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1.

IDENTIFICAO

Nome: Sexo:
Endereo: n Apto:

Telefone: Cidade Atual: Bairro:

Data de Nascimento:

Escolaridade: Trabalho Atual:

Lateralidade:

Nome da me:

Escolaridade Me: Profisso:

Nome do pai:

Escolaridade Pai: Profisso:

Nmero de filhos:

Encaminhado por:

2. MOTIVO DA CONSULTA (queixa)


3. HISTRIA DA QUEIXA ATUAL

Primeiros sintomas:

A que atribui estas manifestaes:

Acontecimento que antecederam os sintomas:

Frequncia dos sintomas

a primeira vez que apresenta este(s) sintomas:

J esteve internado em hospital: (onde e quando)

4. ANTECEDENTES FAMILIARES (relatar eventuais casos de distrbios


mentais entre os parentes)
5. ANTECEDENTES PESSOAIS:

A)Localizao do paciente na famlia:


B)Adolescncia / Vida adulta
Observou alguma mudana fsica, mental ou comportamental
significativa?
Teve alguma doena (qual)?
Internao? Operao?
Sono: () sonolquio () sonambulismo () bruxismo () terror noturno
() insnia
Ri unhas? Medos:
Alimentao:
Estado civil? Quanto tempo:
Filhos (quantos/idade):

C)Sexualidade
Tem orientao sexual?
Em caso de duvidas, com quem busca informaes?
Tem namorado(o)? Idade:

D)Relacionamento
Com o pai:
Com a me:
Com os irmos:
Com namorado/noivo(a)
Ambiente familiar (calmo, agitado, barulhento)?
Condio scio-econmica da famlia:
Relatar hbitos sociais:
Possui vcios (qual)?

E)Escolaridade
Frequenta escola? Srie: Escola:
Repetncia? Adaptao escolar:
Relacionamento com os colegas:
Relacionamento com os professores:
Se parou, porque?
Almeja algum curso superior?

F)Trabalho
Com que idade comeou? Atividade exercida:
Se desempregado / afastado h quanto tempo? Moivo:
Relacionamento com os colegas:
Relacionamento com chefia:
Recebe mesada? De quem?

Existe algum dado/fato perguntado que considera importante relatar?


Responsvel pelas informaes:

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