ANOMALAS DE DENTICIN EN DESARROLLO

1. RESUMEN

Las anomalas dentarias se asocian con alteraciones producidas durante el

proceso normal de la odontognesis, y su causa puede vincularse a
factores hereditarios, locales o sistmicos. De acuerdo con la poca en que
estos actan, afectan la denticin primaria, la permanente o ambas,
modificando la forma, el nmero, el tamao y la estructura de las piezas
dentarias. Su reconocimiento es importante para establecer un diagnstico
temprano que permita prevenir consecuencias posteriores. A continuacin
se har una descripcin breve de algunas de ellas, con sugerencias para su
tratamiento.

2. ANOMALAS DE FORMA

2.1 Conoidismo

Las piezas conoides tienen menor tamao y sus caras son convergentes
hacia incisal. O bien, pertenecen a la frmula normal (en general
incisivos laterales superiores) o se presentan como supernumerarias. Se
observan en forma j aislada o asociadas con ciertos sndromes, como la
displasia | ectodrmica.

Cuando deben permanecer en la arcada, su tratamiento | est dirigido a

mejorar la esttica por medio de la mimetizacin con resinas
compuestas

2.2 Geminacin

Es una alteracin producida durante la fase de morfo diferenciacin,

caracterizada por el intento de un nico germen dentario de formar dos
piezas. El nmero de dientes en la arcada es normal. Por lo general
presenta un surco cervico incisal que debe sellarse para evitar la
acumulacin de placa y el desarrollo posterior de una lesin de caries

2.3 Fusin

Es la unin de dos grmenes en desarrollo para formar una nica pieza.

Puede ser completa, cuando la unin afecta las coronas y las races de
los dos grmenes, o incompleta, cuando solo estn afectadas las
coronas.
 El examen radiogrfico puede revelar la presencia de una o dos c-
maras pulpares independientes. Esta anomala es ms frecuente en la
denticin primaria, y su causa se desconoce.

A diferencia de la geminacin, la frmula dentaria no es normal y revela

la ausencia de un diente. Cuando la fusin se produce con una pieza
supernumeraria, el diagnstico diferencial con la geminacin es difcil.
Es necesario seguir su evolucin, y adoptar una conducta expectante
con controles clnico-radiogrficos.

Cuando se presenta en la denticin primaria ser necesario evaluar la

posible agenesia de una pieza permanente.

2.4 Diente invaginatus o dens in dente

Esta anomala se produce como consecuencia de la invaginacin del

rgano del esmalte dentro de la papila dental, y afecta en especial los
incisivos laterales superiores.
Su causa se desconoce y se caracteriza por presentar en la corona, a la
altura del cngulo gana prolongacin de esmalte, dentina y a veces tejido
pulpar desde la superficie externa hacia el interior del diente.

En el examen clnico se observa una pequea tosa, y en la evaluacin

radiogrfica se identifica una estructura con esmalte y dentina hacia la
cmara, similar a una pieza dentaria de forma acintada. Puede ser
bilateral, y afecta con menos frecuencia otras piezas, como premolares
e incisivos centrales superiores. Rara vez se presenta en la denticin
primaria.

El hallazgo puede ser casual y el tratamiento se dirigir a sellar la

entrada de la invaginacin para evitar el ingreso de los microorganismos
al conducto radicular.

2.5 Diente evaginatus

Es una anomala poco frecuente, provocada por la evaginacin anormal

del epitelio interno del esmalte y de la papila dental dentro del retculo
estrellado durante la fase de morfo- diferenciacin.

Se caracteriza por la presencia de una prominencia formada por tejidos

dentarios, inclusive pulpar, sobre la superficie oclusal de premolares y
molares, o en superficies palatinas o linguales de las piezas del sector
anterior. En esta ltima situacin suele definirse como cngulo
pseudocuspdeo cspide accesoria.
 El tratamiento implica consideraciones relacionadas con la alineacin de
las piezas afectadas y la rehabilitacin esttica y funcional mediante la
remocin de la protuberancia y el uso de resinas compuestas; asimismo,
cuando fuera necesario, se incluir la terapia endodntica. En edades
tempranas, cuando la pieza an no complet la apexognesis, la
resolucin es difcil, y deber postergarse hasta que esta finalice.

