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Gua de Asistencia Nutricional en Unidades de pacientes crticos

Clnica Las Lilas

Carlos Garrido Montoya


Leslie Cadagan Ansaldo
Nutricionistas Clnicos

Unidad de Nutricin Clnica Las Lilas


Introduccin

Objetivo General

El objetivo de esta gua es proporcionar al equipo de Nutricin de Clnica Las Lilas,


una herramienta simple y eficaz para llevar a cabo la correcta asistencia
nutricional.

Se incluir en esta gua:


- Tamizaje de riesgo nutricional
- Evaluacin del estado nutricional
- Soporte Nutricional
- Seguimiento

Unidad de Nutricin Clnica Las Lilas


ndice

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1) Tamizaje de riesgo nutricional

Identificar a los pacientes que presentan algn grado de riesgo nutricional al


momento de la hospitalizacin, es de vital relevancia para sus expectativas de
recuperacin. Para facilitar esta pesquisa, se utilizara un instrumento de valoracin
simple, capaz de discriminar entre pacientes sin riesgo, riesgo moderado o riesgo
alto de desnutricin, y as, enfocar eficientemente los esfuerzos y recursos para
sobrellevar estas deficiencias.

1.1- Tamizaje de riesgo nutricional

- Tamizaje Inicial: Evaluar al momento del ingreso del paciente las siguientes
preguntas:

SI NO
I.M.C < 20.5kg/mts2
Paciente ha perdido peso
en los ltimos 3 meses?
Paciente ha reducido la
ingesta alimentaria en la
ltima semana?
Es un paciente grave?

SI: En cualquiera de las respuestas, se debe realizar el tamizaje final.

NO: En todas las preguntas, el paciente se categoriza sin riesgo nutricional.*

*En el caso de una hospitalizacin prolongada (un mes o ms), realizar


nuevamente el tamizaje.

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1.2- Tamizaje Final:
A: Estado Nutricional B: Severidad de la Enfermedad
Normal= 0pts. Estado Nutricional Normal= 0pts. Requerimientos
Normal o sin perdidas nutricionales
de peso considerables normales
Leve = 1 pt Prdida de peso Leve = 1 pt Pacientes con fractura
mayor al 5% en 3 de cadera, pacientes
meses, o una ingesta crnicos con
energtica del 50 complicaciones
75% en la ltima agudas, pacientes en
semana. hemodilisis,
pacientes oncolgicos,
diabticos, etc.
Moderado = 2 pts. Prdida de peso Moderado = 2 pts. Ciruga mayor
mayor al 5% en 2 abdominal, pacientes
meses, IMC entre con Neumona severa,
18.5-20.5, ms Neoplasias
deterioro del estado Hematolgicas.
general, una ingesta
energtica del 25
60% en la ltima
semana.
Severo = 3 pts. Prdida de peso Severo = 3 pts. Pacientes con trauma
mayor al 5% en 1 mes de cabeza, pacientes
(ms del 15% en 3 crticos en UCI,
meses), o IMC menor pacientes
de 18.5, ms trasplantados, etc.
deterioro del estado
general, o una ingesta
energtica del 0 25%
en la ltima semana.
C : Edad
Si el paciente es mayor de 70 aos, se debe considerar un puntaje de 1.

2. Resultado Final:
A+B+C= Score

SCORE: Mayor o igual a 3: Paciente se encuentra con un alto riesgo nutricional, por lo que
la evaluacin y terapia nutricional debe de ser iniciada lo antes posible (menos de 24
hrs).Se debe realizar un seguimiento semanal.

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SCORE: Menor de 3: Paciente se encuentra con un riesgo nutricional moderado. Se debe
realizar la evaluacin y terapia nutricional en un tiempo no mayor a 48 hrs. Mantener un
seguimiento cada 15 das.

Fuente: Nutritional Risk Screening (NRS), 2002.

2) Evaluacin del estado nutricional

La evaluacin del estado nutricional debe considerarse como una parte del
examen clnico, y al igual que ste, rene datos anamnsticos, del examen fsico y
de resultado de laboratorio.

