LAPORAN HARIAN KEGIATAN TENAGA PERAWAT

PUSKESMAS : Tanjung Pati

1 Nama : Ns.Siltayelli,S.Kep
2 NIP : 19760727 200604 2 00
3 Nomor Seri Karpeg :
4 Tempat/Tgl Lahir : Padang ,27 Juli 1976
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kredit : S1 Keperawatan Ners
7 Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda / III.a
8 TMT : 1-Aug-13
9 Jabatan Perawat : Perawat Pertama
10 Masa Kerja Golongan : Lama :
: Baru ;
11 Unit Organisasi : Puskesmas Tanjung Pati
12 Nama Pimpinan Unit Kerja : dr Eka Fetria
: NIP. 19790204 200604 2 017
13 a. Periode Penilaian Bulan : Juli
Agustus
September
Oktober
November
b. Sampai dengan bulan : Desember
c. Tahun Periode Penilaian : 2014

Catatan :
1 Yang akan diisi hanya data pada tulisan yang dibuat MIRING
2 Data Perorangan yang ditulis berwarna BIRU, Cukup dibuat satu kali saja
kecuali kalau ada perobahan/ peningkatan Status Pendidikan.
3 Data Perorangan yang ditulis miring dengan warna COKELAT, mungkin akan
berobah, sesuai mutasi kepangkatan, Nama dan NIP pimpinan unit kerja,
Jabatan Keperawatan, atau tahun periode penilaian yang selalu berobah!.
4 Jangan Merobah data selain yang dibuat dengan TULISAN MIRING
5 Khusus untuk Perawat yang bertugas di RSUD Suliki, dipersilahkan merubah
Tulisan PUSKESMAS dengan Tulisan RSUD, dan khusus pada point 11
dibuat langsung RSUD Suliki ( Tidak dipisah sebagaimana judul diatas)
6 Lembar ini tidak perlu di Print Out karena hanya merupakan lembar bantu
mempermudah pengisian data perorangan pada blanko-2 berikutnya

Create and design by D Rusli

Pangkalan Februari 2011.

Pejabat yang bersangkutan,

Ns.Siltayelli,S.Kep
19760727 200604 2 009
N TENAGA PERAWAT

Tanjung Pati

4 200604 2 017

mungkin akan

kan merubah

Februari 2011.
at yang bersangkutan,

s.Siltayelli,S.Kep
60727 200604 2 009
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN JABATAN PERAWAT.
BULAN Juli Tahun 2014

Nama : Ns.Siltayelli,S.Kep Gol/ruang : Penata Muda / III.a LAMPIRAN VII : KEPUTUSAN BERSAMA
Nip : 19760727 200604 2 009 Unit Organisasi : Puskesmas Tanjung Pati MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
Jabatan: Perawat Pertama Kabupaten Lima Puluh Kota. BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002.
NOMOR : 10 TAHUN 2002.
TANGGAL : 14 JUNI 2002.
Butir Jumlah Prestasi Kerja Harian, Tanggal JML Jumlah
No AK
Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Keg AK
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pddkn dan mendapat gelar/ijazah
B. Mengikuti Pddkn & pelatihan fungsional
di bidang kesehatan dan mendapat Surat
Tanda Tamat Pddkn dan Latihan (STTPL)

II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Memberikan asuhan keperawatan
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan
a. Individu 4 2 2 3 3 2 3 4 4 2 4 3 3 5 2 3 2 51 0.01 0.510
2. Melaksanakan analisa data utk merumuskan 0.000
Diagnosa keperawatan 0.000
a. Individu 3 2 1 4 2 3 3 3 3 3 4 3 2 2 3 3 4 48 0.005 0.240
3. Merencanakan tindakan keperawatan 0.000
a. Individu 3 1 2 3 2 3 3 3 3 4 2 3 2 3 2 4 3 46 0.002 0.092
4. Melaksanakan tindakan keperawatan 0.000
a. Tindakan keperawatan dasar 0.000
1 Kategori I 0.002 0.000
2 Kategori II 0 0.003 0.000
3 Kategori III 3 3 2 2 3 2 2 3 2 2 3 1 2 2 1 4 3 40 0.005 0.200
4 Kategori IV 3 3 2 2 1 2 3 3 2 3 3 1 2 3 1 2 4 40 0.007 0.280
b. Tindakan keperawatan kompleks 0.000
1 Kategori I 2 2 2 2 2 3 2 3 3 1 2 3 3 2 1 2 4 39 0.003 0.117
2 Kategori II 3 1 2 2 2 2 3 3 3 2 2 3 3 4 2 2 4 43 0.004 0.172
5. Melakukan penyuluhan. 0.000
a. Melakukan penyuluhan pada kelompok. 1 1 1 3 0.01 0.030
6. Melaksanakan evaluasi keperwtn sederhana pd. 0.000
a. keluarga 3 4 3 3 2 3 2 4 3 3 3 3 3 4 2 4 2 51 0.003 0.153
7. Menerima konsultasi evaluasi keperwtn secara 0.000
sederhana pada. 0.000
a. Individu 0 0.003 0.000
B Mengelola pelayanan keperawatan 0.000
1. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas 0.000
sebagai : 0.000
a. Penanggung jawab Puskesmas 0 0.75 0.000
 Butir Jumlah Prestasi Kerja Harian, Tanggal JML Jumlah
No AK
Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Keg AK
b. Koordinator perkesmes/KIA/Rawat inap 0 0.25 0.000
Puskesmas. 0.000
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN JABATAN PERAWAT
BULAN Agustus Tahun 2014

