Pancreatitis y Cirugía PDF

2014 Dr.
Lpez Arciniega Juan Antonio Ciruga General
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2014 Dr. Lpez Arciniega Juan Antonio Ciruga General
2
ndice.
Portada -------------------------------------------------------- Pginas 1 - 2
ndice -------------------------------------------------------- Pginas 3 - 6
Autoexamen Inicial ------------------------------------------- Pginas 7 9
Historia -------------------------------------------------------- Pginas 10 11
Embriologa ---------------------------------------------------- Pginas 12 14
Anatoma ------------------------------------------------------- Pginas 15 23
Fisiologa ------------------------------------------------------- Pginas 24 25
Terminologa ms usada -------------------------------------- Pginas 26 - 30
PANCREATITIS AGUDA ---------------------------------------- Pginas 32 - 79
Definicin, Concepto ----------------------------- Pgina 32

Epidemiologa ------------------------------------- Pgina 33
Fisiopatologa ------------------------------------- Pginas 34 - 35
Etiopatognia ------------------------------------- Pgina 36
Etiologa ------------------------------------------- Pginas 37 - 40
Clasificacin de Atlanta 1992 ------------------- Pginas 41 - 46
Sntomas ------------------------------------------ Pgina 47
Examen Fsico ------------------------------------- Pginas 48 - 52
Laboratorio ---------------------------------------- Pginas 53 - 55
Exmenes de Gabinete --------------------------- Pginas 56 - 61
Diagnstico ---------------------------------------- Pginas 62 - 63
Diagnstico Diferencial ---------------------------Pgina 64
Marcadores Predictivos de Gravedad ----------- Pginas 65 - 75
Complicaciones ------------------------------------Pginas 76 77
Mortalidad ----------------------------------------- Pgina 78
Pronostico ----------------------------------------- Pgina 79
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TRATAMIENTO MEDICO EN PANCREATITIS AGUDA -------- Pginas 80 88
TRATAMIENTO QUIRURGICO EN PANCREATITIS AGUDA -- Pginas 89 - 126
Tratamiento Qx en Pancreatitis Leve ----------- Pgina 91

Tratamiento Qx en Pancreatitis con
Obstruccin de la va biliar ---------------- Pginas 91 92
Tratamiento Qx en la Pancreatitis
Aguda Grave -------------------------------- Pginas 93 95
Tratamiento Qx en Pancreatitis
con Necrosis Estril -------------------- Pginas 96 98
Tratamiento Qx en Pancreatitis
con Necrosis Infectada ---------------- Pginas 99 - 102
Lavado Peritoneal en Pancreatitis Leve --------- Pgina 103

Tratamiento Qx en Duda Diagnostica ----------- Pgina 104
Tratamiento Qx como Ciruga Precoz ----------- Pgina 104
Tratamiento Qx en Pancreatitis Leve
Ante evolucin sptica despus
de 10 das ---------------------------------------- Pgina 105

Con Complicaciones Precoces ----------------- Pginas 106 108
- Infeccin de la necrosis.
- Absceso.
4

Con Complicaciones Tardas.
En Colecciones Liquidas. ------------- Pginas 109 110
En Pseudoquiste Pancretico. ------ Pginas 111 123
En Ascitis Pancretica. --------------- Pgina 124
En Aneurismas falsos. ---------------- Pgina 124
Hemorragia. --------------------------- Pgina 125
Ruptura de Pseudoquistes. ----------- Pgina 125
Ruptura de Bazo. ---------------------- Pgina 125
Obstruccin Coldociana. ------------- Pgina 125
Fistula Pancretica. ------------------- Pgina 126
Trombosis Esplnica. ------------------ Pgina 126
NECROSECTOMA PANCRETICA ----------------------------- Pginas 127 - 142
PANCRETITIS CRNICA -------------------------------------- Pginas 143 - 167
Definicin, Concepto, Incidencia --------------- Pgina 143

Anatoma Patolgica ----------------------------- Pgina 144
Clasificacin Anatomo-patolgica -------------- Pgina 145
Etiopatogenia, Etiologa ------------------------- Pginas 145 - 146
Diagnstico, Signos y Sntomas ---------------- Pginas 147 148
Exmenes Complementarios ------------------- Pginas 148 - 152
Tratamiento Mdico ------------------------------ Pgina 153
Tratamiento Endoscpico ----------------------- Pgina 154
Tratamiento Quirrgico ------------------------- Pginas 155 158
Pancreaticoyeyunostoma (Puestow I) ----- Pginas 159 163
Pancreaticoyeyunostoma (Puestow II) -----Pginas 163 165
Complicaciones ----------------------------------- Pginas 166 167
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BIBLIOGRAFA ------------------------------------------------ Pginas 168 - 169
Bibliografa Primaria ----------------------------- Pginas 168 169
Bibliografa Secundaria -------------------------- Pginas 170 173
RESPUESTAS DEL AUTOEXAMEN ----------------------------- Pginas 174 - 178
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AUTOEXAMEN INICIAL .
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PREGUNTAS DE AUTOEXAMEN.
PREGUNTA 1: En qu consiste la Teora de Opie?
PREGUNTA 2: En la embriologa del Pncreas, Cmo se forman los conductos de Wirsung y

Santorini?
PREGUNTA 3: Cmo se protege el pncreas para evitar ser destruido normalmente, por sus
propias enzimas?
PREGUNTA 4: Qu es el SIRS y como se diagnostica?
PREGUNTA 5: La Clasificacin de Pancreatitis Aguda del Simposium de Atlanta 1992, parece

actualmente estar deficiente, Cmo clasifico Atlanta 1992 a la
Pancreatitis Aguda?
PREGUNTA 6: Dnde se ubican, el Punto Pancretico de Desjardins y el Hemicinturon

hiperalgsico izquierdo (Katsch)?
PREGUNTA 7: La cuantificacin bioqumica de la Protena C Reactiva es considerada como

un marcador de Gravedad en el paciente con Pancreatitis Aguda, Por
qu?, Qu indica?
PREGUNTA 8: Cuntos hallazgos radiolgicos de Pancreatitis aguda, (en una placa simple
de abdomen de pie y decbito), conoces?
PREGUNTA 9: En qu consiste el ndice Tomogrfico De Severidad (ITS), en Pancreatitis

Aguda Grave?
PREGUNTA 10: Qu haras en los siguientes 2 casos clnicos resumidos:
Caso 1. Mujer de 56 aos, ingreso al hospital con Pancreatitis Aguda Grave, que inicio hace
72 hrs.
El TAC reporta Balthazar C, con Necrosis entre 30%-50% del pncreas (ndice
severidad 6). Presenta Falla Respiratoria y Renal.
Se debe Desbridar la necrosis?
Caso 2. Mujer de 56 aos, ingreso al hospital con Pancreatitis Aguda Grave, que inicio hace
12 das, el TAC reporta Balthazar E, con Necrosis entre >50% del pncreas
(ndice severidad 10). Presenta Hipoxemia, Sndrome febril, leucocitosis, Ac
Lctico aumentado. Acidosis metablica.
Se realiza Puncin con aguja fina de necrosis pancretica, reportando grmenes
Gram+
8
9
PANCREATITIS.
Historia:
En la antigedad, las enfermedades inflamatorias del pncreas eran llamadas cirrosis

del pncreas (trmino de Galeno).
La primera descripcin del pncreas se atribuye a Herfilo, en el ao 300 AC.
Andreas Vesalius en 1541 realiza la primera ilustracin del pncreas.
En 1642 Johan Wirsung describe el conducto que lleva su nombre.
Abraham Vater describe la papila duodenal en 1720.
Classen (1842) detallo el proceso anatomoclnico de las pancreatopatas agudas.
Alexander Danilevsky en 1862 descubre la tripsina.
Rokitansky (1865) las clasific en dos variantes: la hemorrgica y la supurada.
Wilhem Kuhne en 1867 la asla y nombra la principal protena digestiva del pncreas la
tripsina y acuo el trmino enzima.
Rudolf Heidenhaim descubri y pblico en 1875 el ciclo secretorio de la clula acinar

pancretica.
Friedreich (1878) confirm la influencia del alcohol en la pancreatitis y propuso el trmino

pncreas del alcohlico.
W. Balser en 1882 describi la necrosis grasa intrabdominal, siendo Robert Langerhans quien
la relaciono a la pancreatitis.
Prince (1882) fue el primero en describir la asociacin entre clculos biliares y pancreatitis
aguda.
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Hans Chiari en 1896 observo durante autopsias la ocurrencia frecuente de necrosis

pancretica, interpretndola como una autodigestin sugiriendo que la misma era la
clave para comprender la pancreatitis aguda y crnica.
En 1889, Reginald H Fitz, patlogo de la Universidad de Harvard, public en Boston Medical

and Surgical Journal la primera descripcin de la pancreatitis en lengua inglesa,
aadiendo a las formas hemorrgicas y supuradas de Rokitansky, la forma
gangrenosa y la diseminacin de la necrosis adiposa.
Sostenida por Claude Bernard (1 898) y Opie (1 901); se publica la teora de Opie, que
explico mecanismo de produccin de la pancreatitis aguda. Se refiere a la
existencia de un conducto comn de desembocadura del coldoco y conducto de
Wirsung, donde la presin en el conducto de Wirsung es mayor que la del coldoco,
por lo cual la bilis no puede entrar al conducto de Wirsung. Una obstruccin en la
desembocadura de los conductos causa un aumento de la presin hidrosttica
haciendo superior la presin del coldoco, la cual vence la resistencia pancretica y
permite la entrada de bilis al conducto de Wirsung y al tejido pancretico activando las
proenzimas y causando autodigestin.
La primera ciruga teraputica en la pancreatitis aguda fue realizada en 1894 por W. Korte
en Berln.
Bernard Riedel realiza la clsica descripcin de esta enfermedad en 1896.

... la ms terrible de todas las calamidades que pueden ocurrir en relacin con las
viseras abdominales. Lo repentino de su inicio, la agona ilimitable que la acompaa y
la gran mortalidad hacen que sea la ms formidable de las catstrofes...
La terminologa en relacin con la pancreatitis aguda era muy variable, confusa y en

ocasiones conflictiva hasta finales del siglo XX. En diversas ocasiones se reunieron
en congresos para crear un consenso internacional en pancreatitis: Marsella 1963,
Cambridge 1983, Marsella 1984, Roma 1988, Atlanta 1992, Tokio 2007 y Boston
2010.
Pero fue en 1992 en Atlanta, EE.UU, donde 40 expertos internacionales se reunieron con la
finalidad de establecer un sistema de clasificacin basado en la clnica. Si bien no
constituye actualmente un sistema de clasificacin perfecto, puesto que existen
formas intermedias de la enfermedad, el mismo proporciona una base ms exacta
para los estudios experimentales y para el manejo clnico de la enfermedad hasta el
momento actual con algunas variaciones ms o menos importantes en los
congresos que le siguieron, destacando Tokio 2007 y Boston 2010.
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Embriologa:
El pncreas se origina de dos brotes de clulas endodrmicas dependientes del intestino

primitivo del embrin entre las hojas mesentricas, estas 2 yemas pancreticas son
una ventral y otra dorsal, al final de la cuarta semana aparece el brote dorsal desde el
duodeno que es el mayor y a la quinta semana el brote ventral en la base del
divertculo heptico- biliar.
El brote ventral rota en forma dextrgena 180 desde la derecha hacia la izquierda para
fusionarse con el dorsal en la sexta semana.
La yema pancretica ventral origina el proceso uncinado y parte de la cabeza del pncreas.
El brote ventral forma la cabeza y el proceso uncinado y el dorsal el resto del pncreas, con
la unin ambos conductos se fusionan.
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La fusin progresiva de las yemas pancreticas es simultnea a la anastomosis de sus

conductos.
El conducto pancretico principal de Wirsung se forma en su parte proximal del pncreas

ventral y en su parte distal del conducto de la parte dorsal, constituyendo el conducto
principal. El conducto de Santorini se forma de la parte proximal del pncreas
dorsal.
Al girar el estmago y el duodeno, el pncreas se ubica a lo largo de la pared dorsal

abdominal.
El parnquima pancretico es de origen endodrmico y forma una trama tubular, a cuyo

alrededor, al inicio del perodo fetal se formal los acinos.
Los islotes se originan de clulas que se separan de los tbulos y se colocan entre los
acinos, comenzndose la produccin de insulina alrededor de la 10 semana y la de
glucagn y somatostatina alrededor de la 15 semana.
Los acinos secretores aparecen al tercer mes.
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Anomalas congnitas:
Agenesia e hipoplasia Pncreas en vescula biliar hiperplasia
Fibrosis qustica Displasia
Quistes pancretico Anomalas de los conductos
Anomalas de rotacin pncreas divisum Tejido pancretico ectpico
Pncreas anular Anomalas vasculares
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Anatoma normal:
Pncreas, del griego pan-creas = todo carne. Es una glndula mixta (exocrina y endocrina),
de composicin racimosa, anloga a las glndulas salivales.
Se sita a nivel de hipocondrio izquierdo y epigastrio, por delante de la columna vertebral

entre la concavidad del duodeno a donde abre sus conductos excretores.
Mide 15 a 20 cm. de largo, 4-5 cm de alto en su cabeza, 3-4 cm en el cuerpo y 2-4 cm de

grueso. Pesa de 60 a 100 grs.
Es una glndula mixta con secrecin externa formada por el jugo pancretico principalmente
con enzimas proteicas en forma de grnulos de cimgenos inactivos; y la secrecin
interna (elaborada por las clulas de Langerhans) sus clulas Alfa productoras de
Glucagn, Clulas beta productoras de insulina, y clulas gamma de reservorio
hormonal.
Su color es blanco-rozado, lobulado y ricamente vascularizada, de consistencia firme pero

friable, de forma alargada irregularmente prismtico triangular con base derecha y
vrtice izquierda, elongada transversalmente y aplanada de delante atrs.
Constituye la pared posterior de la transcavidad de los epiplones. Ningn otro rgano est
tan relacionado con otras entidades anatmicas como el pncreas.
Proyeccin del Pncreas y sus partes. Duodeno y Pncreas.
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Partes del pncreas: Tiene 4 partes: Cabeza, cuello, cuerpo y cola.
Cabeza: Aplanada, por la cara anterior est adyacente al ploro, el colon transverso y el
borde adherido a la cara interna del arco duodenal.
La superficie posterior al borde medial e hilio del rin derecho, vasos renales
derechos y la vena cava, pilar derecho del diafragma, vasos pancreticoduodenales y
vena gonadal derecha.
Es la parte ms voluminosa, de forma cuadriltera y aplanada en sentido anteroposterior,

literalmente rodeada del arco duodenal. Su borde superior presenta la incisura
duodenal, debajo de la 1er porcin duodenal, en su parte inferior tiene una
eminencia o prolongacin llamada proceso uncinado del pncreas, o pncreas
menor.
Su superficie anterior est en contacto con el colon transverso, la arteria gastroduodenal.
La parte inferior se encuentra debajo del colon transverso y est en contacto con asas del
yeyuno.
La arteria de mesentrica superior pasa por detrs y despus se hace anterior pasando por
delante del proceso uncinado; los vasos mesentricos superiores limitan la cabeza y el
cuello, adems por detrs de la cabeza se forma la vena porta y encontramos tambin
la vena cava inferior, el coldoco, las venas renales, el pilar derecho del diafragma, y
la aorta.
Va biliar: La porcin distal de la va biliar, el pncreas y el duodeno forman una unidad

anatmica inseparable desde el punto de vista embriolgico, anatmico y
quirrgico. La va biliar est total o parcialmente rodeada por parnquima
pancretico en 85% y yace detrs del pncreas en 15%
Proceso Uncinado: La cabeza tiene una estructura a manera de prolongacin inferior

llamada pncreas menor o gancho. Es un pequeo gancho prolongacin del tejido
pancretico de variado tamao, forma, y extensin, rodeando los vasos mesentricos.
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Cuello o Istmo: Su ubicacin se limita por un surco o escotadura pancreatomesentrica

ubicado en su cara posterior Estrecho y situado delante de los vasos mesentricos
superiores, une la cabeza al cuerpo, mide 2 cm de longitud, tiene en la cara posterior
el paso de los vasos mesentricos superiores y el inicio de la vena porta, los vasos
mesentricos son retro pancreticos a nivel del cuello pero despus pasan delante del
proceso Uncinado de la cabeza del pncreas, se encuentra detrs del ploro y delante
de la vena porta, a la derecha del canal de la arteria gastroduodenal.
Cuerpo: La arteria clica media emerge en el borde inferior del pncreas y va entre las dos
hojas del mesocolon transverso. Por posterior el cuerpo toma contacto con la aorta,
el origen de la arteria mesentrica superior el rin izquierdo y la vena esplnica.
Se sita hacia la izquierda, delante de la columna vertebral, de forma alargada y

aplanado en sentido anteroposterior. Cruza delante de la aorta y vrtebras lumbares,
detrs del epipln mayor, se relaciona ntimamente con la vena esplnica.
Su superficie anterior est cubierta por el peritoneo de la bolsa retrogstrica que separa
el estmago del pncreas y en relacin con el mesocolon transverso cuya hoja
peritoneal superior cubre el pncreas y la inferior pasa por debajo de l, est en
contacto con la aorta, el rin izquierdo y sus vasos, la glndula suprarrenal izquierda,
el origen de la arteria mesentrica superior, y pilar del diafragma. Su superficie
inferior est cubierta por peritoneo que da en la flexura duodenoyeyunal y yeyuno.
Cola: Aplanado y delgado, de forma roma. Tiene el ligamento esplenorenal que lleva los
vasos esplnicos hasta el pedculo del bazo. Se extiende a la izquierda hasta la parte
ms baja del bazo y est en contacto con la flexura clica izquierda.
Es relativamente mvil y alcanza en muchos casos el hilio del bazo.
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La papila duodenal mayor: La va biliar y pancretica se vacan al duodeno a travs

de la ampolla de Vater en la papila duodenal, situada en la pared posteromedial de la
segunda porcin del duodeno, a 7-l0cm del ploro; raramente puede estar en la
tercera porcin.
Conductos Pancreticos.
Conducto de Wirsung: Es el conducto pancretico principal, atraviesa el pncreas en

toda su longitud en la parte central de la glndula, ms posterior que anterior,
tiene un calibre de 3-4 mm. Inicia por la unin de los pequeos conductos de
los lbulos de la cola del pncreas, y corre a travs del cuerpo, recibe los
conductos de los mltiples lbulos que componen la glndula.
Aumenta de tamao considerablemente al alcanza el cuello, y se hace
descendente hacia atrs y a la derecha, se relaciona con el coldoco que queda
a su lado derecho; deja la cabeza de la glndula, y atraviesa la mucosa y
muscular del duodeno muy oblicuamente, su extremo es por un orificio
comn con el conducto comn de la bilis en la punta de la papila duodenal o
mpula de Vater, situada en medio de la porcin descendente del duodeno a
7.5 - 10 cm. por debajo del ploro.
En ocasiones el conducto pancretico y el conducto comn de la bilis abren
separadamente en el duodeno.
Conducto de Santorini: Con frecuencia encontramos un conducto adicional que nace

del conducto pancretico en el cuello del pncreas y abre en el duodeno
aproximadamente a 2.5 cm. arriba de la papila duodenal, y es conocido como
el conducto pancretico adicional o conducto de Santorini, es mucho ms
delgado, y de localizacin ms ceflica, drena parte de la cabeza pancretica y
termina en el duodeno en la segunda porcin a unos 2-3 cm arriba del mpula
de Vater con una carncula duodenal menor.
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Variaciones del conducto pancretico
El conducto de Wirsung: va de la cola del pncreas hasta la carncula mayor de la papila

duodenal llamada tambin ampolla de Vater.
El Conducto accesorio o de Santorini: drena en la carncula menor (superior) de la

papila duodenal.
a. Ambos conductos se abren al duodeno (60%)

b. Conducto accesorio ciego en duodeno
c. Santorini ciego antes de llegar al duodeno (30%)
d. Santorini desconectado del conducto principal
e. Santorini no existe
f. El conducto principal no tiene conexin con el accesorio (10%)
Endoscpicamente la papila se puede localizar por un pliegue longitudinal que se interrumpe

por uno transversal formando una T.
Ampolla de Vater: Es una dilatacin del conducto pancretico duodenal comn adyacente
a la papila y bajo la unin de ambos conductos.
Variaciones en desembocadura en papila y Esfnter de Boyden.
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Esfnter de Boyden: Es el conjunto de esfnteres que rodean el trayecto intramural del

conducto comn, el conducto pancretico y la ampolla. El conjunto puede tener hasta
3Omm. y est formado por un esfnter en el conducto pancretico, dos en el coldoco
terminal (superior e inferior) y otro en la ampolla.
Papila duodenal menor: Est situada a 2mm. hacia craneal, ligeramente anterior a la
papila mayor, es ms pequea y no tiene el pliegue longitudinal caracterstico de la
otra.
Relaciones.
Anteriores: Supramesoclico: hgado, estmago y bazo. Inframesoclico: yeyuno.
Posteriores: Fascia de coalescencia de Treitz. Mediatas: riones y glndulas
suprarrenales, arteria aorta y vena cava, columna vertebral. Inmediatas: aorta, tronco
celaco y sus ramas, arteria mesentrica superior y pinza mesentrica, coldoco, vena
porta, tronco venoso esplenomesentrico.
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Irrigacin del pncreas:
Arterial: es suplida por el tronco celaco y la arteria mesentrica superior.

Arco pancreaticoduodenal inferior anterior: Es un arco anterior en sus 2/3
superiores, y que se hace posterior en su tercio inferior, se formada por la arteria
pancreaticoduodenal superior y anterior rama terminal de la gastroduodenal que se
anastomosa con la arteria pancreticoduodenal inferior y anterior derecha rama de la
mesentrica superior.
Arco pancreaticoduoneal superior y posterior: Es un arco totalmente posterior, formado

por la arteria pancreaticoduodenal superior posterior derecha rama de la
gastroduodenal que se anastomosa con la arteria pancreticoduodenal inferior
posterior rama de la mesentrica superior. Pasa delante del coldoco y detrs dela
cabeza del pncreas.
Arteria pancretica dorsal o transversal: Que nace de la esplnica y se divide en una

rama derecha para la cabeza y termina en la arteria heptica; y en una rama
izquierda que da la vuelta al cuello del pncreas y se une a la gastroduodenal.
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Drenaje venoso: En general corren paralelas a las arterias y yacen superficiales a ellas y
posterior a los conductos pancreticos. El drenaje es hacia la vena porta, vena
esplnica y a la vena mesentrica superior e inferior. El cuerpo y la cola se drenan
hacia la vena esplnica.
Arco venoso superior o posterior: Se forma por la anastomosis de vena

pancreaticoduodenal superior posterior derecha, rama de la vena gastroduodenal y la
vena pancreaticoduodenal superior izquierda rama de la vena mesentrica superior.
Arco venoso superior inferior o anterior: Se forma por el tronco gastroclico de Henle
que va del tronco de la vena clica superior derecha junto con la vena gastroduodenal
cuando se unan a la vena mesentrica superior, y rodea la cabeza hacia atrs para
nuevamente anastomosarse en la vena mesentrica superior.
Linfticos. Se forma por 4 grupos principales:

- Cadena esplnica; Cadena mesentrica superior; Cadena pancretico-duodenal; y Cadena
pancretico -esplnica
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Innervacin.
Simptica: Del Esplcnico mayor; Esplcnico menor; y Esplcnico inferior

Parasimptico: Ncleo del vago
Estructura.
La estructura del pncreas se parece las glndulas salivales, solo que es ms suave en
su textura. No tiene una cpsula propia, pero est rodeado por tejido areolar que se
introduce en su interior y conecta los lbulos que lo conforman. Cada lbulo consiste
varias ramificaciones del conducto principal y acaba en varias bolsas o alvolos
glandulares tubulares y un poco enroscados encargados de la secrecin enzimtica o
exocrina del pncreas. Entre los alvolos encontramos tejido conjuntivo que limita a
colecciones de clulas llamadas islotes de Langerhans, son clulas que se pintan con
hematoxilina o carmn, de forma polidrica con dos tipos principales de clulas Alfa y
beta.
Las paredes del conducto pancretico son delgadas y consisten en dos capas de tejido el
externo fibroso y el interno mucoso.
Corte de tejido heptico que muestra los alvolos perifricos a los conductillos
pancreticos y rodeando a estos ltimos los islotes celulares de Langerhans
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Fisiologa:
El pncreas es un rgano de funcin exocrina y endocrina:
Exocrina: La elaboracin del jugo pancretico, es producida en los acinos pancreticos y

secretada a los conductillos pancreticos como proenzimas, independientemente de
que los mismos conductillos pancreticos tienen inhibidores de la activacin de dichas
proenzimas, las cuales debern ser activadas solo hasta tener contacto con la mucosa
duodenal. La primera enzima que se activara es el tripsingeno en tripsina, y esta
ltima en forma de cascada activara las restantes enzimas ya en el mismo duodeno.
Composicin de la secrecin pancretica exocrina.

Se forma en cantidad de 1-2 ltr/da, promedio 1500ml/da.
Es una secrecin Isosmtica e isotnica.
Tiene un pH=8 (alcalino) medio promedio de las enzimas digestivas
Las Clulas Acinares secretan las enzimas en forma de zimgenos.
Enzimas proteolticas (tripsina y quimiotripsina, caboxipolipeptidasa,
elastasas y nucleasas)
Enzimas glucolticas (amilasa pancretica)
Enzimas lipolticas (lipasas, colinesterasas, fosfolipasas)
Las Clulas de los conductos y clulas centroacinares secretan agua y electrolitos, y
reabsorben HCO3.
La secrecin exocrina, se compone de: Agua, cloruros, bicarbonato (Na y K = plasma,
HCO3 > plasma, Cl < plasma)
Se forma 90% protenas enzimticas y 2% protena no enzimtica y 8% de protena
no identificada
Regulacin de secrecin exocrina
o Secrecin de enzimas pancreticas:
Acetilcolina por va vagal desde la fase ceflica de la digestin.
Gastrina en la fase gstrica.
CCK en la fase intestinal.
o Secrecin de bicarbonato:
La secretina cuya secrecin por la mucosa duodenal es estimulada por la
acidificacin del medio.
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Endocrina: Produccin de insulina y glucagn en los islotes de Langerhans dispersos en el

parnquima pancretico, constituyendo slo el 2% del peso total de la glndula.
Secrecin pancretica Endocrina.

Clulas Alfa - Glucagn
Clulas Beta - Insulina
Clulas Gama - Reservorio
Clulas Delta - Somatostatina
Clulas E - Secretina H + (estmago) Cels. S (duodeno) Secretina Cels. de
los Conductos secrecin HCO3 y H2O
Clulas F - Polipptido pancretico.
Clulas G - Gastrina
Clulas PP - Pptidos
CCC (colecistocinina): Pptidos, aa, c(s) grasos (duodeno) Cels.I (duodeno)
CCC Cels. Acinares secrecin amilasa, lipasa, proteasa.
El pncreas est protegido por diferentes mecanismos de accin destructora

de sus propias enzimas:
En primer lugar todas son sintetizadas como protenas inactivas y luego aisladas en
grnulos secretorios.
En segundo lugar, existen inhibidores intracelulares capaces de suprimir hasta el 80% de
la actividad de cualquier tripsina activa y por tanto de evitar la activacin en cascada.
En tercer lugar, el acino es muy resistente a la accin de cualquier enzima activa.
Adems el plasma posee mecanismos para inactivar enzimas que pudieran pasar a la
circulacin.
- Los principales inhibidores plasmticos de las protenas son:
Alfa 1 anti-tripsina.
Inter-alfa 1 antitripsina.
Alfa 2 macroglobulina.
Anti-quimotripsina.
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TERMINOLOGA MS USADA.
Pancreatitis aguda leve: proceso inflamatorio pancretico agudo en que el hallazgo

patolgico fundamental es el edema intersticial de la glndula y existe mnima
repercusin sistmica.
Pancreatitis aguda grave: es la que se asocia a fallas orgnicas sistmicas y/o

complicaciones locales como necrosis, pseudoquiste o absceso.
Pancreatitis con Colecciones lquidas agudas: Pancreatitis con colecciones de

densidad lquida que carecen de pared fibrosa, se presentan precozmente en el
pncreas o cerca de l.
Pancreatitis con Necrosis: Pancreatitis con zonas localizadas o difusas de tejido

pancretico no viable que, generalmente, se asocian a necrosis grasa peripancretica.
Pseudoquiste: Formacin de densidad lquida caracterizada por la existencia de una

pared de tejido fibroso o granular (sin epitelio), que aparece no antes de las 4
semanas desde el inicio de la pancreatitis.
Absceso pancretico: Coleccin circunscrita de pus, en el pncreas o su vecindad, que

aparece como consecuencia de una pancreatitis aguda y contiene escaso tejido
necrtico en su interior.
Colecciones Liquidas: Colecciones liquidas de exudado inflamatorio, se asocian a

formas graves de la pancreatitis, se encuentran en tejidos peripancreticos y carecen
de pared.
Esteatonecrosis: Lesin necrtica de tejidos pancreticos o peripancreticos con

destruccin de grasa convertida en jabones por emulsificacin de las enzimas
pancreticas, puede acompaarse de hemorragia.
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica es el conjunto de fenmenos clnicos

y fisiolgicos que resultan de la activacin general del sistema inmune, con
independencia de la causa que lo origine. Es desencadenado por diferentes
disparadores y tiene como finalidad el limitar y revertir la lesin.
Cuadro subclnico o clnico progresivo caracterizado por una respuesta
inflamatoria sistmica, asociado a una agresin orgnica, independientemente de su
causa; y que se denomina sepsis cuando est relacionado a un proceso infeccioso.
La intensidad y evolucin de la respuesta inflamatoria es determinada por la magnitud
de la lesin disparadora y por el balance existente entre la respuesta inflamatoria y la
respuesta antiinflamatoria compensadora.
El Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS) est definido por la presencia de

dos o ms de los siguientes criterios:
1. Temperatura rectal > 38 o < de 36 grados centgrados.