2.6 Dilaceracin radicular

Es una alteracin de la anatoma radicular provocada por un cambio en

la angulacin con respecto a la corona. Se considera que puede
producirse por un traumatismo ocurrido durante el perodo de morfo
diferenciacin de una pieza dentaria. El nivel de la dilaceracin depende
de la cantidad de raz formada al momento de producirse el trauma.
Cuando es severa, e impide la erupcin de la pieza, puede estar indica-
da la extraccin.

3. ANOMALIAS DEL NUMERO DE DIENTES

Las anomalas en el nmero de dientes pueden ser por defecto o exceso.

Cuando existe una disminucin se habla de agenesia, mientras que si hay
dientes de ms nos referimos a una hiperodoncia

3.1 Agenesia dental

Como el termino de agenesia entendemos la falta de formacin o de

desarrollo de los grmenes dentales. Seria por tanto una situacin en la
que una o mas piezas dentales, en denticin temporal o permanente se
encuentran ausentes. Las agenesia de clasifican desde el punto de vista
clnico en: 1)anodoncia o ausencia de todos los elementos dentarios y
2)Hipodoncia o ausencia de algn elemento dentario.

La frencuencia de la agenesia aislada en denticin permanente varia

segn los autores, estando comprendida generalmente entre el 1,6 % y
el 9,6%. En la dentencion temporal es menos comn, encontrndose
una media del 5%. En la poblacin general los dientes que presentan
agenesias mas comnmente, son los terceros molares. Prescindiendo
de ellos, los dientes que faltan con mas frecuencia son los incisivos
 laterales superiores, segundos premolares inferiores, segundo premolar
superior e incisivo central inferior.

En cuanto al diagnostico de la agensia se deber realizar tanto por al

clnica como por el examen radiogrfico. La ausencia del incisivo lateral
puede ser detectada radiogrficamente a los tres aos y medio,
mientras que la dormacion del segundo premolar puede hacerse a los
cinco aos y medio de edad, no obstante la ausencia de segundos
premolares no pueden diagnosticarse radiogrficamente con rotundidad
antes de los 9-10 aos debido a que puede existir una calcificacin
tardia.

Respecto al tratamiento dental de la anodoncia o hipodoncia a veces es

necesario recurrir a las protesis fija o removilble. La edad optima para el
tratamiento la dicta el grado de tratamiento necesario (por lo general se
necesitan varias fases teraputicas a lo largo de la vida) y de la edad del
paciente. El uso de implantes dentales es mejor diferirlos hasta la
adolescencia y comienzo de la edad adulta.

3.2 Dientes Supernumerarios

La hiperodoncia se caracteriza por un nmero de dientes superior al

normal. El termino de diente supernumerario se emplea para definir toda
pieza dentaria que se presente en la denticin , aumentando el nmero
normal de dientes en la arcadas. No obstante la mayora de estos
dientes suelen estar retenidos en los maxilares y solo se pueden
visualizar radiogrficamente. La existencia de dientes supernumerarios
es rara tanto en la definicin temporal (0.5%) como en la detencin
permanente (1-4%), y aunque puede producirse virtualmente en
cualquier zona de las arcadas, es ms frecuente en el maxilar (90-95%)
localizndose tpicamente en al regin incisivo canina.

Respecto a la morfologa, los dientes primarios supernumerarios son,

por lo general, de forma normal o cnica. No ocurre as con los dientes
permanentes que adoptan una mayor variedad morfolgica,
distinguindose segn las caractersticas anatmicas dos tipos
diferentes.

1. Dientes suplementarios o complementarios. Son dientes extras cuya

morfologa imita a la anatoma del cliente normal a modo de espejo. Se
localizan con ms frecuencia en la arcada superior, concretamente en la
zona de los incisivos laterales superiores.

2. Dientes rudimentarios. Son dientes dismrficos con formas atpicas:

tuberculados (forma de barril) o cnicos (forma de clavo). El prototipo de
diente supernumerario cnico es el mesiodens que se localiza
tpicamente en la lnea media del maxilar entre los incisivos centrales.

Los dientes supernumerarios en denticin permanente van a condicionar

alteraciones eruptivas, con apiamiento, retenciones o desviaciones de
los dientes vecinos. Igualmente pueden dar lugar a diastemas,
reabsorciones radiculares e incluso formaciones qusticas. Todo diente
supernumerario debe ser extrado. En el caso del incisivo suplementario,
se extrae el que presente ms alteraciones en cuanto al tamao, forma
o posicin
4. ANOMALAS DE TAMAO

4.1 Microdoncia

Es la disminucin del tamao dentario. Se denomina microdoncia

verdadera cuando las piezas son ms pequeas que lo normal y
relativa, cuando el diente tiene el tamao normal pero los maxilares son
grandes. La forma generalizada verdadera afecta a todas las piezas,
que presentan un tamao menor pero una morfologa normal Es poco
frecuente, y est asociada a condiciones sistmicas como el enanismo
hipofisario o en ocasiones el sndrome de Down.