Nama : Ns.Siltayelli,S.Kep Gol/ruang : Penata Muda / III.a LAMPIRAN VII : KEPUTUSAN BERSAMA
Nip : 19760727 200604 2 009 Unit Organisasi : Puskesmas Tanjung Pati MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
Jabatan: Perawat Pertama Kabupaten Lima Puluh Kota. BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002.
NOMOR : 10 TAHUN 2002.
TANGGAL : 14 JUNI 2002.
Butir Jumlah Prestasi Kerja Harian, Tanggal JML Jumlah
No AK
Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Keg AK
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pddkn dan mendapat gelar/ijazah
B. Mengikuti Pddkn & pelatihan fungsional
di bidang kesehatan dan mendapat Surat
Tanda Tamat Pddkn dan Latihan (STTPL)

II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Memberikan asuhan keperawatan
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan
a. Kelompok 2 3 2 3 2 3 2 2 2 2 3 2 4 3 2 2 3 4 3 49 0.01 0.490
2. Melaksanakan analisa data utk merumuskan 0.000
Diagnosa keperawatan 0.000
a. Keluarga 2 3 3 2 2 2 2 3 3 2 3 3 4 3 1 2 3 4 3 50 0.005 0.250
3. Merencanakan tindakan keperawatan 0.000
a. Keluarga 2 3 4 3 2 3 2 2 2 2 3 2 3 2 2 2 3 3 2 47 0.002 0.094
4. Melaksanakan tindakan keperawatan 0.000
a. Tindakan keperawatan dasar 0.000
1 Kategori I 0 0.002 0.000
2 Kategori II 0 0.003 0.000
3 Kategori III 2 3 4 2 3 2 2 3 2 3 2 3 3 3 1 3 2 4 3 50 0.005 0.250
4 Kategori IV 2 2 4 3 3 4 1 2 3 2 3 4 3 2 2 3 2 3 2 50 0.007 0.350
b. Tindakan keperawatan kompleks 0.000
1 Kategori I 2 4 3 4 2 4 2 3 2 3 2 4 3 2 2 1 4 3 2 52 0.003 0.156
2 Kategori II 2 3 2 3 2 1 3 2 3 2 3 2 3 3 1 2 3 3 3 46 0.004 0.184
5. Melakukan penyuluhan. 0.000
a. Melakukan penyuluhan pada kelompok. 1 1 0.01 0.010
6. Melaksanakan evaluasi keperwtn sederhana pd. 0.000
a. Keluarga 2 3 3 2 4 2 3 4 2 2 3 4 4 3 2 4 3 4 3 57 0.003 0.171
7. Menerima konsultasi evaluasi keperwtn secara 0.000
sederhana pada. 0.000
a. Individu 0 0.002 0.000
B Mengelola pelayanan keperawatan 0.000
1. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas 0.000
sebagai : 0.000
a. Penanggung jawab Puskesmas 0.75 0.000
 Butir Jumlah Prestasi Kerja Harian, Tanggal JML Jumlah
No AK
Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Keg AK
b. Koordinator perkesmes/KIA/Rawat inap 0.25 0.000
Puskesmas. 0.000
C Melaksanakan tugas jaga dan siaga 0.000
1. Tugas jaga di Rumah Sakit untuk. 0.000
a. Tugas jaga sore 0 0.03 0.000
b. Tugas jaga malam 0 0.05 0.000
c. Tugas jaga on call. 0 0.02 0.000
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas 0.000
Perawatan untuk. 0.000
a. Tugas jaga sore 0 0.03 0.000
b. Tugas jaga malam 0 0.05 0.000
c. Tugas jaga on call. 0 0.02 0.000
D Melaksanakan tugas Khusus.
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/
kelompok / masyarakat di daerah sulit
transportasi.

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A. Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi
kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan 0.5 0.000
bencana alam/wabah di lapangan.
2. Membantu dlm kegiatan kesehatan ( PMI, 0 0.25 0.000
Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga, dll )
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kes.
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan. 0 0.25 0.000
2. Supervisi bidang kesehatan. 1 1 0.025 0.025
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit /
wabah tertentu.
Menjadi anggota Tim penanggulangan
penyakit tertentu.
a. Sebagai ketua.
b. Sebagai anggota.

Jumlah 1.980
Mengetahui : Tanjung Pati 30 Agustus 2014
Kepala Puskesmas Tanjung Pati Pejabat yang bersangkutan,

dr Eka Fetria Ns.Siltayelli,S.Kep

NIP. 19790204 200604 2 017 Nip.19760727 200604 2 009
 Butir Jumlah Prestasi Kerja Harian, Tanggal JML Jumlah
No AK
Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Keg AK
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN JABATAN PERAWAT
BULAN September Tahun 2014

Nama : Ns.Siltayelli,S.Kep Gol/ruang : Penata Muda / III.a LAMPIRAN VII : KEPUTUSAN BERSAMA
Nip : 19760727 200604 2 009 Unit Organisasi : Puskesmas Tanjung Pati MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
Jabatan: Perawat Pertama Kabupaten Lima Puluh Kota. BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002.
NOMOR : 10 TAHUN 2002.
TANGGAL : 14 JUNI 2002.
Butir Jumlah Prestasi Kerja Harian, Tanggal JML Jumlah
No AK
Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Keg AK
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pddkn dan mendapat gelar/ijazah
B. Mengikuti Pddkn & pelatihan fungsional
di bidang kesehatan dan mendapat Surat
Tanda Tamat Pddkn dan Latihan (STTPL)

