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IDENTIFICAO
Nome: Sexo:
Endereo: n Apto:
Data de Nascimento:
Lateralidade:
Nome da me:
Nome do pai:
Nmero de filhos:
Encaminhado por:
Primeiros sintomas:
C)Sexualidade
Tem orientao sexual?
Em caso de duvidas, com quem busca informaes?
Tem namorado(o)? Idade:
D)Relacionamento
Com o pai:
Com a me:
Com os irmos:
Com namorado/noivo(a)
Ambiente familiar (calmo, agitado, barulhento)?
Condio scio-econmica da famlia:
Relatar hbitos sociais:
Possui vcios (qual)?
E)Escolaridade
Frequenta escola? Srie: Escola:
Repetncia? Adaptao escolar:
Relacionamento com os colegas:
Relacionamento com os professores:
Se parou, porque?
Almeja algum curso superior?
F)Trabalho
Com que idade comeou? Atividade exercida:
Se desempregado / afastado h quanto tempo? Moivo:
Relacionamento com os colegas:
Relacionamento com chefia:
Recebe mesada? De quem?