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REVIEW

Retrasos e interrupciones: la dificultad para

irradiar en el tiempo ideal
Carmen Gonzlez San Segundo, Felipe A. Calvo Manuel y Juan Antonio Santos Miranda

Departamento de Oncologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa.

Administrar la dosis prescrita en el tiempo progra- Delays and treatment interruptions:

mado, sin retrasos en el inicio ni interrupciones en difficulties in administering radiotherapy
su ejecucin, es un objetivo fundamental en los tra- in an ideal time-period
tamientos con radioterapia (RT). En algunas locali-
Prescribed total radiation dose should be adminis-
zaciones tumorales, se ha objetivado su influencia
tered within in a specific time-frame and delays in
pronstica en el control local y en la evolucin de
commencing treatment and/or unplanned interrup-
los pacientes.
tions in radiation delivery are unacceptable becau-
El presente estudio analiza las causas de los retra-
se, in certain cancer sites, treatment-time prolonga-
sos en el inicio de la RT as como, una vez iniciado
tion can have a deleterious effect on local tumour
el tratamiento, los principales motivos que prolon-
control, and on patient outcomes.
gan la irradiacin. En la revisin de la literatura
The present review evaluated the causes of initial
realizada, los cnceres de cabeza y cuello, crvix,
treatment delays as well as interruptions in the
mama y pulmn, parecen ser los ms "perjudica-
scheduled radiotherapy. The literature search high-
dos" por las interrupciones o demoras en la admi-
lighted a significant concern in avoiding treatment-
nistracin de la dosis total programada.
time prolongation in head and neck, cervix, breast
En el caso del retraso en el inicio, se mencionan co-
and lung cancer.
mo las principales causas de demora: las listas de
Among the causes involved in delay in radiotherapy
espera, la falta de recursos y la complejidad de los
commencement factors such as waiting lists, lack of
tratamientos actuales de RT. El inicio tan precoz co-
material and human resources, and an increase
mo sea posible, en los tratamientos radicales y
complexity in planning, simulation and verification
paliativos, y el intervalo de 6-8 semanas, en los trata-
are highlighted. Most authors recommend radiothe-
mientos complementarios, son las recomendaciones
rapy commencement as soon as possible in radical
recogidas en la mayora de los estudios.
(exclusive irradiation with active tumour present)
Las interrupciones durante el tratamiento incluyen
and palliative situations with a maximum delay of
las paradas tcnicas previstas para el mantenimien-
no more than 6 to 8 weeks in the case of adjuvant
to programado de las unidades, que suponen el
radiotherapy (post-resection) programs.
60%, as como las producidas por toxicidad y averas.
Interruptions during the course of treatment inclu-
La influencia de las mismas, segn el momento y la
de: planned unit maintenance and servicing, acute
localizacin tumoral, as como los mecanismos pa-
patient toxicity or unexpected malfunction of linear
ra compensar la prolongacin del tiempo total de
accelerators; this last feature has the most delete-
tratamiento, completan la revisin bibliogrfica lle-
rious effect on patients as well as radiotherapy
vada a cabo en este trabajo.
practitioners. Interruptions that impact on the pro-
grammed time-course for radiotherapy needs to be
Palabras clave: retraso, interrupcin, tiempo total de
compensated-for so as assure the biological equiva-
tratamiento, radioterapia.
lence in treatment efficacy with respect to cancer si-
Gonzlez San Segundo C, Calvo Manuel FA, Santos Miranda te and stage.
JA. Retrasos e interrupciones: la dificultad para irradiar en el
tiempo ideal. Clin Transl Oncol. 2005;7(2):47-54. Key words: delay, interruption, total time treatment,
radiotherapy.
Correspondence: Carmen Gonzlez San Segundo.
Servicio de Oncologa Radioterpica.
Hospital General Universitario Gregorio Maran.
C/ Doctor Esquerdo 46. INTRODUCCIN
28007 Madrid.
E-mail: cgss@saludalia.com Entre los objetivos perseguidos con los tratamientos
Received 27 August 2004; Accepted 28 October 2004. de radioterapia (RT), el cumplimiento de la dosis

