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OBJETIVO: CARACTERIZAR AS NEOPLASIAS CLON-RETAIS

DEFINIO
O cncer colorretal (CCR) uma das maiores causas de morte em pases
ocidentais e pode ser classificado como epitelial ou no epitelial, e
secundrio ou primrio. Apesar de haver outros tipos de tumores, como os
linfomas, Gastrintestinal Stromal Tumors (GISTs) e carcinoides, 95% dos
casos so adenocarcinomas.
Esse cncer a 2 causa de morte oncolgica nos pases industrializados,
como os EUA, perdendo para o cncer de pulmo. No Brasil, ainda perde
para os cnceres de prstata, no homem e de mama na mulher.
ETIOPATOGENIA
Trata-se da interao de influncias genticas e ambientais, e no se pode
definir o peso de ambos os fatores na gnese do CCR.
Fatores genticos acabam por definir sndromes hereditrias como Polipose
Adenomatosa Familiar (PAF) e HNPCC (Hereditary Non-Polyposis Colorectal
Cancer).
J o cncer espordico desenvolve-se durante longo perodo e o produto
de influncias ambientais, eventualmente, levando a alteraes genticas
que culminam com o seu aparecimento. Foram reconhecidos, como fatores
de risco para o desenvolvimento de CCR:
Plipos adenomatosos
A maioria dos CCR surge a partir de plipos macroscpicos que evoluem
para displasia. O risco da evoluo adenoma-carcinoma depende do
tamanho e da histologia do plipo, a evoluo do carcinoma pode levar 1
dcada, e o progresso de adenoma para neoplasia invasiva pode levar 5
anos.
Histria familiar
a) Cncer espordico
Parece que, alm das sndromes hereditrias bem definidas, como a PAF e
HNPCC, existe uma suscetibilidade maior ao desenvolvimento de CCR em
familiares de portadores de CCR, especialmente em parentes de 1 grau. O
cncer espordico responsvel por 70 a 75% de todos os casos de CCR.

b) PAF
Tal sndrome tem servido como modelo para o estudo da sequncia de
eventos da evoluo adenoma-carcinoma e responsvel por cerca de 1%
de todos os casos de CCR. Nessa sndrome, os plipos (centenas a milhares)
comeam a desenvolver-se no clon e reto a parti r dos 15 a 20 anos e, caso
no haja remoo, evoluem para cncer em aproximadamente 1 dcada.
c) HNPCC
O cncer colorretal hereditrio no polipoide (sndrome de Lynch) uma
doena autossmica dominante em que a ocorrncia de adenomas e cncer
associados bem menor que na PAF. responsvel por 5 a 10% dos casos
de CCR, atingindo pacientes jovens de at 40 ou 45 anos.
Existem 2 subgrupos bem definidos:
- Sndrome de Lynch I: a predisposio apenas de CCR;
- Sndrome de Lynch II: a predisposio para o CCR e tambm para
tumores ginecolgicos, especialmente o carcinoma de endomtrio e de
ovrio.
e) Doena Inflamatria Intestinal (DII)
Nos casos de retocolite ulcerativa inespecfica (RCUI), h risco aumentado
para CCR, especialmente aps 8 anos de instalao da doena.
Fatores ambientais

Muitos fatores ambientais foram envolvidos no aumento da incidncia de


CCR. Destes, sem dvida, os dietticos tm a maior importncia e foram
bastante estudados.
A dieta rica em gordura aumenta a sntese de colesterol e cidos
biliares pelo fgado. Essas substncias so converti das pela flora
bacteriana colnica em cidos biliares secundrios, metablitos do
colesterol e outros componentes potencialmente txicos que
danificam a mucosa colnica e aumentam a proliferao celular. Tal
epitlio em proliferao tem maior suscetibilidade ao dano gentico.
Dieta rica em fibras aumenta o bolo fecal, dilui os carcingenos e
promotores de tumor, diminuindo o contato destas substncias com a
mucosa colnica e aumentando a sua taxa de eliminao.
O clcio aumenta a excreo fecal de cidos biliares e diminui a
proliferao celular da mucosa colnica, sendo reconhecido fator
protetor.
O consumo de vegetais amarelos e verdes, vitaminas A, C, E e sais de
selnio tambm tem sido implicado na reduo do desenvolvimento
de CCR.
Atividade fsica e manuteno de IMC baixo parecem ser fatores
protetores contra CCR, assim como a reposio hormonal em
mulheres.
tabagismo e o consumo de bebidas alcolicas (especialmente
cerveja) aumentam levemente o risco de CCR.
O risco de desenvolvimento de adenoma e carcinoma parece estar
reduzido com o consumo contnuo de Aspirina (AAS) e AINH
(inibidores da COX-2). Essas substncias inibem a produo de
substncias moduladoras do crescimento celular, adeso celular,
diferenciao celular e apoptose.
Fatores genticos

