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REVISIN
Servicio de Farmacia, Hospital del Mar (Parc de Salut Mar), Barcelona, Espa
na
1130-6343/$ see front matter 2010 SEFH. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.farma.2011.01.002
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Antraciclinas
Doxorubicina - Extravasacin Dexrazoxanob IV en Si aparicin de lesin:
Daunorubicina conrmada de perfusin de 1-2 h una vez uso de GM-CSF 1 ml
Epirubicina volumen > 5 mL al da durante 3 das en el de GM-CSF (300 mg/l)
Idarubicina10,22,33 o brazo contralateral. Dosis diluido en 9 ml de
- Sospecha de diarias: 1.000, 1.000 y 500 suero siolgico
extravasacin de mg/m2 . 1.a dosis antes de (solucin de 30
volumen >10 mL 6 h post-extravasacin, mg/l). Administrar
o luego a las 24 y 48 h. varias inyecciones en
- Extravasacin a bordes de lcera36
travs de va
central
Antraciclinas liposomales
Doxorubicina DMSO 90-99% tpico, 4 Fro local durante 1 h
liposomal gotas/10 cm2 de supercie repetido cada 8 h tras
Daunorubicina cutnea cada 8 h en el la aplicacin de
liposomal1,37 doble del rea afectada DMSO, durante 3 das
durante 7-14 das. Dejar
secar al aire sin vendajes
Derivados de antraciclinas
Mitomicina DMSO 90-99% tpico, 4 Fro local durante 1 h Fotoproteccin en
Mitoxantrona10 gotas/10 cm2 de supercie repetido cada 8 h tras el caso de mitomicina
cutnea cada 8 h en el la aplicacin de
doble del rea afectada DMSO, durante 3 das
durante 7-14 das. Dejar
secar al aire sin vendajes
Alcaloides de la vinca
Vinblastina Hilauronidasa 250 U en Calor moderado seco
Vincristina 6 ml de suero siolgico local durante 30 min
Vindesina administradas en 6 tras la hialuronidasa.
Vinorelbina punciones subcutneas Alternativamente 15
Vinunina1 alrededor de la zona minutos cada 6 horas
afectada por 2 das
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Tabla 2 (Continuaci
on)
Anlogos de pirimidinas
Fluorouracilo10 Si grandes DMSO 90-99% tpico, 4 Fro local 1 h cada 8 h Fotoproteccin del
cantidades o gotas/10 cm2 de supercie tras la aplicacin de rea afectada
reaccin cutnea cada 8 h en el DMSO, durante 3 das
inamatoria local doble del rea afectada
durante 7-14 das. Dejar
secar al aire sin vendajes
Otros citostticos
Etopsido Hilauronidasa 150 U en
Tenipsido7 6 ml de suero siolgico
administradas en 6
punciones subcutneas
alrededor de la zona
afectadaa
Dacarbacina7 Tiosulfato sdico 1/6 M Fotoproteccin del
administradas en 6 rea afectadaa
punciones subcutneas
alrededor de la zona
afectadaa
Mecloretamina7 Tiosulfato sdico 1/6 M Fotoproteccin del
administradas en 6 rea afectadaa
punciones subcutneas
alrededor de la zona
afectadaa
GM-CSF: factor estimulante de colonias de granulocitos-macrfagos.
a Estudio en animales sin casos descritos en seres humanos.
b Savene 20 mg/ml.
algunos pacientes como desagradable y que, al absorberse del afectado dentro de las primeras 6 h despus de la
transcutneamente y eliminarse por va respiratoria, pro- extravasacin. La duracin del tratamiento es de 3 das con-
voca que el aliento tenga el mismo olor. Posteriormente, secutivos (da 1, 1.000 mg/m2 ; da 2, 1.000 mg/m2 ; y da 3,
se han descrito 2 casos aislados en que esta terapia no 500 mg/m2 )24 . Se recomienda la monitorizacin de la fun-
ha sido efectiva, producindose necrosis tisular20,21 . En un cin renal, heptica y hematolgica24 . Hasta la fecha se
caso hubo una aplicacin de DMSO retardada hasta el da han descrito experiencias clnicas de casos puntuales25---27 .
siguiente de la extravasacin20 . El otro caso, se refera a Langer et al.27 describen brevemente el tratamiento exi-
una extravasacin por epirubicina21 . toso de 2 pacientes con grandes extravasaciones, uno de
Recientemente se ha aprobado por parte de la EMEA y la ellos por epirubicina en el antebrazo y el otro por catter
FDA el uso de dexrazoxano (Savene en la UE y Totect en central que no precisaron ciruga y nalizaron sin secuelas.
