TOC en la primera infancia:

hallazgos preliminares de una Estrategia

Cognitivo Conductual basada en la familia
Jennifer B. Freeman1, Ph.D., Abbe M. Garcia1, Ph.D., Lisa Coyne1, Ph.D., Chelsea Ale1,
B.A., Amy Przeworski1, Ph.D., Michael Himle1, Ph.D., Scott Compton2,
Ph.D., Henrietta L. Leonard1, M.D.

1
Bradley Hasbro Childrens Research Center, Providence, RI;
2
Duke University, Durham, NC.

Resumen
Objetivo: examinar la eficacia relativa de una terapia cognitivo conductual (TCC) basada en la familia versus un
tratamiento de relajacin (TR) basado en la familia para nios de 5 a 8 aos con trastorno obsesivo compulsivo
(TOC).
Mtodo: 42 nios con TOC primario fueron asignados al azar a recibir 12 sesiones de TCC basada en la familia
o de TR basado en la familia. Las evaluaciones se realizaron antes y despus del tratamiento por evaluadores inde-
pendientes ciegos a la asignacin del tratamiento. Los resultado primarios incluan puntuaciones de la Escala de
Yale-Brown para el Trastorno Obsesivo Compulsivo en nios y de impresin Clnica Global de mejora Resultados:
para la muestra por intencin de tratar, la TCC se asociaba con un moderado efecto de tratamiento (d=0,53) aun-
que no hubo diferencias significativas entre los grupos a los niveles convencionales. Para la muestra de comple-
tadores, la TCC tena un gran efecto (d=0,85), y hubo una diferencia de grupo significativa a favor de la TCC. En
la muestra por intencin de tratar, el 50% de los nios en el grupo de la TCC alcanz la remisin en comparacin
con el 20% del grupo en TR. En la muestra de completadores, un 69% de los nios en el grupo de TCC alcanz
la remisin clnica en comparacin con el 20% del grupo de TR.
Conclusiones: los resultados indican que los nios con inicio del TOC en la primera infancia se benefician de una
estrategia de tratamiento adaptada a sus necesidades de desarrollo y a su contexto familiar. La TCC fue efectiva en
reducir los sntomas del TOC y en ayudar a un gran nmero de nios a alcanzar la remisin clnica.

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) se ha

Palabras clave:
Trastorno obsesivo compulsivo,
terapia cognitivo conductual,
tratamiento basado en la familia.
observado en nios tan pequeos como de 3 aos.1,2 El
TOC con inicio anterior a los 9 aos, al que nos referi-
mos aqu como TOC de primera infancia, se asocia con
un significativo deterioro funcional en diversos domi-
nios crticos. Adems, este deterioro puede agravarse
con el paso del tiempo para hacer fracasar la adquisi-
cin y la dominio de otros hitos importantes del des-

