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PROCESO PSICOTERAPUTICO.

eVOLUCIN DEL CAMBIO


Mariane Krause y Paula Dagnino
PSYCHOTHERAPEUTIC PROCESS. cHANGE EVOLUTION

INVESTIGACIN

Evolucin del Cambio en el Proceso


Psicoteraputico1
(Rev GU 2006; 2; 3: 287-298)

Mariane Krause2 y Paula Dagnino3

A partir de resultados de estudios tanto cualitativos como cuantitativos, existentes en el mbito de


las investigaciones psicoteraputicas, e incluyendo estudios propios4 las autoras dan respuesta a las
preguntas qu es lo que cambia en el proceso psicoteraputico? y cmo se produce este cambio? En
este trabajo el cambio psicoteraputico se entiende como fenmeno esencialmente subjetivo, vale
decir, propio de la dimensin de los significados. Este cambio se va construyendo sucesivamente a
travs de las diferentes fases del proceso psicoteraputico, inicindose incluso antes del comienzo
de ste. Operacionalmente, el proceso de cambio puede ser aprehendido a travs de indicadores
genricos de cambio que han sido contrastados empricamente en procesos teraputicos de
diferente orientacin terica. Las autoras construyen el trabajo de forma tal que resulta en un
seguimiento de los cambios sucesivos propios de procesos teraputicos exitosos, fundamentando
y ejemplificando sus planteamientos con casos concretos. Su planteamiento central dice que un
proceso psicoteraputico exitoso permitir que el consultante desarrolle una nueva mirada sobre s
mismo, sobre sus relaciones interpersonales, sus propios recursos y los de su entorno.

Introduccin del cambio a travs de las diferentes fases del proceso


psicoteraputico. Para encontrar las respuestas debe-

E l propsito de este trabajo es poder responder dos


preguntas: cmo se produce el cambio?, con el ob-
jetivo de poder determinar factores de cambio; y qu
mos remitirnos a la investigacin en psicoterapia.
Es a partir de los aos 1950, y a raz de un fuerte
cuestionamiento a la efectividad de los procedimientos
es lo que cambia?, dirigida a establecer los contenidos teraputicos (Eysenck, 1952), que se comenz a desa-

1
Publicado originalmente en el libro: Avances en psicoterapia y cambio psquico. Riquelme R y Thumala E (editors) Soc. Chilena de
Salud Mental, Santiago, 2005.
2
Escuela de Psicologa. Pontificia Universidad Catlica de Chile.
3
Departamento de Psiquiatra, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile.
4
Los estudios fueron financiados por el Servicio de Intercambio Acadmico Alemn (DAAD) y a travs de los proyectos FONDE-
CYT N 1930700, titulado Representaciones Sociales de la Ayuda Psicolgica en Sectores Pobres y FONDECYT N 1030482,
titulado Hacia una prctica efectiva en psicoterapia: Estudio de episodios de cambio relevantes en diferentes tipos de psico-
terapia y sus efectos en los resultados teraputicos.

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Evolucin del Cambio en el Proceso Psicoteraputico

rrollar la investigacin en psicoterapia en forma siste- han elaborado listas de tratamientos con apoyo
mtica en distintas partes del mundo. Esta investiga- emprico para temas especficos, como depresin,
cin, especficamente aquella centrada en los efectos de fobias, bulimia, etc. (Blatt y Felsen, 1993; Winkler,
la terapia, prolifer durante la segunda mitad del siglo 1999).
veinte, llegando a conformar una gran masa de estudios
empricos sobre el tema (Lambert y Bergin, 1994, Melt- En el presente trabajo se combinan las lneas de
zoff y Kornreich, 1970; Parloff, Wolfe, Hadley y Waskow, investigacin de proceso y el estudio de factores de
1978; Vandenbos y Pino, 1980). Este auge de la inves- cambio inespecficos, enfatizando: (a) la subjetividad
tigacin en psicoterapia se plasm en estudios compa- de los consultantes, combinada con la observacin ex-
rativos sobre efectos teraputicos (Goldfried, Greenberg terna; (b) la conjuncin de lo clnico con lo psicosocial;
& Marmar, 1990), cuya cantidad llev al desarrollo de (c) los aspectos comunes o genricos del cambio; y (d)
investigaciones de meta-anlisis (Bozok y Bhler, 1988; la construccin sucesiva del cambio a lo largo del pro-
Brown, 1987; Wittmann y Matt, 1986). ceso psicoteraputico.
Los hallazgos de los meta-anlisis dejaron pocas Por otro lado el cambio subjetivo es evaluado des-
dudas sobre la efectividad de la psicoterapia (Asay y de distintas perspectivas: a travs de la apreciacin
Lambert, 1999); sin embargo pusieron de manifiesto subjetiva de los implicados (tanto consultantes como
un problema que ya haba sido sealado en revisio- terapeutas), y a travs del juicio externo de expertos,
nes anteriores (Luborsky, Singer y Luborsky, 1975): la por medio de la observacin de sesiones de terapia
carencia de diferenciacin entre los distintos sistemas (Krause, Aristegui, De la Parra, 2002).
teraputicos en relacin con su efectividad. De este
modo, los resultados no guardaron relacin con la in- Indicadores de Cambio Genricos
versin realizada, permaneciendo importantes incg-
nitas, en particular sobre qu tipo de intervenciones Es a partir del estudio de momentos de cambio en tera-
teraputicas producen cules efectos (Smith, Glass y
pias de distinta orientacin terica que hemos llegado
Miller, 1980; Roth y Fonagy, 1996). La ayuda profesional
al establecimiento de indicadores genricos de cambio
pareca tener un tipo de efecto homogneo (Bozok y
basados en la Teora del Cambio Subjetivo (Krause,
Bhler, 1988), lo que fue denominado la paradoja de
2005), construyndose una lista de indicadores de cam-
la equivalencia (Meyer, 1990). Este hecho fue inter-
bio sucesivos (Krause, De la Parra, Arstegui, Dagnino,
pretado por algunos (Czogalik, 1990) como problema
Tomicic, Valdes, Vilches, Echvarri, Ben-Dov, Reyes, Alti-
metodolgico y fue, entonces, motor de nuevas inves-
mir, 2006), que pueden ser empricamente observados
tigaciones en psicoterapia, dando lugar a tres lneas de
durante sesiones teraputicas en curso. A continuacin
investigacin con procedimientos metodolgicos alter-
se presentan dichos indicadores en orden jerrquico,
nativos (Krause, 2005):
desde cambios iniciales hacia cambios de periodos ms
a. el estudio del proceso teraputico (Bastine, Fiedler, avanzados de la terapia.
y Kommer 1989; Greenberg y Marmar, 1990; Hill,
1990; Rees, Hardy, Barham, Elliot, Smith y Rey- 1. Aceptacin de la existencia de un problema
nolds, 2001; Tschuschke y Czogalik, 1990), que se 2. Aceptacin de los propios lmites y reconocimiento
centra tanto en la interaccin teraputica como en de la necesidad de ayuda
el proceso de cambio experimentado durante la 3. Aceptacin del terapeuta como un profesional
relacin de ayuda, estudiando los episodios rele- competente
vantes de cambio teraputico; 4. Expresin de esperanza (remoralizacin o expec-
b. el estudio de los factores de cambio inespecficos tativa de ser ayudado o de superar los problemas)
(Bozok y Bhler, 1988; Krause, 1998; Krause, Ars- 5. Descongelamiento (o cuestionamiento) de formas
tegui, De la Parra, 2002; Meyer, 1990), actualmen- de entendimiento, comportamientos y emociones
te llamados comunes (Hubble, Duncan y Miller, habituales (fisura). Puede implicar reconocimien-
1999), que intenta descubrir qu factores de la to de problemas antes no vistos, autocrtica y/o re-
terapia o extra-teraputicos, transversales a dife- definicin de expectativas y metas teraputicas
rentes tipos de terapia, resultan responsables del 6. Expresin de la necesidad de cambio
cambio; y 7. Reconocimiento de la propia participacin en los
c. los estudios que relacionan tipos de tratamiento problemas
con tipos de problema, a partir de los cuales se 8. Descubrimiento de nuevos aspectos de s mismo