2. Frecuencia cardaca por arriba de 90 x'.
3. Frecuencia respiratoria por arriba de 20 x' o PaCO2< 32 mmHg.
4. Leucocitos > 12 000 o < 4000 por mm3.
26
La interaccin de los diferentes mediadores de la respuesta inflamatoria y de la respuesta

antiinflamatoria determinan las siguientes fases evolutivas:
a) Respuesta Inflamatoria local;
b) Respuesta Inflamatoria sistmica;
c) Respuesta Inflamatoria sistmica masiva;
d) Parlisis Inmunolgica;
e) Disonancia Inmune.
Las ltimas tres de no controlarse, amplifican el dao celular, condicionan y perpetan el

proceso infeccioso y llevan al enfermo a disfuncin orgnica mltiple.
Falla Orgnica Mltiple: Se denomina as al sndrome en que se encuentra disfuncin o

fallo de tres o ms rganos o sistemas, como consecuencia del sndrome de respuesta
inflamatorio sistmico (SRIS).
Disminucin potencialmente reversible en la funcin de uno o ms rganos, que son
incapaces de mantener la homeostasis sin un sostn teraputico.
Implica un proceso continuo y dinmico en la prdida de la funcin de un rgano.
La disfuncin de va de menos a ms.
Se acepta que la DOM de la sepsis severa es la manifestacin de una lesin
endotelial generalizada, que se observa en el contexto de una respuesta
excesiva y descontrolada de los mediadores de la inflamacin, los que
normalmente son liberados frente a la agresin de microorganismos invasores.
rganos y sistema en riesgo de disfuncionar en paciente en estado crtico, los ms

propensos son:
Respiratorio: Fallo respiratorio agudo, SDRA.
Renal: Fallo pre-renal, Necrosis tubular aguda.
Cardiovascular: Taquicardia. Bradicardia, taquicardia supraventricular,
Extrasstoles, Isquemia Miocrdica, Depresin Miocrdica.
Neurolgico: Encefalopata, Necrosis Cortical.
Heptico: Insuficiencia heptica, Hepatitis isqumica, Shock heptico,
Colestasis Intraheptica.
Hematolgico: Coagulacin Intravascular Diseminada (plaquetas
100 000 / mm3, fibringeno 100 mg/dl, productos de la
degradacin de fibrina > 80 g / ml),
Gastrointestinal: leo, Gastritis erosiva, Pancreatitis, Colecistitis
acalculosa, Hemorragia colnica submucosa, Translocacin
bacteriana.
Endotelial: Metablico. Hiperglucemia, Gluconeognesis, Glucogenolisis
Hipoglucemia. Estadio Terminal, Hipertrigliceridemia.
Endocrino.
Inmune: Alteracin de la Funcin barrera, Alteracin de la Inmunidad
Celular, Alteracin Humoral Inmune
SDOM Primario: Se le llama de esta manera a la disfuncin que ocurre como

consecuencia directa de una lesin conocida.
SDOM Secundario: Ocurre como consecuencia de la respuesta del husped a una

agresin englobndose en el SRIS.
27
Modelos para evaluar y confirmar la Disfuncin Orgnica Mltiple.
Son tres, las escalas ms usadas actualmente para evaluar DOM: SOFA; LODS; y
MODS de Marshall Modificada.
28
29
La falla orgnica segn la definicin del Simposio de Atlanta se diagnostica con:

Shock: Presin arterial sistlica <90 mmHg
Insuficiencia respiratorio: PaO2 60 mmHg
Insuficiencia renal: Creatinina >2.0 mg/L tras adecuada rehidratacin
Hemorragia Gastrointestinal >500 cc/24 h
Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101: 2379-2400
Est demostrado que los pacientes con insuficiencia orgnica al ingreso tienen una
mayor mortalidad que los que no la presentaron. Tambin los pacientes que
desarrollan insuficiencia orgnica despus de su admisin, tienen una
mortalidad tan alta como los que experimenta una insuficiencia orgnica al
ingreso. Por lo tanto, el desarrollo de insuficiencia orgnica, ya sea en el
ingreso o posteriormente, implica una alta mortalidad que puede ser > 36%.
Complicaciones adicionales en pacientes con Pancreatitis aguda severa y falla

orgnica sistmica adicional
Choque
Insuficiencia respiratoria
Insuficiencia renal
Sangrado gastrointestinal
Hipocalcemia
Coagulacin Intravascular Diseminada (plaquetas 100 000 / mm3,
fibringeno 100 mg/dl, productos de la degradacin de
fibrina > 80 g / ml),
Perturbacin Metablica Severa (calcio srico 7,5 mg / dl).
30
31
Pancreatitis Aguda.
Definicin.
Segn el Simposium Internacional de Atlanta:
Es el Proceso inflamatorio agudo del tejido pancretico que involucra adems al tejido
peripancreatico y/o rganos a distancia.
Concepto.
Es la Inflamacin aguda de una glndula pancretica previamente sana, por una inadecuada
activacin intracelular de las enzimas pancreticas, especficamente del tripsingeno
transformndose en tripsina, lo que produce un proceso de autodigestin del rgano,
que puede afectar en forma variable otros tejidos regionales y rganos o sistemas
remotos, aunque si el paciente sobrevive al brote agudo, generalmente cura sin
secuelas.
El diagnstico de la Pancreatitis Aguda puede ser tan difcil, que en ocasiones se logra solo
por exclusin de otros padecimientos abdominales.
El problema para el diagnstico precoz (vital en este padecimiento), se debe en primer lugar
a la localizacin anatmica del pncreas que se ubica retroperitoneal, situacin que
propicia la aparicin tarda de signos tpicos de la enfermedad, cuando la misma ya se
ha hecho incluso grave.
Adems su relacin anatmica ntima con duodeno, va biliar, vescula biliar, estomago,
colon, hgado y bazo, ocasiona que la pancreatitis afecte irremediablemente estos
rganos. Y por si esto fuera poco la liberacin de factores estimulantes de la
inflamacin al torrente sanguneo producen cambios neurolgicos, cardiovasculares,
renales y gastrointestinales que pueden ser incluso graves.
Es una enfermedad comn, que evoluciona de manera favorable en la mayora de los

pacientes (80%), pero el 20% de los pacientes pueden presentar una enfermedad
severa.
En estos pacientes con Pancreatitis Aguda Grave, la mortalidad puede ser hasta del 20%.
32
Epidemiologa.
La pancreatitis aguda es una afeccin que va incrementndose a nivel mundial. Se

calcula una incidencia que ha aumentado 2-3 veces desde 1970.
En Mxico, no se tienen muchos datos epidemiolgicos, pero es muy frecuente, incluso

se han reportado estadsticas de hasta 4-6 casos por 1000 hab/ao. Estadstica por
dems alarmante si sabemos que la prevalencia mundial es de: 0.5 a 1 caso/1000
hab/ao.
Edad: Su incidencia aumenta con la edad.
No guarda relacin con raza ni sexo.
En hombres predomina etiologa alcohlica y en mujeres litiasis biliar.
En la primera dcada: trastornos hereditarios: dislipidemia, pancreatitis crnica

hereditaria, infeccin trauma.
La mortalidad de la PA ha disminuido de 15-20% a 9% en los ltimos aos. Siendo de

solo 1% en pancreatitis intersticial leve, pero hasta de 30% en pancreatitis
necrotizante (principalmente debido a infecciones e insuficiencia respiratoria).
El 20% de los pacientes con pancreatitis, desarrollan pancreatitis severa, y de ellos

fallecen el 20%.
En estudio clsico de Bockus 1955 en 94 pacientes ingresados con pancreatitis aguda el

diagnostico al ingreso fue errneo en el 43 %.
33
Fisiopatologa.
En la fisiopatologa de la pancreatitis aguda se consideran tres fases:
1. Activacin prematura de tripsina en la clula pancretica acinar.
2. Inflamacin Intrapancreatica
3. Inflamacin Extrapancreatica (SIRS)
Primera fase. Hay una prematura activacin de la tripsina dentro de las clulas acinares
pancreticas.
Gran variedad de mecanismos se han propuesto para esto, incluidas:

Las alteraciones de los niveles de calcio en las clulas acinares;
La activacin del tripsingeno a tripsina por la hidrolasa catepsina B hidrolasa
lisosomal, y
La disminucin de la actividad de inhibicin de la activacin de la tripsina
pancretica intracelular.
Una vez que se activa la tripsina, se activa una variedad de enzimas digestivas
pancreticas perjudiciales.
Segunda fase. Hay inflamacin intrapancretica a travs de una gran variedad de

mecanismos y vas, destacando las citoquinas y otros mediadores de la inflamacin.
Tercera fase. La inflamacin avanza hasta ser extrapancretica, incluyendo el sndrome

de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS).
34
En la mayora de los pacientes, la pancreatitis aguda es leve, solo en el 10-20%, hay

inflamacin intrapancretica y extrapancretica acompaada de lo que se denomina
sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS). En algunos casos, el SIRS
predispone a la disfuncin orgnica mltiple y / o la necrosis pancretica.
Los factores que determinan la severidad no se entienden claramente, pero parecen implicar
un desequilibrio entre factores pro-inflamatorios y factores anti-inflamatorios.
Evidencia reciente sugiere que el equilibrio se puede inclinar en favor de factores pro-
inflamatorios por el polimorfismo gentico de los mediadores inflamatorios que
aumentan la gravedad de la pancreatitis aguda.
35
Etiopatogenia.
Existen varias teoras para explicar el proceso fisiopatolgico antes descrito:
1. Teora del Conducto comn: Con Reflujo de bilis al conducto pancretico.
2. Teora del Reflujo ductal. (Reflujo duodenal en el conducto pancretico - Teora de

Opie), Por Litiasis biliar - Alcohol - veneno de escorpin Endoscopa -
trauma Qx. - Obstruccin duodenal - Estenosis congnita.
3. Teora de la Obstruccin e Hipertensin ductal: De los conductos pancreticos

con hipertensin retrgrada por continuidad de la secrecin tras la obstruccin
del conducto.
4. Teora de la Activacin intracelular de proteasas. Por:

Lesiones de clulas acinares: (Infecciosa - Ulcera penetrante).
Lesin ductal: (Trauma cerrado o abierto - Ac. acetilsaliclico)
5. Desconocido: (Esteroides - Hipercalcemia/Hiperlipidemia - Trasplantes - Embarazo)
36
Etiologa.
Las causas de pancreatitis aguda o crnica son mltiples, aunque el 70-80% son debidas a
litiasis biliar o ingesta de alcohol excesiva. En un 20% se identifica algn otro factor y
en el resto (10%) son etiologas mltiples destacando las Idiopticas.
37
Causas ms Frecuentes de Pancreatitis Agudas:
1. Litiasis biliares: Corresponden al 40-50% de la etiologa de Pancreatitis, con una

mortalidad de hasta 16% en casos no tratados, y en recidivas de clculos su
frecuencia aumenta hasta 36-60%. Ms frecuente en Mujeres.
La colelitiasis aumenta 7 veces el riesgo de Pancreatitis Aguda, se produce por el
aumento de la presin del conducto pancretico por impactacin de los
clculos, estimulando la activacin de las enzimas pancreticas en los propios
acinos. Los clculos de menos de 5 mm e incluso de 2 mm, son los que ms se
han correlacionado con Pancreatitis Aguda.
Alcoholismo: Son el 20-40% de las causas de Pancreatitis, sobre todo cuando se ingiere
ms de 80gr del alcohol/da, produciendo cambios histolgicos.
Ms frecuente en hombres.
El alcohol estimula la secrecin exocrina del pncreas y aumenta el tono
ampular, ocasionando hipertensin ductal, precipitacin de protenas y
formacin de clculos intrapancreticos, por lo que es la primera causa de
Pancreatitis Crnica.
Idioptica: Ocupa el tercer lugar en la etiologa de la Pancreatitis con un 10-20%, (el

15-54% son por disfuncin de esfnter de Oddi, principalmente por lodo
biliar, microlitiasis o alteraciones anatmicas).
Postoperatoria (aorto-coronario, abdominal)
Traumatismos.
38
CPRE. El 3 a 7% de la etiologa de Pancreatitis aguda es el trauma Post-CPRE, que ocasiona

disfuncin del esfnter de Oddi, ms frecuente en el seso femenino y pacientes
jvenes.
Se debe al trauma directo sobre la papila y el esfnter pancretico o al aumento de
presin del conducto pancretico al inyectar el medio de contraste o suero
tibio.
Metablicas: La ms comn es la Hipertrigliceridemia, seguida de Hipercalcemia, Sobredosis

de calcio, Sobredosis de vitamina D, Hgado Graso agudo del embarazo.
La Hiperlipidemia, hace que se active la lipasa pancretica en forma prematura,
ocasionando lesin tisular, en pacientes con elevacin de lpidos por arriba de
1000 mgr/dl, esta causa es altamente sugestiva en Pancreatitis Aguda.
La hipercalcemia, ocasiona pancreatitis ya que el calcio es inductor de las enzimas
exocrinas pancreticas y estas pueden disparar la activacin del tripsingeno,
disminuyendo su eliminacin y perpetuando la lesin.
Causas menos Frecuentes de Pancreatitis Agudas:
I. Pancreatitis hereditaria. Tiene un patrn autosmico dominante con penetracin

incompleta, ligado a mutacin del gen del tripsingeno 7q35 que previene la
activacin autoltica del mismo.
II. Infecciones Vricas: parotiditis, hepatitis vrica, coxsackie virus.
III. Ascaridiasis.
IV. Infecciones bacterianas: Micoplasma pneumoniae. Salmonella. Campylobacter

jejuni
V. SIDA (multifactorial)
39
VI. Frmacos:
VII. Toxinas: insecticidas organofosforados, veneno de escorpin.
VIII. Colagenosis y Vasculitis: Lupus Eritematoso Sistmico, Prpura Trombtica

Trombocitopnica.
IX. lcera penetrante en pncreas.
X. Obstruccin de ampolla de Vater: enteritis regional, divertculo duodenal
XI. Tumores pancreticos: primarios o metastsicos.
XII. Pncreas dividido o "divisum". Se presenta en el 5-7% de la poblacin general,

por falta de fusin del conducto de las porciones ventrales y dorsales, se debe
manejar la patologa biliar que es la causa de la pancreatitis.
XIII. Pancreatitis en enfermedades sistmicas: Conectivopatias, Vasculitis,

Granulomatosis, Pancreatitis eosinofilicas, Lupus Eritematoso Sistmico,
Sndrome Antifosfolipidico, Sndrome de Sjogren, Esclerosis Sistmica, Artritis
Reumatoidea, Periarteritis Nodosa, Sndrome de Churg y Srauss, Embolizacin
mltiple por cristales de colesterol, Sndrome de Kawasaki, Arteritis Temporal
Granulomatosis de Wegener, Purpura de Schonlein-Henoch, Enfermedad de
Behcet, Sarcoidosis, Enfermedad de Crohn, Cirrosis Biliar primaria,
Gastroenteritis Eosinofilica, Sndrome hipereosinofilico Idioptico,
Lipodistrofia Parcial
40
Clasificacin de Atlanta 1992:
En el Simposium de Atlanta 1992 se aceptaron una terminologa comn, cuyo uso se

recomienda en el mundo entero, para facilitar comparacin de experiencias de
diferentes centros o pases.
Clasificacin de la Pancreatitis Aguda. Atlanta, 1992.
Pancreatitis aguda leve: proceso inflamatorio pancretico agudo en que el hallazgo

patolgico fundamental es el edema intersticial de la glndula y existe mnima
repercusin sistmica. Constituye el 80% de las Pancreatitis con Mortalidad < 1%.
Pancreatitis aguda grave: es la que se asocia a fallas orgnicas sistmicas y/o

complicaciones locales como necrosis, pseudoquiste o absceso. Constituye el 20% de
las Pancreatitis con Mortalidad del 20 - 30%.
Pancreatitis con Colecciones lquidas agudas: Pancreatitis con colecciones de

densidad lquida que surgen durante las primeras etapas de la Pancreatitis aguda,
(en un 30 a 50% de los casos) son localizadas tanto intra como extra-pancreticas y
carecen de pared fibrosa o tejido de granulacin. El 50% remite espontneamente, el
resto puede evolucionar hacia pseudoquistes o afectar a zonas de necrosis.
Pancreatitis con Necrosis: Pancreatitis con reas focales o difusas de tejido

pancretico no viable que, tpicamente, se asocian a necrosis grasa peripancretica.
Puede ser estril o infectada.
Pseudoquiste: Coleccin de secreciones pancreticas rico en enzimas, de densidad

lquida caracterizada por la existencia de una pared de tejido fibroso o granular (sin
epitelio), que aparece no antes de las 4 semanas desde el inicio de la pancreatitis
aguda, crnica o traumtica.
Absceso pancretico: Coleccin circunscrita de pus, en el pncreas o su vecindad, que

aparece como consecuencia de una pancreatitis aguda y contiene escaso tejido
necrtico en su interior.
41
Revisiones del Simposium de Atlanta 1992.
Si bien Atlanta 1992 fue un gran avance en la clasificacin y estandarizacin de la

terminologa de la pancreatitis, con el paso del tiempo se fueron observando algunas
deficiencias que poco a poco ha buscado repararse sin que hasta el momento haya
otro Simposium que lo logre.
1. En Atlanta 1992, se determin la presencia de Pancreatitis Aguda leve en el 80% de los

casos y Grave en el 20%, destacando para esta ultima la presencia de Fallo
Orgnico, as como las Complicaciones Locales de la enfermedad.
Pero
No se contempl adecuadamente la diferencia entre los pacientes con fallo orgnico
transitorio y el fallo orgnico persistente, que parece tener gran importancia en
el pronstico de las Complicaciones.
2. Se determin la presencia solo de Pancreatitis Aguda leve en el 80% de y Grave en el

20%, adems de sus complicaciones.
Sin embargo, para muchos autores hay ms grados de pancreatitis que solo estas 2, y
se proponen clasificaciones como las siguientes:
a) En relacin a la evolucin clnica de la Pancreatitis.
42
En esta clasificacin se agrega la Pancreatitis Aguda Moderada o Moderadamente

severa, donde ya existe presencia de falla orgnica pero es mnima y
generalmente se resuelve antes de 48 hrs, principalmente con la correcta
administracin de lquidos.
b) En base al grado de fallo orgnico.
c) O en correlacin entre la nueva clasificacin con las Complicaciones Locales o

Sistmicas y el Fallo Orgnico.
43
3. Se consider prcticamente como sinnimo de Pancreatitis Grave, la Pancreatitis

Necrtica, sin especificarse si la Pancreatitis Necrtica Grave era la Estril, la
infectada, o ambas.
Se pueden aceptar como sinnimos pancreatitis aguda grave y NECRTICA?
Si bien clsicamente se identificaban automticamente las formas leves con las

pancreatitis agudas edematosas y las formas graves con las necrticas, ello no se
corresponde con la realidad en el 100% de los casos.
Hay casos de pancreatitis agudas graves fulminantes con gravsimo cuadro de falla
multiorgnica en los que el paciente fallece a las 48-72 horas de comenzado el cuadro
clnico y la TAC todava no evidencia imgenes de necrosis y menos an de infeccin,
sino solamente un pncreas aumentado de tamao y de lmites difusos. Esto se ha
corroborado en estudios de necropsia en los cuales se constata la ausencia de
necrosis en pacientes que fallecen precozmente.
Paralelamente se observan pacientes con imgenes de necrosis pancretica y afectacin
de la grasa peripancretica que puede incluir necrosis grasa, hemorragia y colecciones
que sorprendentemente no presentan ni siquiera hipertermia.
Bradley E.L. III. A clinicBrally based classification system for acute pancreatitis. Summary of
the International Simposium on Acute Pancreatitis. Atlanta, Ga. Septembre 11
through 13, 1992. Arch.Surg. 1993;128:586.
Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101:
2379-2400
4. Tampoco se determin correctamente el manejo entre Complicaciones locales estriles e

infectadas.
Teraputica, muy importante sobre todo desde el punto de vista quirrgico, y que cada
vez toma ms importancia, al grado de modificar las amplias resecciones pancreticas
tempranas en cualquiera de ambos casos con mortalidad casi del 100%; hasta la sola
teraputica medica en complicaciones locales estriles, y reservar la necrosectoma
digital solo para los casos de complicaciones infectados sin respuesta a manejo
mdico, con mortalidad de 9 a 21%
5. No se determin correctamente el manejo entre Complicaciones locales y sistmicas.
6. No se manej el trmino de Necrosis Grasa Peripancretica.
7. No se manejaron los trminos de Coleccin con lquido y tejido necrtico combinado.
8. En el Grupo Grave se incluyeron subgrupos con resultados diferentes. Sobre todo

enfocados a las complicaciones.
Pero a pesar de lo anterior no ha habido un Simposium que haya hecho tantas aportaciones
al manejo de la Pancreatitis Aguda como el de Atlanta 1992. Y para demostrar lo
anterior, est el hecho de que a pesar de mltiples intentos de avanzar en un
consenso universal nuevo, solo han quedado en eso, solo intentos, y algunos ejemplos
de ello son:
44
1. Guas para el manejo quirrgico en Pancreatitis Aguda de la International

Association of Pancreatology. Heidelber, Alemania. 22 de Junio del 2002.
2. Guas Prcticas en Pancreatitis Aguda. Hospital de Harvard Medical School, Boston,

Massachusetts. 2006
Division of Gastroenterology, Center for Pancreatic Disease, Brigham and Womens Hospital,
Harvard Medical School, Boston, Massachusetts;
Division of Gastroenterology, Hennepin County Medical Center, University of Minnesota,
Minneapolis, Minnesota
Am J Gastroenterol 2006;101:23792400
3. Guas Japonesas para el manejo de la Pancreatitis Aguda. Tokio, kanhara 2009.
4. XXII Reunin del Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas (G.T.E.I.) de la SMICYUC.

Barcelona, 2011
5. Guas actuales del Tratamiento de la Pancreatitis Aguda Grave.

Recomendaciones del Hospital Universitario de Valencia 2013
6. Incluso ahora con el avance de los medios electrnicos de las Redes Sociales se han
buscado consensos en la WEB para actualizar los trminos en la Pancreatitis Aguda, y
a continuacin 2 ejemplos
A) Classication of acute pancreatitis2012: Revision of the Atlanta classication and

denitions by international consensus. Gut. 2013; 62: 102-111
Al considerar la clasificacin de Atlanta obsoleta y larga, y que se remonta a 1992. Se

revis dicha clasificacin, por un grupo internacional de expertos eligiendo en un
consenso basado en la web los conceptos que haban de actualizarse y que se
describe y comenta en el nmero de Gut. 2013; 62: 102-111.
Se present el escrito en a cuatro rondas de revisin por seis pancreatlogos expertos
en cada ocasin, desde 2010, al 29 de agosto de 2012.
- La clasificacin revisada de la pancreatitis aguda identifica dos fases de la

enfermedad: temprana y tarda.
- La gravedad se clasifica en leve, moderada o grave.

La Pancreatitis Aguda Leve, es la forma ms comn, No tiene ninguna falla
orgnica, Ni complicaciones locales o sistmicas y por lo general resuelve en la
primera semana.
La Pancreatitis Aguda Moderadamente Severa, es la presencia de rganos con
falla transitoria, complicaciones locales o exacerbacin de co-mrbilidad de la
enfermedad.
La Pancreatitis Aguda Grave est definida por insuficiencia orgnica persistente,
es decir, la insuficiencia de rganos > 48 h.
- Las complicaciones locales son acumulaciones de lquido peripancreticos, de pncreas

y necrosis peripancretica (estril o infectada), pseudoquistes y necrosis
encerrada en pared fibrosa (estril o infectado).
- Se presenta un modelo normalizado para informar las imgenes de TC.

Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al. Classification of acute pancreatitis-2012:
Revision of the Atlanta classification and definitions by international
consensus. Gut. 2013; 62: 102-111
45
B) Clasificacin basada determinante de la gravedad de la pancreatitis aguda: una

consulta multidisciplinaria internacional.
La nueva clasificacin internacional se basa en las determinantes locales y sistmicos

reales de la gravedad, en lugar de la descripcin de los acontecimientos que se
correlacionan con la gravedad.
El determinante local se refiere a si existe necrosis pancretica (peri) o no, y si est

presente, ya sea estril o con infeccin.
El determinante sistmica se refiere a si existe insuficiencia de rganos o no, y si est

presente, si es transitoria o persistente.
La presencia de un determinante puede modificar el efecto de la otra de tal manera

que la presencia de ambos infectados (peri) necrosis pancretica y la
insuficiencia de rganos persistente tiene un mayor efecto sobre la gravedad
que cualquiera determinante por s solo.
La derivacin de una clasificacin basada en los principios anteriores se traduce en 4

categoras de severidad leve, moderado, severo y crtico.
Annals of Surgery: Diciembre 2012 - Volume 256 - Issue 6 - p 875-880
Conclusin:
Despus de revisar los ltimos avances, Simposium, reuniones, revisiones, etc.,
a) Si bien es cierto que la Clasificacin de Atlanta 1992 dejo muchos huecos y parece
obsoleta, la verdad es que estableci las bases internacionales para
estandarizar no solo nomenclatura sino incluso hasta teraputicas a nivel
internacional, y muestra de ello es el descenso de la mortalidad de pacientes
de Pancreatitis aguda despus del ao 1992, comparada con los aos previos.
b) En la actualidad parece tener muchos huecos de nomenclatura, e incluso clasificacin

clnica, pero los mismos se pueden actualizar en unas cuantas notas como se
muestra en las pginas previas.
c) Y por ltimo, a pesar de mltiples intentos, incluso con uso de tecnologa de punta
como es la WEB con consensos, seleccin de preguntas, etc. No hay hasta el
da de hoy un nuevo Consenso Internacional que desplace totalmente al de
Atlanta 1992, lo que s es frustrante, sobre todo para los mdicos que
manejan pacientes con complicaciones graves de una Pancreatitis Sptica y
que nos enfrenta a la triste realidad de un porcentaje de morbimortalidad
decepcionante.
46
Cuadro clnico.
Sntomas: Son principalmente:
Su sntoma principal y de gran valor diagnstico es:
El dolor epigstrico, permanente, irradiado a ambos hipocondrios principalmente al

izquierdo y al dorso ("en cinturn o en barra"), que no permite deambulacin.
acompaado de vmitos profusos que alivian el dolor en el 50 a 90%, primero

alimentarios y luego biliosos, precedido de una trasgresin alimentaria y/o
alcohlica o de otro factor etiolgico (operacin - trauma - enfermedad
infecciosa),
seguido de un grado variable de compromiso del estado general e incluso shock.
Esta trada es bastante constante aunque su intensidad vara de acuerdo a la gravedad de la

Pancreatitis Aguda, se presenta en el 85 a 100% de los casos.
Dolor epigstrico + distensin abdominal + choque = Pancreatitis.
En la medida que aumenta la complejidad y gravedad del cuadro, aparecen otros

sntomas como el estado lipotmico, la distensin abdominal y la falta de
expulsin de gases y heces por ano, como consecuencia del compromiso
peritoneal y el leo paraltico consiguiente (peritonitis qumica); la oliguria secundaria
a la hipovolemia provocada por el exceso de prdidas y la falta de aportes en su
domicilio, y por el tercer espacio en la cavidad peritoneal y el intestino; la polipnea y
el apremio respiratorio generado por el edema intersticial pulmonar; la
taquicardia y la hipotensin, atribuibles a factores neurognicos (dolor intenso) y a
la hipovolemia antes mencionada; y los trastornos del sensorio y el compromiso
de conciencia, manifestaciones de una encefalopata txico-metablica.
47
Examen Fsico:
En el examen fsico destaca un paciente adolorido y con variable compromiso del estado
general.
A la inspeccin.
Se aprecia un paciente plido, deshidratado, con taquicardia y tendencia a la hipotensin, y

polipnea, signos todos atribuidos al intenso dolor. Puede haber febrcula en etapas
iniciales. Fiebre constante de 38 entre los 3-12 das de los cuadros graves
por la presencia de necrosis, o Fiebre supurativa, vespertina, despus de los 12
das, por focos de necrosis infectados. Tambin puede haber ictericia por edema de
la papila mayor o por compresin de la va biliar; su presencia obliga a pensar y
descartar una Coldocolitiasis con colangitis.
La actitud en pacientes con pancreatitis aguda: es, sentados, con el tronco flexionado,
rodillas y brazos sobre el abdomen para presionar y tratar de disminuir el dolor.
Se describe la Facies pancretica: Signo de Waring-Griffiths: palidez terrosa y ciantica a la

vez; plomizo. Frialdad de la nariz y ojos semihundidos.
Signo de Halstead: Manchas equimoticas diseminadas en abdomen, principalmente en la

zona periumbilical.
Signo de Cullen: Decoloracin azulada de la piel periumbilical por (cianosis periumbilical) por
hemorragia subcutnea intraperitoneal.
Signo de Grey-Turner. Decoloracin o manchas de equimosis en el flanco izquierdo.
El abdomen se aprecia distendido en su mitad superior, pudiendo observarse elevacin u

