EVALUASI MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : Zuwirda

Petugas yang melakukan evaluasi : dr. Dian Eka

No Rincian Uraian Dilaksanakan Sebagian Besar Sebagian Kecil Tidak Dapat Alasan/Keteranga Tindak Lanjut
Tugas Sepenuhnya Dilaksanakan Dilaksanakan Dilaksanakan n
A Tugas Pokok
Penanggung
jawab rekam
medis
1. Memberi
informasi
tentang
pelayanan
2. Mencatat
informasi
dengan jelas
3. Membuat
tanggal dan
waktu
4. Mengisi data Dilakukan oleh
tentang perawat
anamnesis
5. Menulis Dilakukan oleh
diagnosis dokter
6. Membuat Dilakukan oleh
rencana dokter
penatalaksanaa
 n
7 Mengisi data Dilakukan oleh
pengobatan atau dokter
tindakan
B Tugas Integrasi
1. Bendahara
penerimaan

Mengetahui Riau Silip, 30 Januari 2017

Kepala Puskesmas Riau Silip PJ UKP

USMAN, SKM dr. Dian Eka Kesumasari

NIP. 19600928 198603 1 006 NIP. 19791007 201001 2 007
 EVALUASI MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS
Petugas yang dinilai : Ifrananta, AMKL
Petugas yang melakukan evaluasi : dr. Dian Eka

No Rincian Uraian Dilaksanakan Sebagian Besar Sebagian Kecil Tidak Dapat Alasan/Keteranga Tindak Lanjut
Tugas Sepenuhnya Dilaksanakan Dilaksanakan Dilaksanakan n
A Tugas Pokok
Sanitirian
1. Menganalisis data
dalam rangka
penyusunan
rencana kegiatan
2. Menyusun draft
pedoman/peratura
n
3. Melaksankan
ujicoba studi
kelayakan
4. Menyusun draft
instrumen
pengumpulan data
untuk pengamatan
lingkungan
5. Menyusun draft
diagnosa dan
 treatment untuk
kelompok II untuk
tindak lanjut
pengawasan
kesehatan
lingkungan
6. Melakukan
konsultasi
kesehatan
lingkungan untuk
tindak lanjut
pengawasan
kesehatan
lingkungan
7. Menyusun draft
penilaian tindak
lanjut pengawasan
kesehatan
lingkungan
8. Menyusun draft
identifikasi prilaku
untuk menentukan
program
9. Menyusun laporan
pelaksanaan tugas
10. Menyusun draft
laporan kegiatan
11. Menyusun laporan
lain-lain
B Tugas
Integrasi/Tugas
Tambahan
1. Anggota tim
perencanaan
tingkat puskesmas

Mengetahui Riau Silip, 30 Januari 2017

Kepala Puskesmas Riau Silip PJ UKP

USMAN, SKM dr. Dian Eka Kesumasari

NIP. 19600928 198603 1 006 NIP. 19791007 201001 2 007
 EVALUASI MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS
Petugas yang dinilai : Zaini Siswono
Petugas yang melakukan evaluasi : dr. Dian Eka

No Rincian Uraian Dilaksanakan Sebagian Besar Sebagian Kecil Tidak Dapat Alasan/Keteranga Tindak Lanjut
Tugas Sepenuhnya Dilaksanakan Dilaksanakan Dilaksanakan n
A Tugas Pokok
Pengendara
ambulans
1. Memeriksa
kelengkapan
kendaraan
dengan cara
mengecek rem,
oli dan lampu
di mesin, air
radiator, air aki
dan tekanan
udara ban agar
 kendaraan
dapat
dikendarai
dengan baik
2. Memeriksa
kelengkapan
dan kelayankan
peralatan
kesehatan di
dalam
ambulans
secara berkala
sesuai standar
3. Memanaskan
mesin
ambulans guna
mengetahui
kelayakan
mesin
4. Merawat
kendaraan
dengan cara
membersihkan
mesin, ruangan
dalam dan luar
kendaraan agar
kendaraan
kelihatan bersih
5. Mengemudikan
kendaraan
berdasarkan
tujuan dan
ketentuan lalu
lintas yang
berlaku untk
melayani
kebutuhan
rumah sakit
6. Memperbaiki
kerusakan kecil
kendaraan agar
kendaraan
dapat berfungsi
kembali
7. Menyusun draft
laporan
kegiatan di
eselon IV
terkait
8. Menyusun
laporan
pelaksanaan
tugas sebagai
pertanggung
jawaban kepada
pimpinan
9. Melaksanakan
tgas kedinasan
lain yang
diperintahkan
pimpinan

