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Desarrollo del programa

Revisado por expertos

Gestin
de Cambio
Ejemplos prcticos
Por Fred A. Manuele

G
estin de Cambio (MOC, por sus El Estndar de OSHA (1992) Gestin de
siglas en ingls) es una tcnica de Seguridad en Procesos (29 CFR 1910.119)
uso muy comn. Sus objetivos son: exige que todas las operaciones que se
Identificar las posibles consecuencias de incluyen, cuenten con su respectivo MOC.
un cambio de procesos. Ninguna otra regulacin de OSHA contiene
Planificar con antelacin, de modo que requisitos similares, sin embargo OSHA
se puedan adoptar medidas adecuadas, no aborda los procesos MOC en ningn
antes de que se produzca un cambio, y documento informativo (OSHA, 1994).
continuamente cuando el cambio avance. Adems, este tema es un requisito para
Con respecto a los riesgos operacionales, lograr la designacin en los Programas de
el proceso garantiza que: Proteccin Voluntaria de OSHA.
Se identifiquen y analicen los peligros, y
se evalen los riesgos. Establecimiento de la Necesidad
A fin de manejar niveles aceptables de Tres estudios establecen que el
EN BREVE
riesgos, se tomen decisiones adecuadas para contar con un Sistema MOC como
Los estudios y las
evitarlos, eliminarlos o controlarlos, y que se parte de la Gestin de Riesgos estadsticas indican que
los mantenga durante el proceso de cambio. de la operacin, es muy til para una efectiva Gestin de
El cambio no introduzca nuevos riesgos reducir el potencial de lesiones Cambio (MOC)/planificacin
que pasen inadvertidos. graves. Este autor revis ms de pre-laboral, dentro de un
El cambio no potencialice los peligros ya 1.700 informes de investigacin sistema de gestin de riesgos
resueltos. de incidentes, principalmente de de operaciones, reduce la
El cambio no aumente el potencial de lesiones graves, que respaldan posibilidad de sufrir lesiones
gravedad de un riesgo existente. la necesidad y el beneficio de un graves.
Este proceso se aplica cuando en Sistema MOC. Estos informes Las guas especficas
sitio se modifica: la tecnologa, equipos, demostraron que una gran resultado de la prctica,
instalaciones, prcticas y procedimientos, cantidad de incidentes que causan pueden ayudar a los
especificaciones de diseo, materias primas, lesiones graves, ocurren: profesionales de SH&E, para
situaciones organizacionales o de personal, Cuando se realizan labores iniciar y utilizar un Sistema
y estndares o regulaciones. Un proceso de inusuales y no rutinarias; MOC.
MOC debe considerar: En actividades no productivas; Se analizan ejemplos de la
Seguridad de los empleados que hacen En operaciones de modificacin vida real de sistemas MOC,
los cambios; o construccin en la planta (por implementados en operaciones
distintas a la qumica (y
Seguridad de los empleados en las reas ejemplo, al reemplazar un motor de
disponibles en PS Extra). Los
de trabajo adyacentes; 800 libras en una plataforma, a 15 profesionales de SH&E pueden
Seguridad de los empleados que pies de altura); remitirse a estos ejemplos,
participarn en las operaciones, tras haberse Durante las paradas para fines al formular un Sistema MOC
realizado los cambios; de reparacin y mantenimiento, y que se adece a necesidades
Aspectos ambientales; en el reinicio; operacionales particulares.
Seguridad pblica; Donde existen grandes
Seguridad y calidad de los productos; fuentes de energa (elctricas,
Proteccin contra incendios para evitar vapor, neumticas y qumicas);
daos materiales, y la interrupcin de Donde ocurran alteraciones (situaciones
actividades. que van de lo normal a la falla).

Fred A. Manuele, P.E., CSP, es presidente de Hazards Limited, in Safety Management: Addressing Career Knowledge Needs,
empresa que fund tras retirarse de Marsh & McLennan, donde era and Heinrich Revisited: Truisms or Myths. Manuel es miembro
director y gerente de gestin de Asesores de Proteccin de M&M. profesional del Northeastern Illinois Chapter de ASSE, y socio de
His books include Advanced Safety Management: Focusing on Z10 ASSE, adems de ex miembro de la junta de ASSE, NSC y BCSP.
y Serious Injury Prevention, On the Practice of Safety, Innovations

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Tener un Sistema MOC eficaz, reducir la probabilidad disponibles previamente. Debido a las restricciones de
de lesiones graves y fatales en las distintas categoras espacio, de los 10 se imprime uno en la pg. 41, y el resto
operacionales. estn publicados en www.asse.org/psextra.
Un estudio de 2011, realizado por Thomas Krause y Estos ejemplos selectos demuestran:
Contar con sus colegas, produjo resultados que respaldan el uso del La amplia gama de categoras de daos y lesiones
Sistema MOC. Participaron siete compaas. En el 29% cubiertas;
un sistema de incidentes con el potencial de causar lesiones serias o Las semejanzas entre los temas cubiertos;
MOC eficaz fatalidades, se identificaron falencias en la planificacin La amplia variacin en la forma en que se abordan
previa al trabajo, otro nombre para el MOC. Focalizarse los temas.
reducir la en reducir ese 29%, que es una cifra significativa, es Estos ejemplos reflejan aplicaciones de la vida real de
probabilidad una meta adecuada. (Datos basados en comunicacin MOC, en operaciones no qumicas. Se presenta la forma
de lesiones personal. BST est por publicar un documento que
incluye estos datos.)
en que se aplican tales sistemas en la prctica.

