Impacto de la deficiencia de micronutrientes en

pacientes con VIH/sida

La infeccin por el VIH contina aumentando en todo el mundo. A finales del ao
2006, aproximadamente, 39,5 millones de personas estaban infectadas segn
ONUSIDA-OMS. En Colombia, la cifra de infectados en el 2005 asciende a unas
180.000 personas, equivalentes al 0,7% de la poblacin.

La deficiencia de micronutrientes vara ampliamente, segn la poblacin

estudiada y el estadio de la enfermedad; puede contribuir al debilitamiento del
estado inmune y al empeoramiento de la condicin fsica. Esta deficiencia tiene
varias causas, como el deficiente aporte nutricional, la deficiente absorcin y las
diversas alteraciones metablicas.

Entre los micronutrientes ms estudiados tenemos la vitamina A, la E, el zinc, el

selenio, el complejo B y el cobre. Su deficiencia influye sobre varias funciones del
sistema inmune, lo cual acenta la inmunodeficiencia que lleva al estadio de sida.

An no se tienen datos exactos sobre las recomendaciones de micronutrientes en

pacientes con VIH/sida; por esta razn, se debe garantizar una dieta balanceada
que contenga los micronutrientes recomendados para la poblacin saludable, los
cuales ofrecen un tratamiento seguro y econmico para retardar la progresin de
la infeccin por el VIH a sida.

INTRODUCCIN

La pandemia de la infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH)

contina su gradual aumento en todo el mundo. Infortunadamente, 90% de los
casos ocurren en pases en vas de desarrollo como el nuestro, donde la
desnutricin es otra entidad comn. Se han logrado grandes avances en el
entendimiento de la biologa del virus, as como tambin en diferentes terapias
dirigidas a detener su progreso, pero el papel de la nutricin en la patognesis de
la infeccin por VIH contina siendo una gran brecha en el conocimiento (1).

El concepto segn el cual un paciente desnutrido, debido a estados prolongados

de inanicin o a diversas alteraciones metablicas, presenta un profundo estado
de inmunosupresin, est universalmente aceptado; pero an hoy es difcil
demostrar cmo las deficiencias especficas de nutrientes contribuyen a un peor
desenlace clnico en los pacientes infectados por VIH (2).

De otro lado, sabemos que la desnutricin conduce inevitablemente al paciente a

una deficiencia de micronutrientes, los cuales son importantes para fortalecer el
sistema inmune y evitar el progreso del estado de portador de VIH al estadio de
sida; adems, los micronutrientes mejoran la calidad de vida, previenen la
transmisin vertical del VIH y mejoran la tolerancia al tratamiento antirretroviral.
Por ello, en la actualidad, cuando slo 7% de nuestros pacientes tienen acceso a
los medicamentos antirretrovirales y el VIH se ha vuelto cada vez ms resistente
a los mismos, la identificacin y la correccin de las deficiencias en
micronutrientes pueden tomar una importancia relevante como medida no
farmacolgica para enfrentar este problema (3).

El propsito de esta revisin es presentar un enfoque del papel de la deficiencia

de micronutrientes en la patognesis de la infeccin por VIH, explicando los
mecanismos nutricionales que influyen en la progresin de dicha infeccin, el
papel fisiopatognico y teraputico de algunos micronutrientes con repercusin
en el sistema inmune y cmo su deficiencia contribuye a la replicacin viral y a
una rpida progresin al sida.

ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS

La infeccin por el VIH contina aumentando por todo el mundo. A finales del ao
2003, aproximadamente, 37,5 millones de personas estaban infectadas con el
VIH; para esa poca se infectaban, en promedio, 12.600 personas por da
(aproximadamente, 4,6 millones ao), lo que significa ms de 20 millones de
muertos en el mundo desde su descubrimiento y ms de 2,8 millones de muertos
en el 2003. Actualmente, la epidemia ha aumentado 5%, dando como resultado
39,5 millones de infectados a finales del 2006, con un promedio de 4,3 millones
de nuevos infectados y 2,9 millones de muertes a finales del mismo. La regin
ms afectada del mundo es el frica subsahariana, con un promedio de 24,7
millones de infectados, lo que representa el 65% de la poblacin mundial
infectada, seguida de Asia suroriental y meridional, con un promedio de 7,8
millones (1).

