique. Une simple hypotonie
des cavits pylo-calicielles, ou labsence de dilatation des cavits ne permettent pas
dexclure une origine obstructive lIRA: lobstacle a pu sinstaller brutalement.
La tomodensitomtrie rnale sans injection de produit de contraste peut complter
lchographie la recherche dune lithiase, ou dune in ltration rtro-pritonale
tumorale ou breuse.
Si ncessaire, une uro-IRM aprs injection de gadolinium peut permettre de
visualiser les voies excrtrices.
En pratique devant toute IRA, une imagerie des voies urinaires est indispensable
pour visualiser les cavits pylo-calicielles et en cas de dilatation, rechercher un
obstacle.
Lithiases urinaires
Calcul unilatral sur rein fonctionnel unique ou lithiases bilatrales
Pathologie tumorale
Adnome de prostate
Cancer de la prostate
Cancer du col utrin
Tumeur de vessie
Cancer du rectum, de lovaire, de lutrus
Mtastases rtropritonales (rare)
Attention, la dilatation peut manquer (les voies urinaires sont enserres dans la brose)
Chez le sujet jeune, les obstacles sont essentiellement dorigine lithiasique (lithiases
oxalo-calciques le plus souvent). La migration calculeuse bilatrale simultane est
exceptionnelle. LIRA peut survenir en cas dobstruction sur un rein unique.
A. Circonstances de survenue
Les IRA fonctionnelles surviennent le plus souvent au cours des dshydratations
extracellulaires importantes avec :
hypotension artrielle ;
tachycardie ;
pli cutan ;
perte de poids ;
hmoconcentration (augmentation de lhmatocrite et des protides sanguins).
Les IRA fonctionnelles peuvent aussi compliquer les hypovolmies ecaces observs
lors :
de linsusance cardiaque congestive ;
des dcompensations dmato-ascitiques des cirrhoses ;
du syndrome nphrotique.
Les principales causes dIRA fonctionnelles sont listes dans le tableau 3.
1) Dshydratation extracellulaire
Pertes cutanes (sudation, brlure) ou digestives (vomissements, diarrhe, stules).
Pertes rnales :
traitement diurtique excessif
polyurie osmotique du diabte dcompens et du syndrome de leve dobstacle
nphrite interstitielle chronique
insufsance surrnale
2) Hypovolmie relle ou efcace
Syndrome nphrotique svre ;
Cirrhose hpatique dcompense ;
Insufsance cardiaque congestive (aigu ou chronique): syndrome cardio-rnal
Hypotension artrielle des tats de choc dbutants cardiogniques,
septiques, anaphylactiques, hmorragiques.
3) IRA hmodynamiques (IEC, ARA2, AINS, anticalcineurines)
Leur point commun est la survenue dun bas dbit sanguin rnal. LIRA fonctionnelle
est immdiatement rversible quand le ux sanguin rnal est restaur. En revanche
si la diminution de la perfusion du rein persiste, une ischmie rnale sinstalle et
des lsions de ncrose tubulaire peuvent sinstaller: lIRA devient alors organique.
Les bloqueurs du systme rnine angiotensine (IEC, ARA2, inhibiteurs directs de
la rnine) ne sont pas nphrotoxiques mais en cas de dshydratation extracellulaire,
ils favorisent lIRA et loligo-anurie. Chez le sujet g ayant une nphroangioscl-
rose, ces agents, seuls ou associs un traitement diurtique ou anti-inammatoire,
peuvent induire un eondrement de la pression de ltration glomrulaire et une
IRA hmodynamique . Dans ce cas, la recherche de stnose de lartre rnale
doit tre systmatique. La rcupration de lIRA est habituellement trs rapide en
24 48 heures larrt des bloqueurs du systme rnine-angiotensine-aldostrone.
Piges :
persistance de la natriurse, au cours des IRA fonctionnelles (rapport Na+/K+
urinaire >1), si la cause de lhypovolmie est due une perte rnale de sodium
(diurtiques, hypoaldostronisme, nphrite interstitielle). Dans ce cas une FE
ure basse (< 35 %) est un meilleur indicateur dune IRA fonctionnelle.
eondrement de la natriurse en cas de glomrulonphrite aigu, en labsence
dhypovolmie.