graves y En correspondencia personal, John Rupp del Sindicato La historia define las necesidades y dificultades de la
fatales. de Trabajadores Automotrices (UAW) confirm lo que
ocurre con respecto a las fatalidades en los lugares de
aplicacin
Hace por lo menos 25 aos, las industrias qumicas y
trabajo representados por la UAW. De acuerdo con Rupp, de procesos, reconocieron la importancia de instaurar un
de 1973 a 2007, el 42% de las fatalidades involucr a proceso MOC como un elemento dentro de un sistema de
trabajadores calificados, que representan alrededor del gestin de riesgos operacionales. Se desarroll conciencia
20% de la fuerza laboral en UAW. Rupp tambin inform debido a varios incidentes graves que se produjeron
que del 2008 al 2011, el 47% de las fatalidades involucraron cuando se realizaban cambios.
a trabajadores calificados. Estos trabajadores no realizan En 1989, el Centro de Seguridad para Procesos
labores de produccin rutinarias. Normalmente realizan Qumicos (CCPS) public las Guas para la Gestin Tcnica
inusuales y no rutinarias, modificaciones o construcciones de Seguridad de Procesos que incluy un elemento de
en planta, paradas para reparaciones y mantenimiento, MOC. En 1993, la Asociacin de Fabricantes Qumicos
arranque y trabajos cerca de fuentes de alta tensin. Un public una Gua Gerencial para Instaurar y Mejorar la
Sistema MOC (o planificacin previa al trabajo) sera Gestin de Sistemas de Cambios.
beneficioso para tales actividades. En 2008, el CCPS public las Guas para la Gestin
de la Seguridad de los Procesos de Cambios, que es una
Evaluando la necesidad de un Sistema Formalizado MOC continuacin de las publicaciones anteriores. En el
Estudiar la experiencia de incidentes de una prefacio leemos:
organizacin, y la de la industria a la que pertenece, puede El concepto y necesidad de gestionar debidamente
arrojar datos de utilidad para determinar la necesidad los cambios, no son nuevos; muchas compaas han
de un sistema MOC formalizado. La experiencia de instaurado sistemas de gestin de cambios (MOC).
reclamos por compensaciones laborales, tambin puede Aun as, los incidentes y casi-accidentes atribuibles
ser un recurso valioso. a sistemas MOC inadecuados, o a sutiles cambios
Para desarrollar datos significativos y manejables, un de fuentes, no reconocidas previamente (por
profesional de SH&E debe ejecutar alguna aplicacin ejemplo, cambios organizacionales), continan
informtica que revele la experiencia en cuanto a producindose.
reclamos de una organizacin, que abarque por lo menos Para mejorar el rendimiento de los sistemas
3 aos, para identificar todos los reclamos con un valor MOC en la industria, los gerentes deben
de $25.000 o ms, pagados y reservados. Si se utiliza determinar la forma de institucionalizar tales
como gua la experiencia en otras organizaciones, la sistemas dentro de sus compaas y plantas, y
ejecucin de esta aplicacin probablemente abarcar del adaptarlos a la gestin de fuentes de cambio no
6% al 8% del nmero total de reclamos, y del 65% al tradicionales. (p. xiii)
80% de los costos totales.
Los anlisis de datos deben identificar los cargos Observe que siguen ocurriendo incidentes y casi-
laborales y los incidentes, que han ocurrido durante accidentes atribuibles a sistemas MOC inadecuados.
los cambios, e indicar si se necesita un sistema MOC Adems, los cambios organizacionales se reconocen
formalizado. Tambin se debe revisar la experiencia como una fuente no identificada previamente, a partir de
de las industrias, disponibles mediante una asociacin la cual pueden surgir dificultades en el sistema MOC. Tal
comercial o grupo similar. Descubrir que algunos como lo indica el CCPS (2008), La gestin de cambio
accidentes produjeron lesiones graves cuando se es un elemento importante de un sistema de gestin de
realizaban cambios, no debera impedir que un seguridad de procesos (p. 1).
profesional de SH&E proponga que se aplique la esencia
de un sistema MOC a cambios particulares, que tengan Los requisitos de MOC en Estndares y Guas
un potencial de lesiones graves. Diversos estndares y guas requieren o sugieren que
se implemente un proceso de MOC, incluyendo:
Experiencia es sinnimo de Oportunidad ANSI/AIHA Z10-2005, Estndar Nacional Americano
Para probar si el personal en operaciones que no para Sistemas de Gestin de Salud y Seguridad Laboral,
sean plantas qumicas, haba reconocido la necesidad, que requiere implementar un proceso MOC (seccin
y el desarrollo de sistemas MOC, el autor consult a 5.1.2).
miembros de Especialidades Prcticas de Gestin de BS OHSAS 18001:2007, Requisitos de Sistemas de
ASSE. La respuesta fue abrumadoramente favorable, y la Gestin de Salud y Seguridad Laboral, que establece,
cantidad de ejemplos documentados recibidos super el Para la gestin de cambios, la organizacin deber
nmero de los que se podan utilizar en la prctica. identificar los peligros y riesgos de OH&S. . . antes de
Los ejemplos recibidos demuestran que la gerencia, implementar tales cambios (Seccin 4.3.1).
en varias operaciones ha reconocido la necesidad de Comentarios de OSHA sobre el anlisis de cambios
contar con sistemas MOC. En este artculo se presentan en su herramienta informtica llamada Sistema de
ocho sistemas seleccionados de este ejercicio, y dos Gestin de Seguridad y Salud eToll: Anlisis del lugar
de trabajo.
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Cada vez que surja algo nuevo en el lugar de Niveles de Responsabilidad
trabajo, ya sea un equipo, un proceso nuevo, Al disear un sistema MOC, se deben definir los
o un edificio totalmente nuevo, es posible niveles de responsabilidad, que se alineen con la
que aparezcan nuevos peligros, de manera estructura organizacional de la entidad. Este es un paso
inintencional. Todo lugar de trabajo debe ser fundamental en el desarrollo de un sistema MOC. Incluso
analizado a profundidad y con antelacin, porque si los cambios menores en procesos se consideran crticos
este anlisis ayuda a neutralizar los problemas respecto al potencial de lesiones y enfermedades de los
antes de que se produzcan. empleados, de posible contaminacin ambiental, y de la
Las clusulas que requieren sistemas MOC pueden calidad y seguridad de productos, deber haber varios
tener diferentes nombres. Por ejemplo, la seccin 7.3.7 niveles de responsabilidad. Algunos sistemas utilizados
de la norma ANSI/ASQ Q9001-2000, Sistemas de como ejemplos en este artculo, establecen claramente
Gestin de Calidad: Requerimientos, se titula Control los niveles de responsabilidad, mientras otros no.
