Mdica Sur

Volumen Nmero Abril-Junio

Volume 10 Number 2 April-June 2003

Artculo:

Tuberculosis pulmonar y
extrapulmonar. Reporte de un caso

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Mdica Sur Sociedad de Mdicos, AC.

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Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar.
Reporte de un caso
Dra. Paloma Almeda Valds,* Dr. Javier Lizardi Cervera**
Resumen
La tuberculosis sigue siendo una infeccin con alta mortalidad. A
continuacin se presenta el caso clnico de un hombre de 58 aos
que fue referido con datos de abdomen agudo a consecuencia de
tuberculosis intestinal.
Palabras clave: Tuberculosis, abdomen agudo.
Caso clnico
Hombre de 58 aos de edad originario y residente
de Mxico, D.F., maestro, con antecedentes familiares
de hipertensin. Antecedentes personales: inmuniza-
ciones completas incluyendo BCG, Combe negativo,
con viaje reciente a Cuernavaca, consumo de alcohol
y tabaquismo negados, sin antecedentes patolgicos.
Inici su padecimiento dos meses antes de su ingreso
con tos no productiva, no hemetizante, no cianozante.
Recibi tratamiento con antibiticos no especificados,
con mejora parcial. Das despus presenta disnea de me-
dianos esfuerzos y exacerbacin de la tos. Recibi trata-
miento con bromuro de ipratropio y budesonida inhala-
dos, con mejora casi total de los sntomas. Un mes
despus vuelve a presentar disnea de pequeos esfuer-
zos, tos con expectoracin verdosa, odinofagia, disfona
y fiebre de predominio vespertino cuantificada en 38
grados, acompaada de escalofros y diaforesis. Acudi a
hospital por persistencia de fiebre y odinofagia, es ingre-
sado por hipoxemia. Recibe ceftriaxona durante 6 das,
nimesulide y tramadol. Se realiz baciloscopia reportn-
dose positiva. Das despus de su ingreso present dolor
abdominal tipo clico, epigstrico inicialmente y luego
generalizado, de intensidad 3/10, con distensin abdo-
minal, nusea y vmito de contenido gastroalimentario
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* Residente 2 Ao Medicina Interna.
** Departamento de Medicina Interna.
Fundacin Clnica Mdica Sur. Mxico, D.F.
90
Caso clnico
Abstract
Tuberculosis is a high-mortality infection. We discuss a 58-year-old
male case that presented with acute abdominal signs due to intesti-
nal tuberculosis.
Key words: Tuberculosis, acute abdomen.
en tres ocasiones, con intolerancia a la va oral. Poste-
riormente aument la intensidad del dolor, agregndose
incapacidad para canalizar gases y para defecar. Por este
motivo fue trasladado al servicio de urgencias. En el in-
terrogatorio dirigido refiri prdida de 14 kilogramos de
peso en el transcurso del ltimo ao. En la exploracin
fsica a su ingreso se encontraron temperatura de 38
grados, frecuencia cardiaca de 113 lpm, respiratoria de
23 por minuto y saturacin con apoyo de puntas nasales
con oxgeno a 3 litros/minuto de 93%, peso de 45 kg y
talla de 1.65, cuello con adenomegalias retroauriculares
y supraclaviculares palpables, trax con datos de difi-
cultad respiratoria, taquipnea, respiracin superficial,
sin estertores, abdomen distendido, doloroso a la palpa-
cin de predominio en mitad superior, timpnico a la
percusin, con peristalsis presente y rebote positivo.
En la radiografa de trax se encontraron imgenes re-
ticulares de predominio apical derecho as como im-
genes nodulares (Figura 1). La radiografa de abdomen
mostr dilatacin importante de asas y colon con abun-
dante residuo, as como aire libre en cavidad abdomi-
nal (Figura 2).
Se ingres con diagnstico de abdomen agudo: pro-