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9. Manifestacin de un comportamiento o de una Fase de la bsqueda de ayuda profesional


emocin nuevos
10. Aparicin de sentimientos de competencia La primera fase es aquella en que se decide buscar ayu-
11. Establecimiento de nuevas relaciones entre: da profesional. Es a travs de la investigacin que se ha
constatado (Krause, 2005) que el cambio comienza mu-
aspectos propios (creencias, conductas, emocio- cho antes del inicio del proceso psicoteraputico, desde
nes, etc.) que el consultante acepta de existencia de un problema
aspectos propios y del entorno (personas o suce- (Ind.1) y experimenta sus propios lmites reconociendo
sos) la necesidad de ayuda (Ind.2). Con frecuencia esta expe-
aspectos propios y elementos biogrficos riencia adopta la forma de crisis, lo que se ejemplifica
en el siguiente caso de un joven polaco radicado en
12. Reconceptualizacin de los propios problemas y/o Alemania, quien en la primera entrevista comenta:
sntomas
13. Transformacin de valoraciones y emociones en Comenc a tomar mucho ... y dej de estudiar, slo
relacin a s mismo u otros iba para pagar la matrcula, lo cual no es mucho decir,
14. Formacin de constructos subjetivos respecto de y pagaba el seguro de salud. Tambin segu trabajando
s mismo a travs de la interconexin de aspectos como taxista. En ese periodo tuve mis primeras experien-
personales y del entorno, incluyendo problemas y cias con Haschisch. No es que yo crea que se trata de una
sntomas droga peligrosa, pero en esa situacin era peligrosa para
15. Enraizamiento de los constructos subjetivos en la m, y de hecho me puse a fumar ms y ms, y ni siquiera
propia biografa quera estar con otros mientras fumaba Y bueno, la
16. Autonoma en cuanto al manejo propio del contex- cosa duraba ya dos meses y ... me sent muy mal, una no-
to de significado psicolgico che, ... y fui a los primeros auxilios ... yo pens que me mo-
17. Reconocimiento de la ayuda recibida ra. Tena el pulso muy rpido, yo pens, quizs no muero,
18. Disminucin de la asimetra pero perder el conocimiento, o perder la razn ... y ...
19. Construccin de una Teora Subjetiva, biogrfica- ella [la doctora] me revis y ... yo todo el tiempo tena
mente fundada, sobre s mismo y la relacin con el miedo de que me pudiera pasar algo ... y entonces me dio
entorno (indicador global) la direccin del centro de intervencin en crisis.

