REKAPITULASI PELAYANAN JASA

PESERTA BPJS
FKTP : PUSKESM
BULAN : APRIL

NO NAMA PASIEN NOMOR KARTU

1 EKA VERIANA 0000528140902

2 WAKEM 0001016402546
3 WARNIYATI 0000526941516
4 DAMIRAH 0001084373188
6 SUSILOWATI 0000526947491
7 SUPINI 0000526711544
8 ENI VIA LESTARI 0001495458426
9 TUTI RAHAYU 0000526823739
10 SUNARTI 0000526089497
11 WIWI WIDIASTUTI 0001016461449
12 RUMINAH 0000526927015
13 YULIANA 0000527303261
14 ANISAH ARWATI 0000525368665
15 SITI MAESAROH 0000527286251
16 ATIK MAHABAH 0001016460099
17 KHASANAH 0000526814638
18 SANGADAH 0000527944689
19 ROKHAYATI 0001517325748
20 SARTI 0000527725326
21 NUR KHOTIMAH 0000527250486
22 OTIK RIYANTI 0000526748038
23 RUSTATI 0000527811074
24 DARSITI 0000528093415
25 HILMAYA SOFIA 0000527251937
26 SAITEM 0001016403513
27 DASRIYAH 0001016463374
28 SARONAH 0001016452338
29 TOWIYAH 000526901679
30 HATI MURNI 0000527448655
31 WASEM 0000525368586
32 ROPINGAH 0000527363921
33 YUNIARSIH 0000528145187
34 PARMIATI 0000527094448
35 SRI NORMAYANTI 0000526884682
36 EVA IVANA 0000527025003
37 SITI KHAPSOH 0001016458435
38 KASMINI 000526558421
39 WAGIYEM 0000527513667
40 KARISEM 0000527794661
 41 KHAYATI 0001293499664
42 KAMINAH 0000526940098
43 WARSITI 0000527842629
44 TRI PUJI ASTUTI 0001293474396
45 SIKEM 000527367622
46 SITI MUNJIATI 0000528034656
47 DARYATI 0000526988125
48 SUMIARTI 0005273699534
49 SUNDARI 0000527076459
JUMLAH TAGIHAN

Keterangan :
Jenis Pemeriksaan meliputi :
1. Paket ANC
2. Pemeriksaan PNC
3. Pemasangan atau Pencabutan IUD/Implant
4. Pelayanan suntik KB
REKAPITULASI PELAYANAN JASA KEBIDANAN, NEONATAL DAN KB
PESERTA BPJS KESEHATAN
FKTP : PUSKESMAS PEKUNCEN
BULAN : APRIL TAHUN :2015

