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Enferm Int ensiva. 2009;20(4):159-166

Sociedad Espaola de Enfermera Intensiva y Unidades Coronarias

Enfermera
Enfermera Intensiva Intensiva
S
Volumen 20 Nmero 4 OCTUBRE-DICIEMBRE 2009
ISSN: 1130-2399

Editorial / Editorial
Hasta siempre!

E
Forever yours
P.M. Lastra Cubel
Originales / Original articles
Sndrome de burnout en distintas Unidades de Cuidados Intensivos
Burnout syndrome in different Intensive Care Units
M.J. Frade Mera, R. Vinagre Gaspar, I. Zaragoza Garca, S. Vias Snchez,

E E. Antnez Melero, S. lvarez Gonzlez y P. Malpartida Martn

Extracciones de sangre y anemia del paciente crtico
Drawing of blood and anemia of the critical patient
M.D. Mendoza Delgado, R. Suero Zunn y M.L. Snchez Snchez
Anlisis de las pginas web de las Unidades de Cuidados Intensivos
de Espaa

I
Analysis of the web pages of the Intensive Care Units of Spain
J.M. Navarro-Arnedo
Monitorizacin de la sedacin profunda. El monitor BIS
Monitoring of deep sedation. The BIS monitor
S. Saboya Snchez, A. Martn Vivas, J.A. Silva Obregn, M.. Romera
Ortega, C. Chamorro Jambrina, I. La Torre Marco y E. Camarero Jorge

U
Formacin continuada y autoevaluacin / Continuing Education
and self-evaluation
Revisin de conocimientos para cuidar a pacientes con problemas
respiratorios
Review of knowledge to care for patients with respiratory problems
C. Zazpe Oyarzun

C
Revisin de conocimientos sobre profilaxis de la infeccin
en el paciente crtico (Respuestas al test del Vol. 20 - n. 3)
Review of knowledge on prophylaxis of the infection in the critical
patient
(Test answer Vol. 20-number 3)
N. Ania Gonzlez y M.C. Asiain Erro

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ACREDITADA POR LA COMISIN DE FORMACIN to the Society
CONTINUADA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
2,5 crditos

ORIGINAL

Monitorizacin de la sedacin profunda. El monitor BIS

S. Saboya Snchez a, A. Martn Vivasb, J.A. Silva Obregn c, *, M.. Romera Ortega a,
C. Chamorro Jambrina a, I. La Torre Marco a y E. Camarero Jorge a
a
Unidad de Cuidados Int ensivos. Hospit al Universit ario Puert a de Hierro-Maj adahonda. Madrid. Espaa.
b
Unidad de Cuidados Int ensivos. Hospit al de Alcorcn. Madrid. Espaa.
c
Unidad de Cuidados Int ensivos. Hospit al Universit ario de Guadalaj ara. Guadalaj ara. Espaa.

Acept ado para su publicacin el 31 de agost o de 2009.

PALABRAS CLAVE Resumen

BIS; La correct a monit orizacin de la analgesia y la sedacin debe ser uno de los obj et ivos
ndice biespect ral; principales en las Unidades de Cuidados Int ensivos. Una vez asegurada la analgesia, la
Sedacin; correcta dosiicacin de los sedantes va a depender de la monitorizacin correcta del
Sedant es; nivel de sedacin. Desde hace aos se han ut ilizado sist emas de monit orizacin basados
Pacient e crt ico; en escalas. Estas escalas son adecuadas para la monitorizacin de la sedacin supericial,
Monit orizacin pero no son capaces de evaluar el grado de sedacin en pacient es profundament e seda-
dos o con bloqueant es neuromusculares en perfusin cont inua. Act ualment e disponemos
de diferent es sist emas de monit orizacin que nos facilit an llegar donde las escalas no
alcanzan. En est e capt ulo revisaremos el monit or ms empleado en la act ualidad en las
Unidades de Cuidados Int ensivos, y el recomendado por el grupo de t rabaj o de Sedacin
y Analgesia de la Sociedad Espaola de Medicina Int ensiva, Crt ica y Unidades Coronarias
(SEMICYUC) para la monit orizacin de la sedacin profunda, el Monit or BIS.
2009 Elsevier Espaa, S.L. y SEEIUC. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Monitoring of deep sedation. The BIS monitor

