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CES Movimiento y Salud.

2015; 3(1) : 44-52


Jos David Vlez Uribe, Laura Cristina Vlez, Melissa Prez Meja, Karen Alejandra Barragn

Sndrome de disfuncin de la articulacin


temporomandibular y el papel de la educacin
en su tratamiento
Syndrome joint dysfunction emporomandibular and the role of education in treatment

Jos David Vlez Uribe1, Laura Cristina Vlez2, Melissa Prez Meja3, Karen Alejandra Barragn4

1. Fisioterapeuta Universidad CES. Especialista Fisioterapia en ortopedia y traumatologa.


2. Estudiante X semestre fisioterapia Universidad CES, Medelln, Colombia.
3. Fisioterapeuta IPS Fundacin Luisa Fernanda Sndrome de Down. Medelln.
4. Fisioterapeuta en IPS Biosport IPS Sura Samn.

Resumen
La disfuncin temporomandibular (DTM) es un problema muy frecuente, aproximadamente entre el 70 y 90% de la
poblacin general tiene al menos un signo clnico de esta disfuncin y ha demostrado ser una causa importante de
ausentismo laboral y de disminucin de la productividad en el trabajo afectando principalmente a las mujeres entre
edades de 25-35, la finalidad de la fisioterapia es restablecer la funcin normal del complejo articular de la articulacin
temporomandibular ATM, la morfologa y el aspecto esttico de la cara y el cuello, el equilibrio de los msculos que
intervienen en la movilidad de la cara, lengua, mandbula y columna, mostrando la importancia de su papel en el
abordaje de esta disfuncin. Objetivo: evaluar y revisar a travs de la literatura, el papel que cumple la educacin como
aspecto importante en el tratamiento del sndrome de disfuncin de la articulacin temporomandibular. Metodologa:
revisin de la literatura a travs de las bases de datos de la biblioteca de la universidad CES. Conclusin: El tratamiento
para este tipo de trastorno est enfocado generalmente en manejo de sintomatologa con medicamentos por parte
de medicina, intervenciones quirrgicas y dentales por parte de odontologa y especialistas maxilofaciales, y desde
fisioterapia intervencin para manejo del dolor, mejora de la movilidad articular, masaje, entre otros. Por lo anterior es
importante considerar el manejo interdisciplinario para esta disfuncin.
Palabras clave: Articulacin temporomandibular, dolor, sndrome de la disfuncin de la articulacin temporomandibular,
Revisin de tema

protocolo

Abstract
The temporomandibular dysfunction (TMD) is a very common problem, approximately 70 to 90% of the general population
has at least one clinical sign of this dysfunction and has proven to be a major cause of absenteeism and reduced
productivity in the I work mainly affecting women between ages 25-35, the aim of physiotherapy is to restore the normal
function of the temporomandibular joint complex joint ATM, morphology and aesthetic appearance of the face and neck,
muscle balance involved in the mobility of the face, tongue, jaw and spine, showing the importance of their role in
addressing this dysfunction. Objective: To evaluate and review through the literature, the role of education as important
in the treatment of temporomandibular joint dysfunction syndrome look. Methodology: review of the literature through
the databases of the university library CES. Conclusion: Treatment for this disorder is usually focused on managing
symptoms with drugs by medical, surgical and dental by specialists dentistry and maxillofacial interventions, and from
physical therapy intervention for pain management, improving joint mobility, massage, among others. Therefore it is
important to consider the interdisciplinary management for this dysfunction.
Key words: TMJ, pain, dysfunction of the temporomandibular joint syndrome, protocol

Introduccin mandbula, la eminencia y fosa articular del temporal


(1,2). La disfuncin de la ATM, se presenta cuando sta
La articulacin temporomandibular (ATM) comprende un no trabaja correctamente; bajo esta denominacin, se
conjunto de estructuras anatmicas que establecen una agrupan todos los problemas que impiden el trabajo normal
relacin entre el hueso temporal, en la base del crneo, de este sistema complejo de msculos, ligamentos, discos
y la mandbula. Est dispuesta entre el cndilo de la y huesos (3).