La desnutricin es un problema reconocido en los pacientes hospitalizados,


especialmente en los crticos, es por esto que, un adecuado soporte nutricional
disminuira la estada de los pacientes en estas unidades.

Es de suma importancia registrar el estado nutricional al ingreso, para


implementar el soporte nutricional ms apropiado a los requerimientos del
paciente.

Parmetros de Evaluacin del estado nutricional

2.1- Exmenes de laboratorio

- Albmina

Indicador Normal Leve Moderado Severo

Albmina 3,5 5,0 2,8 3,5 2,1 2,7 <2,1

- Prealbmina

Indicador Normal Leve Moderado Severo

Prealbumina 16 30 10 15 5 10 <5

- Nitrgeno ureico urinario 24 horas


- Creatinina.

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2.2- Antropometra y composicin corporal

Peso

Una prdida mayor al 5% del peso en cualquier periodo de tiempo, est


altamente relacionada con aumento en la morbilidad y mortalidad. Debe
compararse el peso habitual y el peso actual cuidadosamente, ya que, ste
puede estar alterado por factores propios de la injuria.

Porcentaje de cambio de peso (PCP): cambio de peso en los ltimos 6 meses en


relacin al peso habitual.
Todo paciente que haya perdido el 10% de su peso en forma involuntaria tiene
riesgo de desnutricin.

Se utilizar la siguiente frmula para el clculo de porcentaje de cambio de


peso:

PCP= P.habitual P.actual / P.habital x 100

Se corregir el peso en pacientes que presenten falla heptica, edema y/o


ascitis, donde se estimar a partir de la siguiente frmula:

Peso corregido = P.ideal + (P.actual Peso ideal) x 0,25

Fuente: Am J.Clin.Nutr.2004;79:613-618

En pacientes con sobrepeso u obesidad (sobre IMC de 28) se ajustar el peso a


travs de:

Hombres: P.actual P.ideal x 0,32 + P.ideal

Mujeres: P. actual P.ideal x 0,38 + P.ideal

Fuente: American Dietetic Asociation (ADA),1996

En donde el peso ideal se calcular:

Mujeres: 21 x (Talla)2
Hombres: 22 x (Talla)2
Adulto mayor a 65 aos: 25 x (Talla)2
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Peso proporcional en pacientes amputados:

Miembro Amputado Proporcin % de peso*

Mano 0,8
Antebrazo 2,3
Brazo hasta el hombro 6,6
Pie 1,7
Pierna debajo de la rodilla 7
Pierna encima de la rodilla 11
Pierna entera 18,6
Fuente: Adaptado de Winkler & Lyser 1993 Pronsky,1997 por Martins y Pierosan 2000.

*Para amputaciones bilaterales los porcentajes se duplican

En pacientes en donde no se puede obtener el peso por presentar dificultad para


ponerse de pie, se estimar a travs de la medicin de altura rodilla. El valor
obtenido se llevar a la frmula de Chumlea para determinar el peso.

Estimacin peso segn formula Chumlea

Edad Hombres Mujeres


(aos)
6 a 18 ( A. rodilla x 0,68) + ( CB x 2,64) 50,08 (A.rodilla x 0,77) + (CB x 2,47) 50,16

15 a 59 ( A. rodilla x 1,19) + ( CB x 3,21) 86,82 ( A. rodilla x 1,01) + ( CB x 2,81) 66,04

60 a 80 ( A. rodilla x 1,10) + ( CB x 3,07) 75,81 ( A. rodilla x 1,09) + ( CB x 2,68) 65,51

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Talla

Parmetro en ocasiones difcil de valorar, debido a la imposibilidad de algunos


pacientes para lograr una adecuada posicin para la obtencin de la medida.
En estos casos, cuando el paciente no logra ponerse de pie, se estimar la talla
utilizando la frmula de Chumlea, que estima la talla a partir de la medicin de
la altura de rodilla.