De acuerdo con la Teora del Cambio Subjetivo, la Durante esta fase, anterior al contacto con el tera-
evolucin del cambio es un proceso que se da en etapas peuta, junto con la experiencia de los propios lmites,
sucesivas, que comienza antes de la terapia y contina comienzan a producirse algunos cambios que poste-
despus del trmino de sta, y que combina factores riormente se transformarn en cambios teraputicos.
intra y extra teraputicos. Dicho proceso se caracteriza En particular, la experiencia de los propios lmites cons-
por cambios relacionados con: tituye la condicin ms importante para que se produz-
can los cambios durante la posterior relacin de ayuda.
1. la fase de la bsqueda de ayuda profesional Se trata de dos tipos de lmites experimentados subje-
2. la trayectoria o acceso hacia la ayuda psicolgica tivamente: de la resistencia emocional y de los propios
3. la estructura de la relacin de ayuda intentos de afrontamiento, incluida la bsqueda de
4. la interaccin teraputica y ayuda dentro de la red social.
5. la evolucin de la estructura y dinmica de la rela- A travs de la decisin de buscar ayuda profesio-
cin nal, la experiencia de los propios lmites se transforma
en conciencia de la propia necesidad de ayuda. Aceptar
Los cambios teraputicos se construyen unos so- la propia necesidad de ayuda implica que se tiene cier-
bre otros, incrementndose progresivamente el nivel tas dudas sobre los modos de resolucin de los proble-
de complejidad de los patrones de explicacin e inter- mas y sobre los patrones explicativos empleados hasta
pretacin. Asimismo, implican una sucesiva psicologi- ese momento.
zacin de los patrones de explicacin e interpretacin
(Krause, 2005).
A continuacin mencionaremos los principales in- 
Para una mejor comprensin del texto se resaltar en cursivas el
dicadores de cambio genricos ligndolos con la evolu- indicador de cambio y la posicin que ocupa en la jerarqua.
cin del proceso psicoteraputico. 
Los ejemplos de caso fueron tomados de Krause, 2005.

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La toma de conciencia de la necesidad de ayuda, problemas y sntomas, de su proceso interno y de la


definida desde la perspectiva del consultante como la interaccin con su entorno social inmediato, sino tam-
aceptacin de sus propios lmites para solucionar los bin de la estructura del sistema de ayuda profesional,
problemas es, por lo tanto, una condicin necesaria la cual entraa ciertas prescripciones para la bsque-
para los cambios posteriores. da individual de ayuda.
Otro aspecto de la fase en que se opta por la ayu- En efecto, la persona puede buscar por s misma un
da profesional, que constituye una condicin para los profesional de ayuda, segn su conocimiento previo de
cambios teraputicos posteriores, es el apremio por las estructuras de los sistemas de asistencia y de acuerdo
recibir ayuda (experimentado en forma subjetiva). A a la clasificacin (psicosocial o mdica) de su problema;
mayor apremio, mayor disposicin a tomar conciencia sin embargo, el profesional poseer su propio patrn ex-
de la necesidad de ayuda. plicativo, lo aplicar a los problemas del consultante y,
basndose en esto, decidir si se considera competente
Factores de cambio en la trayectoria hacia o no para el consultante en cuestin. En consecuencia,
la ayuda psicolgica el consultante iniciar un recorrido por las estructuras
de los sistemas de asistencia que slo concluye (provi-
Durante la trayectoria hacia la ayuda psicoteraputica soriamente), cuando coincide su propia definicin de
vale decir, despus de la decisin inicial se continan competencia profesional con la que tenga el terapeuta.
produciendo cambios psicolgicos (Lichner, 2002; Pro- En este momento el indicador de cambio observado
chaska y Norcross, 2002). es la aceptacin del terapeuta como profesional compe-
Un factor impulsor de estos cambios es el lugar tente (Ind.3). Durante esta fase comienza el proceso de
donde los consultantes buscan ayuda, el cual, a su vez, reinterpretacin que luego continuar y se intensificar
depende de: durante la relacin de ayuda. Los facilitadores de este
proceso son la intensidad del agobio y la confrontacin
el conocimiento previo sobre las ofertas de ayuda con nuevos conceptos explicativos para los propios pro-
profesional blemas y sntomas, provenientes de los profesionales
sus modelos explicativos o teoras de enfermedad consultados a lo largo de su trayectoria de bsqueda.
la estructura del sistema de ayuda profesional. Este recorrido, determinado por la bsqueda de
ayuda y por las prcticas de derivacin, dejar su marca
Todos estos aspectos se relacionan con el contexto en el consultante, ya que implica la negociacin de la
sociocultural del consultante (Kaplan, 2000). clasificacin conceptual de su problema o, mejor di-
No obstante, la persona inexperta que busca cho, de su concepto de enfermedad, as como tambin
ayuda no puede prever que existe una gama de ofertas de las expectativas de tratamiento correspondientes, lo
en los sistemas asistenciales, de modo que no elegir cual corresponde al indicador de cambio expresin de
conscientemente una u otra modalidad. De este modo, esperanza o expectativa de ser ayudado (Ind.4).
su trayectoria tambin depender de hechos fortuitos, La construccin de un mbito de significados com-
que escapan de su control y de su conciencia. Su en- partidos es requisito para el encuentro efectivo con el
cuentro con el profesional estar determinado, tam- profesional competente, en el sentido de que el con-
bin, por el azar (Goffman, 1972). sultante debe coincidir con el profesional en cuanto al
El lugar en que los consultantes buscan ayuda dice contexto explicativo en el que se diagnostica su proble-
relacin entonces con su conocimiento previo de las ma. Esto implica el reconocimiento de problemas antes
ofertas de ayuda profesional y con los modelos expli- no vistos, la autocrtica y/o redefinicin de expectativas
cativos de sus propios problemas. Los modelos expli- y metas teraputicas, siendo el indicador observado el
cativos se relacionan con el contexto sociocultural del descongelamiento o cuestionamiento de formas de en-
consultante, con su conocimiento previo de temticas tendimiento, comportamientos y emociones habituales
psicolgicas y con la intensidad del agobio que le sig- (Ind.5).
nifican sus problemas y sntomas (lo que determina la La reinterpretacin de los problemas constituye la
urgencia de la ayuda). Evidentemente el tipo de snto- etapa que sigue al descongelamiento de los modelos
ma (por ejemplo, si son de tipo biolgico o no) tambin explicativos antiguos y ser la base para la paulatina
influye en el modelo explicativo que se desarrolle y en construccin de los conceptos y patrones explicativos
el lugar donde se busque ayuda. nuevos.
No obstante, la bsqueda de ayuda no slo depen- En esta fase, adems, juegan un papel importante
de de la persona que la busca o, mejor dicho, de sus algunas caractersticas que se analizaron con respecto