RET, Revista de Toxicomanas. N. 63 - 2011 3

arrollo.2,6 Si no se trata o si se trata inadecuadamente,
los nios pequeos tiene una mayor probabilidad de que
el TOC interrumpa gravemente el desarrollo normativo,
deteriore el funcionamiento y se extienda hasta la adul-
tez. A pesar del importante riesgo con el paso del tiem-
po de serios problemas para esta poblacin de nios, no
hay tratamientos para el TOC en la primera infancia
empricamente apoyados.
La exposicin con prevencin de la respuesta
(EX/PR) es el tratamiento conductual de eleccin para
el TOC tanto en adultos como en nios,7 pero estudios
previos no han abordado adecuadamente la eficacia de
la EX/PR en nios con un TOC en la primera infancia.
Aunque se ha incluido a nios tan pequeos como de 7
aos en ensayos asignados al azarcontrolados anteriores
de EX/PR, estos estaban infra representados en esas
muestras en comparacin con nios mayores y adoles-
centes. Por ejemplo, en el Estudio I del Tratamiento del
TOC Peditrico, 18 de 112 (16%) de los nios eran
menores de 9 aos, 11 de 18 (10%) de los nios meno-
res de 9 aos recibieron TCC y la edad media de la
muestra era de 11.8 aos.8 Esto es importante porque
los nios pequeos con TOC puede requerir adaptacio-
nes concretas del rgimen de tratamiento tradicional
con EX/PR.
Estas adaptaciones pueden ser necesarias para
nios pequeos debido a sus necesidades de desarro-
llo y contexto familiar. Durante el desarrollo, los
nios pequeos tienen una conciencia de la emocin
y unas habilidades de expresin menos sofisticadas
que los nios mayores. Es probable que estas dife-
rencias de desarrollo afecten a la adquisicin y la
aplicacin de las habilidades que son parte integral
de la EX/PR, tales como el desarrollo de las jerar-
quas de miedos. Los nios pequeos son menos
expertos en la comprensin de conceptos abstractos
tales como el fundamento del tratamiento mediante
EX/PR. Todos estos factores pueden limitar la capa-
cidad de los nios pequeos y su disposicin a par-
ticipar plenamente en el tratamiento basado en la
exposicin.9
En relacin con el contexto familiar, los nios
pequeos dependen ms de sus padres para la orienta-
cin y direccin que los nios mayores. Uniendo este
4 RET, Revista de Toxicomanas. N. 63 - 2011
nivel de dependencia normal en el desarrollo al hecho
de que el TOC tiende a arrastrar a los miembros de la
familia hacia rituales, los padres pueden tener una
mayor probabilidad de reforzar inadvertidamente o
incluso a adaptarse activamente a los rituales del nio
pequeo9,15.
Por las razones mencionadas anteriormente, cree-
mos que los nios pequeos que experimentan un TOC
requieren una estrategia de tratamiento adaptada perso-
nalmente a sus necesidades de desarrollo y su contexto
familiar.
Terapia Cognitivo Conductual (TCC)
basada en la familia
Nuestra TCC basada en la familia para nios
pequeos con TOC se basa en estrategias existentes
de TCC empleada con nios mayores.10,11 El progra-
ma de tratamiento contiene nuevos elementos que
han sido especficamente adaptados a nios de 5 a 8
aos con TOC que incluye atencin a la etapa del
desarrollo y a los niveles concomitantes de habilida-
des cognitivas y socioemocionales y la conciencia
de la participacin y la dependencia del nio de un
sistema familiar. Primero, nosotros abordamos los
niveles cognitivos y socioemocionales de los nios
pequeos por medio del uso de ejemplos especfi-
cos, concretos e infantiles. Estos ejemplos se usan
para proporcionar la justificacin de la EX/PR (por
Ej., hacer conexiones con otros miedos que el nio
ha superado o que es como una medicina que sabe a
rayos pero que te hace sentir mejor), distinguir pen-
samientos obsesivos de otras cogniciones o imge-
nes no intrusivas recurrentes (por Ej. diferente a
tener una cancin metida en la cabeza o pensar acer-
ca de una pelcula de terror que has visto) e identifi-
car la conexin entre pensamientos obsesivos y las
compulsiones posteriores (por Ej. la obsesin es
como una preocupacin monstruosa que te dice
cosas que quiere que hagas).
Por medio del tratamiento, los padres son inclui-
dos en mtodos concretos estructurados para abor-
dar temas de funcionamiento familiar y de
educacin de los hijos. La inclusin de los padres
cumple tres propsitos. Primero, se forma a los
padres como entrenadores de sus hijos y juegan un
papel clave para dar forma al tratamiento y asegurar
la adherencia y la motivacin fuera de la sesin.
Segundo, la inclusin de los padres aborda directa-
mente la tendencia de los padres a adaptarse a las
conductas del TOC de sus hijos. Tercero, el trata-
miento tiene tambin una funcin de exposicin (media 7.11, DE 1.26) y a sus padres. Aunque el trata-
para los padres ya que se les pide que toleren su pro-
pio malestar con el objetivo de ayudar a sus hijos
con ejercicios de exposicin y tareas para casa a
menudo molestas.12
Abordamos tambin la cuestin de que este
puede ser el primer contacto de la familia con el sis-
tema de salud mental. Con frecuencia las familias
estn inseguras acerca de si los sntomas de su hijo
son reflexivos o normativos, si son preocupantes,
sobre las fases de desarrollo que van a superar o de
si anuncian problemas clnicamente graves.
Adems, entrar en el tratamiento es desalentador
para los padres, quienes pueden estar preocupados
porque quizs los sntomas de TOC a tan temprana
edad sean insuperables. Finalmente, dada la etapa de
desarrollo del nio y los relativamente mayores cui-
dados que los nios pequeos exigen a sus familias,
los padres pueden tener dificultades para atender a
las sesiones, manejar la oposicin y la resistencia
del nio al tratamiento y consecuentemente en com-
pletar las tareas para casa. Al inicio del tratamiento
dirigimos dos sesiones de 90 minutos solo con los
padres para abordar cuestiones potenciales del
impacto del tratamiento en el nio y en la familia,
abordar temas logsticos en la programacin de las
sesiones y la realizacin de las tareas para casa y
para proporcionar una clara explicacin de cmo y
por qu puede funcionar el tratamiento.
El objetivo principal de este proyecto era des-
arrollar, poner en un manual y testar empricamente
nuestra TCC basada en la familia para nios peque-
os con TOC en comparacin con la intervencin de
relajacin basada en la familia. Reportamos aqu los
resultados preliminares de los tratamientos agudos
(TCC basada en la familia versus tratamiento de
relajacin basado en la familia [(TR]).
RET, Revista de Toxicomanas. N. 63 - 2011
Mtodo
Participantes
La muestra de intencin de tratar (ITT) incluy a
42 nios que vivan en una cuidad de la regin de
Nueva Inglaterra de Estados Unidos y sus alrededores,
con edades comprendidas entre los 4 y los 8 aos
miento y el estudio se disearon para nios de edades
entre 5 y 8 aos, incluimos a dos nios que accedieron
a lo 4 aos pero que cumplieron 5 durante el curso del
tratamiento. La evaluacin y el tratamiento se llevaron
a cabo en una clnica especializada en trastornos de
ansiedad infantil ubicada en un centro mdico acadmi-
co. Para participar en el estudio, en el momento de la
evaluacin los nios cumplan los siguientes criterios
