HOSPITALISATION/ SURGICAL & OTHER CLAIM FORM

BORANG TUNTUTAN HOSPITAL/ PEMBEDAHAN & LAIN-LAIN

Policy Number(s)
Nombor- Nombor Polisi
Agent’s Name & Code / Name & IC No of Person Date Submitted DD/HH MM/BB YY/TT
Submitting Claim Tarikh dokumen diserahkan
Nama & Kod Ejen /Nama & No Kad Pengenalan
Penghantar Tuntutan
Agency Office / Address of Person Submitting Claim Agent’s Telephone No /
Pejabat Agensi/ Alamat Penghantar Tuntutan Person Submitting Claim /
No. Telefon Ejen/
Penghantar Tuntutan
INSTRUCTION: Please complete the form in full and TICK (√) boxes as appropriate.
ARAHAN: Sila isikan sepenuhnya Borang Tuntutan dan tandakan (√) di kotak berkenaan
[11601068] [11601057]
Hospitalisation/ Day Surgery/ Day Care Procedure Claim Female Related Illnesses/ Lady Care Benefit Claim
Pre & Post Hospitalisation, Outpatient Cancer Treatment, Mother Care/ Pregnancy Care/ Baby Care Benefit Claim
Outpatient Kidney Dialysis Treatment Claim
Life Stage/ Change Benefit Claim
Emergency Outpatient Treatment for Accidental Injury Claim
Snatch Theft Benefit Claim
PRUmed / Hospital Benefit / RB Allowance Claim
Recovery Benefit Claim
Surgical & Nursing Loan
Child Care Benefit Claim
Home Nursing Care Claim
Well Being Benefit Claim (for PRUmedic overseas)
Delivery Benefit Claim

If claiming medical expenses from more than one cover plans, please 1.
indicate clearly the plans to utilise first in the order of priority. If no
selection is made, the earlier in-force plan will be given first priority. 2.
Jika lebih dari satu manfaatperlindungan, sila nyatakan dan menempatkan 3.
keutamaan perlindungan-perlindunganmanfaatmengikut keutamaan untuk
tujuan tuntutan anda untuk dituntut dahulu. Jika tiada pilihan dibuat, Remarks (if any):
manfaat yang berkuatkuasa dahulu akan diutamakan.

Checklist for Claim Submission ( Please tick if (√) if enclosed ) / Senarai semak untuk Serahan Tuntutan (Sila tandakan (√) jika dilampirkan)

Claim Form/ Borang Tuntutan Copy of NRIC/ birth certificate/ passport/ Salinan kad pengenalan sijil
kelahiran atau passport
Medical Report/ Laporan Perubatan
Copy of bank statement/ passbook/ Salinan kenyataan bank/ buku
Original itemized Tax Invoices/ Invois Asal, bil-bil terperinci simpanan bank
Original Official Receipts/ / Resit Asal Direct Credit Facility Form/ Borang Kemudahan Kredit Terus
Laboratory Test Result, X-ray, MRI/CT Scan, Ultrasound,
HPE/Biopsy Report (if any)/ Laporan Ujian Makmal, Sinar-X, MRI/CT, Discharge Summary(if any) / Ringkasan Discaj (jika ada)
Ultrasound, HPE/Biopsi (jika ada)

*For further details of the claim requirements, please refer to detailed checklist applicable to the claim in Raise portal.
Receipt Date Receipt No. Receipt Amount Receipt Date Receipt No. Receipt Amount
List of ORIGINAL receipt(s) Tarikh Resit No. Resit Jumlah Resit Tarikh Resit No. Resit Jumlah Resit
submitted (Including
Deposit/Refund/Final Receipts)
Please paste on an A4 paper
according to receipt date.
Senarai resit ASAL yang
dilampirkan( Termasuk
Deposit/ Pulangan/ resit
akhir).Sila tampal di atas
kertas A4 mengikut susunan
tarikh resit)

Total / Jumlah :

