Teoras de la transicin demogrfica y epidemiolgica

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Captulo 1
Introduccin
El estudio de la poblacin ha generado varias escuelas de pensamiento. Las mejor
documentadas son aquellas que surgieron en el continente europeo, algunas de las cuales
lograron trascender e influir en otros espacios; en este documento se revisarn en particular
las que trascendieron en Amrica Latina. De acuerdo con Overbeek (1974), las primeras
escuelas de pensamiento pueden ser ubicadas en el denominado sistema mercantilista, el
cual es situado por este autor entre el siglo xvi y el xviii. En el mercantilismo la meta de la
actividad econmica no era el bienestar del individuo, sino el incremento de la gloria y el
poder del monarca, as como la prosperidad de los comerciantes, los fabricantes y los
financieros. La filosofa de la poblacin mercantilista reflejaba esa concepcin, ya que los
autores mercantilistas sostenan que una poblacin grande y creciente sera benfica para
el Estado y para la clase gobernante (ibid.: 45). Las ideas mercantilistas se reflejaban en
las acciones de algunos pases europeos, como Espaa y Francia , en los que se tomaron
algunas medidas para desalentar el celibato y la ausencia de hijos. En ocasiones se
discriminaba a los solteros en la asignacin de empleos en la administracin pblica
(Gonnard, 1922). Despus de 1750 algunos escritores, principalmente franceses, formaron
la llamada escuela fisiocrtica, la cual tenda a oponerse a la idea del poder estatal como
un fin, sostenida por los mercantilistas. En cuanto a sus ideas sobre la poblacin, la mayora
de los pensadores fisiocrticos eran poblacionistas moderados. Estos autores se
concentraban en la agricultura, de modo que la relacin entre la poblacin y la produccin
agrcola (los medios de subsistencia) se convirti en un tema muy discutido y a partir de
estas discusiones se formul la idea de que el tamao de la poblacin dependa de la oferta
de alimentos (Overbeek, 1974: 51). A esta idea sigui la formulacin de propuestas para la
reduccin de la tasa de crecimiento demogrfico, la cual fue hecha inicialmente por el
italiano Giammaria Ortes (1712-1790) y el ingls Robert Malthus (1766-1834). Ortes
propuso en 1775 que el, nmero de habitantes estaba condicionado por el ingreso o el
producto nacional., el cual se integraba por todos los productos vegetales y animales que
pudieran extraerse de la tierra y transformarse o procesarse en alimentos, vestidos y
viviendas. Sostena que el producto nacional era generado normalmente slo por 50% de
la poblacin, deca que la estrecha capacidad del estmago humano y la naturaleza limitada
de otras necesidades bsicas aseguraban que la demanda de mano de obra absorbiera
slo a la mitad de la poblacin, mientras que la otra mitad quedaba reducida a la
dependencia, el desempleo y la mendicidad. Para Ortes la poblacin de una nacin no
debera crecer indefinidamente; sin emvbargo, deci'a, es lo que tiende a suceder. Ortes
vislumbr el concepto de poblacin ptima;' se trataba de un ptimo general del bienestar
que inclua elementos sociales y polticos. Aparentemente la influencia de Ortes sobre el
pensamiento posterior no fue importante, aunque el autor francs Faure sostuvo en 1916
que "Malthus, un hombre cultivado e inquisitivo, pudo haber conocido las propuestas de
Ortes" (citado por Overbeek, 1974: 61). Entre 1-750 y 1850 el utilitarismo fue la filosofa
social predominante en Inglaterra; sus propuestas trataban de promover la felicidad del
mayor nmero de personas. Para autores como Poursin y Dupin, Malthus parti de una
posicin utilitaria en la cual la promocin de los hbitos de la prudencia en lo relativo al
matrimonio y la procreacin, as como la derogacin de la Ley de Pobres,' estimularan el
bien general de toda la comunidad (Poursin y Dupuy, 1975: 15). En las diversas ediciones
de su ensayo (1798, 1803, 1806, 1807, 1817 y 1826), Malthus mantiene la idea bsica de
que los principales impedimentos de los esfuerzos que tienden al mejoramiento del
bienestar humano no se encuentran en las instituciones sociales deficientes, sino en ciertas
leyes de la naturaleza que fijan lmites permanentes al bienestar material de las masas. La
ley natural particular es que la poblacin no restringida tiene una tendencia constante a
igualar, y aun a superar, los medios de subsistencia existentes (Malthus, 1798/1986); para
ilustrar esta ley, Malthus comparo dos conceptos cuantitativos, la poblacin y la produccin
de alimentos. Malthus consider que la presin constante de la poblacin sobre la
capacidad del ambiente para sostenerla haca de la sobrepoblacin un fenmeno inevitable
y permanente. Aparentemente antiguos filsofos chinos aplicaban el concepto de cifra
ptima en lo que atae a la poblacin dedicada a la agricultura, al dar por sentado que era
posible establecer una proporcin ideal entre la tierra y la poblacin y que era funcin del
gobierno mantener esa proporcin trasladando habitantes de las zonas superpobladas a
las insuficientemente pobladas, aunque sealaban que las acciones del gobierno podan
verse favorecidas en ocasiones por migraciones espontneas (Naciones Unidas, 1978: 35).
'La Ley de pobres era un sistema de ayuda a los pobres que databa de 1597 y 1601. La
unidad de administracin era la parroquia. Las autoridades parroquiales estaban
supervisadas por un comit gubernamental (Malthus, 1798/1986: 320).
Malthus afirmaba que la cantidad de tierra cultivable est limitada en este planeta y que la
productividad de la tierra tambin est restringida; en una tierra limitada, una poblacin
estacionaria debe considerarse la situacin normal, por lo menos a largo plazo. Sin
embargo, la presentacin que utiliz Malthus al comparar las tasas de crecimiento de la
poblacin y la agricultura como una ilustracin de su teora no result apropiada y a menudo
ha conducido al rechazo total de sta (Overbeek, 1974: 69). Entre las opiniones que
contrastaron con las teoras del exceso de poblacin destacaron William Senior (1790-
1864), Henry Carey (1793-1879), Carlos Marx (18181883) yArsene Dumont (1841-1902).
La posicin de Senior contrasta con la doctrina malthusiana en cuanto a la relacin entre el
crecimiento demogrfico y el ingreso. Para este autor el peligro de la sobrepoblacin
disminuye con el desarrollo de la civilizacin. La tendencia invariable de la poblacin a
superar sus dotaciones de alimentos slo puede observarse en ciertas comunidades
primitivas caracterizadas por los malos gobiernos y las instituciones viciosas que destruyen
los ideales del hombre y el incentivo para posponer el matrimonio. Esa situacin cambia
con el progreso de la civilizacin y la prosperidad. As, la presin de la poblacin sobre los
medios de subsistencia disminuye gradualmente a medida que avanza la civilizacin (cfr.
Naciones Unidas, 1978, vol. 1, cap. III). La proposicin de Senior "reflejaba bsicamente la
situacin de Gran Bretaa en 1854, cuando ya exista el sistema industrial, el pas estaba
unificado, libre de barreras aduaneras internas y caracterizado por una movilidad de clase
relativamente acentuada" (ibid.: 93). Carey fue otro autor que sostuvo que no debera
temerse la sobrepoblacin en el futuro distante porque la humanidad tiende a volverse ms
civilizada, de modo que la capacidad procreativa del hombre tendra que debilitarse. A
medida que progresa la civilizacin se formulan demandas crecientes al sistema nervioso
y la energa vital necesaria para apoyar una actividad mental ms intensa se toma de la
funcin de la reproduccin. Carey llam a esta relacin la "ley del balance entre las
funciones nerviosas y las sexuales", lo cual "se confirmaba con el hecho de que los hombres
de gran actividad mental y las familias eminentes son a menudo poco prolficos". El
pensamiento de Carey, quien naci en Filadelfia, reflejaba las condiciones existentes en los
Estados Unidos durante la primera mitad del siglo xix, cuando la mano de obra era escasa
y la tierra abundante (Overbeek, op. cit.: 97). Por su parte, Carlos Marx realiz una severa
crtica a la proposicin de Malthus. Calific el ensayo malthusiano como "un plagio
superficial y sin una sola lnea original que slo defenda los intereses de los terratenientes"
(Marx, 1867/1979, vol. 1: 520, 521). A pesar de tan dura crtica, en ninguna parte present
Marx una teora de poblacin desarrollada de manera sistemtica que pudiese sustituir a la
de Malthus. Para Marx las leyes eternas de los economistas clsicos slo se aplican
temporalmente, ya que pertenecen a sistemas econmicos especficos, junto con los cuales
desaparecen
Marx subray que todo modo de produccin posee su principio de poblacin especfico,
vlido slo dentro de sus propios lmites; en consecuencia, la etapa capitalista tiene su
propia ley de poblacin, la que refleja su sistema de produccin particular. Marx defini el
principio de poblacin particular de la sociedad capitalista caracterizado por la sustitucin a
gran escala de los hombres por la maquinaria, al que llam la "ley de la poblacin excedente
relativa". Esa superpoblacin relativa es resultado y palanca de la acumulacin del capital.
En realidad, dice Marx, la superpoblacin es una corriente formada por toda una serie de
generaciones humanas empobrecidas, prematuramente caducas, que se desplazan
rpidamente las unas a las otras (ibid.: 211). La superpoblacin relativa reviste tres formas.
A la primera Marx la denomina flotante. Reconoce su origen en la fase tcnica de la industria
que absorbe mano de obra en proporcin decreciente a la escala de produccin, que al
permitir el empleo del nio y la mujer provoca una rpida obsolescencia del material
humano. Dicha obsolescencia proviene del reemplazo de mano de obra masculina por
mano de obra femenina e infantil y de la alta mortalidad de los obreros de la gran industria.
La segunda forma de superpoblacin es la latente. sta se encuentra en el campo del cual
es expulsada cuando el capital se aduea de la agricultura, sin otra alternativa que
incorporarse al proletariado urbano. Y la tercera forma es la intermitente, constituida por
aquella parte de la clase obrera cuya base de trabajo es irregular y cuya principal
manifestacin es el trabajo domiciliario (bid.: 543 y ss.).3 Otro autor cuya opinin contrast
con las ideas relativas al exceso de poblacin fue el francs Dumont. En su libro
Dpopulation et civilisation, publicado en 1890, se encuentra de nuevo la idea de que el
desarrollo de la civilizacin induce a los individuos a restringir su progenie. Para este autor
el crecimiento demogrfico ha sido sierm-pre lento e irregular, y era obvio que, por lo menos
en ciertos pases a los que denomin civiliza.dos, las tasas de natalidad tendan a declinar.
Esa disminucin responda a la eficacia del deseo universal del hombre por ascender en la
escala social y mejorar su posicin econmica. A esta tendencia general Dumont la llam
"capilaridad social'. Teora de la transicin demogrfica Antecedentes Uno de los
precursores en el estudio del cambio demogrfico fue el britnico Alexander M. Carr-
Saunders. En su libro The population problem: a study in human evolution, 3 En 1975 ngel
Fucaraccio y Fernando Gonzlez presentaron un ensayo que sistematiz los
planteamientos de Carlos Marx sobre el comportamiento demogrfico publicado en 1922,
argument que, con pocas excepciones, siempre se haba establecido por parte de la
colectividad la relacin cuantitativa ideal entre la poblacin y los recursos fsicos a lo largo
de la historia humana, de modo que la sobrepoblacin no haba sido lo comn. Subray
que la regulacin del nmero de habitantes haba sido una de las preocupaciones ms
antiguas de la humanidad y sostuvo que la poblacin siempre haba tendido a aproximarse
a un nivel que podra considerarse adecuado. En su pronstico en cuanto a la poblacin
futura Carr-Saunders previno contra lo que para l era una atencin excesiva a las
predicciones de una probable sobrepoblacin que se basaban en la extrapolacin de las
tasas de crecimiento demogrfico ingls de la segunda mitad del siglo xix, las cuales, deca
Carr-Saunders, eran transitorias. Este autor realiz una de las dos estimaciones mejor
conocidas del crecimiento de la poblacin mundial desde la Antigedad hasta el siglo xx.
La otra fue la realizada por W. E Willcox en 1931 (cfr. Naciones Unidas, op. cit.). El libro de
Carr-Saunders, World population: past growth and trends, publicado en 1936, contena un
anlisis de lo que ms tarde en algunos pases se llamara transicin demogrfica. No
formul una teora general de la transicin, pero present en su obra datos del "sistema de
familia pequea", as como las causas de su extensin. En este trabajo reuni materiales
relacionados con el tamao de la poblacin y el cambio demogrfico en algunos pases.
Sus ejemplos estn restringidos principalmente a pases europeos de habla inglesa y sus
ex colonias, por lo limitado de los datos para otros pases. El modelo de la transicin
demogrfica comenz como una clasificacin de poblaciones diferenciadas por distintas
combinaciones en los niveles de fecundidad y mortalidad. La primera formulacin en la
bibliografa demogrfica inglesa fue hecha por Warren Thompson (publicada en 1929), en
la que especific tres tipos de pases con distintas tasas de crecimiento de la poblacin. En
los pases que formaron el primer tipo, denominado por el autor como grupo A, aunque la
mortalidad disminuy, el rpido descenso en la natalidad presagi un estado estacionario
de la poblacin y ms tarde un descenso; en esta categora ubic a los pases del norte de
Europa, Francia y ex colonias de pases europeos de habla inglesa. El grupo B qued
constituido por los pases en los que la mortalidad baj ms rpido que la natalidad. Esto
provoc que sus poblaciones crecieran en forma acelerada hasta que las tasas de natalidad
descendieron y llegaron a un estado estacionario, con la consecuente disminucin de la
poblacin; en este grupo estn incluidos los pases del este y del sur de Europa. Sobre esto
Thompson puntualiz que su situacin demogrfica era comparable a la registrada en los
pases del grupo A 35 o 40 aos antes. Pero debido a que las tasas de mortalidad cayeron
con mayor rapidez que en el pasado, las tasas de crecimiento natural en el grupo B fueron
mayores a las experimentadas previamente por los pases del grupo A. En los pases del
grupo C, ni las tasas de natalidad ni las de mortalidad estuvieron bajo control; Thompson
sugiere que en este grupo se ubica entre 70 y 75% de la poblacin mundial.
Ante las limitaciones en la informacin, restringi su anlisis a tres grandes poblaciones,
para las cuales haba estadsticas disponibles: Japn, India y Rusia. Adems pronostic
que el crecimiento de la poblacin en Rusia podra ser ms alto que en la India por una
mayor disponibilidad de recursos (idea compatible con los planteamientos de Malthus, quien
establece que la poblacin aumenta cuando los medios de subsistencia se incrementan) y
que podran pasar tres o cuatro dcadas para. que pases del grupo C entrasen al B.
