HISTORIA CLNICA

DATOS DE FILIACIN

Nombre: Ocupacin: Confiabilidad:

Documento de identidad: Residencia habitual: Fecha de ingreso:
Tipo de sangre: Procedencia: Fecha de toma de datos:
Lugar y fecha de Grado de escolaridad: Servicio:
nacimiento: Religin: Nmero de cama:
Edad: Rgimen de seguridad Nombre del hospital:
Sexo: social: Interrogador:
Raza: Origen de referencia:
Estado civil: Informante:

MOTIVO DE CONSULTA
ENFERMEDAD ACTUAL
Cundo empez?, Cmo empez?, Cmo ha evolucionado?, Qu tratamiento ha recibido?,
Cmo se siente ahora?
ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES PATOLGICOS
Prenatales:
Sndrome Down ___ Malformaciones cromosmicas ___ Anomalas sexuales ___ Rubeola
congnita ___ Toxoplasmosis congnita ___ Alguna enfermedad del grupo TORSH ___
Perinatales:
Parto normal ___ Cesaria ___ Complicado ___ Trauma ___ Dao cerebral ___ Fracturas seas
___ Malformacin cardiaca ___
De la infancia:
Esquema de inmunizacin:
Sarampin ___ Rubola ___ Varicela ___ Fiebre reumtica ___ Difteria ___ Tos ferina ___ Corea
menor ___ Parotiditis ___ Asma ___
De la adolescencia:
Amigdalitis ___ Pancreatitis ___ ETS ___ Infeccin urinaria ___ Faringitis ___
Tropicales:
Paludismo ___ Dengue ___ Leishmaniasis ___ Enfermedad de chagas ___ Paracoccidioidomicosis
___ Fiebre amarilla ___ Leptospirosis ___
Infecciosas:
Clera ___ SIDA ___ Estafilococcemias ___ Meningococcemias ___ Gripes frecuentes ___ Cada
cuanto?
De la piel:
Dermatomicosis cutnea ___ Forunculosis ___ Foliculitis ___ Imptigo ___ ctima ___ Celulitis
___ Escabiosis ___ Acn ___ Psoriasis ___ Eritema multiforme ___ Sndrome de Stevens Johnson
___ Herpes zoster ___ Dermatitis ___
Ojos:
Cataratas ___ Conjuntivitis ___ Pterigion ___ Astigmatismo ___ Miopa ___ Hipermetropa ___
Prdida de la agudeza visual ___ Gafas ___ Desde cuando?
Respiratorias:
Neumona ___ Asma ___ TBC ___ Bronquitis aguda ___ Bronquitis crnica ___ Enfisema ___
EPOC ___ Bronquiectasias ___ TEP ___
Organos de los sentidos:
Sinusitis ___ Otitis ___ Rinitis alrgica ___
Cardiovasculares:
HTA ___ Angina de pecho ___ IAM ___ ICC ___ Pericarditis ___ Cardiomiopata y valvulopatas
___ Fiebre reumtica ___ Endocarditis ___ Arritmias ___
Digestivas:
Esofagitis ___ Hernia hiatal ___ Acalasia ___ Gastritis ___ lcera pptica ___ Hepatitis ___
Colelitiasis ___ Colecistitis ___ Pancreatitis ___ Parasitosis ___ Absceso heptico amebiano ___
Colitis ___ Sx diarreico agudo ___ Hemorragia digestiva ___
Renales:
GNA-Crnica ___ Pielonefritis ___ Sx nefrtico ___ Infeccin urinaria ___ Riones poliqusticos
___ Nefrolitiasis ___ IRA-Crnica ___
Hematolgicas:
Sx anemico ___ Prpuras ___ Sx trombocitopenico ___ Leucosis ___ Anemia aplstica ___
Hemofilia ___ Esferocitosis ___ Talasemia ___
Neurolgicas:
Meningitis ___ Meningoencefalitis ___ Migraa ___ Epilepsia ___ ACV ___ Neuropata ___
Cisticercosis ___ Hidrocefalia ___ Sx HT endocraneana ___ Sx demencia ___ Esclerosis mltiple
___ Miastenia Gravis ___
Osteomusculares:
Osteoporosis ___ Mieloma mltiple ___ Miopatas ___ Parlisis peridicas ___
Inmunolgicas y articulares:
LES ___ Artritis reumatoidea ___ Esclerodermia ___ Polimialgia Reumtica ___ Gota ___
Espondilitis anquilosante ___ Dermatomiositis ___ Inmunodeficiencias ___
Endocrinas:
Diabetes ___ Hiper-Hipotiroidismo ___ Tiroiditis ___ Ndulo tiroideo ___ Sx Cushing ___
Insuficiencia suprarrenal ___ Feocromocitoma ___ Enfermedad hipofisaria ___ Hiperlipidemia ___