19 Clin Transl Oncol. 2005;7(2):47-54 47

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IRRADIAR EN EL TIEMPO IDEAL
prescrita en el tiempo fijado se valora, como de espe-
cial importancia, para alcanzar el xito teraputico1,2.
Sin embargo, la cuantificacin de su influencia en los
resultados de los ensayos clnicos ha sido poco estu-
diada. Son clsicos los estudios que analizan este pa-
rmetro en los cnceres de cabeza y cuello3-8, crvix9-12
o mama13-15, pero la prolongacin del tiempo total de
tratamiento (TTT) o el retraso en su inicio han sido
poco valorados en otras localizaciones tumorales.
El retraso en el inicio de la RT (el delay anglosajn),
la interrupcin del tratamiento, programada o no una
vez iniciada la RT, y la prolongacin del TTT son tres
parmetros distintos, que rara vez se han analizado
por separado a la hora de establecer su influencia en
el control de la enfermedad.
La dificultad para definir el "tiempo ideal", en el ini-
cio de la RT y en el nmero de das/semanas de trata-
miento, es un obstculo significativo a la hora de
publicar los resultados16. Adems, la distinta indica-
cin de la RT (adyuvante, radical o paliativa) obliga a
valorar la influencia de los retrasos, por separado, en
cada grupo de pacientes.
Por ltimo, el comportamiento biolgico del tumor y
la relacin temporal con otras terapias (quimiotera-
pia [QT] y ciruga) condicionan que las interrupcio-
nes durante la irradiacin no tengan la misma consi-
deracin segn el momento en que se producen17.
El presente artculo pretende analizar la cuestin
desde dos prismas diferentes:
1) Los datos publicados en la literatura sobre los resul-
tados de la RT segn el TTT y/o el retraso en su inicio.
2) El anlisis de las principales causas de estos retra-
sos, valorando su influencia, su posibilidad de predic-
cin y correccin, as como los criterios de manejo
para compensar las interrupciones del tratamiento
programado.
RETRASO EN EL INICIO
DE LA RADIOTERAPIA
Segn el Tercer Libro Blanco de la Oncologa en Es-
paa18 y los datos publicados por la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS)19, alrededor del 60% de
los pacientes oncolgicos recibirn RT en algn mo-
mento de su enfermedad. De ellos, el 15% sern cura-
dos con esta modalidad de tratamiento, empleada co-
mo tratamiento exclusivo.
En los ltimos aos, las indicaciones y, sobre todo, la
complejidad de las tcnicas radioterpicas han experi-
mentado un desarrollo considerable. Bajo los auspicios
de la Asociacin Espaola de Radioterapia y Oncologa
(AERO), se publicaba en el ao 2003 la situacin de los
recursos de la Oncologa Radioterpica en Espaa20,
que evidenciaba lo que unos aos antes publicaba el
Tercer Libro Blanco de la Oncologa: la preocupante
obsolescencia de los medios instrumentales y la esca-
sez de recursos humanos en nuestro pas18.
48
Aunque el incremento del nmero de unidades de
megavoltaje es evidente, su distribucin en las distin-
tas Comunidades Autnomas18,20 no es homognea y,
por lo tanto, segn sea su lugar de residencia, la dis-
ponibilidad y la accesibilidad a los tratamientos de
RT no son las mismas para todos los pacientes. Ade-
ms, existe la limitacin bien conocida de la vida til
de las unidades, que en muchos casos se ha sobrepa-
sado, con el consiguiente riesgo aadido de averas,
instrumental obsoleto, etc.20-22. Como conclusin, la
AERO reclamaba la necesidad de ampliar en 42 uni-
dades la dotacin de los servicios de Oncologa Ra-
dioterpica si se queran ajustar a las necesidades
poblacionales20.
Existen, sin embargo, otros factores que tambin in-
fluyen en el retraso del inicio de la RT, adems del
dficit instrumental en nuestro pas. Entre ellos, des-
tacamos tres:
La realizacin de tratamientos previos de ciruga
