Revisado Autoevaluacion - Manual Unico de Estándares y de Verificación Revisado

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N.
1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 1 de 236

Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
MANUAL UNICO DE ESTNDARES Y DE VERIFICACIN
1. RECURSO HUMANO
Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para
ejercer la profesin u oficio.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
1.1 TODOS LOS SERVICIOS Los especialistas, profesionales, Solicite la relacin de todo el recurso
tecnlogos, tcnicos y auxiliares, Se audita el 100% de humano asistencial que preste
cuentan con el ttulo o las hojas de vida, se directamente los servicios a los
certificado expedido por una enva comunicado de usuarios en la entidad
institucin educativa solicitud de independientemente del tipo de
debidamente reconocida por el actualizacin de vinculacin.
Estado. En caso de estudios en documentos a las hojas Solicite las hojas de vida del personal
el exterior, cuentan con la de vida que tenan relacionado en el listado.
respectiva convalidacin faltantes. Verifique que todo el personal de la
expedida por el Ministerio de relacin cuente con hoja de vida.
Educacin. Verifique que en las hojas de vida se
Los auxiliares en las reas de la cuente con los ttulos de grado de
salud debern ajustarse a las X especialista, profesional, tcnico,
denominaciones y perfiles tecnlogo o certificados de aptitud
ocupacionales y de formacin ocupacional de auxiliar, segn el cargo
establecidas en el Decreto 3616 para que fue vinculado.
de 2005 o dems normas que lo Verifique que los profesionales,
adicionen, modifiquen o especialistas, tcnicos, tecnlogos y
sustituyan. auxiliares asistenciales cuentan con el
ttulo formal expedido por una
institucin educativa que se encuentre
en los listados de las instituciones
reconocidas por el Estado para la
expedicin del ttulo que se verifica.
Si el ttulo es expedido por una
Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 2 de 236
1. RECURSO HUMANO
1.2 TODOS LOS SERVICIOS El proceso de seleccin de institucin educativa por fuera de
personal incluye la verificacin Contamos con el Colombia, verifique que el ttulo
del titulo de grado de proceso estandarizado cuente con la respectiva
especialista, profesional, tcnico, X para la seleccin convalidacin por el Ministerio de
tecnlogo y los certificados de incluye verificacin con Educacin.
aptitud ocupacional de auxiliar lista por medio de
previo a la vinculacin. tems de verificacin.
1.3 TODOS LOS SERVICIOS Los profesionales de salud
cumplen con los requisitos
legales de formacin y Somos IPS de segundo
entrenamiento en las nivel de complejidad
profesiones, especialidades contamos con las
formalmente reconocidas por el especialidades o
Estado, en el mbito de los subespecialidades de
servicios ofrecidos. La tabla X acuerdo a la
detalle por servicio del estndar
complejidad de los
identifica los perfiles de recurso
humano exigido para los
servicios ofrecidos.
servicios. Adems del requisito
mnimo exigido, se podr contar
con el recurso humano adicional
que la institucin considere
segn la naturaleza del o de los
servicios.
1.4 TODOS LOS SERVICIOS El nmero de especialistas,
profesionales, tecnlogos,
tcnicos y auxiliares Contamos con tablas
asistenciales del recurso humano estadsticas de la
exigido en la tabla de detalle por demanda de usuarios
servicios sern definidos por servicios.
obligatoriamente por cada X
prestador de servicios de salud
de acuerdo con la capacidad
instalada y la demanda de
atencin para cada uno de los
servicios registrados.
1. RECURSO HUMANO
1.5 TODOS LOS SERVICIOS Se cuenta con procedimientos Si el nmero de personas de la
para la supervisin de personal relacin del personal asistencia es
en entrenamiento, por parte de Contamos con el mayor a 100 solicite al menos el 10%
recurso humano debidamente proceso documentado de las hojas de vida de cada uno de
autorizado para prestar servicios de evaluacin del los siguientes tipos de profesional:
de salud. Los procedimientos desempeo laboral y Mdicos (Generales y especialistas)
incluyen mecanismos de control X evaluacin de Enfermeras profesionales.
para su cumplimiento, conforme habilidades de direccin Auxiliares de enfermera.
al Acuerdo 003 de 2003 del supervisin y liderazgo. Otros profesionales (Odontlogos,
Concejo Nacional Para el bacterilogos, instrumentadoras,
Desarrollo de los Recursos siclogos, terapeutas, entre otras). Si
Humanos, y las dems normas en alguna de las hojas de vida
que lo modifiquen, adicionen o revisadas se incumple con alguno de
sustituyan. los requisitos para el ejercicio de la
El personal en entrenamiento profesin u oficio, revise el total de
debe provenir de un programa las hojas de vida. Con el listado de
acadmico debidamente servicios declarado por la entidad y la
aprobado por el Estado. relacin de personal entregada por la
1.6 TODOS LOS SERVICIOS Para efecto de los proceso de institucin, verifique que la entidad
supervisin de personal en cuenta con el recurso humano
entrenamiento ejecutados Por polticas nacionales asistencial y el respectivo
dentro del marco de convenios de la Corporacion IPS entrenamiento exigido para cada
docente asistenciales, debe no vincula personal en servicio definido en las tablas de
existir un vnculo formal entre el X entrenamiento. detalle por servicio de este estndar.
supervisor y la entidad Interrogue sobre las actividades
prestadora de servicios de salud. docente asistenciales que se realizan
La supervisin deber ser en la entidad
realizada de manera
permanente.
1. RECURSO HUMANO
1.7 TODOS LOS SERVICIOS Todo el recurso humano - Profesiones u oficios que realizan
expuesto a radiaciones Contamos con los prcticas de pregrado o postgrado
ionizantes, excepto los carns vigentes de con atencin directa a los pacientes.
correspondientes a servicios de radio proteccin. - reas de la institucin en donde se
profesional independiente de X Tcnica de seguimiento realizan stas prcticas.
odontologa, deben tener carn reconocida por ICRP y - Mecanismos de supervisin de
de radioproteccin y dosmetro la periodicidad es profesionales legalmente autorizados
en la categora respectiva, trimestral. para prestar los servicios.
expedido por la entidad Verifique en historias clnicas al azar,
correspondiente. que las conductas que se adopten por
personal en entrenamiento sean
1.8 TODOS LOS SERVICIOS Las hojas de vida del recurso siempre supervisadas.
humano contratado, deben estar Hojas de vida ubicadas Solicite el documento que establezca
centralizadas en la oficina de bajo custodia en la el procedimiento definido por el
personal de la IPS o en lugares oficina de Direccin prestador para la seleccin de recurso
especializados de archivo que Administrativa. humano asistencial y verifique que
garanticen su custodia. De igual incluye la verificacin de los ttulos de
manera, en cada sede se deben grado de especialista, profesional,
tener copias de las hojas de vida X tcnico, tecnlogo y los certificados
del personal que labora en ella o de aptitud ocupacional de auxiliar
contar con un mecanismo que previo a la vinculacin.
les permita garantizar el acceso Solicite el documento que define el
a stas. procedimiento de identificacin del
1.9 TODOS LOS SERVICIOS Para hospitalizacin psiquitrica, personal que ingresa a la institucin y
no aplican los estndares de X verifique que incluye la clasificacin
hospitalizacin. en personal autorizado para el
1.10 HOSPITALIZACIN DE Mdico general, enfermera ejercicio de la profesin u oficio, el
BAJA COMPLEJIDAD profesional, auxiliar en personal en entrenamiento y los
enfermera. Pueden ser X visitantes. Verifique que los servicios
compartidos con otros servicios de vigilancia cumplen con los
siempre y cuando el otro servicio procedimientos definidos de
no requiera exclusividad o identificacin.
permanencia.
1. RECURSO HUMANO
1.11 HOSPITALIZACIN, Por cada especialidad ofrecida, X Durante la revisin de documentos y
MEDIANA Y ALTA debe haber un mdico el recorrido, utilice el formulario de
COMPLEJIDAD especialista o subespecialista de verificacin y registre el resultado de
disponibilidad quien ser el la verificacin para cada estndar
responsable del paciente. El criterio y detalle por servicio segn lo
control hospitalario y la descrito en las instrucciones
monitorizacin del paciente, generales. En caso de incumplimiento
puede ser realizado por mdico anote con precisin el nombre y la
general permanente. Enfermera identificacin de la persona que no
profesional y auxiliar en cumple con el estndar y si su
enfermera permanentes. ausencia condiciona el funcionamiento
En hospitalizacin peditrica de de un rea o servicio del prestador
alta complejidad, debe contar identificndola.
con pediatra presencial, que Durante la visita a las reas
puede estar compartido con asistenciales verifique que el recurso
otros servicios, salvo que el otro humano que se encuentre presente,
servicio especifique lo contrario. est incluido en el listado
suministrado inicialmente de personal
vinculado a la institucin.
Los cursos de proteccin y seguridad