Thompson present la transicin como una generalizacin global y continu previniendo
sus consecuencias en escritos posteriores. Aos despus, en Pars, Adolphe Landry (1874-
1956) public La rvolution dmographique (1934), obra en la que desarroll las mismas
ideas bsicas de Thompson. Landry postul tres estadios de desarrollo de la poblacin:
primitivo, intermedio y contemporneo. Denomin "revolucin demogrfica' a la disminucin
de la fecundidad combinada con la reduccin de la tasa de mortalidad, y en su opinin era
muy probable que esa revolucin se extendiera por el mundo, y que en aquellos pases en
los que la transicin comenz ms tarde descenderan ms rpidamente tanto los
nacimientos como las defunciones. Para Landry la cada en los niveles de la mortalidad
moderna no tiene precedente en la historia de la humanidad. Expres que era ms fcil
explicar el descenso de la mortalidad que el de la fecundidad. Consider que la reduccin
de epidemias por vacunacin y una mejor higiene, avances en el diagnstico y tratamiento
de enfermedades, reduccin de hambrunas, menor nmero de muertes por guerras civiles
y violencia, reduccin en la mortalidad infantil y mejoras en los estndares de vida, son
factores que en conjunto cumplieron su parte. Para l la reduccin en la mortalidad no
habra sido posible sin las mejoras en el bienestar material. Landry encontr ms difcil de
explicar la reduccin en la fecundidad, excepto por el uso de la anticoncepcin. Desech la
opinin de que el descenso se debiera a factores psicolgicos o a corrupcin moral y
present evidencias de que la "restriccin de nacimientos" se haba dado de manera
general en Francia durante el siglo xviii. El inicio del descenso tanto de la fecundidad como
de la mortalidad en Europa occidental tuvo lugar a lo largo del ltimo cuarto del siglo xlx,
periodo generalmente citado como comienzo de la transicin demogrfica (Landry, 1934).
Su anlisis precedi a las discusiones posteriores relativas al individualismo y la realizacin
personal como una causa en el descenso de la fecundidad. Landry se interes
particularmente por la situacin francesa, en donde tanto las tasas de natalidad como las
de crecimiento de la poblacin han sido las ms bajas durante largo tiempo respecto a los
pases vecinos y rivales. Landry no vio al rgimen contemporneo como un equilibrio de
nacimientos y muertes en un nivel bajo sino como una situacin en la cual la poblacin de
Europa enfrent un descenso a pesar de la prosperidad. Landry vio este hecho como
propicio para la invasin de su propio pas por extranjeros.
Landry defini la revolucin demogrfica no como un esquema descriptivo sino como un
ajuste del comportamiento reproductivo en relacin con las aspiraciones en cuanto al nivel
de vida. Formulacin de la teora de la transicin demogrfica. La formulacin de la
transicin demogrfica como teora fije hecha por la Oficina de Investigacin en Poblacin
en Princeton, la cual tuvo como base el trabajo hecho previamente por Notestein y
colaboradores titulado The future population of Europe and the Soviet Union: population
projections, 1940-1970, publicado en 1944 por la Liga de las Naciones. La Universidad de
Princeton public en forma paralela los trabajos de Moore (1945), Kirk (1946) y Lorimer
(1946). En esa misma poca Thompson (1948) retom su anlisis con base en estadsticas
ms completas. La formulacin de Notestein es convencionalmente aceptada como clsica:
en su artculo inicial (1945) present una tipologa de poblaciones a manera de introduccin
para revisar las perspectivas del crecimiento de la poblacin mundial. Los tres tipos de
poblacin que propuso fueron muy cercanos a los planteados por Thompson (1929) y
Landry (1934), pero aparentemente para Notestein pasaron inadvertidos; en cambio,
menciona que su debate debe mucho a la compilacin de datos hecha por Carr-Saunders
y su discusin del proceso demogrfico (Notestein, 1945: 37). Notestein propuso tres "tipos
demogrficos": 1) El tipo 1, denominado descenso incipiente, fue formado por las
poblaciones del noroeste, sur y centro de Europa, Norteamrica, Australia y Nueva Zelanda;
en estos pases, durante el periodo de entreguerras la fecundidad disminuy por debajo del
nivel requerido para el reemplazo; no obstante, el crecimiento continu merced a una
favorable distribucin por edad de la poblacin, la que con el tiempo, advirti Notestein, se
modificar (ibid.: 41 y 42). La formulacin de este tipo tuvo como base, adems del trabajo
publicado en 1944 por Notestein y colaboradores, las proyecciones para los Estados Unidos
realizadas por Thompson y Whelpton en 1943; sin embargo, no se encuentra ninguna
referencia a la clasificacin de las poblaciones realizada en 1929 por Thompson. 2) El tipo
II qued formado por poblaciones caracterizadas como de crecimiento de transicin, las
cuales se encontraban en un temprano estadio de evolucin demogrfica. Las poblaciones
que conformaron este grupo fueron las del este de Europa, que se hallaban cercanas al fin
de este estadio; las de la Unin Sovitica, Japn y algunos pases latinoamericanos, que
estaban en un curso intermedio, y las de Turqua, Palestina y algunas partes del norte de
frica, que se encontraban en la fase inicial. En este estadio de crecimiento de transicin,
el descenso de la natalidad y la mortalidad ha quedado establecido.
Sin embargo, la reduccin de la mortalidad precede al de la natalidad, por lo que se produce
un acelerado crecimiento de la poblacin (ibid.: 46-48). 3) El tipo III fue designado de
crecimiento potencial alto. Ms de la mitad de la poblacin mundial no haba comenzado el
periodo de crecimiento de transicin. Las tasas de mortalidad y natalidad permanecan
cercanas a "estndares premodernos" y los nacimientos y las muertes apenas haban
comenzado a descender. En este tipo se ubic a Egipto, frica central, parte de Europa del
este, casi la totalidad de Asia (con excepcin de la entonces Unin Sovitica y Japn), las
islas del Pacfico y del Caribe y gran parte de Amrica Central y la del Sur (ibid.: 48). Para
Notestein la visin ms realista de la perspectiva para el cambio futuro de la poblacin
puede hacerse considerando cada uno de estos tipos demogrficos (ibid : 41, 42). De
acuerdo con las previsiones hechas por Notestein y colaboradores, la poblacin del oeste
y del centro de Europa alcanzara su mximo alrededor de 1950 y disminuira
posteriormente; para el sur de Europa esta situacin se previno para 1970. Al igual que
Thompson, Notestein supuso que la fecundidad podra caer. Sus estimaciones del total de
la poblacin mundial para el ao 2000 fueron de 3 300 millones (ibid.: 57), muy por debajo
de los poco ms de 6 000 millones que habitan actualmente el planeta. La visin
esquemtica inicial de la transicin demogrfica fue enriquecida por nuevas
investigaciones. Por ejemplo, en la Conferencia Internacional de Poblacin celebrada en
Lieja en 1973, Coale seal que los planteamientos iniciales de la transicin quedaron muy
atrs respecto de los hechos subsecuentes y que las diferencias entre las tasas de natalidad
y las de mortalidad fueron mayores que las previstas, ya que la mortalidad baj ms
rpidamente y configur una experiencia histrica indita. La teora de la transicin
demogrfica en Amrica Latina A partir de 1960 y durante los siguientes 20 aos Amrica
Latina se convirti en el escenario de la discusin entre poblacin y desarrollo por las altas
tasas de crecimiento que se mantuvieron durante las dcadas de los cincuenta y los
sesenta, las cuales propiciaron en el periodo 1970-1975 un crecimiento de 2.9%, con lo que
se pas de 283 millones de habitantes en 1970 a 324 millones en 1975 (Naciones Unidas,
1971: 105; Naciones Unidas, 1976: 139), contra los 265 y 303 millones esperados para
esos mismos aos. Con esto qued establecido que ese crecimiento era consecuencia del
rpido descenso de la mortalidad aunado a los elevados niveles de fecundidad mantenidos
de manera sostenida hasta la dcada de 1970 en prcticamente toda la regin, con
excepcin de algunos pases, como Argentina y Uruguay, en los que la fecundidad inici su
descenso en la dcada de 1940, adems de Cuba, Chile y el sur de Brasil, que lo iniciaron
en la dcada siguiente. En el anlisis de esa situacin se destac la relacin entre economa
y crecimiento de la poblacin, lo que dio lugar al consenso para actuar con el fin de propiciar
el cambio conocido como transicin demogrfica (Bentez Zenteno, 1993). En Amrica
Latina fueron conocidos y discutidos en forma amplia los planteamientos de Notestein
(1945, 1968), quien junto con Coale (1968) estableci la base emprica inicial que sirvi
para establecer el esquema del crecimiento futuro de la poblacin, as como su relacin con
el desarrollo econmico, sobre todo en los pases atrasados. Esas aportaciones resaltaron
varios factores en el curso del proceso a los que se denomin momentos de la transicin.
El ms generalizado es que antes de la disminucin de la tasa de crecimiento se produce
un incremento que corresponde al descenso anticipado de la mortalidad. Un segundo
aspecto de esta etapa moderna de crecimiento es que ser nica en la historia. Y el tercero
est constituido por la afirmacin de que el crecimiento elevado en los pases con
fecundidad alta y constante se debe al descenso rpido de la mortalidad (ibid.: 32). Bentez
Zenteno seala que los estudios emprendidos desde 1964 sobre el descenso de la
fecundidad en Europa en varios cientos de pequeos espacios -refirindose al trabajo
publicado por Coale y Watkings en 1986- permitieron contar con un panorama
sustancialmente revisado que en muchos casos no fue explicado por la visin simple de la
transicin demogrfica (ibid.: 33).
En la discusin latinoamericana relativa a la problemtica poblacional, el enfoque
demogrfico plante que la poblacin es un reflejo de la dinmica del sistema capitalista de
produccin, sin importar el ritmo de crecimiento demogrfico, ya que ese sistema
econmico en s mismo lleva a la pobreza y la sobrepoblacin. La dinmica de la
reproduccin de la poblacin responde por tanto a los comportamientos demogrficos de
las clases o estamentos sociales. La mortalidad resulta de las condiciones de vida y la
migracin responde al desarrollo de las fuerzas productivas que propician la concentracin
en centros urbanos. Los trabajos realizados en Amrica Latina desde esa perspectiva
buscaron superar los planteamientos sobre la transicin demogrfica que resultaron de un
enfoque econmico fragmentario, ya que no se consideraron los factores significativos de
realidades muy complejas (ibid.: 40). Coale sealaba en 1973 que el concepto de la
transicin demogrfica era por dems exitoso a pesar de todo lo limitado que pudiese ser
al interpretar el pasado y predecir el futuro, porque se haba convertido en el instrumento
de las medidas apropiadas para reducir la fecundidad en los pases de bajos ingresos con
poblaciones en rpido crecimiento (Coale, 1973: 21).
En cambio, para autores latinoamericanos era cuestionable la validez de la transicin
demogrfica como elemento explicativo de la dinmica de poblacin de los pases no
desarrollados. Se suscit la cuestin de si la transicin demogrfica representaba
solamente un resumen histrico de la experiencia de los pases europeos de habla inglesa
o de sus ex colonias o si se trataba de una teora de poblacin que pudiese generalizarse
a todos los pases que atravesaban por el proceso de desarrollo urbano-industrial (Lopes
Patarra, 1973).
En cuanto al cuestionamiento de la transicin como teora, Lopes Patarra seal que quiz
la crtica ms completa fuera la realizada por Hauser y Duncan en 1959, quienes en su libro
The study of population pusieron en duda tres aspectos fundamentales de la transicin
como teora.
En el primero se seal que la descripcin de la evolucin demogrfica de las distintas
poblaciones occidentales no era lo suficientemente cuidadosa, pues los casos particulares
deberan considerarse con mayor detalle.
El segundo se refiri a que no quedaban claros cules eran los elementos comprendidos
en la denominacin de "proceso global de modernizacin", lo cual comprometa seriamente
el aspecto explicativo de la teora.
Y el tercero era que tampoco se confirm el aspecto predictivo de la teora ante la evolucin
de la poblacin en los pases que se encontraban en la fase de "descenso incipiente", y
poda preverse muy poco acerca del futuro que tomara la evolucin de la poblacin en los
pases que se encontraban en la fase de "crecimiento potencial alto" y del "crecimiento de
transicin" (citado por Lopes Patarra, 1973: 92). Lopes Patarra seal que lo que se conoce
como "formulacin clsica" o modelo de transicin contiene una contradiccin fundamental.
Por un lado, se apuntan los elementos de carcter explicativo y generalizador, que se
justifican como una teora de la poblacin, y, por otro, al recomendar el control de la
natalidad en los pases no desarrollados, se limita a una sntesis histrica de la experiencia
obtenida de los pases europeos y de las ex colonias de habla inglesa (ibid.: 93).
Durante la dcada de 1970 se observaron avances de las ciencias sociales en la
comprensin de las particularidades latinoamericanas. Surgieron las teoras sobre
subdesarrollo, dependencia, condicin perifrica y posiciones intermedias frente a los
problemas que plante la comparabilidad de los desarrollos nacionales como los "estilos de
desarrollo". En ese ambiente se dieron las discusiones sobre poblacin. Se confrontaron
las posiciones basadas en la teora neoclsica, el alejamiento de la teora poltica y de la
historia, y se dio nfasis a la crtica de un desarrollo econmico que suprime el espacio
necesario a la modernizacin social y poltica (Bentez Zenteno, op. cit.: 39).
La teora de la transicin demogrfica hoy
Actualmente, dice Bentez Zenteno, la teora de la transicin demogrfica se enriquece
sobre todo por las aportaciones que buscan establecer el funcionamiento conjunto de los
cambios demogrficos y sus causas. Sin embargo, cuando afirma que todos estn de
acuerdo en la importancia de las experiencias nacionales de los pases avanzados y los
atrasados tanto de situaciones pretransicionales como las de los ltimos cuarenta aos
(ibid.: 47), se observa una discrepancia con lo planteado por Livi Bacci (1993: 15), para
quien sera incorrecto hablar de la "pretransicin" y la "poetransicin", puesto que se trata
de una serie de procesos de ajustes y respuestas cuyo inicio y fin no es fcil de identificar.
Pero tambin se observan coincidencias en ambos autores cuando sealan que las
respuestas demogrficas han sido diferentes. Se han establecido pautas que plantean a las
experiencias latinoamericanas con diferencias sustantivas respecto a las de Europa, por
ejemplo, los elevados niveles de fecundidad previos a la transicin, patrones de nupcialidad
precoces y causas de la disminucin en la fecundidad que resulta del empleo de mtodos
anticonceptivos modernos y en ntima relacin con condiciones de vida muy desiguales. A
su vez, se ha reconocido la asociacin en diversos grados con el crecimiento econmico y
las implicaciones e importancia de los contextos culturales, es decir, en el mbito
institucional de una sociedad especfica.
De ah que se hace necesario hablar de diferentes procesos de transicin, en contextos
econmicos, sociales, polticos y culturales precisos (Bentez Zenteno, op. cit.: 48). Por su
parte, Livi Bacci seala que a pesar de que la expresin "transicin demogrfica" ya forma
parte de la terminologa actual de los estudios de poblacin, ocurre que no hay acuerdo
sobre la definicin de este trmino, ya que algunos la utilizan como teora del cambio
demogrfico, otros como paradigma descriptivo y otros ms como expresin genrica. Si la
transicin demogrfica es una teora, dice Livi Bacci, entonces debe proporcionar un juego
de relaciones apto para explicar las interacciones del cambio demogrfico y la sociedad, y
ser aplicable a distintas situaciones sociales, geogrficas o temporales. Si es un paradigma
descriptivo, entonces debe tener la capacidad de servir corno un modelo del cambio
demogrfico, independientemente de la validez de las explicaciones, pero con la exactitud
relativa de los fenmenos sociales. Y si se trata de una expresin genrica que representa
una definicin ms complicada o intrincada, al menos habr que estar seguros de que nos
referirnos a cierto tipo de cambio demogrfico y no a otros tipos. La confusin, contina Livi
Bacci, se produce porque rara vez se define el significado de la locucin "transicin
demogrfica" (Livi Bacci, op. cit.: 13).