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Sndrome de disfuncin de la articulacin temporomandibular y el papel de la educacin en su tratamiento

Esta alteracin muestra varios signos y sntomas, es La educacin en salud y su efectividad han sido
complejo el hecho de determinar si se padece o no de demostradas en patologas importantes como la diabetes,
alteraciones en esta articulacin ya que sus sntomas estudios han podido comprobar que el hecho de brindarle
tambin son indicadores de otros problemas. Esta educacin al paciente sobre su patologa y ensearle
alteracin es diagnosticada, despus de una exhaustiva como debe convivir con ella en todos los aspectos de su
evaluacin y compaginacin con la historia clnica, adems vida, puede ayudar a mejorar el control de la misma y de
de exmenes clnicos y toma de radiografas apropiadas. esta manera su estado de salud. Un estudio demostr
Algunos de los sntomas ms comunes son: dolor de que factores como la auto eficacia y las conductas de
cabeza parecido a la migraa, dolor de odos, dolor y autocuidado mejoran debido a la intervencin educativa
presin debajo de los ojos, chasquido o crpitos al abrir (10). Con respecto a la educacin en salud individual o
o cerrar la boca, dolor ocasionado por el bostezo, al abrir grupal, una revisin sistemtica encontr que la educacin
la boca ampliamente o masticar, la mandbula se bloquea grupal puede tener un impacto importante similar al que
cerrndose o salindose de su lugar generando adems se obtiene con la educacin individual en pacientes con
molestias dolorosas en los msculos de la mandbula. diabetes tipo 2 (11). Los ejemplos anteriores pueden ser
aplicables a pacientes con DTM, en cuanto a la educacin
Las disfunciones de la ATM han sido estudiadas por del paciente, ya que se ha demostrado que la educacin y
largo tiempo, buscando el rol de los diferentes factores el empoderamiento de stos sobre sus enfermedades son
que participan en su etiologa. Esta alteracin se ha verdaderamente tiles.
relacionado con bruxismo, mal oclusiones y estrs (4-5).
Clnicamente, se puede apreciar que en algunos pacientes El hecho de involucrar al paciente con su proceso de salud,
existen otras razones para la causa de su sintomatologa, intervencin, evolucin clnica y brindarle educacin,
que no provienen del sistema craneomandibular; tales es importante en el xito teraputico, ya que ayuda a
como la posicin de la mandbula y del crneo, la columna aumentar la efectividad del tratamiento porque el paciente
cervical, las estructuras supra e infrahioideas, los hombros es consciente de su padecimiento y de esta manera
y la columna torcica y lumbar; las cuales funcionan mejora su cuidado (12-13). Por lo tanto, el tratamiento
como una unidad biomecnica.(6) Por tanto, todo lo que inicial para la mialgia y la artralgia asociada a la DTM
pueda producir sobrecarga muscular repetitiva como las debera ser el cuidado de s mismo, para poder reducir la
interferencias oclusales, los estados psquicos como la tensin del sistema masticatorio al conseguir la relajacin
frustracin y la ansiedad, y los hbitos parafuncionales de los msculos y de la articulacin (12). A pesar de
pueden ocasionar desrdenes del sistema, generalmente que se ha mencionado que la DTM es auto limitada, se
conocidos como disfuncin temporomandibular (DTM) (7). encuentra que gran parte de las disfunciones se cronifican
(7-14). Por lo tanto la fase aguda es la ms pertinente para
La alteracin de la ATM se considera como un problema abordar al usuario desde el autocuidado para evitar que la
significativo en el mbito de la salud pblica, ya que disfuncin se cronifique.
entre el 5% y el 13% de la poblacin general muestran
sintomatologa clnicamente significativa. En funcin del El dolor orofacial
gnero, el porcentaje de mujeres es considerablemente
mayor que el de hombres, situndose alrededor del 70- En funcin del tiempo de evolucin y, siguiendo la definicin
90%; asimismo, los datos indican que las pacientes de dada por la Asociacin Internacional para el Estudio del
sexo femenino presentan sintomatologa ms frecuente Dolor, podemos encontrarnos con un dolor crnico y un
y de mayor gravedad, as como mayor tendencia a la dolor agudo en funcin de si su duracin es superior o
cronicidad (8). no a los 6 meses. En el caso de la esfera orofacial, el
dolor agudo rara vez presenta problemas, pues los
Diversos autores referenciados por Okeson (17) han sntomas desaparecen rpidamente con un tratamiento
confirmado que la mayor parte de los sntomas de DTM farmacolgico y el tratamiento de la causa que lo genera.
aparecen en las personas de 20 a 40 aos, coincidiente El dolor crnico, por el contrario, es de presentacin
con la edad ms productiva de la vida, lo que puede llevar frecuente en las clnicas de odontologa y estomatologa
a ser una causa importante de ausentismo laboral y de y su persistencia suele acarrear consecuencias fsicas,
disminucin de la productividad en el trabajo (9). psquicas, sociales y econmicas para el enfermo que
las padece (14). Su diagnstico suele presentar serias

