Terapiainhalada Teoriaypractica

Ttulo original: Terapia inhalada.
Teora y prctica
2010, Myriam Calle Rubio, Jess Molina Pars, Vicente Plaza Moral, Santiago Quirce Gancedo,
Joaqun Sanchs Alds y Jos Luis Viejo Bauelos.
2010, Equalms 5, S. L.
ISBN: 978-84-96989-53-5
Depsito legal:
Realizado por:
Luzn 5, S. A.
Pasaje de la Virgen de la Alegra, 14
28027 Madrid
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COMIT EJECUTIVO
CALLE RUBIO, Myriam QUIRCE GANCEDO, Santiago

Servicio de Neumologa Servicio de Alergologa
Hospital Universitario Clnico San Carlos. Hospital Universitario La Paz. Madrid
Madrid
SANCHIS ALDS, Joaqun
MOLINA PARS, Jess Servicio de Neumologa
Atencin Primaria Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.
Centro de Salud Francia I. Fuenlabrada, Madrid Barcelona
PLAZA MORAL, Vicente VIEJO BAUELOS, Jos Luis

Servicio de Neumologa Servicio de Neumologa
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Hospital General Yage. Burgos
Barcelona
AUTORES
CALVO CORBELLA, Eduardo MIZ CARRO, Luis

Atencin Primaria Servicio de Neumologa
Centro de Salud Universitario Pozuelo Hospital Ramn y Cajal. Madrid
Emisora. Madrid
OLAGUIBEL RIVERA, Jos Mara
CIMAS HERNANDO, Juan Enrique Servicio de Alergologa
Atencin Primaria Hospital Virgen del Camino. Pamplona
Centro de Salud de Contrueces. Gijn
PERPI TORDERA, Miguel
GARCA GARCA, Mara Luz Servicio de Neumologa
Servicio de Pediatra Hospital Universitario La Fe. Valencia
Hospital Universitario Severo Ochoa.
Legans, Madrid RODRIGO, Gustavo J.
Departamento de Emergencia
GINER DONAIRE, Jordi Hospital Central de las Fuerzas Armadas.
Enfermera del Servicio de Neumologa Montevideo, Uruguay
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
SNCHEZ NIETO, Juan Miguel
HERNNDEZ FERNNDEZ DE ROJAS, Dolores Servicio de Neumologa
Servicio de Alergia Hospital Morales Meseguer. Murcia
Hospital Universitario La Fe. Valencia
SERRA BATLLES, Juan
IGNACIO GARCA, Jos Mara Servicio de Neumologa
Unidad de Neumologa y Unidad Hospital General de Vic. Barcelona
para la educacin del paciente asmtico
Hospital Serrana de Ronda. Mlaga
MACIN GISBERT, Vicente

Enfermera del Servicio de Neumologa
Prlogo 9
1. Conceptos 11
1.1 Breve historia de la terapia inhalada
1.2 Fundamentos tericos de los aerosoles
1.3 La pequea va area y los aerosoles. El tamao importa
1.4 La capa terrestre de ozono y los inhaladores
2. Frmacos inhalados 29
2.1 Ventajas de la va inhalatoria para la administracin
de frmacos
2.2 Frmacos inhalados
2.3 Otras sustancias
3. Inhaladores. Tipos y caractersticas 55

3.1 El inhalador ideal
3.2 Inhaladores de cartucho presurizado
3.3 Espaciadores y cmaras de inhalacin
3.4 Inhaladores de polvo seco
3.5 Nebulizadores
3.6 Dispositivos para equipos de ventilacin mecnica
3.7 Inhaladores para el lactante y el nio
3.8 Futuros dispositivos
4. Consideraciones prcticas 121

4.1 Cumplimiento teraputico y preferencias de los pacientes
4.2 Destreza de pacientes y profesionales en el uso de inhaladores
4.3 Inhaladores y programas de educacin de enfermos
4.4 Tcnicas de inhalacin recomendadas y mantenimiento:
cartuchos presurizados y cmaras de inhalacin
dispositivos de polvo
nebulizadores
PRLOGO
ace casi 60 aos que se comercializ el primer inhalador de bolsillo. Su
H aparicin y el posterior desarrollo de frmacos disponibles para su

administracin en aerosol literalmente revolucionaron la eficacia del
tratamiento de las enfermedades obstructivas bronquiales, particular-
mente el asma y la EPOC. El lgico desarrollo tecnolgico experimen-
tado en las dcadas siguientes multiplic la aparicin de nuevos dispo-
sitivos con notables mejoras en relacin con sus antecesores. Este amplio abanico de
inhaladores hoy disponible ha permitido personalizar su prescripcin en funcin de
una serie de variables, entre stas las preferencias del paciente que los debe utilizar.
No obstante, tal variedad ha aadido tambin una mayor exigencia para el facultativo
que los debe prescribir, que le obliga a conocer sus caractersticas, posibles inconve-
nientes y especialmente su tcnica de inhalacin. Por otro lado, si bien la administra-
cin de frmacos mediante la va inhalada proporciona ventajas evidentes frente a las
otras vas, tambin conlleva alguna contrariedad. Entre stas, con diferencia la ms
importante, es que las personas que deben utilizar este tipo de dispositivos acostum-
bran a tener graves problemas en la correcta ejecucin de las maniobras a efectuar
para que el frmaco alcance y se deposite en las vas areas inferiores. Ello obliga a
efectuar un obligado esfuerzo suplementario para educarles y adiestrarlos ade-
cuadamente. Mltiples estudios, nacionales e internacionales, han mostrado de forma
consistente que una gran mayora de los pacientes que los reciben no los manejan
apropiadamente. Y lo que es peor, quiz relacionado con la anterior observacin, los
mdicos y enfermeras que los prescribieron o supervisaron, tampoco.
Con la ambicin de contribuir a paliar dichas carencias nace el proyecto TERAPIA INHALADA.
Se trata de una iniciativa multidisciplinar, bsicamente docente, de mbito local espa-
ol, que tiene como objetivo actualizar los conocimientos que sobre la materia tiene el
profesional sanitario de nuestro medio. Aglutina diferentes acciones complementarias,
que se irn sucediendo a lo largo de los prximos meses. La primera de ellas ha sido
la elaboracin de la presente monografa, TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA. sta pre-
tende ser un documento de excelencia que rena todos los aspectos relacionados con
el tema. El lector podr apreciar, al consultar el ndice de la obra, que se han con-
templado muy diversos aspectos. stos van desde los fundamentos tericos de los
aerosoles, pasando por una breve revisin histrica y una visin de futuro de los mis-
mos, hasta aspectos ms prcticos relacionados con las caractersticas de los diferen-
tes dispositivos, frmacos disponibles y otras importantes consideraciones educativas
y de mantenimiento. En su redaccin han intervenido prestigiosos expertos prove-
nientes de diferentes disciplinas mdicas. stos han destacado al final de cada cap-
tulo, a modo de resumen, los aspectos que se han de considerar en la prctica clni-
ca. Prximamente, y basado en parte en dichas recomendaciones, se efectuar un
-9-
consenso multidisciplinario entre 80 expertos espaoles en patologa respiratoria,
que tendr por objeto proponer un conjunto de recomendaciones clnicas relaciona-
das con la terapia inhalada (CONSENSO SOBRE TERAPIA I NHALADA).
Confiamos que todo este esfuerzo se derive en una mejora en la formacin y actua-
cin de nuestros profesionales, y en consecuencia se traduzca en una mejor utiliza-
cin de los inhaladores por parte de los pacientes que a la postre les proporcione un
ptimo control de su enfermedad y una mejor calidad de vida, razn de ser y princi-
pal objetivo del proyecto TERAPIA INHALADA. Finalmente, agradecemos a Chiesi el patro-
cinio y facilidades proporcionadas para su diseo y ejecucin.
Vicente Plaza Moral

En representacin del Comit Ejecutivo del proyecto TERAPIA INHALADA
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1. CONCEPTOS
1.1 BREVE HISTORIA DE LA TERAPIA INHALADA
1.2 FUNDAMENTOS TERICOS DE LOS AEROSOLES
1.3 LA PEQUEA VA AREA Y LOS AEROSOLES.
EL TAMAO IMPORTA
1.4 LA CAPA TERRESTRE DE OZONO Y LOS INHALADORES
1.1 BREVE HISTORIA DE LA TERAPIA INHALADA
Dolores Hernndez Fernndez de Rojas
Servicio de Alergia
La administracin de frmacos por va inhalatoria es conocida desde hace miles

de aos. En las antiguas civilizaciones de Egipto, China e India ya se utilizaba la
inhalacin de algunas plantas solanceas como Atropa belladona, Datura stramo-
nium e Hyoscyanamus muticus, ricas en atropina, escopolamina e hioscina, por sus
efectos relajantes de la musculatura bronquial1. Pasaron muchos siglos hasta que
en 1829 Schneider y Waltz construyeron el primer instrumento generador de par-
tculas acuosas en suspensin. ste y otros instrumentos similares se emplearon en
balnearios y sanatorios de montaa para administrar agua de mar o aguas mine-
rales a pacientes con problemas respiratorios. Hacia 1930 aparecen los primeros
nebulizadores en los que el sistema manual de bombeo se sustituye por un chorro
continuo de aire u oxgeno producido por un compresor de membrana accionado
por energa elctrica. En 1956 se comercializa el primer cartucho presurizado,
ideado por G. Maison, un mdico cuya hija asmtica solicitaba un inhalador ms
pequeo y manejable que los nebulizadores de entonces. A partir de aqu el desa-
rrollo de instrumentos generadores de aerosoles ha sido constante, siempre con el
objetivo de obtener partculas ms estables y de mejorar la penetracin de stas en
las vas respiratorias2.
La utilizacin de las vas areas para la administracin de medicamentos no es
complicada, sin embargo se debe tener en cuenta que la funcin propia del aparato
respiratorio es prevenir la entrada de elementos extraos al pulmn y eliminar aqu-
llos que consigan penetrar. El xito de la terapia inhalatoria est, por tanto, ligado al
desarrollo de mecanismos que consigan evitar este reflejo natural del organismo y a
la adecuada formulacin del producto en forma de aerosol3.
Aunque la va inhalatoria se ha ensayado para la absorcin sistmica de princi-
pios activos, dada la gran extensin de absorcin y su elevada vascularizacin, en la
mayora de los casos se espera un efecto local de los medicamentos que se adminis-
tran por inhalacin en forma de aerosol. Por ello esta va de administracin se con-
sidera ptima en la teraputica de las enfermedades pulmonares como son el asma,
la enfermedad pulmonar obstructiva crnica y la fibrosis qustica.
Sin embargo, cuando un frmaco se administra por va inhalatoria en forma de
aerosol, su eficacia depende de la cantidad de aerosol que llega a las vas areas as
como de su distribucin en ellas, adems de las propiedades del frmaco. Estos fac-
tores dependen a su vez de la cantidad de aerosol que se dispense, del tamao de
las partculas, de factores anatmicos y patolgicos y, por supuesto, de la tcnica de
inhalacin. De ah que el estudio de la terapia por va inhalatoria implique conoci-
- 13 -
TERAPIA INHALADA. TEORA Y PRCTICA
mientos bsicos sobre la formulacin de frmacos en forma de aerosol adems de

conocimientos sobre las caractersticas anatomofisiolgicas de las vas respiratorias4.
La utilizacin de la va inhalatoria supone muchas ventajas entre las que cabe sea-
lar la aplicacin del frmaco directamente sobre el rgano afecto, la rapidez de su
accin y la necesidad de administrar dosis mucho menores que las empleadas sistmi-
camente, con la consiguiente reduccin en los posibles efectos colaterales de los fr-
macos y la ausencia del efecto del primer paso heptico as como de la degradacin a
nivel gstrico. Sin embargo, la utilizacin de esta va tiene tambin diversos inconve-
nientes, entre los que cabe sealar la no disponibilidad de esta va para todo tipo de
frmacos antiasmticos, la necesidad de disear dispositivos que generen aerosoles de
ciertas caractersticas para garantizar la mxima eficacia, las dificultades tcnicas a la
hora de manejar este tipo de generadores y la escasez de estudios sobre la repercu-
sin de los factores anatmicos y funcionales tanto en los individuos sanos como en los
que padecen enfermedades del aparato respiratorio. De todos estos inconvenientes es
necesario resaltar dos problemas fundamentales: a) la dosis inhalada es difcil de esti-
mar y no coincide con la dosis de aerosol generado, y b) la tcnica inhalatoria es con
frecuencia deficiente, especialmente en nios y ancianos, grupos de la poblacin ms
afectados por los procesos patolgicos con mejor respuesta a este tipo de teraputicas.
BIBLIOGRAFA
1. lvarez-Sala JL. Evolucin de la teraputica broncodilatadora. Jano. 1997; LII (1205): 42-55.
2. Sauret J. La evolucin de la teraputica inhalatoria. En: Sauret Vallet J. To breathe or not to
breathe. Historia de la teraputica inhalatoria. Barcelona: Ancora S.A.; 1995. p. 89-134.
3. Vila Jato JL. Aerosoles farmacuticos. En: Vila Jato JL. Tecnologa farmacutica. Madrid:
Editorial Sntesis S.A.; 1997. p. 273-303.
4. Hernndez F. de Rojas D. Principios bsicos de la terapia inhalada. En: Carrillo T. Tratado de
farmacoterapia en Alergologa. Madrid: Luzn 5; 2002. p. 101-12.
- 14 -
1.2 FUNDAMENTOS TERICOS DE LOS AEROSOLES
Dolores Hernndez Fernndez de Rojas
Servicio de Alergia
Los aerosoles son suspensiones de pequeas partculas lquidas (aerosol niebla) o s-

lidas (aerosol humo) en un gas. Se trata de sistemas dispersos y heterogneos cuya ca-
racterstica es la inestabilidad, que se traduce en la tendencia a la separacin de las fases
que lo componen. Hay que sealar que la carga, el tamao y la dispersin de tamaos de
las partculas slidas en suspensin o lquidas en solucin, as como la relacin de den-
sidades gas/lquido o slido, condicionan fuertemente la estabilidad de estos sistemas.
S el objetivo en la terapia por va inhalatoria es que una cantidad suficiente del fr-
maco, formulado en forma de aerosol, alcance un lugar concreto del rbol respiratorio,
hay que conocer todos los factores dependientes del aerosol que influyen en este pro-
ceso y que incluyen el tamao de sus partculas, su movimiento, higroscopa y carga1.
Un factor importante a la hora de indicar uno u otro dispositivo generador de aero-
soles es su eficiencia en la produccin. En los nebulizadores la eficiencia es baja
debido a las prdidas del frmaco a lo largo del sistema. En los inhaladores puede
variar el tamao de las partculas debido a la evaporacin (por la presencia de pro-
pelentes), aglomeracin (partculas de polvo seco) y crecimiento higroscpico (que
depende del tamao de la partcula, de su osmolaridad y de la humedad, que en el
aparato respiratorio es del 99%).
Las partculas de los aerosoles interaccionan con las molculas de gas en las que
estn suspendidas. De esta interaccin depende el tipo de movimiento que tendrn
las partculas, que si son pequeas seguirn un movimiento aleatorio (browniano) y
si son de mayor tamao se depositarn por sedimentacin. Dado que existe una rela-
cin entre el tamao de la partcula de un aerosol y su densidad se utiliza habitual-
mente el concepto de dimetro aerodinmico (dimetro de la partcula por la raz
cuadrada de la densidad) para definir el tamao de las partculas de un aerosol.
Las partculas de dimetro superior a 8 m se depositan en la orofaringe, las
comprendidas entre 5 y 8 m en las vas areas de mayor dimetro, las de tamao
0,5-5 m alcanzan las vas areas ms pequeas y los alvolos. Las partculas meno-
res de 0,5 m no llegan a sedimentarse debido a su movimiento browniano, por lo
que se exhalan (tabla 1.2.1). Se denomina masa respirable al porcentaje de las par-
tculas de un aerosol que son menores de 5 m.
La gravedad, la inercia, el movimiento browniano y las fuerzas electrostticas
actan sobre las partculas de aerosol influyendo sobre su mecanismo de depsito.
As, dependiendo de las caractersticas fsico-qumicas de las partculas, del patrn
respiratorio, de la geometra de las vas areas y del flujo y otras caractersticas del
aerosol, las partculas se depositarn en las vas areas por uno u otro mecanismo.
- 15 -
Tabla 1.2.1 Papel de los diferentes mecanismos de depsito

pulmonar dependiendo del tamao de las partculas de un aerosol
Tamao de las partculas Mecanismo de deposicin

> 1 m Impactacin por efecto de la inercia y la gravedad
< 0,1 m Difusin
0,1-1 m Difusin y sedimentacin
Las caractersticas anatmicas del aparato respiratorio condicionan el depsito de

las partculas de aerosol. As, en las vas areas altas, cuya funcin es filtrar y humi-
dificar el aire, las partculas se depositan por impactacin. En la trquea, grandes
bronquios y bifurcaciones bronquiales los aerosoles tambin se depositan por impac-
tacin. En los bronquios de menor calibre las partculas se depositan por sedimenta-
cin. Y en la porcin ms distal del aparato respiratorio, en los sacos alveolares, las
partculas se depositan bien por sedimentacin o por difusin browniana.
La velocidad de las partculas influye tambin sobre su depsito. As, la cantidad
de partculas que se depositan por impactacin en las vas areas grandes es direc-
tamente proporcional al tamao de la partcula y a su velocidad. Sin embargo, el por-
centaje de partculas que se depositan por sedimentacin en las vas areas ms dis-
tales y de menor dimetro es tambin directamente proporcional a su tamao, pero
inversamente proporcional a su velocidad.
El patrn respiratorio tambin es decisivo a la hora de conseguir un ptimo dep-
sito de las partculas2. Al aumentar el flujo inspiratorio aumenta la impactacin de las
partculas sobre las vas areas superiores y disminuye el tiempo de residencia de las
partculas en las vas areas. Por el contrario, los flujos bajos (30 l/min) favorecen la
sedimentacin, al alargar el tiempo de residencia de las partculas, que de este modo
pueden llegar a las vas areas pequeas y sacos alveolares. Adems, si se mantie-
ne la respiracin tras la inhalacin, se prolonga el tiempo que permanecen las part-
culas en las vas areas y se facilita su depsito por la gravedad.
El volumen corriente tambin influye en el depsito; as, con volmenes reduci-
dos la penetracin del frmaco es escasa y cuando los volmenes son grandes, puede
entrar casi todo el aerosol.
Hay otros muchos factores que influyen sobre el movimiento de las partculas de
aerosol en el rbol respiratorio. Cuando las partculas no son esfricas, se depositan
en mayor porcentaje al rozar con las paredes de las vas areas. Si las partculas estn
cargadas, inducen una carga de signo contrario en las paredes de las vas areas por
lo que se atraen depositndose sobre ellas. Adems, las partculas hidrosolubles
aumentan su tamao hasta cuatro veces al captar agua en las vas areas, donde la
humedad relativa es elevada (99,5%). De este modo, a igualdad de tamao el dep-
sito es mayor para partculas higroscpicas. Adems, este crecimiento higroscpico es
ms rpido para las partculas de pequeo dimetro que para las ms grandes.
- 16 -
CONCEPTOS
Por ltimo, cabe sealar que las vas areas disponen de mecanismos de aclaramien-
to de las partculas depositadas, de modo que habitualmente se alcanza un equilibrio
entre el porcentaje de depsito y el de aclaramiento del que depende el efecto final de
las partculas de aerosol3. Segn donde se produzca el depsito de las partculas, los
mecanismos de aclaramiento difieren. Si las partculas se depositan en las vas areas
ciliadas, su aclaramiento depende del trasporte mucociliar. Si ste est alterado (como
ocurre en el asma) el aclaramiento se puede ver alterado. En las regiones ms distales de
las vas areas el aclaramiento depende del sistema macrofgico-alveolar, que tiene por
funcin el mantener limpias las superficies alveolares. Una vez penetran las partculas en
el tejido conectivo, son aclaradas en ms o menos tiempo dependiendo de su solubilidad.
No todas las partculas generadas por un dispositivo tienen un tamao homog-
neo y en general se admite que los tamaos de estas partculas tienen una distribu-
cin normal. Por ello, a la hora de definir las partculas de aerosol generadas por un
dispositivo, se suelen emplear dos trminos: la mediana del dimetro aerodinmico
de la masa (MMAD), dimetro alrededor del cual la mitad de la masa de aerosol tiene
tamao de partcula mayor y la otra mitad menor, y la desviacin estndar geom-
trica (g), que representa la dispersin de los dimetros de las partculas del aerosol.
Si g fuese igual a 1 todas las partculas seran de idntico tamao, pero esto no se
ajusta a la realidad; si g es menor o igual a 1,22 hablamos de aerosoles monodis-
persos y si es superior a 1,2 de aerosoles polidispersos. Habitualmente los aerosoles
monodispersos se utilizan en estudios de investigacin en los que se emplean gene-
radores especiales para este tipo de aerosoles. Sin embargo, hay pocos estudios sobre
el depsito de aerosoles polidispersos, que muestran un patrn de depsito ms cen-
tral que los aerosoles monodispersos con la misma MMAD.
Pero las partculas de aerosol generadas no tienen unas caractersticas estticas,
sino que su MMAD y g varan dependiendo del instrumento generador. De este mo-
do, las partculas generadas por cartuchos presurizados disminuyen de tamao por
evaporacin, mientras que las generadas por inhaladores de polvo seco aumentan de
tamao por aglomeracin de las partculas de polvo. Posteriormente, y ya en el trac-
to respiratorio, las partculas sufren tambin cambios de tamao en relacin con la
higroscopia, etc. De ah el inters de conocer el tamao de las partculas en el punto
de salida del generador y el que alcanzarn en el aparato respiratorio.
Como resulta evidente que el tamao de las partculas para la aplicacin de tratamien-
tos tpicos respiratorios debe estar comprendido entre 0,5-5 m, una caracterstica intere-
sante de los dispositivos generadores de aerosoles es el porcentaje de partculas generadas
que tienen un dimetro menor de 5 m, que denominamos masa o fraccin respirable.
Hay dos mtodos para medir el tamao de las partculas de aerosol generadas: el de
impactacin en cascada, haciendo pasar el aerosol por una serie de fases con orificios de
diferentes tamaos, y los mtodos de dispersin de luz, diseados inicialmente para el
estudio de aerosoles monodispersos pero que actualmente se pueden aplicar tambin a
aerosoles polidispersos. Los tamaos obtenidos por estas tcnicas no son equiparables4.
La eficiencia de los sistemas generadores de aerosoles en trminos de cantidad de
partculas de aerosol que se depositan en el pulmn es muy baja. De ah que no se pueda
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extrapolar la dosis inhalada a partir de la dosis dispensada por el generador, puesto que
hay que considerar una serie de variables como la dosis que se queda en el generador,
la dosis exhalada, el depsito extrapulmonar, la absorcin sistmica, el metabolismo y la
excrecin. Estos factores complican el clculo de la relacin dosis-respuesta a la hora de
evaluar la eficacia y seguridad de los frmacos administrados por va inhalatoria.
La fraccin inhalada de un aerosol que se deposita se denomina fraccin de depsi-
to (FD) y depende del tamao de la partcula, del patrn respiratorio y de la anatoma de
las vas areas5. Esta fraccin se divide en dos partes: fraccin extrapulmonar (faringe y
vas respiratorias superiores) e intrapulmonar (vas areas y alveolos). Para medir la FD
hay dos mtodos: el del factor de atenuacin y el del balance de la masa depositada. El
primero consiste en utilizar un trazador de radiaciones gamma y medir las cuentas que
emite el pulmn con una gammacmara. Por medio de la aplicacin de un factor de con-
versin, se convierten las cuentas en mg o unidades de frmaco dispensado. Slo cuan-
do las caractersticas aerodinmicas del trazador y del aerosol son muy diferentes es nece-
sario marcar la partcula con el radioistopo. Otra manera de calcular la dosis depositada
consiste en medir tanto la dosis inhalada como la exhalada. La diferencia entre ambas es
la dosis depositada. Para realizar estas medidas se utilizan filtros y en ocasiones tambin
trazadores radiactivos. Esta tcnica se utiliza cuando se espera que el depsito extrapul-
monar sea insignificante. Se han utilizado otros mtodos para medir el depsito de un
aerosol, como la dispersin de la luz por medio de la tcnica de balance de masa, reali-
zando mediciones durante la inhalacin y la exhalacin. Tambin se pueden utilizar mto-
dos farmacocinticos como es la medida de la excrecin urinaria de los frmacos y, ms
recientemente, la medida del frmaco en esputo, que probablemente refleja ms el dep-
sito en vas respiratorias centrales que la dosis total depositada en los pulmones.
Para medir el depsito de partculas en las diferentes partes del pulmn se han utili-
zado trazadores radiactivos. Inicialmente se consideraba que el depsito alveolar resulta-
ba de restar al depsito inicial el que persiste a las 24 horas, puesto que se asume que el
aclaramiento mucociliar de las partculas depositadas en el aparato traqueobronquial se
completa en 24 horas. Sin embargo, esto no es aplicable a enfermedades crnicas de las
vas respiratorias. Las nuevas tecnologas de tomografa (la tomografa computarizada de
emisin de fotones SPECT y la tomografa de emisin de positrones PET) permiten
aumentar la precisin en la evaluacin del depsito regional.
BIBLIOGRAFA
1. O'Riordan TG, Smaldone GC. Aerosols. En: Adkinson NF, Yunginger JW, Busse WW, Bochner B,
Holgate ST, Simonds FER, editores. Middleton's Allergy Principles and Practice. Philadel-
phia: Mosby; 2003. p. 759-74.
2. Dolovich MA. Influence of inspiratory flow rate, particle size and airway caliber on aeroso-
lized drug delivery to the lung. Respir Care. 2000; 45: 597-608.
3. Labiris NR, Dolovich MB. Pulmonary drug delivery. Part I: physiological factors affecting the-
rapeutic effectiveness of aerosolized medications. Br J Clin Pharmacol. 2003; 56: 589-99.
4. Mitchel JP, Nagel MW. Cascade impactors for the size characterization of aerosols from
medical inhalers: their uses and limitations. J Aerosol Med. 1996; 9: S37-47.
5. Kim CS. Methods of calculating lung delivery and deposition of aerosol particles. Respir
Care. 2000; 45: 695-711.
- 18 -
1.3 LA PEQUEA VA AREA Y LOS AEROSOLES.
EL TAMAO IMPORTA
Juan Serra Batlles
Servicio de Neumologa
Hospital General de Vic. Barcelona
Cada vez hay ms evidencias que respaldan la idea de que las vas respiratorias
pequeas y grandes desempean un papel fundamental en la fisiopatologa del asma
con respecto a la inflamacin, la remodelacin y los sntomas. La contribucin de las
vas respiratorias distales al fenotipo del asma tiene implicaciones en la administra-
cin de medicamentos inhalados en las zonas apropiadas del pulmn, as como en el
control de la respuesta al tratamiento del asma. Las evidencias acumuladas confir-
man que en el asma y en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), la
inflamacin crnica se distribuye de forma irregular a lo largo de las vas respirato-
rias, incluyendo las ms pequeas, y el parnquima1,2. El conocimiento de este hecho
tiene implicaciones teraputicas, ya que la administracin de medicamentos inhala-
dos que lleguen a la pequea va area supone un aspecto fundamental para conse-
guir los objetivos del tratamiento. A este respecto debe destacarse el papel de las
alteraciones de las pequeas vas areas en la presencia de sntomas en asmticos o
en la EPOC. Se ha demostrado que la oclusin prematura de las vas respiratorias ms
pequeas es caracterstica de pacientes con asma de control difcil, quizs debido a
la inflamacin no controlada3. Los estudios basados en la exploracin por TAC4-6,
biopsias transbronquiales7-9 y muestras de autopsias10,11 han confirmado el importan-
te papel de las vas respiratorias perifricas en el asma grave o mortal.
La aplicacin de aerosoles con frmacos para la patologa respiratoria se genera-
liz durante la dcada de los sesenta gracias a su gran eficacia y escasos efectos
adversos; por este motivo en los ltimos aos las guas clnicas recomiendan esta va
como la modalidad teraputica fundamental para numerosas enfermedades respira-
torias, ya que ofrece la posibilidad de utilizar frmacos en dosis muy pequeas y
hacerlos llegar casi exclusivamente al lugar donde van a desarrollar su accin.
Se entiende por aerosol una suspensin de pequeas partculas (de 0,001 a 100 m)
lquidas o slidas en un volumen de un gas, y los aparatos para generar aerosoles de
partculas se denominan inhaladores. Con el inhalador clsico MDI (metered dose
inhaler) nicamente del 9-10% de las partculas del frmaco administrado alcanzan
el rbol bronquial. Ello se ha atribuido a dos factores: a que la velocidad de salida de
las partculas es muy alta en estos cartuchos presurizados y a que el flujo turbulento
puede favorecer el depsito en la orofaringe. La respuesta clnica al frmaco inhala-
do depende tambin de varios factores: 1) tcnica de inhalacin, 2) propelentes,
cosolventes y dimetro del orificio de salida, 3) temperatura ambiente, 4) caracters-
ticas de la va area, como el dimetro de la va, el grosor de la capa de moco y teji-
do subepitelial, y 5) propiedades mecnicas de la caja torcica.
- 19 -
Sobre cada partcula de un aerosol actan dos fuerzas antagnicas: la gravedad,

que favorece su precipitacin, ms otra fuerza que frena el movimiento de las part-
culas como resultado de la interaccin con las molculas de gas. Como consecuencia
del balance de ambas, cada partcula se desplaza a una velocidad que est condicio-
nada por la aceleracin de la gravedad, el tamao y la densidad de la partcula, ms
la densidad y viscosidad del gas. De todos estos factores, el que tiene mayor influen-
cia sobre el desplazamiento de la partcula es su tamao, es decir, que el tamao
importa y mucho12. El rango de tamao de partculas que interesan desde el punto
de vista teraputico va desde 1 a 10 m para que el frmaco llegue a las vas areas
pequeas. Las partculas dentro de este rango son lo suficientemente pequeas para
existir en suspensin y entrar a los pulmones, y lo suficientemente grandes para
depositarse all portando la cantidad requerida de un agente teraputico. El modelo
de aerosol ideal es el formado por partculas estables que siguen un flujo laminar y
que tienen un dimetro de 0,5 a 5 m. En estas circunstancias el depsito de las par-
tculas del aerosol se realiza por sedimentacin12. Si estas partculas son muy peque-
as, el movimiento resulta difuso, por el continuo bombardeo molecular, y se deno-
mina difusin o movimiento browniano. Cuando un aerosol se aplica en el rbol
respiratorio, a los modelos de movimiento de partculas descritos (sedimentacin y
difusin por movimiento browniano) se aade la impactacin13.
Los principales condicionantes del flujo a travs del rbol respiratorio son la ele-
vada velocidad y los continuos cambios de direccin de la corriente gaseosa, tanto en
la orofaringe como en las bifurcaciones bronquiales. Adems, en la mayor parte del
rbol respiratorio, el flujo es turbulento; presenta grandes e irregulares fluctuaciones
en su velocidad, por lo que existe un mayor contacto de las partculas con las pare-
des de la va area, lo que favorece su depsito12.
Como se ha comentado anteriormente, el factor que ms influye en el depsito de
las partculas de un aerosol es su tamao (tabla 1.3.1). De modo general, puede con-
siderarse que las partculas con un dimetro mayor de 8 m se depositan en la oro-
faringe, las de 5 a 8 m en las grandes vas areas, y las de 0,5 a 5 m en la regin
alveolar y en las pequeas vas areas. Por ltimo, las partculas de 0,3 a 0,5 m de
dimetro siguen un movimiento browniano, por lo que no se depositan y se expulsan
con la espiracin14. Resulta evidente que, para el tratamiento respiratorio tpico, inte-
resan las partculas de 0,5 a 5 m de dimetro. Por esta razn en ocasiones se utili-
za el concepto de masa respirable, que es el porcentaje de la masa de un aerosol
contenida en partculas menores de 5 m. Cuanto mayor sea la masa respirable de
un aerosol, mayor es su eficacia.
Otros factores que condicionan el depsito de los frmacos en las vas areas
dependen del generador del aerosol y de las caractersticas de los pacientes. Las
caractersticas anatmicas del paciente condicionan tambin la variabilidad interin-
dividual en la retencin pulmonar de aerosoles (tabla 1.3.1). Los generadores de aero-
sol producen partculas de diferentes tamaos, lo que unido a la forma de respirar y
a las peculiaridades anatmicas de cada individuo, determina que las partculas se
depositen mayoritariamente en uno u otro lugar del aparato respiratorio. Despus del
- 20 -
CONCEPTOS
Tabla 1.3.1 Factores

que afectan al depsito de
un aerosol en el pulmn
Caractersticas del aerosol

Tamao de la partcula
Densidad de la partcula
Carga elctrica
Higroscopicidad
Caractersticas del individuo

Caractersticas fsicas
Arquitectura del rbol bronquial
Modo de inhalacin
Volumen inspirado
Grado de insuflacin pulmonar
Flujo inspiratorio
Tiempo de apnea
tamao de la partcula inhalada, la mayor importancia se centra en la lentitud de la

inspiracin, la coordinacin del disparo dentro ya de la inspiracin y la ejecucin de
una apnea postinhalatoria15,16.
Con el inhalador clsico pMDI con partculas en suspensin, que utiliza un gas a
alta presin como propelente del frmaco, generalmente CFC (clorofluorocarbonos),
nicamente del 9-10% de las partculas del frmaco administrado alcanzan el rbol
bronquial y una parte llega a las vas areas pequeas, impactando preferentemen-
te al nivel de la cuarta a sexta generacin bronquial, el 80% se deposita en la orofa-
ringe, un 10% alrededor del orificio del aerosol y un 1% es exhalado.
El asma se caracteriza por mecanismos fisiopatolgicos que conducen a la infla-
macin y remodelacin de las vas respiratorias en todo el rbol bronquial, lo que ha
llevado al desarrollo de formulaciones inhaladas extrafinas capaces de llegar tanto a
las vas respiratorias grandes como a las pequeas17. Existen nuevos aerosoles que
tienen la ventaja de no utilizar como propelente el gas de los CFC, que tal como se
acord en Montreal en 1987 (ver captulo siguiente) se deben abandonar. Entre stos
destaca el conocido con el trmino Modulite, desarrollado por Chiesi Farmacutica.
El inhalador contiene una solucin con un hidrofluoroalcano como propelente (HFA
134a), que adems tiene la caracterstica de liberar partculas extrafinas, lo que faci-
lita su depsito en las vas areas pequeas y mantiene una uniformidad en las dosis
de cada pulsacin, resultando altamente eficaz.
Las formulaciones inhaladas extrafinas, con una mediana del dimetro aerodin-
mico de 1 m, no slo permiten que los frmacos alcancen las vas respiratorias pe-
queas sino que tambin son tiles como herramientas para la investigacin de los
- 21 -
cambios que se producen en ellas. Se ha documentado una disminucin del atrapa-

miento areo, determinada mediante la TCAR (tomografa computarizada de alta
resolucin), en pacientes asmticos que reciban dipropionato de beclometasona
(BDP) extrafino en comparacin con pacientes que reciban BDP no extrafino18. El BDP
extrafino tambin se ha asociado a una reduccin significativa de la oclusin de las
vas respiratorias y la ausencia de cambios en la funcin pulmonar despus de 3
meses de tratamiento en comparacin con el propionato de fluticasona (FP) no extra-
fino19. Asimismo se ha descrito un mayor aumento de la CVF en pacientes asmticos
que reciban la combinacin extrafina de BDP/formoterol (F) frente a FP/salmeterol (S)
no extrafina20, debido al mejor depsito perifrico de las partculas extrafinas que
caracterizan la formulacin BDP/F. Puesto que la mejora de la CVF puede reflejar una
reduccin del atrapamiento areo asociada a la obstruccin de la pequea va area,
este hallazgo parece indicar un depsito perifrico ms eficaz de las partculas extra-
finas que caracterizan a la formulacin BDP/F21.
Podemos concluir que las formulaciones extrafinas capaces de administrar frmacos
inhalados por todo el rbol bronquial (tanto en vas respiratorias grandes como peque-
as) pueden ser eficaces sobre los parmetros funcionales y/o biolgicos que miden
directa o indirectamente el atrapamiento areo o la oclusin de la va respiratoria.
RECOMENDACIONES
Cada vez hay ms evidencias que respaldan la idea de que las vas respi-
ratorias pequeas desempean un papel fundamental en la fisiopatologa
del asma con respecto a la inflamacin, la remodelacin y los sntomas.
La medicacin en aerosol sigue siendo la de eleccin para la mayora de las
enfermedades respiratorias debido a que llega muy poca cantidad de fr-
maco al rgano diana y de forma inmediata.
El tamao de la partcula es el factor ms importante para la sedimentacin
y la difusin de los frmacos inhalados dentro del rbol bronquial.
Despus del tamao de la partcula inhalada, la mayor importancia se cen-
tra en la lentitud de la inspiracin, la coordinacin de la pulsacin o dis-
paro dentro ya de la inspiracin y la ejecucin de una apnea postinhala-
toria. Otros factores que condicionan el depsito son el volumen de aire
inhalado, la velocidad de inhalacin, las caractersticas anatmicas del pa-
ciente y el generador del aerosol.
Los nuevos sistemas de inhalacin como Modulite liberan partculas extra-
finas, lo que facilita su depsito en las vas areas pequeas, mantiene una
- 22 -
CONCEPTOS
uniformidad en las dosis de cada pulsacin, lo que le confiere una alta efi-
cacia dentro de los inhaladores.
Estas formulaciones extrafinas administran el frmaco inhalado en todo el
rbol bronquial, llegando especialmente a las vas areas pequeas, y son
eficaces sobre los parmetros que miden directa o indirectamente el atra-
pamiento areo o la oclusin de las vas respiratorias.
BIBLIOGRAFA
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- 24 -
1.4 LA CAPA TERRESTRE DE OZONO
Y LOS INHALADORES
Juan Serra Batlles
Hospital General de Vic. Barcelona
La capa de ozono de la Tierra es un escudo que protege a nuestro planeta contra