BIS;
Bispect ral index; Abstract
Sedat ion; Adequate monitoring of analgesia and sedation should be one of the main goals in the Inten-
Sedat ives; sive Care Units. Once the analgesia is assured, the correct dosage of the sedatives will de-
Crit ical pat ient ; pend on the correct monitoring of the sedation level. For years, clinical scales have been
Monit oring used to evaluate the sedation level. These scales are appropriate for the evaluation of mild
sedation but they cannot correctly evaluate deeply sedated patients or those patients who
require continuous intravenous administration of neuromuscular blockade agents. In this
chapter, we review the most used monitor to control the adequate level of sedation in the
Intensive Care Units as well as the BIS Monitor, which is the one recommended by the Anal-
gesia and Sedation Work Group of the Spanish Society of Critical Care Medicine (SEMICYUC)
2009 Elsevier Espaa, S.L. and SEEIUC. All right s reserved.

* Aut or para correspondencia

Correo elect rnico: j asoeres@gmail.com (J.A. Silva Obregn)

1130-2399/ $ - see front mat t er 2009 Elsevier Espaa, S.L. y SEEIUC. Todos los derechos reservados
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160
Introduccin
El uso de frmacos sedant es y analgsicos forma part e habi-
t ual del t rat amient o de los pacient es crt icos y es especial-
ment e import ant e en aquellos que requieren vent ilacin
mecnica1,2.
Una vez garant izada una analgesia adecuada, la adminis-
t racin de frmacos sedant es pret ende conseguir al menos
t res obj et ivos: a) disminuir la respuest a al est rs y propor-
cionar la comodidad al pacient e, b) conseguir que el enfer-
mo t olere las t cnicas requeridas para su cuidado y/ o t rat a-
miento, y c) ines teraputicos3,4.
Para realizar una adecuada analgesia y sedacin de los
pacient es es import ant e conocer a la perfeccin la medica-
cin que se emplea. Una mala decisin en la eleccin del
frmaco o la dosis empleada pueden inluir negativamente
en la evolucin de los pacient es5.
Una vez seleccionado el frmaco apropiado, hay que re-
visar de forma peridica el grado de profundidad de seda-
cin deseado y aj ust ar la dosis de sedant e para asegurar
que el pacient e reciba la dosis mnima necesaria para con-
seguir unos objetivos predeinidos e individualizados6,7. Con
est os aj ust es peridicos y prot ocolizados pueden preverse
t ant o la infra como la sobresedacin, con lo que se evit a
aument ar la morbilidad8,9 y, probablement e, la mort alidad
de los pacient es crt icos.
Monitorizacin de la sedacin
Un inadecuado cont rol de la sedacin, por defect o, puede
asociarse con agit acin, desadapt acin de la vent ilacin
mecnica y un riesgo pot encial de aut orret irada del t ubo
endot raqueal, de sondas, cat t eres, et c. 10. En el ext remo
cont rario est la sobresedacin, que se acompaa de ret ra-
sos en el despert ar, prolongacin del t iempo de vent ilacin
mecnica y de la est ancia del pacient e en la Unidad de
Cuidados Int ensivos (UCI), con aument o en la morbimort ali-
dad de los pacient es11,12. No se debe confundir el concept o
de sedacin profunda con el de sobresedacin ya que, como
hemos explicado ant eriorment e, est o puede t ener conse-
cuencias graves para el pacient e.