radiolgica en la aplicacin de los
rayos X debern ser avalados por las
Secretaras Departamental o Distrital
de Salud y los cursos de proteccin y
seguridad radiolgica en la aplicacin
de fuentes radiactivas debern ser
avalados por el Ministerio de Minas y
Energa o la entidad designada por
este Ministerio para tal fin.
Los consultorios odontolgicos con
servicio de radiografa dental, debern
tener vigilancia radiolgica mediante
dosimetra personal, con lectura de
periodicidad mnima bimensual.
Los auxiliares en las reas de la salud
debern ajustarse a las
denominaciones y perfiles
ocupacionales y de formacin
1. RECURSO HUMANO
1.12 CUIDADO INTERMEDIO Especialista en pediatra. El
PEDITRICO. control hospitalario puede ser
realizado por mdico general con
entrenamiento certificado en X
cuidado intensivo, presencial
asignado de manera que haya
cubrimiento las 24 horas.
Enfermera profesional, auxiliares
de enfermera presnciales,
asignados de manera que haya
Disponibilidad de terapeuta
respiratoria o fisioterapeuta y
nutricionista. Todo el personal
mencionado debe contar con
entrenamiento certificado
especfico en el rea.
1.13 CUIDADO INTENSIVO Mdicos especialistas en X
PEDITRICO, CUIDADO pediatra o especialista en
INTERMEDIO medicina crtica y cuidado
NEONATAL, CUIDADO intensivo peditrico, enfermera
INTENSIVO NEONATAL profesional y auxiliar en
enfermera presnciales,
asignados de manera que haya
cubrimiento las 24 horas del da.
Disponibilidad de terapeuta
respiratoria o fisioterapeuta y
nutricionista. Todo el personal
Si se cuenta con un solo
ambiente para neonatos y
pediatra (separado por
divisiones), se puede compartir
el pediatra. Si los servicios estn
separados de piso, no.
1.14 CUIDADO INTERMDIO Especialista en cuidado X
1. RECURSO HUMANO
ADULTOS, CUIDADO intensivo, ciruga general,
INTENSIVO-ADULTO anestesia o medicina interna y
ser responsable del paciente,
presencial asignado de manera
que haya cubrimiento las 24
horas.
En cuidado intermedio,
disponibilidad por especialista. El
control hospitalario podr ser
realizado por el mdico general
con entrenamiento certificado en
el rea.
Enfermera profesional con
especializacin estudios de
postgrado o experiencia
demostrada en cuidado critico y
auxiliares de enfermera,
presnciales asignados de
manera que haya cubrimiento
las 24 horas. Disponibilidad de
Terapeuta Respiratoria o
fisioterapeuta. Todo el personal
1.15 UNIDAD DE QUEMADOS Especialista en ciruga plstica y
ADULTO Y PEDIATRICO medicina interna o anestesia. El
control hospitalario puede ser
entrenamiento certificado en
manejo de quemados, presencial
asignado de manera que haya
Enfermera profesional con
estudios de postgrado o
manejo de quemados y
1. RECURSO HUMANO
presnciales asignados de
manera que haya cubrimiento
las 24 horas. Disponibilidad de
Terapeuta Respiratoria o
fisioterapeuta y Pediatra si se
maneja pacientes peditricos.
Todo el personal mencionado
debe contar con entrenamiento
certificado especfico en el rea.
1.16 UNIDAD DE CUIDADO Mdico psiquiatra, de
AGUDO E INTERMEDIO disponibilidad, enfermera
EN SALUD MENTAL O profesional, auxiliar en
PSIQUIATRIA enfermera presnciales, el
control hospitalario debe ser
realizado por Mdico Psiquiatra
en donde exista disponibilidad,
en caso contrario puede ser
entrenamiento certificado,
presencial 24 horas. El personal
debe tener entrenamiento
certificado en el rea de salud
mental.
1.17 HOSPITALIZACIN EN Mdico psiquiatra, de
UNIDADES DE SALUD disponibilidad, enfermera
MENTAL O profesional, auxiliar en
PSIQUIATRIA enfermera, psiclogo,
trabajador social, terapeuta
ocupacional. Pueden ser
compartidos con otros servicios
siempre y cuando el otro servicio
no requiera exclusividad o
permanencia (esta observacin
aplica para las unidades de salud X
mental insertas en hospitales
generales). El control
hospitalario debe ser realizado
por Mdico Psiquiatra en donde
1. RECURSO HUMANO
exista disponibilidad, en caso
contrario puede ser realizado por
mdico general con
entrenamiento certificado,
presencial 24 horas. El personal
debe tener entrenamiento
certificado en el rea de salud
mental.
1.18 SERVICIOS En rea quirrgica: Enfermera
QUIRRGICOS profesional, auxiliar en
enfermera, mdico
anestesilogo quin podr tener
a su cargo residentes en el rea
y realizar supervisin
permanente para cada
procedimiento que requiera de
alguna tcnica anestsica
exclusiva del mbito de la
anestesiologa, slo har un
procedimiento a la vez, ser el
responsable del acto anestsico
y estar presente todo el tiempo
en la sala de ciruga.
1.19 SERVICIOS Mdico general. Para los
QUIRRGICOS DE BAJA procedimientos anestsicos se
COMPLEJIDAD sujetar a lo establecido en la
Ley 6 de 1991 y dems normas
reglamentarias En el sentido de
que solo se podrn practicar
procedimientos anestsicos por
parte de mdico general en
casos de urgencia y en casos no
remisibles debido a la condicin
clnica del paciente o a
limitaciones de acceso
geogrfico, pero siempre que
medie la ausencia de un mdico
anestesilogo. Los mdicos que
1. RECURSO HUMANO
estn cumpliendo con el servicio X
social obligatorio solo podrn
suministrar anestesia en casos
de urgencia vital. Los mdicos
no especializados en
anestesiologa y reanimacin y
los profesionales de odontologa,
podrn practicar procedimientos
anestsicos como la anestesia
local o regional, en los casos
propios de su ejercicio
profesional ordinario y habitual
que no impliquen riesgo grave
para la salud del paciente.
En sala de recuperacin se debe
contar con enfermera jefe y
auxiliar en enfermera
permanentes, y disponibilidad
del mdico responsable del acto
anestsico y del quirrgico.
1.20 SERVICIOS Mdicos especialistas o
QUIRRGICOS DE subespecialistas, segn los
MEDIANA Y DE ALTA servicios que ofrece la En la parte asistencial
COMLEJIDAD institucin, instrumentadora y no hay residentes.
auxiliar en enfermera.
En sala de recuperacin se debe
contar con enfermera jefe y
auxiliar en enfermera
permanentes. Anestesilogo de
disponibilidad o residente de
anestesia bajo supervisin por
anestesilogo para cada
anestesiologa quien slo har
un procedimiento a la vez.
Disponibilidad del responsable
1. RECURSO HUMANO
del acto quirrgico.
1.21 SERVICIO DE Adems de los requisitos de Los especialistas y subespecialistas deben
TRASPLANTE RENAL recurso humano de servicios residir en la misma ciudad en donde
quirrgicos de alta complejidad. realizan los procedimientos de trasplante (
Nefrlogo, primer cirujano lo anterior no aplica para el rescate del
general o urlogo, segundo rgano)
cirujano general o urlogo: El cirujano de trasplante no podr tener
Entrenamiento formal en simultaneidad de turnos para rescate y/o
trasplante renal por Institucin implante en mas de una institucin.
de Educacin Superior nacional o X La experiencia y entrenamiento se
Universidad extranjera o verificar segn los criterios de anexo
entrenamiento o experiencia tcnico dos.
certificada.
Mdico, instrumentador o
enfermero con entrenamiento
certificado en perfusin para
trasplante renal.
TRASPLANTE HIGADO recurso humano de servicios residir en la misma ciudad en donde
quirrgicos de alta complejidad. realizan los procedimientos de trasplante (
Gastroenterlogo o hepatlogo, lo anterior no aplica para el rescate del
primer cirujano general, segundo rgano)
cirujano general y El cirujano de trasplante no podr tener
anestesilogo: Entrenamiento X simultaneidad de turnos para rescate y/o
formal en trasplante de hgado implante en mas de una institucin.
por Institucin de Educacin La experiencia y entrenamiento se
Superior nacional o Universidad verificar segn los criterios de anexo
extranjera o entrenamiento o tcnico dos.
experiencia certificada
trasplante de hgado.
1. RECURSO HUMANO
TRASPLANTE recurso humano de servicios residir en la misma ciudad en donde
CARDIACO quirrgicos de alta complejidad. realizan los procedimientos de trasplante (
Cardilogo, primer cirujano lo anterior no aplica para el rescate del
cardiovascular, segundo cirujano rgano)
cardiovascular y anestesilogo: El cirujano de trasplante no podr tener
Entrenamiento formal en simultaneidad de turnos para rescate y/o
trasplante cardiaco por X implante en mas de una institucin.
Institucin de Educacin La experiencia y entrenamiento se
extrajera. tcnico dos.
trasplante cardiaco.
TRASPLANTE DE recurso humano de servicios residir en la misma ciudad en donde
PULMN quirrgicos de alta complejidad. realizan los procedimientos de trasplante,
Neumlogo, cirujano ( lo anterior no aplica para el rescate del
cardiovascular, Cirujano de trax rgano)
y anestesilogo: Entrenamiento X El cirujano de trasplante no podrn tener
formal en trasplante de pulmn simultaneidad de turnos para rescate y/o
por Institucin de Educacin implante en mas de una institucin.
Superior nacional o Universidad La experiencia y entrenamiento se
extranjera o entrenamiento o verificar segn los criterios de anexo
experiencia certificada. tcnico dos.
trasplante de pulmn.
PANCREAS O RIN - quirrgicos de alta complejidad. realizan los procedimientos de trasplante,
PANCREAS Nefrlogo y cirujano general: ( lo anterior no aplica para el rescate del
Entrenamiento formal en rgano)
trasplante de pncreas o rin El cirujano de trasplante no podrn tener
pncreas por Institucin de simultaneidad de turnos para rescate y/o
Educacin Superior nacional o X implante en mas de una institucin.
1. RECURSO HUMANO
Universidad extranjera o La experiencia y entrenamiento se
entrenamiento o experiencia verificar segn los criterios de anexo
certificada. tcnico de trasplantes.
trasplante de pncreas.
CORNEAS quirrgicos de recurso humano realizan los procedimientos de trasplante,
de mediana y de alta ( lo anterior no aplica para el rescate del
complejidad. rgano)
Oftalmlogo: Con entrenamiento El cirujano de trasplante no podrn tener
o experiencia certificada o simultaneidad de turnos para rescate y/o
entrenamiento formal por X implante en mas de una institucin.
Institucin de Educacin La experiencia y entrenamiento se
extranjera en ciruga del tcnico de trasplantes.
segmento anterior del ojo y
trasplante de crneas.
MDULA SEA O quirrgicos y de hospitalizacin realizan los procedimientos de trasplante,
CLULAS MDRES de alta complejidad. ( lo anterior no aplica para el rescate del
HEMATOPOYETICAS DE Mdico Hematlogo, onclogo rgano)
SANGRE PERIFERICA clnico o hematoonclogo con El cirujano de trasplante no podr tener
entrenamiento formal por simultaneidad de turnos para rescate y/o
Institucin de Educacin implante en ms de una institucin.
Superior nacional o Universidad
extranjera o entrenamiento o
experiencia certificada
Enfermera con entrenamiento o
experiencia certificada X
Para trasplante peditrico debe
contar con pediatra con
subespecialidad en hematologa,
oncologa clnica o
hematoonclogo con
1. RECURSO HUMANO
entrenamiento o experiencia en
trasplante de mdula sea o de
clulas hematopoyticas de
sangre perifrica o
entrenamiento formal por
Institucin de Educacin
Superior nacional o extranjera.
1.28 SERVICIO DE En casos de odontologa;
IMPLANTE DE TEJIDO Odontlogo.
OSEO Adems de los requisitos del
servicios quirrgicos de recurso
humano de mediana y de alta X
complejidad.
Mdicos especialistas o
subespecialistas, segn la
patologa y el uso del implante.
1.29 SERVICIO DE Adems de los requisitos del
IMPLANTE DE PIEL servicio quirrgico de recurso
humano de mediana y de alta
complejidad. X
Mdicos especialistas o
subespecialistas, segn la
patologa y el uso del implante.
1.30 SERVICIO DE Adems de los requisitos del Los especialistas y subespecialistas deben
IMPLANTE DE servicios quirrgicos de alta residir en la misma ciudad en donde
VALVULAS CARDIACAS complejidad. realizan los procedimientos de trasplante.
Cardilogo, cirujano X
cardiovascular: con
entrenamiento o experiencia
certificada o entrenamiento
formal por Institucin de
Educacin Superior nacional o
extranjera en implante de
vlvulas cardiacas.
1.31 SERVICIOS Mdico general y auxiliar en X
OBSTTRICOS BAJA enfermera.
COMPLEJIDAD
1. RECURSO HUMANO
1.32 SERVICIOS Especialista en obstetricia, X
OBSTTRICOS DE presencial y en pediatra de
MEDIANA Y ALTA disponibilidad para mediana
COMPLEJIDAD complejidad y presencial para
alta complejidad. El control
hospitalario puede hacerlo el
mdico general quien deber ser
permanente en el servicio.
Enfermera profesional
permanente.
1.33 ESTERILIZACIN Instrumentador o enfermera
profesional o auxiliar en
enfermera, esta ltima para
aquellos lugares en que no se X
pueda contar con el personal
profesional.
1.34 ALIMENTACIN, Nutricionista - dietista en
LACTARIO servicios hospitalarios de X
mediana y alta complejidad.
1.35 LACTARIO BAJA Auxiliar en enfermera con
COMPLEJIDAD entrenamiento especfico en el X
rea.
1.36 SERVICIO DE Bacterilogo exclusivo para este X
TRANSFUSIN servicio, todo el personal
SANGUINEA asistencial (a excepcin del
bacterilogo) debe tener
servicio de transfusin. Si la IPS
cuenta con Laboratorio Clnico y
es de baja complejidad, el
bacterilogo podr compartirlo
con este servicio.
1.37 SERVICIO Qumico farmacutico o
FARMACUTICO BAJA tecnlogo en regencia de
COMPLEJIDAD farmacia, en casos de no haber
disponibilidad de estos X
profesionales se podr contar
1. RECURSO HUMANO
con auxiliar en servicio
farmacutico. El personal ser
de carcter presencial para
instituciones hospitalarias.
Para instituciones ambulatorias:
Tecnlogo en regencia de
farmacia o auxiliar en servicio
farmacutico de carcter
presencial.
1.38 SERVICIO Hospitalario: Qumico X
FARMACUTICO farmacutico de carcter
MEDIANA Y ALTA presencial.
COMPLEJIDAD Ambulatorio: Qumico
farmacutico de disponibilidad,
quien ser el responsable de la
prestacin del servicio y podr
dirigir hasta cinco servicios
farmacuticos dentro de la red
de su institucin, siempre que en
cada servicio de la red exista un
tecnlogo en regencia de
farmacia y auxiliares de
servicio farmacutico, de
carcter presencial.
1.39 CONSULTA MDICA Mdico general. X
GENERAL Contratado primer nivel
1.40 CONSULTA DE Mdico especialista o
ESPECIALIDADES subespecialista, respectivo de Proceso de seleccin
MDICAS programas o ttulos autorizados X del personal incluye
por el Ministerio de Educacin. verificacin de ttulos
de especialistas .
1.41 CONSULTA MDICA EN Mdico con postgrado en salud

