Autore: Federica Zomparelli

Materia: Malattie Infettive

Nome del professore: Antonella Teggi
Data: 16/X/2014

Malattie Esantematiche

Definizione

Che cosa significa malattia esantematica? Cosa significa esantema? Letimologia , (es, ante), che
significa qualcosa che sta sopra, qualcosa che sta davanti. Pertanto esantema significa questo: comparsa di
elementi patologici (e patologici perch normalmente non sono presenti) sulla superficie pi esterna del
nostro organismo. Poi gli esantemi, come vedremo, hanno vari elementi che li caratterizzano, in base ai
quali noi distinguiamo le varie malattie esantematiche. Allora, questi nomi: eritema, macula, nodulo,
papula, bolla, ecc. vengono spesso usati in termini colloquiali come se fossero sinonimi, ma NON sono
sinonimi! Ad ognuna di queste definizioni corrisponde, in ambito medico, una precisa corrispondenza
anatomico-patologica. Adesso vedremo qual lelemento che caratterizza queste malattie esantematiche e
qual la lesione anatomico - patologica che sta alla base dellelemento stesso.

Partiamo da quelli pi semplici, che sono la MACULA o lERITEMA: la macula un piccolo elemento ben
distinto dalla cute circostante; leritema, invece, lo stesso fenomeno,che si ha per su un tratto di cute
maggiore. E quale il fenomeno? Semplicemente la vasodilatazione. Quindi alla base, sia della macula sia
delleritema, c la vasodilatazione. Questo mi permette di dire che, se esercito una lieve pressione con le
dita sullelemento, per esempio sulla macula, essendoci alla base soltanto una vasodilatazione, che cosa
succeder? Che la macula scompare! Quindi, la macula scompare alla pressione. La stessa cosa fa leritema,
ma chiaro che, dato che interessa un tratto di cute maggiore, necessiter di una pressione maggiore, che
non sempre facile attuare.

La PAPULA invece qualcosa di pi, perch abbiamo lessudazione. Immaginate che, mentre con la macula
avevamo solo questo vaso dilatato, adesso questo vaso, non solo dilatato, ma comincia anche ad alterare
la sua barriera di permeabilit, provocando un essudato, che sar composto da proteine principalmente.
Quindi questa essudazione forma la papula, che sar lievemente rilevata, percepibile toccando con un
polpastrello, ma la differenza principale con la macula che, mentre la macula scompare con la
digitopressione, la papula no, perch la papula non solo vasodilatazione, ma essudazione!

Il NODULO: non abbiamo solo vasodilatazione, non solo essudazione, ma diapedesi: infiltrazione di cellule,
probabilmente linfociti, nel derma. Quindi il nodulo sar molto pi rilevato rispetto alla papula, sar pi
duro, perch qui abbiamo proprio un infiltrato di cellule. Il classico esempio la Mantoux. Quando voi fate
la Mantoux iniettando il derivato antigenico del batterio per via intradermica si forma a distanza di 48/72
ore un infiltrato, che in questo caso di linfociti T che hanno riconosciuto lantigene inoculato.
Chiaramente questo succede se la persona gi stata a contatto con il micobatterio tubercolare, perch se
non mai stata a contatto con il batterio non succede assolutamente nulla. Se il contatto c stato avremo
questo infiltrato rilevato che si chiama nodulo.

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Le PETECCHIE sono delle microscopiche, puntiformi lesioni rosse che scompaiono anchesse alla
digitopressione perch sono delle piccolissime lesioni emorragiche che in genere si hanno quando si hanno
delle lesioni dei capillari nel derma.

Poi ci sono le VESCICOLE. Questo elemento diverso dagli altri, perch fino a qui abbiamo parlato di lesioni
infiammatorie, di vasodilatazione, di essudazione, di infiltrazione (in genere di linfociti), di capillarite, che
sono tutte manifestazioni di una infiammazione dei vasi. Invece, la patogenesi delle vescicole
completamente diversa, perch legata alla necrosi delle cellule dellepidermide. Per esempio, quando vi
ustionate vedrete che dopo un po vi compare la vescicola e quella proprio legata al fatto che c stata
una necrosi delle cellule dellepidermide.

Quando le vescicole sono pi numerose, si fondono tra loro, ovvero sono pi profonde e quindi arrivano
addirittura al derma, formano quella che definiamo BOLLA, che ha lo stesso significato e la stessa
eziopatogenesi, quindi indica che c stata una necrosi cellulare, per una necrosi pi vasta e pi
profonda che pu arrivare, appunto, fino al derma.