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dificultades y el xito del tratamiento es limitado. El paciente la condicin estrognica de las mujeres hace que este
con dolor crnico orofacial rara vez cura, y el objetivo de grupo de poblacin sea uno de los ms afectados, aunque
los diferentes tratamientos disponibles es el conseguir una deben darse otros factores de oclusin y para funcin
calidad de vida digna para el enfermo (14-15). mandibular (1).

La cara y la boca son partes muy complejas y expresivas Autores como Araneda P et al, Rollman GB et al y Rugh JD
para el ser humano. Poseen una gran sensibilidad al et al, han demostrado que los problemas psicolgicos y
dolor, tienen una rica inervacin perifrica y una extensa psiquitricos son prevalentes en los pacientes con trastorno
representacin en la corteza cerebral sensitiva y son reas de ATM. Los altos niveles de duracin e intensidad del
de central inters para las ciencias de la salud (14- 15). El dolor pueden contribuir a mayores niveles de depresin y
diagnstico y tratamiento del dolor orofacial es complicado ansiedad observada en pacientes con dolor crnico. Por
debido a la densidad de estructuras anatmicas de la otra parte, condiciones como la angustia y el enojo son
zona, los mecanismos de dolor referido y el importante comunes en pacientes con disfuncin de ATM que han
significado psicolgico atribuido a la cara y a la cavidad sufrido fracasos reiterados en sus tratamientos, lo que
oral. La complejidad de la anatoma de la cabeza y el contribuye a aumentar el sufrimiento y la preocupacin del
cuello, y los mecanismos psicolgicos implicados en el paciente (20-22).
dolor requieren de una aproximacin multidisciplinaria
(14-16). Adicionalmente, la disfuncin de la ATM ha demostrado
ser una causa importante de ausentismo laboral y de
Los desrdenes temporomandibulares han sido disminucin de la productividad en el trabajo (23), por lo
identificados como la causa ms frecuente del dolor no cual debe recibir una mayor atencin pues al igual que otras
dental en la regin orofacial, y estn considerados como condiciones crnicas de salud, tiene un impacto negativo
una subclasificacin de los desrdenes subesquelticos en el funcionamiento de los individuos (9). En Colombia, la
(14,17) e incluyen un grupo de enfermedades y desrdenes epidemiologa de los trastornos temporomandibulares no
de las articulaciones temporomandibulares y de los es bien conocida. Bsicamente se cuenta con los datos
msculos de la masticacin. En este tipo de desrdenes, obtenidos en el Tercer Estudio Nacional de Salud Bucal,
el dolor es el sntoma inicial ms frecuente e importante ENSAB III (1999), el cual report una prevalencia de
por el que los pacientes solicitan consulta, en relacin con sntomas de dolor temporomandibular del 47,4% en las
la molestia y preocupacin que supone (14). personas mayores de 15 aos, adems de la informacin
de estudios realizados en poblacin escolar de Cali
Es en el contexto del tratamiento del dolor crnico donde que hall un porcentaje alto en limitacin de apertura
el recurrir a otras disciplinas de las ciencias de la salud y cierre mandibular, lo cual muestra la necesidad de un
para conseguir el alivio del dolor de los pacientes tiene mayor control de los hbitos masticatorios, posturales y
mayor relevancia. El uso de la fisioterapia antilgica est de ingesta que comprometen la musculatura del sistema
plenamente difundido y justificada su eficacia para el estomatogntico, sobre la cual no existe mucho nfasis
tratamiento de diferentes procesos del aparato locomotor, en los estudios locales (24). Otro estudio realizado en
mostrndose como un arma altamente eficaz para combatir profesionales bacterilogas y fonoaudilogas mostr
el dolor (14,18-19); si bien es cierto que las referencias que las bacterilogas refirieron y presentaron signos y
bibliogrficas especficamente centradas en el tratamiento sntomas de Desorden Temporomandibular con mayor
del dolor orofacial son ms limitadas (14). frecuencia y severidad que las fonoaudilogas. Lo anterior
sugiere que el factor postural podra presentar efectos
Epidemiologa clnicos sobre la poblacin sometida al mismo (25). Sin
embargo se tiene de un estudio realizado a poblacin
Los trastornos de la ATM son un problema muy frecuente, universitaria de Bucaramanga que la prevalencia de
aproximadamente entre el 70% y 90% de la poblacin algn sntoma o signo en los estudiantes valorados fue
general tiene al menos un signo clnico de esta disfuncin, alta, 61,4% y 63,5%, respectivamente; siendo ligeramente
ruidos, desviacin mandibular y bloqueo. Alrededor del superior la prevalencia de algn signo, tal como se ha
33 % tiene sntomas como dolor y limitacin funcional (1). referido de manera regular en la literatura (26). El sexo
Las mujeres de edades comprendidas entre los 25 y los femenino se asoci estadsticamente con la presencia de
35 aos presentan DTM con ms asiduidad. Al parecer, algn signo clnico; asimismo, la presencia de algn signo