Si la transicin se entiende como el trnsito de un sistema basado en el desperdicio a uno
basado en la eficiencia, sera incorrecto hablar de la "pretransicin" y la "postransicin"
como estados fijos o como el "comienzo" y el "fin", cabalmente identificados, del proceso
de transicin. De hecho, la transicin se desarrolla como una serie de ajustes y reacciones
cuya etapa inicial no es identificable; de igual manera, es difcil entender en qu punto
termina la transicin. Algunos estudiosos hablan de una "segunda" o "tercera" transicin
actualmente en proceso en las poblaciones desarrolladas (bid.: 15). Cabe destacar este
planteamiento, porque la teora de la transicin demogrfica se construy sobre la base de
tasas de natalidad y mortalidad, las cuales se desprenden de estadsticas que
corresponden bsicamente al siglo xIx, en el que comenzaron a construirse las series con
datos nacionales. Al respecto, los autores consideran que la disponibilidad de datos impuso
la tendencia que establece el comienzo de la denominada transicin. Surge entonces la
pregunta relativa a si es posible conocer si durante la evolucin de la humanidad operaron
cambios demogrficos, y ms an, cmo y por qu operaron. Para Livi Bacci, el anlisis
demogrfico, tanto de las poblaciones del pasado como de las contemporneas, ha
demostrado la existencia y persistencia de patrones, modos de operacin o "sistemas"
especiales de los cambios poblacionales. Este autor usa el trmino "sistema" para referirse
a las relaciones bien definidas que existen entre parmetros demogrficos que persisten
con el tiempo.
Dos poblaciones pueden lograr, a largo plazo, idnticas tasas de crecimiento.
La primera con la nupcialidad retardada y reducida, una fecundidad matrimonial moderada,
un alto nivel de "inversin por parte de los padres" y una tasa baja de mortalidad infantil y
juvenil; la segunda con el matrimonio universal y a temprana edad, una tasa de fecundidad
alta, un bajo nivel de "inversin por parte de los padres" y elevada mortalidad infantil y
juvenil.
Estas poblaciones son ejemplos de "sistemas" demogrficos distintos. El debate acerca del
estatus de la transicin demogrfica contina ocupando un lugar central en la demografa,
por las consecuencias en la estructura y la dinmica de la poblacin producto de los
cambios en la fecundidad y la mortalidad observados en las distintas poblaciones. A este
respecto, Carmen Mir advirti durante la IV Conferencia Latinoamericana de Poblacin,
celebrada en la ciudad de Mxico en 1993, que se haba hablado de la transicin
demogrfica indistintamente como si se tratara de una teora, un paradigma histrico o,
simplemente, un trmino que no llega al nivel de concepto y se queda en una especie de
limbo precientfico. Es evidente, seal, que no hemos sido rigurosos en los requisitos
epistemolgicos que demanda un anlisis cientfico. Asimismo, dice Carmen Mir, surge la
exigencia analtica de tratar adecuadamente la dimensin espacial de'la transicin
demogrfica. Algunos demgrafos estan descubriendo que la fecundidad y la mortalidad
son resultados demogrficos de combinaciones de estructuras por edades, patrones de
migracin y nupcialidad y de estructura de causas de muerte que presentan distintos
comportamientos en los diversos grupos sociales ubicados en mbitos geogrficos
diferenciados y afectados de distinta manera por la operacin de factores econmicos,
sociales, polticos y culturales (Mir, 1993: 289). Con base en la advertencia de Mir,
relativa a la manera en la que nos referimos a la transicin demogrfica, se desea precisar
que en este trabajo se utilizar como un concepto, en el sentido de que es aplicable para
designar los procesos de cambio observados en los patrones de los principales fenmenos
demogrficos. La pluralidad en esos procesos est dada no slo por cada variable
demogrfica, sino tambin por las caractersticas y condiciones impuestas a cada poblacin
por el entorno socioeconmico y cultural, as como por su propia experiencia histrica.
Considerando esa pluralidad, carece de sentido hablar de una sola transicin demogrfica,
en un mundo y una regin que vive y ha vivido durante siglos en medio de profundas
desigualdades, las cuales se reproducen en el seno de los llamados pases de desarrollo
intermedio, entre los que se ubica a Mxico. En el caso de Mxico han transcurrido y
transcurren diversas transiciones demogrficas, entre los diversos estratos
socioeconmicos, los grupos de poblacin pertenecientes a las distintas etnias, en las
distintas reas geogrficas, etctera.
La teora de la transicin epidemiolgica
Antecedentes
El papel del descenso de las tasas de mortalidad se subray durante el proceso mediante
el cual las tasas de crecimiento de las poblaciones aumentaron al ser mayor el nmero de
hijos sobrevivientes por mujer o por pareja. Existen diversas opiniones relativas a las
causas que dieron origen al descenso de la mortalidad. Los primeros estudios se realizaron
para el continente europeo. Algunos autores argumentan que en ese continente el
descenso inicial se debi esencialmente al avance tecnolgico en la agricultura, el cual se
reflej en el mejoramiento en la nutricin y en la resistencia a enfermedades infecciosas,
independientemente de la intervencin mdica, y a las mejoras en la higiene, entre otras;
este ltimo aspecto merece especial atencin para quienes atribuyen la reduccin en la
mortalidad a las mejoras en la higiene por el incremento en el consumo del jabn y de ropa
lavable de algodn (vid. Schofield y Reher, 1991: 1-17). Por su parte, en un estudio sobre
mortalidad infantil realizado para los Estados Unidos durante el siglo xix, Preston y Haines
sealan que "la teora del germen permiti la posibilidad de una intervencin pblica y
privada ms eficaz que redujo la incidencia de enfermedades infecciosas" (Preston y
Haines,1991: xvii). De acuerdo con Kirk, durante los estadios tempranos, la elevacin del
ingreso contribuy presumiblemente a la reduccin de la mortalidad, aunque el desarrollo
del Estado moderno fue una influencia decisiva por la evolucin de los servicios pblicos,
tales como la provisin de agua potable, vacunacin, control de epidemias y hambres y
medidas de salud pblica. Aunado a esto, la expansin de los periodos y de las reas de
paz en el Estado moderno redujo el nmero de muertes provocadas por guerras y, en
general, el establecimiento de un orden pblico, con el cual disminuy directamente el
nmero de muertes ocasionadas por violencia . Probablemente de igual importancia fue el
efecto indirecto del desarrollo de una infraestructura en transporte y comercio en el Estado
moderno que influy en la reduccin de las hambrunas y quiz tambin de las epidemias
(Kirk, 1996: 367-369).
Formulacin de la teora de la transicin epidemiolgica
Para enfocar el cambio en los patrones de salud y enfermedad se formul inicialmente la
teora de la transicin epidemiolgica en un escrito publicado por Abdel Oraran en 1971. La
premisa en esta teora es que la mortalidad es un factor fundamental en la dinmica de la
poblacin. Para Oraran, la indicacin ms clara del papel predominante de la mortalidad en
la dinmica de la poblacin est implcita en la teora de ciclos de poblacin. Los ciclos de
crecimiento y cada del tamao de la poblacin que se han observado en poblaciones
premodernas reflejan fases secuenciales de crecimiento y descenso de la poblacin; sin
atender la posible influencia selectiva de la migracin, estos movimientos cclicos finalmente
deben ser considerados en trminos del rango de variacin en la fecundidad y la mortalidad
(Oraran, 1971: 511). La teora postula la transicin de un patrn de causas de muerte
dominado por enfermedades infecciosas, con muy alta mortalidad, especialmente en las
edades ms jvenes, a un patrn dominado por enfermedades degenerativas y afecciones
producidas por la accin del hombre, como las formas ms importantes de morbilidad y
causa de muerte. En la teora de la transicin epidemiolgica el desarrollo histrico de la
mortalidad est caracterizado por tres fases, las cuales reciben el nombre de la causa de
muerte predominante; las fases son: la edad de la peste y el hambre, la edad de las
pandemias retradas y la edad de enfermedades degenerativas y las causadas por el
hombre (ibid.: 516-521). En la edad de la peste y el hambre la mortalidad es alta y fluctuante,
lo que impide un crecimiento importante de la poblacin; en este estadio la esperanza de
vida al nacimiento es baja y variable, oscila entre 20 y 40 aos. En la edad de las pandemias
retradas las crisis de mortalidad se vuelven menos frecuentes y tienden a desaparecer, la
esperanza de vida al nacimiento se incrementa de alrededor de 30 a casi 50 aos, el
crecimiento de la poblacin es sostenido y comienza a describir una curva exponencial. Y
en la edad de las enfermedades degenerativas y las producidas por el hombre el descenso
de la mortalidad contina y finalmente se aproxima a la estabilidad, la esperanza de vida al
nacimiento aumenta gradualmente hasta sobrepasar los 50 aos; en este estadio la
fecundidad se convierte en un factor crucial en el crecimiento de la poblacin. Durante la
transicin epidemiolgica los cambios ms profundos en salud y en el patrn de
enfermedades tienen lugar entre nios y mujeres jvenes. Las genuinas mejoras en
sobrevivencia que ocurren con la recesin de las epidemias son particularmente
beneficiosas para nios de uno y otro sexo y mujeres en edad reproductiva, probablemente
porque la susceptibilidad de estos grupos a las enfermedades infecciosas y "de carencias"
es relativamente alta. El fenmeno de oportunidades de sobrevivencia superiores para
mujeres, el cual est notablemente descrito por los datos ingleses de 1960, es tpico de los
pases occidentales , puede ser reproducido en otros pases, como lo fue el descenso de la
fecundidad (bid.: 521-526). Los cambios en salud y en el patrn de enfermedad que
caracterizan la transicin epidemiolgica estn estrechamente asociados con las
transiciones demogrfica y econmica que constituyen la compleja modernizacin (ibid.:
527). De acuerdo con las variaciones en el tiempo y las dinmicas peculiares del cambio se
identifican tres modelos bsicos de transicin epidemiolgica: a) El modelo clsico u oeste,
representado por Inglaterra, Gales y Suecia. Describe el cambio de altas tasas anuales de
muerte (30 por mil) y altas tasas anuales de natalidad (40 a 50 por mil) a bajas tasas de
mortalidad (10 por mil) y fecundidad (menos de 20 por mil). En esas sociedades el descenso
de la mortalidad fue gradual y ocurri en respuesta a mejoras sociales, econmicas y
ambientales, que constituyeron un complejo proceso de modernizacin. En las etapas
tempranas tales cambios poco deben a la medicina, en contraste con la gran influencia
lograda sobre la mortalidad por el progreso mdico del siglo xx. El descenso en la
fecundidad fue tambin gradual, pero se precipit por los cambios sociales ocurridos en
sociedades en las que la prctica de mtodos de control natal era ms o menos conocida.
b) El modelo acelerado, representado por Japn. En este modelo la transicin de la
mortalidad inicialmente estuvo determinada socialmente, pero se vio beneficiada por la
revolucin mdica. c) El modelo acelerado o tardo, representado por Chile y Ceyln. A
diferencia del modelo clsico, la disminucin de la mortalidad ha sido sustancialmente
influida por la moderna tecnologa mdica, en gran parte importada. En este modelo el
descenso en la fecundidad ha sido considerablemente tardo, como consecuencia del
impulso que se observ en el control natal. Oraran se refiere a este modelo como
predominantemente mdico, para distinguirlo del modelo clsico u oeste, el cual fue
socialmente determinado (ibid.: 511, 533-536). Revisin a la teora de la transicin
epidemiolgica Un trmino ms amplio que el de transicin de la mortalidad, dice Caldwell
(1990), ha sido el de transicin epidemiolgica porque incluye cambios en los niveles de las
enfermedades y de la mortalidad. Pero ninguno de ellos es suficiente porque ambos son
puramente resultados de mediciones; necesitamos un trmino que incluya los cambios
sociales y de comportamiento, los cuales son paralelos a la transicin epidemiolgica.
Empleamos el trmino transicin en salud para incluir los cambios epidemiolgicos y los
cambios sociales los cuales estn relacionados (Caldwell, 1990, p. xi). De acuerdo con Van
de Walle (1990), en la expresin "transicin en salud" est implcito el, cambio demogrfico.
Este autor seala que "transicin en salud" claramente se deriva de la transicin
demogrfica, por lo que hay que enfocar tambin los cambios ocurridos en la fecundidad.