II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Memberikan asuhan keperawatan
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan
a. Kelompok 2 3 2 3 2 3 4 2 3 2 3 2 3 2 2 2 2 3 2 2 49 0.01 0.490
2. Melaksanakan analisa data utk merumuskan 0.000
Diagnosa keperawatan 0.000
a. Keluarga 2 3 2 3 3 3 2 3 3 2 3 3 3 2 3 2 42 0.005 0.210
3. Merencanakan tindakan keperawatan 0.000
a. keluarga 2 2 2 3 4 3 2 3 2 2 3 4 2 2 3 2 41 0.002 0.082
4. Melaksanakan tindakan keperawatan 0.000
a. Tindakan keperawatan dasar 0.000
1 Kategori I 0 0.002 0.000
2 Kategori II 0 0.003 0.000
3 Kategori III 2 2 3 2 4 2 1 2 2 2 4 3 2 2 4 2 39 0.005 0.195
4 Kategori IV 2 2 2 2 4 3 2 2 2 2 2 3 3 2 2 2 37 0.007 0.259
b. Tindakan keperawatan kompleks 0.000
1 Kategori I 2 3 2 2 4 3 1 2 2 2 2 4 2 2 2 1 36 0.003 0.108
2 Kategori II 2 3 2 4 4 4 2 3 2 2 2 4 2 2 2 2 42 0.004 0.168
5. Melakukan penyuluhan. 0.000
a. Melakukan penyuluhan pada kelompok. 0 0.01 0.000
6. Melaksanakan evaluasi keperwtn sederhana pd. 0.000
a. keluarga 1 3 2 3 3 3 3 3 1 2 3 3 2 2 3 3 40 0.001 0.040
7. Menerima konsultasi evaluasi keperwtn secara 0.000
sederhana pada. 0.000
a. Individu 0 0.002 0.000
B Mengelola pelayanan keperawatan 0.000
1. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas 0.000
sebagai : 0.000
a. Penanggung jawab Puskesmas 0.75 0.000
 Butir Jumlah Prestasi Kerja Harian, Tanggal JML Jumlah
No AK
Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Keg AK
b. Koordinator perkesmes/KIA/Rawat inap 0.25 0.000
Puskesmas. 0.000
C Melaksanakan tugas jaga dan siaga 0.000
1. Tugas jaga di Rumah Sakit untuk. 0.000
a. Tugas jaga sore 0 0.03 0.000
b. Tugas jaga malam 0 0.05 0.000
c. Tugas jaga on call. 0 0.02 0.000
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas 0.000
Perawatan untuk. 0.000
a. Tugas jaga sore 0 0.03 0.000
b. Tugas jaga malam 0 0.05 0.000
c. Tugas jaga on call. 0 0.02 0.000
D Melaksanakan tugas Khusus.
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/
kelompok / masyarakat di daerah sulit
transportasi.

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A. Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi
kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan 0.5 0.000
bencana alam/wabah di lapangan.
2. Membantu dlm kegiatan kesehatan ( PMI, 0 0.25 0.000
Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga, dll )
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kes.
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan. 0 0.25 0.000
2. Supervisi bidang kesehatan. 1 1 0.025 0.025
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit /
wabah tertentu.
Menjadi anggota Tim penanggulangan
penyakit tertentu.
a. Sebagai ketua.
b. Sebagai anggota.

Jumlah 1.577
Mengetahui : Tanjung Pati 30 September 2014
Kepala Puskesmas Tanjung Pati Pejabat yang bersangkutan,

dr Eka Fetria Ns.Siltayelli,S.Kep

NIP. 19790204 200604 2 017 Nip.
19760727 200604 2 009
 Butir Jumlah Prestasi Kerja Harian, Tanggal JML Jumlah
No AK
Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Keg AK
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN JABATAN PERAWAT
BULAN Oktober Tahun 2014

Nama : Ns.Siltayelli,S.Kep Gol/ruang : Penata Muda / III.a LAMPIRAN VII : KEPUTUSAN BERSAMA
Nip : 19760727 200604 2 009 Unit Organisasi : Puskesmas Tanjung Pati MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
Jabatan: Perawat Pertama Kabupaten Lima Puluh Kota. BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002.
NOMOR : 10 TAHUN 2002.
TANGGAL : 14 JUNI 2002.
Butir Jumlah Prestasi Kerja Harian, Tanggal JML Jumlah
No AK
Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Keg AK
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pddkn dan mendapat gelar/ijazah
B. Mengikuti Pddkn & pelatihan fungsional
di bidang kesehatan dan mendapat Surat
Tanda Tamat Pddkn dan Latihan (STTPL)

II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Memberikan asuhan keperawatan
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan
a. kelompok 2 3 3 3 3 3 4 3 2 2 4 2 3 3 2 4 3 49 0.01 0.490
2. Melaksanakan analisa data utk merumuskan 0.000
Diagnosa keperawatan 0.000
a. Keluarga 2 3 4 4 3 3 4 3 2 3 3 2 3 4 2 3 3 51 0.005 0.255
3. Merencanakan tindakan keperawatan 0.000
a. Keluarga 2 3 3 3 3 2 4 2 2 3 2 2 4 2 3 3 3 46 0.002 0.092
4. Melaksanakan tindakan keperawatan 0.000
a. Tindakan keperawatan dasar 0.000
1 Kategori I 0 0.002 0.000
2 Kategori II 0 0.003 0.000
3 Kategori III 2 4 2 3 3 2 4 3 1 2 3 1 3 4 2 3 2 44 0.005 0.220
4 Kategori IV 2 2 2 2 3 2 4 3 2 3 3 2 3 3 1 3 2 42 0.007 0.294
b. Tindakan keperawatan kompleks 0.000
1 Kategori I 1 3 2 2 2 2 4 2 3 3 2 3 2 3 1 2 3 40 0.003 0.120
2 Kategori II 2 3 3 2 2 2 4 2 3 2 2 3 3 2 2 2 2 41 0.004 0.164
5. Melakukan penyuluhan. 0.000
a. Melakukan penyuluhan pada kelompok. 0 0.01 0.000
6. Melaksanakan evaluasi keperwtn sederhana pd. 0.000
a. keluarga 3 4 3 3 3 2 4 3 3 3 3 3 2 3 1 4 3 50 0.001 0.050
7. Menerima konsultasi evaluasi keperwtn secara 0.000
sederhana pada. 0.000
a. Individu 0 0.002 0.000
B Mengelola pelayanan keperawatan 0.000
1. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas 0.000
sebagai : 0.000
a. Penanggung jawab Puskesmas 0.75 0.000
 Butir Jumlah Prestasi Kerja Harian, Tanggal JML Jumlah
No AK
Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Keg AK
b. Koordinator perkesmes/KIA/Rawat inap 0.25 0.000
Puskesmas. 0.000
C Melaksanakan tugas jaga dan siaga 0.000
1. Tugas jaga di Rumah Sakit untuk. 0.000
a. Tugas jaga sore 0 0.03 0.000
b. Tugas jaga malam 0 0.05 0.000
c. Tugas jaga on call. 0 0.02 0.000
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas 0.000
Perawatan untuk. 0.000
a. Tugas jaga sore 0 0.03 0.000
b. Tugas jaga malam 0 0.05 0.000
c. Tugas jaga on call. 0 0.02 0.000
D Melaksanakan tugas Khusus.
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/
kelompok / masyarakat di daerah sulit
transportasi.