SALUD OCUPACIONAL ocupacional o medicina del
O MEDICINA DEL trabajo
TRABAJO Y OTRAS u otro Profesional de la salud X
PROFESIONES DE LA especialista en salud ocupacional
SALUD ESPECIALISTAS
1. RECURSO HUMANO
EN SALUD
OCUPACIONAL
1.42 CIRUGA ONCOLGICA Especialista en ciruga oncolgica X
o Mdico con especialidad
quirrgica y segunda
especialidad en una de las
ramas de la ciruga oncolgica.
En los casos de atencin
oncolgica quirrgica en
pediatra, preferentemente
Mdico especialista en ciruga
oncolgica peditrica.
1.43 CIRUGA ONCOLGICA Mdico especialista en ciruga X
PEDIATRICA peditrica preferentemente en
oncolgica peditrica.
1.44 ONCOLOGA Especialista en Oncologa X
PEDITRICA Peditrica u Oncohematologa
Peditrica. Todo el personal
asistencial debe tener
Oncologa Peditrica u
oncohematologa.
1.45 ONCOLOGA CLNICA Especialista en Oncologa, que X
incluye a Hematlogos Clnicos,
Hemato-onclogos.
Si se presta el servicio de .
administracin de agentes
quimioterpicos, citotxicos,
citostticos, biomoduladores,
terapias biolgicas etc., se debe
contar con:
Enfermera Oncloga o con
entrenamiento certificado en el
rea, Qumico farmacutico con
rea.
1.46 CONSULTA DE Odontlogo. Si toma
1. RECURSO HUMANO
ODONTOLOGA radiografa odontolgica
GENERAL especializada (panormica y
digital) deber contar con
entrenamiento certificado.
Si cuenta con auxiliar y es el X
responsable de la toma de
radiografa odontolgica este
tambin deber contar con
1.47 CONSULTA DE Odontlogo especialista o
ESPECIALIDADES subespecialista respectivo de
ODONTOLGICAS programas o ttulos autorizados
por el Ministerio de Educacin. Si
toma la radiografa odontolgica
especializada (panormicas y
digital) este deber contar con
tema. X
Si cuenta con auxiliar y es el
responsable de la toma de
radiografa odontolgica este
deber contar con
1.48 HIGIENE ORAL Odontlogo o higienista oral, ste Los auxiliares en las reas de la salud
ltimo bajo la supervisin del debern ajustarse a las denominaciones y
odontlogo. perfiles ocupacionales y de formacin
X establecidas en el Decreto 3616 de 2005 o
dems normas que lo adicionen,
modifiquen o sustituyan.
1.49 CONSULTA DE Enfermera profesional. X