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a la fase anterior (la fase de la decisin por la ayuda otro lado la tensin emocional es cada vez ms fuerte.
profesional), tales como el aumento de la disposicin En efecto, Fabin describe la semana entre la primera y
a aceptar las reglas del sistema por ejemplo, aceptar la segunda sesin en el centro de intervencin en crisis
un tratamiento mdico, o bien psicolgico, a pesar de como una semana terrible, en la cual habran apare-
estar convencido de lo contrario cuando se est bajo cido an ms sntomas. De este modo, l experimenta
una situacin demasiado agobiante. En casos como vivencialmente la relacin entre su carga emocional y
ste se produce una interaccin entre el individuo y el su aceptacin de las propuestas provenientes del siste-
sistema, que se hace evidente, por ejemplo, cuando el ma asistencial. Es tal su sobrecarga que, por as decir-
agobio se ha intensificado a causa de un tiempo de es- lo, se ve presionado a considerar las propuestas (tanto
pera muy largo o por un tratamiento ineficaz. asistenciales como de definicin del problema) que le
Volviendo al ejemplo del caso antes citado, en el hacen los profesionales. Adems, como no tiene expe-
camino de Fabin hacia la ayuda profesional compe- riencia previa con la ayuda profesional, no le queda otra
tente hay algunos elementos importantes de destacar. eleccin que tomar en consideracin la competencia de
Como sabemos, Fabin inicia su bsqueda durante una los nuevos profesionales (los del sistema de asistencia
crisis con sintomatologa fsica y una definicin perso- psicolgico) y aceptar su intervencin (anlisis extrado
nal inicial de tipo mdico de sus problemas. Su trayec- de Krause, 2005).
toria va desde la asistencia mdica a la psicolgica. En
su caso fueron mdicos quienes intentaron derivarlo Factores de cambio de la estructura de la
hacia la atencin psicolgica, definindose a travs de relacin de ayuda
esa accin de derivacin como no competentes para
su tipo de problema. La relacin teraputica es el contexto en el que ocurren,
La competencia profesional es definida tanto por o desde el que se impulsan, los cambios psicolgicos
el profesional como por el consultante, de tal modo que principales de los consultantes. Por este hecho, el an-
las definiciones de competencia podran contradecirse. lisis de su estructura aporta a la comprensin de los
As, puede suceder que el profesional seale que el pro- procesos de cambio.
blema no es de su competencia, pero que el consultante La asimetra de la relacin de ayuda, que fue des-
insista. Tal situacin se da en la primera parte del cami- crita como uno de sus elementos estructurales, es una
no de Fabin, porque en un principio la declaracin del de las condiciones que determinan su potencial de
mdico acerca de su no competencia no le convence. En cambio. Esto coincide con los modelos postulado por
la siguiente vieta se puede apreciar que la interpreta- Frank (1982), o con los estudios de Vaughn (2000). La
cin subjetiva que Fabin hace de sus sntomas durante asimetra se constituye a travs de:
su primera sesin en el centro de intervencin en crisis
es de tipo biolgico: la definicin del terapeuta como experto
la autoevaluacin crtica y
En ese entonces yo no poda creer, que ... estaba en- la aceptacin de la necesidad de ayuda (Ind.6)
fermo psquicamente ... no ... , tena miedo que esto fuera
un problema circulatorio o algo as, porque tena el pulso Estas caractersticas estn enmarcadas en un con-
muy rpido. texto de significado que, adems de contenidos, impli-
ca determinados parmetros, reglas, modos de pensar
Sin embargo, hacia la segunda sesin la interpreta- y, tambin, un determinado foco (que establece prio-
cin que Fabin hace acerca de sus sntomas cambia: ridades) con los cuales se construye (o aprehende) la
realidad. Es algo as como la lente a travs de la que
Ehm ... , bueno, mientras tanto yo ya crea que tena se observa el mundo. Este foco y sus parmetros pue-
una neurosis. (...). ... yo haba tenido ya ... la tomografa den ser aprendidos. Una de las situaciones en que son
computarizada y ... todo haba estado en orden. aprendidos es la relacin de ayuda psicolgica, en cuyo
caso hablaremos de un contexto de significado psico-
Con ello Fabin est en condiciones, al menos en lo lgico.
que a su interpretacin subjetiva se refiere, de aceptar Entonces, la asimetra se construye por parte del
la competencia del psiclogo. consultante mediante la aceptacin de la necesidad de
Para hacer posible este cambio de interpretacin ayuda y a travs de la definicin del terapeuta como
se conjugaron dos elementos. Por un lado, los profesio- experto. Ambos componentes junto con la autoeva-
nales del sistema mdico niegan su competencia. Por luacin crtica se consideran tanto requisitos de la