Para el personal de enfermera que cuida y vigila a los
pacient es crt icos, encont rar un equilibrio ent re proporcio-
nar comodidad al enfermo y evit ar la sobresedacin debe
ser uno de los obj et ivos principales. Est e equilibrio puede
conseguirse mediant e una monit orizacin adecuada de la
sedacin. En la act ualidad disponemos de mt odos subj et i-
vos, empleados para la monit orizacin de la sedacin su-
pericial, y de mtodos objetivos tiles en la monitorizacin
de la sedacin profunda.
Monitorizacin de la sedacin supericial. Escalas
de sedacin
Exist en ms de 30 escalas descrit as. En t odas ellas se inclu-
ye la valoracin del nivel de conciencia ant e est mulos ex-
t ernos13,14.
Las escalas de Ramsay15 (t abla 1) y RASS (Richmond Agit a-
t ion-Sedat ion Scale) 16 (t abla 2) son las ms difundidas y ut i-
lizadas en los est udios de sedoanalgesia en pacient es crt i-
S. Saboya Snchez et al
Tabla 1 Escala de sedacin de Ramsay
1. Pacient e ansioso y agit ado
2. Pacient e colaborador, orient ado y t ranquilo
3. Pacient e dormido, que obedece a rdenes
4. Pacient e dormido, con respuest as a est mulos audit ivos
int ensos
5. Pacient e dormido, con respuest as mnimas a est mulos
6. Pacient e dormido, sin respuest as a est mulos
Adapt ada de Ramsay M, et al 15.
Tabla 2 Escala RASS de sedacin-agit acin (de
Richmond)
[+4] Combat ivo. Ansioso, violent o
[+3] Muy agit ado. Int ent a ret irarse los cat t eres, el t ubo
orot raqueal, et c.
[+2] Agit ado. Movimient os frecuent es, lucha con el
respirador
[+1] Ansioso. Inquiet o, pero sin conduct a violent a ni
movimient os excesivos
[0] Alert a y t ranquilo
[1] Adormilado. Despiert a a la voz, mant iene los oj os
abiert os ms de 10 seg
[-2] Sedacin ligera. Despiert a a la voz, no mant iene los
oj os abiert os ms de 10 seg
[-3] Sedacin moderada. Se mueve y abre los oj os a la
llamada, no dirige la mirada
[-4] Sedacin profunda. No responde a la voz, abre los
oj os a la est imulacin fsica
[-5] Sedacin muy profunda. No respuest a a la
est imulacin fsica
Adapt ada de Sessler CN, et al 16.
RASS: Richmond Agit at ion-Sedat ion Scale.
cos. La escala RASS se desarroll especicamente para las
UCI y la Ramsay fue, post eriorment e a su creacin, validada
para est as unidades17. La escala RASS, act ualment e, es la
recomendada por el grupo de t rabaj o de sedacin de la So-
ciedad Espaola de Medicina Int ensiva, Crt ica y Unidades
Coronarias (SEMICYUC) por su relacin con las escalas de
evaluacin del delirio en los pacient es crt icos18.
Monitorizacin de la sedacin profunda
Las escalas de sedacin son los instrumentos ms tiles
para la monitorizacin de la sedacin supericial pero no se
pueden aplicar a pacient es en t rat amient o con bloqueant es
neuromusculares (BNM) ni son vlidas para la monit oriza-
cin de la sedacin profunda19. En la act ualidad hay varios
disposit ivos de monit orizacin de la sedacin profunda ba-
sados en sistemas de interpretacin electroencefalogrica
(BIS, Ent ropa, SEDLine o PSA, Narcot rend, Cerebral St at e
Monit or [CSM], Snap Monit or), pot enciales evocados, o am-
bos (A-Line AEP Monit or/ 2).
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Monit orizacin de la sedacin profunda. El monit or BIS 161