Payment Type & Cheque Delivery Method / Jenis Bayaran & Cara Kiriman Cek

Direct Credit (Electronic Fund Transfer) Send to Servicing Agent or Agency . Send direct to Claimant
Bayaran Terus Leader if agent is terminated Dihantar terus kepada pemohon
Dihantar kepada ejen yang berkhidmat atau
Ketua Agensi sekiranya ejen telah ditamatkan

Cheque collection at Headquarter’s Cheque collection at Branches / Pengambilan di cawangan

Counter (KL) Branch / Cawangan :
Pengambilan di kaunter (KL)

Version/Versi 11/2015 Page/Mukasurat 1/5

Part A(i) Life Assured’s General Informaiton / Bahagian A(i): Informasi Umum untuk Hayat yang diansurkan
1. Life Assured’s Name/
Nama Hayat yang Diinsurankan
2. NRIC/ Old IC/ Passport/ BC/ Other/
KP Baru/Lama/ Pasport/ Sijil Kelahiran
3. Current correspondence address/
Alamat surat menyurat terkini

4. Present Occupation/
Pekerjaan Sekarang
5. Name of Employer & Address/
Nama Majikan & Alamat

Part A (ii):Claimant Details ( If other than Life Assured) / Bahagian A(ii) : Informasi Penutut (sekiranya bukan Hayat Diinsurankan
1. Claimant’s Name (Assured's/Assignee/Other)/
Nama Penuntut
2. NRIC/ Old IC/ Passport/ BC/ Other/
KP Baru/Lama/ Pasport/ Sijil Kelahiran

Part A(iii) Other Coverage of Life Assured / Bahagian A(iii) Maklumat Perlindungan Lain untuk Hayat yang Diinsurankan
Name of Company/ Insurer /Scheme Policy/ Membership No Amount of Benefit /
Nama Syarikat/ Insurer/ Skim Nombor Polisi/ No. Keahlian Jumlah Manfaat

Part B: Claim Information / Bahagian B: Informasi Tuntutan

* (Further completion for Part B is not require for Pre / Post Claim, Outpatient Cancer / Outpatient Kidney Dialysis / Life Stage/Change Benefits
*Tidak Perlu Isi Bahagian B untuk Tuntutan Pre / Post, Tuntutan Manfaat Peringkat Hidup)

Part B(i) Please complete if treatment was due to accident / Bahagian B (i) Sila lengkapkan jika rawatan diakibatkan kemalangan
1. Date & Time of accident / DD/HH MM/BB YY/TT
Tarikh dan Masa kemalangan at ___________________ AM/PM
pada PAGI/PTG
2. Place of Accident /
Tempat kemalangan
3. Detailed Description of Accident /
Butiran kemalangan secara terperinci

4. Nature and extent of injury(ies) sustained /

Jenis dan tahap kecederaan yang dialami

Part B(ii) Please complete if Hospitalisation / Day Surgery/ Day Care Procedure was due to Illness
Bahagian B (ii) Sila lengkapkan jika rawatan diakibatkan penyakit
1. Nature of illness or symptom /
Jenis penyakit / simtom

2. How long Life Assured has been aware of

these symptom prior to this admission? /
Berapa lamakah Hayat Yang Diasuranskan
menghidap simtom diatas sebelum
dimasukkan ke hospital?
3. Please state the final diagnosis made
Diagnosis akhir

Part B(iii) Details of Consultation/ Bahagian B (ii) Butiran konsultasi

1. Please state all details of consultation in connection with the above illness /
Sila nyatakan segala butiran konsultasi berkenaan penyakit/ diatas.
Date of consultation/ Name of Doctor/ Name, Address, Phone No. of Clinic/ Hospital Referred by Doctor (if any) /
Tarikh rawatan Nama Doktor Nama, Alamat dan No Telefon Klinik / Hospital Dirujuk oleh Doktor (jikalau ada)

2. Please state details of consultation for other illness(es) in the past 5 years /
Sila nyatakan butiran konsultasi untuk penyakit lain dalam lima tahun lepas
Date of consultation/ Name of Doctor/ Name, Address, Phone No. of Clinic/ Hospital Referred by Doctor (if any) /
Tarikh rawatan Nama Doktor Nama, Alamat dan No Telefon Klinik / Hospital Dirujuk oleh Doktor (jikalau ada)