Psiquitricas:
Depresin ___ Agitacin psicomotora ___ Angustia ___ Psicosis ___ Intento de suicidio ___
Sexualmente transmisibles:
Sfilis ___ Gonorrea ___ Chancro ___ Granuloma inguinal ___ Linfogranuloma venreo ___
Herpes genital ___ Uretritis no gonoccica ___
ANTECEDENTES QUIRRGICOS Y TRAUMTICOS
ANTECEDENTES FARMACOLGICOS
ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS
Menarca: Escasa: abundante: normal:
Ciclo: Cada das / Duracin:
No. de embarazos: No. de partos: No. De cesreas: Mortinatos:
Ectpico: Nacidos vivos: Abortos:
Fecha de la ltima citologa vaginal: Resultado:
Fecha del primer parto:
Fecha de ltimo parto:
Lactancia posparto:
Fecha ltima menstruacin:
Mtodos anticonceptivos:
Mamografa:
ANTECEDENTES TXICO-ALRGICOS
HOSPITALIZACIONES ANTERIORES
ANTECEDENTES TRANSFUSIONALES Y GRUPO SANGUNEO
REVISION POR SISTEMAS
General:
Anorexia ___ Prdida de peso ___ Astenia ___ Adinamia ___ Fiebre ___ Diaforesis ___ Escalofro
Piel y faneras:
Prurito ___ Anestesia ___ Ardor-Quemaduras ___ Manchas ___ Ampollas ___ Escamas ___
Pstulas ___ Costras ___ Alopecia ___ Cambios textura y humedad ___ Eritema ___ lcera ____
Papulas ___ Cicatriz ___ Atrofias ___ Tumor ___ Vescula ___ Placas ___
Cabeza:
Cefalea ___ Masa ___
Ojos:
Lentes ___ Fotofobia ___ Epfora ___ Dolor ocular ___ Miopa ___ Edema palpebral ___
Xeroftalmia ___ Secreciones nocturnas con adherencias ___ Visin borrosa ___ Fosfenos ___
Escotomas ___ Prurito ocular ___ Defectos de refraccin ___ Nictalopa ___ Enrojecimiento ___
Nariz:
Obstruccin ___ Epistaxis ___ Prurito ___ Rinorrea ___ Dolor ___ Estornudo ___ Masa ___
Cacosmia ___ Goteo post-nasal ___ Hiposmia ___ Hiperosmia ___ Hipersensibilidad facial ___
Odos:
Signos externos de inflamacin ___ Otalgia ___ Algiacusia ___ Hipoacusia ___ Paracusia ___
Sordera ___ Tinitus ___ Otoliquia ___ Otorrea ___ Acfenos ___ Prurito ___ Vrtigo ___
Orofaringe:
Anodoncia ___ Gingivorragia ___ Xerostoma ___ Cambios en el sentido del gusto ___ Halitosis
___ Sialofagia ___ Asialia ___ Ageusia ___ Hiperageusia ___ Sensacin de cuerpo extrao ___
Disfagia para slidos ___ Carraspeo ___ Produccin de secreciones farngeas ___ Prtesis dental
___ Ulceras ___ Sarcofobia ___ Odinofagia ___ Sialorrea ___ Tialismo ___ Pica ___ Gasodinia
___ Afona ___
Cuello:
Dolor en rea tiroidea ___ Rigidez nucal ___ Masa ___ Tortcolis ___
Respiratorio:
Tos ___ Expectoracin ___ Dolor torcico ___ Ronquido ___ Hemoptisis ___ Disnea ___ Chillido
Cardiovascular:
Dolor precordial ___ Disnea progresiva con el ejercicio ___ Disnea paroxstica nocturna ___
Edema de vesperal de MMII ___ Ortopnea ___ Palpitaciones ___ Soplo ___ Sncope ___
Claudicacin intermitente ___ Frialdad o parestesia de una o ambas extremidades ___ Cianosis
distal ___ Edema ___ Distensin de venas ___ Cianosis localizada ___ Cianosis central ___
Gastrointestinal:
Hbito intestinal ___ Anorexia ___ Hiporexia ___ Bulimia ___ Halitosis ___ Sialorrea ___
Odinofagia ___ Singultos-Eructos ___ Disfagia ___ Agrieras ___ Regurgitacin ___ Rumiacin ___
Nauseas ___ Pirosis ___ Hematemesis-Melanemesis ___ Vmito ___ Epigastralgia ___ Dolor
abdominal ___ Intolerancia a alimentos ___ Diarrea ___ Dispepsia ___ Estreimiento ___
Constipacin ___ Flatulencia-Meteorismo ___ Clico ___ Melenas ___ Flatos ___ Ardor-Prurito
anal ___ Tenesmo rectal ___ Ictericia ___ Rectorragia ___ Acolia ___ Expulsin de parsitos ___