El monitor BIS
En la act ualidad, el monit or BIS es el ms usado, con el que
mayor experiencia hay, y adems est aprobado por la FDA
(Food and Drug Administ rat ion) para la monit orizacin de
la profundidad anest sica mediant e el anlisis biespect ral
del elect roencefalograma (EEG) (Aspect Medical Syst emsTM
Inc., Nat ick, MA) (www.biseducat ion.com).
La monit orizacin con el Monit or BIS (ig.1) se inicia con
la adquisicin de mltiples parmetros electroencefalogr-
icos y, tras su anlisis posterior, ofrece un valor numrico o
ndice biespect ral (BIS) que oscila ent re 0 (silencio elct rico
cerebral) y 100 (pacient e despiert o) 20. Est e ndice da una Figura 1 Monit ores BIS VISTA y BIS XP. (Fot ografas cedidas
medida obj et iva, de manera inmediat a y cont inua, sobre el por Aspect Medical Syst emTM).
efect o hipnt ico o sedant e de los diferent es frmacos que
se emplean para la sedacin de los pacientes (ig. 2).
Adems de un monit or donde se realiza el procesamient o
de las seales y donde aparecen detallados mltiples par-
met ros, se precisa de un convert idor digit al de seal (DSC),
que ampliica y digitaliza las seales electroencefalogri-
cas para una mej or int erpret acin de las mismas por part e
del monit or.
Finalment e, el DSC se une a un sensor que capt a las se-
ales electroencefalogricas (ig. 3). Hay diferentes senso-
res, t ant o para su aplicacin en pacient es pedit ricos como
en adult os (Quat ro y Ext end). En Espaa, para su ut iliza-
cin en pacient es adult os, disponemos del sensor Quat ro.
Est e sensor const a de cuat ro elect rodos numerados, com-
puest os de plat a/ cloruro de plat a, que se colocan en la
frent e del pacient e; no cont iene lt ex, es desechable y se
recomienda su sust it ucin a las 24 horas cambindole de
posicin siempre que sea posible.
En la act ualidad, Aspect Medical Syst emsTM posee un nue-
vo sensor (Sensor Bilat eral ). Dicho sensor const a de 6 elec-
t rodos con los que se monit orizan ambos hemisferios cere-
brales. No slo nos informar de la asimet ra en la act ividad
ent re uno y ot ro hemisferio cerebral, sino que adems se
podr ver mediant e la represent acin de la mat riz de den-
sidad espect ral (represent acin bidimensional en la que la
dist ribucin de la pot encia de ambos hemisferios se repre-
sent a mediant e una escala de densidad de color). Tambin
se podr realizar una monit orizacin cont inua de la act ivi-
dad del EEG mediante 4 canales, en lugar de un nico canal Figura 2. Grados de profundidad segn valor BIS. (Figura ce-
(igs. 4 y 5) dida por Aspect Medical Syst emsTM).
BIS: ndice biespect ral; EEG: elect roencefalograma.
Preparacin y colocacin del sensor. Para una monit oriza-
cin correct a y poder int erpret ar de forma adecuada los
dat os obt enidos, es imprescindible elegir bien la zona don-
de situar el sensor. Hay que tener en cuenta que la presen- cin, se coloca el sensor siguiendo las inst rucciones del fa-
cia de lesiones cerebrales, subyacent es al lugar de coloca- bricante indicadas en el envoltorio. En primer lugar, se sita
cin, pueden art efact ar el valor del BIS. Por ello, en caso de el electrodo nmero 4 con la curvatura paralela a la ceja y,
lesin cerebral unilat eral, el sensor debe colocarse siempre post eriorment e, los elect rodos 2 y 1 respect ivament e, de
en el lado sano. El peor escenario podra est ar en pacient es tal forma que este ltimo quede aproximadamente 5 cm
con lesiones cerebrales bifront ales aunque hay est udios que sobre el puent e de la nariz. Finalment e, se pone el elect ro-
validan colocaciones alt ernat ivas a la recomendada, como do nmero 3, a la altura de la lnea imaginaria que une
el realizado por Shiraishi et al, que compara la colocacin ambos oj os y a media dist ancia ent re el ngulo ext erno del
front al del sensor con la occipit al observando una buena oj o y la part e ant erior de la raz del pelo. Como se observa
correlacin ent re ambas posiciones21. en la igura, el sensor debe quedar oblicuo y no paralelo a
Tras la adecuada eleccin de la zona, ant es de colocar el las cejas (ig. 6).