ENFERMERA
1.50 CONSULTA DE Siclogo. X
SICOLOGA
1.51 CONSULTA DE Optmetra. X
OPTOMETRA
1.52 NUTRICIN Y Nutricionista dietista. X
1. RECURSO HUMANO
DIETTICA
1.53 URGENCIAS BAJA Mdico general, auxiliar en X
COMPLEJIDAD enfermera, permanentes.
1.54 URGENCIAS DE ALTA Y Mdico Especialista. Permanente X Mdico especialista, preferiblemente en
MEDIANA en alta complejidad. medicina de urgencias o especialidades
COMPLEJIDAD En mediana complejidad, Mdico bsicas como, ciruga, anestesiologa,
general o mdico especialista en internista, pediatra, gineco-obstetra,
medicina de urgencias ortopedista.
permanente.
En alta y mediana complejidad, El entrenamiento certificado se verificar
enfermera profesional, auxiliar con el plan de educacin continuada en
en enfermera. Permanentes. caso de ser otorgado por la misma
Mdicos especialistas o institucin o por una institucin no
Subespecialistas en las educativa.
especialidades o
subespecialidades ofrecidas, que Los auxiliares en las reas de en
podrn estar de disponibilidad. laboratorio clnico, debern ajustarse a las
denominaciones y perfiles ocupacionales y
Los mdicos generales que se de formacin establecidas en el Decreto
desempeen en urgencias de 3616 de 2005 o dems normas que lo
mediana complejidad debern adicionen, modifiquen o sustituyan.
contar con entrenamiento
certificado en soporte vital
avanzado de mnimo 48 horas. Soporte Vital Bsico ver definicin en
anexo tcnico No. 2.
Todo el personal mencionado
excepto el mdico, debe contar Soporte Vital Avanzado ver definicin en
con entrenamiento certificado en anexo tcnico No. 2.
soporte vital bsico de mnimo
20 horas.
1.55 URGENCIAS EN SALUD Mdico psiquiatra 24 horas,
MENTAL O enfermera profesional, auxiliar X
PSIQUIATRIA en enfermera.
1.56 TOMA DE MUESTRAS Bacterilogo. Adems podrn X
DE LABORATORIO contar con auxiliar(es) en
CLNICO laboratorio clnico, siempre bajo
la supervisin del Bacterilogo,
quien ser el responsable de
1. RECURSO HUMANO
todas las actividades que se
lleven a cabo en el servicio de
toma de muestras. En aquellos
lugares donde se demuestre no
tener acceso a este recurso
humano podrn realizarlo
auxiliares de enfermera con
En los servicios de profesionales
independientes, el bacterilogo,
debe garantizar contrato(s) con
uno o varios laboratorios para
procesar los exmenes.
1.57 LABORATORIO CLNICO Bacterilogo o Mdico; ste X Los siguientes profesionales que pueden
BAJA, MEDIANA Y ALTA ltimo, con especializacin en ejercer actividades relacionadas con el
COMPLEJIDAD patologa clnica, o en una de laboratorio clnico son: Bacterilogo,
las reas del laboratorio clnico. microbilogo, qumico, mdico con
Adems podrn contar con postgrado en alguna de las reas del
personal profesional del rea laboratorio clnico, y cualquier otro
de la salud, con formacin profesional de la salud que est
reglamentada, autorizada para comprobado y autorizado por ley, para
ejercer actividades relacionadas ejercer dichas actividades.
con el laboratorio clnico y con
auxiliar(es) de laboratorio
clnico.
1.58 LABORATORIO CLNICO Adems de lo anterior, si el Los siguientes profesionales que pueden
ALTA COMPLEJIDAD laboratorio ofrece servicios ejercer actividades relacionadas con el
especializados en algn rea laboratorio clnico son: Bacterilogo,
deber contar con bacterilogos microbilogo, qumico, mdico con
especializados o con postgrado en alguna de las reas del
entrenamiento certificado en el X laboratorio clnico, y cualquier otro
rea. Si el laboratorio ofrece el profesional de la salud que est
servicio de gentica molecular, comprobado y autorizado por ley, para
adems de lo anterior, debe ejercer dichas actividades.
contar con recurso humano
1. RECURSO HUMANO
entrenado o especializado en el
rea de inmunogentica;
Especficamente para trasplante,
debe contar con experiencia
certificada en el manejo de
sistemas de genes ligados
codominantes.
1.59 TOMA DE MUESTRAS Mdico general o enfermera o
DE CITOLOGAS bacterilogo o
CERVICO-UTERINAS. citohistotecnlogo. Todo el
personal involucrado en la toma
de citologa debe recibir
capacitacin y tener
entrenamiento certificado X
especfico. En aquellos lugares
donde se demuestre no tener
acceso a este recurso humano
podrn realizarlo auxiliares de
enfermera con entrenamiento
certificado.
1.60 LABORATORIO DE Mdico especialista en patologa
CITOLOGAS CERVICO- o citotecnlogo o
UTERINAS citohistotecnlogo. Si la lectura
de citologas es realizada por
citotecnlogo o
citohistotecnlogo, siempre se
debe contar con la supervisin
de un patlogo quien har el X
control de calidad.
El control de calidad externo se
realizar solo para eventos de
inters en salud pblica y debe
estar a cargo de un laboratorio
de salud pblica.
1.61 LABORATORIO DE Mdico especialista en patologa.
PATOLOGA Puede contar con histotecnlogo
o citohistotecnlogo. X
1.62 LABORATORIO DE Mdico especialista en patologa
1. RECURSO HUMANO
HISTOTECNOLOGA o citohistotecnlogo. X
1.63 VACUNACIN Mdico o enfermera, como X
responsable del servicio. Podrn
contar con personal auxiliar en
enfermera o promotores de
salud, los cuales deben tener
entrenamiento especfico en el
Programa Ampliado de
Inmunizaciones PAI certificado
por la direccin territorial o por
otra institucin o por profesional
de enfermera o mdico con
experiencia en el tema.
1.64 RADIOLOGA E Tcnico en Radiologa, con X