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Sndrome de disfuncin de la articulacin temporomandibular y el papel de la educacin en su tratamiento

o sntoma de trastorno temporomandibular se asoci con De acuerdo a varios autores, se tiene que las causas de
el dolor y la presencia de puntos gatillo en el cuello (26). la disfuncin de ATM se dan por el estrs, el bruxismo,
la masticacin unilateral, la onicofagia, alteraciones de
Definicin/Mecanismo fisiopatolgico oclusin y la prdida de dientes (4,27-32).

La DTM se refiere a toda relacin anatmica anormal Tratamientos fsicos y mdicos odon-
entre las tres partes de la ATM: cndilo, menisco y fosa tolgicos:
articular; la alteracin ms comn es el desplazamiento
anterior del menisco que da como resultado el signo Entre las estrategias teraputicas para abordar la ATM
clnico de CLICK, cuando el cndilo golpea sobre la encontramos, la educacin al paciente y automanejo, la
banda posterior del menisco y por encima de este durante intervencin cognitivo-conductual, medicacin, uso de
los movimientos mandibulares. Tambin puede haber aplicaciones dentales y la terapia fsica (33-34), en donde
desplazamiento anterior del menisco sin reduccin, el vemos que es pertinente la participacin de disciplinas tales
dolor muscular miofascial se presenta habitualmente con como odontologa, psicologa, psiquiatra y fisioterapia.
dolor unilateral o bilateral en los msculos masticatorios
y movimiento mandibular restringido debido al espasmo El rol de la fisioterapia ha demostrado ser vital en el
muscular. La boca debe poder abrirse entre 35 y 45 mm, a tratamiento conservador de la disfuncin de la ATM (33); la
menudo el paciente puede tener un bloqueo en cierre que necesidad de terapia invasiva tales como procedimientos
no le permite abrir la boca, ya que el menisco desplazado quirrgicos y dentales, es poco frecuente para este tipo
dificulta la apertura bucal; otras veces puede haber una de pacientes, por lo que el tratamiento conservador
luxacin ya que el menisco desplazado puede impedir que es ms comn por ende, la fisioterapia toma un papel
el cndilo retorne a su posicin en la fosa (13). fundamental (35). Entre las modalidades de intervencin
encontramos desde las estrategias ms simples como el
Factores predisponentes y de riesgo uso de calor o fro local, masaje, entrenamiento postural,
ejercicio y movilizaciones articulares, los cuales pueden
De forma general, se acepta la idea de que el origen de ser implementados de manera regular y prolongada
los trastornos temporomandibulares es multifactorial y se mediante la educacin y el cuidado en casa del usuario,
destacan como las principales causas, las interferencias o hasta el uso de tcnicas instrumentales tales como el lser
desarreglos oclusales, parafunciones e incompatibilidades y la electroterapia (33-34).
estructurales de la ATM, y aunado a todo esto, un factor
psicolgico-social desencadenante o agravante: el estrs En la terapia fsica una de las tcnicas utilizadas
(8-9). El estrs es la respuesta fisiolgica, psicolgica y en la disfuncin de ATM es el masaje, que incluye
de comportamiento, de un sujeto que busca adaptarse drenaje manual linftico, movilizaciones transversales,
y reajustarse a presiones tanto internas como externas. longitudinales y pellizqueo con rodamiento; siendo ste el
El mismo se considera una patologa presente en la primer contacto del terapeuta con el paciente el cual le
ajetreada sociedad industrial de la actualidad. Los sujetos permite dar confianza y reducir la ansiedad del usuario;
somatizan la tensin psquica que conduce a dolencias adems se cuenta con estiramientos, movilizaciones
distintas dependiendo del rgano diana donde la patologa articulares, ejercicios de potenciacin para los diferentes
se manifieste, en este caso a nivel de la ATM (4). grupos musculares y tambin mecanoterapia (36,50). El
trmino ajuste postural es necesario para la consecucin
Uno de los factores predisponentes ms comunes para del movimiento. Es indispensable una coordinacin entre
desarrollar DTM son las interferencias oclusales, con postura y movimiento para permitir la realizacin de
el componente del estrs, y estas a su vez, ocasionan un acto motriz complejo. El comando motriz puede ser
una actividad muscular exagerada y asincrnica, que pensado como un componente de control postural (37-38).
se traduce en alteraciones importantes del complejo
cndilo-disco interarticular-eminencia articular, que se Garca Padrs y Mart Fuentesauco presentan una
manifiesta como un desplazamiento anteromedial del propuesta de tratamiento de Fisioterapia en la disfuncin
disco y alteraciones mesiales y distales de la posicin de la articulacin temporomandibular basada en la
mandibular, que van acompaadas de una sintomatologa aplicacin de electroterapia, ultrasonido teraputico,
muy compleja y variada (1-4). estimulacin Elctrica Transcutnea (TENS), tcnicas

