DOR E EFEITO PLACEBO

PAIN AND PLACEBO EFFECT

Edwaldo DOURADO
Thaiz Carrera Arrabal FERNANDES
Recebido em 11/11/2003 Jakeline Santino de Souza MEIRELES
Aprovado em 05/04/2004 Ive da Silva MONTEIRO

RESUMO
A idia que a dor simplesmente o resultado de uma condio fsica interna no suficiente para explic-la.
Ela um sintoma multifatorial e, portanto, importante abordar os estudos dos aspectos psicodinmicos
envolvidos nesta questo, particularmente quando esta se caracteriza como psicognica. Este estudo tem
como objetivo fazer um levantamento de dados da literatura a fim de estudar conceitos de dor em seus vrios
aspectos, refletir sobre o funcionamento mental de pacientes portadores de dor e realizar tambm uma
abordagem sobre o efeito placebo como um possvel agente teraputico, e sua discutvel relao com o lado
psicognico da dor.

DESCRITORES: dor, placebo, efeito placebo.

ABSTRACT
The idea that pain is simply the result of an internal physical condition is not enough to explain it. It is an
multifactorial symptom e, therefore, it is important to approach the studies of the involved psicodinmicos
aspects in this question, particularly when this if characterizes as psicognica. This study it has as objective to
make a data-collecting of literature in order to study concepts of pain in its some aspects, to reflect on the
mental functioning of carrying patients of pain and to also carry through a boarding on the placebo effect as a
possible therapeutical agent, and its arguable relation with the psicognico side of pain.

DESCRIPTORS: pain, placebo, placebo effect.

REVISO DE LITERATURA
Historicamente, busca-se uma definio para
a dor, que varia desde os primrdios da humanidade.
Etimologicamente, dor origina-se do latim vulgar
dolore e designa dor fsica, sofrimento, dor moral,
pena, desgosto, tormento e aflio, tristeza
(MACHADO, 1990). Em outro dicionrio, dor tambm
designa a orao feita, ao meio-dia, por povos antigos
da Prsia zoroatrista que, para escapar s
perseguies muulmanas, emigraram e se
estabeleceram na ndia (FERREIRA, 1986).
H referncias a dores de cabea que
podem ser encontradas desde 3000 anos a.C.; o
papirus de Ebens, do Egito antigo, uma prescrio
para aliviar enxaqueca, nevralgias e cefalias ps-
trauma, data de 1200 a.C. Os egpcios acreditavam
que os deuses poderiam curar a dor de cabea e a

Edwaldo DOURADO Professor adjunto da discliplina de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Faculdade de Odontologia da
Universidade de Pernambuco.
Thaiz Carrera Arrabal FERNANDES Especialista em Estomatologia pela UFRJ e aluna do Curso de Especializao em Cirurgia e
Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da FOP/UPE.
Jakeline Santino de Souza MEIRELES Aluna do Curso de Graduao da Faculdade de Odontologia de Pernambuco FOP/UPE.
Ive da Silva MONTEIRO Aluna do Curso de Graduao da Faculdade de Odontologia de Pernambuco FOP/UPE.
Revista de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial
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orientao do papirus inclua relaxamento, massagem
e compressas quentes ou frias. As dores de cabea
tambm so explicitadas na literatura de Plato,
Timothy Bright, Shakespeare, Hildegarde. Na literatura
mdica, so encontradas descries desde os tempos
de Hipcrates (400 a.C.), Celsus e Galeno (200 a.C.),
Thomas Willis (1683), Tissot (1783), Gowers (1888),
at o sculo passado, com Deyl e Spitzer e, no atual,
com Stephen King (SILBERSTEIN; LIPTON; GOADSBY,
1998). E, ainda hoje, como no Egito antigo, o
relaxamento, massagens e compressas podem ser
utilizadas para obteno de alvio do sintoma
(DRUMMOND; HOLROYD; MARTIN, 2000).