y/o quimioterapia
En algunos casos, su morbilidad asociada o duracin
real retrasa el inicio de la RT hasta la finalizacin de
los mismos o la resolucin de las complicaciones
producidas.
En el caso de los tratamientos adyuvantes a la ciruga
parece que, salvo en el caso del cncer de ma-
ma13,15,25-28 y de cabeza y cuello3,5,29,30, no existen cri-
terios unnimes ni con un nivel de evidencia sufi-
ciente, sobre cul debe ser el tiempo ptimo de
espera entre la intervencin y el inicio de la RT. Las 6
semanas de intervalo entre la ciruga y la RT, en el
cncer de cabeza y cuello, y las 8 semanas tras la ci-
ruga conservadora en el cncer de mama13-15,24-28
son las nicas cifras validadas por estudios con sufi-
ciente entidad clnica. En ambos casos, un tiempo
superior en el comienzo de la RT se traduce en un
empeoramiento de las cifras de control local, pero sin
una traduccin clnica significativa en la superviven-
cia global13,14.
La ausencia de justificacin tica para realizar ensa-
yos clnicos que comparen la influencia en los resul-
tados segn el momento en que se inicia la RT, con-
diciona la validez de las conclusiones publicadas en
otras localizaciones tumorales31. Adems, el hecho de
que esta variable no se especifique a priori puede li-
mitar el valor de los resultados obtenidos en estudios
comparativos. Es decir, la ventaja observada en la
mayora de los estudios de radioquimioterapia frente
a la RT exclusiva no se suele analizar a partir del mo-
mento en que se "introduce" la irradiacin, por lo que
la influencia de este parmetro en ensayos clnicos
aleatorizados puede resultar de difcil interpretacin.
El cncer de pulmn no microctico32,33, los sarcomas
de partes blandas34,35, los astrocitomas de alto gra-
do36,37 y el cncer de prstata38,39, entre otros, tam-
Clin Transl Oncol. 2005;7(2):47-54 20
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IRRADIAR EN EL TIEMPO IDEAL
bin han sido analizados sin poderse demostrar que
el inicio precoz del tratamiento haya tenido una
influencia significativa en el control local o en la su-
pervivencia. Mencin aparte merece el cncer micro-
ctico de pulmn, donde los estudios que comparan la
introduccin temprana de la RT frente a la RT tarda,
en esquemas de radioquimioterapia (RQT), aconse-
jan la primera opcin con un beneficio en el nmero
de respuestas completas y, marginalmente, en la su-
pervivencia global40-42.
Con estos datos, la publicacin de recomendaciones
concretas sobre el mejor momento para el inicio de
la RT no puede basarse en un nivel alto de evidencia
cientfica. La mayora de las normas de control de ca-
lidad, elaboradas con la puesta en marcha del Real
Decreto de 199743, no recogen esta variable. Sin em-
bargo, consideramos que existen tres puntos que de-
ben guiar una prctica clnica de calidad:
1) El inicio rpido del tratamiento con RT cuando s-
ta sea la nica modalidad de tratamiento y/o cuando
se aplique para el control sintomtico. En estos casos,
el menor tiempo posible de retraso es obligado.
2) En los tratamientos complementarios, no demorar
la RT ms all de 6-8 semanas desde el tratamiento
oncolgico precedente o inmediatamente despus de
la resolucin de la morbilidad previa (por ejemplo,
en los casos de RT adyuvante a la prostatectoma, se
recomienda esperar a la resolucin de la incontinen-
cia urinaria44,45).
3) No recomendar en cualquier caso un tratamiento
de menor eficacia, independientemente de su toxici-
dad, para contrarrestar el posible efecto deletreo del
retraso de la RT. La utilizacin de tratamientos neo-
adyuvantes sin eficacia probada, cncer de cabeza y
cuello46 y cncer de crvix47 en el caso de la QT, o de
resecciones mutilantes en el caso de la ciruga en au-
