MAMA

ASPECTOS NORMALES

Glndula sudorpara cutnea modificada que nace a partir de los pliegues

de la lnea mamaria.

HISTOLOGA:

La mama presenta de 6 a 10 glndulas individuales que drenan al pezn por

medio de los conductos galactforos (sector ductal), hacia la profundidad se
comienzan a ramificar, y estos conductillos termian en los acinos. Entre
acinos, ductos y conductillos hay estroma. Hay un tejido conectivo denso
que envuelve al conjunto de acinos, conductillos y estroma delimitando
lobulillos (sector lobulillar).

El pezn tiene epitelio plano estratificado (escamoso).

Conductos, conductillos tienen 2 capas de clulas, transversalmente tienen

una membrana basal en la que apoyan una capa de clulas epiteliales o
basales, estas clulas no tienen receptores para hormonas sexuales.
(oxitocina provoca la contractilidad), la segunda capa de es de clulas
luminales (clulas epiteliales que pueden ser de cbicas a cilndricas),
tienen receptores para estrgenos y progesterona.

MAMA EN PRIMERA PARTE DEL CICLO: Fase proliferativa: (da 4 a 14) hay
slo estrgenos que provoca la proliferacion de la capa luminal.

SEGUNDA PARTE: Fase progestacional: (da 14 a 28) hay estrgenos y

aparece la progesterona y el epitelio deja de proliferar, pero por otro lado
provoca edema en el estroma. Por esta razn, las mamas antes de la
menstruacin tienden a aumentar de tamao y ser dolorosas, ms
sensibles.

TERCERA PARTE: En la menstruacin: caen estrgenos y progesterona. El

epitelio luminal sufre apoptosis y desaparece el edema del estroma.

MAMA EN LA GESTACIN: los acinos proliferan de tal manera que quedan

casi en contacto entre si y al mismo tiempo disminuye el estroma.
Generalmente poco despus del parto se produce la bajada de la leche por
la misma succin que realiza el bebe.

Baja la dopamina se estimula la prolactina y se produce la eyeccin de la

leche. (factor inhibidor es la dopamina activa la secrecin de prolactina
cuando baja)

MAMA EN LA POSTLACTANCIA: los acinos que haban proliferado se atrofian,

pero nunca vuelven al estado de glndula virgen.

MAMA EN LA MENOPAUSIA: practicamente desaparecen los lobulillos,

persisten los conductos, va desapareciendo el estroma y se va
reemplazando por grasa.
ANOMALIAS CONGNITAS

AGENESIA

MAMAS SUPERNUMERARIAS

INVERSIN CONGNITA DEL PEZN

MACROMASTIA TEJIDO MAMARIO ACCESORIO

MASTITIS

AGUDA: Agentes:

1. ESTAFILOCOCO AUREUS

2. ESTREPTOCOCO

CRNICA:

MASTITIS DE CL. PLASMAT. O COMEDOMASTITIS O ECLASIA

DE LOS CONDUCTOS MAMARIOS

NECROSIS ADIPOSA TRAUMTICA

MASTITIS PERIDUCTAL

MASTITIS GRANULOMATOSA

MASTOPATIA LINFOCITICA (LOBULITIS LINFOCITICA

ESCLEROSANTE)
LESIONES EPITELIALES BENIGNAS: son de 3 tipos:

1. MASTOPATIA ESCLEROQUISTICA O ALTERACIONES

FIBROQUISTICAS O CAMBIOS MAMARIOS NO PROLIFERATIVOS: es la
enfermedad ms frecuente de la mama. No da riesgo de carcinoma.
Presenta 3 cuadros:

QUISTES

FIBROSIS

ADENOSIS

En algunas ocasiones se pueden acompaar de cambios

proliferativos que pueden ser precancerosos y es la:

2. ENFERMEDAD PROLIFERATIVA MAMARIA SIN ATIPIA: el riesgo es

leve. Presenta 5 cuadros:

HIPERPLASIA EPITELIAL

ADENOSIS ESCLEROSANTE

PAPILOMAS DE CONDUCTOS PEQUEOS

LESION ESCLEROSANTE COMPLEJA (CICATRIZ RADIAL)

FIBROADENOMA COMPLEJO

3. ENFERMEDAD PROLIFERATIVO MAMARIA CON ATIPIA:

HIPERPLASIA ATIPICA: el riesgo es moderado.
ESTADIO 0: in situ (92%)

ESTADIO I: - de 2 cm, sin ganglios (87%)

ESTADIO II: + de 2 cm sin ganglios o - de 5 cm, con 1 a 3 ganglios

axilares afectados pero mviles (75%)

ESTADIO III: (+ de 5 cm con 1 a 3 ganglios afectados) o (cualquier

tamao con 4 o ms ganglios afectados) o (fijacin a la pared,
afectacin cutnea, con ms de 10 ganglios afectados) (46%)

ESTADIO IV: metstasis a distancia (13%)

MAMA MASCULINA:

Es rudimentaria. Tiene slo conductos. Carece de acinos no podria secretar

leche.

GINECOMASTIA

Es el aumento del tamao de las mamas en el varn. Puede ser uno o

bilateral. Causa: por aumento de estrgenos por:

- Pubertad

- Ancianos (disminuyen andrgenos)

- Cirrosis (hgado no degrada estrgenos y aumentan)

- Klinefelter

- Neoplasias testiculares productora de estrgeno.

- Consumo de marihuana o cocana.

HISTOLOGA: Crecen los conductos y el estroma. No predispone a cncer.

CARCINOMA: raro, de cada 100 que se dan en la mujer, 1 se

da en el varn.

Tiene los mismos factores pronsticos, la misma histologa, el mismo perfil

gentico, el mismo tratamiento y salvando las distancias los mismos
predisponentes que la mujer

Diferencias. Predisponentes:

- Klinefelter.

- Muta BRCA-2
El tipo histolgico ms frecuente es el PAPILAR.

Por el escaso desarrollo de la mama infiltra la piel con ms rapidez.

ANOMALIAS CONGNITAS

AGENESIA: es por falta del pliegue de la linea mamaria.

MAMAS SUPERNUMERARIAS: pliegues mamarios extras, puede dar

tumefaccin dolorosa premenstrual.

INVERSIN CONGNITA DEL PEZN: trastornos en la lactancia,

puede confundirse con cncer.

MACROMASTIA: mamas de gran tamao en proporcin con el

cuerpo. Puede provocar dolor en la espalda.

TEJIDO MAMARIO ACEESORIO: se prolonga tejido mamario hacia la

axila, puede ser confundido con ganglios (se puede sospechar de
metstasis ganglionar)

MASTITIS

AGUDA: Agentes:

1. ESTAFILOCOCO AUREUS: que produce abscesos.

2. ESTREPTOCOCO: que produce afectacin difusa. La infeccin se

produce en las primeras semanas de la lactancia a partir de grietas y
fisuras del pezn. Clnica: ttrada de Celso en la mama y fiebre.
Secuelas: cicatrizacin que puede retraer el pezn.

CRNICA:

- MASTITIS DE CL. PLASMAT. O COMEDOMASTITIS O ECTASIA DE

LOS CONDUCTOS MAMARIOS: etiologa desconocida. En
posmenopusicas. Los conductos galactforos estn dilatados y se palpan
como cordones. La secrecin mamaria es espesa, hay restos necrticos
dentro de los conductos y por fuera una reaccin de clulas plasmticas y
granulomas.

Patogenia: sera por un exceso de prolactina que estimulara la produccin

de la secrecin, la cual es anormal, se retiene en los conductos, los rompe y
desencadena la reaccin inflamatoria.

Complicaciones: infecciones, cicatrizacin. Por mamografia la masa puede

imitar al carcinoma.
- NECROSIS ADIPOSA TRAUMTICA: por traumatismo, ciruga o
irradiacin de la mama. Se produce necrosis licuefactiva del tejido adiposo,
que con el tiempo se reemplaza por un ndulo fibrtico, que puede
confundirse con cncer.