sensor, debe realizarse una preparacin minuciosa de la Una vez colocado el sensor, se aplica presin a la part e
piel. Primero se limpia suavement e la zona de colocacin ms ext erna de cada elect rodo para conseguir la correct a
con una gasa moj ada en alcohol y se dej a secar. A cont inua- adhesin del mismo. Tras asegurarnos de que cada elect ro-
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Figura 3 Sensor Quat ro y DSC. (Fot ografas cedidas por As-
pect Medical Syst emTM).
do se encuentra bien pegado, inalmente se aplica presin
en el cent ro del mismo, durant e 2-5 segundos, hast a hacer
salir el gel conduct or que cont iene cada uno de ellos. Pos-
t eriorment e, conect aremos el sensor a la unidad DSC y st a
al monit or. Es import ant e recordar que la unidad DSC se
debe sit uar en la cabecera del pacient e ya que es la unidad
que recibe las seales del EEG. De est a forma se reduce la
posibilidad de int erferencias.
Veriicacin de la colocacin. Una vez puest o el sensor,
comienza la prueba de impedancia (resist encia que ofrece
la piel a cada uno de los elect rodos). La monit orizacin no
se inicia hast a que en la pant alla del monit or se lee apro-
bado sobre cada elect rodo. Puede ocurrir que, en vez de
aprobado, se lea alt o o ruido . En el primer caso ser
necesario presionar de nuevo sobre cada elect rodo. En caso
de ruido , se deben revisar t odas las conexiones.
El monit or BIS de Aspect Medical Syst emsTM. Desde su
desarrollo inicial, los diferent es monit ores han ido evolu-
cionando. El monit or A-2000 permit i un avance en la mo-
Figura 4 Sensor Bilat eral y Monit or Vist a. Monit orizacin del hemisferio izquierdo. (Fot ografas cedidas por Aspect Medical
Syst emTM).
S. Saboya Snchez et al
nit orizacin de la sedacin. Post eriorment e, el Monit or XP
ofreci la vent aj a de un anlisis mej orado, librando de par-
te de los artefactos electromiogricos, y permitiendo su
empleo incluso en situaciones de sedacin supericial. En la
act ualidad, el nuevo monit or VISTA dispone de una pant a-
lla en color, t ct il, y una mej ora del soft ware para la dismi-
nucin de los artefactos electromiogricos (ig. 1).
En los monit ores XP y VISTA (segn el sistema operativo
base del monit or) los parmet ros ms import ant es son:
1. ndice biespect ral (BIS). Se muestra (segn miramos al
monit or) en la esquina superior izquierda de la pant alla.
El valor del BIS, aunque no aparece de forma inmediat a,
ya que precisa iltrar una mnima cantidad de EEG libre
de art efact o, nos da informacin del est ado del EEG en
los ltimos segundos (tiempo que depende de la tasa de
atenuacin ijada, que suele ser inferior a 7,5 seg). Este
ndice est nt imament e relacionado con el ndice de ca-
lidad de la seal, con el elect romiograma y, a la hora de
int erpret ar el valor, se deben t ener en cuent a ambos pa-
rmet ros. El valor numrico del BIS oscila ent re 0 (silen-
cio elct rico cerebral) y 100 (pacient e despiert o y aler-
t a). Se considera que valores por debaj o de 60 se asocian
a escasa probabilidad de est ar conscient e.
2. ndice de calidad de la seal (ICS). Est e ndice se represen-
ta mediante un grico de barra en la parte superior dere-
cha de la pant alla e indica el porcent aj e de segment os de
EEG medidos en los ltimos 60 segundos. La barra grica
desciende si aumenta el nmero de artefactos. En estos
casos, al ir desechando los segment os art efact ados, preci-
sa de mayor t iempo para int erpret ar la seal correct amen-
te. No obstante, la iabilidad del valor BIS no se ve afecta-
da aunque da informacin del est ado del pacient e hace
ms t iempo. El propio monit or avisa de dicho problema:
a) Cuando el ICS es >50, el BIS se ilumina en amarillo (normal).
b) Si el ICS est ent re 15-50, el BIS se muest ra hueco. Est o
no signiica que no sea vlido aunque debe interpretarse
con precaucin y la seal puede perderse si la sit uacin
no se corrige.
c) Si el ICS es < 15 no se muest ra valor de BIS.
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Monit orizacin de la sedacin profunda. El monit or BIS 163

