PETUNJUKPENGSIAN: 1. Untuk siswa SD kelas 1-3 saat mengerjakan dibantu oleh guru/orang tua 2. Slain siswa SD kelas 1-3 danat menceriakan tes secara rrendir IB. DOMINASI OTAK | YA tp | 1 sc bergerak dan banyak beraiitas? [2 fresiitancolammevamsigrberdanmenis? Bila dibacakan sebuah buku kepada kamu sebanyak 2 atau 3 kali, dapatkah kamu Imengisi Kata yang hilang dengan ingatan yang sangat baik? rus merrotong laba bau seblumdkerekan? | 12 peryeraumeralc beuyerglertt den nyaren? ———=—seserr ee ondeungpr? Sd berssing dan tidek mau alah ? [a7 [eer rasa hurr yang balk? ) 2 | IMerrpunyal kerrempuan di atasrata-ata untuk mengerti dan menciptakan permeinan kata 7 elaluingin serpuma dalamirrencoba sesuatu yangbaru Harrah meres set liuren atau kejacion pada 1 atau 2 tahun yerg lly, Tidak: 0 Keterancen ianabare Va: iika pertanvaan sesual decan kondis anak tidal ilka nertarvaan tidak sesai denana kondisi anakKESEHATAN INTELEGENSIA ( UNTUK MURID SD, SMP,SMA SEDERAJAT ) Nama Kelas ‘Sekolah_: No} JA. MODALITAS BELAJAR PERNAH | KADANG 1 [Suka mengingat sesuatu dengan membayangkannya jemahami sesuatu dengan melihat grafk/bagan/skema atau membaca tulisan jemahami sesuatu dari mendengaripetunjuk lisan ludah mengikutiinstruksitertulis 5 [Bisa mengerjakan grafik, bagan/skema dan poster dengan baik. 6 fSenang melakukan tugas dengan di dikte 7 8 ISaya dapat menyusun bongkar pasang gambar (puzzles) dengan baik ISenang membaca ludah memahami penjelasan dengan alat peraga “10 [Suka mencatat dan membuat daftar apa yang ingin saya ingat ludah mengikuti petunjuk di peta 12[Suka mengikuti petunjuk isan ISuka mendengar seseorang berbicara dalam mendapatkan informasi jembutuhkan penjelasan tentang suatu diagram atau peta. 15 [Senang berdiskusi membicarakan suatu hal [suka mendengarkan irama musik untuk mempelajari sesual 7 ISuka mendengarkan musik JSuka melakukan gerakan-gerakan untuk mengingat sesuatu (mengetuk-ngetuk pena, joyang-goyang tungkal) 19| JSuka bekerja dengan tangan saya dalam membuat atau memperbaiki sesuatu 120 fSuka berdiri atau bedalanjalan saat belaiat fSuka menggunakan gerakan tangan saat berbicara [22Jrerampil berolah raga fSuka melinat gerakan tubuh seseorang untuk memahamimaksud pikirannya | | frarus melakukan apa yang telah dipelajan_ agar mugah dipahami Keterancen perilaiare Respon tidak pemah = = 4 Reson Kadana-kadang = 2 Respon Selalu =3 Keterancenianatere Tidakoemah ——_: tdacrelaakan sama sell dalam 6 ban terete Kadanc-tadana _: kadenardakaican kadanatidek delam 6 bulanteratbir Sdalu terusmenenusmelakckan dalam 6 buien terakhirRAHASA JAWABAN KUESIONER PEN] ARINGAN KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN BERKALA IDeNITTAS NAMA SEKOLH KES ALAMAT NAMA PESERTADIDK IENSKEAMIN TTANGGALLAHR usa NAMA ORANG TUN WALL (A. RIWAYAT KESEHATAN, B RWAYATIMUNSAS CRIWAYATKESEHATANKEUARGA D. GAYAHDUP 1 1 L 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4, 4 4 4 5. 5. 5 5 6 6 6 1. 1, 7 a a E. KESEHATANREPRODUKS 9 a. Pu 10 10, 1 u u 2 QR 3 4 MENTALEMOSONAL ©» «G,_KESEHATANINTELEGENSA 5 GLMODALITASNEELAIAR = G2. DOMINAG OTAK 4 PUTRA 1 2 3 4 BAHAN EDUKASY KONSELING ‘YANGINGINDIKETAHU BUR REBRE BS eNO eene iB BEBURREBRE SS e rae ENE DR BNSBSRORREDH EBS RI Eee Ne BRBBPBRAHASA JAWABAN KUESIONER PEN] ARINGAN KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN BERKALA IDeNITTAS NAMA SEKOLH KES ALAMAT NAMA PESERTADIDK IENSKEAMIN TTANGGALLAHR usa NAMA ORANG TUN WALL (A. RIWAYAT KESEHATAN, B RWAYATIMUNSAS CRIWAYATKESEHATANKEUARGA D. GAYAHDUP 1 1 L 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4, 4 4 4 5. 5. 5 5 6 6 6 1. 