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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de la disnea aguda


J.C. Rama Merchn, I. Cruz Gonzlez, J. Martn Moreiras, P. Pabn Osuna y C. Martn Luengo
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. Espaa.

Palabras Clave: Resumen


- Disnea La disnea aguda es uno de los motivos ms frecuentes de consulta y abarca una gran cantidad de
- Diagnstico patologas, algunas de ellas con importantes consecuencias clnicas. La disnea es el sntoma prin-
- Insuficiencia cardiaca cipal de la insuficiencia cardiaca, y cuando es aguda puede ser complicado distinguir si el origen
es cardiolgico. En este protocolo, resumimos los aspectos de la anamnesis, la exploracin fsica y
las pruebas complementarias que nos permitirn realizar una aproximacin diagnstica al origen
de la disnea aguda, centrndonos en sus diferencias con la disnea de origen respiratorio.

Keywords: Abstract
- Disnea Differential diagnosis of acute dysnea
- Diagnosis
- Heart failure Acute dyspnea is one of the most frequent reasons for clinical consultation and includes a large
number of diseases, some with major clinical consequences. Main symptom of heart failure is
dyspnea. In acute dyspnea the fundamental problem is determining whether the origin is cardiac or
not. This protocol summarizes the aspects of clinical history, physical examination and complemen-
tary tests that can provide clues about the cause of acute dyspnea, focusing on their differences
with dyspnea of respiratory origin.

Introduccin Debemos diferenciar claramente la disnea, que es un


sntoma, de los signos de incremento en el trabajo para res-
El abordaje de la disnea es uno de los mayores retos que se pirar y de otros trminos que con facilidad se confunden
plantean en la prctica mdica diaria, ya que no es solo uno como la taquipnea (aumento de la frecuencia respiratoria) y
de los motivos ms frecuentes de consulta en los Servicios de la polipnea o hiperpnea (aumento de la ventilacin/minuto
Urgencias sino que abarca una amplia cantidad de patologas a expensas, fundamentalmente, de un incremento del volu-
de gran importancia clnica. men corriente). La disnea tampoco es equivalente a insufi-
La disnea es el sntoma principal de la insuficiencia car- ciencia respiratoria, que es un concepto exclusivamente
diaca (IC) y puede ser fcilmente identificable en pacientes gasomtrico.
ya diagnosticados de IC, pero cuando la disnea es el sntoma La disnea es un sntoma que se puede asociar a una
inicial puede ser complicado distinguir si es de origen cardia- gran variedad de trastornos: cardiacos, pulmonares, de la
co. Puede ser especialmente complicado en pacientes obesos, pared torcica y los msculos respiratorios y factores psi-
ancianos o pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cosociales. Aproximadamente, un 65% de los pacientes
crnica (EPOC). con disnea tienen una causa pulmonar o cardiaca1. Su gra-
La disnea se define como la vivencia subjetiva de dificul- vedad no se relaciona exactamente con la gravedad de la
tad para respirar, que incluye sensaciones cualitativamente enfermedad subyacente, y puede estar influenciada por
diferentes de intensidad variable. Tal experiencia es producto las emociones, la personalidad, la cultura y los estmulos
de interacciones entre factores fisiolgicos, psicolgicos, so- externos. Como veremos, el correcto tratamiento depen-
ciales y ambientales diversos y puede intuir respuestas secun- de en gran medida de una rpida y eficaz orientacin
darias de tipo fisiolgico y conductual. diagnstica.

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (I)

