RETOS EN LA SALUD MENTAL

DEL SIGLO XXI EN ATENCIN PRIMARIA

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7. El maltrato infantil
7.1. Concepto
El concepto de maltrato en la infancia y los distintos tipos del mismo se
resumen en la tabla 7.1.

7.2. Situacin actual del maltrato a la infancia

La Convencin sobre los Derechos del Nio de 1989 subraya en su artculo
19 que los Estados partes adoptarn todas las medidas legislativas, admi-
nistrativas, sociales y educativas apropiadas para proteger al nio contra
toda forma de perjuicio o abuso fsico o mental, descuido o trato negligen-
te, malos tratos o explotacin, incluido el abuso sexual, mientras el nio se
encuentre bajo la custodia de los padres, de un representante legal o de
cualquier otra persona que lo tenga a su cargo.
El maltrato infantil es un problema social que atenta contra los derechos de
los segmentos ms vulnerables de la sociedad, y su abordaje es un objeti-
vo de salud pblica.

Tabla 7.1. Concepto y tipos de maltrato infantil

CONCEPTO Toda violencia, perjuicio o abuso fsico o mental, descuido o trato negligente, malos
tratos o explotacin, mientras el nio se encuentra bajo la custodia de sus padres, de
un tutor o de cualquier otra persona o institucin, que le tenga a su cargo.
Tipologa
Maltrato fsico Cualquier accin no accidental por parte de padres, cuidadores y otras personas que
provoque o pueda provocar dao, lesiones fsicas o enfermedad en el menor.
Abuso sexual Cualquier clase de placer sexual con un nio por parte de un adulto desde una posicin
de poder o autoridad. No es necesario que exista un contacto fsico (en forma de
penetracin o tocamientos) para considerar que existe abuso, sino que puede utilizarse
al nio como objeto de estimulacin sexual, se incluye aqu el incesto, la violacin, la
vejacin sexual (tocamiento/manoseo a un nio con o sin ropa, alentar, forzar o permitir
a un nio que toque de manera inapropiada al adulto) y el abuso sexual sin contacto
fsico (seduccin verbal, solicitud indecente, exposicin de rganos sexuales a un nio
para obtener gratificacin sexual, realizacin del acto sexual en presencia de un menor,
masturbacin en presencia de un nio, pornografa...).
Maltrato Cualquier conducta psquicamente destructiva de tipo intencional por parte de un adulto
emocional que cause o pueda causar deterioro en el desarrollo emocional, social e intelectual del nio.
Negligencia Falta de cuidados bsicos, supervisin o atencin que afecte al desarrollo fsico,
en el cuidado emocional y/o intelectual del nio, por parte de padres o cuidadores. El mximo grado
fsico y/o es el abandono, que tiene repercusiones psicolgicas y caractersticas somticas.
psicoafectivo
Sndrome de Los padres/madres cuidadores someten al nio a continuas exploraciones mdicas,
Mnchhausen suministro de medicamentos o ingresos hospitalarios, alegando sntomas ficticios o
por poderes generados de manera activa por el adulto (por ejemplo, mediante la administracin de
sustancias al nio).
 El Maltrato
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Pero al igual que ocurra con la violencia de gnero, si queremos compren-

der el problema del maltrato infantil en su totalidad, es preciso situarse en
una perspectiva integradora, donde comprendamos que el maltrato es la
expresin de un proceso de distorsiones en la interaccin familiar y no el
resultado de una conducta aislada de uno de sus miembros.
El informe sobre el maltrato infantil en la familia, primera parte del ambicioso
Programa Nacional de Epidemiologa de la Violencia en el mbito Familiar, y
que present el Centro Reina Sofa, a partir de una exhaustiva investigacin
de campo que llev a cabo a lo largo de tres aos, donde analiz todos los
expedientes incoados por los Servicios Sociales en todas y cada una de las
provincias espaolas durante 1997 y 1998, revela que 11.148 nios sufrie-
ron maltrato en ese perodo, 7 de cada 10.000.
Considerando que las vctimas pueden sufrir varios tipos de maltrato a la
vez, de cada 10 nios maltratados en Espaa, 9 sufren negligencia, 4 mal-
trato emocional y 2 maltrato fsico, mientras que el abuso sexual representa
un 3,6% del maltrato. Por otra parte, en el ao 1998 se registraron 3 muer-
tes de menores, y slo en 2001 la cifra ya superaba los 18. Es preciso
subrayar que la mayora de estas muertes no se debi a maltrato fsico
directo, sino a la negligencia de los padres, un tercio de los cuales lo hacen
bajo el efecto del alcohol o las drogas.