1, 7 a a E. KESEHATANREPRODUKS 9 a. Pu 10 10, 1 u u 2 QR 3 4 MENTALEMOSONAL ©» «G,_KESEHATANINTELEGENSA 5 GLMODALITASNEELAIAR = G2. DOMINAG OTAK 4 PUTRA 1 2 3 4 BAHAN EDUKASY KONSELING ‘YANGINGINDIKETAHU BUR REBRE BS eNO eene iB BEBURREBRE SS e rae ENE DR BNSBSRORREDH EBS RI Eee Ne BRBBPBKuesioner untuk peserta didik SMP/SMA/SMK/MA Strengths and Difficulties Questionnaire 11-18 tahun Untuk setiap pernyataan, beri tanda (y) pada kotak kolom sesuai dengan pilihan anda, sebagaimana terjadi pada dirimu selama enam bulan terakhir (semua harus dijawab !!) Nama L/P Tal pengisian ‘Tanggal lahir (umur) Tanda tangan enar| benar [Anak 1. Saya berusaha bersikap baik kepada orang lain. Saya peduli ia Poy [2 Saya getsan. saya idak dapat Gam onukwanurema fi fof 7 |= {| 3. Saya sering sat kepata, sak perut atau macamz saxtian [ET [Oo | r= | 7 Kalau saya memilki mainan CD atau makanan saya biasanya berbagi dengan orang Iain ‘5. Saya menjadi sangat marah dan sering dak bisa mengendalikan kemarahan saya 6. Saya lebin suka sendirian daripada bersama dengan orang- 7, save biseerya melakukan spe Yong dpetianten cen orang |_| a“ | Jain Saya banyak merasa comas atau Khawalrrternadap apapun ‘3 Saya selalu slap menolong jika ada orang terluka, Kecewa atau merasa sakit 70. Bila sedang gelisah alau comas badan saya serng bergarak- gerak tanpa saya sadari ‘Saya mempunyai satu teman bak atau (ebm Pez te yts7 yo 72. Saya sering bertengkar dengan orang lain. Saya dapat rT memaksa orang lain melakukannya apa yang saya inginkan 13. Saya sering merasa tidak bahagia, sedih atau menangis roy] — 74_Orang lain seumiur saya pada umumnya menyukal saya, pe of] 15. Perhatian saya mudah teralinkan. Saya sult memusatkan pethatian pada apapun 16. Saya merasa gugup dalam siuasi baru, Saya mudah kehilangan rasa percaya dirt 17. Saya bersikap baik pada anak-anak yang lebin muda dart 78. Saya sering diganggu atau dipermainkan oleh anak-anak atau| remaja lainnya 20. Saya sering menawarkan din untuk membantu orang lain, orang tua, guru atau anak-anak 21. Sebelum melakukan sesuatu saya berpikir dahulu tentang akibatnya 22. Saya mengambll barang yang buKan ‘sekolah, atau darimana saja 23. Saya lebin mudah berteman dengan orang dewasa daripada dengan orang-orang seumnur saya 24, Banyak yang saya takuti_ Saya mudah menjadi takut 25, Saya menyelesaikan pekerjaan yang sedang saya lakukan ‘Saya mempunyai perhatian yang baik terhadap apapun Saya dan’ ruman, *E= emotional, © = conduct problems, H = hyperactivity, P = peer proble Tanda tang: Orangtua/Guru/Orang Lain (Jelaskan:) ‘Terima kasih banyak atas bantuan andaKuesioner Kekuatan dan Kesulitan pada Anak Strenath and Difficulties Questionnaire (SDQ) usia 6 - 10 thn Nama quru/oranatua/penaasuh: lakitaki/perempuan Tgl pengisian Tanggal lahir/umur peserta didik/anak Tanda tangan Untuk setiap pernyataan, lingkari pada kotak kolom sesuai dengan pilihan anda, sebagaimana yang terjadi pada diri anak/ peserta didik anda selama enam bulan terakhir (semua harus dijawab 1!) Pertanyaan fSering mengelun Saki Kopala, Saki porut atau Icakit-sakit lainnya [kalau mempunyar maman, Kesonangan, atau pensil, anak bersedia berbagi dengananak-anak ISanyak Kekhawaliran atau sering tampak Khawaur fSuxa monolong jika sescorang terluka, Kecewa atau merasa sakit ‘ers menerus bergerak dengan fesan atau Jmenggeliat-geliat Mempunyai satu atau lebin teman balk fSering berkelani dengan anak-anak lain atau Jmengintimidasi mereka, fSering merasa tidak bahagia, sedin atau menangis [74 [Pada umumnya dieukal olen anak-anak lain fiudan teraih perhatiannya, tidak dapat berkonsentrasi Gugup atau sult berpisan dengan orangtua/pengasuhnya pada situasi baru, mudah kehilangan rasa percaya dist fBersikap baik terhadap anak-anak yang lebin| nude, [ie fSerng berbonong atau berbuatcurang | jancam ich anateanat tain Sorte monawrarkar air untuk Tombanta STAT jain (orang tua, guru, anaic-anak lain Sobotam nelakekar sosuati ia berpiRT dana iontang akibatnya [rebin mudan berteman dengan orang dewasa Garipadia dengan anate ana lain Rieminit pernatian yang balTerhadap apapun Jmampu menyelesaikan tugas atau pokerjaancumah sampai selesai ‘TE = emotional, © = conduct problems; H= hyperactivity, P= poor proble Tanda tangan.....cccccccccscesesesesesseseeeeess TAME AD. eeecececeeseessseeeeneee Orangtua/Guru/Orang Lain (Jelaskan:) ima kasil ak atas bany