de inclusin: un diagnstico DSM-IV de TOC (prima-
rio) determinado por la entrevista semiestructurada
(Versin del Programa para los Trastornos Afectivos y
Esquizofrenia para Edad Escolar en la Infancia y en la
Vida [KSADS-PL]) realizada conjuntamente a padres e
hijos, sntomas de al menos 3 meses de duracin, edad
entre 5 y 8 aos y al menos uno de los progenitores
capaz de asistir regularmente a las sesiones de entrena-
miento. Los padres dieron el consentimiento informado
para participar en el estudio, el cul estaba aprobado
por un comit de revisin institucional de un hospital.
Los criterios de exclusin incluyeron otros trastor-
nos psiquitricos primarios o diagnstico co-
primario/secundario que precisara inicio de tratamiento
activo; trastorno(s) generalizado del desarrollo inclu-
yendo el sndrome de Asperger; retraso mental docu-
mentado; trastorno del pensamiento o sntomas
psicticos; trastorno de conducta; tendencia suicida
aguda; psicoterapia para TOC o entrenamiento conduc-
tual de los padres concomitantes; tratamiento con medi-
cacin psiquitrica por depresin o para estabilizacin
del estado de nimo; tratamiento con medicacin psi-
quitrica por TOC, trastorno por dficit de atencin e
hiperactividad (TDAH), y/o trastorno de tics, la dosis
de los cuales no se mantuvo estable (6 semanas a dosis
estable antes de la evaluacin); ensayo de TCC para
TOC previo fracasado (definido como 10 sesiones de
EX/PR), y cumplir los criterios de investigacin para un
subtipo de TOC/tics de los trastornos neuropsiquitri-
5
cos autoinmunes asociados a infeccin estreptoccica
en la edad peditrica (PANDAS) o para profilaxis anti-
bitica por PANDAS (debido a las preocupaciones de
que los presuntos beneficios del tratamiento podran ser
el resultado de un curso de los sntomas episdicos).
La muestra era principalmente blanca (80% blancos,
2% hispanos, 2% asiticos o de las islas del Pacfico, 2%
nativos americanos, 2% multiracial y 12% no sabe/no res-
ponde) y de clase media (aunque el 8% de la muestra esta-
ba por debajo del umbral de pobreza) con una
distribucin por sexos casi igual (57% mujeres). La raza
y el origen tnico del estudio era consistente con otros
estudios de tratamiento del TOC peditrico,8 pero no com-
pletamente representativo de la demografa de la comuni-
dad segn los datos del censo de EEUU del ao 2000
(85% blancos, 4.5% afroamericanos, 2.3% asiticos,
0.5% nativos americanos/Alaska, 5% otros)13. Las fami-
lias estaban mayoritariamente casadas y vivan juntas
(83.3%), pero a la mayora de las sesiones asisti slo uno
de los padres.
En relacin con los diagnsticos de comorbilidad
medidos por el (K-SADS), un 54.8% tena diagnsticos
internalizados comrbidos, un 35,7% tena diagnsti-
cos externalizados comrbidos, un 9.5% tena un tras-
torno de tic y un 19% tenia TDAH. Adems, un 14,3%
estaba tomando un inhibidor selectivo de la recaptacin
de serotonina por TOC y un 4,8% tomaban un psicoes-
timulante por TDAH. Clasificada segn las puntuacio-
nes basales de la Escala de Yales-Brown para el
Trastorno Obsesivo Compulsivo en Nios (CY-BOCS;
media 22.36, DE 4.17, rango 11-32), la muestra tena
sntomas moderadamente graves de TOC. La compro-
bacin y el lavado eran las compulsiones ms frecuen-
tes y la contaminacin y las obsesiones agresivas eran
las obsesiones ms frecuentes, siendo ambas consisten-
tes con la extensa literatura sobre el inicio del TOC
infantil.14 La edad media de inicio de la muestra era de
4.99 aos (DE 1.27) y un 16% (n=7) de los nios tena
tratamiento anterior (medicacin y/o psicoterapia).
Medidas
Los diagnsticos DSM-IV de los nios fueron eva-
luados por clnicos con el grado de doctor que usaron el
6 RET, Revista de Toxicomanas. N. 63 - 2011
K-SADS-PL.15,16 El K-SADS-PL es una entrevista
semiestructurada, puntuada por el clnico que se aplica
a los asistentes del paciente y al nio que produce diag-
nstico de DSM-IV a travs de los principales dominios
del Eje I y posee favorables propiedades psicomtricas.
El K-SADS se emplea rutinariamente para evaluar
diagnsticos psiquitricos en nios tan pequeos como
de 5 aos17,18.
El CY-BOCS19 es una conocida entrevista semies-
tructurada de 10 tems puntuados por el clnico que
fusiona datos de la observacin clnica con informes de
padres y nios. Est adaptada del Y-BOCS para adul-
tos20,21 y evala tanto los sntomas de TOC como su gra-
vedad. En estudios farmacolgicos y de terapia
conductual se ha demostrado su adecuada fiabilidad y
validez, as como su sensibilidad para cambiar tras el
tratamiento. Las puntuaciones van de 0 a 40, con las
puntuaciones ms altas indicando mayor gravedad de la
enfermedad.
La Escala de Impresin Clnica Global de Mejora
(CGI)22 se usa para evaluar las mejoras clnicas genera-
les basndose en los sntomas observados y el deterioro
reportado (escala de 7 puntos que va desde 1 [mucha
mejora] a 7 [mucho peor]). La escala puntuada por el
clnico se ha usado con xito en pacientes con TOC 23,24.
Las Escalas de Puntuacin Global del Instituto
Nacional de Salud Mental (NIMH) son ndices puntua-
dos por clnicos de la gravedad de la enfermedad. Cada
escala es una valoracin compuesta por un solo tem que
va desde el 1(normal) al 15 (muy grave) con buena fia-
bilidad entre evaluadores. Las Escalas de Puntuacin
Global de Deterioro, Depresin, Ansiedad y TOC del
NIMH se han usado en muchos estudios de tratamientos.
La Escala de Conners para Padres Revisada
(Versin Larga)28 es un informe de 80 tems de los
padres sobre los problemas de conducta de los nios
que se usa ampliamente, tanto clnicamente como en
investigacin, y tiene unas fuertes y reconocidas pro-
piedades psicomtricas. Puntuaciones altas en estas
medidas indican mayor gravedad de los sntomas. Para
el propsito de este estudio, reportamos slo la puntua-
cin total, lo que corresponde a sntomas de DSM-IV
del TDAH de tipo combinado de Inatencin e
Hiperactividad-Impulsividad.
El Inventario de depresin de Beck 27 es una
conocida medida de 21 tems de la sintomatologa
depresiva del adulto que tiene una reconocida f ia-
bilidad y validez. Puntuaciones ms altas indican
sntomas ms graves.
El Inventario Obsesivo-Compulsivo28 es una medi-
da de auto informe de 42 tems que evala los sntomas
de TOC en adultos. Tiene una alta fiabilidad test-retest,
buena validez de discriminacin entre individuos con
TOC y aquellos con otros trastornos de ansiedad y una
satisfactoria validez convergente.28 Puntuaciones ms
altas indican sntomas ms graves.
El Cribado para los Trastornos Emocionales
Relacionados con la Ansiedad para Nios29 es una
medida de 38 tems que evala los sntomas de ansiedad
del nio. La medida incluye tanto informes de padres
como de hijos; sin embargo, en este estudio slo se
emplearon los informes de los padres. La medida tiene
buena fiabilidad test-retest y consistencia interna.29,30 La
escala tambin tiene excelente validez de discrimina-
cin y las subescalas diferencian entre los nios con
diversos trastornos de ansiedad.30 Puntuaciones ms
altas indican sntomas ms graves.
El Inventario Breve de Sntomas31 es una medida de
auto informe de 53 tems de los sntomas psicolgicos
