Protocolo de fisioterapia: hombro

doloroso no operado
HTTP://WWW.EFISIOTERAPIA.NET/ARTICULOS/PROTOCOLO-FISIOTERAPIA-HOMBRO-DOLOROSO-NO-OPERADO

A.Galindo, J.Guijarro, MJ. Vidal.

Fisioterapeutas

Objetivos generales

Crear un protocolo amplio que abarque a las diversas patologas que se engloban en el
diagnstico de hombro doloroso, y que a su vez pueda ser aplicado por la mayora de
fisioterapeutas.

Potenciar una higiene postural que evite nuevas recidivas.

Fomentar el ejercicio fsico al terminar la RHB como medida de educacin sanitaria, teniendo
en cuenta las diferentes esferas sociales.

Objetivos especficos

Mejorar la funcionalidad y calidad de vida del paciente con su reinsercin laboral y/o deportiva.

Disminucin de la inflamacin, y mantener o recuperar el recorrido articular.

Reequilibracin muscular.

Eliminar o aliviar en la medida de lo posible el dolor.

Corregir las posturas antilgicas.

Reeducar el ritmo escapulo-humeral.

 Aplicar un tratamiento especfico segn la patologa y el paciente.

Definicin

Los conceptos de omalgia, hombro doloroso y periartritis escpulo-humeral son denominaciones que
indican dolor y dficit funcional del hombro.

Hay que precisar siempre que se pueda, el origen o la causa del mismo. ste puede ser:

Dolores por irradiacin, de origen neurolgico, vascular, cardiolgico o intestinal.

Dolores de origen articular y periarticular, incluyendo la bursitis, las patologas tendinosas

(tendinitis y rupturas) y las capsulitis.

En la mayora de los casos, las patologas causantes son varias, por esto se acepta la denominacin
de hombro doloroso, cuando se hace difcil precisar la causa nica que origina dicha patologa.

Sndromes asociados

Es importante descartar otros procesos que pueden provocar dolor en el hombro:

Procesos de origen visceral:

o Irritacin del N. Frnico y diafragma.

o Enfermedades coronarias.

o Enfermedades biliares.

o Enfermedades del vrtex pulmonar (tumor de Pancoast)

DSR o Sndrome hombro-mano:

Procesos neurolgicos:

Radicular: compresin races C4-C5-C6.

Medular

Plexular: lesin C5-C6.

Neuropatas perifricas:

Sndrome Tnel Carpiano.

Sndrome primera costilla cervical.

Sndrome del nervio supraescapular.

Amiotrofia neurlgica.

Parlisis del nervio torcico largo.

Enfermedades metablicas: Las ms frecuentes son las abajo nombradas.

 Gota y Pseudogota.

Hiperparatiroidismo.

Diabetes Mellitus.

Otros procesos:

Polimialgia Reumtica.

Enfermedades musculares: Polimiositis y Distrofias.

Hemofilias.

Fibromialgia.

Poliartritis.

Artrosis.

Patologa del hombro doloroso propiamente dicha:

Bursitis.

Sndrome subacromial.

Rotura Tendinosa: Manguito de los rotadores y Tendn largo del bceps.

Capsulitis Adhesiva u Hombro Congelado.

Desgarro del Labrum glenoideo.

Inestabilidad glenohumeral.

Fracturas de hombro.

Patologa acromio-clavicular.

Exploracin

Un primer vistazo general: Anamnesis.

HALLAZGO DIAGNSTICO PROBABLE

Escpula alada, traumatismo y viriasis reciente. Disfuncin del serrato anterior o trapecio.

Convulsin e incapacidad para la rotacin externa, Dislocacin posterior del hombro.

pasiva o activa
 Dolor irradiado por debajo del codo; disminucin de la Discopata + radiculopata cervical.
movilidad cervical.

Hombro doloroso en lanzadores; Dolor glenohumeral Inestabilidad glenohumeral.

anterior y pruebas positivas de impigment.

Dolor o ruido sordo (Clunk) con los movimientos por Lesin labral.
encima de la cabeza.

Dolor nocturno. Impigment.

Hiperlaxitud generalizada. Inestabilidad multidireccional.

ARCO ARTICULAR

MOVILIDAD ACTIVA LIMITADA + MOVILIDA PASIVA CONSERVADA =

PATOLOGIA DEL MANGUITO

DEBILIDAD MUSCULAR
PATOLOGIA NEUROLGICA

MOVILIDAD ACTIVA LIMITADA + MOVILIDAD PASIVA CONSERVADA + MOVILIDAD

CONTRA RESISTENCIA DOLOROSA =

PATOLOGIA TENDINOSA

MOVILIDAD ACTIVA LIMITADA+ MOVILIDAD PASIVA LIMITADA =

PATOLOGIA ARTICULAR, CAPSULITIS

MOVILIDAD ACTIVA CONSERVADA + MOVILIDAD PASIVA CONSERVADA =

DOLOR REFERIDO

EL DOLOR

La afectacin de cualquier estructura del hombro desencadena dolores que se irradian al brazo.

El dolor en las afecciones de los ligamentos de la articulacin acromio-clavicular es percibido

en el propio hombro.

En la tendinopata del supraespinoso el dolor es externo y referido generalmente a nivel de la V

deltoidea.

En las calcificaciones el dolor puede extenderse ms all de la regin de insercin del

deltoides, hacia el antebrazo y la mano, y en sentido proximal hacia la escpula y la base del
cuello.
 En una afectacin de la porcin larga del bceps, el dolor recae en la cara anterior del hombro y
en la regin cervical a modo de pseudoneuralgia.

Exploracin fsica

A) Inspeccin visual: Buscando inflamacin, atrofia muscular, actitud antilgica o viciosa y trastornos
trficos.
B) Palpacin: buscando puntos gatillo y contracturas musculares.
C) Balance Articular: Las cuatro articulaciones implicadas son la articulacin gleno-humeral, la
articulacin acromio-clavicular, la articulacin escpulo-torcica y la articulacin esterno-clavicular. La
movilidad pasiva es normal en patologa musculotendinosa y est limitada en procesos capsulares y/o
sinoviales.

Flexin: 0-180 (A partir de 90 interviene la escapulotorcica)

Extensin: 0-90 (a partir de 45 interviene la escapulotorcica)

ABD: 0-180 (a partir de 90 interviene la acromioclavicular y escapulotorcica)

RE: 0-50 (interviene la escapulohumeral).

RI: 0-90 (interviene la escapulohumeral y escapulotorcica).

D) Balance muscular. Recordar que el manguito de los rotadores lo comprenden el msculo

subescapular, el supraespinoso, el infraespinoso y el redondo menor.

Flexin: Participan fascculo anterior del Deltoides, Pectoral mayor, Serrato mayor,
Subescapular y Pectoral menor.

Extensin: Participan Fascculo posterior del Deltoides, Infraespinoso, Redondo menor,

Trapecio, Supraespinoso, Redondo mayor y Romboides.

RI: Actan Dorsal ancho, Infraespinoso, Redondo Mayor, Pectoral mayor y Subescapular.

RE: Actan Infraespinoso y Redondo menor.

 ABD:

o 0-90: Articulacin escapulohumeral. Msculos Deltoides y Supraespinoso. El

supraespinoso no es indispensable para la ABD, ni siquiera para el inicio de la misma.
Ante una ruptura masiva del supraespinoso el deltoides por s mismo puede realizar la
ABD (no siempre es imprescindible la ciruga).

o 60-120: Articulacin escapulohumeral y escapulotorcica. Msculos Trapecio y Serrrato

mayor.

No olvidar que las fijaciones del omplato son debidas a esta pareja antagonista.
De manera que el trapecio es responsable de las fijaciones en ADD y el serrato
mayor de las fijaciones en ABD.

Tanto el dorsal ancho como el pectoral mayor pueden limitar el movimiento de

ABD.

o 120-180: Articulacin escapulohumeral, escapulotorcica e inclinacin del tronco hacia

el lado opuesto. Msculos Trapecio y Serrato mayor.

ADD: Siempre con ligera flexin. 20-40. Msculos Dorsal ancho, Pectoral mayor, Redondo
mayor.

E) Maniobras exploratorias:

PRUEBA MANIOBRA POSIBLE DIAGNSTICO

1. Arco doloroso Dolor entre 60-100 de ABD Sndrome Subacromial.

2. P. del rascado de Apley El paciente toca la parte superior e Disminucin de la movilidad:

inferior de la escpula opuesta. Lesin del manguito rotador.

3. Prueba de ADD cruzada Mano en hombro contrario, Pinzamiento subacromial.

Resistiendo la flexin.

4. P. de Jobe ABD 90 y RI resistida Pinzamiento del tendn del

supraespinoso.

5. P. de Patte. RE resistida Afectacin de infraespinoso y

Redondo menor.

6. Lift-off test. Mano en zona lumbar, separacin Afectacin del subescapular.

de la mano contra resistencia.
7. P. del brazo que cae El brazo desciende al soltarlo. Desgarro del manguito rotador.

8. P. Spurling Raquis cervical extendido con Radiculopata cervical.

cabeza rotada hacia hombro afecto
y presin axial.

9. P. de Yegarson Flexin de 90 y resistencia a la Afectacin del tendn largo del

flexin de codo. bceps.

10. Signo del ruido sordo o Clunk Rotacin del hombro presionado Lesin Labral.
desde extensin hacia flexin.

2. P. del rascado de Apley

3. Prueba de 4. P. de Jobe
ADD
cruzada

RI hombro

5. P. de 6. Lift-off
Patte test
 8. P. 9. P. de
Spurling Yegarson

Esquema del tratamiento del sndrome subacromial y pequeas roturas del manguito de los rotadores

FASE AGUDA:

Tratamiento analgsico: Crioterapia y Electroterapia.

Decoaptadores y Pendulares.

FASE SUBAGUDA:

Tratamiento analgsico: Crioterapia y Electroterapia.

Aumentar el recorrido articular.

Inicio de Tonificacin muscular.

FASE DE FORTALECIMIENTO MUSCULAR:

Crioterapia.

Potenciacin.

Perfeccionamiento del gesto.

Tratamiento

Entendemos por sndrome subacromial a una tendinopata degenerativa crnica que afecta en mayor
o menor grado a todos los elementos del espacio subacromial. El espacio subacromial es reducido y
su mxima reduccin ocurre en la Abd de brazo. Cualquier situacin que disminuya ms este espacio,
provocar un pinzamiento.
El hecho de que el brazo en descanso (por ejemplo el brazo pendiente, en abd activa o en flexin)
permite que el manguito sufra hiperemia, probablemente explica el porqu de la frecuencia e
intensidad del dolor nocturno en la tendinitis aguda. Existe una postura antilgica para aliviar el dolor
nocturno (vase en consejos para el paciente).

PRIMERA FASE O FASE AGUDA

Reposo articular relativo.

Electroterapia analgsica.
 Crioterapia: Buscando un efecto vasodilatador y antilgico, podemos aplicar 4-5 minutos de
hielo y tras una pausa de 3 minutos para buscar el efecto rebote de la crioterapia, aplicar el
US.

Pauta farmacolgica por el mdico.

Ejercicios decoaptadores activos y pasivos. Ejercicios pendulares.

Decoaptadores

Decoaptadores

Decoaptadores

SEGUNDA FASE O FASE SUBAGUDA

TRATAMIENTO DEL DOLOR: Electroterapia y crioterapia.

1. Pendulares y decoaptadores (esponja o en espalderas)

TRATAMIENTO ARTICULAR: La norma de la ausencia de dolor es ms estricta en el caso de

patologa inflamatoria.

Movilizaciones pasivas de flexin en el plano de la escpula para no provocar el impigment, as

facilitamos el trabajo del deltoides y protegemos el manguito de los rotadores. Es conveniente
decoaptar mientras se moviliza como efecto analgsico.

Tcnicas de msculo-energa. Contraccin contra resistencia manual y aumentar ligeros

grados de recorrido articular. Posicionando de nuevo en el espacio.

Automovilizaciones frecuentes y en un inicio bien supervisadas para evitar posturas antilgicas

o que el paciente se provoque el impigment. Como prevencin el paciente supervisar la
calidad de movimiento delante de un espejo.

TRATAMIENTO MUSCULAR: En un inicio hay que elastificar los tejidos antes de trabajar la
fuerza muscular.
 Estiramientos en un inicio pasivos de los msculos Deltoides, bceps, trceps, Trapecio,
Pectoral.

Trabajar el tejido blando con tcnicas miofasciales por ejemplo.

Pectoral Mayor
Subescapular

Inicio del trabajo isomtrico. Importante recordar que la aduccin activa del hombro puede
exacerbar la isquemia del tendn del supraespinoso. Por tanto los ejercicios contra resistencia
(isomtricos o isotnicos) deben realizarse al menos con 15 o 20 de Abd y Flexin. Queda
prohibido por tanto potenciar con una pelota en el hueco axilar.

POTENCIACIN MUSCULAR

Flexo-ext

Add-Abd
RE-RI

ADD

Flexo-Extensin
RE-RI

RE

RI

Diagonales

TERCERA FASE O FORTALECIMIENTO MUSCULAR

El objetivo es la potenciacin del deltoides y manguito de los rotadores, hay que priorizar el trabajo del
manguito en clara relacin a la alteracin biomecnica como causa etiolgica. El paso de una
resistencia a otra superior se realiza cuando el paciente ejecuta el programa sin molestias. La
duracin de la sesin de trabajo muscular depender de la fatigabilidad del paciente.

Recordar la importancia del trabajo propioceptivo.

PROHIBICIONES:

Rhb de un hombro rgido.

 Musculacin excesiva e inadecuada.

Trabajo muscular en Add y abd pura.

Trabajo en posicin de conflicto o de inestabilidad.

Actitud negligente ante el dolor.

Posturas y estabilizacin del omplato: El objetivo es fortalecer los fijadores del omplato
evitando la cifosis.

Depresores de la cabeza humeral: Paciente en SD con flexin de 30 en el plano de la

escpula. Trabajamos los depresores largos (dorsal ancho y pectoral mayor) y/o los
depresores cortos (manguito de los rotadores). La evolucin de este ejercicio consiste en variar
los grados de flexin y rotacin. Su finalidad es ampliar el espacio subacromial

Potenciacin con gomas en RI, RE, ABD, ADD, Flexin, Extensin, Trceps, Bceps.

Potenciacin de Serrato anterior y romboides en BP.

PROPIOCEPCIN

SOLICITACIONES: Paciente en SD y fisioterapeuta al lado del brazo afecto, que sujeta a modo
de bandeja, mientras la otra mano realiza solicitaciones sobre el brazo (flexin, extensin.).
 El paciente debe impedir que exista movimiento mantn la posicin, no dejes que te mueva.
Ver video.

o Progresin:

Si las solicitaciones se hacen con brazo de palanca largo (codo en extensin) es

ms complicado.

Otra posible complicacin es sentar al paciente sobre un plano inestable (plato

de bowler) de modo que al mismo tiempo deba mantener el equilibrio.

PELOTAS: Paciente en SD en una camilla con la palma de la mano apoyada sobre una pelota
situada encima de la camilla, codo en extensin.

o El paciente desplaza la pelota, de este modo est realizando un movimiento

escapulohumeral de forma desfocalizada.

o El paciente debe mantener la posicin mientras el fisioterapeuta realiza solicitaciones,

primero sobre la pelota, y luego sobre el paciente.

o Recepcin y lanzamiento de balones, en un principio de goma y posteriormente

medicinales.

MONOPATN: Paciente en DP sobre la camilla. Al lado de la camilla colocamos un monopatn.

El paciente coloca la palma de la mano sobre este (codo en extensin).

o Automovilizaciones en flexo-extensin, ABD-ADD y movimientos en diagonal.

o El fisioterapeuta realiza solicitaciones sobre el monopatn.

Flexo-Extensin
ABD-ADD

Diagonales

PLANOS INESTABLES: Paciente en cuadrupedia con una mano apoyada sobre un plano
inestable.

o El fisioterapeuta realizar solicitaciones sobre el plato. El paciente debe mantener la

posicin.

o Lo mismo, pero la mano sana se sita en la espalda en RI de modo que la nica mano
en contacto con el suelo es la que se encuentra sobre el plano inestable.
Consejos prcticos al paciente con Tendinitis de hombro

Su dolor de hombro es seguramente causado por una sobrecarga de la funcin (tanto de movimientos
repetitivos como de sobreesfuerzos). La edad influye mucho en este problema, casi pudiendo
asegurar que existe una degeneracin (desgaste) de los tendones del hombro con el paso de los
aos. Cuanto ms desgaste existe, ms facilidad de tener dolor.

Que es la tendinitis?

Es un proceso de inflamacin de los tendones. En el caso del hombro, usted tambin puede or otros
nombres como Periartritis, Sndrome Subacromial, Hombro doloroso.... y generalmente son la misma
cosa.

Por qu tengo esta tendinitis?

La causa ms frecuente de la inflamacin es un sobreesfuerzo diario de los tendones, aunque los

traumatismos (golpes, cadas...) pueden ser el inicio del problema. La edad tambin es un factor
importante, porque a partir de los 30 aos los tendones empiezan a desgastarse por lo que resisten
menos su sobrecarga y se inflaman con ms facilidad.

Que podemos hacer?

Vamos a intentar MEJORAR SU CALIDAD DE VIDA, pero no podemos quitarle aos a su tendn,
para ello le damos unas recomendaciones que eviten las sobrecargas.

USTED DEBE EVITAR:

Hacer cosas en que la mano est por encima de la nariz.

Hacer movimientos que provoquen dolor, sobre todo si son repetitivos.

Retorcer el brazo en exceso a la hora de vestirse.

Llevar o levantar grandes pesos (bolsas de compra....), estirarlos o empujarlos.

Deportes en el que el brazo va hacia arriba y atrs como tirar la pelota, el tenis, baloncesto,
natacin estilo crowl y espalda......

USTED DEBE PROCURAR:

Levantar siempre los brazos hacia delante.

Realizar el trabajo diario sin levantar el brazo por encima del cuello.
 A la hora de dormir, usted debe procurar coloca una almohada al lado del cuerpo, el brazo
sobra la misma, de forma que est situado ligeramente elevado y separado del cuerpo.

Aplicar fro (una bolsa de guisantes congelados envueltos en un trapo de cocina) en el hombro
varias veces al da.

PUNTUACIN de constant

IDENTIDAD DEL PACIENTE

APELLIDOS

NOMBRE

FECHA

DI

A. DOLOR (/15) DOLOR REAL=

1.Dolor del hombro en la vida diaria:

Barosensibilidad = 15

Durante esfuerzo = 10

Durante un esfuerzo menor = 5

Permanentemente = 0

2. Grado de dolor entre 0 y 15 (dolor muy fuerte = 0)

B. ACTIVIDAD COTIDIANA (/20 PUNTOS)

1.Discapacidad durante la actividad profesional o cotidiana.

De 0 a 4 puntos. 0 = limitacin pronunciada.

Profesin:

2. Discapacidad durante el esparcimiento o deporte.

De 0 a 4 puntos. 0 = limitacin pronunciada
Deportes:

3. Perturbacin del sueo a causa del dolor.

De 0 a 2 puntos. 0 = perturbacin pronunciada.

4. Nivel de utilizacin razonable del brazo. De 2 a 10 puntos

Cintura 2 puntos.

Xifoides 4 puntos.

Cuello 6 puntos.

Cabeza 8 puntos.

Por encima de la cabeza 10 puntos.

C. MOVILIDAD ACTIVA (/40)

1.Flexin.

0-30 = 0 puntos.

31-60 = 2 puntos.

61-90 = 4 puntos.

91-120 = 6 puntos.

121-150 = 8 puntos.

>150 = 10 puntos.

2. Abduccin: Igual valoracin que para la flexin.

3.Rotacin externa.

Mano detrs de la cabeza, codo hacia delante = 2 puntos.

 Mano detrs de la cabeza, codo hacia atrs = 4 puntos.

Mano sobre la cabeza, codo hacia delante = 6 puntos.

Mano sobre la cabeza, codo hacia atrs = 8 puntos.

Elevacin completa desde extremo cabeza = 10 puntos.

4. Rotacin interna. Cara dorsal de la mano:

Nivel del muslo 0 puntos.

Nivel de la nalga 2 puntos.

Nivel del sacro 4 puntos.

Nivel de L3 6 puntos.

Nivel de T12 8 puntos.

Nivel de T7 (interescapular) 10 puntos.

D. FUERZA (/25 PUNTOS PARA 12 KG)

E. TOTAL (/100 PUNTOS)

Valor funcional normal del hombro segn el ndice de CONSTANT, en funcin de la edad y sexo.

HOMBRES MUJERES

EDAD DERECHO IZQUIERDO PROMEDIO DERECHO IZQUIERDO PROMEDIO

21-30 97 99 98 98 96 97

31-40 97 90 93 90 91 90
 41-50 86 96 92 85 78 80

50-60 94 87 90 75 71 73

61-70 83 83 83 70 68 70

71-80 76 73 75 71 64 69

81-90 70 61 66 65 64 64

91-100 60 54 56 58 50 52

Abordaje fisioteraputico del sndrome

subacromial
AUTOR:

EFISIOTERAPIA

FECHA:

17 NOV 2009

El sndrome subacromial o tendinitis, es una patologa del hombro que afecta al complejo muscular
del manguito de los rotadores, sea por roce o una irritacin mecnica de los tendones, por uno o ms
de los diferentes componentes del arco acromial: acromion, articulacin acromioclavicular, ligamento
acromiocoracoideo y apfisis coracoides. Adems de esta estructuras del complejo articular puede
existir una afectacin del tendn lago del bceps y de la bolsa subacromial. El manguito e los
rotadores es un grupo de tendones que une entrelazados al hueso del hmero. Estos tendones estn
conectados de una forma individualizada a unos cortos pero muy importantes msculos que se
originan en la escpula. La contraccin de estos msculos hace girar la articulacin del hombro hacia
arriba, adentro y afuera de ah el nombre de manguito de los rotadores.

El tendn ms superior del manguito el supraespinoso, pasa por debajo del hueso del hombro
llamado acromion. En algunas personas el espacio entre el hueso y el tendn ocupado por la bursa
que lubrifica, esta articulacin, se inflama produciendo una disminucin del espacio entre ambos. Esta
situacin puede volverse crnica dando a lugar a un conflicto del espacio debajo del acromion llamado
sndrome subacromial.

Segn Neer, la degeneracin tendinosa del manguito de los rotadores se produce en un 95% de los
casos por compresin externa o pinzamiento extrnseco, aunque puede haber distenciones o
cizallamientos por inestabilidad articular o desequilibrios musculares, espacialmente en deportistas o
en problemas vasculares y de irrigacin tendinosa; segn este autor se diferenciaron varios estadios
clnicos en relacin con esta lesin, la gravedad y la edad del paciente.

El estadio I, se caracteriza por edema e inflamacin del tendn, a veces hemorragia del msculo
supraespinoso, se da al menos en pacientes alrededor de los 25 aos, se trata de una lesin
reversible, que cursa con dolor en la cara anterior y/o lateral del hombro de agudizacin nocturna,
existe dolor a la palpacin sobre el troquter, tendn del supraespinoso y acromion. En el movimiento
de abduccin esta presente un arco doloroso entre 70- 120, en realidad es una tendinopata aguda
de sobrecarga mecnica.

El estadio II, se da aproximadamente en pacientes en edades entre loe 26-40 aos, con dolor vivo
que interviene en el sueo o que se cronifica, hay fibrosis degenerativa y evolucin a una tendinopata
crnica, con engrosamiento de la bolsa subacromial, que aumenta la compresin del manguito de los
rotadores, a la exploracin se encuentra crepitacin y limitacin de la movilidad activa y pasiva.

El estadio III, por degeneracin tendinosa y rotura, sea parcial o total del maguito rotador. Se da
aproximadamente en personas de 40 aos y con una larga evolucin. Se ha producido ya
complicaciones irreversibles como la atrofia muscular y la debilidad motora (hombro pseudoparaltico),
se puede distinguir entre roturas agudas y roturas crnicas. Las roturas agudas son fruto de un
traumatismo, cada sobre el hombro o levantamiento de objetos exageradamente pesados. Existe
dolor a la palpacin del troquter y debilidad para realizar la flexin y la abduccin del hombro.

La etiopatogenia del sndrome subacromial, existen causas fundamentales, la mayora de las veces
asociadas, que producen lesin de las fibras terminales del manguito rotador y rotura completa como
estadio final. Entre las causas vasculares, el tendn del supraespinoso, se demostrado con el empleo
de doopler lser, un zona crtica situado a 1 cm de su insercin en el troquter, cuya vascularidad es
precaria, o sea, una zona de relativa avascularidad, esta capacidad disminuye con la edad. Las
causas mecnicas; Neer (1972) demostr que el arco funcional del hombro es anterior y no lateral. El
movimiento ms habitual de la vida diaria es una combinacin de antepulsin, flexin rotacin interna,
en el movimiento de abduccin del hombro, el manguito rotador roza con el tercio antero inferior del
acromion. La etiologa mecnica se agrava con la presencia de u osteofito en la cara inferior del
acromion, que produce un severo rozamiento con los tendones del manguito. El engrosamiento de la
bolsa subacromial tambin es un factor desencadenante del rozamiento de las estructuras que
recorren el arco coracoacromial, el dolor en le hombro aparece por carga repetitiva. Las causas
traumticas se dan por la accin de microtraumatsmos repetidos que provocan la degeneracin e
incluso la rotura del manguito; las alteraciones degenerativas se producen a partir de la quinta dcada
de la vida. Los movimientos repetitivos son frecuentes en le prctica deportiva y la actividad laboral.
Segn Abel Renovell, la sintomatologa clnica del sndrome subacromial, se caracteriza por ser
insidioso, progresivo y mecnico. No se presenta de repente, empieza con un dolor leve que con el
tiempo desemboca en impotencia funcional y dolor agudo, el dolor es sordo con sensacin de fatiga,
de aparicin nocturna. Tambin aumenta si le dolor es excesivo, la principal manifestacin clnica es el
dolor al realizar determinados movimientos, es ms intenso por la noche, en otros casos puede
irradiar a zona de trapecio, antebrazo y la mano con sensacin de hormigueo y parestesias dado la
perdida de fuerza de la extremidad. Muy importante ver como se diagnostica las lesiones del
sndrome subacromial, el diagnstico incluye un cuidadoso historial clnico realizado por el mdico y
terapeuta fsico. Ante las variantes de la patologa de hombro y dada su complejidad, puede ser
recomendable establecer protocolos orientativos para tratar los diferentes procesos patolgicos de
esta articulacin. Se debe hacer hincapi, en que cada proceso del hombro debe ser tratado de
acuerdo a loa explorado, explicado en la historia clnica del paciente y del momento de la patologa,
sabiendo establecer limitaciones ante las maniobras tcnicas en cada situacin no son adecuadas.

Existen varios cuadros clnicos que tambin pueden diagnosticar sndrome subacromial como por
ejemplo; tendinitis del manguito rotador, tendinitis clcica, rotura del manguito rotador, tendinitis
bicipital, bursitis, capsulitis adhesiva o retrctil. Cabe destacar de referencia que entre los factores que
aumentan el riesgo de padecer sndrome subacromial se incluye vejez (de los tendones del manguito,
mala postura, ejercicios repetidos, trabajo pesado), debilidad de los msculos del hombro (falta de
ejercicio).

Cierto sea el caso, de que los problemas de sndrome subacromial tenga mas comprometido la
articulacin del hombro se opta por la opcin quirrgica para hacer descompresin del espacio
subacromial; en el sndrome de pinzamiento anterior del hombro muy importante destacar que la
eleccin quirrgica debe tener en cuenta la edad, los requerimientos del hombro a tratar, la bveda
subacromial, la patologa lesional del manguito rotador y el estadio evolutivo de la misma.

Segn Steve A. Mora, si no se trata el sndrome subacromial con ciruga en casos avanzados algunos
puntos de los tendones rotos se fragmentan y se daan gravemente los msculos atrofindose y
haciendo imposible la reparacin; con la extirpacin de los fragmentos tendinosos puede mejorar el
dolor aunque no devolver la fuerza normal del hombro. Cuando existe una rotura delos tendones del
manguito de los rotadores, puede ser reparada mediante tcnicas quirrgicas. El tipo de ciruga que
va emplear el mdico depender de la intensidad de los sntomas, estado de salud del paciente y las
necesidades funcionales de ese hombro. En el paciente joven en plena actividad laboral, la reparacin
tendinosa debe ser aconsejable. En algunos pacientes de edad avanzada que no precisen de una
habilidad especial para realizar por enzima de la cabeza, la reparacin del manguito puede ser
importante. La presencia de dolor crnico e incapacidad funcional a cualquier edad debe plantear la
posibilidad del tratamiento quirrgico.

Segn Michael Gilman, el resultado importante de la ciruga del maguito rotador por sndrome
subacromial, la mejora del dolor es lo ms frecuente, en el paciente joven con una pequea lesin se
prever un buen resultado. Si la lesin es ms severa con fragmentacin o degeneracin no se puede
esperar buen resultado.

El tratamiento del sndrome subacromial se basa en ser global y especifico en lo que fisioterapia se
refiere. La meta de la terapia fsica la sintomatologa dolorosa, la fuerza muscular y aumentar en lo
posible el rango de movimiento; cabe recalcar que el tratamiento tambin esta basado como
rehabilitador y tratamiento conservador.

El abordaje fisioteraputico para tratar el sndrome subacromial, comprende todas sus estructuras de
la articulacin, la intervencin de terapia fsica en el sndrome subacromial, no solo se basar en
mejorar el dolor, fuerza y rango de movimiento, sino tambin en el estadio post ciruga de la patologa;
se utilizar medios fsicos como: crioterapia, termoterapia superficial, hidroterapia, masoterapia,
electroterapia, ultrasonido, lser y la intervencin con alta frecuencia y ejercicio teraputico. En el
tratamiento fisioteraputico en primer lugar seria reducir la inflamacin y el edema que se encuentra
alrededor de la zona lesionada y las otras molestias a causa del mismo sndrome. Muy importante
tomar en cuenta en que proceso se encuentra la patologa sea en agudo. Sub-agudo y crnico. En lo
que refiere la evaluacin fisioteraputica, se evala rangos de movilidad articular de la articulacin,
sensibilidad, temperatura y color de la piel, adems se emitir el uso de pruebas diagnsticas,
maniobras que provocan dolor y principalmente adems importante la palpacin. Las mas comunes a
utilizar son: el test de Neer; se evala con la extremidad hasta el mximo de flexin anterior, fijando
tambin la escpula, es positivo en el pinzamiento; el test de Jobe, se coloca al paciente con los
brazos extendidos y los hombros en abduccin de 90, ante posicin horizontal de 30 y rotacin
interna (pulgar sealando al suelo), el mdico efecta una presin hacia abajo en el brazo, la
aparicin de dolor indica patologa de la porcin superior del manguito de los rotadores, el
supraespinoso, y tambin la prueba de abduccin activa del hombro; si resulta indoloro hasta los 45,
dolorosa en el arco de 45 a 120, y nuevamente indolora al final con mas de 120, puede haber rotura
del manguito rotador. Si hay presencia de artrosis acromioclavicular puede resultar falsamente
positiva. En roturas totales puede ser ya imposible la abduccin parcial. El diagnstico diferencial
teraputico, son muchas las lesiones que producen dolor en el hombro, por lo que a veces la
diferencia requiere pruebas complementarias, las maniobras de provocacin de dolor, que por
contraste con las especificas del sndrome de pinzamiento, proporcionan una orientacin las mas
utilizadas son: prueba de Thompson, test de Spurling, prueba del cajn anterior y posterior, signo del
surco o cajn inferior, prueba de Yergason, sigo de Hueter.

En si el abordaje fisioteraputico para el sndrome subacromial se dar de la siguiente manera; la

crioterapia se aplicar para el alivio del dolor, la inflamacin y el edema, ya que entre sus efectos
menciona, vasoconstriccin y la disminucin de la circulacin local de la piel, as tambin disminuye la
velocidad de conduccin nerviosa y muy beneficioso para el tejido de colgeno porque aumenta
viscosidad y la extensibilidad de este, adems gran efecto en le metabolismo del tejido tisular ya que
disminuye la actividad y la necesidad de oxgeno y nutrientes disminuyendo los fenmenos
inflamatorios.; efecto indirecto sobre la inflamacin y el edema, el frio puede disminuir el dolor
reduciendo localmente la circulacin sangunea, la reaccin inflamatoria y el edema postraumtico,
liberando presin sobre los nervios y estructuras periarticulares muy inervadas. Entre las modalidades
de aplicacin de la terapia del frio, se realiza por masaje con cubito de hielo, ya que el efecto propio
del frio, resulta para tratamientos breves en zonas limitadas, la aplicacin no sobrepasara mas de 3-5
minutos, produciendo un enrojecimiento cutneo por activacin de la histamina. Otra modalidad de
aplicacin de crioterapia, sera compresa fra (cold-pack). Su efecto es menos intenso que con hielo
directo sobre la piel, la duracin de la aplicacin no pasar de 10-15 minutos como mximo. Hay que
tener precaucin con la aplicacin de frio porque el paciente puede presentar hipersensibilidad a ste.

La aplicacin de estmulos elctricos tambin ser de gran ayuda para la recuperacin y rehabilitacin
del sndrome subacromial, se emplear tantos estmulos de baja frecuencia y mediana frecuencia. Se
puede aplicar corrientes interferenciales para la analgesia de la zona daada e inflamacin, ya que su
estimulo es suave y el paciente lo tolera muy bien, entre sus efectos dara la disminucin del dolor, la
relajacin y la circulacin de la zona, lo que aumentara el metabolismo del tejido daado; mejorando
el trofismo la licuefaccin del tejido intersticial, su aplicacin seria; corriente portadora 5000Hz con
AMF: 100-250Hz para proceso agudo con modulacin de frecuencia para evitar la acomodacin;
5000Hz de corriente portadora, AMF: 80-150Hz para proceso subagudo, si el caso se vuelva crnico,
portadora de 5000Hz, AMF: 1-250Hz, con modulacin de frecuencia (MF) para evitar la acomodacin,
se har con aplicacin tetrapolar, en ciertos casos bipolar, el tiempo de terapia es de 15-20 minutos
como mximo. La aplicacin de Microcorrientes es muy beneficiosa, ya que estos estmulos son
imperceptibles, tienen efecto reparador y regenerador del tejido que se encuentra daado, su efecto
se dar en la clula a nivel de mitocondria tiene efectos de reduccin del dolor, el incremento del
ndice reparativo del tejido, aumenta la sntesis de protenas y disminuye la infeccin en el rea
tratada en caso de que el paciente con sndrome sub acromial haya tenido ciruga; la aplicacin con
Microcorrientes se har con frecuencia de 30Hz, amplitud 80-100a por 15-20 minutos para el
tratamiento del dolor en caso de edema se trabajara con frecuencia entre 30-100Hz con amplitud de
100 a por 15- 30 minutos, adems para le regeneracin del tejido se trabajara con frecuencia COI
0,2Hz-0,3Hz, con amplitud de 80-110a.Otro estimulo elctrico con buenos efectos, es la corriente de
Alto Voltaje, entre sus efectos principales tiene reparacin, regeneracin, es analgsica y
reabsorbente de edemas, el alto voltaje se utiliza en la fase positiva que en sus caractersticas, es
analgsica y reparadora, se aplicara con frecuencia de 80-120pps con la amplitud de corriente
percibida a la sensacin del paciente, si hay caso de que el paciente tenga inflamacin y edema se
empleara frecuencias entre 1-50pps que por lo cual estas frecuencias activan el drenaje y analgesia
por liberacin de endorfinas, el tiempo de tratamiento ser de 20-25 minutos.

El ultrasonido es otro tipo de energa que se puede emplear en le organismo, proviene del efecto de
vibraciones mecnicas no audibles. Se aplica con fines de disminucin del dolor, la relajacin del
tejido, reabsorcin de edemas; aumenta la permeabilidad de la membrana y aumenta la capacidad
regenerativa del tejido. Se aplicara con dosis bajas de 0,8 w/cm, pulsado al 50%, cabezal con
superficie de 5 cm por 8 minutos con una potencia de penetracin de 3MHz, tambin de puede
aplicar en la modalidad continua, esto al proceso crnico en caso de que haya adherencias, con 0,8
w/cm pero con menos tiempo de tratamiento (5 minutos), con potencia de penetracin de 3MHz. Muy
importante la aplicacin de laser ya que tiene efectos regenerativos, antiinflamatorios y reparador del
tejido, estimula la microcirculacion del tejido lesionado, se aplicara laser de Diodo, Helio Nen y
Arseniuro de Galio Aluminio, con la modalidad puntual con un potencia de 3 J/cm, pulsado por 2
minutos y 30 segundos por cada punto, adems se puede utilizar la modalidad de aplicacin ducha
laser.

La aplicacin de alta frecuencia o ms bien termoterapia profunda, ser de gran beneficio para
patologas que se encuentran en estado crnico pero tambin de gran provecho ahora en la
actualidad pero en patologas que se encuentran en estado agudo en la modalidad pulsada. El tipo de
alta frecuencia a utilizar es la microonda, ya que la energa generada es absorbida mas por el tejido
peri articular, la dosificacin seria grado II, que es un calor moderado claramente perceptible en la
modalidad pulsada con una frecuencia de 25 a 50 Watts; entre sus efectos sus efectos estara,
aumento de la temperatura de la zona, licuacin del tejido intersticial por extravacin del agua,
eliminacin de residuos metablicos, da muy buen resultado para inflaciones de tipo crnico. Otro
medio teraputico a utilizar es la aplicacin de campos magnticos, por sus efectos primordiales de
modificacin y normalizacin del equilibrio inico de la membrana, aporta energa a la bomba sodio
potasio obteniendo el equilibrio de la membrana con el mnimo gasto de oxigeno celular.

Los ejercicios teraputicos son de gran beneficio para el tratamiento conservador y rehabilitador del
sndrome subacromial, entre los medios o bien tcnicas a aplicar seria: cinesiterapia pasiva, activa,
ejercicios resistidos y adems tcnicas de ejercicio teraputico especifico. Los ejercicios teraputicos
deben ser para mantener o incrementar el rango de movilidad articular cierto el caso disminuir el dolor.
El programa de fortalecimiento debe de empezarse solo cuando el dolor ya la inflamacin hayan
cedido, los efectos de la movilidad pasiva y activa es mantener integridad da la articulacin, menos
formacin de contracturas, reducir e inhibir el dolor. La aplicacin de ejercicios especficos como
Codman, consisten en producir una circunduccion del hombro permitiendo que la cabeza del hmero
se separe por fuerza de gravedad, debe de realizarse entre los lmites donde no produzca dolor, se
hacen 5 a 10 repeticiones a ambos lados completando 4 series, con un pndulo entre 1-2,5 kg.
Chandler se basa en lo mismo pero con movimientos de flexo-extensin en una posicin del paciente
de decbito prono. En lo que refiere a ejercicios de flexibilidad del hombro, que consiste en mejorar la
flexibilidad, disminuir el dolor; seria beneficioso hacer ejercicios de estiramiento para ayudar a
aumentar el rango de movimiento articular. Se harn ejercicios de subir con lo dedos la escalerita
pagada en la pared, se le indica al paciente que suba y luego baje haciendo 3-5 repeticiones en
diferentes posiciones.

Los ejercicios de fortalecimiento ayudan a estabilizar el hombro, aumentando la fuerza de los

msculos que brindan apoyo a la articulacin; se aplicara con el paciente en bpedo con los pies
alineados a una distancia de un brazo de la pared hace push-up contra la pared, realizando de 10-15
push-up o lo que el paciente tolere. Se trabaja movimientos de abduccin, aduccin del hombro con
mancuernas o pesas de 1-2,5 kg, aumentando hasta realizar 10-15 repeticiones adems se puede
incluir los movimientos de rotacin externa e interna. Cabe recalcar otra modalidad de ejercicio
teraputico, seria la utilidad de theraban con el fin de fortalecer, puede realizarse los ejercicios
tumbado en el suelo, de pie y sentado; comenzar con 10-15 veces los movimientos y progresar con
mas tensin de la theraban o liga o sino tambin de acuerdo al color del theraban.

Uno de los medios teraputicos importantes es l terapia acutica, ya que trae efectos y beneficios muy
buenos para los pacientes que tienen esta patologa. Una de las ventajas de la hidroterapia es que
permite una temprana movilizacin, en un medio que ayuda a la relajacin; facilita la progresin del
ejercicio; los ejercicios a realizar seria movimientos de abduccin, aduccin, flexin y extensin con o
sin flotadores o bien con implementos como pesas en forma de flotador, que sirven para el
fortalecimiento y mas bien ayuda a la comodidad del paciente ya que la resistencia del agua nos
ayuda para ello.

Las patologas de hombro son las que afectan a la poblacin entre los 25 a 50 aos de edad, siendo
el ndice mayor hombres jvenes deportistas de alto rendimiento y personas adultas mayores que
realizan trabajos pesados. El sndrome subacromial es una patologa muy compleja; a lo largo de este
ensayo se destac todas las posibles manifestaciones y consecuencias que podra generar este
sndrome. Se concluye que para tener un buen diagnstico en Terapia Fsica debe de haber una
historia clnica, donde se detalla los puntos para llegar hacer una buena rehabilitacin. La intervencin
temprana de Terapia Fsica es de mucho beneficio ya que ayuda al paciente a mejorar la condicin de
salud y nuevamente a realizar las actividades de la vida diaria. Se concluye tambin que con la
aplicacin de medios fsicos teraputicos y ejercicio teraputico, se lograr mejorar los signos y
sntomas y otras manifestaciones que el sndrome subacromial presenta. La manera de optar por la
aplicacin de ejercicio teraputico, no solo ayudar a la sintomatologa, si no tambin en le aspecto
fsico de la persona joven y adulto mayor. Como sucede con cualquier otra afectacin, mejor prevenir
que curar, hacer estiramiento del hombro ayuda a conservar el mayor nmero de movimientos,
tambin realizar peridicamente ejercicios de potenciacin de la musculatura.

Se concluye adems, la recomendacin de reposo, en primer lugar y sobre todo utilizar formas de
buena postura. Es importante concluir como moderar las sesiones de entrenamiento y programar
periodos adecuados de descanso entre stas para prevenir as otra tendinitis. El prestar atencin
inmediata a un dolor en el hombro puede prevenir un problema crnico. Se concluye tambin, que la
rehabilitacin o ms bien el abordaje fisioteraputico del sndrome subacromial es muy complejo, muy
importante tener en cuenta la participacin e iniciativa y la colaboracin del paciente en cualquier
procedimiento teraputico. La rehabilitacin a corto y mediano plazo ser de provecho, ya que se le
pedir al paciente que siempre mantenga cuidados de la lesin, deber tener en cuenta que si no se
trata a tiempo el tratamiento siguiente seria una ciruga y si no se traslara a una lesin irreversible o
mas bien una degeneracin completa.

Por ltimo, se concluye que un abordaje teraputico bien plasmado y con ayuda de otros
profesionales, tanto historia clnica del mdico, ser de gran beneficio para el paciente como as al
terapeuta fsico y una intervencin dicha y precoz, mejorar la condicin de salud y el aspecto fsico
de la persona, y no ser predispuesto a complicaciones graves que compromete la vida dicha
patologa a largo plazo.

Autor. Lic. Javier lvarez Ortiz; Fisioterapeuta.

http://www.efisioterapia.net/articulos/abordaje-fisioterapeutico-del-sindrome-subacromial
INTRODUCCIN

El hombro es la articulacin de mayor movilidad del esqueleto, lo que en la historia de la evolucin se

traduce en un amplio rango de accin para las manos, sin embargo, esta movilidad se logra perdiendo
estabilidad 1, 2.

El hombro est constituido por la integracin de tres huesos: escpula, hmero y clavcula, que
originan cinco articulaciones: la articulacin glenohumeral, esternoclavicular, acromioclavicular,
subdeltoidea y escpulo-torcica. Existen dos articulaciones bien diferenciadas, la articulacin
acromioclavicular, formada por el acromion y la clavcula, y la articulacin escapulohumeral que la
forman la cabeza del hmero y la cavidad glenoidea de la escpula; esta cavidad a su vez est
ampliada por el rodete glenoideo, que adems de dar una mayor superficie a la articulacin le confiere
una mayor estabilidad 3, 4.

Existen cuatro msculos: supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular, que proceden
de la escpula, se insertan en la cabeza del hmero y proporcionan una gran parte de la movilidad y
estabilidad de la articulacin. Estos msculos se disponen de forma tal que parece abrazar la
articulacin y constituyen el denominado manguito rotador, el cual sirve de separacin entre las dos
articulaciones escapulohumeral y acromioclavicular 3, 4.

El sndrome de hombro doloroso (SHD) es un conjunto de signos y sntomas que comprende

un grupo heterogneo de diagnsticos que incluyen alteraciones de los msculos, los tendones,
los nervios, las vainas tendinosas, los sndromes de atrapamiento nervioso, las alteraciones
articulares y neurovasculares.

Los sntomas y signos discapacitantes comprenden dolor muy intenso, constante y continuo que
aumenta durante la noche, relacionado por el grado de inflamacin y el umbral del dolor del paciente,
localizado de inicio en el hombro, principalmente en la cara anterolateral y en la vecindad del troquiter
y del acromion, que se puede irradiar hacia la parte inferior del brazo y se asocia a hiperalgesia local y
limitacin articular de los movimientos que puede llegar a la rigidez 5-7.

El dolor de hombro es un motivo de consulta frecuente en la Atencin Primaria de Salud, ocupa un

tercer lugar en la patologa musculoesqueltica en la prctica clnica con alrededor del 5 % de las
Consultas de Medicina General por enfermedades del sistema osteomioarticular, provoca limitacin
funcional del miembro afecto que repercute en las actividades de la vida diaria, afecta la calidad de
vida del paciente y genera incapacidades con la consiguiente afectacin econmica en el mbito
personal, laboral y social.

Aproximadamente el 10 % de la poblacin general de adultos sufre un episodio de dolor de hombro en

su vida; la prevalencia aumenta con la edad, con algunas profesiones y actividades deportivas;
ocupaciones tan dismiles como la construccin y la peluquera se asocian con esta afeccin, as como
factores fsicos como el levantamiento de cargas pesadas y los movimientos repetitivos de brazos en
posiciones incmodas 8, 9.

Su origen es multifactorial, aunque las ms frecuentes son: enfermedades del manguito de los
rotadores (entensopata del manguito, sndrome de atrapamiento, bursitis subacromial y ruptura del
manguito), enfermedades de la articulacin glenohumeral (hombro congelado y artritis), padecimiento
de la articulacin acromioclavicular, infecciones y luxaciones traumticas 10, 11.

En su tratamiento la fisioterapia juega un rol importante, y dentro de esta se encuentran los ejercicios
pendulares del hombro, los cuales se clasifican dentro de la kinesioterapia autopasiva por las
articulaciones vecinas, es decir, se lleva el movimiento por una articulacin perifrica vecina a la que se
quiere tratar. A pesar de su validez, se desconoce que son varios, por lo que el objetivo del artculo es
caracterizar los diferentes ejercicios pendulares empleados como tratamiento kinsico del sndrome del
hombro doloroso 12-14.

El aporte cientfico de este trabajo de revisin fue solucionar una vieja controversia entre un grupo de
fisioterapeutas, al desconocer que los ejercicios pendulares de hombro no se tratan de un ejercicio
simple, sino de tres, con la misma finalidad, pero diferentes tcnicas de aplicacin, y de esta forma
unificar criterios de utilidad asistencial, docente e investigativa.

La estrategia de bsqueda de informacin se realiz a travs de los descriptores en Ciencias de la

Salud, en Infomed; en las bases de datos de PubMed, LILACS, MEDLINE, EQUIDAD, ADOLEC, BBO,
BDENF, HomeoIndex, MedCarib, PAHO, WHOLIS, IBECS, REVIEWS, EED_ABSTRACTS y HTA; con los
descriptores: dolor de hombro, sndrome del hombro doloroso, bursitis, dolor musculoesqueltico,
sndrome del arco doloroso, sndrome de pinzamiento subacromial, sndrome de abduccin dolorosa del
hombro y hombro congelado; luego se redujo a otros descriptores como: posicionamiento del
paciente, balance postural, modalidades de terapia fsica y rehabilitacin.

Se realiz investigacin bibliogrfica cuidadosa, donde se encontraron 6 024 artculos, resmenes y

trabajos publicados en los ltimos cinco aos, se eliminaron contribuciones duplicadas, y se valoraron
alrededor de 205 publicaciones, de las cuales se seleccionaron 41 para la bibliografa, que cumplan con
los objetivos de la presente revisin.

DESARROLLO

Fisioterapia

La fisioterapia temprana tiene un papel importante en el tratamiento del SHD; las diferentes variantes
teraputicas sern escogidas segn la sintomatologa y las caractersticas individuales del paciente 15-17.

El tratamiento rehabilitador va encaminado a combatir el dolor y a recuperar la movilidad del hombro,

esto ltimo es de suma importancia, debido a la frecuente tendencia a desarrollar cuadros de rigidez
capsular/articular, realmente limitantes de la movilidad funcional del hombro.

Dentro de los muchos medios disponibles en los Servicios de Rehabilitacin para manejar
adecuadamente este grupo de enfermedades, se encuentran los ejercicios pendulares, por un doble
motivo: se complementan a la perfeccin con el resto de los medios teraputicos existentes, y su
aprendizaje por el paciente y su posterior realizacin domiciliaria, permiten mantener los beneficios y
logros alcanzados durante la sesin diaria en el gimnasio 18-20.

Ejercicios pendulares

Los ejercicios pendulares en el descriptor de servicios profesionales ofrecidos por los titulados en
fisioterapia, errneamente los incluye en las tcnicas de cinesiterapia activa especfica, cuando en
realidad al columpiar el miembro afectado por movimientos activos de las rodillas, le impregna un
movimiento pasivo de balanceo a la articulacin; y si describe los diferentes ejercicios: Codman,
Sperry y Chandler 21-23.

Sin embargo, en las diversas guas y protocolos sobre el manejo del SHD solo se refieren a los
ejercicios de Codman, y al ilustrarlos se observa al paciente realizando el ejercicio con peso en la mano
e interpretan que el movimiento pendular parte activamente de la articulacin afectada, lo cual
perpeta el error y se obvian el resto de los ejercicios similares24-26.

A continuacin se detallan los ejercicios pendulares de Codman, Sperry y Chandler, con su tcnica de
aplicacin para cada uno, similitudes y diferencias, los cuales comparten las mismas indicaciones y
contraindicaciones.

Finalidad con la cual se indican:

1. Mantener la articulacin con el mayor grado de movilidad posible al reducir el espasmo

muscular, evitar la rigidez capsular que frecuentemente acompaa a la inmovilizacin
prolongada.

2. Decoaptacin y relajacin muscular para la disminucin del dolor.

 3. Estiramiento gradual y mantenido de la articulacin del hombro con estabilizacin de la
escpula, evitar movimientos de compensacin y prevenir deterioro funcional.

4. Disminuir la tensin y la ansiedad 27-29.

Se contraindican en:

1. Procesos o infecciosos agudos.

2. Fracturas en su perodo de consolidacin.

3. Articulaciones muy dolorosas.

4. Anquilosis establecida 30-32.

Postura del ejercicio pendular de Codman

Paciente inclinado hacia delante flexionando el tronco en ngulo recto, con el antebrazo apoyado sobre
una mesa o silla y el brazo afecto se balancea sin que exista actividad muscular de la articulacin
glenohumeral (fig. 1). El cuerpo siempre est en actividad, aunque balanceando pasivamente el brazo
afectado en flexin, extensin, movimiento lateral y rotacin; con esto se logra la traccin de la
articulacin glenohumeral, estiramiento de la cpsula, disminucin del encogimiento por elevacin de la
escpula impuesto por la gravedad sobre la postura vertical y se evita la abduccin activa; la mano no
sostiene peso alguno ya que esto produce contraccin muscular del brazo y del hombro 33-35.

Postura del ejercicio pendular de Sperry

La postura es la misma, la diferencia radica en que la mano sostiene 2,5 Kg de peso (fig. 2). Un peso
sostenido pasivamente atado a la mueca puede utilizarse para causar ms movimiento pendular y
contraccin del hombro 36-38.
Postura del ejercicio pendular de Chandler

Originalmente se emplea una camilla especial que tiene un agujero a nivel del hombro por donde el
paciente introduce el miembro afectado, mientras que el tcnico realiza las movilizaciones; o se puede
realizar en una camilla estndar; en ambos casos el paciente est acostado en decbito prono, pegado
al borde de la cama, el brazo afecto cuelga perpendicular al suelo, con un peso de 2,5 Kg sostenido
pasivamente atado a la mueca, este peso est determinado para una persona de 70 Kg de peso, por
lo que variar segn el peso de la persona (fig. 3) 37, 38.

El tcnico le moviliza pasivamente el miembro, se balancea el brazo lesionado en flexin, extensin,

movimiento lateral y rotacin; esta posicin es la mejor, en esta se logra una mayor relajacin
muscular alrededor del hombro, permite mayor amplitud del movimiento por el estiramiento del tejido
conectivo de la articulacin del hombro y mayor decoaptacin. Realmente el ejercicio original se hace
en una camilla que dispone de un agujero por donde el paciente acostado introduce el miembro
superior 37, 38.

CONCLUSIONES
Los ejercicios pendulares tienen gran eficacia en el tratamiento del SHD tanto en la fase aguda como
crnica, independientemente de la entidad que se utilicen, sus objetivos son, restablecer la movilidad
de la articulacin, disminuir del dolor y evitar la rigidez articular, as como la prdida funcional del
miembro afectado.

Los ejercicios de Codman y Sperry, aunque parten de una posicin vertical, el primero no lleva peso en
la mano, y en ambos el movimiento activo lo realizan los miembros inferiores que provocan el balanceo
pasivo del hombro.

El ejercicio de Chandler es superior en resultados, paradjicamente es el que ms se desconoce y el

que menos se emplea.
Biomecnica del hombro y bases fisiolgicas de los
ejercicios de Codman
http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-87052013000200008

INTRODUCCIN

Las alteraciones del aparato locomotor son unas de las condiciones de mayor consulta mdica en los
diferentes niveles de atencin en salud, y dentro de estas, el dolor de hombro ocupa un lugar importante(1),
provocando adems discapacidad funcional considerable para realizar las actividades de la vida diaria.

La prevalencia de hombro doloroso en la poblacin colombiana, en general, se ha estimado entre el 3 % y el

7 %. Dicha prevalencia aumenta con la edad (2) y sus causas pueden ser mltiples, aunque se plantea que
la mayora de los casos de hombro doloroso se deben a lesiones degenerativas de alguna estructura
periarticular, debindose slo en el 5 % a una afeccin del hombro de otra naturaleza, como artritis
reumatoide, enfermedad gotosa, entre otros (2,3).

En el 70 % de los pacientes el hombro doloroso es debido a la lesin del manguito rotador, lo que provoca
gran impacto a nivel social, incapacidades laborales, prdidas econmicas para la familia y baja
productividad laboral, adems de los costos generados para los sistemas de salud (4).

Comnmente, el dolor del hombro por lesin del manguito rotador, se presenta en mujeres entre los 40 y 49
aos y en los hombres entre los 50 y 59 aos de edad. Se ha descrito que en Colombia ms de un milln de
personas acuden al mdico cada ao por este problema (4).

Por otro lado, se asocian la prctica deportiva y el proceso de envejecimiento de la poblacin como factores
de riesgo, lo cual hace que cada vez sean ms frecuentes las condiciones degenerativas del hombro, que son
provocadas en un alto porcentaje por el roce de estructuras del manguito rotador contra el margen
anterolateral del acromion o ligamento coraco-acromial, adems de otros factores intrnsecos importantes
como la hipovascularizacin o degeneracin del propio tendn (2).

ANATOMA Y BIOMECNICA DEL HOMBRO

El hombro se considera la articulacin ms mvil del cuerpo humano, pero tambin la ms inestable. Posee
tres grados de libertad, permitiendo orientar el miembro superior con relacin a los tres planos del espacio,
en disposicin a los tres ejes (5).

El eje transversal incluye el plano frontal, lo cual permite al hombro movimientos de flexo-extensin
realizados en el plano sagital; en el eje anteroposterior, que incluye el plano sagital, se permiten los
movimientos de abduccin y aduccin los cuales se realizan en el plano frontal; finalmente, en el eje
vertical, determinado por la interseccin del plano sagital y del plano frontal, se producen los movimientos
de flexin y extensin realizados en el plano horizontal, con el brazo en abduccin de 90 (1,5).

El eje longitudinal del hmero permite la rotacin externa e interna del brazo en dos formas diferentes: la
rotacin voluntaria y la automtica. La voluntaria utiliza el tercer grado de libertad y la rotacin automtica,
que se realiza sin ninguna accin voluntaria en las articulaciones de dos o tres ejes, se explica por la
paradoja de Codman (1,5).

El miembro superior pende en forma vertical a lo largo del cuerpo, de tal forma que el eje longitudinal del
humero coincide con el eje vertical. En la posicin de abduccin a 90, el eje longitudinal coincide con el eje
transversal, y en la posicin de flexin de 90 coincide con el eje anteroposterior; por lo anterior se
concluye, que el hombro es una articulacin que consta de tres ejes principales y tres grados de libertad
permitiendo movimientos de rotacin interna y externa (1,6).

Al hablar de estabilidad es adecuado tener en cuenta que la articulacin glenohumeral es una articulacin
incongruente, ya que sus superficies articulares son asimtricas, existiendo un contacto limitado entre ellas.
La gran superficie convexa de la cabeza humeral tiene un contacto reducido con la pequea y poco profunda
cavidad glenoidea, presentando poca estabilidad intrnseca. La capsula articular y sus refuerzos, en
particular el complejo ligamentoso glenohumeral inferior, junto con el rodete glenoideo, son los mecanismos
estabilizadores primarios o estticos.

Los estabilizadores secundarios o dinmicos son los msculos del manguito rotador: supraespinoso,
infraespinoso, redondo menor y subescapular (1,6). La contraccin de sus fibras musculares crea fuerzas
compresivas que estabilizan la cabeza glenohumeral en la cavidad glenoidea. La cpsula articular tiene
mltiples terminaciones nerviosas propioceptivas que captan posiciones extremas de la articulacin, y a
travs de un mecanismo reflejo, provoca una contraccin del manguito de los rotadores, estabilizando la
articulacin glenohumeral (1,6).

La rotacin escapular, al producirse la elevacin del brazo gracias al par de fuerzas generadas por la accin
combinada del serrato anterior y el trapecio, permite orientar la glenoide hacia la cabeza humeral,
ampliando el rea de contacto entre ambas superficies articulares, y de esta forma mejorando la estabilidad
articular. Un factor importante que le aade firmeza a la articulacin del hombro es el mecanismo
amortiguador o de retroceso de la articulacin escapulotorcica. El deslizamiento de la escapula por toda la
pared torcica absorbe los impactos directos e indirectos sobre el hombro (1,6).

Movimientos del hombro

Se conoce que los dos movimientos principales de la cintura escapular son la elevacin en el plano escapular,
que es el consiguiente a la elevacin mxima y el de mayor utilidad para efectuar las actividades de la vida
diaria, y los movimientos rotatorios (1,6,7).

El ritmo escapulo-humeral consiste en el movimiento coordinado y simultaneo de la escpula con relacin al

hmero, permitiendo la elevacin hasta los 180. Por otra parte, la elevacin del brazo en pronacin pone al
tubrculo mayor y al tendn del supraespinoso bajo el arco acromial, provocando de esta forma un
pinzamiento acromial. A la inversa, la elevacin del brazo en supinacin aleja al tubrculo mayor y al
supraespinoso del arco acromial, disminuyendo as el fenmeno de pinzamiento subacromial (1,6,7).

La movilidad gleno-humeral se produce por la accin sinrgica de dos grupos musculares, el deltoides y el
manguito de los rotadores. El deltoides genera la palanca del movimiento, elevando la cabeza del humero
hacia arriba, lo que ocasiona un pinzamiento de los tendones rota-dores en el espacio subacromial. El
manguito rotador deprime y estabiliza la cabeza humeral, comprimindola hacia la glenoides, mejorando as
la accin del deltoides(1,6,7) (figura 1).
Un manguito rotador potente permite, a travs de su accin estabilizadora y depresora de la cabeza
humeral, mejorar el funcionamiento biomecnico de la articulacin glenohumeral, dando una mayor
congruencia mecnica a la misma y disminuyendo de forma secundaria, el posible pinzamiento subacromial
resultante (1,6,7).

El componente escapulo torcico de la elevacin, se efecta por la accin sinrgica de varios grupos
musculares que provocan un giro de la escapula hacia arriba. El principal par de fuerzas que provocan este
movimiento est constituido por el trapecio y el serrato mayor. La rotacin escapular a travs de los
ligamentos coraco-claviculares provocan una rotacin de la clavcula a lo largo de su eje, a modo de
manivela, de unos 40, permitido por las articulaciones acromioclavicular y esternocostoclavicular (1,6,7).

El espacio subacromial posibilita el deslizamiento del tubrculo mayor y el manguito rotador bajo el arco
acromial, pero en la elevacin se produce algn tipo de pinzamiento de las estructuras. La rotacin
escapular aleja al acromion del manguito de los rotadores, disminuyendo por lo tanto el pinzamiento
subacromial, de lo que se deduce que un bloqueo o debilidad de los msculos periescapulares puede
contribuir al desarrollo de un sndrome subacromial (1,6,7).

Los movimientos de rotacin son fundamentales para poder efectuar actividades por debajo de la horizontal
y ejecutar de forma coordinada con la mano movimientos para ubicarse en cualquier punto del espacio. La
rotacin externa se produce gracias a la accin de los msculos rotadores externos, infraespinoso, redondo
menor y redondo mayor. La rotacin interna ms potente, se efecta a travs de los msculos subescapular,
pectoral mayor y dorsal ancho (1,6,7).

La combinacin simultanea de los movimientos elementales realizados alrededor de cada uno de los tres
ejes, da lugar al llamado movimiento de circunduccin del hombro, que se representa en el hombro por un
cono, cuyo vrtice est ocupado por el centro de la articulacin escapulo-humeral y que es llamado cono de
circunduccin (1,6,7).

Cuando se realiza la circunduccin, la articulacin glenohumeral transiciona de manera progresiva por cada
uno de los movimientos a una mxima amplitud de: flexin, extensin, aduccin, abduccin, rotacin interna
y externa. Lo cual se describe como base del cono de circunduccin, que se expresa en una curvatura
alabeada y sinuosa que recorre cada uno de los segmentos en los cuales se divide el espacio por la
interseccin de los tres planos y los tres ejes de movimiento (8).
Causas del hombro doloroso

La principal causa de dolor de hombro es la enfermedad degenerativa del manguito rotador, que puede ser
responsable de hasta un 65 % de los casos de hombro doloroso del adulto (2).

El dolor de hombro por tendinosis del manguito rotador tiene una prevalencia del 20 %. Se describen como
factores de riesgo para el desarrollo de la lesin de estas estructuras, aspectos como la sobre carga de
trabajo (9), el haber trabajado durante 13 aos consecutivos desempeando actividades como la conduccin
automovilstica, realizar labores con elevacin de los brazos frecuentemente, ejecutar trabajos que impliquen
la aplicacin de fuerza desde los miembros superiores o el manejo de elementos vibratorios (10).

Aunque se considera que la causa principal de la degeneracin del manguito es el roce con el espacio
coraco-acromial a nivel anterosuperior, como lo plantea Neer (11), se han descrito tambin otras causas
como: el roce postero-superior que afecta a deportistas, el roce con la apfisis coracoides que repercute
sobre el tendn subescapular, o la compresin del nervio supraescapular a nivel de la fosa espino-glenoidea
que conduce a inflamacin y atrofia del msculo infraespinoso (1,10).

En definitiva, se puede concluir que dicha degeneracin es de origen multifactorial ya que se ha demostrado
que los desgarros tendinosos no son ms frecuentes en el lado bursal del manguito, como sera lgico
pensar, en caso que el rozamiento extrnseco fuese la causa principal (1,12).

Diagnstico del hombro doloroso

Para corroborar el diagnstico del sndrome del manguito rotador, existen pruebas y maniobras especficas,
tales como la maniobra de Jobe, en la que el examinador se coloca atrs o mirando al paciente, quien coloca
sus brazos en 90 de abduccin y 30 de aduccin horizontal en el plano de la escapula, con los pulgares
mirando hacia abajo, con el propsito de provocar una rotacin medial de los hombros. El explorador
empuja los brazos del paciente hacia abajo mientras le pide que trate de resistir la presin. Tambin se
puede realizar la exploracin para un solo miembro. Esta maniobra se realiza para mirar la integridad del
musculo supraespinoso (11). Otras pruebas semiolgicas son la maniobra de Patte, en la que el explorador
sostiene el codo del paciente a 90 de flexin, con 90 de protraccin, mientras el paciente gira el brazo
externamente con el objetivo de comprobar la fuerza de esas rotaciones. Esta maniobra evala la integridad
de los msculos infraespinoso y redondo menor (11).

La maniobra de Gerber consiste en solicitarle al paciente que coloque el dorso de la mano de la extremidad
afectada en la regin glteo-lumbar con el codo a 90 de flexin y se le pide que la separe de dicha zona
hacia atrs. El explorador puede valorar la competencia muscular oponiendo contra resistencia, con su
mano. Esta maniobra mira la integridad de los msculos infraespinoso y redondo menor (11).

En las maniobras de Jobe, Putte y Gerber pueden producirse tres tipos de respuesta. La primera es que no
produzca dolor, considerando que el tendn est normal; la segunda es que el paciente tenga la capacidad
de resistir, a pesar del dolor, indicativa de tendinitis; y la tercera es que sea incapaz de resistir el
movimiento, lo que sugiere ruptura tendinosa, lesin compresiva o lesin nerviosa, que afecta tanto la
fuerza como la capacidad de rotacin (11,13).

Por otra parte, existe el test de Neer, utilizado para evaluar el pinzamiento. Un resultado positivo indicara la
existencia de alteracin del manguito rotador. Se realiza con el paciente sentado y el evaluador de pie a un
costado de este. El evaluador lleva el brazo del paciente hacia una flexin anterior forzada con el codo
extendido y el antebrazo en pronacin, mientras que con la otra mano fija la escpula del paciente. Esta
maniobra causa dolor a los pacientes con sndrome de pinzamiento del manguito rotador (11).

El test de Hawkins es un test alternativo descrito por Neer para el sndrome de pinzamiento, sin embargo es
ms especfico para la porcin posterior del manguito rotador. La posicin del paciente es sentado y el
evaluador debe llevar pasivamente el brazo a flexin anterior de 90 y luego realizar una rotacin interna
forzada. Esta maniobra permite que la tuberosidad mayor se ubique bajo el ligamento coraco-acromial,
reproduciendo la sintomatologa dolorosa de pinzamiento (11,13).

Finalmente, el test de Speed corresponde a un test de provocacin, que tiene como objetivo producir dolor
en el tendn bicipital, lo que indicara tendinitis del bceps braquial. Esta prueba se realiza con el paciente
sentado y la extremidad superior a evaluar en posicin anatmica. El paciente debe realizar una elevacin
anterior de hombro con codo extendido y mano en supinacin, mientras el evaluador resiste el movimiento:
el test es positivo si existe dolor a nivel del tendn bicipital (11,13).

>Otras ayudas diagnsticos son: la radiologa convencional que permite ver los cambios hipertrficos
acromio-claviculares, las erosiones y esclerosis en el troquiter o las calcificaciones de partes blandas; la
ecografa de alta frecuencia admite detectar lesiones tendinosas y de la bursa subacromiodeltoidea,
facilitando el diagnstico diferencial (14); por otra parte la artrografa simple y el artroTAC son tcnicas
invasivas que permiten detectar desgarros y roturas tendinosas, y cuentan con una alta sensibilidad y
especificidad. Finalmente, la resonancia magntica permite hacer la valoracin articular ms especfica en
diferentes proyecciones (13,15).

TRATAMIENTO FISIOTERAPUTICO

El abordaje fisioteraputico incluye varias estrategias, las cuales se pueden combinar dentro del plan de
tratamiento (10,16-18).

Reposo articular temporal: slo indicado en caso de hombro hiperlgico agudo, donde los ejercicios
teraputicos estn contraindicados a corto plazo, dado que la afeccin origina un dolor intenso que impide
cualquier movimiento (19).

Crioterapia: consiste en la aplicacin de fro de 7 a 10 minutos en los msculos periarticulares del hombro
doloroso. El fro es un medio muy utilizado para el tratamiento del dolor en afecciones musculo-esquelticas,
tanto en lesiones traumticas recientes como en inflamacin y contractura muscular (19).

Termoterapia: consiste en la aplicacin de calor hmedo en la regin dolorosa durante 20 minutos,

siempre y cuando no presente inflamacin o edema. Se trata de un aporte de energa externa a los tejidos
corporales con el fin de aumentar la cintica propia, el movimiento molcular y, por tanto, su temperatura
(19).

Masaje: definido como "el conjunto de movimientos manuales rtmicos que se practican sobre la superficie
y los tejidos blandos del cuerpo", o como la "manipulacin de los tejidos blandos del cuerpo con finalidad
teraputica, higinica o deportiva, mediante compresiones rtmicas y estiramientos". Se utiliza para generar
analgesia en la regin periarticular (19,20).

Cinesiterapia: entendida como el conjunto de modalidades utilizadas para la prevencin y tratamiento de

diversas enfermedades, que utiliza como elemento fundamental el movimiento (21). Comprende las
distintas tcnicas encaminadas a mejorar la movilidad articular por estiramiento capsulo-ligamentoso y
muscular (22,23).

Modalidades alternativas: aplicacin de T.E.N.S. y la laserterapia (24).

EJERCICIOS PENDULARES DE CODMAN

Dentro del tratamiento cinesiteraputico se encuentran los muy conocidos y utilizados ejercicios de Codman,
los cuales fueron descritos por Ernest Amory Codman, quien es reconocido como el hombre precursor del
tringulo del osteosarcoma y los ejercicios pendulares del hombro.

Estos ejercicios consisten en realizar movimientos pendulares de los miembros superiores, los cuales estn
pendiendo libremente, sin generarse ninguna accin muscular en el hombro dado que el desplazamiento de
la extremidad es el resultado del balanceo suave y rtmico del tronco, estos ejercicios son utilizados como
estrategia principal en pacientes que presentan hombro doloroso y que cursan por una etapa aguda (25,26).

Al realizar la bsqueda bibliogrfica, es poco el estudio y profundidad que se le ha dado a la efectividad de

estos ejercicios. Cabe resaltar que algunos estudios como el realizado por Bravo et al., en 2005, demuestra
los efectos de los ejercicios de Codman cuando son utilizados en combinacin con otras tcnicas, pero no
profundiza en los resultados obtenidos despus de la intervencin (26).

Dentro de los principios de esta tcnica se encuentra el posicionamiento del paciente, la posicin del
fisioterapeuta, la confianza por parte del usuario, el respeto por el dolor y los criterios de progresin (22).
Con respecto al dolor, debe considerarse que todo acto teraputico que sistemticamente produzca un
fenmeno doloroso debe interrumpirse inmediatamente; de ningn modo puede perseverarse en la
aplicacin de tcnicas que exacerben dicha sensacin, dado que el dolor provoca fenmenos reflejos de
defensa que perturban la eficacia del tratamiento, pues el paciente ya no estar confiado ni disponible; a
esto se agregan reacciones de rechazo que conllevan a tensiones musculares que a su vez dan origen a
fuertes compensaciones que se oponen al objetivo buscado (22).

El fisioterapeuta debe controlar los parmetros de las maniobras que ejecuta, la intensidad, la fuerza, la
frecuencia de las sesiones y la adaptacin permanente del tratamiento a cada usuario en cada sesin, segn
las necesidades identificadas. Una precipitacin excesiva lleva a descui-dar ciertos puntos y puede causar
inconvenientes para ambos (22).

Todo tratamiento fisioteraputico debe estar definido por el tiempo de trabajo que en cada maniobra de
movilizacin pasiva se utiliza, comprende la iniciacin, el mantenimiento de la posicin y el retorno a la
situacin inicial, la velocidad de ejercicio o el tiempo de las diferentes fases y el tiempo de reposo o de
relajamiento, entre dos maniobras sucesivas (22).

Fisiolgicamente se conoce que los ejercicios de Codman constituyen una tcnica que utiliza la fuerza de
gravedad para distraer el hmero de la fosa glenoidea y ayuda, a su vez, a disminuir el dolor por medio de
una traccin suave y movimientos oscilantes (23), proporcionando el movimiento de las estructuras
articulares y el liquido sinovial. Es importante saber que no se utiliza peso en la intervencin de primera
fase, con el fin de evitar una exacerbacin del dolor o mayores daos periarticulares (25,27).

Dentro de los efectos de esta modalidad teraputica se encuentran los resultados sobre el tejido muscular,
que provocan modificaciones de longitud, permitiendo mantener a la vez las caractersticas mecnicas y la
funcin neuromuscular. La movilizacin pasiva de una articulacin pone en estado de acortamiento los
msculos agonistas e impone un estiramiento de los msculos antagonistas (22).

Esta movilizacin alternada de acortamiento-alargamiento impuesta al aparato muscular permite mantener

los diferentes planos de deslizamiento que ponen en contacto los huesos, los msculos, las aponeurosis, los
tabiques intermusculares y las bolsas serosas, junto con las propiedades pasivas musculares como la
elasticidad y extensibilidad (22).

A nivel articular, la movilizacin articular activa los receptores, a travs de la informacin que proviene de la
articulacin, ayudando a mantener las propiedades mecnicas de la capsula articular y los ligamentos.
Adems, estas estructuras se comportan entre ellas y respecto de los otros elementos como planos de
deslizamiento que son indispensables mantener gracias al juego articular (22).

A nivel del sistema nervioso, la sensibilidad propioceptiva informa sobre las posiciones y los movimientos de
los mltiples eslabones corporales, unos respecto de los otros. Este conjunto de informaciones diferenciadas
contribuye a la elaboracin del esquema corporal y del esquema espacial. Las movilizaciones pasivas
articulares permiten mantener y a veces hasta afinar estas propiedades por la inclusin de las diversas
estructuras como la piel, los msculos y los elementos osteoarticulares (22).

En el sistema integumentario se produce accin directa en la piel del paciente. La movilizacin pasiva
articular, para efectuarse en toda la amplitud, no puede estar limitada por un tejido cutneo sin unas
optimas propiedades elsticas, as que estos movimientos pueden contribuir, de forma profilctica, a
mantener las flexibilidad y movilidad de la piel de la zona comprometida (22).

En el aspecto psicolgico permite establecer una interaccin directa entre el terapeuta y el paciente. Esta
relacin, basada en la confianza mutua, determina la aceptacin de las recomendaciones para mejorar la
realizacin de las actividades de la vida diaria y prevenir futuras disfunciones, lo cual puede impactar en la
calidad de vida relacionada con la salud del individuo, teniendo en cuenta las necesidades particulares (22).

Finalmente, la movilizacin pasiva se ejecuta con fines preventivos, para mantener las superficies
articulares, el juego de los diferentes elementos capsulo-ligamentosos, la secrecin de lquido sinovial y la
participacin en el conocimiento del esquema corporal; o con fines teraputicos para tratar enfermedades
osteoarticulares, reumatolgicas o por trauma (22).
Durante la realizacin de los ejercicios de Codman, se produce un deslizamiento y rodamiento de las
superficies articulares. Se exponen enton-ces los movimientos articulares ntimos ligados a la forma de las
superficies articulares. La importancia de estas nociones esenciales para la fisiologa articular no ha sido aun
plenamente reconocida; sin embargo, este mecanismo est siempre presente cuando las superficies
articulares de forma ovoide son mviles una respecto de la otra (22).

Estos movimientos, asociados normalmente en la movilizacin activa articular, deben ser reproducidos en las
tcnicas de movilizacin pasiva analtica especfica, evitando el deterioro articular. Cuando una articulacin
presenta una superficie convexa y una superficie cncava, el desplazamiento angular no se hace respecto de
un eje fijo sino a una sucesin de ejes que forman la voluta o hlice de los centros. Este fenmeno
contribuye tambin a la existencia de los movimientos de deslizamiento y de rodamiento (22).

Las superficies cncavas y convexas pueden ser mviles simultneamente. Esta situacin corresponde a la
realidad funcional de los movimientos articulares para los cuales nunca hay, estrictamente hablando, un
segmento corporal fijo y otro mvil. Cuando una articulacin que enfrenta piezas ovoides se moviliza
respectivamente por sus dos polos, la pieza cncava realiza un movimiento lineal de deslizamiento que le
permite seguir en contacto. El inters del deslizamiento es reducir el desplazamiento fisiolgico articular y
disminuir las presiones impuestas al cartlago (22).

La paradoja de Codman plantea que se debe iniciar desde la posicin anatmica, el miembro superior
vertical a lo largo del cuerpo, la palma de la mano hacia dentro, el pulgar dirigindose hacia delante, y se le
pide al paciente que realice con su miembro superior un movimiento de abduccin de ms de 180 en el
plano frontal, seguido de un movimiento de extensin relativa de menos de 180 en el plano sagital, el
miembro se ubica nuevamente en forma vertical a lo largo del cuerpo pero con la palma de la mano hacia
fuera y el pulgar dirigido hacia atrs (6).

Es fcil constatar que la palma de la mano ha cambiado de orientacin y que se ha producido un movimiento
de rotacin longitudinal de 180. Este doble movimiento de abduccin, seguido de una extensin, produce
automticamente una rotacin interna de 180 y un movimiento sucesivo en torno a dos de los ejes, el
hombro dirige mecnicamente y sin voluntad alguna, un movimiento alrededor del eje longitudinal del
miembro superior. Mc Conaill lo denomin una rotacin conjunta que aparece en un movimiento diadocal, es
decir, desarrollado sucesivamente en torno a los dos ejes de una articulacin, con dos grados de libertad,
razn por la que se utiliza como una articulacin de dos ejes (6).

Si se utiliza el tercer eje para efectuar, voluntaria y simultneamente, una rotacin inversa de 180, esta vez
la mano vuelve a la posicin de partida, el pulgar hacia delante, habiendo descrito un ciclo ergonmico; tales
ciclos se emplean con frecuencia en los gestos profesionales o deportivos repetitivos, como por ejemplo la
natacin. Esta rotacin longitudinal voluntaria que Mc Conaill denomina rotacin adjunta solo es factible en
una articulacin con tres grados de libertad (6).

Otros autores mencionan que los ejercicios de Codman se incorpora en tres patrones de movimiento los
cuales son rotacin, avance, retroceso y movimientos a lado y lado (6,27).

Luego de revisar el funcionamiento, los efectos biomecnicos y fisiolgicos que generan los ejercicios de
Codman en la articulacin del hombro, es importante describir la forma correcta como se realizan.

Para la ejecucin de estos ejercicios el usuario debe estar en posicin bpeda, con el tronco flexionado a 90,
el miembro superior afectado pende hacia abajo en una posicin entre los 60 y 90 grados de flexin. El
movimiento pendular o balanceo del brazo se inicia haciendo que el paciente mueva el tronco ligeramente
hacia atrs y hacia delante, y consecutivamente hacia los lados (6,27) figuras 2 y 3.
Se pueden hacer movimientos de flexin, extensin, abduccin horizontal, aduccin y circunduccin para as
aumentar el arco de movilidad a tolerancia (6,27) (figura 4).

Es importante saber que la ejecucin de esta tcnica no debe causar exacerbacin del dolor y si lo causa se
debe suspender su ejecucin, ya que es un indicativo de mala prctica (6,27).
Cuando el paciente no es capaz de mantener el equilibrio inclinado hacia adelante, se puede aferrar a un
objeto slido o acostarse boca abajo. Si el paciente experimenta dolor de espalda la mejor opcin es ubicarlo
en decbito prono.

A medida que avanza la fase de intervencin se puede adicionar un peso a la mano, de forma que se
provoque mayor fuerza de traccin de la articulacin gleno-humeral (6,27) (figura 5).

Solo se debe utilizar carga cuando las maniobras conjuntas de estiramiento se indican al final de la fase
aguda y crnica, y solo si la escpula es fijada por el fisioterapeuta o un cinturn colocado alrededor del
trax y la escpula(28,29). Cuando se decide agregar peso se debe tener en cuenta no sobrepasar un peso
mayor a cinco libras con el fin de generar una traccin que no cause dao, lesin en el hombro o
exacerbacin del dolor (6,27).

Investigaciones realizadas

Dentro del tratamiento convencional para la lesin del manguito rotador se reconoce el tratamiento
fisioteraputico como componente esencial en la recuperacin de esta lesin, lo cual se evidencia en
diferentes estudios que muestran su efectividad. Dentro de ellos se encuentra el estudio Efectividad de la
crioterapia y ejercicios de Codman en la bursitis aguda de hombro realizado por Bravo et al., en el que se
concluye que la crioterapia y los ejercicios de Codman constituyen un tratamiento efectivo en la bursitis
aguda de hombro (26).

En otro estudio experimental titulado "Posibilidades de tratamiento con fisioterapia para la calcificacin en la
bursitis del supraespinoso" realizado en ao 2006, se mencionan los ejercicios de Codman como parte de la
intervencin kinesiolgica, sin hacer gran nfasis en ellos, pero demuestra como su utilizacin, en conjunto
con diferentes tipos de intervencin, mejoran la capacidad funcional de los pacientes (9).

El artculo titulado "Rehabilitacin de la movilidad por medio del ejercicio en lesiones msculo esquelticas
de hombro en el adulto" de Zuiga et al., en 2010, demuestra que al efectuar un diagnstico temprano y
oportuno de las lesiones de hombro, se puede realizar un tratamiento que busque rehabilitar la parte
funcional del hombro permitiendo la realizacin de las actividades de la vida diaria y utilizando mltiples
tcnicas de ejercicios de hombro para mejorar el desempeo e independencia de la persona (30).

Siguiendo la misma perspectiva, en el mismo ao se publica el articulo "Consejos para los pacientes despus
de la ciruga del manguito rotador: activacin de la musculatura del hombro durante los ejercicios de
pndulo y ligeras actividades" quienes pretendan buscar la causa por la cual los ejercicios no siempre eran
efectivos despus de la ciruga de hombro y conocer si la razn era la inadecuada prescripcin. Por medio de
un software pudieron mostrar la adecuada realizacin de los ejercicios de Codman (31).
Un estudio llamado "La terapia de manipulacin para el dolor de espalda y otros trastornos: expansin de
una revisin sistemtica" realizado por Brantingham et al., en 2011, demuestra que hay un nivel razonable
de evidencia, en que la terapia manual manipulativa mejora el dolor del hombro, la disfuncin y los
diferentes trastornos que este puede ocasionar (32).

Finalmente, en el artculo "Abordaje fisioteraputico del sndrome subacromial", se demostr que los
ejercicios teraputicos son de gran beneficio para el tratamiento conservador y re-habilitador del sndrome
subacromial. Algunos de los medios o tcnicas a aplicar fueron la cinesiterapia pasiva y activa, ejercicios
resistidos y tcnicas de ejercicio teraputico especifico (33).

CONCLUSIN

El hombro doloroso es una de las causas comunes de consulta en los servicios de fisioterapia, para lo cual se
aplica una amplia variedad de estrategias teraputicas, entre ellas la cinesiterapia, que contempla la
utilizacin de los ejercicios de Codman, los cuales tienen una slida fundamentacin biomecnica y unos
efectos fisiolgicos sistmicos que deben ser conocidos y estudiados, con el fin de comprender su accin en
las enfermedades del hombro y motivar a los profesionales para que realicen una correcta aplicacin de la
tcnica. Por otra parte, se busca promover la generacin de evidencia acerca de la efectividad de los
mismos, en poblaciones especficas, a travs de la ejecucin de estudios experimentales, que as lo
demuestren.