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asociados a la hospitalizacin
Sofa Lpez Roig, Mara ngeles Pastor
y Mara del Carmen Neipp
Introduccin
Los hospitales son instituciones para el cuidado de la salud dentro de los
sistemas sanitarios. Constituyen escenarios de interaccin en los que se
representan las relaciones interpersonales a travs de las cuales se desarrolla
la atencin a la salud. Comprender la experiencia de la hospitalizacin supo-
ne conocer el contexto social del que forman parte. Por ello, en el primer
apartado situamos al hospital en el contexto actual, pero haciendo referencia
tambin a su evolucin histrica. Todo ello nos ayuda a comprender lo que
es hoy un hospital y cmo ha ido reflejando los cambios socioculturales,
incluyendo el de la salud y su cuidado. En segundo lugar, hay que conside-
rar las caractersticas del hospital como organizacin y tener en cuenta los
elementos que le confieren su particularidad.
La configuracin fsica y social del hospital permite la consecucin de la
meta organizacional, pero tambin implica la posibilidad de producir efectos
psicosociales no deseados en las personas a las que atiende. El impacto de la
hospitalizacin es variable y se muestra en respuestas de estrs y en el desem-
peo del rol de enfermo hospitalizado. La importancia de las posibles conse-
cuencias para la salud del individuo y las posibilidades de modificacin que
aporta su conocimiento, son la lnea directriz de este captulo.
32 EL PSICLOGO EN EL MBITO HOSPITALARIO
El Contexto Social
Nuestros hospitales no son entidades aisladas, sino organizaciones abier-
tas que estn dentro de una cultura (occidental) que determina corrientes de
pensamiento, ideologas y valores. La definicin de qu es la salud se cons-
truye en el sistema social; y los hospitales reflejan y, a la vez proyectan, los
valores y creencias sobre la salud, y, por tanto, cundo, cmo y cunto hay
que invertir en cuidarla (Rodrguez Marn y Zurriaga, 1997a). Por ello, com-
prender un hospital es conocer el contexto socio-cultural en el que est
inmerso. Y en nuestro sistema social, sigue siendo el paradigma biomdico el
eje de la atencin a la salud. Los avances tcnicos centran los objetivos de
atencin, recursos y organizacin, de modo que el conocimiento y la tcnica
biomdicas son entendidos casi como los nicos responsables de la salud. Y
prevalece a pesar de que el aumento en el nivel de salud no slo se produce
por la mejora del conocimiento y la tcnica, sino tambin muy significativa-
mente, por la mejora de las condiciones sociales y ambientales y el cambio
comportamental (Rodrguez Marn, Pastor y Lpez Roig, 1993). La conside-
racin de los componentes psicosociales se produce de modo progresivo,
aunque lento. Como ejemplo encontramos el surgimiento de especialidades,
en el entorno hospitalario, como la Rehabilitacin cuyo objeto supera el
localismo de la mayora de especialidades mdicas y se centra en la calidad
de vida de los pacientes con discapacidad; el reconocimiento de la necesidad
de nuevas instituciones hospitalarias que cumplan funciones de acogida, cui-
dados a enfermos crnicos, y atencin paliativa a enfermos terminales; o la
dotacin progresiva de recursos en el mismo sentido a la asistencia domici-
liaria como alternativa complementaria a lo anterior.
Es obvio que ste no ha sido siempre el marco en donde se configura el
hospital. Actualmente se impone la cultura hospitalaria en el esquema de
cuidado sanitario. Las personas tienen una actitud ms positiva hacia los hos-
pitales, como lugares de curacin y tratamiento. Pero el hospital moderno de
los pases industrializados es el resultado de una evolucin histrica, que
comienza con la acogida hospitalaria, no necesariamente a enfermos y sin la
existencia de mdicos, hasta lo que hoy se entiende como un recurso al que
se tiene derecho de acceso en el sistema sanitario.
