Formulario de Postulacin al Beneficio de Actividades

Concursables 2014

1. Clasificacin del Postulante (X)

Afiliado Activo Afiliado Pasivo Cargas Familiares (*)

(*) Cargas familiares mayores de 18 aos y debidamente acreditadas en Caja Los Andes.

2. Identificacin del Afiliado Postulante I

Nombre completo

Cdula de Identidad

Direccin/Comuna/Regin

Fono Correo electrnico

Fecha de afiliacin a Caja Los Andes

Identificacin del Afiliado Postulante II

Nombre completo

Cdula de Identidad

Direccin/Comuna/Regin

Fono Correo electrnico

Fecha de afiliacin a Caja Los Andes

Identificacin del Afiliado Postulante III

Nombre completo

Cdula de Identidad

Direccin/Comuna/Regin

Fono Correo electrnico

Fecha de afiliacin a Caja Los Andes

3. Identificacin del Empleador (Para el caso de Afiliados Activos)

Razn Social

R.U.T.
Actividad Econmica

Direccin/Comuna/Regin

Fecha de afiliacin a Caja Los Andes Fono

4. Identificacin del Proyecto

Nombre del Proyecto

Nombre del Representante del Proyecto

mbito de Necesidad (X)

Educacin Salud Cultura Deporte Recreacin

N de Beneficiados del Proyecto Afiliados a Caja Los Andes

Monto Total del Proyecto Presupuestado $

Monto Financiado por Empresa u otra Institucin $

Monto y Porcentaje de Financiamiento Solicitado a Caja Los Andes $ %

Nombre de la Empresa o Institucin que Co-Financia el Proyecto

Beneficio Directo en $ por cada Beneficiario del Proyecto $

Tiempo Estimado de Ejecucin del Proyecto (X)

Menos de un mes Entre uno y seis meses Entre siete y doce meses

5. Descripcin del Proyecto

5.1 Principales objetivos del Proyecto (Mximo 5 objetivos)

1.
2.
3.
4.
5.
5.2 mbito Social del Proyecto

(En un mximo de 5 lneas se debe especificar el mbito social al cual est enfocado
el proyecto. Ejemplo: indicar como se detect el estado de necesidad y cules serian
los resultados esperados)

5.3 Cuantificar el nivel socioeconmico de los beneficiarios del proyecto

(Indicar brevemente el nivel socioeconmico de los beneficiarios directos del proyecto.

Ejemplo: indicar el nivel de ingreso promedio de los afiliados que se benefician del
proyecto)

5.4 Sustentabilidad en el Tiempo del Proyecto

(Indicar brevemente la planificacin que se realiza para mantener la sustentabilidad del

proyecto en el tiempo. Lo anterior implica tiempo de duracin o vigencia del proyecto,
una vez que su implementacin est terminada e inicie su funcionamiento.

5.5 Presentacin del Proyecto

Adicionalmente al Formulario de Postulacin, el Afiliado debe adjuntar la presentacin

del proyecto en un formato Word, PDF o PPT, el cual no debe superar las cinco
pginas e incluir los siguientes antecedentes:

a. Descripcin General del Proyecto.

 b. Evaluacin econmica con cotizaciones asociadas al proyecto.
c. Montos y plazos estimados del financiamiento solicitado.
d. Descripcin del lugar donde se desarrolla el proyecto.
e. Adjuntar Nmina con Nombre y RUT de los Afiliados a Caja Los Andes que se
beneficiaran del Proyecto.
f. Adjuntar Copia de la Cdula de Identidad del Afiliado Representante del
Proyecto.
g. Adjuntar Carta de Formalizacin del Proyecto.

Importante:

*Podr descargar desde nuestro sitio web www.cajalosandes.cl una gua explicativa
de los conceptos solicitados en la presentacin del proyecto.

* Para hacer efectiva la postulacin al beneficio de Actividades Concursables, es

necesario presentar toda la informacin solicitada en el presente formulario.

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Nombre y RUT del Representante del Proyecto

Fecha de postulacin: ______/_________/________