Estimacin talla segn formula Chumlea

Edad Hombres Mujeres


(aos)
6 a 18 ( A. rodilla x 2,22) + 40,54 (A.rodilla x 2,15) + 43,21
15 a 59 ( A. rodilla x 1,88) + 71,85 ( A. rodilla x 1,86) + ( edad x 0,05) + 70,25

60 a 80 ( A. rodilla x 2,08) + 59,01 ( A. rodilla x 1,91) + ( edad x 0,17) 75,0

*Considerar un margen de error de 7,8 cm.

ndice de masa corporal (IMC)

Estimacin del peso segn estatura, el cual se calcular a travs de:

IMC= P (Kg) /T (m2)

Clasificacin Nutricional por IMC:

Menor de 65 aos

IMC Clasificacin
< 15 Desnutricin muy severa (Criterio de internacin)
15 15,9 Desnutricin severa (Grado III)
16 16,9 Desnutricin moderada (Grado II)
17 18,4 Desnutricin leve (Grado I)
18,5 24,9 Normal
25 29,9 Sobrepeso
30 34,5 Obesidad grado I

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35 39,9 Obesidad grado II
>40 Obesidad grado III (Mrbida)

Mayor de 65 aos

IMC Clasificacin
< 23 Desnutricin
23,1 27,9 Normal
28,0 29,9 Sobrepeso
< o igual 30 Obesidad

2.3. Composicin corporal

Compartimento muscular:

Se estimar a travs de la medicin de la circunferencia braquial, en el punto


medio del brazo no dominante, entre el acromion y el olecranon

rea muscular braquial (AMB)

AMB (mm2) = (CB (3,14x PT))2 / 4 x 3,14

Circunferencia muscular braquial (CMB)

CMB (mm) = CB (3,14 x PT)

Compartimento graso:

Ser estimado mediante la medicin de grasa subcutnea, a travs del pliegue


Tricipital, el cual se realizar utilizando un Calibrador a presin (Caliper), en el
punto medio entre el acromion y el olecranon del brazo no dominante,
repitiendo la operacin 3 veces para finalmente utilizar la media de los 3
resultados.

rea grasa braquial (AGB)

AGB (mm2) = (CB)2 / 4 x 3,14 - AMB

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Interpretacin de composicin corporal:

Percentil Clasificacin

< o igual 5 Desnutricin severa


>= 5 y 10 Desnutricin leve
>=10 y <25 Desnutricin Moderada
>= 25 y <75 Normal
>=75 y <90 Exceso Leve
>=90 y <95 Exceso Moderado
>= 95 Exceso severo

3) Plan de asistencia nutricional

Una vez estabilizado el paciente hemodinamicamente y realizado la evaluacin


pertinente, el siguiente paso es establecer un Plan de asistencia nutricional que
nos permita cubrir los requerimientos nutricionales ya sea oral, enteral o
parenteral, y de esta manera, contribuir a una mejor respuesta al tratamiento
mdico.

3.1- Clculo de requerimiento energtico

Para el clculo de requerimiento energtico se debe considera: Gasto energtico


Basal segn la frmula de Harris y Benedict, Factor de actividad y factor de estrs.

Gasto energtico Basal (GEB):

Hombres: 66 + (13,7x Kg peso) + (5 x cm talla) (6,8 x edad aos)

Mujeres: 66,5+ (9,6 x Kg peso) + (1,8 x cm talla) (4,7 x edad aos)

Factor Actividad:

Paciente con reposo absoluto: 1.2

Paciente con reposo relativo: 1.3

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Factor de estrs:*

Factor
Desnutricin sin estrs 0.85
Ciruga no complicada 1.05 - 1.15
Sepsis 1.2 - 1.4
Trauma crneo enceflico 1.3
Trauma mltiple 1.4
Gran quemado 2.0
Sndrome de respuesta Inflamatoria sistmica 1.5

*Fuente: Adaptado de Long e Ireton Jones, 1992 por Malone, 2002.

3.2- Clculo de requerimiento proteico

Para la estimacin del requerimiento proteico, se debe tener en consideracin la


condicin clnica del paciente, ya que bajo situacin de estrs los requerimientos
se pueden ver aumentados considerablemente.