Los hospitales eran lugares de caridad, centros de recogida de pobres,
hurfanos y viajeros, y no necesariamente enfermos. Los antecedentes ms
remotos son los hospitales en el siglo IV, en donde los Obispos orientales
acogan a moribundos. Hasta el siglo XVIII, se denominaban hospitales
cuyo significado, que viene de hospice (hospicio), es el de casa de acogi-
da, lugar para morir. El movimiento Hospice actual retoma esta acep-
cin al recuperar esa misma funcin de atencin a enfermos terminales.
ASPECTOS PSICOLGICOS ASOCIADOS A LA HOSPITALIZACIN 33
nes, existe una alta divisin horizontal, con alta departamentalizacin; pero
adems, un hospital presenta una estructura descentralizada en donde la
direccin no tiene otra alternativa que la de ceder el control de modo impor-
tante. Esta autonoma relativa del centro operativo permite a la organiza-
cin realizar sus actividades con eficiencia (Robbins, 1993b). Los profesio-
nales de la salud, especialmente los mdicos, tienen as libertad para tomar
las decisiones relativas a la atencin de los pacientes como mejor consideren,
limitados slo por los estndares de su profesin; los cuales son de creacin
propia y se adquieren en el proceso de socializacin profesional en el mismo
entorno hospitalario (Rodrguez Marn y Zurriaga, 1997a).
As, en la estructura hospitalaria coexisten dos lneas de autoridad, la tc-
nica o mdica y la administrativa. Pero el personal mdico tiende a dirigir la
actividad del resto del hospital, ya que posee y ejerce la autoridad para tomar
las decisiones, que estn directamente relacionadas con la meta organizacio-
nal; mientras que las funciones administrativas de escalones superiores se
ocupan de adaptar la gestin para cumplir decisiones mdicas. As, aunque
el mdico est bajo la autoridad de la gerencia y la direccin mdica, existe
independencia cuando se trata de un asunto mdico. Tiene, ms que ningn
otro profesional del hospital, la posibilidad de saltarse las reglas y rutinas
administrativas (Rodrguez Marn y Zurriaga, 1997a).
Esta duplicidad de autoridad en el nivel superior llega a los escalones infe-
riores de las lneas de autoridad. Los profesionales de la lnea media, super-
visores y coordinadores, han de encajar las exigencias de las correspondien-
tes submetas, curar y gestionar; lo cual, en ocasiones, puede generar deman-
das contradictorias. En otro sentido, tambin ocurre con otros profesionales
como trabajadores sociales, dietistas, con un papel menos directo en el cui-
dado del paciente y una ubicacin menos definida en ambas lneas.
El personal de enfermera es un caso especial de subordinacin mltiple.
Su actividad profesional orientada hacia el cuidado, parte indispensable de la
meta organizacional, est tambin bajo la autoridad de mdicos, superviso-
res y administradores. Han de someterse a mayor nmero de reglamentos
explcitos de control, aunque en menor medida que otros grupos profesio-
nales; e igualmente, padecen la posible incompatibilidad de las demandas.
Segn la complejidad del hospital, es frecuente que otros profesionales, como
fisioterapeutas, tcnicos de laboratorio, de farmacia, etc., tambin ejerzan
autoridad sobre el personal de enfermera. Estos profesionales de la salud
pasan ms tiempo que otros con los enfermos, con frecuencia explicando
procedimientos y tratamientos cuando el mdico no lo hace; y, sin embargo,
pueden experimentar conflictos y dificultades por la discrepancia entre su
36 EL PSICLOGO EN EL MBITO HOSPITALARIO
macin til para la realizacin de las tareas; y en segundo lugar, porque con-
trarrestara la experiencia desagradable de sentirse devaluado como persona.