Une fois le diagnostic syndromique tabli, la recherche de la cause peut tre envisage.
Celle-ci repose sur lanalyse des signes cliniques extrarnaux associs, le contexte et
les examens complmentaires.
B. Procdures diagnostiques
La ponction biopsie rnale (PBR) a des indications prcises au cours de lIRA :
elle est ralise quand le tableau dire de celui dune ncrose tubulaire aigu et
que sont voques une nphropathie glomrulaire, certaines atteintes vasculaires
ou interstitielles ;
devant un tableau de NTA, la PBR doit aussi tre faite prcocement lorsque les
circonstances dapparition ne sont pas videntes, ou plus tardivement lorsque
la fonction rnale ne samliore pas 3 4 semaines aprs lapparition de lIRA.
Dans tous les cas, la PBR expose au risque dhmorragie, et les prcautions habituelles
doivent tre prises (bon contrle de lhypertension artrielle, absence de trouble de
lhmostase, reprage chographique des reins, exprimentateur entran).
Le diagnostic est relativement simple faire: il sagit dune IRA ayant un prol organique
secondaire une ncrose tubulaire aigu, survenant dans un contexte particulier,
associ une rhabdomyolyse svre, avec lvation franche des CPK (au moins
10 fois la normale, souvent plus de 100 fois), et de la myoglobine. Les patients sont
souvent oliguriques et sur le plan biologique, outre llvation de lure et de la cratinine
plasmatique, on observe une hyperkalimie parfois svre, une hyperphosphatmie
prcoce, une lvation de lacide urique et une hypocalcmie prcoce et parfois svre
lie aux dpts sur les bres musculaires lses de phosphate de calcium.
Laltration de la fonction rnale est trs souvent favorise par une dpltion volmique
elle-mme lie la squestration musculaire dun volume plasmatique parfois important
et la rduction des apports hydriques notamment chez les personnes ges restes
allonges sur un plan dur aprs une chute ou un AVC. Cette dpltion volmique active
les systmes sympathiques et rnine- angiotensine entranant une vasoconstriction des
artrioles affrentes. La libration, par les cellules musculaires lses, de myoglobine
et dautres fragments cellulaires va entraner une toxicit pithliale, notamment au
niveau des cellules du tubule proximal, et la formation de cylindres dans les tubules
distaux par prcipitation de la myoglobine avec la protine de Tamm-Horsfall, favorise
par lacidit urinaire.
A. Mortalit
La mortalit associe la mono-dfaillance rnale est de lordre de 10 %. Mais au
cours de lIRA survenant en ranimation (la plupart du temps conscutive un tat
de choc), la mortalit est plus leve, en moyenne de 40 % toutes causes confondues.
Elle est lie :
la maladie causale : choc septique ou hmorragique, convulsions, insusance
respiratoire, grand traumatisme, pancratite ;
au terrain sur lequel survient lIRA : ge du patient, maladies coronariennes sous
jacentes, insusance respiratoire, diabte, cancers ;
aux complications secondaires de la ranimation et en particulier aux infections
nosocomiales : septicmie sur cathter, pneumopathie, dnutrition.
B. Principales complications
Les complications mtaboliques propres lIRA sont :
acidose mtabolique et hyperkalimie sont rapidement contrles par lhmodialyse ;
hypervolmie et dme pulmonaire contrls par lultraltration ;
risque de dnutrition par dfaut danabolisme et souvent hypercatabolisme azot.
Les infections nosocomiales sont frquentes.
Les hmorragies digestives sont prvenues par les traitements anti-acide prophy-
lactiques.
2. Traitement de lhyperkalimie
Lhyperkalimie est une complication grave potentiellement mortelle.
Elle est due principalement la baisse de scrtion tubulaire de potassium, et est
plus frquente dans les formes anuriques.