Cosa succede invece quando si formano le PUSTOLE? Per esempio quando si forma un brufolo e lo vedete
l con quella cosetta bianca dentro, ecco, quella una pustola. Quale il significato di pustola? Noi abbiamo
una vescicola o una bolla, fondamentalmente una lesione in cui c stata una necrosi cellulare, ma su
questa lesione necrotica si viene ad instaurare una superinfezione batterica. E da quali batteri? Da quelli
piogeni, cio dai germi che stanno normalmente sulla superficie della pelle, quindi parliamo di stafilococchi,
di streptococchi, di corynebatteri, cio quelli che abbiamo pi frequentemente sulla nostra epidermide.
Quindi questi sono i germi piogeni, e non a caso il termine pustola deriva dalla parola pus, che significa
presenza di polimorfonucleati, cio di granulociti neutrofili, poi naturalmente di detriti cellulari, di detriti
batterici, ecc.

Poi, levoluzione di una lesione vescicolosa, bollosa o anche di una pustola, quella di esitare in CROSTA (la
stessa cosa se vi procurate una ferita e vedete che quando avviene la chiusura e i margini si saldano si
forma la crosta). Il passaggio alla guarigione avviene attraverso la formazione di una crosta. La crosta non
altro che una specie di tappo, di rete a strette maglie, al cui interno si vanno a inglobare un grande insieme
di elementi: emazie, leucociti, cellule sfaldate, cellule morte, batteri, detriti cellulari. Quindi si forma questa
specie di tappo, che va spontaneamente a cadere quando nel frattempo lorganismo avr riprodotto lo
strato di epidermide sottostante.

La SQUAMA un elemento che non riguarda le malattie infettive, molto raro, e si ritrova in alcuni casi
particolari. Riguarda molto pi la dermatologia. E caratterizzata dallaumento dello strato cheratinoso
dellepidermide, da un accumulo di cheratina e si creano questa squame che poi desquamano , cio
vengono eliminate nellambiente. Esistono alcuni esantemi, per esempio la scarlattina o anche il morbillo,
che iniziano come esantemi maculo-papulosi, ma quando arrivano alla guarigione desquamano.

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Significato ed Eziologia

Che significato hanno questi esantemi e come si scatenano? Alcune volte sono legati alla presenza reale del
virus nellepidermide e nel derma. Quindi questa la sequenza temporale degli eventi:

1) Localizzazione, attraverso i vasi, del virus nel derma

2) Formazione di lesioni vasculitiche
3) Il virus raggiunge lo strato basale dellepidermide
4) Il virus arriva allepidermide

Localizzazione del Virus

Abbiamo in alcuni casi la presenza del virus negli elementi prima nominati (macule, papule, noduli,
petecchie, vescicole, etc..). Talvolta si verifica un danno diretto, in altri contesti un danno indiretto, cio
legato a delle reazioni immunologiche un pochino esuberanti, per esempio con laccumulo di
immunocomplessi che si vanno a livello dei piccoli capillari che possono rimanere danneggiati.

Altre volte il virus non si trova affatto allinterno di questi elementi ed soltanto la risposta infiammatoria
dellorganismo alla presenza del virus, per non in questi elementi, una risposta infiammatoria
generalizzata che causa poi dei danni sempre immunomediati allinterno dei piccoli capillari, del derma e
dellepidermide e vengono fuori le manifestazioni esantematiche.

Gli elementi dellesantema non sono soltanto delle malattie infettive, li ritroviamo in tantissimi altri casi,
per esempio nelle allergie.

Correlazione tra esantema e malattia infettiva

Come facciamo a distinguere se un esantema legato a una malattia infettiva oppure no? Ci sono alcuni
elementi logici che ci aiutano, per esempio:

- morfologia degli elementi cutanei: gli esantemi basati sulla presenza di vescicole o di bolle presentano
necrosi. molto pi difficile probabilisticamente che un esantema vescicoloso o bolloso sia legato a una
causa non infettiva, per esempio malattie dermatologiche o autoimmuni che si manifestano con vescicole o
bolle. Esantemi allergici difficilmente danno manifestazioni vescicolose o bollose.

- particolari cronologie che mettono in correlazione almeno le principali malattie infettive con linizio dei
sintomi e la comparsa dellesantema. Nella maggior parte dei casi questi due aspetti non vanno di pari
passo (ad esempio la malattia del morbillo non inizia insieme con febbre ed esantema, ma viene prima
febbre e poi lesantema). La febbre viene qualche giorno prima dellesantema nella maggior parte delle
malattie infettive.

