Produo do cuidado no programa sade da famlia

olhares analisadores em diferentes cenrios

Marluce Maria Arajo Assis

Maria Angela Alves do Nascimento
Tlio Batista Franco
Maria Salete Bessa Jorge
(orgs.)

SciELO Books / SciELO Livros / SciELO Libros

ASSIS, MMA., et al. orgs. Produo do cuidado no Programa Sade da Famlia: olhares
analisadores em diferentes cenrios [online]. Salvador: EDUFBA, 2010. 180 p. ISBN 978-85-232-
0669-7. Available from SciELO Books <http://books.scielo.org>.

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PRODUO DO CUIDADO NO
PROGRAMA SADE DA FAMLIA
Olhares analisadores em diferentes cenrios
 UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
Reitor
Naomar Monteiro de Almeida Filho
Vice-Reitor
Francisco Jos Gomes Mesquita

DEPARTAMENTO DE SADE DA UNIVERSIDADE ESTADUAL

DE FEIRA DE SANTANA
Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva
Linha de pesquisa: Polticas, organizao de sistema, servios e programas de sade

EDITORA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

Diretora
Flvia Goullart Mota Garcia Rosa

Conselho Editorial
Titulares
ngelo Szaniecki Perret Serpa
Caiuby Alves da Costa
Charbel Nin El-Hani
Dante Eustachio Lucchesi Ramacciotti
Jos Teixeira Cavalcante Filho
Alberto Brum Novaes

Suplentes
Antnio Fernando Guerreiro de Freitas
Evelina de Carvalho S Hoisel
Cleise Furtado Mendes
Maria Vidal de Negreiros Camargo
Apoio financeiro: FAPESB, Ministrio da Sade (DECIT), CNPq
 MARLUCE MARIA ARAJO ASSIS
MARIA ANGELA ALVES DO NASCIMENTO
TLIO BATISTA FRANCO
MARIA SALETE BESSA JORGE
Organizadores

PRODUO DO CUIDADO NO
PROGRAMA SADE DA FAMLIA
Olhares analisadores em diferentes cenrios

EDUFBA
Salvador
Janeiro de 2010
 2010, By organizadores.
Direitos de edio cedidos EDUFBA.
Feito o depsito legal.

Projeto Grfico, Editorao Eletrnica e Capa

Rodrigo Oyarzabal Schlabitz

Reviso e Normalizao
Maria Jos Bacelar Guimares

Biblioteca Central Reitor Macdo Costa UFBA

Produo do cuidado no Programa Sade da Famlia : olhares analisadores em

diferentes cenrios / Marluce Maria Arajo Assis, Maria ngela Alves do
Nascimento, Tlio Batista Franco, Maria Salete Bessa Jorge, organizadores. -
Salvador : EDUFBA, 2010.
182 p.

ISBN 978-85-232-0669-7

1. Programa Sade da Famlia (Bahia). 2. Medicina da famlia - Bahia. I. Assis,

Marluce Maria Arajo. II. Nascimento, Maria ngela Alves do. III. Franco, Tlio
Batista. IV. Jorge, Maria Salete Bessa.

CDD - 362.82098142

EDUFBA
Rua Baro de Jeremoabo, s/n, Campus de Ondina,
40170-115, Salvador-BA, Brasil
Tel/fax: (71) 3283-6164
www.edufba.ufba.br | edufba@ufba.br
Dedicamos aos dirigentes comprometidos com o SUS, aos
trabalhadores de sade que, na luta cotidiana de seu trabalho,
fazem a diferena, demonstrando que possvel um sistema de
sade humanizado e resolutivo, e aos usurios do SUS,
protagonistas que evidenciam a realidade do dia a dia das prticas
dos servios de sade.
SUMRIO

APRESENTAO ................................................................................................... 9

CAPTULO 1 ........................................................................................................... 13
DIMENSES TERICAS E METODOLGICAS DA PRODUO
DO CUIDADO EM SADE

CAPTULO 2 ........................................................................................................... 39
PRODUO DO CUIDADO NO PROGRAMA SADE DA FAMLIA
DE UM MUNICPIO DA REGIO NORDESTE DA BAHIA:
ENCONTROS E DESENCONTROS

CAPTULO 3 ........................................................................................................... 59
LINHAS DO CUIDADO E RESPONSABILIZAO NO PSF DE
UM MUNICPIO DA REGIO SUDOESTE DA BAHIA: UM OLHAR
ANALISADOR

CAPTULO 4 ........................................................................................................... 83
PERFIL SOCIOPROFISSIONAL DOS GESTORES E DAS EQUIPES
DE SADE DA FAMLIA VERSUS OS PRINCPIOS DE
EDUCAO PERMANENTE EM SADE

CAPTULO 5 ......................................................................................................... 101

ACESSO AO PSF: GARANTIA PARA A RESOLUBILIDADE DOS SERVIOS
DE SADE?

CAPTULO 6 ......................................................................................................... 113

VNCULO E RESPONSABILIZAO NA CONSTRUO DA
PRODUO DO CUIDADO NO PROGRAMA SADE DA FAMLIA

CAPTULO 7 ......................................................................................................... 127

FORMAO E CAPACITAO PROFISSIONAL NO PROGRAMA
SADE DA FAMLIA DE UM MUNICPIO DA REGIO
SUDOESTE DA BAHIA
COLABORADORES ............................................................................................. 145

ORGANIZADORES .............................................................................................. 147

APNDICES ............................................................................................................ 149

APRESENTAO

Marluce Maria Arajo Assis

Este livro, produto coletivo do Ncleo de Pesquisa Integrada em Sade

Coletiva (NUPISC) da Universidade Estadual de Feira de Santana (UEFS)
com outros parceiros institucionais (UFF, UECE, USP, UFBA), foi produzi-
do com base em uma pesquisa financiada pela FAPESB, Edital PPSUS, 2007,
intitulada Avaliao da Produo do Cuidado em Sade e a Construo da
Integralidade a partir do Projeto de Expanso e Consolidao do Sade da Fam-
lia (PROESF): o Caso da Bahia, cuja temtica instigante e atualizada, pois
abre possibilidades de debate sobre o Programa Sade da Famlia (PSF), de
forma crtica, com um olhar analisador que procura articular as diferentes
tcnicas de coleta de dados com abordagens quantitativa e qualitativa, envol-
vendo diferentes atores sociais (dirigentes, trabalhadores e usurios) que ope-
ram na prtica ou consomem os servios no PSF.
Adotamos a denominao de PSF, de forma intencional e no de Estra-
tgia Sade da Famlia, considerando que as realidades estudadas ainda esto
distantes de modelos integrais, equnimes e resolutivos, conforme preconiza-
do pelo SUS.
Reconhecemos os avanos obtidos e o esforo de muitos municpios em
superar o modelo de sade centrado na doena e em prticas, predominante-
mente curativas, com o objetivo de reorganizar o processo de trabalho em
sade na ateno bsica e incorporar prticas inovadoras que so balizadas por
diferentes tecnologias para responder s necessidades apresentadas nos espaos
concretos, nos quais as pessoas constroem suas histrias e representam seu
processo de sade-doena.
A Estratgia Sade da Famlia sinaliza uma mudana no foco da aten-
o, que passa a ser a famlia assistida em seu territrio social, com suas singu-
laridades e especificidades locais e regionais. Prope tambm um
redirecionamento no processo de trabalho baseado na interao com uma

9
equipe multiprofissional, visando prticas mais resolutivas e integrais, arti-
culadas em uma rede de ateno.
Diante do exposto, apresentamos agora ao leitor a forma como o livro
est organizado.
O primeiro captulo aborda as dimenses de anlise tericas e
metodolgicas adotadas no estudo. Para tanto, procura discutir de forma cr-
tica e reflexiva os eixos orientadores da produo do cuidado em sade (aces-
so, acolhimento, vnculo, responsabilizao, formao profissional e
resolubilidade). Nesse sentido, busca apreender a dinmica da produo do
cuidado em sade como um potente dispositivo para desencadear processos
de transformao das prticas e redirecionar o modelo de ateno sade. Na
dimenso metodolgica, procura fazer uma breve sistematizao de como
operou na organizao e anlise dos dados empricos da pesquisa.
O segundo captulo evidencia a produo do cuidado no PSF de um
municpio da Regio Nordeste, por meio da anlise qualitativa, recortando as
dimenses de acesso, vnculo, responsabilizao, acolhimento e resolubilidade.
Os resultados revelaram que as prticas no PSF se estabelecem de forma pro-
cedimento-centrada, especializada e organizada em aes programticas por
grupo de risco, em que os profissionais organizam sua demanda de forma
modular e regulada; o acesso restrito e focalizado em aes programticas
por demanda organizada e espontnea; o acolhimento dos usurios no PSF se
d de forma restrita; a resolubilidade encontra-se desarticulada do vnculo e
responsabilizao que so entendidos como boas relaes de respeito entre a
equipe e a comunidade (usurios e famlias). O processo teraputico ocorre de
distintas maneiras: consulta clnica, atendimento s urgncias e emergncias,
retornos agendados e encaminhamentos para especialistas, entre outros.
O terceiro captulo recorta o territrio das linhas de cuidado em um
municpio da Regio Sudoeste da Bahia, apontando as diferentes tecnologias,
procurando encontrar pistas que possam caracterizar a real dimenso do cui-
dado e a ateno operada pela equipe multiprofissional.
No quarto captulo procuramos traar um perfil socioprofissional dos
gestores e trabalhadores de sade de um determinado municpio da Regio
Centro-Leste da Bahia, considerando os princpios da educao permanente
em sade.

10
 O quinto captulo teve como objetivos caracterizar o acesso aos servios
de sade no Programa de Sade da Famlia na perspectiva da resolubilidade da
ateno, e avaliar as formas de acesso (geogrfico e funcional) dos usurios ao
PSF.
Destacamos no sexto captulo as dimenses de anlise, vnculo e
responsabilizao, para possibilitar a criao de laos de compromisso e de co-
responsabilidade entre profissionais de sade e a populao.
Por fim, o stimo captulo apresenta o perfil socioprofissional dos gestores
e trabalhadores do PSF de um municpio da Regio Sudoeste da Bahia, mos-
tra a formao e capacitao profissional dos sujeitos que atuam no referido
programa e imprimem no cotidiano da produo do cuidado uma determi-
nada prtica de sade, seja individual ou coletiva.
Convidamos o leitor para uma reflexo sobre o Programa Sade da
Famlia no Estado da Bahia. Esta a intencionalidade do livro: refletir sobre
as prticas de trabalhadores e gestores de diferentes cenrios e se de fato esto
comprometidos com o SUS, no atendimento s demandas/necessidades dos
usurios.
Esperamos possibilitar uma leitura estimulante, como disparador para
novos desafios...

Dezembro de 2009.

11
 CAPTULO 1

DIMENSES TERICAS E METODOLGICAS

DA PRODUO DO CUIDADO EM SADE

Marluce Maria Arajo Assis; Maria Angela Alves do Nascimento; Wilza Carla Mota Brito
Lima; Silvnia Sales Oliveira; Tlio Batista Franco; Maria Salete Bessa Jorge; David Flix
Martins Jnior; Sandra Rego de Jesus

1 DIMENSES TERICAS

O processo de construo do Sistema nico de Sade (SUS) emergiu

no movimento da Reforma Sanitria que tinha como bandeira de luta a cria-
o de um novo modelo de sade, pautado principalmente nos referenciais da
vigilncia sade. No que diz respeito s prticas clnicas, o movimento da
reforma sanitria, ao criticar o modelo biologicista hegemnico vigente at
ento, apontava como alternativa, sobretudo, as diretrizes de preveno e
promoo sade, orientadas pelos determinantes do processo sade-doena.
O maior desafio era promover as mudanas estruturais, romper com a prtica
procedimento-centrada e apontar para a produo do cuidado, direcionado a
um fazer integral, corresponsvel e resolutivo.
Portanto, discutir produo do cuidado em sade, e em especial na Estratgia
Sade da Famlia, requer uma anlise crtica das prticas de sade, de que forma elas
esto estruturadas, para quais finalidades se prestam, qual a dimenso do alcance de
suas aes, para quem esto voltadas, e qual a concepo sade-doena dos agentes
do processo de trabalho ao lidar com o objeto de sua interveno.
As prticas no campo da sade vm sendo historicamente estruturadas
com base no modelo hegemnico de prestao de servios, gestado desde o
sculo XVIII e XIX, com o advento da descoberta microbiana por Pasteur e

13
seus desdobramentos, tendo como marco o Relatrio Flexner1 (MENDES,
1994) e a estruturao da Medicina cientfica com seu conjunto de elementos
estruturais que redirecionaram a prtica mdica e as outras profisses de sade
(SILVA JUNIOR, 2006).
A inverso do modelo de ateno sade importante, mas constitui-se
em tarefa de difcil execuo, pois percorre um caminho no-linear, estabele-
cendo um processo de mudana que envolve uma poltica de formao arti-
culada com a prtica. Trata-se, portanto, de projetos coletivos, integrados aos
cuidados de sade, em que trabalhadores, gestores e usurios devam ser
corresponsveis no fazer sade, cotidianamente.
A mudana na forma de trabalhar em sade incide diretamente em valo-
res, cultura, comportamento e micropoderes existentes nos espaos de trabalho
de cada um, gerando resistncias e possveis conflitos na produo de sade.
Assim, pensar e agir em sade numa perspectiva de mudana do modelo requer
um novo modo de estabelecer relaes e troca de saberes e experincias prticas,
envolvendo campos de conhecimento e interveno interdisciplinares.
Para Assis e outros (2007) e Teixeira (2003), no possvel negar a im-
portncia dos servios de ateno secundria e terciria. Entretanto funda-
mental estar atento e direcionar o olhar para investir na Ateno Bsica
Sade (ABS), espao de organizao e prticas do Programa Sade da Famlia
(PSF), buscando, dessa forma, garantir a qualidade do atendimento na porta
de entrada do sistema, na tentativa de reduzir as demandas reprimidas e as
necessidades individuais. Do mesmo modo, preciso trabalhar com a ideia de
integralidade, o que significa ter um sistema que garanta o fluxo seguro aos
usurios a todos os nveis de ateno e o acesso s tecnologias de cuidado
necessrias resoluo de seus problemas de sade.
De acordo a Poltica Nacional de Ateno Bsica (BRASIL, 2006), esta
deve compreender um conjunto de aes de sade, no mbito individual e
coletivo, abrangendo a ateno primria, secundria e terciria, mediante pr-
ticas gerenciais e sanitrias, democrticas e participativas, em equipes de traba-
lho voltadas para populaes de territrios adscritos com responsabilidade

1
Consoante Mendes (1994), o Relatrio Flexner, elaborado nos EUA em 1910, sugeria
uma formao mdica que tivesse como eixo orientador um modelo de prtica mdica
centrada no corpo antomo-fisiolgico e como principal referncia o hospital.

14
sanitria. Contudo utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densi-
dade, considerando o sujeito em sua singularidade, na complexidade, na
integralidade da ateno e na insero sociocultural.
A poltica define tambm os princpios da universalidade, da acessibili-
dade e da coordenao do cuidado, do vnculo e continuidade, da integralidade,
da responsabilizao, da humanizao, da equidade e da participao social,
como orientadores da ABS e elege o PSF como estratgico e prioritrio para
sua organizao.
Para Mattos (2001), a integralidade pode ser entendida em sentidos di-
ferentes que, ao se relacionarem, apresentam traos em comum, algumas ana-
logias ou mesmo fios de ligao. A articulao existente nessa relao promo-
ve uma reao contrria s prticas reducionistas, uma recusa objetivao
dos sujeitos envolvidos nos processos e uma possibilidade de abertura para a
comunicao dialgica, permitindo melhor compreenso dos problemas.
Acerca das transformaes no campo da produo do cuidado,
reportamo-nos a Merhy (1997, 2002) que, ao teorizar sobre o processo de
trabalho em sade, afirma que este dependente do trabalho vivo em ato,
no qual s possvel acontecer na dinmica relacional, ou seja, em ato, em
ao, no momento do trabalho em si, com base no encontro entre os sujei-
tos envolvidos nesta relao. Sendo assim, este trabalho ser sempre presencial
e poder agregar a intersubjetividade em todo o seu desenvolvimento. O
trabalho vivo d s prticas de sade o atributo da liberdade, a possibilidade
de os sujeitos em ato exercerem, no limite, a sua capacidade criativa para a
resoluo dos problemas de sade. Por isto mesmo, o processo de trabalho
em sade tem uma potncia instituinte, isto , a capacidade de operar mu-
danas no exerccio cotidiano do cuidado em sade.
Ressaltamos tambm a necessidade de considerar o sujeito de forma sin-
gular/coletiva, com desejos e aspiraes, respeitando ainda suas crenas, valo-
res e as possibilidades teraputicas que abordem as necessidades das pessoas
para torn-las mais autnomas, sem desprezar a Clnica, a Epidemiologia, a
razo e a subjetividade.
Dessa forma, o PSF deveria se constituir como uma das portas de en-
trada prioritrias do sistema de sade, por meio da qual poderia se disparar o
atendimento integral do usurio em todas as necessidades e problemas de

15
sade, considerando a singularidade e a coletividade dos sujeitos envolvidos.
Isto deveria visar garantia de um atendimento digno, capaz de contribuir
para a promoo, manuteno e melhoria da sade, conforme preconizam
Assis e outros (2007) e Starfield (2004).
Nessa direo, fundamental conceber o indivduo como sujeito social,
capaz de traar projetos prprios de desenvolvimento e ser co-partcipe no
cuidado ofertado a ele, ao considerar que o processo de mudana geralmente
envolve interesses diversos, mas dificilmente sero consensuais em relao
necessidade de rupturas. Isto porque cada sujeito social tem certo grau de
autogoverno e imprime no cotidiano das prticas em sade distintos proces-
sos instituintes que operam em vrias direes dentro de seu espao de
governabilidade.
Diante dessa possibilidade de transformao, ao discutir sobre as ferra-
mentas tecnolgicas apropriadas para confrontar com as slidas instituies
de sade, Merhy (1997) aposta nas tecnologias leves tecnologias de relaes
para ampliar as possibilidades teraputicas e o redirecionamento do mo-
delo de sade comprometido com a defesa da vida. Para o autor, esta
tecnologia est alm das ferramentas, mquinas disponveis para auxiliarem
nas intervenes assistenciais. Ou seja, ns, trabalhadores de sade, pode-
mos dispor e mobilizar intensamente o conhecimento sobre a forma de
saberes profissionais bem estruturados, como as diversas clnicas (do mdi-
co, do dentista e outros saberes). A tecnologia estar sempre disponvel em
nossas relaes (tecnologias leves), acompanhadas das ferramentas leves-dura
(os saberes) e de tecnologias duras (equipamentos e maquinrios) nas diver-
sas relaes estabelecidas com os usurios, construindo, assim, momentos
importantes que podero produzir contratos de responsabilizao,
confiabilidade, relaes de vnculo e acolhimento.
Ainda no campo do cuidado, Merhy e Franco (2003) consideram a
Integralidade como um potente dispositivo para desencadear processos de
transformao das prticas de sade, permitindo um (re)direcionamento do
modelo de ateno sade. Nesse contexto, o trabalhador de sade teria que
repensar as prticas desenvolvidas em seu cotidiano e rever os valores e conhe-
cimentos de todos os sujeitos envolvidos no processo de produo social da
sade, para favorecer a construo de uma conscincia sanitria.

16
 No entanto, para Baremblitt (1994, p. 38), o desencadear de uma trans-
formao depende de interpenetraes, cujo resultado conduzir a possibili-
dades que se caracterizam

[...] por criar dispositivos que no respeitam os limites das uni-

dades organizacionais fortemente constitudas, gerando assim
movimentos e montagens alternativas, marginais e at clan-
destinos s estruturas oficiais consagradas.

A abordagem de Santos e Assis (2006) instiga-nos a refletir sobre as dife-

rentes formas de compreenso da Integralidade, pois aglutina diferentes dis-
positivos, como acesso aos servios, acolhimento, vnculo, responsa-bilizao
e resolubilidade na construo das linhas de cuidado, para tentar garantir e
facilitar o percurso das pessoas a todos os servios da rede de ateno a sade.
Enfatizam ainda que a integralidade composta por um conjunto de agenci-
adores de mudana. Traando uma analogia com a fsica, poderamos conceb-
la como um feixe de luz, ou seja, uma forma de energia que, ao atravessar um
prisma, se decompe em diferentes cores.
A discusso de acesso do usurio aos servios de sade tomar como base,
para este estudo, a anlise de Assis (1998) e Assis, Villa e Nascimento (2003) e
Starfield (2004). Os dois primeiros estudos avaliaram um municpio da Regio
Nordeste do Brasil e apontaram que a universalizao da ateno traduz-se em
um sistema segmentado e desarticulado no mbito interno do sistema pblico e
na cadeia organizativa do sistema. Seu acesso definido no em funo de uma
oferta de servios organizada e hierarquizada, e sim pelas necessidades que so
estabelecidas pelos usurios, traduzidas em demandas por atendimento mdico.
O acolhimento e vnculo orientam-se pelos estudos de Santos e Assis
(2006), Santos e outros (2007), constituindo-os em dimenses de anlise da
produo do cuidado em sade. Os autores alertam sobre a necessidade de am-
pliao dos laos relacionais, desenvolvendo afetos e potencializando o processo
teraputico. O que nos leva compreenso de responsabilizao da equipe com
o usurio, para torn-lo autnomo, com possibilidades de estabelecer um acom-
panhamento no projeto teraputico. Por conseguinte, preciso (des)construir a
prtica centrada no saber mdico e nos saberes pautados nos ncleos especializados

17
das profisses, com o cuidado apenas no ato prescritivo. Para tanto, teramos
que incorporar nesta nova prtica os saberes ampliados e a dimenso cuidadora
que h em cada trabalhador de sade, a valorizao do outro, a preocupao
com o cuidado e o respeito com a viso de mundo de cada um, considerando o
outro como cmplice das estratgias de promoo, preveno, cura e reabilita-
o dos usurios.
Entretanto esta construo teria que revelar a corresponsabilizao, que
poder ser apreendida como a capacidade de perceber as singularidades de
cada contexto e investir na capacidade individual e coletiva de fazer escolhas.
Desse modo, a resolubilidade envolve aspectos relacionados responsa-
bilidade tcnica e de gesto dos servios, articulada relao equipe de sade/
usurio. Podemos perceber a importncia fundamental de o PSF estar inseri-
do num sistema organizado e resolutivo, para garantir o processo de
corresponsabilizao, constituindo-se, assim, na principal porta de entrada
do sistema de sade.
Diante do exposto, representamos no Quadro 1, no final deste captulo,
as dimenses de anlise tericas que orientaram o estudo, discutidas a seguir.

1.1 ACESSO AOS SERVIOS DE SADE: POSSIBILIDADE DE

CONSTRUO DA CIDADANIA

Pensar sobre a dimenso do acesso aos servios de sade leva-nos a refle-

tir sobre o processo de construo do SUS. Em linhas gerais, a definio de
acesso est relacionada com o ato de chegar, ingressar, entrar, aproximar e
alcanar (FERNANDES, 2005). Assim, tudo o que se interpolar, poder ser
considerado como dificuldade para garantir o acesso aos servios de sade.
Assis, Villa e Nascimento (2003) discutem que a universalidade da aten-
o implica na formulao de um modelo social tico e equnime norteado
pela incluso social e solidariedade humana. Assim, estratgias precisam ser
colocadas em prtica, para nortear a reformulao e o fortalecimento do siste-
ma para garantir a sade como um direito de todos, no plano individual e
coletivo. Faz-se necessria tambm a incorporao de novas prticas em sade,
priorizando a promoo da sade sem descuidar da produo do cuidado

18
queles nos quais j se instalou um processo mrbido. Isto requer reorientao
das polticas de sade e organizao dos servios pblicos e privados para a
integralidade do cuidado.
Tal modelo teria que incorporar os determinantes sociais do processo
sade-doena em uma perspectiva de ateno integral s necessidades da po-
pulao. Ao mesmo tempo, preciso reafirmar a sade como bem pblico,
com base na efetivao de prticas e servios de sade como de relevncia
pblica, pois o Estado seria o responsvel por sua regulao e controle, inde-
pendente do regime de propriedade de quem est a produzir os servios (se
pblico ou privado). Isto porque, no Brasil, convivemos com acessos seleti-
vos, excludentes e focalizados, que se complementam e se justapem, nos
diferentes servios pblicos e privados, havendo um descompasso entre o que
diz a lei e o que de fato legitima a sociedade.
Rodrigues e Assis (2005) retratam esta situao de universalizao
excludente ao analisarem a sade bucal no PSF de um municpio da Bahia. A
pesquisa aborda a incerteza no acesso e a desconfiana na qualidade dos servi-
os, afastando segmentos sociais do sistema pblico, que acabam optando
pelo desembolso direto ou por um plano de sade privado. Isto porque, a
oferta insuficiente para o atendimento de uma demanda que sempre teve
dificuldade de acesso aos servios de sade bucal, mantendo, portanto, muitos
destes usurios excludos do sistema, at mesmo porque, para aumentar a oferta,
preciso, pelo menos, uma equipe de sade bucal para cada uma de sade da
famlia.
Trazendo outra abordagem, Abreu de Jesus e Assis (2010) discutem so-
bre acesso com base nas dimenses especficas que descrevem a adequao
entre os usurios e o sistema de sade nas linhas de cuidado, bem como os
modelos tericos que se configuraram ao longo da histria at hoje. A dispo-
nibilidade compreendida aqui por estes autores significa uma relao do volu-
me de atendimento aos usurios e o tipo de necessidades; a acessibilidade
entendida como a relao entre a localizao da oferta e dos usurios em seus
territrios sociais; a acomodao funcional percebida como a relao entre o
modo como a oferta est organizada para aceitar os usurios e a capacidade/
habilidade dos usurios para se acomodarem a esses aspectos e perceberem sua
convenincia; e a capacidade financeira como relao entre os custos dos

19
servios. Por fim, a aceitabilidade compreendida como a relao entre as
atitudes dos usurios sobre os trabalhadores de sade e as prticas dos servios,
como tambm a aceitao dos trabalhadores e dos servios em prestar assistn-
cia a esses usurios.
Abreu de Jesus e Assis (2010) e Assis, Villa e Nascimento (2003), basea-
dos em Giovanella e Fleury (1996), discutem quatro modelos tericos que
sustentam as diferentes concepes de acesso, a comear pelo modelo
economicista, o qual procura mapear os diferentes padres de consumo dos
indivduos. , portanto, um modelo de estudo da relao entre oferta e de-
manda, moldado e balizado pela deciso do consumidor e seu grau de
pertencimento aos distintos grupos populacionais.
O modelo sanitarista-planificador traduz o conceito de acesso pela pos-
sibilidade de consumo garantida pela distribuio planejada de recursos da
rede de servios. Ou seja, ocorre uma ao planejadora do Estado com base na
localizao adequada, na disponibilidade e na articulao funcional dos servi-
os em rede organizada, de acordo com a demanda.
O modelo sanitarista-politicista inspirado em Berlinguer (1978), com
o conceito de conscincia sanitria, o qual implicaria em componente
cognitivo, por meio do qual a populao compreenderia a determinao social
do processo sade-doena e, da mesma forma, os aspectos que determinam a
organizao social das prticas de sade.
O modelo terico da representao social do acesso, discutido por
Giovanella e Fleury (1996), trata da realidade como constituio eminente-
mente intersubjetiva e simblica, no existindo, pois, fora dos sujeitos coleti-
vos e histricos, que so, ao mesmo tempo, artfices, suportes e mediadores
para sua comunicao.
Starfield (2004), ao debater sobre acesso, relaciona-o com as diversas
possibilidades de adentrar aos servios de sade, os quais estariam implicados
com a localizao da unidade de sade, a disponibilidade de horrios e dias em
que a unidade atende, bem como a possibilidade de atendimento a consultas
no-agendadas e a percepo da populao sobre estes aspectos do acesso (se
so adequados ou no).
Considerando os estudos sobre o modo de produo do cuidado realiza-
dos por Merhy (1997) e Merhy e Franco (2003), o acesso est relacionado

20
tambm ao modo de produo do cuidado e, sobretudo, s tecnologias de
trabalho hegemnicas no processo de trabalho. O trabalho multiprofissional,
centrado nas tecnologias leves, que acolhe, estabelece vnculos, tende a au-
mentar a capacidade de atendimento de uma equipe e/ou Unidade de Sade e
a ser mais resolutivo, impactando positivamente no acesso aos servios. A
experincia de Acolhimento relatada por Franco, Bueno e Merhy (1999) de-
monstra um aumento significativo no desempenho profissional e,
consequentemente, o acesso a uma Unidade Bsica de Sade (UBS), provoca-
do pela reorganizao do processo de trabalho.
Se considerarmos a possibilidade do atendimento sade ser dividido em
fases, teramos ento o acesso aos servios de ateno bsica, incluindo o PSF,
como a primeira fase a ser superada pelo usurio, na busca de atendimento para
resoluo de problemas, ou a satisfao de uma necessidade dentro do sistema
de sade. Estariam relacionadas a esta fase algumas questes, tais como: disponi-
bilidade ou no do servio; distncia e prticas ofertadas para o atendimento dos
usurios; recursos disponveis; capacitao tcnica dos trabalhadores que atuam
na UBS e de que forma tem se responsabilizado pelos problemas da populao a
quem e como devem prestar servio.
Portanto, acesso constitui-se em uma importante dimenso de anlise,
por possibilitar ao usurio a utilizao dos diversos servios de sade, necess-
rios para garantir sua sade de forma universal e equnime, de acordo com o
texto constitucional. Como testificam Assis, Villa e Nascimento (2003,
p. 816), o acesso [...] uma possibilidade a ser construda como direito de
cidadania.
Acreditamos que uma das dificuldades em garantir o acesso de forma
universal decorre da inexistncia de uma rede integrada de aes e servios,
para atender as necessidades da populao.
Santos e Assis (2006), em pesquisa realizada no PSF de um municpio
do estado da Bahia, perceberam que a recepo funciona de acordo com crit-
rios administrativos e, dessa forma, constitui-se em um meio de barrar ou
limitar a demanda por servios, pois o acesso passa a ser modulado pela ordem
de chegada, cartazes informativos sobre as vagas, dias para atendimento a
determinado grupo especfico ou procedimento clnico, presena do traba-
lhador na unidade, dentre outros.