EEUU) para el tratamiento de la extravasacin por antracicli- Otro caso de extravasacin de doxorubicina por va central
nas tras la realizacin de 2 estudios pivotales prospectivos22 . tambin result sin secuelas con este tratamiento28 . Recien-
El mecanismo de accin del dexrazoxano es desconocido. temente se ha publicado un caso en el que se detall la
Parece ser que se trata de un mecanismo dual: inhibi- tolerancia de un tratamiento exitoso con dexrazoxano y en
dor cataltico de la topoisomerasa II, bloqueando el efecto el que se concluy que se deberan vigilar especialmente las
txico de las antraciclinas; y tambin como quelante de nuseas y los vmitos y la toxicidad hematolgica29 . Estos
iones metlicos frente a los radicales libres generados por la efectos adversos fueron manejables farmacolgicamente y
extravasacin23 . La ecacia del tratamiento sobre 63 extra- reversibles29 .
vasaciones por antraciclinas (23 de doxorubicina y 40 de La aplicacin simultnea de dexrazoxano y DMSO est
epirubicina) fue del 98,4%22 . contraindicada debido al incremento de fracasos observado
La administracin de dexrazoxano se debe realizar por en un estudio en ratas30 . De la misma manera, la aplicacin
infusin intravenosa de 1-2 h en el brazo contralateral de hielo est contraindicada ya que podra evitar la correcta
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distribucin del antdoto en el rea afectada al producir Adicionalmente, se podra administrar DMSO tres veces al
una vasoconstriccin local24 . Si se aplic hielo, deber da durante 15 min, aunque no est descrita su ecacia37 .
retirarse y esperar como mnimo 15 min antes de inyectar Antraciclinas liposomales no pegiladas. En el caso de
el dexrazoxano24 . antraciclinas liposomales no pegiladas, se ha descrito en los
Debido a la existencia de estos 2 tratamientos con resul- ensayos clnicos de aprobacin de doxorubicina liposomal la
tados positivos, DMSO y dexrazoxano, se plantea la cuestin experiencia de 9 casos de extravasaciones en las que no hubo
de cul utilizar31 . La British Columbia Cancer Agency (BCCA) lesiones ni necrosis41 .
contempla nicamente el uso de DMSO en el caso de extra- No se ha probado ningn tratamiento aunque se reco-
vasacin por antraciclinas en su apartado de Policies and mienda la aplicacin nicamente de fro seco1 .
Procedures revisado en diciembre de 200718 . Tambin se No existe experiencia descrita con el dexrazoxano en nin-
ha publicado un trabajo annimo en el que se critica la guno de ambos tipos de antraciclinas liposomales.
aprobacin de dexrazoxano y se aboga por el uso de DMSO
por ser el que ms resultados tiene en la prctica clnica y Derivados de las antraciclinas
mejor estudiados, adems de tener un mejor perl de efec- Mitomicina C. La mitomicina C se considera vesicante42,43 .
tos adversos32 . Sin embargo, actualmente el nico frmaco Los sntomas de la extravasacin por mitomicina suelen ser
aprobado para esta indicacin es el dexrazoxano. El DMSO retardados42,43 . La terapia clsica con DMSO resulta ser efec-
no es un medicamento sino una sustancia que se reenvasa tiva (DMSO 99% cada 12 h durante 14 das) (5 casos, 100% de
como frmula magistral. Por otro lado, The National Extra- efectividad)10 . El dexrazoxano no se ha probado.
vasation Information Service britnico se ha posicionado Mitoxantrona. La mitoxantrona se considera
recomendando solamente el uso de dexrazoxano en el caso vesicante44,45 . Bertelli et al. comunicaron 12 casos tratados
de extravasaciones conrmadas por antraciclinas de ms de con DMSO y fro local en los que no hubo necrosis ni se
5 ml o de diagnstico incierto que impliquen gran volumen requiri intervencin quirrgica (100% de efectividad)10 . El
(>10 ml) y cuando se trata de extravasaciones a travs de una dexrazoxano no se ha probado.