- MASTITIS PERIDUCTAL: se asocia al tabaco (provoca deficiencia de

vitamina A). Se produce una metaplasia escamosa en la ltima porcin de
los conducos galactforos que los obstruye. Predispone a infecciones
(estasis), NO a cncer.

- MASTITIS GRANULOMATOSA: se puede dar por ciruga esttica: escapa

gel de silicona por la membrana de la prtesis, puede producir granulomas
de cuerpo extrao. Otras complicaciones: encapsulacin (formacin de una
cpsula fibrosa deformante) y calcificaciones. Otra causa: por piercing de los
pezones. En inmunodeprimidos las causas pueden ser infecciosas: micosis,
Tbc.

- MASTOPATIA LINFOCITICA (LOBULITIS LINFOCITICA

ESCLEROSANTE): una o mltiples masas duras palpables a veces
bilaterales. Histologa: estroma fibrosos que rodea conductos y lobulillos
atrficos. Infiltrado de linfocitos en epitelio y vasos. Se asocia a muejeres
con DBT tipo I y tiroiditis autoinmune, por lo tanto se cree que sera un
procesos autoinmune. Importancia: no confundirla con cncer.

LESIONES EPITELIALES BENIGNAS

1. MASTOPATIA ESCLEROQUISTICA O ALTERACIONES

FIBROQUISTICAS: es la enfermedad ms frecuente de la mama. Se da a
partir de la adolescencia hasta la menopausia, pero si existen lesiones
premenopusicas, no desaparecen llegada la menopausia.

Patogenia: se produce por exceso de estrgenos acompaados de

progesterona muy baja o nula. Ej: ciclos anovulatorios, tumores de ovario, la
primera parte de todos los ciclos menstruales (fase proliferativa). Los
anticonceptivos actuales, protegen porque tienen dosis equilibradas de
estrgenos y progesterona.

Presenta 3 cuadros:
QUISTES: pueden ser microscpicos (miden menos de 3 mm) o
macroscpicos (miden ms de 3 mm). Se producen por dilatacin qustica
de los conductos, pueden unirse. Tienen contenido seroso turbio, a veces
hemorragico, tambin presentan microcalcificaciones. La pared est
formada por el epitelio de los conductos (cbico). A veces el epitelio se
presenta muy eosinfilo con ncleo central hipercromtico, se llama
metaplasia apcrina, es benigna (parece el epitelio de glndulas
sudorparas). Los quistes son multifocales y bilaterales. Producen dolor poco
antes de la menstruacin.

FIBROSIS: se acompaa siempre de quistes, porque al romperse estos, se

descarga su

contenido lquido hacia el estroma, sta se irrita e inicia una reaccin

fibrosa.

ADENOSIS: proliferacin de conductillos y yemas sin distorsin de la

arquitectura. Hay ms acinos que los que deberan y el estroma prolifera.
Puede haber isquemia formando microcalcificaciones aumentando el riesgo
de cncer. Este tipo de lesin va a tener clulas mioepiteliales por lo que se
diferencia de la neoplasia maligna.

2. ENFERMEDAD PROLIFERATIVA MAMARIA: que puede tener 5

cuadros:

HIPERPLASIA EPITELIAL O EPITELIOSIS: la atipia es la ms

peligrosa, la que ms riesgo tiene de transformarse. Se produce por
un aumento en el nmero de clulas o por una disminucin de la
mitosis. La hiperplasia puede ser:

1. DUCTAL: porque se da en los conductos, y sta a su vez puede ser:

benigna o atpica. La benigna o usual: epitelio prolifera tiene ms
de 2 capas de clulas en los conductos, no hay atipa. Al corte deja
luces irregulares como hendiduras. La atpica: ms de 2 capas, hay
atipa y alta mitosis. Las luces al corte se ven ms regulares. Mayor
riesgo de llevar a cncer.