"ocupacin" del epigastrio, con disminucin de la movilidad respiratoria.
A la auscultacin.
Se encuentra disminucin de los ruidos HA o silencio abdominal como manifestacin de

un leo paraltico, a diferencia de los ruidos Hidro-aereos aumentados con tonalidad
alta, que orientaran a la presencia de una obstruccin intestinal.
Puede haber presencia de signos de derrame pleural o ascenso del diafragma

izquierdo, de gran valor si se considera que no se observa en otras emergencias
abdominales;
48
A la palpacin.
Palpacin superficial: En pancreatitis aguda, la palpacin superficial revela resistencia

epigstrica por infiltracin inflamatoria de los mesos, que determina una dilatacin
aguda del estmago, colon transverso (signo de Gobiet) y porcin yeyunal del
intestino delgado.
Palpacin Media: Muestra dolor y resistencia muscular circunscrita a epigastrio y ambos

hipocondrios, en los casos leves e inciales puede confundirse con una Colecistitis
aguda, y puede haber algn grado de resistencia muscular, extendido a todo el
abdomen pero predominando en la mitad superior.
En pancreatitis crnica y carcinoma, la palpacin de la pared abdominal no revela
anomala alguna.
Se buscan las zonas hiperalgsicas y puntos dolorosos. En las pancreatitis sealan diversas
zonas hiperalgsicas y puntos dolorosos a la presin, de buen valor diagnostico si se
interpretan correctamente.
Hemicinturon hiperalgsico izquierdo (Katsch). Es una zona de dolor cuya topografa

corresponde aproximadamente a los segmentos dorsales T7-T8, se extiende desde el
epigastrio, por las ltimas costillas izquierdas, hasta la regin de las apfisis espinosas
de T10-T12, en donde la piel es ms sensible que en otras zonas al roce, tambin
puede haber hipersensibilidad al frio.
Zona Coledocopancreatica de Chauffard y Rivet. Zona dolorosa, corresponde a la

desembocadura de los conductos coldoco y de Wirsung, corresponde a una lnea
media que cruza a travs de la cicatriz umbilical y otra perpendicular a ese nivel, en la
bisectriz se forma un ngulo que es doloroso, es de 4 a 5 cms y est a unos 2 cm de
esta bisectriz
49
Signo de Krte. En la palpacin profunda, en algunos casos se encuentra una mayor transmisin de los
latidos articos a la mano que palpa.
Punto Pancretico de Desjardins. Corresponde a la desembocadura del conducto de

Wirsung en el duodeno, se traza una lnea que va desde el ombligo al vrtice de la
axila en un punto de 6cm por encima del ombligo.
Punto se Orlowski. Se traza a cada lado del cuerpo una lnea que va de la extremidad
acromial de la clavcula al centro del ombligo, y a la derecha del cruce umbilical de
estas lneas, se traza un tringulo cuya base de 5-6 cm corresponda a la lnea
transumbilical, y que ubican la cabeza del pncreas.
Punto subcostal izquierdo (Mallet-Guy). Dolor a la presin del punto que cruza el
borde externo del recto anterior del abdomen con el reborde costal izquierdo.
Punto Costofrnico de Mayo-Robson. Consiste en el dolor despertado a la compresin del

ngulo costovertebral izquierdo con el paciente en decbito dorsal.
Punto Preioni. Ubicado a 2 dedos por encima del ombligo y un dedo a su izquierda.
50
Palpacin Profunda: El pncreas normal es prcticamente e inaccesible a la palpacin por

su situacin profunda y sus caracteres anatmicos.
Solo si adquiere un volumen suficiente (cncer, pseudoquistes, quiste) se percibe como una
masa profunda, renitente o dura, inmvil con la respiracin, y mal definida.
Puede asociarse a la presencia de datos clnicos de una colecistitis aguda, debido al edema
que produce sobre la circulacin venosa de la vescula, produciendo su distensin y el
engrosamiento de sus paredes, e incluso la obstruccin de la va biliar y que puede
producir ictericia.
Palpacin de la cabeza del pncreas: Mtodo de Grott:
Se coloca al enfermo en decbito dorsal con las piernas flexionadas, debajo de la columna
lumbar se pone un rodillo o almohada pequea para provocar lordosis, con lo cual se
acerca el pncreas a la pared anterior y se relaja la musculatura. El explorador puede
colocarse a la izquierda del paciente y su mano derecha del explorador colocada sobre
el borde externo del recto anterior, lo rechaza hacia la lnea media permitiendo
explorar el pncreas en la profundidad a nivel de su cruce con la aorta abdominal y
la columna vertebral
Palpacin del cuerpo y cola del pncreas: Mtodo de Mallet-Guy:
El paciente debe estar en decbito lateral derecho, la mano del explorador situada entre el
estomago desviado hacia la derecha y el bazo que permanece en su lugar, puede
palpar directamente el cuerpo del pncreas.
En sujetos con pared abdominal muy delgada en ocasiones es posible incluso encontrar una
tumefaccin pancretica.
51
A la percusin.
Es indispensable asegurarse de:
La conservacin de la matidez heptica (descarte de perforacin de vscera

hueca Signo de Jobert),
Se puede encontrar signos de matidez desplazable por la presencia de lquido
hemorrgico trasudado desde el retroperitoneo.
Puede haber tambin timpanismo del abdomen con silencio auscultatorio.
La matidez en la base pulmonar izquierda como expresin de un foco atelectasico o
derrame pleural concomitante. Si hay liquido peritoneal, se presenta matidez en
flancos, desplazable con el decbito.
Signos:
a. Signo de Cullen. Decoloracin azulada de la piel periumbilical por (cianosis periumbilical)

por hemorragia subcutnea intraperitoneal.
b. Signo de Grey-Turner. decoloracin o manchas de equimosis en el flanco izquierdo.
Signos de hipocalcemia: Si hay hipocalcemia puede aparecer tetania:

De Chvostek Espasmo sbito de msculos periorales producido al golpear
ligeramente las mejillas.
De Trousseau Espasmo muscular producido al ejercer presin sobre un tronco
nervioso.
52
Laboratorio.
Se recomienda de ingreso solicitar:
Biometra hemtica: Donde resaltamos la hemoconcentracin, ya que se sabe que

cuando la hemoconcentracin es mayor a 10% a las 48 hrs, marca un
pronstico grave en la morbimortalidad del paciente.
La leucocitosis, neutrofilia, bandemia, indicaran proceso sptico,
independientemente de la leucocitosis es criterio pronstico.
Qumica sangunea: La hiperglicemia no es un importante marcador pronstico a

pesar de lo que se crea, pero sigue conformado parte de los criterios de
Ranson. En cambio la urea y creatinina s son importantes para descartar falla
renal. Y el colesterol y triglicridos nos ayudan a descartar etiologa
hiperlipidemia.
PFH: Las bilirrubinas y Fosfatasa alcalina son vitales para descartar pancreatitis biliar.
El AST, ALT, DHL, descartan patologa heptica; y la GGT tiene mltiples usos,
primero para descartar patologa biliar, segundo para descartar patologa
hepticas y en tercer lugar para descartar Pancreatitis Alcohlica, donde es
frecuente su elevacin.
Electrolitos Sricos; Na, K, Cl, vitales para valorar la reanimacin hidroelectroltica

correcta. Ca para descartar hiperparatiroidismo como causa etiolgica.
La hipocalcemia (< 7 mgrs. %) sera un indicador de mal pronstico por poder
haber dao heptico fulminante. En un tercio de los casos, la pancreatitis
aguda se acompaa de hipocalcemia por diversos mecanismos.
P, Mg.
TP y TTP: Valoran sobre todo funcin heptica y se alteran en insuficiencia heptica

aguda y homeostasis del paciente.
Gasometra Arterial. Para detectar Hipoxemia y por tanto falla orgnica pulmonar.
Pptido de Activacin del Tripsingeno: Es de mayor valor diagnostico que la

amilasa y la lipasa, sin embargo su realizacin tiene poca disponibilidad.
Tripsinogeno-2: Es una prueba de mayor especificidad que la amilasa y lipasa

sricas, se le calcula una sensibilidad diagnostica de 94% con una especificidad
del 95%, su desventaja es la poca disponibilidad para realizarla. Pero se
considera un excelente marcador diagnstico de las pancreatitis de origen
alcohlico.
Protena C reactiva: Su elevacin en pancreatitis indica presencia de necrosis. Por lo

que puede tomarse como un valor predictivo del pronstico.
Las interleucinas 6,8, la fosfolipasa 2, la procalcitonina y el pptido activador

del tripsingeno son indicadores de gravedad.
Amilasa, lipasa y tripsingeno: Aunque no son factores pronsticos, sin son de los
ms importantes para el diagnstico.
53
Amilasa y Lipasa Sricas.
Amilasa srica: La medicin de la amilasa en sangre y orina, orientan hacia el

diagnstico, se requiere de una elevacin de amilasa srica > a 3 veces lo normal.
Es la primera enzima en elevarse, desde las primeras 612 horas, con un pico
mximo a las 20-30 hrs, para despus disminuir y normalizarse a los 3-5 das por lo
que no es til como parmetro pronstico, pero su elevacin persistente hace pensar
en alguna complicacin. Se calcula una sensibilidad diagnostica de 70% con una
especificidad del 76%. Cuando su elevacin es persistente, es un buen parmetro
para descartar Pseudoquistes en formacin, y la macroamilasemia indica
generalmente CA pancretico o parotiditis.
La amilasemia vuelve rpidamente a la normalidad (2-4 das); la amilasuria, en

cambio es menos especfica, pero aparece ms tempano y permanece elevada por
ms tiempo. Ambas se observan elevadas en otros cuadros abdominales agudos,
como la lcera pptica perforada, la colecistitis aguda, etc...
Amilasa: 5 veces lo normal = litiasis biliar, menores de 4 veces = alcohlica u otras

causas.
54
Lipasa Srica. Es ms especfica que la amilasa, se calcula una sensibilidad

diagnostica de 75% con una especificidad del 86%. Su pico mximo es a las 72 hrs.
Por otra parte tiene la ventaja de permanecer elevada ms tiempo que la amilasa,
por lo que es til en casos de sospecha de pancreatitis con amilasemia normal, siendo
por esto una prueba de mayor valor diagnostico en pancreatitis muy por arriba de
la propia amilasa srica.
Sin embargo ni la amilasa ni la lipasa sricas son vlidas, ni como parmetro de

seguimiento, ni mucho menos pronostico o de valoracin de para determinar la
verdadera severidad de la patologa del paciente. Y tanto la lipasa, como la amilasa
sricas son tiles principalmente las primeras 48-72 hrs de iniciado el padecimiento.
55
Exmenes de Gabinete.
Rx de trax: Contribuye al diagnstico cuando muestra:
1. Ascenso del hemidiafragma izquierdo,
2. Borramiento del seno costo diafragmtico o franco derrame a ese lado.
Hallazgos cuya presencia, son altamente sugerente ante un cuadro clnico compatible
con una Pancreatitis Aguda.
Rx de abdomen simple: Superada largamente por la TAC, tiene algunos signos que son
tpicos: borramiento de la sombra del psoas, signo del "asa centinela o colon
cortado" (imagen area del asa yeyunal del ngulo de Treitz), calcificaciones en la
zona de proyeccin de pncreas (pancreatitis crnica) y separacin de la
imgen area del estmago y el colon transverso. Como informacin
complementaria de gran importancia, se debe reparar en la ausencia de aire
subdiaframatico para descartar una perforacin de vscera hueca, y de niveles
hidroareos para hacer lo propio con una obstruccin intestinal.
- Rx simple de abdomen: Muestra.
- Hay leo regional -------------------------------------------- 41 %

- Dilatacin colonica mesogstrica (colon cortado) ------- 22 %
- Borramiento bordes de ambos psoas------------------------19 %
- Densidad aumentada en epigastrio -------------------------19 %
- Aumento del espacio gastro-colico ------------------------- 15 %
- Distorsin curvatura mayor gstrica ---------------------- 14 %
- leo duodenal------------------------------------------------ 11%
- Derrame pleural---------------------------------------------- 4 %
- Calcificacin pancretica------------------------------------- 3 %
- Asa centinela.
- Halo radiolucente en rin izquierdo.
Uno o ms de los signos anteriores-- 79 % de diagnostico
56
57
Ecografa abdominal (US):
Tiene una sensibilidad del 62-85% pero una Especificidad del 95% en el Diagnstico, est
indicado principalmente en sospecha de Pseudoquiste, coledocolitiasis, o formacin de
abscesos, adems de que informa del estado de la va biliar.
Su Principal limitacin es no visualizar correctamente el rea pancretica por la interposicin

del gas intestinal.
Sus hallazgos ms importantes para el diagnostico son:

Pncreas edematizado.
Lquido libre.
Clculos en vescula biliar.
Clculos en coldoco.
Es un examen de gran valor, no invasivo, de bajo costo y disponible en todos los hospitales.
Es capaz de mostrar alteraciones inespecficas del pncreas hasta en un 50% de las
Pancreatitis Agudas, con imgenes como: aumento del tamao, hipoecogenicidad y la
presencia de colecciones lquidas en el pncreas o sus vecindades. La obesidad y el
leo paraltico (distensin gaseosa de colon y estmago), disminuyen claramente su
rendimiento.
Cono estudio de diagnostico diferencial es de gran valor, sobre todo para descartar
patologas cono colelitiasis, por ser un buen mtodo para detectar la presencia de
clculos en la vescula y el grosor de sus paredes, e incluso el dimetro de la va biliar
y la presencia de coledocolitiasis.
58
Tomografa axial computada (TAC) Contrastada:
Es la prueba reina de Diagnostico en pancreatitis. Tiene una sensibilidad del 90% pero una
Especificidad de casi el 100% en el Diagnstico y Pronstico.
El valor actual de la Tomografa no reside solo en su utilidad diagnstica, sino en su

capacidad para identificar las formas anatomopatolgica (edematosas o necrtica)
Es un examen no invasivo, y a diferencia del US, no disminuye su rendimiento, con la

obesidad y el leo paraltico, las heridas operatorias sanas o dehiscentes, ni drenajes o
sondas. Sus imgenes son de mayor claridad y de ms fcil interpretacin por el
cirujano, pudiendo detectarse signos que orientan a definir la forma antomo-
patolgica del caso, o detectar la presencia de complicaciones como abscesos o
pseudoquistes.
Utilizado un medio de contraste, en las primeras 72 horas de evolucin, es capaz de

identificar y cuantificar la magnitud de la necrosis constituyndose en un recurso de
alto valor para precisar el pronstico. As se ha establecido una relacin entre los
datos tomogrficos y la gravedad del cuadro (Balthazar) y con el riesgo de infeccin
de la necrosis, lo que finalmente influye claramente en la mortalidad.
Muestra:
Cambios del parnquima como:
1. Aumento de tamao de la glndula pancretica.
2. Bordes difusos.
3. Agrandamiento focal.
4. Edema del parnquima.
5. Necrosis pancretica.
Cambios peripancreticos como:

1. Necrosis grasa peri pancretica.
2. Muestra lquido pancretico o peri pancretica.
3. Hay obliteracin de mrgenes de la glndula.
4. La necrosis en la tomografa se aprecia como zonas con densidad menor que la
del tejido normal pero mayor que la densidad lquida y que no
incrementan su densidad con el medio de contraste
59
Colangiografa endoscpica retrgrada (CPRE):
Ante un cuadro sugerente de Pancreatitis Aguda + ictericia, podemos estar frente a una
coldocolitiasis/colangitis que exige una solucin quirrgica inmediata, o frente a una
Pancreatitis Aguda cuyo tratamiento es mdico. El error diagnstico nos lleva a una
conducta equivocada, con grave perjuicio para el enfermo. En estos casos, es
indispensable realizar un examen con contraste directo de la va biliar.
Es cierto que el examen per se, y ms an si se le agrega una papilotoma endoscpica, no

est exento de complicaciones y que se le atribuye ser causa y factor agravante de
Pancreatitis Aguda, pero igualmente hay grupos que la proponen, tanto para aclarar el
diagnstico, como para resolver una eventual coldocolitiasis. Es ms, argumentando
el rol patognico del clculo Coldociano en trnsito con la hiperpresin retrgrada
consiguiente, se ha postulado como un recurso teraputico para cambiar el curso de
un cuadro pancretico agudo, si se realiza en las primeras 48 horas.
Colangiografa transparieto-heptica (CTPH):
Su indicacin tiene el mismo objetivo de la ERCP, vale decir despistar la presencia de una
coledocolitiasis/colangitis en un paciente con sospecha de PA que cursa con ictericia.
60
Manometra del Esfnter de Oddi.
Ultrasonido Endoscpico.
Colangio-resonancia Magntica.
Puncin abdominal:
Como elemento diagnstico est reservado para las Pancreatitis Aguda graves, cuando
existen elementos clnicos indicadores de irritacin peritoneal y/o con matidez
desplazable, como una forma de descartar otros cuadros de peritonitis difusa. La
puncin, en caso positivo permite extraer lquido de aspecto hemorrgico, y en l se
puede determinar la concentracin de amilasas.
Laparoscopa exploradora:
Representa un ltimo recurso, ya ms invasivo, frente a una duda no resuelta de la presencia

de un cuadro peritoneal agudo. Exige anestesia general, y tiene dificultades especiales
por el leo paraltico habitualmente presente lo que agrava los riesgos del
procedimiento; as debe intentarse solo ante la imposibilidad de aclarar el diagnstico,
y como un paso previo a una laparotoma exploradora.
61
Diagnstico:
En la Actualidad se admite que el diagnstico de pancreatitis aguda requiere dos de las tres
caractersticas siguientes:
1) Dolor abdominal caracterstico de la pancreatitis aguda,
2) Elevacin en suero de amilasa y/o lipasa > 3 veces del lmite superior normal,
3) Hallazgos caractersticos de la pancreatitis aguda en la TAC.
El diagnstico inicial ser basado en la clnica y el laboratorio, pero tiene un margen de error
de alrededor del 25%, y para mejorarlo se requiere de una TAC.
La programacin de la TAC debe hacerse de acuerdo a la gravedad de cada caso,

recomendndose en general las 72 hrs de evolucin, por ser el tiempo en que se
establecieron la mayora de los cambios morfolgicos de la inflamacin pancretica,
evitando requerir repetir peridicamente nuevas TACs, su interpretacin debe estar
encaminada, tanto a la reafirmacin de la Pancreatitis Aguda, como a descartar
complicaciones de la misma y a la vez descastar otros diagnsticos que merecen
conductas teraputicas diametralmente distintas.
La TAC es por dems indispensable, ya que hay la posibilidad de pacientes que presenten
una amilasa y/o lipasa < 3 veces del lmite superior normal y haber pancreatitis
aguda.
De igual forma, permite la posibilidad hacer el diagnostico de pancreatitis aguda, aun

cuando la presencia de dolor abdominal no se pueda evaluar en pacientes con estado
mental alterado debido a una enfermedad aguda o crnica.
Recodemos tambin que el grado de elevacin de la amilasa y/o lipasa en suero no se
correlaciona con la severidad de la pancreatitis aguda.
La medicin diaria de la amilasa srica o de la lipasa despus del diagnstico de

pancreatitis aguda tiene un valor limitado en la evaluacin de la evolucin clnica de
la enfermedad o pronstico definitivo. Pero s la amilasa y/o lipasa srica permanecen
elevados durante varias semanas, indicaran persistencia de inflamacin del pncreas o
peripancretica, obstruccin del conducto pancretico, o el desarrollo de un
pseudoquiste.
62
Al Ingreso de paciente con Pancreatitis Aguda es importante considerar:
1. El primer paso: Confirmar el diagnstico de Pancreatitis Aguda.
1) Dolor abdominal caracterstico de la pancreatitis aguda,

2) Elevacin en suero de amilasa y/o lipasa > 3 veces del lmite superior normal,
3) Hallazgos caractersticos de la pancreatitis aguda en la TAC.
2. El segundo paso ser estatificar la Pancreatitis como Aguda, leve o grave. Para lo cual
existen diversos marcadores predictores de la gravedad de la Pancreatitis.
Recordar que No hay elementos de laboratorio o clnicos patognomnicos de la
Pancreatitis Aguda; se han evaluado muchos biomarcadores y mediadores
inflamatorios para pronosticar la gravedad de la Pancreatitis Aguda.
En la Pancreatitis aguda leve: existe mnima repercusin sistmica, mnimo SIRS.

La Pancreatitis aguda grave: se asocia a fallas orgnicas sistmicas y/o complicaciones

locales como necrosis, pseudoquiste o absceso.
3. Valorar los factores de riesgo de muerte del paciente con Pancreatitis Aguda.
a) Falla Orgnica.
1. Cardiovascular: Hipotensin (Presin sistlica < 90 mm Hg); Taquicardia > 130 X.
2. Pulmonar: Pa02 < 60 mm HG.
3. Renal: Oliguria (< 50 ml/hr); BUN o creatinina (> 2 mg/dl) elevados.
4. Sangrado de tubo digestivo (> 500 ml/hr)
b) Necrosis pancretica (ndice Tomogrfico de severidad de ms de 7 puntos o 50%).
c) Obesidad (IMC > 29); edad > 70 aos.
d) Protena C reactiva > 150 mg/L.
e) Pptido Activador de Tripsingeno.
f) >3 criterios de Ranson (48hrs)
g) >8 puntos de Apache II
4. Para interpretar la gravedad de la situacin actual, es importante considerar el tiempo

transcurrido desde el inicio del cuadro.
5. Las consideraciones diagnsticas y teraputicas, sern vlidas en un paciente con

Pancreatitis Aguda en el curso de sus primeras dos semanas de enfermedad; ms
tarde, no estaremos ya frente a ella, sino frente a una de sus complicaciones.
6. El diagnstico diferencial debe plantearse con otros cuadros abdominales de urgencia, los
cuales requieren de un tratamiento quirrgico de urgencia.
7. A pesar de todos los recursos diagnsticos disponibles, en el 20-30% de los casos no se

logra el diagnstico correcto, obligando a una no deseada e inconveniente,
laparotoma exploradora, donde una vez confirmada la Pancreatitis Aguda debemos
hacer lo menos agresivos al pncreas (ver manejo quirrgico).
63
Diagnstico Diferencial.
Colecistitis Aguda Perforacin de vscera hueca
Obstruccin Intestinal Trombosis Mesentrica.
Clico renoureteral Infarto de cara diafragmtica
Aneurisma disecante de aorta Vasculitis y enf. Del tejido conectivo
Neumona Isquemia mesentrica
Embarazo ectpico Apendicitis
Ulcera gstrica o duodenal perforada Diverticulitis
64
MARCADORES DE PREDICCIN DE GRAVEDAD EN PANCREATITIS AGUDA.
Pancreatitis Aguda Severa segn los Criterios de Atlanta, con:
Criterios de Ranson de 3 o > durante las primeras 48 hrs

La puntuacin APACHE-II de 8 o > en cualquier momento
Falla orgnica de uno o ms rganos.
Presencia de una o ms complicaciones locales, como: Necrosis, Absceso o
Pseudoquiste.
Arch Surg 1993;128:586-90
Cualquier condicin coexistente indica pancreatitis aguda severa: Insuficiencia orgnica

mltiple, complicaciones sistmicas o locales, Ranson 3 o APACHE-II 8.
La gravedad se relaciona con tres factores:
Presencia de necrosis.
Infeccin de la misma.
Existencia de fracaso multiorgnico
Marcadores de Prediccin de Gravedad.
Datos clnicos de complicaciones agregadas.
Escalas Clnicas de Severidad.

Sistema de Multifactoriales: Ranson, Glasgow, APACHE-II,
etc.
Valoracin del Sndrome de Respuesta Inflamatoria
Sistmica (SRIS).
Valoracin de la Disfuncin o Falla Orgnica Mltiple
(SOFA, MODS, LODS.)
Marcadores bioqumicos.
De inflamacin (PCR, DHL, IL-6, TAP)
Marcadores de Gravedad con Escalas Tomogrficas.
Otros mtodos predictivos de severidad de PA.

Elevacin del hematocrito al ingreso
Obesidad
Derrame pleural
65
Datos clnicos de Complicaciones Agregadas.
Abdomen agudo
Signo de Cullen
Signo de Grey-Turner
Hematocrito >50%
Oliguria
Azoemia
Taquicardia
Hipotensin
Choque PS <90 mmHg
Falla respiratoria Pao2 < 60mmHg
Falla renal Cr >2mg/dl
Hemorragia GI >500ml/24hrs
Necrosis pancretica
Absceso pancretico
Pseudoquiste
Escalas Clnicas de Severidad.
1. Sistemas Multifactoriales: Ranson, Apache II, BISAP, etc.).

La pancreatitis aguda grave tiene altas tasas de mortalidad, especialmente cuando la
necrosis del pncreas ha ocurrido. Varios sistemas de score o puntuacin clnica se
han utilizado para predecir la severidad de un ataque de pancreatitis.
Cada uno de ellos combina datos demogrficos y de laboratorio para estimar la severidad y la
probabilidad de muerte. Ej. de estos son APACHE II, criterios de Ranson, Glasgow y
ms recientemente la valoracin de BISAP, entre muchos ms.
Todo lo anterior es vital ya que de ello depender el manejo correcto de la Pancreatitis

Aguda, ya sea en hospitalizacin o en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) o
Unidades de Terapia Intensiva (UTI).
66
CRITERIOS DE RANSON como Predictor de Severidad de Pancreatitis Aguda.
Los criterios se valoran al ingreso del paciente y a las 48 hrs despus, siendo diferentes para
las pancreatitis de etiologa No Biliar (Alcohlica) o Pancreatitis Biliar.
Mortalidad correlacionada con el nmero de criterios presentes: Puntuacin de Ranson
67
Criterios de APACHE II como Predictor de Severidad de Pancreatitis Aguda.
Este sistema de evaluacin de gravedad APACHE II (Acute Phisiology and Chronic Health
Evaluation) que surge en 1981, se prefiere incluso sobre la Escala de Ranson por el
hecho de que se puede valorar en cualquier momento y no solo al ingreso y a las 48
hrs, independientemente de que es ms completa.
La ecuacin incluye los factores siguientes: edad, temperatura rectal, tensin arterial media,
frecuencia cardaca, pH arterial, potasemia, natremia, creatininemia, hematocrito,
recuento de leucocitos, puntaje de Glasgow para coma, estado crnico de salud
Originalmente valoro 12 parmetros fisiolgicos agudos, a los que despus se les agrego
puntos por la edad y por patologa crnicas, y en ltimos aos incluso por obesidad.
Es til tanto en las primeras 48 horas como en cualquier momento de la evolucin de una
pancreatitis grave.
Es de fcil aplicacin y una puntuacin de 8 o ms indica presencia de pancreatitis grave (>9

puntos Mortalidad 16%).
Ms Escala coma de Glasgow
El puntaje final es la suma de: A + B+ C (APACHE-II + Edad + Enfermedad Crnica.
68
Criterios de BISAP como Predictor de Severidad de Pancreatitis Aguda.

BISAP, un nuevo sistema de valoracin de cinco puntos, fue recientemente validado de
forma prospectiva. BISAP es un acrnimo (siglas) de las iniciales en ingls de los
cinco marcadores en los que est basado, cada uno de los cuales ha mostrado
predecir enfermedad grave en pancreatitis aguda:
Nivel sanguneo de nitrgeno ureico (BUN / Uremia) > 25 mg/dL

Alteracin del estado mental
SIRS (Sndrome de respuesta Inflamatoria Sistmica)
Edad > 60 aos
Edema pulmonar
La presencia de 3 o ms de estos factores se correlaciona con mayor riesgo de muerte,

falla orgnica y necrosis pancretica. Comparado con APACHE II, BISAP tiene
precisin similar y es ms fcil de calcular. Tambin, BISAP fue especficamente
desarrollado para pancreatitis aguda, mientras que APACHE II es un sistema de
puntuacin genrico (score) para todos los pacientes en estado crtico.
69
2. Valoracin del Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SRIS).
Es el conjunto de fenmenos clnicos y fisiolgicos que resultan de la activacin general

del sistema inmune, con independencia de la causa que lo origine. Es desencadenado
por diferentes disparadores y tiene como finalidad el limitar y revertir la lesin.


3. Frecuencia respiratoria por arriba de 20 x' o PaCO2 < 30 mmHg.
4. Leucocitos > 12 000 o < 4000 por mm3
3. Valoracin de la Disfuncin o Falla Orgnica Mltiple (DOM).
Se denomina as al sndrome en que se encuentra disfuncin o fallo de tres o ms rganos o

sistemas, como consecuencia del sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
(SRIS).
Se presenta cuando hay disminucin potencialmente reversible en la funcin de uno o ms

rganos, que son incapaces de mantener la homeostasis sin un sostn teraputico.
rganos y sistema en riesgo de disfuncionar en paciente en estado crtico, los ms

propensos son:
Respiratorio: Fallo respiratorio agudo, SDRA.
Renal: Fallo pre-renal, Necrosis tubular aguda.
Cardiovascular: Taquicardia. Bradicardia, taquicardia supraventricular,
Extrasstoles, Isquemia Miocrdica, Depresin Miocrdica.
Neurolgico: Encefalopata, Necrosis Cortical.
Heptico: Insuficiencia heptica, Hepatitis isqumica, Shock heptico,
Colestasis Intraheptica.
Hematolgico: Coagulacin Intravascular Diseminada (plaquetas
100 000 / mm3, fibringeno 100 mg/dl, productos de la
degradacin de fibrina > 80 g / ml),
Gastrointestinal: leo, Gastritis erosiva, Pancreatitis, Colecistitis
acalculosa, Hemorragia colnica submucosa, Translocacin
bacteriana.
Endotelial: Metablico. Hiperglucemia, Gluconeognesis, Glucogenolisis
Hipoglucemia. Estadio Terminal, Hipertrigliceridemia.
Endocrino.
Inmune: Alteracin de la Funcin barrera, Alteracin de la Inmunidad
Celular, Alteracin Humoral Inmune
SDOM Primario: Se le llama de esta manera a la disfuncin que ocurre como

consecuencia directa de una lesin conocida.
SDOM Secundario: Ocurre como consecuencia de la respuesta del husped a una
agresin englobndose en el SRIS.
70
Marcadores bioqumicos de gravedad de la Pancreatitis aguda.
Protena C reactiva
Es uno de los mejores marcadores bioqumicos del Pronstico de gravedad a
las 48hrs, y sobre todo a la presencia de necrosis Pancretica.
Disponible en la mayora de las unidades
Valores mayores de 200mg/L
Hematocrito
Debe ser > de 44% a su ingreso. Est asociado al desarrollo de pancreatitis
grave.
Calcio srico
De buen valor pronostico cuando es < de 7mg/dl, disminuye por la
extravasacin de lquido rico en albmina al peritoneo.
Indica inflamacin progresiva
Pptido activador del tripsingeno y Tripsingeno 2

Quiz el mejor marcador de gravedad a las 24 hrs.
VPP 39%
VPN 86%
** Determinacin sencilla.
InterLeucina-6, IL-8, FNT
Citosinas pro-inflamatorias
Responsables de las manifestaciones sistmicas
Correlaciona con gravedad del cuadro, falla orgnica, mortalidad.