7.3. Niveles de prevencin

La atencin de salud al nio/a en Atencin Primaria es el primer nivel de la
atencin de salud, con continuidad de los cuidados y con actividades pre-
ventivas y de promocin de salud. Dentro de este marco y como problema
pblico de salud, la aproximacin al maltrato infantil se debe considerar a
partir de los niveles de prevencin:
Prevencin primaria: el objetivo, como en todos los problemas de salud,
es disminuir la incidencia, participando y conociendo la legislacin de pro-
teccin y participacin de la infancia a travs de actividades de promocin
del nio y reparando en sus necesidades. De esta manera, la comunidad
se mentaliza en relacin a hbitos positivos y as evitar la aparicin del
problema.
Prevencin secundaria: interviene sobre los factores de riesgo, una vez que
se conocen, para la deteccin ante un proceso aparentemente silente y
asintomtico. Es decir, se dirige a aquellos colectivos de riesgo o dificultad
social para evitar que determinadas situaciones terminen en malos tratos.
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Prevencin terciaria: como diagnstico y actuacin sobre la enfermedad

establecida y sus secuelas, por medio del conocimiento de los sntomas
y signos de las diferentes formas del maltrato infantil. Tambin exige la
intervencin sobre el contexto, la familia, la comunidad, para evitar la rein-
cidencia.
En cuanto a la prevencin secundaria y terciaria es tambin objetivo pri-
mordial la ayuda a los padres a travs del apoyo teraputico adecuado, exi-
gindose la coordinacin entre los profesionales.
Cuanto antes se intervenga, ms posibilidades existen de lograr cambios
positivos en la familia.

7.4. Factores de riesgo del maltrato infantil

No son pocos los padres de familia que han desterrado de s la responsabi-
lidad inherente a su condicin de cuidar, querer, proteger, orientar y ayudar
a sus hijos en sus posibilidades de desarrollo, asumiendo un nuevo papel, el
de verdugos.
La gnesis del maltrato no se explica por la presencia de un solo factor de
riesgo, se explica ms bien por la existencia de una acumulacin de facto-
res de riesgo. Existe un amplio consenso en considerar que los malos tratos
son fruto de la interaccin y el refuerzo de mltiples fuerzas, el nio, la fami-
lia, el entorno...
Con ello nos referimos a los factores de riesgo. La presencia de stos no
conlleva necesariamente una situacin de maltrato, pero la deteccin de los
mismos puede ayudar al profesional en su intervencin a prevenir conduc-

Tabla 7.2. Factores de riesgo del maltrato infantil

Macrosistema
Ontogentico Ecosistema
Microsistema (Tipo de sociedad
(Historia personal (Entorno comunitario,
(Relacin de la familia) donde se desarrolla el
del individuo) laboral y social)
el menor y la familia)
Historia, abuso Estructura familiar. Clase social: Crisis econmica.
y maltrato. Escasa capacidad Pobres recursos Movilidad social.
Historia, desatencin. emptica. econmicos, falta de Actitudes hacia:
Problemas Ausencia de habilidades. cultura, pobreza. Violencia.
psicolgicos. Nios difciles, atpicos Trabajo: Maternidad/
Estrs. o incluso no deseados. Desempleo. Paternidad
Imagen de s mismo. Problemas padre/madre. Escasa autoestima, Educacin.
No atencin en Estabilidad de la pareja. frustracin. Familia.
necesidades del nio. Vecindad:
Baja tolerancia Aislamiento.
a frustracin.
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tas y situaciones que favorezcan la proteccin del menor, evitando el mal-

trato (tabla 7.2).
Entre este conjunto de factores, Wilson (1995) en un metaanlisis encuentra
una buena evidencia entre maltrato infantil y bajo soporte social, recientes
sucesos vitales estresantes, enfermedad psiquitrica en la madre, embara-
zo no deseado e historia de abuso en la infancia de la madre o el padre. Dos
factores, quizs, sean los que pueden concurrir de un mayor modo en el
desarrollo de una personalidad violenta y consecuentemente en una situa-
cin de maltrato.