TANGGAL
ALAMAT NO.TELEPON
PELAYANAN

CIKEMBULAN 3/4 PEKUNCEN 087736689030 01-04-2015

CIBANGKONG 4/2 PEKUNCEN 081343835300 01-04-2015
CIBANGKONG 7/8 PEKUNCEN 085647891136 01-04-2015
GLEMPANG 1/3 PEKUNCEN 085664316117 01-04-2015
KRAJAN 3/7 PEKUNCEN 087737547838 01-04-2015
KARANGKLESEM 2/7 PEKUNCEN 082225457600 02-04-2015
TUMIYANG 4/2 PEKUNCEN 07-04-2015
BANJARANYAR 2/2 PEKUNCEN 087737542482 07-04-2015
BANJARANYAR 1/6 085227060220 07-04-2015
BANJARANYAR 2/2 PEKUNCEN 087737542482 07-04-2015
CIBANGKONG 2/6 PEKUNCEN 081393835300 08-04-2015
CIKEMBULAN 3/3 PEKUNCEN 087737162829 08-04-2015
KR. KEMIRI 3/3 PEKUNCEN 081253274252 08-04-2015
BANJARANYAR 1/3 PEKUNCEN 081233316616 09-04-2045
BANJARANYAR 4/6 PEKUNCEN 085228331700 14-04-2015
CANDINEGARA 5/5 PEKUNCEN 08773711036 15-04-2015
KRAJAN 4/2 PEKUNCEN 08555896765 15-04-2015
BANJARANYAR 2/7 PEKUNCEN 081903253923 21-04-2015
CIKEMBULAN 1/3 PEKUNCEN 085289355618 15-04-2015
BANJARANYAR 4/3 PEKUNCEN 082221682611 15-04-2015
BANJARANYAR 1/3 PEKUNCEN 087837262275 16-04-2015
BANJARANYAR 2/2 PEKUNCEN 081233316616 17-04-2015
CIKAWUNG 2/1 PEKUNCEN 085799151593 18-04-2015
BANJARANYAR 1/2 087837053487 18-04-2015
CIBANGKONG 5/2 PEKUNCEN 081332339896 18-04-2015
KR KEMIRI 2/2 PEKUNCEN 085291221731 19-04-2015
KR. KEMIRI 2/2 PEKUNCEN 085647755789 22-04-2015
BANJARANYAR 1/6 PEKUNCEN 085227000220 22-04-2015
CIBANGKONG 4/6 PEKUNCEN 081329368096 22-04-2015
KARANGKEMIRI 3/3 082313972737 18-04-2015
CIKAWUNG 2/2 PEKUNCEN 081903453748 21-04-2015
CIKEMBULAN 3/1 087737192548 21-04-2015
BANJARANYAR 1/3 PEKUNCEN 082225894121 25-04-2015
KARANGKEMIRI 1/1 PEKUNCEN 087879553849 27-04-2015
CIBANGKONG 3/5 PEKUNCEN 085747979300 28-04-2015
BANJARANYAR 1/7 PEKUNCEN 087737105015 28-04-2015
PETAHUNAN 1/2 PEKUNCEN 085742226237 29-04-2015
CIBANGKONG 6/4 PEKUNCEN 081327007210 29-04-2015
CIBANGKONG 6/4 PEKUNCEN 085227060220 29-04-2015
PASIRAMAN LOR 2/6 PEKUNCEN 085747134475 29-04-2015
KARANG KLESEM 2/3 PEKUNCEN 081327007210 29-04-2015
KRAJAN 1/5 PEKUNCEN 085712599302 29-04-2015
CIBANGKONG 6/3 PEKUNCEN 085647630039 29-04-2015
CIBANGKONG 6/4 PEKUNCEN 081326643326 29-04-2015
KARANG KEMIRI 8/1 PEKUNCEN 082226362491 30-04-2015
BANJARANYAR 1/3 PEKUNCEN 085227060220 30-04-2015
KRANGGAN 6/2 PEKUNCEN 081343835300 30-04-2015
KRANGGAN 6/2 PEKUNCEN 085281237210 30-04-2015
JUMLAH TAGIHAN

Mengetahui,
FKTP Puskesmas Pekun

dr. Leni Kurniati Jubai

NIP. 19721107 200604
 JENIS
BESARAN TARIF
PEMERIKSAAN

Pasang Implant 100.000

Suntik 3 bulan 15.000
Bongkar Implant 100.000
Bongkar Implant 100.000
Lepas IUD 100.000
Suntik 3 bulan 15.000
Pasang Implant 100.000
Suntik 3 bulan 15.000
Suntik 3 bulan 15.000
Suntik 3 bulan 15.000
Bongkar Implant 100.000
Pasang Implant 100.000
Pasang Implant 100.000
Suntik 3 bulan 15.000
Suntik 3 bulan 15.000
Bongkar Implant 100.000
Bongkar Implant 100.000
Suntik 3 bulan 15.000
Bongkar Implant 100.000
Bongkar Implant 100.000
Suntik 3 bulan 15.000
Suntik 3 bulan 15.000
Bongkar Implant 15.000
Suntik 3 bulan 15.000
Pasang Implant 100.000
Suntik 3 bulan 15.000
Suntik 3 bulan 15.000
Suntik 3 bulan 15.000
Pasang Implant 100.000
Bongkar Implant 100.000
Suntik 3 bulan 15.000
Pasang IUD 100.000
Suntik 3 bulan 15.000
Suntik 3 bulan 15.000
Lepas IUD 100.000
Suntik 3 bulan 15.000
Pasang Implant 100.000
Pasang Implant 100.000
Pasang Implant 100.000
 Pasang Implant 100.000
Pasang Implant 100.000
Pasang Implant 100.000
Bongkar Implant 100.000
Bongkar Implant 100.000
Suntik 3 bulan 15.000
Suntik 3 bulan 15.000
Suntik 3 bulan 15.000
Suntik 3 bulan 15.000
2845.000

Mengetahui,
TP Puskesmas Pekuncen

. Leni Kurniati Jubaidah

19721107 200604 2 013