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relacin de ayuda, como bases para los cambios tera- plica tambin una revaloracin de ellos. En este nuevo
puticos. La otra condicin cuyo desarrollo es parte contexto influido en forma importante por la teora
de los primeros contactos entre cliente y terapeuta, y psicolgica del terapeuta se define o, mejor dicho, se
que resulta fundamental para los cambios teraputicos redefine el problema del consultante y, por ende, tam-
posteriores, es la aceptacin del contexto de significa- bin las metas teraputicas. De esta (nueva) definicin
do psicolgico. se derivarn modalidades de accin especficas, tanto
Cuando estos componentes no se han comenzado para el cliente como para su terapeuta.
a desarrollar durante las fases anteriores al inicio de la
relacin de ayuda, sern el producto (necesario) de los Interaccin teraputica y cambio
primeros contactos con el psicoterapeuta o, al menos,
se manifestar en estos contactos entre consultante y En la interaccin entre consultante y terapeuta existen
terapeuta si son susceptibles de ser desarrollados o no. determinados procedimientos teraputicos que contri-
Este anlisis constituye un apoyo adicional a la impor- buyen al cambio. En una investigacion actualmente en
tancia otorgada por la investigacin en psicoterapia a curso (Krause, Aristegui, De la Parra, Altimir, Ben-Dov,
las primeras sesiones en su relacin con el xito tera- Dagnino, Echavarri, Ramrez, Reyes, Tomicic, Valds, Vil-
putico (Bittner, 1981; Horvath, 2001; Lenz, 1989). ches, 2005) fueron estudiadas las acciones comunicacio-
Cuando el consultante no acepta el contexto de nales de terapeutas y consultantes, al interior de epi-
significado psicolgico, o cuando no se desarrollan los sodios de cambio, en tres niveles de analisis, formas
tres componentes de la relacin teraputica nombra- bsicas que corresponden a la estructura lingstica
dos anteriormente, se rompe dicha relacin o bien re- formal, tcnicas que seran los recursos metodolgi-
sulta insatisfactoria e ineficaz desde el punto de vista cos e intenciones comunicacionales que constituyen
de los involucrados. la esencia de la accin comunicacional realizada, y que
Sobre la base de estos elementos los tres com- a su vez se agruparon en categora ms generales de-
ponentes de la relacin de ayuda y la aceptacin del nominadas estrategias (Krause et al., 2005).
contexto de significado psicolgico se inicia el cambio Sin embargo, desde la perspectiva de los consul-
de los patrones de interpretacin del cliente, siendo el tantes, las formas generales de intervencin terapu-
indicador de cambio el reconocimiento de la propia par- tica ms importantes son slo tres: las preguntas, las
ticipacin de los problemas (Ind.7). interpretaciones y las orientaciones conductuales (o
El mecanismo que gatilla dicho proceso de rein- consejos) (Krause, 2005).
terpretacin es la necesidad de construir un mbito de Desde la perspectiva de los consultantes, las pre-
significados compartidos como condicin general para guntas son de importancia para el cambio porque
lograr la comunicacin entre personas. Lo que agrega impulsan el (auto)anlisis, sealando su direccin,
la relacin de ayuda psicolgica a esta necesidad ge- pero perfilando los contenidos solamente en trminos
neral es que esta tarea de construir un mbito de sig- gruesos. As, pueden indicar la direccin y la forma de
nificados compartidos se realizar bajo condiciones de una reflexin, sin fijar los detalles, es decir, entregan un
una relacin asimtrica, de lo cual se desprende que la marco de referencia, pero dejan dentro de este marco
visin de realidad del terapeuta ser la predominante cierto margen en el que puede moverse el consultante.
en el mbito comn de significados. As, mediante las preguntas del terapeuta la interac-
Esta supremaca se puede reconocer en fases pos- cin se mantiene dentro del contexto de significado
teriores de terapias consideradas exitosas, entre otras psicolgico, es decir, se delimita el mbito en el cual
cosas, por el hecho que el cliente asume en importante el consultante realizar sus interpretaciones y asocia-
medida la teora teraputica de su terapeuta (Krause, ciones, pudiendo el cliente entonces aprender modos
1992). de interpretacin psicolgicos. A pesar de estos lmites
La aceptacin del contexto de significado psico- prefijados, su respuesta a la pregunta teraputica ser
lgico es hasta cierto punto un adelanto de confian- una construccin propia. Lo anterior es importante, ya
za del consultante hacia su terapeuta, pero al mismo que mediante la construccin personal de la respuesta
tiempo es un producto de la primera fase de la relacin l puede internalizar (es decir, hacer propios) el marco
de ayuda y, visto en detalle, tambin un proceso: un y la direccionalidad contenidos en la pregunta, logran-
proceso de reinterpretacin. Para los consultantes la do percibir tambin stos como desarrollo o compren-
reinterpretacin es la re-clasificacin de sus problemas, sin propia. Con posterioridad a un proceso de psicote-
sntomas o de caractersticas del entorno social en un rapia considerado exitoso, los consultantes manifiestan
nuevo contexto de significado. Ello habitualmente im- que su terapeuta les brind slo alicientes para el