En el estudio de la transicin en salud, este autor propone la seleccin de un ndice que
forma parte importante del todo, y ste es la mortalidad infantil. La mortalidad no dice todo
sobre salud y los nios no son los nicos beneficiados por las mejoras; sin embargo, los
cambios en la mortalidad infantil proporcionan un indicador inequvoco de las
transformaciones que estn teniendo lugar en el campo de la salud. Aunque tambin es
posible que al seleccionar la mortalidad infantil, se incline la explicacin de los cambios en
salud hacia el comportamiento de los padres y hacia factores sociales y econmicos, pero
ya que la mortalidad infantil representa una parte sustancial del total de muertes, una
explicacin de su descenso no puede omitirse de cualquier explicacin general (Van de
Walle, 1990: xiv). A diferencia de Caldwell, para Mackenbach (1994) no se ha establecido
la diferencia entre esos tres conceptos. El concepto de transicin epidemiolgica, algunas
veces referido como transicin de la mortalidad o transicin en salud, no ha sido objeto del
riguroso escrutinio que merece, est mal definido y, por lo tanto, no puede ser puesto en
operacin sin ambigedad. Los problemas se agudizan cuando se hace necesario localizar
en el tiempo el comienzo y el, fin de la transicin; adems, cuestiona si esa ubicacin
debera estar basada en las tendencias de todas las causas de muerte. Para Mackenbach
(p. 329), la transicin epidemiolgica no fue claramente definida por Oraran, cuando ste
establece que tpicamente, los patrones de mortalidad distinguen tres etapas sucesivas de
la transicin epiderniolgica, 1) la edad de la peste y el hambre, cuando la mortalidad es
alta y fluctuante; 2) la edad de las pandemias retradas, cuando la mortalidad descendi
progresivamente y los picos epidmicos se hacen menos frecuentes o desaparecen, y 3) la
edad de las enfermedades degenerativas y las producidas por el hombre, cuando la
mortalidad contina en descenso y eventualmente se aproxima a la estabilidad, a un nivel
relativamente bajo [Oraran, op. cit.: 516]. Si se torna literalmente, dice Mackenbach, el
comienzo de la transicin epidemiolgica se extiende hasta la prehistoria, porque la
mortalidad siempre ha sido alta v fluctuante; adems, no es claro qu cambios se supone
que han ocurrido durante el primer estadio, por lo que sera ms apropiado ubicar el
comienzo de la transicin epidemiolgica entre el primero y el segundo estadio. Es evidente
que Oraran identific el comienzo y el fin de la transicin sobre la base de las tendencias
de la mortalidad general. Si se considera que el concepto de transicin demogrfica est
definido a partir de tasas de natalidad y mortalidad , parecera un paso lgico por parte de
Oraran. Sin embargo, por la disponibilidad de los datos, surge la duda acerca de lo
apropiado de esa decisin, porque este hecho impone una tendencia al establecer el
comienzo de la edad de las pandemias retradas. Si bien todava no se conoce si el
descenso en la mortalidad afect a todos los pases que experimentaron el modelo oeste,
al cual se limita Mackenbach, es claro que en algunos de ellos, sobre la base de las
tendencias de la mortalidad general, el comienzo de la transicin epidemiolgica, que
corresponde al segundo estadio de Oraran, debera ser localizado mucho antes del inicio
del siglo xix. Porque estudios histricos y demogrficos realizados por Blayo (1975), Wrigley
y Schofield (1981) y Flinn (1981) (citados por Mackenbach, op. cit.: 330) para Francia, para
varios pases europeos, y para Escandinavia, respectivamente, han mostrado que las
reducciones en la mortalidad probablemente comenzaron en la ltima parte del siglo xvii y
definitivamente durante el xviii (cfr. Abel, 1986). El fin de la transicin epidemiolgica ,
aunque no est claramente definido por Oraran, podra ser ubicado en el tiempo en el
momento en el que las tasas de mortalidad se estabilizaron despus del descenso
espectacular . Sin embargo, es difcil determinar sin ambigedades este momento. Al
utilizar tasas brutas de mortalidad Oraran no est introduciendo los cambios en la
composicin por edad de la poblacin y por sexo, donde se presenta un patrn diferente
para hombres y mujeres en los pases del modelo oeste. En las mujeres, aunque las tasas
estandarizadas de mortalidad por edad no se estabilizaron del todo, han descendido en
forma ms o menos ininterrumpida hasta el presente. Para los hombres hubo una
interrupcin temporal en el descenso de las tasas estandarizadas de mortalidad por edad
en los primeros aos de la dcada de los cincuenta, con un nuevo descenso alrededor de
1970. Ese descenso ha sido referido algunas veces como un cuarto estadio de la transicin
epidemiolgica, denominado en 1986 por Olshansky y Ault como la edad de las
enfermedades degenerativas diferidas (citado en Mackenbach, op. cit.: 330). Uno de los
componentes principales de esto es el descenso de la mortalidad por la cardiopata
isqumica, aunque el descenso en otras causas , entre ellas accidentes, tambin hizo su
contribucin (ibid.). Junto a las cadas recientes en la mortalidad, surge la pregunta relativa
a si pueden ser cubiertas por el concepto original de la transicin epidemiolgica, o si ste
se est extendiendo demasiado y quiz deberan considerarse distintas transiciones
epidemiolgicas, en el momento en que cambios en los patrones de fecundidad han
conducido recientemente a algunos demgrafos a introducir el concepto de una segunda
transicin demogrfica. Deberan el comienzo y el fin de la transicin epidemiolgica estar
basados en los patrones de causas de muerte? Quiz esta pregunta podra ser contestada
junto a una definicin funcional de la transicin epidemiolgica, referida a cambios en los
patrones de causa de muerte . Desafortunadamente los ttulos de los tres estadios de
Oraran no ofrecen mucha gua y son inexactos (ibid.). Un problema para identificar el
comienzo de la transicin epidemiolgica sobre la base de los cambios en los patrones de
causa de muerte, por ejemplo en trminos de un descenso en la proporcin de muertes
debidas a enfermedades infecciosas, es la falta de datos adecuados, por lo que resulta
difcil estudiar cambios en las causas de muerte desde el comienzo del descenso en la
mortalidad por causas . Otra dificultad con los datos se relaciona con la clasificacin de las
causas de muerte, especialmente antes de 1900; la primera edicin de la Clasificacin
Internacional de Enfermedades fue presentada en 1900, antes de ese ao cada pas tena
su propio esquema de clasificacin, el cual se bas en un cuerpo de conocimientos con el
cual ya no se est familiarizado.4 Adems de los problemas relacionados con la
disponibilidad de datos para identificar el fin de la transicin epidemiolgica, est la falta de
una idea consensuada acerca de las causas de muerte que deben ser incluidas en el
anlisis. Ha habido inten cos de encontrar una designacin apropiada para el grupo de
causas de muerte que creci en importancia durante la transicin epidemiolgica. Las
designaciones propuestas cayeron dentro de dos familias y son confusas (bid.). La primera
familia est constituida por designaciones referidas a aspectos relativos al origen, la
evolucin y el pronstico de la enfermedad. La expresin "enfermedades degenerativas y
causadas por el hombre " de Oraran es un ejemplo, as como las expresiones
"enfermedades no contagiosas y lesiones " y "enfermedades crnicas". Estas expresiones
no resultan apropiadas para el propsito de designacin. En el primero se ubican dos
problemas, uno relacionado con la ambigedad (causadas por el hombre) y otro con la
evolucin de la enfermedad, pues en los casos de enfermedades como la cardiopata
isqumica y el cncer, los especialistas no las ven corno un proceso biolgico degenerativo
relacionado con la edad. Las ltimas expresiones tampoco resultan adecuadas para el
propsito de designacin, ya que algunas enfermedades infecciosas pueden tener un curso
prolongado , adems de que no estn incluidos los accidentes que pueden dejar secuelas,
debilitar al individuo , provocar disminucin en sus capacidades, disfuncion.es e incluso
incapacitarlo para la realizacin de sus actividades cotidianas. La segunda familia est
constituida por designaciones que se refieren a supuestos ms amplios sobre las causas
del crecimiento de estas enfermedades, "enfermedades de la riqueza." , "enfermedades de
la civilizacin" y "enfermedades occidentales", cuyos supuestos requieren mayor anlisis .
Por ejemplo, algunas "enfermedades de la riqueza", como se ha considerado la cardiopata
isqumica, se han desplomado en pases cuyos estndares de vida son elevados; las
"enfermedades de la civilizacin" estn referidas a un punto de vista eurocentrista. 'El 21
de agosto de 1900 se adopt una clasificacin detallada de las causas de defuncin durante
la Primera Conferencia Internacional de Causas de Defuncin , a la que acudieron
delegados de 26 pases (o.M1s, 1978: xii). La expresin "enfermedades occidentales" es
la ms seriamente investigada de estas tres, pero bsicamente est referida a
enfermedades cuya importancia aument cuando poblaciones "no occidentales" adoptaron
modos de vida "occidentales". Y aunque el proceso de incremento de esas enfermedades
quiz no sea ajeno a los cambios ocurridos en las poblaciones de los pases industrializados
hace cien o doscientos aos, no tiene que ser necesariamente idntico (ibid.: 331). El
estudio de Powles realizado en 1992 (citado por Mackenbach, op. cit.: 331) seala que en
la discusin relativa a la seleccin de causas de muerte, las cuales incrementaron su
importancia durante el descenso de las enfermedades infecciosas en Europa occidental y
Norteamrica, se ha convenido en incluir la cardiopata isqumica, algunos cnceres
(pulmn, mama, pncreas) y accidentes de trnsito, y se han hallado sujetas a discusin
algunas causas, como infarto, lcera pptica, apendicitis, diabetes mellitus y suicidio. La
seleccin especfica de causas de muerte puede marcar la diferencia para determinar el fin
de la transicin epidemiolgica. Aunque su anlisis se centra en el modelo oeste,
Mackenbach expresa que, a pesar de sus limitaciones, la teora de la transicin
epidemiolgica provee un esquema til para el estudio de la mortalidad, especialmente para
el anlisis de variaciones histricas e internacionales. Aunque su principal propsito fue
describir y explicar la espectacular cada en la mortalidad ocurrida en todos los pases
industrializados, tambin puede ser usado para especular sobre las probables
consecuencias de cambios futuros en la mortalidad en pases que estn rezagados
respecto de aquellos que ya han completado la transicin epidemiolgica (bid.). En cuanto
a la experiencia de Amrica Latina, Palloni (1990) apunta la existencia de algunas
propiedades del paso de altos a bajos niveles de mortalidad en pases en desarrollo. Estas
propiedades no las considera aplicables a aquellas sociedades que han "completado" su
transicin, si se pudiese prefigurar un estadio final, ni tampoco a aquellos pases que sufren
ese cambio quiz a travs de diferentes rutas. La primera de estas propiedades es la
multiplicidad. No hay un nico camino, sino muchos, hay multiplicidad de fases y
multiplicidad de trnsitos. Ni una sociedad reproduce la experiencia de otra de manera
idntica, incluso bajo el asalto de procesos de difusin que comprenden tecnologa mdica
y conocimiento mdico, estructuras ideolgicas, normas de vivir y conducta individual
(Palloni, 1990: xvi). Descubrir las regularidades que subyacen a la aparente diversidad y la
construccin de tipos de transiciones se convierte en una tarea esencial desde el punto de
vista de la construccin de la teora. La tipologa resulta til para identificar rasgos que
pueden ser responsables para activar los cambios masivos para que ocurra una transicin
en salud (bid.). Palloni denomina a la segunda propiedad como la vulnerabilidad del curso
de la transicin, la cual se manifiesta en las diferencias entre los pases ms avanzados y
los pases en desarrollo en el cambio de altos a bajos niveles de mortalidad. En los pases
en desarrollo este cambio es engaoso y est cargado de obstculos que no son
reemplazados por la utilizacin de tecnologa mdica de bajo costo o la intervencin parcial
de estados centrales. En los pases en desarrollo, las mejoras en los estndares de vida no
han alcanzado a gran parte de la sociedad y la vulnerabilidad de los sectores pobres de la
poblacin ha aumentado como consecuencia de programas econmicos que no les han
sido favorables. Las consecuencias negativas en la salud se manifiestan en mayor
morbilidad (frecuencia de la enfermedad) y mortalidad entre esos grupos. La tercera
propiedad de la transicin de salud en pases en desarrollo es la vulnerabilidad
incrementada, sta se refiere a los grandes diferenciales que se observan entre los sectores
sociales de estos pases, en los que, incluso en ausencia de mejoras en los estndares de
vida, las intervenciones del Estado han sido el instrumento de la transicin en salud. Y la
cuarta propiedad de la transicin de salud en pases en desarrollo, propuesta por Palloni,
es la asociacin ntima con regmenes reproductores. Aunque co estos pases esta
asociacin no ha sido suficientemente estudiada y la evidencia reunida relativa a las
conexiones entre fenmenos demogrficos es escasa, se identifican tres caractersticas
que no deben escapar a nuestra atencin. La primera de ellas se refiere a la diferencia en
los niveles de fecundidad observados en distintas sociedades, por ejemplo, el nivel de la
fecundidad en Amrica Latina casi duplicaba al observado en Inglaterra y Gales en el
momento en que los niveles de mortalidad infantil comenzaron su irreversible tendencia a
la baja en stos; la segunda se refiere a la naturaleza de la relacin entre la mortalidad y la
fecundidad: surge la pregunta relativa a si acaso la fecundidad impone los lmites a los
posibles cambios en la mortalidad infantil en los niveles actuales de desarrollo y con la
accin actual del conocimiento mdico, y la tercera caracterstica es la relativa al efecto que
tiene la reduccin de la fecundidad en la mortalidad infantil y de la infancia (ibid.: xvii).
Crtica a la teora de la transicin epidemiolgica
Los conceptos "transicin epidemiolgica", "transicin de la mortalidad" y "transicin en
salud" han sido puestos en operacin al igual que el de "transicin demogrfica' de manera
generalizada. A pesar de lo difundido de su uso, son pocos los autores que se han ocupado
de revisar estos conceptos y el resultado es que los hallazgos de investigacin se apoyan
en diferentes aspectos de la misma base, aceptada de antemano como verdadera.. Entre
los autores que han cuestionado esta teora destacan Carolina Martnez Salgado y Gustavo
Leal Fernndez, quienes se han pronunciado por "la necesidad de construir modalidades
alternativas de interpretacin para un mejor entendimiento de los cambios en el perfil de
daos para orientar la bsqueda de respuestas ms ajustadas a los retos que impone el
cuidado de la salud y la atencin de la enfermedad en las sociedades actuales"; asimismo,
resaltan la adhesin hacia la teora por parte de expertos que han llegado a adoptarla como
una verdad comprobada (2002: 547-569). En cuanto a ese asentimiento incondicional,
Mackenbach (1994) ha expresado lo siguiente: El concepto transicin epidemiolgica
(algunas veces referido como "transicin de la mortalidad" o "transicin en salud") se ha
hecho popular entre demgrafos y gegrafos. Mientras que es bien conocido entre
profesionales de la salud pblica, es sorprendentemente menos familiar para los
epidemilogos, como se ve por su ausencia en la mayor parte de los textos de
epidemiologa y el Diccionario de Epidemiologa de la Asociacin Internacional de
Epidemiologa. Quiz por esta razn nunca ha sido objeto del riguroso escrutinio que
merece [Mackenbach, op. cit.: 329]. Efectivamente, la definicin de "teora de la transicin
epidemiolgica" se introdujo en el mencionado diccionario apenas en 1995 (Last, 1995: 55),
a pesar de que su formulacin fue presentada desde 1971 por Abdel Oraran. Quiz
Mackenbach est en lo cierto cuando seala que los demgrafos la retomaron y pusieron
en operacin sin detenerse a revisarla; los cuestionamientos a esta teora, por parte de
estudiosos de la poblacin, comenzaron a conocerse casi dos dcadas despus de haber
sido formulada (vid. Caldwell et al., 1990; Crdova, Leal y Martnez, 1991). Por lo extendido
del enfoque de Oraran en los estudios de poblacin, a continuacin se prestar atencin a
los siguientes tres elementos que estn comprendidos dentro de una teora: un cuadro de
referencia, una serie de proposiciones deductivas que se refieren a las relaciones entre
variables definidas en el cuadro de referencia, y una serie de proposiciones empricas que
contienen el concepto de valor medido (vid. Bunge, 1994). Se discriminarn los distintos
elementos y las proposiciones hechas dentro del cuadro de referencia que se identifica en
el planteamiento de Oraran, quien seala: Los patrones de salud y enfermedad son
componentes integrales del cambio poblacional, el conocimiento acumulado en
epidemiologa acerca de estos patrones y sus determinantes en la poblacin sirve no slo
como una base para la prediccin del cambio de la poblacin sino tambin como una fuente
de hiptesis que pueden ser probadas para corregir, refinar y construir la teora de la
poblacin. Una teora de transicin epidemiolgica sensible a las formulaciones de los
tericos de la poblacin, quienes han acentuado las ramificaciones demogrficas,
biolgicas, sociales, econmicas y psicolgicas de los procesos transicionales, fue
concebida por este autor hace menos de cuatro aos [escrito en 1971]. El reconocimiento
de las limitaciones de la teora de la transicin demogrfica y de la necesidad para una
aproximacin comprehensiva a la dinmica de la poblacin estimul el-desarrollo de esta
teora [Oraran, op. cit.: 509-510]. De estas afirmaciones no se sigue el planteamiento de
un armazn de categoras diferente de los trminos de la teora de la transicin
demogrfica, la cual ha identificado como limitada. De ah que en la proposicin inicial se
establezca que "la teora de la transicin epidemiolgica comienza con la premisa de que
la mortalidad es un factor fundamental en la dinmica de la poblacin" (ibid.: 511). En la
formulacin de esta teora la mortalidad general es el punto de partida para Oraran, lo que
constituye una contradiccin porque para l "conceptualmente la teora de la transicin
epidemiolgica se enfoca sobre el cambio en los patrones de salud y enfermedad" (ibid.:
510). A pesar de esta afirmacin, el carcter explicativo asignado a la mortalidad est
construido sobre la base de la mortalidad general, sin hacer distincin alguna de sexos,
edades o causas de muerte. A esa proposicin inicial siguen de manera inmediata las
siguientes proposiciones empricas, cuando Oraran establece: Proposicin uno: Sin
atender a la posible influencia de la migracin, los movimientos cclicos de la poblacin
finalmente deben ser considerados en trminos del rango de variacin en la fecundidad y
la mortalidad. Aunque la ausencia de informacin continua en los niveles reales de
fecundidad y mortalidad en sociedades premodernas hace imposible hacer declaraciones
deterministas sobre su impacto demogrfico relativo, una valoracin del posible rango de
variaciones en la fecundidad y la mortalidad permite conclusiones probabilistas. La escasa
evidencia disponible indica que las frecuentes y violentas fluctuaciones que caracterizaron
los patrones de mortalidad de las sociedades premodernas [fueron altas] y que el nivel de
la mortalidad fue extremadamente alto aun en los llamados buenos aos [ibid.: 511-5121.