21
 Enfim, a despeito da realidade cruel do acesso aos servios de sade, de
acordo com necessidades socialmente determinadas, possvel construirmos a
conscincia cidad, derrotarmos o conformismo social, por meio da emanci-
pao de sujeitos histricos capazes de intervir nas diferentes realidades dos
servios, e garantirmos o acesso universal e equitativo como construo social
no atendimento s necessidades da populao.

1.2 ACOLHIMENTO COMO POTENCIALIZADOR DO CUIDADO

O verbo acolher, segundo Fernandes (2005), significa recolher, receber,

agasalhar, hospedar, abrigar, escutar, atender, dar ouvidos. Assim, o ato de
acolher pode estar presente quando se deseja um atendimento mais digno e
humanizado, uma ateno sade com acolhimento, considerando a queixa
que o outro traz, podendo criar relaes de aproximao com as pessoas.
O acolhimento poder estar presente em todos os momentos (seja em
encontros, seja em conversas), e a identificao das necessidades implcitas
que o usurio/famlia apresenta poder ser reconhecida sim, desde que sejam
dadas oportunidades para entender, de forma prudente, o que o sujeito social
traz subjetivamente.
Nessa perspectiva, o objeto de trabalho deve ser redimensionado, com
base na insero e valorizao do sujeito e de sua singularidade. Os objetivos
do trabalho em sade tambm seriam redefinidos, tendo em vista a [...] pro-
duo de sade e a co-construo de capacidade de reflexo e de ao autno-
ma para os sujeitos envolvidos no processo: trabalhadores e usurios (CAM-
POS, R.; CAMPOS, G., 2006, p. 669).
Solla (2005) identifica trs grandes mbitos de incorporao do acolhi-
mento no SUS, dentre eles: a prtica do profissional de sade frente ao usu-
rio em seu processo de trabalho em equipe; a ao gerencial de reorganizao
das prticas na unidade de sade, visando melhor atender aos usurios e am-
pliar a capacidade de identificar e resolver os problemas; a diretriz para as
polticas de sade, com o objetivo de criar, nos diversos pontos de ateno do
sistema de sade, a capacidade para dar respostas s demandas apresentadas e
disponibilizar tecnologias alternativas mais adequadas.

22
 O acolhimento ultrapassa o ato da triagem qualificada ou da escuta
interessada e pressupe ser um conjunto formado por atividades de escuta,
identificao de problemas e intervenes resolutivas para enfrentamento e
resoluo de problemas, com ampliao da capacidade das equipes de sade
para responderem s demandas dos usurios, com possibilidades de potencializar
a ao dos outros trabalhadores.
Schimith e Lima (2004) afirmam que acolhimento na sade est pauta-
do em tica, tolerncia entre os diferentes e incluso social com escuta clnica
solidria e compromisso da cidadania. , portanto, resultante das relaes no
processo de atendimento. Nesse encontro entre trabalhadores e usurios po-
dero se estabelecer negociaes para identificao de suas necessidades, com
consequente criao de vnculo e estmulo quanto autonomia para sua sa-
de. Igualmente, seria necessrio criar mecanismos para disparar esse dispositi-
vo do acolhimento, potencializando-o e articulando-o com o

[...] estabelecimento do vnculo entre usurios, trabalhadores

de sade e gestores do sistema de sade, para que as unidades
de sade possam atender a populao de acordo necessidade
e prioridade e no apenas pelo critrio da ordem de chegada.
(SANTOS et al., 2007, p. 76).

Franco, Bueno e Merhy (1999) abordam o acolhimento enquanto dire-

triz operacional, considerando-o importante para inverter a lgica da organi-
zao e do funcionamento do servio de sade, para que este seja organizado
de forma usurio-centrado e todas as pessoas possam ser atendidas ao procura-
rem os servios de sade, com a garantia de acessibilidade universal. Seria uma
relao acolhedora, com escuta e resposta positiva, capaz de resolver os pro-
blemas de sade da populao, bem como a reorganizao do processo de
trabalho na lgica de equipe multiprofissional e interdisciplinar (equipe
de acolhimento) e humanizar a relao trabalhador-usurio.
Santos e Assis (2006, p. 57), ainda sobre acolhimento, dizem que [...] o
acolhimento acontece nos micro-espaos das relaes individuais e coletivas,
seja na recepo, na clnica, no tipo de acesso, nas palestras e reunies desen-
volvidas, no tipo de oferta de servio, entre outras formas relacionais e
comunicacionais existentes entre trabalhadores de sade e usurios.

23
 Assim, o acolhimento poderia ser entendido como um potente disposi-
tivo de reorganizao da produo do cuidado no PSF, ao ampliar o acesso
aos servios de sade com alterao do fluxo assistencial e potencializao do
trabalho em equipe.

1.3 VNCULO-RESPONSABILIZAO COMO EIXOS

ORIENTADORES DA PRODUO DO CUIDADO EM SADE

A palavra vnculo significa relao, ligao e unio, segundo Fernandes

(2005). No PSF, ela aplicada como um dos objetivos deste Programa. No
campo da Psicologia social, este termo apresenta uma vasta produo. Ao
relacionarmos, porm, com o campo da poltica e da gesto, identificamos
escassez quanto a atuao dos gestores na responsabilizao da interao entre
os sujeitos e na organizao das prticas de cuidado (GOMES; PINHEIRO,
2005).
A noo de responsabilizar-se inerente noo de vnculo originria
da prtica clnica liberal, da relao mdico-paciente, em que se busca estabe-
lecer uma ligao um pouco mais estvel e duradoura entre trabalhador e
usurio (CAMPOS, 1994).
Merhy (1997) infere que a ideia de vnculo deveria nos levar a pensar
sobre a responsabilidade e o compromisso. Estabelecer vnculos est ligado a
desenvolver relaes to prximas e to claras, que nos sensibilizamos com
todo o sofrer do outro e nos sentimos tambm responsveis pela vida e pela
morte do paciente. Da a necessidade de realizarmos intervenes que no
sejam burocrticas, nem impessoais.
O vnculo e a responsabilizao so abordados por Silva Jnior e
Mascarenhas (2004) como o atar, o comportamento de se ligar, de se enlaar,
de se comprometer com os outros, de responder a suas necessidades, de forma
responsvel, com a ampliao dos laos relacionais e, consequente, o desen-
volvimento de afetos e potencializao do processo teraputico.
Franco, Bueno e Merhy (2003), ao discutirem sobre responsabilizao,
abordam que cada equipe de sade responsvel por um conjunto de proble-
mas muito bem delimitados e pelo planejamento e execuo de aes capazes

24
de resolv-los, o que ocorreria por meio da vinculao de cada equipe a certo
nmero de pacientes previamente inscritos, do atendimento de certa parcela
da demanda que espontaneamente procura a unidade, bem como da respon-
sabilidade em relao aos problemas coletivos.
Responsabilizar-se, enfim, reinterpretado como o contrato embutido
no conceito de vnculo, certo contrato em que se explicita um determinado
projeto teraputico que se quer trabalhar, um [...] contrato de cuidados, de
direitos e deveres do paciente/famlia e da equipe de sade (CAMPOS, 1994,
p. 63), considerando os elementos tcnicos, o acesso, o intercmbio possvel
usurio/servio e o potencial de produo destes.
De certa forma, o conceito de responsabilizar-se desencadeia uma revi-
so crtica dos princpios do SUS. Nesse sentido Merhy (1997) faz uma refle-
xo das diferentes e violentas formas de desrespeito ao direito sade, tanto
pelos servios privados como pelos pblicos, desresponsabilizando-se dos pro-
blemas e do fazer sade. Este ltimo realizado de forma velada, utilizando,
muitas vezes, a prpria questo tcnica para justificar a negao do acesso aos
que no pertencem rea de abrangncia da unidade de sade.
Santos e Assis (2006) reforam que o vnculo estreita-se com o acolhi-
mento, com consequente ampliao dos laos relacionais e desenvolvimento
de afetos. A unidade de sade passaria ento a organizar sua demanda, de
acordo com suas necessidades e prioridades, e no pela ordem de chegada,
evitando, desta forma, filas e perda de tempo.

1.4 FORMAO PROFISSIONAL PARA O SUS: O DESAFIO NA

CONSTRUO DE UM NOVO MODELO DE SADE

As instituies formadoras vm sendo pautadas para desenvolverem mu-

danas no processo de formao e na maneira como se relacionam com a socie-
dade. A necessidade de mudana decorre de elementos tais como as novas
modalidades de organizao do mundo do trabalho em sade e as exigncias em
relao ao perfil dos novos profissionais, tendo como desafios a
interdisciplinaridade e transdisciplinaridade na produo de conhecimento ou
a necessidade de as instituies de ensino superior reconstrurem seu papel

25
social, considerando a multiplicidade de lugares produtores do conhecimento
no mundo atual (CECCIM; FEUERWERKER, 2004a, 2004b).
Para tanto, fazem-se necessrias as rupturas do paradigma biomdico,
traduzido pelo modelo mdico-centrado que ainda sustenta as prticas em
sade e grande parte dos currculos da rea de sade no Brasil (CIUFO; RI-
BEIRO, 2008; FEUERWERKER, 1995, 2002), e da concepo de sade
como ausncia de doena, o que implica ampliar a compreenso do processo
sade-doena, orientada pela produo do cuidado em sade. Neste sentido,
procura articular aes de promoo sade, preveno de doenas, cura e
reabilitao, diante da pluralidade de saberes por meio do trabalho em equipe
interdisciplinar e integrado, na rede de servios de sade (FRANCO, 2007;
MERHY, 2002).
As Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) para os cursos da rea de
sade, homologadas em 2001 (BRASIL, 2001, 2007), so resultantes de um
processo de discusso da sociedade brasileira, envolvendo representantes do
governo, docentes, estudantes, diretores de cursos e escolas, entre outros. Des-
tinam-se a orientar a formao desses profissionais, tendo como base conheci-
mentos gerais e nfase no compromisso social e na mudana do modelo de
sade. Isso implica repensar o papel das instituies formadoras que, at en-
to, [...] pouco ou quase nada dialogava com a sociedade (CIUFO; RIBEI-
RO, 2008, p. 12).
No entanto, aps oito anos de aprovao das novas Diretrizes
Curriculares, as modificaes ainda so lentas no que diz respeito formao
de recursos humanos que transforme o paradigma biomdico em outro volta-
do para as mudanas exigidas pelo novo sistema de sade e pela sociedade. At
porque, os projetos curriculares carecem de dilogo com o contexto social no
qual a instituio se insere. Ressaltamos que preciso preencher as lacunas
referentes atuao nos diferentes nveis de ateno sade, desenvolvendo
competncias para trabalhar, sobretudo na Sade Coletiva, com responsabili-
dade social. Este um grande desafio, que requer uma formao integral na
perspectiva humanstica, tica, filosfica, tcnica, social e poltica.
Tendo em vista essas colocaes, entendemos que as instituies forma-
doras exercem responsabilidades como um dos agentes desse processo. Os
cursos de graduao em sade encontram-se, em sua maioria, reproduzindo

26
uma formao fragmentada e focada na organizao curricular disciplinar,
ainda centrada em especialidades, com valorizao do saber tcnico, tendo o
hospital como cenrio predominante da prtica, com nfase em prticas de
sade procedimentos-centrada, no situando a corresponsabilidade usurio,
profissional, gestor do SUS e sociedade para a mudana do modelo de sade
(ASSIS et al., 2007; MERHY, 2002).
A formao dos profissionais de sade, apoiada no modelo flexneriano,
e a frgil organizao de uma poltica de Educao Permanente para os profis-
sionais do SUS tm se constitudo em um dos maiores entraves para sua qua-
lificao e vinculao ao sistema, dentro de uma lgica pautada na integrao
de saberes e prticas integrais e humanizadas.
Nesse sentido, a Portaria 198, retraduzida por Ceccim e Feuerwerker
(2004a), introduz o conceito de quadriltero da formao para a rea da
sade: ensino, gesto, ateno e controle social. Os autores argumentam
que a imagem do quadriltero da formao possibilitaria a construo e
organizao de uma gesto da educao na sade com o redimensionamento
da imagem dos servios e a valorizao da troca de saberes e dilogos entre
os diferentes segmentos da sociedade.
Ao demarcar a integralidade como um dos princpios do SUS,
orientadores da formao em sade, preciso que a produo do cuidado
esteja impregnada com as mais variadas formas de pensar e agir em sade,
associando aes promocionais, preventivas e curativas, despolarizando as pos-
sibilidades teraputicas para dar conta das demandas das pessoas, no atendi-
mento s necessidades de sade individuais e coletivas (SANTOS; ASSIS, 2006).
Esse contexto permite-nos perceber que as dificuldades na articulao
para propiciar uma poltica efetiva de educao permanente passa pelo
aprofundamento crtico, com componentes ideolgicos e polticos que en-
volvem a concepo de prticas em sade e como o trabalho produzido no
ato de cuidar das pessoas na rede SUS. Alm disso, devido falta de uma
vinculao do trabalhador ao sistema municipal, a gesto teria maior difi-
culdade em propor mudanas no modelo de ateno e, em consequncia,
no processo de trabalho. Consequentemente, as prticas e produo de ser-
vios de sade, desenvolvidas no mbito do SUS, estariam comprometidas,

27
muitas vezes, pela falta de qualificao, motivao e envolvimento dos pro-
fissionais.

1.5 RESOLUBILIDADE: UMA UTOPIA A SER PERSEGUIDA NO

CUIDADO EM SADE

A proposta do SUS vem com a tentativa de construir um sistema sob

novas bases e critrios que vise dar respostas mais efetivas para a populao.
Por conseguinte, o PSF, enquanto estratgia reorientadora da mudana de
modelo pode ser o principal mecanismo para viabilizar tais mudanas. Para
tanto, as aes e servios devem integrar uma rede regionalizada e integrada
segundo a complexidade da ateno.
Dessa forma, quando organizada de maneira adequada, seguindo as
normas e diretrizes do SUS, a populao ter respostas para suas necessida-
des de ateno, ao mesmo tempo em que haver maior racionalidade para
os investimentos em sade, por meio da regulao do sistema de referncia
e contrarreferncia. Esta a aposta feita pelo SUS, a qual o PSF tenta mate-
rializar no plano da ateno bsica. A despeito de inscrita nas diretrizes do
SUS, sua efetivao depende de mudanas no plano da organizao do pro-
cesso de trabalho, o que incide tambm sobre os fluxos assistenciais dentro
da rede de servios.
Nesse sentido, a referncia e contra-referncia estariam associadas ques-
to da ateno sade, de acordo com o grau de necessidade que cada usurio
precisa, com base no nvel de complexidade da rede. Ou seja, oferecer ateno
integral sade das pessoas, dentro das atribuies estabelecidas em cada n-
vel, com um fluxo ordenado de usurios. Associamos a imagem de uma linha
de produo do cuidado ideia geral de integralidade na rede, ou seja, ela
significa fluxos assistenciais seguros e tranquilos aos usurios, para o atendi-
mento a suas necessidades. A linha do cuidado dispara com base em um
dado projeto teraputico, que indica os atos assistenciais necessrios ao atendi-
mento do problema de sade do usurio.
Campos (2003) faz uma provocao, dizendo que a tentativa de mu-
dana no sistema de sade brasileiro decorre do anseio de superao do

28
modelo tradicional de se prestar assistncia sade, o qual se apresentava
esgotado e com limites de eficcia e eficincia, ou seja, com baixo impacto e
custos elevados.
Neste sentido, observamos, no plano mais geral, que as desigualdades
sociais em nosso pas, nos aspectos econmicos, sociais, demogrficos, cultu-
rais e epidemiolgicos, tm interferido no processo sade-doena, gerando
mudanas no padro de qualidade de vida da populao. Estes aspectos con-
tribuem para uma alta demanda dos servios de sade, que se deparam, em
geral, com baixa oferta de servios, ou mesmo processos de trabalho centrados
no ncleo especializado dos profissionais, o que restringe a capacidade de
respostas aos problemas de sade. Forma-se, assim, uma crnica demanda
reprimida, ou seja, a pessoa tem algum tipo de acesso aos servios de sade,
mas sua resolubilidade limitada.
Ao enfatizar os conceitos estruturantes para conseguir um novo modelo
para o SUS, Campos (2003, p. 109) afirma que [...] no h um nico mode-
lo ideal para todo o SUS, superior em todos os aspectos a outras formas de
organizar a ateno. Ou seja, a ABS precisa estar inserida em um nvel funcio-
nal e resolutivo, com redes integradas de servios, trabalhando com suporte
cientfico-tecnolgico que seja capaz de responder em mdia a 80% dos proble-
mas de sade das pessoas.
No entanto, Ceclio (1997) discute de forma bastante instigante que o
acesso aos servios especializados bastante difcil e a demora, geralmente,
resulta em desistncia por parte do usurio da consulta agendada. O nmero
de consultas em especialidades insuficiente para atender as necessidades das
pessoas que usam o sistema. Agrega-se a isto, muitas vezes, a baixa resolubilidade
da rede bsica, acarretando sobrecarga para os servios especializados. Este
usurio teria que montar seu cardpio de servios por sua conta e risco, bus-
cando, onde for possvel, o atendimento que precisa, independente do nvel
de complexidade e servios ofertados. Por exemplo, muito difcil conseguir
acesso s cirurgias eletivas, independente da porta de entrada que esteja sendo
usada pelo usurio (CECLIO, 1997). No temos aqui a inteno de diminuir
os avanos do sistema de sade, especificamente a ABS, desde a implantao do
PSF, mas, de forma geral, a integralidade da ateno sade no tem sido
praticada em sua essncia e, dessa forma, no resolve efetivamente os problemas

29
de sade dos usurios. Ou seja, no tem promovido resolubilidade em sua
plenitude.
A baixa resolubilidade reforada, sobretudo, pelo exerccio hegemnico
de um cuidado centrado no ato prescritivo e na produo de procedimentos,
em ao substitutiva por uma prtica que valorize os campos de saberes
interdisciplinares, em relao entre si e com o usurio. Atualmente, as prticas
no conduzem autonomia, que em nosso entendimento seria a capacidade
de o usurio andar a vida com seus prprios recursos, ou seja, quanto mais
autnomo, menos dependente dos servios. Isto s acontece se o usurio acio-
nar dentro de si a potncia de produo de vida, o que ocorre quando os servi-
os tm dispositivos de cuidado que produzem uma subjetividade desejante de
vida no usurio. Este o grande desafio da resolubilidade: produzir autono-
mia no usurio.
Outro aspecto importante a rotatividade com que o usurio utiliza o
servio. Conforme analisam Santos e Assis (2006), nem sempre tem sido ga-
rantido o tratamento completo do usurio, o que gera a necessidade deste
retornar unidade. Nesse sentido, pode criar um ciclo vicioso, no qual a baixa
resolubilidade acaba por gerar a permanncia dos usurios por muito tempo
no servio, e nem assim se garante que iro solucionar seus problemas ou pelo
menos tentar.
Diante desse contexto, criou-se nos servios de sade, entre trabalhado-
res e usurios, um imaginrio que faz uma ilusria associao entre qualidade
na assistncia e insumos, exames, medicamentos e consultas especializadas.
Assim, discusses sobre a resolubilidade vm sendo travadas no interior das
polticas pblicas, considerando-a necessria para a melhoria da qualidade dos
servios e a concretizao de um cuidado em sade compartilhado, prazeroso
e resolutivo.
Mas, afinal, o que seria resolubilidade? Santos e Assis (2006) concebem a
resolubilidade como uma resposta ao problema de sade, de forma a garantir
ao usurio o acesso ao atendimento com acolhimento, vnculo e
responsabilizao, com vistas produo de um cuidado integral. Seria, por-
tanto, uma utopia a ser perseguida na prtica.

30
Dimenses de anlise Definio

Acesso aos servios de Envolve a localizao da unidade de sade prxima da populao a

sade qual atende, os horrios e dias em que est aberta para atender, o grau
de tolerncia para consultas no-agendadas e a percepo da populao
quanto convenincia destes aspectos do acesso (STARFIELD, 2004).
Disponibilidade de recursos de sade e capacidade da rede em
produzir servios que deem respostas s necessidades traduzidas em
demandas pela populao (ASSIS; VILLA; NASCIMENTO, 2003).

Acolhimento Aes comunicacionais, atos de receber e ouvir a populao que procura

os servios de sade, dando respostas adequadas a cada demanda, em
todo o percurso de busca (recepo, clnica, encaminhamento externo,
retorno, remarcao e alta). (SANTOS et al., 2007).

Vnculo Estreita-se com o acolhimento, ampliando os laos relacionais,

desenvolvendo afetos e potencializando o processo teraputico
(SANTOS; ASSIS, 2006).

Coordenao ou Pressupe [...] alguma forma de continuidade, seja por parte do

Responsabilizao pela
produo do cuidado
atendimento pelo mesmo profissional, seja por meio de pronturios
mdicos, ou ambos, alm do reconhecimento de problemas anteriores e
novos. Inclui ainda o encaminhamento e acompanhamento do atendimento
em outros servios especializados (STARFIELD, 2004, p. 63).
Indica o espao de relaes e de responsabilizao na ao de cuidar
das pessoas, em um movimento voltado para a ampliao do ato
teraputico, valorizando as singularidades de cada usurio do servio
(CAMPOS, 2003).

Formao Profissional Significa compreender a ateno bsica como rea que requer formao
para o SUS especfica e capacitao da equipe de sade para desempenhar suas funes
na produo do cuidado em sade. A formao profissional considerada
fundamental, articulada ao processo de educao permanente dos
profissionais que atuam na Estratgia Sade da Famlia. Busca-se a
reorientao do modelo de ateno que exige transformaes importantes
no processo de formao e no trabalho dos agentes envolvidos.

Resolubilidade Resposta s demandas de acordo com as necessidades individuais e

coletivas, seja na porta de entrada, seja nos outros nveis de
complexidade do sistema.

Quadro 1. Dimenses de anlise da produo do cuidado em sade

Fonte: Baseado em Assis, Villa, Nascimento (2003); Assis e outros (2007); Campos (2003);
Franco e Magalhes Jnior (2003); Santos e outros (2007); Santos e Assis (2006); Starfield (2004).

31
2 DIMENSES METODOLGICAS

Trata-se de um estudo de avaliao de servios de sade com abordagem

quanti-qualitativa. Este tipo de abordagem adequado s avaliaes de pro-
gramas de sade, no caso em foco o Programa Sade da Famlia, pois, sendo a
avaliao um processo que envolve os mais diferentes atores, a quebra do
paradigma das abordagens avaliativas tradicionalmente quantitativas se faz
necessria, para que possamos ter acesso totalidade do processo.
Deslandes e Assis (2002) reconhecem a importncia da interao
metodolgica entre as abordagens quantitativas e qualitativas para pesquisar e
construir o complexo objeto sade-doena-ateno. O quantitativo e qualita-
tivo traduzem, cada qual a sua maneira, as articulaes entre o singular, o
individual e o coletivo, presentes nos processo de sade-doena.
Complementam Minayo, Assis e Souza (2005) que a avaliao no um
evento isolado, mas sim um processo que integra avaliadores e avaliados na
busca do comprometimento e do aperfeioamento dos indivduos, grupos,
programas e instituies.
Os cenrios empricos foram municpios componentes do Programa de
Expanso e Consolidao do Sade da Famlia (PROESF) no interior do Esta-
do da Bahia, que ocupam lugar estratgico na organizao de redes de ateno
sade, sendo considerados de referncia para servios de mdia e/ou alta com-
plexidade nas diversas linhas do cuidado. Foram escolhidos dois municpios
populosos do interior do Estado, um na Regio Sudoeste e outro no Recncavo
(Regio Centro-Leste), que se constituem nos maiores parques tecnolgicos
disponveis de sade pblica; e mais dois municpios de mdio porte, localizados
estrategicamente nas macrorregies nordeste e sudoeste.
Para a coleta de dados, foi utilizado um instrumento componente do
Primary Care Assessment Toll (PCAT), formulado e validado para avaliar os as-
pectos crticos da ateno primria em pases industrializados, desenvolvido na
Universidade de Johns Hopkins (STARFIELD, 2004). Este instrumento foi
adaptado e validado para o Brasil por Macinko, Almeida e Oliveira (2003) em
Petroplis (RJ) e adaptado por Assis e outros (2009), para avaliar a produo do
cuidado no PSF, com extino das escalas de avaliao, reformulao de ques-
tes relacionadas ao PSF e incorporao de algumas questes qualitativas.

32
 Na abordagem quantitativa, os participantes do estudo foram constitu-
dos por trs grupos de informantes: dirigentes do SUS (informante-chave),
trabalhadores de sade e usurios do SUS.
O tamanho da amostra do grupo de trabalhadores de sade foi definido
com base numa amostragem aleatria simples sem reposio, considerando a
proporo de trabalhadores de sade de cada municpio, admitindo-se um
erro mximo de 1% entre a proporo encontrada na amostra e a verdadeira
proporo populacional, e nvel de significncia de 5%. O valor encontrado
foi distribudo proporcionalmente entre as categorias funcionais. Com os ajus-
tes necessrios, a amostra para o municpio da Regio Centro-Leste foi cons-
tituda de 60 pessoas; j nos Municpios da Regio Sudoeste, em um deles
foram 71 os entrevistados e no outro os participantes foram 56.
Para o grupo de usurios, o tamanho da amostra tambm foi do tipo
aleatria simples, sem reposio, considerando a populao estimada para 2008
e a cobertura do Programa Sade da Famlia de cada municpio, admitindo-se
um erro mximo de 5% entre a proporo encontrada na amostra e a verda-
deira proporo populacional, e nvel de significncia de 5%. A amostra final
para o municpio da Regio Centro-Leste foi constituda de 257 usurios;
para os Municpios da Regio Sudoeste, em um deles participaram 277 usu-
rios e no outro 47 usurios.
Em relao ao grupo de dirigentes, a amostra foi intencional, com a
escolha das representaes que atuavam na gesto municipal e que tivessem
uma articulao com a ABS e o PSF.
A coleta de dados quantitativa foi realizada em sete municpios, de acor-
do com os instrumentos de coleta de dados (Apndices A, B e C). No entanto,
neste livro, esto sendo apresentados alguns resultados da pesquisa de trs
municpios, mediante o recorte de variveis, detalhadas em forma de grficos
e tabelas, evidenciando uma anlise transversal de frequncias relativas e abso-
lutas. Ou seja, os instrumentos que constituem o apndice retratam todo o
estudo realizado e no apenas os dados ora apresentados.
Nesta produo apresentamos a anlise qualitativa de um cenrio da
pesquisa da Regio Nordeste, que tomou como espao emprico de anlise
duas unidades de sade da famlia, totalizando 21 entrevistados: 10 trabalha-
dores de sade; 5 usurios e 6 dirigentes do SUS. Utilizamos como tcnicas de

33
coleta de dados entrevistas e observaes das prticas, que duraram 32 horas e
foram registradas em dirio de campo.
A anlise dos dados foi orientada pelo mtodo de anlise de contedo
temtico exposto em Minayo (2000).
A pesquisa foi submetida e aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa
da UEFS, que avaliou sua pertinncia, os objetivos da pesquisa e os riscos e/ou
benefcios a que esto vulnerveis os participantes da investigao.

REFERNCIAS

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38
 CAPTULO 2

PRODUO DO CUIDADO NO PROGRAMA

SADE DA FAMLIA DE UM MUNICPIO DA
REGIO NORDESTE DA BAHIA: ENCONTROS
E DESENCONTROS

Marluce Maria Arajo Assis; Wilza Carla Mota Brito Lima; Maria Angela Alves do
Nascimento; Tlio Batista Franco; Maria Jos Bistafa Pereira; Maria Salete Bessa Jorge

INTRODUO

Em 1988, a Constituio Brasileira possibilitou o desenvolvimento de

aes e estratgias na perspectiva de promoo da sade e qualidade de vida,
ao implantar o Sistema nico de Sade (SUS), como poltica de sade nacio-
nal. O SUS deveria ser respeitado em todo territrio brasileiro e nos servios
de sade de qualquer natureza, devendo, para tanto, estar organizado com
base em trs diretrizes: a descentralizao, com direo nica em cada esfera
de governo; a participao da comunidade; e o atendimento integral.
Diante desse contexto, a Estratgia Sade da Famlia, enquanto disposi-
tivo de mudana do cuidado em sade, evoluiu das caractersticas iniciais de
um programa que operacionalizava uma poltica de focalizao da Ateno
Bsica Sade (ABS) em populaes excludas do consumo dos servios, para
o sentido de estratgia com carter substitutivo do modelo assistencial vigen-
te, espao de reorganizao que possa garantir a universalizao do acesso aos
servios de sade (ASSIS et al., 2007; TEIXEIRA, 2003).
Assim, esse novo modelo teria que atentar para as necessidades de sade da
populao em um determinado territrio, bem como articular mudanas na

39
organizao da ateno de mdia e alta complexidade, guarnecidas por polticas
de regulao e controle para assegurar a resolubilidade na rede de servios. Res-
saltamos a necessidade de desenvolver um novo jeito de fazer sade, incorpo-
rando o conceito positivo de sade e a integralidade da ateno no cotidiano das
prticas, deslocando, dessa forma, o olhar centrado na doena.
No campo das prticas em sade integral, mas especificamente nas
relaes estabelecidas no processo de trabalho das equipes, as tecnologias so
compreendidas como um conjunto de saberes e instrumentos que expres-
sam, nos processos de produo dos servios, a rede de relaes sociais entre
agentes e prticas, conformada em uma totalidade social que constituda
no apenas pelo saber, mas tambm por seus desdobramentos materiais e
no-materiais (MENDES-GONALVES, 1994).
Ao teorizar sobre a micropoltica do processo de trabalho em sade,
Merhy (2002) afirma ser um trabalho vivo em ato, possvel de acontecer em
um processo de relaes, em ato, em ao, no momento do trabalho, agre-
gando a intersubjetividade, sempre que possvel. Considera que as tecnologias
que permeiam o trabalho em sade so de trs tipos: leve, opera no campo das
relaes; leve-dura, a que operacionalizada com base em um saber estruturado,
agregando a clnica mdica e a epidemiologia; e a dura, aquela que utiliza as
mquinas, os recursos tecnolgicos.
Trata-se de uma pesquisa de abordagem qualitativa, crtico-reflexiva, por
possibilitar o trabalho com universos de sentidos e significados sociais, e o
envolvimento e a participao dos sujeitos por meio de diferentes olhares,
saberes e prticas, capazes de refletir a totalidade do objeto em estudo em suas
mltiplas dimenses.
O estudo foi realizado em duas unidades de sade da famlia em que
atuavam os profissionais da Secretaria Municipal de Sade de um municpio
da regio Nordeste do Estado da Bahia, Brasil. Na ateno bsica funcionam
duas estratgias de reorganizao: o Programa de Agentes Comunitrios de
Sade (PACS) e o Programa Sade da Famlia (PSF). At dezembro de 2008,
o municpio contava com 24 equipes de sade da famlia, responsveis por
52% de cobertura da populao. As equipes de sade bucal foram implan-
tadas em 2001, contando, at o trmino da pesquisa de campo, com 12
equipes.