sencia de indicacin, corresponden a ejemplos de
prctica clnica cuestionable.
La mejora tcnica y la complejidad
de los tratamientos actuales
En un tratamiento con intencin radical, la metodo-
loga del proceso radioterpico incluye48: historia
clnica y exploracin del paciente; definicin de la
indicacin del tratamiento, con la consiguiente infor-
macin al paciente y su familia; simulacin con la
realizacin de los sistemas de inmovilizacin ade-
cuados; realizacin de tomografa axial computari-
zada (TAC) de simulacin; delimitacin de los vol-
menes en el planificador; dosimetra fsica: 2D,
tridimensional (3D) o formas sofisticadas de planifi-
cacin inversa; dosimetra clnica, con la aceptacin
de la mejor planificacin segn las recomendaciones
de la International Commission on Radiation Units
and Measurements (ICRU); elaboracin de los blo-
ques conformados en aquellas unidades sin colima-
21
cin multilminas (el 75% en nuestro pas)18,20,21;
prescripcin en la ficha de tratamiento; puesta en
tratamiento en la unidad y verificacin de los par-
metros de irradiacin, y comprobaciones peridicas
clinicotcnicas.
Se ha estimado que un tratamiento radical 3D de un
cncer de pulmn o de prstata "consume" aproxima-
damente 9 horas de tiempo, incluyendo las revisiones
peridicas durante el tratamiento20,21. Un onclogo
radioterapeuta en un hospital de tercer nivel ve apro-
ximadamente 20-25 pacientes nuevos al mes. Esta ci-
fra supone 1 paciente nuevo al da. Si consideramos
los datos anteriores y si todas las fases del tratamiento
radioterpico pudieran realizarse en un da, cada pa-
ciente "radical" consumira toda la jornada laboral del
mdico, limitando el tiempo para otras actividades de
la prctica asistencial como las consultas de revisin,
hospitalizacin, implantes de braquiterapia, guardias,
docencia e investigacin.
En 2003, Coles et al49 concluan que, desde 1996 a 2001
si bien el TTT haba descendido desde 49 das a 39, el
retraso en el inicio se haba prolongado de 14 a 35 das
(p = 0,007). Estas cifras se asemejan a las publicadas
por la AERO (2514 das)20. Sin duda, la complejidad
de los tratamientos actuales de RT dificulta el inicio
precoz, independientemente de la lista de espera de ca-
da centro. La calidad y la precisin se "pagan", sin du-
da, con tiempo y dedicacin. Por ello, la mejora de las
condiciones de trabajo de los profesionales de Oncolo-
ga Radioterpica, con la incorporacin de un mayor
nmero de consolas para la planificacin dosimtrica
y/o la adquisicin de simuladores-TAC, facilitara y
acortara la elaboracin de los tratamientos.
Las listas de espera
Desgraciadamente en Espaa, el inicio de la RT es-
t condicionado en muchos casos por la falta de re-
cursos. Demoras mayores de un mes constituyen la
prctica habitual en muchos centros18,20,21. Nuestra
sociedad debe demandar a las autoridades sanita-
rias los recursos imprescindibles para realizar una
adecuada cobertura sanitaria. En la actualidad la
AERO, en colaboracin con el Consejo de Seguri-
dad Nuclear (CSN), realiza una campaa de divul-
gacin para la poblacin general sobre la utilidad
de la RT en el proceso oncolgico. Esperamos que,
en un futuro prximo, sean stas las noticias que
leamos en los medios y no, desgraciadamente, las
reclamaciones de los pacientes por la demora en la
asistencia.
Explicar a las autoridades sanitarias que no slo es
importante la demora quirrgica y que de nada sirve
un adecuado diagnstico precoz en Oncologa si no
ofertamos un tratamiento de calidad a tiempo, deben
ser los principios bsicos que deben transmitir nues-
tros representantes ante la Administracin.
Clin Transl Oncol. 2005;7(2):47-54 49
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IRRADIAR EN EL TIEMPO IDEAL