Glucosa
Cuando es > de 150mg/dl, suele correlacionarse con grados D y E de Balthazar
71
Marcadores bioqumicos de necrosis y de activacin de proteasas pancreticas
La formacin de tripsina a partir de tripsingeno se acompaa de la liberacin del pptido de

activacin del tripsingeno (TAP) que se elimina por orina. Los niveles plasmticos o
urinarios de TAP se comportan, por tanto, como un estimador indirecto del tripsingeno
que se ha activado. Diversos estudios han demostrado su valor como predictor de
severidad, con una sensibilidad y especificidad cercanas al 90%, con la desventaja de que slo
tiene utilidad dentro de las primeras 24 horas desde el inicio del dolor. Otro marcador que
presenta una rentabilidad similar al TAP es el pptido activador de la carboxipeptidasa A
(CAPAP).
Marcadores bioqumicos de respuesta inflamatoria
El empleo de estos parmetros responde a los avances en el conocimiento de la fisiopatologa

de la pancreatitis aguda. La implicacin de mediadores inflamatorios en las formas graves de
pancreatitis aguda actualmente es incuestionable no slo como inductores de respuesta,
sino incluso como efectores de la misma. Entre ellos destacan la elastasa-PMN, la protena
C reactiva (PCR) y la interleuquina 6 (IL-6).
La relacin entre los niveles plasmticos de elastasa-PMN y el grado de severidad de la
pancreatitis aguda es tan estrecha que la eficacia de este test en la evaluacin pronostica
precoz de la pancreatitis aguda es superior al 90%.
Los niveles circulantes de IL-6 y, consecuentemente, los de PRC ofrecen tambin una alta
eficacia en la evaluacin pronostica de la pancreatitis aguda
72
Marcadores de Gravedad con Escalas Tomogrficas.
La Tomografa axial computarizada es el "gold-standard" del diagnostico de la Pancreatitis

Aguda Grave, se debe de indicar en todos los casos de Pancreatitis Aguda Grave, no
teniendo ninguna indicacin en los pacientes con Pancreatitis de tipo Leve.
Determinar la presencia de necrosis pancretica es de suma importancia ya que el
tratamiento vara considerablemente en relacin a una Pancreatitis Aguda Grave con o
sin necrosis.
Se recomienda al tercer da del inicio de la enfermedad, debido a que la necrosis se instaura

en la fase inicial, entre el primero y el cuarto da, siendo muy poco frecuente que esta
si no se instaur hasta entonces lo haga ms tarde. Evitando as las tomografas
solicitadas en las primeras horas de iniciado el cuadro que pueden llevar a resultados
falsos negativos y a gastos innecesarios.
En los pacientes que presentan insuficiencia renal con creatinina > 2mg/dl se solicita una
resonancia magntica evitando el uso de sustancia de contraste o en su defecto se
indica la TAC con contraste siempre y cuando el paciente luego de esta, pueda ser
dializado, de igual manera en aquellos pacientes gestantes que presenten Pancreatitis
Aguda Grave, se debe solicitar resonancia magntica para su diagnstico
Evaluacin de gravedad por imagenologa de Balthazar.
Balthazar y Ranson demostraron la existencia de correlacin entre los hallazgos patolgicos y

las imgenes tomogrficas. As se crea la clasificacin imagenolgica de Balthazar
para evaluar las diferentes alteraciones propias de la pancreatitis aguda.
Grado A. Pncreas de aspecto normal. Este grado no excluye el diagnstico de pancreatitis

aguda leve porque el 10% de ellas tiene imagen de pncreas normal
Grado B. Alteraciones limitadas al pncreas. Puede estar aumentado de tamao difusamente

o por reas. Los bordes son irregulares y el parnquima es homogneo.
Tambin puede haber pequeas colecciones intrapancreticas y dilatacin del
conducto de Wirsung.
73
Grado C: A lo descrito en el grado anterior se agrega alteracin de la homogeneidad del

parnquima y de la grasa peri pancretica.
Grado D. Adems de las lesiones anteriores aparece una coleccin lquida pancretica o
peri pancretica.
Grado E. Dos o ms colecciones lquidas poco delimitadas. Presencia de burbujas de gas en

la glndula o en la grasa peri pancretica.
La clasificacin de Balthazar no distingue entre coleccin lquida y necrosis. Como la necrosis

es un factor predictor de gravedad, los autores mencionados anteriormente idearon
un ndice de gravedad tomogrfica, donde se suman los puntos asignados a los
grados de Balthazar a la puntuacin determinada por la extensin de la necrosis.
74
NDICE TOMOGRAFICO DE SEVERIDAD (ITS)
Esta puntuacin que se da a los Criterios de Balthazar combinados con el ndice de necrosis
con un mximo de 10 puntos, y es predictora de morbimortalidad, es decir, a
mayor extensin de la necrosis mayor probabilidad de complicaciones.
Puntaje Final: puntaje TAC + puntaje de necrosis. Puntaje total 0 10 puntos
6 puntos o ms seleccionar a todos los casos potencialmente graves.

7 puntos o ms tiene una mortalidad de al menos 25%.
Pgina WEB para el clculo rpido: http://www.globalrph.com/apacheii.htm
Adems de la extensin de la necrosis considera su ubicacin, siendo ms grave la necrosis

de la cabeza del pncreas.
En este momento los cirujanos pueden predecir con bastante seguridad cul ser el curso
evolutivo de los pacientes con pancreatitis aguda. Disponen de los elementos
aportados por la clnica y por los diferentes factores pronsticos de gravedad
La TAC debe repetirse siempre que:

exista estancamiento evolutivo
Empeoramiento
Sospecha diagnstica de sobreinfeccin
Posibilidad de indicacin de una primera intervencin quirrgica o
reintervencin.
75
COMPLICACIONES.
La pancreatitis leve generalmente tiene un curso benigno y se resuelve sin mayores

consecuencias.
Por el contrario la pancreatitis severa puede cursar con complicaciones tempranas,
mediatas y tardas:
Complicaciones ms frecuentes:
Spticas: Infeccin (21%)
Cardiovasculares: Hipotensin (hipovolemia), muerte sbita, cambios en el EKG (S-T, T)
derrame pericrdico.
Hematolgicas: Coagulacin intravascular diseminada.
Gastrointestinales: Hemorragia, Ulcera pptica, Gastritis erosiva, Hemorragia con necrosis
pancretica, Trombosis de la vena porta, Sangrado de varices esofgicas.
Renales: Oliguria, elevacin de azoados, trombosis arterial y o venosa, necrosis tubular aguda.
Metablicas: Hiperglicemia, Hipertrigliceridemia, hipocalcemia, encefalopata, amaurosis sbita
(Retinopata de Purtscher).
Sistema Nervioso Central: Psicosis, embolia grasa.
76
Las principales complicaciones son:
Fstula pancretica, con frecuencia de 10-20%.

Absceso intrabdominal con frecuencia alta del 8 al 34%.
Pseudoquistes pancreticos con frecuencia de 2 al 7 %.
En Colecciones Liquidas Agudas Estriles.
En Pseudoquiste Pancretico.
En Ascitis Pancretica.
En Aneurismas falsos inducidos por pancreatitis.
Hemorragia
Ruptura de Pseudoquistes
Ruptura de Bazo
Obstruccin Coldociana
Fistula Pancretica
Trombosis Esplnica
77
Mortalidad.
La pancreatitis aguda es leve en aproximadamente el 80% de los casos. Pero pese a que
slo el 20% de los casos son pancreatitis graves, el 95% de los muertos por
pancreatitis proviene de este subgrupo.
Mortalidad en Pancreatitis Aguda.

Leve < 2%
Grave 20%
Fulminante 95%
Complicaciones locales (15-50%)
La mortalidad por pancreatitis aguda tiene 2 picos: mortalidad precoz (dentro de los
primeros 6 das desde el ingreso) y mortalidad tarda (despus de ese plazo).
La mortalidad precoz obedece generalmente a la respuesta inflamatoria sistmica (shock y

falla orgnica mltiple) consecuencia de la circulacin de enzimas pancreticas y
mediadores activados de inflamacin como citoquinas, interleuquinas y
prostaglandinas, entre otros.
Por el contrario la mortalidad tarda es, generalmente, la consecuencia de las complicaciones

locales (infeccin de la necrosis de las colecciones pancreticas) y a distancia
(neumona, sepsis), por lo anterior se reporta una reduccin considerable en la
mortalidad tarda, gracias a los tratamientos antibiticos, a la asistencia
nutricional y a la racionalizacin de la indicacin quirrgica, incluso se considera que
en la actualidad la mortalidad se ha desplazado desde las fases inciales hacia
las tardas, siendo actualmente la principal causa de muerte, a infeccin,
especialmente necrosis pancretica infectada, aunque tambin los pacientes de edad
avanzada con patologas preexistentes tienen alta mortalidad por otras causas.
La mortalidad en pacientes sin necrosis es prcticamente 0%, en pacientes con

necrosis estril 0 a 11%, mientras que en necrosis infectada alcanza el 40%.
78
Pronstico
La evaluacin precoz y la estatificacin del riesgo de los pacientes con Pancreatitis Aguda
son importantes para diferenciar a los pacientes con Pancreatitis Aguda leve de los
que sufren Pancreatitis Aguda grave, ya que stos requieren internacin en terapia
intensiva.
Los diversos sistemas de puntaje, permiten predecir la gravedad de la pancreatitis, como

son: Los criterios de Ranson, el sistema de puntos Imrie-Glagow, la escala Acute
Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II) y el Computed Tomography
Severity Index, destinados a predecir la evolucin adversa, incluyendo la mortalidad
de los pacientes con pancreatitis.
En un esfuerzo para mejorar la comparacin de las series clnicas, se ha optado por

clasificarlas en dos grupos:
La Pancreatitis Aguda Edematosa, que representa al 80-90 % del total, con mortalidad
< 2 %, y
La Pancreatitis Aguda Necro-Hemorrgica), el 10-20 % restante con mortalidad que
puede superar el 40 %.
La valoracin de RAMSON nos habla principalmente del Pronstico del paciente.
La valoracin de APACHE II nos habla principalmente de la Repercusin Fisiolgica del

paciente.
La valoracin tomogrfica de BALTHAZAR nos habla principalmente de la Repercusin

Anatmica en el paciente.
La gravedad debe ser evaluada en las etapas inciales y est representada, en general, por la
presencia de compromiso sistmico atribuible al efecto de las sustancias txicas y
vasoactivas en los distintos rganos (hemodinmico, renal, respiratorio, heptico,
gastrointestinal, coagulacin, enceflico) y que puede ser diagnosticada en forma
clnica: a mayor nmero de sistemas comprometidos, mayor la gravedad y peor el
pronstico.
79
TRATAMIENTO MEDICO EN LA PANCREATITIS AGUDA.
Actuacin en el SERVICIO DE URGENCIAS. Actuaciones dirigidas a obtener LO

ANTES POSIBLE:
Un diagnstico
Una valoracin de la gravedad del cuadro
Derivacin del paciente al rea de hospitalizacin ms adecuada.
Los pacientes que han sido diagnosticados con pancreatitis aguda deben ser, en principio,
hospitalizados.
Se requiere una valoracin integral despus de hacer el diagnstico de pancreatitis aguda,

se valora el estado de conciencia, respiratorio y cardiovascular, la produccin de orina,
se aplica una reposicin de lquidos adecuada y control del dolor.
Junto con dicha valoracin, se determina el diagnstico etiolgico y la evaluacin de la
gravedad. Los pacientes con diagnstico de pancreatitis aguda grave deben ser
trasladados a una Unidad de Terapia Intensiva que cuente con terapia intensiva
respiratoria, cardiovascular, as como tratamiento intervencionista, hemodilisis, y
apoyo nutricional estn disponibles.
La condicin de la enfermedad en la pancreatitis aguda cambia cada momento e incluso
sntomas que son leves en el momento del diagnstico puede llegar a ser severos ms
tarde. Por lo tanto, la evaluacin de gravedad debe realizarse varias veces por lo
menos dentro de las 48 h tras el diagnstico.
1) En Pancreatitis aguda leve.
Reposo Pancretico.
El objetivo central del tratamiento mdico es evitar el proceso de autodigestin de la
glndula, por lo que las medidas inciales estn orientadas a conseguir el reposo del
rgano. Para lograrlo se debe hacer lo siguiente:
o Ayuno total. Suprimir la llegada de protenas y lpidos al duodeno

o Bloqueadores H2 y de la bomba de Protones. Para disminuir la llegada de jugo
gstrico al duodeno.
o Sonda Nasogstrica: Solo en casos que se acompaan de leo paraltico y vmitos
frecuentes.
Mejorar Estado General.

o Fluidoterapia para hidratacin y control del medio interno.
o Oxigenoterapia.
o Analgsicos, para alivio del dolor.
En Pancreatitis Edematosa, no se recomiendan: Antibiticos, Antienzimas, ni Corticoides.
80
2) Pancreatitis aguda grave.
La Pancreatitis Grave se asocia frecuentemente con necrosis, por lo que se maneja desde un
inicio en Unidad de Cuidados Intensivos, de ah la importancia de estratificar con
marcadores de gravedad cada cuadro de pancreatitis aguda que acude al hospital.
Reposo Pancretico. Para lograrlo se debe hacer lo siguiente:

o Ayuno total. Suprimir la llegada de protenas y lpidos al duodeno
o SNG. Para disminuir la llegada de jugo gstrico al duodeno
o Bloqueadores H2. Para disminuir la llegada de jugo gstrico al duodeno
Mejorar Estado General.

o Fluidoterapia para hidratacin y control del medio interno.
o Oxigenoterapia.
o Apoyo Nutricional Enteral o Parenteral.
o Antibiticos.
o Anticoagulacin profilctica
o Valorar CPRE en pancreatitis biliar
o Bloquear la estimulacin vagal con anticolinrgicos.
o Inhibidores de proteasas y lipasas.
o Analgsicos, para alivio del dolor.
La primera medida a tomar despus de hacer el diagnstico de pancreatitis aguda es la

estratificacin del paciente en una forma leve o grave. Esto se lleva a cabo dentro de
las primeras 48 horas, usando los criterios de Ranson, A.P.A.C.H.E: II y Protena C
Reactiva.
Una vez estratificado el paciente como pancreatitis aguda leve, est puede pasar al servicio
de Gastroenterologa o Medicina Interna. En los casos de pancreatitis grave, el
paciente pasa inmediatamente a la Unidad de Cuidados Intensivos para su manejo,
independientemente que presente falla orgnica o no.
Criterios de ingreso a UCI.
Criterios positivos para Pancreatitis Grave.
Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS):

Con Dos o ms de los siguientes criterios:
1. Temperatura corporal: > 38, < 36 C.

2. Frecuencia cardaca: > 90 x min
3. Frecuencia respi ratoria: > 20 x mi n
4. PCO2 < 32 mm/hg
5. Leucoci tosi s: > 12.000, < 4000 cel s/ l . l eucocitos normal con presencia de ms de
10% de clulas inmaduras (cayados))
81
Falla Orgnica definida por el Simposium de Atlanta como:

a. Shock (Presin sistlica menor a 90mmHg)
b. PaO2 menor a 60mmHg
c. Creatinina mayor a 2.0mg/dL post-rehidratacin.
d. STD mayor a 500cc/24hrs
e. Hipotensin refractaria a tratamiento con lquidos IV
Manejo en UCI, para Vigilancia del Compromiso Sistmico:
Antibioterapia precoz (PAG necrotizante)

Soporte hemodinmico
Control del dolor
Soporte respiratorio
Soporte renal
Soporte nutricional
Prevencin de hemorragias digestivas
Monitorizacin de presin intraabdominal
Uso experimental: Anticuerpos monoclonales, antagonistas de PAF
o Mantencin de funciones vitales:

De la funcin cardiovascular, manteniendo adecuadamente la volemia, y
previniendo el tromboembolismo,
manteniendo la coagulabilidad (manteniendo el recuento de plaquetas y
fibringeno en ndices cercanas a la normalidad).
De la funcin respiratoria, dando Apoyo ventilatorio,
De la funcin nutricional, con aporte nutricional (alimentacin parenteral,
alimentacin enteral por sonda Nasoyeyunal o catter yeyunal).
o Con Sonda Foley.
o Catter Venoso Central.
o Control horario de signos vitales, de PVC y Diuresis
o Solicitud exmenes diagnsticos: Amilasas - Lipasa - Ca - Rx T- ECO - TAC
o Evaluacin de laboratorio: PH - LDH - Alb Gases EKG
o Asistencia Nutricional.
El manejo hemodinmico de los lquidos es piedra angular en el tratamiento de la Pancreatitis

Aguda Grave, se debe efectuar una adecuada reposicin intravenosa de las prdidas
de lquidos y electrolitos para evitar la hipotensin por hipovolemia, as como la
hemoconcentracin, oliguria, uremia y taquicardia.
Est demostrado que esta primera medida disminuye la gravedad de las complicaciones
sistmicas, como son la insuficiencia respiratoria y la insuficiencia renal aguda.
82
- Ayuno.
Al igual que en la Pancreatitis Leve, los pacientes con Pancreatitis Severa en su manejo
medico deben realizar Ayuno absoluto e incluso por tiempo ms prolongado, por lo
que es importante contar con un Apoyo Nutricional Enteral o Parenteral, prefirindose
la enteral siempre que pueda usarse el tubo digestivo sobre la parenteral, y siempre
con un aporte nutricional que produzca un balance calrico y nitrogenado positivo de
acuerdo al catabolismo al que estn sometidos estos pacientes.
Los pacientes sometidos a nutricin parenteral han tenido mayor incidencia de
complicaciones spticas y sistmicas debido a la translocacin bacteriana a travs del
tubo digestivo hipofuncionante al no recibir nutrientes, por lo que se recomienda
realizar nutricin ENTERAL a travs de una sonda yeyunal.
- Sonda Nasogstrica.
La Succin nasogstrica no es necesaria en pancreatitis aguda leve, excepto para los casos
que se acompaan de leo paraltico y vmitos frecuentes.
No hay estudios definitivos en humanos para apoyar la opinin de que la succin

nasogstrica es til en el pncreas en reposo en pacientes con pancreatitis aguda. No
se mostrado algn efecto de mejora con la succin gstrica en el curso clnico, por
ejemplo, para aliviar el dolor o acortar la estancia hospitalaria. En cambio hay algunos
informes que afirman que la succin nasogstrica puede prolongar el perodo de dolor
abdominal y las nuseas.
- Nutricin.
En Pancreatitis leve.
o Parenteral Parcial: con dextrosa al 10% y AA al 8.5%.
o Para iniciar la Va oral, en 3 7 das, debe haber:
1. Ausencia de dolor
2. Amilasas dentro de lmites normales (3-5 das)
3. Ruidos intestinales o peristlsis.
4. Cuando No presenta nauseas ni vmitos.
5. Cuando la Evaluacin es con mejora clnica
En Pancreatitis severa
o NPT: (va central). Aumenta la respuesta al estrs, eleva el riesgo de
hiperglicemia y de infecciones por catter y tiene mayor costo que la
nutricin enteral.
o Nutricin enteral: va sonda nasoyeyunal va yeyunostoma. Est
demostrado que:
1) No estimula al pncreas,
2) Mejora la respuesta inflamatoria medida por PCR y escala APACHE a los 7
das, comparado con la nutricin parenteral total, y reduce
a) la translocacin bacteriana
b) infecciones nosocomiales,
c) la estancia en UCI, y
d) el nmero de das que requerir el paciente para iniciar la va
oral.
Por otra parte su costo es mucho menor que el de la nutricin
parenteral. La suplementacin con glutamina reduce la proliferacin
linfoctica, y la liberacin de IL-8.
83
- Analgsicos, para alivio del dolor.

Se considera esencial la teraputica analgsica, incluyendo la utilizacin de opiceos, no
hay documentacin que la morfina agrave la pancreatitis por su efecto sobre el
esfnter de Oddi.
Se utilizan:
Analgsicos no esteroidales: Dipirona, diclofenaco (para el dolor de mediana
intensidad).
Opiceos sintticos (buprenorfina, o Tramadol para dolor ms intenso. La morfina
est tericamente contraindicada porque produce espasmo del Oddi).
Analgesia epidural continua (para dolor intratable).
Bloqueo esplacnico.
- Tratamiento nuseas, vmitos e hipo

Rgimen diettico 0.
Descompresin gstrica (sonda gstrica slo si hay retencin gstrica. Antiemticos:
domperidona, metoclopramida, tietilperazina, ondansetrn).
- Proteccin gstrica:
Se prefieren los Inhibidores de la bomba de protones: omeprazol 40 a 80 mg/da EV,
pantoprazol.
Los bloqueadores H2 y los inhibidores de la bomba de protones en la pancreatitis

aguda, deben tenerse en cuenta ya que el paciente con pancreatitis aguda
desarrolla lceras de estrs o lesin de la mucosa gstrica aguda. Aunque
tambin hay informes que indican que su uso puede aumentar la incidencia de
complicaciones y prolongar la duracin del dolor.
- Fluidoterapia para hidratacin y control del medio interno.

En Pancreatitis Aguda, se presenta deshidratacin importante porque:
En la pancreatitis aguda, hay aumento de la permeabilidad vascular y disminucin de
la presin osmtica coloidal dando lugar a una fuga de lquido extracelular en los
espacios peri-pancreticos, retroperitoneo, y cavidades abdominal y torcica, lo que
resulta en una prdida de un gran volumen de la plasma circulante.
Los trastornos cardiovasculares agudos producidos de esta manera son una de las causas
de la gravedad inicial de la pancreatitis aguda. Por lo tanto, es obligatorio para
estabilizar la dinmica cardiovascular, y hacer una sustitucin de una dosis suficiente
de fluido extracelular desde la fase temprana de la enfermedad.
Por ello se debe realizar una reanimacin con aporte adecuado de lquidos con
monitorizacin estrecha de electrolitos y de la presin venosa central e incluso con
medicin capilar pulmonar si es requerida la monitorizacin invasiva en pacientes con
disfuncin ventricular por hipovolemia.
Se recomienda fundamentalmente el uso de cristaloides (sol. Fisiolgica o Hartman) a 35 a
40 cc x Kg hasta 8 litros/24 horas, valorando prdidas al tercer espacio. Un buen
indicador en ausencia de nefropata es el gasto urinario mantenindolo entre 0.5 a
1 cc/Kg/h y mantener una presin arterial media de ms de 65 mmHg.
En caso necesario pueden usarse incluso coloides, el objetivo ser mantener:

a) Presin arterial media sobre 90 mmHg
b) Presin en cua pulmonar entre 14 y 18 mmHg y
c) Presin venosa central entre 8 y 14 mm-Hg.
84
Reposicin agresiva de volemia para prevenir la necrosis. La Fluidoterapia correcta

es vital para prevenir complicaciones.
Se inicia a 35 a 40 cc x Kg hasta 8 litros/24 horas.
Suficiente para mantener el gasto urinario 0.5ml/kg/hr
Y para mantener la saturacin de oxgeno al 95%
Se complementa con Oxigenoterapia 2-4L/hr
Los Vasopresores se inician solo despus de la reanimacin adecuada de lquidos y si

hay hipotensin persistente. Se utiliza:
Dobutamina 2.0-20ug/Kg/min (S=100mmHg)
Dopamina 2.5-20ug/Kg/min (S=70-100mmHg)
Norepinefrina 0.5-30ug/min (S=70mmHg
Correccin de alteraciones electrolticas y cido-bsicas:
Hipocalcemia: Gluconato de calcio al 10%: 10cc+10cc de dextrosa al 5% IV lento en

20 minutos cada 12 horas.
La hidratacin rpida en Pancreatitis Leve: 250 350cc/hr y en Pancreatitis Severa:
500 1000cc/hr
Se ajusta en casos de cirrosis, enfermedad renal y cardiaca.
Monitorizar Hematocrito cada 12hs para evaluar si la hidratacin es adecuada.
La hidratacin deber producir diuresis mayor a 0.5ml/kg en ausencia de falla renal.
La supervisin de la PVC y PA es necesario en determinados pacientes (SRIS)
Evaluacin de electrolitos en alteracin metablica
La Correccin de acidosis metablica (lctica) ser con bicarbonato de sodio en caso de

que el ph sea menor a 7.1, se busca es llevar el ph a >7.2 mnimo, ya que por
debajo de este valor hay depresin de la funcin del miocardio, vasopleja y
disminucin de la respuesta cardiovascular a las catecolaminas, lo cual revierte una
vez que el ph es > 7.2.
- Oxigenoterapia y ventilacin mecnica. Como prevencin de hipoxemia

Los pacientes con pancreatitis deben mantener una saturacin arterial de oxigeno por
encima de 95%, por lo que pueden requerir oxigeno suplementario para mejorar el
trasporte de oxgeno a los tejidos.
En caso de Sndrome de Disfuncin Respiratoria Aguda caracterizado por una relacin
PaO2/FiO2 (fraccin inspirada de O2) < a 200; infiltrados radiolgicos alveolares en
parches en las bases y segmentos posteriores (zonas declives); y Presin en Cua
Pulmonar < a 18 mmHg.
El objetivo es mantener una PO2 > a 60 mmHg.
La ventilacin mecnica se dirige a administrar el volumen corriente (5-7 cc/- kg) con el
que la presin de meseta se mantenga inferior a 30 cmH2O, con el objeto de evitar
la sobre distensin alveolar; est indicado el PEEP necesario para mantener una PO2
> 60 mmHg con una FIO2 < 60%; y tratando de impedir que se alcance el
volumen crtico de cierre alveolar, y as evitar el cizallamiento del alvolo y el
atelectrauma.
85
- Antibioticoterapia.
Los antibiticos NO son tiles como profilaxis de la sepsis en la pancreatitis aguda leve.
Ningn estudio clnico o meta-anlisis realizado ha demostrado su utilidad, por lo que la
mayora de las guas de sociedades de gastroenterologa o pancreatologa no
aconsejan su utilizacin en Pancreatitis Leve.
En pancreatitis grave, s se recomienda la profilaxis antibitica por al menos 10 a 14

das, ya que se ha demostrado que reduce las tasas de la infeccin en la pancreatitis
necrotizante comprobado con tomografa computarizada, pero puede no mejorar la
supervivencia cuando esta infeccin se presenta.
En infeccin pancretica el uso de antibiticos no modifica el pronstico, ni la mortalidad a
menos que se acompae de un manejo quirrgico adecuado.
El uso de antibiticos tambin est justificado cuando se sospecha colangitis o en
pancreatitis necrotizante
En general la antibioticoterapia disminuye la mortalidad de la Pancreatitis aguda severa en

un 12.3% y disminuye la sepsis en un 21%.
El 20-70% de las pancreatitis necrticas se infectan, con una mortalidad del 50% Vs el
10% de los pacientes con antibioticoterapia.
En infecciones comprobadas se recomienda utilizar antibiticos segn sensibilidad mediante
antibiograma. Siendo los grmenes ms frecuentes en las sepsis con pancreatitis las
enterobacterias como la E. coli, la Pseudomona spp, el estafilococo aureus, la
klebsiella spp, el proteus spp, estreptococo faecalis, enterobacter spp, y Anaerobios
como el Bacteroides fragilis. La infeccin es polimicrobiana.
Los antibiticos con buena penetracin en tejido pancretico son:

Imipenem 500 mg/6h E.V.
Ciprofloxacino 400 mg/12h o Penfloxacino 400 mg/8h asociado a Metronidazol
1200 mg/24h.
Piperacilina/Tazobactam 4,5 g/8h.
Si son grmenes Gram negativos:

Carbapenem (Imipenem 500mg. EV c/6h)
Fluorquinolona (Ciprofloxacino 400 mg. EV c/12h) + metronidazol (500mg. EV
c/6h)
Cefalosporina de 3ra G + metronidazol
Si son grmenes Gram Positivo:

Vancomicina (hasta que el cultivo est disponible) (1g. EV c/12h)
Otros antibiticos no alcanzan la CIM en el tejido pancretico lesionado y fluidos circundantes

86
- Anticoagulacin profilctica
Por cuanto estos pacientes tienen riesgo elevado de presentar tromboembolismo pulmonar
o a otros niveles, se recomienda la anticoagulacin profilctica, preferiblemente con
heparina de bajo peso molecular.
- Antagonistas de PAF: Lexipafant. En Pacientes con Falla Orgnica.