40
 Como ponto de partida foi definido um nmero de entrevistados por
grupo de representao, totalizando 21 pessoas: Grupo I: trabalhadores de
sade 2 mdicos, 2 enfermeiros, 2 tcnicos de enfermagem e 4 Agentes
Comunitrios de Sade (ACS); Grupo II: 5 usurios que utilizam os servios
ofertados pelo PSF foram escolhidos aleatoriamente no momento da obser-
vao no campo; Grupo III: 6 informantes-chave: um coordenador do PACS/
PSF, um supervisor de unidade de nvel superior, um supervisor de nvel m-
dio, um coordenador do setor de regulao, controle, avaliao e auditoria,
um coordenador do setor de planejamento e um conselheiro municipal de
sade.
Os dados foram coletados no perodo de agosto a dezembro de 2008,
orientados por roteiro, constando informaes acerca do participante do
estudo, em relao s prticas desenvolvidas no PSF, por meio das dimen-
ses de anlise de acesso: tipo de demanda, nmero de vagas, consultas
agendadas, critrios de marcao de consulta, entre outros; acolhimento,
vnculo-responsabilizao quanto s relaes estabelecidas entre os mem-
bros da equipe e os usurios do programa e responsabilizao na definio
do projeto teraputico; e resolubilidade, ou seja, encaminhamentos para
outras unidades, como so resolvidas as demandas dos usurios. As entrevis-
tas foram gravadas, transcritas e conferidas com a gravao oral. As observa-
es das prticas duraram 32 horas e foram registradas em dirio de campo.
Os entrevistados foram apresentados pela classificao que receberam, en-
quanto grupos e numerao, de acordo com cada entrevista. Por exemplo:
grupo 1, entrevistado 1 (GI, Ent. 1).
A anlise dos dados foi orientada pelo mtodo de anlise de contedo
temtico, com base em Minayo (1999), e pelas observaes da prtica, que
possibilitaram uma anlise dos elementos subjetivos que atravessam a produ-
o da prtica, referentes aos diversos momentos de fluxo de usurios na rede
de atendimento SUS.
A pesquisa foi submetida e aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa,
da UEFS, que avaliou sua pertinncia, objetivos e riscos e/ou benefcios a que
esto vulnerveis os participantes da investigao.
Diante do exposto, a produo de prticas integrais no PSF deve ser
pautada nas seguintes dimenses de anlise: acesso, acolhimento, vnculo,

41
responsabilizao e resolubilidade, conforme definies resumidas no Qua-
dro 1, no primeiro captulo deste livro.
Com base nessas consideraes, estabelecemos o seguinte objetivo:
analisar a produo do cuidado em sade proporcionada pelo PSF de um
municpio da regio Nordeste da Bahia, considerando as dimenses de
anlise apontadas acima.

1 PRTICAS DE SADE NO PROGRAMA SADE DA

FAMLIA: PROCEDIMENTO CENTRADO E ORGANIZADO EM
LINHAS DE CUIDADO PROGRAMTICAS POR GRUPO DE RISCO

O PSF, mediante a incorporao de novas prticas de sade, com possi-

bilidades de promover sade e prevenir doenas, trabalha com populao
adscrita e grupos populacionais bem definidos e abre possibilidades para ser o
local ideal para o exerccio de prticas e saberes alternativos ao modelo
hegemnico. Referente a isto, quando abordados sobre as prticas desenvolvi-
das, os entrevistados afirmaram:

O PSF foi modificado, pois o enfermeiro e o mdico esto apenas medicando. O PSF,
com tendncia mais para sade curativa, o PSF antes cuidava de toda uma famlia e
via-se resultado. Hoje virou consultrio; o paciente entra e muitas das vezes ele no
chega nem a dizer o que sente [...] (G III, Ent. 6).

Aqui na unidade, o mdico atende, passa o remdio e tambm, s vezes, manda ns

pra outro local. A gente participa da consulta, quando fala pro mdico o que a gente
sente. (G II, Ent. 5).

Isso a. A gente trabalha primeiro com as normas do Ministrio, tratamento de

hipertenso, a gente d prioridade a qu? A medicao que tem do Ministrio de
Sade [...] (G II, Ent. 8).

Constatamos, nos depoimentos dos grupos de entrevistados, que a pr-

tica desenvolvida no PSF est centrada em consultas mdicas individuais e o

42
projeto teraputico est pautado no ato prescritivo, contrariando a compre-
enso de uma estratgia que visa transformao do modelo de ateno
sade. Ou seja, teria que ser pautado na reorganizao das prticas, articular
e desenvolver projetos teraputicos inclusivos, valorizar a singularidade de
cada sujeito, bem como promover aes de sade e preventivas que visassem
intervir nas diversas dimenses relacionadas forma de adoecer e sofrer das
pessoas.
Os depoimentos dos entrevistados, expostos a seguir, convergem quanto
forma de organizao do servio de sade, revelando que as equipes de
sade tm planejado suas aes com base na demanda e na oferta do atendi-
mento aos usurios, incluindo linhas de cuidado direcionadas a grupos de
risco. Neste sentido, contribuem para a permanncia do modelo mdico-
centrado.

Trabalham na lgica das prticas programadas, ainda que entendam sobre a Estrat-
gia Sade da Famlia. Atendimento pautado na clnica e encaminhamentos para ou-
tros nveis de ateno, onde o contexto familiar ou outros problemas associados so
desconsiderados. (G III, Ent. 1).

Cada equipe tem liberdade em usar estratgias para atender a sua demanda, seja por
demanda organizada ou demanda espontnea, podendo ser ou no resolutivo. O
servio distribudo por grupos de risco [...] (G III, Ent..2).

Utilizam demanda livre e organizada por grupos de risco. (G III, Ent.. 6).

Durante o processo de observao da organizao dos servios ofertados

pelo PSF, constatamos que este tem se conformado na prtica em linhas de
cuidado/elenco de servios direcionados a aes programticas, pautadas nas
diretrizes das polticas centrais.
As Aes Programticas em Sade constituem um modelo que deli-
mita o objeto de interveno no mbito dos servios como necessidades
sociais de sade (ASSIS et al., 2007), definidas em funo de critrios
demogrficos, socioeconmicos e culturais, o que promove o estabeleci-
mento de recortes populacionais sobre os quais incidem as aes
programticas.

43
 Assim, o principal objetivo desta proposta seria tentar aperfeioar as pr-
ticas, com incorporao crtica dos saberes, dos conhecimentos e das tecnologias
disponveis, para delimitar os objetos de interveno, que seriam, neste caso,
os grupos populacionais especficos mulheres, idosos ou problemas espec-
ficos que se apresentavam na prtica clnica, relacionando-os no espao social
mais amplo das determinaes sociais e polticas, com perspectiva focalizada
de atendimento s demandas de sade da populao.
Este modelo, para Teixeira (2003), apresenta lacunas numa perspectiva
macro-organizacional do sistema, uma vez que os programas em geral tm
sido verticalizados e normativos, sem levar em conta o processo operativo e as
caractersticas especficas das populaes de seus territrios, das condies
reais de vida, ficando, dessa forma, sem trabalhar a ideia de aes territoriais
de preveno, riscos e agravos.
Dessa forma, a ao programtica promove recortes populacionais
direcionados para os ciclos de vida como: criana, adolescente, mulher, adul-
to, idoso.
Identificamos tambm que, no obstante a organizao da prtica obe-
decer a esta lgica, os informantes-chave percebiam como esta vinha se con-
formando, porm, em suas falas, no apresentaram propostas para a reverso
desta situao, talvez por ainda no terem despertado, de fato, para os proces-
sos de mudana no cenrio local.

2 ACESSO AOS SERVIOS DE SADE RESTRITO E

FOCALIZADO: DEMANDA ORGANIZADA X ESPONTNEA

O PSF poderia ser considerado porta de entrada para o sistema

local de sade, operando com uma nova lgica do processo de trabalho,
diante do novo modelo que determina mudanas na poltica de sade
local, na perspectiva de universalizar a ateno em sade, conforme pre-
coniza o SUS.

44
 Com base nas informaes empricas, foi possvel perceber a existncia
de problemas organizacionais na rede de servios de sade do municpio,
referente ao acesso, no s na ABS, mas em toda a rede de sade:

O PSF est muito longe de ofertar acesso e tem como ns o perfil profissional e a
grande demanda. Algumas equipes ainda encaminham o usurio, outras no; a porta
fechada, aumentando, assim, a demanda, insatisfao e demora em responder a
marcao e entrega dos exames. (G III, Ent. 2).

A coisa no funciona; alguma coisa est errada, que o povo comea a ser maltratado
e reclama que o posto no funciona, que tem fila, ou que o mdico no trabalha
todos os dias, ou que atende um turno s. (G III, Ent. 3).

O acesso focalizado, ao restringir o atendimento pblico a determi-

nados servios ou programas, e a universalizao da ateno traduz-se em
um sistema segmentado e desarticulado no mbito interno do sistema
pblico e na cadeia organizativa do sistema (ASSIS; VILLA; NASCIMEN-
TO, 2003).
Mesmo sendo contemplado dentro da poltica de sade como facilitador
para garantir o direito sade, o acesso aos servios de sade nem sempre tem
sido garantido em sua concretude populao do municpio pesquisado. A
realidade local, vivenciada durante o perodo da coleta de dados, revelou um
sistema de sade com servios de ateno bsica retratado em oferta restrita na
porta de entrada: a recepo era modulada por cartazes informativos sobre o
nmero de vagas, por ordem de chegada e por dias especficos para o atendi-
mento a determinado grupo populacional, presena ou ausncia do profissio-
nal, tipo de demanda e outros.
Evidenciou-se, durante o perodo de observao, que o acesso s con-
sultas, em geral, era de responsabilidade da recepo da unidade, que utili-
zava como nico critrio para o nmero de vagas a serem distribudas a
ordem de chegada. Deste modo, no eram priorizadas as peculiaridades de
cada usurio.
A primeira unidade operava com o acolhimento, como forma de orga-
nizar o servio, porm mantinha o sistema de marcao de consultas para

45
mdico com um diferencial, pois o usurio [...] no precisava ir para a fila
pegar a ficha (G.II, Ent.5).
O PSF mantm um sistema de agendamento dirio para consultas m-
dicas; o agendamento para enfermagem ocorre com o pr-natal e a preveno
do cncer de colo de tero; para a odontologia, a distribuio de vagas e
marcao do atendimento se d em turnos, com dias e datas previamente
agendadas por microrea, com exceo das intercorrncias.
Dessa forma, constatamos, nas observaes realizadas nesse municpio,
que as [...] recepes, nas unidades de sade se mantm burocratizadas e
conduzidas por critrios administrativos e no tcnicos (SANTOS, 2005,
p. 80), conforme estudo realizado anteriormente no mesmo municpio. Os
depoimentos a seguir so confirmadores:

As pessoas levantam duas, trs horas da manh pra vim pra c tirar uma ficha [...]
(G I, Ent. 3).

[...] as filas continuam e os usurios saem de casa s 4 horas da manh, sendo que o
PSF s funciona as 7h30min e quando marca pra manh atende, quando no, pra
tarde. (G II, Ent. 2).

O paciente vem marcar, pega uma fila e marca; quem chegar primeiro, de acordo
com a quantidade que ele atende, vai ser atendido, e aqueles que vm sem marcar,
no caso de uma urgncia, fazem uma triagem e vai, se necessrio, ser atendido logo
ou no. (G I, Ent. 6).

Vale ressaltar que, mesmo aps ter conseguido ultrapassar a barreira para
conseguir marcar a consulta, o usurio precisa driblar mais uma fila para
conseguir ser atendido no dia em que a consulta est marcada.
Diferentemente, uma das equipes pesquisadas tem um sistema de mar-
cao mensal, com organizao baseada nas microreas por ACS. Esta marca-
o contempla as consultas mdicas, de enfermagem e dentista, mas o
agendamento est atrelado marcao realizada pelo prprio usurio e obe-
dece hora de chegada.

46
 Assim, possvel apontar que o sistema de sade municipal configura-se
como um sistema excludente, sem garantias para o atendimento, ao qual as
pessoas, na tentativa de conseguirem uma vaga, comeam a chegar cada vez
mais cedo. Dessa forma, esta constatao confirma pesquisa realizada ante-
riormente no municpio, que identificou o acesso do usurio ao sistema com
base em [...] demanda espontnea [...] a disputa travada por uma vaga para
conseguir ser atendido injusta, configurando o servio como um servio
excludente, conflituoso e tenso (SANTOS, 2005, p. 80).
Observamos que o atendimento se d de forma estruturada, em que a
oferta modulada em conformidade com os programas ministeriais, revelan-
do um sistema que opera com linhas de cuidado dirigidas a determinados
grupos considerados de risco.
A observao revelou ainda a ocorrncia de consultas exageradamente
rpidas, realizadas em torno de cinco minutos/usurio, estabelecendo relaes
distantes entre os trabalhadores e os usurios. Os trabalhadores restringiam-se
geralmente ao problema do momento, sem considerar movimentos capazes de
identificar outros problemas que no estavam sendo postos naquele instante. O
depoimento a seguir ilustrativo:

Ainda que a demanda seja grande preciso melhorar a consulta profissional e as

relaes interpessoais. necessrio mudar o olhar profissional para a valorizao dos
movimentos prprios que ter um impacto positivo. (G III, Ent. 3).

Em sntese, as prticas subjetivas so pouco consideradas, estabele-

cendo uma escolha para as relaes direcionadas queixa, conduta,
consultas e aes pautadas em procedimentos, gerando baixa resolubilidade,
na medida em que os problemas de sade so resolvidos de forma
fragmentada e focalizada.
Considerar o PSF como porta de entrada buscar integr-lo em
uma rede com nveis crescentes de complexidade, com acesso facilitado
populao adscrita por meio de aes humanizadas e acolhedoras, situando
os usurios no centro do processo e com certo grau de resolubilidade na
cadeia do sistema (ASSIS; VILLA; NASCIMENTO, 2003).

47
 Dessa forma, podemos pensar em uma ateno bsica resolutiva, que
responda s necessidades de sade de uma dada comunidade, como um lugar
implicado num territrio de acesso facilitado e prximo vida cotidiana dos
cidados, permevel a sua participao que, comprometido com uma ateno
integral e com aes coletivas e intersetoriais de sade, possa ser agenciada por
um trabalhador coletivo, com a pretenso de construir e incorporar tecnologias
e aes de sade de modo processual. Ou seja, nada definido a priori, pois se
articula com um processo histrico, que depende da capacidade de reivindica-
o e ampliao concreta das necessidades/direitos dos usurios, da dinmica
de ampliao do cardpio de ofertas por parte da equipe de sade e do investi-
mento de um dado governo no estmulo e viabilizao desse processo.
Assim, o PSF poderia ser contemplado como um espao propcio de
relaes prximas com a populao adscrita, para desenvolver trabalhos cole-
tivos articulados com outros setores e com prticas incorporadas por tecnologias
e aes de sade, sendo operadas de modo processual em busca da garantia da
satisfao das necessidades e direitos dos usurios.
Podemos imaginar a Sade da Famlia como estratgia que busque a
superao do modelo hegemnico, na tentativa de retratar a produo do
cuidado em si, para a construo de processos intercessores mediados pelos
espaos de escutas, de saberes e prticas interdisciplinares.

3 ACOLHIMENTO DOS USURIOS NO PSF: LIMITES E

CONTRADIES DAS BOAS RELAES X RESOLUBILIDADE

O acesso est interligado ao acolhimento, sendo, portanto, necessrio

considerar que os servios de sade, para serem utilizados em sua plenitude,
exigem a observncia de outros aspectos alm do acesso, a exemplo da
confiana nos trabalhadores e na equipe, sem perder de vista a competn-
cia e responsabilizao da equipe no atendimento ofertado na unidade de
sade.
O acolhimento prope inverter a lgica de organizao e funcionamen-
to do servio, partindo da premissa que preciso atender a todas as pessoas

48
que procuram os servios de sade, garantindo o acesso universal. Enfatizamos
tambm a necessidade de reorganizar o processo de trabalho, deslocando o
eixo centrado no profissional mdico para outro que valorize o trabalho em
equipe, qualificando a relao trabalhador-usurio, utilizando parmetros hu-
manitrios de solidariedade e cidadania, tal como proposto por Franco, Bueno
e Merhy (2003).
Dessa forma, no presente estudo, uma equipe de sade da famlia mos-
trou-se como a que desenvolve o acolhimento, e este foi determinante para as
mudanas no PSF, contribuindo para o estreitamento dos laos entre profissio-
nais e usurios e proporcionando, ainda que relativamente, a resolubilidade.
O depoimento a seguir esclarecedor:

[...] a equipe, aps o projeto de pesquisa com interveno, modificou a forma de

organizao do atendimento aos usurios, bem como a forma de acolher, como se
portar diante da comunidade, como dar as respostas, sendo elas positivas ou negati-
vas. (G I, Ent. 9).

O acolhimento possibilita modificao no processo de trabalho e

potencializa a ao dos trabalhadores, uma vez que estes tambm passam a ser
visualizados pelos usurios, que podem se sentir corresponsveis pelo atendi-
mento ofertado comunidade, conforme refere a entrevistada:

[...] o acolhimento comea pela capacidade do profissional em convencer o usurio

que existem prioridades. e ento, se conversar, se fizer esse trabalho de conversa no
balco, eles entendem e a ficam satisfeitos. Com isso, acabou fila de madrugada. (G
I, Ent. 1).

O acolhimento est pautado em tica, tolerncia entre os diferentes,

incluso social com escuta clnica solidria e compromisso da cidadania.
Portanto resultante das relaes no processo de atendimento, no encon-
tro entre trabalhadores e usurios, com possibilidades de negociaes para
identificar as necessidades, com consequente criao de vnculo, estmulo
e aumento do coeficiente de autonomia, como referem Schimith e Lima
(2004).

49
 Durante o perodo da pesquisa, nas idas e vindas unidade, percebemos
as diferenas em seu agir no dia a dia, mesmo sem a presena do mdico e/ou
do enfermeiro. A populao procura o PSF em busca de atendimento e/ou
agendamentos.
Assim, a questo do atendimento est atrelada demanda organizada
pela oferta restrita na porta de entrada a recepo. Nessa direo, a forma
como se d o acesso dos usurios ao PSF pode conflitar com o princpio da
universalidade, considerando que este regido por critrios como ordem de
chegada, cartazes explicativos sobre nmero de vagas, dias especficos de aten-
dimento dos grupos, trabalhador presente ou no na unidade, tipo de deman-
da, triagem ou seleo prvia de alguns casos, dentre outras formas de regular
o acesso ao servio.
Paradoxalmente, uma das equipes mantm o sistema verticalizado de
atendimento, modulado apenas pelo agendamento de consultas de forma ex-
clusiva, salvo os casos de emergncia e urgncia. Nas observaes a este PSF,
percebemos que, alm do agendamento, o servio subdividido pelos critrios
das microreas por ACS. A marcao da consulta s ocorre uma vez por ms,
excluindo possibilidades de atendimento por um perodo de 30 dias.
O dilogo seria a condio para acontecer o acolhimento, por meio da
escuta e do envolvimento com a queixa do outro, na resoluo dos problemas
apresentados por ele, sendo imperiosa a corresponsabilizao e procura pelo
melhor cuidado.
Os depoimentos dos usurios convergem para o fato de que o incio do
estabelecimento de vnculo se d pela recepo ou tcnica de enfermagem e,
nesse momento, so passadas todas as informaes necessrias, s vezes at
definindo se o caso apresentado pelo usurio um problema a ser resolvido
posteriormente ou no.
Assim, o direito de acesso ao servio cerceado pelos trabalhadores da
recepo e configura-se como um desencontro entre o usurio e o servio
um no acolhimento. Ou, como diz Merhy (1994, p. 138):

[...] a funo da porta no mais barrar e limitar o atendimento e, sim, responder aos
problemas que ali aparecem de modo criativo, explorando ao mximo as tecnologias
leves de que dispomos em nosso saber e em nossas relaes.

50
 Entretanto os usurios entrevistados mostraram-se satisfeitos com o ser-
vio ofertado pelo PSF. Ainda que percebam as dificuldades em algum mo-
mento, de maneira geral apontam o atendimento como bom. A insatisfao
apresenta-se em relao ao acesso aos servios de mdia e alta complexidade.
Para uma entrevistada:

O acesso a mdia e alta complexidade s existe na teoria [...] a cidade no tem oferta
suficiente para a demanda existente e, ao invs de falar que no a tem, preferem criar
barreiras. (G.II, Ent. 4).

As falas dos trs grupos de entrevistados so retratadas nos fragmentos

transcritos a seguir:

Falta informao quanto s cotas. A vaga existe e isso no acontece; as marcaes se

acumulam. Marcao no garantia de atendimento chega l no tem a vaga [...]
(G III, Ent. 2).

[...] muito difcil eu receber uma contra referncia de uma especialista. Hoje em dia
estou fazendo relatrio rpido de marcao. (G I, Ent. 1).

Para agendar e marcar as consultas, o usurio precisa vir de madrugada. Se a pessoa

no chegar no horrio certo, no tem mais ficha. As pessoas levantam duas, trs horas
da manh, pra vim pra c tirar uma ficha. (G II, Ent. 3).

Esta referncia estaria associada questo dos nveis de ateno sade,

de acordo com o grau de necessidade de cada usurio e com base no grau de
complexidade, para tentar ofertar ateno integral sade das pessoas, dentro
das atribuies estabelecidas para cada nvel de ateno, com um fluxo orde-
nado de usurios.
Consideramos difcil o acesso aos servios especializados. Geralmen-
te, a demora resulta de desistncia por parte do usurio da consulta
agendada, pois o nmero de consultas em especialidades insuficiente
frente s necessidades das pessoas, independente da porta de entrada que
esteja sendo utilizada. Como as pessoas entram no servio por onde mais

51
fcil o acesso, o usurio teria que montar seu cardpio de servios por sua
conta e risco, para buscar onde fosse possvel o atendimento que precisa
(CECLIO, 1997).
O sistema de sade local deve estar organizado de forma a atender os
usurios nos procedimentos de maior complexidade, facilitando, assim, o
acesso da populao resolubilidade de seus problemas de sade. Durante o
perodo de observao, foi possvel perceber essa dificuldade, tanto por par-
te dos usurios quanto dos trabalhadores do PSF, que a enfrentam juntos,
ainda que no compreendam estar lado a lado. Foi possvel perceber, nos
momentos da observao, certa angstia por parte dos profissionais, quan-
do diziam mais uma vez ao usurio que o exame no havia retornado da
marcao de consulta.
Nessa direo, cada equipe de sade responsvel por um conjunto de
problemas muito bem delimitados e pelo planejamento e execuo de aes
capazes de resolv-los. Isto ocorreria por meio da vinculao de cada equipe a
certo nmero de pacientes previamente inscritos, pelo atendimento de certa
parcela da demanda que espontaneamente procura a unidade, bem como pela
responsabilidade em relao aos problemas coletivos, como admitem Merhy e
Franco (2003).
Dessa forma, necessrio ampliar e reformar a rede bsica de aten-
o sade, para que ocorra, de fato, maior resolubilidade no SUS, com
promoo da sade, preveno de riscos e cuidado com as doenas, bem
como a reabilitao de pessoas com problemas crnicos, tendo como ima-
gem objetivo, a integralidade nos servios de sade com satisfao do
usurio.
A pesquisa mostra os limites relacionados resolubilidade de muitos
problemas de sade que chegam at as equipes de sade. Pelas informaes
empricas foi possvel perceber problemas relacionados falta de articulao
na rede de servios de sade, dificultando a garantia do acesso da populao
aos diversos nveis de complexidade do sistema, que foge, em muitos momen-
tos, da governabilidade dos trabalhadores de sade.

52
4 VNCULO RESPONSABILIZAO: ENCONTROS E
DESENCONTROS ENTRE EQUIPE, COMUNIDADE E GESTO
DO PSF

A ABS, ao utilizar tecnologias de elevada complexidade e baixa densida-

de para tentar resolver os problemas de sade de maior frequncia e relevn-
cia, deveria orientar-se pelos princpios da universalidade, acessibilidade e
coordenao, vnculo e continuidade, integralidade e responsabilizao,
humanizao, equidade e participao social.
Assim, o vnculo, enquanto dispositivo orientador de prticas integrais,
poderia ser usado para tentar compreender as relaes sociais no interior das
equipes, por meio do envolvimento entre os trabalhadores e as pessoas da
comunidade do territrio adscrito, bem como do papel que a gesto tem
assumido na busca da responsabilizao e da interao entre os sujeitos na
organizao das prticas de cuidado.
Os depoimentos dos entrevistados do grupo dos trabalhadores conver-
gem para a percepo da existncia do vnculo entre a equipe do PSF e o
usurio, como podemos constatar em suas falas transcritas a seguir:

Existe entre a equipe sade e usurios um vnculo de confiana, interao; no existe

um bloqueio, ir l quando... um, no sei como perguntar quando chegar l, ento j
existe uma boa convivncia, no existe atrito, barreiras pra poder se dar esse contato
direto , comunidade e profissional. (Grupo I, Ent. 8).

Com os usurios tambm tem uma relao de confiana mesmo, porque, quando a
gente procura fazer um bom trabalho, eles confiam. Ento a gente tem mesmo esse
vnculo muito grande, esse contato muito grande com a comunidade. Eles sabem
que no existem barreiras entre a gente. Ele chega, tem a abertura ali, o canal
aberto o tempo todo, ento isso favorece o vnculo e esse respeito que a gente tem.
(Grupo I, Ent. 9).

O maior vnculo existe com os ACS e a comunidade, e de um ano pr c que a equipe

vem se aproximando mais dos usurios. J tivemos aqui situao que o povo vinha
porque no tinha jeito [...] e a responsabilidade... acha que todo mundo se responsa-
biliza. (Grupo I, Ent. 10).

53
 Foi possvel perceber que o grupo dos trabalhadores entende e sente a
necessidade do estabelecimento do vnculo com os usurios. Em algumas equi-
pes, entretanto, percebemos que ainda no conseguem interao com a co-
munidade, para o estabelecimento de vnculos com responsabilidade.
Dessa forma, a entrevistada 9 do grupo de trabalhadores, pertencente
equipe de sade que trabalha com o dispositivo do acolhimento, afirma no
existir barreiras entre a equipe e a comunidade, e a mudana na forma de
acolher positivou a relao, construindo vnculo pela aproximao de quem
cuida e de quem recebe o cuidado.
A mudana das prticas no um ato isolado do trabalhador, visto que
este precisaria de suporte consistente para desenvolver suas aes criativas.
Entretanto, considerando que o sistema de sade desenhado como integra-
do, preciso garantir o atendimento em todos os nveis de complexidade do
sistema. Alm disso, os trabalhadores teriam que estabelecer uma rede de com-
promissos com os usurios que demandam cotidianamente os servios.
Para os entrevistados, alguns trabalhadores conseguem estabelecer mais
vnculos do que outros, a exemplo dos ACS e enfermeiro. Vejamos o que
dizem:

Informa que na USF quem se responsabiliza, normalmente a enfermeira, mas a

equipe toda toma conhecimento. (G I, Ent. 6).

O vnculo e o acolhimento acontecem a partir do agente comunitrio, que cadastra

as famlias, acolhe, orienta, apresenta para as pessoas o servio de sade, como que
ele funciona. (G I, Ent. 4).

Deste modo, o processo de vinculao da equipe no uniforme,

seria montado por etapas, nas quais apenas alguns trabalhadores vo cri-
ando laos com a noo de vnculo, associada apenas ao que seriam as
boas relaes para conhecer as pessoas e seus problemas, a amizade e o
tratar bem.
Tomar conhecimento no envolver-se e nem responsabilizar-se, uma
vez que o vnculo deve ser extensivo a toda a equipe de sade, para que possa
atender efetivamente as demandas e necessidades dos sujeitos reais do trabalho

54
em sade. Alm disso, como alertam Schimith e Lima (2004), necessrio
que o projeto de acolhimento e produo de vnculo seja de toda a equipe, a
fim de que se concretize um trabalho humanizado, acolhedor e integral.
Para o estabelecimento de vnculo preciso muito mais do que apenas
conhecer as pessoas de sua rea de abrangncia; necessrio criar condies de
envolvimento e compromisso, pela responsabilizao e interao dos gestores,
trabalhadores e usurios, na busca da organizao das prticas do cuidado e,
por conseguinte, do sistema de sade.
Ento, podemos concluir que, para criar vnculos, preciso refletir so-
bre a responsabilidade e o compromisso que a equipe tem com o usurio de
seu territrio social, e com os tipos de problemas que eles apresentam. Dessa
forma, criar vnculos implica ter relaes prximas e claras, com sensibilizao
com o sofrer do outro e/ou da populao, com possibilidades de permitir a
ocorrncia do processo de transferncia entre o usurio e o trabalhador, sem-
pre em busca da construo da autonomia do usurio.
No seria possvel imaginar que apenas um trabalhador, sozinho, fosse
capaz de criar vnculos, pois este precisaria de outros sujeitos para criar uma
rede de proteo com responsabilidade em dar respostas aos problemas, que
em sua grande maioria fazem interface direta com o sistema de gesto. Isto
porque, algumas necessidades extrapolam o campo de ao da equipe e, por-
tanto, necessitariam de uma ao mais resolutiva, comprometida com os usu-
rios e com os profissionais, j que estes acabam por se sentir tambm
desvinculados do sistema.
As entrevistas no grupo dos informantes-chave trazem algumas questes
mais amplas, do ponto de vista da gesto, ao considerar que:

[...] um problema que poderia ser resolvido ali, apenas com um gesto, uma palavra,
uma atitude, termina virando aquela bola de neve [...] (G III, Ent. 6).

[...] se no houver formao de vnculo afetivo, nada sai bom e, portanto, o usurio
vai busca de um atendimento mais especializado [...] e no vinculao no PSF.
Significa dizer que esse paciente no volta para o PSF; pessoas no tm s hipertenso
e diabetes. (G III, Ent. 5).