para adultos. La medida proporciona puntuaciones de
gravedad global indicando el nmero total de sntomas
y la gravedad del malestar, as como nueve subescalas
del sntoma principal. En este estudio se us nicamen-
te la puntuacin total. El Inventario Breve de Sntomas
tuvo buena consistencia interna, fiabilidad test-retest
ms de dos semanas y validez convergente.31
Puntuaciones ms altas indican sntomas ms graves.
Formacin del Evaluador y Supervisin
Los entrevistadores fueron formados en el K-
SADS-PL por medio de entrenamiento formal con los
autores principales, observando y codificando entrevis-
tas registradas, co-puntuando entrevistas en vivo dirigi-
das por el evaluador formado y dirigiendo
posteriormente una entrevista K-SADS-PL con la
RET, Revista de Toxicomanas. N. 63 - 2011
supervisin en directo de un evaluador capacitado.
Los evaluadores independientes capacitados (es
decir, psiclogos clnicos infantiles y psiquiatras infan-
tiles) que eran ciegos a la condicin de tratamiento
familiar aplicaron el CY-BOS, el CGI-I, las escalas de
puntuacin global del NIMH y la Escala de Tic de Yate
para evaluar el TOC y el funcionamiento global en la
basal y al final del tratamiento (semana 14). La forma-
cin de los evaluadores independientes implic ense-
anza formalizada, observacin y codificacin de
entrevistas de referencia registradas hasta que tres o
ms grabaciones fiables se codificaban con un criterio
del 80% o ms.
Procedimientos
El reclutamiento para el estudio incluy anuncios
en diarios locales para padres y conferencias sobre ser-
vicios pblicos. Los nios fueron remitidos por pedia-
tras, trabajadores sociales, psiclogos, psiclogos
escolares y padres que sospechaban TOC u otros tras-
tornos de ansiedad. El contacto inicial se hizo por tel-
fono. Las familias que informaban de sntomas
sospechosos de TOC fueron programadas para un criba-
do en persona de una hora de duracin. Si durante el
cribado el nio y la familia reportaban sntomas sospe-
chosos de TOC, eran remitidos al estudio para ms eva-
luacin. En la evaluacin, se firmaban los
consentimientos informados y se aplicaban la entrevis-
ta de diagnstico y las medidas del evaluador indepen-
diente en la basal. Los nios que cumplan los criterios
de inclusin/exclusin se asignaron al azar a TCC o a
TR clasificados por edades (jvenes: 5 a 6 aos [9 a
TCC y 8 a TR]) y mayores: 7 a 8 aos [13 a TCC y 12
a TR]. En la primera sesin de tratamiento el terapeuta
informaba a las familias de su asignacin.
Programas de Intervencin
Ambos protocolos de tratamiento (TCC y TR) con-
sistan en 12 sesiones realizadas en el transcurso de 14
semanas. Las primeras 10 sesiones se llevaron a cabo
semanalmente, seguidas de dos sesiones bisemanales.
Las dos primeras sesiones (90 minutos cada una) se lle-
varon a cabo slo con los padres y las sesiones restan-
tes (60 minutos cada una) se realizaron
7
conjuntamente con padres e hijos. Para ms detalles
sobre la TCC basada en la familia, vase tambin
Choate-Summers y col.32
TCC basada en la familia. El foco principal del
tratamiento es proporcionar tanto a los nios como a los
padres un conjunto de herramientas para ayudarles a
comprender, gestionar y reducir los sntomas del TOC.
Los componentes principales del tratamiento son los
siguientes:
Psicoeducacin: el asegurar que los padres entien-
den claramente el programa de tratamiento y su funda-
mento antes de que los nios inicien el tratamiento
asienta el trabajo preparatorio, ya que muchos nios
pequeos no comprendern completamente la justifica-
cin del tratamiento. Los nios pequeos pueden variar
en lo que captan, pero con frecuencia pueden entender
el concepto de ser el jefe de las conductas del TOC.
Para aumentar la implicacin y motivacin de nios y
adultos, la psicoeducacin se presenta de la manera ms
simple, mediante modalidades de participacin sim-
ples, incluyendo el uso de imgenes visuales, metforas
y ejemplos relevantes del desarrollo.
Herramientas para los padres. A lo largo del
tratamiento a los padres se les proporciona un con-
junto de herramientas para aumentar la motivacin
del nio al cambio y manejar de una manera ms efi-
ciente los sntomas de TOC de su hijo. Las herra-
mientas principales incluyen atencin diferencial,
modelacin y andamiaje.
Herramientas para los hijos. El objetivo del
componente EX/PR para el nio es tener a padres y
nios trabajando juntos activamente para desarrollar
una jerarqua e implementar EX/PR. Esto se consi-
gue destilando los conceptos clave del tratamiento y
hacindolo divertido (cuando sea posible). La prc-
tica de EX/PR en el hogar se facilita mediante un
programa de recompensa introducido precozmente
en el tratamiento.
TR basada en la familia. Los componentes
principales del tratamiento eran la educacin afecti-
va (ayudar a los nios a reconocer los sentimientos
positivos y negativos y a reconocer la conexin entre
estrs y ansiedad), entrenamiento de la relajacin
incluyendo relajacin muscular progresiva e imge-
nes guiadas verbalmente para lograr una respuesta
de relajacin, y el uso de un sistema de recompensa
para animar a la prctica de la relajacin entre las
sesiones.
Formacin del Evaluador y Supervisin. Todos
los terapeutas del estudio eran psiclogos clnicos
internos, estudiantes de post doctorado y psiclogos
clnicos con experiencia en la aplicacin de terapia
conductual para trastornos de ansiedad, formacin en
el manejo de la conducta de padres y relajacin y tra-
tamiento basado en la familia. Los psiclogos clnicos
con grado de doctorado (J.B.F., A.M.G.) proporciona-
ron toda la formacin y la supervisin. La formacin
incluy la instruccin didctica, la familiarizacin con
los manuales de tratamiento y el juego de rol de los
procedimientos del tratamiento. Todas las sesiones de
terapia se grabaron y se discutieron semanalmente en
grupos de supervisin.
La adherencia y la competencia del terapeuta en
ambas condiciones de tratamiento se monitorizaron
por medio del uso de manuales, supervisin conti-
nuada y monitorizacin regular y puntuacin de las
sesiones de terapia grabadas. Las medidas de adhe-
rencia y competencia desarrolladas especficamente
para este estudio fueron evaluadas por clnicos del
estudio que no eran los proveedores de ese caso. Los
evaluadores reciban formacin hasta que obtenan
por lo menos un 80% de acuerdo.
Para asegurar una representacin igual de edades y
sexo de los pacientes se seleccion el 15% de las sesio-
nes de tratamiento grabadas de cada condicin, as
como el nmero de sesin. En la condicin TCC, un
92% (n=33) de las sesiones fueron perfectamente adhe-
rentes (todos los elementos necesarios presentes), un
5% (n=2) de las sesiones perdieron un elemento y un
3% (n=1) de las sesiones se evalu como no adherente.
De modo destacable, este ltimo caso se retir prema-
turamente del estudio debido a que otro diagnstico de
ansiedad lleg a ser el principal. En la condicin de TR,
ninguna sesin se evalu como no adherente. Tanto en
TCC como en TR ninguna grabacin se evalu como
incluyente de elementos de tratamiento proscritos.
Enfoque estadstico y analtico