Figura 5 Sensor Bilat eral y nuevo Monit or Vist a (pendient es de comercializacin).

3. El ect romi ograma (EMG). Tambin se represent a me-

diante un grico de barra que se sita debajo del
grico del ICS e indica la actividad muscular y otros
art ef act os de alt a f recuencia, como movimient o exce-
sivo del paciente, que interieren en la recepcin de la
seal del EEG y art ef act an el valor del BIS dando valo-
res f alsament e elevados22. Es import ant e t ener en
cuent a que no hay una proporcionalidad ent re el art e-
facto electromiogrico y la elevacin del BIS; adems,
est a sobreest imacin desaparece t ras la administ racin
de un BNM23. Por ot ro lado, a dif erencia del ICS, el des-
censo o desaparicin de la seal grica del EMG signi-
ica una mayor iabilidad en los valores del BIS. Pero no
t odo son inconvenient es y mirndolo desde ot ro punt o
de vist a, el EMG puede dar inf ormacin sobre ot ros pa-
rmet ros de conf ort del pacient e. As, el aument o de la
act ividad muscular a nivel f ront al produce un art ef act o
electromiogrico que es detectado por el monitor y
podra relejar el nivel de dolor.
4. Tasa de supresin (TS). El valor numrico de la TS se mues-
t ra en la esquina superior derecha de la pant alla del mo-
nit or y represent a el porcent aj e de t iempo de supresin
Figura 6 Colocacin del Sensor Quat ro. (Fot ografas cedidas
del EEG en los ltimos 63 segundos; es decir, el tiempo en
por Aspect Medical Syst emsTM).
que permanece el EEG en silencio elct rico. Por ej emplo,
si en los ltimos 63 segundos el 25% del EEG ha estado en
silencio elct rico, la TS ser de 25. En la mayor part e de
los casos, la TS aparece con cifras de BIS alrededor de 30 pacient e crt ico, requiere una int erpret acin clnica correct a
a 35; adems, el valor del BIS comienza a descender hacia especialment e en aquellos casos en los que puede haber ar-
0 a medida que la TS va aument ando hast a 10024. t efact os (EMG y/ o ICS).
El BIS aport a informacin, de una manera cont inua y ex-
La monit orizacin del BIS en ot ros monit ores. La monit o- presada mediant e una escala numrica, sobre el nivel de
rizacin con BIS t ambin est disponible en f orma modu- profundidad de sedacin (ig. 2). Este parmetro, como ya
lar, int egrado dent ro de algunos monit ores de cabecera se ha mencionado previament e, puede oscilar ent re 0 y
(Philips, Dat ascope, Dat ex Ohmeda, Drger y ot ros). El 100, con diferent es rangos dependiendo de la profundidad
sensor empleado, en Espaa, es el descrit o previament e de sedacin alcanzada.
(Sensor Quat ro). La dif erencia es que en algunos monit o- En aquellos pacient es crt icos que precisan sedacin pro-
res, como por ej emplo Philips y Drger , la informacin de funda, se recomienda mant ener un rango de valor BIS que
los diferent es parmet ros, incluido el EMG y el ICS, viene asegure que el enfermo mant iene una sedacin adecuada,
dada slo numricament e. logrando adems inhibir el recuerdo. Est e hecho cobra es-
pecial import ancia en los enfermos que precisan del empleo
Utilidad clnica de la monitorizacin del BIS de BNM, principalment e en perfusin cont inua. En est os ca-
Sedacin prof unda. Como hemos descrit o previament e, el sos, es imposible realizar una adecuada monit orizacin de
BIS (valor BIS) es un nmero, derivado del anlisis biespec- la sedacin slo mediant e escalas y el pacient e, al est ar
t ral del EEG y, como ot ros parmet ros monit orizados en el relaj ado, puede sufrir perodos de despert ar y/ o sobreseda-
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164
cin y pasar inadvert idos. Se considera que est e obj et ivo de
sedacin se logra mant eniendo un BIS en un rango ent re
40-6025.
Se considera que los pacient es con valores de BIS < 40
est n sobresedados. Aunque est os enfermos t ambin pue-
den encont rarse desadapt ados de la vent ilacin mecnica,
con est os niveles de sedacin se deben buscar ot ros fact o-
res diferentes a una insuiciente sedacin. En este sentido,
se debera hacer especial hincapi en excluir que el pacien-
t e est infraanalgesiado y, a la vez, descart ar ot ras cir-
cunst ancias que precisen ot ro t ipo de t rat amient o que no
sea la administ racin de sedant es (revisin de los parme-