55
 As Unidades Bsicas de Sade (UBS) deveriam ser resolutivas ao mximo,
procurando sempre tentar resolver os problemas de sade de seus usurios e
encaminhar apenas os casos para os quais no tenham capacidade tecnolgica,
no sentido de tecnologia do tipo dura.
Ter ao resolutiva no se limita a ter uma conduta, mas, alm disso,
implica em colocar a possibilidade de usar tudo o que se dispe para elimi-
nar o sofrimento e as causas reais do problema do paciente. E tambm
colocar disposio do paciente toda a tecnologia disponvel, a fim de con-
seguir o diagnstico e o tratamento adequado a cada caso, na dimenso
individual e coletiva dos problemas de sade por ele demandados (MERHY,
1994).
Dessa forma, seria importante pensar o vnculo como um instrumento
capaz de potencializar transformaes na prtica. Ele pode ser vislumbrado
como a ideia de maior eficcia, por meio do aumento da cura como a noo
que valoriza a constituio de espaos propcios produo de sujeitos aut-
nomos, tanto trabalhadores como usurios.
A gesto deve ter um papel primordial para criar possibilidades junto s
equipes, para que estas se tornem vinculadas a sua comunidade e vice-versa,
buscando efetivar na prtica um SUS mais humanizado e acolhedor, na busca
da integralidade das aes:

A coordenao do PSF tenta fazer a interlocuo com as unidades de sade, atravs

do coordenador da unidade, do mdico ou do enfermeiro, o motivo do problema do
usurio no ter conseguido atendimento, na tentativa de identificar, se houve falha
na relao da rede de servios. (G III, Ent. 1).

Enfim, percebemos tambm que o papel do gestor no deve se limitar a

fazer a interlocuo entre o usurio e a equipe, quando o usurio no conse-
gue atender a sua necessidade. Ou seja, precisaria ir muito alm, promovendo
e potencializando a equipe, mediante subsdios e resoluo de problemas na
rede SUS, impactando no dia a dia da unidade, para possibilitar o encontro
entre os sujeitos envolvidos no processo.

56
REFERNCIAS

ASSIS, M.M.A. et al. Ateno primria sade e sua articulao com a estratgia
sade da famlia: construo poltica, metodolgica e prtica. R. APS, Juiz de Fora,
MG, v. 10, n. 2, p. 189-199, jul./dez. 2007.
ASSIS, M.M.A.; VILLA, T.C.S; NASCIMENTO, M.A.A. Acesso aos servios de
sade: uma possibilidade a ser construda na prtica. Ci. & Sade Col., Rio de
Janeiro, v. 8, n. 3, p. 815-823, 2003.
CECLIO, L.C.O. Modelos tecno-assistenciais em sade: da pirmide ao crculo,
uma possibilidade a ser explorada. C. Sade Pbl., So Paulo, n. 13, p. 469-478,
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FRANCO, T.B.; BUENO, W.S.; MERHY, E.E. O acolhimento e os processos de
trabalho em sade: o caso de Betim. In: MERHY, E.E. et al. (Orgs.). O trabalho
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2003. p. 37-54.
MENDES-GONALVES, R.B. Tecnologia e organizao social das prticas de
sade. So Paulo: Hucitec, 1994.
MERHY, E.E. Em busca da qualidade dos servios de sade: os servios de porta
aberta para a sade e o modelo tecno-assistencial em defesa da vida (ou como
aproveitar os rudos do cotidiano dos servios de sade e colegiadamente
reorganizar o processo de trabalho na busca da qualidade das aes de sade).
In: CECLIO, L.C.O. (Org.). Inventando a mudana na sade. So Paulo:
Hucitec, 1994. p. 117-160.
MERHY, E.E. Sade a cartografia do trabalho vivo. So Paulo: Hucitec, 2002.
MERHY, E.E.; FRANCO, T.B. Por uma composio tcnica do trabalho em
sade centrado no campo relacional e nas tecnologias leves: apontando mudanas
para os modelos tecnoassistenciais. Sade em Debate, Rio de Janeiro, n. 27,
p. 316-323, 2003.
MINAYO, M.C.S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em sade.
6. ed. So Paulo: Hucitec, 1999.
SANTOS, A. M. Da fragmentao integralidade: construindo e
(des)construindo a prtica da sade bucal no Programa Sade da Famlia de
Alagoinhas - BA. 2005. 228 f. Dissertao (Mestrado em Sade Coletiva)

57
Departamento de Sade da Universidade Estadual de Feira de Santana, Feira de
Santana, 2005.
SCHIMITH, M.D.; LIMA, M.A.D.S. Acolhimento e vnculo em uma equipe do
Programa Sade da Famlia. Cad. Sade Pbl., So Paulo, n. 20, p.1487-1494,
2004.
TEIXEIRA, C.F. A mudana do modelo de ateno sade no SUS: desatando
ns, criando laos. Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 257-27,
2003.

58
 CAPTULO 3

LINHAS DO CUIDADO E RESPONSABILIZAO

NO PSF DE UM MUNICPIO DA REGIO
SUDOESTE DA BAHIA: UM OLHAR ANALISADOR

Adriano Maia dos Santos; Clvdia Nicolaevna Kochergin; Sandra Rego de Jesus; Daniela
Arruda Soares; Marluce Maria Arajo Assis; Jos Patrcio Bispo Jnior; Josenildo de Sousa
Alves; Iva Karla Silva da Nbrega; Maria Angela Alves do Nascimento

APRESENTAO

Os catalisadores da discusso propostos por esta avaliao so as linhas

que atravessam a produo do cuidado na prtica das equipes da Sade da
Famlia, com um olhar analisador que possibilite investigar sua potncia para
desencadear processos criativos e inovadores ou, ao contrrio, burocrticos,
programticos e no cuidadores.
O desafio de aproximao s possveis respostas requer um esforo na
leitura das abordagens de autores com inclinao para as anlises comparadas
de sistemas de sade que adotaram a Ateno Primria em Sade (APS), bem
como de investigadores da vertente das anlises institucionais e avaliadores das
micropolticas em sade. H, todavia, uma tendncia na literatura de uma
clivagem entre tais abordagens (macro e micro abordagens), o que representa
uma viso parcial dos problemas estudados, embora tais opes terico-
metodolgicas respondam a vises de mundo que a priori no devem ser
tomadas como melhores ou piores.
O caminho metodolgico empregado nesta investigao foi a pesquisa
avaliativa de cunho quantitativo estudo de caso. O cenrio municipal foi

59
intencionalmente escolhido, pois atendia aos critrios da pesquisa
multicntrica, da qual esse recorte analisado faz parte. A coleta de dados foi
realizada mediante a utilizao de inquritos validados em estudo realizado
por Macinko, Almeida e Oliveira (2003), aqui aplicados a trabalhadores do
Sade da Famlia. Os sujeitos do estudo foram constitudos por 28 agentes
comunitrios de sade (ACS), 10 auxiliares de enfermagem, 5 enfermeiros,
5 mdicos, 4 auxiliares de consultrio dentrio (ACD) e 4 odontlogos,
totalizando 56 trabalhadores. Do total das 38 equipes de PSF existentes,
foram entrevistados trabalhadores de 13 Unidades de Sade da Famlia
(USF), correspondendo a 22 equipes.

1 PONTO DE PARTIDA

A Ateno Primria em Sade (APS), denominada no Brasil de Ateno

Bsica, ganha corpo e torna-se uma estratgia de organizao do sistema de
sade, a partir da dcada de noventa, pendulando entre polticas focalizadas e
com pacote bsico de servios para grupos especficos ou, ao contrrio, como
ateno ampliada e porta de entrada preferencial, atuando como coordena-
dor do sistema nos demais nveis de ateno (CONILL, 2008; SOUZA;
HAMANN, 2009).
Inmeras investigaes acerca das reformas dos sistemas de sade, em
diferentes pases, demonstram evidncias que consubstanciam e do robustez
s iniciativas de implementao e defesa dos sistemas pblicos universais
baseados na APS (GIOVANELLA, 2006; OPAS, 2005; ROHDE et al., 2008;
WHO, 2008).
Contudo, a avaliao sobre quais aspectos so peculiares a APS e capazes
de torn-la uma estratgia de reforma setorial com capacidade para resolver os
problemas de sade da populao requer o aprofundamento, segundo Macinko,
Starfield e Erinosho (2009), em quatro temas: 1) no conceito da APS e em
cada um de seus atributos servio de primeiro contato (porta de entrada),
longitudinalidade (ateno ao longo do tempo), integralidade e coordenao
entre os distintos nveis de ateno; 2) em estruturas conceituais que posicionem
o lugar da APS em relao s influncias biolgicas, sociais e ambientais nos

60
estudos e sirva de parmetro s avaliaes de diferentes nveis e dados; 3) nas
especificaes e medidas dos sistemas de APS, incluindo estrutura (contribui-
es e polticas), processo (modalidade e disponibilidade de servios), resulta-
dos e produo de sade; 4) em desenhos rigorosos de pesquisas que avaliem
os efeitos da APS ao longo do tempo, individual e coletivamente.
Alm dos atributos da APS ou elementos estruturais, de acordo com
Macinko, Almeida e Oliveira (2003), devem-se considerar tambm os ele-
mentos processuais utilizao de servios e o reconhecimento das necessida-
des da populao. Para os autores [...] so necessrios um dos quatro elemen-
tos estruturais e um dos dois elementos processuais (desempenho) para medir
o potencial e o alcance de cada um dos atributos da ateno primria
(MACINKO; ALMEIDA; OLIVEIRA, 2003, p. 247).
No Brasil, as anlises e avaliaes do Programa Sade da Famlia (PSF)
tm sido impulsionadas desde sua implantao como demanda acadmica ou
como necessidade de gesto, revelando convergncias e dissonncias com o
Sistema nico de Sade (SUS), (COHN, 2009), uma agenda incompleta
em relao cobertura para os grandes centros, a co-responsabilidade do fi-
nanciamento e a poltica de capacitao, formao e educao permanente
(SOUSA; HAMANN, 2009) e a gesto do trabalho (ASSIS; ALVES; SAN-
TOS, 2008; OLIVEIRA, 2009).
Cada tpico citado abre um leque de possibilidades de novas investiga-
es nas macro e micro polticas, podendo-se, portanto, canalizar esforos
para vasculhar as entranhas do PSF nos mais distintos aspectos. Por sua vez, o
debate e as avaliaes em torno da implementao do PSF em grandes cen-
tros urbanos (mais de cem mil habitantes) tm sido induzidos pelo Minist-
rio da Sade, principalmente em municpios que foram contemplados com
o Projeto de Expanso e Consolidao do Programa Sade da Famlia
(PROESF), cujo objetivo ampliar a cobertura e o acesso ateno prim-
ria nessas regies, com expanso do PSF.
A cidade, cenrio da pesquisa, na Bahia, com 318.901 habitantes
(IBGE, 2009), atende a tal demanda e, por isso, faz parte desse esforo entre
pesquisadores e gestores para avaliar a produo do cuidado em sade e a
construo da integralidade com base no PROESF. Com uma cobertura de
52%, o municpio apresenta os desafios para implementao do PSF co-
muns aos grandes centros urbanos. Para Nascimento e Costa (2009), os

61
desafios do modelo de sade da famlia nos grandes centros urbanos seriam:
excluso e pobreza, situao territorial e predial, fragmentao e segregao,
mobilidade e acesso, violncia urbana, padro de consumo de servios, com-
petio entre esferas de governo e financiamento.
As inquietaes apresentadas at aqui se circunscrevem no terreno das
macropolticas, todavia a expanso da cobertura e do acesso insuficiente
para modificar os modos de produzir sade, podendo, inclusive, reproduzir
e/ou manter maneiras iatrognicas no processo do cuidado, uma espcie de
cuidado ao inverso.
Uma considerao importante que a concepo da sade sempre
polifnica, da a diversidade de maneiras de materializ-la: ora informada
pela biomedicina, ora pelo sobrenatural, ora pela tradio. No h previa-
mente uma verdade; h formas distintas de explicaes e, consequentemente,
de intervenes. A hegemonia do saber biomdico ocidental, muitas vezes,
impe uma nica verdade que, dependendo da intencionalidade, traduz a
sade como um bem de uso ou de troca. Nesse sentido, tambm os sujeitos
capturados por estas verdades constroem seu conjunto de valores, seus
desejos e suas mediaes com o mundo, produzindo distintos modelos de
ateno e cuidado em sade.
Por essa ptica, torna-se necessria uma avaliao que leve em conta os
aspectos da prxis no processo de trabalho em sade, ou seja, como os traba-
lhadores utilizam as tecnologias para produo do cuidado.

2 PRODUO DO CUIDADO EM SADE: TECNOLOGIAS

PARA PROJETOS TERAPUTICOS CUIDADORES

No Brasil, muitas discusses tm ocorrido acerca do setor sade, visando

maior cobertura e resolubilidade das aes na rede de ateno, com nfase na
Sade da Famlia. A prestao de servios deve ocorrer de maneira a prover
tecnologias diferentes e adequadas s necessidades apresentadas pelo indiv-
duo e pela coletividade. Assim, com a tecnologia apropriada, o sistema funcio-
naria baseado na referncia e contra-referncia, visando integralidade e
produo do cuidado em sade. A ideia bsica da organizao do sistema

62
tornar o PSF a porta de entrada preferencial (coordenador), para que os
demais nveis sejam coerentes com cada demanda/necessidade dos usurios.
Para tanto, o debate em torno do uso das tecnologias deve ser
revisitado. O clssico Tecnologia e Organizao Social das Prticas de Sa-
de, de Mendes-Gonalves (1994), o ponto de inflexo para esse tema. O
autor discute a questo do processo de trabalho em sade e aprofunda a
questo peculiar na intermediao entre trabalhador e usurio, constatan-
do que ambos tm a mesma ontologia e se afetam reciprocamente. Na
afeco dos sujeitos que o trabalho em sade se produz e o resultado
sempre fruto da tica do encontro. Contudo h uma assimetria tecnolgica
(o saber) entre trabalhador e usurio que posiciona este no processo de
trabalho em sade, enquanto sujeito (com autonomia e singularidade res-
peitadas), paciente (reduzido a um agravo, com autonomia limitada) ou
consumidor/cliente (adscrito a uma enfermidade ou situao nosolgica
mensurvel por um valor monetrio).
Peduzzi e Schraiber (2009) debatem a produo de Mendes-Gonalves e
esclarecem a questo das tecnologias ou instrumentos de trabalhos que
intermedeiam o encontro trabalhador-usurio durante o processo de trabalho,
sendo esses materiais (equipamentos, medicamentos, entre outros) e no-mate-
riais (os saberes). Os autores ressaltam que [...] os instrumentos de trabalho
tampouco so naturais, mas constitudos historicamente pelos sujeitos que,
assim, ampliam as possibilidades de interveno sobre o objeto (PEDUZZI;
SCHRAIBER, 2009, p. 322).
Uma abordagem mais ampliada e inventiva proposta por Merhy (2007)
em debate profcuo com a produo intelectual de Mendes Gonalves (1994).
O autor amplia esta rica produo, ao reconhecer que este fazia uma dobra
entre tecnologia material e no-material, constatando que, nessa interface, o
inusitado no era possvel, pois o saber e os instrumentos materiais j estavam
dados a priori, havendo pouco espao para linhas de fuga. Nesse campo, Merhy
(2007) inaugura uma terceira dimenso da tecnologia a relacional. O autor
percebe que, no mundo do trabalho em sade, no encontro do trabalhador
com o objeto de sua interveno (usurio, paciente, cliente), a produo se d
no instante em que consumido o que ele denomina de trabalho vivo em
ato (MERHY, 2002) e essa dimenso tecnolgica ele nomina de tecnologia
leve ou relacional. As demais dimenses so renomeadas por Merhy (2002,

63
2007) como tecnologias duras (mquinas, equipamentos, protocolos, entre
outros) e leve-duras (o conhecimento prvio, os saberes).
Com tais aparatos tericos pode-se compreender a riqueza e a complexi-
dade do processo de trabalho em sade, ou seja, nos modos de produzir o
cuidado. No existe uma hierarquizao entre as tecnologias, nem tampouco
elas tm um valor em si mesmas; a categorizao das dimenses tecnolgicas
permite aos policy-makers e stakeholders atentarem para as escolhas mais ade-
quadas e qualificadas que deem conta de enfrentar os problemas de sade
individuais e coletivos.
Convergindo nessa discusso, Merhy (2002) e Merhy e Franco (2009)
debatem a reestruturao produtiva. A questo em disputa a mudana ou a
manuteno do ncleo tecnolgico na produo do cuidado. A reestruturao
produtiva em sade implica em organizar o processo de trabalho, reconhe-
cendo que as motivaes so diversas (corporativas, burocrticas, polticas,
mercado ou pela qualidade no cuidado); sendo assim, no h garantias para
que mudanas no processo de trabalho se revertam em melhores modos de
cuidar; a dependncia centraliza-se no modo de escolha e uso das tecnologias
leves, leves-duras e duras. Ou seja, o que impacta na produo do cuidado a
mudana no ncleo tecnolgico, por conseguinte na prxis do trabalho vivo
em ato.
Por sua vez, a reestruturao produtiva e a incorporao de tecnologias
leves mediadoras do cuidado no podem depender da boa vontade de cada
trabalhador ou do perfil/vocao de cada sujeito. A gesto precisa ser qualifi-
cada (projeto poltico implicado com o pblico) e a cultura organizacional
(singularidades do processo de trabalho) precisa convergir para um projeto de
reciprocidades de responsabilidades com a vida das pessoas. Rivera (2006)
problematiza tais possibilidades com a proposta de uma Gesto pela Escuta.
Sem a incumbncia de esgotar tais provocaes, percebe-se que a
reestruturao produtiva em sade s tem sentido mediante o uso racional
das tecnologias, embasadas em evidncias racionais, direcionadas para o
cuidado das pessoas, na perspectiva de incorporao de modos tecnolgicos
de trabalhar que respondam a um ideal de solidariedade, alicerado nos
pilares da universalidade, equidade e participao das pessoas nas escolhas.
Assim, mais que reestruturar a produo, precisa-se valorizar os atos de

64
fala e realizar escutas qualificadas, estabelecer vnculos, pactuar responsa-
bilidades, mediante transio tecnolgica, na qual o trabalho vivo seja o
cerne do processo de trabalho.

3 PROCESSOS FORMATIVOS PERMANENTES E A

INTRODUO DE NOVOS DISPOSITIVOS PARA O
CUIDADO

Julga-se imprescindvel, com base em Campos (2000) e R. Campos e

G. Campos (2006), a mudana nos servios de sade a partir da discusso
colegiada entre os diferentes sujeitos sociais. Por meio da co-participao, os
rudos seriam captados, transformando-se em possibilidades de construo
de uma nova maneira de conceber e ofertar os servios, para que estes deem
conta de responder s expectativas do usurio e do trabalhador em sade.
Na mesma direo, ideias inspiradas em Merhy (2007) propem a evi-
dncia dos trabalhadores em sade como sujeitos polticos, disponibilizando o
conhecimento como tecnologia principal, para dar conta de novos arranjos
nos processos de trabalho em sade. Para o autor, os trabalhadores esto con-
denados liberdade no agir, estando, portanto, implicados, inexoravelmente,
com a produo da vida.
Essa tecnologia (o saber), potencializada nos espaos educativos/forma-
dores, deve ser compartilhada entre a gesto, os trabalhadores e os usurios,
valorizando a potncia de cada sujeito, para garantir sua autonomia e, desta
forma, permitir um avano qualitativo no processo de trabalho em sade. Na
verdade, cada trabalhador tambm gestor do cuidado, existindo, nesse senti-
do, microgestes na produo do cuidado em sade a cada encontro entre
trabalhador-usurio. Compreender e desencadear formas democrticas de
manifestao desses processos, bem como criar formas de captar/avaliar tais
aspectos microssociais o desafio posto s novas pesquisas em sade.
Conceber tal aspecto requer uma gesto dos processos de trabalho atenta
a uma nova dimenso a educacional que tencione a formao dentro das
Instituies de Ensino Superior e Instituies de Ensino Tcnico, abrindo

65
espaos, nos servios, Educao Permanente para os dirigentes do sistema e
para o conjunto de trabalhadores do servio. preciso tambm que viabilize a
compreenso do significado do processo de ensino-aprendizagem para que,
concretamente, produza aes educativas/de cuidado em sade na comunida-
de que impactem nos indicadores sociais, tornando-se uma atividade menos
burocrtica e/ou menos amadora.
Considera-se que o trabalho em sade, alm de exaustivo, pode contri-
buir para a alienao dos trabalhadores, caso estes no sejam estimulados per-
manentemente a aprender no cotidiano, bem como no encontrem espao
para transbordar sua criatividade. A Sade da Famlia, com a necessidade de
40 horas semanais de trabalho, pode tornar-se um territrio de negao da
aprendizagem, da intolerncia, da dependncia da tecnologia dura, pela insa-
tisfao dos trabalhares, que se sentem aprisionados, destitudos de um proje-
to coletivo.
Tal situao ocorre de maneira complexa: pela formao desarticulada
com os princpios do SUS (diviso tcnica e social do trabalho), pelo desejo de
satisfao individual centrada na remunerao (ordem mercadolgica), pelo
perfil tico-poltico de cada sujeito ou pela falta de uma estratgia local de
estmulo da educao vinculada ao processo de trabalho.
A compreenso do Sistema nico de Sade e da Sade da Famlia, do
conceito de sade-doena e/ou de educao, bem como todo o seu arsenal
terico-metodolgico, no so gerados espontaneamente nos sujeitos da pr-
tica; precisam ser estimulados, desenvolvidos, aprendidos, experimentados.
Da que gestes que apenas supervisionam o trabalho das equipes, cobrando
desempenho e produtividade, esbarram numa constatao: trabalhadores
resilientes s mudanas, mesmo quando cobrados, e equipes que, apesar de
aderentes ao trabalho, tornam-se desestimuladas e deixam de inovar, ou mes-
mo perdem a coeso/adeso com o trabalho, com o passar do tempo.
Tal problemtica torna-se uma barreira para as gestes, mesmo as mais
bem intencionadas, da a necessidade de modelos flexveis, que integrem o
trabalho ao processo de educao em servio e reconheam o protagonismo
dos trabalhadores, enquanto gestores e produtores do cuidado. O trabalhador
precisa falar e ser ouvido, para que possa exercitar em sua prtica uma clnica
ampliada (CAMPOS, 2003), comprometida e resolutiva. Esse pode ser o

66
caminho para a inverso do ncleo tecnolgico, uma inflexo entre a
reestruturao produtiva e a transio tecnolgica.
Partindo desse pressuposto, os formuladores de polticas, entre outras
questes, devem garantir condies de trabalho que permitam a ampla
criatividade e a boa qualidade dos servios oferecidos. A educao perma-
nente, por exemplo, pode catalisar a criatividade de cada sujeito e de todos,
em conjunto, desalienando a gesto, que pode se tornar mais porosa s
demandas dos trabalhadores e usurios. A correnteza contrria tambm
esperada, ou seja, trabalhadores e usurios valorizados e percebidos podem,
na fluidez do processo, tornar-se mais engajados e partcipes na concretizao
de modelos de cuidado que representem uma transio tecnolgica voltada
para a coletividade.
Com esse alerta, consideram-se as ambiguidades da Sade da Famlia e o
carter provisrio de toda anlise/avaliao. Assim, pensar em transformao
, dialeticamente, considerar a potncia dos sujeitos e a historicidade dos pro-
cessos de trabalho e os polissmicos sentidos e significados no modo de cuidar
das pessoas e produzir sade.

4 RESULTADOS SEGUNDO TRABALHADORES DO

PROGRAMA SADE DA FAMLIA DE UM MUNICPIO
DA REGIO SUDOESTE DA BAHIA

Selecionou-se, com base nos inquritos, duas dimenses de anlise da

produo do cuidado em sade linhas de cuidado/ elenco de servios
(Quadro 1) e coordenao/responsabilizao (Quadro 2).
Os formulrios apresentados aos trabalhadores de sade elencaram
conjuntos de aes e prticas de trabalho relacionadas, respectivamente,
s dimenses citadas: 1 Quais os servios/atividades oferecidos ao usu-
rio/famlia nesta USF? 2 a) Quais aes fazem parte da organizao do
trabalho na USF?; b) A ESF tem autonomia para decidir questes tcnico-
-operacionais da USF?; c) Quais os instrumentos existentes e as atividades
realizadas na USF?

67
 Os Quadros 1 e 2 sistematizam as respostas entre o Grupo I (mdicos,
enfermeiros e odontlogos) e o Grupo II (tcnico de enfermagem, ACS e
ACD) para cada dimenso da produo do cuidado avaliada.
As linhas de cuidado/elenco de servio (Quadro 1) correspondem s
aes elencadas (36 itens) como servios de APS, componentes do processo de
trabalhos das equipes de PSF. Os trabalhadores tiveram liberdade para apon-
tar/indicar as aes desenvolvidas em sua USF.
Os percentuais elencados nos Quadros 1 e 2 correspondem proporo
de trabalhadores que identificaram o referido item como ao integrante do
processo de trabalho da equipe de sade da famlia da qual fazem parte.
As aes referentes sade da mulher corresponderam a altas frequncias:
pr-natal (98,2%), preventivo de cncer ginecolgico (98,2%), planejamento
familiar (100%). A sade infantil tambm se apresentou como corriqueira:
teste do pezinho (98,2%), vacinao e acompanhamento do crescimento e
desenvolvimento (100%).
Atividades promocionais e preventivas comportam de forma expressiva
o processo de trabalho nas USF do municpio: orientao/atividades educativas
(100%); orientao tratamento de gua no domiclio (69,6%); aes de vigi-
lncia sanitria (60,7%); aes de vigilncia epidemiolgica (85,7%); sala de
espera (89,3%); verificao da presso arterial, controle do diabetes e hiper-
tenso (100%); sade bucal (98,2%). Entre essas aes, as de menores regis-
tros foram: a orientao sobre coleta de lixo (44,6%), ateno sade do
adolescente (62,5%) e combate desnutrio infantil (76,8%).
Os trabalhadores apontam ainda os servios individuais realizados: con-
sulta mdica (94,6%); consulta de odontologia e enfermagem (100%); curati-
vos (92,9%); injees (96,4%); dispensao de medicamentos (98,2%); con-
trole/tratamento de doenas epidmicas (87,5%) e doenas endmicas (92,9%);
atendimento e encaminhamento de DST, respectivamente 91,1% e 98,2%;
atendimento a adultos/idosos (96,4%); em menor proporo, as pequenas
cirurgias (25%).
O elenco de servios dos trabalhadores no PSF, na cidade avaliada, com-
pleta-se com atividades domiciliares (98,2%), coleta de sangue e sumrio de
urina/parasitolgico (83,9% e 66,1%, respectivamente), acompanhamento a
grupos especficos (98,2%). Por fim, quando perguntados sobre a existncia

68
de protocolos especficos para atendimento, 80,4% dos entrevistados respon-
deram positivamente.
Os dados referentes coordenao/responsabilizao (Quadro 2) res-
pondem forma de continuidade, ou seja, o compromisso dos trabalhadores
com o processo teraputico do usurio, bem como sinaliza a capacidade da
equipe do PSF para gerir o cuidado em seu microssistema. O Quadro 2 traz
os mecanismos de organizao das aes de sade e os instrumentos/ativida-
des na USF; as frequncias variam entre os trabalhadores, refletindo uma
assimetria de informao/compreenso entre os Grupos I e II.
Em relao aos mecanismos de organizao das aes, encontra-se que o
trabalho em equipe tem alta frequncia para os dois grupos (78,6% e 97,6%).
As demais aes tm propores menores: gesto colegiada (35,7% e 45,2%),
socializao das informaes/reunies peridicas (71,4% e 76,2%), planeja-
mento participativo (57,1% e 66,7%), eleies diretas para escolha dos geren-
tes de cada unidade (14,3% e 2,4%), comunicao informal para tratar pro-
blemas (42,9% e 69%), participao dos CLS na conduo das atividades
(57,1% e 64,3%).
Quando os trabalhadores so inquiridos se possuem autonomia para de-
cidir sobre questes tcnico-operacionais da USF, 66,1% respondem negati-
vamente.
Em relao aos instrumentos e atividades, todos afirmam que h registro
de todas as consultas e ocorrncias, alm disso, o registro de imunizao
relatado por 96,4%. As normas para referncia e contrarreferncia e para
transferncia so apontadas, respectivamente, por 82,1% e 64,3% dos entre-
vistados. Relacionados aos procedimentos de integrao com a rede, encon-
tram-se os seguintes resultados: informao sobre o usurio entre os servios
de referncia e contrarreferncia (69,6%); discusso entre profissionais e usu-
rios sobre locais de atendimento para outros servios (78,6%); encaminha-
mento dos resultados de exames laboratoriais (41,1%).
Alm disso, nas USF realizada coleta de materiais para exame laboratorial
(75%); agendamento de consulta para retorno dos usurios com exames fei-
tos (71,4%); superviso peridica das referncias aos outros nveis de ateno
(58,9%); acesso dos usurios aos pronturios (8,9%); e auditria peridica dos
pronturios (10,7%).

69
5 LINHAS DE CUIDADO E RESPONSABILIZAO NO
PSF: UM OLHAR ANALISADOR

Na referida pesquisa, os dados empricos apontam para direes diver-

sas, podendo, os investigadores, caminhar sem direo, da a opo terica de
recortar-se a discusso e circunscrev-la no territrio das linhas de cuidado,
apontando as diferentes tecnologias. A priori, a discusso acerca de tecnologias
requer um arsenal e um aporte qualitativo, contudo procurou-se debater tais
questes com os dados quantitativos desta pesquisa, apostando na anlise so-
bre os itinerrios apontados no modo de fazer dos trabalhadores, acreditando
ser possvel encontrar pistas para caracterizar e avaliar a produo do cuidado
em sade.
As linhas de cuidado ficaram diludas no elenco de servios (Quadro 1),
o que opacifica a real dimenso do cuidado, entretanto mostram o primeiro
ganho concreto do PSF a ateno na equipe multiprofissional. Diferente
dos pases europeus, bero dos sistemas de proteo social, a assistncia sade
de primeiro contato, no Brasil, realizada por um grupo de distintos profissio-
nais de nvel superior (mdicos, enfermeiros e odontlogos), enquanto na-
queles a assistncia predominantemente mdica. Neste aspecto, Campos
(2007, p. 304) destaca que [...] o Programa de Sade da Famlia estipula a
maior e mais complexa equipe entre todos os sistemas pblicos atualmente
existentes.
A caracterstica do trabalho em equipe no PSF aumenta a oferta de ser-
vio, amplia as possibilidades do cuidado (aes e saberes) e concorre para
maior integralidade no processo de trabalho, contudo [...] configuram-se
no somente trabalhos diferentes tecnicamente, mas tambm desiguais quan-
to a sua valorizao social (PEDUZZI, 2001, p. 107). Todos os trabalhado-
res (100%) apontaram a existncia de consultas de enfermagem e odontolgicas
nos PSFs estudados, revelando o carter multiprofissional e, principalmente,
um cuidado distribudo entre os profissionais.
Por outro lado, a consulta mdica, prtica estruturante dos servios de
sade e derivadora das demais prticas em sade (PEDUZZI, 2001), apareceu
com leve ausncia (<7%), sinalizando a conhecida dificuldade de fixao desse
profissional na rede de ateno de primeiro nvel (OLIVEIRA, 2009).