En lnea con lo anterior y considerando el medio social hospitalario en
sentido ms amplio, la despersonalizacin puede reflejar una pauta mecani-
zada, un hbito o forma aprendida de trato en el proceso de socializacin pro-
fesional en la institucin, comentado arriba. En este proceso, muchas de las
conductas de interaccin se adquieren por modelado sin el ejercicio del an-
lisis de su significado o sus consecuencias. Por ejemplo, una de las pautas
diferenciales del medio hospitalario respecto a otros escenarios es la de hacer
automticamente salir al familiar de la habitacin cuando los mdicos pasan
visita en la planta. En determinadas situaciones esta pauta se explica por el
tipo de exploracin o la existencia de otros enfermos en la misma habitacin;
sin embargo, se generaliza sean cuales sean las condiciones de la visita mdi-
ca, sin que resulte realmente necesario; y a pesar de que, en muchos casos,
el familiar participa de forma activa en el cuidado del paciente y puede pro-
porcionar informacin til acerca de su proceso.
Estas pautas de interaccin con los enfermos reflejan el estilo de prctica
Centrado en el Profesional al que aludamos antes. En este sentido, se han
identificado estilos conductuales de interaccin que reflejan la disposicin
hacia proporcionar o no control al paciente. Por ejemplo, el estilo de interac-
cin Centrado en el Paciente, donde el profesional es menos controlador,
hace preguntas abiertas con lo que permite al paciente abordar otras cues-
tiones, evita jerga y tecnicismos y estimula la participacin en las decisiones;
frente al Centrado en el Mdico, donde predominan las preguntas cerradas
de s-no, y se tiende por tanto a ignorar otros temas diferentes del inicial o
central (cuando muchas veces la cuestin inicial no es la ms relevante en tr-
minos diagnsticos) (Byrne y Long, 1976; Roter y Hall, 1987).
La gestin del control de la situacin de enfermedad se concreta en la
informacin y el grado de implicacin en las decisiones y en el cuidado. Lo
importante es el ajuste entre lo que el paciente quiere y lo que el personal
proporciona. Los mdicos, por ejemplo, difieren en su actitud hacia la parti-
cipacin de los pacientes en su proceso, aunque de modo explcito se suela
expresar lo contrario. Existe adems una tendencia a juzgar errneamente las
preferencias de los pacientes acerca de lo que desean cuando son atendidos
(ser curados, conocer detalles sobre su enfermedad, en qu consiste el trata-
miento, implicarse en las decisiones y actividades del tratamiento, etc.), la
cual como comentbamos es mucho ms acusada en el hospital. Las discre-
pancias entre mdicos y enfermos en la informacin y la implicacin produ-
cen incomodidad y conflicto; y aumentan la experiencia de estrs en los
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peores condiciones fsicas para afrontar, por ejemplo, una intervencin qui-
rrgica (Lpez Roig, Pastor, Rodrguez, Snchez y Belmonte, 1990; Lpez
Roig, Pastor y Rodrguez Marn, 1993).
Sin embargo, el estrs es la resultante de una apreciacin cognitiva que el
sujeto hace de un desequilibrio entre sus recursos y capacidades y las deman-
das de la situacin (Lazarus y Folkman, 1986). Por tanto, por muchas carac-
tersticas objetivas que se puedan atribuir a la hospitalizacin, sta slo
aadir impacto estresante en funcin de procesos cognitivos de evaluacin
por parte del paciente. As, el potencial iatrognico del hospital se transfor-
mar en demandas estresantes cuando el individuo las perciba como tales y
cuando interprete adems que le faltan recursos para hacerles frente. El pro-
pio nivel de salud y las caractersticas de la enfermedad; el tipo de creencias
socioculturales, asumidas por el individuo, por ejemplo, en relacin con el
significado de la hospitalizacin; sus expectativas, las experiencias previas,
propias o vicarias, de estancia hospitalaria; la percepcin del hospital y del
personal que le atiende; el apoyo social (de informacin, instrumental, emo-
cional) de que dispone; los niveles educativo y econmico; las caractersticas
personales, como factores y estilos de respuesta cognitiva, emocional y com-
portamental, entre otros, funcionan como recursos y moduladores que inter-
vienen en el proceso de apreciacin que dar en su caso como resultado el
padecimiento de estrs.