los rayos nocivos del sol. En la superficie de la Tierra, el ozono resulta perjudicial para
la vida, pero en la estratosfera, a una distancia entre 15 y 50 kilmetros, forma una
verdadera capa protectora de los rayos ultravioletas provenientes del sol, ya que
acta como una pantalla que filtra dichos rayos. sta es indudablemente su funcin
especfica en la estratosfera, que es donde se encuentra en estado natural y es all
donde absorbe las peligrosas radiaciones ultravioletas provenientes del sol, mientras
que deja pasar la luz visible para mantener la produccin de las plantas que forman
la base de las cadenas alimenticias.
Aunque muchos inhaladores en forma de aerosol dosificador continan utilizando
como propelente los clorofluorocarbonos (CFC) con la finalidad de impulsar el medi-
camento desde el inhalador a los pulmones, stos se estn sustituyendo cada vez ms
por dispositivos que no usan CFC. Aunque el CFC no es perjudicial para la persona
que lo aspira, se sabe desde hace aos que daa la capa de ozono. Hasta hace unos
aos los aparatos que ms utilizaban estos CFC eran los frigorficos y los aparatos de
aire acondicionado entre otros, pero actualmente se estn utilizando otros productos
que no llevan CFC.
Aunque es poco frecuente, se ha descrito que los propelentes y aditivos de los inha-
ladores pueden ocasionar ciertos efectos secundarios en algunos enfermos con hiperres-
puesta bronquial. Se han descrito casos de broncoespasmo desencadenado por los CFC
y crisis tusgenas en relacin con las sustancias surfactantes que contienen, como es la
lecitina, el sorbitol trioleato y el cido oleico. De todas formas, estos efectos son poco
frecuentes y tienen poca relevancia. De mucha mayor trascendencia es el papel que
puedan desempear los inhaladores de cartucho presurizado (pMDI, del ingls pressu-
rized metered dose inhaler) en el denominado agujero de ozono de la atmsfera.
Fue en 1974 que Molina y Rowland lanzaron la hiptesis de que los CFC despren-
didos a la atmsfera por los sistemas de refrigeracin, de aire acondicionado y por los
diversos tipos de aerosoles, tenan una considerable accin destructiva sobre la capa
de ozono que envuelve la Tierra. Esta hiptesis se vio reforzada en 1987 por la obser-
vacin de Farman et al. de la existencia de un agujero de ozono en el Antrtico rela-
cionado con el descenso en casi un 50% de dicha capa en comparacin con las medi-
ciones realizadas en 19701.
El ozono (O3) se forma por la disociacin, estimulada por los rayos ultravioleta so-
lares, del O2 molecular en mltiples tomos. El O libre se combina con el O2 en un
proceso continuo y equilibrado de formacin y destruccin. Los radicales libres del
- 25 -
cloro (Cl) liberados por los CFC ejercen un poderoso efecto deletreo sobre el ozono,
de tal manera que un solo tomo de Cl puede destruir 100.000 molculas de O3.
Adems, los CFC circulantes por la atmsfera tienen una considerable estabilidad. Se
ha calculado que su vida media oscilara entre 29 y 205 aos.
El ozono acta como un escudo protector frente a los rayos ultravioleta solares,
habindose estimado que por cada 1% de deplecin de O3 de la atmsfera se incre-
menta entre 1-3% la cantidad de rayos ultravioleta que llega a la superficie terres-
tre, lo que podra significar un incremento en la incidencia de cnceres cutneos, en
especial el melanoma, y una funesta escasez de alimentos vegetales. Por si no fuera
suficiente, los CFC, junto con el CO2, metano y otros gases procedentes de fbricas,
motores de coches y calefacciones, son responsables del denominado efecto inver-
nadero, cuyas consecuencias climticas son imprevisibles.
En la deplecin del manto protector de ozono podran estar implicados, adems
de los CFC, el tetracloruro de carbono, el metil-cloroformo y los bromuros proceden-
tes de otros usos industriales. De todas formas, tampoco hay que tener un excesivo
sentido de culpabilidad al recetar un pMDI, puesto que del aproximadamente milln
de toneladas anuales de CFC producidas en todo el mundo, a los aerosoles con fines
teraputicos les corresponden 5.000, lo que representa el 0,5%, y de stas tan slo
el 8% a los pMDI, distribuyndose el resto en aerosoles anticonceptivos, anestsicos,
analgsicos, descongestionantes nasales, dermatolgicos, etc.
Como consecuencia directa de estos hechos, en 1978 algunos pases decidieron
reducir paulatinamente la produccin de CFC (freones) para usos industriales y susti-
tuirlos por otros compuestos libres de cloro. El convenio firmado en Viena en 1985 y en
septiembre de 1987 por los representantes de 27 pases reunidos en Montreal acord
una reduccin del 50% para 1999. En junio de 1990 los firmantes del protocolo de
Montreal decidieron finalmente eliminar por completo los CFC en el ao 20002.
Estos acuerdos suponen un cambio profundo de estrategia, y, aunque ya se estn en-
sayando aerosoles de uso mdico con propelentes sin efecto sobre la capa de ozono
(FC22, FC11, FC152a), todava no ha sido evaluada su toxicidad por completo.
Por tanto, en el momento actual los mtodos alternativos para evitar el problema
de los CFC lo constituyen el sistema de inhalacin de polvo seco y la utilizacin de
hidrofluoroalcanos como propelente. En este sentido, el nuevo sistema Modulite
que laboratorios Chiesi lanz al mercado se presenta en forma de solucin con un
dispositivo HFA-pMDI, que adems permite la salida del pMDI de partculas de pe-
queo tamao a menos velocidad, con la ventaja de que se consigue mayor depsi-
to a nivel pulmonar, pues gracias a su velocidad no impacta tanto en las vas are-
as altas, llegando aproximadamente el 50% del producto inhalado a las vas areas
de mediano y pequeo calibre.
- 26 -
CONCEPTOS
RECOMENDACIONES
Evitar en lo posible los inhaladores que contengan CFC y escoger los que cum-
plan con el Protocolo de Montreal 1987, como son los de polvo seco, sea en
unidosis o multidosis, o los nuevos inhaladores con hidrofluoroalcanos (HFA).
Hay que tener consciencia de que la capa de ozono es de gran importan-
cia para la vida, tal como se concibe actualmente. No obstante, los inhala-
dores que se utilizan para el tratamiento de las enfermedades respiratorias
representan una pequea parte de los CFC que se lanzan a la atmsfera y
son poco relevantes.
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- 27 -
2. FRMACOS INHALADOS
2.1 VENTAJAS DE LA VA INHALATORIA PARA
LA ADMINISTRACIN DE FRMACOS
2.2 FRMACOS INHALADOS
2.3 OTRAS SUSTANCIAS
2.1 VENTAJAS DE LA VA INHALATORIA
PARA LA ADMINISTRACIN DE FRMACOS
Jos Mara Olaguibel Rivera
Servicio de Alergologa
Hospital Virgen del Camino. Pamplona
La va de administracin de un frmaco va a condicionar parmetros tan importan-

tes en teraputica como la propia eficacia, la rapidez de accin o los efectos adversos. La
administracin de frmacos por va inhalatoria se puede considerar, por una parte, como
una va tpica, potenciando por tanto una accin local, directa, selectiva y rpida, pero
por otra parte, debido a su gran superficie y a su intensa vascularizacin, se convierte
tambin en un punto muy eficiente para la administracin sistmica de frmacos1.
En el caso de las enfermedades de las vas respiratorias como el asma o la EPOC
la va inhalatoria se ha convertido en la va ms adecuada para la administracin de
frmacos, buscando fundamentalmente los efectos locales ptimos2. Sus ventajas
principales son las siguientes3:
La administracin se realiza directamente a la va respiratoria y, por tanto, son

necesarias dosis considerablemente menores.
Podemos conseguir concentraciones de frmaco elevadas en la va area.
Se reducen notablemente los efectos adversos.
El inicio de la accin del frmaco es, en muchos casos, como por ejemplo el de
los broncodilatadores betaagonistas, mucho ms rpido que con la administra-
cin oral.
Comparado con la administracin sistmica no produce dolor y es, en general,
bien aceptada.
Algunos frmacos slo son activos cuando se administran en aerosol.
Sin embargo, no todo son ventajas, pues la administracin de frmacos por esta
va tambin supone bastantes inconvenientes, entre los que destacan los siguientes3:
En primer lugar, y desde el punto de vista farmacolgico, quiz la ms importan-

te es la inconsistencia de la dosis. La dosis que emite el dispositivo (dosis emiti-
da) es menor, dependiendo del tipo de dispositivo, que la dosis nominal, es
decir, la que indica el fabricante y que figura en el etiquetado (label claim, para
los anglosajones). Esa diferencia entre la dosis nominal y la dosis emitida refle-
ja las prdidas en los componentes del propio dispositivo o en los sistemas de
inhalacin que se le aadan, como las cmaras. Conviene recordar que, en ge-
neral, pues existen excepciones, en Europa y Canad la dosis nominal es la que
figura en el etiquetado del frmaco, mientras que en Estados Unidos es la emi-
tida. Adems, slo la fraccin respirable de la dosis emitida, es decir, la que se
- 31 -
aerosoliza en partculas de un tamao inferior a 4,7 m, es la que, como se co-

menta en otras secciones, tiene oportunidad de alcanzar su objetivo. Por ltimo,
las caractersticas demogrficas como la edad, o clnicas, como la gravedad del
proceso, influencian notablemente esta dosis efectiva4.
Se debe entrenar minuciosa y regularmente en la tcnica de inhalacin que re-
quiera el correspondiente dispositivo, pues su uso adecuado se olvida con el tiem-
po. No todos los dispositivos pueden ser utilizados correctamente por todos los pa-
cientes y las circunstancias cambiantes de un paciente determinado pueden hacer
cambiar la eleccin del dispositivo. Por tanto, los profesionales deben tambin
tener un conocimiento adecuado para poder prescribirlos. La profusa proliferacin
de dispositivos disponibles en el mercado viene a complicar este punto.
Algunos pacientes, por razones culturales, de preferencias o de otra ndole,
rechazan el uso de los mismos.
Su utilizacin requiere tambin mayor dedicacin en tiempo por parte del paciente.
En general, ocupan ms espacio a la hora de su transporte, especialmente algu-
nos como las cmaras espaciadoras o los nebulizadores.
Todo lo descrito hasta el momento se ha referido al tratamiento de enfermedades

de las vas respiratorias. Sin embargo, el uso de la va inhalatoria para el tratamien-
to de enfermedades sistmicas est siendo objeto de una intensa investigacin en las
ltimas dcadas. Frmacos como la insulina, la calcitonina, vasodilatadores o analg-
sicos han demostrado ser eficaces cuando se administran por esta va. En efecto, la
superficie pulmonar es muy amplia y se calcula entre 80 y 140 metros en la zona
alveolar. Otra ventaja es su enorme vascularizacin. El pulmn, en condiciones de
reposo, es perfundido por un volumen de sangre de 5 litros por minuto. Adems, la
distancia desde la superficie hasta el lecho capilar es pequea, oscilando entre 30-
40 micras en el tracto bronquial y 0,2-1 micra en la zona alveolar. Todo ello favore-
ce una elevada absorcin del frmaco. Por ltimo, con respecto a la va oral, la absor-
cin se realiza directamente a la circulacin sistmica, sin estar afectada, por tanto,
por el efecto de primer paso heptico, que juega un papel importante en esta va. La
va oral, adems, puede presentar problemas importantes de absorcin y de metabo-
lizacin del propio frmaco, si bien es cierto que existe cierto metabolismo en el pul-
mn de algunas drogas. Estos mecanismos son completamente distintos que los del
tracto gastroinestinal y es, por tanto, una va atractiva para la administracin de pp-
tidos, protenas y macromolculas5,6. En general, la biodisponibilidad del frmaco
administrado por la va inhalada es muy elevada, sobre todo si conseguimos que el
frmaco inhalado se deposite en esta zona alveolar. Modificando sus condiciones fisi-
coqumicas como pH, carga electrosttica o solubilidad, bien modificando la molcu-
la o bien mediante el uso de molculas transportadoras, conjugados o nanopartcu-
las, podremos modificar la absorcin del frmaco y conseguir efectos de liberacin
retardada y sostenida eliminando la necesidad de la administracin del frmaco
varias veces al da y los picos de alta concentracin potencialmente txicos los cua-
les se producen inmediatamente tras la administracin del bolo de aerosol7.
- 32 -
FRMACOS INHALADOS
RECOMENDACIONES
La va inhalatoria es la va de eleccin para el tratamiento de las enferme-

dades de las vas respiratorias como el asma.
La va inhalatoria consigue una mayor eficacia con dosis muy inferiores a
las necesarias para la administracin por va sistmica, con el consiguien-
te decremento paralelo de efectos secundarios.
Tanto mdicos como otros profesionales de la salud deben comprender el
funcionamiento y la forma correcta de uso junto con las caractersticas
especficas de los distintos sistemas de inhalacin que prescriben.
Todas las ventajas de la va inhalatoria desaparecen si el paciente no es
adiestrado o no realiza correctamente la tcnica de inhalacin.
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- 33 -
2.2 FRMACOS INHALADOS
Luis Miz Carro
Hospital Ramn y Cajal. Madrid
2.2.1. 2-ADRENRGICOS Y ANTICOLINRGICOS
Los frmacos broncodilatadores aumentan el calibre de la luz bronquial al relajar el

msculo liso de la va area. Existen dos clases de broncodilatadores inhalados: los ago-
nistas 2-adrenrgicos y los anticolinrgicos (tambin denominados antimuscarnicos).
2.2.1.1. 2-adrenrgicos
El trmino simpaticomimtico o agonista adrenrgico se utiliza, en general,

para denominar aquellos frmacos que provocan respuestas fisiolgicas similares a
las que produce la estimulacin de las fibras adrenrgicas postganglionares. Se
distinguen, segn la duracin de accin, los 2-adrenrgicos de accin corta y los
2-adrenrgicos de accin prolongada.
2.2.1.1.1. 2-adrenrgicos de accin corta
Los agonistas 2-adrenrgicos de accin corta (salbutamol, terbutalina y fenote-

rol) se utilizan a demanda para intentar lograr un control rpido de los sntomas, pero
su efecto dura pocas horas. El fenoterol es el que menos se utiliza de los tres, debi-
do a que es menos selectivo que salbutamol y terbutalina, por lo que tiene ms car-
diotoxicidad. Su utilizacin se ha relacionado con un riesgo mayor de muerte por
asma. Son frmacos hidrfilos y permanecen exclusivamente en la fase acuosa que
rodea la membrana, lo que permite una difusin rpida al receptor, pero permane-
ciendo poco tiempo en la membrana. Esto explica el inicio rpido de accin y el poco
tiempo que dura su accin broncodilatadora.
Pueden prescribirse a travs de diversas vas. La inhalada es, en principio, la
mejor, por su eficacia y amplio margen teraputico. La va oral se utiliza slo cuando
la inhalatoria plantea dificultades. Administrados por va inhalada, su accin comien-
za a los 2-3 minutos, producen una marcada broncodilatacin a los 15 minutos, con
un efecto mximo a los 60-90 minutos, persistiendo de 3 a 6 horas. Existen presen-
taciones con inhalador presurizado, en polvo seco y para nebulizacin.
En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y con snto-
mas ocasionales, el tratamiento con broncodilatadores de accin corta reduce los
sntomas y mejora la tolerancia al esfuerzo. En pacientes con sntomas de asma, y
en cualquiera de los escalones teraputicos, se recomienda utilizar un agonista 2-
- 34 -
FRMACOS INHALADOS
adrenrgico de accin corta a demanda (de eleccin) o un anticolinrgico inhalado

(bromuro de ipratropio) para el alivio rpido de los mismos (recomendacin A). Los
agonistas 2-adrenrgicos de accin corta inhalados administrados 10-15 minutos
antes del ejercicio son los medicamentos de eleccin para prevenir la broncocons-
triccin inducida por el mismo.
2.2.1.1.2 Agonistas 2-adrenrgicos de accin prolongada
Los agonistas 2-adrenrgicos de accin prolongada (salmeterol y formoterol) tie-

nen una gran selectividad por los receptores 2 y mantienen la broncodilatacin
durante 12 horas tras una inhalacin. Estos frmacos han tenido gran impacto en el
tratamiento de enfermedades respiratorias, tales como la EPOC y el asma.
Los agonistas 2 de accin prolongada tienen diferente estructura molecular. El que
se descubri primero fue el salmeterol, derivado del salbutamol pero ms lipfilo. Al
ser muy lipfilo, la mayor parte del frmaco pasa rpidamente la bicapa lipdica. Desde
all difunde lentamente al receptor, lo que explicara tanto el inicio lento de accin
como la duracin prolongada de su efecto broncodilatador. El formoterol tiene mayor
potencia que el salmeterol. Es moderadamente lipoflico, por lo que penetra en la bica-
pa lipdica, donde es retenido, pero tambin permanece cantidad suficiente del frma-
co en la fase acuosa, producindose una respuesta inmediata al unirse al receptor. La
moderada lipofilia de este frmaco le permite atravesar la membrana plasmtica y ser
retenido por la misma. Desde esta bicapa lipdica la molcula difunde lentamente para
activar el receptor durante un periodo de tiempo prolongado. Adems, queda suficien-
te frmaco disponible en la biofase acuosa para lograr una interaccin inmediata con
el sitio activo del receptor, lo que justificara su rpido comienzo de accin.
Ambos frmacos (salmeterol y formoterol) producen efectos adversos dosis-dependien-
te. Estudios in vitro reflejan que el formoterol posee una eficacia mayor que el salmeterol
en la relajacin de la musculatura lisa bronquial1. Sin embargo, a pesar de estos estudios,
in vivo no se han apreciado diferencias clnicas relevantes entre estos dos agentes, excep-
to la mayor rapidez de accin del formoterol. A las dosis utilizadas habitualmente, tanto el
formoterol como el salmeterol tienen un efecto broncodilatador y broncoprotector muy
similar. Tambin tienen un nivel de tolerancia similar sobre su efecto protector2.
Posiblemente, la nica diferencia farmacolgica que tiene relevancia clnica es el
comienzo de accin de ambos frmacos: unos 3 minutos para el formoterol y unos 10-
20 minutos para el salmeterol3. Por ello, algunos investigadores proponen que, a la
hora de hablar de agonistas adrenrgicos de accin prolongada, se distinga entre
aquellos que tienen un inicio rpido (formoterol) y aquellos que tienen un inicio lento
(salmeterol). Esta postura ha sido avalada al comprobarse que, tras la broncoconstric-
cin inducida por metacolina, el tiempo necesario para recuperar el FEV1 es pareci-
do si se emplea formoterol o salbutamol (7,2 minutos y 6,5 minutos, respectivamen-
te) y el doble si se emplea salmeterol (14,1 minutos).
Es probable que la relajacin del msculo liso de las vas areas no sea el nico
efecto clnico relevante de los agonistas adrenrgicos en general y de los de accin
- 35 -
prolongada en particular. En estudios in vitro se ha demostrado que estos agentes

pueden, adems, inhibir la proliferacin de las clulas musculares lisas del tracto res-
piratorio; disminuir la adherencia, acmulo y activacin de los neutrfilos; inducir la
apoptosis en el neutrfilo; mejorar la actividad contrctil en el diafragma y los ms-
culos intercostales; favorecer el aclaramiento mucociliar y proteger el epitelio de la
va area frente a determinados microorganismos como P. aeruginosa y H. influen-
zae4. Lo que no est todava claro es si estos efectos tienen un significado real para
el paciente con enfermedad obstructiva de la va area.
El margen de seguridad de ambos frmacos es razonablemente grande. El perfil
farmacolgico de formoterol permitira utilizarlo en el asma no slo como terapia de
mantenimiento, sino tambin como medicacin a demanda. Se ha demostrado en
estudios in vitro que la utilizacin de agonistas 2 puede ocasionar la desensibilizacin
del receptor y una reduccin en su capacidad de respuesta a los mismos. Se distin-
guen dos formas de desensibilizacin: la taquifilaxia, que se origina tras una exposi-
cin a corto plazo, y la tolerancia, que se produce con el uso continuado del frmaco5.
Recientemente se ha comercializado en algunos pases el indacaterol, que es un
agonista 2 de accin prolongada creado para el tratamiento de la EPOC. Tiene un
inicio rpido de accin (mayor que el salmeterol) y un efecto sostenido, por lo que
puede administrarse cada 24 horas. Su presentacin es en polvo seco.
En pacientes con EPOC y sntomas permanentes los broncodilatadores de accin
prolongada permiten un control mayor de los sntomas, mejoran tanto la calidad de
vida como la funcin pulmonar y reducen el nmero de exacerbaciones. En el asma,
los broncodilatadores de accin prolongada no deben emplearse como terapia de
mantenimiento sin ir acompaados conjuntamente de un tratamiento antiinflamatorio.
2.2.1.2. Anticolinrgicos
Los anticolinrgicos son un grupo de frmacos utilizados desde hace 25 aos para
el tratamiento de la obstruccin bronquial, sobre todo en pacientes diagnosticados de
EPOC. Reducen la hipersecrecin de moco de las vas areas, inhiben la broncocons-
triccin refleja colinrgica y atenan el tono vagal de la va area, que constituye el
principal componente reversible de esta enfermedad.
El sistema parasimptico es el principal regulador del tono bronquial. La activi-
dad del sistema parasimptico produce la contraccin del msculo liso y libera moco
dentro de las vas areas. Estas acciones estn mediadas por los receptores musca-
rnicos y nicotnicos, ambos presentes en el tejido bronquial. Hay tres tipos de
receptores muscarnicos en el rbol bronquial: M1, M2 y M3. La medicacin aeroso-
lizada anticolinrgica se dirige principalmente frente a los receptores muscarnicos,
de ah el nombre de antimuscarnicos, con el que tambin se les conoce a estos
frmacos. La estimulacin de los receptores M1 y M3 produce el efecto broncocons-
trictor. Por el contrario, la estimulacin de los receptores M2 inhibe la liberacin de
acetilcolina, protegiendo contra la broncoconstriccin. Por ello, el anticolinrgico
ideal sera el que inhibiera los receptores M1 y M3 y escasamente los M2.
- 36 -
FRMACOS INHALADOS
2.2.1.2.1. Anticolinrgicos de accin corta
La atropina fue el primero de estos agentes utilizado en la clnica, pero sus efectos
indeseables (fundamentalmente cardiovasculares) y la aparicin de los primeros simpa-
ticomimticos hicieron que pronto dejara de utilizarse. Aos despus la introduccin de
modificaciones en su molcula dio origen al desarrollo de los anticolinrgicos derivados
del amonio cuaternario: el bromuro de oxitropio y el bromuro de ipratropio. Ambos
poseen propiedades farmacolgicas similares a la atropina, aunque como tienen una
absorcin sistmica muy pequea cuando se administran por va inhalada consiguen
efectos ptimos sobre el tracto respiratorio sin producir apenas secundarismos no dese-
ados. Los dos nicos anticolinrgicos comercializados en la actualidad en Europa y
Estados Unidos son el bromuro de ipratropio y el bromuro de tiotropio.
El bromuro de ipratropio posee una capacidad de fijacin a los receptores mayor
que la atropina y una accin entre un 30% y un 50% ms duradera. Se utiliza por va
inhalada y la broncodilatacin aparece aproximadamente a los 5 minutos, con un
valor mximo a 30-60 minutos, mantenindose su eficacia de 3-6 horas despus de
su inhalacin. Existe en presentaciones para nebulizacin, inhalador de dosis presu-
rizada y polvo seco. La accin est mediada por la inhibicin de los tres subtipos de
receptores M. Ms que tener un impacto sobre la historia natural de la enfermedad,
los beneficios del bromuro de ipratropio se reducen a la mejora de la funcin pulmo-
nar y de la sintomatologa en la EPOC6. Tambin se ha demostrado la efectividad del
ipratropio en las exacerbaciones asmticas, especialmente en aquellos pacientes con
una mala respuesta inicial al tratamiento con 2-adrenrgicos.
2.2.1.2.2. Anticolinrgicos de accin prolongada
En el ao 2002 se introdujo el tiotropio en la prctica clnica en Europa y en el

2004 en Estados Unidos. Este anticolinrgico posee una potencia muy superior al
ipratropio y una selectividad cintica nica, lo que hace que pueda mantener la bron-
codilatacin durante 24 horas, por lo que se conoce como anticolinrgico de accin
prolongada. Se administra nicamente en polvo seco.
Se une a los tres subtipos de receptores M. Tiene una afinidad prolongada por los
receptores M1 y M3 (14,6 y 34 horas respectivamente) y se disocia rpidamente de los
receptores M2 (aproximadamente a las 4 horas). Los ensayos clnicos a largo plazo han
confirmado que la administracin por va inhalada de tiotropio, una vez al da, resulta
segura y aporta a los pacientes con EPOC una broncodilatacin ms sostenida, dismi-
nuye el nmero de exacerbaciones y mejora la disnea y la calidad de vida7,8. Adems,
tiotropio reduce la hiperinsuflacin pulmonar, mejora la tolerancia al ejercicio y mejo-
ra la saturacin arterial de oxgeno nocturna en pacientes con EPOC9. Su administra-
cin en una sola dosis al da facilita el cumplimiento del tratamiento. La investigacin
del tiotropio en asma y en otras enfermedades diferentes de la EPOC es muy escasa.
Los efectos secundarios ms frecuentes de los anticolinrgicos son: boca seca (6-
16% de los pacientes), retencin urinaria (3%), nuseas (3%), estreimiento (< 10%)
- 37 -
y cefalea (3%). Tambin se han publicado casos de taquicardia y fibrilacin auricular.

Deben utilizarse con precaucin en pacientes con hiperplasia prosttica y en aque-
llos con glaucoma de ngulo abierto.
2.2.2. GLUCOCORTICOIDES Y COMBINACIONES
2.2.2.1. Glucocorticoides
Los glucocorticoides, hormonas producidas en la corteza suprarrenal, se descu-

brieron en 1855. Sus derivados sintticos, tambin conocidos como esteroides o
corticosteroides, se utilizan en muchas enfermedades inflamatorias debido a su
gran potencia antiinflamatoria e inmunosupresora. Los corticosteroides inhalados
tienen una gran actividad antiinflamatoria local, reduciendo la inflamacin de la
mucosa, con pocos efectos sistmicos debido a que se inactivan rpidamente en el
hgado. Habitualmente su efecto no comienza a notarse hasta los 3-7 das despus
de su administracin. En la actualidad existen los siguientes corticosteroides por va
inhalatoria: dipropionato de beclometasona, budesnida, fluticasona, flunisolida,
furoato de mometasona, acetnido de triamcinolona y ciclesonida.
Los corticosteroides inhalados disminuyen la inflamacin y la respuesta inmuni-
taria especfica gracias a que aumentan la produccin de protenas antiinflamatorias
y disminuyen la sntesis de las protenas proinflamatorias. Su administracin mante-
nida en el tiempo reduce el nmero de clulas inflamatorias activadas en las vas res-
piratorias y, como consecuencia de ello, disminuyen la hiperrespuesta bronquial. El
corticoide inhalado ideal es aquel que tiene gran actividad local con mnimos efectos
sistmicos. Dependiendo de la farmacocintica, cada corticosteroide puede producir
ms o menos efectos sistmicos, dependiendo de su grado de inactivacin en el trac-
to gastrointestinal y de su metabolismo heptico. Estos frmacos presentan una gran
afinidad por la albmina plasmtica y, adems, suelen tener una rpida aclaracin
tras su absorcin. Los factores que determinan la biodisponibilidad pulmonar de los
esteroides inhalados son: la dosis diaria, la frecuencia de administracin, la duracin
del tratamiento y el sistema de administracin. Los glucocorticoides inhalados son
lipoflicos y, tras depositarse en el pulmn, pasan rpidamente al espacio intracelu-
lar, unindose al receptor citoslico y ejerciendo su funcin.
2.2.2.1.1. Uso clnico
Aunque los corticosteroides inhalados se utilizan en gran nmero de enfermeda-

des respiratorias, es en el asma y en la EPOC donde han demostrado su mayor efica-
cia. La variabilidad de la respuesta a los corticosteroides inhalados en el asma es
multifactorial, dependiendo, entre otros, de factores genticos y ambientales. Se
acepta que los esteroides inhalados estn indicados en el tratamiento del asma leve
persistente, ya que reducen el nmero de reagudizaciones y el uso de broncodilata-
- 38 -
FRMACOS INHALADOS
dores. En el asma moderado y grave disminuyen la intensidad de los sntomas as

como las dosis de esteroides orales necesarios para el buen control de la enferme-
dad. La dosis requerida para el control de la enfermedad es de 2 a 4 veces mayor que
la requerida slo para controlar los sntomas. La mejora de la funcin pulmonar se
produce unas 6-8 semanas despus del inicio del tratamiento10. Para proteger al
paciente del asma inducida por el ejercicio se deben haber utilizado al menos duran-
te 4 semanas. Siempre debe emplearse la mnima dosis necesaria para el control total
del asma. Actualmente se tiende a aadir un 2-adrenrgico de accin prolongada a
los corticosteroides, empleados a dosis bajas o medias, antes de subir la dosis de los
mismos. En general, suelen administrarse cada 12 horas.
Las alteraciones histolgicas de carcter inflamatorio propias de la EPOC justifi-
can el posible papel de los corticosteroides en el tratamiento de esta enfermedad. Los
corticosteroides inhalados son eficaces en la EPOC estable en los siguientes supues-
tos: enfermos sintomticos con una respuesta favorable a una prueba teraputica con
corticosteroides orales o inhalados, enfermos con una prueba broncodilatadora signi-
ficativamente positiva y pacientes con una EPOC moderada y grave que desarrollen
dos o ms exacerbaciones al ao que requieran corticosteroides orales o antibiticos.
La gua GOLD (the Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease) especifica la
conveniencia de utilizar el corticoide inhalado y el broncodilatador en el mismo dis-
positivo siempre que sea necesario asociarlos.
El tratamiento con glucocorticoides inhalados en la EPOC moderada y grave redu-
ce el nmero de exacerbaciones, produce un leve incremento del FEV1 y mejora la
calidad de vida. Sin embargo, la respuesta no es uniforme y no existe ningn crite-
rio absoluto que permita distinguir a los enfermos que van a experimentar una mejo-
ra con estos compuestos. Aunque algunos estudios sealan un efecto favorable de
los glucocorticoides inhalados sobre la mortalidad, un estudio multicntrico y contro-
lado no lo ha demostrado. Siguen sin estar determinadas claramente las dosis nece-
sarias en la EPOC, aunque se han encontrado buenos resultados con budesnida, a
dosis de 400 g/12 h, o con fluticasona, a dosis de 500 g/12 h (250 g/12 h en
Estados Unidos). En cualquier caso, el mantenimiento de la corticoterapia inhalada
requiere una evaluacin peridica objetiva del enfermo. Por otro lado, no hay eviden-
cia de que el tratamiento con corticosteroides inhalados sea til en el tratamiento de
las agudizaciones de la EPOC. Los glucocorticoides inhalados constituyen el trata-
miento ms efectivo de mantenimiento para el asma persistente, tanto para contro-
lar los sntomas diarios como para disminuir el riesgo de exacerbaciones11.
2.2.2.1.2. Efectos secundarios
En general, a las dosis teraputicas habituales, los efectos secundarios son poco
significativos. Aun as, en algunos estudios se ha demostrado que estos medicamen-
tos tienen actividad sistmica, incluso empleados a dosis bajas. Entre los potenciales
efectos adversos cabe destacar:
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Efectos a corto plazo: tos, disfona, candidiasis orofarngea, inhibicin de la secre-

cin de ACTH, de la formacin sea y de la secrecin de hormonas sexuales.
Efectos a medio plazo: supresin del eje hipotlamo-hipofisario, reduccin de la
velocidad de crecimiento lineal, sndrome de Cushing, aumento de peso, hiper-
glucemia, hipocaliemia, adelgazamiento cutneo, glaucoma y psicosis.
Efectos a largo plazo: insuficiencia adrenal, retraso del crecimiento, osteoporo-
sis y cataratas12.
2.2.2.2. Combinaciones
Los mecanismos que explicaran el efecto aditivo y quiz sinrgico de los bronco-
dilatadores de accin prolongada y los glucocorticoides inhalados en el asma no estn
suficientemente aclarados. Una posible explicacin es que pudieran actuar de forma
complementaria. Sin embargo, esto no explicara por qu los 2-adrenrgicos de
accin corta no tienen este mismo efecto aditivo. El empleo de la terapia combinada
en asma est justificado tericamente por los mecanismos de accin complementarios
de sus componentes ya que, por una parte, los glucocorticoides inhalados aumentan
la sntesis de receptores y contrarrestan el efecto de desensibilizacin de los mismos,
con lo que se elimina la posibilidad de que los pacientes no respondan a la adminis-
tracin de un 2 de accin inmediata y, por otra, los agonistas 2 ceban los recepto-
res de corticosteroides, con lo que, gracias a la terapia combinada, es posible conse-
guir el mismo efecto antiinflamatorio con una dosis menor de corticoide inhalado.
Las combinaciones que existen en el mercado son la de formoterol con budesni-
da, la de salmeterol con fluticasona y la de dipropionato de beclometasona (con par-
tculas extrafinas) con formoterol. Numerosos estudios han puesto de manifiesto que
en el asma persistente un nmero significativo de pacientes no est controlado con
dosis bajas o moderadas de glucocorticoides inhalados. En estos pacientes debe valo-
rarse en beneficio clnico que pude suponer aumentar la dosis con el riesgo relativa-
mente mayor de causar efectos adversos. Una opcin teraputica alternativa consiste
en aadir otra medicacin de fondo para controlar el asma, como son los 2 agonistas
de accin prolongada, sin necesidad de subir las dosis de esteroides inhalados, como
se ha demostrado en varias investigaciones13. La utilizacin de esta modalidad de tra-
tamiento combinado se ha simplificado por los preparados existentes en el mercado
que contienen broncodilatadores de accin prolongada y glucocorticoides inhalados
en el mismo dispositivo, bien en forma de polvo seco o de cartucho presurizado. Los
estudios clnicos con estas combinaciones confirman que al menos son tan eficaces
como sus componentes administrados concomitantemente en dispositivos de inhala-
cin separados e incluso ms eficaces por una accin sinrgica14. Adems, estos estu-
dios corroboran la superioridad clnica de la terapia combinada respecto a la monote-
rapia con broncodilatadores de accin prolongada o glucocorticoides inhalados. Una
ventaja adicional de estos dispositivos es que evita la utilizacin de broncodilatadores
en monoterapia, no indicado en el asma persistente. Adems, al reducir el nmero de
inhalaciones necesarias mejora el cumplimiento teraputico por parte del paciente.
- 40 -
FRMACOS INHALADOS
Hay tres estrategias para emplear la terapia combinada en el asma: estrategia de

dosis fija, estrategia de dosis ajustable y estrategia con inhalador nico. La
estrategia de dosis fija se refiere a la utilizacin de una dosis ms o menos constan-
te de la terapia de mantenimiento, valorando peridicamente el grado de control de
la enfermedad, procediendo a un aumento o disminucin de la dosis del corticoide en
inhalacin15. La estrategia de dosis ajustable se basa en las recomendaciones de las
guas internacionales de tratamiento del asma, que aconsejan educar a los pacientes
para que puedan modificar las dosis de la medicacin de mantenimiento para lograr
o mantener el control siguiendo las instrucciones del mdico16. Se realiza con el dis-
positivo que combina formoterol/budesnida. La estrategia con inhalador nico (de-
nominada SMART) se utiliza con la combinacin de formoterol/budesnida como
terapia tanto de mantenimiento como a demanda. Es beneficiosa, pues permite un
buen control del asma con una dosis menor de glucocorticoides inhalados17.
En la EPOC, los glucocorticoides inhalados asociados a los agonistas 2 de accin
prolongada tienen un efecto clnico an mayor sobre la funcin pulmonar, los snto-
mas y las exacerbaciones. La combinacin de glucocorticoides inhalados con ago-
nistas 2 de accin prolongada est indicada en los pacientes con EPOC grave, en
aquellos que presentan ms de una exacerbacin anual y cuando su retirada produ-
ce deterioro clnico.
2.2.3. ANTIBITICOS INHALADOS
La mayor efectividad del tratamiento antibitico inhalado se ha demostrado en

pacientes con fibrosis qustica (FQ) con una infeccin bronquial crnica por Pseudo-
monas aeruginosa empleando la solucin de tobramicina para nebulizacin18. En
este grupo de pacientes, la administracin crnica de la solucin de tobramicina para
nebulizacin disminuye la densidad bacteriana en las vas areas, el nmero de exa-
cerbaciones e ingresos hospitalarios, aumenta la funcin pulmonar y mejora la cali-
dad de vida del paciente.
El tratamiento antibitico inhalado tambin est indicado en pacientes con FQ con
colonizacin bronquial inicial por P. aeruginosa. En los pacientes con bronquiectasias
no debidas a FQ, aunque no hay estudios al respecto, algunos grupos de expertos
recomiendan emplear las mismas pautas de tratamiento que se emplean en los
pacientes con FQ19.
2.2.3.1. Tipos de antibiticos y duracin del tratamiento
La eleccin del tipo de antibitico depende del microorganismo causante de la

infeccin bronquial crnica y de sus sensibilidades antibiticas. Por ello, se deben
realizar peridicamente cultivos bacterianos de esputo en los pacientes con bron-
quiectasias. Slo existen tres antibiticos aprobados para su utilizacin para nebuli-
zacin, ambos para pacientes con FQ e infeccin bronquial crnica por P. aerugino-
- 41 -
sa, la solucin de tobramicina para nebulizador18, el colistimetato de sodio y la solu-

cin de aztreonam para inhalacin20.
Se estn investigando otros antibiticos nebulizados, tambin para pacientes con
FQ e infeccin broncopulmonar crnica por P. aeruginosa, como ceftazidima, imipenem,
ciprofloxacino, levofloxacino, tobramicina con fosfomicina y amikacina liposomal.
Pronto estarn disponibles en el mercado antibiticos inhalados en polvo seco (tobra-
micina y, posiblemente, colistimetato de sodio) que facilitarn el cumplimiento del tra-
tamiento por parte de los pacientes. Excepcionalmente, se han empleado otros antibi-
ticos por va nebulizada para controlar la infeccin por otros microorganismos
diferentes a P. aeruginosa, pero no hay estudios amplios y concluyentes al respecto y
son casos referidos en la literatura mdica en forma de cartas al director o notas clni-
cas21,22. En los pacientes en los que, por cualquier causa, no pueda administrarse la
tobramicina o el colistimetato de sodio, que son los antibiticos de primera eleccin
para la infeccin bronquial crnica por P. aeruginosa, puede considerarse el uso de las
preparaciones endovenosas, tales como tobramicina, gentamicina, ceftazidima, etc.,
que deben ser lo ms isotnicas posibles. Aunque hay pocos estudios que demuestren
su eficacia y seguridad, se han usado durante dcadas en pacientes con FQ, con bue-
nos resultados y muy pocos efectos adversos reportados. Dado que la solucin de
tobramicina para nebulizador se administra en periodos intermitentes de 28 das, hay
que valorar si los pacientes con una infeccin bronquial de difcil control pueden
requerir otro antibitico, oral o inhalado, durante los periodos de descanso, lo que suele
ser frecuente, especialmente en los pacientes con una afectacin pulmonar ms grave.
La pauta y el tiempo de administracin (habitualmente meses o aos) dependen
del control de la infeccin, que se basa principalmente en la obtencin y el manteni-
miento de un esputo lo ms mucoso posible y en la disminucin de las agudizaciones.
Cabe destacar que, tal y como ocurre en otras patologas como la EPOC, el FEV1 no
debe ser el nico parmetro para medir la respuesta a un tratamiento determinado.
Adems de la purulencia del esputo y del nmero de exacerbaciones, otros parme-
tros, tales como el nmero de das de hospitalizacin, el nmero de das de consumo
de antibiticos intravenosos u orales o la calidad de vida del paciente, pueden ser
igual o ms vlidos que el FEV1 para ratificar la eficacia o no de un tratamiento deter-
minado en las infecciones broncopulmonares crnicas. El tratamiento debera suspen-
derse si no ha sido efectivo o los efectos secundarios son inaceptables. Si el tratamien-
to ha sido eficaz y bien tolerado podra mantenerse durante aos o bien valorar su
retirada, reintroducindolo de nuevo si hay un empeoramiento del paciente.
2.2.3.2. Efectos adversos e inconvenientes de los antibiticos inhalados
En general, los antibiticos nebulizados se toleran bien. Los efectos secundarios

suelen ser locales (mal sabor de boca, tos, disnea, broncoespasmo, dolor de gargan-
ta...), con frecuencia transitorios y pocas veces obligan a la retirada del frmaco. La
causa ms frecuente de la suspensin del tratamiento es el broncoespasmo, que no
suele ser grave nunca. El broncoespasmo es ms frecuente (10-20% de los pacien-
- 42 -
FRMACOS INHALADOS
tes) en los pacientes con bronquiectasias no secundarias a FQ, pero no se sabe el por-
qu de esta diferencia entre estos dos grupos tan heterogneos de pacientes. A prio-
ri no se sabe qu pacientes van a tolerar la inhalacin y cules no. En todo caso,
siempre es recomendable premedicar al paciente con un broncodilatador de accin
rpida unos minutos antes de iniciar la nebulizacin del antibitico e inhalar la pri-
mera dosis en el medio sanitario. Excepcionalmente, los antibiticos nebulizados
pueden empeorar una hemoptisis recurrente crnica, provocar una hemoptisis ame-
nazante o causar reacciones alrgicas. Aunque la toxicidad sistmica es prcticamen-
te inexistente, ya que la cantidad de frmaco que se absorbe a nivel sistmico es muy
pequea, los aminoglucsidos deberan evitarse (o controlar estrechamente la fun-
cin renal y auditiva) en pacientes con hipoacusia o insuficiencia renal.
La administracin prolongada de un antibitico puede favorecer la seleccin de
microorganismos resistentes o la aparicin de otros nuevos en el tracto respiratorio.
Esta resistencia bacteriana a los antibiticos en aerosol es tiempo-dependiente y a
menudo disminuye o desaparece meses despus de suspender el tratamiento.
Aunque quiz sea posible disminuir el riesgo de las resistencias rotando/cambiando
los antibiticos nebulizados, la seguridad y eficacia de esta estrategia no se ha estu-
diado para este tipo de terapia. Otros inconvenientes de la nebulizacin son: el
tiempo que se tarda en la preparacin, la limpieza de los aparatos y la realizacin
de las nebulizaciones (especialmente si las soluciones son viscosas, como ocurre con
los antibiticos), lo que reduce el cumplimiento por parte de los pacientes. Adems
debe tenerse en cuenta la posibilidad de la contaminacin ambiental, del paciente
y del equipo de nebulizacin.
2.2.4. OTROS FRMACOS INHALADOS
Exceptuando la DNasa, el suero salino hipertnico y los ya mencionados bronco-

dilatadores y glucocorticoides inhalados, muchos de los frmacos que se utilizan por
va inhalada se emplean sin haberse estudiado en ensayos clnicos rigurosos, por lo
que no queda clara su eficacia y seguridad y no se contempla su empleo por va inha-
lada en su ficha tcnica. Dentro de este apartado podramos considerar la anfoterici-
na B, algunos mucolticos, el iloprost, las cromonas, la ciclosporina inhalada (para el
rechazo crnico de los pacientes trasplantados de pulmn) y la pentamidina (en la
infeccin pulmonar por Pneumocystis jiroveci).
2.2.4.1. Anfotericina B
La anfotericina B es un antifngico con actividad frente a Cryptococcus neofor-

mans, Candida albicans, Aspergillus fumigatus y otras especies fngicas. El principal
problema de este frmaco es su toxicidad renal y neurolgica. Se ha estudiado la
nebulizacin de la forma liposomal en diferentes poblaciones, pero no hay datos
determinantes sobre su eficacia, seguridad y forma de administracin23.
- 43 -
2.2.4.2. Mucolticos
Entre los mucolticos destacan la DNasa y el suero salino hipertnico. Otros como el
denufusol y el Moli1901 estn todava en fase de estudio. La DNasa reduce la viscoelas-
ticidad del esputo. En varios estudios se ha demostrado que la DNasa aumenta de mane-
ra significativa el FEV1 en pacientes con FQ cuando se compara con placebo24, con
buena tolerancia. En algunos estudios tambin se ha demostrado que disminuye el
nmero de exacerbaciones y el atrapamiento areo. Su efectividad y seguridad no se ha
demostrado en pacientes con bronquiectasias no secundarias a FQ. Se recomienda el
empleo crnico de DNasa en los pacientes con FQ mayores de 6 aos de edad con el
objetivo de mejorar la funcin pulmonar y disminuir el nmero de exacerbaciones25.
De todos los mucolticos inhalados, el que probablemente haya demostrado ms
eficacia es el suero salino hipertnico (al 7%) nebulizado. El aumento de la concen-
tracin de sal en la luz bronquial hidrata el moco viscoso, mejora el aclaramiento pul-
monar y mejora la funcin pulmonar26. En un estudio aleatorizado, controlado con
placebo, en pacientes con FQ, durante 48 semanas, el FEV1 y la FVC se incrementa-
ron entre un 3,2% y 2,8% respectivamente, cuando se compar con un grupo con-
trol. Los efectos secundarios ms importantes son el broncoespasmo y la tos, efectos
que disminuyen de manera muy significativa con las preparaciones que contienen
suero salino hipertnico con cido hialurnico. Se recomienda el empleo crnico de
suero salino hipertnico en los pacientes con FQ mayores de 6 aos de edad con el
objetivo de mejorar la funcin pulmonar y disminuir el nmero de exacerbaciones25.
Aunque no hay estudios consistentes en pacientes con bronquiectasias no asociadas
a la FQ, es una terapia muy prometedora en el campo de las bronquiectasias.
2.2.4.3. Iloprost
El iloprost es un anlogo de las prostaciclinas. Tiene propiedades vasodilatadoras,

antiagregantes plaquetarias y antiproliferativas a travs de la va del adenosinmonofos-
fato cclico. El tratamiento con iloprost demostr que, cuando se utiliza por va inhalada,
mejora los sntomas, la capacidad de ejercicio, la clase funcional, la hemodinmica pul-
monar y la calidad de vida de los pacientes con hipertensin pulmonar27. Fue aproba-
do por las agencias reguladoras en 2004 para pacientes en clases funcionales III y IV
de la New York Heart Association. Su ventaja principal radica en que el frmaco se libe-
ra directamente en el pulmn, lo que minimiza los efectos secundarios y evita la nece-
sidad de catteres para su utilizacin por va endovenosa. Su principal inconveniente
radica en que, dada su corta vida media, es necesario que el paciente efecte entre 6 y
9 inhalaciones al da. Habitualmente se utiliza en combinacin con frmacos orales.
2.2.4.4. Cromonas
Aunque inicialmente los frmacos de este grupo se conocieron como simples

estabilizadores de la membrana del mastocito, actualmente la mayora de los exper-
- 44 -
FRMACOS INHALADOS
tos los engloban dentro del grupo de agentes antiinflamatorios. A pesar de los tra-
bajos destinados a conocer el modo de accin del cromoglicato y del nedocromil
sdico, ste todava no se ha logrado definir con precisin. En general, se acepta
que las cromonas actan sobre los mastocitos, eosinfilos y terminaciones nerviosas
y los glucocorticoides lo hacen, sobre todo, sobre los eosinfilos y los linfocitos T. Los
efectos beneficiosos de las cromonas se observan en todos los parmetros clnicos
de la inflamacin asmtica: control de los sntomas, variaciones en el pico-flujo y en
la funcin pulmonar e hiperrespuesta especfica e inespecfica. A pesar de ello, su
eficacia sigue cuestionada28, pero siguen apareciendo en las guas en el primer
escaln de tratamiento del asma persistente (leve y moderada) en nios y adoles-
centes, destacando sobre todo por su perfil de seguridad, pero no como terapia pre-
ferente. Una de las indicaciones ms extendidas es en el asma inducida por ejerci-
cio. Se ha demostrado que la administracin de cromonas antes del ejercicio reduce
la gravedad y duracin del broncoespasmo inducido por este estmulo.
RECOMENDACIONES
En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y con

sntomas ocasionales, el tratamiento con broncodilatadores de accin corta
reduce los sntomas y mejora la tolerancia al esfuerzo.
En pacientes con asma, y en cualquiera de los escalones teraputicos, se
recomienda utilizar un agonista 2-adrenrgico de accin corta a demanda
(de eleccin) o un anticolinrgico inhalado (bromuro de ipratropio) para el
alivio rpido de los mismos.
En el asma, los broncodilatadores de accin prolongada no deben emplear-
se como terapia de mantenimiento sin administrar conjuntamente un trata-
miento antiinflamatorio.
En pacientes con EPOC y sntomas permanentes, los broncodilatadores de
accin prolongada permiten un mayor control de los sntomas, mejoran
tanto la calidad de vida como la funcin pulmonar y reducen el nmero de
exacerbaciones.
La administracin por va inhalada de tiotropio, una vez al da, es segura y
aporta a los pacientes con EPOC una broncodilatacin ms sostenida, dismi-
nuye el nmero de exacerbaciones y mejora la disnea y su calidad de vida.
- 45 -
El tratamiento con glucocorticoides inhalados en la EPOC moderada y grave

reduce el nmero de exacerbaciones, produce un leve incremento del FEV1
y mejora la calidad de vida.
Los glucocorticoides inhalados constituyen el tratamiento ms efectivo de
mantenimiento para el asma persistente, tanto para controlar los sntomas
diarios como para disminuir el riesgo de exacerbaciones.
En la EPOC, los glucocorticoides inhalados asociados a los agonistas 2-adre-
nrgicos de accin prolongada tienen un efecto clnico an mayor sobre la
funcin pulmonar, los sntomas y las exacerbaciones.
La combinacin de glucocorticoides inhalados con agonistas 2-adrenrgi-
cos de accin prolongada est indicada en los pacientes con asma persis-
tente de moderada a grave y en los pacientes con EPOC grave.
La mayor efectividad del tratamiento antibitico inhalado se ha demostra-
do en pacientes con fibrosis qustica mayores de 6 aos de edad con una
infeccin bronquial crnica por Pseudomonas aeruginosa, empleando la
solucin de tobramicina para nebulizacin.
En pacientes con fibrosis qustica, la administracin crnica de la solucin de
tobramicina para nebulizacin disminuye la densidad bacteriana en las vas
areas, el nmero de exacerbaciones e ingresos hospitalarios, aumenta la
funcin pulmonar y mejora la calidad de vida del paciente.
Se recomienda el empleo crnico de DNasa en los pacientes con fibrosis
qustica mayores de 6 aos de edad con el objetivo de mejorar la funcin
pulmonar y disminuir el nmero de exacerbaciones.
Se recomienda el empleo crnico de suero salino hipertnico en los pacien-
tes con fibrosis qustica mayores de 6 aos de edad con el objetivo de mejo-
rar la funcin pulmonar y disminuir el nmero de exacerbaciones.
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- 48 -
2.3 OTRAS SUSTANCIAS
Jos Mara Olaguibel Rivera
Servicio de Alergologa
Hospital Virgen del Camino. Pamplona
2.3.1 SUSTANCIAS FAVORECEDORAS

DE LA ABSORCIN PULMONAR DE FRMACOS
En la dcada de los ochenta se demuestra que la va inhalatoria es una va eficaz

para la administracin sistmica de macromolculas1. Todas las otras rutas de admi-
nistracin no parenteral, incluyendo oral, bucal, transdrmica y nasal, son virtualmen-
te impenetrables por macromolculas a no ser que se utilicen sustancias favorecedo-
ras de la absorcin. Muchas de estas sustancias actan como detergentes que rompen
las barreras celulares y han generado importantes problemas de toxicidad. Sin embar-
go, la biodisponibilidad y la actividad farmacolgica de diversos pptidos o protenas
inhaladas puede mejorar con el uso de inhibidores de proteasas que previenen la
inactivacin de esas molculas. Entre ellos se encuentra el mesilato de nafamostato,
capaz de duplicar la biodisponibilidad de la insulina, o la apoprotinina. Tambin las
ciclodextrinas, polmeros cclicos de glucosa capaces de crear complejos con algunas
macromolculas e incrementar su absorcin, como es el caso de la hormona LH-RH o
la ACTH2. Tanto las proteasas como las ciclodextrinas han sido fundamentalmente
estudiadas en experimentacin animal y tambin presentan problemas de toxicidad3.
Otra aproximacin recientemente descrita es la modificacin de las protenas o
macromolculas a inhalar fusionndolas con la fraccin Fc de inmunoglobulinas de
subclase IgG1 o 2. Estos complejos pueden ser aerosolizados fcilmente y el modo de
accin es ms fisiolgico que el de los anteriormente descritos, pues se basa en la
unin a receptores especficos para Fc, existentes fundamentalmente en las vas
areas (no en la zona alveolar), que conducen gilmente un proceso de absorcin
transcelular especfico, protegido, adems, de la degradacin por lisosomas. Estos
complejos de fusin FC, con la eritropoyetina, interferones y algunas hormonas, han
sido evaluados tanto en animales como en humanos, con buena tolerancia, aumen-
tando claramente la biodisponibilidad y la vida media circulante4.
Otro grupo que podra tener posibilidades de aplicacin futura es el de distintas
molculas que actan incrementando la absorcin paracelular a travs de modificar las
uniones intercelulares. Entre ellas se encuentran algunos salicilatos y el cido etilen-
diaminotetraactico (EDTA). Por ltimo, el polietilenglicol tambin aumenta la biodis-
ponibilidad de macromolculas, como el factor estimulador de colonias de granuloci-
tos, tras su depsito alveolar. Este incremento podra estar ligado a la capacidad de
estos conjugados de elevada masa molecular a permanecer retenidos en la superficie
- 49 -
alveolar durante mayores periodos de tiempo5. Este tipo de molculas estn actual-
mente siendo investigadas como elementos de la arquitectura de nanopartculas.
2.3.2 NANOPARTCULAS DE FRMACOS EN AEROSOL
El pulmn posee mecanismos muy eficientes para eliminar las partculas que se
depositan en su superficie, como el aclaramiento mucociliar y la fagocitosis. Mltiples
estudios han demostrado que la formulacin de pptidos y macromolculas en estas
nanopartculas atenan la accin de estos mecanismos defensivos. Otras ventajas
potenciales del uso de nanopartculas son una distribucin ms uniforme en la super-
ficie alveolar del frmaco, un incremento en su solubilidad, un efecto de liberacin
sostenida, la capacidad de conseguir el depsito de macromolculas, una reduccin
de los efectos secundarios de la medicacin y la posibilidad de una internalizacin
celular del frmaco ms eficiente5,6. Estas nanopartculas pueden ser aerosolizadas
en forma slida, mediante inhaladores presurizados (pMDI) o de polvo seco (DPI),
puesto que la nebulizacin de dispersiones coloidales presenta muchos problemas de
aglomeracin particular e inestabilidad. Actualmente disponemos de datos clnicos de
mltiples frmacos conjugados a nanopartculas como glucocorticoides, vasodilatado-
res, antibiticos, hormonas, quimioterpicos o inmunomoduladores7. Paralelamente
tambin se estn reformulando nanopartculas adecuadas a grandes macromolculas
para terapia gnica, como se comentar posteriormente.
Los tipos de nanopartculas ms frecuentemente estudiadas son:
Los polmeros biocompatibles de cido lctico, gliclico algnico o gelatina: tienen

una gran capacidad de masificar la superficie y efecto de liberacin sostenida. No
estn libres de toxicidad y son necesarios ms estudios en modelos de superficie
alveolar (uno de los grandes problemas de la investigacin en este campo es la
necesidad de desarrollar modelos eficientes para evaluar el comportamiento de
las nanopartculas) e in vivo que garanticen su seguridad y eficacia7.
Liposomas: son partculas compuestas por lpidos hidrfobos y fosfolpidos dis-
puestos en una membrana de doble capa concntrica y cerrada, de estructura
muy similar a la de las membranas celulares. Su tamao puede variar desde los
nano a los pocos micrmetros. El primer producto comercializado fue el surfac-
tante pulmonar sinttico para el tratamiento del compromiso respiratorio. Clsi-
camente, las formulaciones en liposomas se han administrado en forma lquida,
si bien la estabilidad de estas formulaciones se ha cuestionado considerable-
mente. Actualmente ya se dispone de formulaciones en polvo seco ms estables
y estn en marcha varios ensayos clnicos con diferentes frmacos5.
Emulsiones submicrnicas: diversos sistemas emulsnicos estn siendo estudiados
como alternativa a los liposomas en su papel como vectores de transferencia de
genes. Las emulsiones submicrnicas catinicas parecen ser unos prometedores
agentes transportadores de vacunas con ADN, al ser capaces de transinfectar las
- 50 -
FRMACOS INHALADOS
clulas epiteliales del bronquio, las cuales posiblemente inducen una activacin
cruzada de las clulas presentadoras de antgeno y la activacin directa de clu-
las dendrticas. No obstante, son necesarios ms estudios de seguridad debido a la
toxicidad alveolar que en general presentan los lpidos inhalados.
Dendrmeros: son polmeros multicapas con estructura arborescente. Se han utili-
zados dendrmeros de poliamido amina para encapsular heparinas de bajo peso
molecular para la prevencin de la trombosis venosa profunda, con resultados pro-
metedores y escasa toxicidad en diversos modelos. Estos dendrmeros parecen fijar
bien los frmacos con molculas activas aninicas, mediante interacciones elec-
trostticas, e incrementar la absorcin del frmaco mediante la neutralizacin de
su carga. No obstante, la mayor parte de la investigacin en dendrmeros se ha
centrado en su posible papel como vectores no virales para terapia gnica7.
Un importante problema con el uso de aerosoles es que pueden requerirse muy
altas concentraciones en zonas muy localizadas para que la terapia sea efecti-
va. Para ello, se han utilizado soluciones como la microaerosolizacin focal va
broncoscpica mediante microcatteres, como el Aeroprobe, que si bien no est
autorizado para uso humano, se ha utilizado con xito para depositar material
gentico en el alvolo de conejos8. Por otra parte, recientemente se ha propues-
to el uso de nanopartculas superparamagnticas de xido de hierro (SPION)9.
En ausencia de un campo magntico, estas nanopartculas se depositan por
igual en ambos campos pulmonares, pero si se sita un campo magntico sobre
uno de los pulmones se induce un incremento muy notable del depsito del
aerosol en ese lado comparativamente sobre el otro. La seguridad de estas
nanopartculas es posiblemente buena, pues se utilizan rutinariamente por va
sistmica como contrastes paramagnticos en la resonancia. No obstante, el
problema es la enorme prdida del flujo magntico que se produce con la dis-
tancia, de forma que tan solo 5 mm pueden reducir en ms del 90% el flujo
magntico, siendo imposible hoy por hoy su aplicacin en humanos hasta que
se desarrollen campos magnticos de alta intensidad3.
Para fabricar aerosoles con nanopartculas en el rango de la fraccin respirable se

han desarrollado en estos ltimos aos diversas tcnicas sofisticadas entre las que
destacan el secado tras microdifusin, el secado tras microdifusin con congelacin,
la doble emulsin con evaporacin de solventes o la condensacin trmica median-
te generadores capilares de aerosoles. Paralelamente, tambin se han desarrollado
modelos de evaluacin, tanto in vitro como in vitro, muy especficos7.
2.3.3 AEROSOLES PARA EL DEPSITO PULMONAR DE GENES
La terapia gnica es otro gran campo en expansin de la terapia con aerosoles.

Adems de las ventajas clsicas de no ser un procedimiento invasivo, la terapia gni-
ca aerosolizada permite el depsito de grandes cantidades directamente sobre el
- 51 -
rgano diana y los efectos adversos podran ser menores que la administracin
parenteral. No obstante, para que sea efectiva se deben encontrar soluciones que eli-
minen las distintas barreras a la expresin gnica, tanto extracelulares, como son las
de la inmunidad innata (macrfagos, capa mucosa, surfactante), como intracelulares,
la internalizacin, la liberacin de los endosomas, la captacin por el ncleo celular
y finalmente la transcripcin10. Se ha demostrado fehacientemente que la aerosoliza-
cin de material gnico ADN desnudo es un mtodo completamente ineficiente debi-
do a estas barreras. Por ello se han empleado distintos vectores transportadores, ini-
cialmente vectores virales, como los lentivirus o adenovirus. La administracin
repetida de adenovirus parece ser bien tolerada. Sin embargo, la mayora de los
receptores (integrinas) que utilizan este tipo de virus se encuentran en las zonas
basolaterales de las clulas epiteliales, siendo mucho menos accesibles que las zonas
apicales. Posteriormente se han empezado a ensayar muchas de las nanopartculas
descritas anteriormente, tanto lipdicas como liposomas, como las compuestas por
polmeros sintticos, como el polietilenglicol, que si bien no estn completamente
libres de toxicidad, son mucho menos inmungenas que los virus6,7.
La enfermedad gentica en la que la terapia gnica aerosolizada ha sido ms
estudiada es la fibrosis qustica (FQ). El descubrimiento hace ya 20 aos de la muta-
cin en el gen regulador CFTR inici una revolucin en el conocimiento de la patofi-
siologa de la enfermedad. La protena CFTR reside en la membrana apical de las
clulas epiteliales y es de importancia capital en la regulacin del lquido en la super-
ficie de las vas respiratorias. Diversos ensayos clnicos han establecido la seguridad
y los principios de la terapia10. En general, los primeros ensayos con vectores no vira-
les se realizaron con liposomas catinicos que, si bien eran seguros, se mostraron con
una eficiencia de transferencia escasa o indetectable. Posteriormente, se han ensa-
yado con nanopartculas polietilenglicadas con mejores resultados. Otra aproximacin
ha sido la formulacin de las denominados nanocomplejos dirigidos a receptores
(RTN), una idea que consiste en el desarrollo de estructuras que imiten los vectores
virales, mientras que mantiene la seguridad de los sistemas sintticos11. Estos nano-
complejos RTN estn compuestos de una estructura que liga las molculas teraputi-
cas de ADN y otras que se acoplan al receptor especfico. En concreto, se dispone ya
de nanocomplejos RTN optimizados para la transinfeccin de clulas epiteliales
humanas, utilizando como ligando el receptor de ICAM-1, el mismo que utilizan los
rinovirus. Estudios inmunohistoqumicos han confirmado que la transinfeccin con
estos vectores es mucho ms intensa en las clulas epiteliales, mientras que median-
te el uso de liposomas se localiza fundamentalmente en los macrfagos alveolares.
La nueva estructura formada por el material gentico y su vector tiene un compor-
tamiento especfico frente a todas las barreras, tanto extra como intracelulares. En
particular, se conoce todava mal la fisiologa ntima de los procesos de transporte
intracelular tras la captacin celular por endocitosis del complejo, lo que impide el
diseo ms especfico de nanopartculas transportadoras ms eficientes. Por otra
parte, la terapia gnica es especialmente complicada en el seno de una enfermedad
avanzada en pacientes adultos, cuyos pulmones son una pltora de mediadores infla-
- 52 -
FRMACOS INHALADOS
matorios y el epitelio est recubierto por una capa mucosa virtualmente impenetra-
ble. Por tanto, la terapia gnica se debera comenzar en estadios precoces de la
enfermedad, antes del desarrollo de estos procesos, de una forma repetitiva y regu-
lar, de manera que controlara el desarrollo del proceso degenerativo pulmonar y los
pacientes obtuvieran beneficio en supervivencia y en calidad de vida. Esta estrate-
gia conlleva un diseo cuidadoso de vectores de transferencia de genes de mxima
eficiencia, con mnima toxicidad e inmunogenicidad, junto con una metodologa efi-
ciente y conveniente de nebulizacin.
Otro campo con futuro prometedor en terapia gnica nebulizada es el cncer pulmo-
nar. Ya se ha ensayado en animales vectores lisosomales catinicos y polimricos, con
buenos resultados de transferencia. Las primeras experiencias en humanos se han rea-
lizado con vectores virales que expresan el gen supresor de tumores p53 e inyeccin
directa en la masa tumoral, con buenos resultados sinrgicos a la quimio o radioterapia
y con aerosolizacin con liposomas como vector. Otros plsmidos utilizados han sido el
Aktl proteincinasa B-siARN, vehiculizado en nanopartculas polimricas sintticas, y
oligonucletidos metil-ARN contrasentido tambin con nanopartculas de polmeros sin-
tticos. En el campo de la hipertensin pulmonar se han ensayado el gen del factor de
crecimiento endotelial (VEGF) conjugado a liposomas y los oligodeoxinucletidos
seuelo de factor nuclear KB, tambin en nanopartculas de sntesis.
Hay tambin inters en el campo de las vacunaciones, especialmente frente a la
tuberculosis. En este caso se han ensayado plsmidos codificadores del antgeno 85B
(conjugados a emulsiones submicrnicas).
Desgraciadamente, otros procesos como el dficit de alfa antitripsina o el propio
asma bronquial distan mucho todava de poder ser tratados de esta forma7.
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- 54 -
3. INHALADORES.
TIPOS Y CARACTERSTICAS
3.1 EL INHALADOR IDEAL
3.2 INHALADORES DE CARTUCHO PRESURIZADO
3.3 ESPACIADORES Y CMARAS DE INHALACIN
3.4 INHALADORES DE POLVO SECO
3.5 NEBULIZADORES
3.6 DISPOSITIVOS PARA EQUIPOS DE VENTILACIN
MECNICA
3.7 INHALADORES PARA EL LACTANTE Y EL NIO
3.8 FUTUROS DISPOSITIVOS
3.1 EL INHALADOR IDEAL
Jordi Giner Donaire
En los ltimos aos, diferentes revisiones1-6 han intentado definir cmo podra ser
el inhalador ideal. La conclusin de todas ellas es la misma, el inhalador ideal no
existe y son necesarios nuevos esfuerzos para poder llegar a conseguirlo. A pesar de
estos esfuerzos, aplicados a los nuevos dispositivos y a las modificaciones realizadas
en los existentes, parece poco probable conseguir un inhalador con el calificativo de
ideal. Distintos motivos hacen que esta propuesta sea muy difcil de conseguir,
entre otros el hecho de que para alcanzar el ideal sea preciso aunar aspectos tan
dispares como que debera ser adecuado para adultos, nios y personas con deficien-
cias de manipulacin o cognitivas, debera tambin ser til en las diferentes situacio-
nes clnicas en que los pacientes se pueden encontrar y debera satisfacer las prefe-
rencias de los pacientes7-9, que son muy dispares.
En la literatura hay diferentes propuestas hacia el inhalador ideal1-6,10-11, diver-
gentes en algunos casos9-11. Por ello una forma distinta de construirlo podra ser reu-
nir, en una propuesta, las caractersticas que algunos autores definen11, las preferen-
cias de los pacientes9 y las posibles soluciones a los errores ms comunes que los
pacientes realizan en la maniobra de inhalacin12-15.
Las caractersticas propuestas que debera cumplir el inhalador ideal deberan
ser, por orden de importancia, las siguientes:
Fcil de utilizar durante una exacerbacin. Dado que la exacerbacin, tanto del
asma como de la EPOC, es un momento crtico para el paciente, esta caracters-
tica parece la ms evidente. Por ello el inhalador no debera ofrecer ningn pro-
blema para su utilizacin en estas circunstancias.
Alta produccin de aerosol por unidad de tiempo. Lo que facilitara, durante la
maniobra de inspiracin en cualquier circunstancia la correcta inhalacin del
aerosol por parte del paciente.
Rendimiento reproducible en diferentes condiciones de operacin. Que el aero-
sol generado no dependa de la carga correcta de la dosis, de la maniobra inspi-
ratoria del paciente ni de la posicin del dispositivo.
Fcil de utilizar y aprender su uso. Esta caracterstica, a pesar de no ser la de
mayor importancia para profesionales y pacientes, debera estar entre las princi-
pales e idealmente sera conveniente que se pudiera utilizar con una sola mano.
Ligero, pequeo, silencioso y discreto. Caractersticas que pueden facilitar la
adherencia al tratamiento, incluso en pblico.
Posibilidad de que el paciente compruebe si la inhalacin se realiz correcta-
- 57 -
mente y el sistema funcion de forma adecuada. Esto ayudara al paciente a

conocer si la maniobra de inhalacin ha sido correcta, reafirmando su tcnica y
facilitando la repeticin en caso contrario.
Imposibilidad de sobredosificacin y prdida del frmaco una vez cargado. Para
eliminar la posibilidad de inhalar una doble carga o la prdida de la misma una
vez se ha preparado y no ha sido utilizada.
Boquilla cmoda. Que se ajuste correctamente a la boca y con facilidad.
Contador de dosis y aviso de las ltimas disponibles. Para conocer la disponibi-
lidad de frmaco en el dispositivo y alertar de preparar el cambio del mismo.
Percepcin del frmaco durante la inspiracin, as el paciente tiene evidencia de
la inhalacin.
Posibilidad de recarga y reciclaje. Lo que, posiblemente, abaratara los costes del
dispositivo.
Tapa de la boquilla sujeta al inhalador. Para que no sea posible la introduccin de
elementos extraos, polvo, etc., en la boquilla y que sta no pueda perderse.
Identificador, por colores, del tipo de frmaco. Facilitando la identificacin del
frmaco de forma intuitiva y fcil.
Esta descripcin de las caractersticas del inhalador ideal, as como el orden de

prioridades, puede ser discutible, pero ante todo es una combinacin de las preferen-
cias de los profesionales de la Medicina que lo prescriben y las preferencias de los
pacientes. A estas caractersticas debera aadirse la posibilidad de que la industria
farmacutica unifique los dispositivos. Este elemento favorecera, en gran medida,
una mejor formacin y utilizacin de los dispositivos de inhalacin y con ello una ms
eficiente terapia para los pacientes.
BIBLIOGRAFA
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- 59 -
3.2 INHALADORES DE CARTUCHO PRESURIZADO
Eduardo Calvo Corbella
Atencin Primaria
Centro de Salud Universitario Pozuelo Emisora. Madrid
3.2.1. DESCRIPCIN, ESTRUCTURA Y FUNCIONAMIENTO
Los inhaladores de cartucho presurizado (pMDI)* estn formados por tres elemen-
tos: cartucho presurizado, vlvula dosificadora y envase externo (figura 3.2.1). El car-
tucho es una bombona de unos 10 ml que contiene una suspensin o una solucin
de partculas del frmaco en un lquido (propelente). El propelente pasa a fase gase-
osa al exponerse al aire ambiente tras la salida a presin del cartucho. As, impulsa
las partculas del frmaco, que sern transportadas a los pulmones en la corriente
area que produce el paciente al inspirar1.
El primer pMDI fue el Medihaler, en 1956. Posteriormente aparecieron los pMDI
activados por la inspiracin, en 1971 (Easy breath) y 1989 (Autohaler). En 2008 se
comercializ en Espaa el sistema Modulite con partcula extrafina.
La principal caracterstica del pMDI es que, debido al mecanismo de funcin valvu-
lar, suministra dosis fijas del frmaco, aunque genera partculas con diferentes tamaos
cuya mediana del dimetro aerodinmico de la masa (MMAD) oscila entre 1 y 4 micras.
El sistema pMDI Evohaler incorpora un contador de dosis.
Figura 3.2.1. pMDI convencional a la izquierda y pMDI sistema Modulite

a la derecha.
*pMDI: pressurized metered dose inhaler (metered dose inhaler: inhalador de dosis fija).
- 60 -
Tabla 3.2.1 Inhaladores de cartucho presurizado y principios activos asociados
Inhalador presurizado convencional

Salbutamol Salbutamol + ipratropio (*) Terbutalina (*) Salmeterol
Formoterol Budesnida Fluticasona Fluticasona + salmeterol
Cromoglicato Bromuro de ipratropio Nedocromilo
Inhalador presurizado activado por la inspiracin

Sistema Autohaler: beclometasona (*)
Sistema Easy-breath: budesnida
Inhalador presurizado de partculas extrafinas

Beclometasona + Formoterol-Modulite
Inhalador presurizado con cmara espaciadora

Sin mascarilla Con mascarilla
Incluye todos los pMDI
Sistema Jet
Budesnida
*Actualmente no comercializado en Espaa.
En la tabla 3.2.1 se enumeran todos los frmacos incluidos con pMDI.

En ocasiones hay elementos que acompaan al frmaco y propelente principal
(tabla 3.2.2): 1) conservantes: acido ascrbico, EDTA y sulfitos; 2) surfactantes: leci-
tina de soja, trioleato de sorbitn y cido oleico; 3) cosolventes: alcohol; y 4) edulco-
rantes. Pueden producir efectos adversos, como irritacin de mucosa orofarngea, dis-
fona e hiperreactividad bronquial.
La lactosa slo est presente como aditivo en los dispositivos de polvo seco.
3.2.2 TIPOS DE pMDI ACTIVADOS POR LA INSPIRACIN

Y DE PARTCULAS EXTRAFINAS
pMDI activados por la inspiracin: tienen una estructura similar al pMDI clsico,
pero con un mecanismo valvular diferente. La vlvula se activa con la inspira-
cin del paciente por lo que no precisan coordinar la pulsacin del cartucho con
la inspiracin. El pMDI se precarga levantando una pestaa (Autohaler) o qui-
tando la tapa del inhalador (Easybreath) (figuras 3.2.2 y 3.2.3).
pMDI de partculas extrafinas: en Espaa slo est comercializado el sistema Modu-
lite con la combinacin beclometasona-formoterol. Es una solucin de partculas de
una MMAD en torno a 1,4 micras en un propelente HFA. Emite una nube de aerosol
con una velocidad de emisin lenta que facilita la coordinacin, disminuye el impacto
orofarngeo y aumenta el depsito pulmonar.
- 61 -
Tabla 3.2.2 Principios activos, dosis, excipientes y propelentes

(basada en fichas tcnicas de la Agencia Espaola del Medicamento)
Frmaco Nombre g/n. dosis Excipientes Propelente
Gluco- Budesnida Pulmicort 200/120,50/200 Estearato de Mg Norflurano

corticoides Pulmictan 200/120,100/120 cido oleico, etanol Norflurano
Olfex 200/200,50/200 cido oleico, etanol Norflurano
Budesonida 200/100,200/200,50/200 ? ?
Aldounion
Ribujet 200/200 Etanol y glicerol Norflurano
Fluticasona Flixotide 250/120,50/120 No Norflurano
Inalacor 250/120,50/120 No Norflurano
Trialona 250/120,50/120 No Norflurano
Flusonal 250/120,50/120 No Norflurano
Beclometasona Becloasma 250/200,50/200 ? ?
Becotide 50/200 Etanol, glicerol (E422) Norflurano
Becloforte 250/200 Etanol, glicerol (E422) Norflurano
Ciclesonida Alvesco 160/60 Etanol Norflurano
LABA Formoterol Foradil Neo 12/50 Etanol Norflurano

cido clorhdrico
Broncoral Neo 12/50 Etanol Norflurano
cido clorhdrico
Salmeterol Serevent 25/120 No Norflurano
Betamican 25/120 No Norflurano
Inaspir 25/120 No Norflurano
Beglan 25/120 No Norflurano
Gluco- Fluticasona + Seretide 25+50/120,25+125/120, No Norflurano

corticoides Salmeterol 25+250/120
+ LABA Brisair 25+50/120,25+125/120, No Norflurano
25+250/120
Plusvent 25+50/120,25+125/120, No Norflurano
25+250/120
Anasma 25+50/120,25+125/120, No Norflurano
25+250/120
Inaladuo 25+50/120,25+125/120, No Norflurano
25+250/120
Beclometasona + Foster 100+6/120 Etanol anhidro Norflurano
Formoterol cido clorhdrico
Formodual 100+6/120 Etanol anhidro Norflurano
cido clorhdrico
SABA Salbutamol Ventoln 100/200 No Norflurano

Salbutamol 100/200 cido oleico, etanol Norflurano
Aldounion
Anticolinrgicos Ipratropio Atrovent 20/200 Etanol, cido ctrico Norflurano

anhidro y agua purificada
Tiotropio Spiriva Respimat 2,5/30 Cloruro de benzalconio, No tiene
edetato disdico,
cido clorhdrico 3,6%
Cromonas Nedocromilo Tilad 2 mg/112 Povidona K30, 1,1,1,2,3,3,3

polietilenglicol 600, heptafluoropro-
levomentol pano (HFA)
Norflurano = HFA 134a = 1,1,1,2-tetrafluoroetano; ?: no accesible ficha tcnica

A B
Figura 3.2.2. A. pMDI activado por la inspiracin (Autohaler). B. pMDI activado por la inspiracin (Autohaler).
Imagen radiogrfica del dispositivo antes (izq.) y despus (dcha.) de la activacin. Fotocomposicin realizada por
el autor del texto, con la colaboracin de Lorenzo Aranda.
A B
Figura 3.2.3. A. pMDI activado por la inspiracin (Easybreath). B. pMDI activado por la inspiracin (Easybreath).
Imagen radiogrfica del dispositivo antes (izq.) y despus (dcha.) de la activacin. Fotocomposicin realizada por el
autor del texto, con la colaboracin de Lorenzo Aranda.
Existen algunas variaciones respecto al sistema tradicional de administrar un pMDI:
El Syncroner, dispositivo que vehiculiza nedocromilo, facilita la inhalacin ale-

jando la vlvula del pMDI de la boca del paciente. As evita la inhalacin de la
corriente principal del propelente, pero permite la entrada de la corriente cen-
tral con las partculas del frmaco. Hoy, sin embargo, se ensea el uso de pMDI
con distancia cero entre vlvula y boquilla del dispositivo, al favorecer una
maniobra inspiratoria ms reproducible (figura 3.2.4).
Ribujet: es un pMDI de budesnida con una minicmara. El flujo entra por la
boquilla y hace una corriente circular que permite la inhalacin sin necesitar de
- 63 -
Figura 3.2.4. Dispositivo pMDI tipo Syncroner. Foto- Figura 3.2.5. Dispositivo pMDI tipo Ribujet. Fotocom-
composicin realizada por el autor del texto. posicin realizada por el autor del texto.
coordinacin (figura 3.2.5). Tcnicamente es un pMDI con un espaciador, pero

va incorporado de fbrica y no hay que aadirlo (ver seccin cmaras de inha-
lacin y espaciadores).
3.2.3 VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LOS CARTUCHOS PRESURIZADOS
En la tabla 3.2.3 se enumeran las ventajas e inconvenientes de los sistemas de pMDI2.

Los pMDI convencionales ofrecen dificultad para coordinar la pulsacin de la vl-
vula con el movimiento inspiratorio. El depsito pulmonar no alcanza el 10% y el
impacto orofarngeo es del 80%. El efecto fro fren se produce cuando el prope-
lente impacta en orofaringe y provoca un mecanismo reflejo de cada del paladar,
obstruyendo el paso del aerosol. Esto era ms frecuente con los propelentes antiguos
(clorofluorocarbonos: CFC) que, adems, favorecan el deterioro de la capa de ozono.
En comparacin con los CFC, los nuevos propelentes (hidrofluoroalcanos: HFA)
daan menos la capa de ozono; adems de conseguir una temperatura de salida
superior (+ 14 C frente a -2 C ) que disminuye el efecto fro-fren, ocasionan un
menor impacto orofarngeo y un mayor depsito pulmonar. El sistema Modulite, que
tambin utiliza HFA, aade a estas ventajas la de proporcionar partculas extrafinas
con una nube de emisin ms lenta. Esto disminuye el impacto orofarngeo en mayor
grado y favorece la coordinacin entre la pulsacin del cartucho y la inspiracin, per-
mitiendo usar flujos inspiratorios ms bajos y alcanzar zonas ms perifricas de las
vas respiratorias, por lo que logra un mayor depsito pulmonar del frmaco.
En las tablas 3.2.1 y 3.2.2 se expone el listado de principios activos presentes en
pMDI, as como los excipientes y propelentes aadidos. Actualmente se puede admi-
nistrar cualquier frmaco mediante pMDI.
- 64 -
Tabla 3.2.3 Ventajas e inconvenientes de los sistemas de pMDI
Tipo Ventajas Inconvenientes

pMDI Portable, hermtico y compacto, Dificultad en la coordinacin entre
convencional facilita su transporte pulsacin e inspiracin
Difcil contaminacin Depsito pulmonar ineficiente alto
Ms econmico que otros depsito farngeo
inhaladores Requiere propelente
Rapidez en su utilizacin Efecto de fro del fren. Efecto
Dosificacin liberada y tamao irritante de los propelentes
de partculas, independiente Deterioro capa de ozono (los CFC)
de la maniobra inhalatoria Contador de dosis
Dosis liberadas, reproducibles Hay que agitar antes de usar
entre maniobras Los nios menores de 6 aos deben
Compatible con la mayora usar cmaras con/sin mascarilla
de principios activos
Percepcin de la inhalacin
del frmaco
Precisa flujos de < 20 l/min,
til en urgencias
pMDI activados Evita problemas de coordinacin Puede producir efecto fro-fren

por la inspiracin Requiere flujos inspiratorios
mayores
Slo un principio activo:
budesnida
pMDI emisores de Mayor depsito pulmonar Pocos principios activos accesibles:

partculas extrafinas Menor depsito orofarngeo asociacin beclometasona
(Modulite) Reduce necesidad de usar cmaras + formoterol
Menor importancia de la Puede necesitar cmaras si hay
coordinacin en maniobra efectos secundarios
Disminuye el efecto fro-fren La dosis de corticoide debe
reducirse a la mitad si usaban la
misma con otro pMDI convencional
No tiene contador de dosis
3.2.4 FARMACOCINTICA DE LOS FRMACOS INHALADOS EN pMDI
El dispositivo pMDI sistema Modulite con partculas extrafinas ocasiona un me-

nor impacto orofarngeo, proporciona un mayor depsito pulmonar y precisa meno-
res flujos inspiratorios que los DPI.
La partcula con el principio activo puede llegar a su diana (pulmn), pero hay una
fraccin que sigue la va digestiva con absorcin intestinal e inactivacin heptica
(metabolismo de primer paso) hasta alcanzar la circulacin sistmica como fraccin
- 65 -
biodisponible*. Se limita al enjuagarse la boca haciendo gargarismos y escupiendo el

agua. As evitaremos absorber el frmaco por va digestiva y prevendremos la irrita-
cin de la mucosa orofarngea2.
Por otro lado conviene destacar que algunos dispositivos proporcionan molculas
profrmaco (beclometasona y ciclesonida), lo que origina una accin antiinflamatoria
directa en el rgano diana en donde se activan, el pulmn.
3.2.5 COMPARACIN DE LA EFICACIA Y CUMPLIMIENTO

ENTRE pMDI Y OTROS SISTEMAS
En las revisiones sistemticas publicadas (Brocklebank, Dolovich)3,4 no se han en-

contrado diferencias en la eficacia clnica entre sistemas de inhalacin, si bien los re-
sultados son muy heterogneos como para establecer resultados concluyentes.
Nios de 5 a 12 aos: el uso de pMDI con cmara espaciadora es tan eficaz como
cualquier otro DPI tanto con broncodilatadores como con glucocorticoides inhalados.
Adultos: el uso de pMDI con o sin cmara espaciadora es tan eficaz como cual-
quier otro dispositivo de inhalacin.
3.2.6 ERRORES EN LA TCNICA DE INHALACIN
Entre el 8% y el 59% de usuarios de pMDI cometen errores en la tcnica de uso

del pMDI, siendo la coordinacin inspiracin-pulsacin del cartucho el ms frecuente.
En la tabla 3.2.4 se enumeran los potenciales errores ordenados por grupos de
mayor o menor frecuencia de aparicin5.
A continuacin, justificaremos los pasos de una buena tcnica inhalatoria relacio-
nndolos con aspectos caractersticos del pMDI:
Por qu agitar?: es necesario agitar (3 o 4 veces) el pMDI para homogeneizar

la suspensin. As la cantidad de frmaco que entrar en la cmara dosificado-
ra ser siempre constante. El sistema Modulite no requiere agitarse debido a
que es una solucin -y no una suspensin- de partculas en un propelente.
Por qu vaciar el pecho?: la espiracin completa permite una inspiracin pos-
terior de un volumen similar a la capacidad vital no forzada, lo que facilitar un
tiempo inspiratorio suficiente para la correcta coordinacin entre pulsacin del
cartucho-maniobra inspiratoria.
Por qu colocar el cartucho entre ndice y pulgar, vertical y boca abajo?: facilita la
palanca para pulsar el cartucho y, por gravedad, rellena la cmara de la vlvula.
*La biodisponibilidad depende de: 1) el impacto orofarngeo del sistema de inhalacin, 2) la limpieza de boca
tras la inhalacin, 3) el metabolismo de 1 paso heptico del frmaco, 4) la liposolubilidad del frmaco, 5)
existencia de enfermedades intestinales.
- 66 -
Tabla 3.2.4 Errores en la maniobra inhalatoria
Error % pMDI convencional % DPI

No coordinar pulsacin-inhalacin --
Apnea inadecuada
Inspiracin muy rpida/No realizar una
inhalacin forzada

No agitar correctamente --
Efecto fro-fren --
No exhalar suficiente aire
Pulsar varias veces con una nica inhalacin --
Inhalar por la nariz --
No colocar bien boquilla en boca
--
Exhalar sobre la boquilla

Colocar el dispositivo en posicin
incorrecta

Exhalar sobre boquilla tras inhalacin

: superiores al 10%; : entre 1 y 10%; : inferiores al 1%.
Modificado de Chrystin y Price5.
Por qu ocluir la boca sobre el dispositivo?: no es imprescindible. Se acepta la

pulsacin a 4 cm de la boca pero, debido a dificultades en el aprendizaje, actual-
mente se tiende a ensear una nica manera de realizar la maniobra (figura 3.2.6).
Por qu un flujo lento y profundo?: aminora el impacto orofarngeo y permite la
coordinacin entre inspiracin y pulsacin del cartucho.
Se pulsar el cartucho despus de 0,5 segundos de iniciada la maniobra inspiratoria.
El sistema Modulite genera una nube de aerosol ms lenta, lo que permite que el
paciente tenga mayor tiempo para efectuar una correcta inhalacin del frmaco.
Figura 3.2.6. Inspiracin con pMDI clsico y Syncroner. Fotocomposicin realizada por el autor del texto.
- 67 -
Por qu hacer una apnea de 10 segundos?: facilita la sedimentacin de las par-

tculas de 1 a 5 micras en los bronquiolos distales.
Por qu enjuagarse despus de la inhalacin?: evita la irritacin orofarngea y,
si se usan glucocorticoides, la candidiasis oral.
Por qu esperar 30 segundos antes de una nueva dosis?: evita cambios en la
temperatura de la vlvula, permitiendo emitir una dosis constante en la siguien-
te pulsacin del cartucho.
Por qu tapar el dispositivo?: evita la entrada de cuerpos extraos, (insectos,
suciedad...) y mantiene aislada la vlvula del cartucho.
3.2.7 MANTENIMIENTO Y LIMPIEZA
Limpieza: extraer el cartucho, lavar el estuche plstico con agua y detergente

suave, aclarando con agua y dejndolo secar.
La esterilizacin no suele ser necesaria al ser dispositivos de uso individual. Opcio-
nalmente, puede usarse xido de etileno o glutaraldehdo al 1/16 durante 20 minutos.
No conservar a temperatura superior a 30 C. Conservar protegido de la luz solar
directa y no congelar. No perforar el envase o arrojarlo al fuego aunque est vaco.
Aislar la vlvula de aceites o lubrificantes. Los inhaladores estn exentos de las res-
tricciones de lquidos, aerosoles y geles aplicables a viajes en avin, aunque los reci-
pientes de recambio deben guardarse con el equipaje facturado.
Si se utiliza por primera vez el envase se tiene que comprobar su funcionamiento
realizando 2-4 pulsaciones para asegurarse de que sale el producto. Si no se ha
usado durante 7 das o ms se aconseja hacer 2 pulsaciones antes de su uso.
Para conocer si quedan dosis en el cartucho, excepto con Evohaler, que dispone de
contador de dosis, podemos utilizar el sistema de vasos: si el cartucho se hunde en el
vaso con agua est lleno y si flota est vaco; el resto son situaciones intermedias.
3.2.8 CMO ESCOGER UN INHALADOR?
La edad condiciona la magnitud del flujo inspiratorio, que es bajo en la infancia

(tambin en ancianos o en situaciones de urgencia extrema).
En la infancia slo se puede utilizar pMDI con cmara, con o sin mascarilla. La edad
de 5 aos se considera punto de corte para poder utilizar los sistemas de polvo seco.
En la figura 3.2.7 se desarrolla un algoritmo para facilitar la prescripcin de un inhala-
dor basado en el flujo inspiratorio y la capacidad para realizar una adecuada coordinacin6.
Podemos utilizar un cuestionario adaptado de Broeders7 para decidir qu inhala-
dor utilizar:
Qu dispositivos son accesibles para el frmaco que pretendo utilizar? En la

tabla 3.2.1 se enumeran todas las molculas accesibles con pMDI.
- 68 -
Figura 3.2.7. Algoritmo de toma de decisiones segn el estado clnico del paciente. Elaborado a partir de
ADMIT6. Este algoritmo puede ayudar a tomar decisiones. Utiliza como estrategia principal el flujo inspiratorio
del paciente y la coordinacin al usar el sistema.
Puede el mismo dispositivo ser utilizado para todos los frmacos que puedo o
pudiera utilizar? Facilita el cumplimiento. Para ello conviene tener clara la estra-
tegia teraputica. As, empezaremos muchas veces con broncodilatadores de
accin corta, continuaremos con glucocorticoides y acabaremos aadiendo bron-
codilatadores de accin prolongada. En ocasiones podemos combinar dos frma-
cos en un solo dispositivo. Se acepta que favorece el cumplimiento teraputico.
Cul es la preferencia del paciente? El paciente se involucra ms en su trata-
miento si participa en la eleccin del dispositivo.
Puede el paciente realizar correctamente la maniobra inhalatoria utilizando
adecuadamente el dispositivo? Siempre ser til emplear placebos para conocer
el uso, la aceptacin y el aprendizaje del sistema.
El sistema T zone (figura 3.2.8) permite, mediante emisin de sonido, conocer
cundo es adecuado el flujo inspiratorio del paciente.
El Check inhaler de Sibel Med (figura 3.2.9) permite conocer si el paciente
puede utilizar determinados flujos inspiratorios. Otros sistemas electrnicos
(figura 3.2.10) estn validados frente al uso de gammagrafa. Sin embargo, es
ms sencillo utilizar listados de comprobacin de la tcnica inhalatoria.
Cules son ms convenientes y portables para cada situacin? Se debe decidir
consensuadamente con el paciente. Hay situaciones, como en la artritis reuma-
toide, en las que pueden usarse ayudas como Haleraid para realizar la palanca
pulgar-ndice (figura 3.2.11).
Con qu sistemas est ms familiarizado el mdico o la enfermera que ensea?
Se ensea mejor aquello que ya conocemos. Mdicos y enfermeras debemos
conocer adecuadamente la tcnica y el uso correcto de los pMDI. Adems, es
recomendable disponer de dispositivos de pMDI con placebo para la enseanza
de la tcnica inhalatoria.
- 69 -
Figura 3.2.8. Sistema T zone. Fotocompo-

sicin realizada por el autor del texto.
Figura 3.2.9. Check inhaler de Sibel Med. Fotocomposicin realizada por el autor del texto.
Figura 3.2.10. Sistemas de monitorizacin de la tcnica Figura 3.2.11. Sistema Haleraid. Fotocomposicin
inhalatoria con pMDI. Fotocomposicin realizada por el realizada por el autor del texto.
autor del texto.
- 70 -
RECOMENDACIONES
En nios de 5 a 12 aos el uso del inhalador de cartucho presurizado (pMDI)

con cmara espaciadora es tan eficaz como cualquier otro dispositivo de polvo
seco (DPI) tanto con 2 broncodilatadores como con glucocorticoides inhalados.
En adultos, el uso del pMDI con o sin cmara espaciadora es tan eficaz como
cualquier otro dispositivo de inhalacin tanto con 2 broncodilatadores co-
mo con glucocorticoides inhalados.
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3.3 ESPACIADORES Y CMARAS DE INHALACIN
Juan Enrique Cimas Hernando1, Eduardo Calvo Corbella2
Atencin Primaria
1Centro de Salud de Contrueces. Gijn
2Centro de Salud Universitario Pozuelo Emisora. Madrid
3.3.1 QU SON Y PARA QU SIRVEN
El uso de los inhaladores de cartucho presurizado convencionales (pMDI, del ingls

pressurized metered dose inhaler) se encuentra ampliamente extendido en el tratamien-
to de varias patologas crnicas respiratorias, como el asma o la EPOC, desde hace varias
dcadas. Sin embargo, estos dispositivos presentan una serie de problemas (dificultad
para la coordinacin disparo-inhalacin, alta impactacin farngea, efectos del gas pro-
pelente...) que dificultan su uso y reducen su efectividad. Para tratar de evitarlos se intro-
dujeron las cmaras espaciadoras en la dcada de los ochenta del pasado siglo.
Deben diferenciarse dos tipos de dispositivos: los espaciadores y las cmaras de
inhalacin1. Los espaciadores son simplemente una extensin que aumenta la distan-
cia entre la boca y el pMDI, mientras que las cmaras de inhalacin, adems de hacer
lo mismo, permiten una mejor seleccin de las partculas que han de ser inhaladas,
y dado que la mayora poseen una vlvula, impiden que el paciente espire de nuevo
dentro de la cmara las partculas ya inhaladas.
Las ventajas e inconvenientes de las cmaras de inhalacin2,3 se muestran en la
tabla 3.3.1.
Tabla 3.3.1 Ventajas e inconvenientes de las cmaras de inhalacin
VENTAJAS INCONVENIENTES
No requiere coordinacin entre el disparo Son poco manejables y transportables
y la inhalacin por su gran tamao
Menores efectos secundarios locales Existen incompatibilidades entre los orificios
Menor depsito orofarngeo del frmaco de sus receptculos para el pMDI y los distintos
Anulan el efecto fro-fren modelos de pMDI del mercado
Aumentan el depsito pulmonar Disminuye la percepcin de la inhalacin
Necesitan flujos bajos inspiratorios Algunas no estn financiadas
Pueden usarse en crisis Problemas con carga electrosttica de las
Pueden usarse con mascarilla partculas
Pueden usarse en personas con problemas
de coordinacin, ancianos y nios pequeos
- 72 -
3.3.2 ESPACIADORES
Son los dispositivos ms sencillos1. Un espaciador es simplemente un tubo o bolsa

abierta en sus extremos con un volumen suficientemente grande como para permitir
la expansin del aerosol generado por el pMDI y la evaporacin, aunque slo sea par-
cial, del gas propelente (figura 3.3.1).
Debe tener un volumen interno de al menos 100 ml y una distancia entre el pMDI y
la boca de 10-13 cm. De esta manera se aseguran una buena evaporacin del propelen-
te y una buena tolerancia a la posible mala coordinacin entre el disparo y la inhalacin.
Si el espaciador fuese ms pequeo la dosis efectiva administrada se puede ver
reducida en un 60% y no ofrecera ventajas para la coordinacin disparo-inhalacin.
Muchos de los dispositivos del mercado son simplemente espaciadores ms o
menos sofisticados, pero se caracterizan por ser de pequeo tamao y sin vlvula.
En situaciones de urgencia en que no tenemos nada a mano, o en pases en vas
de desarrollo, donde los pacientes tiene escasas posibilidades econmicas, se pue-
den usar espaciadores caseros, como una simple hoja de papel enrollada en forma de
cono o una botella de plstico con el fondo perforado (figura 3.3.2). No son sistemas
ideales, pero cumplen perfectamente su funcin de forma puntual.
Figura 3.3.1. Figura 3.3.2.
3.3.3 CMARAS DE INHALACIN
Son dispositivos de mayor tamao (entre 140 y 800 ml) que poseen una vlvula unidi-
reccional en su boquilla, lo que permite la inspiracin del aire de la cmara por el pacien-
te pero no la espiracin dentro de la cmara. Pueden ser cilndricas o, con ms frecuencia,
tener forma cnica u ovalada (figura 3.3.3). Las ms efectivas son las de mayor tamao4.
- 73 -
Figura 3.3.3.
En general, son mucho ms efectivas que los espaciadores simples1,3,4, ya que consi-
guen un mayor depsito pulmonar y reducen ms la impactacin orofarngea. Se ha com-
probado que la distancia idnea entre la boca y el pMDI ha de ser de entre 18 y 28 cm
para conseguir una distribucin ptima de las partculas (dimetro entre 0,5 y 5 micras)3.
El volumen de las distintas cmaras puede ser muy diferente, atendiendo a cues-
tiones como su transportabilidad o si son destinadas a nios o a adultos3. Las cma-
ras para adultos y nios mayores suelen tener alrededor de 750 ml, mientras que las
de lactantes y nios pequeos oscilan entre 150 y 350 ml; adems, estas ltimas sue-
len llevar acoplada una mascarilla facial para que la inhalacin sea ms sencilla.
Tambin suelen llevar vlvulas que funcionan a flujos bajos, lo que las hace adecua-
das no slo para nios pequeos, sino tambin para ancianos o personas que no sean
capaces de generar flujos de una mnima intensidad.
Algunas cmaras de adultos tienen tambin la posibilidad de acoplar una mascari-
lla, lo que permite utilizarlas en pacientes poco colaboradores, como personas con de-
mencia o pacientes con dificultades para inhalar por la boca, como en la parlisis facial.
Las cmaras de inhalacin han demostrado ser al menos tan eficaces como los
nebulizadores en el tratamiento de las crisis de asma1,5, por lo que deben preferirse las
cmaras, ya que son ms baratas y permiten administrar ms dosis en menos tiempo1.
Las cmaras de inhalacin pueden ser usadas en pacientes con ventilacin mec-
nica2 colocando la cmara en la parte distal del circuito inspiratorio.
3.3.3.1 Cmo funcionan las cmaras de inhalacin
Uno de los objetivos de la cmara es separar el gas propelente del frmaco para per-
mitir, en la medida de lo posible, que slo ste alcance el rbol bronquial2,3. De esta forma
- 74 -
tambin se evita el desagradable efecto del gas en la garganta (el llamado efecto fro-
fren), que hace que algunos pacientes interrumpan prematuramente la inhalacin1,3.
Esto se consigue, en primer lugar, con el enlentecimiento de la velocidad del
aerosol. Este trnsito ms lento facilita la evaporacin del gas propelente, quedando
as una mayor cantidad de frmaco con partculas ms pequeas.
Adems, las partculas ms grandes se depositan en las paredes de la cmara por
un doble mecanismo: impactacin inicial al salir el disparo y por el propio efecto de
la gravedad. Por otra parte, si la cmara es de plstico existe una carga electrostti-
ca que atrae las partculas de menor tamao (menores de 1 micra). Todas estas cir-
cunstancias hacen que las partculas que quedan en suspensin en la cmara tengan
el tamao adecuado para llegar a los bronquiolos terminales, entre 1 y 5 micras, y
que tanto el gas como las partculas ms grandes, que de otra forma se depositaran
en orofaringe, queden en las paredes de la cmara.
Debe tenerse en cuenta que la carga electrosttica de las cmaras de plstico, espe-
cialmente si son nuevas, puede ser bastante intensa, lo que acarrea que no slo las par-
tculas ms pequeas se vean atradas, sino tambin las de 1-5 micras. Para evitarlo se
recomienda tratar de disminuir la carga electrosttica de la cmara, bien mediante lava-
do previo con jabn suave (y secado a temperatura ambiente, sin frotar con pao) o bien
disparando el pMDI varias veces dentro de la cmara antes de iniciar su uso1,3,6.
Otro de los objetivos de las cmaras de inhalacin, no menos importante, es faci-
litar la coordinacin entre la pulsacin del cartucho y la inhalacin del aerosol. En los
pacientes con problemas de coordinacin entre el disparo y la inhalacin la cmara
permite el retraso entre el disparo y la inhalacin, mejorando as el depsito pulmo-
nar del frmaco2.
3.3.3.2 Nmero de disparos y nmero de inhalaciones
Aunque las cmaras de inhalacin son bastante tolerantes a errores de la tcni-

ca, permitiendo en muchos casos que a pesar de utilizarse de forma inadecuada el
frmaco se deposite en el pulmn en cantidades apreciables, se debe intentar siem-
pre usar la tcnica ptima, ya que de esa forma se garantiza el mximo depsito pul-
monar del frmaco6-8.
Se ha comprobado que la mxima efectividad se obtiene haciendo un solo dispa-
ro seguido inmediatamente de una inhalacin lenta y profunda (tabla 3.3.2)1-3. Los
pacientes con un volumen de inspiracin escaso pueden realizar tres o cuatro inspi-
raciones tras cada pulsacin, con lo que mejora el aprovechamiento del frmaco3.
No se deben hacer varios disparos a la vez en la cmara ni dejar transcurrir dema-
siado tiempo entre el disparo y la inhalacin, ya que ambas circunstancias favorecen
que se deposite ms cantidad del frmaco en las paredes del dispositivo, con lo que
llega una menor cantidad a los pulmones.
El tiempo entre dos inhalaciones no debera superar los 30 segundos.
- 75 -
Tabla 3.3.2 Distribucin del frmaco con diferentes mtodos de inhalacin2
Depsito orofarngeo (%) Depsito pulmonar (%)

pMDI convencional 81 9
pMDI convencional + cmara (1 sola pulsacin) 17 21
pMDI convencional + cmara (varias pulsaciones) 11 15
pMDI extrafino 58 31
3.3.3.3 Tipos de cmaras
Podemos clasificar las cmaras en varios tipos: con mascarilla /sin mascarilla,
financiadas/no financiadas y de uso universal/exclusivo de marcas (figuras 3.3.4 y
3.3.5, tabla 3.3.3)9.
Con mascarilla:
Infantil: Aerochamber, Aeroscopic, Babyhaler Optichamber, Procham-
ber y Nebuchamber.
Adultos: Aerochamber y Aeroscopic.
Sin mascarilla: Aerochamber, Aeroscopic, Dynahaler, Fisonair, Aerotrach plus,
Optichamber, Prochamber, Inhalventus, Nebuhaler, Ribujet y Volumatic.
Figura 3.3.4.
- 76 -
Figura 3.3.5.
Uno de los principales problemas con las cmaras es la existencia de muchas mar-
cas, no todas financiadas por la seguridad social, con adaptabilidad no siempre uni-
versal para todos los dispositivos. En la tabla 3.3.3 se recogen las principales dife-
rencias entre las cmaras comercializadas en el mercado espaol.
3.3.3.4 Mantenimiento, limpieza e higiene
Las cmaras deberan ser de uso individual, por lo que para su higiene bastara la
limpieza manual con agua y detergente suave (sin frotar) con lavado mensual o sema-
nal, segn el uso de la cmara, espordico o intensivo. En los centros de salud y hos-
pitales las cmaras se utilizan en Urgencias o para realizar la prueba broncodilatadora
de la espirometra, por lo que para una mayor higiene se puede sumergir la cmara en
agua fra y detergente enzimtico, como Darodor o Instrunet. Despus, para realizar
la desinfeccin, utilizar, por ejemplo cido paractico (Pera safe) o N-duopropenida
(New Gear) al 0,44%. Al final, aclarar, secar al aire, montar la cmara y guardarla.
En ocasiones se reutiliza la cmara entre un paciente y otro utilizando una boquilla
desechable. Esto puede ser aceptable si esta boquilla es de tipo unidireccional; en caso
contrario, el paciente puede contaminar la cmara al espirar sobre el sistema. En algu-
nos centros se entrega la cmara al paciente gratuitamente, tras el alta de Urgencias.
- 77 -
Tabla 3.3.3 Caractersticas de las cmaras comercializadas en Espaa.

Media de precios tras consulta en nomencltor y webs comerciales
Nombre y Volumen Vlvula Mascarilla Adaptacin Financiacin Precio

laboratorio
Aerochamber
(Palex) 100, 145 cm3 U S Universal No 42
Optichamber
(Respironics) 218 U Opcional Universal S 30
Prochamber
(Respironics) 145 cm3 U Opcional S 6,96
Ace Spacer 160 cm3 U No Universal No 15
Babyhaler
(Glaxo Welcome) 350 cm3 U S Exclusiva No 35
Dinahaler
(Aldo Union) 60 cm3 U No Universal No 22
Nebuchamber
(AstraZeneca) 250 cm3 B S Exclusiva No 31
Aeroscopic 800 cm3 U S Universal S 6,96
Fisonair 800 cm3 U No Universal S 6,96
Inhalventus 750 cm3 U No Exclusiva S 5,79
Nebuhaler
(AstraZeneca) 750 cm3 U No Exclusiva S 6,96
Volumatic
(Glaxo Welcome) 800 cm3 U No Exclusiva S 6,96
B: bidireccional; U: unidireccional.
Volumatic, exclusivo de salbutamol, formoterol, salmeterol, beclometasona, fluticasona, beclometasona+for-
moterol, fluticasona+salmeterol.
Babyhaler: similar a Volumatic, aunque utiliza slo frmacos aceptados en lactantes.
Nebuchamber, Nebuhaler, Inhalventus: exclusivo de budesnida.
Modificado de: Calvo Corbella E, Terol Conthe I. Uso de inhaladores en el domicilio. Jano 2009; 1755:15-18.
3.3.3.5 Errores principales en el uso
Los errores pueden relacionarse con aspectos especficos de la tcnica inhalatoria o

con la conservacin e higiene de la cmara (tabla 3.3.4). El volumen de la cmara, entre
100 y 800 cm3, se inhala fcilmente con unas pocas inhalaciones a volumen corrien-
te o con una sola inhalacin a volumen inspiratorio forzado.
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Tabla 3.3.4 Errores en el uso de las cmaras de inhalacin
Errores en la tcnica inhalatoria

Inadecuada adaptacin del pMDI en la cmara
No adaptar adecuadamente la mascarilla a la cara
Retrasar ms de 3 segundos el tiempo entre la pulsacin del pMDI y la inhalacin
Errores en el manejo y conservacin

Montaje incorrecto de las piezas
No asegurarse de que la cmara es compatible con el pMDI utilizado
No lavar peridicamente la cmara
Compartir la cmara entre pacientes sin una higiene adecuada
No tener en cuenta la existencia de carga electrosttica en la cmara
No reemplazar despus de 6-12 meses, o cuando haya fisuras
Un error poco valorado es no considerar el espacio muerto que queda entre la

mascarilla y la boca. Depende de las caractersticas del material empleado. La mas-
carilla de Aerochamber es una de las mejor valoradas10.
RECOMENDACIONES
El uso de cmaras disminuye la impactacin orofarngea del frmaco.

El uso de cmara disminuye los efectos secundarios de los betaagonistas,
como taquicardia o temblor, respecto al nebulizador.
El uso de cmaras + pMDI en las crisis de asma es al menos tan eficaz como
el uso de nebulizadores.
El uso de cmara + pMDI en las crisis de asma grave permite administrar
ms dosis y ms rpidamente que con el nebulizador.
La mxima eficiencia para la cmara se obtiene haciendo la secuencia un
disparo-una inhalacin profunda.
- 79 -
BIBLIOGRAFA
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guay. 2003; 19: 14-26.
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utilizacin de frmacos inhalados. Arch Bronconeumol. 2000; 36: 34-43.
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utilidad, indicaciones y aplicaciones. En: Inalair. Programa de formacin en tratamiento
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http://www.faes.es/archivos_pdf/cursos/3.lasso.
4. Barry PW, O'Callaghan C. Inhalational drug delivery from seven different spacer devices.
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holding chambers. Respir Care. 2006; 51: 123-5.
- 80 -
3.4 INHALADORES DE POLVO SECO
Juan Enrique Cimas Hernando
Atencin Primaria
Centro de Salud de Contrueces. Gijn
3.4.1 BREVE HISTORIA DE LOS INHALADORES DE POLVO SECO1
Ante la evidencia de la mala utilizacin de los inhaladores de cartucho presuriza-

do (pMDI), principalmente por la dificultad para coordinar el disparo y la inhalacin,
se desarrollaron otros sistemas de inhalacin que obviasen este problema. Adems,
las vlvulas de los dispositivos pMDI tienen una capacidad mxima, por lo que para
liberar determinadas dosis haba que hacer varios disparos; era importante pues bus-
car un medio de poder administrar toda la dosis con una sola inhalacin.
Un antiguo piloto de Spitfires de la Royal Air Force (RAF), mdico y asmtico, el
Dr. Roger Altounyan, desarroll un sistema para inhalar la dosis necesaria de un me-
dicamento (el cromoglicato disdico) por medio de un polvo seco en una cpsula a
travs de un dispositivo que generaba una turbulencia de aire que arrastraba el polvo
al aspirar el paciente. Este dispositivo se llam Spinhaler y se comercializ en 1967.
Fue el primero de una larga serie de dispositivos que usan los frmacos en forma de
polvo seco (aunque los medicamentos en polvo ya existan desde los comienzos del
tratamiento del asma, pero se usaban en combustin, inhalando el humo).
Posteriormente al Spinhaler aparecieron otros inhaladores de polvo seco (DPI),
pero todos tenan el inconveniente de que eran unidosis, es decir, el paciente deba
recargarlos cada vez que tuviera que usarlos. A partir de la comercializacin del sal-
butamol en pMDI se desarroll el primer sistema de polvo seco multidosis, el
Diskhaler, llamado as porque se recargaba con discos que tenan 4 u 8 alvolos
con polvo seco que deban perforarse para luego ser inhalado el polvo. En 1972 se
comercializ el primer glucocorticoide inhalado, la beclometasona, tanto en pMDI
como con el sistema Diskhaler.
En 1987 se lanz al mercado el primer inhalador de polvo seco totalmente multi-
dosis con depsito de frmaco, el Turbuhaler, que se ha convertido en uno de los sis-
temas ms populares para la administracin de medicamentos inhalados. Posterior-
mente han aparecido otros sistemas multidosis, como el Accuhaler (Diskus en otros
pases), basado en el antiguo Diskhaler pero tan mejorado que tiene pocas semejan-
zas, y otros como el Novolizer o el Easyhaler.
Tambin se han desarrollado algunos sistemas de polvo seco unidosis en la
actualidad, como el Aerolizer, o el ms conocido actualmente entre estos dispositi-
vos, el Handihaler.
No todos los frmacos estn disponibles en ambos sistemas, pMDI y polvo seco,
algunos de ellos por motivos comerciales y otros por problemas de estabilidad en cual-
- 81 -
quiera de sus formas: hay medicamentos comercializados en polvo seco que no tienen
pMDI y medicamentos que se venden en pMDI que no tienen versin en polvo seco.
3.4.2 CARACTERSTICAS DE LOS INHALADORES DE POLVO SECO
Los inhaladores de polvo seco pueden presentarse, como ya hemos comentado, en

unidosis (requiere carga cada vez que se vaya a usar) o multidosis (el dispositivo ya lleva
todas las dosis, slo hay que prepararlas). A su vez, estos ltimos pueden ser con todo
el frmaco en un depsito o con el frmaco ya preparado en dosis individuales.
El principio activo viene en forma de polvo, con partculas de tamao variable.
Estos sistemas generan aerosoles de tipo heterodisperso (es decir, el dimetro de las
partculas vara ampliamente de unas a otras)2.
En algunos casos el principio activo se mezcla con excipientes (generalmente lac-
tosa o glucosa) para facilitar su arrastre por el flujo areo y para aadir sabor; estos
excipientes tienen un tamao de partcula considerable (20-25 micras), lo que lleva
a que impacten contra las paredes de la orofaringe o la parte alta del sistema respi-
ratorio y no lleguen a los bronquiolos terminales.
Con los inhaladores de polvo seco se consigue un depsito pulmonar mayor al de
los pMDI convencionales (22-25% frente al 9% del pMDI), con una impactacin farn-
gea algo menor (75% frente al 80% del pMDI) (tabla 3.4.1). Si se compara con pMDI
con cmara el depsito pulmonar es similar (22-25% frente a 21% de la cmara con
una pulsacin), pero con mucha mayor impactacin orofarngea del polvo seco res-
pecto a la cmara (75% frente a 17% de la cmara con una sola pulsacin o el 11%
de la cmara con dos disparos)3. Los modernos dispositivos pMDI extrafinos (Moduli-
te) consiguen un mayor depsito pulmonar (31%) y un menor depsito orofarngeo
(58%) del frmaco en comparacin con los DPI.
El flujo inspiratorio requerido para la mayora de los inhaladores de polvo seco
oscila entre 30 y 60 l/min, que es mayor que lo necesario para un pMDI. Este hecho
puede hacer dificultosa su utilizacin en pacientes poco capaces de generar estos flu-
jos, como ancianos, personas muy obstruidas o nios pequeos4.
Tabla 3.4.1 Depsito orofarngeo y pulmonar segn el dispositivo3
Dispositivo Depsito orofarngeo (%) Depsito pulmonar (%)

pMDI convencional 81 9
pMDI convencional + cmara (1 sola pulsacin) 17 21
pMDI convencional + cmara (2 pulsaciones) 11 15
pMDI extrafino 58 31
Inhalador de polvo seco 75 25
- 82 -
El polvo seco tiene el inconveniente de que si se humedece pierde muchas de sus

ventajas, pues las partculas se agregan unas a otras y se apelmazan, provocando que
la mayor parte de ellas impacten en la orofaringe por su gran tamao. Esto puede
suceder por mojar el dispositivo o por exhalar aire hmedo o vapor de agua dentro
del inhalador. Los que pueden tener este problema son los de depsito multidosis
(Turbuhaler, Novolizer, Easyhaler), pero no sucede con el Accuhaler, ya que sus dosis
van hermticamente cerradas en blster.
Las ventajas y los inconvenientes principales de estos dispositivos se exponen en
la tabla 3.4.24,5.
Tabla 3.4.2 Ventajas e inconvenientes de los inhaladores de polvo seco4,5
Eficacia clnica igual o superior a los pMDI Necesitan flujos inspiratorios relativamente altos
convencionales Producen un alto impacto orofarngeo
No hay problema de coordinacin Algunos no permiten percibir la inhalacin
disparo-inhalacin Se apelmaza si se humedece
No utiliza gases propelentes contaminantes Son ms caros que los pMDI
Tienen un indicador de dosis restantes
Son de fcil manejo
3.4.3 SISTEMAS UNIDOSIS
El frmaco se dispensa en cpsulas (figura 3.4.1). Para usarlas, cada cpsula debe
introducirse en el dispositivo al ir a inhalar la dosis; al accionar el sistema, la cpsu-
la es perforada por unas agujas y, una vez vaciada por la inhalacin, debe ser retira-
da y desechada.
Generalmente requieren ms flujo que los sistemas multidosis, ya que hay que
lograr extraer el polvo de la cpsula y posteriormente lograr que llegue a los bron-
quiolos terminales6.
Actualmente en Espaa hay cuatro sistemas de polvo seco unidosis comercializados:
Inhalador Frenal.
Aerolizer.
Inhalator Ingelheim.
Handihaler.
- 83 -
Figura 3.4.1. Cpsula de polvo seco usada. Obsr- Figura 3.4.2. Inhalador Frenal. En el recuadro pequeo
vese en un extremo el orificio producido al perforar- puede verse el mismo inhalador abierto, preparado para
la la aguja del dispositivo. poner la cpsula.
3.4.3.1 Inhalador Frenal
Se trata del sistema de polvo seco ms antiguo de los comercializados en nuestro pas.
Consta de un dispositivo tipo chimenea que se desmonta para introducir la cp-
sula y luego se vuelve a cerrar (figura 3.4.2). Con los dedos se presiona la base para
agujerear la cpsula y posteriormente se inhala. Hay que volverlo a abrir para tirar
la cpsula vaca.
3.4.3.2 Aerolizer
Se trata de una versin ms moderna del anterior. Es igualmente un inhalador de

tipo chimenea, pero su apertura se produce hacia un lado, no desmontando la pieza
superior (figura 3.4.3).
Para perforar la cpsula hay que apretar a la vez las dos teclas que tiene en los
laterales de la base del dispositivo.
Al aspirar, el flujo hace elevarse un poco la cpsula, que gira en su alojamiento,
facilitando la salida del polvo. Esto produce un ruido peculiar que ayuda a saber si se
ha realizado correctamente la inhalacin.
Est comercializado con formoterol (color azul) y con budesnida (color marrn).
3.4.3.3 Inhalator Ingelheim
Es un sistema unidosis para usar con cpsulas de bromuro de ipratropio.
- 84 -
Figura 3.4.3. Aerolizer. En el recuadro pequeo puede Figura 3.4.4. Dispositivo Inhalator Ingelheim.
verse abierto.
Consta simplemente de una pieza rectangular con una pieza mvil en su parte
superior (la boquilla) (figura 3.4.4). sta se abre con una bisagra hacia un lado, dejan-
do a la vista el hueco para introducir la cpsula. Una vez introducida y cerrado el dis-
positivo, la cpsula se perfora oprimiendo la tecla que hay en un lateral. Una vez se
ha realizado la inhalacin, se abre de nuevo para tirar la cpsula.
3.4.3.4 Handihaler
Se trata de una versin ms moderna y mejorada del anterior. Se vende con cp-
sulas de tiotropio.
Tiene forma ovoide y se abre lateralmente mediante una bisagra (figura 3.4.5).
Para utilizarlo hay que abrir primero la tapa, dejando al descubierto la boquilla. A su
vez sta debe ser abierta, lo que deja al descubierto el hueco para la cpsula. Una
vez introducida la cpsula, se cierra la boquilla (la tapa no) y se aprieta la tecla que
Figura 3.4.5. Handihaler.
- 85 -
hay en un lateral para perforar la cpsula. Se puede ver la accin a travs de la

pequea ventana transparente. Despus se inhala hasta asegurarse de haber vacia-
do la cpsula (puede ser necesario inhalar de nuevo). Luego se abre, se tira la cp-
sula vaca y se cierran la boquilla y la tapa.
Al igual que en el caso del Aerolizer, el Handihaler produce un ruido peculiar al utili-
zarse correctamente, lo que ayuda a saber si se ha inhalado la cpsula correctamente.
3.4.4 INHALADORES DE POLVO SECO MULTIDOSIS
3.4.4.1 Con depsito de polvo seco
Se conocen genricamente como DPI, acrnimo ingls de dry powder inhaler.
3.4.4.1.1 Turbuhaler
Fue el primer dispositivo verdaderamente multidosis comercializado en Espaa

(antes se haba comercializado el Diskhaler, pero slo tena 4 dosis en cada disco). El
Turbuhaler tiene, dependiendo del frmaco y la presentacin, entre 60 y 200 dosis.
El Turbuhaler recibe este nombre por la forma de hlice que tiene el conducto en
la boquilla (figura 3.4.6), que sirve para acelerar ms el flujo y ayudar a la desagre-
gacin de las partculas, lo que permite que se inhalen partculas menores de frma-
co, aumentando as el depsito pulmonar.
Requiere flujos inspiratorios relativamente elevados (30-60 l/min).
Es un dispositivo cilndrico que presenta en su base una rosca que permite cargar
la dosis y una serie de orificios al lado de la base por los que entra el aire al inspi-
rar, produciendo un flujo hacia la boquilla que arrastra el polvo seco (figura 3.4.7). En
la parte baja de la boquilla hay otra serie de canales que permiten tambin la entra-
da de aire, lo que acelera an ms el flujo.
Figura 3.4.6. Vista de detalle de la Figura 3.4.7. A la izquierda dispositivo Turbuhaler clsico. Se ve la ventana
boquilla del Turbuhaler. Obsrvese transparente de control de dosis restantes. A la derecha, Turbuhaler M3;
la forma de hlice de su apertura. por debajo del reborde de la boquilla lleva un contador de dosis numrico.
- 86 -
Para cargar cada dosis, como hemos sealado, debemos mantener el inhalador en
vertical (como si fuera un cohete) y luego se debe girar la rosca de la base, prime-
ro hacia la derecha (o en sentido contrario a las agujas del reloj) hasta el tope y luego
hacia la izquierda (o en sentido de las agujas del reloj) hasta que suene un click. En
ese momento el dispositivo estar preparado para la inhalacin.
Hay que mantenerlo vertical porque la dosis se deposita en su receptculo por
gravedad. El primer giro de la rosca hace que caiga la dosis en los alojamientos pre-
parados para recibirlo y el giro contrario pasa un enrasador para dejar slo la canti-
dad justa de polvo.
Para inhalar se debe sujetar el inhalador de tal manera que no se tapen los orifi-
cios y canales de entrada de aire. Despus de colocar la boquilla en la boca se hace
una inspiracin enrgica.
Junto a la base de la boquilla, en un lateral, hay una pequea ventana transpa-
rente de plstico que deja ver una rueda, normalmente de color blanco. Cuando esta
rueda aparece de color rojo por la parte inferior de la ventana quedan 20 dosis, y
cuando la marca roja llega al borde superior de la ventana quedaran slo 8 dosis. En
general, se debe advertir al paciente que cuando vea la rueda de color rojo debe cam-
biar el dispositivo por uno nuevo.
En la versin ms moderna, denominada M3, en vez de la ventana transparente
aparece un contador de dosis restantes, que cuenta de 20 en 20. Las ltimas apare-
cen sobre fondo rojo.
Una vez realizada la inhalacin, se debe colocar la tapa y enroscarla bien, para
evitar que entre humedad. Precisamente para evitar la humedad el dispositivo lleva
un desecante de silicagel dentro de la rosca de la base. Al agitar el inhalador, este
desecante suena (como si fuese una pequea maraca). Hay que advertir al paciente
de que eso que suena no es el polvo seco, sino un desecante, ya que en ocasiones
pueden creer que no se acaba el inhalador hasta que no deje de sonar.
Debe evitarse en todo momento mojar el dispositivo, soplar dentro de l o expo-
nerlo a fuentes de humedad o vapor de agua.
El Turbuhaler est comercializado con terbutalina (azul), formoterol (azul turque-
sa o verde), budesnida (marrn) y combinacin budesnida-formoterol (rojo). Esta
ltima se presenta en una versin ms avanzada de Turbuhaler, el M3.
El dispositivo que lleva budesnida sola y el que lleva terbutalina no llevan ningn
aditivo, lo que hace que las partculas sean muy pequeas, pero tambin que el polvo
no tenga ningn sabor, por lo que el paciente no percibe nada. Este hecho puede lle-
var a confusiones al enfermo, que puede tratar de repetir la maniobra pensando que
no ha tomado nada, por lo que se le debe advertir siempre que no tiene sabor.
El resto de presentaciones llevan una pequea cantidad de lactosa, aunque al ser
tan escasa puede que tampoco se perciba el sabor.
Existe una escala de comprobacin validada para comprobar el correcto uso del
Turbuhaler por parte de los pacientes7 (tabla 3.4.3).
- 87 -
Tabla 3.4.3 Lista de comprobacin del uso correcto de Turbuhaler7
Sostiene el inhalador en posicin vertical con la rosca en su parte inferior S NO
Carga la dosis girando la rosca en sentido contrario a las agujas del reloj, hasta
S NO
el tope, y luego en sentido contrario hasta or el click
Exhala normalmente el aire, pero fuera del inhalador, nunca a travs de l S NO
Inspira profundamente a travs de la boquilla del inhalador S NO
Retiene la respiracin al menos 10 segundos S NO
Correcto (todo s)
Incorrecto (algn no)
3.4.4.1.2 Novolizer
Se trata de un dispositivo de polvo seco multidosis con la particularidad de que el

depsito de polvo seco del medicamento se encuentra en un cartucho, de manera que
cuando se agota se cambia slo el cartucho y no todo el inhalador (figura 3.4.8).
La primera vez que se utilice se debe colocar el cartucho en su alojamiento. Para
ello se abre la tapa superior y se coloca el cartucho (slo se puede colocar de una
manera). Luego se coloca la tapa y ya est listo.
Figura 3.4.8. Novolizer. En la parte delantera se ven el contador de dosis y la

ventana de color. La tapa central se quita para colocar el cartucho de frmaco
cuando se agota y hay que reponerlo. Se activa apretando la gran tecla trasera.
- 88 -
Para usarlo, tras quitar la tapa de la boquilla hay que apretar la tecla grande de
color hasta el fondo (cuidado porque tiene un resalte a mitad de recorrido que puede
hacernos pensar que se ha cargado la dosis cuando no es as). En ese momento la
ventana de color que se encuentra en la parte anterior del dispositivo cambiar del
color rojo al color verde, lo que significa que est preparado para la inhalacin.
Al inhalar el paciente se percibe que la maniobra ha sido correcta por un triple me-
canismo: se oye un clack, luego un silbido y la ventana de color vuelve a cambiar al
color rojo. El dispositivo slo se activa cuando el flujo inspiratorio es mayor de 35 l/min.
El silbido est producido por un dispositivo circular cercano a la boquilla que ace-
lera el flujo creando una turbulencia antes de salir por aquella.
Cada cartucho lleva un contador de dosis restantes que es visible en el frontal del
dispositivo, justo encima de la ventana de color.
Al igual que con otros dispositivos de polvo seco multidosis, debe evitarse la hu-
medad.
En Espaa, Novolizer est disponible con salbutamol, budesnida y formoterol. Co-
mo excipiente llevan lactosa.
3.4.4.1.3 Easyhaler
Se trata de un dispositivo multidosis que se ha diseado pensando en que recuer-

de a la utilizacin de un pMDI pero sin los inconvenientes de los pMDI convencionales.
Es parecido en su forma a un inhalador presurizado (figura 3.4.9). El depsito de polvo
se encuentra en la parte baja del cuerpo del dispositivo y tiene lactosa como excipiente.
Tras quitar la tapa de la boquilla se debe agitar el dispositivo para desapelmazar
el polvo y que caiga mejor en su receptculo. Con el inhalador en vertical y la boqui-
lla hacia abajo se presiona la parte alta del cuerpo (lo mismo que si fuese un pMDI),
lo que carga la dosis. Luego se inhala y al acabar se coloca la tapa de nuevo.
Figura 3.4.9. Easyhaler.
- 89 -
Es fcil de usar y recuerda en todo momento a las maniobras que hay que hacer
con un pMDI, lo que puede facilitar la transicin a polvo seco de los pacientes que
usaban cartucho presurizado. De hecho, en un trabajo de hace unos aos fue el dis-
positivo preferido por los pacientes entre los de polvo seco8.
En uno de los laterales tiene una pequea ventana que indica el nmero de dosis
restantes; cuando quedan 20 dosis los nmeros aparecen en rojo.
Actualmente en Espaa slo se comercializa con budesnida. Como excipiente lle-
va lactosa.
3.4.4.2 Con dosis individualizadas
3.4.4.2.1 Accuhaler
Llamado Diskus en otros pases, se trata de un dispositivo multidosis que, a dife-

rencia del resto, no dispone de un depsito de polvo, sino que ste viene en dosis
individuales cerradas hermticamente mediante termosellado en un blster de alumi-
nio enrollado dentro del dispositivo. Ello le confiere la ventaja de que en caso de
mojarse o haber humedad slo se afectara la dosis ya abierta, pero no las otras.
De forma circular, se abre girando la parte del dispositivo que tiene una muesca (figu-
ra 3.4.10). Al abrirse deja al descubierto una boquilla y una palanca. Cuando se pulsa la
palanca se abre una dosis frente a la boquilla, al tiempo que se desliza una pequea ta-
pa que cubra aqulla. De esta forma, el dispositivo queda preparado para la inhalacin.
Tras inhalar no hace falta mover de nuevo la palanca, basta con cerrar la tapa
girando el dispositivo.
Cuando se acciona la palanca se abre un alvolo del blster (la tira de aluminio
que lo cierra va hacia un lado y el alvolo con el polvo hacia otro), quedando ste
justo delante de la boquilla (figura 3.4.11).
Figura 3.4.10. Dispositivos Accuhaler, el de arriba Figura 3.4.11. Accuhaler abierto para ver su funciona-
cerrado y los otros dos abiertos. En el recuadro se ve miento. En el recuadro inferior se ve cmo el alvolo
un detalle del contador de dosis. abierto queda justo delante de la boquilla. En el recua-
dro superior se aprecia la forma de abrirse el blster
para dejar el alvolo preparado.
- 90 -
El dispositivo trae 60 dosis. En el lateral hay una pequea ventana que indica en
todo momento el nmero de dosis restantes; las cinco ltimas figuran sobre fondo rojo.
En Espaa se comercializa con fluticasona (anaranjado), salmeterol (verde) y la
combinacin salmeterol/fluticasona (morado). Llevan lactosa como excipiente.
3.4.4.2.2 Diskhaler
Este inhalador, precursor del Accuhaler, haba sido retirado del mercado, pero el
laboratorio fabricante decidi utilizarlo de nuevo para la dispensacin del antiviral
zanamivir, que se presenta como polvo para inhalacin.
Se trata de un dispositivo multidosis que se recarga con discos intercambiables
que tienen cuatro alvolos cada uno (figura 3.4.12). Para prepararlos para la inhala-
cin hay que levantar la tapa del dispositivo. Dicha tapa tiene una prolongacin en
forma de punzn que perfora el alvolo situado frente a la boquilla. Despus se baja
la tapa y se inhala. Una vez inhalado, se tira de la pieza blanca y se vuelve a meter,
con lo que queda preparada otra dosis para ser usada. Tras usar los cuatro alvolos
de cada disco se retira el consumido y se coloca uno nuevo.
Figura 3.4.12. Diskhaler. Para perforar el alvelo se debe levantar la tapa

hasta su tope.
RECOMENDACIONES
Los dispositivos de polvo seco permiten un mayor depsito pulmonar de fr-

maco que los pMDI convencionales, pero es inferior a los nuevos dispositi-
vos pMDI extrafinos en solucin.
Los dispositivos de polvo seco requieren un mayor flujo inspiratorio que
los pMDI.
- 91 -
El uso de dispositivos de polvo seco produce menos errores en la tcnica que

el uso de pMDI convencional o pMDI convencional + cmara.
Los dispositivos de polvo seco provocan una alta impactacin farngea, por
lo que el paciente debe enjuagarse la boca para evitar la aparicin de efec-
tos locales.
Los dispositivos de polvo seco son ms fciles de aprender a usar correc-
tamente que los pMDI convencionales.
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- 92 -
3.5 NEBULIZADORES
Gustavo J. Rodrigo
Hospital Central de las Fuerzas Armadas. Montevideo, Uruguay
Los nebulizadores constituyen una de las formas ms antiguas de convertir lqui-

dos en aerosoles de un tamao tal que puedan ser inhalados en la va respiratoria
baja. Un aerosol constituye un sistema de dos fases que involucra la dispersin o
suspensin de partculas slidas o lquidas en un medio gaseoso1-3. El diseo bsi-
co de los nebulizadores ha cambiado poco en los ltimos 30 aos. La utilizacin
predominante y altamente eficaz de frmacos broncodilatadores de bajo costo, junto
con la simplicidad de los nebulizadores disponibles, han hecho que el mercado no
haya presionado a los efectos de mejorar las prestaciones de estos dispositivos. Sin
embargo, ms recientemente, la aparicin de un conjunto de frmacos ms costo-
sos (por ejemplo antibiticos, surfactantes, etc.) ha conducido al desarrollo de nebu-
lizadores ms sofisticados.
Esta revisin est centrada en el anlisis de los dos tipos ms caractersticos de
nebulizadores, los neumticos y los ultrasnicos. Al mismo tiempo, se pasa revista
a algunos diseos especiales cuyo objetivo consiste en mejorar la eficacia as como
su uso en situaciones especficas. Finalmente, se revisa la temtica de la nebuliza-
cin continua.
3.5.1. NEBULIZADORES NEUMTICOS O TIPO JET
Estos nebulizadores convierten un lquido en pequeas gotas, proceso denomina-

do atomizacin (la mayor parte de las gotas producidas se encuentran dentro del
rango de partculas respirables o 1 a 5 m), mediante la fuerza de un gas presuriza-
do (figura 3.5.1)4. El gas es administrado mediante un jet o flujo de aire u oxgeno
comprimidos que, al pasar por un orificio estrecho, genera una regin de presin
negativa. La solucin entra en contacto con el gas, formndose una pelcula lquida
inestable que termina rompindose en gotas por la fuerza de la tensin superficial
(efecto venturi). La presencia de un deflector o buffer determina que el flujo del aero-
sol colisione con l, de modo que produce partculas pequeas y que las de mayor
tamao vuelvan al reservorio del nebulizador. As, el aerosol es enviado al tracto res-
piratorio del paciente mediante su corriente inspiratoria. Previamente el aerosol puede
ser acondicionado en trminos de temperatura y humedad. En la tabla 3.5.1 se mues-
tran las ventajas y desventajas de estos dispositivos. Existen diversos factores capa-
ces de afectar la eficacia del nebulizador.
- 93 -
Figura 3.5.1. Esquema

de un nebulizador neumtico.
Tabla 3.5.1 Ventajas y desventajas de los nebulizadores neumticos
No se requiere coordinacin ni pausa inspiratoria Eficacia variable entre diferentes sistemas
Permiten administrar mltiples soluciones de Dependientes de la tcnica (dosis, volumen
frmacos diferentes (broncodilatadores, anti- de llenado, flujo del gas, limpieza, etc.)
biticos, surfactante, etc.) Tiempos de tratamiento prolongados
Permiten aerosolizar mezclas de frmacos si Menor eficiencia (grandes prdidas
son compatibles y mayores costos)
til en personas muy jvenes o muy mayores, Posible contaminacin con un mantenimiento
o pacientes debilitados inadecuado
Las concentraciones de los frmacos pueden Requieren una fuente de poder (gas compri-
ser modificables mido, electricidad, etc.)
Potencial de contaminar con el frmaco la
cara y los ojos del paciente
3.5.1.1 Factores tcnicos
El factor ms importante en el rendimiento de un nebulizador es la dosis o masa

respirable (partculas de 1 a 5 mm que genera el nebulizador) y que se le aporta al pa-
ciente. sta se encuentra determinada por la masa de partculas que salen del nebu-
lizador, as como por el tamao de las mismas. Dicho tamao debe ser de 2 a 5 m
para depositarse en la va area y de 1 a 2 m para hacerlo a nivel del parnquima
pulmonar. El tamao de las partculas es reportado como la mediana del dimetro
aerodinmico de la masa (MMAD), lo que se refiere al dimetro alrededor del cual la
masa se divide en partes iguales.
- 94 -
Los determinantes del tamao de las partculas producidas por el nebulizador

incluyen las caractersticas de la solucin (densidad, viscosidad y tensin superficial).
As, la salida del nebulizador puede ser mayor con una solucin que contiene un pre-
servante5. Tambin la nebulizacin simultnea de salbutamol con otros frmacos
puede afectar al rendimiento, as como las caractersticas del aerosol6.
La velocidad y los flujos del gas y la solucin constituyen uno de los aspectos ms
importantes, de modo que un aumento de la velocidad del gas disminuye el tamao
de las partculas. Es interesante destacar que la velocidad del gas afecta tanto los flu-
jos del gas como de la solucin. As, es imposible separar el control de estos dos fac-
tores. Se recomienda nebulizar con flujos no menores a 6 a 8 l/min a menos que las
especificaciones del nebulizador indiquen otra cosa. Un flujo mayor puede incremen-
tar las prdidas del frmaco durante la fase espiratoria y as contrarrestar el efecto
beneficioso. Lamentablemente, el flujo de muchos compresores es muy bajo e impi-
de una ptima eficacia del nebulizador7.
Otro factor es el llamado volumen muerto del nebulizador. Este trmino hace refe-
rencia al volumen de solucin que permanece en el nebulizador y tubuladuras al fin de
la nebulizacin. Este volumen vara con el nebulizador, pero presenta un rango entre
1-3 ml. Se puede minimizar con el uso de nebulizadores de forma cnica, reduciendo
as la superficie interna del mismo. A efectos de disminuir la prdida de medicacin, se
puede agitar el nebulizador peridicamente durante la inhaloterapia, lo que ha demos-
trado aumentar el volumen nebulizado8. En forma adicional, debido al elevado flujo del
gas se produce evaporacin del solvente, resultando en una disminucin de la tempe-
ratura de la solucin y un progresivo aumento de la concentracin del frmaco en el
aerosol y sus gotas. A mayor flujo, mayor es el aumento de concentracin de la solu-
cin9. Por otro lado, a mayor volumen de llenado del nebulizador el lquido se enfra
mas lentamente y aumenta su concentracin tambin en forma ms lenta. En conse-
cuencia, adems del frmaco a nebulizar, debe incrementarse el volumen de llenado
del nebulizador mediante la adicin de suero fisiolgico hasta completar no menos de
4 a 5 ml10. Esto reduce la proporcin del volumen muerto dentro del nebulizador. Como
efecto negativo del incremento del volumen de llenado se producir un aumento del
tiempo de la nebulizacin, lo que puede contrarrestarse con un aumento del flujo.
Distintos estudios han reportado diferencias significativas entre los nebulizadores
comercialmente disponibles. As, se han constatado diferencias en el porcentaje de
la masa respirable generada por cada nebulizador (30-60%), lo cual, como es obvio,
tiene implicaciones clnicas muy importantes10.
El uso repetido, as como la limpieza, tambin afectan la eficacia de los nebuliza-
dores. Se ha probado que la eficacia puede sostenerse en el tiempo si se hace un
adecuado mantenimiento (lavado con agua jabonosa, enjuague con agua y dejar
secar al aire luego de cada uso). Cada nebulizador debe adems, diariamente, sumer-
girse durante 30 minutos en cido actico al 2,5%11. Se ha constatado el fallo del
nebulizador despus de 40 utilizaciones en caso de un mantenimiento inadecuado.
La densidad del gas utilizado tambin afecta la eficacia del nebulizador. El uso de
heliox (80% de helio y 20% de oxgeno) reduce la masa inhalada de salbutamol
- 95 -
aumentando al doble el tiempo de la nebulizacin12. En consecuencia, deber aumen-

tarse el flujo para producir una masa respirable similar a la que se obtiene cuando se
nebuliza con aire u oxgeno.
3.5.1.2 Factores del paciente
El patrn respiratorio afecta la cantidad de aerosol depositado en el tracto respi-

ratorio inferior. Esto explica en parte las diferencias existentes entre nios y adultos
(el tiempo inspiratorio es menor en los nios, adems de tener una orofaringe peque-
a y un menor dimetro de la va area). As, se deber recomendar un patrn res-
piratorio lento y profundo.
Los aerosoles pueden ser administrados mediante piezas bucales o mscaras, en
particular el uso de mscaras faciales, que permiten la respiracin nasal, pero deter-
minan una prdida de hasta el 50% del aerosol13. Por lo tanto, se deber instruir al
paciente para que respire por la boca. Evidencia disponible sugiere que el uso de una
pieza bucal es preferible al de una mscara14. El escape del aerosol puede resultar en
el depsito del frmaco en la cara y los ojos.
El calibre de la va area afecta la cantidad de broncodilatador que alcanza el pul-
mn, pudindose detectar menores concentraciones plasmticas de albuterol as co-
mo una respuesta broncodilatadora atenuada en pacientes con asma aguda grave en
comparacin con sujetos normales o con asma aguda leve15.
3.5.1.3 Diseos que aumentan la eficacia de un nebulizador
En aos recientes se han desarrollado nuevos diseos con el objeto de disminuir

la prdida del aerosol durante la fase espiratoria. Ellos incluyen el uso de bolsas reser-
vorio que acumulan el aerosol durante la fase espiratoria, el uso de vlvulas que
aumentan la salida del aerosol durante la fase inspiratoria (nebulizadores de respira-
cin mejorada o breath-enhanced nebulizers), nebulizadores que slo generan aero-
sol durante la fase inspiratoria (nebulizadores accionados por la respiracin o breath-
actuated nebulizers) y nebulizadores mesh. Debido a que estos diseos incrementan
la cantidad de frmaco administrado al paciente, presentan el potencial de reducir el
tiempo de tratamiento y mejorar la complacencia del paciente con el nebulizador.
Durante muchos aos constituy una prctica comn el uso de una pieza en T y
un tubo corrugado como reservorio de pequeos nebulizadores. Posteriormente fue
reportado un aumento del aerosol depositado en el tracto respiratorio inferior al uti-
lizar junto con el nebulizador una bolsa de plstico (750 ml) que captura el aerosol
durante la fase espiratoria y permite su utilizacin en la inspiracin siguiente16. Con
la intencin de evitar que el gas exhalado entre en la bolsa, algunos diseos usan
una vlvula unidireccional. Sin embargo, a da de hoy existe escasa evidencia que
apoye su superioridad sobre los dispositivos convencionales.
En el caso de los nebulizadores de respiracin mejorada o breath-enhanced nebuli-
zers (por ejemplo Pari), el paciente respira a travs del nebulizador durante la inspira-
- 96 -
cin, mientras que durante la fase espiratoria una vlvula unidireccional dirige el flujo
del paciente fuera del nebulizador. Se trata de un diseo muy evaluado en diversos estu-
dios que reportan una mayor masa de salida con un aumento del flujo inspiratorio17.
En los nebulizadores accionados por la respiracin o breath-actuated nebulizers
(por ejemplo AeroEclipse) la prdida de aerosol que se produce durante la fase espi-
ratoria puede eliminarse, ya que el nebulizador slo es activo durante la fase inspira-
toria. Es interesante destacar que este tipo de diseo es utilizado durante la ventila-
cin mecnica. Actualmente se encuentran disponibles modelos controlados en forma
neumtica o electrnica. Recientemente se han desarrollado nuevos nebulizadores con
mltiples aperturas que generan partculas ms finas, de menor velocidad, con menor
volumen residual y menor duracin del tratamiento (por ejemplo AERx, AeroDose).
El rol y las aplicaciones clnicas no estn todava bien determinadas. El Halolite es
un nebulizador de jet que analiza el patrn respiratorio del paciente as como los cam-
bios de presin inspiratoria en las primeras tres respiraciones, lo que es utilizado para
determinar el punto adecuado del comienzo de la administracin del aerosol durante
la inspiracin, adaptando as el dispositivo al patrn respiratorio del paciente.
Finalmente, se han desarrollado dispositivos que utilizan una malla (mesh) o placa
compuesta por mltiples orificios (ms de 1.000) que producen el aerosol (nebulizado-
res mesh). La contraccin y expansin de un elemento vibrante produce el movimien-
to hacia arriba y abajo de la malla. Los orificios son de forma cnica, con corte trans-
versal mayor del lado del lquido y menor del lado donde emergen las gotas, siendo
ubicada la medicacin en un reservorio por encima de la placa. La presin acstica del
elemento vibrante crea una accin de bombeo que hace pasar el lquido a travs de
los orificios de la placa para producir el aerosol. El tamao de los orificios puede ser
modificado para aplicaciones clnicas especficas (por ejemplo Aerogen Aeroneb y
eFlow). Otros diseos utilizan un cristal piezoelctrico para producir la vibracin (por
ejemplo Omron). Existen algunos especialmente diseados para nebulizar el antibi-
tico pentamidina (por ejemplo Cadema Aero-Tech II y Respirgard II).
3.5.1.4 Nebulizacin continua
Desde hace unos 20 aos ha surgido un considerable inters tanto clnico como
acadmico por el uso de broncodilatadores en forma de nebulizacin continua para
el tratamiento del asma aguda. Estos estudios sugieren que este tipo de terapia es,
por lo menos, tan efectiva como la nebulizacin intermitente o incluso superior en
aquellos pacientes con crisis asmticas muy graves18,19. Se han descrito diferentes
configuraciones que incluyen el relleno frecuente del nebulizador, la utilizacin de
una bomba de infusin continua o el uso de un nebulizador de gran volumen como
el denominado HEART (High-output Extended Aerosol Respiratory Therapy).
- 97 -
3.5.2 NEBULIZADORES ULTRASNICOS
Disponibles desde los aos sesenta, los de pequeo volumen se encuentran indi-
cados para aerosolizar broncodilatadores, mientras que los de gran volumen son usa-
dos para administrar antibiticos inhalados en pacientes con fibrosis qustica.
Tambin han sido utilizados durante la ventilacin mecnica, donde presentan la
ventaja de no aumentar el volumen corriente, como ocurre con los neumticos. La
tabla 3.5.2 presenta una lista de ventajas y desventajas de estos dispositivos.
Este tipo de nebulizador utiliza un cristal piezoelctrico para convertir la energa
elctrica en ondas ultrasnicas de alta frecuencia que pasan a travs de la solucin
aerosolizando su superficie (figura 3.5.2). Crea partculas de 1 a 6 m de MMAD, de-
pendiendo del nebulizador, y el volumen de salida es de 1-6 ml/min. Presenta tres
Tabla 3.5.2 Ventajas y desventajas de los nebulizadores ultrasnicos
No se requiere coordinacin ni pausa inspiratoria Costoso
Volumen muerto pequeo Posible contaminacin
Permiten aerosolizar dosis altas de frmacos Tendencia a falla mecnica o elctrica
Tiempo de nebulizacin ms breve No todos los frmacos se encuentran
disponibles para nebulizar
Dependiente de la tcnica
No utilizan suspensiones
Aumento de la temperatura de la solucin
Figura 3.5.2. Esquema

de un nebulizador ultrasnico.
- 98 -
componentes: la fuente de poder, un cristal piezoelctrico y un ventilador. La fuente

de poder convierte energa elctrica en ondas ultrasnicas con una frecuencia de 1,3
a 2,3 MHz. La frecuencia de las ondas determina el tamao de las partculas, con una
relacin inversa entre la frecuencia y el tamao. La unidad de poder tambin contro-
la la amplitud de las ondas ultrasnicas. Un aumento de la amplitud resulta en un
incremento de la salida del aerosol desde el nebulizador. La conversin de la energa
ultrasnica en energa mecnica produce calor, que es absorbido por la solucin. As,
la temperatura puede aumentar 10-15 C, pudiendo afectar las caractersticas del fr-
maco. Finalmente, un ventilador es utilizado para enviar el aerosol producido al pa-
ciente, que es evacuado del nebulizador mediante su flujo inspiratorio.
Estos dispositivos tienen tendencia a presentar alteraciones en su funcionamien-
to. Por otro lado, un problema potencial es la posibilidad de inactivacin del frmaco
por las ondas ultrasnicas, aunque esto no se ha demostrado con las medicaciones
habituales. Finalmente, son ineficientes para nebulizar suspensiones20.
3.5.3 CONCLUSIONES
El uso de nebulizadores presenta un largo historial y, a pesar del incremento en

la utilizacin de otros dispositivos (inhaladores presurizados o sistemas de polvo
seco), continan siendo usados con frecuencia. Es indispensable que el personal m-
dico y de enfermera involucrado con su utilizacin adquiera el conocimiento indis-
pensable para un uso adecuado. Si bien en los ltimos aos han sido introducidos
nuevos y ms sofisticados modelos, su coste-efectividad todava no ha sido adecua-
damente determinada.
RECOMENDACIONES
Permiten la inhalacin de ciertos frmacos disponibles slo en forma de

solucin.
Particularmente indicados en aquellos pacientes con dificultades en la uti-
lizacin de inhaladores presurizados o sistemas de polvo seco.
Los beneficios fisiolgicos con los inhaladores presurizados son, en trmi-
nos generales, equivalentes, excepto en aquellos asmticos muy graves que
requieren la administracin de dosis elevadas de broncodilatadores en un
corto intervalo de tiempo.
- 99 -
Se recomienda un volumen de llenado de 4 ml, la utilizacin de un flujo de

gas de 6-8 l/min, inhalar por la boca y no utilizar mascarillas cuando se
nebulizan glucocorticoides o anticolinrgicos (usar pieza bucal).
La nebulizacin continua de broncodilatadores puede resultar superior a la
intermitente en aquellos pacientes con crisis graves de asma.
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- 101 -
3.6 DISPOSITIVOS PARA EQUIPOS
DE VENTILACIN MECANICA
Gustavo J. Rodrigo
Hospital Central de las Fuerzas Armadas. Montevideo, Uruguay
La intubacin orotraqueal es necesaria para conseguir una ventilacin mecnica

efectiva. La va area artificial permite mantener una va permeable, prevenir la aspi-
racin, as como administrar altas concentraciones de oxgeno. Adicionalmente, posi-
bilita la aplicacin de presin positiva y facilita la aspiracin1. Otra aplicacin cons-
tituye la administracin de frmacos mediante la instilacin de soluciones o en forma
de aerosoles en la va area. De hecho, la terapia con aerosoles constituye una prc-
tica habitual en pacientes en asistencia respiratoria mecnica2.
Al comienzo de los aos noventa se admita que el depsito del aerosol era sig-
nificativamente menor en los pacientes ventilados mecnicamente que en los no ven-
tilados, constituyendo el tubo endotraqueal una barrera formidable e implicando la
utilizacin de dosis mayores de frmacos (tabla 3.6.1)3. Sin embargo, a medida que se
han ido definido las tcnicas ptimas para la administracin de aerosoles en pacien-
tes ventilados, la eficiencia ha aumentado significativamente4-8.
Tanto los inhaladores presurizados como los nebulizadores (neumticos o ultras-
nicos) se han adaptado para su uso clnico durante la ventilacin mecnica, consta-
tndose en los ltimos aos un predominio de los inhaladores en la administracin
de broncodilatadores9. Por otro lado, si bien es posible la utilizacin de dispositivos
de polvo seco, stos todava no han demostrado su eficacia en el mbito clnico.
Tabla 3.6.1 Factores que influyen en el depsito de aerosol

en pacientes ventilados mecnicamente
Tipo Tubo endotraqueal o de traqueotoma

Material del tubo Polivinilo (PVC), siliconas o metal
Longitud y dimetro del tubo
Carga electrosttica
Generador del aerosol Inhalador presurizado, nebulizador o dispositivos de polvo seco
Parmetros del ventilador Volumen corriente, frecuencia respiratoria, ciclo del ventilador
Circuito del ventilador Humedad, temperatura y densidad del gas inhalado
- 102 -
3.6.1 CONFIGURACIN PARA EL USO DE INHALADORES PRESURIZADOS
Para que un inhalador pueda ser empleado en un circuito de ventilacin ste debe
ser conectado al circuito mediante un adaptador, existiendo diferentes tipos comer-
cialmente disponibles (figura 3.6.1)10. Los hay en forma de codo, en lnea (uni o bidi-
reccionales), as como cmaras o espaciadores.
El tipo de adaptador empleado puede tener una importante influencia en la efica-
cia de la administracin del frmaco11. Un adaptador en forma de codo conecta al
tubo endotraqueal, mientras que los adaptadores en lnea (uni o bidireccionales) o en
forma de cmara o espaciador son colocados en la rama inspiratoria del circuito. Con
una cmara la velocidad del aerosol se enlentece, evaporndose el propelente y
reduciendo el tamao de las partculas. Ambos fenmenos disminuyen las prdidas
del aerosol por impacto de las partculas en las paredes del circuito del ventilador. De
forma opuesta, cuando el inhalador es utilizado con un adaptador conectado directa-
mente al tubo endotraqueal se produce un considerable depsito del frmaco en el
mismo, lo que afecta al resultado teraputico aun utilizando dosis elevadas. Un inha-
lador presurizado con un espaciador en un circuito de ventilacin resulta en un
aumento de cuatro a seis veces en la administracin del aerosol comparado con un
adaptador en forma de codo o un espaciador en lnea unidireccional12. En general, la
Figura 3.6.1. Algunos adaptadores y espaciadores comercialmente disponibles utilizados para conectar un inha-
lador presurizado al circuito de ventilacin. A: espaciador colapsable; B: cmara no colapsable; C: adaptador en
lnea bidireccional; D: espaciador Aerochamber (puede conectarse en la rama inspiratoria del circuito o direc-
tamente al tubo endotraqueal); E: adaptador en lnea.
- 103 -
eficiencia de un espaciador en lnea bidireccional es mayor que la de un espaciador

en lnea unidireccional13. Un inhalador presurizado con un espaciador conectado al
circuito aproximadamente a 15 cm del tubo endotraqueal constituye una forma efi-
ciente de administrar el aerosol y produce una broncodilatacin significativa en
pacientes ventilados mecnicamente14.
3.6.2 CONFIGURACIN PARA LA UTILIZACIN DE NEBULIZADORES
Los nebulizadores pueden ser activados en forma continua o durante la fase inspi-
ratoria. Se conectan en la rama inspiratoria del circuito o en la pieza en Y del pacien-
te. La ubicacin del nebulizador a distancia del tubo endotraqueal ofrece mejor efi-
ciencia que su ubicacin entre la pieza en Y y el tubo, debido a que el circuito del
ventilador oficia de espaciador del aerosol acumulndolo durante las inspiraciones15.
El agregado de un reservorio entre el nebulizador y el tubo aumenta modestamente la
eficiencia15. De igual forma que en los pacientes no ventilados, la eficiencia difiere
marcadamente entre los diferentes nebulizadores comercialmente disponibles.
En el caso de los nebulizadores ultrasnicos, la posicin en el circuito del ventilador
tambin influye en el depsito del aerosol. En un circuito seco la administracin del fr-
maco es mayor cuando el nebulizador se coloca entre la rama en Y y el tubo, compara-
do con cuando se ubica cerca del ventilador16. Ms recientemente ha comenzado a
emerger una nueva generacin de nebulizadores, algunos de los cuales han sido dise-
ados especficamente para uso en un circuito de ventilacin (Aerogen).
3.6.3 USO DE DISPOSITIVOS DE POLVO SECO DURANTE

LA VENTILACIN MECNICA
Estos dispositivos pueden ser utilizados en lnea con el circuito del ventilador, ya sea
empleando el flujo inspiratorio del ventilador para generar el aerosol o inicialmente pro-
duciendo el aerosol a partir del dispositivo y luego entrando las partculas del frmaco
en el flujo del ventilador. Everard et al. han modificado el Turbuhaler para su uso en el
circuito de un ventilador17. Los investigadores eliminaron la cobertura externa del dis-
positivo e insertaron el cilindro interior que contiene la espiral con los canales de dis-
gregacin dentro de una cmara. Una vez que el dispositivo se ha cargado, el flujo de
aire que pasa a travs de la cmara lleva el aerosol ms all del tubo endotraqueal. Este
sistema ha reportado que aproximadamente un 20% de la dosis nominal alcanza un fil-
tro colocado en la parte final distal del tubo18, valor comparable al obtenido con los car-
tuchos presurizados con espaciador. Dado que los pacientes con asistencia respiratoria
mecnica reciben rutinariamente gas caliente y humidificado, la viabililidad de la admi-
nistracin de polvo seco en un entorno hmedo requiere mayor evaluacin.
- 104 -
RECOMENDACIONES
Los inhaladores presurizados, nebulizadores y dispositivos de polvo seco

pueden ser adaptados para su utilizacin en pacientes con asistencia res-
piratoria mecnica.
Los inhaladores requieren de adaptadores para conectarse al circuito de
ventilacin.
El tipo de adaptador, as como su ubicacin en el circuito, influyen en la efi-
ciencia de la administracin del frmaco.
La ubicacin del nebulizador (neumtico o ultrasnico) en el circuito (rama
inspiratoria o pieza en Y) tambin influye significativamente en su eficiencia.
Dispositivos de polvo adaptados han sido utilizados en lnea con el circui-
to, aunque su eficiencia clnica debe estudiarse ms profundamente.
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- 106 -
3.7 INHALADORES PARA EL LACTANTE Y EL NIO
Mara Luz Garca Garca
Servicio de Pediatra
Hospital Universitario Severo Ochoa. Legans, Madrid
La importancia de la terapia inhalada en las enfermedades respiratorias peditri-

cas ha aumentado considerablemente en las ltimas dcadas. Constituye la piedra
angular del tratamiento del asma y es cada vez ms importante en el tratamiento de
otras enfermedades respiratorias como fibrosis qustica o displasia broncopulmonar.
A pesar de ello, la administracin de frmacos en aerosol contina siendo un reto en
el nio pequeo y son varios los factores que hay que tener en cuenta a la hora de
elegir el mtodo ms adecuado en este grupo de edad1:
La mayora de los nios pequeos lloran durante la administracin del aerosol, lo

que disminuye de forma significativa el depsito pulmonar del frmaco inhalado2.
Los lactantes son respiradores nasales obligados, por lo que el sistema de inha-
lacin debe ser adecuado para respiracin oral y nasal.
El mtodo elegido debe ser apropiado para respiracin a volumen tidal.
Existen numerosos dispositivos en el mercado, cada uno con sus especificacio-
nes y limitaciones.
La evidencia cientfica disponible en cuanto a la eficacia de los distintos dispo-
sitivos es escasa en los nios menores de 5 aos.
3.7.1 SISTEMAS DE INHALACIN
Los mtodos de inhalacin disponibles en la actualidad se pueden clasificar en

tres categoras:
Nebulizadores (tipo jet o ultrasnicos).

Cartuchos presurizados de dosis medida (pMDI).
Inhaladores de polvo seco.
3.7.1.1 Nebulizadores
3.7.1.1.1 Nebulizadores tipo jet
Existen varios tipos de nebulizadores tipo jet. De todos ellos, los ms utilizados en
Pediatra son los nebulizadores convencionales con dbito constante, que producen
aerosol de forma continua tanto durante la fase inspiratoria como durante la espira-
- 107 -
toria. Por tanto, parte del aerosol generado es liberado al ambiente durante la espi-
racin del nio. Este tipo de nebulizadores son muy ineficaces, aunque su rendimien-
to mejora mucho cuando se utilizan con compresores de alto flujo.
Los nebulizadores convencionales con dbito constante y reservorio (Medic Arid
Mizer) mejoran el rendimiento al disminuir la prdida de medicacin durante la fase
espiratoria.
En los nebulizadores tipo jet con efecto venturi activo el flujo inspiratorio del nio
se suma al flujo generado por el compresor (Sidestream, Ventstream), por lo que pue-
den ser empleados con compresores menos potentes.
Los sistemas de nebulizacin dosimtricos (Optineb) emplean nebulizadores con-
vencionales o con efecto venturi activo. Disponen de un sensor de presin que enva
aire comprimido al nebulizador slo cuando el paciente hace una inspiracin. Per-
mite un ahorro considerable de medicacin, por lo que es de especial inters cuan-
do se administran frmacos de elevado coste, como suele ocurrir en pacientes con
fibrosis qustica.
3.7.1.1.2 Nebulizadores ultrasnicos
Estos dispositivos no necesitan aire ni oxgeno y su tamao es reducido. Sin embar-

go, muchos nebulizadores ultrasnicos producen gotitas que son demasiado grandes
para transportar medicamentos a los pulmones (las gotitas son inicialmente pequeas,
pero su rpida coalescencia hace aumentar su tamao). Adems, slo sirven para nebu-
lizar soluciones (broncodilatadores) porque las partculas en suspensin (budesnida o
numerosos antibiticos) no alcanzan la cresta de la onda de mayor frecuencia3.
Tanto los nebulizadores tipo jet como los ultrasnicos pueden ser utilizados con
mascarilla facial o, en nios mayores de 5 aos, con boquilla. Durante la nebuliza-
cin se debe tener la precaucin de que la mascarilla facial est bien pegada a la
cara, ya que de lo contrario la cantidad de medicacin inhalada se reduce de forma
muy significativa. El total de volumen a nebulizar debe ser de 4 ml, completando el
total con suero fisiolgico.
Los escasos datos disponibles acerca del depsito pulmonar de frmacos nebuli-
zados en lactantes y nios pequeos muestran, en general, su escasa eficacia. Menos
del 1% de la dosis nominal de los frmacos nebulizados en nios se deposita en el
pulmn, frente al 8-22% en los adultos4. Otros inconvenientes asociados a este tipo
de tcnica inhalatoria son los siguientes:
Precisan una fuente de energa para su funcionamiento, ya sea elctrica o por

aire comprimido u oxgeno.
Precio elevado en el caso de los ultrasnicos. En el tipo jet el consumo es de
bombonas de oxgeno o de aire comprimido.
Necesidad de limpieza y mantenimiento rigurosos.
Posibilidad de broncoconstriccin, ya sea por la propia nebulizacin o por los
aditivos que contienen los frmacos a nebulizar.
- 108 -
Mayor riesgo de infeccin de las vas respiratorias.

La administracin del frmaco consume mucho tiempo.
Por todo ello, el uso de nebulizadores se debera limitar a los frmacos que slo
estn disponibles en presentacin lquida o que no pueden ser administrados me-
diante un cartucho presurizado (pMDI), como es el caso de DNasa, tobramicina, acetil-
sitena, colimicina o suero salino. En estos casos, el uso de nebulizadores activados por
la inspiracin seran los recomendados, aunque los nios ms pequeos pueden no
alcanzar un flujo inspiratorio suficiente como para activar el mecanismo5.
3.7.1.2 Cartuchos presurizados (pMDI)
Son inhaladores presurizados que liberan una dosis fija de medicamento en cada
activacin o puff.
Los pMDI son un sistema eficaz en la administracin de frmacos inhalados, de
pequeo tamao y fcil transporte. Sin embargo, requieren una coordinacin entre la
activacin y la inhalacin muy difcil de conseguir en los nios. Para obviar este pro-
blema se recomienda siempre la utilizacin de los pMDI con una cmara espaciado-
ra, incluso en los nios mayores o en los adultos6.
La eficacia de la inhalacin mediante un dispositivo pMDI con cmara en el lac-
tante y el nio pequeo depende de varios factores7:
Tamao y forma de la cmara (tabla 3.7.1): el volumen de la cmara es crtico

para los nios con volumen tidal pequeo, ya que el tiempo necesario para
vaciar una cmara pequea es menor y la concentracin del aerosol mayor. Sin
embargo, la cmara no debe ser tan pequea como para que la mayora de las
partculas del aerosol impacten en sus paredes. Las cmaras peditricas deben
Tabla 3.7.1 Cmaras espaciadoras peditricas existentes en el mercado
Cmara Volumen en ml Vlvulas Mascarilla Compatibilidad

Aerochamber 150 S, dos de S Universal
baja resistencia
Babyhaler 350 S, dos de baja S Propia (GSK)
resistencia
Nebuchamber 250 S, dos de baja S Propia (Astra)
resistencia (independiente)
Optichamber 350 S, vlvula sonora S Universal
(independiente)
Prochamber 100 S, unidireccional S Universal
(independiente)
- 109 -
recomendarse en los menores de 4 aos. Por encima de esa edad los nios pue-
den utilizar cmaras de adulto.
Material de la cmara: las partculas del aerosol empiezan a sedimentarse en las
paredes de la cmara nada ms salir del presurizador como resultado, sobre todo,
de las fuerzas electrostticas, que son mucho mayores en las cmaras de plstico8.
El lavado con agua jabonosa y el secado al aire tapiza las paredes de la cmara,
minimizando la carga electrosttica y aumentando significativamente el depsito
pulmonar9. Con las cmaras metlicas este problema es casi inexistente.
Caractersticas de la vlvula: la cmara ha de disponer de una vlvula unidirec-
cional sensible que se abra con flujos inspiratorios bajos. Siempre es preferible
que disponga de vlvula inspiratoria y espiratoria. La vlvula inspiratoria permi-
te asegurarnos de que el nio est tomando la medicacin porque podemos ver
su movimiento y la vlvula espiratoria permite que exhale el aire sin volver a
reintroducirlo en la cmara, evitando el desplazamiento del medicamento10.
Espacio muerto en la vlvula y en la mascarilla: debe ser el menor posible.
Necesidad de mascarilla facial: la respiracin nasal tpica del nio pequeo
durante la inhalacin con cmara y mascarilla facial disminuye de forma impor-
tante el depsito pulmonar. Por ello, en cuanto el nio sea capaz de inhalar a
travs de boquilla, habitualmente a partir de los 4 aos, se le instruir en su
manejo y se retirar la mascarilla.
Ajuste de la mascarilla facial: es esencial asegurar que la mascarilla facial est
perfectamente sellada a la cara porque incluso una mnima separacin reduce
dramticamente la cantidad de frmaco inhalado11. Sin embargo, dado que la
mayora de los nios menores de 2 aos no slo no colaboran, sino que se resis-
ten activamente, una alternativa puede ser administrar el tratamiento durante el
sueo, aunque esta opcin ha sido y sigue siendo motivo de polmica12,13.
Correcta tcnica de inhalacin: probablemente el factor ms importante sea la co-
rrecta administracin del frmaco (tabla 3.7.2). Es fundamental que los padres, tras
haber recibido la informacin pertinente, demuestren que realizan correctamente to-
dos los pasos. Esta demostracin debera repetirse siempre que acudan a consulta.
Con objeto de minimizar las dificultades asociadas al uso de los pMDI convencio-
nales se han comercializado dispositivos MDI, que son activados por la inspiracin del
paciente, generalmente a flujos bajos (Autohaler, SSA). Estos dispositivos evitan la
necesidad de coordinacin y aumentan el depsito pulmonar, aunque no resuelven
otros inconvenientes de los pMDI y adems los nios menores de 4-6 aos pueden
no ser capaces de utilizarlos correctamente14.
3.7.1.3 Dispositivos de polvo seco (DPI)
Los DPI ms utilizados en Pediatra son los sistemas multidosis (Accuhaler, Tur-
buhaler, Novolizer), que aunque precisan ser cargados para cada dosis, estn todas
contenidas dentro del dispositivo.
- 110 -
Tabla 3.7.2 Tcnica de inhalacin con pMDI
NIOS DE 0-3 AOS: TCNICA DE INHALACIN CON pMDI + CMARA

DE INHALACIN CON MASCARILLA FACIAL
Colocar al nio apoyando su cabeza sobre el brazo izquierdo del cuidador sin que el paciente se
encuentre tumbado
Retirar la tapa del inhalador y agitar el frasco antes de conectarlo a la cmara
Situar la mascarilla apretada alrededor de la boca y de la nariz del nio
Apretar el pulsador una vez con la cmara horizontal
Mantener la posicin de la mascarilla mientras el nio respira, observando la vlvula. El nmero de
inhalaciones ser: volumen de la cmara (en ml)/(peso del nio x 10 ml). Pueden ser vlidas 5
respiraciones o 10 segundos respirando a volumen corriente.
Repetir los pasos para cada dosis con intervalos de 30 segundos a un minuto entre dosis
Retirar el inhalador y taparlo
Enjuagar la boca con agua y la zona de contacto de la mascarilla
NIOS DE 4-6 AOS: TCNICA DE INHALACIN CON pMDI + CMARA

DE INHALACIN CON BOQUILLA
Retirar la tapa del inhalador y agitar el frasco antes de conectarlo a la cmara
Situar la boquilla en la boca del nio
Mantener la posicin de la cmara mientras el nio respira, observando la vlvula. El nmero de
inhalaciones ser: volumen de la cmara (en ml)/(peso del nio x 10 ml). Pueden ser vlidas 5
respiraciones respirando a volumen corriente
Repetir los pasos para cada dosis con intervalos de 30 segundos a un minuto entre dosis
Enjuagar la boca con agua
NIOS > 6 AOS: TCNICA DE INHALACIN CON pMDI+CMARA

DE INHALACIN CON BOQUILLA
Retirar la tapa del inhalador y agitar el frasco antes de conectarlo a la cmara. Vaciar suavemente
los pulmones
Situar la boquilla en la boca, apretndola firmemente con los labios del nio
Inspiracin lenta y profunda, de cinco segundos
Mantener el aire en los pulmones de 5 a 10 segundos. Expulsarlo por la nariz
Repetir los pasos para cada dosis con intervalos de 30 segundos entre dosis
Enjuagar la boca con agua
El volumen de aire inhalado y el pico de flujo inspiratorio (PIF) son las dos prin-
cipales diferencias entre nios y adultos en cuanto a la inhalacin de un DPI. El
menor volumen de aire no parece ser un factor determinante de la eficacia de la inha-
lacin, ya que la mayor parte de la dosis del frmaco es liberada en los primeros mili-
litros de aire inhalado, antes de alcanzar el PIF15. Con respecto al PIF, se ha observa-
do mayor eficacia de la medicacin inhalada mediante DPI cuando la inhalacin es
- 111 -
Tabla 3.7.3 Tcnica de Inhalacin con dispositivos de polvo seco (DPI)
1. Quitar o abrir la tapa del dispositivo

2. Cargar la dosis de acuerdo con las instrucciones especficas de cada inhalador
3. Realizar una lenta y relajada espiracin fuera del dispositivo
4. Colocar la boquilla entre los dientes y ajustar los labios a su alrededor
5. Inspirar rpida y profundamente del dispositivo
6. Aguantar la respiracin durante 10 segundos o tanto como sea posible
7. Repetir estas maniobras con cada dosis prescrita
Enjuagarse la boca y cepillarse los dientes tras el uso de glucocorticoides inhalados
rpida o media que cuando es lenta. De cualquier manera, es necesario que el nio
sea capaz de realizar maniobras inspiratorias reproducibles con un flujo de al menos
30 l/min para poder recomendar la utilizacin de estos dispositivos, lo que no suele
ser habitual antes de los 4-5 aos. La tcnica recomendada para la utilizacin de los
DPI est recogida en la tabla 3.7.3.
En resumen, aunque las guas de tratamiento establecen unas recomendaciones de
los distintos tipos de inhalacin en funcin de la edad del nio (tabla 3.7.4)16, es esen-
cial que el pediatra valore la capacidad y habilidad del nio y de sus cuidadores antes
de elegir el dispositivo de inhalacin. La educacin del paciente y de su familia es fun-
damental no slo en el momento de comenzar el tratamiento, sino a lo largo de todo el
seguimiento. El dispositivo ideal es aquel que el nio o sus cuidadores son capaces de
utilizar correctamente y que facilita la adherencia al tratamiento prescrito.
Tabla 3.7.4 Dispositivos de inhalacin en nios
Edad De eleccin Alternativa

Menores 4 aos pMDI con cmara peditrica Nebulizador con mascarilla
y mascarilla
4-6 aos pMDI con cmara y boquilla Nebulizador con boquilla
Mayores 6 aos Dispositivo polvo seco, Nebulizador con boquilla
MDI activado por la inspiracin
o pMDI con cmara y boquilla
- 112 -
RECOMENDACIONES
El uso de nebulizadores se debera limitar a los frmacos que slo estn dis-
ponibles en presentacin lquida o que no pueden ser administrados
mediante un pMDI, como es el caso de DNasa o antibiticos inhalados.
En nios menores de 4 aos el dispositivo de inhalacin de eleccin es el
pMDI con cmara peditrica y mascarilla facial perfectamente sellada a la
cara del nio.
En nios de 4-6 aos el dispositivo de inhalacin de eleccin es el pMDI
con cmara peditrica y boquilla.
En nios mayores de 6 aos el dispositivo de inhalacin de eleccin es el
dispositivo de polvo seco, el MDI activado por la inspiracin o el pMDI con
cmara peditrica y boquilla.
Siempre hay que valorar la capacidad y habilidades del nio y su familia,
proporcionndoles educacin y formacin continua.
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- 114 -
3.8 FUTUROS DISPOSITIVOS
Jordi Giner Donaire
En el apartado 3.1 de este mismo captulo se ha explicado que no existe el inha-

lador ideal. El camino para obtenerlo es difcil y la industria farmacutica trabaja con
el objetivo de obtener dispositivos de inhalacin si no ideales, s cada vez ms sen-
cillos y fciles de utilizar y con una mayor efectividad y eficacia para la administra-
cin de aerosoles. La evolucin de los dispositivos de inhalacin ha sido constante
desde su aparicin en el ao 1956 y en estos momentos, y tambin en el futuro pr-
ximo, nuevos dispositivos, y sobre todo modificaciones de los actuales, estn apare-
ciendo en el mercado. En el presente, hablar de futuros inhaladores se puede hacer
desde dos vertientes: nuevos dispositivos, de aparicin prxima en nuestro medio, y
modificaciones aplicadas a los dispositivos actualmente existentes.
3.8.1. NUEVOS DISPOSITIVOS
Hablar de nuevos dispositivos de inhalacin no es hacerlo como novedad absolu-

ta, sino como novedad en nuestro pas, ya que el dispositivo que se describe a con-
tinuacin est ya comercializado en otros pases.
As, el que puede presentarse como novedad sera el dispositivo Respimat, de
(Boehringer Ingelheim, Alemania) (figura 3.8.1)1-8, comercializado ya con tiotropio
(Respimat) en algunos pases europeos. Este dispositivo es un inhalador multidosis,
sin propelentes, con un cilindro interior que contiene una solucin acuosa con el
agente teraputico, un agente estabilizante, el cido etilendiaminotetra-actico
(EDTA) y un agente antibacteriano, el cloruro de benzalconio (BAC), en dosis muy
bajas (aproximadamente 200 veces inferior a las utilizadas en soluciones nebuliza-
das) que no han mostrado efecto broncoconstrictor7, como puede ocurrir en solucio-
nes nebulizadas. Para generar el aerosol, con un volumen aproximado de 15 ml por
pulsacin8, el dispositivo utiliza la energa mecnica. Gracias a un sistema de muelle,
que al cargar el dispositivo se comprime y que se expande al activarlo, generando una
niebla fina de partculas debido al paso de la solucin por un filtro durante menos
de 1 segundo, consiguiendo una velocidad de generacin del vapor suave (o niebla
fina) superior a 1,2 segundos8, con proporcin alta (mas del 70%) de partculas respi-
rables finas de menos de 5 m9-11 (40%)6, lo que permite el uso de una dosis menor
de frmaco que con dispositivos presurizados (MDI) o de polvo seco (DPI). La disponi-
bilidad farmacolgica con Respimat por el momento se limitara a tiotropio, aunque
en un futuro estar disponible con otros frmacos.
- 115 -
Figura 3.8.1. Dispositivo Respimat.
Es un dispositivo cilndrico que dispone de una boquilla en la parte superior, tapa-

da por un capuchn ligado al dispositivo (no puede perderse). La base del dispositi-
vo dispone de una rueda que al girarla 180 comprime una dosis de la solucin. En
el lateral se localiza el botn dosificador que, al presionarlo, genera la nebulizacin
de la solucin a inhalar; dispone de un contador que indica las dosis restantes en el
dispositivo. Las ventajas que aporta Respimat quedan reflejadas en la tabla 3.8.1. Su
tcnica de utilizacin se resume en la tabla 3.8.2.
Tabla 3.8.1 Ventajas del dispositivo Respimat
VENTAJAS CONSECUENCIA
Menor velocidad de salida del aerosol1 Menor impacto orofarngeo
Mayor duracin de la nube del aerosol1 Mayor facilidad de coordinar inspiracin-disparo
Elevada fraccin de partculas finas1,2 Mayor cantidad de partculas que alcanzan el
pulmn
Mayor depsito pulmonar Permite una reduccin de la dosis
Libre de propelentes1-3 Menor impacto ambiental
Fcil de utilizar9,10 Simplicidad para el paciente
Capuchn integrado al equipo No se puede perder
- 116 -
Tabla 3.8.2 Tcnica de utilizacin del dispositivo Respimat
Realizar un giro de 180 de la base Inspirar lentamente

del dispositivo Presionar el botn dosificador
Retirar el capuchn de la boquilla Finalizar la maniobra inspiratoria
Realizar una maniobra espiratoria mxima Realizar una apnea de 10 segundos
Colocar la boquilla en la boca Tapar el dispositivo
Entre los dispositivos de polvo seco, Chiesi Farmaceutici ha desarrollado un nuevo

inhalador, NEXTTM DPI, que en principio se presentar con la combinacin de beclo-
metasona y formoterol12 (figura 3.8.2). Este dispositivo tiene un tamao de bolsillo, con
una resistencia media al flujo inspiratorio, es multidosis y se activa por la inspiracin.
El dispositivo, an no comercializado, administra dosis exactas y reproducibles del
producto para conseguir una disgregacin del frmaco en partculas extrafinas me-
diante flujos inspiratorios fcilmente alcanzables tanto por pacientes peditricos co-
mo por adultos con enfermedades respiratorias. Su diseo facilita su uso, tiene una
alta coste-efectividad y protege del medio ambiente las condiciones adversas que
pueden afectar a las formulaciones con DPI. En un futuro, este dispositivo se comer-
cializar con nuevas molculas, an en desarrollo, para el tratamiento de enfermeda-
des pulmonares obstructivas12-15.
Las instrucciones de uso son: 1) se abre la tapa que cubre la boquilla (que est
unida al dispositivo); 2) se inspira y un clik avisa de la finalizacin de la maniobra;
3) se vuelve a girar la tapa para cerrar el dispositivo. Al abrir de nuevo el dispositivo
la dosis ya estar preparada para ser inhalada. Un contador informa de las dosis dis-
ponibles en el dispositivo.
Figura 3.8.2. Dispositivo NEXTTM.
- 117 -
3.8.2. MODIFICACIONES EN LOS DISPOSITIVOS EXISTENTES
En la actualidad hay dos dispositivos en uso, el Novolizer y el Aerolizer, que apa-

recern en el mercado con un cambio de nombre, el Genuair y el Breezhaler res-
pectivamente. Estos dispositivos, prcticamente iguales a sus predecesores, aportan
pequeas modificaciones o un nuevo diseo, pero tcnicamente son similares. En el
caso del Genuair, incorpora caractersticas de seguridad importantes como el indica-
dor visible de nivel de dosis, un mecanismo para evitar la repeticin inadecuada de
dosis y un sistema de bloqueo al final de la ltima dosis para evitar el uso de un inha-
lador vaco16,17. Estos aspectos se sumarn a los ya conocidos del Novolizer de con-
trol visual, ventana de color y clik audible al realizar una inspiracin correcta. Este
dispositivo se presentar con bromuro de aclidinio, broncodilatador anticolinrgico de
accin prolongada. El dispositivo Breezhaler (figura 3.8.3) por su parte, cuenta con
un nuevo diseo; la parte correspondiente a la boquilla, en lugar de rotar sobre un eje
en una esquina del dispositivo, se dobla sobre su cuerpo. Las dimensiones interiores
del dispositivo son exactamente iguales al Aerolizer, pero que ha cambiado el siste-
ma de agujas para perforar la cpsula que contiene el frmaco. Este dispositivo se pre-
sentar con indacaterol, un broncodilatador de accin prolongada.
En un futuro prximo se espera la aparicin de nuevos dispositivos, de los que no
tenemos informacin en la literatura mdica, entre los que podemos destacar los car-
tuchos presurizados accionados por la inspiracin, con el objetivo principal de elimi-
nar la coordinacin entre la maniobra inspiratoria y la activacin del dispositivo con
cambios sustanciales sobre los dispositivos de autodisparo que ya han sido comercia-
lizados. De estos futuros dispositivos se espera que faciliten an ms la tcnica de
inhalacin y el aporte pulmonar de frmaco.
Figura 3.8.3. Dispositivos Breezhaler y Genuair.
- 118 -
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- 119 -
4. CONSIDERACIONES
PRCTICAS
4.1 CUMPLIMIENTO TERAPUTICO
Y PREFERENCIAS DE LOS PACIENTES
4.2 DESTREZA DE PACIENTES Y PROFESIONALES
EN EL USO DE INHALADORES
4.3 INHALADORES Y PROGRAMAS DE EDUCACIN
DE ENFERMOS
4.4 TCNICAS DE INHALACIN RECOMENDADAS
Y MANTENIMIENTO: CARTUCHOS
PRESURIZADOS Y CMARAS DE INHALACIN
Y MANTENIMIENTO: DISPOSITIVOS DE POLVO
Y MANTENIMIENTO: NEBULIZADORES
4.1 CUMPLIMIENTO TERAPUTICO
Y PREFERENCIAS DE LOS PACIENTES
Miguel Perpi Tordera
4.1.1 INTRODUCCIN
Los conceptos de cumplimiento e incumplimiento teraputico se han ido modi-

ficando a lo largo de los ltimos aos. Si aceptamos la propuesta clsica hecha por
Haynes de cumplimiento teraputico (el grado en el que la conducta del paciente, en
relacin con la toma de medicamentos, seguimiento de una dieta o modificacin de
los hbitos de vida, coincide con la prescripcin realizada por el personal sanitario)1,
el incumplimiento sera el grado en el que el enfermo no lleva a cabo las rdenes
y recomendaciones mdicas tal y como le fueron pautadas1. La lectura cuidadosa de
estos enunciados pone de manifiesto, sin embargo, que ambos poseen cierto carc-
ter coactivo y expresan un hbito de obediencia y sumisin del paciente ante el
mdico. Para evitar estas connotaciones surgen expresiones alternativas como adhe-
rencia, alianza o acuerdo teraputico2,3. Con mayor o menor nfasis, todas ellas
llevan implcitas la necesidad de una interaccin mdico/paciente donde prima la
existencia de una informacin adecuada que facilite al enfermo su colaboracin
voluntaria y responsable en la adopcin de cdigos de comportamiento consensua-
dos con el mdico2,3. Lo que ninguna de las definiciones precisa es cundo se debe
considerar que falla la adherencia. Algunos autores estiman que el nivel de adecua-
do cumplimiento es aquel capaz de mantener un buen estado de salud4. Otros opi-
nan que sera el mnimo necesario para producir el efecto deseado5.
En cualquier caso, y con independencia de las acotaciones terminolgicas, lo cier-
to es que el incumplimiento teraputico representa uno de los retos ms importantes
a los que se debe enfrentar el clnico durante su prctica diaria. Recurdese que esta-
mos hablando de una situacin habitual, particularmente en enfermedades crnicas,
capaz de impedir el control de stas al anular la eficacia real de los tratamientos y
con indudables repercusiones econmicas (absentismo laboral, falta de productivi-
dad, aumento del gasto sanitario)6.
El asma es quiz uno de los mejores ejemplos de todo lo que acabamos de sea-
lar. Aqu el problema, adems, reviste una relevancia notable al incidir de forma des-
tacada sobre su tratamiento de fondo, la medicacin antiinflamatoria y, especialmen-
te, sobre los esteroides administrados mediante inhaladores (no ms del 40-50% de
la poblacin asmtica los toma de forma regular)7,8. La presente revisin centrar
buena parte de sus comentarios en este aspecto concreto del incumplimiento.
- 123 -
4.1.2 TIPOS DE INCUMPLIMIENTO TERAPUTICO
Tradicionalmente se describen tres grandes clases de incumplimiento teraputico

el inconsciente, el intencional y el errtico3,8,9.
El incumplimiento inconsciente o involuntario se aplica a aquellas situaciones en

las que el enfermo realmente desconoce que no est haciendo lo que se le ha
indicado y suele deberse a la falta de comprensin del rgimen pautado o a la
existencia de barreras de lenguaje e incomunicacin con el mdico.
El incumplimiento intencional o voluntario retrata la actitud de ciertos pacientes
que deliberadamente suspenden o alteran la terapia, reduciendo la frecuencia
de dosis o el nmero de medicamentos hasta alcanzar el nivel que consideran
ms adecuado. Las razones argidas son muy diversas: la sensacin de mejora
o curacin, el miedo a desarrollar efectos no deseados, la inquietud por la posi-
ble adiccin o el desarrollo de tolerancia, el coste del medicamento, el conven-
cimiento de que ste es inefectivo o innecesario, etc.,. Para algunos slo cabra
hablar de incumplimiento cuando el paciente ha entendido perfectamente la
dosificacin, la periodicidad de dosis, etc., y, a pesar de eso, no sigue con lo
prescrito por el profesional sanitario.
Finalmente, el incumplimiento errtico se caracteriza porque el individuo, aun
sabiendo cundo y cmo ha de emplear el frmaco, encuentra de forma ocasio-
nal dificultades para su toma. El incumplimiento errtico tiende a presentarse
con regmenes complejos que exigen interrupciones de la actividad diaria.
Otros autores dividen el incumplimiento en dos tipos: el primario y el secunda-

rio8. En el primario el sujeto adopta una actitud activa en contra de las recomenda-
ciones o del tratamiento, por ejemplo no retirando de la oficina de farmacia el pro-
ducto. En el secundario esa actitud negativa no se encuentra tcitamente presente.
4.1.3 DETERMINANTES DEL INCUMPLIMIENTO TERAPUTICO

Y MTODOS PARA EVALUAR EL GRADO DE ADHERENCIA
Son muchos los estudios que han buscado identificar qu circunstancias favore-
cen la aparicin de incumplimiento. La conclusin final es un largo listado en el que
destacan una serie de factores relacionados con la singularidad del paciente, las
caractersticas del rgimen teraputico y la actitud y conocimiento del personal sani-
tario (tabla 4.1.1)8,10,11. Los datos disponibles indican igualmente: que no existe un
prototipo sociodemogrfico claro de no cumplidor y que la decisin de cumplimentar
o no cumplimentar determinada accin potencialmente saludable o teraputica (por
ejemplo tomar una medicacin) no es un planteamiento realizado al azar, sino el
resultado de la evaluacin que de ella hace el individuo tomando en consideracin
la vulnerabilidad percibida frente a la amenaza de su salud, la gravedad de la ame-
- 124 -
CONSIDERACIONES PRCTICAS
Tabla 4.1.1 Variables que pueden influir sobre la falta de adherencia teraputica*
Caractersticas del paciente

Gnero masculino Edad (adolescencia)
Nivel sociocultural bajo Indiferencia o baja aceptacin de la enfermedad
Malas experiencias con tratamientos previos Actitudes negativas frente a los medicamentos
Ansiedad/depresin Hipoperceptores de gravedad
Falta de apoyo social
Caractersticas del mdico

Prescripcin inadecuada Educacin del paciente inadecuada
Falta de comunicacin con el paciente
Caractersticas del medicamento/dispositivo de administracin

Tratamientos prolongados Complejidad de manejo
Efectos secundarios Propiedades organolpticas desagradables
*Las asociaciones detectadas en algunos estudios no son generalizables a todos los pacientes; por ejemplo,
la pertenencia a un nivel sociocultural elevado no garantiza per se una adherencia ptima y viceversa.
Figura 4.1.1. El juicio de valor como determinante del cumplimiento. La adherencia del paciente a su
tratamiento est determinada por un conjunto de factores que determinan el balance final que ste
realiza entre la necesidad de la teraputica en cuestin y su preocupacin.
naza, los beneficios asociados con la toma de decisiones, las dificultades inherentes
a esa decisin, las creencias sobre los resultados esperados y su valor y las creencias
acerca de las opiniones de los dems (figura 4.1.1)3.
- 125 -
Si centramos el tema en los glucocorticoides inhalados, conviene recordar varias

consideraciones adicionales. Primero: un buen nmero de asmticos desconoce cul
es la razn de su empleo, que tales frmacos carecen de accin broncodilatadora y
que son necesarios incluso durante los periodos asintomticos12. Segundo: estas sus-
tancias continan siendo una fuente constante de temores e inquietudes para el
paciente al pensar que su empleo prolongado supone: la posibilidad de desarrollar
efectos secundarios (ganancia de peso, desarrollo muscular excesivo, susceptibilidad
a las fracturas o infeccin) y/o la reduccin de la eficacia antiasmtica13,14. Tercero:
adems de la personalidad del paciente y de sus creencias individuales acerca de la
salud y la enfermedad, la existencia de morbilidad psiquitrica (un hecho nada des-
preciable entre la poblacin asmtica) desempea un papel capital en la falta de
adhesin; en el individuo con depresin, la probabilidad de incumplimiento resulta
hasta tres veces mayor y los motivos de esa asociacin son varios e incluyen la pobre
motivacin, el pesimismo sobre la efectividad, el dao intencional o la coexistencia
de dficit atencionales y de memoria15,16. Cuarto: en el asma, la existencia de una
menor percepcin de disnea frente a estmulos broncoconstrictores agudos se acom-
paa de peores tasas de cumplimento para con los glucocorticoides inhalados, sin
que los factores sociodemogrficos o el estado emocional (ansiedad y/o depresin)
modifiquen dicha asociacin17. Quinto: aun cuando se ha llegado a postular que la
tasa de adherencia mejora si se administran junto a un simpticomimtico 2 de
accin prolongada, los datos ltimos parecen contradecir dicha afirmacin18.
Por lo que hace referencia a los procedimientos para identificar la falta de cum-
plimiento, hay que decir que ninguna de las alternativas descritas hasta ahora
puede ser categorizada como ideal (tabla 4.1.2). Las ms seguras (por ejemplo deter-
minacin de niveles sricos) resultan costosas o insensibles para detectar frmacos
Tabla 4.1.2 Mtodos empleados para evaluar el grado de adherencia
Mtodo Ventajas Inconvenientes

Impresin clnica Rpido, bajo coste Inseguro
Autoinforme Fcil de usar, rpido Inseguro
Cuestionarios Fcil de usar, rpido Inseguro
Diario del paciente Fcil de usar, rpido Inseguro
Recuento de medicacin Objetivo, simple y bajo coste No descarta el fenmeno
de dumping
Dispositivos electrnicos Seguro y objetivo Puede identificar el dumping,
pero no si el paciente recibe
realmente la dosis
Niveles sricos Objetivo y seguro Invasivo, costoso, insensible
para agentes inhalados;
disponibilidad limitada
Dumping: vaciado deliberado del medicamento antes de acudir a la consulta mdica.
- 126 -
administrados por va inhalatoria8,13. Por ello, y a pesar de sus limitaciones, conti-

na siendo una opcin razonablemente vlida el dilogo con el enfermo en un am-
biente de confianza, a fin de que ste pueda sincerarse y expresar sus dudas, reali-
dades y circunstancias personales13.
4.1.4 ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA ADHERENCIA TERAPUTICA
No hay medidas estndar ni soluciones nicas para solventar el problema del

incumplimiento pero, con independencia de factores adicionales (por ejemplo la exis-
tencia de trastornos psicolgicos), lo que s est bien demostrado es que la ausencia de
informacin consistente y comprehensiva (o, en el caso de los glucocorticoides inhala-
dos, la utilizacin de dispositivos de manejo complejo) favorece el abandono total o
parcial8,13. Hablar, informar y argumentar con nuestros pacientes acerca de su enfer-
medad y el tratamiento necesario es, sin duda, el punto de partida, aunque el proceso
completo resulta algo ms complicado13,14. La tabla 4.1.3 resume las estrategias pro-
puestas para mejorar la adherencia teraputica en general y la de los glucocorticoides
inhalados en particular: educar, comunicar, negociar, eliminar barreras e individualizar
el tratamiento con el objetivo de que su toma resulte lo mas cmoda posible.
Tabla 4.1.3 Estrategias para mejorar la adherencia*
Educar Proporcionar informacin suficiente sobre la enfermedad en cuestin y los

objetivos del tratamiento. Si se van a utilizar glucocorticoides, combatir la
corticofobia y destacar la necesidad de su toma regular aun en etapas asinto-
mticas; explicar el porqu de la maniobra de inhalacin requerida y la
importancia de una tcnica correcta.
Todos los miembros del equipo teraputico deben estar implicados en la
tarea educativa y con mensajes nunca contradictorios
Comunicar Comentar en detalle el tratamiento. Escuchar al paciente. Dar instrucciones

escritas y proporcionar material recordatorio sobre las maniobras de inhala-
cin necesarias. Trabajar la confianza
Negociar Establecer los objetivos del tratamiento junto con el paciente. Elegir el dispo-
sitivo que mejor se adapte al paciente. Ajustar y simplificar el rgimen de
dosis a las caractersticas del paciente
Eliminar barreras Facilitar el contacto del paciente con el personal sanitario. Incrementar la fre-
cuencia y facilidad de citas y controles peridicos
Considerar preferencias. Identificar a los pacientes difciles. Disear estrate-

gias educativas individualizadas. Implicar a familiares. Remitir a los pacientes
con trastornos mentales para ayuda psicolgica/psiquitrica. Repasar y com-
probar la tcnica inhalatoria en las visitas posteriores
*Con especial atencin a la medicacin inhalada.
- 127 -
La tarea educativa debera comenzar siempre por indagar y conocer las actitudes
del paciente (o de los padres, si se trata de nios) ante la salud y la enfermedad y
sus opiniones acerca de los medicamentos, porque conocer el perfil del individuo que
no cumple de manera adecuada con el tratamiento y aproximarnos a sus creencias,
temores y posicionamientos es, a priori, un modo racional de perfilar iniciativas for-
mativas coherentes con la realidad del enfermo concreto y facilitadoras de su adhe-
rencia teraputica19,20. La medicin de tales aspectos en el tema que nos ocupa (la
falta de cumplimento con los glucocorticoides inhalados) se puede llevar a cabo apli-
cando dos herramientas: el Health Beliefs Questionnaire (Cuestionario de Creencias
sobre la Salud)21 y el Beliefs abouts Medicines Questionnaire (Cuestionario de Creen-
cias sobre los Medicamentos)22. Las versiones en espaol han sido ya validadas23.
4.1.4 INDIVIDUALIZAR EL TRATAMIENTO:

CONSIDERAR LAS PREFERENCIAS DEL PACIENTE
La valoracin de la satisfaccin que el paciente siente por los cuidados sanitarios

recibidos es un rea de conocimiento que progresivamente se ha ido incorporando a
los anlisis de los resultados de salud24. La satisfaccin con el tratamiento puede defi-
nirse como la evaluacin del proceso de la toma de tratamiento y los resultados aso-
ciados o bien como la actitud del individuo frente a las diferentes dimensiones que
componen el tratamiento relacionando expectativas con realidades (figura 4.1.2)24,25.
Su cuantificacin, sobre todo en patologas crnicas, resulta de gran inters cuando
una teraputica ofrece ventajas y desventajas respecto a otra en trminos de efica-
cia, cuando los tratamientos son de eficacia similar pero se administran de modo dis-
tinto o cuando presentan un perfil de tolerabilidad desigual. Conocer las preferencias
del enfermo debe favorecer al final su adherencia teraputica24,25.
Con este de marco de referencia, y considerando adems que los dispositivos
actuales para administrar esteroides inhalados ofrecen resultados clnicos superponi-
bles26, la gua de la British Thoracic Society para el manejo del asma aconseja que la
prescripcin de los mismos se lleve a cabo teniendo en cuenta el juicio del paciente
sobre sus cualidades, virtudes e inconvenientes27.
La bibliografa sobre las preferencias de los enfermos por los diferentes aparatos de
inhalacin resulta todava escasa y los pocos instrumentos propuestos para su evalua-
cin normativa han sido desarrollados bajo contextos culturales distintos al nuestro28.
Hasta hace poco el nico existente en castellano era la versin traducida del Satisfaction
with Inhaled Asthma Treatment Questionnaire (26 tems agrupados en cuatro dominios),
con una dimensionalidad similar a la ofrecida por el formato original, consistencia inter-
na aceptable y buena estabilidad test-retest29. En fecha reciente se ha elaborado un
nuevo inventario en espaol, el FSI-10 (Evaluacin de la Satisfaccin con el Inhalador),
dirigido tambin a conocer la facilidad de uso y satisfaccin de los pacientes por los dis-
tintos sistemas de inhalacin, con independencia de las molculas activas incluidas en
ellos30. El FSI-10 es un instrumento autoaplicado de diez preguntas (cinco opciones de
- 128 -
Figura 4.1.2. Variables que influyen en la satisfaccin del paciente con su medicacin (dispositivos de inha-
lacin o cualquier otra modalidad teraputica). Las ms importantes son las que se asocian con la mejora
clnica atribuida al tratamiento en cuestin y con las expectativas del paciente. Las preferencias del pacien-
te pueden influir directamente en las expectativas y en la satisfaccin. La satisfaccin tambin est modula-
da por aspectos tan diversos como el grado de comunicacin con el mdico, la historia previa de enferme-
dades y tratamientos o la aparicin de efectos colaterales no deseados. Modificada de: Shikiar R, Rentz AM.
Satisfaction with medication: an overview of conceptual, methodological, and regulatory issues. Value in
Health, 2004; 2: 204-15.
respuesta en la escala Lickert de 5 pasos) incluyendo tems sobre comodidad, dificultad,

transportabilidad y utilizacin del inhalador. Las pruebas de validacin del FSI-10 con-
firman que el cuestionario es comprensible, fcil de manejar y presenta propiedades
mtricas bastante satisfactorias. Dada su unidimensionalidad, la medicin del FSI-10
ofrece una puntuacin resumen de los diferentes aspectos que a priori el paciente juzga
para expresar el nivel de satisfaccin por un dispositivo concreto. Queda por aclarar an
su sensibilidad al cambio y cul es la puntuacin que expresa la mnima diferencia cl-
nicamente importante. Que nosotros sepamos, el nico instrumento sobre satisfaccin y
preferencia por inhaladores en el que ya estn definidos ambos parmetros es el Patient
Satisfaction and Preference Questionnaire, no traducido al espaol31.
RECOMENDACIONES
El incumplimiento teraputico en el asma es un hecho muy frecuente.

El incumplimiento teraputico es una de los factores determinantes de la
enfermedad asmtica.
- 129 -
Las creeencias del paciente sobre la salud y la enfermedad son un deter-

minante que influye de manera sustancial en su adherencia teraputica.
Considerar las preferencias del paciente facilta el cumplimiento teraputico
para con los inhaladores.
La educacin en el asma constituye una parte importante de su estrategia
teraputica.
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- 131 -
4.2 DESTREZA DE PACIENTES Y PROFESIONALES
EN EL USO DE INHALADORES
Miguel Perpi Tordera
4.2.1. INTRODUCCIN
Aunque la va inhalada ha sido utilizada desde fecha inmemorial para administrar

preparados medicinales al tracto respiratorio, la presentacin en 1956 del inhalador
dosificado de cartucho presurizado (o pMDI, por pressured metered dose inhaler) signi-
fica un punto de inflexin en la historia de esta modalidad teraputica1. Dicha alterna-
tiva ha revolucionado el tratamiento del asma o la enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC) al posibilitar que glucocorticoides y simpaticomimticos 2, y en dosis
muy pequeas, alcancen el lugar de la va area donde deben realizar su accin,
aumentando su eficacia y con unos efectos indeseables mnimos2. El xito del pMDI hizo
viable el desarrollo ulterior de innovaciones sustanciales, la aparicin de los generado-
res de aerosol de polvo seco (o DPI, por dry powder inhaler)1 y an ms: la generaliza-
cin de la inhaloterapia, cuyo mbito de aplicacin hoy abarca ya a otros procesos, pul-
monares y no pulmonares, vehiculizando sustancias de naturaleza muy diversa1,3,4.
Sin embargo, el empleo de los dispositivos de inhalacin en la vida real dista mucho
de ser ptimo, no slo por la cuestin del incumplimiento, sino adems por las dificul-
tades que entraa el uso correcto de los dispensadores para que stos propaguen par-
tculas del frmaco con tamao, densidad, morfologa y carga elctrica apropiados5. Tal
es as que la literatura especializada est repleta de llamadas de atencin al respecto y
numerosas publicaciones y normativas nos siguen recordando los pasos y maniobras
que hay que realizar con cada uno de los modelos existentes6-9. El motivo de esa insis-
tencia es obvio: los estudios observacionales confirman que, como era esperable, una
tcnica de administracin inadecuada reduce drsticamente el depsito pulmonar del
frmaco y ocasiona respuestas al tratamiento inferiores10,11. En ese sentido, Giraud y
Roche12 demostraron que cuanto mayor es el nmero de errores cometido, peor es el
control de la enfermedad asmtica (figura 4.2.1). La conclusin final de todo ello tam-
bin parece lgica: reducir/suprimir dichos errores debe mejorar la clnica y evolucin
del asma sin necesidad de aumentar las dosis o introducir nuevos medicamentos13.
4.2.2. USO INCORRECTO DE LOS INHALADORES: MAGNITUD DEL PROBLEMA
Desde nuestro punto de vista, para cuantificar hasta qu punto el uso incorrecto de
los inhaladores est presente en la clnica diaria, la fuente de indagacin ms exhaus-
- 132 -
tiva se encuentra en sendas revisiones realizadas por el Aerosol Drug Management Im-
provement Team (ADMIT). En la primera de ellas el grupo ADMIT tom como punto de
partida trabajos procedentes de seis pases europeos, incluyendo Espaa, que analiza-
ban la calidad de la tcnica de inhalacin aplicada con diversos modelos de pMDI o DPI.
De esa manera pudo recogerse informacin sobre ms de 10.000 pacientes, con un ran-
go de edades amplio, diagnosticados de asma o EPOC. La revisin reuni asimismo los
datos existentes acerca del conocimiento prctico que, sobre el tema, poseen los profe-
sionales sanitarios (mdicos, enfermeras y personal de farmacia)14. En la segunda,
ADMIT slo se preocup por el empleo de los DPI considerando publicaciones recogidas
por MEDLINE (1960-2005) y EMBASE (1966-2005). La muestra final (ms de 16.000 pa-
cientes) incluy pacientes con EPOC y asmticos adultos y en edad peditrica15.
Los resultados son bastante desalentadores. Para los pMDI, algunos estudios llegan
a sealar que su empleo resulta defectuoso en ms del 70% de los enfermos y los erro-
res, por orden de incidencia, incluyen aspectos como: mala coordinacin entre pulsa-
cin del dispositivo e inspiracin; periodos de apnea tras la maniobra demasiados cor-
tos; flujo inspiratorio excesivo; no agitar bien el cartucho antes de usarlo; interrumpir
la inhalacin por el efecto fro del fren; presionar el cartucho varias veces durante
una nica maniobra respiratoria; espirar durante el disparo o no colocar el inhalador
en posicin vertical14. En cuanto a los DPI, los desaciertos se detectan en el 4-94% de
Figura 4.2.1. Distribucin de frecuencias del nmero de errores u omisiones en la tcnica de inhalacin
detectadas en una serie de asmticos y grado de control de la enfermedad evaluado mediante un sistema
de puntuacin (el Asthma Instability Score, o AIS) que recoge sintomatologa nocturna y diurna, necesidad
de medicacin de rescate y exacerbaciones graves. Puntuaciones elevadas en el AIS indican mayor inesta-
bilidad del asma. Correlacin entre el nmero de errores y AIS: r = 0,3, p < 0,0001. Modificada de: Giraud
V, Roche N. Misuse of corticosteroid metered-dose inhaler is associated with decreased asthma stability. Eur
Respir J. 2002; 19: 246-51.
- 133 -
los pacientes, segn el tipo de dispositivo. Las equivocaciones registradas ms repeti-

das son: a) exhalar en el dispositivo una vez cargada la dosis (12-77%); b) no realizar
la apnea tras completar la inhalacin (0-48%); c) no cargar bien la dosis (1-46%); d)
iniciar la inspiracin sin la brusquedad y aceleracin necesarias para conseguir el des-
agregado (2-43%); y e) no colocar bien la pieza bucal entre los labios (0-35%)15.
Con todo, lo realmente preocupante es que la calidad de la tcnica dista mucho
de ser aceptable tambin entre el personal sanitario14,15. A ttulo ilustrativo, en el
estudio espaol de Plaza y Sanchis llevado a cabo con 12 grandes hospitales del pas,
slo el 15% de las enfermeras y el 28% de los mdicos demostraron poseer una idea
precisa y ajustada de la tcnica inhalatoria a la hora de utilizar los pMDI. Entre los
facultativos, los mejores resultados se detectaron en neumlogos y alerglogos. La
ausencia de apnea postinspiracin y la falta de coordinacin entre inspiracin y dis-
paro del pMDI fueron los dos desaciertos ms comunes16.
Evidentemente, no todos los fallos tienen la misma importancia. Por ejemplo, el
factor decisivo en los DPI es la generacin de un flujo inspiratorio suficiente para que
pueda liberarse la dosis, desagregarse el polvo y producir as partculas de tamao
ptimo17,18. Esta dependencia resulta muy notoria con los dispositivos tipo Turbuha-
ler. En ellos, si el paciente hace una inspiracin mxima al comienzo de la manio-
bra inspiratoria, las partculas emitidas tienen un dimetro de 1-6 y, consecuente-
mente, son depositadas en el pulmn15. Sin embargo, cuando la inspiracin se realiza
al principio de forma lenta y el flujo va aumentando a largo de la inspiracin, el tama-
o de las partculas superar con creces lo estimado como aceptable y quedarn rete-
nidas en boca y orofaringe15. Este inconveniente no aparece con otros dispositivos
(por ejemplo Novolizer) cuyo diseo nicamente permite liberar el polvo una vez
alcanzado determinado flujo (35 l/min)15,19. Todo lo contrario ocurre en los pMDI; aqu
es capital la buena coordinacin pulsacin-inspiracin y que el paciente inspire lenta
y profundamente (en torno a los 20 l/min) y durante un tiempo determinado (5 s). La
coordinacin mejora intercalando cmaras espaciadoras y el efecto fro desaparece
al utilizar dispositivos que no utilicen de propelente clorofluorocarbonos20.
4.2.3. DETERMINANTES DEL USO INCORRECTO DE LOS INHALADORES
La toma de la medicacin por va inhalatoria no es fcil y exige ejecutar una

secuencia de pasos cuya realizacin puede plantear dificultades a determinados
pacientes18. En poblacin peditrica, el grado de adecuacin de la tcnica depende
de la edad14,21,22, mientras que en los ancianos guarda relacin con el nivel de las
funciones cognitivas14,23,24. A ello hay que aadir todas aquellas limitaciones fsicas
del individuo que entorpecen la propia manipulacin de los dispositivos (lesiones en
manos, defectos bucales)18. Pero dejando aparte estos determinantes lgicos, el
responsable principal del uso incorrecto de los inhaladores es la carencia de infor-
macin y formacin al respecto25. Con demasiada frecuencia nuestros pacientes
salen de la consulta con la prescripcin a secas, sin que nadie se haya molestado
- 134 -
en explicar coherentemente cmo hay que utilizar ese artilugio o con unas expli-
caciones breves, incompletas o inexactas. La excusa de falta tiempo ante unas agen-
das de trabajo sobrecargadas sirve para indicar que el entorno no es favorable, pero
nunca justificar que nuestros enfermos desconozcan la forma de tomar su medica-
cin, sobre todo porque est demostrado, ms all de cualquier duda, que educar al
enfermo aqu funciona26,27. Dicho con otras palabras: ensear el manejo de los inha-
ladores no es una opcin, es una obligacin, y tambin lo es el conseguir que el per-
sonal sanitario que atiende al paciente respiratorio crnico est preparado para
dicha tarea y supere una serie de prejuicios (mitos) que entorpecen la utilizacin
normalizada de esta modalidad teraputica (tabla 4.2.1)18.
Tabla 4.2.1 Mitos frecuentes acerca de la teraputica inhalatoria entre los mdicos
Mito 1: Los inhaladores son tan simples que no necesitan instruccin alguna
Mito 2: Los DPI son ms fciles de usar que los pMDI
Mito 3: Los nebulizadores son ms efectivos que los inhaladores
Mito 4: Los nebulizadores son ms fciles de usar que los inhaladores
Mito 5: Si yo no enseo al paciente cmo usar los inhaladores, alguien lo har
Mito 6: Conozco y sigo, sin duda alguna, las indicaciones de las normativas sobre
el uso de inhaladores
Mito 7: Una vez he recetado los medicamentos inhalados, mis pacientes los toman seguro
Mito 8: Yo instruyo correctamente a los pacientes sobre los inhaladores, pero ellos no los usan bien
Modificada de: Fink JB, Rubin BK. Problems with inhaler use: a call for improved clinician and patient edu-
cation. Respir Care. 2005; 50: 1360-74.
4.2.4. REQUISITOS QUE HAY QUE TENER EN CUENTA PARA

LA SELECCIN DEL INHALADOR
La eleccin del inhalador se debe realizar teniendo en mente las necesidades del
paciente, sus habilidades y sus limitaciones y atendiendo en lo posible, adems, las
preferencias que ste exprese por los diferentes dispositivos disponibles18,28.
Lo primero que hay que considerar es si el enfermo mantiene la capacidad de gene-
rar un flujo inspiratorio suficiente. En caso afirmativo, el dispositivo a elegir ser un DPI
o, alternativamente, un pMDI con autodisparo (en ellos la vlvula dosificadora se activa
con la inspiracin del paciente, minimizando los problemas derivados de la coordinacin
pulsacin-inspiracin) y formulado con hidrofluoroalcanos (HFA-pMDI)2. Si la respuesta
es negativa nos decantaremos por un HFA-pMDI, con cmara espaciadora provista de
vlvula, o por un nebulizador (figura 4.2.2)2. Cuando no podamos utilizar un mismo tipo
de inhalador para administrar diversos frmacos lo mejor es combinar DPI y no usar un
- 135 -
Figura 4.2.2. Consideraciones que deben tenerse en cuenta a la hora de seleccionar un sis-
tema de inhalacin para un paciente concreto (vase texto). Basada en: Virchow JC, Cromp-
ton GK, Dal Negro R, Pedersen S. Magnan A, Seidenber J, et al. Importance of inhaler devi-
ces in the management of airway disease. Respir Med. 2008; 102: 10-9.
MDI y un DPI2,28. Siempre que se pueda recurriremos a dispositivos provistos de conta-

dor de dosis activado slo con la inhalacin correcta y con aviso de proximidad del final2.
4.2.5. LA IMPORTANCIA DE LA EDUCACIN
Como ya hemos indicado lneas arriba, cualquier solucin a los problemas que
venimos comentando pasa indiscutiblemente por la puesta en prctica de estrategias
educativas dirigidas a ensear a los pacientes cmo deben emplear su inhalador25 y,
al igual que sucede con el incumplimiento, todo el personal sanitario debe participar
de esa labor. La tarea es un proceso continuo (entre otras razones porque los efectos
- 136 -
de la educacin disminuyen con el paso del tiempo) y tiene que contemplar los pun-
tos que a continuacin se exponen14,18,29:
Evitar, mientras sea factible, que el paciente tenga que manejar varios tipos de
inhaladores.
Dedicar el tiempo necesario para instruir al paciente en el uso del dispositivo; la ins-
truccin se har extensible a familiares/acompaantes si fuera de menester.
Realizar la demostracin del manejo comentando el porqu de los diferentes pasos.
Solicitar al paciente que repita el procedimiento e identificar los errores o difi-
cultades para la ejecucin de las maniobras requeridas.
Corregir los errores detectados y asegurarse de que el paciente, al final, utiliza
adecuadamente el tipo de inhalador escogido.
Aportar material informativo de recuerdo.
Testar en las visitas de control posteriores cmo se est empleando el inhalador.
Si se detectan errores, explicar de nuevo los fallos y corregirlos.
Preguntar siempre hasta qu punto el dispositivo prescrito resulta confortable y
satisfactorio y, si la respuesta es negativa, valorar su cambio por otro inhalador
hasta encontrar el ms adecuado.
No olvidar nunca informar sobre cules son las condiciones ptimas de conser-
vacin y almacenamiento del inhalador.
4.2.6. CONCLUSIONES
Es poco probable que en los prximos aos asistamos a la comercializacin de

nuevos frmacos capaces de mejorar el control del asma o la EPOC. La nica alter-
nativa para nuestros enfermos es conseguir que los medicamentos actuales (gluco-
corticoides y agonistas adrenrgicos 2) eficaces, aun con limitaciones en los ensa-
yos clnicos, sean efectivos en la vida real. Conseguir ese propsito exige que su
administracin por va inhalada les haga alcanzar el territorio pulmonar en cantidad
suficiente. Eso slo ser posible si conseguimos que su administracin sea correcta.
Conocer bien cmo funcionan los dispositivos y ensear el manejo de los mismos
corresponde al personal sanitario. As estaremos haciendo buena Medicina.
RECOMENDACIONES
Los errores en el manejo de los dispositivos de inhalacin son frecuentes

entre los pacientes y el personal sanitario.
Una mala utilizacin de la medicacin inhalada conduce a un peor control
de la enfermedad asmtica.
- 137 -
Cuando los dispositivos de inhalacin son usados correctamente, no hay di-

ferencias entre ellos en trminos de resultados clnicos.
La instruccin a los pacientes y la educacin continuada son la mejor solu-
cin para evitar y corregir los errores en el manejo de los dispositivos de
inhalacin.
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4.3 INHALADORES Y PROGRAMAS
DE EDUCACIN DE ENFERMOS
Jos Mara Ignacio Garca
Unidad de Neumologa y Unidad para la educacin del paciente asmtico
Hospital Serrana de Ronda. Mlaga
La mejor forma de administrar medicamentos en el paciente con patologa respira-

toria crnica es por va inhalada; por esta va de administracin se consiguen efectos
ms rpidos y potentes, as como muy pocos efectos adversos1,2.
Son muchas las razones que pueden justificar la realizacin de intervenciones
educativas en pacientes con patologa respiratoria crnica que tengan prescrita tera-
pia inhalada. Las guas de prctica clnica indican que si el paciente toma la medica-
cin de forma correcta, los indicadores de morbilidad y calidad de vida mejoran de
una forma significativa en la mayora de los pacientes.
La educacin en las patologas crnicas pretende disminuir la morbilidad, mejorar
la calidad de vida y optimizar los costos. La educacin para la salud es algo habitual
y cotidiano en nuestra prctica clnica diaria pero, conseguimos con ella los resulta-
dos anteriores? Si tenemos en cuenta que, en la mayora de los casos, las intervencio-
nes educativas quedan limitadas a la mera transmisin de informacin o a la lectura
de un prospecto, es muy probable que la respuesta sea no. La finalidad de un pro-
ceso educativo no es informar; la educacin intenta, a travs de programas estructu-
rados, mejorar la comunicacin entre los pacientes y los profesionales implicados en
su mantenimiento, ensear tcnicas de inhalacin o de monitorizacin de su enferme-
dad, aclarar dudas, informar sobre uso y utilidad de los medicamentos..., en definitiva,
hacerlas partcipes del tratamiento que van a realizar, dndoles los conocimientos e
inducindoles las habilidades y los cambios conductuales que precisen para que sean
capaces de tomar la medicacin correctamente y as controlar su enfermedad y mejo-
rar los sntomas clnicos, la morbilidad y la calidad de vida a corto y largo plazo3,4.
Desde el punto de vista conductual, sabemos que a los pacientes no les gusta
tomar medicamentos a largo plazo, no aceptan que las enfermedades sean crnicas
y no curen, prefieren los inyectables a las pastillas y stas a la terapia inhalada.
Tambin conocemos que no toman adecuadamente la medicacin inhalada porque
no conocen la forma correcta de hacerla, no saben para qu sirven los medicamen-
tos prescritos o, simplemente, por miedo a los efectos adversos que, en la mayora de
los casos, no se correlacionan con la realidad del producto que toman5,6. Otras veces
la falta de cumplimiento es favorecida por los profesionales sanitarios (mdicos,
enfermeros, farmacuticos, etc.) la mayora slo informa, no da informacin sobre uso
y utilidad de los medicamentos que prescriben y muchos de ellos, cuando son
encuestados, presentan deficiencias importantes en el manejo de los frmacos que
prescriben y de los sistemas de inhalacin que recomiendan7-10.
- 140 -
La revisin de la literatura muestra que el nmero de trabajos publicados que miden

el impacto de la educacin sobre los pacientes con patologa respiratoria crnica que
tienen prescrita terapia inhalada es reducido. En 1987, Heringa et al., publican la utili-
dad de un programa educativo estructurado para mejorar el conocimiento y la tcnica
inhalatoria de los pacientes que consumen beclometasona inhalada. Los pacientes que
participan en este programa mejoran la tcnica y, a su vez, la adherencia a la beclome-
tasona, simplemente porque entienden el objetivo que se pretende con el uso de la
medicacin antiinflamatoria por va inhalada. La mayora dejaba la medicacin porque
no notaba mejora inmediata tras su administracin, crea que el esteroide inhalado se
utilizaba para aliviar los sntomas agudos del asma11. En 1992, OBey KA et al., desarro-
llaron otro ensayo clnico controlado dirigido a mejorar las habilidades psicomotoras de
los pacientes que tomaban metaproterenol por va inhalada. Al inicio del estudio la
mayora de los pacientes no utilizaba correctamente el inhalador. El estudio demuestra
la utilidad del programa educativo y de las instrucciones repetidas para mejorar la tc-
nica inhalatoria y el uso del 2-agonistas por va inhalada12.
Hoy en da, existe evidencia sobre la utilidad de la educacin en las enfermeda-
des respiratorias crnicas3. Est muy claro que las maniobras educativas deben ser
pactadas con el paciente y que los profesionales que las imparten tienen que estar
formados y entrenados en estas metodologas con el fin de mejorar la eficacia, la efi-
ciencia y la efectividad de los programas. Tambin sabemos que los seminarios
estructurados, impartidos a profesionales implicados en el mantenimiento de estas
enfermedades (mdicos, enfermeros, educadores para la salud, estudiantes, etc.), sir-
ven para mejorar, significativamente, el nivel de conocimientos de los profesionales
a corto plazo y comenzamos a disponer de evidencias que demuestran la utilidad de
estos seminarios para controlar, a largo plazo, la morbilidad en los pacientes de los
profesionales que participan en estas intervenciones educativas8-10.
Los estudios de cumplimiento realizados en pacientes que toman terapia inhalada
crnica muestran que la adherencia de los pacientes a esta terapia est siempre por
debajo del 50% y que los pacientes prefieren los medicamentos rescatadores de sn-
tomas a los controladores, que deben ser utilizados a largo plazo13,14. El cumplimiento
mejora cuando se reduce el nmero de dosis diaria (dos mejor que tres o cuatro veces
por da), con el uso de medicacin en asociacin, en un solo dispositivo, cuando a los
pacientes se le da informacin adecuada sobre cmo inhalar y cuando, en las revisio-
nes programadas, se refuerza la informacin. Por ltimo, los metaanlisis publicados
muestran que, si los medicamentos se toman adecuadamente, los resultados son pare-
cidos con los diferentes dispositivos que existen en el mercado, de lo que se deduce
que la eleccin del dispositivo debera depender nicamente del estado clnico del
paciente y de las preferencias de los pacientes y/o sus cuidadores15.
De estos datos se deduce que la enseanza de la tcnica inhalatoria por medio de
un programa educativo estructurado que incluya todos los apartados anteriormente
comentados, que entrene al paciente en el aprendizaje de la correcta tcnica inhala-
toria, informe y mida el conocimiento de los pacientes sobre el uso y la utilidad de
los medicamentos que tiene prescrito y que programen visitas de refuerzo para man-
- 141 -
tener en el tiempo los logros obtenidos con la educacin son medidas que debe
incorporar cualquier programa educativo que pretenda mejora la salud de los pacien-
tes que tengan prescrita medicacin inhalada a largo plazo16-21.
Por lo tanto, un programa educativo para estos pacientes debe tener los siguien-
tes apartados:
Una gua de contenidos en la que se indique cules son las enseanzas y habi-
lidades que el paciente precisa conocer y manejar.
Una gua metodolgica en la que se describa cmo el profesional debe educar.
4.3.1. GUA DE CONTENIDO
4.3.1.1. Enseanza de tcnica inhalatoria y uso de dispositivos
Cada vez existen ms dispositivos en el mercado. Desde el punto de vista edu-

cativo, es deseable unificar la utilizacin de dispositivos y que el paciente utilice el
menor nmero de inhaladores posible15. Las asociaciones de frmacos en un solo
dispositivo nos pueden ayudar por simplificar tratamiento y mejorar la adheren-
cia16,17. El paciente elegir, si es posible, su sistema de inhalacin y utilizar, en con-
senso con su mdico, el ms adecuado para la toma de los diferentes medicamen-
tos prescritos. Para la enseanza de la tcnica se emplearn herramientas como las
descritas en la figura 4.3.1 (ejemplo de enseanza de tcnica inhalatoria con cartu-
cho presurizados + cmara espaciadora); cada dispositivo de inhalacin precisar de
una hoja con diseo adecuado para cada tipo de inhalador. Estos diseos son impor-
tantes porque van a permitir a los profesionales instruir a los pacientes de la misma
forma y casi con las mismas palabras; no hay que olvidar que decir lo mismo con
diferentes palabras puede confundir al paciente y que lo ideal en metodologa edu-
cativa es que todos instruyamos de la misma forma. Esta unificacin de criterios faci-
litar la consecucin de objetivos. Estas herramientas deben ser consensuadas en el
rea de trabajo con todos los profesionales implicados en la atencin al paciente con
terapia inhalada, nos servirn para evaluar, en el tiempo, las deficiencias que los
pacientes presenten y permitirn que cualquier profesional que atienda a un pa-
ciente pueda detectarlas y corregirlas6,20,21.
4.3.1.2 Informacin sobre uso y utilidad de medicamentos
Desde el punto de vista clnico, el paciente con patologa respiratoria crnica uti-
liza por va inhalada dos grupos de medicamentos: frmacos controladores, que son
medicamentos que el paciente debe tomar a diario para controlar a largo plazo su
enfermedad, y frmacos rescatadores de sntomas, que son aquellos que se utilizan
para aliviar al paciente de los sntomas agudos que la enfermedad le produce y que
se suelen utilizar en funcin de los sntomas del paciente. Desde el punto de vista
- 142 -
FECHA FECHA
El paciente destapar y agitar el inhalador antes de usarlo.

S NO S NO
Acopla el inhalador en el orificio distal de la cmara
Efectua una espiracin lenta y profunda. Se mantiene sin

S NO S NO
respirar
Presiona el cartucho MDI para liberar en la cmara una

S NO S NO
inhalacin del medicamento
Coloca la boquilla de la cmara entre los labios e inspira

S NO S NO
lenta y profundamente
Aguanta la respiracin durante 10 segundos, sin retirar

S NO S NO
los labios de la cmara
Exhala lentamente el aire, y vuelve a llenar sus pulmones

S NO S NO
de aire en esta ocasin sin presionar el cartucho
En caso de tenerse que administrar otra dosis, repite la

misma maniobra, esperando un mnimo de 30 segundos S NO S NO
entre tomas
Figura 4.3.1. Enseanza de tcnica de inhalacin con cartucho presurizado + cmara espaciadora de gran volumen.
prctico, es muy importante que el paciente entrenado aprenda a diferenciar entre

frmaco rescatador de sntomas y frmaco controlador de la enfermedad a largo
plazo1. Muchos frmacos no son tomados correctamente por los pacientes, simple-
mente porque no saben el fin con el que se prescriben11.
El educador informar y medir los conocimientos de los pacientes sobre el uso y
la utilidad de los frmacos que su mdico le haya prescrito siguiendo las instruccio-
nes de las tablas 4.3.1 y 4.3.2.
4.3.2. GUA METODOLGICA. CMO DEBE EDUCAR EL PROFESIONAL?
Educar es un proceso que requiere una motivacin y una preparacin especfica

de los profesionales, los cuales deben poseer un conocimiento y dominio de las dis-
tintas estrategias que les facilite la implantacin de los programas. El educador debe-
r estar entrenado y haber adquirido las competencias necesarias para ensear, im-
plantar el programa educativo y para inducir cambios conductuales en los pacientes
que lo precisen. Tambin debe ser un experto en el manejo de los dispositivos y debe
conocer perfectamente el uso y la utilidad de los medicamentos que se prescriben.
La educacin intenta, a travs de un programa estructurado, generar en el pa-
ciente los conocimientos, habilidades y actitudes necesarias para tomar correcta-
mente la terapia inhalada que tiene prescrita. El paciente debe jugar un papel acti-
vo en el proceso. Se debe realizar con un modelo de entrenamiento en habilidades
- 143 -
Tabla 4.3.1 Informacin sobre uso y utilidad de medicamentos. Broncodilatadores
Simpaticomimticos de vida media corta 2-agonistas tipo salbutamol y terbutalina

Son medicamentos broncodilatadores de accin rpida, tiles para el control de los sntomas agu-
dos de la enfermedad
No son tiles para controlar la enfermedad respiratoria crnica a largo plazo
El aumento en las necesidades diarias de este tipo de medicamento significa descompensacin de
su enfermedad y, consecuentemente, que el paciente deber acudir a su mdico o modificar su
terapia segn la recomendacin teraputica prescrita
Simpaticomimtico con efecto dual de vida media larga pero inicio de accin rpida tipo formoterol
Es un broncodilatador de larga vida media que inicia su efecto en muy pocos minutos, motivo por
el que se puede utilizar como medicamento rescatador
Es un frmaco seguro que, a dosis alta (hasta 10-12 inhalaciones por da de la concentracin de
4,5 g), produce escasos efectos adversos
No se debe nunca sobrepasar la dosis de 12 inhalaciones de 4,5 g en un solo da
En asma se debern administrar, siempre, asociados a esteroides inhalados
Simpaticomimticos de vida media larga tipo salmeterol

Es un broncodilatador de larga vida media
No debe ser utilizado para calmar los sntomas agudos del asma, que deben ser tratados con sal-
butamol o terbutalina
No se debe incrementar la dosis de este medicamento sin la autorizacin de su mdico
En asma, se debern administrar, siempre, asociados a esteroides inhalados
Anticolinrgicos de vida media corta tipo bromuro de ipratropio

Son medicamentos broncodilatadores de accin rpida, tiles para el control de los sntomas agu-
dos de la enfermedad pero no son tan tiles como el salbutamol o la terbutalina
No son tiles para controlar la enfermedad pulmonar respiratoria crnica a largo plazo
El aumento en las necesidades diarias de este tipo de medicamento significa descompensacin de
su enfermedad y, consecuentemente, que el paciente deber acudir a su mdico o modificar su
terapia segn la recomendacin teraputica prescrita
Anticolinrgico de vida media larga tipo tiotropio

Es un broncodilatador de larga vida media
No debe ser utilizado para calmar los sntomas agudos de la EPOC y del asma, que deben ser tra-
tados con salbutamol o terbutalina
No se debe incrementar la dosis de este medicamento sin la autorizacin de su mdico. Son fr-
macos seguros y con escasos efectos adversos
que incluye las siguientes fases: a) Instruccin (explicaciones claras y concisas, cen-
tradas en la conducta que va a ser objeto de entrenamiento); b) modelado (es la
exhibicin, por parte del modelo (educador), de patrones adecuados de los compor-
tamientos que son objeto de entrenamiento en presencia del paciente que es entre-
nado); c) ensayo de conducta (consiste en la prctica, por parte del paciente, de los
comportamientos objetivos de cambio y observados en el modelo refuerzo); d) Retro-
- 144 -
Tabla 4.3.2 Informacin sobre uso y utilidad de medicamentos.

Antiinflamatorios y asociaciones de frmacos
Antiinflamatorios
Esteroides inhalados tipo beclometasona, budesnida, fluticasona y ciclesonida
Son medicamentos antiinflamatorios
Se deben utilizar siempre despus de los broncodilatadores o junto a ellos si se utilizan en un solo
dispositivo
No calman los sntomas agudos de su enfermedad, dado que no tienen efecto rescatador de sntomas
Deben tomarse regularmente si se quiere normalizar su enfermedad a largo plazo
Son seguros y con escasos efectos adversos
Cromonas tipo nedocromilo y cromoglicato

Son medicamentos preventivos que ayudan a estabilizar el asma a largo plazo
No calman los sntomas agudos de asma
Deben tomarse a diario. En caso de descompensacin de su asma, no hace falta incrementar su dosis
Asociaciones de frmacos en un solo dispositivo

Salmeterol + fluticasona
Es un broncodilatador de larga vida media asociado a un esteroide inhalado en un solo dispositivo,
es una medicacin controladora de su enfermedad a largo plazo
No debe ser utilizado para calmar los sntomas agudos del asma, que deben ser tratados con sal-
butamol o terbutalina
No se debe incrementar la dosis de este medicamento sin la autorizacin de su mdico
Formoterol + budesnida o formoterol + beclometasona

Es un broncodilatador de larga vida media asociado a un esteroide inhalado en un solo dispositivo;
es una medicacin controladora de la enfermedad a largo plazo. Por tener incorporado un bronco-
dilatador de efecto dual -formoterol- (vida media larga e inicio de efecto rpido) se puede utilizar,
en el asma, como medicacin rescatadora de sntomas.
Son frmacos seguros que, a dosis alta, producen escasos efectos adversos
No se debe nunca sobrepasar la dosis de 12 inhalaciones de formoterol de 4,5 g, en adultos, en
un solo da
alimentacin (consiste en proporcionar informacin correcta y til al paciente acer-

ca de la actuacin que ha realizado en el ensayo, en relacin con las conductas
objeto de entrenamiento); e) refuerzo (consiste en proporcionar al paciente la moti-
vacin necesaria para que afronte las mejoras que haya logrado y contine de forma
eficaz los entrenamientos); f) generalizacin (se refiere a la manifestacin de los
comportamientos aprendidos en condiciones distintas a las que guiaron el entrena-
miento inicial). Los objetivos fundamentales de este apartado son el mantenimiento
y la generalizacin en la vida real del paciente de la conducta aprendida5,6. Si bien
todos los programas, en su fase inicial, tienen diseos parecidos, una vez diseados
e implantados precisan ser evaluados y medidos sus resultados. En caso de que, en
cualquiera de sus diferentes fases de implantacin no se consiga el objetivo esta-
- 145 -
blecido, el programa se modificar, de forma individualizada y consensuada con el

paciente, hasta conseguir el objetivo marcado, que debe ser que el paciente inhale
correctamente y conozca el uso y la utilidad de los medicamentos que tiene prescri-
tos para el control de su enfermedad4. La informacin de los programas educativos
se pierde con el paso del tiempo por lo que, en revisiones posteriores, los progra-
mas sern evaluados y reforzados para mantener sus resultados21.
RECOMENDACIONES
Los pacientes que inhalan y toman la medicacin regularmente controlan,

en la mayora de los casos, su enfermedad.
Los programas educativos ayudan a los pacientes a adquirir los conoci-
mientos, habilidades y actitudes necesarias para tomar correctamente la
terapia inhalada.
Los programas educativos deben ser pactados con los pacientes. Los profe-
sionales deben permitir a los pacientes elegir el sistema de inhalacin. Los
pacientes deben ser instruidos en el sistema de inhalacin que elijan y
deben recibir informacin sobre el uso y la utilidad de los medicamentos
que consumen.
Los profesionales que educan deben tener las habilidades y competencias
necesarias para poder implantar los programas educativos.
Los resultados del programa deben ser medidos y evaluados. Los progra-
mas deben ser reforzados para que los logros obtenidos se mantengan en
el tiempo.
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- 147 -
4.4 TCNICAS DE INHALACIN RECOMENDADAS Y
MANTENIMIENTO: CARTUCHOS PRESURIZADOS
Y CMARAS DE INHALACIN
Juan Miguel Snchez Nieto
Servicio de Neumologa.
Hospital Morales Meseguer. Murcia
La mayora de los estudios sobre la tcnica de inhalacin (TInh) han sido realiza-
dos en pacientes con asma y son menos conocidos en EPOC; sin embargo, los aspec-
tos fundamentales son aplicables a ambos grupos. De acuerdo con los metaanlisis,
siempre y cuando los pacientes tengan la TInh correcta, los diferentes dispositivos de
inhalacin conducen a resultados similares. Actualmente la eleccin de un dispositi-
vo de inhalacin en las enfermedades de las vas areas es tan crtica como la elec-
cin del frmaco necesario.
Numerosos estudios han mostrado la dificultad de conseguir la coordinacin ade-
cuada entre inspiracin y activacin del inhalador1,2. En diferentes mbitos asisten-
ciales, el porcentaje de pacientes que realiza correctamente la TInh oscila del 11% al
20%3,4 y desciende hasta el 8% cuando se valoran especficamente las caractersti-
cas de la maniobra inspiratoria1.
Idealmente la activacin del cartucho presurizado debera realizarse al inicio de
la inspiracin, sin embargo, ahora sabemos que la coordinacin en la fraccin de
segundo entre liberacin de dosis e inhalacin es menos crtica si la inhalacin es
lenta (30 l/min)4-6.
La exhalacin o espiracin del aire hasta el volumen residual debera preceder a
la inhalacin hasta alcanzar la capacidad vital inspiratoria7, siendo necesaria para
todos los dispositivos: cartuchos presurizados (pressured metered dose inhalers o
pMDI) e inhaladores en polvo seco (dry powder inhalers o DPI). Desde este volumen,
que es normalmente de 2,5 litros, si la maniobra de inhalacin lleva 5 segundos, el
flujo inspiratorio alcanzado ser de unos 30 l/min.
El error ms comn cometido por los pacientes que utilizan pMDI es realizar la
inhalacin demasiado rpida8. En un estudio llevado a cabo en asmticos que utili-
zaban pMDI, aquellos que inhalaron lentamente (30 l/min) y aguantaron la respira-
cin durante 10 segundos mostraron el mayor depsito pulmonar, incluyendo la re-
gin traqueonbronquial y alveolar. El depsito pulmonar no se afect cuando la
activacin de la dosis fue retrasada hasta que la inhalacin se inici4. Por tanto, cuan-
do realizamos una inhalacin no es esencial coordinar la liberacin de la dosis del
pMDI con el inicio de la inhalacin siempre y cuando la inhalacin sea lenta, y espe-
cialmente si sta se inicia antes de la emisin de la dosis6. Incluso aguantar la res-
piracin y facilitar la sedimentacin al final de la inhalacin es menos crtico si la
inhalacin ha sido lenta4. Por otra parte, las partculas grandes tienden a depositar-
se en la regin orofarngea con las inhalaciones rpidas, mientras que las partculas
- 148 -
pequeas (1,5 micras) muestran pocas diferencias en el depsito pulmonar u orofa-

rngeo si la inhalacin ha sido rpida o lenta9.
Recientemente se ha sugerido que el entrenamiento de pacientes con dispositi-
vos como el 2 Tone Trainer (Canday Medical UK) puede mejorar la tcnica inhalato-
ria con los pMDI, ayudando a que se realice una inhalacin ms lenta8.
En la tabla 4.4.1 se muestra el porcentaje de errores ms habituales y las reper-
cusiones clnicas de los mismos en la tcnica de inhalacin con pMDI.
Tabla 4.4.1 Tcnica de inhalacin (TInh) con pMDI convencionales: porcentaje de errores
en la vida real comparado con el procedimiento recomendado y consecuencias clnicas
Fase recomendada de la TInh Porcentaje de Consecuencias clnicas

incumplimiento con del incumplimiento
la TInh recomendada
Quitar la tapa de la pieza bucal + X
Agitar el inhalador antes de usarlo ++ -
Vaciar o casi vaciar los pulmones antes +++ -
de activar el pMDI
Colocar la pieza bucal en la boca, cerrando los + de - a X
labios alrededor y evitando la obstruccin de la
lengua o colocando la pieza bucal aproximadamente
a 3-4 cm frente a la boca y matenerla abierta
Colocar el pMDI con la parte ms larga ++ -
apuntando hacia arriba durante la administracin
Pulsar el pMDI solamente una vez con una sola ++ -
inhalacin
Activar el pMDI durante la primera mitad +++ de -- a X
de la inhalacin
Inhalar lentamente mientras se activa el pMDI +++ --
Continuar llenando los pulmones +++ --
completamente sin parar tras liberar la dosis
Aguantar la respiracin al menos 8 a 10 +++ --
segundos o tanto como sea posible cuando
se complete la inhalacin
Si el pMDI no ha sido utilizado en los 3 o 4 das previos, es aconsejable disparar uno o dos puffs sin inhalarlo.
+ = incumplimiento comunicado slo ocasionalmente.
++ = incumplimiento comunicado con bastante frecuencia (hasta un 20-25% del total).
+++ = incumplimiento comunicado frecuentemente (hasta y ms del 50% del total).
- = consecuencia clnica de la variacin o uso indebido LEVE.
- - = consecuencia clnica de la variacin o uso indebido MODERADA.
X = ERROR CRTICO, tanto como para reducir totalmente el depsito pulmonar.
Tomado de: Melani AS. Inhalatory therapy training: a priority challenge for the physican. Acta Biomed. 2007;
78: 233-45.
- 149 -
Existen variantes de pMDI activados por la inspiracin que eliminan la necesidad

de coordinar inspiracin/activacin del sistema. Autohaler10 y Easy-Breath11 disparan
automticamente el aerosol al iniciar la inspiracin, lo que los hace especialmente
adecuados en pacientes que presentan dificultades de coordinacin. La dispensacin
de la dosis va acompaada de un click, lo que proporciona un feed-back auditivo al
paciente. Requieren un flujo inspiratorio relativamente elevado, de aproximadamen-
te 30 l/min, para activar el sistema12 y exite un escaso nmero de frmacos disponi-
bles con estos dispositivos.
El esfuerzo realizado recientemente en la sustitucin de los propelentes empleados
en los pMDI con la introduccin de los hidrofluoroalcanos (HFA) y la generacin de par-
tculas extrafinas, ha aportado mejoras en el depsito pulmonar del frmaco que ahora
es menos tcnica-dependiente13,14. Por un lado, estos pMDI requieren menos necesi-
dad de coordinacin. El depsito pulmonar, si la activacin del pMDI se realiza 0,5
segundos antes o 1,5 segundos despus del inicio de la inhalacin, es del 37% y 50%
respectivamente, comparado con el 60% alcanzado con una buena coordinacin15. Por
otro lado, la influencia de la rapidez del flujo inspiratorio del paciente tambin se mini-
miza y se consigue obtener similar depsito pulmonar cuando el paciente inhala rpi-
da o lentamente9. Finalmente, los pMDI que emiten partculas extrafinas impactan en
mucha menor cantidad en la orofaringe13. Prximamente se comercializar en nuestro
pas un pequeo inhalador multidosis, Respimat Soft MistTM, una solucin acuosa libre
de propelentes que libera una niebla de aerosol a baja velocidad y disminuye el dep-
sito orofarngeo, con un tiempo de generacin del spray (1 segundo) sensiblemente
superior a los pMDI convencionales. Esta combinacin de factores redundar proba-
blemente en un menor esfuerzo de coordinacin por los pacientes16.
La combinacin salmeterol/fluticasona dispone ahora de un contador de dosis en
la parte posterior de la carcasa del dispositivo que seala las dosis restantes de aero-
sol17. Esto representa una ventaja respecto a los pMDI convencionales, que no apor-
tan esta informacin y en los que la nica opcin prctica es llevar la cuenta de las
dosis dispensadas18.
El uso de pMDI convencionales suele ir asociado con el impacto y depsito orofa-
rngeo del frmaco5. No son fciles de usar y la coordinacin entre inspiracin y ac-
tuacin del inhalador no es alcanzada siempre, sobre todo, por nios y ancianos19.
Los pacientes con problemas cognitivos son incapaces de aprender y retener correc-
tamente la tcnica de inhalacin con los pMDI20. Estos problemas han conducido a la
utilizacin de tubos espaciadores o cmaras de inhalacin (CInh).
Las CInh actan como un reservorio dentro del cual el paciente activa el pMDI rea-
lizando a continuacin la inspiracin, sin tener que coordinar ambas maniobras. Al en-
lentecer la velocidad del aerosol, disminuyen el tamao de las partculas21. Los resulta-
dos sobre la cantidad de frmaco que alcanza la periferia del pulmn frente a los pMDI
solos son controvertidos y diferentes factores pueden condicionarla, como el tipo de c-
mara, la TInh, la formulacin del aerosol y la carga electrosttica que presenta la CInh21.
Se han propuesto diferentes tcnicas, desde la inspiracin lenta y continua segui-
da por una apnea, hasta varias respiraciones seguidas a volumen tidal22 (tabla 4.4.2).
- 150 -
Tabla 4.4.2 Tcnica de inhalacin con cmaras o espaciadores (CInh)

y cartuchos a presin (pMDI)
Fase recomendada de la TInh Explicacin y referencias

Retirar las tapas de pMDI y CInh Para frmacos inhalados en suspensin agitar el
pMDI antes de cada uso para asegurar la
homogeneidad de la dosisa
Los nuevos dispositivos pMDI extrafinos (como
por ejemplo Modulite) no precisan agitarlos
Si el MDI va a ser usado por primera vez o no se ha
usado en 1-2 semanas, la dosis de medicacin
puede haberse salido de la cmara de medicin y
puede no obtenerse una dosis al disparar el pMDI;
entonces el pMDI debera cebarseb
CInh con pieza bucal: colocarlo entre los dientes y
sellar los labios alrededor de la pieza bucal
CInh con mascarilla facial: colocar la mascarilla
asegurando que la boca y la nariz estn cubiertas tan
hermticamente como sea posible sin causar malestar
Exhalar hasta cerca del volumen residual (VR) La espiracin hasta VR puede ayudar a realizar una
inspiracin profunda
Activar el cartucho una sola vez y comenzar a La inspitacin debera comenzar no ms de 3 seg
inhalar lentamente hasta la capacidad pulmonar despus de disparar el pMDI, porque una vez
total liberada la medicacin permanence suspendida en
la CInh no ms de 10 segb.
Se recomienda una inhalacin lenta y profunda (flujo
inspiratorio < 30 l/min)b. Algunas como
Aerochamber Plus tienen un sonido especial para
avisar de que la inspiracin es demasiado rpida
Tcnica de respiracin nica: apnea 10 seg Aguantar la respiracin incrementa el tiempo de
permanencia de las partculas en los pulmones y
favorece el depsito por sedimentacin y difusin.
Una apnea de 10 seg es ms efectiva que una de 4,
pero pausas de ms de 10 seg no aaden beneficiob
Tcnica del volumen Tidal: respirar lentamente 3 La tcnica del volumen Tidal es una alternativa
o 4 veces seguidas dentro y fuera de la CInh efectiva en pacientes incapaces de realizar la
tcnica de respiracin nicac. Las vlvulas
unidireccionales que se cierran en la espiracin
evitan el riesgo de dispersin del frmaco
Si se necesita otra dosis, repetir los pasos Algunos pacientes disparan ms de una dosis a la
anteriores vez en la CInh, pero esta prctica desciende la
cantidad de frmaco que alcanza los pulmonesd
Tomado de: Lavorini F, Fontana G. Targeting drugs to the airways: the role of spacer devices. Expert Opin Drug
Deliv. 2009; 6: 91-102.
aThorsson L, Edsbacker S. Lung deposition of budesonide from pressurised metered-dose inhaler attached to a
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- 151 -
Recientemente se ha encontrado que la inhalacin lenta hasta la capacidad vital,

seguida por una apnea de 5 segundos, consigue mejor depsito pulmonar23.
A pesar del gran nmero de ensayos clnicos realizados existen dificultades para
mostrar diferencias clnicas entre utilizar la tcnica inhalatoria de los pMDI con o sin
cmara de inhalacin. Para algunos autores, si un paciente utiliza un pMDI correcta-
mente, una CInh no aportar beneficios adicionales, mientras que si lo utiliza inco-
rrectamente, la CInh puede marcar la diferencia en el efecto teraputico24. Algunos
estudios, incluso en pacientes con buena tcnica inhalatoria, s muestran mayor
broncodilatacin con CInh (VolumaticTM y JetTM)25. En pacientes con asma que re-
quieren altas dosis de beclometasona, la CInh reduce la candidiasis oral y mejora la
obstruccin bronquial de forma continuada durante seis meses26. De ah que la British
Asthma Guidelines recomiende el uso de CInh de gran volumen si se administran
dosis elevadas de corticosteroides en pacientes con asma27.
Una de las desventajas de las CInh es la necesidad de realizar un mantenimien-
to rutinario con un procedimiento estandarizado: lavar con agua y jabn lquido al
menos una vez por semana y dejar secar el sistema sin utilizar ningn pao con la
finalidad de reducir la carga electrosttica. Algunas CInh como AeroChamber Plus o
NebuChamber presentan este problema menos frecuentemente28.
En un estudio llevado a cabo en pacientes por encima de 70 aos que compar
pMDI activados por la inspiracin frente a pMDI con cmara de inhalacin de gran
volumen, las CInh eran usadas ms correctamente29. Actualmente sabemos por nu-
merosos estudios que si se comparan las CInh con pMDI solos o frente a DPI, las cma-
ras mejoran la respuesta broncodilatadora, reducen los problemas derivados de una
tcnica inhalatoria deficiente y eliminan la absorcin oral de corticosteroides inhalados.
Las CInh ayudan a pacientes ancianos y nios a superar los inconvenientes de la
tcnica inhalatoria con los pMDI y representan, sin duda, una respuesta ms econ-
mica a estos problemas que indicar dispositivos ms caros o complejos. Por ello, en
situaciones donde no se puede garantizar que el paciente alcance una tcnica inha-
latoria vlida, cada pMDI debera ser indicado rutinariamente con una CInh30.
Las CInh deben ocupar en el futuro un lugar ms destacado en las guas de prc-
tica clnica de los pacientes con EPOC o asma, y las compaas farmacuticas debe-
ran favorecer que pacientes y mdicos sean ms conscientes de la importancia de
estos dispositivos.
RECOMENDACIONES
Las sesiones de entrenamiento con instrucciones verbales y evaluacin de la

tcnica de inhalacin conducen a una utilizacin ms eficiente de los pMDI. Las
sesiones deben repetirse y el aprendizaje monitorizarse a intervalos regulares.
- 152 -
Los pMDI son los dispositivos ms eficientes (coste-efectivos).

Deberan considerarse como el dispositivo de primera eleccin para el tra-
tamiento de la EPOC y el asma estables.
Si es posible, se deben indicar pMDI con partculas extrafinas, ya que
minimizan la importancia de la tcnica inhalatoria: coordinacin y veloci-
dad de la inhalacin.
Si se preven dificultades en la tcnica inhalatoria del paciente, el pMDI
debera acompaarse de una CInh para mejorar su administracin (minimi-
zar efectos locales y mejorar el depsito pulmonar) o indicar pMDI activa-
dos por la respiracin.
Los pMDI acoplados a CInh son los dispositivos de eleccin para adminis-
trar broncodilatadores de accin corta en el mbito hospitalario (urgencias
y camas de hospitalizacin). En pacientes con ventilacin mecnica tam-
bin pueden usarse, con algunas precauciones tcnicas, para optimizar la
liberacin del aerosol.
Las CInh ayudan a superar los problemas derivados de una tcnica inhala-
toria incorrecta y estn especialmente indicadas en nios cuando stos pre-
cisan grandes dosis de corticosteroides inhalados.
Con las CInh es preferible realizar una nica inhalacin lenta hasta la capa-
cidad vital, seguida por una apnea de 5 segundos, que varias inspiraciones
a volumen corriente.
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- 154 -
Y MANTENIMIENTO: DISPOSITIVOS DE POLVO
Juan Miguel Snchez Nieto
Hospital Morales Meseguer. Murcia
Los dispositivos en polvo estn disponibles como uni o multidosis dependiendo del
sistema de almacenaje de la dosis del frmaco y de la carga del dispositivo. Su buena
aceptacin se ha debido, adems de a estar libres de gases propelentes y depositar
ms frmaco en los pulmones, a su facilidad de uso1. Un estudio realizado en 558
pacientes con asma o EPOC valor qu factores de riesgo independientes estaban aso-
ciados con una terapia inhalada (TInh) incorrecta. Los pacientes que utilizaban Diskus
Accuhaler (GlaxoSmithKline, Reino Unido) tenan menor riesgo de cometer errores en
la tcnica inhalatoria que aquellos que utilizaban pMDI u otros DPI2.
Los DPI son ampliamente usados, pero numerosos estudios muestran que muchos
pacientes no realizan la TInh recomendada para cada dispositivo. Entre el 4% y el
94% de los pacientes, dependiendo del tipo de inhalador y del mtodo de evaluacin
de la tcnica, no usan su DPI correctamente3,4. En la vida real, entre el 11% y el 32%
de los pacientes cometen algn error crtico en su tcnica inhalatoria2,5.
Aunque todos los errores tienen la potencialidad de limitar la eficacia clnica de
los DPI, algunos pueden ser clasificados como crticos. Son aqullos que pueden
reducir drsticamente o incluso evitar el depsito del frmaco en los pulmones,
como por ejemplo la falta de inhalacin a travs de la pieza bucal, no cargar el dis-
positivo antes de la inhalacin o soplar en la boquilla antes de inhalar5. El error en
la TInh ms frecuente con estos dispositivos es la ausencia de espiracin antes de
inhalar por la boquilla6. Exhalar dentro de la boquilla tiene ms repercusin en
aquellos dispositivos que disponen de reservorio, como el Turbuhaler (Astra Zene-
ca, Suecia), y menos en aqullos en los que la dosis est sellada hasta que se carga,
como el Diskus Accuhaler. La TInh con los DPI de dosis mltiple, junto con el por-
centaje de errores ms habitulaes y las repercusiones clnicas principales de los mis-
mos se relacionan en la tabla 4.5.1.
El problema ms importante con el uso de los DPI es la incapacidad para alcanzar
un flujo inspiratorio elevado al comienzo de la inspiracin7. Antes de la inhalacin la
formulacin de todos los DPI no es depositable en el pulmn, es la inhalacin del
paciente la que transforma el polvo contenido en el DPI en una dosis de partculas con
las caractersticas apropiadas para su depsito pulmonar. La fraccin de partculas res-
pirables generada por el paciente a travs del DPI condicionar el patrn de depsito
pulmonar del frmaco8. Un DPI debe ser inhalado tan rpida y profundamente como sea
posible. El flujo inhalatorio del paciente interacta con la resistencia interna del DPI
para generar una energa turbulenta que sea capaz de desagregar la formulacin.
- 155 -
Tabla 4.5.1 Tcnica de inhalacin con DPI de dosis mltiple: porcentaje de errores en
la vida real comparado con el procedimiento recomendado y consecuencias clnicas

la TInh recomendada
Quitar la tapa de la pieza bucal/abrir el + X
dispensador
Cargar el DPI* + X
Vaciar los pulmones evitando exhalar dentro de ++ --
la pieza bucal
Colocar la pieza bucal en la boca, cerrando los + de - a X
labios alrededor y evitando que la lengua la
obstruya
Inhalar desde el principio con el mximo +++ de - a X
esfuerzo inspiratorio^ tan profundo y fuerte
como pueda y durante el mximo tiempo posible
Parar la inhalacin slo despus de llenar los ++ -
pulmones completamente
Retirar el DPI de la boca sin exhalar dentro de l ++ -
Aguantar la respiracin al menos 8 a 10 +++ --
segundos o tanto como sea posible cuando se
complete la inhalacin
Cerrar el DPI + -
TInh = tcnica de inhalacin

* En algunos DPI esta fase es sensible a la posicin; por ejemplo, en el Turbuhaler el eje ms largo debe car-
garse verticalmente o como mucho con un ngulo no mayor de 15-20.
^ Especialmente con el Turbuhaler que requiere flujos inspiratorios elevados y la inspiracin debe desaglo-
merar las partculas y vencer la resistencia intrnseca que opone la boquilla.
La humedad de la exhalacin, si llega al reservorio del DPI, puede aglomerar el polvo y dificultar la aerosoli-
zacin de las partculas en las inhalaciones siguientes.

- = consecuencia clnica de la variacin o uso indebido LEVE.
- - = consecuencia clnica de la variacin o uso indebido MODERADA.
x = ERROR CRTICO, tanto como para reducir totalmente el depsito pulmonar.
Modificado de: Melani AS. Inahalatory therapy training: a priority challenge for the physican. Acta Biomed.
2007; 78: 233-45.
Los inhaladores de polvo seco tienen diferentes resistencias internas que influyen en
el flujo inhalatorio realizado por el paciente9. La energa turbulenta es un producto de la
corriente generada por el paciente y la resistencia del inhalador, de forma que para una
resistencia baja del DPI, el flujo necesario ser ms rpido y viceversa. Cuanto ms rpi-
do sea el flujo de inhalacin a travs de un DPI mayor ser la energa turbulenta9.
- 156 -
Por lo tanto, en todos los inhaladores de polvo seco la emisin de la dosis es

flujo-dependiente, y aunque el significado clnico de este hecho no est claramen-
te demostrado, en general los DPI con alta resistencia proporcionan un mayor dep-
sito pulmonar que aquellos con una baja resistencia10.
Hay una energa o umbral mnimo para el que la desagregacin es suficiente para emi-
tir potencialmente una dosis con partculas del tamao requerido. Generalmente se acep-
ta que que es equivalente a una inhalacin con un flujo de inicial de 30 l/min a travs de
la boquilla de un DPI, como se ha comprobado a partir de estudios sobre Turbuhaler. Por
lo tanto, valores similares se aplicaran para DPI con resistencias similares a ste10.
Los estudios han puesto de relieve que algunos pacientes tienen problemas para
alcanzar una tasa de inhalacin rpida durante el uso rutinario del DPI9,11,12. Estos
estudios han revelado que jvenes, nios y pacientes con obstruccin grave de la va
area tienen ms probabilidad de tener problemas con el uso de un flujo de inhala-
cin rpido. Por tanto, con los DPI existe un riesgo de reduccin de la eficacia duran-
te los episodios de sibilancias agudas o en pacientes con baja funcin pulmonar13.
Incluso pacientes estables, de cualquier nivel de gravedad en la obstruccin bron-
quial y de cualquier edad, pueden ser incapaces de generar suficiente energa turbu-
lenta en el interior del DPI y por tanto es necesario evaluar rutinariamente a todos
los pacientes14. En general los DPI con baja resistencia son ms propensos a esta
situacin que aqullos con alta resistencia15. La incapacidad para realizar una inha-
lacin rpida desde el inicio resulta en la emisin de partculas demasiado grandes
para poder alcanzar los pulmones y que acaban depositndose en orofaringe13.
En algunos DPI en los que el polvo est contenido en una cpsula, la dosis debe
ser vaciada por la maniobra de inhalacin y debe animarse a los pacientes a que rea-
licen dos inhalaciones por dosis16. Con dispositivos como ste (Handihaler), se admi-
nistra tiotropio a pacientes con EPOC. Tanto en estudios in vitro como in vivo este
inhalador libera partculas respirables durante una amplia gama de flujos inspirato-
rios a partir de 20 l/min17. Cuatro semanas despus de instruir a los pacientes, stos
realizan mejor la TInh con este dispositivo que con los pMDI18.
La TInh con los DPI de dosis nica junto con el porcentaje de errores ms habitulaes
y las repercusiones clnicas principales de los mismos se relacionan en la tabla 4.5.2.
La emisin ptima de la dosis en un DPI depende, pues, de la combinacin de volu-
men de inhalacin, flujo inhalatorio, aceleracin y caractersticas del inhalador. La ace-
leracin del flujo inhalatorio (desde el inicio de la inhalacin) se correlaciona con el
pico flujo inhalatorio mximo13. In vitro, las partculas ms finas se incrementan con flu-
jos inspiratorios elevados19. In vivo, el depsito pulmonar es mayor con flujos inhalato-
rios rpidos, aunque la inhalacin rpida requerida por los DPI resulta en un depsito
orofarngeo elevado20,21. Combinando toda esta informacin, la instruccin genrica
para un paciente que utiliza un DIP debera ser: Inhale tan profundo y fuerte como le
sea posible, desde el inicio de la inhalacin y durante todo el tiempo que pueda17.
El ambiente hmedo obstaculiza la desagregacin y puede producir incapacidad
para liberar el frmaco22; de ah la importancia de adherirse a los consejos de los
fabricantes sobre el almacenamiento y manipulacin de los dispositivos.
- 157 -
Tabla 4.5.2 Tcnica de inhalacin con DPI de dosis nica: porcentaje de errores en la
vida real comparado con el procedimiento recomendado y consecuencias clnicas

la TInh recomendada
Quitar la tapa de la pieza bucal + X
Abrir el DPI insertando la cpsula + de a X
inmediatamente, usarlo y cerrarlo correctamente
Presionar los botones (el botn) situado en la + de a X
base del DPI para perforar la cpsula
Vaciar los pulmones evitando exhalar dentro de ++
la pieza bucal despus de perforar la cpsula
Colocar la pieza bucal en la boca, cerrando los + de a X
labios alrededor y evitando que la lengua la obstruya
Inhalar desde el principio con el mximo +++ de a X
esfuerzo inspiratorio tan profundo y fuerte como
pueda y durante el mximo tiempo posible
Parar la inhalacin slo despus de llenar los ++
pulmones completamente
Retirar el DPI de la boca sin exhalar dentro de l ++
Aguantar la respiracin al menos 8 a 10 +++
segundos o tanto como sea posible cuando se
complete la inhalacin
Comprobar que la cpsula est vaca despus +
de usarla y si todava queda algo de polvo,
repetir la inhalacin; despus retirar la cpsula,
cerrando la pieza bucal y la tapa
TInh = tcnica de inhalacin

= consecuencia clnica de la variacin o uso indebido LEVE.
= consecuencia clnica de la variacin o uso indebido MODERADA.
x = ERROR CRTICO, tanto como para reducir totalmente el depsito pulmonar.
Modificado de: Melani AS. Inahalatory therapy training: a priority challenge for the physican. Acta Biomed.
2007; 78: 233-45.
A pesar de los problemas mencionados, los profesionales suelen infraestimar la

problemtica del uso incorrecto de los DPI, y en la prctica clnica, cuando se pres-
criben DPI y no se tienen en cuenta estos factores, una proporcin variable de
pacientes son incapaces de realizar una inhalacin suficiente23.
La falta de habilidad de los pacientes para manejar correctamente los DPI es una
consecuencia directa de escasas instrucciones tcnicas recibidas. El entrenamiento
- 158 -
conduce a una utilizacin ms eficiente, pero las sesiones deben repetirse y el apren-
dizaje monitorizarse a intervalos regulares23. Las instrucciones escritas son insufi-
cientes y las verbales con valoracin de la tcnica y correccin de errores son esen-
ciales para que los pacientes alcancen su propia habilidad23. El seguimiento de los
pacientes es importante, si tenemos en cuenta que transcurridos solo tres das ms
de un tercio de los pacientes vuelven a cometer errores24. El entrenamiento en la uti-
lizacin del DPI inhalador parece ser ms efectivo que la demostracin por el instruc-
tor25. Se han desarrollado recientemente dispositivos de entrenamiento para optimi-
zar la inhalacin de los pacientes: el Mag-Flo26 (Fyne Dynamics Ltd., UK) y el
In-Chek Dial9 (Clement Clarke Internacional Ltd., UK). El primero de ellos utiliza un
sensor de flujo magntico. El In-Check Dial es un medidor de flujo inspiratorio que
puede identificar los esfuerzos inspiratorios al poder seleccionar en un dial el tipo de
DPI que emplea el paciente y simular la resistencia de la boquilla de ste9.
El uso incorrecto de DPI no se limita a los pacientes. Los profesionales sanitarios uti-
lizan peor dispositivos como Turbuhaler o Accuhaler que los pMDI26. Revisiones siste-
mticas27,28 que han comparado diferentes dispositivos de inhalacin, han concluido que
no existen evidencias suficientes para asegurar que un tipo sea claramente superior a
otro. La TInh despus de entrenamiento no muestra diferencias entre DPI y pMDI29.
En la tabla 4.5.3 se enumeran las principales ventajas y desventajas, en relacin
con la tcnica inhalatoria, de los principales dispositivos de inhalacin.
Tabla 4.5.3 Ventajas y desventajas de los dispositivos

de inhalacin en relacin con la tcnica inhalatoria
Ventajas Desventajas
Cartuchos presurizados No preparacin previa Coordinacin disparo-
convencionales (pMDI) No contaminacin inhalacin difcil
Fcil mantenimiento La mayora de pacientes realizan
Alta reproducibilidad entre dosis inhalacin muy rpida
Tiempo de aplicacin breve No vlido para nios < 6 aos sin
CInh
Depsito orofarngeo elevado
Depsito pulmonar ineficiente
Nmero de dosis en el pMDI
difcil de determinar
Cartuchos presurizados Depsito pulmonar elevado Pueden existir efectos
partculas extrafinas Depsito orofarngeo bajo secundarios locales
(pMDI) Reduce importancia de la Tinh Pocas formulaciones disponibles
ptima Pueden necesitarse CInh si
Reduce la necesidad de usar CInh ocurren efectos locales
- 159 -
Ventajas Desventajas
Cmaras de inhalacin No necesidad de coordinacin Electricidad esttica
(CInh) Reduce depsito orofarngeo Instrucciones mantenimiento
Mejora depsito pulmonar (lavado) especiales
Buena opcin en las Para algunos pacientes la
exacerbaciones inhalacin resulta compleja
Respirar a volumen corriente si El sistema es el menos preferido
disponen de vlvula por los pacientes
Dosis bajas si no se usa bien
Tiempo de aplicacin ms largo
Inhaladores No necesidad de coordinacin Emisin dosis flujo-dependiente
en polvo Tiempo de aplicacin breve No indicados en nios (< 4 aos)
(DPI) o ancianos
Algunos DPI precisan ser
cargados previamente
No apropiados en situaciones de
urgencia o en pacientes graves
Baja reproducibilidad entre dosis
Depsito orofarngeo elevado
Importancia de la colocacin del
DPI durante la carga (vertical) y la
inhalacin (horizontal)
Sensibles al calor y la humedad
TInh = tcnica de inhalacin.
Sin embargo, aun con entrenamiento, algunos pacientes son incapaces de usar
correctamente sus inhaladores30,31 (DPI y pMDI). La mayora de los pacientes inhalan
demasiado rpido con los pMDI32 y demasiado lento con los DPI.9
La obligacin ms importante del mdico es asegurar que las instrucciones son ade-
cuadas y suficientes para manejar correctamente los dispositivos seleccionados y eva-
luar regularmente la tcnica inhalatoria de los pacientes en las siguientes visitas33.
RECOMENDACIONES
Las sesiones de entrenamiento con instrucciones verbales y evaluacin de la

tcnica de inhalacin conducen a una utilizacin ms eficiente de los DPI. Las
sesiones deben repetirse y el aprendizaje monitorizarse a intervalos regulares.
Los DPI son aparentemente ms fciles de utilizar que los pMDI pero mu-
chos pacientes los utilizan incorrectamente.
- 160 -
Antes de prescribirlos debe evaluarse la capacidad del paciente para gene-

rar un flujo inhalatorio suficiente para el DPI indicado.
Debe prestarse especial atencin a la inhalacin. sta debe ser brusca y enr-
gica desde el inicio para desaglomerar las partculas de polvo y hacerlas res-
pirables. Algunos dispositivos como el In-Check Dial (medidor de flujo pico
inspiratorio) pueden ayudar a identificar el esfuerzo inspiratorio del paciente.
Los DPI son sensibles a la humedad y deben guardarse en lugares secos. En
caso de limpiar la boquilla debe hacerse con trapos o paos tambin secos.
Algunos pacientes en general, y especialmente aqullos con EPOC avanzada,
ancianos y nios, pueden tener dificultades para generar una inhalacin sufi-
cientemente fuerte y rpida para coseguir un depsito pulmonar ptimo.
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- 162 -
Y MANTENIMIENTO: NEBULIZADORES
Vicente Macin Gisbert
4.6.1 NEBULIZADORES
Los nebulizadores son equipos capaces de convertir una solucin o suspensin

farmacolgica en partculas aerosolizadas de diferentes tamaos al romper la tensin
superficial del lquido creando una fina niebla o aerosol.
La funcin de los nebulizadores es crear una niebla de partculas lquidas en el
gas que inspirar el paciente y que stas tengan un tamao adecuado para que pue-
dan penetrar y depositarse en vas areas pequeas y alvolos.
La Normativa SEPAR1 sobre la utilizacin de frmacos inhalados recomienda la
administracin de medicamentos en forma de cartucho presurizado o polvo seco, por
ser los sistemas que renen mayores ventajas2,3. El sistema de inhalador presurizado
con cmara espaciadora es al menos tan efectivo como los nebulizadores en el trata-
miento del episodio agudo de asma2,4,5.
Los nebulizadores generalmente plantean problemas derivados de una incorrecta
utilizacin y/o manipulacin por parte del personal sanitario6 y del riesgo de conta-
minacin bacteriana7,8. Otro inconveniente es la retencin del frmaco en las pare-
des de los equipos, que es muy elevada (80%), y la escasa cantidad de producto que
alcanza los pulmones (8%)9,10. La nebulizacin continua no ofrece grandes ventajas
respecto a la administracin intermitente, a dosis totales administradas iguales11.
4.6.2 PROCEDIMIENTO DE UTILIZACIN Y MANTENIMIENTO

DE LOS NEBULIZADORES6-12
En general el procedimiento de utilizacin de los equipos debe incluir:
Persona que lo ejecuta: enfermera, fisioterapeutas, mdicos y pacientes (trata-

miento domiciliario).
Material necesario:
Nebulizadores: nebulizadores neumticos (figura 4.6.1) (de gran volumen, o
de pequeo volumen, micronebulizador), ultrasnicos (figura 4.6.2), electr-
nicos (figura 4.6.3).
Agua destilada o suero fisiolgico (segn el caso).
Compresor o fuente de aire/oxgeno, conector elctrico y o bateras.
- 163 -
Figura 4.6.1. Equipo de nebulizacin convencional tipo Jet.
Figura 4.6.2. Equipos nebulizadores ultrasnicos.
Tubuladuras y filtros antibacterianos.

Guantes y mascarillas.
Preparacin del personal: lavado de manos13, utilizacin de guantes y mascarillas.
Preparacin del paciente: si el paciente est consciente, informarle del procedi-
miento a seguir. Colocar al paciente sentado o semiincorporado; a los pacientes
inconscientes o intubados, se les colocar semiincorporados o en decbito supino.
- 164 -
Figura 4.6.3. Nebulizador

electrnico de membrana
vibrante (Aeroneb).
4.6.2.1 Procedimiento (1): Nebulizador neumtico de gran volumen

en pacientes con y sin sistema Venturi
1. Desenroscar el reservorio y llenarlo de disolvente (suero fisiolgico) hasta el

nivel indicado (en el sistema no desechable).
2. Introducir el frmaco.
3. Acoplar el tubo de conexin (longitud mnima entre nebulizador y mascarilla).
Slo para pacientes CON sistema Venturi:
4. Conectar el tubo corrugado al adaptador para humidificacin (situado en la

parte distal de la mascarilla tipo Venturi).
5. Abrir el manmetro de aire a 1-2 atmsferas o compresor neumtico a 6-8 l/m.
Slo para pacientes SIN sistema Venturi:
4. Conectar el nebulizador al flujmetro y ste a la fuente de gas (comprobando el

correcto funcionamiento); la conexin entre el nebulizador y la mascarilla se
realizar mediante un tubo corrugado.
5. Situar el flujmetro entre 10-14 l/min.
6. Establecer la FiO2.
Comprobacin: cuando se suministre oxgeno adicional, utilice un analizador pa-

ra evaluar el flujo de oxgeno en el extremo ms prximal al paciente (FiO2).
Puesta en orden: la mayora de los equipos son desechables. Los reutilizables se de-
ben limpiar con agua jabonosa, posteriormente enjuagarlos y secarlos cuidadosa-
- 165 -
mente; si es necesario se esterilizarn con glutaraldehdo fenolato (proporcin 1:16

durante 20 minutos) y se enjuagarn posteriormente con agua destilada estril14.
4.6.2.2 Procedimiento (2): Nebulizador neumtico (micronebulizador)

en el paciente no ventilado mecnicamente
1. Preparacin del frmaco en forma lquida (diluido en 4-5 ml de diluyente).

2. Colocar cnula nasal (2 l/min) si el paciente es portador de oxigenoterapia.
3. Conectar la cazoleta nebulizadora (posicin vertical) a la toma de aire (1-2 at-
msferas) o al compresor neumtico (6-8 l/min).
4.6.2.3 Procedimiento (3): Nebulizador neumtico (micronebulizador)

en el paciente ventilado mecnicamente (figura 4.6.4)
1. Preparacin del frmaco en forma lquida (diluido en 4-5 ml de disolvente).

2. Retirar el higroscpico (nariz artificial).
3. Conectar la cazoleta nebulizadora entre el circuito inspiratorio y la conexin en Y.
4. Conectar el accesorio de nebulizacin al ventilador y a la cazoleta nebulizadora.
5. Si no est contraindicado, se recomienda que durante el procedimiento el pa-
ciente est ventilado con un volumen/minuto de 6 l/min, 8 respiraciones/mi-
nuto y un volumen circulante de 8-10 ml/kg.
6. Si el paciente est ventilado en la modalidad de presin support, se recomien-
da aumentar la presin por encima del gradiente o cambiar la modalidad a SIMV
(Ventilacin Mandatoria Intermitente Sincronizada) durante el procedimiento.
7. Si el paciente est ventilado con la modalidad de CPAP (Presin Positiva Conti-
nua en la Va Area), se recomienda que durante la tcnica se cambie la moda-
lidad a SIMV o presin control.
8. Iniciar la nebulizacin a flujo alto durante 20 minutos.
Figura 4.6.4. Nebulizador neumtico integrado en el circuito de ventilacin.
- 166 -
Comprobacin:
Comprobar que la medicacin es para uso por va inhalatoria.
Controlar las constantes vitales (tipo de respiracin).
Detectar tolerancia del frmaco y/o efectos colaterales (temblor, taquicardia,
nerviosismo, cefaleas, arritmias).
Al finalizar la administracin del frmaco, retirar la mascarilla nebulizadora
o boquilla.
Mantener la piel facial limpia y seca evitando la irritacin cutnea.
Evitar puntos de presin y erosiones en el caso de la utilizacin de mascarilla.
Puesta en orden: higiene bucal del paciente con pasta dentfrica o lavados bucales
con solucin antisptica despus de la administracin del frmaco. En los pacien-
tes ventilados mecnicamente, retirar la cazoleta nebulizadora del circuito del ven-
tilador cuando finalice la nebulizacin; en ambos casos, y dado que el material uti-
lizado es de un solo uso, segn las normas internas hospitalarias se desechar.
4.6.2.4 Procedimiento (4): Nebulizador ultrasnico al paciente no ventilado
1. Introduccin de agua bidestilada (lmites marcados) en el recipiente nebulizador.

2. Comprobar el diafragma del recipiente nebulizador.
3. Preparar el frmaco en forma lquida (diluido en 5-10 ml de disolvente).
4. Colocar la cnula nasal (2 l/min) si el paciente precisa de oxigenoterapia.
5. Conectar la boquilla o mascarilla en el extremo distal segn las necesidades de
cada paciente.
4.6.2.5 Procedimiento (5): Nebulizador ultrasnico en el paciente ventilado

mecnicamente15-17
1. Introducir agua bidestilada (segn los lmites marcados) en el recipiente nebu-

lizador.
2. Preparar el frmaco en forma lquida (diluido en 5-10 ml de disolvente).
3. Conectar el tubo corrugado entre el circuito inspiratorio y la conexin en Y de
la tubuladura a la cazoleta.
4. Nebulizar el frmaco.
4.6.2.6 Procedimiento (6): Nebulizadores electrnicos
4.6.2.6.1 Sistema eFlow (figura 4.6.5):
1. Destapar la cazoleta y depositar el medicamento en ella.

2. Cerrar y activar el sistema.
3. Posicin horizontal.
4. Tiempo de nebulizacin 3-5 min.
- 167 -
Figura 4.6.5. Nebulizador electrnico de membrana (eFlow).
Puesta en orden:
Uso domiciliario: limpiar (sumergir todos los componentes del nebulizador y
generador de aerosol durante 5 minutos en agua corriente caliente) y des-
infectar (con vaporizador o desinfectar durante 15 minutos) inmediatamente
despus de cada uso; despus, dejar secar al menos 4 horas.
En el hospital o consulta mdica: limpiar, desinfectar y esterilizar el nebuli-
zador despus de cada uso. La limpieza y desinfeccin puede ser trmica o
manual. La esterilizacin es a vapor (autoclave) a 121C durante 30 minutos.
4.6.2.6.2 Sistema I-neb AAD (figura 4.6.6):
1. Destapar la parte superior del equipo

2. Depositar el frmaco en la cazoleta entre 0,25 y 1,4 ml.
3. Cerrar y activar el equipo.
4. La dosis est controlada electrnicamente con un disco AAD.
5. El equipo administra el tratamiento si el paciente inspira; cuando se ha termina-
do de administrar el tratamiento, el paciente recibe una seal tctil y sonora.
- 168 -
I-neb AAD slo puede usarse en pacientes conscientes con respiracin espontnea.
El aerosol se produce mediante tecnologa de malla dentro de la cmara del medica-
mento y funciona con bateras. El sistema I-neb AAD puede funcionar de dos maneras
diferentes: modo de respiracin tidal (TBM) y modo de inhalacin objetivo (TIM).
Comprobaciones generales:
Controlar las constantes vitales y detectar efectos colaterales.
Retirar la mascarilla o boquilla cuando finalice la nebulizacin
Mantener la piel facial limpia y seca evitando la irritacin cutnea
Evitar puntos de presin y erosiones en el caso de la utilizacin de mascarilla
En los pacientes ventilados mecnicamente, comprobar las conexiones y la
disposicin de las tubuladuras.
Puesta en orden: higiene bucal del paciente con pasta dentfrica o lavados buca-
les con solucin antisptica. Desechar las tubuladuras corrugadas despus de
cada utilizacin.
Anotaciones: se anotar el tipo de gas utilizado (O2, aire medicinal, aire compri-
mido o mezcla de 80% de helio y 20% de oxgeno Heliox)18,19.
Figura 4.6.6. Nebulizador electrnico (I-neb).
RECOMENDACIONES
La nebulizacin continua no ofrece grandes ventajas respecto a la adminis-

tracin intermitente, a dosis totales administradas iguales.
- 169 -
La utilizacin de O2 como gas generador de nebulizacin en pacientes con

patologa respiratoria crnica con retencin carbnica debe ser objeto de
valoracin.
Se deberan extremar las medidas de higiene y desinfeccin en la utilizacin
de estos equipos ya que existe posible infeccin y transmisin nosocomial.
En la GEMA 2003 se especifica que: En la actualidad se considera que los
nebulizadores no son los dispositivos de eleccin para el tratamiento de
mantenimiento habitual y deberan reservarse para situaciones especiales.
En la GEMA 2009 se indica: El sistema de inhalador presurizado con c-
mara espaciadora es al menos tan efectivo como los nebulizadores en el
tratamiento del episodio agudo de asma.
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Ttulo original: Terapia inhalada.

CALLE RUBIO, Myriam QUIRCE GANCEDO, Santiago

PLAZA MORAL, Vicente VIEJO BAUELOS, Jos Luis

CALVO CORBELLA, Eduardo MIZ CARRO, Luis

MACIN GISBERT, Vicente

3. Inhaladores. Tipos y caractersticas 55

4. Consideraciones prcticas 121

ace casi 60 aos que se comercializ el primer inhalador de bolsillo. Su

H aparicin y el posterior desarrollo de frmacos disponibles para su

Vicente Plaza Moral

La administracin de frmacos por va inhalatoria es conocida desde hace miles

mientos bsicos sobre la formulacin de frmacos en forma de aerosol adems de

Los aerosoles son suspensiones de pequeas partculas lquidas (aerosol niebla) o s-

Tabla 1.2.1 Papel de los diferentes mecanismos de depsito

Tamao de las partculas Mecanismo de deposicin

Las caractersticas anatmicas del aparato respiratorio condicionan el depsito de

Sobre cada partcula de un aerosol actan dos fuerzas antagnicas: la gravedad,

Tabla 1.3.1 Factores

Caractersticas del aerosol

Caractersticas del individuo

tamao de la partcula inhalada, la mayor importancia se centra en la lentitud de la

cambios que se producen en ellas. Se ha documentado una disminucin del atrapa-

16. Normativa sobre la utilizacin de frmacos inhalados. Recomendaciones SEPAR. Barcelona:

La capa de ozono de la Tierra es un escudo que protege a nuestro planeta contra

La va de administracin de un frmaco va a condicionar parmetros tan importan-

La administracin se realiza directamente a la va respiratoria y, por tanto, son

En primer lugar, y desde el punto de vista farmacolgico, quiz la ms importan-

aerosoliza en partculas de un tamao inferior a 4,7 m, es la que, como se co-

Todo lo descrito hasta el momento se ha referido al tratamiento de enfermedades

La va inhalatoria es la va de eleccin para el tratamiento de las enferme-

2.2.1. 2-ADRENRGICOS Y ANTICOLINRGICOS

Los frmacos broncodilatadores aumentan el calibre de la luz bronquial al relajar el

El trmino simpaticomimtico o agonista adrenrgico se utiliza, en general,

2.2.1.1.1. 2-adrenrgicos de accin corta

Los agonistas 2-adrenrgicos de accin corta (salbutamol, terbutalina y fenote-

adrenrgico de accin corta a demanda (de eleccin) o un anticolinrgico inhalado

2.2.1.1.2 Agonistas 2-adrenrgicos de accin prolongada

Los agonistas 2-adrenrgicos de accin prolongada (salmeterol y formoterol) tie-

prolongada en particular. En estudios in vitro se ha demostrado que estos agentes

2.2.1.2.1. Anticolinrgicos de accin corta

2.2.1.2.2. Anticolinrgicos de accin prolongada

En el ao 2002 se introdujo el tiotropio en la prctica clnica en Europa y en el

y cefalea (3%). Tambin se han publicado casos de taquicardia y fibrilacin auricular.

2.2.2. GLUCOCORTICOIDES Y COMBINACIONES

Los glucocorticoides, hormonas producidas en la corteza suprarrenal, se descu-

2.2.2.1.1. Uso clnico

Aunque los corticosteroides inhalados se utilizan en gran nmero de enfermeda-

dores. En el asma moderado y grave disminuyen la intensidad de los sntomas as

2.2.2.1.2. Efectos secundarios

Efectos a corto plazo: tos, disfona, candidiasis orofarngea, inhibicin de la secre-

Hay tres estrategias para emplear la terapia combinada en el asma: estrategia de

2.2.3. ANTIBITICOS INHALADOS

La mayor efectividad del tratamiento antibitico inhalado se ha demostrado en

2.2.3.1. Tipos de antibiticos y duracin del tratamiento

La eleccin del tipo de antibitico depende del microorganismo causante de la

sa, la solucin de tobramicina para nebulizador18, el colistimetato de sodio y la solu-

2.2.3.2. Efectos adversos e inconvenientes de los antibiticos inhalados

En general, los antibiticos nebulizados se toleran bien. Los efectos secundarios

2.2.4. OTROS FRMACOS INHALADOS

Exceptuando la DNasa, el suero salino hipertnico y los ya mencionados bronco-

La anfotericina B es un antifngico con actividad frente a Cryptococcus neofor-

El iloprost es un anlogo de las prostaciclinas. Tiene propiedades vasodilatadoras,

Aunque inicialmente los frmacos de este grupo se conocieron como simples