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A. Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi
kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan 0.5 0.000
bencana alam/wabah di lapangan.
2. Membantu dlm kegiatan kesehatan ( PMI, 0 0.25 0.000
Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga, dll )
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kes.
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan. 0 0.25 0.000
2. Supervisi bidang kesehatan. 1 1 0.025 0.025
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit /
wabah tertentu.
Menjadi anggota Tim penanggulangan
penyakit tertentu.
a. Sebagai ketua.
b. Sebagai anggota.

Jumlah 1.710
Mengetahui : Tanjung Pati 30 Oktober 2014
Kepala Puskesmas Pangkalan Pejabat yang bersangkutan,

dr Eka Fetria Ns.Siltayelli,S.Kep

NIP. 19790204 200604 2 017 Nip. 19760727 200604 2 009
 Butir Jumlah Prestasi Kerja Harian, Tanggal JML Jumlah
No AK
Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Keg AK
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN JABATAN PERAWAT
BULAN November Tahun 2014

Nama : Ns.Siltayelli,S.Kep Gol/ruang : Penata Muda / III.a LAMPIRAN VII : KEPUTUSAN BERSAMA
Nip : 19760727 200604 2 009 Unit Organisasi : Puskesmas Tanjung Pati MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
Jabatan: Perawat Pertama Kabupaten Lima Puluh Kota. BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002.
NOMOR : 10 TAHUN 2002.
TANGGAL : 14 JUNI 2002.
Butir Jumlah Prestasi Kerja Harian, Tanggal JML Jumlah
No AK
Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Keg AK
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pddkn dan mendapat gelar/ijazah
B. Mengikuti Pddkn & pelatihan fungsional
di bidang kesehatan dan mendapat Surat
Tanda Tamat Pddkn dan Latihan (STTPL)

II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Memberikan asuhan keperawatan
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan
a. Kelompok 2 3 2 3 2 3 2 3 3 3 3 3 4 2 3 3 44 0.01 0.440
2. Melaksanakan analisa data utk merumuskan 0.000
Diagnosa keperawatan 0.000
a. Keluarga 2 3 3 4 3 3 3 3 3 3 3 4 3 2 3 3 48 0.005 0.240
3. Merencanakan tindakan keperawatan 0.000
a. Keluarga 2 3 3 4 2 2 3 2 4 2 3 4 3 3 3 4 47 0.002 0.094
4. Melaksanakan tindakan keperawatan 0.000
a. Tindakan keperawatan dasar 0.000
1 Kategori I 0 0.002 0.000
2 Kategori II 0 0.003 0.000
3 Kategori III 2 2 4 3 2 3 3 4 3 3 3 4 3 4 2 3 48 0.005 0.240
4 Kategori IV 2 2 2 2 4 2 4 2 4 3 3 3 3 2 2 2 42 0.007 0.294
b. Tindakan keperawatan kompleks 0.000
1 Kategori I 1 3 2 3 4 3 2 2 3 2 2 3 2 2 3 1 38 0.003 0.114
2 Kategori II 2 2 3 2 2 2 2 2 3 2 3 3 2 4 2 2 38 0.004 0.152
5. Melakukan penyuluhan. 0.000
a. Melakukan penyuluhan pada kelompok. 0 0.01 0.000
6. Melaksanakan evaluasi keperwtn sederhana pd. 0.000
a. Keluarga 3 3 2 4 2 3 3 4 3 3 2 3 2 2 2 2 43 0.001 0.043
7. Menerima konsultasi evaluasi keperwtn secara 0.000
sederhana pada. 0.000
a. Individu 0 0.002 0.000
B Mengelola pelayanan keperawatan 0.000
1. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas 0.000
sebagai : 0.000
a. Penanggung jawab Puskesmas 0.75 0.000
 Butir Jumlah Prestasi Kerja Harian, Tanggal JML Jumlah
No AK
Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Keg AK
b. Koordinator perkesmes/KIA/Rawat inap 0.25 0.000
Puskesmas. 0.000
C Melaksanakan tugas jaga dan siaga 0.000
1. Tugas jaga di Rumah Sakit untuk. 0.000
a. Tugas jaga sore 0 0.03 0.000
b. Tugas jaga malam 0 0.05 0.000
c. Tugas jaga on call. 0 0.02 0.000
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas 0.000
Perawatan untuk. 0.000
a. Tugas jaga sore 0 0.03 0.000
b. Tugas jaga malam 0 0.05 0.000
c. Tugas jaga on call. 0 0.02 0.000
D Melaksanakan tugas Khusus.
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/
kelompok / masyarakat di daerah sulit
transportasi.