En Colombia, entre 1983 y 2000 se presentaron 139.821 casos de infeccin por

VIH, de los cuales, 82,8% (115.772) eran asintomticos y 17,2% (24.049) tenan
sida. Del total de casos de sida, han fallecido 51,7% (12.433 personas). La cifra
de infectados en el 2005 asciende a unas 180.000 personas, equivalentes a 0,7%
de la poblacin (4).

DEFICIENCIA DE MICRONUTRIENTES

La deficiencia de micronutrientes vara ampliamente segn la poblacin estudiada

y el estadio de la enfermedad. En general, los pacientes que viven en pases
industrializados, tienen una baja prevalencia de deficiencia de micronutrientes. La
poblacin con mayor riesgo de presentar deficiencia de micronutrientes son los
nios, las embarazadas y los drogadictos (3). Esta deficiencia de micronutrientes
puede contribuir al debilitamiento del estado inmune y al empeoramiento de la
condicin fsica (5).

Algunos estudios reportan la deficiencia de micronutrientes por poblacin o

gnero, como sigue.

Vitaminas liposolubles y FACE="Symbol">-carotenos (3). Se han reportado

bajos niveles de vitamina A en 2% a 11% de los homosexuales (6,7), en 15% de
los drogadictos (8) y en 40% a 60% de las embarazadas, en pases desarrollados
(9,10). Se sabe que hay baja circulacin de provitamina A en 30% a 80% de la
poblacin (10).

Los bajos niveles de 1,25-dihidroxicolecalciferol, forma biolgica de la vitamina D,

se han descrito como normales en adultos. Estos resultados son confusos puesto
que los niveles de 25-hidroxico-lecalciferol se consideran como un indicador
insensible de los ndices de vitamina D (11).

La deficiencia de vitamina E ocurre en 4% de los heterosexuales adultos y en

10% a 20% de los homosexuales y los drogadictos (6,10).

Vitamina C y vitaminas del complejo B (3). Durante la infeccin por el VIH,

se han reportado valores anormales de vitamina C en plasma o en sangre en 7%
a 27% de los homosexuales y de los drogadictos (11-13), y en 20% de los
heterosexuales adultos (12).

En cuanto a la tiamina y la riboflavina, se han reportado niveles normales en

heterosexuales adultos, homosexuales y drogadictos, pero hay que tener en
cuenta que stos se consideran indicadores insensibles del estado de estas
vitaminas (3).

Se han reportado bajos niveles de niacina en 5% de los adultos infectados por el

VIH (14) y niveles anormales de vitamina B6 en 10% a 30% de los hombres
homosexuales y los drogadictos (6,15). Cerca de 20% a 30% de los
homosexuales con sida tienen valores de vitamina B12 por debajo del rango
normal (13,16).

La deficiencia de folatos se ha reportado hasta en 8% de los drogadictos y los

homosexuales (11,12); slo un estudio report una deficiencia de folatos en 57%
a 64% de los adultos, teniendo en cuenta que estos no recibieron suplemento
(15).

Los aspectos planteados acerca las vitaminas liposolubles y -carotenos, y los

relacionados con la vitamina C y las vitaminas del complejo B, se resumen en la
tabla 1.
MINERALES Y OLIGOELEMENTOS

Las anormalidades hematopoyticas son comunes durante la infeccin con VIH y

factores como la terapia antirretroviral, la mala absorcin de hierro y la infeccin
por citomegalovirus y Mycobacterium avium, contribuyen a estas anormalidades
(3,16). Se han encontrado bajos niveles de cobre en 3% a 11% de los
homosexuales y los drogadictos (6,11), pero no se encontraron diferencias entre
los adultos (12).