En este sentido, es importante tener en cuenta, la caracterstica personal de
expectativas de control, por su modulacin del proceso en la vivencia de estar
hospitalizado. Existe variabilidad entre los individuos en cuanto al grado en
que esperan que con su conducta sean capaces de modificar las condiciones
del entorno. La situacin mantenida en la que las propias respuestas o accio-
nes no son contingentes con cambios en el entorno lleva a la experiencia de
indefensin o desamparo, descrita por Seligman. El medio fsico y social hos-
pitalario est configurado, precisamente, de modo que el control situacional
es altamente externo al individuo (Alder, 1999; Taylor, 1979). Por las condi-
ciones comentadas arriba, la posibilidad de percibir control sobre el entorno
es baja. Aquellas personas con altas necesidades de control tienen ms proba-
bilidad de sufrir mayor impacto debido a la hospitalizacin. En un estudio rea-
lizado con enfermos quirrgicos, fueron los estresores relativos a la hospitali-
zacin, ms que los asociados a la enfermedad o a la amenaza de la interven-
cin, los que predijeron la ansiedad informada por los pacientes en el perodo
de ingreso y en los das previos a la ciruga; y fueron adems aquellos indivi-
duos con un locus de control ms interno los que estuvieron ms ansiosos en
esa etapa (Lpez Roig, Pastor, Rodrguez Marn, Snchez y Belmonte, 1991).
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dantes con el personal que aquellos que pensaban que cooperaran mejor si
conocan las razones por las que tienen que hacerlo (Lorber, 1975).
Existe, as mismo una amplia variabilidad respecto a lo que el paciente
quiere, en cuanto a informacin y al grado de implicacin en su propio pro-
ceso. En general, con la edad la probabilidad de deseo y bsqueda de infor-
macin disminuye y aumenta la preferencia por que sea el mdico quien
tome las decisiones. Pero por otro lado, recibir la cantidad de informacin y
tipo de participacin deseada estimula el ajuste del individuo y la satisfaccin
con el tratamiento mdico (Rodrguez Marn et al., 2000; Sarafino, 2002a).
Desde la perspectiva de los profesionales, las personas con un estilo ms
pasivo son percibidas y etiquetadas como Buenos Pacientes, ya que facili-
tan su manejo y el desempeo de su trabajo. Mientras que los individuos
ms activos y demandantes son percibidos como Malos Pacientes, ya que
son ms difciles de manejar porque no cumplen tan fcilmente las normas,
precisan ms explicaciones, etc. Esta percepcin de pacientes problema se
acenta ms aun en el caso de que la enfermedad no sea grave, ya que el per-
sonal interpreta que estn reclamando ms atencin y tiempo de lo que
requiere su condicin (Lorber, 1975; Taylor,1979).
Desde la experiencia del enfermo, la conducta de Buen Paciente puede
corresponder efectivamente a un individuo adaptado; es decir, a personas
cuyas expectativas y preferencias estn ajustadas con lo que el entorno le
proporciona.
La mayora de pacientes hospitalizados no son pacientes problema, sino
que tratan de considerar y reconocer que el personal tiene trabajos difciles.
Otros son buenos pacientes porque consideran las consecuencias de ser
desagradable con el personal; no quieren aparecer como gente molesta, que
demanda o depende demasiado ya que pueden no atenderles bien (Sarafino,
2002b). Los ambientes hospitalarios tienden a hacer creer a los pacientes que
la implicacin en sus procesos de cuidado y tratamiento es irrelevante, que
estn a merced del personal y que no es posible ejercer control. Por ello, la
conducta de Buen Paciente puede reflejar, finalmente, un proceso de inde-
fensin: la experiencia de que sus demandas o sus intentos de obtener infor-
macin y control no tienen efecto.
Por su parte, la conducta del Mal Paciente puede estar indicando que la
persona est ansiosa, incluso aunque su enfermedad no sea grave; puede ser
signo de reactancia o respuesta ante ante la irritacin provocada por la
prdida de libertad y control que supone la estancia en un hospital (Taylor,
1979); o puede indicar simplemente que el individuo est intentando obtener
control e informacin, segn sus necesidades, expectativas y preferencias.
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Referencias Comentadas
Esta lectura, revisa algunos de los trabajos empricos sobre los efectos que
producen en el paciente el funcionamiento, la estructura del hospital y los
procesos que surgen en este mbito.