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de cinesiterapia, masoterapia, tcnicas de relajacin y El papel de la fisioterapia en el dolor orofacial est


medidas higinicas de carcter general, obteniendo en 15 plenamente justificado, si bien es necesaria la realizacin
sesiones de tratamiento unos resultados de desaparicin de un mayor nmero de estudios de investigacin que
de la sintomatologa en el 60 % de los casos tratados y definan mejor su papel en este mbito. Es fundamental
una mejora clnica significativa en un 20%,refiriendo slo que estos estudios se efecten desde la propia disciplina,
dolores espordicos y de poca intensidad. Otros estudios y as evitar el que procedimientos de fisioterapia sean
tambin evidencian la efectividad de estas opciones de desarrollados y aplicados por otros profesionales (14).
tratamiento para los DMT, agregndole a esto el tema
educativo que es de gran influencia para la mejora en Por todo lo anterior, la fisioterapia es una profesin que
este tipo de pacientes. (14, 39,48). juega un rol vital en el tratamiento de ATM, por lo tanto
es importante mostrar la relevancia de esta e incluirla
Los odontlogos y los mdicos son los profesionales en el plan de atencin de las diferentes patologas que
sobre los que normalmente recae la responsabilidad del originen dolor en la ATM, pues la bibliografa sustenta que
manejo de los dolores localizados en la esfera orofacial, la fisioterapia ha demostrado ser efectiva en el manejo
al ser a los que primero se dirige el paciente con algias a de dolor de la ATM, sin generar efectos adversos, sin ser
este nivel. En el dolor de larga evolucin y con procesos invasiva y adems, tiene un componente importante en el
de difcil resolucin el tratamiento suele ser sintomtico, a mbito de la educacin del usuario para que los resultados
travs de frmacos, siendo los administrados con mayor positivos con respecto a la disfuncin de ATM gracias a la
frecuencia los analgsicos y los antiinflamatorios no fisioterapia, se mantengan.
esteroideos (AINE) y los opiceos (14).
Importancia de la educacin en el DTM
El tratamiento por parte de odontologa se efecta con
elementos como la frula interoclusal, cuando existen La Organizacin Mundial de la Salud dice que la educacin
problemas de oclusin dentaria se inicia el tratamiento con para la salud representa oportunidades de aprendizaje
brackets o ciruga (2,40) teniendo como principio no iniciar creadas conscientemente que suponen una forma de
el tratamiento ortodntico antes de tener bajo control el comunicacin destinada a mejorar la alfabetizacin
dolor (13,49). sanitaria, incluida la mejora del conocimiento de la poblacin
en relacin con la salud y el desarrollo de habilidades
La fisioterapia como profesin perteneciente a las ciencias personales que conduzcan a la salud individual y de la
de la salud est en constante evolucin y buscar ampliar el comunidad (41). Probablemente, la parte ms importante
panorama del campo de accin, mostrando la importancia del tratamiento consiste en explicarle al paciente la causa y
de su papel en el abordaje desde diferentes aristas la naturaleza benigna de la alteracin (42).
disfuncin de ATM y, dada la relevancia que est cobrando
la ATM en el mbito del dolor oro-facial en la actualidad, Los pacientes reciben informacin y educacin de autocuidado,
el abordaje adecuado de esta entidad clnica se hace para prevenir los sntomas de disfuncin de ATM. Se les
importante; La fisioterapia, a partir de sus estrategias de informa sobre: evitar apretar los dientes, morderse el labio,
intervencin, facilitan la funcionalidad articular y contribuyen comer chicles, dormir boca abajo, masticar slo por un lado,
a una mejora en la calidad de vida del paciente (14). realizar amplitud brusca de la abertura de la boca; tambin se
le recomienda la aplicacin de calor y fro (43).
La fisioterapia maxilofacial, se basa en los principios de
rehabilitacin muscular y articular; el objetivo principal La fisioterapia en casa incluye estrategias de
es restablecer la funcin normal del complejo articular autocuidado, educacin del paciente, modificaciones
de la ATM, la morfologa y el aspecto esttico de la cara del estilo de vida y concientizacin sobre factores de
y el cuello, el equilibrio de los msculos que intervienen riesgo. Es relativamente simple, e incurre en bajos
en la movilidad de la cara, lengua, mandbula y columna costos comparado con otros tratamientos y asegura
cervical; para lograr estos objetivos es necesario mejorar la participacin activa de los pacientes (44). Otras
el trofismo muscular, ganar flexibilidad de las estructuras recomendaciones son automovilizaciones de mandbula,
peri articulares, recuperar amplitud de movimiento articular estiramientos y correccin de la postura, la terapia fsica
y fisiologa muscular (13). en casa a demostrado favorecer el alivio de los msculos
masticatorios y el dolor articular (6,46,47).