Se han encontrado deficiencias de magnesio en 20% a 50% de los adultos

infectados (6,11), pero sus efectos se desconocen. Se ha informado deficiencia
de zinc en 26% de homosexuales asintomticos (6) y en 29% de los pacientes
hospitalizados con sida (17). En adultos infectados, se han descrito deficiencias
de selenio en plasma o en sangre (18).

La tabla 2 resume los planteamientos anteriores acerca de los minerales y

oligoelementos.

CAUSAS DE DEFICIENCIAS DE MICRONUTRIENTES

Deficiente aporte nutricional. Varios factores propios del paciente con

infeccin por VIH pueden estar asociados con disminucin en la ingestin de
alimentos, tales como: patologas del tubo digestivo alto; a nivel de orofaringe y
de esfago: infecciones por Candida, citomegalovirus , virus del herpes simple ,
leucoplasia vellosa y lceras aftosas; alteraciones psiquitricas como depresin;
exposicin a mltiples medicamentos como los antirretrovirales, que producen
anorexia, y presencia de enfermedades neurolgicas focales o difusas (3,19,20).
La fatiga crnica puede influir en la disposicin del paciente para comprar,
preparar y consumir regularmente los alimentos, lo cual conduce a un deficiente
aporte de nutrientes.

Deficiente absorcin de nutrientes. Diversos estados patolgicos asociados a

la infeccin por VIH, como las infecciones entricas que ocasionan diarrea
crnica, llevan a una alteracin en la absorcin de nutrientes en la luz intestinal.
La frecuencia con que los pacientes con enfermedad avanzada por VIH se ven
afectados por diarrea crnica es alta y, usualmente, es consecuencia de
infecciones parasitarias por Cryptosporidium parvum, Isospora belli y
Microsporidia. Con gran frecuencia estas infecciones que ocasionan diarrea
crnica daan la mucosa del intestino delgado y, por consiguiente, lesionan los
enterocitos. Adems, se ha encontrado que la actividad de las disacaridasas en el
borde en cepillo de los pacientes con VIH es menos activa que en sujetos
normales (21,22).

Se ha reportado una alteracin asociada a la infeccin por Escherichia coli

enteroadherente, como causa de disfuncin del ileal en pacientes con sida,
predominante en leon y colon derecho. Otros mecanismos propuestos incluyen
alteraciones en la motilidad, con trnsito intestinal rpido y lesin del enterocito
por poblacin bacteriana abundante. Se ha postulado la posibilidad de que exista
una neuropata visceral por HIV que tambin puede ocasionar una absorcin
intestinal deficiente (5, 22).

Alteraciones metablicas. El hgado es el sitio de acumulacin de muchos

micronutrientes, incluso, las vitaminas A y E, y el hierro. La hepatitis B y C son
muy comunes en los pacientes infectados por VIH, asociadas a una progresin
rpida a cirrosis y a la disminucin de la supervivencia (3).

En VIH/sida, existe un alto riesgo de desarrollar enfermedades renales, incluso la

falla renal aguda, los desequilibrios cido-bsicos, de lquidos y electrolitos, el
HIVAN (nefropata asociada al VIH) y otras glomerulopatas que conducen a
prdidas de la protena ligadora de retinol y de albmina, y producen disminucin
de las reservas de vitamina A (3).

MECANISMOS QUE INFLUYEN EN LA INFECCIN POR VIH

Existen varios factores involucrados en la patognesis del HIV, que incluyen la

gentica del husped, y los factores inmunolgicos, nutricionales y virales
(virulencia y tipo de cepa) (3). La patognesis nutricional del VIH se basa en dos
teoras: la de los radicales libres y la de inmunologa nutricional.