- modalit di sviluppo dellesantema: le principali malattie infettive riconoscono delle modalit di

svolgimento ben caratteristiche, iniziano dal capo e irradiano al tronco e agli arti. C uneccezione, che
rappresentata dalla varicella, in cui landamento centrifugo, cio gli elementi cominciano a comparire
sulladdome e poi si spargono verso il capo e verso gli arti. Difficilmente quindi compaiono tutti insieme, ma
prima si sviluppano in un distretto e poi si spargono. Negli esantemi di altra natura o di tipo allergico,
invece, la comparsa contemporanea e non si segue questo schema di distribuzione spazio-temporale;

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- le sedi interessate: ci sono delle sedi corporee, per esempio palme delle mani e piante dei piedi che non
vengono normalmente interessate (parlando sempre in termini probabilistici) e questo discorso vale sia per
le malattie infettive che non infettive. Esistono delle eccezioni fra le malattie infettive che non le
risparmiano, per esempio la sindrome mani-bocca-piedi (molto rara), tra le altre pi frequenti le
rickettsiosi (mediterranea), le coxsackiosi, in cui ci sono delle piccole macule, e la sifilide secondaria. Cosa
dobbiamo fare quando incontriamo un paziente in queste condizioni? Mettere i guanti, perch le papule o
macule presenti sulle palme delle mani e sulle piante dei piedi sono altamente contagiose.

- presenza di emantema: la stessa cosa dellesantema, ma qualcosa che non viene sopra, ma dentro,
perci non la ritroviamo sulla superficie esterna, bens allinterno delle mucose. La mucosa per noi pi
facilmente esplorabile quella orale (esempi di emantemi particolari: gengivostomatite erpetica, la lingua a
fragola presente nella scarlattina, le macchie di Koplik nel morbillo). Lemantema dato principalmente da
esantemi di tipo infettivo, piuttosto che di altra natura

- presenza del corteo sintomatologico tipico delle malattie infettive: febbre, malessere generale, astenia,
artromialgia, anoressia, etc..

- emocromo: il pi delle volte le malattie esantematiche sono di natura virale. I virus sono intracellulari,
non possono dare leucocitosi. Ci potrebbe essere una inversione di formula perch aumentano i linfociti e
diminuiscono i neutrofili, oppure aumentano i monociti. Se invece si tratta di un esantema di origine
allergica andr a guardare leosinofilia.

Classificazione degli Esantemi

Adesso vediamo come si raggruppano gli esantemi per nostra comodit:

- maculo-papulosi
- vescicolo-pustolosi

I maculo-papulosi sono i pi frequenti, ma sono quelli che maggiormente ci fanno vacillare sulla diagnosi,
mentre i vescicolo-pustolosi sono quelli che ci danno una certezza maggiore (sempre in termini
probabilistici) che quella sia una malattia infettiva. Gli esantemi possono essere localizzati o diffusi, nella
maggior parte dei casi sono diffusi (esempio di esantema localizzato: herpes zoster, che deriva dal greco
cintura perch non diffuso in tutto il corpo, ma interessa una particolare zona). Poi possiamo
distinguere tra malattie che danno esantema (e queste sono le classiche morbillo, rosolia, varicella,
scarlattina, alcune malattie da virus echo, coxsackie, altre da citomegalovirus e da EB virus), e malattie in cui
non abbiamo mai, o meglio abbiamo in frequenza molto minore, la comparsa di questi esantemi (ad
esempio mononucleosi, sepsi, epatite virale).

Esistono malattie trasmesse da alcuni vettori, per esempio la zecca nel caso della rickettsiosi, oppure
malattie esotiche come il caso di arbovirus, che possono dare degli esantemi, e, se vogliamo, anche il virus
ebola potrebbe rientrarci in qualche modo. Il virus ebola d delle forme molto gravi ed emorragiche che
possiamo far rientrare nella definizione di esantema (anche se lesantema non laspetto principale
rispetto al resto della sintomatologia).

Morbillo, rosolia, scarlattina sono malattie con esantema prevalentemente maculo-papuloso; varicella,
herpes zoster e vaiolo malattie con esantema prevalentemente vescicolo-pustoloso.