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A. Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi
kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan 0 0.5 0.000
bencana alam/wabah di lapangan.
2. Membantu dlm kegiatan kesehatan ( PMI, 0 0.25 0.000
Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga, dll )
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kes.
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan. 0 0.25 0.000
2. Supervisi bidang kesehatan. 0 0.025 0.000
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit / 1
wabah tertentu.
Menjadi anggota Tim penanggulangan
penyakit tertentu.
a. Sebagai ketua.
b. Sebagai anggota.

Jumlah 1.617
Mengetahui : Tanjung Pati 29 November 2014
Kepala Puskesmas Pangkalan Pejabat yang bersangkutan,

dr Eka Fetria Ns.Siltayelli,S.Kep

NIP. 19790204 200604 2 017 Nip. 19760727 200604 2 009
 Butir Jumlah Prestasi Kerja Harian, Tanggal JML Jumlah
No AK
Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Keg AK
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN JABATAN PERAWAT
BULAN Desember Tahun 2014

Nama : Ns.Siltayelli,S.Kep Gol/ruang : Penata Muda / III.a LAMPIRAN VII : KEPUTUSAN BERSAMA
Nip : 19760727 200604 2 009 Unit Organisasi : Puskesmas Tanjung Pati MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
Jabatan: Perawat Pertama Kabupaten Lima Puluh Kota. BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002.
NOMOR : 10 TAHUN 2002.
TANGGAL : 14 JUNI 2002.
Butir Jumlah Prestasi Kerja Harian, Tanggal JML Jumlah
No AK
Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Keg AK
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pddkn dan mendapat gelar/ijazah
B. Mengikuti Pddkn & pelatihan fungsional
di bidang kesehatan dan mendapat Surat
Tanda Tamat Pddkn dan Latihan (STTPL)

II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Memberikan asuhan keperawatan
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan
a. kelompok 4 3 4 3 2 4 3 3 4 3 3 4 4 2 3 49 0.01 0.490
2. Melaksanakan analisa data utk merumuskan 0.000
Diagnosa keperawatan 0.000
a. Keluarga. 3 2 3 3 4 2 3 2 4 3 2 3 3 2 4 43 0.005 0.215
3. Merencanakan tindakan keperawatan 0.000
a. Keluarga. 3 2 3 3 2 2 2 2 3 3 3 2 3 2 3 38 0.002 0.076
4. Melaksanakan tindakan keperawatan 0.000
a. Tindakan keperawatan dasar 0.000
1 Kategori I 0 0.002 0.000
2 Kategori II 0 0.003 0.000
3 Kategori III 3 2 2 3 1 2 3 1 2 3 3 2 1 3 2 33 0.005 0.165
4 Kategori IV 1 1 4 2 3 2 2 1 3 2 2 4 4 4 2 37 0.007 0.259
b. Tindakan keperawatan kompleks 0.000
1 Kategori I 3 2 3 2 1 2 1 2 3 2 2 1 3 2 2 31 0.003 0.093
2 Kategori II 3 2 3 2 2 3 2 2 3 2 2 2 3 3 2 36 0.004 0.144
5. Melakukan penyuluhan. 0.000
a. Melakukan penyuluhan pada kelompok. 0 0.01 0.000
6. Melaksanakan evaluasi keperwtn sederhana pd. 0.000
a. Keluarga. 2 2 3 2 3 2 2 2 3 2 3 2 4 3 3 38 0.003 0.114
7. Menerima konsultasi evaluasi keperwtn secara 0.000
a. Keluarga. 0.000
Menerima konsultasi evaluasi keperwtn secara 0 0.002 0.000
B Mengelola pelayanan keperawatan 0.000
1. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas 0.000
sebagai : 0.000
a. Penanggung jawab Puskesmas 0.75 0.000
 Butir Jumlah Prestasi Kerja Harian, Tanggal JML Jumlah
No AK
Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Keg AK
b. Koordinator perkesmes/KIA/Rawat inap 0.25 0.000
Puskesmas. 0.000
C Melaksanakan tugas jaga dan siaga 0.000
1. Tugas jaga di Rumah Sakit untuk. 0.000
a. Tugas jaga sore 0 0.03 0.000
b. Tugas jaga malam 0 0.05 0.000
c. Tugas jaga on call. 0 0.02 0.000
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas 0.000
Perawatan untuk. 0.000
a. Tugas jaga sore 0 0.03 0.000
b. Tugas jaga malam 0 0.05 0.000
c. Tugas jaga on call. 0 0.02 0.000
D Melaksanakan tugas Khusus.
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/
kelompok / masyarakat di daerah sulit
transportasi.

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A. Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi
kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan 0 0.5 0.000
bencana alam/wabah di lapangan.
2. Membantu dlm kegiatan kesehatan ( PMI, 0 0.25 0.000
Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga, dll )
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kes.
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan. 0 0.25 0.000
2. Supervisi bidang kesehatan. 1 1 0.025 0.025
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit /
wabah tertentu.
Menjadi anggota Tim penanggulangan
penyakit tertentu.
a. Sebagai ketua.
b. Sebagai anggota.

Jumlah 1.581
Mengetahui : Tanjung Pati 31Desember2014
Kepala Puskesmas Pangkalan Pejabat yang bersangkutan,

dr Eka Fetria Ns.Siltayelli,S.Kep

NIP. 19790204 200604 2 017 Nip 19760727 200604 2 009
 Butir Jumlah Prestasi Kerja Harian, Tanggal JML Jumlah
No AK
Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Keg AK
P LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAKSANAAN
JABATAN PERAWAT TAHUN : 2014

LAMPIRAN VII : KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002.
NOMOR : 10 TAHUN 2002.
TANGGAL : 14 JUNI 2002.