Teora de los radicales libres. Los radicales libres inducen a dao celular y
lisis, puesto que tienen un potencial para oxidar los cidos nucleicos, romper los
cromosomas, peroxidar los lpidos en las clulas de la membrana y daar el
colgeno, las protenas y las enzimas (3,21).

Estrs oxidativo. Es el desequilibrio entre prooxidante y antioxidantes; puede

conducir a apoptosis de las clulas T, por dos factores: el primero por deficiencia
de antioxidantes y el segundo, por disminucin de los niveles de la protena bcl2
(molcula antiapopttica y antioxidativa), disminucin producida por los radicales
libres (21).

Factor nuclear kappa-beta (NF-k). Es un promotor de la transcripcin de

protenas, el cual estinvolucrado en la respuesta inflamatoria y en la respuesta
de fase aguda. El NF-k interviene en la transcripcin de VIH-1; as, los radicales
libres pueden estar involucrados en la patognesis del VIH puesto que afectan
directamente las clulas e interactan con el NF-k;, activando la replicacion del
VIH.
Teora de la inmunologa nutricional. Algunos micronutrientes juegan un
papel importante para mantener normal la funcin inmune; segn esto, su
deficiencia compromete la inmunidad del husped ante el VIH, que conduce a la
progresin de la enfermedad.

EL PAPEL DE LOS MICRONUTRIENTES

Vitamina A. La vitamina A juega un papel importante en el crecimiento y

funcionamiento de los linfocitos T y B, en la respuesta a los anticuerpos y en el
mantenimiento de la mucosa epitelial (gastrointestinal, respiratoria y del tracto
genitourinario); por otro lado, limita la replicacin viral (3,23). El retinol y los -
carotenos son convertidos en acido transretinoico y cido 9 cis-retinoico; estos
derivados son capaces de afectar la proliferacin de macrfagos, la produccin de
citocinas, la biosntesis de prostaglandinas y glucagn, la fluidez de la membrana
y las reacciones de la clula efectora (21).

El retinol es capaz de suprimir la replicacin del VIH al inhibir su transcripcin;

esto ocurre debido a ciertas protenas especficas del retinol, las cuales se ligan a
la cpsula viral y previenen la trascripcin de la protena viral, la cual es
indispensable para la replicacin (23). Esta supresin de la replicacin viral
disminuye la cantidad de virus circulante y reduce la habilidad del virus para
causar enfermedad; adems, lentifica la progresin de la enfermedad y,
posiblemente, disminuye el riesgo de morbilidad (23).

Estudios sobre sobre aporte complementario de vitamina A. Se han realizado

varios estudios sobre el aporte complementario de vitamina A en diferentes
poblaciones, que asocian esta vitamina con el aumento del recuento de linfocitos
T CD4, con la estabilizacin de la carga viral y con la disminucin del riesgo de
muerte; sin embargo, infortunadamente, no se ha establecido una dosis o un
requisito especfico de la misma, como se observa en la tabla 3.

Zinc. Es un micronutriente esencial, cuya deficiencia est asociada con el

desarrollo de inmunosupresin. Esta deficiencia conduce a un aumento en la
susceptibilidad a las infecciones, aumento en la replicacin del VIH, dao en la
inmunidad celular, aceleracin de la apoptosis de las clulas involucradas en la
respuesta inmune, disminucin de los linfocitos T CD4 y aumento de la carga
viral y de la mortalidad (22,29).

La deficiencia de zinc inhibe una va bioqumica que altera el equilibrio entre los
linfocitos Th1 (linfocitos T ayudadores 1) y los Th2 (linfocitos T ayudadores 2):

Los Th1 secretan el IFNg (interfern g) y la IL-2 (interleucina 2), los cuales
activan los macrfagos y estn involucrados en la respuesta de hipersensibilidad
tarda. La IL-2, a su vez, activa las clulas NK ( natural killer) y los linfocitos T
CD8 (citotxicos o asesinos). Los Th2, por su lado, secretan la IL-4 (interleucina
4), encargada de producir correceptores, como el CXCR4 y el LTB4 (leucotrieno
B4), los cuales facilitan la entrada del VIH a la clula (30).