IMGENES supervisin por especialista en
DIAGNSTICAS BAJA Radiologa. Esta supervisin
COMPLEJIDAD implica un proceso de asesora
de un mdico especialista en
radiologa, con el propsito que
el servicio desarrolle
adecuadamente las acciones
sobre radioproteccin; no
implica la supervisin de cada
procedimiento radiolgico, ni la
presencia permanente del
radilogo. La supervisin se
puede demostrar mediante la
certificacin de la visita del
radilogo y el cumplimiento de
las recomendaciones emitidas
por l.
Si se ofrece el servicio de lectura
de los resultados de los
exmenes, solamente ser
realizado por el especialista en
1. RECURSO HUMANO
radiologa.
1.65 RADIOLOGA, MEDIANA Especialista en radiologa, X

Y ALTA COMPLEJIDAD presencial siempre que se
practiquen procedimientos
invasivos o apliquen medios de
contraste. Si se ofrece el servicio
de lectura de los resultados de
los exmenes, solamente ser
realizado por el especialista en
radiologa.
1.66 ULTRASONIDO Especialista en radiologa o X

aquellos mdicos especialista
que en su pnsum o formacin
acadmica hayan adquirido los
conocimientos del manejo e
interpretacin del ultrasonido
para establecer el diagnstico de
las enfermedades inherentes a
sus especialidades, para lo cual
debern acreditar el respectivo
certificado de institucin
legalmente facultada de acuerdo
con la Ley 657 de 2001 o las
dems normas que lo
modifiquen adicionen o
sustituyan.
Podrn contar con mdicos en
entrenamiento en radiologa.
1.67 MEDICINA NUCLEAR Mdico especialista en medicina
nuclear.
Tecnlogo en medicina nuclear.
El personal que a la fecha de
expedicin de la norma se
encuentre desempendose
como tecnlogo en medicina
nuclear y requiera demostrar su
1. RECURSO HUMANO
condicin de tecnlogos en
medicina nuclear, contar con 4
aos para certificar su ttulo X
formal.
Todo el personal que maneje
material radiactivo, debe tener
carnt de proteccin radiolgica
para el manejo de material
radiactivo vigente, expedido por
Ministerio de Minas y Energa o
la entidad por ste designada
para tal fin.
Todo prestador que maneje
material radiactivo deber contar
con la licencia correspondiente
expedida por Ministerio de
Minas y Energa o la entidad por
ste designada para tal fin.
Si tiene Radio farmacia: Qumico
farmacutico con capacitacin en
radio farmacia.
La institucin debe contar con
una persona responsable de
proteccin radiolgica
debidamente autorizado como
tal por la Autoridad Reguladora
Nuclear.
1.68 RADIOTERAPIA Mdico especialista en Tecnlogo en radioterapia: Ser vlida
radioterapia. entre otros programas equivalentes la
Tecnlogo en radioterapia: El capacitacin que imparta el SENA. Se
personal que a la fecha de pedir soporte de haber iniciado estudio.
expedicin de la norma se
encuentre vinculado a una IPS y
se desempee como tal y
requiera demostrar su condicin
de tecnlogo en radioterapia,
contar con 4 aos para
certificar su titulo formal (ver en
1. RECURSO HUMANO
definiciones anexo tcnico dos).
Fsico-Mdico quien realizar la
dosimetra y control de calidad
(ver en definiciones anexo
tcnico dos). Los profesionales
que a la fecha de expedicin de
la norma se desempeen en una
IPS como fsico-mdico, y
requieran demostrar su X
condicin de fsico-mdico
(anexo tcnico dos), contarn
con 4 aos para certificar su
ttulo formal.
La institucin debe contar con
una persona responsable de
proteccin radiolgica (podr ser
el mismo fsico- mdico o un
profesional especialista en
proteccin radiolgica).
Cuando la IPS cuente con
acelerador lineal o braquiterapia
de alta tasa de dosis todo el
recurso humano responsable
deber estar presente durante la
realizacin de los respectivos
procedimientos.
1.69 TOMA E La toma podr realizarse por el
INTERPRETACION DE odontlogo o tcnico en
RADIOGRAFIAS EN radiologa o auxiliar en
SERVICIOS odontologa o auxiliar en salud X
ODONTOLOGICOS oral. La interpretacin deber
realizarse nicamente por el
odontlogo.
1.70 UROLOGA Mdico especialista en urologa. X
1.71 NEUMOLOGA Neumlogo o especialista en
FIBROBRONCOSCOPIA medicina interna, ciruga de
trax o ciruga general que
demuestren bajo certificacin a
1. RECURSO HUMANO
excepcin del neumlogo haber
recibido entrenamiento en
fibrobroncoscopia, ya sea dentro X
de su entrenamiento como
especialistas o haber cursado un
ao en Institucin de Educacin
Superior nacional o extranjera.
1.72 NEUMOLOGA Mdico Neumlogo como