Mengetahui Riau Silip, 30 Januari 2017

Kepala Puskesmas Riau Silip PJ UKP

USMAN, SKM dr. Dian Eka Kesumasari

NIP. 19600928 198603 1 006 NIP. 19791007 201001 2 007

EVALUASI MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : M. Syafei
Petugas yang melakukan evaluasi : dr. Dian Eka

No Rincian Uraian Dilaksanakan Sebagian Besar Sebagian Kecil Tidak Dapat Alasan/Keteranga Tindak Lanjut
Tugas Sepenuhnya Dilaksanakan Dilaksanakan Dilaksanakan n
A Tugas Pokok
1. Menyiapkan
peralatan yang
diperlukan
 sesuai dengan
ketentuan yang
ada untuk
memperlancar
tugas pokok
2. Melakukan
penjagaan
terhadap
fasilitas kantor
atau ruangan
dan
mengidentifikas
i terhadap
pegawai atau
tamu yang
masuk dan
keluar lalu lintas
kendaraan dan
barang dalam
rangka
ketertiban dan
keamanan
3. Melakukan
pengawasan
barang
kendaraan dan
pegawai
dilingkungan
 unit kerja/UPT
berdasarkan
ketentuan yang
berlaku dalam
upaya menjamin
keamanan
4. Melakukan
tindakan segera
apabila terjadi
insiden atau
musibah
berdasarkan
prosedur
5. Melakukan
pengawalan
terhadap
pengambilna
uang dan materi
6. Berdasarkan
prosedur yang
berlaku agar
terjamin
keamanan di
lingkungan unit
kerja/UPT
7. Berkoordinasi
dengan pihak
berwajib jika
 diperlukan
tindakan lebih
lanjut terhadap
insiden yang
terjadi di
lingkungan
kantor
8. Menyusun draft
laporan kegiatan
di eselon IV
terkait
9. Menyusun
laporan
pelaksanaan
tugas sebagai
pertanggung
jawaban kepada
pimpinan
10. Melaksanakan
tugas keamanan
lain yang
diperintahkan
pimpinan
Mengetahui Riau Silip, 30 Januari 2017
Kepala Puskesmas Riau Silip PJ UKP

USMAN, SKM dr. Dian Eka Kesumasari

NIP. 19600928 198603 1 006 NIP. 19791007 201001 2 007
 EVALUASI MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS
Petugas yang dinilai : Gembira Siregar, SKM
Petugas yang melakukan evaluasi : dr. Dian Eka

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak Dapat Alasan/Keteranga Tindak
Sepenuhnya Besar Kecil Dilaksanakan n Lanjut
Dilaksanakan Dilaksanakan
A Tugas Pokok
1. Menganalisis data
sebagai bahan
penyusunan rencana
kegiatan penyuluhan
masyarakat
2. Menyusun draft laporan
hasil identifikasi potensi
wilayah
3. Menyusun draft materi
penyuluhan kesehatan
4. Melakukan uji coba dan
menyempurnakan atas
media promosi
kesehatan
5. Melakukan pengolahan
data hasil evaluasi media
penyuluhan
6. Menyusun draft konsep
pedoman/panduan/jukni
s pengembangan
 pedoman penyuluhan
kesehatan masyarakat
untuk 1 program
7. Mengolah
bahan/data/informasi
sebagai bahan
pengembangan pedoman
8. Melaksanakan advokasi
9. Menyusun draft laporan
kegiatan
10. Menyusun laporan
pelaksanaan tugas
11. Menyusun laporan lain-
lain

Mengetahui Riau Silip, 30 Januari 2017

Kepala Puskesmas Riau Silip PJ UKP

USMAN, SKM dr. Dian Eka Kesumasari

NIP. 19600928 198603 1 006 NIP. 19791007 201001 2 007
 EVALUASI MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS
Petugas yang dinilai : Suwila, ST
Petugas yang melakukan evaluasi : dr. Dian Eka