El zinc es un constituyente de las protenas del VIH que se requiere para la

replicacin del virus; cuando se administra en grandes cantidades contribuye a la
replicacin del VIH porque estimula la actividad de la integrasa. En cantidades
adecuadas, el zinc inhibe la activacin de la proteasa, la cual es esencial para la
conservacin y la replicacin de los viriones (22).

Estudios sobre sobre aporte complementario zinc. An no se han podido

establecer los niveles adecuados de zinc en los infectados por VIH. Se han
adelantado varios estudios en diferentes grupos de poblacin, los cuales reportan
que el aporte complementario de zinc aumenta los linfocitos T CD4 y CD3, ayuda
a aumentar el peso, mejora el estado clnico, disminuye el riesgo de
enfermedades oportunistas, aumenta la respuesta linfocitaria a mitgenos y
estabiliza la carga viral. Sin embargo, al igual que con la vitamina A, se requieren
mayores estudios para definir la dosis o el requisito adecuado, como se puede ver
en la tabla 4.

Vitamina E. El VIH, y las enfermedades oportunistas, pueden promover el

aumento de los niveles de los radicales libres y el estrs oxidativo. La presencia
de estos radicales libres se ha relacionado con una progresin acelerada hacia el
sida (7).

Los pacientes con VIH tienen bajos niveles de antioxidantes, entre ellos, la
vitamina E. Esta vitamina tiene tanto funciones antioxidantes como no
antioxidantes. De los cuatro tocoferoles y cuatro tocotrienoles conocidos, el -
tocoferol tiene ambos efectos. Entre los efectos no antioxidantes est la
disminucin del superxido, de la oxidacin lipdica y de las citocinas
proinflamatorias como el FNT- (factor de necrosis tumoral alfa), el cual libera
radicales libres (7).

La deficiencia de vitamina E contribuye al desequilibrio entre Th1 y Th2, y facilita

la replicacin viral; adems, contribuye con la inhibicin del FNT- y del NF-. Los
autores atribuyen la inhibicin del NF-k a la habilidad que tiene este para pasar
a travs del citosol e inhibir la produccin de radicales libres en la mitocondria
(7).

Estudios sobre aporte complementario de vitamina E. La mayora de las

investigaciones con vitamina E se han hecho en ratones infectados con VIH (tabla
5), las cuales han demostrado una normalizacin de los parmetros inmunes,
como el aumento de la actividad de las clulas NK, la disminucin de la IL-6, del
FNT, el aumento de los Th1 y la disminucin de la peroxidacin lipdica en el
hgado (35).

En humanos, el suplemento de vitamina E ha demostrado disminuir la

peroxidacin lipdica, la carga viral, el estrs oxidativo y la apoptosis de los
linfocitos, como se observa en la tabla 5.

Selenio. La deficiencia de selenio est asociada con la disminucin de la

glutatin peroxidasa (GPX), al aumentar los niveles de los radicales libres
disponibles y estimular la replicacin del VIH y la apoptosis de los linfocitos T
CD4; adems, esta deficiencia acenta la inmunodeficiencia del sida, lo cual
contribuye a la patogenicidad de varios virus (22).

El aporte complementario de selenio mejora el equilibrio entre Th1 y Th2,

aumenta la regulacin de la IL-2 e incrementa la actividad de las clulas NK, la
actividad de los CD8, y la proliferacin y diferenciacin de las clulas T (22).
Estudios sobre aporte complementario de selenio. El aporte complementario de
selenio ha demostrado que aumenta los niveles de GPX y disminuye los niveles
de glutatin; pero no se encontr relacin con el conteo de linfocitos T CD4, la
relacin CD4/CD8, la albmina srica, la hemoglobina o la velocidad de
sedimentacin eritrocitaria (38), como se observa en la tabla 6.