1. Factores socioeconmicos
Una situacin de marginalidad y pobreza favorece en mayor medida el desa-
rrollo de situaciones generadoras de tensin y estrs familiar. En estos con-
textos desfavorecidos, el maltrato y la negligencia es ms fcil que aparezcan.
En las clases altas, la invisibilidad es ms alta y es ms frecuente que se d
el maltrato psicolgico, ya que se registra, por lo general, en los espacios
ms ntimos de la convivencia familiar.
En lo que respecta al abuso sexual, no hay diferencia en la incidencia, entre
razas, religin o clases sociales.

2. Factores socioculturales
Hay padres maltratadores que han sido nios maltratados, pero no siempre
stos se convierten en padres maltratadores. El maltrato es para muchos
progenitores el resultado de sus tragedias histricas, aunque no slo por-
que tambin ha existido un conjunto de creencias que justificaban la exis-
tencia de malos tratos por razones educativas.
Esto nos lleva a afirmar que, en nuestra sociedad, la dependencia del nio
de los adultos constituye en s misma un factor de riesgo. No es el nico y,
quizs, por eso sea necesario prestar una especial atencin a esta serie de
indicadores que nos van a permitir detectar, quizs, de una manera ms
rpida y eficaz, las posibles situaciones de maltrato infantil desde la Aten-
cin Primaria.
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7.5. Sntomas o indicadores del maltrato

a los menores
A continuacin, de forma resumida en forma de tablas, presentamos algu-
nos indicadores que pueden resultar tiles para sospechar la existencia de
maltrato en la infancia (tablas 7.3, 7.4, 7.5 y 7.6).

Tabla 7.3. Indicadores de maltrato fsico

Indicadores fsicos
en el nio/a
Magulladuras o hematomas en
el rostro, labios o boca con
diferentes fases de
cicatrizacin en zonas
extensas, como pecho,
espalda...
Quemaduras en superficie de
manos, pies, etc.
Fracturas de crneo, nariz,
mandbula, huesos largos o
fracturas mltiples.
Lesiones abdominales,
oculares o viscerales.
Mordeduras, cortes,
pinchazos.
Intoxicacin por uso de
medicamentos, drogas,
alcohol, gas, etc.
Indicadores comportamentales
o emocionales
Actitud temerosa, silenciosa y
desconfianza hacia los adultos.
Escasa autoestima y deficitaria
autoimagen (mirada baja, voz
baja, huida ante la mirada del
adulto).
Conductas extremas:
agresividad o inhibicin.
Deficiencias en el desarrollo
madurativo.
El nio manifiesta ser agredido
por sus padres u otros adultos.
Pesadillas y/o problemas de
sueo.
Problemas en el control de
esfnteres.
Indicadores de comportamiento
y actitudes de los padres
Dan explicaciones no
convincentes de la lesin o
ilgicas.
Parece no preocuparse por el
nio/a o intenta ocultar la
lesin.
Protege la identidad de la
persona responsable.
Percibe al nio de forma
negativa (malo, perverso, etc.).
Abuso de sustancias txicas
y/o alteraciones del
comportamiento.
Excesiva demora en acudir al
mdico tras la lesin.

Tabla 7.4. Indicadores de abuso sexual

Indicadores fsicos
en el nio/a
Dificultad para andar o
sentarse, no relacionada con
posturas inadecuadas o
problemas psicomotores
conocidos.
Ropa interior ensangrentada.
Se queja de dolor, picor en la
zona genital.
Contusiones o sangrado en los
genitales o zona anal.
Tiene la vulva o zona anal
hinchados, semen en la boca,
genitales o ropa.
Embarazo en la nia.
Indicadores comportamentales Indicadores de comportamiento
o emocionales en el nio/a y actitudes de los padres
Reservado. Extremadamente protector o
Conductas agresivas. cautelosa con el menor.
Conductas delictivas o fugas. Alienta para implicar en actos
Conductas regresivas. sexuales al nio/a.
No quiere cambiarse de ropa Dificultades de pareja.
para hacer gimnasia. Ausencia frecuente del hogar.
Miedos, fobias o pesadillas. Consumidor de sustancias
Dficit de concentracin e txicas.
hiperactividad que aparecen
de forma brusca.
Manifiesta conductas sexuales
extraas sofisticadas
provocadoras e inusuales.
Trastornos de control de
esfnteres.
Trastornos de alimentacin.
 El Maltrato
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Tabla 7.5. Indicadores de maltrato emocional