Esta generalizacin evidentemente se apoya en el crecimiento natural, lo cual no es
sorpresivo porque esta teora claramente se deriva de la teora de la transicin demogrfica.
No obstante, Oraran reconoce de inmediato que la ausencia de informacin continua slo
permite conclusiones probabilistas en cuanto al rango de variacin de los componentes del
crecimiento natural; dicho rango puede ser identificado como un elemento del cuadro de
referencia. No solamente falta informacin continua que permita conocer las probables
variaciones del crecimiento natural mundial; ms bien, no existe informacin, ni continua ni
discontinua, que permita establecerlas antes del siglo xIx, ya que durante ese siglo
comenzaron a elaborarse series nacionales continuas en Norteamrica y en la mayora de
los pases de Europa occidental; en cuanto a los pases latinoamericanos, esas series
comenzaron a elaborarse apenas en el siglo xx. El problema relativo a la disponibilidad de
informacin aqu es importante porque la evidencia que presenta es inconcluyente para la
prediccin. En la formulacin de la teora, Oraran parte de la aseveracin de que la escasa
evidencia disponible permite afirmar que el nivel de la mortalidad fue siempre
extremadamente alto. Establece una "aproximacin de 30 muertes por mil habitantes para
el nivel ms bajo de mortalidad y el nivel ms alto pudo haber sido muchas veces mayor en
las sociedades premodernas en aos de epidemias y hambres" (Oraran, op. cit.: 512).
Adems, al preguntarse si el cuadro de referencia contiene definiciones claras,
encontramos que Oraran est expuesto a la crtica, una expresin ambigua es "sociedad
premoderna", para la cual no se presenta la expresin que la defina. Oraran la introduce
para referirse a las culturas griega, romana, medieval britnica, e incluye a Gnova apenas
en el siglo xvili, y a pesar de que no hace referencia alguna a culturas anteriores a stas o
no europeas, seala que "la alta mortalidad ofrece la explicacin ms creble de la lenta
tasa mundial de crecimiento hasta 1650 d.C". Aqu se apunta un elemento de carcter
explicativo: a pesar de que no se presenta referencia alguna para la evolucin de la
mortalidad, este fenmeno demogrfico es el que explica la lenta tasa de crecimiento de la
poblacin en el mundo. Un aspecto importante es que fija un momento, 1650, para
identificar el fin del periodo premoderno y el inicio de un periodo moderno en el que "la curva
del crecimiento de la poblacin mundial sale de los patrones cclicos y asume una forma
exponencial" (ibid.: 513), el supuesto es que la poblacin mundial habra permanecido en
un estado fijo. Otro elemento es el relativo a la evidencia emprica, la cual es relevante en
la proposicin planteada porque es la que suministrara alguna confirmacin de sta. Sin
embargo, en lo que concierne a la variacin de los niveles de natalidad y mortalidad
ocurridos entre la segunda mitad del siglo XVII y el siglo XVIII la descripcin es
extremadamente limitada y la generalizacin se realiza con base en investigaciones cuyos
resultados fueron obtenidos de archivos parroquiales provenientes de dos parroquias
suecas y dos parroquias inglesas, es decir, la generalizacin se formula con base en cuatro
casos particulares y en tasas brutas de natalidad y de mortalidad; ambas son en demografa
las medidas ms simples, las ms gruesas, que usualmente no se recomiendan en la
comparacin de distintas poblaciones porque dependen de ciertas caractersticas de la
poblacin, especialmente de la estructura por edades. Aqu el problema no es esa fuente
de informacin (los archivos parroquiales), sino la escasa descripcin que del crecimiento
natural se presenta en la formulacin de la teora de la transicin epidemiolgica con base
en los registros levantados en las cuatro parroquias mencionadas (cfr. Oraran: 513). En
este punto conviene mencionar que como fuente de informacin los archivos parroquiales
son muy valiosos para el conocimiento del cambio demogrfico. Por ejemplo, en Amrica
Latina los ms antiguos provienen del siglo XVI: los bautizos, matrimonios y entierros eran
registrados en distintos libros, segn correspondiese, adems de los libros denominados
de informacin matrimonial en los que se anotaban importantes referencias de quienes
pretendan contraer matrimonio (vid. Vera, 1993). A pesar de que "la teora de la transicin
epidemiolgica pretende enfocarse sobre el cambio en los patrones de salud y enfermedad"
(Oraran, op. cit.: 510), no se hace alusin a una variable fundamental para ese fin, que
podra ser la mortalidad diferencial, la cual podra ser abordada a travs del uso de la
informacin contenida en los libros de entierros mediante la que es factible identificar
variables como sexo, edad y motivo de la muerte. Si bien el motivo de la muerte consignado
en los registros parroquiales responde al cuerpo de conocimientos propio de la poca, es
posible encontrar y reconocer causas de muerte tales como viruela, escarlatina, clera,
sarampin, tifo, disentera o pulmona. Aunque en otras ocasiones los motivos registrados
eran ms bien los sntomas, tales como dolor de costado, tos, fiebre, debilidad, vasca,
sofocacin o dolor de estmago. En ocasiones el motivo de la muerte se identificaba con el
sitio anatmico, de manera que se encuentran anotaciones como las siguientes: del
estmago, de la cabeza. Tambin ocurra que la defuncin era identificada como resultado
de algn evento externo, por ejemplo, empacho, resultado de una herida, se cay de un
caballo. En cuanto a la mortalidad materna, el motivo principal que se identifica es el de
parto; y cuando no haba algn motivo evidente para la muerte de los adultos mayores, se
sintetizaba en una expresin: vejez. Es claro que estos registros se elaboraban de acuerdo
con la idea de enfermedad y causa de muerte vigente entre los siglos XVII y xix, pero la
cuestin central es que proporcionan gran riqueza de informacin que no se recuper en la
formulacin de la teora de la, transicin epidemiolgica, a pesar de que son mencionados,
aunque de manera muy superficial. En conclusin, la evidencia emprica disponible podra
no ser tan escasa como sostiene Oraran en su proposicin inicial. En la segunda
proposicin destacan por lo menos cuatro elementos del cuadro de referencia, stos son la
identificacin de la causa de muerte, la nominacin de las causas, los paradigmas y la
periodizacin. Oraran manifiesta lo siguiente: Proposicin dos: Durante la transicin , a
largo plazo ocurren cambios en la mortalidad y los patrones de enfermedad con lo que las
pandemias por infeccin son gradualmente desplazadas por enfermedades degenerativas
y las causadas por el hombre como las formas principales de morbilidad y primera causa
de muerte. Tpicamente, los patrones de mortalidad distinguen tres etapas sucesivas de la
transicin epidemiolgica: la edad de la peste y el hambre, la edad de las pandemias
retradas y la edad de las enfermedades degenerativas y las causadas por el hombre [ibid.:
516-517]. En el primer elemento, en el que se identifica como primera causa de muerte a
las pandemias por infeccin, no est clara la base de esta afirmacin, porque la formulacin
de la teora de la transicin est constituida por las tendencias de la fecundidad y para el
caso de Mxico es posible localizar numerosos y muy completos registros parroquiales que
datan del siglo xvl y se extienden hasta el siglo xix en el Archivo General de la Nacin, en
el Fondo de la Academia Mexicana de Genealoga y Herldica, sobre la mortalidad y no se
hace referencia a la mortalidad diferencial ; a pesar de ello, en esta proposicin se establece
un cambio en la mortalidad y en los patrones de enfermedad, de manera que las pandemias
por infeccin dejan de constituir la principal forma de morbilidad y primera causa de muerte.
En este contexto surge la pregunta relativa a la manera en la cual se estableci el hecho
de que las infecciones dejan de constituir la forma principal de morbilidad, sin hacer
referencia alguna previa a la frecuencia de la enfermedad, cuyas cifras ayudaran a dilucidar
las razones que justifican determinadas tendencias de mortalidad ; de igual manera, sin
mencionar, identificar o analizar previamente enfermedades de letalidad elevada, determina
a las infecciones como principal causa de muerte. Un problema no menos importante de
esta teora es el relativo al uso inadecuado o a la confusin de los conceptos "infeccin" y
"enfermedad infecciosa". De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud (oMS) y el
Diccionario de la Asociacin Internacional de Epidemiologa, la infeccin se define como "la
penetracin y desarrollo o multiplicacin de un agente infeccioso en el organismo de una
persona o animal. Infeccin no es sinnimo de enfermedad infecciosa; el resultado puede
no ser manifiesto o manifiesto", mientras que enfermedad infecciosa es aquella
"enfermedad clnicamente manifiesta del hombre o los animales, resultado de una
infeccin". Y la "infeccin no manifiesta" se define como "la presencia de infeccin en un
husped sin que aparezcan signos y sntomas clnicos manifiestos. Las infecciones no
manifiestas slo pueden identificarse por mtodos de laboratorio o por la presencia de
reactividad positiva a pruebas cutneas especficas" (Benenson, 1992: 581 -582, 584; Last,
op. cit.: 33, 85). Como segundo elemento en esta proposicin est la nominacin relativa a
la naturaleza y el curso de la enfermedad, los trminos "pandemias por infeccin",
"enfermedades degenerativas" y "causadas por el hombre" son manejados sin ser
definidos: as, se observa que hay una incorreccin al considerar "infeccin" como sinnimo
de "enfermedad infecciosa". En cuanto a la naturaleza de la enfermedad, no est presente
diferenciacin alguna de las enfermedades de acuerdo con su origen : en estos tres
trminos se mezclan las enfermedades transmisibles y las no transmisibles, y tampoco
parece haberse considerado el tiempo de evolucin de la enfermedad. A pesar de que la
expresin "enfermedades degenerativas" evoca el envejecimiento de las poblaciones, no
se hace referencia a la variable edad, tampoco define cules son las causas que la
expresin incluye, pero menciona que "el incremento del cncer y las enfermedades
cardiovasculares, principalmente infartos, observado despus de la Segunda Guerra
Mundial en los pases desarrollados , es muestra del cambio en las enfermedades
predominantes" (Oraran, op. cit.: 518). No obstante, surge la pregunta relativa a si los
cnceres y los infartos son degenerativos, puesto que estos padecimientos no son
privativos de los adultos mayores. En cuanto a la expresin "enfermedades causadas por
el hombre ", Oraran no ofrece gua alguna que permita identificar las causas que incluye,
como tampoco se hace referencia al tiempo de su evolucin, no sabemos si se refiere a
brotes agudos o si se trata de enfermedades crnicas, y la causa o causas que provocan
esas enfermedades, en todo caso, parecen ser desconocidas. Como tercer elemento se
identifica la utilizacin de por lo menos dos paradigmas, el de la teora del germen
(enfermedades infecciosas) y el de la "caja negra" (enfermedades degenerativas y
crnicas). En el momento de la formulacin de la teora de la transicin epidemiolgica las
enfermedades transmisibles estaban prcticamente bajo control en los pases
desarrollados, por lo que, en general, no se vislumbraba la posibilidad de que stas
pudiesen recrudecerse ni la aparicin de nuevas epidemias. Pocos autores, como Ren
Dubos, haban previsto ese riesgo algunos aos antes (Dubos, 1959). En cambio, desde
la dcada de 1950, enfermedades cardiovasculares, lcera pptica y cncer pulmonar se
haban incrementado en esos pases de tal manera que fueron calificadas como epidemias,
y puesto que las causas eran desconocidas, el paradigma que gui las investigaciones
mdicas se conoci como caja negra, que es la metfora general para una unidad
autosuficiente cuyos procesos internos estn ocultos para el espectador [Susser y Susser,
1996: 670). El planteamiento de Oraran es reflejo del pensamiento vigente durante la
dcada de 1960 entre algunos epidemilogos, para quienes pareca haber evidencia
tangible de que las enfermedades infecciosas ms comunes haban sido conquistadas; el
trmino "infecciosas" lleva implcito el concepto relativo a la existencia de un agente
especfico causante de la enfermedad, mientras que el trmino "degenerativas" no
establece un agente causal conocido. No obstante, para otros epidemilogos el paradigma
dominante no era el de la caja negra sino el paradigma epidemiolgico de causalidad
multifactorial representado por el concepto "red de la causalidad" (Winkelstein, 1996: 622).
En este concepto los hechos nunca dependen de causas nicas: existen variables que
entran en asociacin (MacMahon, 1960/1988: 21). El cuarto elemento que destaca es la
periodizacin. Oraran propone tres etapas: la edad de la peste y el hambre, la edad de las
pandemias retradas, y la edad de las enfermedades degenerativas y las causadas por el
hombre, mediante las cuales establece el inicio y el trmino de procesos en los que en
realidad es difcil ubicar con certeza un principio y un fin. Quiz delinear etapas resulte til
desde el punto de vista de la organizacin de la exposicin; sin embargo, al presuponer que
los cambios en los patrones de enfermedad tienen una terminacin, se corre el riesgo de
simplificar demasiado relaciones que son muy complejas. En cuanto a la primera etapa,
Oraran establece lo siguiente: edad de la peste y el hambre representa para todos los
propsitos prcticos una extensin de los patrones premodernos de salud y enfermedad .
En esta etapa los principales determinantes de muerte son los obstculos positivos
malthusianos, a saber, epidemias, hambrunas y guerras. El estudio de Graunt de los
boletines de defuncin de Londres muestra, por ejemplo, que alrededor de las tres cuartas
partes de todas las muertes fueron atribuidas a enfermedades infecciosas, desnutricin y
complicaciones de la maternidad ; enfermedades cardiovasculares y cncer fueron
responsables de menos de 6% [Oraran , op. cit.: 517]. En cuanto a que esta etapa
representa una extensin de los patrones premodernos de salud y enfermedad, parece ser
que se extiende en el tiempo desde cualquier momento del desarrollo de la humanidad
hasta 1650, ao que previamente fue fijado por Oraran para identificar el fin del periodo
premoderno (bid.: 513). Por qu ese ao en particular? Aparentemente es el trabajo que
John Graunt public en 1662 el que sugiri esa fecha. Empleando principalmente los
boletines de defunciones de la ciudad de Londres, que eran informes sobre entierros y,
eventualmente, de otros acontecimientos como nacimientos, Graunt reuni datos para 21
aos, comprendidos entre 1629 y 1659; present informacin continua de 1629 a 1636 y
de 1647 a 1659. Es obvio que son fechas que estn alrededor de 1650 y por lo menos se
observa un problema de temporalidad para la primera etapa propuesta por Oraran, porque
es evidente que las observaciones presentadas por John Graunt no son aplicables a la
poblacin que vivi y muri durante el tiempo al que Oraran se refiere como premoderno y
para el cual seala una fecha precisa de conclusin pero ninguna para el inicio. Asimismo,
Oraran rene de una manera no muy clara el concepto de obstculos positivos presentado
por Malthus en 1798 y los hallazgos de Graunt publicados en 1662. Del concepto
malthusiano solamente se elige aquello que conviene a la idea de Oraran en cuanto a que
los principales determinantes de muerte en esta etapa son las epidemias, hambrunas y
guerras. Es pertinente recordar que para Malthus son ciertas leyes de la naturaleza las que
fijan lmites permanentes al bienestar material de las masas, de ah que los obstculos
positivos que se oponen al aumento de la poblacin son muy diversos y comprenden todo
aquello que contribuye en mayor o menor grado a acortar la duracin natural de la vida
humana, ya provenga del vicio, ya de la miseria. En este grupo habr, pues, que incluir las
ocupaciones malsanas, el trabajo excesivamente fatigoso y la exposicin a las inclemencias
del tiempo, la pobreza extrema, la mala crianza de los hijos, la vida de las ciudades grandes,
los excesos de toda clase, toda la gama de enfermedades comunes y las epidemias, las
guerras, las pestes y las hambres [Malthus, 1798/1986: 14]. Estos obstculos positivos,
contina Malthus, parecen ser consecuencia inevitable de las leyes naturales (bid.: 15); la
ley natural particular es que la poblacin no restringida tiende constantemente a igualar o
aun a superar los medios de subsistencia existentes. Para restringir ese aumento de la
poblacin Malthus seala dos tipos de obstculos, los positivos (los que afectan la
mortalidad) y los preventivos (los que afectan la fecundidad); stos son, en cuanto
voluntarios, propios del hombre, y la abstencin del matrimonio forma parte de ellos.