No modelo mecnico de uma doena, a dor
um sinal de alarme, resultado de uma doena somtica
ou leso estrutural do organismo, e para elimin-la,
basta reparar a parte que a est provocando. J para
o modelo biopsicossocial, mente e corpo no podem
ser interpretados de modo isolado quando se
experimenta a nocicepo; o paciente deve ser
analisado do ponto de vista mdico-fsico, psicossocial,
comportamental e funcional (CAMPARIS; CARDOSO
JNIOR, 2002).
As doenas orgnicas afetam o real do
corpo, pois se colocam fora do simblico, na
interseo entre o real e o imaginrio. Sendo assim,
a dor conjuga duas facetas do gozo, a do flico, pois
uma experincia sensorial e emocional desagradvel
que associada a leses teciduais, e a do outro,
quando descrita em termos de leses teciduais
(MERSKEY, 1979). Diante disto, pode-se considerar
definio mais completa para a dor, a proposta pela
Associao Internacional para o Estudo da Dor: uma
experincia desagradvel a qual ns primariamente
associamos como dano tecidual ou descrevemos como
dano tecidual ou ambos (CAMPARIS; CARDOSO
JNIOR, 2002).
A dor fsica resulta da irrupo violenta de
grandes quantidades de energia que atinge o centro
do Eu, onde se situam os neurnios da lembrana, ou
198
seja, em estado inconsciente (NASIO, 1997). As
pessoas apreendem as coisas do mundo externo e
/ou interno de modo diverso, em momentos diferentes.
A ameaa integrao percebida como
desintegrao do Eu e da realidade psquica
(SILBERSTEIN ; LIPTON ; GOADSBY, 1999). A dor pode
ser entendida como uma categoria da experincia
privada, portanto, subjetiva, que no pode ser
compartilhada com outrem; os observadores
apreendem somente os efeitos que decorrem de sua
vivncia e da sua expresso (UNIKOWSK, 2003), que
uma vivncia de angstia de aniquilamento
(HOLROYD; MARTIN, 2000).
Ento, a dor envolve a reao do indivduo
diante dos agentes nxios, e tambm o sofrimento e
os modos de enfrentamento para se lidar com a
angstia que ela impe. Pode-se ver que o estado
emocional do indivduo pode afetar profundamente
sua percepo da dor. O efeito das tenses emocionais
sobre a dor, o sofrimento e o comportamento devem
ser considerados quando se avalia a experincia
dolorosa (PERISSINOTTI, 2003).
A teoria da comporta afirma que os
processos psicolgicos, assim como as experincias
passadas, da ateno e emoo influem na percepo
e resposta dor, agindo no mecanismo de comporta
espinal. Algumas dessas atividades psicolgicas devem
abrir a comporta e outras fecham. Esse modelo sugere
que a ocorrncia de dor modificada por processos
psicolgicos que agem no sistema de comporta,
modulando a dor. Sabidamente, sofrimento e
comportamento doloroso podem manter-se na
ausncia da nocicepo (TEIXEIRA, 1997).
Essencialmente, o psquico orgnico. Ao
longo do tempo, fatores estressantes moldam, dando
forma particular a cada individualidade, e
desenvolvem-se pelas representaes mentais,
significaes idiossincrsicas, atravs do arcabouo
histrico e sociocultural (FREUD, 1972). Na literatura
especializada, o termo dor psicognica aparece na
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classificao de 1962 para definir a cefalia de
pacientes em que aspectos psicolgicos anormais
eram proeminentes. Essa classificao foi substituda,
em 1988, por uma classificao e critrios
diagnsticos das cefalias neuralgias cranianas e dor
facial, tendo como base a clnica, a etiopatogenia e a
fisiopatologia das dores do segmento ceflico (AD HOC
COMMITTEE ON CLASSIFICATION OF HEADACHE,
1962). O conceito de psicognese pode-se referir,
assim, psicogenia, psicogentico, origem psquica.