Version/Versi 11/2015 Page/Mukasurat 2/5

Part C(i) Information Goods and Service Tax Act 2014 / Bahagian C (i) Maklumat Akta Cukai Barangan Dan Perkhidmatan 2014

Are you GST registered? If “Yes”, please provide us your GST Registration Number. Registration Date (dd/mm/yy)
Adakah anda berdaftar untuk GST? Jika “Ya”, sila nyatakan Nombor Pendaftaran GST anda. Tarikh Pendaftaran (dd/mm/yy)
 Yes  No
Ya Tidak

If question above are unanswered, you will be treated as non-GST registered or Prudential Assurance Malaysia Berhad (“PAMB”) will follow your existing records with the company
(if any). Jika soalan di atas tidak dijawab, anda akan dianggap sebagai bukan GST Berdaftar atau, Prudential Assurance Malaysia Berhad (“PAMB”) akan mengikuti rekod yang
sebelum ini (jika ada).
PAMB shall rely on the above information provided by you for tax credit purposes provided under the GST Act. PAMB shall not be liable for any liability or any fine, charge or penalty
as a result of relying on your incorrect advice. Should action be taken against PAMB and/or penalties be imposed on PAMB by any tax authority for relying on the same, PAMB
reserves its right to be indemnified by you to the fullest extent permitted by law and any GST liability arising from your incorrect advice shall be payable by you. This information
shall also be used in all other claims made with PAMB. PAMB bergantung kepada maklumat yang diberikan oleh anda untuk kredit cukai yang diperuntukkan di bawah Akta GST.
PAMB tidak bertanggunjawab terhadap sebarang liabliti atau apa-apa denda, penalty atau caj jika maklumat yang diberikan oleh anda tidak betul. Sekiranya tindakan dan/atau
penalti dikenakan ke atas PAMB oleh mana-mana pihak berkuasa, Syarikat berhak menuntut kerugian dari anda sehingga tahap yang dibenarkan oleh undang-undang dan
sebarang liabiliti GST yang wujud berdasarkan maklumat yang tidak betul. Maklumat di atas akan digunakan untuk semua tuntutan dengan PAMB.

Part C(ii) Declaration & Authorization / Bahagian C(ii) : Pengakuan & Pemberian Kuasa
I / We hereby declare that the information provided in this form is true and that I/ the Life Assured have not suffered from any pre-existing conditions at the time this policy was taken
up. I/ We hereby agree that if I/ the Life Assured have made or have previously made, any false or untrue statement and/ or omitted or prevented the disclosure of any material facts
in respect of my / the Life Assured’s health and condition, the Company shall be entitled to revoke my / the Life Assured’s rights for any benefit/compensation, as well as reserve the
rights to recover any amount previously paid.
I/We understand that it is not obligatory for me/us to give the personal data being requested here, but if I/we do not, Prudential Assurance Malaysia Berhad (‘PAMB’) will not be able
to perform its obligations to me/us or will not be able to carry out the other purposes below
I/We understand, agree and authorize PAMB (and any third party appointed by PAMB on PAMB’s behalf) to collect, hold, use, delete, disclose, transfer, and process in any other
way, all my/our personal data (given now or that is subsequently obtained by PAMB from time to time) for the purpose of processing any claim, including investigation or analysis of
such claim, and review of my/our claims history, exercising any right of subrogation and carrying out any activity in relation to or in connection with carrying out PAMB’s duties as an
insurer.
To achieve these purposes, PAMB may ask, transfer and share my/our personal data to individuals or organizations within PAMB’s group of companies or other third parties such
as reinsurers, claims investigations companies, relevant authorities, industry associations and federations, PAMB’s agents, representatives and their staff, doctors, medical
specialists, hospitals, clinics, and other third party service providers PAMB has appointed (that provide administrative, telecommunications, payment, data processing, data storage,
or other services to PAMB in connection with the purposes above). As some of these third parties are not located in Malaysia, PAMB may transfer my/our personal data to places
outside of Malaysia. All the consent relating to my/our personal data here, shall also apply to personal data relating to my/our physical or mental health, or medical condition of
mine/ours, which would be necessary for or directly related to the purposes above.
I/We have the right to see the personal information PAMB holds about me/us, and to have it corrected if it is wrong. I/We will contact PAMB’s Customer Service Hotline at 603-2116
0228 or email customer.mys@prudential.com.my if I/we want to do this, or if I/we have any other queries or complaints in respect of my/our personal data. Unless it prevents PAMB
from performing its obligations to me/us or goes against the very purpose that I/we have given the personal data to PAMB, I/we can withdraw any part of this permission by letting
PAMB know in writing.
Although the personal data given now or that is subsequently obtained by PAMB from time to time by me/us is not my/our personal data but that of another individual (the "Data
Subject"), I/we confirm that I/we have informed the Data Subject that I/we are providing the Data Subject's personal data to PAMB and have gotten the Data Subject's consent to do
so. I/We further confirm that I/we have explained the contents of the declaration above to the Data Subject, and he/she understands, agrees and authorizes PAMB to deal with such
personal data according to what is stated in the declaration above.