Indicadores fsicos
en el nio/a
Talla corta, retraso no orgnico
del crecimiento, enfermedades
de origen psicosomtico,
retraso en todas o en algunas
reas madurativas.
Indicadores comportamentales
o emocionales en el nio/a
Excesiva ansiedad o rechazo
en relaciones psicoafectivas:
tmidos, pasivos, asustadizos.
Inmadurez socioemocional,
agresividad, pasividad en las
relaciones sociales,
hiperactividad.
Relaciones sociales escasas
y/o conflictivas, conductas
convulsivas y/o de autolesin,
problemas en control de
esfnteres.
Indicadores de comportamiento
y actitudes de los padres
Culpan o desprecian al nio.
Son fros.
Niegan amor.
Trata de manera desigual a
los hermanos.
Parecen no preocuparse por
los problemas del nio.
Exigen al nio por encima de
su capacidad fsica, intelectual
y psquica.
Toleran todos los
comportamientos del nio sin
ponerle lmite alguno.

Tabla 7.6. Indicadores de maltrato por negligencia

Indicadores fsicos
en el nio/a
No comparece en las
consultas ambulatorias.
Inadecuacin de las dietas no
justificables.
Inadecuado vestuario a la
climatologa.
No sigue el calendario vacunal
ni los tratamientos.
Evidencia de una enfermedad
no consultada a nivel mdico.
Repeticin de accidentes.
Indicadores comportamentales
o emocionales en el nio/a
Retrasos inexplicables del
crecimiento, maduracin.
El nio/a no atiende a normas.
El nio/a no obedece a las
consignas dadas por el
personal sanitario.
El nio/a contesta de forma
inapropiada al personal
sanitario.
Indicadores de comportamiento
y actitudes de los padres
Insistencia en ingresos
hospitalarios.
Muestran evidencia de apata
o inutilidad.
Mentalmente enfermo o bajo
nivel intelectual.
Enfermedad crnica que
impide una correcta atencin
al nio.
Fue objeto de negligencia y
vida en el hogar catica.

7.6. Cmo actuar desde nuestro Centro de Salud?

No resulta fcil diagnosticar una situacin de maltrato en la infancia, ya que
ste, en la mayora de las ocasiones, acontece en el medio intrafamiliar, lo
que hace que pase desapercibido para el profesional. Lograr detectarla
hara posible la ayuda a la familia y al nio, minimizara las consecuencias,
tratara las secuelas y, en ltimo caso, sera posible prevenir de una manera
mucho ms eficaz, si cabe, las posibles recurrencias.
Debemos tener en cuenta que en cualquier actuacin prima el bienestar y
proteccin del menor. Durante la entrevista con l es importante establecer
un clima clido, de seguridad y confianza, evitando que durante las pregun-
tas se sienta presionado o coaccionado y pueda responder abiertamente.
El diagnstico de maltrato infantil tiene consecuencias legales, por lo que,
siempre que sea posible, solicitaremos al Juzgado la presencia del mdico
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DEL SIGLO XXI EN ATENCIN PRIMARIA
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forense. Si se presenta, la parte legal (obtencin de pruebas, evidencias...)

le corresponde a l, y al mdico la parte asistencial. Si l no se presenta,
ambas actuaciones, legal y asistencial, caern en el mdico asistente.
Es importante recalcar los criterios para que la asistencia se lleve a cabo en
urgencias:
Agresin reciente (menos de 72 horas).
Posibilidad de prdida de pruebas.
Necesidad de tratamiento urgente (no olvidar el psicolgico).
Necesidad de proteger al menor.
Presencia de signos o sntomas que hagan sospechar un maltrato.
Nos parece interesante el protocolo que ofrece Jordi Pou i Fernndez (vase
Anexo) sobre la actuacin clnica ante el maltrato infantil una vez que el
menor est encaminado a los servicios especializados. En este protocolo
queremos llamar la atencin a la justificacin de los exmenes complemen-
tarios obligatorios en menores de dos aos.
La serie esqueltica debe comprender todo el esqueleto. Son sospechosas
las fracturas de fmur, vertebrales y de crneo, as como las mltiples de
costillas.
La TAC nos visualizar la presencia de hematoma subdural.
El fondo de ojo es para evaluar la presencia de hemorragias retinianas, que en
menores de 2 aos y en ausencia de otras patologas, apoya fuertemente el
diagnstico, incluso a veces puede determinar el momento en que ocurri.
Desde el mbito de Atencin Primaria, la intervencin sobre la sospecha de
maltrato infantil comprende:
Mantener una actitud de sospecha activa para permitir la deteccin pre-
coz de los casos de maltrato infantil.
Tratamiento de las lesiones y sus secuelas fsicas.
El examen clnico ha de ser extremadamente meticuloso y cuidadoso, tra-
tando de reducir, en lo posible, la experiencia traumtica vivida por el
menor y evitando, en lo posible, exploraciones innecesarias o repetidas,
si se considera que debido a la gravedad o importancia de las lesiones ha
de ser remitido al mdico forense o centro hospitalario.
Establecer medidas protectoras en caso de sospecha de riesgo de con-
tagio (inmunizacin ttanos, hepatitis B, tratamiento profilctico de enfer-
 El Maltrato
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medades infectocontagiosas o lesiones fsicas, controles serolgicos de