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pensamiento y no propuestas especficas en cuanto a lizacin de los propios problemas o sntomas (Ind.12) y
contenidos. Por consiguiente, el consultante percibir posteriormente la transformacin de valoraciones y
menos influencia teraputica de la que tal vez vera un emociones en relacin a s mismo u otros (Ind.13).
observador externo. No obstante, algo sobre lo cual los consultantes
Por otro lado, existen diversos estudios: por ejem- casi no se pronuncian (excepto en relatos de experien-
plo Hill (1990) u Orlinsky y Howard (1987; Orlinsky, cias teraputicas negativas) es la posible relatividad de
1994) que muestran que la interpretacin es la accin las interpretaciones psicolgicas, o bien, la posibilidad
comunicacional teraputica ms relevante, siendo la de que haya interpretaciones alternativas a las ofrecidas
nica categora asociada en forma consistente con eva- por su terapeuta. En las terapias bien logradas la pers-
luaciones positivas. pectiva del terapeuta se percibe como la realidad del
La interpretacin es una tcnica genrica, vale de- asunto y sus interpretaciones como la comprensin de
cir, transversal a diferentes modalidades psicoterapu- las relaciones verdaderas. Por lo tanto, no se considera
ticas. Por ejemplo, un estudio realizado por Gazzola, que la influencia del terapeuta implique la incorpora-
Ywakabe y Stalikas (2003) aporta evidencia respecto cin de su teora o de sus patrones de interpreta-
de que la interpretacin es una tcnica comnmente cin. A raz de esto, el cliente a pesar de la incorpora-
utilizada por los terapeutas de distintos enfoques . cin de los patrones de interpretacin provenientes de
Frente a la posible disyuntiva preguntas versus in- la terapia conserva hasta cierto grado el sentimiento
terpretaciones debemos afirmar que estas modalida- de experimentar un proceso de evolucin autnomo.
des de intervencin no son excluyentes, obedeciendo Sin embargo, como contraste, resulta evidente desde
ms bien a diferentes niveles de anlisis. Como mues- la perspectiva de la observacin externa, en qu grado
tran nuestros estudios (Krause et al., 2005) la pregunta los consultantes aprenden no solamente patrones de
es una forma lingstica bsica, en tanto la interpreta- interpretacin psicolgica generales, comunes a dife-
cin es una tcnica comunicacional; en efecto, se puede rentes formas de terapia, sino tambin los elementos
realizar una interpretacin a travs de una pregunta. especficos de la escuela teraputica sustentada por su
Por ltimo, en cuanto a las orientaciones conduc- terapeuta. (Krause, 2005 p. 341).
tuales, resalta que si bien stas son mencionadas por Junto con estos cambios representacionales em-
los consultantes como accin relevante para impulsar piezan a aparecer sentimientos de competencia (Ind.10)
el cambio, los terapeutas no le otorgan la misma impor- que le dan al consultante la sensacin de tener una
tancia. As, se da la paradoja que una misma interven- evolucin ms autnoma durante esta etapa del pro-
cin es vista slo por el consultante como una orien- ceso, lo cual produce un efecto teraputico expresado
tacin conductual mientras que el terapeuta la evala por los clientes satisfechos que es con frecuencia ci-
como accin que estimula al consultante a reflexionar. tado en la investigacin en psicoterapia como un cam-
Como fuere, los consultantes destacan que a travs de bio positivo en la autoimagen y un fortalecimiento de
la entrega de informacin concreta por parte de sus la autoestima (Elliot y James, 1989; Klein et al., 2002).
terapeutas, respecto de modos de comportamiento,
ellos no slo cambian su conducta sino que tambin el Evolucin de la estructura y dinmica de
modo en que interpretan la situacin. la relacin teraputica
En trminos generales, el cliente percibe la interac-
cin teraputica como una invitacin: En el transcurso posterior de una terapia (evaluada
positivamente) el cliente necesitar cada vez menos
a la introspeccin, que correspondera al descubri- alicientes para interpretar, es decir, para llevar a cabo
miento de nuevos aspectos de s mismo (Ind.8) y su anlisis de las relaciones psicolgicas; el consultante
a establecer conexiones psicolgico - biogrficas, internalizar el proceso (Arnold, Farber y Geller, 2004) y
expresado en el establecimiento de nuevas relacio- ganar con ello autonoma en la relacin teraputica.
nes entre aspectos propios (creencias, conductas, Mediante la internalizacin de las reglas del contex-
emociones, etc.) y del entorno, y elementos biogr- to de significado psicolgico y de los patrones psico-
ficos (Ind.11). lgicos de interpretacin, el cliente adopta, por cierto,
mucho de su terapeuta, pero al mismo tiempo se va in-
Esto se produce independientemente de la escuela dependizando en cuanto a la aplicacin de lo aprendi-
teraputica del profesional y es percibido por los con- do. Lo anterior se expresa en una autonoma en cuanto
sultantes como el aprendizaje de una nueva forma de al manejo propio del contexto de significado psicolgico
pensar que puede ser entendido como la reconceptua- (Ind.16) y una disminucin de la asimetra (Ind.18).