CCR o cncer de que mais se tem conhecimento com relao gentica e


biologia molecular. Tanto as formas espordicas quanto as hereditrias tm
um componente gentico associado. Existem, basicamente, 3 tipos de
genes cujas alteraes genticas podem levar ao CCR
I. Os proto-oncogenes, por exemplo, o K-ras, tm papel na regulao do
crescimento celular normal. Alteraes deles contribuem para a
proliferao celular exagerada e eventual carcinognese.
II. Outro mecanismo a perda de genes supressores tumorais. O gene
APC o exemplo clssico de gene supressor tumoral. Sua deleo
causa alteraes na transmisso de sinais extracelulares para o
ncleo celular (por meio da protena beta-catenina do citoesqueleto),
alterando o ciclo e o crescimento celular. Alm disso, esse gene
modula a adeso clula-clula, e a sua deleo desorganiza tal
sinalizao. Outros exemplos de gene supressores tumorais so o
DCC e p53.
III. A 3 classe de genes daqueles que reparam erros no pareamento
de bases que acontecem durante a replicao de DNA. Alteraes
nesses genes (hMSH2, hMLH1, hMSH3 e hMSH6) levam a erros de
replicao e propenso mutao.

QUADRO CLNICO
Os sintomas relacionados ao cncer colorretal dependem de uma srie de
fatores, sendo os mais importantes a localizao, a invasividade e o
tamanho do tumor, nas fases precoces totalmente assintomtico, j que o
adenocarcinoma de clon e reto cresce lentamente. Pode causar anemia,
massa palpvel, obstruo intestinal, diarreia e dor local.
Os tumores de descendente e sigmoide tendem a evoluir com alteraes
do hbito intestinal (obstruo intestinal), podendo alternar
perodos de constipao e diarreia. Isso acontece porque o dimetro da
ala intestinal menor e as fezes que chegam ali so mais slidas. Podem
ocorrer enterorragia e mucorreia associadas.
Os tumores de reto tambm podem evoluir com sintomas obstrutivos e
sangramento do tipo hematoquezia ou enterorragia. Nessa localidade,
os tumores podem desencadear a sensao de evacuao incompleta
constante (puxo/tenesmo) e dor retal. Sintomas, devido invaso de
rgos adjacentes, podem aparecer com uropatia obstrutiva, hematria
e fstulas vaginais so alguns exemplos.
EXAMES DIAGNSTICO
A Colonoscopia

A colonoscopia permite o diagnstico de tumores com maior sensibilidade


que exames radiolgicos, alm de propiciar a realizao de bipsias e
exciso de leses pr-cancergenas, como os adenomas, ou seja, o melhor
e o mais completo. Tambm capaz de diagnosticar leses sincrnicas em
8% dos casos.
B - Enema opaco
Alternativa para a colonoscopia, o enema opaco pode no detectar leses
pequenas. No entanto, em pacientes que se recusam a fazer colonoscopia
ou em locais onde a colonoscopia no disponvel, recomendado
apresentando boa sensibilidade para o CCR e adenomas grandes. Alm
disso, pode permiti r a avaliao do clon proximal a leses intransponveis
colonoscopia.
C - Exames laboratoriais
Geralmente, os exames laboratoriais no fornecem achados especficos,
exceto em fases avanadas da doena (anemia). A dosagem de CEA
(antgeno carcinoembrionrio) no uti lizada para diagnstico ou
rastreamento de CCR.

ESTADIAMENTO
O objetivo do estadiamento identificar no s a extenso locorregional da
leso primria, mas tambm leses metastticas, fundamentais para
deciso teraputica, definio do prognstico e avaliao de dor nos
resultados do tratamento.