8 RET, Revista de Toxicomanas. N. 63 - 2011

 Los efectos de la TCC y la TR sobre la gravedad de
los sntomas del TOC se analizaron usando como varia-
bles dependientes la reduccin de los sntomas y las
remisiones clnicas. Todas las comparaciones se hicie-
ron usando modelos de ITT y de completadores. Los
datos perdidos de ITT no completadores se imputaron
usando el mtodo de la ltima observacin realizada.
Los anlisis de los completadores se realizaron con
Fig.1. Diagrama de flujo Consort. dx = diagnstico; TR = tratamiento de relajacin; TCC = terapia cognitiva conductual; TOC =
trastorno obsesivo compulsivo
Asignados a intervencin de TR (n = 20)
Recibieron asignacin de intervencin (n = 20)
Intervenciones discontinuadas (n = 4)
Causas: empeoramiento de TOC (n = 1),
Traslado (n = 1), Problemas familiares de salud
(n = 1), Otro dx principal (n = 1)
Prdidas al final evaluacin tratamiento (n = 1)
Prdidas a los 3 meses de seguimiento (n = 2)
Causa: no acudi a la ltima evaluacin (n = 2)
Anlisis por Intencin de Tratar (n = 20)
Excluidos del anlisis (n = 0)
Anlisis de completadores (n = 15)
Excluido del anlisis (n = 5)
Causa: Datos insuficientes
RET, Revista de Toxicomanas. N. 63 - 2011
los datos de aquellos sujetos que completaron las valo-
raciones pre y post tratamiento.
La reduccin de los sntomas se analiz empleando
la prueba t para muestras independientes para comparar
los cambios en las puntuaciones del CY-BOCS (es decir,
la puntuacin total de CY-BOCS en la basal la puntua-
cin total CY-BOCS en el post tratamiento) en los dos
grupos de tratamiento. Los tamaos de la muestra se esti-
Evaluado para eligibilidad
por telfono (n = 211)
Evaluado para eligibilidad Excluidos (n = 57)
en persona (n = 109)
No cumplan criterios de inclusin
(por Ej., otro dx principal) (n = 50)
Otras causas (n = 7) necesidad de servicios
ms intensos (n = 4), vivan demasiado lejos
(n = 1), no queran investigacin (n = 2)
Inclusin (n = 52) Excluidos (n = 10)
No cumplan criterios de inclusin (n = 7)
Otras causas (n = 3) la familia
no poda asistir a las citas
Asignados al azar (n = 42)
Asignados a intervencin de TCC (n = 22)
Asignacin
Recibieron asignacin de intervencin (n = 22)
Intervenciones discontinuadas (n = 5)
Causas: no les gust la asignacin (n = 1)
Otro dx principal (n = 3), Problemas familiares
de salud (n = 1)
Seguimiento Prdidas al final evaluacin tratamiento (n = 1)
Prdidas a los 3 meses de seguimiento (n = 3)
ausa: no acudi a la ltima evaluacin (n = 3)
Anlisis por Intencin de Tratar (n = 22)
Excluidos del anlisis (n = 0)
Anlisis de completadores (n = 16)
Resultados del Anlisis Excluido del anlisis (n = 6)
Causa: Datos insuficientes
9
maron usando Cohen d (M1-M2 /DE acumulada).33
La remisin clnica se analiz usando como resul-
tados medidos tanto las puntuaciones de los criterios de
valoracin del CY-BOCS como los criterios de valora-
cin del CGI-I. La remisin clnica en el CY-BOCS se
defini como tener una puntuacin total en el post test
12 (Foa y col., en preparacin). En el CGI-I, la mejo-
ra clnica se defini como una puntuacin de criterio de
valoracin del CGI-I de 1 2 (muchsima mejora o
mucha mejora respectivamente). Para analizar las dife-
rencias de grupo en las tasas de remisin tanto en el CY-
BOCS como en el CGI-I se usaron tests de Chi
cuadrado, odds ratio (ORs) y nmero necesario para
tratar (NNT). El NNT representa el nmero de pacien-
tes que debera ser tratado con TCC para producir un
respondedor adicional (es decir, puntuacin de CY-
BOCS 12) ms all de lo obtenible con la TR.
Puntuaciones de NNT ms bajas son mejores, mostran-
do las terapias ms eficaces para los trastornos psiqui-
tricos ndices de NNT de 3 a 6.34
Resultados
Disposicin y caractersticas del paciente
Se valoraron un total de 109 pacientes y sus padres
en una visita personal para todos los criterios de inclu-
sin y exclusin (Fig. 1). De estos, 42 pacientes fueron
asignados al azar a uno de las dos condiciones de trata-
miento: 22 (52%) se asignaron al azar a TCC y 20 (48%)
a TR. Los restantes 67 candidatos al estudio fueron con-
siderados no elegibles (n = 57; por Ej., el TOC no era el
diagnstico principal) o no estuvieron interesados en
participar en el estudio (n = 10; por Ej., no deseaban
participar en la investigacin, vivan demasiado lejos,
eran incapaces de acudir a las citas regularmente).
De los 42 pacientes asignados al azar, 31
(74%) completaron el tratamiento agudo (hasta la
semana 14). A cinco pacientes (12%) se les pro-
porcion tratamiento de rescate para abordar
asuntos clnicos emergentes que no podan mane-
jarse dentro de los protocolos de tratamiento. De
estos, los sntomas de TOC de uno de los pacien-
tes (en el grupo de TR) empeoraron y precis tra-
10
tamiento adicional fuera del protocolo, y los cua-
tro pacientes restantes tuvieron otro diagnstico
como principal (trastorno de alimentacin, tras-
torno depresivo, trastorno de ansiedad por sepa-
racin, trastorno de tic). Seis (14%) abandonaron
el estudio. De estos, uno estaba infeliz con el
resultado de la asignacin al azar, dos tuvieron
problemas familiares de salud (padres, abuelos)
que interf irieron con la capacidad de acudir a las
sesiones y dos completaron todas las sesiones de
tratamiento pero no la ltima evaluacin. La tasa
de atricin para este estudio (n = 9 o 26%) es
consistente con la encontrada en otros estudios de
tratamiento de la ansiedad peditrica (22%-27%,
13%-38% TCC, 13-30% control). 35-38 La media de
sesiones completadas de TCC y TR fueron 10.86
(12) para TCC y 11.1 (12) para TR.
No hubo diferencias entre los completadores
(n = 31) y los no completadores (n = 11) en la
edad, gravedad de CY-BOCS en la basal, raza,
sexo, estatus socioeconmico o comorbilidad.
Tampoco hubo diferencias en esta variables entre
los nios asignados al azar a TCC (n =22) y los
asignados al azar a TR (n = 20).
Caractersticas basales
Una serie de pruebas t para muestras independien-
tes muestran que los grupo de TCC y de TR no difieren
en ninguna de las medidas basales psicopatolgicas del
nio o los padres incluyendo las medidas evaluadas por
los padres del TOC infantil, la ansiedad y la externaliza-
cin de sntomas; las medidas globales del TOC infan-
til, deterioro, depresin y ansiedad; sntomas
psiquitricos auto valorados por los padres, depresin y
TOC; o funcionamiento familiar general (Tabla 1). Estos
resultados muestran que los dos grupos de tratamiento
no difieren en ninguna de las caractersticas clave e indi-
can el xito del proceso de asignacin al azar.
En general, la muestra tena un TOC clnicamente
significativo y deteriorante (CY-BOCS, TOC NIMH),
mnimos sntomas de depresin (NIMH Depresin) y
sntomas leves de ansiedad general (NIMH Ansiedad).
Los sntomas de ansiedad evaluados por los padres
RET, Revista de Toxicomanas. N. 63 - 2011
(Cribado para los Trastornos Emocionales
Relacionados con la Ansiedad para Nios) estaban cl-
nicamente evaluados en los informes de la madre en el
grupo de TCC, pero no diferan significativamente en
los grupos de tratamiento. Los sntomas de externaliza-
cin del nio evaluados por los padres (CPRS) estaban
en el rango no clnico. Ninguna de las medidas auto
reportadas de sntomas psiquitricos generales, depre-
sin o TOC mostr elevaciones clnicas.
Resultados del Tratamiento
Tabla 1. Caractersticas basales de padres y nios
parando la puntuacin total del CY-BOCS de los dos gru-
pos de tratamiento para la muestra ITT fracas en mos-
trar una diferencia significativa entre TCC y TR a niveles
convencionales (t 40 = 1.76; p = .09); sin embargo, se ha
asociado a la TCC con un moderado tamao de efecto (d
= 0.53). El anlisis de completadores mostr una diferen-
cia significativa entre los dos grupos a favor de la TCC (t
29 = 2.43; p = .02). Para la muestra de completadores el
efecto de la TCC fue grande (d = 0.85).
Tabla 2. Datos de los resultados del pre y post tratamiento
para la muestra ITT