Referencias Bibliogrficas
Lorber, J. (1975). Good patients and problem patients: conformity and devian-
ce in a general hospital. Journal of Health and Social Behavior, 16, 213-225.
Mintzberg, H. (1983). Structure in Fives: Designing Effective Organizations.
Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall.
Morales, J. F. (2000). Psicologa Social. Madrid: McGraw-Hill.
Peir, J.M. (1993). Desencadenantes del estrs laboral. Madrid: Eudema.
Robbins, S.P. (1993a). Fundamentos de la estructura organizacional. En S.P.
Robbins (Ed.), Comportamiento Organizacional. Conceptos, controver-
sias y aplicaciones (pp. 495-522). Mxico: Prentice Hall.
Robbins, S.P. (1993b). El Diseo Organizacional. En S.P. Robbins (Ed.),
Comportamiento Organizacional. Conceptos, controversias y aplicaciones (pp. 523-
571). Mxico: Prentice Hall.
Rodrguez Marn, J. (1986). El impacto psicolgico de la hospitalizacin.
Anlisis y Modificacin de Conducta, 33, 421-440.
Rodrguez Marn, J., Lpez-Roig, S., Pastor, M.A. y Snchez, S. (1991).
Coping and recovery from surgery. En M. Johnston, M. Herbert y T.
Marteau (Eds.), European Health Psychology (pp 134-135). England: Bocardo
Press.
Rodrguez Marn J, Pastor M A, y Lpez Roig S. (1993). Afrontamiento,
Apoyo Social, Calidad de vida y enfermedad crnica. Psicothema, 5
(Suplemento monogrfico), 349-372.
Rodrguez Marn, J. y Zurriaga, R. (1997a). El marco hospitalario: estructu-
ra y funciones. En: J. Rodrguez Marn y R. Zurriaga (Eds.), Estrs,
Enfermedad y Hospitalizacin (pp. 16-35). Granada: EASP.
Rodrguez-Marn, J. y Zurriaga, R. (1997b). El Hospital y la hospitalizacin:
Su impacto psicolgico en el paciente. En J. Rodrguez Marn y R.
Zurriaga (Eds.), Estrs, Enfermedad y Hospitalizacin (pp. 85-112). Granada:
EASP.
Rodrguez Marn, J., Pastor, M.A., Lpez Roig, S., Snchez, S., Salas, E.,
Terol, M., Martn-Aragn, M. y Pascual, E. (2000). Health information in
chronic rheumatic patients. What do patients want to know? European
Review of Applied Psychology. (Special Issue on Health Psychology), 50(3),
327-332.
Roter, D.L. y Hall, J.A. (1987). Physicians interviewing styles and medical
information obtained from patients. Journal of General Internal Medicine, 2,
235-329.
Sarafino, E.P. (2002a). In the hospital: the setting, procedures, and effects on
patients. En E.P. Sarafino (Ed.), Health Psychology. Biopschosocial Interactions
(pp. 305-332). Nueva York: John Wiley and Sons.
48 EL PSICLOGO EN EL MBITO HOSPITALARIO
Sarafino, E.P. (2002b). Using Health Services. En: E.P. Sarafino (Ed.), Health
Psychology. Biopschosocial Interactions (pp. 273-304). Nueva York: John Wiley
and Sons.
Taylor, S.E. (1979). Hospital patient behaviour: reactance, helplessness, or
control? Journal of Social Issues, 35, 156-184.
Taylor, S. (1986). Health Psychology. Nueva York: Random House.
Valenzuela Candelario, J. y Rodrguez Ocaa, E. (1993). Lugar de enfermos,
lugar de mdicos. La consideracin del hospital en la medicina espaola,
siglos XVIII a XX. En: Montiel, L. (ed.) La Salud en el Estado de Bie-
nestar. Anlisis Histrico. Cuadernos Complutenses de Historia de la Medicina y
de la Ciencia, 2 (pp. 107-131). Madrid: Editorial Complutense.