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Sndrome de disfuncin de la articulacin temporomandibular y el papel de la educacin en su tratamiento

En el estudio realizado por Dworkin y cols. Los resultados El tratamiento para este tipo de trastorno est enfocado
para los pacientes del grupo de autocuidado mostraron generalmente en manejo de sintomatologa con
significativamente: 1. mayor disminucin del dolor, 2. medicamentos por parte de medicina, intervenciones
disminucin de interferencia en la actividad con relacin quirrgicas y dentales por parte de odontologa y
al dolor, 3. reducido nmero de msculos masticatorios especialistas maxilofaciales, y desde fisioterapia
dolorosos y 4. Menos nmero de visitas adicionales intervencin para manejo del dolor, mejora de la movilidad
para tratamiento de ATM. El grupo de autocuidado fue articular, masaje, entre otros. Por lo anterior es importante
asociado con tendencia a menores niveles de depresin considerar el manejo interdisciplinario para esta disfuncin.
y somatizacin, lo cual es evidencia de la efectividad del No se encuentran estudios que hablen de programas
cuidado en casa para la DTM (45). de intervencin grupal, que tengan en cuenta como
tema primordial la educacin al paciente como aspecto
Sin embargo hay falta de evidencia cientfica amplia que importante de intervencin, no slo desde fisioterapia, si no
muestre el impacto real de estos programas de educacin desde las mltiples reas que intervienen esta disfuncin.
en la DTM, y ms en el contexto de nuestro pas, donde la
ausencia de evidencia es an mayor.
Referencias
La educacin en el cuidado de la ATM es frecuentemente
mencionada en los estudios pero este no es un tema que se 1. G
rau Len I, Fernndez Lima K, Gonzlez G, Osorio
haya profundizado an y por lo tanto representa un vaco Nez M. Algunas consideraciones sobre los
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tema, por lo tanto el vaco del conocimiento en esta rea
se hace evidente y se requiere de mayores esfuerzos en 2. R
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temporomandibular-signos-y-sintomas/articulo
son mejores, esto sustentado en el estudio de Tuncer y
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4. Pen Vivas P, Grau Len IB, Sarracent Prez
con la terapia fsica en casa es ms efectiva que slo la
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Correspondencia:
Jos David Vlez Uribe
Universidad CES
E-mail: jvelez@ces.edu.co

Recibido para publicacin: Mayo 5 de 2015


Aprobado para publicacin: Septiembre 15 de 2015

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