Nama : Ns.Siltayelli,S.Kep Gol/Ruang : Penata Muda / III.a

Nip : 19760727 200604 2 009 Unit Organisasi : Puskesmas Tanjung Pati
Jabatan : Perawat Pertama Kabupaten Lima Puluh Kota
BULAN Jumlah
Butir Kegiatan
Juli Agustus September OktoberNovember
Desember AK
PENDIDIKAN
A Mengikuti pddkn dan mendapat gelar/ijazah
B. Mengikuti Pddkn & pelatihan fungsional
di bidang kesehatan dan mendapat Surat
Tanda Tamat Pddkn dan Latihan (STTPL) 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0
PELAYANAN KEPERAWATAN
A Memberikan asuhan keperawatan
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan
a. Kelompok 0.51 0.49 0.49 0.49 0.44 0.49 2.91
2. Melaksanakan analisa data utk merumuskan
Diagnosa keperawatan
a. Keluarga. 0.24 0.25 0.21 0.255 0.24 0.215 1.41
3. Merencanakan tindakan keperawatan
a. Keluarga 0.092 0.094 0.082 0.092 0.094 0.076 0.53
4. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan keperawatan dasar
1 Kategori I 0 0 0 0 0 0 0
2 Kategori II 0 0 0 0 0 0 0
3 Kategori III 0.2 0.25 0.195 0.22 0.24 0.165 1.27
4 Kategori IV 0.28 0.35 0.259 0.294 0.294 0.259 1.736
b. Tindakan keperawatan kompleks
1 Kategori I 0.117 0.156 0.108 0.12 0.114 0.093 0.708
2 Kategori II 0.172 0.184 0.168 0.164 0.152 0.144 0.984
5. Melakukan penyuluhan.
a. Melakukan penyuluhan pada kelompok. 0.03 0.01 0 0 0 0 0.04
6. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pd.
a. Keluarga. 0.153 0.171 0.04 0.05 0.043 0.114 0.571
7. Melaksanakan evaluasi keperwtn sederhana pd.
sederhana pada.
a. Individu 0 0 0 0 0 0 0
B Mengelola pelayanan keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas
sebagai :
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Koordinator perkesmes/KIA/Rawat inap
Puskesmas.
C Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga di Rumah Sakit untuk.
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call.
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
Perawatan untuk.
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call.
D Melaksanakan tugas Khusus.
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/
kelompok / masyarakat di daerah sulit
 BULAN Jumlah
Butir Kegiatan
Juli Agustus September OktoberNovember
Desember AK

transportasi.
JUMLAH 1.794 1.955 1.552 1.685 1.617 1.556 10.159
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi
kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan 0 0 0 0 0 0 0
bencana alam/wabah di lapangan.
2. Membantu dlm kegiatan kesehatan ( PMI, 0 0 0 0 0 0 0
Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga, dll )
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kes.
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan. 0 0 0 0 0 0 0
2. Supervisi bidang kesehatan. 0.025 0.025 0.025 0.025 0 0.025 0.125
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit /
wabah tertentu.
Menjadi anggota Tim penanggulangan
penyakit tertentu.
a. Sebagai ketua.
b. Sebagai anggota.
JUMLAH 0.125
PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
A. Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan / Kesehatan.
B. Menyusun pedoman pelaksanaan Pelayanan
Keperawatan.
C. Menyusun petunjuk teknis pelayanan Keperwtn
JUMLAH 0
PENUNJANG PELAYANAN KEPEERAWATAN.
A. Menjadi anggota Tim penilai Jabatan Fungsional 0
Keperawatan.
B. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat.
1. Tingkat Propinsi / Kabu[paten / Kota.
a. Pengurus Aktif 0
b. Anggota Aktif 0.175
C. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang 1 1 2
keperawatan/kesehatan.
D. Memperoleh piagam penghargaan
Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya
a. Tiga puluh ( 30 ) tahun
b. Dua puluh ( 20 ) tahun 0
c. Sepuluh ( 10 ) tahun
J U M LAH 2.175
J U M LAH 12.459

Mengetahui Pangkalan 30 Desember 2014

Kepala Puskesmas Pangkalan Pejabat yang bersangkutan

dr Eka Fetria Ns.Siltayelli,S.Kep

NIP. 19790204 200604 2 017 NIP. 19760727 200604 2 009
 LAMPIRAN VII : KEPUTUSAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002.
NOMOR : 10 TAHUN 2002.
TANGGAL : 14 JUNI 2002.