El Lexipafant es un potente antagonista del Factor Activador Plaquetario (PAF) y su
administracin podra tener efecto beneficioso en pacientes con pancreatitis
aguda. Puede reducir la gravedad de la respuesta inflamatoria a la lesin producida
por un aumento de por PAF activacin de PMN.
Estudios clnicos han demostrado disminucin de los niveles de mediadores activados y
recuperacin de fallas orgnicas en pacientes con pancreatitis aguda.
- Tratamiento del Shock: El shock es el estado de hipoxia intracelular. Teniendo claro

esto, las medidas de tratamiento van dirigidas a optimizar el aporte, difusin y
transporte de oxigeno hasta la clula, lo cual se debe garantizar mediante:
1) la administracin de O2 y la ventilacin mecnica,
2) reposicin adecuada de la volemia
3) concentracin de Hb entre 7 y 9 gr/dl,
4) correccin de la acidosis
5) uso de aminas vasoactivas: dopamina, noradrenalina, dobutamina,
6) vasopresina: ante la ausencia de respuesta a la restitucin adecuada de volumen y
a las catecolaminas (shock refractario).
Estas medidas requieren ingreso a la UCI.
- Somatostatina:
Aunque reduce la produccin de enzimas pancreticas, suele estar contraindicada en
los casos agudos, debido a que disminuye el flujo sanguneo esplcnico-
visceral, que agrava la isquemia del pncreas.
En cambio su uso en los pseudoquistes ha comunicado reduccin de tamao en
algunos casos y puede tenerse en cuenta en pacientes no susceptibles a un tipo
de tratamiento ms agresivo.
- Limitacin de la inflamacin pancretica.

En forma experimental y en el tratamiento clnico se utilizan diversas medidas para
aminorar la inflamacin pancretica, como son:
Disminucin de la secrecin exocrina (con ayuno total, aspiracin
gstrica, bloqueadores H2, anticolinrgicos, somatostatina).
Inhibidores enzimticos (aprotinina, mesilato de gabexate, inhibidor de
fosfolipasa A2, inhbidores de tripsina, xilocana).
Corticoides y antinflamatorios.

Ninguna de las medidas recin descritas, se han confirmado en la clnica que sirve
para disminuir el grado de inflamacin pancretica.
En cambio, la esfinterotoma y extraccin endoscpica de clculos impactados
realizada en el inicio de la pancreatitis logra disminuir la inflamacin
pancretica, especialmente en pacientes con evaluacin pronostica de
gravedad.
Tambin el Lexipafant, un potente antagonista del factor activador plaquetario,
logr recuperacin de fallas orgnicas en pancreatitis graves.
87
- Terapias potenciales.
Inhibidores de proteasas (Aprotinina, Mesilato Gabexate): Es un inhibidor de proteasas

que por su bajo peso molecular puede difundir con facilidad en los acinos
pancreticos, sin embargo comparado con placebos no ha mostrado diferencia en la
mortalidad, ni en la necesidad de ciruga, ni en las complicaciones, aun incluso cuando
se administr precozmente, en las primeras 12 horas.
Se han experimentado algunos inhibidores de la fosfolipasa A2 para el tratamiento de la

pancreatitis como el bromuro de p-bromo fenacil, procana, xilocana, clorpromazina,
citidin-difosfato de colina, Na Ca EDTA, indometacina y mesilato de gabexate, con
resultados muy poco alentadores.
Inhibidores de la secrecin pancretica como Somatostatina o sus anlogos. Aunque

reduce la produccin de enzimas pancreticas, suele estar contraindicada debido a
que disminuye el flujo sanguneo esplcnico-visceral, que agrava la isquemia del
pncreas
Antagonistas de Factor Activador Plaquetario (Lexipafant). Parece ser el nico que

podra tener efecto beneficioso en pacientes con pancreatitis aguda. Puede reducir
la gravedad de la respuesta inflamatoria a la lesin, ayudando a la recuperacin de
fallas orgnicas en pacientes con pancreatitis aguda.
Glucagn, Glucocorticoides, Calcitonina, Aines, etc.
88
Pancreatitis aguda, Manejo Quirrgico o No?
1. Cules son las indicaciones de la ciruga?

2. Cul es la tcnica quirrgica ms adecuada?
3. Cundo debe ser indicada?
4. Papel de las nuevas tcnicas quirrgicas
La indicacin del manejo quirrgico en la pancreatitis ha cambiado con el paso del tiempo en
forma drstica.
En el Primer tercio del siglo XX, la actitud quirrgica fue sumamente agresiva con
Pancreatectomas totales, esplenopancreatectomas, duodenopancreatectomas, etc., con
mortalidad muy cercana al 100%.
En el Segundo tercio del siglo XX, la actitud quirrgica fue un poco ms conservadora,
evitando las Pancreatectomas totales, y realizando solo necrosectomas tempranas antes del
5to da o bien programadas a los 12-15 das, con mortalidad de alrededor del 80%.
El concepto que se manejaba en la 2da Guerra Mundial era que pancreatitis aguda y
ciruga era igual a muerte.
En el ltimo tercio del siglo XX, hubo 2 conductas opuestas (antes y despus de 1992).
Indicaciones quirrgicas ( antes de 1992)
Cualquier sospecha de necrosis pancretica

Necrosis pancretica asociada a falla orgnica
Necrosis pancretica extensa
Absceso pancretico
Pseudoquiste mayor de 6 cm
Necrosis pancretica
Pancreatitis necrohemorrgica
Cualquier grado de necrosis pancretica y enfermedad del tracto biliar
Indicaciones quirrgicas (Despus de 1992)
La ciruga una vez definido el proceso necrtico, se reserva cuando aparecen las
complicaciones.
Las resecciones parciales precoces del pncreas afectado.
Hasta llegar actualmente a la necrosectoma con drenaje.
Abierto tipo laparostoma (Bradley)
Lavado abundante en post-operatorio y drenaje cerrado como propuso Beger
89
90
1) Tratamiento Quirrgico en Pancreatitis Aguda Leve.
En Pancreatitis Leve o intersticial, el hallazgo patolgico fundamental es el edema intersticial

de la glndula con mnima repercusin sistmica, por lo que el tratamiento ser
mdico y No requiere manejo quirrgico.
2) Tratamiento Quirrgico en Pancreatitis con obstruccin de la va biliar.
En Pancreatitis Aguda puede haber 2 patologas biliares que acompaen a la Pancreatitis:
Pancreatitis Leve o intersticial con Colecistitis Crnica Litisica.
Pancreatitis Aguda con presencia de coledocolitiasis como causa de la

pancreatitis, a esta ltima se la conoce como la Pancreatitis Biliar y se
maneja de manera diferente al resto de las pancreatitis.
a) En Pancreatitis con Colecistitis Crnica Litisica. La resolucin quirrgica de la

colecistitis ser diferida al menos al 8 - 12 da con la realizacin de una
colecistectoma y colangiografa Transcstica intraoperatoria. Siempre y cuando se
trate de una Pancreatitis Edematosa, haya remitido el episodio agudo y se demuestre
ausencia de colecciones peripancreticas en el US. En las Pancreatitis edematosas en
general se acepta que el manejo quirrgico de la Colecistitis, deber realizarse dentro
de la misma hospitalizacin.
En las Pancreatitis Necrticas, la colecistectoma se realiza hasta que se estabiliza por

completo el paciente desde el punto de vista nutricional, inmunolgico, quirrgico y de
la colonizacin bacteriana intrahospitalaria, esta ciruga ser realizada de forma
programada y con abordaje laparoscpico (de ser posible, si las condiciones de
adherencias del abdomen lo permiten) y lo recomendable, es antes del alta
hospitalaria, en base al alto ndice de recidiva de la patologa vesicular y de va
biliar.
Si el US inicial ha evidenciado colecciones lquidas, la ciruga debe postergarse hasta su
resolucin total evidenciada en controles ecogrficos seriados, lo que puede tardar
algunas semanas.
b) En Pancreatitis Biliar. Donde se sospecha la impactacin de un clculo en la va biliar

distal, la CPRE con esfinterotoma, son el manejo de eleccin, aunque debern
tomarse siempre precauciones, ya que conlleva riesgo de infeccin o mayor trauma
pancretico, por lo que se indicara solo en casos de:
- Ictericia obstructiva.
- En colangitis.
- En falta de respuesta despus de 48 hrs, pero de preferencia antes de 72 hrs.
91
La presencia de fosfatasa alcalina, GGTP elevada o bilirrubinemia mayor de 5 mg/dl, y en

los casos que presenten un coldoco mayor de 10 mm o diagnstico de colangitis
aguda, la CPRE es obligada y en forma precoz, dentro de las 72 horas de ingreso del
paciente, aun con riesgo de que pueda infectar una Necrosis Estril; Despus de las
72 hrs ya no tiene razn de que se realice este procedimiento, porque el clculo en la
mayora de los casos ya migro al tubo digestivo.
En Pancreatitis Aguda Edematosa Biliar, (Coldocolitiasis) que no evoluciona
favorablemente en las primeras 48 hrs o aun s se concluy la presencia de
Pancreatitis Aguda Necrtico-Hemorrgica biliar, la resolucin endoscpica con CPRE y
esfinterotoma deber realizarse en forma precoz, dentro de la ventana teraputica,
de preferencia antes de las72 hrs de evolucin.
Despus de pasadas las primeras 72 hrs, el estudio diagnstico ms indicado de primer

intensin, es la Colangiorresonancia magntica, ya que la CPRE tiene el inconveniente
de traumatizar an ms el pncreas, mientras que la Colangiorresonancia magntica,
por ser inocua en pancreatitis evitara agravar an ms la enfermedad infectando
incluso necrosis estriles, adems determinara en qu casos es en realidad necesaria
la CPRE solo como teraputica, ya que puede demostrar el paso del lito de va biliar a
tubo digestivo.
Desde la llegada de la Colangiorresonancia magntica, se ha utilizado cada vez menos la

CPRE, por demostrarse que un gran nmero de pacientes con Coledocolitiasis clnica
inicial resuelven el paso de los microlitos en forma espontnea.
92
3) Tratamiento Quirrgico de la Pancreatitis aguda grave.
La Pancreatitis Aguda Grave se asocia a fallas orgnicas sistmicas y/o complicaciones

locales (necrosis, pseudoquiste, absceso, etc.).
Pero, salvo las colecciones lquidas agudas (por el exudado inflamatorio de la pancreatitis
aguda necrotizante), todas las complicaciones locales o sistmicas, incluyendo la falla
multiorgnica se originan de la necrosis pancretica.
Por lo anterior en la Pancreatitis Grave, el tratamiento ser siempre, inicialmente mdico

y en una Unidad de Cuidados Intensivos, adems l mismo continuara hasta no haber
una indicacin quirrgica precisa.
De ah la importancia de estratificar con marcadores de gravedad, en cada cuadro de

pancreatitis aguda que acude al hospital.
El papel de la ciruga en el tratamiento de la Pancreatitis Aguda ha sufrido vaivenes

importantes en los ltimos aos, pero hoy por hoy, la sospecha o demostracin de
colecciones liquidas e incluso necrosis no representan por s misma indicacin
operatoria, ya que ms del 50 % de sus portadores remiten en forma espontnea o
evolucionan a otras complicaciones de mejor pronstico; por lo tanto los esfuerzos
deben dirigirse entonces a detectar oportunamente la presencia de estas
complicaciones, principalmente de necrosis infectada.
El paciente que se somete a manejo quirrgico en general tiene una mortalidad alta, de ah
la importancia de indicar una ciruga cuando sea totalmente indispensable. Pero por otra parte
una necrosis pancretica sptica con manejo exclusivamente medico tiene mortalidad
casi del 100% y con manejo mdico y quirrgico de un 20-40%
El principal peligro de realizar un manejo quirrgico mal indicado en un paciente con

Pancreatitis Necrtica Estril es el de convertirla ahora en una Necrosis Infectada.
Comparacin del manejo Medico Conservador Vs Quirrgico en la Pancreatitis Aguda

Necrtica.
La Necrosis pancretica, es un rea no viable de parnquima pancretico parcial o difusa,

tpicamente asociada con necrosis peri pancretica.
93
La necrosis pancretica es un proceso dinmico que evoluciona desde el primer da,

pudindose evaluar mejor su extensin entre el sptimo y dcimo da del ataque.
La pancreatitis aguda severa se presenta en el 20% de las pancreatitis, y presentan

diversos grados de necrosis pancretica y peripancretica. La mejor forma de
diagnosticarlo es con los Marcadores de gravedad, donde destacan los Criterios de
Ranson > de 3 puntos y evaluacin APACHE II > de 8 puntos (2 parmetros clnicos de
elevada sensibilidad, especificidad y certeza diagnstica). La protena C reactiva (PCR)
se emplea con frecuencia por ser un buen parmetro de diagnostico de necrosis.
La necrosis se confirma por la imagen dada por la TAC contrastada (Balthazar D y E).
En la Pancreatitis donde la TAC confirma presencia de Necrosis debemos determinar si se

trata de:
Necrosis Estril.
Necrosis Infectada.
La necrosis pancretica es la manifestacin ms temida de la pancreatitis aguda, ocurre

en el 10-20% de las pancreatitis, de las cuales se sobre infectarn entre el 40 y
70%. Constituyen el 80-90% de las muertes debido a pancreatitis aguda.
Cundo realizar la ciruga en una Pancreatitis Grave Necrtica?
En general, No est indicada en la necrosis no infectada porque su resolucin espontnea

se observa hasta en un 60% de los casos, y cuando son sometidos innecesariamente
a una Pancreatostoma, el ndice de mortalidad es muy alto.
La ciruga prematura, antes de la infeccin, agrava el pronstico, ya que sobre infectar

entre el 40 y 70% de los casos, constituyendo el 80-90% de las muertes debido a
pancreatitis aguda. Pero el retraso de la misma cuando hay infeccin generalmente se
hace en un paciente deteriorado con el cuadro sptico grave y con frecuencia, en falla
orgnica mltiple.
Por lo tanto la ciruga deber ser siempre oportuna, siendo entre la 2da y 4ta semana el
mejor momento, segn varios estudios clnicos.
94
Ciruga oportuna en pancreatitis grave, no es sinnimo de precoz.
La ciruga temprana conlleva mortalidad de 56 a 46% y morbilidad de 83%.

La ciruga tarda en cambio tiene mortalidad de 27 a 25% y morbilidad de 48%.
Por ciruga tarda se entiende a la realizada entre la 2da y 4ta semana, por ser
el tiempo en que se demarca el tejido necrtico, y conlleva menos
reintervencines.
Qu hacer cuando No hay evidencia de infeccin pero tampoco mejora del

paciente en UCI?
a) Si hay MEJORA: deber continuarse solo manejo MEDICO y de APOYO.
b) Si NO hay MEJORA:
Bsicamente NO se recomienda tratamiento quirrgico de pacientes con

pancreatitis aguda durante los primeros 14 das de su evolucin, por lo que s
es posible deber esperarse hasta despus de 2da semana para encontrar
tejidos ms organizados y el proceso ms limitado.
Se buscara presencia de colecciones liquidas con TAC y de haberlas se valorara

si son infectadas o estriles con:
Ante duda razonable, se realizara una Aspiracin con aguja fina guiada mediante
US, TAC o endoscopia, para obtener una muestra y realizar tincin de Gram y
cultivo. El diagnostico de absceso, es indicacin de Debridacin quirrgica.
Si despus de 4 semanas persisten los datos de sepsis, es preferible realizar

necrosectoma.
95
3a) Tratamiento Quirrgico de la Pancreatitis con Necrosis Estril.
La necrosis pancretica se presenta solo en el 10-20% de todos los casos graves, sin
embargo las tasas globales de infeccin en la Pancreatitis aguda necrtica ocurre
hasta en 40-70% de los pacientes, con una media de 53%.
A diferencia de la necrosis estril, que tiene una Mortalidad del 10%, la necrosis Infectada
tiene una Mortalidad de >50%
En general la necrosis no infectada tiene una resolucin espontnea hasta en un 60% de

los casos, y cuando son sometidos innecesariamente a una Pancreatostoma, el ndice
de mortalidad es muy alto, como se representa en el siguiente esquema:
En la actualidad la norma teraputica de la Pancreatitis con Necrosis Estril (a menos que

est acompaada de complicaciones sistmicas que amenacen la vida), es el manejo
inicial siempre mdico en UCI. A diferencia de la euforia por indicar la debridacin
quirrgica (como se recomend en la dcada de los 70s y 80s), donde la mortalidad
fue extrema,
Adems la Necrosis Estril tiene gran tendencia a evolucionar a Pseudoquiste. Mienta que
la Necrosis Infectada suele evolucionar a Pseudoquiste infectado o Absceso.
En pacientes con Necrosis Pancretica se recomienda usar antibioterapia profilctica para

evitar la infeccin de la necrosis estril.
Cundo se opera la necrosis estril?
El mejor manejo de la necrosis estril es mdico, al menos durante las primeras 2-3
semanas. Despus de este intervalo, si el dolor abdominal persiste e impide la
ingesta oral, una aspiracin por puncin guiada debe ser considerada.
En pacientes con duda de necrosis estril o infectada, la aspiracin percutnea guiada TAC
para tincin gram y cultivo a las 2- 3 semanas, es el mejor manejo a seguir.
Si la aspiracin es negativa para bacterias u hongos y la toxicidad persiste se recomienda
repetir el procedimiento cada 5-7 das y mientras tanto continas manejo medico.
Si la aspiracin es positiva para bacterias u hongos y se acompaa de toxicidad, el
manejo definitivamente ser quirrgico.
96
Las Indicaciones quirrgicas en Pancreatitis necrtica sin sepsis (deben ser precisas), e
incluyen:
1. Enfermos que tras 4 semanas tengan falta de respuesta a manejo mximo, en

UCI. Con incremento en PCR e incremento en APACHE II.
2. Deterioro metablico con fiebre/leucocitosis sin otra causa que lo justifique
3. Falla orgnica mltiple sin respuesta a manejo mdico.
4. Abdomen agudo.
5. Su asociacin con sobre infeccin es un hecho a tener en cuenta para la

indicacin quirrgica. Aunque se recomienda no operar antes de la 3er semana
y utilizar antibiticos.
6. Algunos autores preconizan intervenir a la 4ta semana, cuando la necrosis es

mayor del 50% y sobre todo s existe evolucin insidiosa, ya que tienen una
probabilidad de infeccin de 70%.
97
En pacientes con necrosis pancretica y buena respuesta al tratamiento mdico, la ciruga

aumenta la mortalidad, resultando una tasa de mortalidad de 9.5% en los pacientes
no operados contra 23.5% de mortalidad en los operados;
En conclusin, los pacientes con necrosis estril menor al 50% del pncreas, que
responden adecuadamente al tratamiento mdico, no requieren intervencin
quirrgica, ya que eleva la probabilidad de complicaciones, infeccin y la mortalidad.
Por el contrario, dada la alta probabilidad de infeccin, los pacientes con necrosis
pancretica estril mayor de 50% y que clnicamente tienen evolucin insidiosa,
deben ser valorados con puncin de aguja fina y aspiracin para tincin de gran y
cultivo para determinar la necesidad o No, de someterlos a necrosectoma entre la
segunda y cuarta semana de enfermedad.
Finalmente la presencia de necrosis infectada es criterio suficiente de intervencin

quirrgica, la que deber realizarse despus de la 2da semana, y si es posible
despus de 4ta semana mejorara an ms el pronstico.
Recordar que la Necrosis Estril, tambin puede conducir a la Muerte.
98
3b) Tratamiento de la Pancreatitis con Necrosis Infectada. (Balthazar grado E)
La infeccin se presenta en el 10-20% de todas las pancreatitis agudas necrticas,

generalmente despus de 10 das de enfermedad.
El momento del desarrollo de la infeccin en la Pancreatitis Necrtica:

24% en la 1a semana
36% en la 2
71% en la 3a semana
La necrosis pancretica infectada presenta:
a. Toxicidad sistmica: leucocitosis, fiebre.

b. Al menos 48% de pacientes con necrosis infectada, tienen falla orgnica
persistente
c. Ante duda razonable de sepsis, es obligatorio confirmar si la necrosis es estril o
Infectada, para esto se debe realizar una aspiracin por puncin percutnea de
las lesiones guiadas por TAC o US, para obtener un cultivo, tincin Gram y
antibiograma, adems de para utilizar el antibitico segn sensibilidad.
99
Indicacin de ciruga?
Cuando se evidencia infeccin mediante marcadores bioqumicos o imagenolgicos, y sobre

todo con puncin aspiracin positiva a infeccin, el tratamiento definitivo es preferible
realizarlo quirrgico, usando conjuntamente la necrosectoma, antibioticoterapia
durante al menos dos semanas.
En la aspiracin con aguja guiada con TAC, se acepta el siguiente esquema

teraputico:
En base al diagrama anterior si la puncin aspiracin es negativa a infeccin se contina el

manejo como Pancreatitis con Necrosis Estril.
La necrosis infectada es la causante del 80% de la mortalidad de la pancreatitis aguda

grave, por este motivo el tratamiento deber ser intensivo.
Existe una relacin directa entre el tamao de la necrosis y la severidad del cuadro, cuando
las evaluaciones de Marcadores de Gravedad son bajos la necrosis generalmente es
menor de 50% como se ha confirmado por evaluacin tomogrfica, mientras que las
evaluaciones de Marcadores de Gravedad altos, generalmente se correlacionan con
necrosis mayor de 50%, impactando tambin en la morbilidad y mortalidad del
paciente.
El tratamiento de la necrosis infectada comprende:
a) Tratamiento de la infeccin
b) Mejora y mantenimiento del estado nutricional
c) Necrosectoma por etapas con abdomen abierto y contenido o
d) Necrosectoma con cierre primario del abdomen y drenaje con irrigacin y succin.
100
Necrosectoma. Es el tratamiento quirrgico, consistente en extraer trozos de tejidos

necrticos del pncreas y grasa peripancretica, adems de drenar las colecciones
purulentas.
La remocin quirrgica favorece la disminucin de substancias txicas como las citocinas.
La necrosis pancretica infectada es un proceso continuo y no esttico, por lo mismo cuando

se realizan necrosectomas programadas con ciruga de debridamiento completa y
exitosa, es normal encontrar en breve, nuevamente material necrtico en las
re-exploraciones.
La terapia quirrgica disminuye el riesgo de falla orgnica mltiple y si no se realiza la

mortalidad ser del 100%. La ciruga ms agresiva (duodenopancreatectoma,
esplenopancreatectoma) est totalmente proscrita por tener mortalidad de ms del
70%
La infeccin se produce por bacterias entricas Gram () aerbicas y Anaerobios (6%).
Si son grmenes Gram negativos el manejo ser con:

Carbapenem (Imipenem 500mg. EV c/6-8 h)
Fluorquinolona (Ciprofloxacino 400 mg. EV c/12h) + metronidazol (500mg. EV c/6h)
Cefalosporina de 3ra G + metronidazol
Ciprofloxacino 400 mg/12h o Penfloxacino 400 mg/8h asociado a Metronidazol
1200 mg/24h.
Piperacilina/Tazobactam 4,5 g/8h.
Si son grmenes Gram Positivo:

Vancomicina (hasta que el cultivo est disponible) (1g. EV c/12h)
101
Debemos tener en cuenta que
El tratamiento antibitico suele ser insuficiente porque el material necrtico acta

como cuerpo extrao.
La combinacin de antibiticos con un catter de drenaje percutneo tampoco resulta
ptima porque el tejido necrtico pastoso no fluye por los catteres de drenaje
resultando en un drenado incompleto.
Tratado de Ciruga. Sabiston. 17ava edicin. II Volumen.
Cundo operar?
Todos los estudios clnicos demuestran que el tratamiento quirrgico de la pancreatitis aguda
necrotizante debe realizarse CUANDO se demuestre infeccin local y la misma debe
ser evitada en los primeros 14 DIAS aun en presencia de fallo mltiple de rganos.
La necrosis pancretica puede ocurrir en horas o das, sin embargo la infeccin pancretica
generalmente ocurre de la 2 a 6 semanas despus del ataque inicial. Por lo anterior la
mayora de las necrosectomas se llevaran a cabo despus de la segunda semana,
cuando las reas de necrosis estn bien delimitadas, de esta forma se minimiza la
reseccin de tejido pancretico sano. Hay que recordar que en la pancreatitis
necrotizante se intercalan zonas pancreticas sanas con reas de necrosis.
Esta conducta quirrgica tarda se asoci a reduccin de la mortalidad: de 32% cuando la

intervencin se llev a cabo despus de la cuarta semana; contra 71% en la ciruga
precoz (en la primera semana).
Los pacientes que necesitan la Intervencin Quirrgica ms tardamente tienen una mejor
evolucin y requieren menos Intervenciones Quirrgicas.
La Necrosis Infectada, con ciruga tiene una mortalidad del 30% y sin Ciruga del 100%???
Con Ciruga Temprana hay Mortalidad de 46 a 56%, con Morbilidad de 83%. Con Ciruga
Tarda hay Mortalidad de 25 a 27%, con Morbilidad de 48%. Adems, es mayor el
tiempo quirrgico en ciruga Temprana y en cirugas Tardas realizadas a la 2da 4ta
semana se encuentra mejor demarcado el tejido necrtico y hay menos
re intervenciones.
102
Cundo usar el Lavado Peritoneal?
En la indicacin de lavado peritoneal, hay opiniones totalmente contrarias, incluso cada vez
parece haber la tendencia de No recomendarla.
Quiz la nica indicacin discutible para su uso, son los casos donde se descarta la
presencia de Pancreatitis necrtica y la evolucin es trpida o sin mejora,
donde se describen varias ventajas (situacin ms terica que real).
Su propsito es remover el lquido peritoneal que contiene sustancias txicas y vaso activas
producido por las lesiones pancreticas, que pasan a la circulacin general va linftica
y determinan severas complicaciones sistmicas.
La tcnica es sencilla, similar a una dilisis peritoneal, infundiendo 2 litros de solucin con
heparina y antibitico por hora, dejndolo por 30' y retirndolo por gravedad, durante
las primeras 48-96 horas.
Algunos autores como Ranson, le atribuyen ventajas en la prevencin y tratamiento de las

complicaciones sistmicas, reduciendo la mortalidad precoz pero sin evitar las
spticas ni influir en la mortalidad global. Tambin se han reportado disminucin
de las complicaciones spticas.
Entre los inconvenientes del lavado peritoneal estn los trastornos ventilatorios por aumento
de la presin intraabdominal y riesgo de peritonitis por contaminacin. Adems no
remplaza al tratamiento quirrgico de la necrosis infectada.
En la actualidad se emplea cada vez menos y parece haber la tendencia de No

recomendarla. Sin embargo los mdicos que s estn de acuerdo en su uso, aceptan
su indicacin en casos donde se descarta la presencia de Pancreatitis necrtica con
evolucin trpida o sin mejora, y sugieren el siguiente esquema teraputico para su
indicacin:
103
4) Ante la duda diagnstica.
La gran variedad de cuadros clnicos en Pancreatitis Aguda, y las no poco frecuentes

dificultades para descartar otros diagnsticos, exigen en ocasiones una exploracin
quirrgica inmediata con laparotoma exploradora.
A pesar de que sabemos actualmente que en la Pancreatitis Aguda la ciruga precoz

ensombrece el pronstico final de la enfermedad especialmente en los casos graves, y
de los esfuerzos realizados para intentar hacer el diagnstico correcto, un 25 % de
los pacientes se opera por esta causa.
Cuando se da esta circunstancia, la ciruga debe ser "lo ms parecido a no haberlo operado"
y tratar de agregar algn procedimiento con mnima morbilidad y que proporcione
algn beneficio al paciente.
(a) Si el hallazgo es una Pancreatitis Aguda Edematosa No biliar, la ciruga debe

limitarse a la confirmacin diagnstica, aseo y drenaje peritoneales. Colocacin
de una Sonda Nasoyeyunal. Y abstenerse de acceder al espacio peripancretico
y an ms de dejar una pancreatostoma.
(b) Si el hallazgo es una Pancreatitis Aguda Edematosa biliar, deber buscarse la

descompresin de la va biliar (colecistostoma), colocar Sonda Nasoyeyunal.
Abstenerse de acceder al espacio peripancretico y de realizar una
pancreatostoma.
(c) Si en cambio, el hallazgo es una Pancreatitis Aguda Necrtico-Hemorrgica,

deber limitarse a una Colecistostoma con extraccin de clculos y aseo
peritoneal con drenaje, abstenindose de abordar el retroperitoneo.
La pancreatitis aguda grave tiene una mortalidad hasta del 50% en general...,
con necrosectoma se eleva hasta el 67%.
5) Como Ciruga precoz:
Preconizada con entusiasmo entre los aos 60 y 70, como la necesidad de extirpar los focos
de necrosis pancretica o realizar resecciones pancreticas ms o menos regladas,
esta se encuentra hoy reservada solo a los siguientes casos:
En deterioro Clnico persistente. Luego de 5 das con terapia intensiva y con

tratamiento intensivo adecuado.
En formas fulminantes. Pancreatitis Aguda Necrtico-Hemorrgica extensa con

gravedad extrema (> 90% de mortalidad), cuyo compromiso multiorgnico no
logra ser controlado con manejo intensivo y adecuado de 5 das en UCI.
El psimo pronstico de este reducido grupo de pacientes, justificaran una
ciruga de tan alto riesgo como incluso una reseccin pancretica. nico caso
en que estara todava indicada la reseccin pancretica.
Presencia de Abdomen agudo o Sndrome compartimental abdominal.