Etiologa debido a la dificultad para hablar y aportar informacin, por


lo que la colaboracin de los familiares y un buen criterio
clnico pueden ser fundamentales para la orientacin diag-
Las causas de disnea aguda son muy variadas y, aunque
nstica.
afectan fundamentalmente al sistema cardiopulmonar, pue-
den ser de origen multifactorial. Entre las ms frecuentes y
Antecedentes familiares
que pueden amenazar la vida del paciente estn las que
Es importante recoger datos sobre enfermedades febriles re-
afectan a la va area superior como los cuerpos extraos
cientes, alergias, enfermedades respiratorias y cardiopatas.
traqueales, el angioedema, la anafilaxia, las infecciones de la
faringe y cuello y el traumatismo; las que afectan al pulmn
Antecedentes personales
como el tromboembolismo pulmonar, la EPOC, asma,
Como antecedentes personales estn las enfermedades respi-
neumotrax y neumomediastino, el sndrome de distrs
ratorias previas. En la mayora de los casos, la disnea aguda
respiratorio (asociado a sepsis, shock, trauma grave, inhala-
est relacionada con la patologa de base, en especial la res-
cin de txicos, transfusin de sangre y sobredosis de dro-
piratoria o la cardiaca. Tambin es importante reflejar la pro-
gas), el derrame pleural, el cncer de pulmn, las infeccio-
fesin, as como las aficiones del paciente, la exposicin a
nes pulmonares, el traumatismo y la hemorragia; las que
animales domsticos y la existencia o no de hbitos txicos.
afectan al corazn como el sndrome coronario agudo, la
La medicacin que se administre o se haya administrado
insuficiencia cardiaca, la miocardiopata, las arritmias, las
(amiodarona, anorexgenos, etc.) es otro de los antecedentes
disfunciones valvulares y el taponamiento cardiaco; las que
a tener en cuenta.
afectan al sistema nervioso como el ictus cerebral y las enfer-
medades neuromusculares y las causas txico-metablicas
Enfermedad actual
como la intoxicacin por organofosforados, derivados del
Describir las caractersticas de la disnea; forma de apari-
petrleo, la intoxicacin por salicilatos y por monxido de
cin: en reposo, con el ejercicio, tras un cuadro catarral,
carbono, las acidosis metablicas por intoxicacin por me-
tras una inmovilizacin prolongada; tiempo de evolucin;
tanol o polietilenglicol.
variabilidad en el tiempo; factores agravantes o atenuan-
tes; sntomas acompaantes y forma de presentacin pue-
den orientar sobre la etiologa. Un sntoma que acompa-
Aproximacin al paciente a con frecuencia a la disnea aguda es el dolor torcico, y
con disnea aguda las principales etiologas que debemos descartar son la
cardiopata isqumica, el tromboembolismo pulmonar, el
La disnea aguda se instaura en un breve periodo de tiempo y neumotrax y el derrame pleural. Otros datos de la histo-
puede ser una situacin potencialmente grave, por lo que re- ria clnica como la modificacin de los sntomas en rela-
quiere una atencin urgente y un diagnstico temprano. Se cin con la posicin corporal pueden ser claves para una
debe hacer una aproximacin inmediata para considerar datos rpida orientacin diagnstica. Por ejemplo, un paciente
de potencial gravedad como son: disnea o taquipnea extrema, que refiere ortopnea nos debe orientar a insuficiencia
alteraciones del nivel de conciencia, cianosis, mala perfusin cardiaca, la disnea en decbito lateral (trepopnea) a en-
perifrica, dolor torcico, sncope e hipotensin arterial. Para fermedad en el hemitrax que adopta la posicin inferior
su cuantificacin, se han establecido cuatro grados segn el como parlisis unilateral diafragmtica y derrame pleural,
esfuerzo fsico necesario para producirla: grado I, disnea al y si la disnea aparece en posicin vertical (platipnea) es
subir una cuesta o dos pisos; grado II, cuando aparece al su- probable que exista un cortocircuito intracardiaco o en
bir un piso; grado III, al andar por terreno llano y grado IV, las bases pulmonares.
disnea de reposo.
As, la orientacin diagnstica de la disnea aguda va a
depender de una integracin entre una buena anamnesis, la Exploracin fsica
exploracin fsica y las pruebas complementarias que solici-
temos (fig. 1). La exploracin fsica es un aspecto tambin clave en la eva-
luacin del paciente con disnea y comienza con la simple
observacin del paciente. Detalles como la postura adoptada
Anamnesis (sentado o acostado), la forma de hablar (por ejemplo entre-
cortada en una crisis asmtica o incongruente en casos de
La disnea es un motivo frecuente de consulta y cada pacien- encefalopata carbnica) o la presencia de temblor o agita-
te la expresa de acuerdo a su condicin individual, social y cin (encefalopata) nos pueden orientar hacia la etiologa de
cultural. Hay una variedad de trminos utilizados: ahogo, la disnea y su repercusin clnica.
falta de aire, angustia, etc. Una buena anamnesis y un La presencia de ingurgitacin yugular, soplos en la aus-
examen fsico completo son suficientes en muchas ocasiones cultacin cardiaca, crepitantes pulmonares gruesos y edema
para tener una orientacin diagnstica inicial y comenzar el en los miembros inferiores nos deben hacer pensar en una
tratamiento etiolgico. insuficiencia cardiaca como causa de la disnea. Por el contra-
En ocasiones, la historia clnica puede ser difcil de obte- rio, la auscultacin de roncus, sibilancias y crepitantes finos
ner en la evaluacin inicial del paciente con disnea aguda nos orientarn hacia una etiologa pulmonar.

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Signos de gravedad
Trabajo respiratorio intenso
Mala perfusin tisular
Alteracin del nivel de conciencia
Disnea aguda Incoordinacin toracoabdominal
FR > 30, FC > 125
PaO2 < 60 o SO2 < 90% con O2
PaCO2 > 50 o pH < 7,25

Anamnesis y exploracin fsica

Disnea respiratoria ECG, Rx de trax, gasometra arterial Disnea cardaca

BNP/ NT pro-BNP

< 100 / < 125 pg/ml 100-400/ 125-900 pg/ml > 400 /> 900 pg /ml

ICC improbable Diagnstico incierto ICC muy probable

Ecocardiografa
Angio-TAC
Grammagrafa V/Q

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo diagnstico de la disnea aguda.