70
 Retomando a ateno de enfermagem e odontolgica, aposta-se que a
presena desses profissionais fortalece o atributo acesso e porta de entrada,
uma vez que os usurios procuram a unidade de sade como servio de busca
regular, medida que encontram respostas diversificadas e qualificadas a suas
demandas (GIOVANELLA et al., 2009). Por sua vez, a ausncia do mdico
refora a fragilidade para expanso e sustentabilidade do programa, principal-
mente em grandes cidades.
Uma faceta a ser explorada situa-se na prpria transformao do valor
social do mdico, ou seja, a APS, ao aproximar distintos profissionais e desig-
nar uma prtica em equipe multiprofissional, tensiona o processo de trabalho
de todos os trabalhadores, que precisaro negociar entre si a teraputica mais
apropriada, cooperar, alm de contribuir para fortalecer a imagem de outros
profissionais na produo do cuidado (WHO, 2008).
O trabalho em equipe reconhecido pelos profissionais do cenrio in-
vestigado (92,9%), que apontam a socializao das informaes em reunies
peridicas (75%) no processo de trabalho (Quadro 2). A riqueza da estratgia
brasileira diferencia-se ao aliar o processo de trabalho assistencial ao apoio
tcnico dos trabalhadores de nvel mdio e, principalmente, ao incluir o agente
comunitrio de sade (ACS) como elo entre equipe-comunidade. Tais arran-
jos, restringindo-se a incluso de novos sujeitos, no significam uma
reestruturao produtiva, sendo necessrio haver concomitantemente mudana
no processo de trabalho, ainda que novos sujeitos possam abrir processos de
mudana tambm na produo do cuidado.
O compartilhamento em reunies peridicas (75%), o planejamento
participativo das aes (64,3%), a comunicao informal para tratar de pro-
blemas da unidade e dos usurios (62,5%) e a participao dos Conselhos
Locais de Sade (CLS) na conduo das atividades (62,5%) Quadro 2, ain-
da que no sejam reconhecidos por todos os sujeitos, so indicativos de um
processo de trabalho diferenciado, ou seja, as tecnologias relacionais aparecem
para permitir um projeto assistencial comum [...] pela mediao simblica
da linguagem (PEDUZZI, 2001, p. 108).
Os dados coletados apresentam um elenco de servios que evidenciam
uma srie de oportunidades para fortalecimento dos atributos porta de
entrada e integralidade. As aes relacionadas criana (vacinao, teste do

71
pezinho, crescimento e desenvolvimento), bem como ligadas sade da
mulher (planejamento familiar, pr-natal e preventivo de cncer ginecol-
gico) so referidas com frequncia superior a 98% (Quadro 1). Tais elemen-
tos empricos marcam a importncia do ncleo materno-infantil na APS, contudo a
discusso atual defende um elenco de aes de cuidado qualificado e longitudinal,
em contraposio a um pacote bsico e focalizado (WHO, 2008).
Do mesmo modo, atividades relacionadas sade do adulto e idoso (96,4%)
e os cuidados concernentes s condies crnicas (controle da presso arterial e
do diabetes 100%) so elementos prioritrios e reconhecidos pelos trabalha-
dores da Sade da Famlia. Percebe-se uma continuidade ao longo da vida, o
que fortalece o atributo da longitudinalidade da APS. Todavia parece haver uma
interrupo no referido atributo, pois as aes direcionadas sade do adoles-
cente so apontadas por apenas 62,5% dos sujeitos inquiridos (Quadro 1).
Uma das atribuies da equipe de Sade da Famlia, segundo a Poltica
Nacional de Ateno Bsica (BRASIL, 2006), desenvolver aes educativas
que possam interferir no processo de sade-enfermidade no nvel individual e
coletivo para defesa da qualidade de vida. Tal atividade foi referida por 100%
dos trabalhadores, alm de aes como sala de espera (89,3%), orientao
sobre a coleta de lixo (44,6%), orientao sobre tratamento de gua no domi-
clio (69,6%), vigilncia sanitria (60,7%) e epidemiolgica (85,7%), suge-
rindo ampliao das responsabilidades das equipes (Quadro 1) e a incorpora-
o de prticas que vo alm da clnica tradicional. As atividades educativas
em sade exigem dos trabalhadores a capacidade de intersubjetividade. Essa
prtica abre uma fissura no componente prescritivo, uma vez que, para edu-
car, os sujeitos precisam interagir. H, porm, a possibilidade de captura dos
sujeitos pela ao instrumental, realizando tal ao de forma vertical e mera-
mente informativa e autoritria, no se constituindo enquanto educao, de
fato. Para um lado ou para outro, contudo, o processo de trabalho no PSF,
com base em novas prticas, pode representar uma ruptura no agir unicamen-
te tcnico e centrado na interveno mdica e na doena. Assim, prticas
educativas tm potncia e podem encontram espao para incidirem no pro-
cesso do cuidado, ampliando o plantel de aes na produo da sade. Assim,
deve-se reconhecer um processo dialtico no PSF, que tem mudanas
conduzidas por vrios trabalhadores, convivendo ao mesmo tempo e no mes-
mo lugar com prticas tradicionais, hegemnicas e procedimento-centradas.

72
 No mesmo trajeto, o atendimento domiciliar, apontado por 98,2% (Qua-
dro 1), pode conformar-se como uma prtica cuidadora que desafia a clnica
tradicional ou como extenso dos arranjos instrumentais da clnica. Entretan-
to, se o processo de trabalho estiver centrado no usurio, a expanso do cuida-
do clnico ao domiclio repercutir num rearranjo do fazer dos profissionais.
No habitat do usurio, o cuidador depara-se com a realidade sociocultural
do indivduo sob cuidado. Nesse momento, o processo de trabalho e o apara-
to de segurana clnica encaram o inusitado, tensionando as habilidades do
profissional para lidar com o trabalho vivo em ato no contexto real, dife-
rente da artificialidade a que este trabalho submetido na hermeticidade
alienante do consultrio. Essa provocao permite que o trabalhador da sade
valha-se de sua caixa de ferramentas tecnolgicas e possa fazer uso da mais
adequada e/ou disponvel, a depender da necessidade do usurio. Assim, mes-
mo que o profissional sucumba racionalidade instrumental, o cenrio do
cuidado impe a utilizao da tecnologia relacional como mediadora do ato
teraputico.
Estudos defendem a necessidade de qualificao e aumento do elenco de
servios nas unidades de Sade da Famlia para torn-las porta de entrada
preferencial dos usurios, para alm da retrica institucional, invertendo a
racionalidade piramidal para um modelo cooperativo pensado como um cr-
culo (CECLIO, 1997). Alm disso, a equipe necessita coordenar os servios,
para referenciar as demandas pertinentes aos nveis de mdia e alta complexi-
dade, e receber desses as contrarreferncias para prestar o cuidado continua-
do. O Relatrio da Organizao Mundial de Sade (WHO, 2008, p. 59)
alerta:

[...] equipes de ateno primria no podem responsabilizar-

se de uma forma integral pela sade de uma populao sem o
apoio de servios especializados e de organizaes e institui-
es exteriores comunidade servida.

Os dados empricos evidenciaram que as equipes de PSF prestam servi-

os como coleta de exames laboratoriais (75%) Quadro 2, dispensao de
medicamentos (98,2%) e pequenas cirurgias (42,9%, entre os profissionais de
nvel superior) Quadro 1, alm de normas de referncia e contrarreferncia

73
(82,1%) e informaes desses servios para os usurios (69,6%) Quadro 2.
Tais aes aumentam a densidade tecnolgica das equipes (tecnologias duras e
leve-duras), mas pressupem tambm a responsabilizao pelo itinerrio dos
usurios adscritos, ou seja, requerem um olhar para alm da enfermidade,
articulao com os demais nveis de ateno e implicao com os projetos
teraputicos.
Pode-se inferir, ento, que a qualificao e o aumento do elenco de
servios, se por um lado pode representar apenas uma reestruturao produti-
va, por outro pode viabilizar a produo do cuidado sustentado pela adeso
dos usurios unidade e o aumento de confiana nos profissionais, impactando
no vnculo, na responsabilidade e, principalmente, na resolubilidade e quali-
dade do trabalho em sade, o que representa, por conseguinte, uma transio
tecnolgica nos processos de trabalho.

LINHAS DE GRUPO I % GRUPO II %

CUIDADO/ Mdicos, Tc.
TOTAL %
ELENCO DE enfermeiros, enfermagem,
SERVIOS odontlogos ACS, ACD

Consulta mdica 92,9 95,2 94,6

Consulta odontolgica 100,0 100,0 100,0
Consulta de enfermagem 100,0 100,0 100,0
Atendimentos para adultos/ idosos 100,0 95,2 96,4
Orientao/atividades educativas 100,0 100,0 100,0
Planejamento familiar 100,0 100,0 100,0
Curativos 92,9 92,9 92,9
Injeo 85,7 100,0 96,4
Verificao de presso arterial 100,0 100,0 100,0
Vacinao 100,0 100,0 100,0
Sade bucal 100,0 97,6 98,2
Dispensao de medicamentos 100,0 97,6 98,2
Controle de diabetes 100,0 100,0 100,0
Controle de hipertenso arterial 100,0 100,0 100,0
Teste do pezinho 92,9 100,0 98,2
Acompanhamento do 100,0 100,0 100,0
crescimento e desenvolvimento
Orientao sobre coleta do lixo 42,9 45,2 44,6
Acompanhamento pr-natal 92,9 100,0 98,2

(continua)

74
 LINHAS DE GRUPO I % GRUPO II %
CUIDADO/ Mdicos, Tc.
TOTAL %
ELENCO DE enfermeiros, enfermagem,
SERVIOS odontlogos ACS, ACD

Preventivo de cncer ginecolgico 92,9 100,0 98,2

Ateno sade do adolescente 50,0 66,7 62,5
Coleta de sangue 85,7 83,3 83,9
Coleta (sumrio de urina e parasitolgico) 57,1 69,0 66,1
Atendimento no domiclio 92,9 100,0 98,2
Atendimento de DST 100,0 88,1 91,1
Encaminhamentos dos casos de DST 92,9 100,0 98,2
Controle/tratamento de doenas endmicas 92,9 92,9 92,9
Controle/tratamento de doenas epidmicas 92,9 85,7 87,5
Pequenas cirurgias 42,9 19,0 25,0
Combate a desnutrio infantil (multimistura) 71,4 78,6 76,8
Orientao tratamento de gua no domiclio 57,1 73,8 69,6
Aes de Vigilncia Sanitria 35,7 69,0 60,7
Aes de Vigilncia Epidemiolgica 71,4 90,5 85,7
Acompanhamentos de grupos especficos 92,9 100,0 98,2
Sala de espera 85,7 90,5 89,3
Protocolos especficos atendimento 78,6 81,0 80,4
maioria dos servios mencionados

Obs.: Grupo I (n=14); Grupo II (n=42); Total (n=56).

Quadro 1. Linhas de cuidado/elenco de servios, segundo trabalhadores de sade do

Programa Sade da Famlia de um municpio da regio Sudoeste da Bahia, 2009

GRUPO I % GRUPO II %
COORDENAO/ Mdicos, Tc. TOTAL %
RESPONSABILIZAO enfermeiros, enfermagem,
odontlogos ACS, ACD

Mecanismo de organizao
Gesto colegiada 35,7 45,2 42,9
Trabalho em equipe 78,6 97,6 92,9
Socializao das informaes/ 71,4 76,2 75,0
reunies peridicas
Planejamento participativo 57,1 66,7 64,3
Eleio direta para escolha 14,3 2,4 5,4
dos gerentes de cada unidade

(continua)

75
 GRUPO I % GRUPO II %
COORDENAO/ Mdicos, Tc. TOTAL %
RESPONSABILIZAO enfermeiros, enfermagem,
odontlogos ACS, ACD

Comunicao informal para tratar 42,9 69,0 62,5

problemas unidade/usurios
Participao do CLS na 57,1 64,3 62,5
conduo das atividades
A ESF tem autonomia para decidir 30,8 36,6 33,9
questes operacionais da USF
Instrumentos e Atividades
Registro obrigatrio de todas 100,0 100,0 100,0
as consultas e ocorrncias
Registro das imunizaes 92,9 97,6 96,4
Normas para referncia e contrarreferncia 71,4 85,7 82,1
Normas para transferncia de informaes 57,1 66,7 64,3
Discusso entre profissionais e usurios sobre 78,6 78,6 78,6
locais de atendimento para outros servios
Informao sobre o usurio entre os 57,1 73,8 69,6
servios de referncia e contrarreferncia
Coleta de materiais para exames laboratoriais 71,4 76,2 75,0
Encaminhamento dos resultados dos 50,0 38,1 41,1
exames laboratoriais para as unidades
Agendamento de consultas subsequentes 78,6 69,0 71,4
para retorno do usurio com exames feitos
Superviso peridica das referncias 50,0 61,9 58,9
aos outros nveis de ateno
Acesso dos usurios aos pronturios 21,4 4,8 8,9
Auditoria peridica dos pronturios 14,3 9,5 10,7

Obs.: Grupo I (n=14); Grupo II (n=42); Total (n=56).

Quadro 2. Coordenao/responsabilizao, segundo trabalhadores de sade do

Programa Sade da Famlia de um municpio da regio Sudoeste da Bahia, 2009

6 LINHA DE CHEGADA OU NOVO ITINERRIO?

A Estratgia Sade da Famlia apresenta-se como um dispositivo de

reorientao das prticas sanitrias, alm de representar possibilidades de ino-
vaes tecnolgicas, necessrias produo do cuidado em sade.

76
 O cenrio municipal escolhido est circunscrito pela complexidade e
dilemas comuns aos grandes centros urbanos: excluso e pobreza, situao
territorial, violncia urbana, padro de consumo de servios, financiamento,
dificuldades para fixao de alguns profissionais, dentre outros. Nascimento e
Costa (2009, p. 76) complementam:

[...] mesmo com o PROESF contribuindo para acelerar o ritmo de

expanso de sua implementao nas grandes cidades, a
operacionalizao [...] no tem sido uma tarefa fcil, uma vez que
as caractersticas dos aglomerados urbanos, por si s, j justificam
as dificuldades relativas implantao dos desenhos prescritos [...]

O cotejamento dos dados permitiu visualizar que os dois grupos, traba-

lhadores de nvel superior e demais trabalhadores, tiveram respostas pratica-
mente uniformes, divergindo em questes pontuais, geralmente quando se
tratava de alguma ao muito peculiar relativa ao processo de trabalho de um
determinado profissional. Essa evidncia demonstra que, independente do
processo de cuidado que os trabalhadores produzem, h concordncia entre
os membros das equipes e uma percepo comum. Tal constatao denota
ainda que qualquer interveno para impactar na qualidade da ateno neces-
sitar envolver todos os componentes da equipe de sade.
Campos (2000) problematiza essa questo, ao referir a necessidade de um
trabalhador envolvido e motivado, cujo trabalho garanta autonomia, liberdade
e prazer. Sendo assim, considera fundamental o interesse e o desejo dos traba-
lhadores, em todas as situaes, particularmente em contextos desfavorveis.
Os trabalhadores em sade necessitam desenvolver habilidades/compe-
tncias para o enfrentamento dos problemas na conduo dos processos de
trabalho. A produo de bens ou servios de interesses sociais deve estar subsi-
dia-da pelo incremento de novas ferramentas que possam abarcar as subjetivida-
des do coti-diano do trabalho em sade e possibilitar aos agentes das prticas o
desenvolvimento de atos sanitrios capazes de transformar a vida das pessoas.
As evidncias empricas de inmeros trabalhos (BEZERRA; NASCI-
MENTO, 2005; CAMPOS; GUERRERO, 2008; FRANCO; ANDRADE;
FERREIRA, 2009; RODRIGUES; ASSIS, 2005; SANTOS, ASSIS, 2005,
2006; SANTOS et al., 2007, 2008) indicam que as prticas na Sade da

77
Famlia continuam reproduzindo modelos de ateno fragmentada e
morbidade-centrada, sem redefinir suas tecnologias. Por sua vez, as lentes des-
ses trabalhos conseguiram captar no cotidiano, a despeito da adversidade, que
muitos trabalhadores rompem com o institudo e ressignificam os cenrios do
trabalho, desenvolvendo aes que implicam na produo do cuidado para
alm do prescrito.
Tais contradies parecem ser o combustvel para uma contnua
mobilizao e constituem-se em desafio permanente para novos estudos, en-
saios e, obviamente, intervenes.
O constructo de um novo modo de cuidar deve ser irradiado, mediante
processos formativos libertadores, implicados com a transformao das prti-
cas, ou seja, com a participao ativa dos sujeitos que, interagindo e fazendo
escolhas conscientes, responsabilizam-se por seus atos.
Para tanto, Ayres (2009) rene seus principais textos e reflexes sobre o
cuidado em sade e convoca a um agir, Campos (2000) desafia com a cogesto
de coletivos, Merhy (2002) oferece uma cartografia, Pinheiro e Mattos (2001,
2003, 2004) instigam com a integralidade, entretanto, identificar quais as
possveis rotas no papel apenas dos pesquisadores. As abordagens citadas so
algumas das vrias tentativas de guiar o barco, para no deix-lo deriva, nem
tampouco ao sabor dos ventos.

Agradecimentos

Secretaria Municipal de Sade, aos trabalhadores de sade e equipe

responsvel pela coleta dos dados.

REFERNCIAS

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82
 CAPTULO 4

PERFIL SOCIOPROFISSIONAL DOS GESTORES

E DAS EQUIPES DE SADE DA FAMLIA VERSUS
PRINCPIOS DE EDUCAO PERMANENTE EM
SADE

Marluce Maria Arajo Assis; Midiane de Oliveira Rodrigues; Maria Angela Alves
do Nascimento; Erenilde Marques de Cerqueira; Juliana Alves Leite Leal;
Rita de Cssia Rocha Moreira

INTRODUO

O Programa Sade da Famlia (PSF), criado pelo Ministrio da Sade

(MS), em 1994, teve como objetivo ser implantado prioritariamente em reas
de risco, visando a reorganizao da ateno sade. Para tal, eram observa-
dos alguns critrios, tanto de ordem epidemiolgica quanto socioeconmica,
durante a seleo dos municpios beneficiados (GOLDBAUM, 2005;
HENRIQUE; CALVO, 2008; VIANA; DAL POZ, 2005).
O xito alcanado por outros Programas com filosofia semelhante per-
mitiu que as discusses em torno de mudanas na concepo do PSF fossem
intensificadas. Em 1996, com a Norma Operacional Bsica (NOB) do Siste-
ma nico de Sade (SUS), o PSF comeou a ser chamado de estratgia de
reordenao do modelo atual de sade, sendo oferecido um incentivo finan-
ceiro no Piso Assistencial Bsico (PAB) aos municpios que inclussem o refe-
rido Programa na sua rede de servios de sade (BRASIL, 1996).
Por conseguinte, com o propsito de oferecer um servio de qualidade,
com prticas mais resolutivas e integrais, o PSF passa a representar uma

83
possibilidade de mudana do modelo assistencial, em que a ateno focaliza-
da na famlia e no mais na figura do mdico. Alm disto, o Programa
formado por uma equipe multiprofissional, minimamente representada por
Agentes Comunitrios de Sade (ACS), enfermeiro, tcnico em enfermagem
e mdico. Esta equipe responsvel pela sade da populao de uma rea
adscrita, com aes dirigidas assistncia famlia e/ou grupos da populao
em suas singularidades (LENTSCK et al., 2009; SANTOS et al., 2007), ao
diagnstico das condies de sade das famlias de sua rea de abrangncia e
identificao do perfil epidemiolgico dessa comunidade, para que sejam ela-
boradas estratgias que visem sanar situaes de risco.
Outrossim, para que essa populao tenha acesso a um atendimento
integral e de qualidade, necessrio que a equipe da sade da famlia (ESF)
esteja habilitada para atender s demandas programadas e espontneas, com
base no reconhecimento das condies de sade das famlias de sua rea de
abrangncia.
Entretanto, segundo Campos e Belisrio (2001) e Silva, Ogata e Macha-
do (2008), a carncia de profissionais com perfil e habilidade para trabalhar
na nova proposta representa um dos obstculos para a implantao efetiva do
PSF e consolidao do SUS. Segundo Ceccim e Feuerwerker (2004a), uma
estratgia para o enfrentamento dessa situao seria a articulao entre os sis-
temas de sade e as instituies formadoras, por meio deste quadriltero da
formao, ensino, gesto, ateno e controle social, tendo a integralidade da
ateno como princpio norteador da formao dos recursos humanos para a
rea da sade, tomando como eixo ordenador dos processos de formao as
necessidades de sade apresentadas pela populao. Na perspectiva de Batista
et al. (2005), tais necessidades, ao serem problematizadas, representam um
caminho para a formao de profissionais de sade, a qual responsvel pela
construo do conhecimento, com possibilidades de apropriao de informa-
es e explicao da realidade.
Por conseguinte, tal formao profissional em sade definida por
Ceccim e Feuerwerker (2004a) como um projeto educativo com o intuito de
oferecer o domnio tcnico-cientfico da profisso, estendendo-se tambm aos
aspectos estruturantes de relaes e prticas a todos os componentes de rele-
vncia social, visando o desenvolvimento de condies de atendimento das
necessidades da populao, da gesto setorial e do controle social em sade.

84
Reforam ainda que a formao deve englobar o adequado conhecimento do
SUS, em busca do desenvolvimento de condies de atendimento das neces-
sidades de sade da populao.
J a capacitao profissional pode ser definida como a atualizao tcni-
co-cientfica na forma de cursos, treinamentos ou outras modalidades de edu-
cao, que objetivam o aprimoramento profissional e o desenvolvimento de
mudanas que representem progressos na atuao profissional (SILVA; OGATA;
MACHADO, 2008). Segundo o Ministrio da Sade (BRASIL, 2003a), os
processos de capacitao devem tomar como referncia as necessidades de
formao dos profissionais, tendo um olhar voltado para a transformao das
prticas profissionais e da organizao do trabalho.
Todavia, a realidade tem apontado que necessrio adotar outras
metodologias e/ou mtodos que possam influenciar na formao e capacitao
desse profissional, destacando-se, assim, o mtodo da problematizao do pro-
cesso, a aprendizagem significativa como diretriz e a ideia de que a educao
deve ser feita no e para o trabalho, com base no qual so identificadas as necessi-
dades de qualificao profissional, para que possam responder efetivamente s
demandas dos usurios e dos servios de sade. Dentro de tal perspectiva, surge
a educao permanente em sade como estratgia para transformar as prticas
profissionais, partindo do pressuposto de que a formao e a capacitao da
equipe de sade devem tomar como referncia a articulao entre ensino,
servio, gesto setorial e controle social em sade.
Esta pesquisa teve como objetivos traar o perfil socioprofissional dos
gestores e trabalhadores de sade, considerando os princpios da educao
permanente em sade.

1 METODOLOGIA

O estudo descritivo do tipo transversal, cujo cenrio de pesquisa um

municpio da Regio Centro-Leste da Bahia, que compe o Projeto de Ex-
panso e Consolidao da Sade da Famlia (PROESF) desde 2003, tendo
como um dos componentes estruturantes fundamentais para o PSF, o desen-
volvimento dos recursos humanos, com o objetivo de ampliar a capacitao

85
das equipes para a implementao e consolidao do Programa Sade da Fa-
mlia (BRASIL, 2002). Trata-se de um municpio que tem uma populao de
571.997 habitantes, distribudos numa rea geogrfica de 1.363 km (IBGE,
2008).
O municpio est situado num dos principais entroncamentos de rodo-
vias do nordeste brasileiro, funcionando como ponto de passagem para o
trfego que vem do sul e do centro-oeste, dirigindo-se para Salvador (BA) e
outras cidades brasileiras. Possui um importante e diversificado ramo de
comrcio, uma forte produo agropecuria, alm de servios e indstrias de
transformao.
O Municpio encontra-se na Gesto Plena do Sistema Municipal de
Sade desde 2004, sendo responsvel por uma rede de servios de Ateno
Bsica, dentre eles 82 equipes de sade da famlia, com cobertura de 60,0% da
populao (FEIRA DE SANTANA, 2008). Tambm responsvel pela aten-
o mdia e alta complexidade, gerenciando recursos da ordem de R$ 35
milhes/ano e sendo referncia para quase 80 municpios das macrorregies
de sade centro-leste e centro (BRASIL, 2006).
A populao deste estudo foi estruturada em dois grupos: o Grupo I,
representado pelos profissionais das equipes de sade da famlia que atuam no
PSF; o Grupo II, pelos gestores da Ateno Bsica e/ou PSF (Secretrio Mu-
nicipal de Sade, Coordenadores da Ateno Bsica, Supervisores do PSF).
O tamanho da amostra do Grupo I foi limitado a 60 profissionais das
ESF. Para a seleo deste grupo, foram considerados os seguintes critrios de
incluso: trabalhadores com, no mnimo, quatro meses de experincia em
Sade da Famlia (urbano e/ou rural), ambos os sexos e as diversas categorias
profissionais.
O Grupo II foi definido por amostra intencional, em que o total da
populao corresponde ao universo de gestores que atua na Ateno Bsica
(Secretrio de Sade, Coordenador da Ateno Bsica, Supervisores da equi-
pe Sade da Famlia e Coordenadores de Unidade Sade da Famlia),
totalizando 12 pessoas.
A amostra deste estudo, portanto, representada por 72 sujeitos.
Para a coleta dos dados foram aplicados dois formulrios corresponden-
tes a cada grupo.

86
 Os dados foram consolidados em um banco de dados montado no pro-
grama Epidata; cada resposta foi associada a cdigos numricos. Em seguida,
os dados foram sistematizados, e os resultados apresentados sob a forma de
frequncia absoluta e relativa.

2 RESULTADOS

Os resultados do trabalho so apresentados nesta seo, sendo retratado

o perfil dos gestores e da equipe de sade da famlia, bem como os critrios
adotados no municpio, referentes s capacitaes desses sujeitos que geram e
produzem o cuidado no cotidiano do PSF.

2.1 PERFIL SOCIOPROFISSIONAL DOS GESTORES E DAS

EQUIPES DE SADE DA FAMLIA

Dos 12 gestores da Secretaria Municipal de Sade (SMS) que atuam

diretamente com os PSF, 9 so enfermeiros, 1 odontlogo, 1 mdico e 1
administrador hospitalar.
Em relao ao tempo de experincia profissional desses gestores, 2 deles
tm menos de 1 ano, 3 tm um tempo de experincia entre 1 a 9 anos, dois
entre 10 a 20 anos de experincia e 5, que representam a maioria, uma expe-
rincia profissional superior a 20 anos. No tocante experincia profissional,
ressalta-se, nesse grupo, o tempo mnimo de 2 meses e o tempo mximo de 35
anos.
Entre os gestores (n=12), a maioria do sexo feminino (n=10). Em a
relao faixa etria, 2 gestores esto na faixa de 21 a 30 anos; 2, na de 31 a 40
anos; 6, que representam a maioria, encontram-se na faixa etria de 41 a 50
anos e 2, entre 51 a 60 anos.
Dos 60 profissionais de sade que atuam no PSF, 56,7% (n=34) so
agentes comunitrios de sade; 21,7% (n=13) so tcnicos ou auxiliares de
enfermagem; 10% (n=6) so enfermeiros; 5% (n=3) so mdicos; 5% (n=3)
so odontlogos; e 1,7% (n=1), auxiliar de consultrio dentrio (ACD).