de diseo y desarrollo de cambios. Establece: Se proporcionan ejemplos de niveles de
responsabilidad, como los descritos para una
Se identificarn y documentarn los cambios organizacin en que los peligros inherentes requieren un
de diseo y su implementacin. Se revisarn, buen control.
verificarn y validarn los cambios, y se aprobarn Emisor: El Emisor se considera dueo del cambio, y
antes de implementarlos. La revisin de cambios se encarga de emitir el formulario para el cambio. Basado
de diseo y su implementacin, incluirn la en la complejidad de los cambios, las responsabilidades
evaluacin del efecto de los cambios en las partes se pueden reasignar en cualquier momento. El emisor
constituyentes, y el producto ya entregado. Se describe y justifica detalladamente los cambios, se
deber mantener un registro de resultados, y las asegura de que todos los departamentos involucrados
medidas necesarias. hayan evaluado los cambios, gestiona la realizacin de la
peticin de cambios, y garantiza que estos se ejecuten de
El Proceso MOC: manera adecuada.
Como ocurre con todos los sistemas de gestin, se Supervisor Departamental: El supervisor
debe redactar un procedimiento administrativo para departamental asigna el personal calificado para iniciar los
comunicar los alcances del sistema MOC, y cmo se pedidos de cambios. El proceso de control de cambios es
debe operar. El sistema se debe disear para que sea fundamental para la seguridad de los empleados, tambin
compatible con los riesgos inherentes a la organizacin para evitar la contaminacin ambiental, y garantizar la
y la industria, sistemas de gestin actuales, estructura calidad de los productos. El supervisor garantiza que la
organizacional, la cultura predominante y la participacin peticin de cambio sea factible, y se presente completa
prevista de los trabajadores. para la revisin.
Aun cuando el objetivo es la celeridad, se deben Revisores de Documentos: Los revisores de
considerar diversos temas para incluir en un documentos evalan y aprueban los formularios de
procedimiento MOC: solicitud de cambios. Estas actividades incluyen revisar
1) Definir la necesidad y finalidad de un sistema MOC. la precisin e idoneidad del documento, respecto de los
2) Establecer niveles de responsabilidad. cambios propuestos.
3) Especificar criterios que originarn las peticiones Aprobadores: Los gerentes departamentales deben
formales de cambios. seleccionar a los pre-aprobadores, con experiencia en
4) Especificar de qu manera, el personal enviar la naturaleza del cambio propuesto. Basados en los
peticiones de cambio, y los formularios a utilizar. conocimientos y experiencia, cada revisor evaluar el
5) Describir criterios para revisiones de peticiones, as efecto del cambio propuesto en los procesos existentes,
como responsabilidades para tales revisiones. en su rea de competencia. Los revisores tambin deben
6) Indicar lo que abarca el sistema MOC: revisar y aprobar el formato de solicitud de cambio,
riesgos para aquellos que efectan el trabajo, y y el plan de implementacin, para evaluar el cambio,
los dems empleados afectados; y garantizar que los pasos de la instauracin sean los
posibles daos materiales, e interrupcin de adecuados. Esta es la revisin final, antes de que se
actividades; implemente el cambio propuesto.
posibles daos ambientales; Aprobadores post-implementacin: Los gerentes
Seguridad y calidad de los productos; departamentales deben seleccionar post-aprobadores
procedimientos para lograr el cambio; para la implementacin, quienes deben garantizar que
evaluacin de resultados. el cambio se haya realizado correctamente, tal como
7) Establecer que se debe mantener un control minuto se estableci al aprobar el cambio pedido. Este proceso
a minuto para lograr niveles de riesgo aceptables, y que tambin asegura que slo se hayan instaurado los cambios
las evaluaciones de riesgos se realizarn con la frecuencia que aparecen en el formulario de peticin.
necesaria, mientras el trabajo avanza; esto implicar
brindar instruccin sobre las medidas necesarias, si es El Proceso MOC Actividades a Considerar
que de imprevisto surgen riesgos de cuidado. Al identificar las actividades que activarn el sistema,
8) Identificar quin aceptar o rechazar la peticin se deben tomar en cuenta la trascendencia de los peligros
de cambio, incluyendo un formulario de aprobacin de y riesgos para la organizacin, y el deseo de establecer
MOC. un sistema MOC adecuado, pero a la vez sencillo. Las
9) Describir un mtodo para determinar las acciones categoras de actividades, pueden incluir las siguientes:
necesarias debido al efecto de los cambios (por ejemplo, El trabajo no rutinario e inusual a ser realizado.
brindar ms capacitacin a los empleados; revisar los El trabajo expone a los trabajadores, a fuentes de gran
procedimientos y planos de operacin; actualizar los energa.
planes de emergencia). Operaciones de mantenimiento para las cuales sera
10) Indicar que el trabajo recibir una revisin final conveniente realizar una planificacin previa, al igual que
antes del comienzo de las operaciones, e identificar los revisiones de seguridad debido a los peligros inherentes.
cargos de quienes llevarn a cabo la revisin. Trabajo sustancial de reemplazo de equipos.
Introduccin de tecnologa nueva o modificada,
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incluyendo cambios en los controladores de lgica Desarrollar un eficiente sistema MOC, puede
programables. requerir el cambio de cultura de la empresa;
Modificaciones que se hagan a los equipos, instalaciones tambin exige un compromiso significativo de
o procesos. los mandos medios, las organizaciones de apoyo
Prcticas laborales nuevas o actualizadas, o departamental, y de los empleados. (p. 11)
procedimientos que se introduzcan. Se debe enfatizar en el compromiso de la gerencia,
Especificaciones o normas de diseo que se cambien. evidenciado al entregar recursos adecuados, y el liderazgo
Diferentes materias primas que se utilicen. necesario para lograr el cambio de cultura necesario. El
Se modificarn los dispositivos y equipos de salud y compromiso de palabra o escrito de la gerencia, que no
seguridad. vaya acompaado de los recursos necesarios, no es un
La estructura organizacional del lugar de trabajo, compromiso real. Debido a las extensas revisiones de
cambia significativamente. procedimientos, necesarias al iniciar un sistema MOC,
Cambios en los niveles de personal que puedan se deben aplicar mtodos de cambio cultural. Los temas