va central33 . En una ltima revisin publicada muy reciente-
mente, se concluye que el dexrazoxano es el nico frmaco Inhibidores de la topoisomerasa I
aprobado para la extravasacin de antraciclinas y que su uso Topotecn. Este derivado de la camptotecina se considera
debera ser recomendado en cualquier caso34 . Otra publica- como no agresivo. Se documentaron 2 casos conrmados de
cin plantea que su empleo en la prctica clnica debera extravasacin sin la aplicacin de ningn tratamiento espe-
ser auditado para garantizar un uso apropiado35 . cco y en las que no hubo secuelas46 . Se puede aplicar fro
En caso de fracaso del tratamiento especco y apari- local para el alivio del dolor46 .
cin de lesiones tisulares, el uso intralesional de factor
estimulante de colonias de granulocitos-macrfagos (GM-
Inhibidores de la mitosis (antimicrotbulos)
CSF) podra favorecer la curacin de la lesin induciendo
la granulacin del tejido y evitando as el procedimiento
quirrgico36 . La solucin que se va a administrar se prepara Alcaloides de la vinca y anlogos
cogiendo 1 ml de GM-CSF (300 mg/l) y diluyndolo en 9 ml Alcaloides de la vinca. Los alcaloides de la vinca, junto
de suero siolgico (solucin de 30 mg/l). La administracin con las antraciclinas, estn incluidos dentro del grupo de
se realiza intralesional en los bordes de la lcera36 . citostticos con mayor poder vesicante1 . A diferencia de las
Otra medida complementaria si fracasa el tratamiento antraciclinas, no se unen al ADN por lo que el da no tisu-
especco sera la aplicacin de colagenasa clostridiopep- lar sigue un curso de curacin similar al de una quemadura
tidasa A y proteasa en forma de pomada una vez al da trmica con el tratamiento adecuado1 .
durante 2 meses. En un caso este procedimiento comport El manejo exitoso de extravasaciones por alcaloides de
la curacin de la herida a los 6 meses21 . la vinca fue descrito por Bertelli et al.47 . Se trataba de
diluir 250 UI de hialuronidasa en 6 ml de suero siolgico
Antraciclinas liposomales a razn de 6 inyecciones subcutneas alrededor de la zona y
Antraciclinas liposomales pegiladas. A diferencia de las cambiando la aguja en cada inyeccin47 . Aunque el uso com-
anteriores, las extravasaciones por antraciclinas liposomales binado de hialuronidasa y calor seco local no est probado,
pegiladas generalmente resultan en una reaccin inamato- tericamente se potenciara la reabsorcin de la sustancia
ria moderada local reversible, siendo nicamente necesaria extravasada, y no parece aumentar la toxicidad del tra-
la aplicacin de hielo local37 . Tambin se han descrito 2 casos tamiento. Este uso combinado es el que actualmente se
de moderada toxicidad local tras la administracin de doxo- recomienda1 .
rubicina liposomal pegilada en pacientes con lesin tisular La vinunina, otro alcaloide de la vinca de reciente apro-
por extravasacin previa o quemadura solar (fenmeno de bacin, se considera vesicante segn su cha tcnica y el
recuerdo)38,39 . Los autores recomiendan un retraso de la qui- tratamiento sera el mismo que con el resto de alcaloides
mioterapia en un mnimo de 2 semanas tras la cicatrizacin de la vinca, aunque no hay casos descritos con l48 .
de la piel para prevenir este fenmeno de recuerdo39 .
Hubo un caso de lesin necrosante tras la extravasacin Taxanos
de doxorubicina liposomal que se administraba a travs de Paclitaxel. Paclitaxel se clasica como citosttico
un reservorio subcutneo40 . vesicante1 . El tratamiento especco es la aplicacin
Se aconseja el tratamiento de la extravasacin de estos subcutnea de hialuronidasa3,49 .
citostticos como irritantes salvo lo comentado anterior- La pauta sera 250 UI de hialuronidasa en 6 ml de suero
mente. Se aplicar fro seco por lo menos durante una hora. siolgico subcutneo alrededor de la zona diana49 .