2. LOBULILLAR: tambin se divide en benigna y atpica. Tener en

cuenta que las variantes atpicas son las precancerosas. Y no afectan
ms del 50% de los acinos de un lobulillo.

ADENOSIS ESCLEROSANTE: proliferacin de conductillos y yemas

(=acinos) al doble de lo normal, con fibrosis intralobulillar, que
distorsiona la arquitectura glandular. Hay presencia de clulas
mioepiteliales.
 PAPILOMAS DE PEQUEOS CONDUCTOS: suelen asociarse a la
hiperplasia. Est formado por varios ejes de tejido conectivo que se
rodean de las dos capas de epitelio y mioepitelio. Pueden producir
secrecin serosa o sanguinolenta por el pezn (TELORREA), por
torsin del pedculo.

LESIN ESCLEROSANTE COMPLEJA (CICATRIZ RADIAL): lesiones

estrelladas, con un nido central de glndulas atrapadas en un
estroma denso, no se asocia a traumas ni ciruga. No confundirlo con
cncer.
TUMORES

FIBROADENOMA: es el tumor benigno ms frecuente de la mama. Se da

en la edad frtil. Formado por tejido glndular y fibroso, pero el componente
neoplsico es slo el fibroso. Est bien delimitado, es mvil, se presenta en
el cuadrante supero-externo, tiene grandes calcificaciones que a los RX se
ven como en palomitas de maiz. Tamao: pueden llegar hasta 10cm.
Responden a los estrgenos, porque aumenta de tamao en el embarazo y
disminuye en la menopausia. Un predisponente es el uso de ciclosporina
(inmunodepresor) por trasplante renal, en estos casos pueden ser
bilaterales y mltiples, pueden sufrir regresin al suspender el frmaco.

Histologa: la neoplasia se origina en el estroma intralobulillar, crece y

comprime los conductos los cuales pueden cerrarse y parecen cordones,
aunque el estroma produce GF que estimulan la proliferacin del epitelio no
neoplsico. Si se asocia a cambios proliferativos se llama fibroadenoma
complejo.
TUMOR FILODES: se da a los 60 aos. Nace en el estroma intralobulillar,
pero alcanza proporciones masivas, (10 a 15 cm), as puede deformar la
mama, romper la cpsula y comprimir la piel provocando necrosis. Puede
ser benigno: el estroma est bien diferenciado, o puede ser maligno:
presenta atipa, y se llama tambin sarcoma filodes, recordar que
metastatiza por va hemtica. El nombre filodes significa parecido a una
hoja: son ndulos de estroma que se rodean de epitelio.

PAPILOMA INTRADUCTAL: lesin solitaria que aparece en conductos

galactforos principales. Se da entre los 30 y 50 aos. Histologa: ejes de
tejido conectivo rodeados de dos capas de epitelio y mioepitelio. Clnica:
puede exudar lquido de dos capas de epitelio y mioepitelio. Clnica: puede
exudar lquido sanguinolento por el pezn.

ADENOMA DEL PEZN: raro, ndulo subyacente al pezn, que puede

ulcerarse. Importante: no confundirlo con cncer.

CARCINOMA DE MAMA

Cncer ms frecuente en la mujer y la segunda de muerte en la misma.