BNP: pptido natriurtico cerebral; ECG: electrocardiograma; ICC: insuficiencia cardiaca crnica; Rx: radiografa; TAC: tomografa axial computarizada.

Pruebas complementarias del 2%) en pacientes con presentacin aguda y un ECG


completamente normal. En pacientes con presentacin no
Aunque una gran parte de las causas de disnea aguda pueden aguda, un ECG normal tiene un valor predictivo negativo
ser diagnosticadas con una completa historia clnica y unas (VPN) algo menor (probabilidad, 10-14%)1.
pruebas bsicas (analtica, electrocardiograma [ECG] y ra-
diografa de trax), en ocasiones es necesaria la realizacin de Radiografa de trax
exploraciones ms complejas para llegar al diagnstico defi- La radiografa de trax tiene un papel importante en el estu-
nitivo2. Dependiendo de la sospecha clnica, se orientarn las dio del paciente con disnea aguda, tanto para la orientacin
pruebas a realizar. La analtica, el ECG y la radiografa de diagnstica inicial como para el seguimiento clnico. Se bus-
trax son pruebas esenciales y deben realizarse en la mayora carn signos de ocupacin del parnquima pulmonar, altera-
de los casos. ciones pleurales (derrame, neumotrax) y de la caja torcica
y analizaremos la morfologa de la silueta cardiaca. La pre-
Electrocardiograma sencia de cardiomegalia y/o signos de congestin y edema
El ECG es una prueba fcil de realizar, barata y accesible, intersticial apoyan mucho el diagnstico de origen cardiaco.
por lo que es recomendada en la evaluacin inicial del pa-
ciente con disnea aguda. El ECG revela el ritmo cardiaco y Gasometra arterial
la conduccin elctrica, es decir, si hay enfermedad sinoauri- La gasometra arterial (GSA) nos va a aportar informacin
cular, bloqueo auriculoventricular o conduccin intraventri- acerca de la repercusin clnica de la patologa subyacente
cular anmala. El ECG tambin puede ser una demostracin causante de la disnea. Podemos determinar tanto la presencia
de hipertrofia del ventrculo izquierdo (VI) u ondas Q (que como la gravedad de la hipoxemia o de la acidosis y evaluar
indican la prdida de miocardio viable) y dar una posible pis- la respuesta a las medidas teraputicas. Los procesos respira-
ta de la etiologa de la IC. La IC es muy improbable (menos torios suelen cursar con insuficiencia respiratoria global,

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (I)

mientras que los cardiacos pueden presentar hipoxemia, la funcin cardiacas, incluida la funcin diastlica, y medir la
siendo mucho menos frecuente la presencia de acidosis res- fraccin de eyeccin para realizar el diagnstico de IC, ayu-
piratoria. La pulsioximetra es una prueba muy fcil de reali- dar a planificar y controlar el tratamiento y obtener informa-
zar e incruenta, y es una alternativa para valorar el grado de cin pronstica.
oxigenacin del paciente.
Otras pruebas diagnsticas
Analtica En funcin del caso clnico y la sospecha diagnstica se rea-
El hemograma puede mostrar leucocitosis en la neumona, lizarn otras pruebas diagnsticas como la tomografa com-
descenso de hemoglobina en la anemia o eosinofilia en los putarizada (TC) torcica, la gammagrafa de ventilacin/
pacientes asmticos. El dmero-D puede ser de utilidad en el perfusin pulmonar, la broncoscopia y la coronariografa.
diagnstico del tromboembolismo pulmonar (TEP), aunque
no debe utilizarse en pacientes con alta probabilidad clnica
y adems no es especfico. Los marcadores cardiacos, sobre Diferenciacin de la disnea de
todo la troponina, si estn elevados apoyan el diagnstico de origen respiratorio y cardiaco
sndrome coronario, pero sus valores iniciales pueden ser
normales, de ah la importancia de seriarlos. Hay que recor-
En la tabla 1 se exponen los datos de la historia clnica, ex-
dar tambin que podemos ver niveles elevados de troponina
ploracin fsica y pruebas complementarias que ayudan en el
en otras patologas como el TEP, sepsis, pericarditis, miocar-
diagnstico diferencial de la disnea de origen pulmonar y
ditis e insuficiencia renal.
cardiaco.
Pptidos natriurticos
El pptido natriurtico tipo B (BNP) es una neurohormona
cardiaca secretada desde los ventrculos en respuesta a la ex-
Disnea de origen pulmonar
pansin de volumen y a la sobrecarga de presin. El BNP es
Generalmente la disnea de origen pulmonar es progresiva y
la hormona activa que se origina de la escisin del pro-BNP
persistente y empeora con el esfuerzo fsico y durante los
en una porcin inactiva N-terminal (NTpro-BNP) y en el
episodios de infecciones respiratorias. En el caso de la embo-
propio BNP. En pacientes con IC, el NT pro-BNP aumenta
lia pulmonar, es frecuente el antecedente de trombosis veno-
en mayor medida y tiene una mayor vida media que el BNP,
sa, inmovilizacin prolongada, ciruga reciente, embarazo o
lo que puede facilitar su aplicacin clnica. La determinacin
neoplasia. Es muy til ante la sospecha de TEP la utilizacin
del pptido natriurtico cerebral (BNP) y NT pro-BNP
de escalas que permiten calcular su probabilidad, como los
puede ser de gran utilidad en el diagnstico diferencial de la
criterios de Wells6.
disnea aguda (de causa cardiaca o pulmonar)3. Un BNP infe-
rior a 100 pg/ml tiene un VPN superior al 90% para IC, con
un valor predictivo positivo (VPP) superior al 90%. Un valor TABLA 1
entre 100 y 400 pg/ml no puede diferenciar entre IC y otras Diagnstico diferencial de la disnea de origen respiratorio y cardiaco
causas de elevacin del BNP4. Las causas de falsos positivos Respiratoria Cardiaca
de BNP (entre 100-400 pg/ml) incluyen el embolismo pul-
Historia clnica Antecedentes de patologa Antecedentes de
monar, estados de sobrecarga hdrica, enfermo crtico y otras pulmonar cardiopata estructural
causas de distensin ventricular derecha, como el cor pulmo- Fiebre Ortopnea
nale (fig. 1). La determinacin de NT pro-BNP es ms sen- Expectoracin mucosa DPN
sible y en pacientes de ms de 50 aos, una cifra superior a Estridor Dolor torcico
900 pg/ml tiene muy alta sensibilidad y especificidad para Palpitaciones
IC5. Adems, los valores de BNP tienen un valor pronstico Nicturia