87
 Tambm no Grupo l, constitudo de profissionais da equipe sade da
famlia (ESF), o sexo feminino representou a maioria, 93,3% (n=56). A faixa
etria desse grupo variou entre 20 a 30 anos (28,3%); de 31 a 40 anos (40%);
de 41 a 50 anos (16,7%); de 51 a 60 anos (11,7%); e acima de 60 anos
(3,3%).
O ano de concluso da formao profissional correspondente ao trmi-
no da graduao, para aqueles de ensino superior, ou do curso de formao
tcnica, para os de ensino mdio, variou de 1973 a 2009; 28,3% (n=17)
concluram antes do ano 2000 e 65% aps o ano 2000. No entanto, 18,3%
(n=11) concluram a formao no ano 2008, ano que teve maior
representatividade. Alm disso, 66,7% (n=40) dos profissionais da ESF afir-
maram ter sido a instituio pblica o espao de formao, e 31,7% (n=19),
instituio privada.
Todos os participantes, tanto gestores quanto profissionais de sade, as-
seguraram residir em Feira de Santana. No entanto, dentre os profissionais de
sade, 18,3% (n=11) referiram que, a despeito de residirem em Feira de
Santana, atuam em Unidade de Sade da Famlia (USF) da zona rural. Ressal-
ta-se tambm que 91,7% (n=55) desses profissionais das ESF trabalham ape-
nas na USF, enquanto 8,3% (n=5) possuem vnculos com outras instituies.
A maioria dos gestores (n=7) recebe de 2 a 3 salrios mnimos; um gestor
recebe de 3 a 5 salrios mnimos; 2 recebem de 5 a 10 salrios mnimos; um
recebe de 10 a 20 salrios e um no quis informar o seu salrio. Entre os
trabalhadores de sade, 40% (n=24) recebem at 1 salrio mnimo; 40% (n=24),
de 1 a 2 salrios; 11,7% (n=7), de 3 a 5 salrios; 5% (n=3), de 5 a 10 salrios;
e 3,3% (n=2) de 10 a 20 salrios mnimos.
Quanto modalidade de contrato/vnculo empregatcio, o Regime Jur-
dico nico (RJU) a modalidade de contrato da maioria dos gestores (n=7) e
de 41,7% (n=25) dos profissionais da equipe de Sade da Famlia. O contrato
formal, por meio da Consolidao das Leis de Trabalho (CLT), no tem re-
presentao entre os gestores; no entanto 20% (n=12) dos profissionais da
ESF encontram-se nesse tipo de contrato. O contrato por tempo determina-
do outra modalidade sem representao entre os gestores; na equipe de
Sade da Famlia, no entanto, alcana 5% (n=3). J o cargo em comisso a
espcie de contrato exclusiva de trs gestores. Entre os profissionais da ESF
5% (n=3) no so contratados e 25% (n=15) foram admitidos pelo sistema de

88
cooperativas. Um gestor e dois dos profissionais da ESF so prestadores de
servio. Por fim, um gestor no se enquadrou em nenhuma das categorias
mencionadas.
No que se refere forma de admisso dos profissionais da ESF, 12%
(n=16) foram admitidos via concurso pblico; 46% (n=28), por seleo p-
blica, dos quais 85,7% (n=24) foram selecionados por meio de prova escrita;
78,6% (n=22), por entrevista e 14,3% (n=4), anlise de currculo; 26,7%
(n=16) foram admitidos por indicao poltica; 2% (n=1) tiveram como for-
ma de admisso transferncia de Programas ou reas de atuao na Secretaria
Municipal de Sade (SMS); 8% (n=5) conversaram diretamente como setor
pessoal da SMS, colocando-se como candidato ao trabalho na USF; e 5%
(n=3) no se encaixaram em nenhuma dessas formas de admisso.
A jornada de trabalho dos gestores e profissionais da ESF est caracteri-
zada em: dedicao exclusiva, apenas um gestor; 20 horas semanais, um gestor;
40 horas semanais, trs gestores; no que diz respeito aos profissionais da ESF
de nvel superior, 86,7% (n=52) tm um regime de trabalho de 32 horas
semanais, com uma folga semanal; e 3 gestores e 1 trabalhador de sade tm
uma carga horria semanal inferior a 32 horas semanais.
Dentre as vrias oportunidades de formao profissional de nvel supe-
rior com ps-graduao, trs gestores tm especializao/residncia em Sade
Pblica ou Epidemiologia ou Sade Coletiva, enquanto entre os profissionais
das ESF, apenas um se especializou nessa rea; dois gestores e dois profissionais
com nvel superior tm especializao/residncia em outras reas de sade;
um gestor tem mestrado em outras reas de sade, que no Sade Pblica ou
Gesto em Sade; um gestor tem doutorado em Gesto em Sade; e outro
participou de outro processo de formao, no referido anteriormente, e dois
gestores tm apenas a graduao.

2.2 CAPACITAO PROFISSIONAL

No que diz respeito capacitao dos gestores e dos profissionais da ESF, 7

dos 12 gestores e 6 dos 12 trabalhadores de sade com nvel superior participa-
ram do treinamento introdutrio das Equipes de Sade da Famlia; 2 gestores e
1 trabalhador de sade com nvel superior fizeram atualizao/aperfeioamento
em Sade Pblica ou Epidemiologia ou Sade Coletiva; 1 gestor participou de

89
atualizao/aperfeioamento em Gesto em Sade; e 2 gestores participaram de
atualizao/aperfeioamento em outra rea de sade.
Entre os profissionais da ESF de nvel mdio, 85,4% (n=41) participa-
ram do treinamento introdutrio das Equipes de Sade da Famlia; outras
capacitaes ou cursos de atualizao foram realizados em reas especficas
como Tuberculose, 37,5% (n=18); Hansenase, 33,3% (n=16); Dengue, 39,6%
(n=19); DST/AIDS, 22,9% (n=11). Em relao aos treinamentos para aten-
dimento a grupos especficos, 37,5% (n=18) dos profissionais da ESF partici-
param de cursos para atendimento criana; 27,1% (n=13), a adolescentes;
35,4% (n=17), a mulheres; 27,1% (n=13), a adultos; 31,2% (n=15), a idosos;
e 12,5% (n=6), atendimento a outros grupos. No que diz respeito a treina-
mentos tcnicos, 50% (n=24) participaram do treinamento de vacinao;
12,5% (n=6), em rede de frio; 4,2% (n=2), em esterilizao; 12,5% (n=6),
em curativos; 27,1% (n=13), em visitas domicilirias; e 22,9% (n=11), em
treinamentos de outros procedimentos.
Para a definio das capacitaes para as ESF, a maioria dos gestores e
dos profissionais das ESF aponta a necessidade da populao usuria e a neces-
sidade dos profissionais das Unidades de Sade da Famlia, conforme
Quadro1.

Critrios Gestor Profissional da Equipe

Necessidade da populao usuria 6 26

Necessidade dos profissionais da USF 8 27
Focalizada em determinadas categorias profissionais 3 1
Oferta das instncias gestoras 5 9
Necessidade da gesto do sistema e do cuidado 8 9
No existem critrios definidos - 1
Outros critrios - 3

Quadro 1. Critrios definidores para as capacitaes das Equipes de Sade da

Famlia (ESF) em municpio da Regio Cento-Leste da Bahia, 2009

90
 No que se refere s contribuies das capacitaes para os profissionais
das ESF, para 9 gestores e 37 trabalhadores de sade, as capacitaes vm
provocando mudanas; para 9 gestores e 24 trabalhadores, as capacitaes
apresentam uma articulao terico-prtico; para 10 gestores e 28 trabalhado-
res, as capacitaes fortalecem a prtica para o trabalho em equipe. Foram
citadas ainda ampliao do conceito de sade, valorizao da participao do
usurio/famlia, reconhecimento das necessidades de sade da rea de atua-
o, entre outras. Apenas para trs profissionais as capacitaes no trouxeram
transformao das prticas (Quadro2).

Contribuies das capacitaes Gestor Profissional da ESF

Vm provocando mudanas 9 37
Apresentam articulao terico-prtica 9 24
Fortalecem a prtica do trabalho em equipe 10 28
Valorizam a participao do usurio/famlia 5 -
enquanto sujeitos do processo sade-doena
Ampliam o conceito de sade 8 23
Possibilitam maior interao trabalhador/usurio 9 23
Ajudam no reconhecimento das necessidades 8 22
de sade da rea de atuao
Facilitam a articulao interinstitucional 5 9
Possibilitam maior resolubilidade das aes 7 17
Valorizam as aes de promoo da sade 8 22
e preveno de riscos e danos
Focalizadas no apenas no indivduo, mas na famlia 7 12
Contribuem com mudanas nas prticas de gesto 8 20
dos trabalhadores, tanto na dimenso tcnica
quanto na tica, poltica, comunicacional e
interrelaes pessoais, profissionais e com os usurios
Adotam pedagogia problematizadora 7 7
No trouxeram nenhuma transformao para as prticas - 3

Quadro 2. Contribuies das capacitaes para os profissionais das ESF em um

municpio da Regio Centro-Leste da Bahia, 2009

91
3 DISCUSSO

A importncia do desenvolvimento profissional, para o avano das pol-

ticas do SUS, tem sido observada desde a Constituio Federal de 1988. Em
2004, com a Portaria 198, foi instituda a Poltica Nacional de Educao
Permanente em Sade, a qual representa a estratgia do SUS para a formao
e o desenvolvimento de trabalhadores para o setor, tomando como base as
especificidades da populao de cada rea coberta por determinada equipe e as
necessidades de formao e desenvolvimento para o trabalho em sade (BRA-
SIL, 2004). Em 2007, com a Portaria 1.996, foram definidas diretrizes e
estratgias para a implantao da Poltica Nacional de Educao Permanente
em Sade (BRASIL, 2007a).
O estudo evidenciou a presena marcante do enfermeiro como gestor
do sistema de sade, o que poderia ter como explicao a existncia de disci-
plinas de administrao nos currculos de graduao em Enfermagem.
J entre os profissionais das ESF, o ACS a categoria que tem um maior
quantitativo. Isso se deve proporo acentuada dos referidos profissionais
nas UBS. Alm disso, para Tomasi et al. (2008), a presena do ACS se deve
grande expanso do PACS.
A significativa predominncia do sexo feminino, tanto entre os gestores
(10) quanto entre os profissionais das ESF (56), justificada pela progressiva
insero da mulher no mercado de trabalho. Uma realidade que reforada
por Aquino, Menezes e Marinho (1995), em virtude do trabalho em sade
estar associado ao cuidado de outras pessoas, atividade que se ajusta s caracte-
rsticas femininas.
A mdia de salrios dos envolvidos com o PSF, gestores e profissionais da
ESF, situa-se abaixo de trs salrios mnimos, o que, segundo Tomasi et al.
(2008), configura a realidade dos profissionais do Programa Sade da Famlia
(PSF), em virtude da precarizao do trabalho. Para os autores, esta uma
constatao preocupante, j que o PSF vem sendo colocado como modelo
substitutivo.
A modalidade de contrato predominante entre os gestores e profissionais
das ESF o RJU, tendo destaque entre os gestores o cargo em comisso; entre
os profissionais, a despeito de a seleo pblica ser a forma de admisso de maior

92
percentual, a indicao poltica ainda se faz presente. De acordo com Tomasi
et al. (2008), resultados de estudos feitos pela Rede Observatrio de Recursos
Humanos em Sade da Organizao Pan-Americana da Sade revelaram que a
precarizao do trabalho para o PSF deve-se intensa adoo da estratgia e de
sua precocidade. No entanto, esse mesmo estudo aponta que a maioria dos
profissionais de sade est satisfeita com o vnculo de trabalho. Contudo, para
Assis, Alves e Santos (2008), a falta de vinculao, que envolve as formas de
contratao do trabalhador ao sistema, causa desmotivao sua permanncia
no trabalho, podendo levar baixa qualidade da assistncia oferecida.
Neste estudo, a carga horria semanal dos profissionais das ESF, de 40 h,
est adequada aos objetivos do Programa. Grande parte dos gestores, porm,
tem uma carga horria semanal de 32 h.
O baixo quantitativo de gestores e profissionais das ESF com forma-
o especfica para atuar no PSF revela esta inadequao, ainda fortemente
presente no Programa. Sendo o PSF uma possibilidade de reorganizao do
sistema de sade e de consolidao dos princpios do SUS, Namen, Galan e
Cabreira (2007) ressaltam que, na sade, a educao representa uma estrat-
gia de mudana do sistema. Contudo, segundo Chiesa et al. (2007), para
haver mudanas no processo de formao dos profissionais de sade com
qualificao para exercerem atividade no novo modo de atuar na sade
torna-se necessria a adequao dos desenhos curriculares, que teriam como
foco metodologias ativas de ensino e abordagem multidisciplinar baseada
nas Cincias Humanas, Sociais e Biolgicas. Neste sentido, Ceccim e
Feuerwerker (2004b) afirmam a importncia da articulao entre o sistema
de sade e as instituies formadoras, com o intuito de modificar a organi-
zao dos servios e dos processos formativos.
Os Treinamentos Introdutrios, de acordo com o Ministrio da Sade
(BRASIL, 2007b), devem ser concomitantes com o trabalho nos PSF e esse
processo de capacitao dever envolver toda a equipe. No entanto, os resul-
tados deste estudo revelam que menos de 50% dos profissionais das ESF de
nvel superior participaram desse treinamento. Alm disso, tambm visvel a
baixa participao nos cursos de atualizao/aperfeioamento.
Em compensao, os processos formativos experienciados pelos profissio-
nais das ESF de nvel mdio apontam que a participao nos cursos de Treina-
mento Introdutrio maior, com um percentual de 85,4%. Entretanto

93
ainda est aqum do preconizado pela Poltica Nacional de Ateno Bsica. As
capacitaes em reas especficas ou atendimento a grupos especficos ou trei-
namentos para determinados procedimentos apresentam um ndice inferior a
50% entre os profissionais de nvel mdio.
Dentre os critrios estabelecidos para as capacitaes tm destaque, en-
tre os gestores, as necessidades dos trabalhadores de sade e as necessidades da
gesto do sistema e do cuidado. J para os profissionais das ESF, o critrio
estabelecido para as capacitaes com maior percentual a necessidade dos
trabalhadores de sade. Entretanto, segundo o Ministrio da Sade (BRASIL,
2003b), as capacitaes devem ser definidas prioritariamente com base nos
problemas dirios do trabalho referentes ateno sade e organizao do
trabalho.
inegvel a contribuio da educao permanente para a sade. Para os
gestores, sua principal contribuio o fortalecimento da prtica para o traba-
lho; para os profissionais, as capacitaes tm provocado mudanas na atua-
o profissional, com uma articulao terico-prtica, alm de possibilitarem
maior interao entre o trabalhador e o usurio. Tais contribuies vm cor-
roborar o que preconiza o Ministrio da Sade (BRASIL, 2003a), ao reforar
que os processos de capacitao tm o intuito de transformar as prticas e a
organizao do trabalho.
Contraditoriamente, menos de 50% dos profissionais das ESF afirma-
ram, neste estudo, que as capacitaes valorizam aes de promoo da sade e
preveno de riscos e danos. O enfoque biologicista, curativo, mdico-centrado
e desarticulado das prticas em sade, porm, ainda predominante, alm de
profissionais despreparados para atuarem na promoo sade.
igualmente notrio o descompasso em relao metodologia aponta-
da pelos referidos segmentos populacionais (Grupos I e II) na conduo do
processo de formao e capacitao no trabalho do PSF. Este quadro incita ao
questionamento: Qual a pedagogia adotada nas atividades de educao per-
manente e de que forma ela aplicada? O Ministrio da Sade (BRASIL,
2003b) afirma que, para haver mudana das prticas e da organizao do
trabalho, necessrio estruturar as capacitaes com base na problematizao
do processo de trabalho. Segundo Pereira (2003), a pedagogia problematizadora
a mais adequada para os processos educativos em sade, j que, de acordo

94
com Silva, Ogata e Machado (2008), com base na problematizao da rea-
lidade do trabalho que as necessidades de capacitao so identificadas, o que,
de acordo Ceccim e Feuerwerker (2004b), garante a relevncia dos contedos
e a aplicabilidade. J para Batista (2005), a problematizao definida como a
reflexo crtica da realidade, tomando-a como ponto de partida e chegada.
Sendo assim, a educao permanente em sade constitui-se em uma
estratgia de adequao dos profissionais de sade para o novo modelo de
ateno sade que vem sendo implantado. Isto porque, parte da aprendiza-
gem significativa, em que a reflexo sobre o que est acontecendo no servio e
sobre o que precisa ser transformado, est voltada para a mudana no proces-
so de trabalho e a melhoria da qualidade dos servios (RIBEIRO; MOTA,
1996).
De acordo com Campos et al. (2001), a educao profissional um
processo permanente. Sendo assim, a qualificao dos profissionais dever
estar centrada na formao e na capacitao adquiridas ao longo do exerccio
profissional.

CONCLUSO

O estudo evidenciou a presena marcante do Enfermeiro como gestor

do sistema de sade, bem como do Agente Comunitrio de Sade (ACS)
como categoria de maior proporo entre os trabalhadores de sade/PSF.
Tanto entre gestores quanto entre os profissionais das ESF, a proporo
de mulheres superior ao sexo masculino.
A maioria de gestores e profissionais de sade percebem menos de trs
salrios mnimos. A modalidade de contrato predominante entre o RJU,
tendo destaque, entre os gestores e trabalhadores, o cargo em comisso. No
obstante a seleo pblica ser a forma de admisso de maior percentual, a
indicao poltica continua presente.
A carga horria est adequada aos objetivos do programa, com destaque
de 40 h semanais entre os trabalhadores de sade e 32 h semanais entre os
gestores.

95
 Poucos profissionais de nvel superior (gestores e profissionais das ESF)
tm formao especfica para atuao no PSF, no que poder ter influncia o
baixo nmero desses profissionais que participaram do Treinamento
Introdutrio ou de atualizaes/aperfeioamentos.
significativa a participao dos trabalhadores de sade de nvel mdio
no Treinamento Introdutrio, no obstante estar ainda abaixo do preconiza-
do pela Poltica Nacional de Ateno Bsica. As capacitaes em reas especfi-
cas ou atendimento a grupos populacionais focalizados ou treinamentos para
procedimentos tambm apresentaram pouca participao.
Dentre os critrios estabelecidos para as capacitaes tm destaque entre
os gestores as necessidades dos trabalhadores de sade e as necessidades da
gesto do sistema e do cuidado. J para os profissionais das ESF, o critrio
estabelecido para as capacitaes de maior percentual a necessidade dos tra-
balhadores de sade.
Para os gestores, a principal contribuio das capacitaes o fortaleci-
mento da prtica para o trabalho; para os trabalhadores, as capacitaes tm
provocado mudanas na atuao profissional, apresentam articulao teri-
co-prtica, alm de possibilitarem maior interao entre o trabalhador e o
usurio.
A pedagogia problematizadora ainda no representa o critrio ordenador
das capacitaes, havendo um descompasso entre as informaes dos gestores
e trabalhadores de sade.
Diante dos resultados encontrados e tomando como base os princpios
da Educao Permanente em Sade, necessrio que os processos de forma-
o e capacitao profissional para o PSF levem em considerao o Ensino, o
Servio, a Gesto e o Controle Social. Para tanto, elaborou-se uma proposta,
para que se possa caminhar efetivamente com os princpios da Educao Per-
manente, cuja sntese apresentada no Fluxograma 1.
Gesto, Servio, Ensino e Controle Social articulados devero refletir
criticamente sobre a realidade dos servios e, consequentemente, problematizar
as necessidades de sade da populao, da gesto setorial e do controle social,
as quais norteariam os processos de formao e qualificao profissional, ten-
do em vista a qualidade de assistncia sade ofertada.

96
 ENSINO SERVIO GESTO CONTROLE SOCIAL

REFLEXO CRTICA

PSF

Problematizao

Necessidades de sade Necessidade de Necessidade de

da populao gesto setorial controle social

Formao profissional Capacitao profissional

Qualidade da
assistncia Sade

Fluxograma 1. Processo de formao e capacitao profissional para o PSF

O exposto permite concluir-se que as mudanas tm acontecido timida-

mente; alguns passos esto sendo dados, para que a educao permanente seja
implantada; as necessidades dos servios, como critrios definidores do pro-
cesso educativo, tm se tornado crescente.
O Programa Sade da Famlia, como possibilidade de mudana e reorga-
nizao do sistema de sade, alm de se fortalecer como uma estratgia de
consolidao dos princpios do SUS, caracterizado com um processo de traba-
lho em sade diferente do modelo ainda dominante.
No entanto, para que haja a implantao, de fato, respeitando todos os
princpios e diretrizes estabelecidos pelo programa, necessria, antes de tudo,
uma mudana do processo educativo dos profissionais de sade, j que este
ainda fundamentado em um modelo mdico centrado, que no oferece
integralidade da ateno. Para tanto, imprescindvel um novo modelo de
ateno sade, acompanhado de um novo profissional.

97
 A articulao dos setores envolvidos e a interao entre a educao e a
sade so os primeiros passos para que a transformao dos processos educativos
se efetive. Para tanto, a formao e a capacitao profissional devem estar em
harmonia com a realidade dos servios de sade.
Entretanto ressalta-se que as mudanas tm acontecido timidamente;
alguns passos esto sendo dados, para que a educao permanente seja im-
plantada. As necessidades dos servios, como critrios definidores do processo
educativo, tm se tornado crescentes, mas importante a sustentao de um
paradigma coerente com o Sistema nico de Sade.

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100
 CAPTULO 5

ACESSO AO PSF: GARANTIA PARA A

RESOLUBILIDADE DOS SERVIOS DE SADE?

Marluce Maria Arajo Assis; Diego Lima Levi; Maria Angela Alves do Nascimento;
Juliana Alves Leite Leal; Rita de Cssia Rocha Moreira; Patrcia Regina de Souza
Carneiro; Erenilde Marques Cerqueira

INTRODUO

A opo em estudar o acesso enquanto categoria central de anlise perpas-

sa pelas inter-relaes existentes entre os usurios e o servio de sade, no intuito
de analisar se os direitos sade esto sendo respeitados e colocados como prio-
ridades de ateno pelo poder pblico (GIOVANELLA; FLEURY, 1996).
A discusso proposta neste artigo dirige-se categoria acesso, em suas
dimenses geogrfica e funcional, como um dispositivo que atenda s necessi-
dades dos usurios do servio de sade, com a garantia da resolubilidade.
A anlise do acesso, para Abreu de Jesus e Assis (2010), vai alm da
conexo pura e simples ao conceito de porta de entrada, configurando-se
como um dispositivo transformador da realidade. A partir de ento, assume
um carter regulador sobre o sistema de sade, ao definir os fluxos, o funcio-
namento, a capacidade e a necessidade de expanso e organizao da rede para
o cuidado progressivo do usurio.
Diante do processo histrico que conduziu a constituio do Sistema
nico de Sade (SUS) e o fortalecimento da Ateno Bsica (AB), o conceito
de acesso aos servios de sade passou por diversas modificaes, sendo final-
mente concebido como um dispositivo importante, que abrange a eficcia e a
equidade desses servios.

101
 Como campo de estudo, optou-se por um municpio da Regio Centro-
Leste, por ser este um componente do Programa de Expanso e Consolidao
do Sade da Famlia (PROESF), no interior do Estado da Bahia e da organiza-
o de redes de ateno sade, sendo considerado um dos municpios de
referncia para servios de sade de mdia e/ou alta complexidades nas diversas
linhas do cuidado (ASSIS et al., 2008). Por conseguinte, esta pesquisa teve como
objetivos caracterizar o acesso aos servios de sade no Programa de Sade da
Famlia, na perspectiva da resolubilidade da ateno, e avaliar as formas de aces-
so (geogrfico e funcional) dos usurios ao PSF nesse municpio.
Ressalta-se que a compreenso do acesso ao servio de sade, alm de envol-
ver a localizao da unidade de sade, dever ter seu impacto na insero do
usurio nos servios de sade e o recebimento de cuidados subsequentes.
Na anlise da categoria acesso tambm se encontra inserida a disponibi-
lidade de recursos e a capacidade da rede de produzir servios que deem res-
postas s necessidades traduzidas em demandas pela populao (ASSIS; VILLA;
NASCIMENTO, 2003). Nesse caso, como apontam Merhy e Onocko (2006),
envolve o cardpio de servios oferecidos e se eles esto em consonncia com
a cesta de necessidade de sade da populao, as quais precisam ser atendidas e
resolvidas. Perpassa, portanto, pela produo de uma oferta organizada, pois
o acesso envolve demandas diferenciadas por tipo de atendimento prestado.
Dessa maneira, as caractersticas dos servios oferecidos assumem signifi-
cados quando analisados luz da ao que exercem na capacidade de uso do
Servio da ABS, tanto na perspectiva do usurio quanto dos trabalhadores de
sade (STARFIELD, 2004).
Enfim, concorda-se com Assis, Villa e Nascimento (2003) que o acesso assu-
me seus contornos quando amplia suas dimenses ao entendimento do contexto
histrico-social, condies socioeconmicas, educao e cultura, que se traduzem
nas dimenses geogrfica, econmica, funcional, cultural e comunicacional.

1 METODOLOGIA

Trata-se de um estudo de abordagem quantitativa, realizado em um

municpio da Regio Centro-Leste da Bahia, precisamente nas Unidades de

102
Sade da Famlia (USF), tendo como participantes 12 gestores (Grupo I), 60
profissionais de sade das ESF (Grupo II) e 257 usurios (Grupo III),
totalizando uma amostragem de 329 sujeitos.
O formulrio foi o instrumento utilizado para coletar dados, sendo apli-
cados trs tipos, especficos para cada grupo.
Aps a coleta, os dados foram consolidados em um banco de dados com
base no programa estatstico Epidata e posteriormente sistematizados no pro-
grama Excel. Os resultados so apresentados estatisticamente pela frequncia
absoluta ou relativa.

2 ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS

A discusso e anlise dos resultados so evidenciadas nesta parte do tra-

balho. Aborda-se, portanto, as dimenses do acesso ao PSF, envolvendo a
dinmica do processo de deslocamento do usurio, a organizao das aes e
servios, meios de divulgao e as facilidades para acessar a unidade, sempre
em busca da resolubilidade da ateno.

2.1 GARANTIA DE ACESSO E DE RESOLUBILIDADE DAS

DEMANDAS DE SADE DOS USURIOS

Verifica-se, nos resultados, que os usurios do servio de sade, em sua maioria

(43,6%), frequentavam o PSF h mais de seis anos. Dentre os segmentos familiares
que mais utilizavam os servios, destacam-se as mulheres (59,1%), seguidas das crian-
as (23%). No nvel de escolaridade dos usurios do PSF foram destaques o ensino
fundamental, com 38,5%, e o ensino mdio completo, com 26,8%.
Outro aspecto que chama ateno o perfil socioeconmico. A renda
familiar no ultrapassa dois salrios mnimos, ou seja, mais de dois teros dos
usurios tm renda entre meio a um salrio mnimo (41,7%) e entre um a
dois salrios mnimos (25,4%).
Entende-se que tal realidade influencia na ateno sade, uma vez que
a privao dos usurios aos servios bsicos ter um grande impacto, conside-
rando-se sua importncia na qualidade de vida da populao, em especial a

103
populao desprovida de recursos/meios para buscar alternativas na falta do
servio pblico.
Contudo, para que o PSF seja realmente considerado a porta de entra-
da do usurio na ABS, na rede SUS, dever existir a integrao de cuidados
bsicos e especializados, para facilitar o acesso e melhorar a qualidade da aten-
o. Para tanto, Merhy (1997) coloca que a funo da porta no mais
barrar e limitar o atendimento, e sim responder aos problemas que ali apare-
cem de modo criativo, explorando ao mximo o acolhimento nas relaes,
mediante a formao de vnculo entre o profissional/servio/usurio.
Aps 15 anos da implantao do PSF como um programa de reorientao
do modelo de ateno, visualiza-se que ele j apresenta avanos, mesmo com seus
limites e/ou dificuldades, visto que passa a ser o ponto de entrada do usurio no
sistema de sade. No entanto, neste estudo, demonstra-se que a resolubilidade do
PSF apenas aquela efetuada diante da ao queixa/conduta, sem garantia de
continuidade da ateno aos servios da mdia e alta complexidade.
O estudo revela que dos 257 usurios pesquisados, 194 (74,5%) procuram
primeiramente a unidade de sade de seu bairro, quando apresentam alguma
necessidade/problema a ser solucionado. Outrossim, 82% dos usurios referi-
ram que sua necessidade de sade foi resolvida na USF. Essa procura pela USF
para a resoluo de uma necessidade leva a inferir-se que a populao talvez a
reconhea e a perceba como um espao presente em suas vidas, fortalecendo o
vnculo entre a instituio, os usurios e os trabalhadores de sade.
No entanto, nos dados apresentados neste estudo, notam-se que as aes
programticas da USF continuam a funcionar paralelamente s atividades de
outros servios de sade, no se configurando como um novo modelo de
ateno, tampouco reorientando o sistema de sade.
Ressalta-se, entretanto, que essa resolubilidade baseada em uma queixa
do usurio, a qual seguida de uma conduta do profissional, configurada em
um modelo de pronto atendimento que no proporciona uma resolubilidade
efetiva, visto que, para que ocorra em sua plenitude, deve existir a integralidade
da ateno, com garantia de acesso aos servios de mdia e alta complexidade.
Por isso, o PSF formulado para garantir essa integralidade, pela con-
formao de uma nova viso do processo sade/doena, em que o foco das
aes passa a ser o indivduo e no a doena. Essa viso ampliada do servio,

104
defendida por Campos (2006), a efetividade de uma clnica ampliada, por
ele nominada de Clnica dos Sujeitos. Na prtica, porm, so ainda observa-
das dificuldades em sua execuo.
Para que a ABS funcione realmente como um nvel de um sistema de
sade, deve, segundo Starfield (2004), oferecer aos usurios a entrada no siste-
ma para todas as novas necessidades e problemas, garantir ateno a pessoa
(no a enfermidade) no decorrer do tempo, ampliar a ateno a todas as
situaes de sade, exceto as incomuns, e coordenar ou integrar a ateno
fornecida em algum outro lugar ou por terceiros. Todavia h necessidade da
(des)construo de uma prtica voltada para a doena e (re)construo de um
modelo de sade que deixe de ser excludente e pouco resolutivo, para que
assegure integralidade e dignidade ao usurio, com garantia de acesso e
resolubilidade da ateno (SANTOS et al., 2008).
Para tanto, as prticas devem ser definidas pelo territrio de necessidades e
pelas demandas apresentadas pelos usurios, objetivo da regionalizao do servi-
o, e no pela adoo de programas verticais, os quais, na maioria das vezes, no
atendem aos anseios dos usurios. Torna-se necessria, portanto, a articulao
das aes bsicas desenvolvidas no PSF com os outros nveis de complexidade,
de modo a garantir a plenitude do acesso em todo o sistema de sade.

2.2 DIMENSES DO ACESSO DOS USURIOS NO PSF

O acesso corresponde s caractersticas dos servios que assumem signifi-

cados quando interpretadas luz do impacto que exercem na capacidade da
populao de us-los. Desta forma, pode-se indicar o grau de facilidade ou
dificuldade para que as pessoas obtenham os cuidados de sade (TRAVASSOS;
MARTINS, 2004).
Como foi destacado, dentre as dimenses do acesso estudadas est a geo-
grfica, aquela relacionada s variveis distncia, tempo e transporte necessri-
os para deslocar-se ao servio de sade. Entretanto, o estudo da localizao do
servio de sade poder tornar-se mais efetivo se, alm da dimenso geogrfi-
ca, forem igualmente consideradas variveis de natureza econmica e social.
Grandes distncias a serem percorridas, dificuldade de transporte e baixa ren-
da das famlias so fatores que, associados, reduzem a utilizao dos servios de
sade (TRAVASSSOS; VIACAVA, 2007).

105
 No que diz respeito forma de acesso geogrfico, a distncia do servio
de sade somada ao tempo e ao custo de deslocamento tambm se configu-
ram como barreiras de acesso a serem superadas. No Grfico 1, verifica-se que
a maioria das pessoas (77,4%) desloca-se a p at a unidade de sade, estando
em segundo lugar o uso de transporte coletivo (14,7%).