Gaceta universitaria | 293


Evolucin del Cambio en el Proceso Psicoteraputico

De este modo, en el transcurso de una terapia dis- como un conjunto complejo que tiene una estructura
minuir considerablemente la necesaria asimetra de argumentativa, al menos implcita, y que cumple las
la relacin de ayuda. Los componentes de la asimetra, funciones de explicacin, prediccin y tecnologa, con-
vale decir, la aceptacin de la necesidad de ayuda y tenidas tambin en las teoras cientficas (Groeben,
la definicin del otro como experto, con los cuales ha Wahl, Schlee y Schlee, 1988, p 19).
contribuido el consultante a la estructura de la rela- Las teoras subjetivas psicolgicas se componen
cin de ayuda cuando sta comienza, se debilitan en el de asociaciones entre los problemas del consultante,
transcurso de la terapia y, en el caso ideal, desaparecen su biografa y su situacin de vida actual. Se van cons-
al final de la relacin de ayuda. En lugar de la acepta- truyendo paulatinamente a travs de asociaciones, im-
cin de la necesidad de ayuda aparece el sentimien- pulsadas por la actividad teraputica. Son, entonces,
to de autoeficacia el clsico concepto de Bandura el producto de un proceso de (re)significacin, que
(1977) o, dicho de otro modo, la construccin de un conlleva a la construccin de una Teora Subjetiva bio-
sentimiento de competencia (Berg y De-Jong, 1996; grficamente fundada sobre s mismo y la relacin con el
Shilkret y Shilkret, 1993). La definicin del otro como entorno (Ind.19).
experto permanece en el tiempo, pero slo de manera La resignificacin, y con ella la transformacin de
general, ya que el consultante ha logrado su propia pe- los patrones de explicacin subjetivos del consultante,
ricia frente a sus problemas. El componente autoeva- son tanto un producto de la interaccin con profesio-
luacin crtica perdura e incluso se fortalece durante nales de ayuda como una condicin para el desarrollo
todo el proceso teraputico pero ya no est centrado positivo de la relacin teraputica. En los ejemplos si-
nicamente en los problemas, sino que se convierte en guientes se analizar este proceso de cambio de signi-
una suerte de atencin general que se presta a los ficados.
propios procesos psicolgicos. Francisca describe su proceso del siguiente modo:
Una expresin concreta de la disminucin de la
asimetra hacia el final de procesos teraputicos exi- S... cuntas veces estuve all? Creo que seis veces.
tosos es, por ejemplo, la disminucin de la preponde- Bueno, al principio... fui lunes y enseguida el mircoles...
rancia del uso de preguntas por parte del terapeuta en y luego dejamos un espacio semanal,... pero en que yo,
comparacin con el uso que le da el consultante. Algo si pasaba algo, poda llamar en cualquier momento y, en
similar sucede con las interpretaciones, las que, desde ese caso, podra haber ido antes... . Y eso fueron, creo que
ser mayoritariamente utilizadas por los terapeutas al fueron cinco veces... y luego, cuando ya me senta bastan-
comienzo del proceso, evolucionan hacia la autoin- te estable, dejamos pasar un periodo ms largo, creo que
terpretacin del cliente (Aristegui, Dagnino, Tomicic, fueron seis semanas.
Echavarri, et al., 2005).
Luego relata el efecto inmediato de las sesiones,
Evolucin del contenido del cambio efecto que se puede interpretar como su reaccin a lo
psicoteraputico nuevo que le aporta el contexto de significado psico-
lgico.
El cambio psicoteraputico genrico dice relacin con
la mirada subjetiva del consultante, sobre s mismo, sus Las sesiones eran cansadoras. En realidad nunca me
problemas y sntomas, y sobre la relacin de stos con di cuenta cuando estaba all, sino recin despus. Despus
el entorno en que acontecen (Krause, 2005). siempre me senta agotada, como exhausta, como estru-
La experiencia psicoteraputica (cuando es evalua- jada, porque no solamente hablbamos de esta situacin
da positivamente) se traduce en el desarrollo de cons- puntual, con mi pareja, sino que desde un principio fue
tructos y teoras subjetivas con respecto a los propios muy profundo, siempre, como hasta llegar a mi niez. Y
procesos psicolgicos o a la propia interaccin con el entonces muchas cosas se me hacan conscientes, o bien
entorno social, lo que podemos conceptualizar como la yo comenzaba a pensar sobre ellas.
formacin de constructos subjetivos respecto de s mismo
a travs de la interconexin de aspectos personales y del A travs de la intervencin psicolgica se ponen en
entorno, incluyendo problemas y sntomas (Ind.14) y el movimiento nuevas interpretaciones. Por ejemplo, en
enraizamiento de los constructos subjetivos en la propia
biografa (Ind.15).
Las teoras subjetivas son cogniciones de la visin
de s mismo y del mundo, que se pueden entender 
Ejemplo de caso citado de Krause, 2005.

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Mariane Krause y Paula Dagnino

el prrafo siguiente, una situacin de su infancia y su en aumento el nivel de complejidad de los patrones de
propia participacin en ella son reinterpretadas. explicacin e interpretacin. Es decir, los cambios de las
fases anteriores son condicin para los cambios en las
Y cuando venan situaciones, sobre todo con mis fases posteriores.
padres, en las cuales mi madre, en el fondo, delegaba su Habra, entonces, diferentes etapas del proceso de
responsabilidad, que en realidad le corresponda como construccin de nuevos modos de interpretacin y de
madre, sobre m... o sea, yo me tena que hacer respon- Teoras Subjetivas de tipo psicolgico, estando el cam-
sable ante mi abuela. Y as fue con muchas otras cosas bio teraputico conformado por las siguientes transfor-
tambin... y nunca me atrev a decir, ya basta!, no voy a maciones (o aprendizajes):
seguir permitiendo que hagan esto conmigo .
1. Al comienzo de la relacin teraputica resulta
Francisca tambin llega a nuevas interpretaciones esencial aceptar que los problemas por los cua-
respecto de su situacin actual: les se ha consultado han de ser interpretados
psicolgicamente. Cuando esta etapa se traspa-
Y fue a travs de estas sesiones que se me fueron sa exitosamente, el consultante acepta que sus
aclarando los mecanismos, tambin en la relacin con mi problemas son de tipo psicolgico, psicosocial o
marido. psicosomtico.
2. Una vez aceptado el contexto de significado psi-
Desde su punto de vista, un aporte esencial de la colgico en su validez como marco general, los
experiencia teraputica fue que se le hicieron conscien- problemas y sntomas se van conceptualizando,
tes las conexiones entre las cosas, es decir, comenz a reconceptualizando, y por ende revalorizando en
incorporar y aplicar las nuevas formas de interpreta- este marco. Por ejemplo, un sntoma que origina-
cin psicolgica que aprendi en la relacin. Esto se riamente era percibido y definido como malfun-
relaciona con uno de los indicadores ms avanzados de cionamiento corporal ahora puede ser redefinido
la jerarqua, denominado reconocimiento de la ayuda y revalorizado como seal del cuerpo que es til
recibida (Ind.17): porque me ayuda a no someterme al exceso de
trabajo (Krause, 2005). A consecuencia de las re-
... esto me ayud... a reconocer las cosas, a ser ms conceptualizaciones y revaloraciones a menudo
consciente. tambin se redefinen las metas que el cliente tiene
para su terapia.
Francisca se refiere a la posicin de experto del 3. En forma paralela a estos dos primeros puntos se
terapeuta y con ello tambin a la asimetra de la rela- focaliza la biografa del consultante, lo que cons-
cin: tituir la base para una nueva autocomprensin
y para el trabajo teraputico posterior. Mediante
Ello simplemente fue as, que haba alguien que el relato de su historia de vida durante la terapia,
escuchaba, y que por supuesto tena esa formacin, de independientemente de la escuela psicolgica o la
psiclogo, que le permita hacer consciente las cosas teora teraputica del profesional, el consultante
en el comportamiento de otros. Es decir, yo misma slo ofrece los contenidos a los cuales se aplicarn las
puedo pensar esto podra ser de tal o cual manera, pero interpretaciones psicolgicas del terapeuta.
as, exactamente, no lo voy a saber... pero alguien que se 4. La interconexin se va realizando a travs de las
dedica a esto puede tener una perspectiva mucho ms interpretaciones psicolgicas, basadas en la teora
amplia, de alguna manera puede explicarlo mucho ms teraputica del profesional. As se van construyen-
fcilmente. do las piezas y partes que van conformando las
Teoras Subjetivas.
Discusin
Con esto hemos llegado al ltimo eslabn de la
A modo de conclusin, podemos sostener que el cam- cadena:
bio teraputico es, esencialmente, un cambio en los
patrones subjetivos de interpretacin y explicacin que 5. La construccin de una Teora Subjetiva de tipo
lleva al desarrollo de nuevas teoras subjetivas. Desde psicolgico, fundamentada en la biografa, que se
lo procesual, se puede visualizar su evolucin en fases puede considerar el producto final del cambio te-
que se construyen unas sobre otras y en las cuales va raputico.