INTERRUPCIONES/PROLONGACIN DEL entre el 0,3% y el 1,6%11. Ante esta estimacin, parece

TIEMPO TOTAL DE TRATAMIENTO
Son muchas las causas de las interrupciones de un
tratamiento de RT y muchos los trabajos que han es-
tudiado su influencia en el TTT y, por extensin, en
el control local y en la supervivencia global.
En general, estas causas pueden agruparse en17,50:
1) Previsibles: revisiones programadas de las unida-
des, esquemas programados de split-course, bien en
sobreimpresin con RT externa o con braquiterapia,
vacaciones, fiestas laborales, etc.
2) Imprevisibles: la toxicidad radioinducida, las ave-
ras de las unidades o las decisiones personales de
los pacientes.
A pesar de su importancia y trascendencia, son esca-
sos los trabajos que reflejan en la literatura su inci-
dencia real1,2,16,17,50. Sin embargo, las siguientes cifras
no pueden aceptarse con indiferencia: el 30% de los
tratamientos con intencin radical se interrumpen;
slo el 23% de los pacientes terminan el tratamiento
en el denominado tiempo ideal; en el 25% de los ca-
sos, las interrupciones se prolongan ms all de 10
das, y el 70% de las interrupciones no se compensan
de ninguna manera.
En el ao 2003, Khalil et al51 definan el tiempo ideal
de tratamiento como "el mnimo tiempo requerido
para administrar la dosis prescrita". Con esta defini-
cin y considerando que en su experiencia en cncer
de cabeza y cuello el 56% de las interrupciones se
compensaban, slo el 44% de los pacientes termina-
ban la RT en el tiempo ideal.
Aunque luego resumiremos la influencia de las inte-
rrupciones en los principales tipos de tumores, tanto
en lo referente a control local como a supervivencia
global, se considera que, en general, por da perdido
no previsto, la disminucin del control local oscila
obligado asegurar la compensacin de las interrup-
ciones imprevisibles y evitar las paradas previsibles.
Los datos publicados por el Royal College of Radiolo-
gists en el ao 200252 estiman que, aproximadamen-
te, el 61% de las paradas ocurre por las revisiones
programadas de las unidades. Esta cifra se ha dupli-
cado respecto al 31% en el ao 1997. El 19% de los re-
trasos se debieron a averas de las unidades, el 14% a
toxicidad de los tratamientos y un 6% a causas rela-
cionadas con la voluntad del paciente. Aunque desco-
nocemos si estas cifras son extrapolables a nuestro
pas, Macia et al53 afirmaban recientemente que las
vacaciones y el mantenimiento de las mquinas son
las principales causas de interrupciones, con slo un
13% para las averas no programadas.
La Sociedad Espaola de Fsica Mdica (SEFM) pu-
blic en 1984 y 1987 las recomendaciones para las
medidas preventivas del mantenimiento de las unida-
des55,56. Estas recomendaciones mnimas se recogen
en todos los programas de control de calidad, elabo-
rados a partir de la entrada en vigor del Real Decreto
de 199843, y son medidas de cumplimiento recomen-
dado (tabla 1). La mayora de los aceleradores linea-
les tiene un mantenimiento preventivo que obliga a
una parada semanal cada 3-4 meses. En muchos cen-
tros espaoles, esta parada no puede ser asumida por
otras unidades del mismo servicio porque ya se en-
cuentran en el mximo de su operatividad o, sencilla-
mente, porque no hay otra unidad disponible.
Hasta la fecha, no se han publicado las consecuen-
cias que estas revisiones programadas tienen para los
pacientes y para la vida til de las unidades. Si bien
es indiscutible la necesidad de un control tcnico y
dosimtrico de los aceleradores lineales, para evitar
averas o accidentes, la periodicidad de las mismas y
su duracin deben ser revisadas para ajustarse al m-