en pacientes con IC. Exploracin fsica Espiracin alargada Ingurgitacin yugular


Roncus Soplos cardiacos
Uso de msculos accesorios Ritmo de galope
Ecocardiograma
Estertores crepitantes
La ecocardiografa nos proporciona bastante informacin en
Edema perifrico
la evaluacin inicial de los pacientes que acuden a Urgencias
ECG Normal Alterado
por disnea. Sin embargo, esta exploracin no est disponible
Radiografa de trax Condensacin pulmonar Cardiomegalia
de forma rutinaria en todos los Servicios de Urgencias. La
Atrapamiento areo Hipertensin venocapilar
ecocardiografa nos aporta de forma no invasiva informacin
Broncograma
relevante concerniente a la mecnica y a la estructura cardia- Gasometra arterial Alterada Normal
ca (tamao de las cavidades, contractilidad global y segmen- Analtica Leucocitosis con neutrofilia Elevacin de marcadores
taria, funcin valvular y alteraciones del pericardio) y nos cardiacos
permite agilizar la orientacin diagnstica y el inicio del tra- DD elevados BNP > 500 pg/ml
tamiento especfico. Por ello, deberamos solicitar un ecocar- BNP < 100 pg/ml
diograma cuando exista la sospecha fundada de cardiopata Respuesta al tratamiento Buena respuesta a Buena respuesta a
broncodilatadores diurticos
subyacente. En las guas de prctica clnica de la IC1 se con-
BNP: pptido natriurtrico cerebral; DPN: disnea paroxstica nocturna; ECG:
sidera una recomendacin clase I para evaluar la estructura y electrocardiograma.

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PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LA DISNEA AGUDA

La presencia de tos productiva, fiebre y dolor pleurtico Conflicto de intereses


nos tiene que orientar hacia la existencia de una infeccin
respiratoria, frecuente en pacientes con EPOC crnica.
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
La exacerbacin del asma se suele presentar con intensa
disnea y sibilancias y responde bien al tratamiento con bron-
codilatadores y/o corticoides. La presencia de disnea y dolor Bibliografa
torcico tras un procedimiento mdico (por ejemplo la cana-
lizacin de la vena subclavia) nos debe orientar hacia la exis- r Importante rr Muy importante
tencia de un neumotrax. En pacientes con enfermedad pul-
monar crnica y fibrosis qustica son frecuentes los Metaanlisis Artculo de revisin
neumotrax espontneos. Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
Disnea de causa cardiaca

1. rr McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Bohm M,
Dickstein K, et al, Guidelines ESCCfP. ESC guidelines for the diag-
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El paciente con IC frecuentemente tiene antecedentes de Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic
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de forma lenta y progresiva, empeora claramente con el es- ESC. Eur J Heart Fail. 2012;14:803-69.
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