Disquexia ___ Dolor en hipocondrio derecho ___ Hematobilia ___
Urolgico:
Dolor lumbar ___ Polaquiuria ___ Nicturia ___ Extranguria ___ Anuria ___ Intermitencia urinaria
___ Neumaturia ___ Incontinencia urinaria ___ Uretrorragia ___ Aspermia ___ Hemospermia ___
Hipospermia ___ Secrecin uretral ___ Hematuria ___ Nocturia ___ Poliuria ___ Lesiones
ulcerosas ___ Tenemo vesical ___ Oliguria ___ Hesitancia ___ Retencin urinaria ___ Quiluria ___
Enuresis ___ Impotencia ___ Espermatorrea ___ Priapismo ___ Clculos ___
Ginecolgico:
Amenorrea ___ Hipermenorrea ___ Hipomenorrea ___ Oligomenorrea ___ Metrorragia ___
Tensin premesntrual ___ Dolor plvico ___ Leucorrea ___ Mixorrea ___ Sinusorragia ___
Dispareunia ___ Enuresis ___ Prurito vulvar ___ Masa vaginal ___ Tensin mamaria ___
Incontinencia ___ Clororrea ___
Neurolgico:
Cefalea ___ Sncope ___ Lipotimia ___ Vrtigo ___ Diplopia ___ Paresia ___ Temblor ___
Alteraciones de memoria ___ Alteraciones del lenguaje ___ Incordinacin motora ___ Alteraciones
de conciencia ___ Tics ___ Lagunas ___ Insomnio ___ Somnolencia ___ Inversin del ritmo
circadiano ___ Ausencias ___ Desmayo ___ Convulsiones ___ Mareo ___ Amaurosis ___
Parestesias ___ Parlisis ___ Ataxia ___ Somnolencia ___ Sonambulismo ___ Narcolepsia ___
Trastorno de esfnteres ___ Fosfenos ___ Hemianopsia ___ Pstosis ___ Amnesia ___ Hipersomnia
___ Cataplejia ___
Endocrino:
Galactorrea ___ Disminucin de la lbido ___ Infertilidad ___ Enanismo ___ Gigantismo ___
Acromegalia ___ Tiromegalia ___ Bovio ___ Ndulo tiroideo ___ Logorrea ___ Temblor fino distal
___ Exoftalmos ___ Hiperdefecacin-Diarrea ___ Prdida de peso con aumento del apetito ___
Termofilia ___ Hiperhidrosis ___ Ansiedad y psicosis ___ Ginecomastia ___ Onicorresis ___
Bradilalia ___ Bradiquinesia ___ Bradipsiquia ___ Estreimiento ___ Voz fona ___ Termofobia
___ Resequedad en la piel ___ Macroglosia ___ Aumento leve de peso con anorexia ___
Obesidad centrpeta-centrfuga ___ Estrias ___ Hirustismo ___ Pltora facial ___
Hiperpigmentacin mucocutnea ___ Acn ___ Poliuria ___ Polidipsia ___ Polifagia ___ Agenesia,
hipoplasia o involucin mamaria ___ Hipoplasia o hipertrofia de genitales externos ___
Criptorquidia ___ Prdida del vello pbico y axilar ___ Campios de comportamiento ___ Labilidad
emocional ___ Diaforesis ___
Articular:
Artralgia ___ Artritis ___ Tumefaccin ___ Hipertermia ___ Enrojecimiento ___ Rigidez articular
___ Rigidez matinal ___ Limitacin parcial o total de movilidad ___ Deformidad ___ Cojera ___
Ruidos articulares ___ Bloqueos articulares ___
Msculo-Esqueltico:
Mialgias ___ Cervicobraquialgia ___ Lumbalgia ___ Coccigodinia ___ Cervicalgia ___ Dorsalgia
___ Coxalgia ___ Lumbocitica ___ Alodinia ___ Impotencia funcional ___ Plejia ___ Atrofia
___ Hiperpatan ___ Debilidad muscular ___ Anestesia ___ Calambres musculares ___
Linforreticular:
Palidez muco-cutnea ___ Ganglios o masas indoloras ___ Prurito no explicado ___ Masas en la
piel ___ Dolores seos ___ Diaforesis ___ Prdida de peso+Astenia+Adinamia+Anorexia ___
Hematolgicos:
Palidez muco-cutnea ___ Hemorragias ___ Petequias ___ Equimosis ___ Hematomas ___
Sangrado fcil y prolongado ___
Psiquitricos:
Depresiones ___ Tensin ___ Idea de suicidio ___
HISTORIA PSICOSOCIAL
ALIMENTACIN
Horario:
Desayuno:
Almuerzo:
Comida:
Grasas: Carbohidratos: Protenas:
Frutas: Vegetales:

PRACTICA DE ACTIVIDAD FISICA

Qu tipo de actividad:
Cuantas veces por semana:
Cuanto tiempo de duracin cada vez:
Presenta molestias al realizar la actividad fsica:

VIVIENDA
Zona:
Material paredes y piso:
Servicios bsicos:
Cuartos:
No. de personas con las que convive:
Nmero de personas con las que duerme:
Mascotas:
Cocina con lea:
Existencia de tosedores crnicos en la misma casa:
hay fabricas cercanas que produzcan polucin, ros contaminados, aguas negras no canalizadas?

NIVEL SOCIOECONOMICO (cuando hay compromiso emocional del paciente)

Hay problemas financieros?

HBITOS NOCIVOS
Alcoholismo
Inicio: Final: Cantidad: Frecuencia:
Tipo de bebida: Hasta la embriaguez:
Tabaquismo
Inicio: Final: Cantidad: Frecuencia:
Tipo de cigarrillo: si es exfumador, por qu dej de fumar:
Sustancias psicoactivas u otras
Inicio: Final: Cantidad: Frecuencia:
Tipo de sustancia:

USO DEL TIEMPO LIBRE Y PASATIEMPOS

HISTORIA LABORAL
En que ha trabajado?
Hay riesgos laborales?
Sobrecarga laboral?
Existencia de situaciones emocionalmente conflictivas?
HISTORIA DE LA VIDA SEXUAL
Edad de inicio: Orientacin sexual: No. compaeros sexuales: frecuencia:
CONFORMACIN DEL NCLEO FAMILIAR Y RELACIONES INTERPERSONALES

HBITO DE SUEO:

A qu hora se acuesta?: a qu hora se levanta? Conciliacin: Duerme sin

interrupciones:
Cuantas veces se levanta: No. de almohadas:
VIAJES:
ANTECEDENTES FAMILIARES (FAMILIOGRAMA)
Padre: HTA: DM: IAM: Asma: Otros: Cul?
Madre: HTA: DM: IAM: Asma: Otros: Cual?
Hermanos: Posicin: HTA: DM: IAM: Asma: Otros: Cual?