Inmediatamente despus de esta clasificacin dicotmica, Malthus introduce una
clasificacin triple que se cruza con ella. Dice: "estos dos grandes grupos pueden agruparse
en tres: abstinencia moral, vicio y miseria" (bid.). Para Davis, Malthus introdujo en su
sistema esta clasificacin porque en su pensamiento hay una confusin entre los
razonamientos moral y cientfico, y si lo que interesa es conocer los factores que gobiernan
el crecimiento de la poblacin, es ajena la cuestin de si son morales o inmorales (Davis,
1951/1986: xviii). La forma en la que fueron retomadas algunas de las palabras de la
clasificacin malthusiana resultan fuera de contexto, porque para Malthus las epidemias,
guerras y hambres no constituyen los principales determinantes de muerte, segn asevera
Oraran. En el mismo prrafo Oraran seala que Graunt haba mostrado, en su estudio
sobre Londres, que casi tres cuartas partes de las muertes se deban a enfermedades
infecciosas, desnutricin y complicaciones de la maternidad, mientras que enfermedades
cardiovasculares y cncer eran responsables de menos de 6% de las muertes (Omran, op.
cit.: 517). Conviene mencionar que Graunt no present clasificacin alguna de ese tipo en
sus observaciones. En la ltima parte de esta obra se localiza el "Cuadro de Causas de
Deceso", en el que Graunt ofrece el nmero de casos registrados en los boletines de
defunciones de Londres (229 250), de 1629 a 1636 y de 1647 a 1659, en una lista de 81
enfermedades y accidentes, en la que no hay distincin de sexo porque "es evidente que
las causas afectan por igual a todo el mundo" (Graunt, 1662/1977: 59). Al referirse a esos
dos periodos, Vilquin (1977) seala que Graunt consider un periodo de veinte aos la
unin de dos periodos no consecutivos, y aunque en la "Ad-vertencia para la mejor
comprensin de las diversas tablas de su obra" Graunt seala que los diez aos
comprendidos entre 1636 y 1647 fueron omitidos porque no sucedi nada exrraordinario,
Creighton deplora esa omisin porque durante los diez aos en cuestin ocurri una
revolucin poltica y se inici un largo periodo de epidemias de fiebres y viruela (Greighton,
1891, citado por Vilquin, 1977: 163). Adems, seala Vilquin, suponer que la mortalidad
permaneci igual durante el periodo omitido y los otros periodos que lo rodean, es un tanto
arriesgado, ya que por las crisis de mortalidad propias de esos aos, la mortalidad ocurrida
en un ao determinado podra modificar sensiblemente la estructura de la mortalidad de los
aos siguientes (ibid.: 61). En el captulo "Observaciones generales sobre las causas de
muerte", Graunt form dos grupos: enfermedades notables y accidentes. En este captulo
no se mencionan todas las causas que componen la lista final, de manera que el primer
grupo comprende: apopleja, operacin de la piedra (clculos), epilepsia, muertos en la
calle, gota, dolor de cabeza, ictericia, letargo, lepra, locura, asfixiados y muertos de hambre
(en amamantamiento), parlisis, hernia, piedra, citica y muertes sbitas. Y el segundo
incluye hemorragias, quemados, ahogados, exceso de bebidas alcohlicas, muertos de
espanto, muertos de tristeza, suicidios por colgamiento, muertos por diversos accidentes,
asesinados, envenenados, asfixiados, muertos por una arma, muertos de hambre y muertos
por vmitos (Graunt, op. cit.: 64 y 65). Graunt observ que de las 229.250 personas muertas
50 000 (22%) murieron de enfermedades agudas, exceptuando la peste. Esta proporcin
da una medida del estado y disposicin del clima y del aire respecto a la salud; estas
enfermedades agudas y epidmicas sobrevienen sbitamente con violencia como resultado
de la corrupcin y de las variaciones del aire. De esas 229 250 muertes, 70 000 (31%) son
muertes por enfermedades crnicas, lo que muestra el estado y la disposicin de la tierra
(comprendida la alimentacin, as como el aire) en relacin con la salud, antes bien para la
longevidad. Del mismo total, se encontr que 4 000 muertes (1.7%) fueron provocadas por
enfermedades externas, como chancros, fstulas, llagas, lceras, miembros rotos o
contusos, abscesos, sarna, escrfulas, lepra, tia, varicela y quistes [bid.: 63-64]. Con base
en las observaciones anteriores -sigue diciendo Graunt-, nos liemos aventurado a
establecer una norma de salubridad del aire segn la proporcin de enfermedades agudas
y epidmicas, y una norma de la calidad diettica de la alimentacin segn las
enfermedades crnicas. Sin embargo, puesto que esas proporciones no caracterizan la
longevidad de los habitantes, a continuacin proponemos una norma ms absoluta que las
dos anteriores, que las rectifica, sta es la proporcin de viejos, la cual fue de 15 757 sobre
el total de 229.250, esto es, 7%. Resta solamente saber cul es el nmero de aos que los
visitantes llaman vejez. Si en cualquier otro pas, ms de 7 personas de cada cien viven
ms de 70 aos, debemos considerarlo ms sano que nuestra ciudad [ibid.: 65]. Poco antes
Graunt haba seleccionado la edad de 60 aos como umbral de la vejez (ibid.: 60). Por la
relevancia del clebre estudio de Graunt, y a pesar de la imprecisin del vocabulario mdico
del siglo xvIi, parecera una decisin acertada por parte de Oraran referirse a esta obra,
pero hay un inconveniente y ste radica en el hecho de que Oraran mir con ojos de su
propio tiempo lo presentado siglos antes por Graunt, quien no hizo referencia a ninguno de
los cinco trminos que le atribuye Oraran, por una sencilla razn: el cuerpo de
conocimientos mdicos y las ideas sobre el concepto de enfermedad vigentes en 1662 eran
muy diferentes de las que dominaban en 1)71. Cuando Graunt realiz su trabajo, las
principales teoras sobre la enfermedad que prevalecan en Europa occidental eran la
humoral, la iatroqumica, la iatromecnica, comenzaba la defensa del concepto de
animismo o vitalismo y de la teora del miasma; en relacin con esta ltima, en el trabajo de
Graunt se aprecia la importancia que se daba al aire y al estado sanitario de la ciudad. En
este espacio solamente se mencionan esas teoras porque se describen en la ltima parte
de este captulo. Pese a que exista la idea del contagio, Graunt no utiliz el concepto de
"enfermedades infecciosas" porque en aquel momento an no se proponan los conceptos
biolgicos fundamentales para dar a la nocin del contagio un sentido cientfico; estos
conceptos son la teora celular, la especificidad de las diferentes enfermedades y la
ausencia de la generacin espontnea (esta idea se desarrolla en el ltimo apartado de
este captulo). Tampoco mencion el trmino "desnutricin", hoy usado para referirse al
factor que contribuye a la enfermedad, o bien, al trastorno de la nutricin provocado por
insuficiencia alimenticia; en la lista de causas de deceso mencionada, los trminos que
pudiesen ser vinculados al de "desnutricin" son "muerto de hambre en la lactancia' y
"muerto de hambre". En cuanto a la expresin "complicaciones de la maternidad" que utiliza
Oraran, menos clara que las anteriores, se podran recuperar, del estudio de Graunt, dos
trminos vinculados a las "complicaciones" de Oraran: los abortos y la sofocacin de la
matriz, pero no sabemos a qu se refera Graunt al utilizar este ltimo, al parecer haca
referencia a un sntoma de tipo histrico (Vilquin, op. cit.: 157) y quiz estemos cayendo en
la tentacin de encontrar acomodo a lo dicho por Graunt en los trminos expresados por
Oraran. En todo caso, por esa causa se registraron 18 muertes en el transcurso de veinte
aos, durante los cuales se registraron 229.250 defunciones por todas las causas (vid.
Graunt, op. Cit., "Cuadro de Causas de Deceso", fuera de texto), de manera que de este
estudio no se desprende que esa causa haya tenido una contribucin tan alta. a la
mortalidad como pretende Oraran. En relacin con el trmino "cncer", Vilquin, quien realiz
una edicin crtica y tradujo la obra de Graunt, dice: "a pesar de la ortografa diferente,
pienso que cncer y canker designan la misma cosa: el chancro. No empleo (en la
traduccin de las Observaciones) el trmino "cancer" en el sentido de neoplasma porque el
diagnstico de esta enfermedad no exista en el siglo xvn" (Vilquin, op. cit.: 156). La
expresin "enfermedades cardiovasculares" tampoco se encuentra en la obra de Graunt. A
este respecto Vilquin seala que, segn Sssmilch (quien tradujo al alemn la obra de
Graunt en 1741), quiz la expresin "muertos de tristeza" hace referencia a las afecciones
cardiacas (ibid.: 157). En resumen, Graunt no clasific las causas de muerte como las
interpreta Oraran, sino que las separ en dos grupos: enfermedades y accidentes, y dentro
del primer grupo distingui las agudas de las crnicas. Ya diferencia de lo expresado por
Oraran., Graunt manifest que la proporcin de las enfermedades agudas fue de 22% y la
de las crnicas, de 31% para los periodos 1629-1636 y 1647-1659. Queda de manifiesto
que en la construccin de la etapa denominada por Oraran como la edad de la peste y el
hambre no hay evidencia emprica y se observa que la interpretacin que hace de las citas
tomadas de las clebres obras de Malthus y Graunt, con la fina[idad de defender su
proposicin, adolece de incorrecciones. En la disertacin de Oraran relativa al
desplazamiento de las enfermedades infecciosas por las enfermedades degenerativas no
se observa continuidad temporal. Despus de citar a esos dos autores, uno del siglo XVIII
(Malthus) y otro del siglo xvii (Graunt), pasa a realizar la comparacin durante distintos aos
entre cuatro lugares seleccionados (Inglaterra y Gales, Japn, Chile y Ceyln) de la
tendencia de la mortalidad por las causas siguientes: tuberculosis, enfermedades
infecciosas, diarrea, cncer, enfermedades del corazn, vasculares, muertes violentas y
otras causas (Oraran, op. cit.: 519). Llama la atencin que Oraran considere causa de
muerte a la diarrea, porque puede tratarse de "un sntoma de infeccin por agentes
entricos bacterianos, vricos y parasitarios que causan diversas enfermedades"
(Benenson, op. cit.: 96) o "de trastornos funcionales del intestino" (oMs, 1992: 551).
Mediante esa comparacin Oraran busca probar que el cambio gradual en las
caractersticas de los patrones de enfermedades de la transicin clsica puede verse en el
firme declive de enfermedades infecciosas y el aumento moderado del cncer y
enfermedades cardiovasculares en Inglaterra y Gales hacia 1920. Despus de la Primera
Guerra Mundial el descenso de infecciones y el aumento de enfermedades degenerativas
es ms claro y desde 1945 el incremento en muertes cardiovasculares es particularmente
notable. El cambio de enfermedades infecciosas al predominio de las degenerativas est
ms claro en Japn, que ha experimentado una transicin acelerada en slo unas pocas
dcadas. Entre los pases en desarrollo, la transicin de enfermedades infecciosas a
degenerativas ha comenzado pero no ha sido completado. La recesin de enfermedades
infecciosas que comenz en Chile en la dcada de 1920 ha sido gradual pero discernible.
En Ceyln este cambio fue tardo, a finales de la dcada de 1940 [Oraran, op. cit.: 518-
519]. En este punto se identifica un problema ms en la teora de la transicin
epidemiolgica, ste se refiere a los aos utilizados en esta comparacin: son
comparables los datos relativos a la mortalidad por causas correspondientes a los aos
1660, 1880, 1900, 1920, 1940 y 1960 para Inglaterra y Gales? Esta pregunta surge de
manera obligada porque estos aos pertenecen a tres siglos en los que el cuerpo de
conocimientos mdicos vigente en cada uno de ellos tiene diferencias muy importantes.
Existen dos elementos que no permiten que sean comparables, el primero est relacionado
con el paradigma dominante y el segundo con la elaboracin de los registros de los datos.
En cuanto al paradigma dominante, los datos correspondientes a 1660 y 1880 no son
comparables entre s ni con el resto de los aos, porque las ideas mdicas sobre la
enfermedad que guiaron su elaboracin fueron principalmente la humoral, la iatroqumica,
la iatromecnica y la miasmtica; y en cuanto a la elaboracin de los registros, no exista
una clasificacin de enfermedades ni de causas de muerte consensuada que guiase su
elaboracin. Los aos comparables entre s son los correspondientes al siglo xx, porque en
relacin con el paradigma, la teora del germen qued firmemente planteada desde la
penltima dcada del siglo xix, y con ello se logr la aceptacin generalizada entre la
comunidad cientfica. En cuanto a la construccin de los datos en 1900, se norm el registro
de. Las causas de muerte durante la Primera Conferencia Internacional para la revisin de
Bertillon o Clasificacin Internacional de Causas de Defuncin, celebrada en Pars, a la que
acudieron 26 pases. As que a partir de ese ao se adopt la Nomenclatura Internacional
de Causas de Defuncin, la cual qued sujeta a revisiones decenales, y en 1948, ao de la
sexta revisin, se denomin Lista Internacional de Enfermedades y Causas de Defuncin
(oas, 1978: xviii). Asimismo, se observa que los aos utilizados en la comparacin de las
tendencias de la mortalidad por causas en los pases seleccionados por Oraran son
diferentes. El segundo pas usado para esa comparacin es Japn, el ao inicial es 1925 y
el final 1964, con intervalos decenales; el tercero es Chile, para el cual el periodo se inicia
en 1915 y termina en 1964 con intervalos decenales, mientras que para Ceyln el ao inicial
es 1940 y el final 1965, con intervalos quinquenales. La propuesta de Oraran es circular,
porque primero selecciona los aos que utilizar en la comparacin y a partir de ellos califica
la transicin con base en las enfermedades, tambin seleccionadas previamente, de esos
cuatro pases. La transicin de Inglaterra y Gales la califica como clsica; la de Japn, como
acelerada, a pesar de no recuperar datos previos a 1925; y la de Chile y Ceyln, como
tarda, aun cuando los datos que presenta para el ltimo apenas provienen de 1940 (Oraran,
op. cit.: 518). A partir de esa clasificacin propone tres modelos bsicos de la transicin
epidemiolgica: el clsico u oeste, referido a Inglaterra, Gales y Suecia (aunque en su
exposicin no hizo referencia previa a Suecia); el acelerado alude a Japn, y el
contemporneo o tardo se remite a Chile y Ceyln. Por cuanto la teora de la transicin
epidemiolgica parte de la teora de la transicin demogrfica, de acuerdo con la lgica de
esta ltima, los dems pases reproducirn la experiencia de Inglaterra y Gales.