LABORATORIO DE responsable del laboratorio de
FUNCION PULMONAR funcin pulmonar y encargado
de la supervisin e
interpretacin de los estudios, si
es para efectos diagnsticos. Si
realiza tamizaje de enfermedad
ocupacional, Medico con
especializacin en Salud X
ocupacional o medicina del
trabajo.
Tcnico encargado de realizar
los estudios debe ser personal
de salud como Enfermera,
Terapeuta Respiratoria,
Fisioterapeuta o Auxiliar en
enfermera con entrenamiento
especfico en la realizacin de
tales estudios
1.73 DIAGNSTICO Mdico subespecialista en
CARDIOVASCULAR cardiologa. X
1.74 HEMODINAMIA Mdico subespecialista en
hemodinamia, ciruga
cardiovascular o cardilogo con X
hemodinamia en institucin que
cuente con el servicio de
hemodinamia.
1.75 NEFROLOGA - Mdico especialista en Medicina
DILISIS RENAL interna con subespecialidad en
1. RECURSO HUMANO
nefrologa o nefrlogo,
enfermera profesional, auxiliar X
en enfermera y disponibilidad
de nutricionista.
1.76 GASTROENTEROLOGA Mdicos especializados en X
ENDOSCOPIA DE gastroenterologa,
VAS DIGESTIVAS gastroenterologa peditrica,
Pediatra, coloproctologa, ciruga
peditrica, ciruga general o
medicina interna con
subespecialidad en
gastroenterologa que en su
formacin demuestren bajo
certificacin a excepcin de los
gastroenterlogos,
gastroenterlogos pediatras o
coloproctlogos haber recibido
entrenamiento de un ao en
endoscopia de vas digestivas
certificado por una Institucin de
Educacin Superior reconocida
por el estado.
1.77 ELECTRODIAGNSTICO Medico especialista en medicina

fsica y rehabilitacin (Fisiatra) o
neurlogo, que en su formacin
acadmica haya realizado al X
menos 6 meses de estudios en
el rea de electrodiagnstico.
1.78 MEDICINA FSICA Y Medico especialista en medicina X
REHABILITACIN fsica y rehabilitacin
1.79 FONOAUDIOLOGA Y Fonoaudiloga o terapeuta del X
TERAPIA DEL lenguaje.
LENGUAJE
1.80 TERAPIA OCUPACIONAL Terapeuta ocupacional. X
1.81 TERAPIA FSICA Fisioterapeuta. X
1.82 TERAPIA Fisioterapeuta o terapeuta
1. RECURSO HUMANO
RESPIRATORIA respiratoria.
En el servicio de urgencia de
baja complejidad las
nebulizaciones podrn ser
realizadas por auxiliar en
enfermera. En servicio de
mediana y alta complejidad por X
enfermera jefe.
En hospitalizacin de mediana y
alta complejidad solo podr ser
prestado por terapeuta
Respiratoria.
1.83 UNIDAD MVIL Y Todos los servicios que se X

SERVICIOS presten en esta modalidad
EXTRAMURALES debern contar con el mismo
recurso humano establecido en
el estndar para su prestacin
en el mbito intramural.
1.84 AMBULANCIA DE Auxiliar en enfermera o de El entrenamiento certificado se verificar
TRASLADO urgencias mdicas o tecnlogo Servicio contratado de con el plan de educacin continuada en
ASISTENCIAL BSICO o tcnico en atencin ambulancia, caso de ser otorgado por la misma
prehospitalaria, en cualquier cumplimiento de institucin o por una institucin no
caso, con entrenamiento estndares de educativa.
certificado en soporte vital X habilitacin como
bsico de mnimo 20 horas. requisito fundamental Soporte Vital Bsico ver definicin en
para ser contratados. anexo tcnico No. 2.
Conductor con capacitacin en
primeros auxilios de mnimo 40 Soporte Vital Avanzado ver definicin en
horas. anexo tcnico No. 2.
1.85 AMBULANCIA DE Mdico general con El entrenamiento certificado se verificar

TRASLADO entrenamiento certificado en con el plan de educacin continuada en
ASISTENCIAL soporte vital avanzado de caso de ser otorgado por la misma
MEDICALIZADO. mnimo 48 horas y auxiliar en institucin o por una institucin no
enfermera o de urgencias educativa.
mdicas o tecnlogo o tcnico
en atencin prehospitalaria, en Soporte Vital Bsico ver definicin en
1. RECURSO HUMANO
cualquier caso, con anexo tcnico No. 2.
soporte vital bsico de mnimo Soporte Vital Avanzado ver definicin en
20 horas. anexo tcnico No. 2.
X
Conductor con capacitacin
primeros auxilios de mnimo 40
horas.
En caso de traslado areo

medicalizado, el mdico general
debe contar adicionalmente con
una capacitacin en medicina de
aviacin de mnimo 12 horas.
1.86 SERVICIOS DE SALUD Mdico especialista en