afectar los riesgos operacionales. a tomar en cuenta al instaurar el sistema, incluyen los
Los cambios de personal requieren una revisin de siguientes:
los niveles de habilidades. Se debe obtener y demostrar el compromiso y
El sitio cambia la forma en que utiliza a sus contratistas. liderazgo de la gerencia. Esto implica proporcionar
Formulario de Pedido de MOC instruccin al personal, y participar en la implementacin
Se necesita un formulario de pedido de MOC, de los procedimientos, entregando los recursos
y su contenido debe coincidir con la estructura y necesarios, y tomando decisiones correctas con respecto
sistemas de gestin de la organizacin (por ejemplo: a la seguridad, cuando surjan desacuerdos acerca del
procedimientos para solicitar recursos, rdenes de proceso de revisin de cambios.
trabajo, procedimientos de compra). Crear un formulario Mantener los procedimientos, lo ms simple posibles.
digital, permite flexibilidad para datos y comentarios La aplicacin de un sistema sencillo, brinda mejores
descriptivos. El formulario debe incluir: resultados que un sistema complejo, no utilizado.
Nombre de la persona que realiza la peticin; Obtener amplios niveles de aceptacin y compromiso.
Fecha de la peticin; Informar a todos los empleados afectados, antes de
Departamento, seccin o rea; implementar el MOC, solicitar su opinin y respetar sus
Equipo, instalaciones o procesos afectados; perspectivas e inquietudes.
Breve descripcin del cambio propuesto, y lo que se Reconocer la necesidad, y proveer la capacitacin
realizar; necesaria.
Rendimiento potencial, y consideraciones de SH&E; Probar el sistema en sitio, antes de implementarlo.
Cargos y nombres del personal que revisar el Ese perfeccionamiento producir buenos resultados a
cambio; largo plazo.
Efectos en procedimientos estndar de operacin, Luego de pulir el sistema mediante pruebas en
mantenimiento, capacitacin y funciones similares; terreno, seleccione un proyecto o actividad que pueda
Espacio para que los revisores documenten beneficiarse, en productividad/eficiencia y en seguridad,
condiciones o requisitos especiales; de un Sistema MOC, y enfatice tales beneficios para
Aprobaciones y autorizaciones; generar un inters favorable. Probar el sistema en una
Enviar listas de circulacin de los documentos, actividad especfica, demuestra su valor, lo hace creble y
o copias de los mismos para el personal a cargo de la genera una demanda por aplicaciones adicionales.
capacitacin y actualizacin de los procedimientos de Vigile el progreso del sistema y su rendimiento,
operacin, diagramas y documentos similares. mediante auditoras peridicas, y consulte informalmente
En algunas de las 10 muestras que aparecen en PS a los empleados sobre sus expectativas.
Extra (www.asse.org/psextra), existen ejemplos de
formularios de peticin. Gestin del Cambio Organizacional
En algunos de los ejemplos publicados, los
Implementacin del Proceso MOC procedimientos requieren que los involucrados evalen
La alta gerencia y los profesionales de seguridad, la importancia de los cambios organizacionales. Esto se
deben dimensionar la magnitud de iniciar e implementar debe a que los cambios organizacionales y de personal,
un Sistema MOC, y es posible que deban enfrentar pueden menoscabar un sistema de gestin de riesgos
contratiempos. Los obstculos comunes incluyen: operacionales.
egos, prerrogativas territoriales, la estructura de Entre la abundante literatura que existe sobre el tema,
poder, y la resistencia normal al cambio; recuerde, se cita la Gestin de Impactos en Salud y Seguridad del
los afectados pueden tener poca experiencia con los Cambio Organizacional (CSChE, 2004), porque coincide
sistemas administrativos propuestos. Si bien la industria en gran medida, con la intencin de los ejemplos
qumica ha requerido los Sistemas MOC qumicas por proporcionados. Los tipos de cambios organizacionales
muchos aos, se ha documentado que su aplicacin ha y de personal que pueden menoscabar la gestin de
experimentado dificultades. Segn CCPS (2008): riesgos, son:
Reorganizacin o reingeniera;
Aun cuando el concepto y beneficios de gestionar
Reduccin de la fuerza laboral;
el cambio no son nuevos, la maduracin de los
Agotamiento y envejecimiento de la fuerza laboral;
programas MOC en las industrias ha sido lenta,
Tercerizacin de servicios crticos;
y muchas compaas an no logran instaurar
Cambios que afectan la competencia o rendimiento
sistemas MOC eficaces. Esto se debe, parcialmente,
de contratistas que proporcionan servicios crticos
a los ingentes recursos y compromiso que se
(ejemplo: diseo de equipos, software de control de
requieren de la gerencia, para instaurar y mejorar
procesos, evaluacin de peligros y riesgos);
tales sistemas. El Sistema MOC puede representar
Prdida de habilidades, conocimientos o actitudes,
el mximo desafo en cuanto a cambio de cultura,
como resultado de los cambios citados.
que enfrente una empresa. (p. 10)
De acuerdo con CSChE (2004), tales cambios no se han
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abordado en las guas correspondientes, como en cambios Evaluaciones de Riesgos
de equipos, herramientas, mtodos y procesos de trabajo. Algunos de los ejemplos publicados, requieren
Se debe dar ms nfasis al efecto de los cambios evaluaciones de riesgos, en diversas etapas de la actividad
organizacionales sobre la gestin de riesgos operacionales, de cambio. El intento es lograr y mantener niveles de
porque los informes de incidentes relacionados con riesgo aceptables en todo el trabajo. De este modo, las
lesiones y fatalidades, indican que las reducciones de evaluaciones de riesgos se deben realizar con la misma
personal fueron un factor significativo para situaciones de frecuencia con que ocurren los cambios, y especialmente
riesgos inaceptables, como: mantenimiento inadecuado, cuando surjan situaciones inesperadas. Los profesionales
falta de competencia, trabajadores estresados ms all de de SH&E que adquieran habilidades como asesores en
sus capacidades mentales y fsicas (ejemplo: dos personas riesgos, pueden ofrecer ayuda significativa, con valor
haciendo el trabajo que antes lo hacan tres, una persona agregado.
que trabaja sola en situacin de alto peligro, para el cual el La evaluacin de riesgos es el componente fundamental
procedimiento de operacin estndar exige un compaero de ANSI/ASSE Z590.3, Prevencin a travs del Diseo:
de trabajo). Guas para Manejo de Peligros y Riesgos Ocupacionales
en procesos de diseo y rediseo. El contenido del