Conclusiones
La teora (le la transicin epidemiolgica refleja tanto el entusiasmo que predominaba
durante las dcadas de 1950 y 1960, a partir del cual se crea que se haba triunfado sobre
las enfermedades infecciosas, como el xito del concepto de la transicin demogrfica, del
cual se desprende el de la transicin epidemiolgica, concebido de acuerdo con Oraran en
1967 y publicado en 1971.
Como resultado de las reflexiones anteriores en torno al cuadro de referencia y a las
proposiciones identificadas en el planteamiento de Oraran, inevitablemente surgen las
preguntas de si la teora de la transicin epidemiolgica es hoy en da un instrumento til
para el pronstico y si el cuadro de referencia permite al investigador que lo utilice describir
la realidad concreta.
La respuesta es negativa para ambas interrogantes, porque limita tanto las posibilidades de
explicacin como lo que el investigador puede descubrir al propiciar que se desatiendan los
procesos causales. Entre los problemas del planteamiento de la teora de la transicin
epidemiolgica se encontr que en el cuadro de referencia de Oraran se utilizan conceptos
que no estn definidos, tales como: sociedad premoderna, pandemias por infeccin,
enfermedades degenerativas, enfermedades causadas por el hombre, salud y enfermedad.
La falta de definicin de los dos ltimos conceptos destaca de manera particular, puesto
que la finalidad de la teora de la transicin epidemiolgica, apunta Oraran, es enfocar el
cambio en los patrones de salud y enfermedad. A la ausencia de definiciones se suma la
confusin en el uso de conceptos como "infeccin" y "enfermedad infecciosa". En cuanto a
la premisa inicial de la teora de la transicin epidemiolgica, la cual establece que la
mortalidad es un factor fundamental en la dinmica de la poblacin, y a pesar de que la
finalidad de la teora es enfocar los cambios en los patrones de salud y enfermedad, el
carcter explicativo asignado a la mortalidad est construido sobre el eje de la mortalidad
general, lo que constituye una contradiccin, pues no se hace referencia alguna a la
frecuencia de la enfermedad ni se identifican enfermedades de letalidad elevada; asimismo,
est ausente el anlisis de la mortalidad diferencial por sexo y por edad. En cuanto a la
mortalidad diferencial por causas, el autor selecciona algunas que tampoco son definidas
(cfr. Oraran, op, cit.: 519). La evidencia emprica presentada es escasa, y a pesar de que
no se hace ninguna referencia a la evolucin de la mortalidad, est considerada como la
variable que explica la lenta tasa mundial de crecimiento hasta 1650, a pesar de que el
cambio demogrfico est constituido por una serie de procesos cuya complejidad no
permite fijar un principio ni un final. Para referirse a la mortalidad que la humanidad
experiment antes de esa fecha, menciona las obras de Malthus y de Graunt (en ese orden),
sin hacer referencia al menos a obras mdicas tan importantes como el Methodus Curandi
de Thomas Sydenham (1624-1689), publicada en 1668, autor que propuso la trascendental
teora miasmtica de la enfermedad, o la Nosologa Methodica de Francois Boissier de
Sauvages (1706-1767), publicada en 1768, la cual estimul la ulterior publicacin de otros
libros semejantes. La meta de Sydenham era mejorar el tratamiento de los padecimientos,
y para lograrlo era necesario diferenciarlos, as que en su obra Methodus Curandi Febres
los separ en cinco grupos: fiebres continuas (ejemplo: diarrea, clera morbus, escorbuto),
fiebres sintomticas (ejemplo: pleuritis, hemorragia), fiebres intermitentes (ejemplo: angina,
neumona, pleuritides), de variolas (ejemplo: variolas etian y morbillos) y peste. Y propuso
mtodos especficos de curacin de acuerdo con el padecimiento (Sydenham, 1668: 1, 54,
89, 99, 105 y 127). Por su parte, Francois Boissier de Sauvages, en su obra Nosologa
Methodica, adopt el sistema aristotlico de clasificacin en clases, rdenes y gneros
(cuadro I.1).
CUADRO 1.1 Clasificacin de padecimientos elaborada por Sauvages, 1768 Clases Vitia
Fiebres Flemas Espasmos Anhelaciones Debilidades Dolores Vesanie Flujos Caduexias
rdenes 7 3 3 4 2 5 5 4 4 7 Gneros 80 12 25 22 14 31 32 23 35 41 FUENTE: Sauvages
(1768), Nosologa Methodica, Amsterdam.
DE manera que agrup en 10 clases, en 44 rdenes y en 315 gneros (vid. Sauvages,
1768: i-xviii) los padecimientos "y sntomas porque en esa poca an no se haban
establecido con claridad las diferencias" (Prez Tamayo, op. cit., t. II: 67). Esas clases
fueron: vitia, fiebres, flemas, espasmos, anhelaciones, debilidades, dolores, vesanie, flujos
y caquexias. La clase "vitia" se refera a las afecciones cutneas; la clase "fiebres" aluda a
los sntomas de fro, fiebres sucesivas, debilitantes y frecuentes; la clase "flemas" se
relacionaba con los padecimientos inflamatorios; la clase "espasmos" se ocupaba de las
contracciones e inclua diversos tipos de epilepsia; la clase "anhelaciones" trataba de las
dificultades respiratorias; la clase "debilidades" se formaba por la impotencia clara y
distintiva; la clase "dolores" se integraba por padecimientos artrticos y reumticos; la clase
"vesanie" se compona por alucinaciones, delirios, e inclua la amnesia; la clase "flujos"
estaba constituida por la salida de lquidos orgnicos como hemorragias, disentera,
melena, vmito, diarrea; y la clase "caquexias" reuna aquellos padecimientos que
provocaban cambios de coloracin, como lepra, ictericia y gangrena (Sauvages, 1768, t. 1:
54, 56, 96, 229, 245, 254, 278, 291, 293, 305, 365, 506, 596, 690; t. II: 4, 152, 275, 433).
Adems de identificar las clases, rdenes y gneros, separ los padecimientos con base
en los criterios etiolgico y anatmico. De acuerdo con el primero identific 24 clases de
padecimientos, entre los que estn los miasmticos; y de acuerdo con el mtodo anatmico
reconoci 9 clases de padecimientos (ibid., t. II: 629-714). Sauvages enriqueci su obra
con las aportaciones de diversos autores; los ms citados en su obra Nosologia fueron
Hipcrates, Boerhaave, Baglivi, Triller, Marteau, Huxham, Vincleri, Johnston, Helmont,
Hoffmanni, Donati, Morgagni, Rhodii, Kerekringii y Boneti Sepulcret; Sauvages atribuy a
este ltimo el estudio de la cefalalgia por parsitos en el cerebro (ibid., t. 1: 293, 305). La
obra de Sydenham es especialmente mencionada por Sauvages, y aunque ste no sugiere
mtodos de curacin para la mayora de los padecimientos, en algunos casos, como en el
de la rubeola, retorna el mtodo sugerido por Sydenham (ibid., t. 1: 229). Toda esa
experiencia acumulada en el esfuerzo por conocer los padecimientos y la lucha por
enfrentarlos no es tenida en cuenta por Oraran, pues en la formulacin de su teora no
atiende el conocimiento existente para intentar conocer de qu moran las personas en el
pasado. A pesar de que la descripcin de Oraran es poco cuidadosa, pronostica que la
experiencia atribuida a Inglaterra y Gales, en la que las pandemias por infeccin son
desplazadas por las enfermedades degenerativas y por las causadas por el hombre, se
reproducir en otros pases, no se percibi siquiera la posibilidad de que algunas
enfermedades transmisibles se recrudeceran, puesto que las bacterias y los virus son
capaces de evolucionar y, con el tiempo, vencer las uras en su contra, o que apareceran
nuevas epidemias, por ejemplo el SIDA. Adems, actualmente se reconoce que algunos
agentes infecciosos son causa o factores de riesgo (factores positivamente asociados con
el riesgo de desarrollo de una enfermedad, pero no suficientes para causarla) de
enfermedades malignas. Se ha sealado que en el origen y la evolucin de ciertas
neoplasia: malignas en el hombre intervienen algunos virus en forma directa o indirecta; los
virus y otros agentes causales constituyen al parecer parte de una cadena de fenmenos
epidemiolgicos, inmunolgicos y mo:Leculares que culminan en cncer. Entre las
asociaciones identificadas, algunas de las ms importantes son hasta ahora: 1) el virus de
la hepatitis B, en relacin con el carcinoma hepatocelular; 2) el virus de Epstein-Barr, en
relacin con el linfoma de Burkitt africano, el carcinoma nasofarngeo y el, sarcoma
inmunoblstico agudo, y 3) el virus del papiloma humano en relacin con el cncer
cervicouterino, y quiz el virus del herpes simple en relacin con el cncer vulvar. Entre los
elementos de prueba relacionados con el virus y el cncer se encuentran los siguientes: a)
pruebas virolgicas de que el virus, su genoma o secuencias especficas para cada uno
aparecen en las clulas cancerosas; b , demostracin de oncogenicidad in vitro, como en
el caso de la transformacin de clulas normales; c) pruebas experimentales de que el virus
o las clulas infectadas por l inducen una enfermedad cancerosa semejante en animales
(especialmente primates) que puede demostrarse en clulas cancerosas y transmitirse en
forma seriada a otros animales, y d) pruebas preventivas de que la eliminacin del virus o
la inmunizac:n contra l disminuye la incidencia de los tumores (Benenson, op. cit.: 369-
370). Por las debilidades mencionadas de la teora de la transicin epidemiolgica, no ser
el cuadro de referencia que guiar esta investigaci n. Propuesta. terica que guiar esta
investigacin Es un hecho que durante el siglo xx el mundo experin_ent un importante
incremento en el nmero de habitantes por el alargamiento de ;a vida de las personas. Para
conocer qu motiv el aplazamiento del momento de la muerte, se propone identificar
aquellas relaciones repetibles que se suscitaron durante la poca en la que la evidencia
emprica indica que ese fenmeno ya estaba en proceso. Se utilizarn los trminos
"relaciones repetibles" y no los de causa-efecto porque ayudan a expresar mejor el conjunto
de vnculos que se establecen entre el individuo y su entorno. Durante el proceso de
postergacin del momento de la muerte se manifiesta la afluencia del paradigma o de los
paradigmas en los que se desarroll la ciencia mdica antes del siglo xx. Dicha influencia
se hace patente en las acciones emprendidas por los estados nacionales (cuya formacin
se inici en Am rica partir del siglo xix) con la intencin de influir directa o indirectamente
en la salud de los habitantes. Por ello, para conjeturar sobre las relaciones repetibles que
permitieron el alargamiento de la vida humana se parte de la hiptesis de que los
paradigmas de la ciencia mdica guiaron las medidas pblicas de salud , las cuales
contribuyeron a lograr que grupos de la poblacin mexicana sobrevivieran mayor nmero
de aos. Las teoras relativas al concepto occidental de enfermedad vigentes en el siglo xix
y la primera mitad del xx se desarrollaron principalmente en Europa, pero a partir de los
intercambios de diversa ndole fueron conocidas y aplicadas en otras poblaciones, entre
ellas la mexicana (vid. Liceaga, 1894 y 1949; Martnez, 1995). Esas teoras fueron la
humoral, la animista o vitalista, la miasmtica y la infecciosa o microbiana (esta ltima qued
firmemente planteada en la dcada de 1880); los fundamentos de todas ellas fueron
formulados en pocas anteriores a los siglos xix y XX, pero en su proyeccin en el espacio
y en el tiempo destacaron unas ms que otras , adems de que tales nociones responden
en buena parte a la evolucin de las ideas sobre aspectos tan importantes de la vida
humana como la enfermedad y la muerte. Esos paradigmas que guiaron el pensamiento
mdico orientaron tambin la elaboracin de los registros de defunciones. La teora humoral
predomin durante los siglos XVI, XVII, XVIII y comparti esa importancia con la miasmtica
durante el XIX, mientras que la teora microbiana se impuso en la ltima dcada del xix y la
primera mitad del xx. De manera que el anlisis del alargamiento de la vida de las personas,
en opinin de los autores, deber ser guiado por el paradigma dominante ; igualmente
importantes son las fuentes de informacin que proporcionan evidencia emprica para el
estudio de ese fenmeno. El paradigma miasmtico orienta la descripcin de las medidas
pblicas de salud y constituye el antecedente que permite entender el alargamiento de la
vida de las personas porque fue el marco de referencia que gui las acciones sanitarias
instrumentadas durante el siglo xix que mejoraron el entorno de los habitantes . El
paradigma microbiano dirige la descripcin de las acciones relativas a la inmunizacin que
permitieron disminuir y controlar varias enfermedades, en particular erradicar la viruela, una
de las enfermedades ms terribles que la humanidad ha padecido. En cuanto a la
generacin de informacin de los acontecimientos vitales, las parroquias desempearon un
papel preponderante hasta el siglo Xix; en consecuencia, los archivos parroquiales se
configuran como los principales acervos de informacin para el estudio de las variables
demogrficas que definen el crecimiento natural de las poblaciones hasta antes del
funcionamiento del Registro del Estado Civil; despus de la formacin de esta institucin ,
relacionada con un programa poltico liberal, las parroquias perdieron su hegemona en la
produccin de esa informacin . A la prdida de ese control contribuy tambin el cambio
de paradigma, puesto que, en lo que respecta al registro de las defunciones , es claro que
se trata de dos cuerpos de conocimiento mdico diferentes que condujeron la elaboracin
de esos registros. Para evitar hacer mezclas y comparaciones inapropiadas , los registros
que se utilizarn sern aquellos que se formaron con el paradigma microbiano de la
enfermedad; en Mxico esto se logr a partir de 1897, de manera que sa es la fecha inicial
para la informacin cuantitativa que se utilizar en esta investigacin. Este captulo
concluye con la siguiente descripcin d los paradigmas mencionados por su
trascendencia. Durante siglos la teora humoral de la enfermedad prevaleci como la
principal y prcticamente la nica en el mundo occidental. Su origen se remonta al
pensamiento griego del siglo v a.C.; fueron los filsofos presocrticos quienes crearon el
ambiente propicio para que surgiera y proporcionaron algunos de los elementos bsicos de
su estructura. Su principal aportacin fue su insistencia e ,-i la adhesin a los datos
obtenidos por observacin y su anlisis por medio de la lgica, lo cual constituy una
separacin de las creencias sobrenaturales (Pazzani, Gale.zzi y Spina, 1940, vol. 1, libro 1:
21-39; Somolinos, 1980: 27-36). Esta teora consta de dos postulados bsicos: a) el cu --
rpo humano est formado por un nmero variable pero finito, casi siempre cuatro, de
lquidos o humores diferentes, y b) la salud es el equilibrio de los humores, mientras 4ue la
enfermedad es el predominio de alguno de ellos sobre los dems. Los cuatro humores a
los que se hace referencia no son postulados puramente tericos. La sangre posee una
existencia objetiva; la flema s evidente en los catarros nasa les, en los vmitos o en las