La localizada o parcial afecta a un solo diente o a un grupo de dientes

aislados. Se presenta con mayor frecuencia que la generalizada, y suele
ir acompaada de alteraciones tambin en la forma. Se le atribuye un
patrn hereditario autosmico dominante.

Las piezas ms afectadas son los incisivos laterales superiores, que

pueden adoptar forma conoide o en clavija, seguidos por los terceros
molares superiores. Los dientes supernumerarios tambin suelen ser
microdncicos.

Pueden presentarse en individuos provenientes de familias con

agenesias de uno o ambos incisivos laterales. El tratamiento est
dirigido a mejorar la esttica por la presencia de diastemas, mediante la
mimetizacin con resinas compuestas como tratamiento intermedio
hasta que la edad permita la restauracin definitiva con coronas o
carillas de porcelana.

4.2 Macrodoncia

Es el aumento del tamao dentario. Puede afectar una pieza, un grupo o

ser generalizada. Esta ltima, muy poco frecuente, suele asociarse con
trastornos como el gigantismo hipofisario, la hipertrofia hemifacial y la
displasia segmentaria odontomaxilar. La forma localizada tambin es
rara y su causa se desconoce. Siempre deber realizarse el diagnstico
diferencial con la fusin o la geminacin.
5. ANOMALAS DE ESTRUCTURA

Se producen por un trastorno durante las etapas de histoditerenciacin,

posicin y calcificacin. Pueden afectar el esmalte (hipo mineralizacin,
hipoplasia v amelogenesis imperfecta), la dentina (dentinogenesis
imperfecta y displasia vestibular y oclusal de mesiodens interfiriendo la
dentinaria), el esmalte y la dentina (odontognesis imperfecta y
odontodisplasia regional), y el cemento.

5.1 Esmalte

La amelognesis, proceso de formacin del esmalte, comienza al final

del estadio de campana despus de iniciada la dentinogenesis. Aunque
los ameloblastos se diferencian antes que los odontoblastos, inician sus
actividades secretoras una vez que comenz la formacin de la dentina.

Presenta dos fases principales: una secretora donde los ameloblastos

sintetizan una matriz extracelular rica en protenas, comienza el depsito
de cristales y se determina la orientacin primaria de los prismas- y otra
de mineralizacin en la que se produce la remocin del agua y de la
matriz proteica, y el crecimiento en anche y espesor de los cristales.

Es un proceso altamente regulado, por lo que las situaciones locales o

sistmicas que lo afectan pueden traer como consecuencia directos
irreversibles en las piezas dentarias. Cuando est alterada la fase inicial
de la secrecin se podrn observar defectos cuantitativos que
comprometen la cantidad del esmalte (hipoplasia); cuando se perturbe la
fase de mineralizacin, se traducir en especial como defectos
cualitativos o de calidad del esmalte (hipo mineralizacin u opacidad).

De acuerdo con la ubicacin, la distribucin y la naturaleza de la lesin,

se puede inferir el momento en que se produjo trastorno. Los factores
generales relacionados con la causa de estas alteraciones comprenden
deficiencias nutricionales, enfermedades infecciosas, fluorosis,
trastornos hormonales, anoxia y factores hereditarios, entre otros. Los
factores locales involucran traumatismos en piezas primarias que
afectan las piezas de reemplazo e infecciones locales.
5.1.1 Hipomineralizacin

La disfuncin de los ameloblastos una vez completada la

formacin de la matriz conducira a una Hipomineralizacin en
todo su espesor, con excepcin de la capa ms interna.

Alteraciones metablicas crnicas como la fluorosis, producidas

en las ltimas fases de maduracin provocan una mineralizacin
deficiente en especial en la capa ms externa. La
Hipomineralizacin no siempre va acompaada por hipoplasia.