TABLA 1. Controles dosimtricos recomendados en un acelerador lineal multienergtico

Periodicidad Controles

Diario Seguridades y condiciones de funcionamiento

Coincidencia entre caractersticas funcionales y sus indicadores: indicadores de la geometra del haz en el isocentro
Realizacin de las irradiaciones previas al tratamiento
Caractersticas dosimtricas del haz: energa, sistema monitor, uniformidad del campo de radiacin
Semanal Caractersticas dosimtricas del haz medidas de forma ms precisa y en condiciones crticas: energa, sistema
monitor, uniformidad del campo de radiacin (modo fotones)
Mensual Caractersticas dosimtricas del haz en modo electrones, en todas las energas de uso teraputico
Revisin de las caractersticas funcionales y sus indicadores
Control de la linealidad, repetibilidad y dependencia con la orientacin del brazo del sistema monitor
Cuatrimestral Mantenimientos preventivos de la casa comercial
Dependencia de la tasa de dosis absorbida con el tamao del campo
Distribucin espacial de la dosis absorbida mediante analizador de campos con maniqu de agua
ndice de uniformidad, tamao del campo, penumbra del campo de radiacin
Caractersticas geomtricas del haz
Caractersticas mecnicas de la unidad
Caractersticas mecnicas de la mesa de tratamiento
Coincidencia entre las caractersticas funcionales y sus indicadores

50 Clin Transl Oncol. 2005;7(2):47-54 22

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IRRADIAR EN EL TIEMPO IDEAL

nimo tiempo necesario en funcin de criterios de efi-
ciencia, perfectamente validados. Basar la prctica
clnica en parmetros no validados significa someter
a los pacientes a interrupciones no basadas en cono-
cimientos cientficos, ni en pruebas de eficacia y se-
guridad. Con casi 20 aos de experiencia, parece
obligado analizar la contribucin, en trminos de be-
neficio para la poblacin, del mantenimiento tcnico
de los aceleradores y, si es necesario, optimizar o no
su aplicacin.
Las averas de las unidades suponen aproximada-
mente el 14% de las interrupciones52,53. Su duracin y
repercusin clnica tampoco han sido analizadas. Se
desconoce si el mantenimiento preventivo ha dismi-
nuido su frecuencia y su gravedad. Aunque su pre-
vencin no es factible, s lo es la rapidez en su resolu-
cin. Por ello, es imprescindible que los contratos de
mantenimiento con la industria tecnolgica radiote-
rpica y sus proveedores ajusten, al mnimo impres-
cindible, el tiempo de demora de la reparacin.
Afortunadamente, se ha objetivado un descenso en
las interrupciones por toxicidad desde un 30%-40% a
un 9%-14% en las series clnicas analizadas y publi-
cadas52,53,56. Este descenso es explicable por la im-
portante mejora en el tratamiento de soporte de los
pacientes sometidos a RT y la alta precisin con la
que se administran actualmente los tratamientos. En
la otra cara de la moneda est la toxicidad acumula-
ble de los tratamientos de RQT que, sin embargo, han
demostrado en muchas localizaciones (cncer de ca-
beza y cuello, cncer de pulmn, cncer de esfago,
cncer de ano, etc.) su influencia positiva en la su-
pervivencia.
Respecto a las vacaciones del personal y a las fiestas
programadas, su influencia en el tiempo total de tra-
tamiento sigue un curso descendente52,53. Disminuir
el rendimiento de una unidad durante las vacaciones
del personal, por la falta de previsin/provisin de
suplencias, es un hecho inadmisible en los servicios
asistenciales. Los responsables de los mismos son los
encargados de garantizar una actividad estable. Los
retrasos por festividades, por su conocimiento antici-
pado, deben ser compensados siempre que la demora
pueda tener repercusin en el control de la enferme-
dad.
La tabla 2 resume una panormica bibliogrfica so-
bre la influencia de las interrupciones y la prolonga-
cin del tiempo total de tratamiento, segn la locali-
zacin tumoral.
Sin duda, la mayor experiencia publicada se presenta
en cncer de cabeza y cuello. Aunque con resultados en
ocasiones contradictorios57, en general, se ha comu-
nicado un empeoramiento en el control local y en la
supervivencia global cuando el tratamiento se pro-
longa ms all de 45 das4,6,58,59 o si se interrumpe
por toxicidad. Incluso el nmero de das de interrup-
cin se confirma como factor pronstico indepen-
diente del tamao tumoral y de la afectacin ganglio-
nar, con un empeoramiento del 3% en el control
locorregional por da perdido de tratamiento58. La
mejora de los tratamientos de soporte56 y el aumento
de la dosis por fraccin60, cuando las paradas ocu-
rren en las primeras semanas, han ayudado a contra-
rrestar el efecto deletreo de las interrupciones51.
En el cncer de crvix son muchos los estudios que
recomiendan completar el TTT, incluidas las aplica-
ciones de braquiterapia, en menos de 8 semanas9-12.
El intervalo o split entre la RT externa y la braquite-
rapia empeora el control plvico y la supervivencia
global entre un 0,4% y un 0,7% segn el estadio11. Por
ello, en los tratamientos con alta tasa de dosis, la So-
ciedad Americana de Braquiterapia (ABS) aconseja
una aplicacin semanal durante la RT externa con el
fin de acortar el TTT a las 8 semanas recomenda-
das61.
En el cncer de pulmn, Jeremic et al concluyeron
que los pacientes tratados con RT radical que finali-
zan el tratamiento sin interrupciones obtienen mejor
supervivencia global (p=0,000), supervivencia libre
de recurrencia (p=0,000) y supervivencia causa espe-
cfica (p=0,000) que los pacientes con mayor TTT62.
Estas cifras fueron reproducidas por Chen et al63 en