Requerimiento proteico segn condicin clnica*

Condicin clnica Protenas (gr/Kg/ da)


Normal sin estrs 0.8-1.0
Ciruga electiva estrs leve 1.0-1.5
Ciruga electiva estrs moderado 1.5-2.0
Quemadura > 20% superficie corporal 2.5
Insuficiencia renal crnica sin dilisis 0.5-0.6
Insuficiencia renal crnica con dilisis 1.0-1.2
Insuficiencia heptica sin encefalopata >1.2
Anciano >= 65 aos 1.2
*Fuente: Adaptada de RDA, 1989; Tokio 2000

Balance Nitrogenado

Sin embargo, la manera ideal para estimar y ajustar requerimientos proteicos es


realizando un Balance Nitrogenado (BN). Para esto, debe estimar las perdidas
nitrogenadas, para esto se utiliza Nitrgeno ureico urinario en 24 hrs. (NUU)
utilizando un factor de +2 cuando se encuentra con nutricin parenteral y un factor
de +4 si se est utilizando va digestiva (oral o enteral). Luego, se debe estimar el

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nitrgeno ingerido en la dieta (ya sea oral, parenteral o enteral) con la siguiente
formula: 6.25 grs. de protena = 1 gr de nitrgeno.
Finalmente se realiza el BN:

BN= Nitrgeno ingerido Nitrgeno eliminado


BN 0 = Equilibrio
BN + = Anabolismo
BN - = Catabolismo

*En pacientes quemados, se debe utilizar otro factor de perdidas nitrogenadas, +4


a +8 grs de nitrgeno, donde debe ser seleccionado en relacin al grado de
quemaduras en que se encuentra el paciente.

Aporte aminocidos relevantes:

Arginina: tendra un potencial efecto inmunomodulador en el trauma y sepsis.

Glutamina: en estos pacientes existe una disminucin de este aminocido, y su


adicin contribuye a la sntesis proteica e inhibe la degradacin de protenas, sirve
como transportador de nitrgeno entre diferentes tejidos, y constituye un
importante sustrato metablico para el enterocito y clulas del sistema inmune.

3.3- Clculo de requerimiento Lipdico

El aporte debe representar el 25 a 30% de las caloras totales. La dosis total no


debe ser superior a 1,5 g/kg/da.

La adicin de cidos grasos omega 3, podra mejorar la respuesta inmune y


disminuir la produccin de factores proinflamatorios.

3.4- Clculo de requerimiento Glucdico

El aporte debe representar el 50 a 60% de las caloras totales.

Para evitar el Sndrome de realimentacin en pacientes con un IMC menor a 16


Kg/m2, se recomienda hacer la progresin del soporte nutricional en 5 das en vez
de 3.
Esto no retrasa la obtencin de un balance calrico y nitrogenado adecuado y, al
mismo tiempo, evita complicaciones metablicas en pacientes muy desnutridos.

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3.4- Tipos de Asistencia Nutricional

Una vez estimado los requerimientos nutricionales del paciente, se debe


establecer la va de administracin. Idealmente, se utilizara la via oral, siempre el
estado del paciente lo permita. Sin embargo, en UTI y UCI existe una alta
probabilidad de que la va oral no sea una opcin viable, por lo que se debe
considerar la va Enteral y Parenteral.

Nutricin Enteral

Esta va de administracin permite entregar alimentacin qumicamente


elaborada, atreves de una sonda directamente al tubo digestivo.

La Nutricin enteral debe ser la primera opcin como soporte nutricional artificial.
Debe ser iniciado en las primeras 24 a 48 horas del ingreso. El objetivo es
conservar la integridad de la mucosa intestinal, debido a que en las primeras horas
de evolucin del estrs participan mediadores generados en la mucosa intestinal.
No est demostrado que la estimulacin que producira la Nutricin Enteral
aumente el riesgo de injuria por isquemia y reperfusin del intestino. Sin embargo,
por seguridad, se recomienda evaluar la perfusin esplcnica antes de iniciarla,
considerando los siguientes elementos:

Hipotensin severa en las 12 horas previas


Inicio o aumento reciente de drogas vasoactivas
Presin Arterial media inferior a 60 mmHg

Accesos:
3. Prepilrica

3.1- Sonda Nasogstrica


3.2- Gastrostoma, Percutnea o quirrgica

4. Postpilrica

4.1- Sonda Nayeyunal, bajo fluoroscopa o va endoscpica


4.2- Yeyunostoma, quirrgica o percutnea.