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Malattie esantematiche dellInfanzia

La maggior parte di queste malattie vengono dette malattie esantematiche dellinfanzia perch colpiscono
prevalentemente i bambini; la ragione che il bambino non mai venuto a contatto con questi agenti
patogeni che sono estremamente diffusi nellambiente (morbillo, rosolia, scarlattina, varicella). Il bambino
sviluppa la malattia e successivamente acquisisce unimmunit che dura tutta la vita (o quasi) per cui,
quando viene a contatto una seconda volta, in teoria non dovrebbe manifestare la malattia. In questo
senso voi, che siete gi giovani adulti, se avete avuto nellinfanzia un contatto con questi virus, ovvero se
siete stati vaccinati, non dovreste poi sviluppare la malattia; in caso contrario, potreste presentarla in et
adulta, anche perch i virus sono estremamente diffusi nellambiente; pertanto, il fatto che colpiscano
prevalentemente i bambini, non essendo ancora venuti a contatto con loro, non hanno messo in atto
limmunit adattativa nei loro confronti.

Tra le malattie che si considerano esantematiche dellinfanzia si parla di PAROTITE non esantematica, tipica
dellinfanzia. E un virus a RNA molto diffuso nellambiente, facilmente pu infettare i bambini perch
ancora non hanno sviluppato limmunit specifica contro il virus, e che non si caratterizza molto per la
manifestazione clinica, che abbastanza banale: febbre, gonfiore delle ghiandole salivari (della parotide,
delle ghiandole sottomandibolari, delle sottolinguali; da qui il termine colloquiale orecchioni, perch si
gonfiano le logge parotidee e sembra che una persona abbia delle orecchie molto grosse; in realt
semplicemente una infiammazione delle ghiandole salivari). La cosa pi temibile sono le complicanze,
purtroppo abbastanza frequenti: al sistema nervoso centrale pu dare meningiti ed encefaliti; a carico del
pancreas pu dare pancreatite; a carico delle, chiamiamole cos, ghiandole sessuali: testicoli nelluomo
(orchite, che pu causare anche sterilit), ovaio nella donna (ovarite, che pu anche essere causa di sterilit
sebbene pi raramente). Le complicanze sono pi temibili della malattia in s.

Esantema maculo-papuloso

Come abbiamo detto tendiamo a raggruppare le malattie esantematiche soprattutto sulla base
dellesantema: cominciamo dalle malattie che si manifestano con esantema maculo-papuloso. Prima fra
tutte il MORBILLO: malattia estremamente diffusa, oggi lo molto di meno soprattutto grazie
allintroduzione della vaccinazione che ad oggi come oggi obbligatoria, in realt per abbiamo che
purtroppo negli ultimi anni o il vaccino non cos efficace nel garantire una protezione duratura per tutta la
vita oppure a un certo punto c stata una generazione di persone non sottoposte a vaccinazione (perch
ogni tanto alcune famiglie dicono che i vaccini sono pericolosi, che fanno male, che i loro figli no, per carit,
non si vaccineranno); quattro o cinque anni fa c stata una grandissima epidemia di morbillo (pi di
quattro casi al giorno solo qui, al SantAndrea), c stata una grande recrudescenza, dovuta in parte a
persone che non avevano effettuato il vaccino, ma persone giovani, di et compresa fra i 20 e i 40 anni, non
erano bambini, quindi erano persone che non erano state vaccinate o che avevano perso nel tempo
limmunit protettiva nei confronti del virus perch sappiamo che il vaccino non ha la stessa efficacia del
virus naturale, e spesso non riesce a garantirci una protezione cos duratura nel tempo. Come si manifesta il
morbillo? Landamento della malattia davvero caratteristico: per prima abbiamo una fase prodromica o
catarrale con febbre molto alta (39/39.5) e infiammazione di tutte le mucose, soprattutto quelle
respiratorie, e anche di tutte le sclere. Il bambino avr quindi rinorrea, tosse, mal di gola, e una
caratteristica iperemia delle membrane oculari, avr gli occhi arrossati, che gli fanno male, che gli
lacrimano. Caratteristica anche la fotofobia. [Assioma valido per TUTTE le malattie infettive: nelladulto
sono sempre pi gravi rispetto a quello che avviene nel bambino; nelladulto almeno dieci volte pi grave