bable perforacin intestinal, tuberculosis pulmonar
activa en tratamiento y desnutricin.
Se realiz laparotoma exploradora, encontrndose
obstruccin a nivel de leon con dilatacin y necrosis de
intestino proximal, se realiz reseccin intestinal con en-
tero-entero anastomosis latero-lateral. Se report difi-
cultad para intubacin por deformidad importante de
tejidos del cuello El diagnstico histopatolgico de la pieza
enviada fue positivo para tuberculosis. Se obtuvo culti-
MG Vol. 10, nm. 2, Abril-Junio 2003
 Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar
vo de expectoracin positivo para micobacterias. El pa-
ciente se ingres a terapia intensiva y posteriormente
subi a piso en condiciones estables recibiendo tratamien-
to con rifampicina+isoniazida+pirazinamida, estrepto-
micina y ertapenem. Durante su estancia en piso sbi-
tamente desarroll dificultad respiratoria, se realiz
traqueostoma de urgencia por incapacidad para intu-
bacin e ingres nuevamente a la unidad de terapia in-
tensiva donde falleci.
Comentario
La tuberculosis es una de las enfermedades ms
diseminadas y con mayor mortalidad, el microorga-
nismo causal es Mycobacterium tuberculosis. Se con-
:rop odarobale
sidera que un 20 a 43% de la poblacin mundialFDPest
infectada con 3 millones de muertes por ao. 1 La tu-
berculosis es laVC ed AS,crnica
infeccin cidemihparG
trasmitida perso-
na a persona ms comn.2 Durante la dcada de los
arap
ochenta el nmero de casos de tuberculosis se in-
crement debido a los casos documentados en pa-
acidmoiB
cientes arutaretiL
con infeccin :cihpargideM
por VIH, adems la emergen-
cia de cepas resistentes ha contribuido al aumento
en la incidencia.4
La infeccin afecta predominantemente a pacien-
tes desnutridos, en hacinamiento y con malas condi-
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Figura 1a.
Figura 1. Placa del trax.
Mdica Sur, Mxico MG
ciones de higiene, los pacientes con infeccin por VIH
tienen mayor riesgo de padecer la infeccin.1 En pa-
cientes infectados con malas condiciones de vida la
mortalidad es 20 veces ms que en el caso de pacien-
tes con condiciones ptimas.4
Los pulmones son el sitio usual de infeccin pri-
maria.4 La infeccin comienza cuando la persona in-
hala las partculas que contienen organismos viables.
La forma ms comn de infeccin es la inhalacin de
partculas de secreciones respiratorias expectoradas.2
El bacilo que alcanza los alvolos es fagocitado por
los macrfagos alveolares. La infeccin se desarrolla
cuando el inculo escapa a la fagocitosis. Cuando la
infeccin se establece se disemina por va linftica y
hematgena antes de que se monte una respuesta
inmune (tuberculosis primaria), siendo clnica y ra-
sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
diolgicamente asintomtica.1 La primoinfeccin se
manifiesta slo por la aparicin de una prueba cut-
nea de tuberculina positiva.3 En la mayora de las
personas los linfocitos T y los macrfagos forman
granulomas que rodean a los bacilos y limitan su
multiplicacin y diseminacin, de esta forma la in-
feccin se limita pero no es erradicada ya que pue-
den permanecer microorganismos viables dentro de
los granulomas durante aos o dcadas.1 El foco de
infeccin primaria es el complejo de Ghon que con-
Figura 1b.
91
 Paloma Almeda Valds y col.
siste en una lesin parenquimatosa o subpleural y
ganglios linfticos que drenan el foco.4 Los individuos
con infeccin latente no tienen infeccin activa y no
pueden trasmitir el microorganismo. La reactivacin
de la infeccin ocurre en estados de inmunosupre-
sin.1 Los factores relacionados con avance hacia