No Rincian Uraian Dilaksanakan Sebagian Besar Sebagian Kecil Tidak Dapat Alasan/Keteranga Tindak Lanjut
Tugas Sepenuhnya Dilaksanakan Dilaksanakan Dilaksanakan n
A Tugas Pokok
Pendaftaran
1. Menyiapkan bahan
penyusunan rencana
program dan
anggaran bersama
dengan staf umum,
pengumpulan dan
pengolahan data
kegiatan serta
mengolah dan
menganalisis data
laporan pelaksanaan
kesehatan
2. Mengumpulkan dan
mensistematisasika
n data untuk bahan
penyusunan
 perencanaan dan
pelaporan
puskesmas
3. Menyiapkan bahan
analisi, evaluasi
serta pengendalian
terhadap
pelaksanaan
perencanaan dan
pelaporan
puskesmas
4. Mengkoordinasikan
penyusunan laporan
pelaksanaan
perencanaan dan
pelaporan
puskesmas
5. Menghimpun,
mengolah dan
menganalisis data
laporan pelaksanaan
kegiatan puskesmas
6. Melaksanakan tugas
lain yang diberikan
oleh kepala tata
usaha sesuai dengan
tugas dan fungsinya
7. Memberiakn saran-
saran dan
 pertimbangan
kepada kepala tata
usaha tentang
langkah-langkah
dan tindakan yang
perlu diambil dalam
program tugasnya
B Tugas
Integrasi/Tugas
Tambahan

1. Petugas pendaftaran
pasien
2. Petugas simpus dan
piket

Mengetahui Riau Silip, 30 Januari 2017

Kepala Puskesmas Riau Silip PJ UKP

USMAN, SKM dr. Dian Eka Kesumasari

NIP. 19600928 198603 1 006 NIP. 19791007 201001 2 007
 EVALUASI MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS
Petugas yang dinilai : Andi Sutikno
Petugas yang melakukan evaluasi : dr. Dian Eka

No Rincian Uraian Dilaksanakan Sebagian Besar Sebagian Kecil Tidak Dapat Alasan/Keteranga Tindak Lanjut
Tugas Sepenuhnya Dilaksanakan Dilaksanakan Dilaksanakan n
A Tugas Pokok
Perawat
1. Melaksanakan
pengkajian
keperawatan
berupa
pengkaijan
dasar pada
individu
2. Melaksanakan
analisis untuk
merumuskan
 diagnosa
3. Merencanakan
tindakan
keperawatan
sederhana pada
individu
4. Melaksanakan
tindkakan
keperawatan
dasar kategori 1
5. Melakukan
penyuluhan
pada individu
6. Melaksanakan
evaluasi
keperawatan
sederhana pada
individu
7. Mengikuti
seminar sebagai
peserta

Mengetahui Riau Silip, 30 Januari 2017

Kepala Puskesmas Riau Silip PJ UKP

USMAN, SKM dr. Dian Eka Kesumasari

NIP. 19600928 198603 1 006 NIP. 19791007 201001 2 007
 EVALUASI MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS
Petugas yang dinilai : Susi Priyanti
Petugas yang melakukan evaluasi : dr. Dian Eka

No Rincian Uraian Dilaksanakan Sebagian Besar Sebagian Kecil Tidak Dapat Alasan/Keteranga Tindak Lanjut
Tugas Sepenuhnya Dilaksanakan Dilaksanakan Dilaksanakan n
A Tugas Pokok
1. Menyiapkan
peralatan yang
diperlukan
sesuai dengan
prosedur yang
berlaku
2. Memberikan
pelayanan
 hidangan
(makanan dan
minuman)
3. Membersihkan
peralatan yang
digunakan
dengan
menggunakan
sabun atau
pembersihan
lainnya
4. Menyimpan
dan merawat
peralatan yang
digunakan agar
tidak cepat
rusak
5. Membersihkan
ruangan
pimpinan dan
ruang rapat
6. Menyusun draft
laporan
kegiatan di
eselon IV
terkait
7. Menyusun
laporan
pelaksanaan
 tugas sebagai
pertanggung
jawaban kepada
pimpinan
8. Melaksanakan
tugas kedinasan
lain yang
diperintahkan
pimpinan

Mengetahui Riau Silip, 30 Januari 2017

Kepala Puskesmas Riau Silip PJ UKP

USMAN, SKM dr. Dian Eka Kesumasari

NIP. 19600928 198603 1 006 NIP. 19791007 201001 2 007

EVALUASI MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : Suhartik
Petugas yang melakukan evaluasi : dr. Dian Eka