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT BIDANG KETERAMPILAN
Nomor : / TU-Kepeg / Pusk-TP / 2014.
MASA PENILAIAN : Januari s / d Desember 2014
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Ns.Siltayelli,S.Kep
2 NIP Perempuan
3 Nomor Seri Karpeg
4 Tempat dan tanggal lahir Padang ,27 Juli 1976
5 Jenis kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang diperhitungkan anka kreditnya S1 Keperawatan Ners
7 Pankat / Gol ruang Penata Muda / III.a
8 TMT 1-Aug-13
9 Jabatan Bidan Perawat Pertama
10 Masa Kerj Lama
Baru
11 Unit Kerja Puskesmas Tanjung Pati
U n s u r y a n g d i n i l a i
ANGKA KREDIT MENURUT
No. Butir Kegiatan INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pddkn dan mendapat gelar/ijazah 0.000 0.000
B. Mengikuti Pddkn & pelatihan fungsional
di bidang kesehatan dan mendapat Surat
Tanda Tamat Pddkn dan Latihan (STTPL) 0.000 0.000
JUMLAH 0.000 0.000
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Memberikan asuhan keperawatan
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan
a. Individu 2.910 2.910
2. Melaksanakan analisa data utk merumuskan
Diagnosa keperawatan
a. individu 1.410 1.410
3. Merencanakan tindakan keperawatan
a. Individu 0.530 0.530
4. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan keperawatan dasar
1 Kategori I 0.000 0.000
2 Kategori II 0.000 0.000
3 Kategori III 1.270 1.270
4 Kategori IV 1.736 1.736
b. Tindakan keperawatan kompleks
1 Kategori I 0.708 0.708
2 Kategori II 0.984 0.984
5. Melakukan penyuluhan.
a. Melakukan penyuluhan pada kelompok. 0.040 0.040
6. Melaksanakan evaluasi keperwtn sederhana pd.
a. individu 0.571 0.571
7. Menerima konsultasi evaluasi keperwtn secara
sederhana pada.
a. Individu 0.000 0.000
B Mengelola pelayanan keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas
sebagai :
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Koordinator perkesmes/KIA/Rawat inap 0.000 0.000
Puskesmas.
C Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga di Rumah Sakit untuk.
a. Tugas jaga sore 0.000 0.000
b. Tugas jaga malam 0.000 0.000
c. Tugas jaga on call. 0.000 0.000
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
Perawatan untuk.
a. Tugas jaga sore 0.000 0.000
b. Tugas jaga malam 0.000 0.000
c. Tugas jaga on call. 0.000 0.000
D Melaksanakan tugas Khusus.
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/
 ANGKA KREDIT MENURUT
No. Butir Kegiatan INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
kelompok / masyarakat di daerah sulit
transportasi.
JUMLAH 10.159 10.159
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi
kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan 0.000 0.000
bencana alam/wabah di lapangan.
2. Membantu dlm kegiatan kesehatan ( PMI, 0.000 0.000
Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga, dll )
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kes.
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan. 0.000 0.000
2. Supervisi bidang kesehatan. 0.125 0.125
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit /
wabah tertentu.
Menjadi anggota Tim penanggulangan
penyakit tertentu.
a. Sebagai ketua.
b. Sebagai anggota.
JUMLAH 0.125 0.125
IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
A. Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang 0.000 0.000
Keperawatan / Kesehatan.
B. Menyusun pedoman pelaksanaan Pelayanan
Keperawatan.
C. Menyusun petunjuk teknis pelayanan Keperwtn
JUMLAH 0.000 0.000 0.000
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN.
A. Menjadi anggota Tim penilai Jabatan Fungsional 0.000 0.000
Keperawatan.
B. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat.
1. Tingkat Propinsi / Kabu[paten / Kota.
a. Pengurus Aktif 0.000 0.000
b. Anggota Aktif 0.175 0.175
C. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang 2.000 2.000
keperawatan/kesehatan.
D. Memperoleh piagam penghargaan
Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya
a. Tiga puluh ( 30 ) tahun
b. Dua puluh ( 20 ) tahun 0.000 0.000
c. Sepuluh ( 10 ) tahun 0.000 0.000
J U M LAH 2.175 2.175
J U M LAH T OTAL 0.000 12.459 12.459
Lampiran usl/bahan yang dinilai :
1.
2.
3. Tanjung Pati, Desember 2014
Kepala Puskesmas Tanjung Pati

dr Eka Fetria
NIP. 19790204 200604 2 017

CATATAN TIM PENILAI :

Ketua Tim Penilai Perawat

Payakumbuh, 30 Juni 2008
 LAMPIRAN VII : KEPUTUSAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002.
NOMOR : 10 TAHUN 2002.
TANGGAL : 14 JUNI 2002.

PENETAPAN ANGKA KREDIT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
NOMOR : 860 / / Diskes . 5 / VII / 2014.
MASA PENILAIAN Januari Sampai dengan Desember 2014

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Ns.Siltayelli,S.Kep
2 NIP Perempuan
3 Nomor Seri Karpeg 0
4 Tempat dan tanggal lahir Padang ,27 Juli 1976
5 Jenis kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang diperhitungkan anka kreditnya S1 Keperawatan Ners
7 Pankat / Gol ruang Penata Muda / III.a
8 TMT 1-Aug-13
9 Jabatan Bidan Perawat Pertama
10 Masa Kerja Gol. Lama
Baru
11 Unit Kerja Puskesmas Tanjung Pati
II. PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH

1. UNSUR UTAMA
a. Pendidikan / ANGKA DARI BAKN 100.000 - 100.000
1 ) Pendididkan formal dan mencapai
gelar / ijazah
2) Pendidikan dan latihan dan mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan 17.0000 - 17.000
Latihan ( STTPL ) -
b. Kegiatan Pelayanan Keperawatan 43.110 10.159 53.269
c. Kegiatan Pengabdian Masyarakat 11.470 0.125 11.595
d. Kegiatan Pengembangan Profesi - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA 171.580 10.284 181.864
2. UNSUR PENUNJANG
Penunjang kegiatan pelayanan tugas perawa 6.750 2.175 8.925
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 6.750 2.175 8.925
178.330 12.459 190.789
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

III. KETERANGAN :

Reg.Tim No : Sf./ Smt-I / 2007. Ditetapkan di : PAYAKUMBUH.

Pada Tanggal : Desember 2014

Asli disampaikan dengan hormat kepada: KEPALA DINAS KESEHATAN

Kepala BKN /Kepala Kantor Regional BKN di Medan. KABUPATEN LIMA PULUH KOTA.

dr. H.Adel Nofiarman

NIP. 19650914 199803 1 002
TEMBUSAN : Disampaikan kepada :
1 Perawat yang bersangkutan.
2 Pimpinan Unit Kerja Tenaga Perawatan yang bersangkutan.
3 Sekretariat Team Penilai yang bersangkutan.
4 Pejabat yang berwenang menetapkan Angka Kredit.
5 Kepala Biro/Bagian Kepegawaian DinKes Kab. Lima Puluh Kota.
6 Kepala Badan Kepegawaian Daerah (BKD) Kab. Lima Puluh Kota di Payakumbuh
 LAMPIRAN VII : KEPUTUSAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002.
NOMOR : 10 TAHUN 2002.
TANGGAL : 14 JUNI 2002.