Figura 1
Matriz de evaluacin de riesgos
Niveles de
seguridad y valores Probabilidades de ocurrencia y valores
Improbable (1) Pocas veces (2) Ocasional (3) Probable (4) Frecuente (5)
Catastrco (5) 5 10 15 20 25
Crtico (4) 4 8 12 16 20
Marginal (3) 3 6 9 12 15
Menos grave (2) 2 4 6 8 10
Insignicantes (1) 1 2 3 4 5

Nota. Los nmeros se derivaron de manera intuitiva. Son cualitativos, no cuantitativos. Tienen significado slo en
relacin entre s.
Descripciones de incidentes o gravedad de la exposicin
Catastrficos: Uno o ms decesos, prdida total del sistema y tiempo inactivo considerable en la empresa,
contaminacin ambiental con efecto duradero en los dems, respecto de salud, daos
materiales o interrupcin de actividades comerciales.
Crticos: Lesiones o enfermedades que generen discapacidad, daos materiales de consideracin
y tiempo inactivo de la empresa, contaminacin ambiental con efectos temporales en los
dems con respecto a la salud, daos materiales o interrupcin de actividades comerciales.
Marginales: Tratamiento mdico o trabajo restringido, prdida menor de un subsistema o daos
materiales, contaminacin ambiental que requiera de informes externos.
Menos graves: Slo primeros auxilios o tratamiento mdico menor, daos materiales leves, contaminacin
ambiental que requiera limpieza rutinaria, sin notificacin formal.
Insignificantes: Sin consecuencias en cuanto a lesiones o enfermedades, prdida o tiempo inactivo del
sistema, ni contaminacin ambiental.