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che non nel bambino, perch ladulto ci mette anche delle risposte infiammatorie un pochino esuberanti.]
Morbillo: 3 giorni di febbre elevata con periodo catarrale, quindi infiammazione, rinorrea, tosse, occhi che
bruciano, infiammazione localizzata a livello della mucosa uro-genitale, quindi ci potrebbe essere disuria,
diarrea; al terzo giorno compaiono le macchie di Koplik, cio lemantema, dei piccolissimi puntini bianchi
definiti spruzzature di calce, che compaiono allinterno della mucosa geniena, quindi allinterno della
bocca, pi o meno allaltezza del secondo/terzo molare. Questesantema molto caratteristico, quindi
quando lo vedete potete fare immediatamente la diagnosi di morbillo; il problema che dura molto poco:
compare al terzo giorno, dura poche ore (nemmeno 24), dopodich scompare; la febbre sembra che quasi
tenda a scendere e invece subito dopo risale e dopo il terzo giorno compare lesantema maculo-papuloso
che si diffonde in senso cranio-caudale, quindi comincia dalla testa e poi si diffonde al tronco e agli arti.
Lesantema maculo-papuloso, gli elementi sono belli rossi, li vedete con molta facilit, e normalmente
risparmiano il palmo delle mani e la pianta dei piedi; poi ci possono essere delle complicanze: a carico del
sistema nervoso centrale pu dare meningite, encefalite e panencefalite subacuta sclerosante, che
compare addirittura a distanza, cio quando la persona sembra ormai gi guarita dal morbillo, per questo
che ci si tanto battuti per rendere obbligatoria la vaccinazione, proprio per evitare queste complicanze
cos gravi a carico del sistema nervoso centrale; a carico dei polmoni pu dare polmonite interstiziale e poi
altri generi di complicanze: otiti, complicanze batteriche. Una volta che si guarisce il morbillo lascia
unimmunit permanente per tutta la vita, perlomeno finora stato cos. Vi dicevo, il vaccino molto
importante, ma non garantisce unimmunit cos permanente, cio a distanza di dieci o venti anni il livello
anticorpale comincia un pochino a scendere e quindi potreste essere di nuovo in teoria suscettibili.

La ROSOLIA molto simile al morbillo, ma rappresenta una forma molto pi sfumata. Perch si chiama
rosolia? Perch lesantema rosato, molto meno evidente dellesantema del morbillo, lo dovete proprio
andare a cercare perch altrimenti rischiate di non vederlo; maculo-papuloso, ha sempre una evoluzione
cranio-caudale, per non ha questo andamento cos rigido come il morbillo. Nella rosolia c almeno
verosimilmente un giorno di febbre, uno o due giorni, ma non proprio cos netta la divisione cronologica.
La cosa che vi pu aiutare a fare la diagnosi la comparsa di linfadenopatie, soprattutto in una sede che
non viene interessata solitamente nelle altre malattie infettive, che la sede retronucale. Se vi divertiste a
fare un emocromo, per esempio, vedreste uno spostamento della formula, poich si tratta di una malattia
virale, verso linfociti e monociti. Nel caso della rosolia potremmo vedere in circolo anche plasmacellule,
quindi se le vediamo sono dei linfociti molto piccoli con un nucleo intensamente basofilo. Ovviamente la
diagnosi clinica nella maggior parte dei casi, non ho nemmeno bisogno di fare un emocromo, ma se
volessi una maggiore certezza, cosa dovrei fare? Dovrei cercare le IgM. Si cercano sempre IgG e IgM, sia per
il morbillo sia per la rosolia. Ovviamente nella fase acuta avr le IgM positive e non avr le IgG; se entrambe
sono negative verosimilmente lavr gi avuta, quindi la malattia non in atto; se le avessi entrambe
positive, dovrebbe essere la forma acuta che magari ha gi prodotto un pochino di IgG; per essere ancora
pi sicuri che faccio? Dovrei effettuare un prelievo a distanza di 15 giorni e vedere le IgM che scendono e le
IgG che salgono. Facciamo un riepilogo: quando devo fare una diagnosi sierologica cosa faccio? Devo
dosare le IgM e le IgG, se sono tutte e due negative non sono mai stato in contatto col virus, ma se sono
sicuro che sia proprio quello le ripeto a distanza di 15 giorni, perch qualche volta le IgM si positivizzano pi
tardi, quindi il fatto che un test risulti negativo sia per le IgM che per le IgG non significa per forza che la
persona non abbia quella malattia; se io non trovo nessunaltra causa e sono convinto che la malattia sia
proprio quella, la cosa migliore proprio quella di ripetere a distanza di 15 giorni nuovamente il dosaggio
delle IgG e delle IgM; se trovo IgM positive e IgG negative dico: ecco, ho rosolia! Se le trovo entrambe
positive, potrei dire: ecco, il paziente potrebbe avere rosolia, ma ha gi iniziato a produrre IgG, per per
maggiore sicurezza ripeto il prelievo a distanza di 15 giorni, e dovrei vedere le IgM che scendono e le IgG

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che si alzano. Se invece trovo IgM negative e IgG positive allora dir: non bisogna preoccuparsi, questa
una vecchia patologia, quindi non pu essere questa la causa della malattia.