Si existe antecedente de reflujo gastroesofgico se recomienda utilizar sondas finas


(8 french)

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Monitorizacin y manejo Nutricin Enteral:

Tolerancia

Debe ser monitorizada con elementos clnicos y radiolgicos. Con especial cuidado
con la prevencin de aspiracin bronquial y diarrea.

1- Residuo Gstrico: Volumen mayor a 500 ml en cualquier medicin de residuo.


Se recomienda medir al menos 4 veces al da.

2- Diarrea: Se establecer como diarrea

a. Deposiciones mayor o igual a 5 veces por da


b. Ms de 2 episodio de 1000 ml al da

Indicacin de suspensin de Nutricin Enteral

Nutricin Enteral Gstrica, suspensin 6 a 8 horas previo al procedimiento. Se


reiniciar 6-8 hrs despus de procedimientos con anestesia general.

Nutricin Enteral Traspilrica, suspensin 4 horas previas y reiniciar 4 horas


posteriores a procedimientos con anestesia general.

Volumen residual gstrico entre 250 500 ml slo con sintomatologa digestiva.

Volumen gstrico >500 ml sin sintomatologa digestiva.

Progresin de aporte enteral hasta la meta nutricional.

Se sugiere comenzar aportando un 30% a 50% de los requerimientos del paciente


(20 a 40 ml/ hr). Se debe ir aumentando el aporte enteral entre 15 a 20 ml/hr cada
24 hrs, esperando lograr la meta nutricional en 48 a 72 hrs.

Si en un Plazo de 5 a 7 das no se logra llegar a la meta nutricional por va enteral,


se debe complementar con nutricin parenteral.

*Para efectos prcticos, se calculara el volumen de aporte enteral en 20 hrs,


considerando las distintas instancias durante el da que la alimentacin enteral
debe ser pausada (Reposo gastrointestinal, administracin de medicamentos que
as lo requieran, kinesiologa, etc.)

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Alimentacin mixta (Oral Enteral)

Existen distintos casos en que el paciente se encuentra con alimentacin mixta.


Este caso, se sugiere en un principio mantener aporte enteral y comenzar con
alimentacin oral a tolerancia. Conforme la alimentacin oral vaya mostrando
signos de mejora, se debe considerar la suspensin de la alimentacin enteral solo
si el aporte oral es = o > al 70% de los requerimientos.

xito de Nutricin enteral exclusiva

Aporte nutricional por va enteral exclusiva > 80% en un tiempo no mayor a 7 das
desde el comienzo del aporte enteral.

Nutricin Parenteral

Consiste en la administracin de todos los nutrientes directamente al torrente


sanguneo, cuando la va enteral se encuentra inhabilitada por condiciones clnicas.

Inicio Nutricin Parenteral Total (NPT).

- En ausencia de desnutricin previa, debe iniciarse aproximadamente a los 7


das

- En presencia de desnutricin, se iniciar inmediatamente post reanimacin.

La NPT debe ser utilizada por ms de 7 das, ya que de lo contrario no presenta


beneficios, por el contrario, puede aumentar el riesgo para el paciente.

Aporte energtico, macro y micronutrientes.

Caloras:

La meta calrica inicial debe ser el 80 % de los requerimientos del paciente El


aporte calrico se puede iniciar con 20 cal/kg, alcanzando progresivamente un
mximo de 30 cal/kg. En el paciente obeso, el aporte calrico no debe exceder el
60 % de su requerimientos energticos u 11 14 cal/kg peso actual o 22 cal/ kg.
peso ideal.

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Glucosa:

El aporte de glucosa no debe superar los 5 mg./kg./minuto, para prevenir


hiperglicemia y mayor produccin de CO2. El aporte calrico de 1gr de glucosa es
3.4 caloras.

Lpidos:

Su rol principal en la NPT es el aporte calrico y de cidos grasos esenciales.