Grfico 1. Formas de acesso geogrfico dos usurios do PSF de um municpio da

Regio Centro-Leste da Bahia, 2009

Embora existam facilidades decorrentes da disponibilizao de USF pr-

xima da casa do cidado, foram identificados aspectos determinantes da esco-
lha que passam, entre outros, pela resolubilidade do servio (RAMOS; LIMA,
2003). O acesso no pode ser visto de forma unidimensional, limitado dis-
ponibilidade de recursos, mas como um conjunto de dimenses que precisam
estar alinhadas de forma a suprir as necessidades da populao, no processo de
busca e obteno de assistncia sade.
Em relao ao acesso funcional, foram apontados neste estudo os obst-
culos para se conseguir atendimento mdico, seja na marcao da consulta,
seja na demora do atendimento. Com referncia demora do atendimento
mdico aps a marcao, os resultados indicam que 49,4% dos usurios espe-
ram uma semana ou mais para a consulta, salvo em casos de emergncia.
Revela-se, pois, que a resolubilidade afirmada pelo usurio apenas aquela
que ocorre mediante uma queixa e no abrange a integralidade da ateno,
com garantia de acesso fcil a outros servios.

106
 Em relao ao tempo gasto para receber o atendimento desejado, nota-
se que 29,1% e 26,1% dos usurios levam entre 30 a 60 minutos e 1 a 2 horas,
respectivamente, para ter acesso ao servio.
Entende-se por integralidade das aes o direito que o usurio possui de ser
atendido em todas as suas necessidades. Isto , as aes no devem limitar-se aten-
o bsica, garantindo-se acesso aos servios de mdia e alta complexidade, se assim
for preciso, no intuito de dar resolubilidade s necessidades dos usurios. A dificulda-
de de agendar consulta e exames pode ser listada como exemplo de que a resolubilidade
e a integralidade ainda no esto sendo efetuadas em sua plenitude, assim como h
indisponibilidade de servios de referncia para os nveis hierrquicos.
No que tange s dificuldades encontradas pelos usurios no PSF do mu-
nicpio estudado, profissionais da ESF, usurios e gestores apontaram aspectos
importantes, ilustrados no Grfico 2.

Grfico 2. Dificuldades encontradas no PSF na ateno sade na percepo dos

usurios, trabalhadores de sade e gestores em um municpio da Regio Centro-
-Leste da Bahia, 2009

Os profissionais das ESF e gestores referiram a existncia de dificuldades

principalmente para o acesso aos exames (50% e 41,7%) e falta de materiais e
equipamentos nas unidades de sade (36,7% e 25%), respectivamente. Em

107
todos os grupos (profissionais 50%, usurios 49% e gestores 41,7%) foi pre-
dominante a referncia demanda aos servios de sade, indicando que
maior do que a oferta. Gestores (16,7%) e usurios (13,2%) apontam a falta
de informao, mais do que os profissionais das ESF (5%), como uma dificul-
dade do PSF. A ausncia do trabalho em equipe mais indicada pelos profissio-
nais (6,7%) e usurios (2,7%), mas sem indicao entre os gestores.
Concorda-se com Giovanella, Escorel e Mendona (2007), quando afir-
mam que a organizao de sistemas integrados de servios de sade proporciona
ateno de melhor qualidade e menos onerosa, mais direcionada a responder s
necessidades de sade da populao, tudo por meio da definio de porta de
entrada acessvel e resolutiva, como prope o PSF.
Alm da organizao do sistema de sade, a divulgao de informaes
sobre o PSF de extrema importncia e o uso da informao correta fornece
subsdios sociedade para o exerccio de cidadania e participao social.
Quando se inquiriu aos usurios sobre os meios de divulgao do PSF,
observou-se a existncia de muitas fontes de informao, porm o trabalho
dos agentes comunitrios de sade (ACS), que atuam diretamente junto s
famlias, foi a opo mais reconhecida, como pode ser visto no Grfico 3.

Grfico 3. Meios de divulgao do PSF referidos pelos usurios de um municpio

da Regio Centro-Leste da Bahia, 2009

108
 No obstante os usurios serem informados sobre o PSF por meio do
trabalho dos ACS (55,6%), os materiais informativos impressos (19,1%) e a
televiso (16,7%) so tambm representativos. Vale destacar que 10,5% dos
usurios informaram no receber quaisquer informaes sobre o Programa.
Entende-se que o acesso comunicacional incipiente prejudica o acesso da po-
pulao aos servios, bem como afasta a criao de vnculo e responsabilizao
entre trabalhadores de sade e usurios.

CONSIDERAES FINAIS

O estudo caracterizou a categoria acesso nas dimenses geogrfica, aque-

la que envolve a localizao da USF prxima da populao a qual atende, de
horrios e dias para o atendimento, o grau de tolerncia para consultas no
agendadas e a percepo da populao sobre tais convenincias, alm do aces-
so funcional, aquele que incorpora a disponibilidade de recursos de sade e a
capacidade da rede em produzir servios que deem respostas s necessidades
traduzidas em demandas pela populao do municpio que se constituiu em
campo de pesquisa.
Neste estudo foi retratado que os usurios passam por diversas dificulda-
des para conseguir o acesso aos servios de sade. Pode-se dizer que o acesso
geogrfico caracterizado pela localizao da unidade, observando-se que a
maioria das pessoas (77,4%) se desloca a p para alcanar atendimento no
PSF. Alm disso, identificam-se barreiras financeiras, quando o atendimento
s conseguido mediante gastos com transporte, consultas e exames. O acesso
funcional caracteriza-se por deficincias organizacionais do servio, como a
presena de filas, ausncia de servios, tempo de espera prolongado, falta de
medicamentos e dificuldades de agendamento de exames.
O acesso deveria ser organizado pela ao planejadora do Estado, com
base na garantia de localizao adequada, da disponibilidade e da articulao
funcional dos servios em uma rede organizada de acordo com as necessida-
des da populao coberta pela unidade que oferta os servios.

109
 Neste sentido, uma das formas de se contribuir para a efetivao do
acesso aos servios de sade por meio do controle social efetivo por parte da
populao, no s da luta diria por melhorias nos servios, como tambm da
reorganizao do processo de trabalho. Sua participao na elaborao das
polticas pblicas de sade, tambm influenciada pelo nvel educacional, pode
ser fator de qualificao dos servios de sade.

REFERNCIAS

ABREU DE JESUS, W.L.; ASSIS, M.M.A. Reviso sistemtica sobre o conceito

de acesso nos servios de sade: contribuies do planejamento. Ci. Sade Col.,
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ASSIS, M.M.A.; VILLA, T.C.S.; NASCIMENTO, M.A.A do. Acesso aos servios
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lo pblico. So Paulo: Hucitec, 1997. p. 71-112.
MERHY, E.E; ONOCKO, R (Orgs.). Agir em sade: um desafio para o pblico.
2. ed So Paulo: Hucitec, 2006.

110
RAMOS, D.D.; LIMA, M.A.D.S. Acesso e acolhimento aos usurios em uma
unidade de sade de Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil. Cad. Sade Pbl.,
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v. 23, n. 10, p. 2490-2502, 2007.

111
 CAPTULO 6

VNCULO E RESPONSABILIZAO NA
CONSTRUO DA PRODUO DO CUIDADO
NO PROGRAMA SADE DA FAMLIA

Maria Angela Alves do Nascimento; Sandra Carla Maia Carneiro Santos; Marluce Maria
Arajo Assis; Rita de Cssia Rocha Moreira; Juliana Alves Leite Leal; Carolina de Camargo
Teixeira Gonalves; Laisa Mirella Marinho de Andrade; David Flix Martins Jnior

INTRODUO

O Programa Sade da Famlia (PSF) comea a ser estruturado quando o

Ministrio da Sade (MS), em 1991, implanta o Programa de Agentes Comu-
nitrios de Sade (PACS), com o objetivo de promover a reduo da mortalida-
de materna e infantil, em especial nas regies Norte e Nordeste, por meio da
extenso da cobertura dos servios de sade para as reas menos favorecidas.
Contudo, com base na experincia acumulada no estado do Cear com o PACS,
o MS percebe a importncia do desenvolvimento das aes dos Agentes Comu-
nitrios da Sade (ACS) para o fortalecimento dos servios bsicos de ateno
sade nos municpios e comea a enfocar a famlia como unidade de ao
programtica de sade. Com isto, o indivduo passa a ser visto dentro de um
contexto coletivo (ROSA; LABATE, 2005; VIANA; DAL POZ, 1998).
A despeito da grande expectativa de que o PSF possa se tornar a estrat-
gia de reestruturao da Ateno Bsica (AB) e das mudanas nas condies
polticas e institucionais e de financiamento destinadas a acelerar este proces-
so, para Pereira et al. (2006), poucas foram as cidades com sistemas de sade
complexos que implantaram o Programa como estratgia substitutiva do mo-
delo assistencial vigente.

113
 Num primeiro momento foi considerado um programa de sade focali-
zado nas populaes pobres, principalmente as mais marginalizadas de acesso
aos cuidados bsicos de sade. Entretanto, em sua modelagem terica e prti-
ca, foi redirecionado como um instrumento capaz de reorganizar e reestruturar
o Sistema Pblico de Sade, ou seja, o enfoque do programa dever ter uma
perspectiva de estratgia de mudana de modelo de ateno sade (VIANA;
DAL POZ, 1998).
Ao longo dos 15 anos de sua implementao, o PSF passou por diferen-
tes concepes. Inicialmente, segundo Canesqui e Spinelli (2008), foi conce-
bido enquanto um programa de assistncia sade, destinado s aes de
preveno, promoo e proteo do indivduo/famlia/comunidade no con-
texto da Ateno Primria. Atualmente, defendido como uma estratgia de
reorientao focada no modelo assistencial de Vigilncia a Sade, na tentativa
de reorganizar o modelo assistencial, segundo os preceitos da Ateno Bsica.
Entende-se que, ao se organizar este modelo, preciso que tambm se
organize o processo de trabalho em sade, de modo que leve ao rompimento
da dinmica mdica centrada do modelo hegemnico de organizao e com a
forma de trabalho da equipe. Isto, entretanto, requer mudanas nos
microprocessos deste trabalho em sade, os quais esto relacionados ao espao
relacional (espao intercessor) do trabalhador com o usurio. S ento ser
possvel qualificar o cuidado prestado como baseado na escuta e no uso de
tecnologias leves (acolhimento, vnculo, responsabilizao). Assim, possvel
elevar-se o coeficiente de autonomia do usurio, alm de desestabilizar o alto
grau de normatizao das prticas presentes no PSF, argamassa da Ateno
Bsica no pas (ABRAHO, 2008; CAMPOS, 2005; MERHY, 2002).
Neste estudo destacam-se como instrumentos do PSF para alcanar seus
objetivos o Vnculo e a criao de laos de compromisso e de co-Responsabilizao
entre profissionais de sade e a populao.
Por conseguinte, a possibilidade de vnculo resulta da disposio de aco-
lher de uns e da deciso de buscar apoio em outros. Vnculo , portanto, [...]
a circulao de afeto entre pessoas (CAMPOS, 2005, p. 28). O vnculo um
dispositivo utilizado para estimular os grupos e as organizaes a participarem
da resoluo de seus problemas. Na verdade, o que se quer ajudar o usurio a
adquirir autonomia.

114
 Significa ainda criar estratgias adequadas de receber os diferentes modos
como a populao procura ajuda nos servios de sade, respeitando as particula-
ridades (ANDRADE; BARRETO; BEZERRA, 1997). Desta forma, o novo
agir em sade s ser possvel quando os processos de trabalho potencializarem
as tecnologias leves, em especial o vnculo, em seu fazer sade.
Portanto a compreenso ampliada de vnculo guarda estreita relao com
a capacidade do outro de usufruir da condio de sujeito ativo nas decises
acerca de sua vida. o dispositivo que leva os sujeitos (trabalhadores e usurios)
ao encontro de suas potencialidades, pois favorece a reciprocidade de experin-
cias e, assim, possibilita a construo de atos teraputicos co-responsabilizados
(SANTOS et al., 2008).
Neste contexto, a responsabilizao pela produo do cuidado tam-
bm um dos instrumentos e dispositivo do Sistema nico de Sade (SUS)
para a mudana do modelo assistencial. Para Starfield (2004, p. 366), a essn-
cia da responsabilizao a [...] disponibilidade de informaes a respeito de
problemas e servios anteriores e o reconhecimento daquela informao, na
medida em que est relacionada s necessidades de atendimento.
Por isso, na busca de cumprir os princpios do SUS, necessrio que se
compreenda o conjunto de necessidades de aes e servios de sade que o
usurio precisa para atingir a integralidade (MATTOS, 2001). Da a preocu-
pao poltico-econmica e cultural na produo da sade para com a
responsabilizao na produo do cuidado, enquanto dispositivo para ameni-
zar as tenses encontradas no PSF.
Entretanto, para que as equipes de sade da famlia efetivamente se com-
prometam com a construo do SUS e se responsabilizem pela sade dos
usurios, devem buscar a resolubilidade mediante a produo de novas
tecnologias para o cuidado, por meio da ruptura de prticas mdicas
hegemnicas do sistema, com o objetivo de produzir uma ateno sade de
qualidade. Segundo Campos (2003), h que superar os limites, desde traba-
lhar com a qualificao e responsabilizao da equipe e dos gestores, at a
co-responsabilizao dos cidados, com uma prtica dialgica e flexvel s
demandas/necessidades dos usurios.
A responsabilizao na perspectiva das prticas de sade individuais e
coletivas dirigida produo de responsabilizao clnica e sanitria e de
interveno resolutiva, tendo em vista as pessoas, como um caminho para

115
defender a vida. Reconhece-se que sem acolher e vincular no h produo
desta responsabilizao nem otimizao tecnolgica das resolubilidades que
efetivamente impactam os processos sociais de produo da sade e da doena
(FRANCO; BUENO; MERHY, 1999).
A despeito de a equipe sade da famlia ser responsvel pela produo do
cuidado clnico e sanitrio, h ainda barreiras a serem rompidas devido
prpria fragilidade do sistema de sade brasileiro, que, no obstante os avan-
os, traz ainda consigo traos de um modelo tradicional e limitado quanto ao
cuidado integral, universal e igualitrio. Assim, ser necessrio inverter as l-
gicas de produo do cuidado, centrando o processo de trabalho nas tecnologias
de sade, principalmente a leve e leve-dura, operando uma reestruturao
produtiva com o objetivo de tornar mais resolutivo e dinmico o cuidado no
Sade da Famlia. Este deve ser caracterizado por um conjunto de aes de
sade, no mbito individual e coletivo, que abranjam as aes de promoo e
proteo da sade, preveno de agravos, diagnstico, tratamento, reabilita-
o e manuteno da sade.
Desta forma, o uso de tais tecnologias na execuo do trabalho em sade
poder servir como instrumento facilitador para a construo das aes em
sade, tendo em vista a integralidade das aes e servios demandados pela
populao atendida pelo PSF, traduzidas em aes efetivas para dar
resolubilidade s necessidades de sade desses usurios, tornando-os mais au-
tnomos no processo de sade-doena (MERHY, 1992).
A resolubilidade no PSF, entretanto, no se limita a ter uma conduta;
envolve colocar a possibilidade de usar tudo o que se dispe para eliminar o
sofrimento e as causas reais do problema do usurio. colocar a sua disposi-
o toda a tecnologia para conseguir o diagnstico e o tratamento adequado a
cada caso, a fim de abordar a dimenso individual e coletiva dos problemas de
sade (MERHY, 2006).

1 METODOLOGIA

Estudo com uma abordagem quantitativa, que tem como objetivo ca-
racterizar o vnculo e a responsabilizao na produo do cuidado em sade

116
no PSF de um municpio da Regio Centro-Leste da Bahia, na viso dos
profissionais de sade, dos gestores e dos usurios. Participaram 329 sujeitos,
categorizados em trs grupos: O Grupo I, constitudo de profissionais de sa-
de das equipes de sade da famlia, levou em considerao os seguintes critrios
de incluso: profissionais com mais de um ano na unidade sade da famlia
(urbano e/ou rural), ambos os sexos e as diversas categorias profissionais. A
amostra foi representada por 60 sujeitos: 33 agentes comunitrios de sade,
11 auxiliares e/ou tcnicos de enfermagem, 6 enfermeiros, 6 mdicos, 2 auxi-
liares e/ou tcnicos de consultrio dentrio e 2 odontlogos.
O Grupo II foi representado por dirigentes da Ateno Bsica e/ou PSF
gestores (Secretrio Municipal de Sade, Coordenador da Ateno Bsica,
Supervisores das 82 unidades sade da famlia). Participaram desse grupo o
Secretrio de Sade, o Coordenador da AB e os 10 Supervisores de Equipes
Sade da Famlia, perfazendo um total de 12 gestores.
J o Grupo III foi constitudo por 257 usurios, selecionados mediante
os seguintes critrios: maiores de 18 anos, frequentadores da unidade sade da
famlia h 6 meses.
O instrumento de coleta de dados foi o formulrio, elaborado em trs
verses com questes especficas direcionadas a cada grupo dos sujeitos,
construdo com base nos indicadores dos componentes do Primary Care
Assessment Tool (PACT). Foi preenchido pelos pesquisadores aps a leitura e
assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), confor-
me Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade (BRASIL, 1996).
Na anlise dos dados foram utilizados o mtodo de anlise de frequncia
absoluta e relativa e o programa de estatstica Epidata. Os resultados esto
apresentados em grficos e quadros construdos pelo programa Excel.

2 ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS

De acordo com o Grfico 1, aps serem atendidos, 178 (69,3%) usurios

declararam-se satisfeitos, pois tiveram seus problemas resolvidos, porm ape-
nas 54 (21%) sentiram-se realmente considerados e ouvidos durante o atendi-
mento. Com base nestes resultados, pode-se inferir que a satisfao do usurio

117
diante da resolubilidade de seus problemas de sade pode estar associada ao
estabelecimento do vnculo. Segundo Santos e Assis (2006), estabelecer vn-
culo ampliar os laos relacionais, com o desenvolvimento de afetos e da
potencializao do processo teraputico, bem como do acolhimento. Este re-
presenta as aes comunicacionais que envolvem os atos de receber e ouvir a
populao que procura os servios de sade, dando respostas adequadas a cada
demanda, em todo o percurso do atendimento recepo, clnica, encaminha-
mento externo, retorno, remarcao e alta (SANTOS et al., 2007). Desta
forma, estes dados apontam que a USF pode estar utilizando estes mecanis-
mos como forma de potencializar o vnculo entre trabalhadores e usurios do
servio de sade.

Grfico 1. Caractersticas do vnculo baseado na inter-relao entre servio-pro-

fissional de sade-usurio apontadas pelos usurios durante o tratamento/consulta,
no PSF de um municpio da Regio Centro-Leste da Bahia, 2009

O Grfico 2 mostra que 139 (54,1%) usurios afirmam que, ao chegar

na USF, os profissionais de sade da ESF os recebem pelo nome prprio e
conversam amigavelmente. Todavia menos da metade dos usurios, 114
(44,4%), conhecem os profissionais por seu nome e a funo que exercem no
interior da USF, a despeito de um grande contingente, 182 (70,8%), desses
usurios, afirmar ser recebido sempre pelos mesmos profissionais, toda vez
que procuram atendimento. Ressalta-se ainda que 171 usurios (66,5%) sen-
tem-se vontade para tratar de seus problemas de sade e de sua famlia com o
profissional que os recebem.

118
 Grfico 2. Caractersticas do vnculo na inter-relao profissional de sade e usurio/
famlia ao chegar no PSF de um municpio da Regio Centro-Leste da Bahia,
2009

Segundo Starfield (2004), a interao estabelecida entre o profissional

de sade e o usurio, desde o momento em que este procura assistncia na
unidade de sade, contribui para o estabelecimento de relaes de longa dura-
o e para o alcance da efetividade da ateno.
Na busca pelo atendimento, o usurio expressa seus problemas ao pro-
fissional de sade de acordo com o grau de confiana que nele possui. O
profissional, por sua vez, busca compreender os problemas e formular solu-
es cabveis para o caso. As recomendaes feitas pelo profissional de sade
podero ou no ser atendidas pelo usurio, a depender da confiana
estabelecida durante a interao e da compreenso e da adequabilidade des-
tas para a ateno a sua sade, favorecendo o fortalecimento do vnculo.
Portanto, essa ideia de vnculo, segundo Merhy (1997), deve levar a pensar
sobre a responsabilidade, o compromisso e a necessidade de realizarem-se
intervenes que no sejam burocrticas, nem impessoais.

119
 No Quadro 1 observa-se, dentre os motivos pelos quais os usurios pro-
curam a USF, que a proximidade de sua casa a mais referida (66,9%). Ou-
trossim, pode inferir-se que h uma contradio entre tais dados e as caracte-
rsticas do vnculo entre servio de sade-profissional-usurio, quando apenas
5,8% dos usurios afirmaram conhecer todos os profissionais e estes aos usu-
rios e suas famlias. Este ltimo dado corrobora o exposto no Grfico 1, no
qual apenas 54 (21%) usurios sentem-se ouvidos e considerados em seus
problemas de sade.

NO SIM
MOTIVOS DE VOC/ FAMLIA PROCURAR ESTA USF n n %
%
mais perto de minha casa 85 33,1 172 66,9
Minha famlia cadastrada 119 46,3 138 53,7
Prtica humanizada 203 79 54 21
No preciso pagar 198 77 59 23
No tenho aonde ir 218 84,8 39 15,2
Porque no tenho condies de pagar outros servios 208 80,9 49 19,1
Sempre fui bem acolhido 211 82,1 46 17,9
Porque resolve todos os problemas de sade 234 91,1 23 8,9
Tem bons profissionais 230 89,5 27 10,5
Conheo todos os profissionais e eles tambm j 242 94,2 15 5,8
conhecem a mim e famlia

Quadro 1. Motivos que levam os usurios a procurar o PSF de um municpio da

Regio Centro-Leste da Bahia, 2009

Este fato denota a necessidade de os profissionais da equipe repensa-

rem o acolhimento ao usurio, j que, para Franco e Magalhes (2004), este
dispositivo, enquanto diretriz operacional, seria uma relao acolhedora com
escuta e respostas positivas, capazes de resolver os problemas de sade da
populao, bem como de reorganizar o processo de trabalho na lgica de
equipe multiprofissional e interdisciplinar, humanizando a relao traba-
lhador-usurio.
No que se refere Responsabilizao do cuidado, destaca-se a atuao dos
profissionais de sade e dos gestores no Quadro 2, que retrata a forma de
organizao dos profissionais da equipe no PSF, uma vez que devero ser

120
agentes importantes no que se refere a esse dispositivo. Contraditoriamente,
todos os gestores (12) foram escolhidos para ocupar esse cargo de forma in-
direta, assim como no h uma gesto colegiada no desenvolvimento de suas
aes; 78,3% dos profissionais das ESF trabalham em equipe; 60% dos profis-
sionais fazem planejamento participativo; 55% promovem a socializao das
informaes com reunies peridicas; 33,3% fazem comunicao informal
para tratar problemas tcnicos e organizacionais relacionados s unidades e
usurios. Apenas 3,3% desses profissionais participam do Conselho Local de
Sade (CLS).

FORMAS DE GESTOR TRABALHADOR

PARTICIPAO NO % SIM % NO % SIM %

Gesto colegiada USF 11 91,7 1 8,3 60 100 0 0

Trabalho em equipe 4 33,3 8 66,7 13 21,7 47 78,3
6 50 6 50 27 45 33 55
Socializao das
informaes/reunies
peridicas
Planejamento 4 33,3 8 66,7 24 40 36 60
participativo
Eleio direta para a 10 83,3 2 16,7 60 100 0 0
escolha dos gerentes
de cada unidade
Comunicao 10 83 2 16,7 40 67,7 20 33,3
informal para tratar
problemas tcnicos e
organizacionais
relacionados s
unidades e usurios
Participao do CLS 11 91 1 8,3 58 96,7 2 3,3
na conduo das
atividades

Quadro 2. Formas de participao dos gestores e trabalhadores de sade no PSF

em relao responsabilizao para um servio de qualidade em um municpio da
Regio Centro-Leste da Bahia, 2009

Em relao aos gestores, 66,7% afirmam ter trabalhado em equipe e

com o planejamento participativo; seis deles promovem a socializao das
informaes em reunies peridicas; 16,7% afirmam acontecer a eleio dire-
ta para escolha dos gerente e a comunicao informal para tratar problemas

121
tcnicos e organizacionais relacionados s unidades e aos usurios; para 8,3%
dos gestores ocorre a gesto colegiada e a participao do CLS.
Os dados do Quadro 2 permitem inferir-se que a pouca participao,
tanto dos gestores como dos profissionais de sade, no Conselho Local de
Sade, pode influenciar a baixa mobilizao em busca de autonomia na
gesto. Tambm pode fragilizar a adoo de uma poltica que defenda os
princpios da universalidade, da acessibilidade, da coordenao do cuidado,
do vnculo e continuidade, da integralidade, da humanizao, da equidade e
da participao social, como eixos orientadores no processo de vnculo e
responsabilizao do cuidado.
Desta forma, com base em Campos (1997) e Santos e Assis (2006), os
servios de sade que pretendem, de fato, se responsabilizar pelos problemas
da sade da populao precisam ter por base a ampliao do coeficiente de
autonomia. A prtica em sade introduz os aspectos singulares do indivduo,
da famlia e da comunidade na conduo teraputica, pelo compartilhamento
de saberes entre trabalhador e usurio, como forma de garantir resultados
mais eficientes no processo de cura e/ou no controle da morbimortalidade. A
responsabilizao diante dos desafios do processo sade/doena a soma dos
demais agenciadores, a incorporao ao ato teraputico da valorizao do ou-
tro, a preocupao com o cuidado e o respeito com a viso de mundo de cada
um; , portanto, ser cmplice das estratgias de promoo, preveno, cura e
reabilitao dos usurios.

CONSIDERAES FINAIS

Os resultados deste estudo tornaram possvel caracterizar a produo do

cuidado na perspectiva do vnculo e da responsabilizao no municpio em
anlise. visvel que as tecnologias leves so aplicadas de forma segmentada
nas prticas de sade de boa parte dos profissionais de sade das equipes de
sade da famlia, j que apenas 21% dos usurios sentem-se ouvidos e conside-
rados em seus problemas de sade.
Pode-se ento inferir que os usurios necessitam ser cuidados com base em
um novo agir em sade, bem como incentivados a exercerem sua autonomia e

122
responsabilidade diante de seu processo sade-doena. Quanto s formas de
participao dos gestores e profissionais de sade das USF na responsabilizao
para um servio de qualidade, os dados traduzem a inexistncia de uma gesto
colegiada, referida inclusive pelos profissionais de sade, o que interfere de
forma significativa na autonomia e resolubilidade dos problemas de sade dos
usurios.
Enfatiza-se que a produo qualificada do cuidado advm do agir em sa-
de, das tecnologias empregadas nas prticas dos gestores e dos trabalhadores de
sade e do significado ampliado da sade direcionados aos usurios, j que estes
precisam de estmulos e de educao em sade para, ento, se alcanar a co-
responsabilizao e o coeficiente de autonomia na produo do cuidado.
Desta forma, realizar este estudo representou a possibilidade de refletir
sobre as relaes que se estabelecem entre os segmentos usurios, gestores e
trabalhadores, na perspectiva da busca do estabelecimento da continuidade
e/ou longitudinalidade na ateno sade do indivduo e famlia que pode-
r ser melhor construda mediante a existncia do vnculo entre os sujeitos:
usurios-profissionais de sade-gestores.
Todavia, para a construo do vnculo entre os sujeitos envolvidos no
processo do cuidado, torna-se necessrio estabelecer laos interpessoais orien-
tados para relaes, que reflitam uma cooperao mtua entre gestores, pro-
fissionais de sade e usurios do sistema durante a construo desse processo.
A eficcia na ateno prestada seria garantida com a maior familiarizao
entre profissionais de sade e usurios. Assim, a capacidade de reconhecimen-
to, pelos profissionais, das necessidades que cercam a vida dos usurios do
sistema, possibilitaria a deteco de problemas e agravos sade, e o acompa-
nhamento ao longo do tempo por um mesmo profissional contribuiria para a
maior satisfao do usurio, em virtude de suas necessidades serem melhor
compreendidas e resolvidas.
Sendo assim, o vnculo guarda uma estreita relao com a capacidade
que o outro tem de usufruir da condio de sujeito ativo nas decises acerca
de sua vida. O estabelecimento do vnculo entre os profissionais de sade e os
usurios do sistema estimula o autocuidado e a autonomia da equipe, alm de
favorecer a participao dos usurios durante a prestao do servio, contri-
buindo para o aumento da eficcia das aes de sade.