SCARLATTINA: qui cambiamo ambito perch una malattia batterica, causata dallo streptococco beta
emolitico di gruppo A che a sua volta deve essere infettato da un virus che si chiama fago lambda; i virus
non sono solo capaci di infettare luomo, ma infettano anche le piante, gli animali e i batteri, e i virus capaci
di infettare i batteri si dicono batteriofagi. Il fago lambda deve infettare lo streptococco per far s che il
batterio produca la tossina eritrogenica, che poi la causa scatenante dellesantema. Ecco, lesantema della
scarlattina, perch si chiama scarlattina? Perch scarlatto! Quindi avrete un eritema, un esantema
fondamentalmente eritematoso, che interessa anche grosse parti della superficie corporea, di colore rosso
acceso, proprio scarlatto, per allinterno di questo eritema voi vedrete tutti puntini bianchi, quindi
lesantema non solo eritematoso, ma anche maculo-papuloso. Le papule sono piccolissime e sono
confluenti tra loro. Poi ci sono dei segni caratteristici, per esempio se voi le toccate con la mano, e poi la
ritraete, vedrete questo fondo rosso e limpronta della mano che voi avete lasciato come una zona pi
gialla e infatti questo viene chiamato segno della mano gialla. Ci sono delle differenze: mentre per il
morbillo e per la rosolia abbiamo delle malattie virali, quindi un periodo di incubazione piuttosto lungo (due
o tre settimane, raramente anche quattro settimane), nel caso della scarlattina, che una malattia
batterica, il tempo di incubazione brevissimo (poche ore, massimo un giorno), poi compare insieme, nel
caso della scarlattina, la febbre, lesantema e anche lemantema (lingua a fragola, intenso eritema della
faringe e delle tonsille e spesso la comparsa delle placche sulle tonsille). Ovviamente lemocromo, se
decidessimo di farlo, mostrerebbe leucocitosi neutrofila e questo permette di differenziare la scarlattina
dalle altre malattie esantematiche. Se volessimo fare una diagnosi di certezza dovremmo fare due cose:
anticorpi (TAS da verificare a distanza di parecchi giorni perch sono IgG, non sono IgM, quindi ci vuole pi
tempo per vedere linnalzamento del titolo anticorpale, linnalzamento del titolo antistreptolisinico) e un
tampone faringeo, sempre rivolto alla ricerca dello streptococco beta emolitico di gruppo A. Ovviamente
essendo una malattia batterica la scarlattina si pu curare e lo si fa con la penicillina orale (la G no, perch
non si pu dare per bocca; le penicilline naturali non si possono somministrare per via orale); dobbiamo
usare penicilline semisintetiche che si possono somministrare per via orale: lamoxicillina e lampicillina;
volendo, sapete che queste due possono essere unite a inibitori suicidi delle beta lattamasi, che sono acido
clavulanico (combinato con lamoxicillina) e il subactam che si accoppia allampicillina. Le conseguenze della
scarlattina non sono particolari, se non quelle legate al fatto che avete avuto una infezione da streptococco
beta emolitico di gruppo A, quindi sono le stesse dellinfezione da streptococco beta emolitico di gruppo A
che non ha il fago lambda e non introduce la tossina eritrogenica; dal punto di vista delle ripercussioni,
soprattutto quelle legate a una risposta immunologica, ad esempio glomerulonefrite, febbre reumatica, le
potete avere se non curate per bene linfezione.

[Due parole sulle malattie da echovirus e da coxsackie: sono delle malattie con delle lesioni maculo-
papulose. Vi ricordate prima che la malattia da coxsackie colpisce i bambini e non risparmia le palme delle
mani e le piante dei piedi, e colpisce la mucosa orale e tutta la superficie dei polpastrelli.]
[Non abbiamo parlato delle rickettsiosi, che sono una classe di malattie che si manifestano con un
esantema maculo-papuloso, ma non colpiscono principalmente i bambini. Ne parleremo prossimamente.]