PENETAPAN ANGKA KREDIT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
NOMOR : 860 / / Diskes . 1 / VI / 2006
MASA PENILAIAN : Januari sampai dengan Juni

A. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Safridal, AMK
2 NIP 140 152 583
3 Nomor Seri KARPEG D-125150
4 Pangkat dan Golongan Ruang / Penata Muda Tk. I Gol. III/b
Terhitung Mulai Tanggal 01 Oktober 2005.
5 Tempat dan Tanggal lahir Puar Datar / 14-12-1965
6 Jenis kelamin Laki-Laki
7 Pendidikan Tertinggi D III Keperawatan.
8 Jabatan Tenaga Perawatan Perawat Pelaksana Lanjutan
Terhitung Mulai Tanggal 01 Oktober 2005.
9 Tempat Bekerja Puskesmas Banja Loweh.
B. PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU
I. UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
60.000 -
1 ) Pendidikan formal dan mencapai
gelar / ijazah
2) Pendidikan dan latihan dan mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan 7.000 2.000
Latihan ( STTPL )
2 PELAYANAN KEPERAWATAN 49.759 4.272
3 PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 51.385 3.149
4 PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN - -
II. UNSUR PENUNJANG
5 PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN 9.650 1.500

177.794 10.921
III. JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG Seratus delapan puluh delapan koma
tujuh ratus lima belas.
C. KETERANGAN :
 Ditetapkan di : PAYAKUMBUH.
Pada Tanggal : 20 Juli 2006.

Asli disampaikan dengan hormat kepada : KEPALA DINAS KESEHATAN

Kepala Kantor Regional VI BKN di Medan. KABUPATEN LIMA PULUH KOTA.

Drs. H. INDRA ZAFRI,Apt.

NIP. 140140284.

TEMBUSAN : Disampaikan kepada :

1 Perawat yang bersangkutan.
2 Pimpinan Unit Kerja Tenaga Perawatan yang bersangkutan.
3 Sekretariat Team Penilai yang bersangkutan.
4 Kepala Badan Kepegawaian Daerah (BKD) Kab. Lima Puluh Kota di Payakumbuh
5 Pertinggal.

LAMPIRAN VII : KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002.
NOMOR : 10 TAHUN 2002.
TANGGAL : 14 JUNI 2002.

PENETAPAN ANGKA KREDIT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
NOMOR : 860 / / Diskes . 1 / II / 2007
MASA PENILAIAN : Juli sampai dengan Desember

A. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Safridal, AMK
2 NIP 140 152 583
3 Nomor Seri KARPEG D-125150
4 Jenis kelamin Laki-Laki
5 Pendidikan yg telah diperhitungkan Angka Kreditnya D III Keperawatan.
6 Pangkat dan Golongan Ruang / Penata Muda Tk. I Gol. III/b
Terhitung Mulai Tanggal 01 Oktober 2005.
7 Jabatan Tenaga Perawatan Perawat Pelaksana Lanjutan
8 Masa kerja Golongan LAMA 16 tahun 09 bulan
BARU 18 tahun 0 bulan
9 Unit Kerja Puskesmas Banja Loweh.
B. PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU
I. UNSUR UTAMA 60.000 -
a PENDIDIKAN
1) Pendidikan formal dan mencapai
 gelar / ijazah
2) Pendidikan dan latihan dan mendapat 9.000 2.000
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Latihan ( STTPL )
b Kegiatan Pelayanan Keperawatan 54.031 3.286
c Kegiatan Pengabdian Masyarakat 54.534 3.263
d Kegiatan Pengembangan Profesi - -
JUMLAH UNSUR UTAMA 177.565 8.549
II. UNSUR PENUNJANG
11.150 1.500
Kegiatan yang menunjang pelaksanaan tugas Perawat
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 11.150 1.500

188.715 10.049
III. JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG
Seratus sembilan puluh delapan koma
tujuh ratus enam puluh empat.
C. KETERANGAN :

Reg.Tim No : Sf. Smt-II 02 - 2007. Ditetapkan di : PAYAKUMBUH.

Pada Tanggal : 12 Februari 2007.

Asli disampaikan dengan hormat kepada : KEPALA DINAS KESEHATAN

Kepala Kantor Regional VI BKN di Medan. KABUPATEN LIMA PULUH KOTA.

Drs. H. INDRA ZAFRI,Apt.

TEMBUSAN : Disampaikan kepada : NIP. 140140284.
1 Perawat yang bersangkutan.
2 Pimpinan Unit Kerja Tenaga Perawatan yang bersangkutan.
3 Sekretariat Team Penilai yang bersangkutan.
4 Pejabat yang berwenang menetapkan Angka Kredit.
5 Kepala Biro/Bagian Kepegawaian DinKes Kab. Lima Puluh Kota.
6 Kepala Badan Kepegawaian Daerah (BKD) Kab. Lima Puluh Kota di Payakumbuh
USAN BERSAMA
RI KESEHATAN DAN KEPALA
KEPEGAWAIAN NEGARA
: 733/MENKES/SKB/VI/2002.
: 10 TAHUN 2002.
AL : 14 JUNI 2002.

T
LUH KOTA

2006

JUMLAH

60.000

9.000

54.031
54.534
-

11.150

188.715
n puluh delapan koma
atus lima belas.
di : PAYAKUMBUH.
al : 20 Juli 2006.

KESEHATAN
PULUH KOTA.

ZAFRI,Apt.
140140284.

USAN BERSAMA
RI KESEHATAN DAN KEPALA
KEPEGAWAIAN NEGARA
: 733/MENKES/SKB/VI/2002.
: 10 TAHUN 2002.
AL : 14 JUNI 2002.

T
LUH KOTA

2006

JUMLAH
60.000
 11.000

57.317
57.797
-
186.114

12.650

12.650

198.764
an puluh delapan koma
enam puluh empat.

i: PAYAKUMBUH.
: 12 Februari 2007.

NAS KESEHATAN
IMA PULUH KOTA.

DRA ZAFRI,Apt.