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1. Aspects anatomo-physiopathologiques,
classification
Lorifice dentre est dans 60-70 % des cas au niveau de l'aorte ascendante, dans 25
% des cas au niveau de l'aorte descendante, plus rarement au niveau de la crosse
aortique (10 %) voire de l'aorte abdominale (2 %). Une dchirure intimale d'entre est
retrouve dans 60-65 % des localisations l'aorte ascendante o elle intresse
habituellement la moiti ou plus de la circonfrence aortique ; elle est plus rarement
retrouve dans les autres localisations (15 20 %).
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L'extension progressive de la dissection est la rgle ; elle se ralise dans l'aorte mais
galement dans ses branches ; elle se fait dans les sens transversal et longitudinal
(antrograde et parfois rtrograde). La progression peut tre limite par des lsions
athromateuses ; chez le sujet jeune la dissection intresse presque toujours la totalit
de l'aorte thoracique et abdominale. Le niveau de pression artrielle systolique et
diastolique est un facteur majeur influant sur cette propagation.
La paroi externe du faux chenal est mince, rduite l'adventice, elle peut se rompre.
L'hmatome dissquant peut rduire la lumire artrielle ou comprimer les structures
adjacentes. Une thrombose artrielle peut aussi venir compliquer la dissection.
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2. Aspects cliniques
La dissection aortique (aigu ou chronique et quel que soit le type) frappe tous les
ges avec un ge moyen de 55 ans et des extrmes de 15 85 ans. Le sex-ratio H/F est
de 2,5/1.
1. Forme typique
Elle se manifeste par un tableau dramatique domin par une douleur thoracique brutale
et atroce, le plus souvent spontane, parfois dclenche par un effort ou une motion.
Cette douleur est d'emble maximale type de dchirure, de torsion, de brlure
profonde, ou constrictive de type angineux, voire transfixiante. Douleur volontiers
migratrice, variant avec le sige de la dissection, son sige initial est rtrosternal ou
dorsal interscapulaire, mais aussi lombaire, cervical, pigastrique, ou abdominal (les
douleurs thoraciques et lombaires tant les plus vocatrices). La douleur peut tre
seulement intense et lancinante, voire tre absente dans les formes syncopales et dans
les formes suraigus avec mort subite. Cette douleur peut faire partie intgrante d'un
tableau clinique plus ou moins violent li aux complications, mais elle peut tre aussi
en retrait et doit alors tre prcise par l'anamnse.
Les signes gnraux sont variables. Dans un tiers des cas environ, il y a des signes de
mauvais pronostic : syncope, choc (parfois masqu par une hypertension lie
l'atteinte des artres rnales), ou collapsus. Une fivre 38 C est classique ds le
premier jour. Une oligurie ou une anurie peut survenir rapidement, contemporaine du
choc ou secondaire l'atteinte des artres rnales.
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2. Autres manifestations
Lies aux complications de la dissection dans tel ou tel territoire, les autres
manifestations cliniques de dissection aortique aigu sont multiples.
Il peut s'agir d'une ischmie myocardique aigu par dissection coronaire rtrograde,
d'une insuffisance aortique aigu par extension rtrograde l'anneau aortique (d'o la
recherche systmatique d'un souffle de rgurgitation aortique, prsent dans un tiers des
cas), voire de fistule aorto-atriale ou aortoventriculaire ou de compression de l'artre
pulmonaire.
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3 . E x a me n s c o mp l me n ta i r e s
L'ETT est limite en sensibilit (55-75 %) mais elle a l'avantage d'tre facilement
disponible. Elle peut mettre en vidence une dilatation de l'aorte, un voile intimal
intra-luminal, une rgurgitation aortique, un panchement pricardique. L'ETO s'est
impose comme la technique de choix en premire intention, sa sensibilit est de 96-99
% avec une spcificit de 98 %. Elle permet de mettre en vidence l'intima dissque
avec une image en double chenal ou l'hmatome de paroi, prcise la porte d'entre et
l'extension de la dissection et son type. Elle est limite au niveau de l'aorte ascendante
distale, de la crosse aortique et en cas de dissection trs localise. Elle ignore les dis-
sections strictement abdominales. Elle doit donc tre complte par lchographie-
Doppler des troncs supra-aortiques et de ltage aorto-ilio-fmoral.
Le degr de fiabilit actuelle des examens ultrasoniques est tel qu'une dissection
aortique peut tre traite et surveille sur les donnes conjointes de l'ETT, de l'ETO et
de l'cho-Doppler priphrique.
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Tomodensitomtrie (TDM).
Sa sensibilit est de 82 100 %, sa spcificit de 90 100 % selon l'exprience et le
type de matriel utilis. Elle offre une bonne visualisation de la totalit de l'aorte et des
branches principales, permet de visualiser le flap intimal, l'aspect de double chenal et le
degr d'extension. Elle a des limites lies la ncessit d'une injection de produit de
contraste iod, l'tat du patient et l'absence d'analyse de l'anneau aortique.
Une dissection aortique doit tre voque devant toute douleur thoracique
inhabituelle. Ds l'instant o elle est suspecte, il faut aller au plus vite la
confirmation et la prise en charge thrapeutique. Le malade doit tre adress sans
dlai en milieu spcialis o un traitement endovasculaire ou chirurgical sera discut.
Le traitement endoluminal est de plus en plus utilis, notamment pour fermer la porte
dentre par une endoprothse. Ce traitement permet de traiter la dissection et de
prvenir les complications. Le traitement mdical comporte le contrle de lHTA
ventuelle, de prfrence par les btabloquants.
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