Volevo dirvi qualcosa di pi sulla ROSOLIA: prima vi ho detto solo che meno grave del morbillo;
lesantema meno acceso, rosato e la manifestazione clinica molto meno accentuata; voi potreste
avere la rosolia senza nemmeno rendervene conto, vi sentireste un pochino meno bene, una leggera
alterazione, un pochino di febbre, dellesantema nemmeno ve ne siete accorti. Per c una cosa
importante da sapere, cio che la rosolia una di quelle malattie che pu essere davvero grave per il
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prodotto del concepimento, se contratta durante la gravidanza. Quindi fa parte di quel gruppo di malattie
che deve essere controllato prima dellinizio della gravidanza, perci sarebbe bene che tutte le ragazze in
et puberale facessero lo screening per verificare se possiedono gli anticorpi e quindi sono protette oppure
no e qualora non avessero gli anticorpi dovrebbero fare il vaccino per la rosolia. Il problema che spesso
non si protetti da questa malattia e si potrebbe contrarre allinizio della gravidanza e questo potrebbe
portare dei problemi molto seri al prodotto del concepimento. Questo perch? Le malattie sono tanto pi
gravi per il prodotto del concepimento quanto pi precocemente vengono contratte dalla madre nel corso
nella gravidanza: generalmente se la malattia viene contratta nei primi giorni della gravidanza porta a
morte, a un aborto che spesso passa del tutto inosservato; la donna non se ne rende conto, magari ha lieve
ritardo mestruale, ma non si accorge di niente; questo perch le malformazioni per il prodotto del
concepimento sono talmente gravi che diventano incompatibili con la vita. Man mano che si sposta nel
tempo il periodo in cui la madre ha contratto la malattia infettiva, minori sono le conseguenze
sullembrione e poi sul feto, per sono conseguenze sempre molto gravi; se la malattia viene contratta nel
primo trimestre le conseguenze sono comunque gravi, perch il bambino potrebbe avere dei disturbi gravi,
al sistema nervoso centrale, potrebbe essere cieco, sordo, potrebbe nascere con un ritardo mentale,
potrebbe avere anomalie cardiache, renali. Si tratta insomma di problemi molto seri, tanto che la legge
italiana prevede laborto terapeutico per tutte coloro che hanno contratto la rosolia durante la gravidanza.
Come ci si comporta con lo screening? Se IgG e IgM sono negative, bisogna fare il vaccino e aspettare
qualche mese prima di avere una gravidanza; se ho le IgG e non le IgM non ci sono problemi; se ho le IgM e
non le IgG bisogna fare attenzione perch si sta probabilmente in quel momento incubando la rosolia,
quindi bisogna aspettare almeno tre o quattro mesi per essere sicuri di non avere una gravidanza a rischio;
se ho sia le IgG che le IgM vuol dire che la donna sta guarendo e quindi bisognare aspettare qualche mese e
successivamente ripetere il test.

Esantema vescicolo-pustoloso

Adesso vi parler delle malattie che si manifestano con un esantema prevalentemente vescicoloso-
pustoloso e sono soprattutto la varicella, la malattia erpetica e il vaiolo. La malattia mani bocca piedi la
ritroviamo qui perch si manifesta con un esantema di tipo vescicoloso - pustoloso, in realt nella maggior
parte dei casi con un esantema maculo-papuloso.