diarreas mucosas; la bilis amarilla demuestra su presencia en el cuerpo en la ictericia y
ocasionalmente en el vriito; y la bilis negra, que en las primeras formulaciones de la teora
no era uno de los cuatro humores normales sirio un agente patgeno causante del "mal de
la bilis negra" o "melancola", inclua manifestaciones como cefalea, vrtigos, convulsiones
y parlisis (Somolinos, op. cit.: 37). Aunque la teora humoral de la enfermedad funcio i en
el mundo occidental hasta el Renacimiento, otras voces se hicieron or. A este respecto,
Prez Tamayo (1988) cita el trabajo de Inglis publicado en 1967, cuyo ttulo es A history of
medicine, en el que se seala: Desde los tiempos de Hipcrates hasta la muerte de Galeno
las teoras de la enfermedad proliferaron. Algunas eran excntricas, pero al menos
representaban aproximaciones a una estructura teraputica racional basadas en un
conocimiento ms exacto de las funciones del cuerpo humano. Pero despus de la muerte
de Galeno todo avance ces y la medicina retorn a la hechicera. El progreso no volvi a
iniciarse sino hasta el Renacimiento. Entre los siglos XVI y XVIII surgieron numerosos
nombres de escuelas y teoras cuya existencia fue efmera. Sin embargo, por lo menos tre:,
teoras generales de la medicina tuvieron fuerza suficiente para proyectarse hasta nuestros
das, stas son: la iatroqurnica, la iatromecnica y el animismo o vitalismo. La escuela
iatroqumica surgi en el siglo XVI, su postulado fundamental fue estudiar los fenmenos
biomdicos desde un punto de vista qumico, el cual constituye hoy un aspecto importante
de las ciencias mdicas. Sus miembros ms prominentes fueron Paracelso (1493-1541),
Johannes Baptista van Helmont (1578-1644), Fran^ois de la Boj (1614-1672) y Thomas
Willis (1622-1675) (Temkin, Rosen, Zilboorg y Sigerist, 1941). Poco despus surgi la
iatromecnica, que compara el cuerpo humano con una mquina y explica su
funcionamiento sobre bases fsicas. Se considera precursor de esta escuela a Santoro
Santorio (1561-1635) y como miembro prominente a Alfonso Borelli (1608-1679). Entre los
mdicos identificados en esta escuela estn Sauvages, Boerhaave, Hoffman, Pitcairn,
Cheyne, Hamberger, Martine y Robinson; varios de ellos incluyeron conceptos qumicos en
sus sistemas. Ellos gozaron de gran prestigio en su poca; sin embargo, perdieron la
hegemona en el pensamiento mdico al enfrentarse al animismo o vitalismo, una de las
escuelas ms dogmticas y ms difciles de combatir racionalmente (Sauvages, op. cit.). El
concepto central del animismo o vitalismo, desarrollado en el siglo xviii, postula que uno o
ms elementos inmateriales constituyen a los seres vivos (generalmente a los superiores),
ejercen distintos niveles de control de sus actividades y poseen diferentes grados de
trascendencia y de contacto con la divinidad. La idea del "nima" represent una alternativa
a los conceptos iatroqumicos e iatromecnicos de la patologa; constituy una vigorosa
corriente de ideas en mbitos tales como la filosofa, la religin, el arte, la ciencia, y la vida
cotidiana de la mayora de los individuos, quiz porque el concepto de "nima" posee una
gran influencia en la cultura occidental (Pazzani, op. cit., vol. 1, libro II: 20). En relacin con
la medicina, prominentes mdicos que participaron del concepto iatroqumico de la
enfermedad lo hicieron tambin del animista, entre ellos destacaron Johannes van Helmont
yThomas Willis. Por su parte, Georg Ernst Stahl (16591734) sobresali en la formulacin
de un sistema mdico-filosfico en el que el "nima" es el principio supremo: imparte vida,
participa en la concepcin, genera el cuerpo humano como su residencia y lo protege contra
la desintegracin, que ocurre cuando lo abandona y sobreviene la muerte. Stahl tuvo
muchos seguidores, tanto en Alemania como en otros pases europeos, especialmente en
Francia, en donde sobresalieron Francois Boissier de Sauvages (1706-1767), Thophile de
Bordeau (1722-1776) y Paul J. Barthez (1734-1806) (Prez Tamayo, op. cit.). Inspirado en
la ideas de Stahl, Barthez propuso el principio vital entendido como la causa de los
fenmenos de la vida en el cuerpo humano, dotado de movimiento y sensibilidad. ste se
encuentra distribuido en cada parte del organismo y no puede funcionar de manera aislada
en ninguna de ellas, ya que se generaliza por medio de afinidades existentes entre los
distintos rganos (Pazzani, op. cit.: 21-23). Dentro de esta corriente de pensamiento
destac el francs Xavier Bichat (17711802), para quien mediante el estudio de las
alteraciones en las propiedades vitales de tejidos especficos (la contractilidad y la
sensibilidad), deba entenderse a la enfermedad. Su argumento central era que la vida es
irreducible a las leyes de la fsica o de la qumica. Bichat llen una de las etapas cruciales
en la bsqueda de la respuesta a la pregunta "dnde est la enfermedad?"; retom la idea
de Sydenham de describir las enfermedades con minuciosidad y reforz el concepto de que
las enfermedades son "objetos" o "cosas" bien definidos. Posteriormente se desarroll en
Alemania el sistema Mdico de la historia natural que fortaleci el realismo que caracteriz
a la ciencia alemana del siglo xix. En la formulacin de ese sistema destac Johannes
Mller (1801-1{158), quien sostena que para conocer la naturaleza es menester adentrarse
en la experimentacin y la observacin, y no en la especulacin; insisti en el uso del
microscopio en patologa. Por su parte Johann Schlein (1793-1864) introdujo en su clnica
los nuevos mtodos de auscultacin y percusin, preconiz el uso del microscopio y
estableci la prctica sistemtica de los exmenes qumico y microscpico de sangre y
orina del paciente. El uso de los mtodos de las ciencias naturales en el estudio de la
enfermedad permiti a los alemanes alcanzar y superar a los investigadores de otros pases
(cfr. Prez Tamayo, op. cit.). En ese proceso contribuy el perfeccionamiento del
microscopio, el cual se logr a partir de la dcada de 1820 y fue continuado principalmente
por Ernst Abb (18401905). Gracias a ese instrumento fue posible la formulacin de la
teora celular por parte de Theodor Schawnn (1810-1882) y Martin Schlriden (1804-1881),
la cual fue un elemento esencial en la bsqueda de la respuesta a la pregunta "en dnde
est la enfermedad?"; el reconocimiento de que la enfermedad se localiza en la clula se
atribuye a Rodolfo Virchow (1821-1902) (Virchow, 1878: 1). En el pensamiento mdico y
colectivo, la idea del contagio persisti a lo largo de varios siglos. Durante el siglo xix esta
idea fue discutida a la luz de intereses de naturaleza cientfica, econmica y poltica. En la
primera mitad de ese siglo los comerciantes e industriales se constituan como un grupo
social poderoso. Algunos mdicos que pertenecan a las familias de ese nuevo grupo
buscaban debilitar la teora del contagium vivum, porque para ellos la imposicin y vigilancia
de las cuarentenas era parte del rgimen conservador y las consideraban un arma poderosa
que limitaba su expansin (Prez Tamayo, op. cit., t. II: 172). Esos opositores a la teora del
contagium vivum no c frecan una posicin uniforme para explicar las epidemias; para
algunos se deban a las influencias atmosfricas; para otros, a debilidades constitucionales,
y para los ms, a os miasmas; tampoco eran ariticontagionistas absolutos, pues aceptaban
que ciertas enfermedades, como la sfilis, la gonorrea, el sarampin y la sarna, eran
contagiosas. En cambio, se oponan vigorosamente a considerar contagiosas la peste
bubnica, la fiebre amarilla y el clera, precisamente tres enfermedades contra las que se
haban establecido las cuarentenas. De esas teoras, la que postulaba los miasmas fue la
que predomin durante dcadas del siglo xix en la medicina y la salud pblica. La teora
miasmtica de la enfermedad fue propuesta en el siglo XVII por Thomas Sydenham y otros
pensadores, entre los que destac Giorgio Baglivi (1668-1706). Esta teora consigui
proyectarse en el tiempo y en el espacio al sostener que los miasmas (emanaciones ftidas
de suelos y aguas impuros) causaban la enfermedad; se pensaba que las causas
ambientales tenan manifestaciones amplias y mltiples en la morbilidad y la mortalidad.
Los remedios para dispersar los miasmas y reducir la mortalidad eran el desage cerrado
y los sistemas de alcantarillado, complementados por la recoleccin de basura, los baos
pblicos y el saneamiento. Con la estructuracin de una estrategia sanitaria se marc una
diferencia respecto a las acciones desplegadas de manera episdica en aquellos momentos
en los que haca estragos una epidemia; esas nuevas medidas sanitarias eran de carcter
permanente y eran ejecutadas desde la perspectiva de la accin pblica. La teora
miasmtica fue el cuadro de referencia para los estudios cuantitativos de las enfermedades
y de la mortalidad que constituyeron el fundamento del Sanitary o Public Health Movement
desarrollado en Inglaterra; en el estudio de los efectos del ambiente sobre la salud
destacaron los ingleses W Farr (1839), E. Chadwick (1842), John Simon (1858) y John
Snow (1849) (Susser y Susser, 1996: 669). Esas ideas guiaron nuevas acciones de tipo
sanitario, cuyas principales medidas fueron: desecar pantanos pestilentes situados en las
cercanas de las ciudades; prohibir tirar despojos y otras materias; imponer el barrido de los
frentes de las puertas, asegurar el riego de lugares de paseo, de los puentes y los muelles;
quitar cada maana, en carretones muy bien cerrados, las basuras domsticas depositadas
cerca de las mojoneras; reformar las tcnicas de limpieza de las letrinas y generalizar el
sistema de cloacas (vid. Llanas, 1994). La ventilacin constituy el eje de la estrategia
higienista; la corriente de aire era lo que importaba controlar; con la circulacin del fluido
areo se buscaba restaurar la calidad antisptica del aire y se permita la evaporacin de
los miasmas. Se trataba de lograr la proteccin sanitaria por medio de la ventilacin; en la
construccin de edificios la aeracin se busc a travs de los altos arcos, el agrandamiento
de puertas y ventanas con aberturas opuestas y la ampliacin de corredores.6 Se preconiz
el abandono de los pisos bajos en provecho del primer piso, por el sometimiento de los
stanos y piezas subterrneas a las emanaciones del suelo y la privacin de la necesaria
circulacin del aire; por esas mismas razones, ya en el interior de la residencia, la cama
recibi particular atencin (por ejemplo, era importante librarla del contacto con el piso). El
olor era considerado una materializacin del miasma y se identificaba con la amenaza de
la enfermedad; por ello, el aire puro constituy el mejor de los antispticos, por lo que
ventilar, drenar la inmundicia y desamontonar a los individuos era ya "desinfectar". En ese
contexto, el trmino "infeccin" se remite a la naturaleza patgena y a la pestilencia del aire
viciado, del que procede un modo de contaminacin y del equilibrio orgnico; aunque la
desinfeccin vio estaba reducida al olor, por ejemplo, la confianza en el poder desinfectante
del fuego permaneci a lo largo de siglos; la costumbre exiga que despus de una epidemia
se quemaran los alojamientos de los enfermos. No se atribua el mismo poder desinfectante
al agua; sin embargo, despus de los descubrimientos de Lavoisier, se desarroll la
confianza en el agua de cal, considerado como el primero de los desinfectantes qumicos;
a ste sigui el cido muritico concentrado, el cual se utiliz para fumigar (cfr. Corbin,
1987). La idea de la infeccin y el contagio, en particular la idea del contagium vivum (en la
que ciertas enfermedades son causadas por organismos vivos tan pequeos que son
invisibles a simple vista), persisti durante cientos de aos sin bases conceptuales y sin
metodologa adecuada porque an no se formulaban los conceptos biolgicos
fundamentales necesarios para darle un sentido cientfico, y pasar de ser intuicin a
hiptesis susceptible de ser puesta a prueba; esos conceptos eran la teora celular, la
especificidad de las diferentes enfermedades y la ausencia de la generacin espontnea
(Prez Tamayo, op. cit.: 175). Otro obstculo para la transformacin del contagium vivum
en la teora infecciosa de la enfermedad era la ausencia de tcnicas adecuadas para el
estudio de los microorganismos. La teora infecciosa o microbiana de la enfermedad pudo
ser formulada slo despus de que se logr establecer esos conceptos biolgicos
fundamentales. La formulacin de esta teora fue la culminacin del trabajo realizado por
los cientficos a lo largo de los aos. Entre ellos destacaron Giovanni Cosimo Benomo,
quien en 1687 public sus observaciones sobre la sarna; su descubrimiento fue olvidado y
pasaron casi ciento cincuenta aos antes de que se diera el siguiente paso en firme en el
camino hacia la demostracin experimental de la teora infecciosa de la enfermedad, y que
finalmente fue dado por Agostino Bassi, quien public en 1812 y en 1835 sus libros acerca
de la enfermedad que atacaba al gusano de seda, la cual compar con otras enfermedades
infecciosas, tanto vegetales como animales; en 1849 escribi otro artculo en el que atribuy
el clera a un microorganismo vivo. Las pruebas de sus postulados fueron descubiertas por
sus sucesores, como Semmelweis (18 18-1865), Lister (1827-1912), Pasteur (1822-1895)
y Koch (1843-1910) (Somolinos op. cit.). Otro destacado cientfico partidario del contagium
vivum fue Jacob Henle (18091885 ), cuya contribucin terica result muy importante en el
desarrollo de la teora infecciosa de la enfermedad, la cual qued firmemente planteada a
partir de las investigaciones desarrolladas por Pasteur; la ms famosa de ellas fue la
realizada en Poullyle-Fort en 1881, porque marc la aceptacin universal de la teora
infecciosa de la enfermedad y contribuy al establecimiento de una nueva ciencia, la
inmunologa (PrezTamayo, op. cit.: 179-194). Por su parte Koch, discpulo de Henle, fue
un investigador cuya estatura es comparable a la de Pasteur en el campo de la etiologa
microbiana de las enfermedades. Estableci tres procedimientos bsicos que durante aos
sirvieron de gua a las investigaciones de la etiologa de las enfermedades infecciosas;
stos fueron la identificacin, el aislamiento y la demostracin de patogenicidad del agente
biolgico (ibid.: 195-201). La teora microbiana domin la medicina y la salud pblica desde
el ltimo cuarto del siglo xix hasta por lo menos la mitad del xx, cuando el diagnstico
basado en estudios de laboratorio, la inmunizacin y los tratamientos mdicos fueron
ganando precisin. Las teoras anteriores haban perdido prestigio y la bsqueda de causas
de enfermedades que no fuese la microbiana perdi fuerza y casi ces; por ejemplo, en los
Estados Unidos Joseph Goldberg "rem contra corriente cuando estableci en 1914 la
deficiencia nutritiva como causa de la pelagra" (Susser, op. cit.: 670). 69