Predisponentes:
- Edad avanzada, ms frecuente en postmenopusicas, pero puede iniciar a
los 25 aos en los casos de herencia aunque no es lo ms comn.
- Menarquia precoz (menstruacin antres de los 11 aos)
Menopausia tardia (despus de los 50 aos)
- Nuliparidad o primer hijos despus de los 36 aos.
En el embarazo se produce una diferenciacin terminal del epitelio luminal,
la mama se vuelve ms resistente a los agentes carcinognicos.
Despus de los 35 aos primer hijo puede haber una hiperplasia atpica
(lesin precursora) que despus de tener un hijo puede llevar a cncer.
- Lesiones proliferativas mamarias (hiperplasias con atipa)
- Tratamiento con estrgenos en forma sustitutiva (tratamiento de
reemplazo) Progesterona sinttica tambin podra tener riesgo.
- Irradiacin.
- Carcinoma de mama contralateral o de endometrio.
- Obesidad en postmenopusicas, se transforman andrgenos en estrgenos
(aromatasa)
- Pesticidas rgano fosforados (efecto estrognico)
- Factores hereditarios (influyen un 13% sobre los ca. de mama). El riesgo
esta con un familiar de primer grado.
- Genes implicados BRCA 1: ca. de mama en la mujer y ovario
BRCA 2: ca. de mama en el hombre, ovario y prstata.
Reparadores del ADN. Si mutan hay un 60% de probabilidad de tener
cncer.
- Genes Sindrome de Li Fraumeni (p53 fallado)--> ca. de mama.
- Sindrome de Cowden o de hamartomas mltiples (gen que falla es PTEN)
inhibicin de la actividad de esbtrgenos.
- Falla del gen ATM (ATAXIA, marcha descoordinada, TELANGIECTASIAS,
vasos dilatados visibles, MAMA)

Patogenia: factor fundamental para el ca. de mama: estrgenos. Los

metabolitos estrognicos podran provocar mutaciones en el ADN del
epitelio luminal.
ERB-B2 = HER2/NEU

Produce receptores para el REGF (receptor de crecimiento epidrmico). En

los cnceres HER2/NEU + hay alta cantidad de REGF y tiene ms tendencia
a metstasis.

Anticuerpo monoclonal que puede bloquear a los receptores

(TRASTUZUMAB) se inyecta todos los meses a nivel subcutneo. Alarga la
sobrevida pero no es curativo ya que no se agarra a tiempo.
TUMORES NO INVASORES IN SITU

Se llaman asi porque por el momento no han invadido la membrana basal.

INTRADUCTALES: se ven con mamografa por la presencia de

microcalcificaciones, son agrupadas, lineales y espiculadas.

- COMEDOCARCINOMA: los conductos parecen cordones, estan ocupados

por clulas anaplsicas. En el centro de los conductos hay necrosis. S se
presiona al conducto se expulsa el contenido como un grano de acne.

Clulas anaplsicas que van creciendo al interior del conducto por que
todavia no pueden infiltrar y el centro con necrosis.

- CRIBIFORME: rellena la luz del conducto pero deja espacios como si fuera
un "colador". En estas luces se pueden encontrar secreciones y
calcificaciones.

- SLIDO: llena completamente los espacios, no deja luces.

- PAPILAR INTRADUCTAL: crece hacia la luz con un eje de tejido conectivo

pero carrece de mioepitelio. Clulas malignas todo alrededor del conducto.

- MICROPAPILAR: tiene mltiples papilas sin eje de tejido conectivo.

- PAGET: es rara, se origina en conductos galactforos donde se observan

las clulas de Paget, que son ricas en mucopolisacridos. Se tien con azul
Alcian. Son clulas de tipo epiteliales primitivas que avanzan dentro del
conducto, llegan al pezn y se introducen en la epidermis alterando la
cohesin del epitelio, se acumulan lquidos que povoca prurito, la zona esta
eritematosa y el rascado produce costras. A corto plazo comienza a infiltrar
epidermis y el conducto. Como no hay vasos sanguneos en la epidermis no
es invasor, sino que lo es cuando pasa membrana basal.

LOBULILLAR IN SITU: No se ve con mamografa, ni es palpable. Su

hallazgo es casual en una biopsia. Es bilateral en el 20-30% de los
casos, incluso puede ser multicntrico (muchos focos). Se da un poco
antes de la menopausia. Son todos RE+.