Descripcin de Probabilidad de Incidentes o Exposiciones


Raro: Improbable, irrealmente considerable.
Pocas veces: Podra ocurrir pero rada vez.
Ocasionales: Podran ocurrir intermitentemente.
Probables: Es probable que ocurran varias veces.
Frecuentes: Con probabilidad de ocurrir reiteradamente.

Niveles de riesgo: Al combinar los valores de gravedad y probabilidad de ocurrencia, se obtiene un puntaje de
riesgo en la matriz. A continuacin se categorizan los niveles de riesgo y de accin.

Niveles de categoras de riesgo, puntaje y accin


Categora Puntaje de riesgo Nivel de accin
Bajo riesgo de 1 a 5 Acciones remediales discrecionales.
Riesgo moderado de 6 a 9 Acciones remediales se adoptarn en el momento oportuno.
Riesgo grave de 10 a 14 Las acciones remediales deben ser de alta prioridad.
Alto riesgo, 15 o ms  Se requieren medidas inmediatas. No se permite la operacin,
salvo en circunstancias inusuales, o como una excepcin limitada
y vigilada estrechamente, con la aprobacin de la persona que
tenga la autoridad para aceptar el riesgo.

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El cambio cultural estndar es aplicable al sistema MOC, que no son de comprensin inmediata. Sin embargo,
ya sea si el cambio implica nuevos estos trminos usualmente se entienden bien dentro
necesario para diseos, o rediseo de operaciones de la organizacin que formul el sistema, de modo
implementar un sistema existentes. Tienen particular inters que son presentados tal cual, para enfatizar que la
las secciones sobre relaciones con terminologa incluida en un procedimiento MOC, debe
MOC exitoso, es imposible proveedores, revisiones de diseo reflejar el lenguaje comnmente utilizado dentro de
sin un programa de de seguridad, procesos y tcnicas de una organizacin, y debe ser comprendido por todos los
anlisis de peligros y evaluacin de involucrados en una iniciativa MOC.
capacitacin que ayude riesgos, y la jerarqua de los controles. Estos ejemplos varan considerablemente, en contenido
a los supervisores y y propsito. Algunos son de una pgina, otros usan varias
Matrices de Evaluacin de Riesgos pginas para cubrir la complejidad de procedimientos y
trabajadores, a comprender El estndar Z590.3 recomienda el exposiciones. Algunos procedimientos tienen palabras de
los conceptos que se uso de una matriz de evaluacin de introduccin sobre la poltica y el procedimiento, otros no
riesgos, y enfatiza que los involucrados las tienen. Sin embargo, estos ejemplos demuestran que
deben aplicar. deben acordar las definiciones de un sistema MOC, no necesariamente cumple un marco
trminos utilizadas. Un apndice terico para tener valor. Estos ejemplos estn formulados
en el estndar Z590.3 proporciona varios ejemplos de como referencia, ninguno se debe adoptar como tal. Un
matrices. El ejemplo presentado en la Figura 1 (pg. 39) sistema MOC debe reflejar las necesidades particulares de
fue el preferido por los empleados de operacin, quienes una organizacin, y su cultura.
participaron en el proceso de evaluacin de riesgos.
Ellos indicaron que, establecer primero una relacin Ejemplo 1: Produccin de Componentes Mecnicos
mental entre nmeros tales como el 6 y el 12, les ayud a Este sistema de planificacin pre-laboral y anlisis
comprender ms rpidamente la relacin entre trminos de seguridad (Figura 2) es una descripcin de una
tales como riesgo moderado y riesgo grave. pgina, debido a la experiencia laboral adversa respecto
de lesiones ocupacionales, que sola ser nica o poco
La Importancia de la Capacitacin comn, o requera un mantenimiento amplio y complejo.
CCPS (2008) enfatiza la importancia de la capacitacin Es relativamente sencillo, en relacin con otros
para lograr un sistema MOC exitoso: ejemplos publicados, se aplic satisfactoriamente para
tales fines. En este caso, los profesionales de la seguridad:
La capacitacin para todo el personal, es Prepararon los datos necesarios para persuadir a
fundamental. Muchos sistemas fallaron o la gerencia y al personal del taller, de probar el sistema
enfrentaron graves problemas, porque el personal propuesto;
no entendi la necesidad de contar con el sistema, Informaron que el entrenamiento fue muy
cmo funcionaba y cul era su papel en la importante para lograr el xito;
implementacin de los mismos. (p. 58) Enfatizaron que las situaciones laborales analizadas
El cambio cultural necesario para implementar un durante la capacitacin, eran reales para la organizacin;
sistema MOC exitoso, es imposible sin un programa de Abordaron la productividad/eficiencia y el beneficio
capacitacin que ayude a los supervisores y trabajadores, del control de riesgos en su propuesta, y durante la
a comprender los conceptos que se deben aplicar. capacitacin.
Cuando el sistema MOC se aplica a muchas categoras A quienquiera que inicie un sistema MOC, el siguiente
de riesgos (ocupacionales, pblicos, ambientales, de procedimiento le ser de mucho inters.
proteccin contra incendios y de interrupcin comercial, En un lugar en el que la experiencia de lesiones
calidad y seguridad de productos), la capacitacin debe graves, se consideraba excesiva para labores
ser generalizada. no rutinarias, los profesionales de seguridad
decidieron que deban hacer algo al respecto.
Documentacin Mientras preparaban un curso de accin y hablaban
La operacin debe mantener un historial de cambios. con el personal a todo nivel, desde la gerencia
Todas las modificaciones deben registrarse en diagramas, superior hasta los trabajadores, se encontraron
planos y archivos adecuados; sern los archivos histricos con las tpicas negativas y resistencia (por ejemplo,
que se revisen cuando se hagan cambios en el futuro. se requerira tiempo, a los trabajadores nunca
Comentarios como no se dej constancia de los les convencera el programa, y los supervisores
cambios en diagramas, planos ni registros, son muy se resistiran al cambio). Los profesionales de
comunes en informes de incidentes con consecuencias seguridad consideraron esas negativas, como
graves. Ejemplos de cambios no registrados, incluyen los expresiones normales de resistencia al cambio.
siguientes: Su programa consista, en efecto, en adoctrinar
El sistema fue recableado. a la gerencia y a la fuerza laboral, sobre los
Se puso un componente inactivo en la lnea. beneficios que se obtendran al realizar revisiones
Se desconectaron instrumentos de control. previas a un proyecto, de modo que el trabajo se
Se han instalado vlvulas de alivio de menor pudiera llevar a cabo de manera eficaz y eficiente,
capacidad. y al mismo tiempo controlar los riesgos.
Se retiraron sensores de las tuberas del alcantarillado, Eventualmente, la gerencia y los trabajadores
para detectar desechos peligrosos. acordaron que se podan realizar sesiones
de capacitacin en aula. Posteriormente, los
Sobre los ejemplos del sistema MOC profesionales de la seguridad afirmaron que
Tal como se observ, los 10 ejemplos de MOC las sesiones de capacitacin en aula, fueron
cubiertos en el siguiente anlisis, estn publicados en la fundamentales para su xito.
PS seccin adicional del sitio web de ASSE: (www.asse. Al comienzo de cada una de esas sesiones, un
org/psextra). representante de la gerencia introdujo el tema de la
Para demostrar la importancia y variedad de los planificacin pre-laboral y el anlisis de seguridad,
sistemas MOC actuales, se hicieron algunos cambios y abord las razones por las que se adopt el nuevo
en los ejemplos. En algunos casos, aparecen trminos
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procedimiento. Las estadsticas sobre experiencia Nuestros supervisores y trabajadores, realmente
en accidentes, preparadas por los profesionales de creen en el sistema. Y se ha logrado un cambio
seguridad, formaron parte de dicha introduccin. en la cultura.
Luego, los profesionales de seguridad, lideraron el Observe los requisitos bajo el texto Tras finalizar
anlisis de la descripcin presentada en el ejemplo el Proyecto. El detalle de requisitos refleja incidentes
1 del MOC. Estableca los fundamentos del sistema particulares con resultados adversos, que se produjeron
de revisin pre-laboral que se propona. Tras el a lo largo de los aos. Cada sistema MOC debe incluir
anlisis de dichos procedimientos, los asistentes procedimientos similares, que se deben acatar antes de
fueron divididos en grupos, para planificar las que el trabajo se considere concluido.
tareas de mantenimiento reales, programadas, y
descritas en situaciones que se haban preparado Ejemplo 2: Contratista Especializado en Construccin
antes. Estas dos pginas de revisin del trabajo en campo, y el
En esta ubicacin, los supervisores tomaron la sistema de anlisis de riesgos, fueron proporcionados por
planificacin pre-laboral y el sistema de anlisis un profesional de seguridad, empleado de un contratista
de seguridad, cuando reconocieron que el sistema de construccin que tiene varias cuadrillas trabajando
facilit su labor, mejor la productividad/eficiencia, en diversos lugares, al mismo tiempo. Observe que
y redujo los riesgos. Y se apropiaron del sistema. se deben documentar los nombres de los empleados
Como dijo uno de los profesionales de seguridad, en un proyecto, quienes han recibido una induccin