Saya / Kami mengistiharkan bahawa semua maklumat yang diberikan di dalam borang ini adalah benar dan bahawa saya/hayat yang diinsurankan tidak pernah mengalami
sebarang keadaan sedia ada pada masa polisi ini diambil. Saya / Kami bersetuju bahawa sekiranya saya / hayat yang diinsurankan telah membuat atau pernah dahulu membuat,
sebarang pernyataan yang palsu atau tidak benar dan/atau meninggalkan daripada atau menghalang pendedahan maklumat material berkenaan dengan kesihatan dan keadaan
saya/hayat yang diinsurankan, maka Syarikat adalah berhak untuk membatalkan hak saya / hayat yang diinsurankan kepada sebarang manfaat / pampasan, dan juga menyimpan
hak untuk mendapatkan kembali sebarang amaun yang telah dibayar.
Saya/Kami faham bahawa saya/kami tidak perlu memberikan data peribadi yang diminta, tetapi jika saya/kami tidak, Prudential Assurance Malaysia Berhad (‘PAMB’) tidak dapat
melaksanakan tanggungjawabnya kepada saya/kami atau tidak boleh melaksanakan tujuan-tujuan di bawah
Saya/Kami memahami/bersetuju dan membenarkan PAMB (dan mana-mana pihak ketiga yang dilantik oleh dan bagi pihak PAMB) untuk mengumpul, memegang, mengguna,
memadam, mendedah, memindah dan memproses dalam apa-apa cara lain, semua data peribadi saya/kami (diberi sekarang atau yang kemudian diperolehi oleh PAMB dari masa
ke semasa) bagi tujuan memproses sebarang tuntutan, termasuk penyiasatan atau analisis tuntutan tersebut, dan mengkaji sejarah tuntutan saya / kami, menjalankan apa-apa hak
subrogasi, melaksanakan apa-apa aktiviti yang berhubungan atau berkaitan dengan perlaksanaan tugas-tugas PAMB sebagai syarikat insurans.
Untuk mencapai tujuan-tujuan ini, PAMB boleh memperolehi, memindah dan berkongsi data peribadi saya/kami termasuk kepada individu atau organisasi dalam kumpulan syarikat
PAMB atau mana-mana pihak lain seperti syarikat reinsuran, syarikat siasatan tuntutan, pihak berkuasa yang berkaitan, persatuan dan persekutuan industri, ejen, wakil PAMB dan
kakitangan mereka, doktor, pakar perubatan, hospital, klinik, dan lain-lain pihak pembekal perkhidmatan yang dilantik oleh PAMB (yang menyediakan perkhidmatan pentadbiran,
telekomunikasi, pembayaran, pemprosesan data, penyimpanan data, atau perkhidmatan lain kepada PAMB yang berkaitan dengan tujuan-tujuan di atas). Oleh kerana beberapa
pihak ketiga ini tidak terletak di Malaysia, PAMB boleh memindahkan data peribadi saya/kami ke tempat-tempat di luar Malaysia.
Semua persetujuan yang berkaitan dengan data peribadi saya/kami di sini, adalah juga terpakai pada data peribadi saya/kami yang berhubungan dengan kesihatan fizikal atau
mental saya/kami, atau keadaan perubatan saya/kami, yang diperlukan untuk atau berkaitan dengan tujuan-tujuan di atas.
Saya/Kami berhak untuk melihat maklumat peribadi saya/kami yang disimpan oleh PAMB, dan untuk membetulkan maklumat tersebut sekiranya salah. Saya/Kami akan
menghubungi Talian Perkhidmatan Pelanggan PAMB di 603-2116 0228 atau melalui e-mel customer.mys@prudential.com.my sekiranya saya/kami ingin berbuat demikian, atau
sekiranya saya/kami mempunyai sebarang pertanyaan lain atau aduan yang berkenaan dengan data peribadi saya/kami.
Saya/Kami berhak untuk menarik balik mana-mana bahagian kebenaran ini dengan memberitahu PAMB secara bertulis, melainkan ia akan menghalang PAMB daripada
melaksanakan tanggungjawabnya kepada saya/kami atau ia akan bertentangan dengan tujuan saya/kami memberikan data peribadi saya/kami kepada PAMB.
Walaupun data peribadi yang diberikan sekarang atau yang diperoleh oleh PAMB selepas ini dari masa ke semasa daripada saya/kami bukan data peribadi saya/kami, tetapi data
peribadi individu yang lain ("Subjek Data"), saya/kami mengesahkan bahawa saya/kami telah memaklumkan Subjek Data bahawa saya/kami memberikan data peribadinya kepada
PAMB dan saya/kami telah mendapat kebenaran Subjek Data tersebut untuk berbuat demikian. Saya/Kami juga mengesahkan bahawa saya/kami telah menjelaskan kandungan
pengakuan di atas kepada Subjek Data, dan dia memahami, bersetuju dan membenarkan PAMB untuk berurusan dengan data peribadinya menurut apa yang dinyatakan dalam
pengakuan di atas.