Abdomen agudo con hemorragia pancretica masiva.
Perforacin intestinal.
Sndrome compartimental intrabdominal. Con hipertensin intrabdominal >25
mmHg medido por sonda vesical (presin transvesical) en conjunto con la
presencia de anuria.
104
6) Ante evolucin sptica clara despus de 10 das, confirmado con TAC.
Ante una complicacin sptica atribuible a necrosis pancretica y peripancretica infectada

(supuracin pancretica) aparecida ms all del 10 da de evolucin de una
Pancreatitis Aguda grave, y manifestada por evolucin febril de tipo supurativo, con
compromiso severo del estado general, anergizacin, anemizacin, y con respaldo
con estudios US/TAC (Balthazar E), o eventualmente con una puncin percutnea con
demostracin de infeccin franca, el manejo deber ser la necrosectoma.
El drenaje percutneo guiado por TAC o US, con colocacin de catter de pequeo calibre, no
drena los detritus, por lo que solo se indica como mtodo de diagnstico y en
colecciones bien localizadas y liquidas generalmente no spticas.
El drenaje Video-asistido, principalmente por abordaje retroperitoneal, est an en fase de

evolucin.
Actualmente el mejor manejo de la Necrosis supurativa del pncreas contina siendo la

necrosectoma.
105
7) Ciruga de las complicaciones precoces:
De stas, la ms relevante es la Sepsis Pancretica (Abscesos pancreticos y

peripancreticos mltiples).
Sepsis pancretica:
Durante la VI reunin del GTEI- SEMICYUC de 1995 se introdujo el concepto de sepsis
pancretica, englobando as a todas las formas infecciosas de la PAG.
Infeccin de la necrosis pancretica (INP)
Absceso pancretico (AP)
Infeccin de la Necrosis pancretica. (Ver 3b. Tratamiento de la Pancreatitis con Necrosis

Infectada).
El Diagnstico, se conforma con:
Recuento leucocitario alto de 20 000/mm3 o ms.

Temperatura de 38.3 a 38.8 C
Insuficiencia del rgano sin resolucin durante 7 a 10 das
Presencia de Gas retroperitoneal en la TAC.
El manejo inicial recomendado actualmente es la Puncin percutnea guiada, con

aspiracin. El diagnostico se confirma tincin de Gram = (+) y Cultivo= (+);
Tiene una Especificidad de 100% y una Sensibilidad 80-95%.
El manejo alternativo es el drenaje abierto del tejido infectado. En una comparacin

aleatorizada con pacientes que tenan necrosectoma abierta tradicional, la
tcnica de acceso mnimo (laparoscpico), tiene mejor resultado fisiolgico
post-operatorio, una menor necesidad de cuidados intensivos, menos
complicaciones, y reduce de manera significativa la mortalidad hospitalaria.
Absceso Pancretico.
Es una coleccin intraabdominal circunscripta de pus, originada en exudados inflamatorios, con

mnima o ninguna necrosis asociada y por lo general ubicada lejos del pncreas.
El absceso, ocurre debido, a la infeccin de una coleccin lquida (pseudoquiste) pancretica

o peripancretica, o de una necrosis pancretica.
La presencia de pus y el cultivo de bacterias con escasa o nula necrosis, lo diferencia de la

necrosis pancretica infectada.
106
Tienen las siguientes caractersticas:
a. Incidencia entre el 1 a 4% de las pancreatitis agudas.

b. Poco frecuente en pancreatitis crnica; ocasionalmente contiene reas de necrosis,
infeccin habitualmente llega del colon.
Se manifiesta tardamente y se caracteriza por:
Fiebre alta (39.5- 41 C)

Dolor abdominal epigstrico creciente
Masa palpable y dolorosa en 1/3 de pacientes
Leucocitosis (>10 000 cels/mm3)
Contaminacin Bacteriana. Los grmenes involucrados pertenecen a la flora intestinal:

Escherichia coli (51%) - Pseudomona aeruginosa (10%)
Klebsiella (10%) - Enterobcter (7%)
Clostridium (10%) - Bacteroides (10%)
El diagnstico es proporcionado por la tomografa.
La TC muestra al absceso como:
Una coleccin lquida de baja densidad

Puede revelar edema pancretico, liquido dentro del pncreas o burbujas de gas en el
lecho pancretico (coleccin lquida con burbujas).
El signo tomogrfico patognomnico de un Absceso pancretico: Es presencia de aire

detrs del estmago en el rea pancretica.
107
El signo patognomnico de un Pseudoquiste abscedado: es la presencia de una imagen

qustica (hipodensa), con grumos hiperdensos y burbujas areas, sin embargo el
manejo ser similar al de un absceso.
Idealmente se trata con drenaje percutneo guiado por ultrasonografa o

tomografa.
Tambin se pueden drenar quirrgicamente por va anterior y por lumbotoma en los

casos de abscesos retroperitoneales.
La antibioterapia ms efectiva se apoya en la identificacin de la bacteria.
108
8) Ciruga de las complicaciones tardas:
En Colecciones Liquidas Agudas Estriles.
En Pseudoquiste Pancretico.
Hemorragia
Ruptura de Pseudoquistes
Ruptura de Bazo
Obstruccin Coldociana
Fistula Pancretica
Trombosis Esplnica
Colecciones Liquidas Agudas.
Son las colecciones lquidas de localizacin peripancretica que aparecen en forma temprana
en el marco de una pancreatitis aguda.
La caracterstica distintiva es la ausencia de pared o tejido fibroso que las delimite, lo que
las diferencia de los pseudoquistes.
Son ms frecuentes en las formas severas, pero no son un marcador pronstico de

gravedad.
Las colecciones lquidas agudas ms que una complicacin, son una manifestacin local
del proceso inflamatorio. De hecho, el 50 o 60% de las mismas involucionan en
forma espontnea durante la evolucin del cuadro. El resto progresa a pseudoquistes
o abscesos pancreticos.
Por lo anterior, la gran mayora no necesita tratamiento alguno durante la fase aguda.
Excepcionalmente, las colecciones lquidas agudas pueden provocar sntomas producidos

por compresin de las vsceras huecas abdominales, principalmente estmago, o
dolor. Para esos casos, existe la opcin de la descompresin por medio de la puncin
evacuacin de la misma por aguja, o preferentemente por la colocacin de un drenaje
percutneo bajo control tomogrfico o ecogrfico.
La otra indicacin de puncin de las colecciones lquidas agudas la constituye la mala

evolucin del paciente, donde la misma tiene el objetivo de conseguir material para
bacteriologa, ya que la infeccin de las mismas indicara la necesidad de un
tratamiento agresivo de las colecciones lquidas agudas. Se puede intentar tambin
en estos casos el tratamiento percutneo de las mismas, pero ante la menor duda
o falta de respuesta inicial, el tratamiento debe ser el drenaje quirrgico.
109
En resumen
Las colecciones lquidas agudas estriles, la mayora se resuelven espontneamente y

de inicio no deben ser drenadas quirrgicamente.
El drenaje de las colecciones estriles favorece su infeccin.
Puede presentarse tanto en pancreatitis intersticial como en necrtica.
Aparecen en la primera semana.
Localizacin: Predominantemente extra pancreticas, la ms frecuente en el espacio

para-renal anterior. Otras localizaciones son la para-renal posterior, y
retroperitoneo.
Caractersticas: Presentan una pared fibrosa o de granulacin y un contenido que

puede ser exudado inflamatorio, jugo pancretico, o sangre.
En el 30-40% presentan complicaciones como; Infeccin, absceso, pseudoquiste

agudo.
Los factores responsable para que estas colecciones no se reabsorban o se

compliquen son:
ii. Gravedad del ataque.
iii. Monto y extensin de la necrosis pancretica.
iv. Ruptura de los conductos pancreticos.
Si se infectan, y contienen pus lquido pueden ser tratadas como abscesos, drenadas
de forma percutnea o abierta y tratadas con antibiticos.
Si la coleccin se encuentra infectada es susceptible a drenaje por catter

transcutneo adems de antibioticoterapia.
El tratamiento de las colecciones infectadas ser en la fase aguda.
110
Pseudoquiste Pancretico.
Es una coleccin de jugo pancretico rico en amilasa, rodeado por una pared no epitelial,
producido como consecuencia de una pancreatitis aguda, pancreatitis crnica o
traumatismo pancretico.
A grandes rasgos, las lesiones qusticas del pncreas incluyen: pseudoquistes, tumores
serosos y tumores mucinosos; estos ltimos se subdividen en cistoadenocarcinomas
mucinosos y en otras neoplasias qusticas mucinosas premalignas.
La mayora de lesiones qusticas del pncreas (75%) son pseudoquistes, un 10% son
quistes de retencin en relacin a pancreatitis crnica o neoplasia del pncreas, un
5% corresponde a quistes congnitos del pncreas y un 10% son neoplasias qusticas
Se necesitan al menos cuatro semanas para que se constituya la pared definida que distingue
a un pseudoquiste de una coleccin lquida.
Caractersticas:
Se presenta en el 5-6 % de las Pancreatitis agudas.
Su tamao vara de 1-2 cm a 30 cm; se consideran grandes cuando son >de 5 cm.
Su volumen oscila entre 50 y 6.000 ml.
Edad de mayor frecuencia se encuentra entre los 40 60 aos.
1/3 se encuentran en la cabeza, y 2/3 en la cola del pncreas.
El 65% tienen resolucin espontanea.
Su contenido se forma por el Lquido extravasado de la reaccin inflamatoria, puede

albergar bacterias, pero a menudo este hecho carece de significacin clnica.
Son nicos en el 90% de los casos, pero pueden ser mltiples.
La incidencia de pseudoquistes en episodios de pancreatitis oscila entre un 1,6 al 69%

dependiendo de los mtodos utilizados en su diagnstico.
Tras pancreatitis de origen enlico son ms frecuentes los pseudoquistes mltiples
Pueden ser comunicantes al conducto pancretico o No comunicantes.
Pseudoquiste pancretico Gastroenterologa Integrada 2004;1(5):341-350
111
L os pseudoquistes de pncreas se dividen en agudos y crnicos.
Se define como agudos a una coleccin lquida persistente cuatro semanas despus
de un episodio de pancreatitis aguda, y con una pared bien constituida.
Los crnicos se definen como una coleccin lquida sobre el terreno de una
pancreatitis crnica sin el antecedente de un episodio reciente de pancreatitis
aguda, tambin con una pared bien constituida.
Por lo ambiguo de estos trminos (Agudo y Crnico), desde la reunin de consenso

de Atlanta en 1992 se denomina como Tipo I, II y III.
Sus manifestaciones clnicas en general son inespecficas y dependern principalmente

de su localizacin y tamao. Sus principales sntomas son: dolor, anorexia, masa
abdominal e ictericia.
La clnica depende de la localizacin y tamao del pseudoquiste.

Cuanto son Pequeos, No suelen originar sntomas clnicos, y su diagnstico se hace
al realizarse una prueba complementaria de imagen, en el seguimiento de una
pancreatopata
Cuando son mayores de 4 cm, presentan dolor epigstrico o dolor irradiado en
cinturn, Nuseas, Vmitos, Prdida del apetito, Fiebre.
El pseudoquiste pancretico debe sospecharse en pacientes que:
No se resuelve un episodio de pancreatitis.
Cuando la Amilasas en sangre (75%) y/o orina estn persistentemente altas.
Cuando hay Persistencia de dolor epigstrico pese a aparente resolucin clnica de un

brote de pancreatitis aguda.
En la aparicin de una masa epigstrica tras un episodio de pancreatitis aguda.
112
Ante sospecha clnica (palpacin de masa epigstrica, evolucin trpida de pancreatitis)

o analtica, se debe corroborar mediante una prueba de imagen: tomografa,
ultrasonografa endoscpica y colangio-resonancia magntica (CPRM).
Caractersticas que diferencian un pseudoquiste de una Coleccin liquida pancretica.
El Diagnostico se hace con:

El diagnostico por US es factible, aunque tiene ciertas limitaciones.
113
La TAC en cambio es el estudio ms especfico, con una sensibilidad 90-100%.

Detecta quistes nicos o mltiples, y es el mtodo ms eficaz para detectar
sus complicaciones. Adems de informar su ubicacin y relacin con otros
rganos.
Pancreatic Pseudocysts Louis R Lambiase et al March 31, 2006
El US Endoscpico, actualmente tiene una eficacia para el diagnstico de 92%,

siendo de mayor utilidad para planear su drenaje (sobre todo ahora con los
doppler a color) con la puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) de la lesin
qustica, donde se busca obtener lquido de la lesin qustica para poder
analizarlo y estudiar: su aspecto, viscosidad, enzimas, marcadores tumorales
y citologa. Siendo de mayor eficacia cuando el abordaje es transgstrico y la
distancia entre el estmago y el pseudoquiste es mayor de 1 cm.
Performance of endosonography- guided fine needle aspiration and biopsy in the diagnosis of pancreatic cystic
lesions. Am J Gastroenterol 2003, 98:1516-1524.
Endoscopia alta (fibro-gastroscopia) observando el abombamiento que produce el

pseudoquiste en la pared gstrica o duodenal, el cual es un requisito
imprescindible para su tratamiento endoscpico.
La CPR-Magntica es una exploracin de utilidad en el diagnstico del pseudoquiste y

en su diferenciacin con otras lesiones qusticas pancreticas, si bien no suele
diferenciarlas bien cuando se trata de lesiones de pequeo tamao.
Lo SK, Rowe A. Endoscopic management of pancreatic pseudocysts. Gastroenterologist 2001;5:10-25.
Management of pancreatic pseudocysts. Ann R Coll Surg Engl 2000, 82:383-387.
114
En algunos casos en que por su mala evolucin o crecimiento rpido se supone que
existe una comunicacin entre el conducto pancretico (Wirsung) y el pseudoquiste,
puede estar indicada la prctica de una colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica (CPRE) para valorar la colocacin de un drenaje pancretico (drenaje
naso-pancretico o prtesis pancretica).
En ausencia de complicaciones, la conducta inicial ante un pseudoquiste de

pncreas es expectante hasta al menos transcurridas 6 semanas desde el
diagnstico.
Sus principales complicaciones son: Fiebre, abdomen agudo y shock hipovolmico.
Si aparece una complicacin hemorrgica, sptica por infeccin del pseudoquiste,

ruptura o dudas diagnsticas razonables sobre su benignidad, es aconsejable su
tratamiento quirrgico
El diagnstico diferencial deber ser con otras lesiones qusticas del pncreas.
75% pseudoquiste pancretico
10% quistes de retencin
10% neoplasias qusticas
5% quistes congnitos
Incluso deber hacerse diagnstico diferencial con lesiones malignas como son:
Cncer pancretico
Abscesos pancreticos
Necrosis pancretico
Cistoadenoma mucinoso marcadores tumorales CA15-3
Cistoadenoma seroso microvesculas de glicgeno
Cistoadenocarcinoma
Quiste de retencin pancretico
Sx de Von Hippel-Lindau (3 p25)
Quistes solitarios >6cm
Tratamiento.
Indicaciones de la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) previa al

tratamiento de un pseudoquiste pancretico:
1. Presencia de fugas o fstulas pancreticas.
2. Ascitis pancretica.
3. Pancreatitis crnica con posible estenosis del Wirsung.
4. Pseudoquiste posiblemente comunicado al conducto pancretico.
5. Ictericia por posible compresin de la va biliar por el pseudoquiste.
115
Indicaciones de Tratamiento.
Las principales indicaciones para actuar sobre un pseudoquiste son las siguientes:
1. Pseudoquiste sintomtico.
2. Incremento progresivo de tamao.
3. Presencia de complicaciones.
4. Duda diagnstica con tumor qustico
Hay controversia en la indicacin quirrgica del pseudoquiste persistente de ms de 5

centmetros asintomtico.
Los Pseudoquistes sintomticos se operan despus de la sexta a octava semana de

evolucin.
Tratamientos actuales del Pseudoquiste Pancretico:
El manejo inicial es conducta expectante.
Solo se realiza tratamiento precoz cuando el pseudoquiste es > 4-5 cm y presenta

alteraciones clnicas.
116
Tratamiento farmacolgico.
El tratamiento exclusivamente farmacolgico (octreotide), no es una medida en la que

se pueda confiar para solucionar definitivamente un Pseudoquiste. No obstante,
se ha comunicado reduccin de tamao en algunos casos y puede tenerse en
cuenta en pacientes no susceptibles a un tipo de tratamiento ms agresivo.
b) Drenaje percutneo
Tiene un 54% de falla.
Adems de una Recurrencia 7%, morbilidad 18%, mortalidad 0-2%
Sus Complicaciones son: infeccin, oclusin, hemorragia, fstulas, celulitis.
Est Contraindicado en: malignizacin, hemorragia intraqustica, ascitis
pancretica, estenosis del Wirsung.
Pancreatic Pseudocysts Louis R Lambiase et al March 31, 2006
c) En falta de respuesta al tratamiento, el mejor tratamiento a seguir para los

Pseudoquistes de pncreas es el de Abordaje Endoscpico, usado desde 1980,
realizando una comunicacin entre el Pseudoquiste y el TGI superior, que
puede variar con las tcnicas de:
La forma ms usada es por abordaje transmural gastro-pseudoquistica, y

requiere previamente de planeacin Endoscpica con bsqueda del
Abombamiento, previo TAC o US Endoscpico, y descarte de
pseudoaneurisma (presente hasta en el 10% de los casos).
d) El drenaje Interno por Ciruga Abierta deber realizarse:
Primero con control clnico y ecogrfico hasta 4-6 semanas.

Despus de 6 semanas, se sigue control clnico, si el pseudoquiste es menor de
6 cm o disminuye de tamao y no origina sntomas.
Despus de 6 semanas, el tratamiento ser drenaje si hay sntomas, o si el
pseudoquiste ha aumentado de tamao, est infectado o se sospecha
malignidad.
117
I) Procedimiento endoscpico para el drenaje de pseudoquistes pancreticos.
Para poder tratar endoscpicamente un pseudoquiste es preciso que el pseudoquiste

est en contacto ntimo y abombe en estmago o duodeno y que este abombamiento
sea manifiesto por endoscopia.
Se comprob que la comunicacin endoscpica entre el pseudoquiste y la cavidad

gstrica o duodenal no era suficiente para vaciar el pseudoquiste y ahora se colocan
drenajes externos nasoqusticos, previa dilatacin de la comunicacin con
dilatadores neumticos y se colocan de prtesis plsticas entre el quiste y la cavidad
gstrica o duodenal, el objeto es evitar que se cierre la comunicacin que se ha
establecido por la puncin.
a) La Cistogastrostoma endoscpica
Previene fistulas externas.
Est contraindicado solo si hay una deficiente interposicin del estmago entre el
pseudoquiste y la pared abdominal.
No es excepcional la recidiva.
Tiene un xito de 82%; Recurrencia de 18%; Hemorragia 8% y Otras

complicaciones 8%.
Con la ayuda de la ultrasonografa endoscpica, se escoge el lugar ms idneo de

puncin, en donde la distancia sea menor entre el pseudoquiste y la luz del tubo
digestivo (PQ < 1 cm;), y descarta que hallen vasos sanguneos en la zona
118
b) Abordaje Transduodenal-transmural:
La Cistoduodenostomas endoscpica tiene un: xito del 89%; Recurrencia de 6%; y

Complicacin 4%.
c) Drenaje percutneo.
La puncin percu tn ea aspirativa con aguja puede vaciar un Pseudoquiste pero la

recidiva es la norma, por lo que se desaconseja actualmente.
Estos mtodos tienen la ventaja de que se pueden repetir en varios tratamientos

sucesivos debido a su escasa morbilidad, a diferencia del drenaje quirrgico
que presenta mayor morbilidad y mortalidad.
Contraindicaciones de drenaje percutneo de un pseudoquiste:
Cuando hay sospecha de malignizacin.

Ante la presencia o sospecha de una hemorragia intraqustica.
Ascitis pancretica.
Estenosis en el Wirsung.
119
II) Procedimiento de Drenaje Quirrgico Interno del pseudoquiste pancretico.
Es el tratamiento (junto con el endoscpico), de eleccin en Pseudoquistes No complicados,

cuando la pared del pseudoquiste est madura;
Las indicaciones ms usuales del tratamiento quirrgico con drenaje interno de

los pseudoquistes de pncreas son:
1. Aparicin de complicaciones.
2. Pseudoquistes maduros de gran tamao en los que hay una relacin entre
el aumento del tamao y la sintomatologa.
3. Duda razonable de que pueda tratarse de otro tipo de lesin qustica
tumoral del pncreas.
4. Recidiva.
5. Estenosis de la va biliar o duodeno.
6. Estenosis conducto pancretico.
7. Duda diagnstica
8. Contenido Necrtico.
Los porcentajes globales de morbimortalidad para estos procedimientos son de un

5% de mortalidad y un 24% de complicaciones.
a) La Cisto-gastro-anastomosis.
Est indicada en los pseudoquistes que abomban la pared posterior gstrica.
Despus del tratamiento endoscpico, es el tratamiento de eleccin para solucionar un

Pseudoquiste, incluyendo los casos de Pseudoquiste infectados, con xitos de
ms del 79%, con duracin media de drenaje de 34 das y recidiva de 7%.
La tasa de complicaciones fue de 15% pero slo el 8,6% fueron consideradas

mayores.
Las contraindicaciones para este tipo de abordaje son:

Estenosis del conducto pancretico.
Multiplicidad.
Sospecha de neoplasia.
Hemorragia o ascitis pancretica
120
b) La Cisto-duodeno-anastomosis, con esfinterotoma de Oddi.
Est indicada en pseudoquistes localizados en la cabeza pancretica y en el proceso

uncinado.
121
c) La Cisto-yeyuno-anastomosis en Y de Roux.
III) Procedimiento de Drenaje Quirrgico Externo del pseudoquiste pancretico.
El drenaje quirrgico externo se reserva para los casos, de:
En Pseudoquiste con pared inmadura,

En Pseudoquiste roto, o con infeccin importante.
Tiene una Mortalidad de 10%, una recurrencia de 18%, y 10% de fstula pancretica
externa, situacin que no es de fcil manejo.
122
IV) Procedimiento Laparoscpico.
El abordaje mnimamente invasivo o laparoscpico, ha demostrado ser efectivo, con cifras de

morbimortalidad aceptables.
La cistogastrostoma intraluminal, es una tcnica mixta que combina la endoscopa digestiva

alta con la laparoscopa.
Con el endoscopio se distiende y transilumina la pared anterior del estmago,
permitiendo la instalacin de los trcares de laparoscopia transfixiando la pared
abdominal y la pared anterior del estmago.
Una vez realizado este procedimiento, se realiza la comunicacin cistogstrica
intraluminal, con el consecuente drenaje interno del contenido del pseudoquiste.
La cistogastrostoma anterior, es similar al procedimiento anterior, sin embargo, no necesita

de la cooperacin endoscpica pues la gastrostoma se realiza laparoscpicamente,
bajo visin directa.
La cistoyeyunoanastomosis laparoscpica, ha demostrado ser una tcnica efectiva, que no

tiene una menor morbimortalidad que la ciruga abierta, por lo que su
indicacin, pasa por las preferencias y aptitudes del cirujano.
Complicaciones del Pseudoquiste:
Los pseudoquistes se pueden complicar: infeccin, ruptura, hemorragia, pudindose

manifestar estas complicaciones como: un cuadro febril, sptico, hipotensin,
abdomen agudo o incluso shock hipovolmico. En estos casos se realiza
habitualmente un tratamiento quirrgico.
En conclusin:
El manejo quirrgico del pseudoquiste pancretico se efecta slo en aquellos

sintomticos o asociados a complicaciones.
Inmaduros, son antes de las 4 semanas y No es recomendable manejarlos a menos

que haya complicaciones agregadas. Se manejan con drenaje externo,
quirrgico o percutneo, con alta morbilidad e Infeccin, o fstula pancretica.
Maduros, despus de la 6ta semana: El mejor manejo es con Drenaje interno.

Endoscpico (transgstrico, transduodenal, transpapilar.)
Quirrgico. (Cistogastrostroma, cistoduodenostoma, cistoyeyunostoma).
El hallazgo de colecciones lquidas peripancreticas, pseudoquistes o necrosis

peripancretica estril, no es una indicacin absoluta para tratamiento quirrgico,
muchas de estas anormalidades se resuelven con el tiempo y el tratamiento
conservador.
123
Ocasionada por la ruptura del conducto pancretico en forma espontnea.

Diagnostico Amilasa elevada en lquido asctico
La mayora responde con:
Sonda nasogstrica.
Nutricin parenteral total.
Somatostatina.
Paracentesis repetida.
50-60% de los pacientes responden
En casos Persistentes o recurrentes.

Tratamiento Endoscpico. Esfinterotoma pancretica y stent pancretico.
Tratamiento Quirrgico. Reseccin pancretica.
Los pseudoquistes o las zonas de necrosis erosionan estructuras vasculares

pancreticas o peripancreticas formando un falso aneurisma.
Si este falso aneurisma se comunica con:

Sistema ductal HDA transpapilar
Peritoneo Hemoperitoneo
Tratamiento: Embolizacin angiogrfica teraputica
Whang E.E. Acute pancreatitis.Chapter 54 In Greenfields Surgery Scientific Principles & Practice. 4ht Edition. Mulholland
M.W., Lillemoe K.D., Doherty G.M., Maier R.V., Upchurch Jr. G.R. Lippincott. Williams &Wilkins.
124
Hemorragia.
En el 2% de los caso se pueden producir hemorragias masivas con mortalidad muy

elevada del 50 al 80%. Estos sangrados tienen variadas etiologas:
a. Ulcera aguda de estrs.

b. Necrosis de grandes vasos (arterias esplnicas, gastroduodenal,
pancreaticoduodenal, gstrica y heptica).
c. Pseudoaneurisma.
d. Hemorragia secundaria a desbridamiento.
e. Hipertensin portal. Por trombosis de la vena esplnica.
Al inicio es asintomtico pero luego puede provocar sangrado a tubo digestivo, cavidad
abdominal, retroperitoneo, pseudoquiste.
Diagnstico de eleccin es la arteriografa.
Tratamiento: Laparotoma urgente en caso de hemorragia masiva.
Ruptura de pseudoquistes.
Ruptura del bazo.
La Rotura esplnica, es debida a hiperesplenismo.
La esplenectoma es el tratamiento de eleccin.
Obstruccin Coldociana.
Se presenta en el 20% de las pancreatitis agudas y es secundaria a edema pericoledociano,

coledocolitiasis y compresin extrnseca por pseudoquistes. Hay varias alternativas de
tratamiento:
Papilotoma endoscpica de aplicacin en los primeros das de evolucin cuando el

clculo est impactado; descompresin del pseudoquiste;
Los clculos no impactados se tratan en forma diferida por diferentes tcnicas

(coledocostoma abierta, extraccin endoscpica y coledocostoma
laparoscpica).
125
Fstula pancretica.
Es una complicacin caracterstica de la pancreatitis aguda grave necrtica estril o

infectada.
En estos pacientes la ruptura del Wirsung o de pseudoquistes provoca diversos tipos de

fstula pancretica: ascitis pancretica (escape de jugo pancretico hacia el
peritoneo) diagnosticada por amilasas muy elevadas en el lquido peritoneal y por
visualizacin de medio de contraste al peritoneo al realizar pancreatografa
endoscpica.
Manejo inicial:
Nutricin Parenteral, SNG, hormona somatostatina, paracentesis repetidas (2-3

semanas).
Esfinterotoma pancretica endoscpica (sin/con endoprtesis transpapilar en el

Conducto de Wirsung).
CPRE Localizar rotura de conducto. Reseccin o drenaje interno de Roux en Y.
El Diagnstico tardo tiene una mortalidad superior al 50%.
Trombosis venosa esplnica.
La localizacin ms frecuente de trombosis es la vena esplnica, debido a la proximidad

entre la vena esplnica y el pncreas.
Tratamiento: Esplenectoma.
La trombosis de la vena esplnica puede causar hipertensin portal localizada

con vrices esofgicas, lo que se resuelve con esplenectoma.
La trombosis de la vena mesentrica superior, por afectacin de ramas clicas, produce

necrosis intestinal
126
NECROSECTOMA PANCRETICA.
Objetivos de la Ciruga de Necrosectoma. Son:
Eliminar causa: colecistectoma y drenaje biliar.