OTROS MICRONUTRIENTES

Vitaminas del complejo B. La deficiencia de vitaminas del complejo B lleva a una

disfuncin del sistema inmune. Se producen anticuerpos de las clulas parietales
gstricas, se acelera la progresin de la enfermedad, se disminuye el recuento de
linfocitos T CD4, puede contribuir al complejo demencial asociado a sida y, en
algunos casos, est relacionado con la neuropata perifrica y la mielopata (40)
Cobre. El cobre es un inhibidor pasivo del VIH, puesto que bloquea la activacin
intracelular (esencial para la proteasa); su deficiencia aumenta la replicacin viral
que lleva a un aumento de la progresin de la enfermedad y disminuye el conteo
de linfocitos T CD4 (8).

La mayora de los estudios slo incluyen un micronutriente. Sin embargo, en el

2004, Fawzi realiz un estudio en Tanzania, con 1.078 mujeres embarazadas,
positivas para VIH; el objetivo era determinar los efectos del suplemento de
vitamina A (vitamina A preformada y -carotenos), multivitaminas (vitaminas B,
C y E) o ambos sobre la progresion de la enfermedad por el VIH (41).

Estas mujeres se dividieron en cuatro grupos as: vitamina A (30 mg BC?, 5.000
UI vitamina A preformada), multivitaminas (B1, B2, B3, B6, B12, C, E y folatos),
multivitaminas ms vitamina A y placebo. Se encontr que en el grupo que
recibi multivitaminas, disminuyeron la velocidad de progresin de la
enfermedad, los sntomas orales y gastrointestinales, y la carga viral; adems, se
logr aumentar el recuento de linfocitos T CD4.

An no se conocen datos exactos sobre las recomendaciones de micronutrientes

en pacientes con VIH/sida. Por lo tanto, se debe asegurar un consumo o aporte
complementario de micronutrientes basados en las recomendaciones diarias para
la poblacin saludable, como lo sugieren las dietary reference intakes (DRI).

CONCLUSIONES
La deficiencia de micronutrientes influye en el sistema inmune, acentuando la
inmunodeficiencia que lleva al sida.

Entre los factores que agravan o aceleran la progresin del estado de portador de
VIH a sida, se han considerado tres factores nutricionales como los principales: el
deficiente aporte nutricional, la deficiente absorcin y las alteraciones
metablicas.

La patognesis nutricional del VIH se basa en dos teoras: los radicales libres y la
inmunologa nutricional. Los radicales libres inducen dao celular y lisis, puesto
que tienen un potencial para oxidar los cidos nucleicos, romper los cromosomas,
peroxidar los lpidos en las clulas de la membrana y daar el colgeno, las
protenas y las enzimas. La inmunologa nutricional se ve comprometida por la
deficiencia de micronutrientes, si se tiene en cuenta que stos juegan un papel
importante en mantener la funcin inmune normal.

El aporte complementario de micronutrientes se ha relacionado con aumento del

recuento de linfocitos T CD4 y CD3, aumento del peso corporal, mejora del
estado clnico, disminucin del riesgo de enfermedades oportunistas, aumento de
la respuesta linfocitaria a mitgenos con estabilizacin de la carga viral y
disminucin del riesgo de muerte.

An no se conocen datos exactos sobre las recomendaciones sobre el aporte

complementario de micronutrientes en pacientes con VIH/sida. Por esto, se debe
garantizar una dieta balanceada o complementar los micronutrientes en las dosis
recomendadas para la poblacin saludable; stos ofrecen un tratamiento seguro
y econmico que ayuda a retardar la progresin de la infeccin por el VIH a sida.

ELIZABETH RODRGUEZ TORO Impacto de la deficiencia de micronutrientes en

pacientes con VIH/sida Bogot Colombia 2007 . vol.11 no.2