EXAMEN FSICO
INSPECCIN GENERAL

Paciente: consciente__ somnoliento__ obnubilado__ estupuroso__ en coma__

Orientado en: tiempo_____, lugar_____ persona_____,
Cuya edad aparente: concuerda__ no concuerda__ con la edad cronolgica.
Se encuentra en posicin: sedente__ decbito: dorsal__ ventral__ lateral__ (izq__ der__)
forzado: ____ indiferente: ___preferencial___.
Actitud o postura:
Vestido: (adecuadamente__ inadecuadamente__) para la ocasin
Con un buen__ regular__ mal__ estado aparente de salud,
Con un buen__ regular__ mal__ estado de nutricin
Con un buen__ regular__ mal__estado de hidratacin.
De tipo constitucional: normolneo__ brevilneo__ longilneo__
Facies: compuesta____
El paciente (no__) expele olores caractersticos.
Presenta una marcha (normal__ anormal__)
Y tiene evidencia de:
Disnea: no__ si__ (aleteo nasal__; utilizacin de msculos accesorios___; tirajes:______ depresin abdominal:___
Cianosis__
Tos__
Edema__
 Palidez__
Movimientos anormales: __).
Paciente (no__) colaborador y con un (buen__ regular__ mal__) estado aparente emocional.
Como aditamentos presenta:_______________
SIGNOS VITALES

Peso: talla: IMC:

Temperatura: lugar:
Presin arterial palpatoria : BI_______BD_____
Presin arterial auscultatoria : BI_______ BD____
Pulso:______ Frecuencia cardiaca:________
Frecuencia respiratoria:___________ dominio abdominal____ torcico___
toracoabdominal_____
CABEZA Y CUELLO

CABEZA
Examen de crneo y cuero cabelludo:
Dolicocfalo:
Braquicfalo:
Mesaticefalo:
Simtrico:
Posicin de la cabeza en relacin con el cuello:
Movimientos anormales de la cabeza:
Cabello, abundancia:________ textura:______________
Cuero cabelludo: heridas:________cicatrices:_____________ inflamacin:________
tumoraciones:_______________ alopecia:___________

Examen general de cara:

Edema: Parpados:
Motilidad: Pestaas:
Textura de la piel: ngulos (cantus):
Acn: nevos Edema:
vasculares: Lesiones
Xantelasmas palpebrales: eritematoescamosas:
Coloracin: Orzuelos
Ptosis:
Examen de los ojos: Lagoftalmos:
Inflamacin:
Conjuntivitis: Conjuntiva y cornea:
Integridad de la cornea: Conjuntiva palpebral:
Dolor al mover el ojo: Conjuntiva bulbar:
Fotofobia: Vasos conjuntivales:
Defectos de refraccin: Coloracin de la conjuntiva
Ambliopa: bulbar:
Fosfenos: Pterigio:
Posicin del globo ocular dentro Pingucula:
de la orbita: Arco senil:
Exoftalmos:_____ Anillo de Kayser- Fleicher:
enoftalmos:_________ Catarata:
 Odos:
Nariz y senos paranasales: Pabelln:
Dorso: Otoscopia:
Base: o C.A.E
Estado de la mucosa: o TIMPANO:
Estado del tabique: Mango martillo
Cornete inferior: reflejo luminoso

Boca
CUELLO
Inspeccin del cuello:

simetra: masa pulsatil:

pulsaciones anormales: traquea:
limitacin de movimientos: ganglios:
agrandamientos de estructuras: o tamao
lesiones de piel: o consistencia
o forma
Palpacin de cuello: o localizacin
tiroides:
triangulo C. posterior:
o tamao
triangulo C. anterior:
o contorno
fosa supraclavicular:
o superficie
triangulo submandibular: o consistencia
pulsaciones carotideas:
o
 EXAMEN NEUROLGICO
EVALUACION DE LOS PARES CRANEALES:

I PAR (OLFATORIO) Evaluacin de pupilas:

Fosa derecha: Tamao y simetra:

fosa izquierda: Reflejo fotomotor:

II PAR (NERVIO PTICO): Reflejo consensual:

Agudeza visual: Movimientos de convergencia y

divergencia:
Ojo derecho:
Test de luces oscilantes:
Ojo izquierdo:
Nistagmus:
Visin macular:
-
Ojo derecho:
V PAR:
Ojo izquierdo:
Funcin sensitiva:
Campimetra por confrontacin

Ojo derecho:
Reflejo corneano:
Ojo izquierdo:

Examen del fondo de ojo:

Funcin motora:
Reflejo rojo:

Pupila:
VII PAR:
Vascularizacin:
Arrugas de la frente:
Mcula:
Surco nasogeniano:
Visin de colores:
Fuerza en musculos orbitales:
-
Musculo orbicular
III, IV y VI PAR:

Parpados:
VIII PAR:
Ptosis:
Vertigo:
Movimientos oculares:
Marcha:
Nistagmus:

Prueba de Weber: XI:

Prueba de Rinne: Accesorio derecho:

Test de susurro: Accesorio izquierdo:

XII:

IX y X: Simetra de la lengua:

Voz del paciente: Trofismo:

Disfagia: Fasciculaciones:

Simetra y elevacin del velo del FUERZA

paladar:

Reflejo nauseoso:

SISTEMA MOTOR:

1. MARCHA: lateropulsion:
a. Observacin general: b. marcha en talones:
Seguridad y fluidez: c. marcha en punta de pie:
Movimientos anormales: d. marcha en tndem:
Balanceo de brazos: e. prueba de romberg:
Base de sustentacin: f. prueba de la silla:
pie sobrepasa al otro:

2. FUERZA:
 a. Prueba de Mingazzini:
b. Prueba de Barr:
c. Prueba de enrrollamiento:
d. Predominio de los pronadores:

3. TONO:
a. Movimientos pasivos de extensin y
flexion:
Articulacin del codo:
Articulacin de la mueca:
Articulacin de la rodilla:
Recorrido del talon en la camilla:
Movimientos pendulares de las piernas:
b. Angulacin de la mueca cuando se
sostiene pasivamente:
c. Palpacin de los musculos:
Miembro superior:
Miembro inferior:

4. REFLEJOS:

a. Signo de Hoffman:
b. Signo de Babinski:

5. VOLUMEN MUSCULAR (TROFISMO):

6. COORDINACIN:
a. Prueba dedo-nariz:
b. Prueba talon rodilla:
c. Prueba de movimientos alternantes rapidos

7. MOVIMIENTOS ANORMALES:
SISTEMA SENSITIVO:

SENSACIONES PRIMARIAS: b. Grafestasia:

a. Tacto: c. Localizacin tctil:
b. Dolor: d. Estimulacin tctil simultanea:
c. Temperatura: e. Extincin tctil:
d. Batiestesia: f. Discriminacin de dos puntos:
e. Palestesia: g. Barognosia:
SENSACIONES CORTICALES:
a. Esterognosia:
h.

EXAMEN FISICO CARDIOVASCULAR

INSPECCION:

FORMA DEL TORAX: SIGNOS DE AUMENTO DE LA

SIGNOS DE DIFICULTAD PRESION VENOSA:
RESPIRATORIA: o Pulsaciones venosas:
SIMETRIA DE CUELLO Y TORAX: o Ingurgitacin yugular:
LESIONES Y/O CICATRICES: o Ingurgitacin hepatoyugular:

PERCUSION:

MATIDEZ CARDIACA:

PALPACION:

PUNTO DE MAXIMO IMPULSO: PUNTOS DOLOROSOS:

PALPACION SIMETRICA DEL DEFORMIDADES OSEAS:
CUELLO: DEFORMIDADES MUSCULARES:
PALPACION DE EIC: FRMITOS:

AUSCULTACION
Foco artico: R2:
R1: Foco mesocrdico:
R2: R1:
Foco artico accesorio: R2:
R1: Foco mitral:
R2: R1:
Foco pulmonar: R2:
R1: ROFORZAMIENTO:
R2:
Foco tricuspdeo: ATENUACION:
R1:
SOPLO:
UBICACIN:
o Diastlico: Proto___ meso:_____ Tele:______ Holo:_____
o Sistlico: Proto___ meso:_____ Tele:______ Holo:_____
LOCALIZACIN:
o Mitral:
o Tricuspideo:
o Artico:
o Erb:
o Pulmonar:
o Intensidad: 1:__ 2:__ 3:__ 4:__ 5:__ 6:__
Frmito?:

EXAMEN FISICO RESPIRATORIO

INSPECCION
Nevos:
Cicatrices:
Fistulas:
Trofismo muscular:
Circulacin venosa colateral:
Ginecomastia:

TRAX ESTTICO:
BILATERAL: UNILATERALES:
o Normal: o Normal:
o Tonel: o Abovedamiento:
o Paralitico: o Retraccin:
o Trax cifoescolitico:

TORAX DINMICO:
TIPO RESPIRATORIO: o Hipopnea:
o Costal superior: RITMO RESPIRATORIO:
o Costoabdominal: o Normal:
o Abdominal: o Cheyne Stokes:
AMPLITUD: o Biot:
o Normal: o Kussmaul:
o Batipnea:
 PALPACIN
PALPACIN GENERAL DE LA CAJA EXPANSIN TORCICA:
TORCICA:
Sin alteracin:
Alteraciones de la sensibilidad: Bilateral:
Frmito: Unilateral:
Adenopatas: Localizada:
Trquea:
VIBRACIONES VOCALES:
ELASTICIDAD TORACICA:
Simtricas:
Hemitrax derecho: Asimtricas:
Hemitrax izquierdo: o Aumento:
o Disminucin:
o Abolicin:

PERCUSIN
REGION ANTERIOR: REGIN DORSAL:

Derecha:
Izquierda:
REGIN LATERAL:
VERTICES PULMONARES:
Derecha:
IzquierdA

AUSCULTACIN
RESPIRACIN LARINGOTRAQUEAL:
MURMULLO VESICULAR:
RESPIRACION BRONCOVESICULAR:
REEMPLAZO DEL MURMULLO VESICULAR:
RUIDOS AGREGADOS:
AUSCULTACION DE LA VOZ:
 EXAMEN FISICO DIGESTIVO
INSPECCIN:
Forma del abdomen:
Abovedamientos asimtricos:
Latidos:
Movimientos peristlticos:
Circulacin colateral:
Cicatrices:
Estras:
Vello pubiano:
Ombligo:
o Localizacin:
AUSCULTACION:
Ruidos hidroareos:
Soplos abdominales:
PERCUSION:
Hgado:
Bazo:
Tumoraciones:
Timpanismo:
PALPACIN SUPERFICIAL:
Mano de escultor de Merlo:
o Abovedamientos localizados:
o Temperatura:
o Sensibilidad:
o Trofismo de la pared:
o Maniobra de esfuerzo:
Tensin abdominal:
o Chapoteo gstrico:
o Tensin aumentada:
o Defensa abdominal:
o Hernia:
o Manchas hemorrgicas:
Inspeccin dinmica:
o Inspiracin profunda:
Es capaz?:
megalias?:
o Elevacin de cabeza o miembros
inferiores:
Hernias o eventraciones?:
Separacin de los rectos anteriores?
Matidez:
o Matidez desplazable?:
o onda asctica?:
Espacio de Traube:
o Signo de Blumberg:
o Signo de Gueneau de Mussy:
o Abdomen en tabla:
o Tensin disminuida:
o Puntos dolorosos:
Punto cstico:
Punto de Mc Burney:
Punto de Mc Burney izquierdo:
Punto ureteral superior:
Punto ureteral medio:
 PALPACION PROFUNDA:

Estmago: o Palpacin dolorosa:

o Maniobra de bazuqueo: o Maniobra de Chauffard:
o Tumoracin epigstrica: o Maniobra del enganche de Mathieu:
Colon: Vescula biliar:
o Ciego: o No palpable:
o Colon descendente y sigmoides: o Palpable:
Aorta: Movilidad:
Hgado: Sensibilidad:
o Borde heptico: Bazo: