FICHA DE IDENTIFICACIN Y ANTECEDENTES PERSONALES Y HEREDO

FAMILIARES

Nombre:
Edad:
Estado civil:
Escolaridad:
Ocupacin:
Gestas paras abortos
Alergias: Negadas
Etilismo: negado
Drogas negativo
Padecimiento frecuente en la nies
A.H.

Presin arterial
Frecuencia respiratoria

HISTORIA CLNICA NUTRICIONAL

DATOS PERSONALES:

Nombre:

Edad: Sexo:

Fecha de Nacimiento _________ Estado Civil:

Domicilio______________________________________________ TEL _______________

E.MAIL________________________

Escolaridad: Ocupacin:

Religin: _____________ Grupo y RH: _________________

MOTIVO DE CONSULTA--

CUAL
OBJETIVO :---------------------------

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Consumo de (frecuencia y cantidad)

ALCOHOL: ____ ___ TABACO: ____ _____ CAF:

TOXICOMANIAS

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

PROBLEMAS ACTUALES (Sealar con una X si presenta algunos de los

problemas que se enuncian).

Diarrea: _______ Estreimiento: ____ _____Gastritis: ________ lcera: ______

Nusea:__________ Pirosis:____________Vmito:___________ Colitis:_________

Regurgitacin_____

Alergias alimentarias ___________________________________

Problemas en la Dentadura:________________ Otros

Padece alguna enfermedad diagnosticada (Cual)

Ha padecido alguna enfermedad importante:

Toma algn medicamento Cul:

Dosis Desde cundo :

Toma: Laxantes ______ Diurticos ______ Anticidos ______ Analgsicos

_____________

Le han practicado alguna ciruga:

 ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

SEALE CON UNA x SI PADECE DE ALGUNAS DE LAS ENFERMEDADES

SIGUIENTES EN SU FAMILIA

Obesidad Diabetes HTA Cncer ___Hipercolesterolemia

Hipertrigliceridemia _________

De __AOS ?

ASPECTOS GINECOLGICOS
Embarazo actual SI _____________ Semanas de embarazo______NO __

Anticonceptivos orales: SI __NO ___

Cul _____________________________________________________________

Dosis __________________________

Climaterio SI _NO _Fecha __________________ Terapia de reemplazo hormonal: SI

_NO _

Cul _____________________________________________________________

Dosis ________________________

DIARIO DE ACTIVIDADES y RECORDATORIO DE 24 HRS:

 aporte
nutrimen
equivalen tal
grupo subgrupo cia primedio
protein
Energia a lipidos HCO
Verduras
Frutas
Cereales y Sin grasa
tuberculos Con grasa
Leguminosas
Muy bajo
A.
Bajo
Aporte
Moderado
A.
Alimentos de Alto
origen A. Aporte
Descrema
da
Semidescr
e
Entera
Con
Leche azcar
Sin
proteina
Con
Aceites y grasa proteina
Sin grasa
Azurares Con grasa
Alimentos libres en
E.
B. Alcoholicas
OBTENIDO
total: :
Requerido
% DE ADECUACION
 FRECUENCIA ALIMENTARIA

1 vez 2 1 vez 2 veces 1 vez 2 3

Alimen Nunc por veces por por por veces veces
to a mes Por semana semana da Por Por da
mes da
Leche
Queso
Pan
dulce
Pan
Pastel
Bizcoc
ho
Caf
T
Caram
elo/Dul
ce
Pasta/
Tallarine
s
Papa
Arroz
Frijol
Verdur
as
Frutas
Hortali
za
Carne
Huevos
Actividad FSICA:
Muy ligera x Ligera Moderada Pesada
Excepcional

Ejercicio:

Tipo_____________. Frecuencia__________ Duracin ______________

Cundo inicio a realizarlo? ____________________________

Consumo de (frecuencia y cantidad):

Alcohol: __________ Tabaco: ___________ Caf: ______x_______________

ANTROPOMETRA

Peso _____ kilogramos Estatura __ IMC _______ Interpretacin

Circunferencia de cintura: Interpretacin

Circunferencia de cadera cm ndice cintura cadera: _

Interpretacin

IMC :
ICC:
CM
CODO
PESO IDEAL
AMBD:
MMT:
DENDICDAD:
% DE GRASA
MG
MM:
MVO

Diagnstico de la paciente segn Harris

 BIOQUMICOS (ANEXAR ESTUDIOS)

ESTUDIOS VALORES REFERENCI INTERPRETACIN

OBTENID AS
OS NORMALES
GLUCOSA 70.00 - 110
SANGUNEA
UREA 10.0 - 50.0
CREATININA 0.70 - 1.30
HEMOGLOBIN 14.00-17.40
A
HEMATOCRIT 42.0 -56.0
O
LEUCOCITOS 5.00 10.00
LINFOCITOS 25.0 40.0
COLESTEROL 8.0 34.0
TOTAL
HDL 30.0 85.0
LDL 40.0 160.0
TRIGLICERID 45.0 150.0
OS
CLORO 98.00
108.00
MONOCITOS 0.0-12.0 .
BASFILOS 0.01 -0.05
CETONAS 0.0 -5.0

HANCHO DE 39.5 -48.3

DISTRIBUCI
ON
 CLNICOS

REGION DATOS SIGNO DEFICIENCIA DE

NORMALES ENCONTRADO NUTRIENTES DE
EN EL PACIENTE ACUERDO AL
SIGNO
ENCONTRADO
CABELLO
OJOS
LABIOS
MUCOSAS
DENTADURA
HUESOS Y
ARTICULACIO
NES
MSCULOS
ABDOMEN
ENCIAS
UAS
PIEL

DIETTICOS (RECOMENDACIONES)
EVIDENCIA DEL PACIENTE