HISTOLOGA: Presenta clulas en anillo de sello que contiene mucina. Con el

tiempo se vuelve infiltrante. Cuando infiltra se ve por mamografia y es
palpable. Se dice que infiltra en fila india hacia el estroma. Metastatiza a
lugares diferentes con respecto a las dems. Infiltra a peritoneo, tubo
digestivo, meninges y ovarios. En ovarios se van a producir los tumores de
KRUKENBERG (metastasis a ambos ovarios en clulas de anillo de sello)
TUMORES INVASORES
Se ven con mamografia, son masas palpables y en la mitad de los casos ya
hay metstasis ganglionares. Se fijan en la pared, retraen el pezn y la piel.
Bloquean linfticos de la piel la cual adquiere aspecto de cscara de
naranja. A veces el bloqueo linftico agudo produce una tumefaccin
etirematosa de la piel. A esto se lo llama CARCINOMA INFLAMATORIO (mal
pronstico). Hace metstasis a ganglios de la cadena:

1. AXILAR

2. MAMARIA INTERNA

3. SUPRACLAVICULAR

Luego por va sangunea a hgado, pulmn, hueso y cerebro.

NO ESPECIAL ESCIRRO (70 a 80% de todos los cnceres mamarios):

es duro, ptreo, bordes irregulares. Tiene abundante desmoplacia
(produccin excesiva de estroma). Algunos son RE+ y -. Son clulas
anaplsicas invadiendo estroma, grasa, vasos linfticos, sanguineos y
piel.

MEDULAR: esta bien localizado, es blando, son clulas anaplsicas

que se acompaar de linfocitos normales. Es de crecimiento
explosivo, crece rpido pero a pesar de esto tiene excelente
pronstico por que generalmente no metastatiza. RE-.

COLOIDE O MUCINOSO: esta bien localizado, es blando parece

gelatina, dado que esta formado por clulas anaplsicas dentro de
lagos de mucina (moco). RE +. Excelente pronstico por que
generalmente no metastatiza.

TUBULAR: puede ser bilateral o multifocal. RE +. Forma tbulos o

conductos que carecen de mioepitelio. Excelente pronstico porque
generalmente no metastatiza.

PAPILAR INFILTRANTE: RE +. Suele tener metstasis ganglionares.

METAPLSICO: es raro, deriva de mioepitelio. Tiene aspecto de

epidermoide.

FACTORES PRONSTICOS PARA EL CA. DE MAMA

 MAYORES

1. Saber s es in situ o infiltrante.

2. Metastasis a distancia, s hay es incurable.

3. Metastasis ganglionar (biopsia del ganglio centinela).

4. Tamao tumoral.

5. Invasin de piel o msculo esqueltico.

6. Carcinoma inflamatorio (invade linfticos, mal pronstico)

MENORES

1. Subtipo histolgico (ms agresivo no especial o escirro + frecuente)

2. Grado tumoral (1,2,3)

3. Presencia de receptores para estrgenos y progesterona.

4. Perfil gentico: peor pronstico: HER2/NEU +; RE -

5. Invasin linfovascular en la biopsia.

6. Tasa de proliferacin se mide por citometria de flujo. (se incuban

clulas tumorales en el laboratorio y se ve la cantidad de ciclina E
que producen, ++ ciclina E--> ++crecimiento)

7. Contenido de ADN. Tambin se mide por citometria de flujo. Mayor

contenido--> ms mitosis (peor pronstico)

MARCADOR TUMORAL: CA 15.3

TRATAMIENTO PARA CA. DE MAMA

CASOS LOCALIZADOS:

CIRUGIA

RADIOTERAPIA POSTOPERATORIA

TAMOXIFENO SI SON RE +

QUIMIOTERAPIA PARA CONTROL SISTMICO

TRASTUZUMAB SI ES HER2/NEU +

Ganglios afectados extirpacin de ellos.

Sobrevida a los 10 aos 50%.

PATOLOGIA MAMARIA SEGN LA EDAD:

MUJERES MENORES DE 35 AOS (patologia ms frecuente)

1. MASTOPATIA ESCLEROQUISTICA

2. TUMOR BENIGNO DE MAMA=FIBROADENOMA

MUJERES ENTRE 35 A 50 AOS

1. MASTOPATIA ESCLEROQUISTICA

2. CNCER

MAYORES DE 50 AOS

1. CNCER

2. MASTOPATIA ESCLEROQUISTICA