Semana 0 Semana 14
Medidas TCC TR Pruebas t
TCC TR TCC TR
Medidas de nios
CY-BOCS 22.95a 21.70a t1,40 = 0.97; p =.34 CY-BOCS
NIMH TOC 7.52a 7.83a t1,37 = 0.52; p =.60 Media 22.95 21.70 14.45 17.10
NIMH CGI 6.76 6.28 t1,37 = 0.88; p =.39 DE 3.84 4.52 8.16 7.57
NIMH Depresin 3.05 2.41 t = 1.05; p =.30 CY-BOCS
NIMH Ansiedad 5.65 6.00 t1,35 = 0.54;p =.59 Media -8.59 -4.60
CPRS Madre DE 7.84 6.73
(puntuacin T) 59.81 54.59 t1,35 = 1.45; p =.15 CGI - Gravedad
CPRS Padre Media 4.14 3.77
(puntuacin T) 56.35 55.06 t1,30 = 0.34; p =.74 DE 0.66 1.24
CGI Mejora
Puntuacin total Media 2.37 2.76
SCARED madre 25.56a 22.28 t1,34 = 0.59; p =.56 DE 1.17 1.09

Puntuacin total
SCARED padre 15.82 15.00 t1,31 = 0.20; p =.84 Nota: ITT = intencin de tratar; TCC = terapia cognitivo conductual; TR = trata-
miento de relajacin; CY-BOCS Escala de Yales-Brown para el Trastorno
Medidas de los padres Obsesivo Compulsivo en Nios; CGI = Escala de Impresin Clnica Global de
BDI madre 8.94 8.28 t1,34 = 0.25; p =.80 Mejora
BDI padre 8.35 6.21 t1,29 = 0.75; p =.46
BSI madre
(puntuacin t) 51.71 49.25 t1,31 = 0.68; p =.50
BSI padre
(puntuacin t) 53.82 48.71 t1,29 = 1.19; p =.24 Tabla 3. Datos de los resultados del pre y post tratamiento
OCI madre 23.58 13.17 t1,24 = 1.50; p =.15
OCI padre 22.28 16.20 t1,30 = 0.89; p =.38 para la muestra de completadores