123
REFERNCIAS

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125
 CAPTULO 7

FORMAO E CAPACITAO PROFISSIONAL

NO PROGRAMA SADE DA FAMLIA DE UM
MUNICPIO DA REGIO SUDOESTE DA BAHIA

Ana urea Alcio de Oliveira Rodrigues; Maria Yan Guimares Silva Freitas;
Natlia Reis Pires; Marluce Maria Arajo Assis; David Flix Martins Jnior

INTRODUO

Um dos campos de atuao do Sistema nico de Sade (SUS), confor-

me consta na Lei n 8.080 de 1990, em seu Art. 6 inciso III, o da ordena-
o da formao de recursos humanos na rea de sade. Para executar esta
tarefa, preconiza a mesma lei, em seu Art. 7, inciso XI, que se deve seguir o
princpio da conjugao dos recursos financeiros, tecnolgicos, materiais e
humanos da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios na
prestao de servios de ateno sade da populao. Por isso, desde sua
implantao, em 1990, h uma cobrana por parte de todos os envolvidos
para o aperfeioamento das normas de ordenamento dos recursos humanos
na sade (BRASIL, 2006a).
A rea de Recursos Humanos (RH), deste modo, constitui-se em uma
temtica estratgica na discusso e implementao das polticas de sade. Os
trabalhadores de sade no devem ser considerados apenas como insumos
ou recursos, mas sujeitos, com potencialidade de desenvolvimento crescen-
te em busca da autonomia, habilidade de adeso a projetos e processo de
transformao constante (CAMPOS, 1994; LABBATE, 1997; MATTOS,
1996), sem deixar de reconhecer que mudanas substanciais politicamente

127
viveis tendem a se realizar pela ao conjunta de pessoas articuladas com
movimentos sociais de sustentao (PAIM; NUNES, 1992).
A formao de profissionais de sade, desde o incio do sculo XX, tem
sido orientada pelo modelo fragmentador e biologicista, mdico-centrado,
voltado a tratar as enfermidades por meio de procedimentos e com a
intermediao crescente de tecnologias duras. No entanto, a partir da dcada
de 1970, comea a ficar em evidncia a inadequao desse modelo, conhecido
como modelo flexneriano, fazendo surgir crticas s instituies educacionais
que preparavam recursos humanos para atuar no campo da sade (MEN-
DES, 1996; SCHERER et al., 2009).
A substituio desse sistema pelo sistema universal, que busca modelos
de ateno que valorizem a integralidade, o cuidado humanizado e a promo-
o da sade depende do perfil de formao e da prtica dos profissionais de
sade (GONALEZ, 2009).
Identifica-se, ento, a necessidade de promover mudanas na formao
profissional, para aproxim-la dos conceitos e princpios que possibilitem aten-
o integral e humanizada populao brasileira. Segundo Mendes (1996), a
superao da crise estrutural sanitria exige mudana substantiva no modelo
mdico, o que implica em um novo sistema, mudanas polticas, culturais e
cognitivo-tecnolgicas. A estrutura e o funcionamento da formao profissio-
nal e das prticas em sade devem estar articulados com o interesse do usu-
rio, de forma a contribuir para sua autonomia e gerncia da prpria vida.
A educao na rea de sade deve estar vinculada integralidade, tanto no
campo da ateno quanto na gesto de sistemas e servios. A ao integral
amplia a dimenso cuidadora dos profissionais, tornando-os responsveis pe-
los resultados das prticas de ateno.
Na tentativa de fortalecer a descentralizao da gesto setorial e alcanar a
integralidade da ateno sade, o Ministrio da Sade (MS), em 13 de feverei-
ro de 2004, instituiu, pela Portaria n 198 (BRASIL, 2004), a Poltica Nacional
de Educao Permanente em Sade (PNEPS). A elaborao da poltica consi-
dera o ordenamento da formao de RH para a rea de sade, bem como seu
desenvolvimento cientfico e tecnolgico; a articulao da gesto, ateno e
participao popular com a formao profissional como meio de qualificao
das prticas e educao em sade; e a educao permanente como conceito
pedaggico, vinculando ensino, aes de servio, docncia e a ateno sade.

128
 Para Duro et al. (2007, p. 13):

[...] a poltica de EPS busca retomar o sentido tico-poltico da

Reforma Sanitria. No entanto, por tratar-se de uma poltica ain-
da em construo, inserida numa conjuntura desfavorvel am-
pliao dos direitos sociais, seus rumos ainda esto por definir-se.

Dentre os elementos analisadores para pensar/providenciar a Educao

Permanente em Sade, destacam-se os componentes do Quadriltero da For-
mao (CECCIM; FEUERWERKER, 2004; CECCIM, 2005): anlise da
educao dos profissionais de sade; anlise das prticas de ateno sade;
anlise da gesto setorial; e anlise da organizao social.
A partir do Diagrama 1, que representa o modelo terico adotado na
anlise dos dados, pode-se inferir que a educao permanente uma possibili-
dade de mudana na formao profissional. A EPS est relacionada de forma
horizontal com uma educao transformadora para reorientar as prticas dos
profissionais de sade e promover qualidade tcnica, eficcia e efetividade.
A educao dos profissionais busca mudar a concepo hegemnica tra-
dicional e a concepo lgico-racionalista, elitista e concentradora da produ-
o de conhecimento. As prticas de ateno sade visam integralidade e
incluso da participao dos usurios no projeto teraputico como nova prti-
ca de sade. A gesto setorial procura modos criativos e originais de organizar
a rede de servios, segundo a acessibilidade e satisfao dos usurios. E, por
fim, a organizao social intenta o efetivo contato e permeabilidade s redes
sociais que tornam os atos de sade mais humanos e de promoo da cidada-
nia (CECCIM; FEUERWERKER, 2004; CECCIM, 2005).
Segundo Starfield (2004), a pesquisa relacionada formao em ateno
primria refere-se s caractersticas e ao impacto do processo para formar os profis-
sionais de Ateno Primria em Sade (APS) e manter sua competncia na clnica.
O objetivo deste captulo apresentar o perfil socioprofissional dos
gestores e trabalhadores do Programa Sade da Famlia, como tambm os
resultados obtidos em um municpio da Regio Sudoeste da Bahia, referente
formao e capacitao profissional dos sujeitos que atuam no PSF e que
imprimem no cotidiano da produo do cuidado uma determinada prtica de
sade, seja individual ou coletiva.

129
 EDUCAO
EPS
TRANSFORMADORA

EDUCAO DOS PRTICAS DE GESTO ORGANIZAO

PROFISSINAIS DE ATENO SETORIAL SOCIAL
SADE SADE

FORMAO
PROFISSIONAL REORIENTAO DAS PRTICAS DE SADE
PARA O SUS

QUALIDADE EFETIVIDADE EFICCIA

TCNICA

SADE
INTEGRAL

HUMANIZAO

QUALIDADE
DE VIDA

Diagrama 1. Representao do modelo terico adotado na anlise de dados

1 METODOLOGIA

Trata-se de um estudo descritivo de corte transversal. O universo consti-

tuiu-se de 264 trabalhadores das equipes de sade da famlia e sade bucal do
municpio (BRASIL, 2009).
O tamanho da amostra foi definido com base numa amostragem aleat-
ria simples sem reposio, considerando a proporo de trabalhadores do
municpio, admitindo-se um erro mximo de 1% entre a proporo encon-
trada na amostra e a verdadeira proporo populacional, e nvel de significncia

130
de 5%. O valor encontrado foi distribudo proporcionalmente entre as cate-
gorias funcionais. Com os ajustes necessrios, o tamanho final da amostra
para o referido municpio foi de 71 trabalhadores.
Os participantes do estudo foram organizados em 2 grupos: Grupo I
trabalhadores de sade (mdico, enfermeiro, odontlogo, auxiliar de sade
bucal, auxiliar de enfermagem e agente comunitrio de sade) que atuam
no PSF.
Para o Grupo II, constitudo por dirigentes da Ateno Bsica e/ou PSF
(Secretria Municipal de Sade, Coordenador da Ateno Bsica e Supervisor
de Unidades de Sade da Famlia), adotou-se a representao de todos os
sujeitos, totalizando trs gestores.
Os instrumentos para a coleta de dados foram elaborados com base nos
indicadores componentes do Primary Care Assessment Tool (PACT) ou Ferra-
menta de Avaliao do Cuidado Primrio (OPAS, 2006).
A coleta de dados foi realizada por coletadores selecionados e treinados,
e os dados foram consolidados em um banco de dados montado no programa
Epidata. Em seguida, os dados foram analisados, resultando nas frequncias
absolutas e relativas das variveis relacionadas a informaes socioprofissionais,
formao profissional e capacitao profissional.
Na construo de grficos para melhor compreenso e anlise das vari-
veis luz da fundamentao terica, foi utilizado o programa Excel, realizan-
do-se, em seguida, a discusso dos resultados encontrados.

2 RESULTADOS E DISCUSSO

No municpio em anlise, o tempo de experincia profissional dos gestores

variou de dois meses a oito anos. A graduao de dois deles em Enfermagem
e o outro formado em Odontologia.
Entre os trabalhadores de sade, o sexo feminino predomina, com 88,6%
(62) trabalhadores, dados compatveis com os resultados dos estudos mais re-
centes em avaliao dos profissionais atuantes nas equipes de sade da famlia,
mostrando uma tendncia feminilizao das profisses (GIL, 2009).

131
 Observou-se uma ampla variao na faixa etria. Dentre os 71 trabalha-
dores, uma minoria encontra-se na faixa menor que 20 anos ou maior que 60
anos, um para cada varivel, respectivamente. A maioria dos trabalhadores
enquadra-se nas faixas etrias intermedirias, com 42,3% (30) dos trabalhado-
res entre 31 e 40 anos e 26,8% (19) entre 41 e 50 anos.
A faixa etria dos gestores , em sua maioria, menor que 30 anos. Entre
os trabalhadores, 42,3% esto na faixa de 1 a 40 anos e 26,8% entre 41 e 50
anos. Os dados encontrados divergem do estudo de Escorel (2002), no qual se
encontrou uma predominncia de profissionais das equipes com idade jovem
(abaixo de 30 anos) na maioria dos municpios estudados.
Todos os profissionais, tanto gestores quanto equipe de sade, residem
no prprio municpio. Em relao ao local de trabalho, 26,0% (18) dos pro-
fissionais possuem vnculo com outras instituies alm do PSF.
O Grfico 1 mostra que a variao da composio profissional das equi-
pes das USF ampla, com maioria dos trabalhadores, 39,7% (25), constituda
de ACS.

Grfico 1. Formao profissional da equipe de sade do PSF de um municpio da

Regio Sudoeste da Bahia, 2009

O ano de concluso dos cursos de formao dos trabalhadores de sade

de nvel superior e mdio variou de 1971 a 2008; 69,2% destes terminaram
antes de 2004. O tempo de formao dos sujeitos envolvidos no processo de

132
trabalho mostra a necessidade de polticas de educao permanente que possi-
bilitem atualizao das prticas no cuidado em sade. De acordo com as in-
formaes contidas nos formulrios, a renda salarial dos gestores varia em trs
nveis: de 2 a 3 salrios mnimos, de 3 a 5 e de 5 a 10. A carga horria de um
dos gestores, o que tem maior salrio, flexvel, e os outros dois tm regime
de dedicao exclusiva. O que demonstra a diversidade de proventos, como
tambm de atribuies na hierarquia administrativa. Entre os trabalhadores de
sade, a maioria recebe at 1 salrio mnimo (29,6%) ou entre 1 e 2 salrios
(36,6%). Apenas uma minoria ganha entre 10 e 20 salrios ou mais de 20
salrios, 1,4% (1) cada (Grfico 2).

Grfico 2. Salrio recebido pelos trabalhadores do PSF de um municpio da

Regio Sudoeste da Bahia, 2009

De acordo com Camargo Jnior et al. (2009), algumas dificuldades im-

portantes so comuns a vrios municpios, como o financiamento dos recur-
sos humanos, j que um nmero expressivo de municpios opera no limite da
lei de responsabilidade fiscal, no que diz respeito frao do oramento dedicada
ao pagamento de pessoal.
O Regime Jurdico nico (RJU) a modalidade de contrato que preva-
lece entre os trabalhadores de sade, 55,7% (39). J o cargo em comisso
detm 20% (14) dos trabalhadores e 100% dos gestores. No h profissionais
trabalhando sob a forma sem contrato, cooperado ou prestao de servios.

133
 Em relao modalidade de contrato, pode-se notar algum grau de
precarizao (cargo em comisso, contrato por tempo determinado) dos con-
tratos dos profissionais de sade.
Com relao forma de admisso do trabalhador de sade do PSF, 45,7%
(32) foram admitidos sob a forma de concurso pblico. Dentre os admitidos
por seleo pblica, 59,5% (22) realizaram prova escrita, 62,2% (23) entre-
vista e 8,3% (3) por currculo, conforme pode ser visto no Grfico 3. Apenas
1,4% (1) dos profissionais foram transferidos de outros programas de sade
ou outras reas.

Grfico 3. Forma de admisso do trabalhador de sade no PSF de um municpio

da Regio Sudoeste da Bahia, 2009

Em avaliao de tendncias em RH, a Rede Observatrio de Recursos

Humanos em Sade, da Organizao Pan-Americana da Sade, destaca o en-
tendimento dos profissionais de que formas diretas de vinculao trabalhista
devem ser priorizadas (NOGUEIRA, 2002). A falta de garantias trabalhistas
prejudica o vnculo do profissional com o servio e, consequentemente, com
o atendimento populao.
O vnculo de trabalho sem garantias trabalhistas tambm foi encontra-
do como forma predominante (42%) nos PSF de municpios do nordeste,
avaliados no perodo de maro a agosto de 2005 (TOMASI et al., 2009).
Alm disso, tal estudo revelou que [...] o trabalho precrio foi ampliado a

134
partir da expanso do PSF, de forma mais acentuada no Nordeste, onde a
estratgia foi adotada mais precocemente e de maneira mais intensa (TOMASI
et al., 2009, p. S198).
Com relao carga horria semanal, em oposio ao regime dos gestores,
no h trabalhadores de sade sob dedicao exclusiva. A maioria, 97,1% (68)
trabalha 40 horas semanais no PSF. Uma minoria trabalha 20 horas por sema-
na e 32 horas por semana 1,4% (1) cada.
A carga horria observada est condizente com o preconizado pelo pro-
grama. Os trabalhadores mantm uma mdia de 40 horas semanais, resultado
semelhante ao encontrado por Tomasi et al. (2009), no qual dois teros dos
trabalhadores do PSF atuam no mesmo regime. Para os gestores, a dedicao
exclusiva foi predominante.

2.1 FORMAO PROFISSIONAL

Todos os gestores tm nvel superior. No que tange aos cursos de

ps-graduao, um no tem nenhuma outra titulao, um tem curso de
especializao em Sade Coletiva e atualizaes em outras reas da sade e
um tem especializao em outras reas da sade. Vale salientar que o gestor
com maior tempo de formado tem carga horria flexvel, nenhum curso
de ps-graduao e dois meses de experincia na prtica de gesto; o que
tem oito anos de experincia na gesto tem Dedicao Exclusiva (DE) e
dois cursos de ps-graduao.
Entre os trabalhadores de sade, cinco possuem especializao em Sade
Pblica, seis profissionais tm especializao em outras reas de sade, e um
tem mestrado em outras reas de sade.
Segundo Machado et al. (2007), o princpio da integralidade permite
conceber-se que todos os profissionais que trabalham com o ser humano
devem aprimorar uma viso holstico-ecolgica, seja na produo do conheci-
mento ou na prestao de servios, de modo a resgatar a importncia da parti-
cipao nos contextos em que se constri a vida, bem como nos ambientes
em que ocorrem os movimentos de aprender e ensinar a tecer a vida.
A criao das Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) tenta desatar
esse n crtico. Para as DCN, os profissionais teriam que ser capazes de

135
aprender continuamente, tanto em sua formao, quanto em sua prtica.
Tambm deveriam aprender a aprender e ter responsabilidade e compromisso
com sua educao e a das futuras geraes de trabalhadores, proporcionando
condies para que haja benefcio mtuo entre aqueles em formao e os
profissionais dos servios. Alm disso, precisariam estimular e desenvolver a
mobilidade acadmico/profissional, a formao e a cooperao por meio de
redes nacionais e internacionais (CECCIM, 2008).

2.2 CAPACITAO PROFISSIONAL

Um gestor e quatro trabalhadores de sade realizaram atualizao em

Sade Pblica/Epidemiologia/Sade Coletiva. A mesma proporo foi en-
contrada para atualizao em outras reas de sade. O treinamento
introdutrio e a atualizao em gesto de sade no tiveram aderncia dos
gestores, mas contaram com onze (50%) e trs (13,6%) trabalhadores de sa-
de, respectivamente, conforme o Grfico 4, que expe as formas de capacitao
profissional dos trabalhadores de sade que atuam no PSF.

Grfico 4. Capacitao Profissional dos trabalhadores de sade com nvel superior

no PSF de um municpio da Regio Sudoeste da Bahia, 2009

136
 A capacitao da gesto da sade no municpio sinalizou um quadro
desfavorvel. Nenhum gestor realizou treinamento introdutrio ou atualiza-
o em gesto da sade. Entretanto, dentre as capacitaes realizadas, a moti-
vao foi a necessidade da populao, do trabalhador, ou da gesto. Houve
concordncia de que as capacitaes provocam mudanas e fortalecem a pr-
tica profissional. Esses resultados seguem na contramo dos dados mais recen-
tes divulgados sobre a implantao dos PSFs no Nordeste (ROCHA et al.,
2009).
As dificuldades elencadas pelos gestores no processo de formao e
capacitao dos trabalhadores foram: falta de tempo disponvel pela equipe
para a participao nos cursos ofertados; falta de estrutura fsica para acomo-
dar os trabalhadores das equipes de sade; falta de verbas para capacitao de
Recursos Humanos (RH) alm do entrave provocado pela burocracia do siste-
ma de sade.
Entre os trabalhadores de sade de nvel mdio, a participao no curso
introdutrio atingiu um percentual de 82,1%, ndice abaixo do estabelecido
pela Poltica Nacional de Ateno Bsica. Segundo o Ministrio da Sade
(BRASIL, 2007), toda a equipe deve participar do treinamento introdutrio e
de forma paralela ao trabalho no PSF. Outra necessidade para as capacitaes
que os critrios estabelecidos para sua realizao sejam priorizados, tendo
como base os problemas dirios do trabalho referentes ateno sade e a
organizao do trabalho (BRASIL, 2006b).
Desde 2006, de acordo com o Relatrio de Gesto Municipal (JEQUI,
2009), o curso Introdutrio no oferecido s equipes, o que pode explicar o
quadro encontrado no municpio.
Os cursos de atualizao em reas ou grupos especficos, bem como o
treinamento em procedimento alcanaram, de forma unnime, a mdia aci-
ma de 50%.
De acordo com a pesquisa avaliativa Estudos de Linha de Base, desen-
volvida em 21 municpios com mais de 100 mil habitantes em trs estados do
Nordeste do Brasil, revelou-se elevada a qualidade tcnica tanto de gestores
(capacitao avanada) quanto das equipes (treinamentos introdutrios, espe-
cializaes e residncias), alm de investimentos considerveis na rea de for-
mao (ROCHA et al., 2009).

137
 Ao propor a educao na sade como poltica de governo, o gestor federal
do SUS alterou a prioridade no setor e incluiu novos parceiros, anunciando o
cumprimento de compromissos at ento postergados pelas reas e setores de
RH da sade. Colocar a EPS como uma das prioridades para o SUS ps em
nova evidncia o trabalho da sade, um trabalho que requer: trabalhadores que
aprendam a aprender; prticas cuidadoras; intensa permeabilidade ao controle
social; compromissos de gesto com a integralidade; desenvolvimento de si, dos
coletivos, institucional e poltico da sade; alm da implicao com as prticas
concretas de cuidado s pessoas e s coletividades, no ensino e na produo de
conhecimento (CECCIM, 2005).
Dos trabalhadores de sade de nvel mdio 82,1% (46) participaram do
treinamento introdutrio; dentre os cursos de atualizao em reas especfi-
cas, 64,9% (37) participaram da atualizao em Tuberculose; 57,9% (33) em
Hansenase; 59,6% (34) Dengue; 59,6% (34) DST/AIDS; 43,9% (25) de
outra atualizao em reas especficas. Em relao aos treinamentos para aten-
dimento a grupos especficos, 35,1% (20) dos trabalhadores participaram do
treinamento para atendimento criana; 24,6% (14), a adolescentes; 31,6%
(18), a mulheres; 28,1% (16), a adultos; 43,9% (25), a idosos e 3,5% (2)
atendimento a outros grupos especficos.
No que diz respeito a treinamentos sobre procedimentos, 61,4% (35)
participaram do treinamento de vacinao; 26,3% (15), em rede de frio; 17,5%
(10), em esterilizao; 24,6% (14), em curativos; 33,3% (19), em visitas do-
miciliares; e 15,8% (09), em treinamentos de outros procedimentos.
Os critrios de capacitao das equipes, segundo os trabalhadores, so
mostrados no Grfico 5.
A necessidade da populao e a necessidade de gesto foram apontadas
por um gestor, cada uma como critrios de capacitao, enquanto dois gestores
definiram a necessidade do trabalhador. Para 36,8% (25) dos trabalhadores de
sade, a necessidade dos trabalhadores o critrio de capacitao. Quatro
trabalhadores afirmaram que no h critrios para capacitao.
Portanto, h necessidade de descentralizar e disseminar capacidade pe-
daggica por dentro do setor, isto , entre seus trabalhadores; entre os gestores
de aes, servios e sistemas de sade; entre trabalhadores e gestores com os
formadores; e entre trabalhadores, gestores e formadores com o controle social

138
em sade. Esta ao permitiria constituir-se o SUS verdadeiramente como
uma rede-escola (CECCIM, 2005).

Grfico 5. Critrios estabelecidos para as capacitaes das equipes no PSF de um

municpio da Regio Sudoeste da Bahia, 2009

Para 66,7% (2) dos gestores, as capacitaes promovem mudanas, e

apenas 33,3% (1) acha que as capacitaes no trouxeram transformaes nas
prticas. Entre os trabalhadores, 58% (40) afirmam que as capacitaes valo-
rizam a participao usurio-famlia e 72,5% (50) acham que fortalecem as
prticas de sade.
Entretanto, segundo pareceres tcnicos dos projetos de EPS DEGES/SGTES/
MS divulgados no IV Simpsio Trabalho e Educao, realizado em 2007, que
analisou as aes de EPS segundo rea no Brasil, em 2006, verificou-se um forte
peso das aes relacionadas a APS, voltadas especialmente ao fortalecimento da
Estratgia de Sade da Famlia, que se soma formulao da Poltica de Educao
Permanente. Em contrapartida, poucas aes envolviam o controle social, aspec-
to valorizado nos documentos que fundamentam a Poltica Nacional de Educa-
o Permanente em Sade (PNEPS). (DURO et al., 2007).
Alm disso, ainda segundo o relatrio supracitado, a maioria das aes
constitui-se em cursos predominantemente de curta durao (carga horria

139
at 60 horas) e eventos educativos espordicos (oficinas, seminrios,
vivncias, fruns). Portanto, tais aes no contribuem para o progresso
dos objetivos principais anunciados pela Poltica de Educao Permanen-
te, a articulao dos diversos programas j em andamento e a superao de
seu carter fragmentado.

CONCLUSO

Diante dos resultados encontrados, percebe-se que h um progresso na

formao de RH para o SUS, embora o objetivo da educao permanente e
seus benefcios estejam distantes de ser alcanados.
H entraves em questes importantes, como forma de admisso, contra-
to trabalhista e remunerao dos profissionais de sade. Alm disso, um
percentual dos profissionais e gestores do municpio no se enquadra nos
processos de capacitao almejados para o PSF e desconhecem ou subestimam
sua real importncia. Deste modo, o progresso do programa e a consolidao
da educao permanente como poltica avanam timidamente e carecem de
maior amplitude da gesto.
Sugerem-se, portanto, alguns direcionamentos dimenso poltico-
institucional, almejando a expanso e consolidao do PSF: correlao entre
o financiamento e os recursos aplicados na ateno bsica; processo de traba-
lho diversificado, levando em conta risco social diferenciado; estmulo pro-
moo da sade; experincias inovadoras de gesto e cuidado; perfis de equipe
compatveis com conceitos ampliados de sade.

REFERNCIAS

BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 198, de 13 de fevereiro de 2004.

Institui a poltica nacional de educao permanente em sade como estratgia do
Sistema nico de Sade para a formao e o desenvolvimento de trabalhadores para
o setor e d outras providncias. Braslia, DF, 2004.

140
BRASIL. Ministrio da Sade. Relatrio de Gesto 2006. Braslia, DF, 2006a.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 648, de 28 de maro de 2006. Aprova a
Poltica Nacional de Ateno Bsica, estabelecendo a reviso de diretrizes e normas
para a organizao da Ateno Bsica para o Programa Sade da Famlia (PSF) e o
Programa Agentes Comunitrios de Sade (PACS). Braslia, DF, 2006b.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 1.996, de 20 de agosto de 2007.
Dispe sobre as diretrizes para a implementao da Poltica Nacional de Educao
Permanente em Sade e d outras providncias. Braslia, DF, 2007.
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arttext&pid=S0102-311X2008001300023&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em:
25 nov. 2009.

143
COLABORADORES

Adriano Maia dos Santos Docente da Universidade Federal da Bahia (UFBA)

Campus Ansio Teixeira. Instituto Multidisciplinar em Sade Vitria da
Conquista (BA).

Ana urea Alcio de Oliveira Rodrigues Docente da Universidade Estadual de

Feira de Santana (UEFS).

Carolina de Camargo Teixeira Gonalves Discente do Curso de Enfermagem da

UEFS.

Clvdia Nicolaevna Kochergin Docente da UFBA Campus Ansio Teixeira.

Instituto Multidisciplinar em Sade. Vitria da Conquista (BA).

David Flix Martins Jnior Docente da Universidade Estadual de Feira de

Santana (UEFS).

Daniela Arruda Soares Docente da UFBA Campus Ansio Teixeira. Instituto

Multidisciplinar em Sade. Vitria da Conquista (BA).

Diego Lima Levi Discente do Curso de Enfermagem da UEFS.

Erenilde Marques Cerqueira Docente da UEFS.

Josenildo de Sousa Alves Mestrando do Programa de Ps-Graduao em Sade

Coletiva da UEFS.

Jos Patricio Bispo Jnior Docente da UFBA Campus Ansio Teixeira.

Instituto Multidisciplinar em Sade. Vitria da Conquista (BA).

Juliana Alves Leite Leal Docente da UEFS.

Iva Karla Silva da Nbrega Discente do Curso de Enfermagem da UFBA

Campus Ansio Teixeira. Instituto Multidisciplinar em Sade. Vitria da Conquista
(BA).

Laisa Mirella Marinho de Andrade Discente do Curso de Enfermagem da UEFS.

Maria Yan Guimares Silva Freitas Docente da UEFS.

Maria Jos Bistafa Pereira Docente da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto

da Universidade de So Paulo (EERP-USP).

145
Midiane de Oliveira Rodrigues Discente do Curso de Enfermagem da UEFS.

Natlia Reis Pires Discente do Curso de Medicina da UEFS.

Patrcia Regina de Souza Carneiro Discente do Curso de Farmcia da UEFS.

Rita de Cssia Rocha Moreira Docente da UEFS.

Sandra Carla Maia Carneiro Discente do Curso de Enfermagem da UEFS.

Sandra Rego de Jesus Docente da UFBA Campus Ansio Teixeira. Instituto

Multidisciplinar em Sade. Vitria da Conquista (BA).

Silvnia Sales Oliveira Programa Ps-Graduao em Sade Coletiva da UEFS.

Wilza Carla Mota Brito Lima Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva da

UEFS.

146
ORGANIZADORES

Marluce Maria Arajo Assis

Enfermeira, mestre em Enfermagem de Sade Pblica e doutora em Enfermagem
pela Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (1999).
Lder do Ncleo de Pesquisa Integrada em Sade Coletiva (NUPISC). Atualmente
professora. Titular da Universidade Estadual de Feira de Santana e Pr-Reitora de
Pesquisa e Ps-Graduao. Atua na rea de Sade Coletiva e de Enfermagem, nos
seguintes temas: polticas de sade, ateno bsica sade, programa sade da famlia,
produo do cuidado e prticas de sade, descentralizao da sade, planejamento e
gesto em sade e avaliao de servios de sade. Pesquisadora nvel 2 do CNPq.

Maria Angela Alves do Nascimento

Enfermeira, mestre em Enfermagem na rea de Sade Comunitria pela Universidade
Federal do Rio de Janeiro (1983). Doutora em Enfermagem, pela Universidade de So
Paulo (1997). Vice-lder do NUPISC. Atualmente professora titular da Universidade
Estadual de Feira de Santana. Tem experincia na rea de Sade Coletiva, com nfase em
Vigilncia da Sade, atuando principalmente nos seguintes temas: enfermagem, programa
de sade da famlia, sade coletiva, sade da famlia e Sistema nico de Sade.

Tlio Batista Franco

Psiclogo, mestre em Sade Coletiva pela UNICAMP (1999) e doutor em Sade
Coletiva pela UNICAMP (2003). Professor adjunto da Universidade Federal
Fluminense. Coordenador do Programa de Ps-graduao em Sade Coletiva. Filiado
Association Latine pour Analyse des Systmes de Sant (ALASS) com sede em
Barcelona, Espanha. Professor Colaborador do Programa de Ps-graduao em Clnica
Mdica da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), na linha de pesquisa
Micropoltica do Trabalho e o Cuidado em Sade.

Maria Salete Bessa Jorge

Enfermeira, mestre em Enfermagem Psiquitrica pela USP (1992). Doutora em
Enfermagem pela USP (1997). Professora Titular da Universidade Estadual do Cear.
Tem experincia na rea de Enfermagem e de Sade Coletiva, e Sade Mental, atuando
principalmente nos seguintes temas: sade mental, enfermagem, mulheres,
representaes sociais e enfermagem psiquitrica, avaliao de servios, produo do
cuidado. Coordenadora do Mestrado de Sade Pblica e do Doutorado de Sade
Coletiva com Associao de IES (UECE-UFC). Pesquisadora 1C do CNPq.

147
APNDICES
 APNDICE A FORMULRIO
DIRIGENTES DO SUS

INSTRUES

Estimamos que este formulrio requer entre 30 e 40 minutos para ser

preenchido. Por favor responda s perguntas da maneira mais completa poss-
vel. Tente responder s perguntas baseando-se em dados, relatrios, outros
documentos ou informaes disponveis. Caso no tenha informao sobre
alguma questo, nos diga a sua prpria opinio, baseada na sua experincia
como gestor neste municpio. O formulrio ser preenchido mais fcil e rapi-
damente se os informantes tiverem a mo os dados relevantes sobre o PSF,
antes de comear a entrevista. Nas perguntas que pedem informaes sobre
servios especficos, solicitamos que considere o perodo dos ltimos 6 meses.
Agradecemos a participao.
Este formulrio tomou como base um questionrio formulado por:
Barbara Starfield, MD, MPH, FRCGP & James Macinko, PhD, Dep. of
Health Policy &Management, Johns Hopkins Bloomberg School of Public
Health, Baltimore, MD USA. Foi adaptado e validado por James Macinko
(New York University) e Clia Almeida (ENSP/FIOCRUZ) para a Ateno
Bsica Sade no Brasil.
Esta verso foi reformulada por Assis, MMA et al (2009) com extino
das escalas de avaliao, reformulao de questes relacionadas ao PSF e in-
corporao de algumas questes qualitativas.

151
152
153
154
155
156
157
158
159
APNDICE B FORMULRIO
USURIO

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164
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166
167
168
169
170
Suas sugestes, comentrios e dvidas:

171
APNDICE C FORMULRIO
TRABALHADOR DE SADE

173
174
175
176
177
178
179
180
 Colofo

Formato 17 x 24 cm

Tipologia AGaramond

75 g/m2 (miolo)
Papel Carto Supremo 250 g/m2 (capa)

Impresso Setor de Reprografia da EDUFBA

Capa e Acabamento Grfica Cian

Tiragem 500 exemplares