No Rincian Uraian Dilaksanakan Sebagian Besar Sebagian Kecil Tidak Dapat Alasan/Keteranga Tindak Lanjut
Tugas Sepenuhnya Dilaksanakan Dilaksanakan Dilaksanakan n
A Tugas Pokok
1. Menyiapkan
peralatan yang
diperlukan
 sesuai dengan
prosedur yang
berlaku
2. Memberikan
pelayanan
hidangan
(makanan dan
minuman)
3. Membersihkan
peralatan yang
digunakan
dengan
menggunakan
sabun atau
pembersihan
lainnya
4. Menyimpan
dan merawat
peralatan yang
digunakan agar
tidak cepat
rusak
5. Membersihkan
ruangan
pimpinan dan
ruang rapat
6. Menyusun draft
laporan
kegiatan di
 eselon IV
terkait
7. Menyusun
laporan
pelaksanaan
tugas sebagai
pertanggung
jawaban kepada
pimpinan
8. Melaksanakan
tugas kedinasan
lain yang
diperintahkan
pimpinan

Mengetahui Riau Silip, 30 Januari 2017

Kepala Puskesmas Riau Silip PJ UKP

USMAN, SKM dr. Dian Eka Kesumasari

NIP. 19600928 198603 1 006 NIP. 19791007 201001 2 007

EVALUASI MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : Eka Septika, AMG
Petugas yang melakukan evaluasi : dr. Dian Eka

No Rincian Uraian Dilaksanakan Sebagian Besar Sebagian Kecil Tidak Dapat Alasan/Keteranga Tindak Lanjut
 Tugas Sepenuhnya Dilaksanakan Dilaksanakan Dilaksanakan n
A Tugas Pokok
1. Melaksanakan Beban kerja Mengajukan
pemeriksaan petugas yang petugas
status gizi banyak tambahan di
RPK 2017 dan
RUK 2018
2. Menyusun Beban kerja Mengajukan
kebutuhan gizi, petugas yang petugas
makanan dan banyak tambahan di
diet etik RPK 2017 dan
RUK 2018
3. Melaksanakan Beban kerja Mengajukan
rujukan petugas yang petugas
terhadap kasus banyak tambahan di
gizi RPK 2017 dan
RUK 2018
4. Menyusun draft
standar gizi
5. Menyusun draft
pedoman gizi
6. Melaksanakan Beban kerja Mengajukan
pemeriksaan petugas yang petugas
dan banyak tambahan di
pengawasan RPK 2017 dan
mutu makanan RUK 2018
7. Melaksanakan Beban kerja Mengajukan
inventarisasi petugas yang petugas
terhadap bahan banyak tambahan di
 makanan RPK 2017 dan
RUK 2018
8. Menyususn
draft laporan
kegiatan
9. Menyusun
laporan
pelaksanaan
tugas
10. Menyusun
laporan
pelaksanaan
tugas lain-lain
B Tugas Integrasi
1. Tim
interprofesi
C. Tugas
Tambahan
1. Pengelola
program gizi
2. Pelaksana
program gizi
tim 1
Mengetahui Riau Silip, 30 Januari 2017
Kepala Puskesmas Riau Silip PJ UKP

USMAN, SKM dr. Dian Eka Kesumasari

NIP. 19600928 198603 1 006 NIP. 19791007 201001 2 007
 EVALUASI MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS
Petugas yang dinilai : Firda Permata Putri AM.Keb
Petugas yang melakukan evaluasi : dr. Dian Eka

No Rincian Uraian Dilaksanakan Sebagian Besar Sebagian Kecil Tidak Dapat Alasan/Keteranga Tindak
Tugas Sepenuhnya Dilaksanakan Dilaksanakan Dilaksanakan n Lanjut
A Tugas Pokok
Bidan pelaksana
1. Mempersiapkan
pelayanan
kebidanan
2. Melaksanakan
asuhan kebidanan
fisiologis kepada
klien
3. Membuat diagnosa
kebidanan
berdasarkan hasil
analisis terhadap
data pasien
4. Menyusun draft
rencana oprasional
asuhan kebidanan
fisiologis pada klien
5. Mendokumentasika
n asuhan kebidanan
6. Melaksanan tugas
jaga
7. Menyusun draft
laporan pelaksanaan
tugas
8. Menyusun laporan
pelaksanaan tugas
9. Menyusun laporan
lain-lain
10. Melaksanakan tugas
kedinasan lain yang
diperintahkan
pimpinan
B Tugas Integrasi
1. Melaksanakan
program gizi di
posyandu I
2. Pengelola program
PKPR

Mengetahui Riau Silip, 30 Januari 2017

Kepala Puskesmas Riau Silip PJ UKP

USMAN, SKM dr. Dian Eka Kesumasari

NIP. 19600928 198603 1 006 NIP. 19791007 201001 2 007