TABLA 2. Influencia de las interrupciones en el control local y en la supervivencia global, segn las localizaciones tumorales

Localizacin Control local Supervivencia Referencias

Cabeza y cuello ++++ ++ 4-8,29,30,51,57-59

Mama
Tratamiento conservador ++ + 14,23-28
Mastectoma +/- +/-
Pulmn
No microctico ++ + 32,33,40-42,62-64
Microctico +++ ++
Crvix +++ ++ 9,10-12,49,61
Recto ? ?
Prstata +/- +/- 38
Vejiga +/- +/- 65
Sarcomas + +/- 34,35,54,67
Gliomas + +/- 36,37,66

23 Clin Transl Oncol. 2005;7(2):47-54 51

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IRRADIAR EN EL TIEMPO IDEAL
aquellos pacientes con TTT < 45 das en cncer no
microctico y por Vidatic et al64 en pacientes con cn-
cer microctico de pulmn, con esquemas de radio-
quimioterapia, donde se observ una diferencia sig-
nificativa en la supervivencia global a 5 aos entre
aquellos pacientes que sufrieron interrupciones
(4,2%) y los que finalizaron el tratamiento en el tiem-
po ideal (8,3%).
La influencia de la prolongacin del tratamiento tam-
bin se ha evaluado en cncer de vejiga65, cncer de
mama tras mastectoma14, gliomas33,66 y sarco-
mas34,67, sin que se hayan obtenido resultados equi-
parables a los anteriores. A pesar de ello, y de forma
unnime, parece de sentido comn evitar en la medi-
da de lo posible interrupciones durante un tratamien-
to curativo as como priorizar en el inicio y el cum-
plimiento del tratamiento en pacientes tratados con
intencin radical68, en aquellos casos en los que las
paradas y las listas de espera sean inevitables.
MECANISMOS DE COMPENSACIN
DE LA PROLONGACIN DEL TRATAMIENTO
Son muchos los mecanismos que se han utilizado pa-
ra compensar las interrupciones o evitar la prolonga-
cin del TTT. La mayora, basados en consideracio-
nes radiobiolgicas, buscan aumentar el nmero de
fracciones al da o a la semana, la dosis por fraccin
o la dosis total4,8,52,60,61. No es motivo de este trabajo
exponer las consideraciones radiobiolgicas que con-
trarrestan el efecto del delay o de la prolongacin del
tratamiento. Explicar la evolucin del clculo del de-
cay, desde las tablas del Nominal Standard Dose
(NSD), modelo lineal cuadrtico69, hasta el clculo de
la probabilidad de control tumoral (TCP) y de la pro-
babilidad de complicaciones en los tejidos normales
(NTCP), excede el objetivo de este anlisis.
Afortunadamente, cada vez son ms frecuentes las
publicaciones que animan al clculo del TCP y del
NTCP en cada centro y que expresan el descenso en
la posibilidad del control tumoral a partir de los tiem-
pos de espera sin tratamiento49,70. Sin embargo, en
nuestro pas se calcula que el 70% de las paradas no
se compensan de manera alguna53.