Algunos cidos grasos pueden modificar la respuesta inflamatoria e inmune. La
dosis mxima recomendada es de 1,5 g./kg./da en mezclas 3 en 1, administradas
en infusin continua en 24 hrs. Su aporte calrico es de 1,1 cal/ml en
concentraciones al 10% y de 2,1 Cal/ml en concentraciones al 20%. Las emulsiones
lipdicas en base exclusiva de aceite de soya (-6), estn contraindicadas en el
paciente crtico durante la primera semana. Se recomienda utilizar emulsiones que
contengan triglicridos cadena larga, cadena media con aceite de pescado y aceite
de oliva en proporcin adecuada para una ptima utilizacin de sus cualidades.

Protenas:

Sus requerimientos dependen del nivel de estrs al cual est sometido el paciente.
Los pacientes crticos requieren entre 1,2 a 1,5 g. por kilo al da junto a un
adecuado aporte calrico, los que se ajustarn segn las prdidas evaluadas por el
nitrgeno ureico urinario o nitrgeno total. En el paciente Obeso (IMC: 30 - 39,9)
se aportar al menos 2g por kilo de peso ideal, y en el Obeso Mrbido (IMC> 40)
ms de 2,5 g/kilo de peso ideal.
Las presentaciones de aminocidos disponibles en Chile son entre el 5 al 15%, y
contienen aminocidos esenciales y no esenciales. El aporte calrico de 1 gr de
protenas (aminocidos) es 4 cal. Glutamina Es un aminocido precursor de la
sntesis de nucletidos y un importante sustrato energtico para clulas de
recambio rpido tal como el epitelio intestinal.

Glutamina:

Es un aminocido precursor de la sntesis de nucletidos y un importante sustrato


energtico para clulas de recambio rpido tal como el epitelio intestinal

Se Recomienda suplementar la NTP con glutamina en dosis de 0,3 0,6 g/ kg . Por


un tiempo no inferior a 7 das.

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Vitaminas y Minerales:

Diariamente se deben adicionar a la mezcla de NPT vitaminas (hidro y liposolubles),


minerales (calcio, fsforo y magnesio) y oligoelementos. Estos pacientes,
especialmente los grandes quemados, con trauma mltiple y con insuficiencia
renal, presentan grandes prdidas de elementos trazas y un aumento de la
produccin de radicales libres. La suplementacin con zinc, cobre y especialmente
selenio, disminuira las complicaciones infecciosas y la mortalidad. Todo paciente
con NPT debe recibir diariamente multivitamnicos, minerales y elementos trazas.

Monitorizacin:

En todo paciente con NPT se debe monitorizar diariamente el balance hdrico.


Inicialmente, se controlar glicemia capilar cada 6-8 hrs., hasta estabilizar los
aportes de glucosa y glicemia.

La monitorizacin del aporte de lpidos se realiza con los niveles sricos de


triglicridos. Si no se tienen niveles basales, deben medirse a las dos horas de
iniciada la infusin. Est contraindicado el uso de lpidos sin conocer los niveles
basales de triglicridos en pacientes con Pancreatitis Aguda diabticos
descompensados. Se contraindica iniciar NPT con lpidos si los triglicridos sricos
son superiores a 300 mg/dL, y se debe suspender su administracin si los
triglicridos son mayores a 400 mg/dL, y re-evaluar en 48 hrs.

La tolerancia al aporte proteico se monitoriza con el nitrgeno plasmtico (BUN).

El aporte de electrolitos y minerales (calcio, fsforo, magnesio) se controlar


diariamente.

Efectividad del soporte nutricional:

Una o dos veces por semana se determina nitrgeno ureico urinario o nitrgeno
total para evaluar balance nitrogenado.
Los valores de Pre albmina crecientes (50 % del valor basal), orientan hacia un
adecuado soporte nutricional.
La albmina, aunque de valor fundamentalmente pronstico, tambin se mide
semanalmente.

Retiro de la Nutricin Parenteral:

En pacientes con NPT peridicamente debe reintentarse el uso de la va enteral. La


NPT se suspender al alcanzar por va digestiva el 60 % de los requerimientos

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