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Antimetabolitos Otros
Discusin
Anlogos de purinas
Se ha publicado un nico caso de extravasacin que concluye
En esta revisin, se ha optado por introducir una modica-
que la cladribina es no agresiva54 .
cin de la clasicacin clsica de toxicidad tisular dividiendo
los agentes irritantes en de alto y de bajo riesgo. Una modi-
cacin similar se ha descrito anteriormente en una excelente
Anlogos de pirimidinas
revisin donde se a nada un grupo de agentes citostticos
Fluorouracilo. Su clasicacin es controvertida. Clsica-
denidos como irritantes que pueden raramente actuar
mente, se ha considerado como agente irritante5 aunque
como vesicantes60 . Este grupo sera el equivalente al grupo
algunas fuentes lo consideren no agresivo1 . Ello es debido a
de irritantes de alto riesgo de nuestro trabajo. Al igual
que a pesar de ser el agente citosttico ms frecuentemente
que Mullin et al., creemos conveniente mantener este tipo
extravasado55 , sorprendentemente no hay publicaciones de
de clasicacin ya que indica la potencial gravedad en el
la naturaleza de su dano tisular. En esta revisin se mantiene
caso de extravasacin de un agente citosttico irritante para
la clasicacin de irritante precautoriamente.
adoptar una actitud apropiada de cara a su tratamiento y
Las medidas especcas utilizadas con xito frente a
posterior seguimiento.
extravasaciones por uorouracilo se basan en el rgimen
La evaluacin de la literatura respecto al tratamiento
clsico de Bertelli con DMSO (5 casos, 100% efectividad)10 .
especco de las extravasaciones es compleja. Esto se debe
Posiblemente deban plantearse solo en caso de grandes
a una serie de limitaciones que existen en el estudio y eva-
cantidades extravasadas o cuando haya una clara reaccin
luacin del tratamiento especco de las extravasaciones:
inamatoria local.
Gemcitabina. Gemcitabina se considera un frmaco irri-
--- Referente al agente citostticos: el desconocimiento del
tante a raz de la revisin de los datos de seguridad56 . No
mecanismo de accin de algunos agentes citostticos y
existe tratamiento especco recomendado.
antdotos; aparicin continua de nuevos agentes citost-
ticos.
--- Referente al tratamiento de la extravasacin: inexisten-
Terapias diana cia de antdotos para todos los casos; pauta variable del
mismo antdoto (diferentes dosis, concentraciones, modo
Anticuerpos monoclonales de administracin y duracin de tratamiento); la politera-
Debido a la naturaleza de los anticuerpos monoclonales, pia, aplicacin de ms de un tratamiento a un mismo caso;
stos se consideran no agresivos a la hora de extravasarse. y la respuesta a terapia no farmacolgica (aplicacin de
Recientemente, se ha publicado un nico caso de extrava- calor o fro solo).
sacin por cetuximab57 . No se aplicaron medidas especcas --- Referente a la informacin procedente de la literatura
y no hubo dano ni inamacin. especializada: las recomendaciones raramente pueden
Una notable excepcin correspondera a los anticuerpos proceder de ensayos clnicos controlados y suelen basarse
monoclonales ligados con radionclidos como el ibritumo- en modelos animales, casos o peque nos estudios no con-
mab tiuxetn (Zevalin ). Hay un nico caso en la literatura trolados (tica y rareza del evento); falta de denicin
mdica que describe los efectos de la extravasacin como clara de la ecacia del tratamiento (por ejemplo, inter-
agente vesicante58 . La particularidad de los sntomas de vencin quirrgica, afectacin de la movilidad, secuelas
esta extravasacin es la ausencia de dolor, por lo que en estticas, etc.); y medidas anecdticas no bien estudia-
caso de sospecha de extravasacin se podra utilizar para das (por ejemplo, sulfadiacina, corticoides, etc.).
conrmar el caso un tipo de radiacin electromagntica
denominada bremsstrahlung (radiacin fotnica de frenado Otra de las limitaciones del presente estudio ha sido que
electromagntico)58 . El tratamiento especco propuesto, la bsqueda bibliogrca se bas en publicaciones redacta-
aunque no probado, sera drenar la localizacin para extraer das en ingls y espanol por lo que estudios o casos clnicos
el mximo de frmaco, calor local para promover la vasodi- escritos en otras lenguas de ms difcil acceso han quedado
latacin y administracin de esteroides intralesionales58 . excluidos de esta revisin.
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En este trabajo se han revisado las publicaciones de los 13. Pericay C, Lopez A, Soler JR, Bonll T, Dotor E, Saigi E. Extra-
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especco, esta revisin recopila y esquematiza la informa- racteristics of oxaliplatin following antecubital extravasation.
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