Semana 0 Semana 14
Nota: TCC = terapia cognitivo conductual; TR = tratamiento de relajacin; CY-
TCC TR TCC TR
BOCS Escala de Yales-Brown para el Trastorno Obsesivo Compulsivo en Nios;
NIMH OCD = Escala de Valoracin del Trastorno Obsesivo Compulsivo del
Instituto Nacional de Salud Mental; NIMH CGI = Escala de Impresin Clnica CY-BOCS
Global de Mejora del Instituto Nacional de Salud Mental; NIMH Anx = Escala Media 22.88 22.00 11.50 16.87
de Ansiedad del Instituto Nacional de Salud Mental, CPRS = Escala de Conners DE 4.30 5.13 7.68 8.22
para Padres; SCARED = Cribado para los Trastornos Emocionales Relacionados CY-BOCS
con la Ansiedad para Nios; BDI = Inventario de Depresin de Beck; BSI = Media -11.50 -5.13
Inventario Breve de Sntomas; OCI = Inventario Obsesivo Compulsivo DE 7.16 7.44
a
Evaluado clnicamente CGI - Gravedad
Media 4.18 3.70
DE 0.75 1.42
Las medias de la muestra para los CY-BOCS pre y CGI Mejora
Media 1.93 2.79
post tratamiento, separados por grupos (TCC y TR) y DE 1.00 1.12
por tipo de anlisis (ITT y completadores) se muestran
en las Tablas 2 y 3 y se representan grficamente en la Nota: ITT = intencin de tratar; TCC = terapia cognitivo conductual; TR = trata-
miento de relajacin; CY-BOCS Escala de Yales-Brown para el Trastorno
Figura 2. Obsesivo Compulsivo en Nios; CGI = Escala de Impresin Clnica Global de
Mejora
Unas pruebas t para muestras independientes com-