Figura 2
Ejemplo 1 de MOC
Alpha Alpha Corporation
Para ver y descargar
Planificacin prelaboral y descripcin del anlisis de seguridad cada uno de los 10
ejemplos de MOC
1) Revise el trabajo que se ha de realizar. Considere tanto la productividad como la seguridad:
citados, visite www.
a) Desglose el trabajo en tareas manejables.
b) Cmo se hace cada tarea? asse.org/psextra.
c) En qu orden se realizan las tareas?
d) Qu equipo o materiales se necesitan?
e) Se necesitan habilidades particulares?
2) Asigne claramente las responsabilidades.
3) Quin se encargar del uso previo de las pruebas de equipos?
4) Requerir el trabajo: un permiso para trabajo en caliente; un permiso para entrar a espacios
confinados, bloqueo/rotulado (de qu equipos o maquinaria), otro?
5) Ser necesario poner barricadas para las zonas de trabajo claras?
6) Se requerir hacer elevaciones areas?
7) Qu equipo de proteccin personal se necesitar?
8) Qu proteccin contra cadas se requerir?
9) Cules son los peligros en cada tarea? Considere:
Acceso Explosin Ruido Clima
Sustancias qumicas Peligros de cadas Presin Peso de objetos
Transportadores Incendio Objetos afilados Soldadura
Dejar caer herramientas Camiones montacargas Vapor Trabajo en profundidades
Polvos Objetos calientes Energa almacenada Trabajo en alturas
Electricidad Guardas de mquinas Torceduras, dobladuras Posicin del trabajador
Cargas en altura Movimiento de equipos Vibracin Postura del trabajador
10) De los peligros identificados, hay alguno que presente riesgo grave de lesiones?
11) Desarrolle medidas de control de peligros, aplicando la Jerarqua de decisiones de seguridad.
Elimine los peligros y riesgos mediante el diseo y rediseo del sistema y mtodos de trabajo
Reduzca los riesgos sustituyendo los mtodos o materiales menos peligrosos
Incorpore dispositivos de seguridad (guardas fijas, interbloqueos)
Proporcione sistemas de advertencia
Aplique controles administrativos (mtodos de trabajo, entrenamiento, etc.)
Proporcione equipo de proteccin personal
12) Es necesaria la planificacin especial de imprevistos (personas, procedimientos)?
13) Qu dispositivos de comunicacin sern necesarios (seales manuales de dos vas)?
14) Qu dispositivos de comunicacin sern necesarios (seales manuales de dos vas)?
15) Qu deben hacer los trabajadores si su labor no resulta como estaba planificada?
16) Considerando todo lo anterior, son aceptables los riesgos? Si no, qu accin se debe tomar?

Tras la finalizacin del proyecto


17) Cuente a todo el personal 23) Entregue los permisos
18) Reemplace las guardas 24) Limpie el rea
19) Retire los bloqueos de seguridad 25) Comunique a los dems afectados que el proyecto ha finalizado
20) Restaure la energa segn corresponda 26) Documente todas las modificaciones en los planos y los
21) Retire las barreras/dispositivos que aseguran el rea archivos correspondientes
22) Cuente las herramientas