enfermedad clnica son: la edad, lactancia, infancia,
adolescencia y vejez; enfermedades subyacentes que
deprimen la respuesta inmunitaria celular; diabetes
mellitus, gastrectoma, silicosis y sarcoidosis.3 Un
10% de los individuos con infeccin primaria presen-
tarn reactivacin y 50% de los casos ocurren en los
primeros dos aos despus de la infeccin. En 5% de
los casos la respuesta inmune no es apropiada y el
paciente desarrolla una infeccin primaria progresi-
va acompaada de sntomas.1 Las consecuencias cl-
nico-patolgicas incluyen tuberculosis cavitaria, tu-
berculosis miliar y bronconeumona tuberculosa.4
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Figura 2a.
Figura 2. Placa de abdomen.
92
Hasta un tercio de los casos de tuberculosis son re-
sultado de infecciones primarias resultado de la trans-
misin de persona a persona. De las personas expues-
tas a Mycobacterium tuberculosis 30% desarrollan la
infeccin primaria, de este grupo menos de 5% desa-
rrollan infeccin primaria activa y 5% desarrollan
infeccin por reactivacin de la infeccin primaria.2
La tuberculosis extrapulmonar tambin es conse-
cuencia de reactivacin y representa 15% de los ca-
sos.3 La escrfula o linfadenitis tuberculosa es la for-
ma ms comn de tuberculosis extrapulmonar. La
tuberculosis miliar constituye el 10% de los casos, se
caracteriza por la presencia de ndulos menores de 2
mm en todo el cuerpo. El bazo, hgado y pulmn son
frecuentemente involucrados. La enfermedad puede
ser aguda y mortal o lentamente progresiva. La mor-
talidad es hasta 30% aun con tratamiento.2 La afec-
cin sea involucra a las vrtebras en 50% de estos
Figura 2b.
MG Vol. 10, nm. 2, Abril-Junio 2003
 Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar
casos. La tuberculosis abdominal afecta con frecuen-
cia el peritoneo, la tuberculosis ileocecal puede cau-
sar enteritis ulcerativa, estenosis y fstulas. La tu-
berculosis larngea es usualmente complicacin de la
tuberculosis pulmonar.2 La tuberculosis extrapulmo-
nar es comn en pacientes con VIH (en este caso en
particular se realiz prueba de ELISA siendo no reac-
tiva). La incidencia de micobacterias resistentes a an-
tituberculosos de primera lnea se ha incrementado
de forma importante (aproximadamente 15% de los
casos en Estados Unidos), los factores de riesgo para
desarrollo de resistencia incluyen habitar en zona en-
dmica de tuberculosis con alta resistencia, contacto
cercano y prolongado con personas infectadas con tu-
berculosis resistente, terapia previa no curativa. La
mortalidad de estos casos es del 70 a 90% con supervi-
vencia media de 4 a 16 semanas.1 El curso clnico de la
tuberculosis es variable y depende de la actividad, ex-
tensin y patrn de distribucin de la infeccin. La
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mayora de los casos responden a la terapia. Algunas
causas de fracaso son la coexistencia con SIDA, diabe-
tes o microorganismos resistentes.4
Referencias
1. Tierney, Mc Phee, Papadakis. Current medical diagnosis and
treatment 2003. 42a Edicin. Captulo 9. EUA, 2003.
2. Prakash, Habermann. Mayo internal medicine board review
2000-01. Captulo 21. EUA, 2001.
3. Andreoli, Bennet, Carpenter, Smith. Cecil Compendio de Medi-
cina Interna. 4 Edicin. Captulo 99. Mxico, 1999.
4. Cotran, Kumar, Robbins. Robbins Pathologic basis of disease.
5a Edicin. Captulos 8 y 15. EUA.
Correspondencia:
Dr. Javier Lizardi Cervera
Puente de Piedra 150,
Colonia Toriello Guerra,
Delegacin Tlalpan.
CP 14050, Mxico, D.F.
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