enfermedades de transmisin sexual).
En los casos de agresin sexual a nias en edad frtil, es preciso esta-
blecer medidas de prevencin de embarazo secundario.
Asegurar el tratamiento emocional y psicolgico remitiendo al nio a cen-
tros de salud mental infantojuvenil. No debemos olvidar que un menor
sufre ms de un maltrato al mismo tiempo; as, menores que han sido vc-
timas de un abandono fsico o un trato negligente, sufren tambin abuso
emocional; del mismo modo, todo lo que atae al abuso sexual tiene
siempre una estrecha correlacin con el abuso emocional.
Coordinarse con el trabajador social del centro o los servicios sociales de
la zona, respetando las respectivas reas de trabajo, facilitando la comu-
nicacin, la toma de decisiones colegiadas y realizando informes peridi-
cos del estado de salud fsica del nio. Debemos tener siempre presente
que en los programas de atencin al menor se determina que la evalua-
cin del riesgo y la gravedad del maltrato le compete de forma directa a
los servicios de Proteccin del Menor, pero esto no deba ser impedimen-
to para que ante cualquier sospecha de abuso, el mdico de Atencin Pri-
maria aproveche estos conocimientos (tabla 7.7), para proteger de una
forma ms eficaz al menor.
La notificacin del caso es una condicin necesaria para posibilitar la inter-
vencin del Servicio de Proteccin al Menor. Es, adems, una obligacin
legal y profesional (Ley de Enjuiciamiento Criminal, artculo 262. Ley de Pro-
teccin Jurdica al Menor, artculo 13. Cdigo Penal, artculos 407 y 450.
Cdigo de Deontologa y tica Mdica, artculo 30.2). Cuando se encuen-
tre gravedad de las lesiones o necesidad de recoger pruebas forenses, se
remitir a un centro hospitalario donde se proceder a la intervencin poli-
cial y/o judicial. Cuando se sospeche alto riesgo de desamparo familiar, se

Tabla 7.7. Variables que determinan la gravedad y el riesgo del maltrato infantil
Factores que evalan la gravedad Factores que evalan el riesgo
Gravedad de las lesiones y/o frecuencia del Acceso del agresor al menor.
maltrato. Comportamiento del nio.
Proximidad temporal del incidente con respecto Conducta antisocial del cuidador.
a la fecha de investigacin. Capacidad del cuidador.
Localizacin de las lesiones. Habilidades del cuidador.
Historia previa de informes de maltrato o Relacin de la pareja.
abandono. Fuentes de apoyo social.
Condiciones del hogar.
Respuesta ante la intervencin protectora.
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asegurar el ingreso en un centro hospitalario. No slo los casos graves

deben ser notificados, tambin los aparentemente leves y las situaciones
de riesgo. En estos supuestos se comunicar a los servicios sociales del
centro de salud o servicios sociales municipales de la zona.
Tal y como vimos en la VG, las implicaciones legales y personales, la des-
confianza en el sistema judicial, la falta de apoyo, el secreto profesional
mal entendido, la falta de informacin sobre la responsabilidad adquirida,
etc., influyen negativamente en el momento en que es preciso denunciar-
lo. Es muy importante que los mdicos tomemos conciencia de que la
denuncia forma parte de nuestro trabajo.
Seguimiento de la familia y el nio para el tratamiento de las crisis (secue-
las, repeticin del maltrato, problemas de salud asociados).
Procurar la atencin al grupo familiar, adoptando medidas teraputicas
oportunas (frente al alcoholismo, toxicomanas, trastornos psiquitricos,
planificacin familiar, etc.). Se valorar remitir a las familias a grupos de
ayuda mutua y educadores familiares psicoterapeutas de familia.
Favorecer la atencin del menor en su propia familia, siempre que ello sea
posible, procurando la participacin de los padres y familiares prximos
en el proceso de normalizacin de su vida social.