RET, Revista de Toxicomanas. N. 63 - 2011 11

 Usando la muestra de ITT, 11 de 22 (50%) partici-
pantes asignados al azar a TCC se clasificaron como
que alcanzaban la remisin clnica en el CY-BOCS
(definido como una puntuacin 12 en el post trata-
Fig.2. Niveles medios de los cambios de puntuacin Escala
de Yales-Brown para el Trastorno Obsesivo Compulsivo en
Nios (CY-BOCS) para sujetos en terapia cognitivo conduc-
tual (TCC) versus tratamiento de relajacin (TR).
14
Puntuaciones de cambio en CY-BOCS
12
10
8
6 Los resultados de este estudio preliminar son alen-
4
2
0 adaptada de manera personal a sus necesidades de des-
ITT Completer
CBT = TCC RT = TR
Puntuaciones ms altas indican mayor cambio entre pre y post.
ITT = intencin de tratar
miento) tras 12 semanas de tratamiento en comparacin
con slo cuatro de 20 (20%) de los participantes en el
grupo de TR. Esta diferencia en las tasas de respuesta
fue estadstica y clnicamente significativa ( X21 =
4.11, p < .05; OR 4.00, IC 95% 1.00-5.87; NNT 3).
Usando la muestra de completadores, 11 de 16 (69%)
participantes asignados al azar a TCC se clasificaron en
el CY-BOCS como que alcanzaban la remisin clnica
en comparacin con slo tres de 15 (20%) participantes
en el grupo de TR. Esta diferencia (49%) era estadsti-
ca y clnicamente significativa ( X21 = 7.43, p < .01;
OR 8.80, IC 95% 1.69-45-76; NNT 2). Vale la pena
sealar que la NNT era menor que la que se encuentra
en la mayora de estudios de eficacia.34
Usando el CGI-I como medida de remisin clni-
ca, 11 de 22 (50%) de los participantes en la muestra
de ITT que fueron asignados al azar a TCC se clasifi-
caron como respondedores al tratamiento (sntomas
clasificados como muchsima mejora o mucha mejo-
ra) en comparacin con 8 de los 20 (40%) participan-
tes en el grupo de TR. Esta diferencia no fue clnica o
estadsticamente significativa (X21 = 0.42, p < no
12
significativa; OR 0.5, IC 95% 0.41-5.10; NNT 10).
Usando la muestra de completadores, 11 de 16% de
los participantes (69%) asignados al azar a TCC se
clasificaron como respondedores al tratamiento en el
CGI-I en comparacin con seis de 15 (40%) de los
participantes en el grupo de TR. Aunque no fue esta-
dsticamente significativa (X21 = 2,58, p no signifi-
cativa; OR 3.3, IC 95% 0.75 - 4.47), la diferencia
entre los grupos es clnicamente significativa a favor
de la TCC sobre la TR (NNT 3).
Discusin
tadores e indican que los nios que experimentan un
TOC de inicio en la primera infancia se benefician ver-
daderamente de una estrategia de tratamiento que est
arrollo y su contexto familiar. El programa de TCC fue
eficaz en reducir los sntomas de TOC, y ms importan-
te, en ayudar a un gran nmero de nios a alcanzar la
remisin clnica medida por el CY-BOCS.
Estos resultados son particularmente prometedores
dado que como parte de un estudio piloto hemos sido
capaces de demostrar viabilidad de reclutamiento, trata-
miento, y recogida de datos acerca de nios con TOC.
Es destacable que los nmeros de media y mediana de
asistencia a las sesiones eran equivalentes en los dos
grupos de tratamiento y que ninguna familia abandon
como resultado de que el tratamiento EX/PR era nega-
tivo. Fuimos capaces de mostrar la tolerabilidad y la
aceptabilidad del programa por los nios y las familias
as como la viabilidad de combinar el trabajo familiar y
el entrenamiento de las habilidades de los padres junto
con la EX/PR para TOC.
Los resultados son consistentes con los de la litera-
tura para TOC en la infancia que afirman que el trata-
miento conteniendo EX/PR es el tratamiento
conductual de eleccin para TOC. Nuestra tasa de remi-
sin del 50% para el grupo de TCC en la muestra de
ITT y del 69% en la muestra de completadores son con-
sistentes o mejores que las tasas de remisin para TCC
individual en el Estudio de Tratamiento del TOC
Peditrico (53.6% para la TCC combinada + un inhibi-
RET, Revista de Toxicomanas. N. 63 - 2011
dor selectivo de la recaptacin de serotonina, 39.3%
para la TCC sola) y de alguna manera menores que los
del tratamiento basado en la familia para nios mayores
en el estudio de Barrett y colaboradores40 (tasa de res-
puesta del 88% en la TCC basada en la familia , 76% de
tasa de respuesta para el grupo TCC). Nuestro mtodo
para determinar la remisin fue diferente del de Barrett
y col., el cual no cumpla todos los criterios diagnsti-
cos en una entrevista estructurada solo para padres.7
El xito del programa de la TCC basada en la fami-
lia de este estudio se expande a trabajos previos que
apoyan la importancia del rol de los padres en el trata-
miento del TOC infantil.11,14 Sin embargo, este es el pri-
mer estudio que se centra exclusivamente en una
muestra de nios que experimentan inicio del TOC en
la primera infancia y en sus padres. Estos hallazgos
tambin sugieren que los nios en este rango de edad
pueden participar activamente y beneficiarse de la TCC
cuando se adapta adecuadamente a su nivel de desarro-
llo cognitivo.
Una destacable fortaleza del estudio fue el uso
de un tratamiento activo (TR) como condicin de
control y no una lista de espera, lo que es frecuente
en estudios previos de tratamiento del desarrollo. Se
seleccion la relajacin como condicin de compa-
racin debido a aspectos ticos y metodolgicos en
relacin tanto con la lista de espera como con los
grupos de control de atencin mnima. Los benefi-
cios de usar TR como condicin comparadora inclu-
yen la capacidad de controlar las variables clave
tales como el contacto con el terapeuta, la intensidad
de la experiencia del tratamiento, la expectativa del
tratamiento, la aceptacin y la credibilidad por las
familias. Esto permiti un test mucho ms riguroso
de nuestro tratamiento.
El hallazgo de que los nios en el grupo de TR
mejoraban (aunque no tanto como los nios en TCC) no
fue completamente inesperado dado que otros estudios
tambin haban demostrado que las condiciones de con-
trol activo pueden ser beneficiosas.36, 42 El programa de
TR fue significativo no slo para controlar los efectos
de las terapias no especficas si no tambin para propor-
cionar algunas habilidades para el manejo de la ansie-
dad general para los nios y las familias.
RET, Revista de Toxicomanas. N. 63 - 2011
Tal como les explicamos a las familias que fueron
asignadas al azar a TR, debido a que el TOC es una
enfermedad sensible al estrs, esperbamos que reducir
el nivel general de estrs del nio y de la familia podra
llevar indirectamente a una mejora en los sntomas del
TOC. Sin embargo, debido a que este tratamiento con-
tena mnima psicoeducacin sobre el TOC y no conte-
na nada de EX/PR (ni en sesin ni como tarea para
casa) no esperbamos que fuera eficaz en trminos de
puntuaciones de los sntomas de TOC.
Hemos considerado muchas posibles explicaciones
de porqu mejoraban los nios del grupo de TR. Las
posibles razones para este hallazgo pueden incluir los
efectos no especficos de la relacin teraputica, la TR
era divertida (es decir, muchos juegos, ejercicios acti-
vos de relajacin) y ello estimulaba a las familias a tra-
bajar juntos (por Ej., practicando la relajacin como
una familia). Hay tambin alguna evidencia de que las
familias en la condicin de TR se sentan mejor tras
el tratamiento incluso cuando sus puntuaciones en el
CY-BOCS estaban en el rango clnico.
El estudio tiene unas limitaciones que deben men-
cionarse. La muestra no era diversa en relacin con la
raza y el origen tnico. Aunque esto es frecuente en los
ensayos de tratamiento del TOC peditrico, esta es un
rea prioritaria para prximas investigaciones. Debido
al relativamente pequeo tamao de la muestra, tena-
mos poca potencia estadstica, aunque fuimos capaces
de encontrar un efecto significativo. Adems, el estudio
se habra beneficiado de la inclusin de medidas adicio-
nales del resultado tales como la psicopatologa de los
padres y las medidas de funcionamiento familiar.
Adems, la falta de seguimiento a largo plazo limita las
conclusiones acerca del mantenimiento de los efectos
del tratamiento.
Dadas estas limitaciones, los estudios futuros usan-
do muestras ms grandes deberan comparar la eficacia
de la TCC y TR en un ensayo adecuadamente potente,
incluyendo medidas de deterioro del funcionamiento y
calidad de vida, evaluar los moderadores potenciales y
los mediadores de respuesta para el tratamiento, explo-
rar las diferencias en el curso de tiempo hasta la res-
puesta y tasas de abandonos y medir el mantenimiento
de las ganancias del tratamiento a largo plazo.
13
 Este estudio subraya la importancia de un modelo
de tratamiento basado en la familia, para nios experi-
mentando TOC de inicio en la primera infancia. Basado
en estos resultados y en nuestras experiencias durante
este estudio, ofrecemos las siguientes consideraciones
clnicas y recomendaciones. El tratamiento de nios
experimentando TOC de inicio en la primera infancia
ser ms eficaz si los padres se implican en todas las
fases del tratamiento. Los clnicos deberan considerar
las caractersticas nicas del desarrollo del nio y adap-
tar la psicoeducacin, las exposiciones y las tareas para
casa en concordancia con ellas. Los clnicos deberan
dedicar un tiempo a comprender el contexto familiar y,
en particular, la respuesta de los padres a las ansiedades
de sus hijos. Los padres de nios pequeos son particu-
larmente susceptibles a adaptarse al TOC para mini-
mizar su propia angustia y la de sus hijos y para
racionalizar el funcionamiento familiar. Desde un punto
de vista clnico, creemos que un elemento clave de
nuestro programa de tratamiento es ensear a los padres
a tolerar su propia ansiedad acerca del nivel de angustia
de sus hijos. Finalmente, animamos tambin a los clni-
cos a usar generosamente el humor. En general, cree-
mos que esta TCC basada en la familia para el TOC de
inicio en la primera infancia ofrece una prometedora
intervencin que puede ayudar a reducir la cronicidad y
la morbilidad de esta debilitante enfermedad.

La Bibliografa de los artculos las pueden pedir a:

avellanedaguri@gmail.com.

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