Etimologicamente, a dor psicognica seria aquela em
que, na sua origem, o estmulo psquico estaria
responsvel por seu eliciar. Porm, terica e
praticamente, o conceito de dor psicognica no deve
ser traduzido segundo somente a esse princpio. H
necessidade da distino conceitual objetiva para sua
melhor compreenso (FREUD, 1972). O conceito de
dor psicognica no universalmente aceito, mas tem
sido objeto de inmeras pesquisas e largamente
utilizado em textos sobre dor. Quando se escuta a
expresso dor psicognica, quase imediatamente,
vem a associao com sintomas fictcios ou
simulatrios. (MERSKEY, 1980).
Assim, os subsdios para a compreenso da
dor psicognica residem na influncia dos processos
psicolgicos na percepo e resposta dor; no
fenmeno clnico da somao tmporo-espacial na
expanso da rea sensibilizada pela dor aps a cura
da leso (MELZACK; WALL, 1976).
Tm-se ainda cinco traos de
personalidade importantes para a compreenso da
dor: tendncia ansiedade ou depresso, traos
obsessivos, histricos ou hipocondracos. Todos so
elementos que podem potencializar a sensao de
dor do indivduo, diminuindo o seu limiar de tolerncia
a esse processo (MERSKEY, 1980).
O organismo estrutura o seu meio
ambiente e at a percepo dos objetos em funo
dos seus interesses vitais, valorizando, no seu meio,
determinados objetos, campos, diferenas
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perceptivas. Para que haja preservao desses
interesses vitais (inconscientes) que, em alguns
doentes, h ausncia do acometimento fsico que
justifique a dor. Os auto-relatos contm manifestaes
de dores reais da existncia (MACHADO, 1990).
A dor psicognica a um s tempo: um
mito necessrio reconstruo e elaborao do
trauma decorrente do esgaramento provocado pela
angstia que o sintoma doloroso promove, e que se
estende alm da leso tecidual; uma realidade que
decorre naturalmente dos mitos que os indivduos
constroem a partir de suas realidades psquicas
(TEIXEIRA, 1997). A dor influenciada decisivamente
por fatores sociais, psicolgicos e situacionais. Esses
fatores modificam a percepo da aversividade da dor,
de maneira que a dor produzida por um estmulo
constante, no sempre percebida como constante.
Ainda se ressalta que a percepo da dor est na
dependncia do medo, ansiedade, ateno
concentrada no problema, na falsa interpretao da
doena e na dor de origem desconhecida. A tenso
outro fator que influencia a percepo da dor. Um
aumento nas atividades cerebrais tem reconhecida
influencia na experincia da dor (CAMPARIS;
CARDOSO JNIOR, 2002).
Um outro ponto a ser considerado a
durao do quadro lgico; o fato de uma dor ser um
processo agudo ou crnico interfere de modo diferente
no estado emocional do doente. Assim como a
ansiedade seria o afeto mobilizado na dor aguda, a
depresso pode surgir como fenmeno secundrio na
dor crnica (MERSKEY, 1980).
A dor aguda tipicamente associada com
condies clnicas de rpida instalao, com durao
de seis meses ou menos, tem fcil diagnstico e
tratamento, e cessa quando removido o agente causal;
geralmente no h componentes emocionais no
quadro. A dor crnica pode ressurgir
espontaneamente e permanecer por meses ou anos
sem uma causa identificvel. A dor parece ser
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permanente. A terapia analgsica tradicional
geralmente falha nesses casos, onde necessria uma
abordagem multidisciplinar para o tratamento. Esse
tipo de dor no exerce nenhuma funo biolgica
aparente, e quanto mais tempo ela persiste, mais
fatores emocionais aparecem, como depresso,
distrbios do sono, perda de libido, etc (UNIKOWSKI,
2003). Com a cronicidade, todas as dores parecem
assumir caractersticas de intensificao psicognica,
e a dor pode se intensificar mesmo quando o impulso
somatosensitivo diminui. Os pacientes com dores
crnicas geralmente apresentam altos nveis de stress,
ansiedade e depresso, abuso de medicamentos e
procedimentos cirrgicos anteriores para aliviar a dor
sem resultados; sua auto-estima baixa e podem
sofrer de frigidez e impotncia, alm do temperamento
hostil e manipulativo (CAMPARIS; CARDOSO JNIOR,
2002). Deve-se, ento, estar atento para a histria
de vida do doente, pois avaliar o impacto da dor no
seu ciclo vital aproxima o profissional do significado
que o doente atribui ao seu quadro lgico, e
compreender que a maneira como o doente se
comporta ou se cuida depende de convenes sociais
e culturais. Sendo que, observa-se na prtica que o
doente mantm noo de que tratar da dor implica,
sobretudo, a prescrio de drogas e a execuo de
intervenes cirrgicas com o intuito de diagnostic-
la, alivi-la e reparar o mau funcionamento do
organismo (MERSKEY, 1980).
As intervenes psicolgicas, em especial as
psicodinmicas, devem se enquadrar entre as que
auxiliam o sistema nervoso a modular a percepo
do estmulo doloroso e ativar o sistema supressor de
dor a habilitar o indivduo para o seu enfrentamento.
dentro desse contexto em que se situam os
estudos sobre o efeito placebo de determinadas
drogas. (TEIXEIRA, 1997).
Os cientistas definem como placebo uma
substncia sem atividade farmacolgica, que pode ser
administrada como controle em tratamentos clnicos
200
com medicamentos, ou pode ser dado ao paciente
para efeitos benficos. Achados cientficos sobre
placebos enfatizam os mecanismos responsveis pelos
seus efeitos, e sugerem que esta resposta pode ter
funo fundamental no processo de cicatrizao do
organismo (CINDY, 2000).
O placebo uma interveno projetada para
simular a terapia mdica, mas no acreditada para
ter um efeito especfico na doena ou na circunstncia
a que est sendo aplicado (BENSON; FRIEDMAN,
1996). Placebos parecem ser o mais eficaz tratamento
para pacientes altamente ansiosos. Reduzindo a
ansiedade e o stress, o efeito do placebo pode ter
efeitos psicolgicos e aument-los para funes
imunes. Sugeriu-se que as endorfinas esto envolvidas
nesse processo. Sob esse ponto de vista, a liberao
dessas substncias pode explicar as mudanas no
comportamento, modulando o sistema imune que pode
conduzir sade melhorada (SHER, 1997).
Os efeitos do placebo influenciam resultados
de pacientes depois de todo o tratamento, incluindo
procedimentos cirrgicos, que o clnico ou paciente
acreditam serem eficazes. H muitas opinies sobre
o mesmo: aproximadamente um tero dos pacientes
ter uma resposta do placebo em toda a
experimentao clnica; os efeitos do placebo so
necessariamente breves; determinados tipos de
personalidade so mais provveis ser responder ao
placebo; nos casos de resposta positiva do placebo
no tiveram nada erradamente com eles; e dar um
placebo o mesmo que no fazer nada (TURNE;
DEYO; LOESER et al., 1994).
DISCUSSO
A dor um fenmeno complexo e varivel
que pode ser influenciada por vrios fatores
(CAMPARIS; CARDOSO JNIOR; UNIKOWSKI, et al.,
2003).
Pode ser um sinal do organismo de que algo
no est correndo bem, um pedido de socorro do
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corpo que ocorre por um dano integridade dos
tecidos ou doena. Porm certas vezes o profissional
da sade se depara com casos de dor persistente,
sem nenhum dano tecidual aparente, onde em vez de
um sintoma, ela passa a ser a prpria doena. Esse
tipo de dor no tem nenhum significado biolgico e,
nesses casos, a dor compromete a atividade
profissional, o sono, o lazer, o apetite e as relaes
sociais e familiares do paciente (MERSKEY,
UNIKOWSKI, 2003).
Na prtica e nos estudos sobre dor uma
confuso se faz presente: o sofrimento costuma ser
tratado como sinnimo de dor. Embora o sofrimento
freqentemente ocorra em casos de dor aguda ou
outros sintomas corporais, ele se estende para alm
do fsico.
Para compreender a dor humana preciso
que, alm de identificar a natureza fsica do agente
causador, sejam discriminados os fatores psicolgicos
situacionais que alteram a sua percepo, o que
um evento individual e pessoal. A contribuio
emocional no deve ser subestimada ao tratar dor.
Os cirurgies-dentistas sabem que a dor e a ansiedade
de um paciente diminui o seu limiar dor. Alm disso,
deve-se ter maior cuidado em pacientes com dor
crnica, pois neles as influncias psicolgicas e
comportamentais se tornam mais importantes
(CAMPARIS; CARDOSO JNIOR; UNIKOWSKI, 2003).
Pode-se compreender a dor fsica como uma
das dimenses da dor psquica porque o corpo uma
apreenso dos sentidos e, como tal, no assimilado
somente por sua biologia (LAGACHE; FREUD;
UNIKOWSKI et al., 2003).
Diante do fato de ser bastante freqente o
uso de medicao no combate dor, faz-se necessrio
registrar algumas consideraes cerca do tema
placebo, no que se refere ao alivio da dor. Pois h
exemplos de situaes em que as drogas
habitualmente utilizadas na verdade no podem ser
consideradas como procedimentos teraputicos
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comprovados, j que nesses casos, a melhora
atribuda ao uso de determinadas drogas,
corresponderia a um possvel efeito placebo
apresentado pela mesma. Os efeitos do placebo mais
a histria natural e a regresso da doena ao meio
podem justificar as taxas elevadas de bons resultados,
que podem ser atribudos aos efeitos especficos do
tratamento. Muitos estudos vm sendo realizados com
o propsito de verificar at que ponto vlido utilizar
placebos e at mesmo qual o real efeito dos
medicamentos usados no combate a dor.
CONSIDERAES FINAIS
No contexto atual do desenvolvimento da
cincia, o funcionamento psicofsico no pode mais
ser considerado atravs da dicotomia dualista da
compreenso dos fenmenos do humano. O aparelho
fsico, de um lado, e psquico, de outro, no sustenta
nem justifica o contedo das manifestaes do
fenmeno do adoecer. Atualmente, o que pode ser
investigado ou medido, no pode nem deve ser
interpretado separadamente. O fenmeno do adoecer
requer interpretao de suplncia entre suas diferentes
dimenses, pelo menos, nas psicofsicas. Conclui-se
que em uma realidade, uma vez desprezada a
dimenso mtica do humano, no haver acesso
realidade psquica do fenmeno doloroso.
A real importncia, bem como as respostas
obtidas do tratamento da dor com placebos esto
ainda mal definidas. Alm disso, parece que esses
efeitos so mediados por possveis alteraes
cerebrais que podem levar a melhoras da condio
corprea. No entanto, no podemos concluir que o
que importa acreditar. Alguns, seno a maioria dos
medicamentos, provm benefcios que os placebos
no o fazem, e muitas doenas no regridem mesmo
com tratamentos mdicos mais agressivos. Diante das
dvidas que pairam sobre o efeito placebo, admite-
se ser um erro bruto us-lo para avaliar se a dor ou a
doena de um paciente real e negligenciar a queixa
201
na base de uma resposta do placebo. Os profissionais
que usam tratamentos inativos nas esperanas de
produzir efeitos positivos do placebo funcionam sob
diversos riscos, onde o paciente pode se sentir iludido
caso descubra que est sendo tratado com um
placebo, e isso produza reaes adversas.
A compreenso dos mecanismos de resposta
dos placebos pode ajudar cientistas a desvendar a
farmcia intrnseca do corpo humano. O entendimento
da dor e de seus mecanismos de suma importncia
para qualquer profissional que lide com sade, j que
a necessidade dos pacientes em obter alvio da dor
uma das principais causas que motiva a busca a
atendimento mdico e odontolgico.
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