DE CAPF medicina del deporte.
Deber contar con curso de
soporte vital avanzado.
Nutricionista.
Fisioterapeuta. X
Si ofrece servicios de
valoracin por otros
especialistas, deber contar
con los especialistas
respectivos.
1.87 SERVICIOS DE Mdico general o especialista de El entrenamiento certificado se verificar
ESTETICA acuerdo con las competencias con el plan de educacin continuada en
definidas en las leyes del caso de ser otorgado por la misma
ejercicio profesional en institucin o por una institucin no
medicina, cuando se realicen educativa
procedimientos, intervenciones o
actividades contempladas en la
definicin de servicios de salud
de esttica.
La realizacin de procedimientos
quirrgicos de esttica se
restringir a las especialidades
1. RECURSO HUMANO
quirrgicas respectivas. X
Podr contar con personal
entrenado en escuelas de
cosmetologa, esteticista,
auxiliares egresados de escuelas
autorizadas por el Consejo
Nacional de Recursos Humanos
en Salud, quienes podrn
realizar procedimientos
especficos no invasivos, que se
encuentren autorizados de
acuerdo con el ttulo obtenido.
Todo el personal especialista,
profesional, tcnico, tecnlogo,
debe contar con entrenamiento
certificado en los procedimientos
que realiza.
1.88 CONSULTA De acuerdo con los servicios X
PRIORITARIA que preste deber cumplir
con los requisitos de recurso
humano definidos en
consulta de medicina
general, consulta de
odontologa general, consulta
de enfermera, sala de
procedimientos menores,
terapia respiratoria (las
nebulizaciones pueden ser
realizadas por enferma
profesional o auxiliar en
enfermera), rehidratacin
oral, entre otros.
1.89 SALA DE Es el mismo recurso humano
REANIMACIN. exigido para el servicio del cual Hace parte del servicio
dependa. (Vgr: Si la sala x de urgencias
depende del servicio de
urgencias, el recurso humano
ser el mismo con el que se
1. RECURSO HUMANO
habilit el servicio).
1.90 SALA GENERAL DE El recurso humano requerido
PROCEDIMIENTOS para los procedimientos que
MENORES realice de acuerdo con las Hace parte del servicio
competencias definidas en las de urgencias
leyes del ejercicio profesional en X
salud. El recurso humano no es
exclusivo de este servicio, ser
el mismo habitado en consulta
externa u otros servicios
1.91 SALA DE Enfermera profesional y/o
REHIDRATACIN ORAL auxiliar en enfermera con
supervisin del mdico general
quien ser el responsable de los X
pacientes. No es exclusivo de
este servicio. El personal, no es
exclusivo de este servicio.
1.92 SALA ENFERMEDAD Enfermera profesional y/o
RESPIRATORIA AGUDA auxiliar en enfermera con
(ERA) disponibilidad de terapeuta
respiratoria. Con supervisin del X
mdico general quien ser el
responsable de los pacientes. El
personal, no es exclusivo de
este servicio
1.93 SALA DE YESOS Mdico general. Ortopedista de X Hace parte del servicio
disponibilidad. de urgencias
1.94 AREAS DE El recurso humano requerido
PROCEDIMIENTOS para los procedimientos que
MNIMOS O realice de acuerdo con las Dentro del servicio de
CONSULTORIOS EN competencias definidas en las urgencias
LOS QUE SE REALICEN leyes del ejercicio profesional en
PROCEDIMIENTOS salud y de acuerdo con el
recurso humano de consulta X
externa habilitado
El recurso humano no es
exclusivo del servicio puede ser
1. RECURSO HUMANO
compartido con otros, pero
disponible cuando se necesite.
1.95 CENTROS Y SERVICIOS La coordinacin y la
O UNIDADES DE responsabilidad de los pacientes
REHABILITACIN. estn a cargo de un mdico
fisiatra si se trata de un centro
para el manejo de la
discapacidad fsica o un
psiquiatra si se trata de un
centro para discapacidad mental. X
Terapeuta fsica
Siclogo(a) clnico (a)
fonoaudiologa, terapia
ocupacional o terapia del
lenguaje deber contar con
fonoaudiloga, terapeuta
ocupacional y/o terapeutas del
lenguaje.
1.96 CENTROS Y SERVICIOS Mdico psiquiatra
INSTITUCIONALIZADOS Terapeuta ocupacional
DE PROTECCIN Sicloga
Si manejan pacientes
hospitalizados con discapacidad
severa deber contar con el
recurso humano exigido para
hospitalizacin de mediana
complejidad.
Si manejan pacientes
hospitalizados con discapacidad
moderada o leve contarn con X
mdico general y auxiliar en
enfermera permanente.
Si manejan pacientes con
discapacidad moderada o severa
ambulatorios, contarn con
mdico general y enfermera
profesional.
1. RECURSO HUMANO
fonoaudiologa, terapia fsica y o
Terapia del lenguaje deber
contar con fonoaudiloga,
terapeuta fsica y/o terapeuta
del lenguaje.
1.97 CENTROS DA DE Mdico psiquiatra,
REHABILITACIN. responsable de la valoracin
peridica del paciente.
Terapeuta ocupacional.
Sicloga.
En caso de discapacidad severa,
deber contarse con enfermera o
auxiliar en enfermera X
permanente durante la estancia
del paciente en la institucin.
fonoaudiologa, terapia fsica y/o
Terapia del lenguaje deber
contar con fonoaudiloga,
terapeuta fsica y/o terapeuta
del lenguaje
1.98 CENTROS Y SERVICIOS Deber contar con el recurso
DE CUIDADOS humano exigido para X
INTERMEDIOS DE hospitalizacin de mediana
REHABILITACIN. complejidad.
1.99 ATENCIN Auxiliar en enfermera o El entrenamiento certificado se verificar
PREHOSPITALARIA tecnlogo o tcnico en atencin con el plan de educacin continuada en
URGENCIAS, prehospitalaria, en cualquier caso de ser otorgado por la misma
EMERGENCIAS Y caso, con entrenamiento institucin o por una institucin no
DESASTRES certificado en soporte vital educativa.
bsico de mnimo 20 horas. X
Soporte Vital Bsico ver definicin en
En caso de que el servicio anexo tcnico No. 2.
incluya la asistencia de un
mdico general o especialista, Soporte Vital Avanzado ver definicin en
este debe contar con anexo tcnico No. 2.
1. RECURSO HUMANO
soporte vital avanzado de
mnimo 48 horas.
1.100 ATENCIN Mdico u otros profesionales de
DOMICILIARIA salud en las disciplinas ofrecidas. X
En este ltimo caso, debe
mediar remisin por el mdico
1.101 HOSPITALIZACIN Deber contar con el recurso X
DOMICILIARIA humano exigido para
hospitalizacin de baja
complejidad.
Debe haber un mdico o una
enfermera encargados de la
coordinacin y supervisin del
programa de hospitalizacin
domiciliaria.
La coordinacin y la
responsabilidad de los pacientes
est a cargo de:
Medico General
Enfermera Jefe
Auxiliares de Enfermera
fonoaudiologa, Terapia
ocupacional, Terapia del
lenguaje, Terapia Respiratoria
deber contar con
fonoaudiloga, Terapeuta
ocupacional, terapeuta del
lenguaje y terapeuta
respiratoria, segn corresponda.
En todo caso la responsabilidad
del cuidado de cada paciente
debe estar en un mdico
tratante
1.102 UNIDAD DE MEDICINA Mdico especialista en
REPRODUCTIVA ginecologa con entrenamiento
certificado en fertilidad. Podr
contar con el apoyo de otros
1. RECURSO HUMANO
especialistas como urlogo.
Si presta los servicios de
laboratorio clnico, ultrasonido, X
ciruga ambulatoria o servicios
quirrgicos hospitalarios, deber
contar con el recurso humano
especificado para estos servicios
si as se requiriera.
1.103 CIRUGA AMBULATORIA Mdicos u odontlogos X
especialistas y subespecialistas,
segn los servicios que ofrece la
Institucin.
Instrumentador en los
procedimientos que se requiera.
En rea quirrgica: Mdico
anestesilogo quin puede
contar residente de anestesia
bajo su supervisin para cada
anestesiologa, quien slo har
un procedimiento a la vez, ser
el responsable del acto
anestsico y estar presente
todo el tiempo en la sala de
ciruga. No se requerir
anestesilogo si solamente se
realizan procedimientos
anestsicos como la anestesia
local o regional, en los casos
propios de su ejercicio
profesional ordinario y habitual
que no impliquen riesgo grave
para la salud del paciente.
1.104 HOSPITALIZACIN DA Deber contar con el recurso
humano exigido para
hospitalizacin de mediana y
1. RECURSO HUMANO
alta complejidad. Para hospital
de da psiquitrico deber
cumplir con lo definido para
hospitalizacin en salud mental.
Si durante la hospitalizacin de
da se realizan procedimientos X
quirrgicos, deber contarse con
lo descrito para los servicios
quirrgicos de mediana y alta
complejidad.
Si durante la hospitalizacin de
da se realizan otro tipo de
procedimientos deber contar
con lo requerido para sala
general de procedimientos
menores.
1.105 MEDICINA Si se ofrecen servicios de En caso de que el entrenamiento no sea
ALTERNATIVA Y medicina alternativa y terapias formal, la certificacin del entrenamiento
TERAPIAS alternativas y complementarias deber ser para cada disciplina
ALTERNATIVAS deber contar con: individualmente.
Profesionales de la salud en
el mbito de su disciplina,
para lo cual debern
acreditar la respectiva
certificacin acadmica de
esa norma de competencia,
expedida por una institucin
de educacin superior X
legalmente reconocida por el
Estado, segn lo establecido
en la Resolucin 2927 de
1998 y las dems normas
que la adicionen, modifiquen
o sustituyan.
Fisioterapeuta con
especializacin en terapia
manual, solamente para la
realizacin de terapia
1. RECURSO HUMANO
manual.
Si se realiza terapia neural
deber tener curso de soporte
vital bsico.
1.106 PROMOCIN Y Si la institucin ofrece el diseo
PREVENCIN e implementacin de uno o
varios programas de promocin
y prevencin, se debe contar con
profesional de la salud con
postgrado en epidemiologa,
salud pblica o administrativos
de la salud.
Si la institucin ofrece solamente
la implementacin de uno o X
varios programas de promocin,
para el diseo de cartillas,
volantes, instructivos o cualquier
otro material educativo para el
usuario as como el diseo de
conferencias, charlas o talleres
deber contar con enfermera
profesional o mdico u otros
profesionales de la salud pero
solo en lo relacionado con su
competencia. Para la realizacin
de las anteriores actividades se
deber contar con promotores,
profesionales de la salud o
afines. X
En salud oral las actividades
podrn ser realizadas adems
por higienista oral o auxiliar en
salud oral.
Si la institucin ofrece la
implementacin de los
programas de deteccin
temprana y proteccin especfica
1. RECURSO HUMANO
deber contar con:
Para deteccin temprana de las
alteraciones del crecimiento y
desarrollo, la toma de citologa
crvico uterina en deteccin
temprana del cncer de cuello
uterino, deteccin temprana de
las alteraciones del desarrollo
del joven, consulta, control,
aplicacin de DIU de intervalo en
planificacin familiar y los dems
programas de enfermedades
crnicas, ETS, VIH SIDA, TBC y
enfermedades de inters en
salud pblica: mdico o
enfermera profesional.
La toma de citologas crvico
vaginales, podr ser realizada
por auxiliar en enfermera con
Para la deteccin temprana de
las alteraciones del embarazo:
Mdico quien podr delegar
algunas actividades en
enfermera profesional.
Para la lectura y reporte de la
citologa cervicouterina:
citotecnlogos bajo la
supervisin y asesora de un
citopatlogo o patlogo; quien
realizar el control de calidad,
mdico general o gineco-
obstetra para determinar la
conducta a seguir de acuerdo
con los resultados.
Para vacunacin segn el
Esquema del Programa Ampliado
de Inmunizaciones: Auxiliar en
1. RECURSO HUMANO
enfermera y/o promotor de
salud con entrenamiento en
vacunacin certificado por la
direccin territorial o por otra
institucin o por profesional de
enfermera o mdico con
experiencia en el PAI. Auxiliar en
enfermera, con la supervisin
de enfermera profesional o
mdico con experiencia en el
tema.
Para atencin preventiva en
salud bucal: Odontlogo o
higienista oral.
Mdico especialista en urologa
para la esterilizacin quirrgica
masculina y mdico especialista
en gineco-obstetricia para la
esterilizacin quirrgica
femenina y aplicacin de DIU
intracesrea.
Para las actividades de
evaluacin de riesgos sicolgicos
y sociales en deteccin temprana
de las alteraciones del desarrollo
del joven contar con profesional
en sicologa.
alteraciones del Adulto: Mdico
general.
Para deteccin temprana del
cncer de seno: Mdico general,
gineco-obstetra o cirujano
general o especialista en ciruga
de seno para las actividades
preventivas de autodiagnstico
por parte del paciente.
Tcnico de radiologa con
1. RECURSO HUMANO
mamografa para la realizacin
de la mamografa; la lectura e
interpretacin la debe realizar un
radilogo, con entrenamiento en
mamografa no menor de tres
meses.
alteraciones de la agudeza
visual: Optmetra o mdico para
la toma de agudeza visual y
mdico especializado en
oftalmologa para el examen
oftalmolgico y optmetra para
examen optomtrico.
Infraestructura Instalaciones Fsicas Mantenimiento.