Tratar lesiones asociadas: colon, duodeno.
Eliminar lquido purulento y tejidos necrticos: necrosectoma.
Evitar resecciones pancreticas.
Frenar progresin de la infeccin: lavado y drenaje.
Lograr un drenaje continuo del retroperitoneo.
Evitar la persistencia o recidiva del foco infeccioso.
Yeyunostoma para alimentacin.
La necrosectoma se puede realizar como procedimiento abierto o cerrado, en ambos

casos, despus de la debridacin se debe realizar una copiosa irrigacin.
El principal objetivo del tratamiento quirrgico es remover el tejido pancretico necrtico

para disminuir la liberacin de mediadores inflamatorios. Siempre se recomienda
preservar la mayor cantidad de tejido pancretico viable.
Indicaciones de Necrosectoma.
En fases tempranas, la Necrosectoma solo se indica cuando hay una franca infeccin
de la Necrosis Pancretica, asociada a deterioro clnico y sepsis severa.
En pancreatitis fulminante con SIRS, donde hay rpido deterioro clnico y falla
multiorgnica a pesar del tratamiento intenso, la necrosectoma se reserva
como ltimo recurso.
El tratamiento quirrgico de la pancreatitis aguda necrotizante debe realizarse

CUANDO se demuestre infeccin local y la misma debe ser evitada en los
primeros 14 DIAS aun en presencia SIRS.
La infeccin de la necrosis per se, no es indicacin absoluta de manejo quirrgico, la

necrosectoma se retrasa al mximo (> 4 semanas), antes deben agotarse las
posibilidades de tcnicas menos invasivas.
La necrosis pancretica puede ocurrir en horas o das, sin embargo la infeccin

pancretica generalmente ocurre de la 2 a 6 semanas despus del ataque
inicial. Por lo anterior la mayora de las necrosectomas se llevaran a cabo
despus de la segunda semana, cuando las reas de necrosis estn bien
delimitadas, de esta forma se minimiza la reseccin de tejido pancretico sano.
Hay que recordar que en la pancreatitis necrotizante se intercalan zonas
pancreticas sanas con reas de necrosis.
Esta conducta quirrgica tarda se asoci a reduccin de la mortalidad: de 32%

cuando la intervencin se llev a cabo despus de la cuarta semana; contra
71% en la ciruga precoz (en la primera semana).
Los pacientes que necesitan la Intervencin Quirrgica ms tardamente tienen una

mejor evolucin y requieren menos Intervenciones Quirrgicas.
127
Tcnicas Abiertas.
En general cada vez se realizan en menos ocasiones, por tener altos ndices de morbilidad,
complicaciones y mortalidad
Necrosectoma + laparostoma abierta + con Lavado Continuo. (H.G. Berger).
Tiene la ventaja de permitir un drenaje continuo, inicialmente la necrosectoma se

realiza en quirfano y despus en UCI.
Sus desventajas principales son: Stress adicional en el paciente, una manipulacin
repetida, tiene ms sangrados, fstulas, leo, Hernias incisionales.
Tiene una mortalidad muy alta. Mortalidad mayor de 21%.
Recomendada en necrosis limitadas, calculadas en menores de 100 grs.
Berger H, Isenmann R..Surgical management of necrotizing

pancreatitis. Surg Clin North Am 1999;79:783
128
Necrosectoma + laparostoma con cierre temporal.
Es una laparostoma abierta, que se cierra solo en porcin Gastro-clica a travs de

un Cierre o zipper metlico.
Sus desventajas principales son, que conlleva un Stress adicional en el paciente,
una manipulacin repetida, tiene ms sangrados, fstulas, leo, Hernias
incisionales y ahora se agrega el problema de infeccin del zipper y la
adherencia de rganos al mismo. Tiene una Mortalidad mayor de 21%.
Actualmente en desuso.
Necrosectoma + Empaquetamiento Abierto con Desbridamientos Repetidos

Programados. Tcnica de Bradley III.
El drenaje abierto pregonado por Bradley III, se comenz a realizar en el Hospital

Durand en la dcada del 60, implica mantener separados mediante gasas o guantes
de goma, el estmago en sentido ceflico y el colon transverso en sentido caudal de
tal manera que la retrocavidad de los epiplones queda en comunicacin con el exterior
al finalizar la necrosectoma.
Bradley III, sistematiza unas curaciones repetidas cada 48-72 horas para efectuar
necrosectomas reiteradas. Estas primeras limpiezas (toilettes) se realizan en el
quirfano y posteriormente cuando el tejido de granulacin va extendindose por el
retroperitoneo se realizan en la unidad de cuidados intensivos. La herida operatoria
cicatriza por segunda intencin.
En la figura inferior se observa el abdomen abierto de un paciente obeso, en pleno

proceso de granulacin, sin malla de contencin: la flecha muestra la comunicacin de
la retrocavidad con el exterior, de pequeo dimetro debido a la cicatrizacin por
segunda. En la siguiente dibujo el mismo paciente unos meses ms tarde.
129
Tambin puede esperarse a que el retroperitoneo se llene por tejido de granulacin, se

colocan dos gruesos drenajes en la cavidad y se cierra la pared abdominal. Los
drenajes se utilizan para lavar esta cavidad residual en el postoperatorio. Modificacin
mediante se ha logrado reducir el promedio de internamiento y el nmero de
reexploraciones.
Las complicaciones estn son: riesgo de hemorragias graves a nivel retroperitoneal debido a
los vasos sanguneos que quedan expuestos y de fstulas digestivas por el
traumatismo en el cambio del packing. En nuestra experiencia con los guantes de
goma en reemplazo de las gasas, no hemos tenido hemorragias graves.
En el caso de la modificacin de la tcnica las fstulas digestivas son ms frecuentes debido al

decbito de los drenajes. La evisceracin y la eventracin constituyen otras posibles
complicaciones. La mortalidad se redujo a un 14%.
La Re-laparotoma y empaquetamiento, sobre todo cuando se utiliza en ciruga temprana o

infectada, es la que ha mostrado el ms alto ndice de complicaciones: Fistulas,
sangrado, trombosis y hernia.
Sus desventajas principales son, que conlleva un Stress adicional en el paciente, una
manipulacin repetida, tiene ms sangrados, fstulas, leo, Hernias incisionales.
Recomendada en necrosis extensas que sobrepasan el colon.
Bradley EL.Management of infected pancreatic necrosis by open drainage.

Ann Surg 1987;206:542 (Nivel evidencia 4)
Bradley EL. A. fifteen year experience with open drainage for infected
pancreatic necrosis. Surg Gynecol Obstet 1993;177:215
130
Tcnicas Cerradas.
Reseccin pancretica (Necrosectomas Antiguas):
Las resecciones pancreticas (Pancreatectomas Totales o Parciales,

Esplenopancreatectomas totales, duodenopancreatectomas, etc.) fueron las
tcnicas ms usadas anteriormente, actualmente abandonadas por su elevada
morbimortalidad, se consideran actos quirrgicos excesivos e injustificados.
Pueden ser parciales o completas, es la menos recomendada por tener el mayor ndice
de complicaciones y mortalidad. Siendo adems generalmente insuficiente ya
que el proceso necrtico NO est limitado al pncreas, sobre todo con
Pancreatectoma parcial donde tambin se extirpan reas de glndula sana.
Su Mortalidad es de 80% y en ocasiones llega casi al 100%. Actualmente en desuso.

Nordback IH,Auvinen OA.Long-term results after pancreas resection for acute
necrotizing pancreatitis.Br J Surg 1985;72:687
TeerenhoviO,NordbackI,Isoaluri J.Influence of pancreatic resection on systemic
complications in acute necrotizing pancreatitis.Br J Surg 1988;75:793
Necrosectoma + Drenajes Pasivos derivativos o por declive:
La laparotoma con necrosectoma, y aplicacin de drenajes cerrados convencionales

(con cierre de la laparotoma), est asociada a la necesidad de reexploraciones por
cuadros spticos a repeticin ya que los drenajes convencionales son inadecuados
para eliminar restos de necrosis hasta en un 50% de los pacientes
Esta tcnica ha mostrado poca utilidad ya que los drenajes pasivos derivativos, casi
siempre se tapan o disfuncionan, por lo que el procedimiento tiene un alto ndice de
Mortalidad y Morbilidad.
Cerrar una cavidad peritoneal infectada y con inevitables restos necrticos es propiciar
cuadros spticos que descompensan al paciente y terminan desencadenando un
agravamiento del estado general que finalmente es imposible de revertir: se debe
evitar a toda costa la prolongacin de los estmulos que desencadenan el SIRS y la
sepsis. Con esta tcnica el 75% de los pacientes que fallecen es por persistencia o
recurrencia de la infeccin. Tiene una mortalidad de 40%
Altemeyer WA,Alexander JW.Pancreatic abscess : a study of 32 cases. Arch Surg

1963;87:80
Wilson C, MacArdle CS,Carter DC, Imrie CW.Surgical treatment of acute necrotizing
pancreatitis.Br J Surg 1988;75:1119
131
Tcnicas de Necrosectomas Actuales.

Para evitar estas recurrencias y persistencias de focos spticos se han delineado
fundamentalmente dos tendencias teraputicas:
1. La necrosectoma + Lavados Continuos Cerrados. Con sutura de la

laparotoma y un lavado postoperatorio contino de la retrocavidad de los
epiplones propuesto por el grupo quirrgico de la Universidad de Ulm.
Beger HG, Bchler M, Bittner R, et al: Necrosectomy and Postoperative Local
Lavage in Patients with Necrotizing Pancreatitis: Results of a
Prospective Clinical Trial. World J Surg, 1988; 12: 255-262.
Berger HG, Bchler M, Bittner R, et al: Necrosectomy and Postoperative Local
Lavage in Necrotizing Pancreatitis. Br J Surg, 1988; 75: 207-212.
2. Necrosectoma + Drenaje + Re-laparotoma Programada.
Necrosectoma + Lavados Continuos + Cerrados:
Despus de la necrosectoma, se realiza un lavado intraoperatorio que se hace con

6-12 litros de solucin fisiolgica y al final se cierra la celda Gastro-clica para
continuar el lavado Postoperatorio con 7 litros / da de Solucin Fisiolgica, los
drenajes se dejan en el lecho pancretico y se cierra el espacio gastro-
clico y de la pared abdominal.
La tcnica del lavado local continuo se realiza a travs de dos drenajes de doble
lumen que se ubican en la retrocavidad de los epiplones y que se exteriorizan
por contrabertura en ambos flancos.
El lavado se prolonga hasta obtener un lquido con nulo o escaso material
desvitalizado, normalizacin de las concentraciones de enzimas pancreticas
presentes en el lquido y la desaparicin de signos de pancreatitis aguda.
Ya que la necrosis e infeccin pueden propagarse hacia el mesenterio, el mesocolon
transverso y por el tejido retroperitoneal posterior al colon ascendente y
descendente, la pregunta planteada es si el lavado postoperatorio puede ser
considerado suficiente ya que solo abarca la retrocavidad? Con relacin a esto,
la mortalidad del grupo de la Universidad de Ulm es del 14%, pero otros
centros con este mismo procedimiento no han podido lograr los mismos
resultados variando la mortalidad entre el 21 y 28%. Puede constatarse con la
tcnica del lavado la formacin de abscesos, hemorragias locales o difusas y
fstulas intestinales.
Recomendada en necrosis extensas pero limitadas a la regin
peripancretica. Con mortalidad de 21-28%.
Beger Hg,Buchler M, Bittnner R, et al .Necrosectomy and postoperative local lavage

in necrotizing pancreatitis. Br J Surg 1988;75:207
Berger H, Isenmann R..Surgical management of necrotizing pancreatitis. Surg Clun
North Am 1999;79:783
132
Necrosectoma + Drenaje + Re-Laparotoma Programada.
La necrosectoma mas drenaje ms re-laparotoma programada, es la tcnica ms

usada en la actualidad. El lavado intraoperatorio se hace con 6-12 litros de
solucin fisiolgica y al final se cierra la celda Gastro-clica y la pared
abdominal para continuar el lavado Postoperatorio con 1 litros / hora de
Solucin Fisiolgica, los drenajes se exteriorizan por contra abertura.
Por uno de ellos se irriga solucin fisiolgica y por el otro se aspira, se dejan
para irrigacin y drenaje del lecho pancretico.
Si se constatan colecciones residuales, se efecta nuevo aseo quirrgico y se reinstala la

irrigacin continua.
Esta tcnica, ideada en Alemania da muy buenos resultados con cifras de 12-19% de
mortalidad.
Tiene menor incidencia de fstulas pancreticas y/o intestinales y de hemorragia

postoperatoria, y una mayor tasa de reintervenciones.
En ocasiones, el cierre de la laparotoma suele ser muy difcil. El problema se resuelve

cerrando solo piel, o en casos ms severos colocando un trozo de plstico
suturado a la piel (bolsa de Bogot), procedimiento que incluso facilita la
aplicacin de sondas de irrigacin y drenaje o succin.
El 30-40% de los enfermos requerirn de reintervencin

Se prefiere programarlos mediante controles de TC
Para detectar nueva necrosis
Antes que se produzca deterioro clnico
133
Necrosectoma por Abordaje Translumbar Retroperitoneal. (P. Fagniez).
El abordaje posterior retroperitoneal de la necrosis infectada invocado por algunos

autores no permite una exploracin suficiente del proceso y una toilette adecuada.
Recomendada en necrosis limitadas a la celda pancretica, accesibles por va lumbar.
Necrosectomas por Tcnicas Laparoscpicas.
Parece prometedor solo en casos de necrosis focalizadas, ya que en necrosectomas

amplias y sobre todo en necrosectomas repetidas, cada vez es ms difcil y menos
efectiva.
Necrosectoma por Abordaje con Endoscopia Retroperitoneoscopica.

Recomendada en necrosis limitadas a la celda pancretica, accesibles por va lumbar.
Con alto grado de dificultad por el tipo de abordaje, requiere amplia experiencia, hasta el
momento aun sin reportes confiables.
134
Necrosectoma por Tcnicas de Radiologa Intervencionista.
Un tratamiento ms conservador de la necrosis infectada utilizando el drenaje percutneo

guiado por TC.
Hasta el momento con pobres resultados, ya que las caractersticas espesas y grumosas de
tejido necrtico obstruyen el drenaje a travs de catteres delgados.
135
TCNICA DE LA NECROSECTOMA + DRENAJE + RE-LAPAROTOMA PROGRAMADA.
1. Incisin.
Es preferible la incisin media, supra umbilical (2/3) e infraumbilical (1/3). Es ms completa

y se puede agregar un doble o triple drenaje, para aplicar el lavado continuo.
La incisin media amplia para la laparostoma, expone mejor la cavidad peritoneal,
permitiendo una mejor exploracin y una exposicin mayor del tejido peripancretico
afectado. Sobre todo en estadios precoces de la enfermedad.
2. Colecistectoma con drenaje de la va biliar.
En caso de obstruccin de la va biliar, se puede iniciar con colecistectoma y Exploracin de

vas biliares, aunque esto deber valorarse en razn de la gravedad del paciente, en
casos severos se realiza solo una Colecistostomia dejando la colecistectoma para
despus, siempre y cuando se descarte la obstruccin de la va biliar como etiologa
de la pancreatitis, lo que obligara a la exploracin necesariamente.
3. Identificar el mesocolon transverso.
Identificar en el mesocolon transverso, un punto de necrosis que se forma por contigidad

con la celda Pancretica, este se encuentra a 3 cm a la izquierda del ngulo de Treitz
(Ventana de entrada a la celda Pancretica) al disecar este punto de necrosis se logra
ingresar a la celda pancretica a travs del meso colon transverso.
136
4. Apertura del Epipln Gastro-Clico.
Se efecta seccin del epipln gastro clico llegando a la transcavidad de los epiplones, aqu
encontramos una cpsula muy fibrosa detrs de la cual se encuentra el tejido
peripancretico y pancretico necrtico.
Debido a que el estmago y el colon transverso se encuentran ntima y peligrosamente

adheridos por el proceso inflamatorio despus de la tercera semana, preferimos que el
abordaje inicial sea a travs del meso colon transverso (ventana de entrada a la celda
pancretica) por ser la va de entrada ms rpida y segura para despus, efectuar la
Seccin del epipln gastroclico.
5. Exposicin de la celda pancretica en su totalidad
Se obtiene abriendo el epipln gastro-heptico y el gastro-clico. Lo que facilita un acceso

cmodo al pncreas y tejidos peripancreticos, siendo esto imprescindible para una buena
necrosectoma.
Debern exponerse las zonas de expansin de lquido y necrosis

correderas paraclicas
fosas renales
raz de mesenterio
137
6. Necrosectoma Propiamente.
Se efecta Necrosectoma mediante digitoclasia (extraccin manual) del tejido deleznable,

dejando el tejido que se encuentre firmemente adherido y que no se separa con
facilidad, para una futura intervencin, debido al gran riesgo de sangrado.
Se efecta hemostasia prolija con gasas embebidas en agua muy caliente y en algunos casos
con puntos transfictivos de monofilamento.
Se deben evitar resecciones pancreticas si no son absolutamente imprescindibles.
La mejor tcnica de Necrosectoma es la digital y digito-digital, ya que elimina solo tejido

necrtico, respetando lo ms posible la vascularidad y sobre todo el tejido sano
pancretico. Se realiza Desbridamiento con extraccin de colecciones.
138
7. Lavado Exhaustivo.
Tras la necrosectoma, se realiza lavado con suero fisiolgico o povidona yodada 1/6
buscando eliminacin de residuos tisulares infectados.
La necrosectoma completa requiere de lavado exhaustivo con al menos 6-12 ltrs de

solucin fisiolgica, tanto de la glndula pancretica como de las correderas Parieto-
clicas, la raz del mesenterio y finalmente el hueco plvico.
8. El Drenaje.
Se Utilizan tubos de drenaje de sumidero de triple lumen marca Abramson Sump Drain
(Silicone, withfilter de 5/8 (1,5 cm) width, 15 (38 cm) Length, x Ray Opaque
stripe) BARD DAVOL, los cuales nos proporcionan una capacidad para efectuar
aspiracin y succin con altos volmenes de lquido. (12 a 24 Lts. de NaCl por da).
Los tubos de drenaje se colocan:

a) En el lado derecho, en la interseccin de la lnea medio clavicular anterior y la lnea
transversal que cruza la cicatriz umbilical. Este dren derecho se coloca en el cuerpo y
cola del pncreas, el cual ingresa a travs de la apertura efectuada en el epipln
gastro clico, siguiendo el trayecto de este dren, se logra ingresar a la celda
pancretica en nuestras re-laparatomas sin lesionar otras estructuras como el colon
transverso, disminuyendo as el porcentaje de fstulas.
b) En el lado izquierdo, en la interseccin de la lnea axilar anterior y la lnea transversal que

cruza la cicatriz umbilical. Este dren izquierdo ingresa a la celda pancretica a travs
de una apertura en el meso colon transverso, este se coloca en la cabeza del
pncreas.
139
9. El cierre.
Antes de cerrar la cavidad se realiza un ensayo de la irrigacin con un frasco de cloruro de

sodio al 0,9% tibio y a chorro a travs de los tubos de drenaje de Abramson de Triple
Lumen Sump Drain 5/8.
El cierre de la pared abdominal lo realizamos con puntos totales de tubos de polipropileno

(equipos de venoclisis o Drenovaks), insertos en los punzones de 1/8, est tcnica nos
permite:
a) Cerrar la cavidad abdominal de un paciente crtico en contados minutos.

b) Tener un reducido nmero de infecciones de la pared abdominal.
c) Tener un escaso porcentaje de evisceraciones en pacientes con laparotomas
mltiples (7%).
d) Para las relaparotomas (cinco en promedio) nos brinda un fcil acceso a la cavidad
abdominal y en contados segundos se poda ingresar a la misma, evitando l
uso de Zippers (cierres para relaparotomas) que adems de costosos no
tienen buenos resultados.
e) Finalmente, la cicatriz operatoria con relacin al porcentaje de relaparotomas fue
bastante aceptable para los pacientes con esta patologa.
10. La Re laparotoma.
Todos los pacientes son relaparotomizados entre el sptimo y dcimo da para realizarles una
necrosectoma ms extensa con limpieza del lecho pancretico y recambio de tubos de
irrigacin y aspiracin.
11. Otros Drenajes.
Los drenajes simples tipo Penrose, han sido descartados, por su ineficacia para drenar
en forma expedita y continuada los secuestros necrticos infectados que se van
desprendiendo progresivamente en el curso de la evolucin, y su alto riesgo de
colecciones supuradas residuales;
Waterman et al, en 1968 informaron buenos resultados en el tratamiento de l as

pancreatiti s agudas necrotizantes mediante la utili zacin de drenajes
"sump drainages" o drenajes sumideros, colocados en la transcavidad, el
nuevo drenaje de sumidero con triple lumen, est formado por una sonda
Nel aton 20 Fr con 4 perforaciones en su extremo dista, el que se ata con
seda paralelamente a otra Nel aton 12 Fr, y ambos se introducen dentro
de un Penrose a que se sujetan mediante hilos de seda; al catter de mayor
calibre se le conecta la succin continua y al otro la irrigacin.
140
En 1970 Lawson en Massachusetts, describe la Triplostomia, consistente en

Gastrostoma, Colecistostomia y Yeyunostoma, con doble drenaje triluminal,
con muy buenos resultados en pancreatitis necrticas que no respondan a
manejo mdico, pero con malos resultados en los casos menos severos donde
frecuentemente se agravaba la infeccin o sepsis con el mismo acto quirrgico.
El Drenaje con irrigacin-succin.
Beger ha propuesto el uso de drenajes "cerrados" pero asociado a irrigacin continua

por varios das, obteniendo muy buenos resultados.
El lavado postoperatorio continuo, se hace con 24 litros/da de solucin de dilisis sin

potasio.
reas de lavado quirrgico Drenajes (izq.) e Irrigacin (der.)
141
Complicaciones de la Necrosectoma.
La principal complicacin de la necrosectoma es la hemorragia incontrolable, sobre todo

cuando se realiza en las primeras 4 semanas. Despus de las 4 semanas el riesgo de
hemorragia es menor, ya que el tejido ya se orgnico y devascularizo y puede incluso
hacerse necrosectoma digital.
El riesgo de muerte en pacientes con necrosis pancretica severa puede reducirse de 40

a 10% con un drenaje quirrgico agresivo.
Funcin Endocrina y Exocrina Tras Necrosectoma.
142
Pancreatitis Crnica:
Definicin:
Es un dao permanente e irreversible del pncreas, con evidencia histolgica de lesiones

inflamatorias, que conllevan atrofia glandular y fibrosis, con la consecuencia de
insuficiencia exocrina y endocrina.
La pancreatitis crnica es una enfermedad inflamatoria de la glndula que persiste o progresa
aun cuando la causa que la genera sea suprimida.
Este concepto descarta los procesos inflamatorios secundarios a patologa biliar, divertculos,
lcera gastroduodenal, anomalas congnitas pancretico-bilio-duodenales, que se
estabilizan o retrogradan con el tratamiento de estas patologas.
Conceptos:
Es una entidad clnica caracterizada por dolor abdominal persistente o recurrente, que puede
acompaarse de insuficiencia pancretica exocrina y/o endocrina.
Desde el punto de vista anatomopatolgico hay destruccin irreversible del parnquima

pancretico que se expresa por prdida acinar, reduccin del tejido glandular, fibrosis
proliferativa, calcificacin y estenosis ductal, todo lo cual obedece a diversas causas.
El antecedente de un episodio de pancreatitis aguda slo se observa en menos del 10 % de

los pacientes.
Es la Inflamacin crnica de la glndula pancretica, que ocasiona:

- Deterioro progresivo e irreversible de la estructura anatmica.
- Destruccin focal, segmentaria o difusa del parnquima exocrino.
- Fibrosis.
- Destruccin del parnquima endcrino.
Es un trastorno inflamatorio progresivo, que produce destruccin del parnquima y

reemplazado por tejido fibroso (difusa o focal).
Es una enfermedad multifactorial, que conduce a la desnutricin y la diabetes.
Su sntoma principal es el dolor, constante y discapacitante. E imita a la pancreatitis aguda
Incidencia.
La prevalencia de 30-40 por 100.000 habitantes.

Mayor incidencia en varones, 4:1
Puede ocurrir a cualquier edad.
Incidencia pico entre 50-70 aos.
0,4- 5% de la poblacin general
La causa ms frecuente de pancreatitis crnica, incluyendo las formas recurrentes, es
la ingesta de alcohol.
143
Anatoma Patolgica.
En todos los casos, el proceso primario esta dado por alteraciones que llevan a la formacin de
tapones proteicos en los conductos. Su posterior calcificacin, determina la aparicin
de clculos que provocan obstruccin y consecuentemente procesos inflamatorios de
grado variable, alternndose zonas de marcado compromiso con otras menos afectadas
(necrosis, atrofia, esclerosis, zonas con regeneracin, dilatacin de conductos, etc.).
Las calcificaciones corresponden a litiasis intra canaliculares con precipitacin de sales

clcicas en el tejido inflamado.
La litiasis pancretica es una de las alteraciones iniciales, a la que se agrega posteriormente

necrosis, atrofia y esclerosis, mientras que los infiltrados inflamatorios pueden no
llegar a existir o ser parciales, de ah el nombre de Pancreatitis crnica litisica como
correcto.
Pancreatitis crnica. Histologa (coloracin tricrmica de Mallory). Dilataciones canaliculares y

pequeos quistes de retencin, importante fibrosis y disminucin de la parte acinar.
Pancreatitis crnica. Dilacin de conducto. Pequeos Pseudoquistes de retencin. Fibrosis.
Pancreatitis crnica (Hematoxilina-eosina). Se observa filetes nerviosos con un gran

infiltrado inflamatorio en una pancreatitis crnica dolorosa.
144
Clasificacin Anatomopatolgica.
Normalmente se tiende a dividir las pancreatitis crnicas en 2 grupos:
A) Calcificantes
B) Obstructivas
La forma ms frecuente es la calcificante.
Calcificante = Alcohol, hereditaria, hipercalcemia (hiperparatiroidismo),

hiperlipidemia.
Obstructiva = Tumores, estenosis, pncreas divisum.
Etiopatogenia.
- Teora ductal: Hay enlentecimiento del flujo de las secreciones.
Formacin de tapones en el interior de los conductillos.
- Teora acinar: Bloquean zonas del parnquima que se atrofian y son sustituidas por
tejido fibroso. Precipitacin proteica
- Teora del estrs electroflico.
- Teora del dao: Distorsionan los conductos
- Teora de las causas mltiples
La pancreatitis crnica alcohlica litisica es la forma ms genuina e incuestionable dentro del

espectro de inflamaciones crnicas del pncreas.
Etiologa ms Frecuente de Pancreatitis Crnicas:

Principal causa en adultos = Alcoholismo crnico.
Principal causa nios = Fibrosis qustica
10% - 30% se considera idioptica.
La clasificacin etiolgica ms tradicional de las pancreatitis crnicas las divide en alcohlicas

y no alcohlicas.
La pancreatitis crnica alcohlica representa ms de la mitad (65 %) de los casos. Entre las
pancreatitis no alcohlicas se encuentran: la pancreatitis crnica tropical, hereditaria,
hipercalcmica, toxicas, metablicas, autoinmune e idioptica.
Su etiologa sigue siendo difcil de establecer en el 10-30%
1. Alcohol (70-90%).
2. Idiopticas. Constituyen el 25-30% de todos los casos.
3. Nutricional: es muy comn, y es producida por:
- Dieta deficitaria en protenas y oligoelementos.
4. Obstructivas: Pncreas Divisum, cicatrices, estenosis y tumores.
5. Litisica.
6. Metablicas: hipercalcemia y est relacionada con el hiperparatiroidismo.
7. Tropical (India, Oriente y frica)
8. Hereditaria.
9. Fibrosis Qustica.
10. Traumtica.
11. Inmunolgica.
12. Hereditaria, rara.
145
Alcohol: Provoca la activacin de las enzimas intracelulares; enlentecimiento

intracanalicular, precipitacin proteica, dilatacin de conductos, atrofia de los
acinos, fibrosis y calcificaciones de los tapones proteicos.
Idioptica (25%): En la cuarta parte de los pacientes con pancreatitis crnicas no se

reconoce la causa (mayor porcentaje que en las pancreatitis agudas).
Dietas: Por malnutricin calrico-proteica
- Pancreatitis tropical (posible txico alimentario).
Hipo o hiperlipemias.
Genticos: Pancreatitis hereditaria:
Fibrosis qustica: Es la causa ms frecuente en los nios.
146
Diagnstico: Se establece por:
Antecedentes:
- Haber presentado una de las causas frecuentes de la enfermedad.
- Dolores epigstricos en forma de crisis, alternando con perodos asintomticos.
- Diarreas.
- Es ms frecuente en la cuarta y quinta dcada de la vida.
- La pancreatitis crnica alcohlica es ms frecuente en el hombre.
El antecedente de un episodio de pancreatitis aguda se observa en al menos 10 % de

los pacientes.
La aparicin de brotes de pancreatitis aguda, pseudoquistes o masas inflamatorias forma

parte de la historia natural de la enfermedad.
Sntomas y signos:
Dolor abdominal:
Es el sntoma ms frecuente, presente en el 75 % de los pacientes;
Con frecuencia es atpico, paroxstico de evolucin lenta y progresiva.
Dolor epigstrico irradiado hacia ambos hipocondrios y hacia la espalda, que
disminuye con la postura genupectoral y que se incrementa despus de la
ingesta de alcohol o alimentos.
No responde a anticidos y con frecuencia necesita de analgsicos potentes.
Cuando el dolor disminuye de intensidad es signo de la destruccin de la glndula.
Anorexia. Debido a que el dolor incrementa con la ingesta de alimentos.
Vmitos. Por obstruccin pilrica o duodenal, debidos a compresin por

hipertrofia de la cabeza del pncreas.
Prdida de peso. Debida a la disminucin en la ingesta de alimentos y Sndrome de

malabsorcin. Condicionada por el temor a ingerir alimentos o por la
esteatorrea.
Esteatorrea. Depende del grado de insuficiencia pancretica (10 % de los

pacientes).
Para que se produzca debe haberse destruido al menos un 90% del
tejido.
Cuando es muy intensa se acompaa de prdida de peso y deficiencias nutricionales.
Son raros los dficits de vitaminas liposolubles.
La malabsorcin de hidratos de carbono es infrecuente porque la amilasa salival
suple a la pancretica.
Trastornos de la absorcin de las vitaminas D y K (raro).
Diabetes mellitus. Aparece en estadios muy avanzados. Es rara la cetoacidosis por

falta de depsitos de grasas por la esteatorrea. El riesgo de hipoglucemias
son frecuentes. Se acompaa de neuropata favorecida por el alcohol y la
malnutricin.
147
Ictericia o colestasis. La Ictericia es de intensidad variable, acompaada o no de

fiebre (compresin coldociana por retraccin cicatrizal o pseudoquistes).
Se produce al englobarse el coldoco en la inflamacin o al ser comprimido por un
pseudoquiste. En la pancreatitis crnica recidivante la sintomatologa puede
simular la de las pancreatitis aguda en cada brote.
La trada clsica esteatorrea + diabetes + calcificaciones pancreticas, slo

aparece en el 30% de los pacientes.
Exmenes Complementarios:
Exmenes de laboratorio:
Amilasa y lipasa suelen ser normales a diferencia de la pancreatitis aguda.
La elevacin de la bilirrubina srica y de la fosfatasa alcalina indica colestasis

consecutiva a inflamacin crnica o estenosis alrededor del coldoco o ambos
problemas a la vez.
Tolerancia a la glucosa con elevacin en los valores de glucemia en ayuno.
Determinacin del polipptido pancretico en sangre: Esta bajo en pancreatitis crnica

avanzada.
Prueba del pancreolaurilo: se determina en orina, o en suero, marcado con

fluorescena. Est elevado.
Prueba de la bentiromida: similar a la del pancreolaurilo, mide el PABA urinario o

srico, el cual puede estar aumentado.
Dosificacin de grasas en heces fecales, segn el mtodo de Van de Kamer. Se

considera que existe esteatorrea cuando hay ms de 7 g de grasas en 24
horas, despus de comidas ricas en aqullas.
Determinacin de enzimas pancreticas fecales: Quimotripsina y elastasa 1. Sus

concentraciones pueden ser bajas en la pancreatitis crnica.
Prueba de secrecin exocrina pancretica mediante sondeo duodenal. Es un mtodo

muy sensible y preciso. Mide volumen del jugo pancretico, concentracin de
bicarbonato y concentracin de enzimas pancreticas, parmetros que
estarn disminuidos. Esta prueba puede ser estimulada con la administracin
de secretina y pancreocimina.
148
Exmenes imagenolgicos:
Radiografa de abdomen simple:

El mtodo de eleccin para el diagnstico de pancreatitis crnica sigue siendo el
estudio por imagen.
La radiografa abdominal puede mostrar los clculos del pncreas en el 30% de
todos los pacientes.
para determinar si existen calcificaciones pancreticas. Est indicada si no contamos

con otros medios de diagnstico.
Radiografa de esfago, estmago y duodeno (con duodenografa hipotnica). Se

indicara en la misma situacin del examen anterior.
Ecografa convencional transabdominal.
Capaz de detectar alteraciones en tamao, en la forma, en la textura ecogrfica de la

glndula, dilatacin de conductos pancreticos o biliares, clculos, acumulacin de
lquidos y obstruccin venosa portal, entre otros.
Ultrasonido abdominal (sensibilidad de 60 80%). Es la primera investigacin que debe

realizarse, ya que no es caro ni invasivo y est disponible en casi todos los lugares.
Ultrasonido endoscpico (sensibilidad de 88% y especificidad de 100%). Permite

identificar lesiones parenquimatosas y de los conductos.
149
Tomografa.
Los hallazgos son similares a los de la ecografa, pero presenta algunos inconvenientes
como mayor coste, necesidad de radiacin y administracin de contraste.
Cuenta con algunas grandes ventajas como alta capacidad en la deteccin de lesiones
pancreticas y peripancreticas, ausencia de exploraciones negativas
tcnicamente y alta sensibilidad para calcificaciones.
Tiene una sensibilidad entre 56 95%.
La dilatacin irregular del conducto pancretico de ms de 4 mm es un signo

patognomnico de pancreatitis crnica.
Resonancia Magntica con Colangiopancreatografa (Colangiorresonancia).
Tiene similar sensibilidad y especificidad que la colangiopancreatografa retrgrada

endoscpica y es ms inocua.
Arteriografa selectiva (con fase venosa). Indicada slo en casos seleccionados.
150
CPRE - Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica.
Tiene una sensibilidad de ms del 90%. Permite visualizar las alteraciones del
conducto pancretico principal tpicas de la pancreatitis crnica como:
dilatacin, litiasis, irregularidades, estenosis en cadena de lagos y
pseudoquistes., as como realizar papilotomas y colocar endoprtesis.
Criterios Endoscpicos de Rosemont.
Criterio mayor A: focos hiperecognicos con sombra acstica posterior, litiasis en el

conducto pancretico principal.
Criterio mayor B: lobularidad en panal de abeja.
Criterios menores: quistes, dilatacin ductal 3,5 mm, irregularidad del Wirsung,
dilatacin de ramas secundarias 1 mm, paredes del Wirsung
hiperecognicas, tractos fibrosos, focos hiperecognicos sin
sombra acstica posterior y lobularidad sin imagen de panal de
abeja.
151
El diagnstico de pancreatitis crnica obstructiva debe basarse en la presencia de anomalas

morfolgicas que afecten al sistema excretor.
Pruebas Diagnstico.
El diagnostico se realiza con datos imagenolgico, laboratoriales y morfolgicos,

caractersticos de esta entidad.
Prueba de estimulacin hormonal utilizando secretina prueba de primera lnea, al no ser
invasiva.
El estudio diagnstico con la mejor sensibilidad y especificidad es la CPRE.
La BIOPSIA es el GOLD STANDARD.
152
TRATAMIENTO:
Los objetivos teraputicos para la pancreatitis crnica son:
1. Eliminar el alcohol o noxas que perjudican al pncreas;
2. Tratar el dolor agudo y crnico.
3. Sustituir la insuficiencia exocrina y
4. Controlar la diabetes.
5. Detencin del proceso patolgico para evitar la repeticin de los ataques.
6. Correccin de las consecuencias metablicas.
7. Manejo de las complicaciones.
Tratamiento Mdico:
Durante las crisis agudas. (Ver tratamiento Mdico de la Pancreatitis aguda).
En Fase de remisin:
Dieta: comida ligera frecuente, pobre en residuos y grasas.
Abstinencia total del consumo de alcohol.
Control de la insuficiencia exocrina (esteatorrea). Se realiza con enzimas
pancreticas exgenas suplementarias:
a. 30 000 uds de lipasa despus de las comidas.
b. 10 000 uds de tripsina despus de las comidas.
c. Antagonistas de los receptores H2 (ranitidina, cimetidina). Para
disminuir la degradacin de las enzimas pancreticas exgenas
por la acidez gstrica.
Control de la insuficiencia endocrina: Tratamiento insulnico cuando es necesario.
Vitaminas A, D, K y B-12.
Calcio oral o inyectable.
Control del dolor:
a. Enzimas pancreticas exgenas en altas dosis, para poner al pncreas
en reposo.
b. Analgsicos no opioides: acetaminofen, tramadol, A.I.N.E. y otros.
c. Analgsicos opioides: Morfina, Codena.
d. Bloqueo del plexo celaco por va percutnea: guiada por ultrasonido
convencional o esplacnicectoma qumica guiada por ultrasonido
endoscpico.
153
Procedimientos endoscpicos: Por va de la colangiopancreatografa retrgrada

endoscpica y consiste en la: Papilotoma y Esfinterotoma.
El tratamiento endoscpico est indicado en la estenosis papilar, las estrecheces ductales, la

litiasis y el pseudoquiste.
a) Tratamiento de las estenosis del conducto pancretico:

- Dilatacin de las estrecheces, mecnica o neumtica.
- Colocacin de sondas frulas (7-10 f) durante un perodo de 6 12 meses.
b) Tratamiento de los clculos pancreticos:

- Extraccin de los clculos.
- Litotricia extracorprea. Se utiliza para fragmentar los clculos y favorecer su
extraccin.
c) Tratamiento de las fstulas pancreticas: Colocacin de sondas frulas transpapilares

ms all del sitio de la lesin.
d) Drenaje endoscpico de los pseudoquistes:
- Va transmural: a travs de una pared comn entre el pseudoquiste y el estmago o

duodeno (se pueden colocar catteres JJ hasta la resolucin del pseudoquiste).
- Va transpapilar (se colocan drenes nasoqusticos a travs del defecto del conducto, se
dejan por varios das y luego se colocan frulas que se mantienen en esa
posicin hasta la solucin del quiste).
- Va laparoscpica.
e) Tratamiento endoscpico de la obstruccin biliar en caso de estar presente: dilatacin y

colocacin de endoprtesis autoexpandibles o no.
Bloqueo del plexo celaco.

Las tcnicas de bloqueo del plexo celaco o anestesia epidural son eficaces en el control del
dolor de algunos pacientes
CPRE
En estenosis nicas, cortas y proximales del Wirsung: colocacin de prtesis pancreticas
por va endoscpica como alternativa a ciruga de drenaje.
En los raros casos de afectacin exclusiva del esfnter del Oddi: esfinterotoma.
154
Tratamiento quirrgico:
Las indicaciones del manejo quirrgico son:
a) En los casos de dolor intratable por los procedimientos hasta aqu descritos, deben
discutirse con el paciente los beneficios y riesgos de un tratamiento narctico a largo
plazo frente a la ciruga.
Tcnicas indirectas. Son sintomticas: simpatectoma o esplaniectoma; el alivio es

transitorio, por lo que no se recomienda. Estenosis duodenal y/o biliar: realizar
ciruga derivativa.
Tcnicas directas: La eleccin depende del dimetro de los conductos coldoco y

Wirsung.
Derivativas: Si Wirsung dilatado. Son ms fciles que las resecciones y con menor
morbimortalidad:
Puestow: pancreatoyeyunostoma ltero-lateral (longitudinal) en Y de Roux.
Duval: pancreatoyeyunostoma caudal.
Reseccin: Si el Wirsung no est dilatado. Requieren sustitucin enzimtica: alta

morbimortalidad.
Tratamiento inicial:
Est dirigido a corregir el dolor (con analgsicos habituales no narcticos por riesgo de
adiccin) la malabsorcin (mediante administracin de enzimas pancreticas).
Dieta con bajo contenido graso e hidratos de carbono y alto contenido proteico.
Abstinencia de OH y supresin de cido.
b) Dolor intenso y resistente al tratamiento mdico y/o endoscpico (el ms importante).
c) Pseudoquistes que no se puedan resolver por mtodos endoscpicos.
d) Complicaciones de los rganos adyacentes:

1. Estenosis del coldoco distal, que no se pueda solucionar por va endoscpica.
2. Estenosis duodenal segmentaria, que no se pueda resolver por va endoscpica.
3. Hipertensin portal segmentaria (relativa).
e) Pseudoquistes pancreticos no accesibles al tratamiento endoscpico.
f) Fstulas pancreticas internas y ascitis pancretica.
g) Sospecha de lesin maligna.
h) Deterioro progresivo del paciente.
i) Cuando se asocie a hiperparatiroidismo (rara).
155
Procedimientos operatorios:
Para el control del dolor: Esplacnicectoma toracoscpica.
Sobre la ampolla: Esfinterotoma transduodenal abierta o endoscpica. Indicada en

pacientes con estenosis de la papila.
Procedimientos de reseccin: Incluyen:
a. Pancreatectoma distal limitada de 40 80%, operacin de Duval.
b. Pancreatectoma subtotal de 95% (Child).
c. Pancreatectoma de Frey o de Beger de Cabeza de Pncreas con

Pancreatoyeyunostoma Lateral.
d. Las dos anteriores pueden asociarse a autotrasplante de pncreas segmentario

o de islotes.
e. Pancreatoduodenectoma convencional (Whipple).
f. Pancreatoyeyunostomia de Puestow.
La seleccin de cada una de estas tcnicas se basa en la localizacin y extensin de la

enfermedad, caractersticas del conducto de Wirsung, sospecha o no de
malignidad, la presencia o ausencia de insuficiencia pancretica endocrina y/o
exocrina, as como en la preferencia del cirujano.
En 1958 Puestow y Gillesby describieron estrechamientos y dilataciones del sistema

ductal como una cadena de lagos y propusieron una descompresin
longitudinal del cuerpo y la cola en un asa de yeyuno de Roux en Y.
Partington y Rochelle publicaron una versin ms sencilla que se conoci como

procedimiento de Puestow.
Los pacientes con Pancreatitis Crnica, dolor abdominal y un conducto dilatado son
candidatos as como los pacientes con Pancreatitis Aguda recurrente.
La ciruga de Puestow, es una operacin de muy baja mortalidad, cercana al 0%.
Las dehiscencias de la anastomosis son raras ya que se hacen sobre un pncreas escleroso.
156
Los buenos resultados se sitan entre 60 a 80 % de los casos y son menores cuanto mayor
es el tiempo de observacin.
Es sorprendente como algunos pacientes con fuertes dolores remiten espectacularmente

del dolor en el postoperatorio inmediato. Los resultados con la operacin de Puestow
son superiores a los obtenidos con resecciones distales o de la cabeza del pncreas.
Pancreatectoma Distal limitada de 40-80% u operacin de Duval.
Pancreatectoma subtotal de 95% (Child).
Pancreatectoma de Frey o de Beger de Cabeza de Pncreas con

Pancreatoyeyunostoma Lateral.
157
Pancreatectoma Wirsung-yeyunostomia de Partington-Rochelle.
158
Pancreaticoyeyunostoma (Procedimiento Puestow- I).
Incisin media supra y periumbilical, con abordaje abriendo epipln gastro-colico. En caso de
haber vescula biliar, se recomienda primero la colecistectoma aun sin evidencia de
patologa vesicular.
Se realiza maniobra de Kocher, para exponer cabeza, cuello y proceso uncinado.
Se construye un asa yeyunal en Y de Roux de 60 cm de longitud y a 60 cm del ligamento

de Treitz, se secciona el mesenterio para darle motilidad al asa.
Se restablece la continuidad con una entero-entero-anastomosis, se anastomosa el asa
proximal al resto de yeyuno con anastomosis termino-lateral, en forma tradicional.
159
En forma transmesocolica se asciende el extremo proximal del asa yeyunal en Y de Roux,

previo cierre de su extremo distal.
Una vez que se ha ascendido el asa yeyunal en Y de Roux, hacia la transcavidad de los
epiplones en forma transmesocolica, se realiza una puncin en la cara anterior de
pncreas a nivel de cuerpo entre tercio superior y medio de la glndula, aspirando
para ubicar el conducto de Wirsung.
160
Se abre el conducto con cauterio y una vez abierto el conducto de Wirsung se debe pasar un
dilatador de Bakes a travs de la ampolla hacia duodeno, si no es posible se realizara
una duodenotoma y esfinterotoma.
La pancreatoyeyunostoma deber tener al menos 6 cm de longitud.
Se realiza una pancreatoyeyunostoma laterolateral, si el conducto tiene ms de 1 cm puede

hacerse la anastomosis en 2 planos, si el conducto es menor de 1 cm de dimetro se
realiza anastomosis en 1 solo plano.
161
162
El procedimiento se completa fijando el asa yeyunal en Y de Roux, a la apertura del

mesocolon transverso, se colocan drenajes aspirativos de Silastic.
Pancreaticoyeyunostoma (Procedimiento Puestow-Gillesby o Puestow II).
La modificacin consiste en liberar primero el pncreas del retroperitoneo, especficamente la

cola y cuerpo, teniendo mayor cuidado en la seccin de epipln pancretico-esplnico.
163
Se recomienda para facilitar el procedimiento realizar esplenectoma y cuidadosamente

liberar los vasos esplnicos del dorso del pncreas.
Se secciona la cola de pncreas para ubicar el conducto pancretico principal, que se cnula
en todo su trayecto.
Usando como gua la cnula instalada, se abre el conducto de Wirsung en todo su trayecto.
164
Se asciende el asa yeyunal en Y de Roux de forma similar en forma transmesocolica, sin

cerrar su extremo distal.
Se aplican 2 puntos de seda al extremo pancretico donde se secciono la cola, y de igual

forma 2 puntos de seda en el extremo libre del asa yeyunal en Y de Roux dejando en
ambos casos las agujas de la sutura sin cortar.
Con ayuda de un portagujas se introducen las suturas del extremo distal del pncreas dentro
del asa yeyunal en Y de Roux y se extraen a unos 20 cm del asa para poder
traccionar en pncreas y dejarlo envuelto dentro del asa yeyunal, finalmente se hace
una sutura continua del extremo distal del asa yeyunal en la pseudo-capsula de la
cabeza del pncreas para cerrar por completo la unin y evitar fuga de jugo
pancretico. Se colocan drenajes aspirativos de Silastic.
165
Pancreatectoma Total, con Pancreatoduodenectoma convencional (Whipple).
Complicaciones de la Pancreatitis Crnica:
Deterioro del 90% de la glndula con:

Diarrea crnica con esteatorrea y creatorrea (N)
Prdida de energa, grasas, nitrgeno
Prdida de vitaminas liposolubles y calcio
Prdida de peso por sndrome de mala absorcin
Diabetes (afectacin pncreas endcrino)
Ictericia, ascitis
Insuficiencia pancretica exocrina (esteatorrea)

Diabetes
Obstruccin biliar
Durante la evolucin suelen aparecer quistes pancreticos verdaderos o pseudoquistes
que pueden requerir ciruga.
El cncer de pncreas es mucho ms frecuente en estos pacientes.
Diabetes mellitus.
La incidencia de intolerancia a hidratos de carbono durante la evolucin de la pancreatitis
crnica va desde el 7% en las formas no alcohlicas al 90% en las alcohlicas.
La autntica diabetes aparece entre el 10% y el 30% de los sujetos con pancreatitis crnica.
La media de aparicin de la diabetes es entre los 7 y los 15 aos de evolucin.
El tratamiento insulnico es necesario en estos pacientes, pero hay que tener cuidado en las
dosis pues la sensibilidad a la insulina no est alterada.
En la pancreatitis crnica la cetoacidosis es infrecuente, as como otro tipo de complicaciones
como las vasculares, renales o la retinopata.
Malabsorcin de vitamina B12.

En el 40% de los pacientes con pancreatitis crnica etlica.
Se corrige tras la administracin de enzimas pancreticos.
166
Colestasis
La ictericia o colestasis secundaria a fibrosis pancretica es una bien conocida complicacin
de la pancreatitis crnica.
Fstula pancretica externa.

La fstula pancretica externa es una complicacin inusual de la pancreatitis crnica.
Ocurre ms frecuentemente como consecuencia de procedimientos quirrgicos de drenaje de
pseudoquistes o tras drenaje percutneo de stos, y tambin en ciruga de
anastomosis o para biopsia.
Pseudoquistes.
Los pseudoquistes en la pancreatitis crnica son colecciones de lquido pancretico situado
fuera de la normal localizacin de este lquido en los conductos; estn rodeados de un
tejido fibroso que los envuelve a modo de membrana.
El pseudoquiste crnico raramente se resuelve solo.
Cuanto ms grandes ms probable es su complicacin, como hemorragia, obstruccin ductal,
rotura o infeccin.
El tratamiento es quirrgico o por drenaje.
Trombosis venosa esplnica.

La causa ms frecuente de trombosis venosa de la vena esplnica es la pancreatitis crnica,
seguida del Ca de pncreas.
Diagnstico con TAC y arteriografa (eleccin).
Tratamiento: esplenectoma
En la Pancreatitis Crnica la reseccin no significa por s misma un mayor riesgo.
167
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pancreatitis: a safe, accurate, and reliable method to detect pancreatic ductal obstruction. Am
J Gastroenterol 2000;95:122-7.
67. Nealon W, Bawduniak J, Walser E. Appropriate timing of cholecystectomy in patients who present
with moderate to severe gallstone-associated acute pancreatitis with peripancreatic fluid
collections. Ann Surg 2004;239:741-751.
68. Zhang X, Dijiong W, Jiang X. ICAM-1 and acute pancreatitis complicated by acute lung injury. JOP
2009;10:8-14.
173
RESPUESTAS A LAS PREGUNTAS DEL AUTOEXAMEN.
PREGUNTA 1:
En qu consiste la Teora de Opie?
RESPUESTA:
En 1901 Opie, publica la explicacin Etiopatolgica de produccin de la Pancreatitis aguda,
explicacin que amplia de la teora inicial de Claude Bernard en 1898; que ms tarde
se conoce como La teora Opie y que su momento fue totalmente aceptada, aunque
actualmente que solo explica una pequea parte de la fisiopatologa real de la
Pancreatitis.
Se refiere a la existencia de un conducto comn de desembocadura del coldoco y conducto

de Wirsung, donde la presin en el conducto de Wirsung es mayor que la del coldoco,
por lo cual la bilis no puede entrar al conducto de Wirsung. Una obstruccin en la
desembocadura de los conductos causa un aumento de la presin hidrosttica
haciendo superior la presin del coldoco, la cual vence la resistencia pancretica y
permite la entrada de bilis al conducto de Wirsung y al tejido pancretico activando las
proenzimas y causando autodigestin.
PREGUNTA 2:
En la embriologa del Pncreas, Cmo se forman los conductos de Wirsung y Santorini?
RESPUESTA:
El conducto pancretico principal de Wirsung se forma en su parte proximal del pncreas
ventral y en su parte distal del conducto de la parte dorsal, constituyendo el conducto
principal. El conducto de Santorini se forma de la parte proximal del pncreas
dorsal.
174
PREGUNTA 3:
Cmo se protege el pncreas para evitar ser destruido normalmente, por sus propias
enzimas?
RESPUESTA:
En primer lugar todas son sintetizadas como protenas inactivas y luego aisladas en
grnulos secretorios.
En segundo lugar, existen inhibidores intracelulares capaces de suprimir hasta el 80% de
la actividad de cualquier tripsina activa y por tanto de evitar la activacin en cascada.
En tercer lugar, el acino es muy resistente a la accin de cualquier enzima activa.
Adems el plasma posee mecanismos para inactivar enzimas que pudieran pasar a la
circulacin.
- Los principales inhibidores plasmticos de las protenas son:
Alfa 1 anti-tripsina.
Inter-alfa 1 antitripsina.
Alfa 2 macroglobulina.
Anti-quimotripsina.
PREGUNTA 4:
Qu es el SIRS y como se diagnostica?
RESPUESTA:


PREGUNTA 5:
La Clasificacin de Pancreatitis Aguda del Simposium de Atlanta 1992, parece actualmente

estar deficiente, Cmo clasifico Atlanta 1992 a la Pancreatitis Aguda?
RESPUESTA:
175
PREGUNTA 6:
Dnde se ubican, el Punto Pancretico de Desjardins y el Hemicinturon hiperalgsico

izquierdo (Katsch)?
RESPUESTA:
Punto Pancretico de Desjardins. Corresponde a la desembocadura del conducto de

Wirsung en el duodeno, se traza una lnea que va desde el ombligo al vrtice de la
axila en un punto de 6cm por encima del ombligo.
Hemicinturon hiperalgsico izquierdo (Katsch). Es una zona de dolor cuya topografa

corresponde aproximadamente a los segmentos dorsales T7-T8, se extiende desde el
epigastrio, por las ltimas costillas izquierdas, hasta la regin de las apfisis espinosas
de T10-T12, en donde la piel es ms sensible que en otras zonas al roce, tambin
puede haber hipersensibilidad al frio.
PREGUNTA 7:
La cuantificacin bioqumica de la Protena C Reactiva es considerada como un marcador de

Gravedad en el paciente con Pancreatitis Aguda, Por qu?, Qu indica?
RESPUESTA:
Protena C reactiva: Su elevacin en pancreatitis indica presencia de necrosis. Por lo

que puede tomarse como un valor predictivo del pronstico.
176
PREGUNTA 8:
Cuntos hallazgos radiolgicos de Pancreatitis aguda, (en una placa simple de abdomen de
pie y decbito), conoces?
RESPUESTA:
- Rx simple de abdomen: Muestra.
- Hay leo regional -------------------------------------------- 41 %

- Dilatacin colonica mesogstrica (colon cortado) ------- 22 %
- Borramiento bordes de ambos psoas------------------------19 %
- Densidad aumentada en epigastrio -------------------------19 %
- Aumento del espacio gastro-colico ------------------------- 15 %
- Distorsin curvatura mayor gstrica ---------------------- 14 %
- leo duodenal------------------------------------------------ 11%
- Derrame pleural---------------------------------------------- 4 %
- Calcificacin pancretica------------------------------------- 3 %
- Asa centinela.
- Halo radiolucente en rin izquierdo.
PREGUNTA 9:
En qu consiste el ndice Tomogrfico De Severidad (ITS), en Pancreatitis Aguda Grave?
RESPUESTA:
Esta puntuacin que se da a los Criterios de Balthazar combinados con el ndice de necrosis
con un mximo de 10 puntos, y es predictora de morbimortalidad, es decir, a
mayor extensin de la necrosis mayor probabilidad de complicaciones.
Puntaje Final: puntaje TAC + puntaje de necrosis. Puntaje total 0 10 puntos
177
PREGUNTA 10:
Qu haras en los siguientes 2 casos clnicos resumidos:
Caso 1.
1. Mujer de 56 aos, ingreso al hospital con Pancreatitis Aguda Grave, que inicio hace 72 hrs.
El TAC reporta Balthazar C, con Necrosis entre 30%-50% del pncreas (ndice
severidad 6). Presenta Falla Respiratoria y Renal.
RESPUESTA:
Definitivamente No, el Tratamiento conservador dar mejores resultados.

Las necrosis infectadas inducidas quirrgicamente, tienen mayor mortalidad que las
necrosis que permanecen estriles.
Bradley EL III, Allen K. A prospective longitudinal study of observation vs.

surgical intervention in the management of necrotizing
pancreatitis. Am J Surg 1991; 161: 19-25.
Bradley EL. Necrotizing pancreatitis. Br J Surg 1999;86:147-148
Caso 2.
2. Mujer de 56 aos, ingreso al hospital con Pancreatitis Aguda Grave, que inicio hace 12
das, el TAC reporta Balthazar E, con Necrosis entre >50% del pncreas (ndice
severidad 10). Presenta Hipoxemia, Sndrome febril, leucocitosis, Ac Lctico
aumentado. Acidosis metablica.
Se realiza Puncin con aguja fina de necrosis pancretica, reportando grmenes
Gram+
RESPUESTA:
Definitivamente SI, se deber realizar desbridamiento quirrgico/Necrosectoma, ya que
aproximadamente el 33% de pacientes con necrosis pancretica presentan infeccin,
en la mayor parte de los casos tras 10-15 das del inicio de la enfermedad.
Banks PA, Freeman ML; Practice Parameters Committee of the American

College of Gastroenterology. Practice guidelines in acute
pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006;101:23792400
Bradley EL, Dexter ND. Management of severe acute pancreatitis.

A surgical Odyssey. Ann Surg .2010; 251:6-17
178
179

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2014 Dr.

Lpez Arciniega Juan Antonio Ciruga General

Portada -------------------------------------------------------- Pginas 1 - 2

ndice -------------------------------------------------------- Pginas 3 - 6

Autoexamen Inicial ------------------------------------------- Pginas 7 9

Historia -------------------------------------------------------- Pginas 10 11

Embriologa ---------------------------------------------------- Pginas 12 14

Anatoma ------------------------------------------------------- Pginas 15 23

Fisiologa ------------------------------------------------------- Pginas 24 25

Terminologa ms usada -------------------------------------- Pginas 26 - 30

PANCREATITIS AGUDA ---------------------------------------- Pginas 32 - 79

Definicin, Concepto ----------------------------- Pgina 32

TRATAMIENTO MEDICO EN PANCREATITIS AGUDA -------- Pginas 80 88

TRATAMIENTO QUIRURGICO EN PANCREATITIS AGUDA -- Pginas 89 - 126

Tratamiento Qx en Pancreatitis Leve ----------- Pgina 91

Lavado Peritoneal en Pancreatitis Leve --------- Pgina 103

Tratamiento Qx en Pancreatitis Leve

Tratamiento Qx en Pancreatitis Leve

En Colecciones Liquidas. ------------- Pginas 109 110

En Pseudoquiste Pancretico. ------ Pginas 111 123

En Ascitis Pancretica. --------------- Pgina 124

En Aneurismas falsos. ---------------- Pgina 124

Hemorragia. --------------------------- Pgina 125

Ruptura de Pseudoquistes. ----------- Pgina 125

Ruptura de Bazo. ---------------------- Pgina 125

Obstruccin Coldociana. ------------- Pgina 125

Fistula Pancretica. ------------------- Pgina 126

Trombosis Esplnica. ------------------ Pgina 126

NECROSECTOMA PANCRETICA ----------------------------- Pginas 127 - 142

PANCRETITIS CRNICA -------------------------------------- Pginas 143 - 167

Definicin, Concepto, Incidencia --------------- Pgina 143

BIBLIOGRAFA ------------------------------------------------ Pginas 168 - 169

Bibliografa Primaria ----------------------------- Pginas 168 169

Bibliografa Secundaria -------------------------- Pginas 170 173

RESPUESTAS DEL AUTOEXAMEN ----------------------------- Pginas 174 - 178

PREGUNTA 1: En qu consiste la Teora de Opie?

PREGUNTA 2: En la embriologa del Pncreas, Cmo se forman los conductos de Wirsung y

PREGUNTA 4: Qu es el SIRS y como se diagnostica?

PREGUNTA 5: La Clasificacin de Pancreatitis Aguda del Simposium de Atlanta 1992, parece

PREGUNTA 6: Dnde se ubican, el Punto Pancretico de Desjardins y el Hemicinturon

PREGUNTA 7: La cuantificacin bioqumica de la Protena C Reactiva es considerada como

PREGUNTA 9: En qu consiste el ndice Tomogrfico De Severidad (ITS), en Pancreatitis

PREGUNTA 10: Qu haras en los siguientes 2 casos clnicos resumidos:

Se debe Desbridar la necrosis?

Se debe Desbridar la necrosis?

En la antigedad, las enfermedades inflamatorias del pncreas eran llamadas cirrosis

La primera descripcin del pncreas se atribuye a Herfilo, en el ao 300 AC.

Andreas Vesalius en 1541 realiza la primera ilustracin del pncreas.

En 1642 Johan Wirsung describe el conducto que lleva su nombre.

Abraham Vater describe la papila duodenal en 1720.

Classen (1842) detallo el proceso anatomoclnico de las pancreatopatas agudas.

Alexander Danilevsky en 1862 descubre la tripsina.

Rokitansky (1865) las clasific en dos variantes: la hemorrgica y la supurada.

Rudolf Heidenhaim descubri y pblico en 1875 el ciclo secretorio de la clula acinar

Friedreich (1878) confirm la influencia del alcohol en la pancreatitis y propuso el trmino

Hans Chiari en 1896 observo durante autopsias la ocurrencia frecuente de necrosis

En 1889, Reginald H Fitz, patlogo de la Universidad de Harvard, public en Boston Medical

Bernard Riedel realiza la clsica descripcin de esta enfermedad en 1896.

La terminologa en relacin con la pancreatitis aguda era muy variable, confusa y en

El pncreas se origina de dos brotes de clulas endodrmicas dependientes del intestino

La fusin progresiva de las yemas pancreticas es simultnea a la anastomosis de sus

El conducto pancretico principal de Wirsung se forma en su parte proximal del pncreas

Al girar el estmago y el duodeno, el pncreas se ubica a lo largo de la pared dorsal