RASTREAMENTO
O CCR curvel se detectado precocemente, portanto recomendado o
rastreamento de leses pr-neoplsicas na populao.
O rastreamento do cncer colorretal deve ser realizado de acordo com a
insero dos indivduos em grupos de risco (Tabela 4). No Brasil, divide-se a
populao que deve ser submetida ao rastreamento de acordo com o risco,
que pode ser normal, baixo, mdio ou alto.
TRATAMENTO
A - Plipos adenomatosos que contm carcinoma
Associado

A polipectomia ou resseco local desses tumores ser suficiente se o tumor


for confinado mucosa e localizado na cabea do plipo (plipo
pediculado). No entanto, caso as clulas malignas invadam o pedculo do
plipo, a polipectomia simples s ser aceita se o tumor for bem
diferenciado, se no houver invaso vascular ou linftica e houver margem
de ao menos 2mm. Nos plipos ssseis, essas caractersticas so difceis de
serem demonstradas. Assim, a impossibilidade de determinar margens de
resseco adequada ou a presena de achados histolgicos de mau
prognstico determinam a conduta cirrgica diante de tais plipos .

B - Tumores de clon

Considerando as vias de disseminao dos tumores colnicos, recomenda-


se a cirurgia com princpios oncolgicos, a qual consiste na resseco do
segmento colnico acometido, com margens de resseco de ao menos
5cm e ligaduras vasculares junto aos seus troncos de origem,
proporcionando uma linfadenectomia adequada e mnima manipulao
tumoral. A invaso local do CCR para diafragma, intestino delgado, bexiga,
ovrios, tero, bao e fgado no indicativa de irressecabilidade, ou seja,
pode-se praticar a resseco radical do CCR com a retirada em monobloco
de estrutura extracolnica acometi da. A taxa de deiscncias de
anastomoses colorretais gira em torno de 5%.
Nos tumores de clon direito, indicada a colectomia direita. Mesmo em
casos de abdome agudo obstrutivo derivado de tumor de clon direito,
pode-se realizar a resseco do tumor com anastomose primria. Reservam-
se as ileostomias aos pacientes em ms condies clnicas ou aos casos
com perfurao e peritonite.
Nos tumores de clon transverso, podem-se realizar a colectomia direita ou
esquerda ampliada, a colectomia transversa, ou mesmo a colectomia total,
a depender dos achados intraoperatrios. Para os tumores de descendente,
a colectomia esquerda a resseco padro, assim como a
retossigmoidectomia para os tumores do sigmoide.
Os pacientes com PAF(Polipose adenomatosa familiar), RCUI(Retocolite
Ulcerativa), HNPCC(cncer colorretal hereditrio no polipoide) ou tumores
sincrnicos so mais bem tratados por colectomia total porque tm grandes
chances de desenvolvimento de novos tumores no clon remanescente.
Tumores irressecveis podem ser submeti dos a tratamento paliativo com
ostomias ou derivaes internas, mais raramente.
C - Tumores de reto

Os tumores de reto seguem o mesmo raciocnio que os tumores de clon,


porm algumas observaes devem ser feitas. Para os tumores de reto
mdio e distal (extraperitoneal), a margem distal de segurana de 2cm
devido ao crescimento preferencialmente circunferencial nesse local, sendo
realizada anastomose colorretal.
Os tumores de reto baixo podem ser tratados por meio de resseces
anteriores baixas com anastomose coloanal ou da amputao
abdominoperineal do reto.
D - Quimioterapia adjuvante
A resseco cirrgica com quimioterapia adjuvante o tratamento de
escolha para CCR estadio III. Classicamente, os pacientes devem receber
tratamento adjuvante com quimioterapia base de 5-fluorouracil.
E - Doena metasttica

A resseco das metstases hepticas determina incremento na sobrevida


dos pacientes, no entanto s devem ser realizadas na presena de leso
heptica totalmente ressecvel sem evidncias de tumor extra-heptico
irressecvel.
Metstases pulmonares localizadas podem ser ressecadas, desde que o
paciente tenha reserva respiratria adequada em prova de funo pulmonar
e que o tumor inicial possa ser controlado, determinando incremento na
sobrevida.
Metstases no SNC so incomuns e s devem ser investigadas mediante
presena de sintomas. Todos os pacientes com doena metasttica, em
algum momento do tratamento, devem receber quimioterapia, desde que
tenham condies clnicas para tal, com intuito curativo ou paliativo.