VARICELLA: il virus che d la varicella e il virus che d lo zoster sono la stessa cosa, lo stesso virus, cambia
lospite e cambia la sua capacit difensiva; quando lospite non ha mai incontrato il virus si ha il quadro
clinico che credo voi tutti conosciate che la varicella; quando lospite gi stato a contatto con il virus
avrete il quadro dello zoster.
La varicella una malattia infettiva di origine virale; i tempi di incubazione sono fra le due e le quattro
settimane; abbiamo una sintomatologia abbastanza caratteristica: uno o due giorni di febbre e poi compare
lesantema, quindi non sono sincroni; prima c la febbre, non sono tre giornate come nel morbillo, ma
lesantema viene sempre dopo. Lesantema non ha estensione cranio-caudale, ma compare a livello
delladdome e poi ha una diffusione centrifuga, dalladdome va verso il tronco e gli arti. Lesantema
caratteristico perch di tipo vescicoloso, ma si definisce a cielo stellato perch molto vario: ritroviamo
elementi in diversi stadi evolutivi; prima macula, poi papula, poi vescicola, poi pustola se ve lo toccate e vi
beccate una superinfezione da batteri piogeni, poi diventa crosta e poi finalmente la crosta cade. Quindi
con la varicella ripercorrete tutte le lesioni che abbiamo visto allinizio della lezione e che caratterizzano le
malattie esantematiche. Inizia con una semplice vasodilatazione (macula), poi essudazione (papula), poi
necrosi (vescicola), se ve la toccate e arrivano i batteri piogeni pustola, poi la pustola si asciuga e guarisce,
diventa crosta e poi la crosta cade e nel frattempo sotto si riformata lepidermide. Tutto il processo non
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lascia tracce, tranne nel caso in cui vi siate grattati perch si erano formate le pustole e le pustole lasciano il
segno. La cosa caratteristica che nella stessa persona vedete contemporaneamente le diverse lesioni:
potete vedere da una parte le macule, dallaltra le papule, da una parte le lesioni vescicolose, da unaltra
quelle pustolose.
La varicella pu guarire, perch abbiamo detto che le croste cadono e che nel frattempo sotto si riformata
lepidermide, per i virus erpetici hanno questa caratteristica, cio che una volta guariti non vengono mai
eliminati completamente dallospite, ma rimangono allinterno dellospite per tutta la vita in una fase di
latenza. Il virus della varicella rimane in fase di latenza nei gangli sensitivi dei nervi cranici e dei nervi spinali,
per cui succede che a distanza di tempo, quando magari c un momento di particolare stress, che pu
essere fisico, ma anche psicologico, oppure quando compaiono malattie importanti nel soggetto, per
esempio malattie neoplastiche, autoimmuni, malattie che mettono a dura prova il soggetto, oppure
quando il paziente sottoposto a delle terapie immunosoppressive, il virus della varicella ricompare e d
quello che si chiama herpes zoster, che non una forma disseminata come la varicella, ma localizzata,
una forma a cintura, la sede che colpita la sede cutanea che innervata dal ganglio dove il virus ha
passato la sua fase di latenza. Lherpes zoster pu essere anche multimetamerico, cio invece che colpire
solo un metamero, ne pu colpire due, tre o quattro o pu essere disseminato per tutto lorganismo, come
una specie di varicella. La differenza che lo zoster, essendo una malattia che si manifesta a livello cutaneo,
ma fondamentalmente colpisce le strutture nervose, a differenza della varicella molto doloroso. La
diagnosi differenziata con la varicella facile, basata sul fatto che lherpes zoster disseminato
comunque doloroso, mentre la varicella solo fastidiosa perch le pustole possono dare prurito
(levoluzione dellesantema esattamente la stessa).

Il VAIOLO invece, che io vi auguro di non vedere mai, lo abbiamo dichiarato nel 1975 ufficialmente
scomparso e da allora la vaccinazione non pi obbligatoria. Sapete per che in alcuni laboratori nel
mondo il virus viene coltivato, quindi esiste ancora e potrebbe essere usato come arma di bioterrorismo
perch naturalmente tutte le generazioni giovani non sono protette dal vaiolo. Se ci fosse unepidemia ci
sarebbero milioni di morti.
La trasmissione di tutte queste malattie esantematiche dellinfanzia avviene per via aerea, ma il virus ha
anche una diffusione diretta. Non detto che debba colpire solo il derma e lepidermide, pu colpire anche
tutto lorganismo, va in circolo e si localizza in molti tessuti tra cui le mucose respiratorie. per questo
quindi che noi col respiro diffondiamo il virus nellambiente e possiamo contagiare la malattia.
Il vaiolo si manifesta esattamente come la varicella, cio le lesioni sono le stesse, passano tutte attraverso
la stessa sequenza, cio macula, papula, vescicola, pustola e poi crosta. Le differenze sono due: una che
purtroppo il quadro clinico enormemente pi grave; le stesse lesioni che voi vedete sulla superficie
corporea poi le ritrovate anche allinterno degli organi perch i capillari non si trovano solo nel derma,
stanno dappertutto; quindi noi le chiamiamo malattie esantematiche perch le lesioni sono visibili
allesterno, ma dovete pensare che le stesse sono anche presenti allinterno, sono profonde. Il vaiolo una
malattia molto grave, d morte in una elevata percentuale di casi, pi del 50% (circa 70-80%), d delle
lesioni pustolose molto evidenti a cui sopravvivono solo poche persone, d il caratteristico aspetto della
cute tutta butterata, lascia delle cicatrici permanenti, perch quasi tutte le lesioni si tramutano in pustole;
la seconda differenza che le lesioni non sono a cielo stellato, ma tutte contemporaneamente nella stessa
fase evolutiva, quindi trovavate nella stessa persona tutte macule, poi tutte papule, poi tutte vescicole e
cos via. Per fortuna grazie alla campagna vaccinale il vaiolo stato debellato e speriamo che in alcune
strane zone isolate del mondo non sia rimasto come malattia e che non venga utilizzato come arma di
bioterrorismo. Unultima cosa che vi volevo dire che quando si facevano ancora le vaccinazioni, cerano
dei casi di vaccino, cio un caso in cui la vaccinazione stessa portava una malattia, molto simile al vaiolo, ma
ovviamente molto meno sintomatico perch il virus era un virus attenuato.
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