5.1.2 Hipomineralizacin molar incisiva

La denominacin Hipomineralizacin molar incisiva (MIH, por sus

siglas en ingls), propuesta por Weerheijm y col en 2001, fue
aceptada en la Reunin de la Academia Europea de
Odontopediatra en Atenas, 2003, para definir una patologa de
causa desconocida, que afecta con exclusividad a los primeros
molares permanentes y en ocasiones a los incisivos, sin alterar la
denticin primaria.

La concentracin mineral del esmalte de las piezas afectadas

disminuye desde el lmite amelodentinario hacia la zona sub-
superficial del esmalte, situacin opuesta a la que se presenta en
el esmalte normal clnicamente se caracteriza por opacidades
asimtricas delimitadas de color blanco, crema, amarillo o marrn
en esmalte, que pueden involucrar desde uno hasta los cuatro
molares, variando su extensin y severidad sin afectar la zona
gingival.

Las opacidades amarillo/marrones presentan mayor porosidad y

ocupan todo el espsor del esmalte, mientras que las
blanco/cremosas son menos porosas y se localizan en el interior
de este. Estas opacidades se caracterizan por presentar bordes
bien definidos entre el esmalte normal y el afectado.
En casos extremos el esmalte de los molares se desintegra
despus de la erupcin, y facilita el desarrollo de caries, lo que
genera un impacto significativo en las necesidades de trata-
miento.
 Desde el punto de vista histolgico la microestructu- ra est
conservada, lo que indica el normal funcionamiento de los
ameloblastos durante la fase de secrecin. Sin embargo, los
cristales parecen menos compactados y organizados en las reas
porosas, lo que revelara una alteracin en la fase de
maduracin, por lo que se infiere que el problema se producira
durante los dos primeros aos de vida.
Uno de los mayores problemas que presentan los pacientes con
MIH es la hipersensibilidad y la dificultad para anestesiarlos, que
parece ser consecuencia de la penetracin de bacterias en los
tbulos dentinarios a travs del esmalte hipomineralizado, an
intacto, que induce a reacciones inflamatorias en la pulpa.

Se mencionan como posibles tactores asociados con su causa la

ingestin de antibiticos durante los primeros aos de vida, la
exposicin a contaminantes del medio ambiente, como dioxinas,
enfermedades respiratorias, complicaciones perinatales, en
especial las relacionadas con hipoxia, y trastornos metablicos
del calcio y el fosfato entre otros

Las piezas diagnosticadas con MIH, aun con superficies intactas,

necesitan atencin especial, por lo que es imprescindible la
implementacin de medidas preventivas que incluyan la
aplicacin de barnices fluorados, selladores y agentes
remineralizantes.

En el sector anterior, cuando es necesario mejorar la esttica, se

indican restauraciones adhesivas eliminando el esmalte afectado
al igual que en el sector posterior, aunque los ionmeros vitreos y
las coronas de acero se convierten en alternativas de eleccin en
molares recin erupcionados. En situaciones severas puede
contemplarse la posibilidad de la exodoncia de los primeros
molares al inicio de la formacin radicular de los segundos.

5.1.3 Hipoplasia

Se define como una disminucin en la cantidad del esmalte

dentario, provocada por alteraciones ocurridas durante la tase de
formacin de la matriz. Las formas leves pueden producirse por
un simple retraso en el crecimiento de un grupo de ameloblastos,
mientras que las ms severas pueden ser consecuencia de la
muerte del conjunto celular, que genera la finalizacin de la etapa
secretora. Su causa responde a factores sistmicos, hereditarios
o locales.
 Pueden mencionarse anomalas genticas v cromosmicas,
enfermedades infecciosas y endocrinas, trastornos neurolgicos,
cardacos, renales, intestinales y hepticos, e intoxicaciones,
entre otros. Dentro de los factores locales, los traumatismos y las
infecciones severas en los dientes primarios pueden provocar
hipoplasias en las piezas de reemplazo.
En la clnica se presentan en forma de tosas, lneas o bandas
horizontales y verticales, o prdidas extensas de tejido
adamantino. Constituyen marcadores de momentos en el
desarrollo y el crecimiento individual. Se consideran factores de
riesgo para caries, y deben tratarse de acuerdo con su severidad.

5.1.4 Amelognesis imperfecta

Comprende un grupo de alteraciones genticas caracterizadas

por un defecto en la formacin del esmalte no acompaada por
otra manifestacin de orden general o sistmico. Su transmisin
puede estar asociada al cromosoma X, ser autosmica
dominante o recesiva, o espordica.