Si la mayor parte de las interrupciones son previsibles
(revisiones tcnicas, fines de semana o incluso la apari-
cin de toxicidad aguda), parece razonable pensar que
la correccin inicial de la dosis y el fraccionamiento
utilizados sea la actuacin ms recomendable17,52. Au-
mentar la dosis por fraccin, hiperfraccionar, tratar los
fines de semana, realizar la sobreimpresin como una
parte de cada fraccin desde el inicio del tratamiento o
hacer coincidir el descanso por toxicidad con la parada
de la unidad52,71-73, son soluciones al alcance de la ma-
yora de los centros.
La optimizacin de los recursos, analizando las prio-
ridades de cada centro, segn la indicacin del trata-
52
miento y la disponibilidad de las unidades, debe ser
un objetivo obligado en cada programa de control de
calidad20. Protocolizar los mecanismos de compensa-
cin de las paradas en funcin de la indicacin del
tratamiento, localizacin tumoral, duracin de la pa-
rada, momento de la interrupcin y esquema de tra-
tamiento (RQT, sobreimpresin, braquiterapia) pare-
ce la forma ms razonable de mejorar los resultados
y de hablar un lenguaje comn. En este sentido la ra-
diobiologa tumoral se convierte en una realidad de-
cisiva en su vertiente de aplicacin clnica74.
En el ao 1999, la OMS adverta de la necesidad de
invertir en RT porque afirmaba "es el tratamiento on-
colgico con mejor relacin coste/eficacia"19. Esta
afirmacin, basada en estudios previos sobre gestin
y calidad de la especialidad, debe ser conocida por
nuestras autoridades sanitarias para que solucionen
las carencias instrumentales y humanas de las que to-
dava adolece la prctica asistencial. La alta precisin
actual en Radioterapia Clnica, la calidad humana y
tcnica en su aplicacin y la evidencia de resultados
teraputicos valiosos75 no pueden verse empaados
por listas de espera inaceptables, en pacientes con
cncer, o por demoras y retrasos difciles de justificar
en nuestro medio. A pesar de todo ello, el anlisis de
su influencia y la bsqueda de soluciones debera em-
pezar en los profesionales que nos dedicamos a la On-
cologa Radioterpica y a la Radiofsica Hospitalaria.
Transmitir esta preocupacin ante la dificultad de rea-
lizar los tratamientos en el tiempo ideal supone una
llamada de atencin para las Autoridades Sanitarias,
pero tambin un reto para optimizar las prescripcio-
nes, compensar las paradas y mejorar, en lo posible,
nuestros resultados. La lacra asistencial que suponen
los retrasos y las interrupciones para los resultados
teraputicos obliga a un compromiso de mejora por
parte de todos los profesionales implicados en los pro-
cedimientos radioterpicos.
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