t ros de la vent ilacin mecnica, correccin de la hipercar-
bia, necesidad de administ racin de BNM en perfusin con-
t inua, et c.). No se debe caer en el error de sobresedar a los
pacient es puest o que t ambin t iene efect os adversos (re-
t raso en el despert ar, prolongacin del t iempo de vent ila-
cin mecnica, et c.) y quiz pueda asociarse con un aumen-
t o en la morbimort alidad. Est udios recient ement e publicados
han observado que aquellos pacient es que durant e un pro-
cedimient o anest sico han t enido valores de BIS por debaj o
de 40-45 poseen un aument o de la mort alidad al ao26-28, e
incluso a los 2 aos, aunque esta ltima diferencia no alcan-
z signiicacin estadstica29.
Est os est udios nos ponan sobre aviso acerca de las posi-
bles consecuencias que podran derivarse de mant ener es-
t os valores de BIS en pacient es crt icos donde los t iempos
de sedacin son mucho ms prolongados. En la act ualidad y
t ras la publicacin del primer est udio en pacient es crt icos
donde se observa que la aparicin de perodos de brot e-su-
presin (es decir, TS), es un predict or independient e del
aument o de riesgo de muert e a los 6 meses30, hace obligado
no slo el desarrollo de est udios prospect ivos ms amplios
para veriicar dicho hallazgo, sino que nos replanteemos a
diario y en cada enfermo si el grado de sedacin es el ade-
cuado, y sobre t odo, si precisa una monit orizacin cont inua
del nivel de sedacin para int ent ar evit ar un posible au-
ment o en la mort alidad derivado de la sobresedacin.
Pacient es neurolgicos. Tambin en los pacient es neurol-
gicos es imprescindible la monit orizacin de la sedacin.
Aunque en est e t ipo de enfermos pudiera haber dudas en la
ut ilidad de la monit orizacin con BIS, su empleo ha sido vali-
dado31. No obst ant e, se recomienda t omar alguna precau-
cin, especica en este tipo de enfermos, como no colocar el
sensor en aquellas zonas donde haya un dao cerebral subya-
cent e salvo para evaluar ot ras variables que no sean las del
nivel de sedacin (por ej emplo, act ividad epilept iforme).
1. Coma barbit rico. Aunque el coma barbitrico es un
tema controvertido, las ltimas guas de la Brain Trauma
Foundat ion siguen recomendndolo en aquellos pacient es
en los que todas las medidas teraputicas mdicas y quirr-
gicas se han agot ado. Adems, se hace hincapi en asegurar
la est abilidad hemodinmica de los pacient es ant es y du-
rante el coma barbitrico32.
No hay relacin directa entre la dosis de barbitrico y los
niveles plasmt icos. Adems, a pesar de t ener unos niveles
plasmt icos adecuados, st os no se correlacionan con el pa-
t rn de brot e-supresin y t ampoco con el cont rol de la pre-
sin int racraneal (PIC). Por est e mot ivo, para mant ener un
S. Saboya Snchez et al
adecuado balance entre los efectos beneiciosos y adversos
derivados del empleo de barbitricos, es imprescindible
realizar desde el inicio del t rat amient o una monit orizacin
de su efect o mediant e elect roencefalografa cont inua.
En la act ualidad, no siempre se puede obt ener un EEG
cont inuo y, por t ant o, el empleo del Monit or BIS es la ma-
nera ms sencilla, rpida, y sobre t odo fact ible, de monit o-
rizar a est os pacient es crt icos.
En los pacientes que precisen barbitricos, el primer ob-
j et ivo ser el cont rol de la PIC. En caso de no lograrse est e
obj et ivo, se debe profundizar el coma t eniendo en cuent a
que la presencia de 3-5 perodos de brot e-supresin en el
EEG marca un lmite deinido en el manejo de este tipo de
pacient es. Una vez alcanzado dicho nivel de act ividad elc-
trica cerebral, se considera que se ha obtenido el beneicio
mximo en cuant o a la inhibicin del met abolismo y la re-
duccin del lujo sanguneo cerebral32. Diversos est udios han
demost rado que valores de BIS ent re 10-25 y TS ent re 50-75
se relacionan con 3-5 periodos de brot e-supresin33-35.
2. Det eccin de muert e encef lica. Al igual que en la
evaluacin del grado de sedacin, result a int uit ivo pensar
que en det erminados casos, como en pacient es prximos a
la muert e enceflica, el empleo de la monit orizacin BIS
puede ser til. De hecho, su aplicacin ha sido demostrada
en varios est udios36-38. Aunque, en la act ualidad, el BIS no