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Evolucin del Cambio en el Proceso Psicoteraputico

En trminos tericos, estos cambios en la esfera de historia personal, la cual es internamente congruente
lo representacional (Fonagy, 2001) han sido conceptua- y con la que puede identificarse (Polkinghorne, 1988).
lizados como cambios en teora subjetiva (Groeben, Como consecuencia de ello empieza entonces a contar
Wahl, Schlee y Scheele, 1988; Krause, 1991, 1992a, la historia de la propia vida de una manera distinta: in-
1992b, 1998; Krause y Winkler, 1995; Krause y Corne- terpretando los factores y vivencias aislados para inte-
jo, 1997; Krause, 2005); en los marcos de referencia grarlas en relaciones mayores. La biografa y dentro
(Duncan y Moynuhan, 1994); en los constructos perso- de ella la infancia cobra as mayor importancia en la
nales (Anderson, 1997b). Desde la perspectiva de los autocomprensin.
enfoques que enfatizan los aspectos narrativos en la Debido a que los problemas psicolgicos, la bs-
psicoterapia el cambio sera conceptualizado como una queda de ayuda y las primeras exigencias de la relacin
re-autora de aspectos de la propia historia (McLeod y de ayuda resultan a menudo amenazantes, el favore-
Balamoutsou, 1996; McLeod, 1998), o en la vertiente cimiento del sentimiento de identidad es un resultado
postmoderna como cambios en los sistemas de len- importante del proceso teraputico.
guaje y comunicacin (Anderson, 1997a). Como fuere su As como lo hacen tambin otros modelos expli-
denominacin o estatus epistemolgico, esta concep- cativos, las teoras subjetivas psicolgicas construyen
tualizacin del cambio psicolgico goza de abundante sentido, bsicamente, de dos formas: por un lado, al
apoyo emprico y terico. ser retrospectivas, ya que adscriben a las experiencias
Por ltimo, cabe sealar que el efecto sanador de de vida pasadas un sentido y, por otro, en tanto son
estos cambios subjetivos est en las funciones de las prospectivas, es decir, en la medida que contribuyen al
Teoras Subjetivas, que son (Krause, 2005): desarrollo de motivos y metas vitales. En algunos casos
esta funcin est delimitada a determinados mbitos
fundamentar y justificar acciones de la vida; en cambio, en otros, las teoras subjetivas
fundamentar y justificar los problemas psicolgi- psicolgicas se entremezclan con la cosmovisin y la
cos orientacin vital general. Sin embargo, el peligro que
orientar la accin conlleva esta funcin es que la teora teraputica se
desarrollar la identidad, y transforme en ideologa.
dar sentido. Por ltimo, tomando todas las funciones en con-
junto, una teora subjetiva bien integrada acerca de s
Las primeras dos funciones permiten reducir las mismo aumentar el sentimiento de seguridad. En la
contradicciones que se pueden generar a partir de la medida en que los problemas psquicos, las dificultades
integracin a la teora subjetiva de aspectos previa- en la interaccin con el entorno, o la percepcin de la
mente excluidos por ser inaceptables en trminos de propia necesidad de ayuda causan inseguridad (com-
autoimagen o traumticos. A travs de estos meca- prese con el concepto de desmoralizacin planteado
nismos se puede generar una unidad psquica nueva y por Frank (1971, 1982), el sentimiento de seguridad
consistente, que favorece el desarrollo de la identidad facilitado por la teora subjetiva contribuye de manera
y fortalece la autoimagen. Asimismo, esta unidad for- importante al proceso de cambio teraputico. No obs-
talecer el sentimiento de autocontrol, de autoeficacia tante, este aporte slo es efectivo cuando las teoras
(Bandura, 1977) y de competencia (Berg y De-Jong, subjetivas estn lo suficientemente integradas, es de-
1996; Shilkret y Shilkret, 1993). cir, cuando se pueden aplicar o seguir desarrollando en
La tercera funcin, la orientacin a la accin, sirve forma independiente del terapeuta.
a la puesta en prctica de los contenidos teraputicos.
Adicionalmente, las teoras subjetivas pueden dar sen- REFERENCIAS
tido a acciones especficas, o bien conectarlas unas con
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porque permiten asociaciones tanto actuales como la Parra G, Valds N, Vilches O, Ben-Dov P, Altimir C, Ramirez I.
(2005). Effective communication between therapists and pa-
histricas. Con esto configuran un hilo conductor en tients: A study of therapeutic interactions in change episodes.
la biografa del consultante. En el caso de terapias exi- Ponencia World Congress of the Society for Psychotherapy Re-
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