Authorization for Medical Report Collection / Pemberian Kuasa untuk Mengambil Laporan Perubatan
I/We hereby authorized ________________________________ (IC No:__________) to collect and submit my Medical Report on my behalf. I/We shall not hold the
Company accountable or liable in any way for any unauthorised access to or disclosure of, the information in my medical report, or for any unauthorized act relating to such
information, by such named person or third party.
Saya/ Kami dengan ini mengizinkan ____________________________ (IC No. _______________) untuk mengambil dan menyerahkan Laporan Perubatan bagi pihak
saya/kami. Saya / Kami tidak akan memegang Syarikat bertanggung jawab dalam bentuk apapun atas akses tidak sah atau pendedahan, maklumat dalam laporan perubatan saya,
atau untuk setiap tindakan tidak sah yang berkaitan dengan maklumat tersebut, oleh orang yang dinamakan di atas atau pihak ketiga.

__________________________________________ ___________________________________________
Signature of Claimant / Assured / Assignee Signature of witness/ Tandatangan saksi
Tandatangan Penuntut
Name / Nama :____________________________________________
Name / Nama : ___________________________________________________
NRIC No /No. KP : :____________________________________________
NRIC No /No. KP : ___________________________________________________
Address & Phone No./ : ____________________________________________
Phone No./No. Tel : ___________________________________________________ Alamat & No. Tel.
Relationship with Claimant/:____________________________________________
Hubungan dengan Penuntut

____________________ _______________________ ____________________ _______________________

Date / Tarikh Place / Tempat Date / Tarikh Place / Tempat
Version/Versi 11/2015 Page/Mukasurat 3/5
 DIRECT CREDIT FACILITY FORM / BORANG KEMUDAHAN BAYARAN KREDIT TERUS
For Payment of Life Claims Only / Untuk Bayaran Manfaat Hidup Sahaja

Policy Number / Nombor Polisi

Life Assured's Name /

Nama Hayat Diinsurankan

Assured's / Assignee's Name/ (As appearing in bank account

statement) / Pemunya polisi/Penerima Hak (Seperti yang tertera di
dalam Penyata Akaun Bank)

Contact Number (mandatory)/Nombor Telefon (wajib)