est acept ado como prueba complement aria en el diagns-
t ico legal de la muert e enceflica, la vent aj a de su empleo
es clara: facilidad de monit orizacin y de int erpret acin.
Recordar que silencio elctrico equivale a BIS 0 y TS 100%.
3. Ut ilidad en st at us epilept icus. Tericament e, la moni-
t orizacin cont inua del EEG es obligada para el manej o de
los pacient es en st at us epilept icus. Sin embargo, no siem-
pre se puede t ener acceso a dicha monit orizacin las 24
horas del da, y mucho menos de manera cont inua. Eso hace
que en ocasiones no sepamos exact ament e qu es lo que
est ocurriendo, especialment e cuando el st at us epilept i-
cus es no convulsivo , con lo que el t rat amient o puede
ret rasarse u omit irse. El monit or BIS puede ser una ayuda
en est as circunst ancias, puest o que nos ofrece la posibili-
dad de monit orizar de manera cont inua el pat rn EEG, si
bien la int erpret acin de las ondas EEG es complej a. Aun-
que su uso no se ha validado en est udios clnicos, s hay
publicaciones aisladas que muest ran su ut ilidad y quiz t en-
ga un mayor valor en aquellos pacient es en los que se sos-
peche un st at us epilept icus no convulsivo 39. En est os pa-
cient es, la monit orizacin con BIS puede most rar una
disociacin ent re la sit uacin clnica (baj o nivel de concien-
cia-coma) y el BIS, apreciando un valor del BIS elevado
(> 60) incluso con TS y, sin embargo, el pacient e no respon-
der a est mulos int ensos40. Paradj icament e, en est as sit ua-
ciones, la administ racin de propofol puede hacer que el
pacient e recobre el nivel de conciencia, al yugular la crisis,
observndose una disminucin en el valor del BIS (experien-
cia personal no publicada).
4. Pronst ico neurolgico. Ot ro aspect o fundament al en
la prct ica clnica diaria en las UCI es la valoracin del pro-
nst ico, especialment e en aquellos pacient es con sit uacio-
nes neurolgicas compromet idas. Exist en est udios que
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Monit orizacin de la sedacin profunda. El monit or BIS
abren las puert as hacia la invest igacin en cuant o al pro-
nst ico neurolgico de los pacient es crt icos una vez pasada
la fase aguda41.
Valoracin del dolor. La evaluacin del dolor, sobre t odo
en pacient es sedados, es difcil. Quiz en un fut uro la mo-
nit orizacin pueda hacerse de una manera obj et iva42. En
este aspecto ya hay algn estudio43.
Conclusiones
En la act ualidad, la monit orizacin del BIS est amplia-
mente validada por mltiples estudios tanto en el campo
de la anest esia como en las UCI44,45. Se ha demost rado su
beneicio en la monitorizacin continua de la sedacin
prof unda con la mayora de los sedant es habit ualment e
empleados en las UCI, excluyendo la ket amina y ot ros se-
dantes que actan sobre los receptores NMDA46, y puede
ser til en la valoracin del dolor o el manejo de pacientes
neurocrt icos.
Sin embargo, hay est udios que ponen en duda su em-
pleo47-49, aunque en ellos, la f alt a de correlacin se suele
deber a que el BIS est art ef act ado por la act ividad elec-
tromiogrica. De hecho, cuando esta actividad electro-
miogrica desaparece, la correlacin entre BIS y grado de
sedacin se recupera50,51. Por ello, al igual que con cual-
quier ot ro sist ema de monit orizacin a la hora de t omar
decisiones, se deben t ener en cuent a ot ros parmet ros cl-
nicos, no simplement e el valor numrico del BIS, ya que
puede encont rarse art ef act ado por el EMG o el ICS. De
est a manera, no se caer en el error de ot ros aut ores que
llegan a airmar que la administracin de BNM, a pacientes
sedados supericialmente aumenta el grado de sedacin52.
En aquellas sit uaciones en las que el BIS se encuent re ar-
t ef act ado y se precise t omar una decisin, la valoracin
clnica y global del pacient e (especialment e de la analge-
sia adecuada), j unt o con la administ racin punt ual de
BNM, si se cree imprescindible, nos ayudar a la hora de
t omar la decisin correct a53. Aunque, en pacient es crt i-
cos, el empleo de BNM, especialment e en perf usin, con-
lleva un aument o de la morbilidad, probablement e la so-
bresedacin del enf ermo sea peor que la administ racin
punt ual de los mismos.
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