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sobre el mismo. La lista de verificacin incluida en este y calidad de productos, como temas a tomar en cuenta.
ejemplo, pertenece a riesgos ocupacionales, pblicos y El director de seguridad informa que la disciplina en la
ambientales. aplicacin del sistema MOC es rgida, lo que refleja la
Cuando se le consult sobre la razn de desarrollar decisin de la gerencia, de evitar incidentes que causen
el procedimiento de cambio, el profesional de daos, y variaciones en los productos. Las clusulas
seguridad respondi que la firma aprendido de sobre pre-arranque y post-modificacin, son amplias.
experiencias costosas. De acuerdo con el profesional, los Los riesgos se evalan despus de que se implementen
procedimientos requeridos por el sistema de cambio, se los cambios, y previo el arranque.
han incorporado a las operaciones de la empresa, y se Ejemplo 8: Conglomerado
estima han generado una mayor eficiencia. Adems, se Iota Corp. tiene un procedimiento MOC de cinco
han producido menos incidentes costosos. pginas, escrito en cuatro secciones. La Seccin I exige
Este ejemplo tiene relacin directa con los objetivos del completar la peticin de cambio y los requisitos del
estndar ANSI/ASSE 10.1 de construccin/demolicin, sistema de seguimiento, en el cual se describe el cambio,
Planificacin de Salud y Seguridad, Previa al Proyecto se asigna un nmero de seguimiento, y se establecen los
y a la Tarea. Este estndar es una excelente fuente para niveles de aprobacin. Los niveles de aprobacin son
los contratistas y compaas que establecen requisitos contados, incluyendo las oficinas centrales, en algunos
para contratistas en obras. Observe las diferencias entre: casos.
planificacin anterior al proyecto, y previa la tarea. La Seccin II describe una revisin del cambio, y un
procedimiento de aprobacin que es amplio con respecto
Ejemplo 3: Experiencia de Lesiones Graves a inquietudes sobre seguridad, salud y ambiente. La
Este formulario de anlisis previo a la tarea, enfatiza la Seccin III es un formato de resumen de acciones de pre-
necesidad de obtener los permisos requeridos, y asegura implementacin, que enumera los temas para las cuales
que los supervisores instruyan a los empleados en las son necesarias acciones, antes de que pueda iniciar el
actividades, y sobre los riesgos que encontrarn. Los cambio, e identifica a los responsables de tales acciones.
empleados deben firmar el formulario para confirmar La Seccin IV enumera 11 puntos en un formato
que han recibido las instrucciones, ste es el nico posterior a la conclusin.
formato que requiere las firmas de los empleados.
Ejemplo 9: Sistema Extensivo a una Operacin
Ejemplo 4: Poltica y Procedimiento de Gestin Particular
Esta gua bsica se condensa en tres pginas. Es Este ejemplo de siete pginas, es valioso debido a
una compilacin de varias polticas y procedimientos su estructura y contenido. Es un tanto diferente en
MOC, publicados por organizaciones en las cuales comparacin con los otros ejemplos. Permite:
las operaciones no eran de alta complejidad. Se hace Procesar los requisitos para cambios tcnicos y
referencia a un Campen del Sistema MOC. Alguien organizacionales, de manera independiente y amplia;
debe responsabilizarse por el cambio, y gestionarlo hacia Enfatizar los cambios organizacionales para los que
una culminacin adecuada. se requieren evaluaciones de riesgos;
Describir en detalle los cambios tcnicos, a los cuales
Ejemplo 5: Cuestionario Especfico de Preseleccin aplica la norma;
En tres pginas, este sistema comienza con un Enumerar la evaluacin de riesgos, como un
interesante cuestionario de preseleccin. Si la respuesta elemento independiente que pertenece a todas las
a todas las preguntas es no, no es necesario contestar operaciones;
la lista de verificacin formal del sistema MOC, ni el Incluir un anlisis exhaustivo de consideraciones
formato de aprobacin. Respecto a los sistemas MOC, se generales, describiendo y analizando en profundidad los
suele preguntar, En qu proyecto se aplica el sistema? requisitos para un Estndar MOC de seis puntos: proceso
Esta organizacin formul una manera de responder a de gestin, capacidad, identificacin del cambio, gestin
esa pregunta, por sus operaciones. de riesgos, plan de cambios y documentacin.
Este es un concepto y documento de procedimiento.
Ejemplo 6: Manufactura de Mltiples Productos de No se incluyen los formatos utilizados para instaurar los
Alto Riesgo diversos procedimientos.
Esta poltica y procedimiento del Sistema MOC, refleja
los niveles de alto peligro de la organizacin. La clave Ejemplo 10: Entidad Internacional Multi-operacional
en este ejemplo de 4 pginas es: seguridad, ergonoma, La aplicacin de este sistema, llamada Gestin
salud ocupacional, control de radiacin, prevencin de de Poltica de Cambio para Riesgos de Seguridad y
prdidas de seguridad/bienes materiales, normas sobre Ambientales, ampla las actividades del profesional de
aire limpio, prevencin de derrames y planificacin SH&E, ms all de cualquier otro ejemplo. Tiene 10
comunitaria, normas sobre agua limpia, normas sobre pginas, aun cuando el boletn emitido por el ente de
desechos slidos y peligrosos; sistemas de gestin seguridad interno, es mucho ms extenso.
ambiental, de seguridad y salud; y un instrumento de Slo dos de cinco documentos estn disponibles,
seguimiento de acciones correctivas. debido a razones de propiedad. Los aspectos exclusivos,
De acuerdo con el procedimiento que anuncia el incluyen los siguientes:
sistema: La diligencia pendiente se incluye en una lista de
Si se produce un cambio significativo con respecto definiciones. Los profesionales de SH&E deben evaluar
al personal clave de seguridad y salud o ambiente, las adquisiciones y transacciones similares.
el asunto ser revisado por el gerente de S&H, Los miembros de la junta de gestin de la franquicia
y por el de ambiente; se enviar un informe global, aparecen bajo la seccin de responsabilidades.
conjunto que incluya una evaluacin de riesgos, y Ellos deben velar por el cumplimiento de la norma.
sus recomendaciones al gerente del lugar. Un cuestionario preliminar de evaluacin de SH&E,
ser implementado durante la etapa de planificacin del
Ejemplo 7: Una Empresa de Alimentos proyecto.
Esta poltica de cuatro pginas, incluye la seguridad Una seccin titulada Evaluacin del Cambio (Guas

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para Evaluacin de Riesgos) incluye estos temas, que Stephens, R.A. (2004). System safety for the 21st
pueden no estar incluidos en otros ejemplos, al menos no century. Hoboken, NJ: John Wiley & Sons.
tan detalladamente:
a) nuevo producto y desarrollo de procesos; Debido a la naturaleza tcnica de la informacin presentada en estos artculos, puede
b) proyecto de capital/no capital; que haya imprecisiones en las traducciones del ingls. ASSE no garantiza estas
c) manufactura externa; traducciones y se desliga de las responsabilidades e implicancias legales, incluyendo
d) adquisiciones comerciales; daos reales o consecuentes causados por posibles traducciones inexactas.

e) reduccin/contratacin significativa de personal.


La ejecucin de anlisis de riesgos, es una seccin
amplia.
Este ejemplo es destacable debido a su dimensin.
Resulta interesante que el sistema fue ejecutado por la
unidad de seguridad e higiene industrial, lo que implica el
apoyo gerencial para la gestin de riesgos operacionales.

Conclusin
Este artculo ha proporcionado una matriz que los
profesionales de SH&E pueden utilizar para bosquejar
un sistema de MOC/planificacin pre-laboral especfico
para la organizacin. Los profesionales de seguridad
deben considerar si sus empleadores podran beneficiarse
de contar con tal sistema en sitio. Tener un sistema
que estudie anticipadamente los cambios, debido a sus
peligros y riesgos inherentes y su efecto potencial en
la seguridad, productividad y controles ambientales,
constituye una buena gestin de riesgos. PS

Referencias
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Quality management systems: Requirements (ANSI/
ASQ Q9001-2000). Milwaukee, WI: Autor.
ANSI/ASSE. (2011). Construction and demolition
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planning (ANSI/ASSE A10.1-2011). Des Plaines, IL:
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ANSI/ASSE. (2011). Prevention through design:
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risks in design and redesign processes (ANSI/ASSE
Z590.3-2011). Des Plaines, IL: Autor.
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