Email Address (Optional) /

Alamat Emel( Pilihan)

PARTICULARS OF BANK ACCOUNT (as appearing in Bank Account Statement):

BUTIRAN-BUTIRAN AKAUN BANK (seperti yang tertera di dalam Penyata Akaun Bank):

Bank Name / Nama Bank

Account Number / Nombor Akaun

01. Old IC Number/ Nombor Kad Pengenalan Lama

0.2 NRIC ; or /Nombor Kad Pengenalan Baru; atau

0.3 Company Registration No./ Passport/Police/Army ID 03. Passport / Police / Army

No. Pendaftaran Syarikat, Paspot, Nombor Pengenalan
Polis/Tentera

DECLARATION

In consideration of PAMB agreeing to grant this Facility to me, I hereby declare that:

A. PAMB is authorized to deposit the relevant payments under the Policy which are payable to me into the Account provided in this Form.

B. I agree not to hold PAMB liable for any loss, damages, costs and expenses that I may suffer whether directly or indirectly:
(i) for paying/crediting payments due to me according to the Account details provided in this Form; and
(ii) if for any reason PAMB is unable to pay/credit the payments into the Account for any reason whatsoever, including but not limited to,
the payments being rejected by the financial institution, where the Account is held.

C. The payments made into the Account shall be a good discharge of PAMB’s liability to me under the Policy and I shall have no further claim against
PAMB for the same.

D. I hereby irrevocably undertake to keep PAMB harmless and fully indemnified against any and all actions, claims, proceedings, costs (including legal
costs on solicitor and client basis) and damages, including any compensation paid by PAMB to settle such claims, that may howsoever arise from
or be incidental to my instruction with respect to the Facility and/or Account above and any of PAMB's payment into the Account. This authorization
and indemnity shall be binding upon my respective successors-in-title, executors, administrators, personal representatives and/or heirs.

DEKLARASI

Dalam mempertimbangkan persetujuan PAMB untuk memberikan kemudahan ini kepada saya, saya dengan ini mengisytiharkan:

A. PAMB diberi kuasa untuk memasukkan bayaran yang relevan di bawah Polisi yang perlu dibayar kepada saya ke dalam Akaun yang diberikan
dalam Borang ini.

B. Saya bersetuju tidak mempertanggungjawabkan PAMB untuk sebarang kehilangan, kerugian, kos dan perbelanjaan yang mungkin ditanggung oleh
saya sama ada secara langsung atau tidak langsung:
(i) bagi bayaran/mengkreditkan bayaran yang perlu dibayar kepada saya mengikut butiran Akaun disediakan dalam Borang ini; dan
(ii) jika untuk sebarang sebab PAMB tidak dapat membayar/mengkreditkan bayaran ke dalam Akaun atas apa jua sebab,
termasuk tetapi tidak terhad kepada bayaran ditolak oleh institusi kewangan terbabit, di mana Akaun itu dipegang.

C. Bayaran dibuat ke dalam Akaun adalah menjadi pelepasan baik liabiliti PAMB kepada saya di bawah Polisi dan saya tidak mempunyai tuntutan
lanjut terhadap PAMB bagi perkara sama.

D. Saya dengan ini secara muktamad berjanji untuk memastikan PAMB tidak dibahayakan dan dilindungi sepenuhnya daripada semua tindakan,
tuntutan, prosiding, kos (termasuk kos perundangan atas dasar peguam cara dan pelanggan) serta kerugian, termasuk sebarang pampas an
dibayar oleh PAMB untuk menyelesaikan tuntutan sedemikian, yang mungkin timbul dalam apa cara sekalipun daripada atau berkaitan dengan
arahan saya berhubung kemudahan dan/atau Akaun di atas dan mana-mana bayaran PAMB ke dalam Akaun. Pemberian kuasa dan perlindungan
ini adalah mengikat ke atas pengganti dalam hak milik, wasi-wasi, pentadbir dan wakil peribadi serta/atau waris saya.

Version/Versi 11/2015 Page/Mukasurat 4/5

TERMS AND CONDITIONS
This Direct Credit facility (“Facility”) is provided to the applicant subject to the approval Prudential Assurance Malaysia Berhad (“PAMB”) and the terms and
conditions below.