Elle est aggrave par le relargage du potassium intracellulaire dans la circulation
(acidose mtabolique, rhabdomyolyse, hmolyse, syndrome de lyse tumorale) ou
par la prise de certains mdicaments (anti-aldostrone, IEC, trimthoprime-sulfa-
mthoxazole).
La kalimie doit tre dose systmatiquement et il faut faire un lectrocardiogramme
la recherche de modications lectriques : ondes T amples pointues et symtriques, et
surtout troubles de conduction. Le risque darrt cardio-circulatoire est alors majeur
et le traitement de lhyperkalimie doit tre dbut immdiatement (voir chapitre 3).
Dans la majorit des cas, il ny a pas lieu de traiter lacidose mtabolique la phase
aigu: dune part, lacidose pourrait avoir un eet cytoprotecteur (pargne nergtique) ;
dautre part, lalcalinisation prsente des risques car lapport de bicarbonate de sodium
augmente la production de CO2 qui doit tre limin par le poumon; enn, lalcalini-
sation relance la glycolyse et la production de lactates par les cellules (aggravation de
lacidose lactique, en particulier au cours des acidoses lactiques et des acidoctoses).
La seule indication de lalcalinisation est en fait la perte digestive de bicarbonate.
5. Indications de la dialyse
La dialyse est indique pour prvenir ou traiter une hyperkalimie, une acidose et
ou une hyperhydratation svre.
Lhmodialyse peut tre intermittente ou continue (en ranimation); la dialyse pri-
tonale est peu utilise chez ladulte en contexte aigu. Toutes ces mthodes, sauf la
dialyse pritonale, ncessitent un traitement anticoagulant, soit base dhparine
soit base de citrate, pour viter la coagulation du sang dans le circuit extra-corporel.
Moniteur gravimtrique
Hmodialtre
Rchauffeur
Pompes
sang
Accs vasculaire
Circuit sanguin
Dialysat
Dialysat
efuent Infusat
+
Ultraltrat
Annexe 2
Les points forts retenir
Devant toute IRA, il faut liminer un obstacle sur les voies excrtrices en pratiquant
systmatiquement une imagerie rnale, ainsi quune IRA fonctionnelle par lanam-
nse, lexamen clinique et lionogramme urinaire.
Il faut systmatiquement rechercher des complications qui sont des urgences thra-
peutiques et doivent motiver lhospitalisation voire le transfert en ranimation. Ce
sont principalement lhyperkalimie (faire un ECG systmatiquement) et lOAP,
surtout si le patient est anurique, ainsi que ltat de choc.
Il faut connatre certaines rgles de prescription :
rechercher une stnose de lartre rnale en cas dIRA survenant aprs pres-
cription dIEC ou dARAII ;
chez le patient diabtique ou insusant rnal chronique, linjection de produit
de contraste iod doit tre motive et prcde dune hydratation susante
(par du solut sal) ;
la prescription de mdicaments nphrotoxiques doit tre adapte lge, au
poids, la fonction rnale et aux concentrations rsiduelles (aminosides), en
veillant maintenir une hydratation correcte du patient.
Fiche ash
Insufsance rnale
chographie rnale :
reins de taille normale
IRA
Contexte clinique
IRA obstructive + analyse des urines
IRA glomrulaire
Nphrite (protinurie, IRA
interstitielle hmaturie, vasculaire
aigu HTA, dmes, (HTA)
(leucocyturie) signes
extra-rnaux)
} Q5. Chez un patient diabtique de type 2 ayant une fonction rnale altre (DFG estim
40 ml/min/1.73m2) et devant bnficier dune coronarographie, quelles sont les 2 princi-
pales mesures prophylactiques prconiser pour viter la nphropathie des produits de
contraste iods ?
A. Arrt dun ventuel traitement diurtique avant lexamen
B. Hydratation per os la veille de lexamen par eau de Vichy
C. Administration de furosmide juste avant et aprs linjection diode
D. Hmodialyse en urgence aprs ladministration diode
E. Utilisation de produits iods hypo-osmolaires (150mOsm/kg H2O)