Se reconocen 4 tipos de Al de acuerdo con la apariencia clnica:

hipoplsica (tipo l) hipomadurativa (tipo 11), hipocalciticada (tipo

III) e hipoplsica hipomadurativa con taurodontismo (tipo IV), y 15
subtipos de acuerdo con la manera de transmisin.

En la forma hipocalciticada el espesor del esmalte es normal pero

se encuentra menos mineralizado. Se puede manifestar con
rugosidades y alteraciones de color. El desgaste suele ser rpido.

Las formas hipoplsicas presentan una alteracin en la formacin

de la matriz; se identifica una en la que el esmalte se presenta
liso, y otra con irregularidades. En ambas se encuentra
disminuida la cantidad del esmalte pero su dureza es normal. El
tipo reconocido como hipomadurativo, por una alteracin en la
estructura cristalina, revela una coloracin amarillo-marrn y
puede presentarse combinado con la forma hipomineralizada. La
transmisin de esta forma mixta est ligada al cromosoma X, por
lo que los varones revelan una patologa ms severa.

El diagnstico en ciertas ocasiones es difcil de obtener, v se la

debe diferenciar de la fluorosis. En esta ltima la
hipomineralizacin afecta en mayor medida la capa externa, est
asociada con una alta ingestin de fluoruros, en general no
involucra los premolares y los segundos molares.
 Es imprescindible un diagnstico temprano que permita evitar
consecuencias emocionales y funcionales. El tratamiento est
dirigido a la rehabilitacin con un fuerte componente preventivo, y
exige por su complejidad un abordaje interdisciplinario. Se sugiri
una asociacin entre la respuesta favorable al acondicionamiento
del esmalte y el gen especfico afectado.

Las tcnicas de blanqueamiento y micro abrasin resultan tiles

para mejorar la apariencia del esmalte intacto pero con
alteraciones del color.

5.2 Dentina

5.2.1 Dentino gnesis imperfecta (DI)

Tambin se la conoce como dentina opalescente hereditaria o

displasia de Capdepont, y est determinada por un gen
especfico autosmico dominante no ligado al sexo (I locus 7q22,
4q21.3). Se caracteriza por un defecto en la formacin de la
matriz orgnica que trae como consecuencia una dentina
anmala, que adquiere un color entre amarillo, azulado, gris y
marrn, y adopta tambin un matiz opalescente y translcido.

Esta dentina no protege el esmalte de manera adecuada, que es

normal en trminos histolgicos; sin embargo, se fractura con
facilidad, y se desprende en etapas tempranas debido al soporte
insuficiente de una dentina displsica, atubular, fibrosa y muy
irregular Presenta escasez de tbulos dentinarios, que adems
son pequeos e irregulares, con direcciones anrquicas y suelen
estar obliterados.

Existen zonas de dentina atubular y un aumento de dentina

interglobular. Tambin hay un incremento del contenido orgnico
y del contenido en agua, as como una reduccin del componente
inorgnico. Se puede observar ausencia del festoneado tpico en
la unin amelodentinaria.

La prdida de esmalte lleva a un desgaste rpido de las coronas,

por la subsiguiente atricin de la dentina, y en ocasiones se llega
a una desaparicin casi total de las coronas. Los dientes, por lo
tanto, no son capaces de soportar la presin oclusal. La cmara
pulpar est muy reducida u obliterada por completo, con
presencia de cuerpos calcificados.
Los odontoblastos son atpicos o pueden no aparecer. Se
describieron alteraciones en las fibras de colgeno, con desapa-
ricin de las fibras beta, hasta solo encontrar fibras alfa de
colgeno en la dentina.

En la radiografa las piezas presentan un aspecto patog-

nomnico, en el que se observan coronas bulbosas con forma de
campana, races cortas y delgadas, y cmaras pulpares
obliteradas aun en pacientes muy jvenes. Los conductos ra-
diculares pueden estar ausentes o ser del grosor de un hilo.
Tambin puede observarse ausencia de contraste, debido al
aumento del contenido de agua y reduccin del contenido
inorgnico de los tejidos duros dentarios.

Puede afectar ambas denticiones, y se presenta con una

incidencia de 1:8.000 nacimientos.

Su tratamiento se dirige a promover la implementacin de

medidas preventivas y restituir la forma para devolver una
esttica aceptable a edades tempranas y evita reincidencia de
1:8.000 nacimientos.