1. To apply for this Facility, the applicant must:

a) be the assured / policy owner or the assignee of a valid insurance policy held with the PAMB;

b) nominate a valid individual bank account (“Account”) with a licensed financial institution in Malaysia that participates in the Interbank Giro (IBG)
payment system for the purpose of this Facility;

c) provide a copy of his/her bank statement or the first page of his/her bank passbook bearing the number and details of the Account duly attested
with the signature of the applicant;

d) provide a copy of his /her identity card or passport (where applicable) for verification purposes; and

e) complete, sign and submit the application form (“Form”) for this Facility to PAMB.

2. Subject to the PAMB’s approval of this application, PAMB shall pay/credit the relevant payments of the insurance policy (“Policy”) described in this
Form into the Account as instructed and authorized by the applicant.

3. PAMB shall continue to pay/credit the relevant payments of the Policy into the Account until and unless the applicant or the legal
representative of the applicant submits a written instruction to revoke the authority given to PAMB or submits a new application to change the
Account details provided in this Form at least one (1) month before the next payment date.

4. PAMB may approve the application submitted for this Facility in its absolute discretion or choose to make payments for the Policy to the
relevant party by cheque.

TERMA DAN SYARAT:

Kemudahan Kredit Terus (“Kemudahan”) ini diberikan kepada pemohon tertakluk kepada kelulusan oleh Prudential Assurance Malaysia Berhad (“PAMB”)
serta terma dan syarat di bawah.

1. Untuk memohon bagi kemudahan ini, pemohon mesti:

a) menjadi pemilik polisi atau pemegang serah hak polisi insurans sah yang dipegang oleh PAMB;

b) menamakan akaun bank individu yang sah (“Akaun”) dengan sebuah institusi kewangan berlesen di Malaysia yang mengambil bahagian dalam
sistem pembayaran Giro Antara Bank (IBG) bagi tujuan kemudahan ini;

c) menyediakan salinan kenyataan bank beliau atau halaman pertama buku simpanan bank yang menunjukkan nombor dan butiran Akaun diakui
dengan tandantangan pemohon;

d) menyediakan salinan kad pengenalan atau pasportnya (di mana terpakai) bagi tujuan pengesahan; dan

e) melengkapkan, menandatangani dan menyerahkan borang permohonan (“Borang”) bagi kemudahan ini kepada PAMB.

2. Tertakluk kepada kelulusan PAMB bagi permohonan ini, PAMB akan membayar/mengkreditkan bayaran relevan bagi polisi insurans terbabit
(“Polisi”) yang dinyatakan dalam Borang ini ke Akaun seperti mana diarahkan dan dikuatkuasakan oleh pemohon.

3. PAMB akan terus membayar/mengkreditkan bayaran yang relevan bagi Polisi ke dalam Akaun sehingga dan melainkan pemohon atau wakil
perundangan pemohon menyerahkan arahan bertulis untuk menarik balik kuasa diberikan kepada PAMB atau menyerahkan permohonan baru
untuk mengubah butiran Akaun diberikan dalam Borang ini sekurang-kurangnya satu (1) bulan sebelum tarikh bayaran seterusnya.

4. PAMB boleh meluluskan permohonan diserahkan untuk kemudahan ini mengikut budi bicaranya sepenuhnya atau memilih untuk membuat bayaran
bagi Polisi kepada pihak yang berkenaan melalui cek.

Assured’s / Assignee’s Signature / Tandatangan Pemunya polisi/Pemegang Serah Hak Signature of Witness / Tandatangan Saksi

Name / Nama

Date / Tarikh: NRIC/No.KP

Address / Alamat:

Prudential Assurance Malaysia Berhad (107655-U)

Level 17,Menara Prudential, No. 10, Jalan Sultan Ismail, 50250 Kuala Lumpur. P.O. Box 10025 Kuala Lumpur
Customer Service Hotline: 603-2116 0228. Fax: 603-2032 3939. Email: customer.mys@prudential.com.my

Version/Versi 11/2015 Page/Mukasurat 5/5