2. INSTALACIONES FSICAS
Estndar:
Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios
ofrecidos.
COD
SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
2.1 TODOS LOS Los servicios hospitalarios y Si presta servicios hospitalarios y
SERVICIOS quirrgicos solo se podrn quirrgicos verifique que en la edificacin
prestar en edificaciones slo se presten servicios de salud.
exclusivas para la prestacin de Con base en los servicios declarados y los
servicios de salud X planos de la institucin, disee
correspondientes a una sola IPS, conjuntamente con la persona designada
salvo los servicios quirrgicos por el prestador, un recorrido identificando
exclusivamente ambulatorios, en la secuencia de servicios a visitar, que
donde se realicen procedimientos permita a la entidad informar a las
no cruentos o que no impliquen diferentes reas, en especial aquellas que
solucin de continuidad de la piel. requieren condiciones especiales de
2.2 TODOS LOS La institucin garantiza los Contamos con la ingreso. Se sugiere iniciar por los servicios
SERVICIOS servicios de suministro de agua, asesora de que requieren mayores condiciones de
energa elctrica, sistemas de DESCONT que asepsia (reas quirrgicas y de
comunicaciones segn gestiona el procedimientos), siguiendo por reas
disponibilidad tecnolgica, como manejo de hospitalarias, reas ambulatorias de
tambin de manejo y evacuacin X residuos urgencias y de consulta, servicios de
de residuos slidos y de residuos Hospitalarios apoyo diagnstico y finalizando en
lquidos. servicios generales
La infraestructura para el manejo Identifique todas las reas de la
y evacuacin de residuos slidos institucin donde se prestan servicios de
y residuos lquidos deber hospitalizacin y verifique las condiciones
garantizarse por edificacin, generales de las reas de hospitalizacin
independiente de que sea definidas en el detalle por servicios.
compartida por varios servicios o Si la institucin cuenta con menos de 30
profesionales. cuartos de hospitalizacin, verifique las
2.3 TODOS LOS Las instalaciones interiores para condiciones en 10 de ellos. Si son ms de
SERVICIOS suministro de agua estn X 30, verifique al menos el cumplimiento de
diseadas y construidas de tal las condiciones en el 30% de las
manera que haya normal habitaciones. Si encuentra que en al
funcionamiento. menos una de ellas no se cumplen las
Estndar:
ofrecidos.
COD
2.4 TODOS LOS En los quirfanos, salas de parto, condiciones, verifique todas las
SERVICIOS reas de terapia respiratoria y habitaciones. Identifique si la institucin
esterilizacin, los pisos son cuenta con mas de una unidad de
impermeables, slidos, de fcil cuidados especiales (cuidado bsico
limpieza uniformes y con intermedio o intensivo neonatal,
nivelacin adecuada para facilitar peditrico o de adultos o unidad de
el drenaje. Los cielos rasos, quemados), y verifique el cumplimiento
techos, paredes y muros son de las condiciones en todas ellas.
impermeables, slidos, de fcil Identifique todas las reas quirrgicas,
limpieza y resistentes a factores obsttricas, de procedimientos y servicios
ambientales, cada uno de estos X de apoyo diagnstico y complementacin
servicios debe estar separado con teraputica de la institucin donde se
barreras fsicas. prestan servicios de hospitalizacin y
En casos de imposibilidad de verifique las condiciones en todas ellas.
sustitucin o reemplazo de los Identifique todas las reas de la
techos de las reas donde se institucin donde se prestan servicios de
realicen procedimientos, podrn consulta externa y urgencias y verifique
ser sometidos a proceso de las condiciones en todas ellas.
recubrimiento o enchape, con Durante la revisin de documentos y el
materiales impermeables, recorrido, utilice el formulario de
slidos, de superficie lisa, verificacin y registre el resultado de la
resistentes a factores verificacin para cada estndar criterio y
ambientales. detalle por servicio segn lo descrito en
Estndar:
ofrecidos.
COD
2.5 TODOS LOS En las reas de laboratorio las instrucciones generales. En caso de
SERVICIOS clnico, toma de muestras, salas incumplimiento anote con precisin el
de necropsias, servicios de incumplimiento, especificando el servicio,
transfusin, servicio de rea, nmero de cama, nmero de
urgencias, servicio de odontologa X habitacin piso, rea de la institucin, en
y en las dems donde se realicen donde se incumple el requisito.
procedimientos en los que se Observe si durante la visita estn
requiera un proceso de limpieza y funcionando normalmente los servicios de
asepsia mas profundo, los pisos energa, comunicaciones, acueducto y
son impermeables, slidos, de alcantarillado.
fcil limpieza, uniformes y con Indague si la institucin cuenta con una
nivelacin adecuada para facilitar fuente de energa de emergencia y de qu
el drenaje. Las paredes y muros tipo.
son impermeables, slidos y Entreviste al responsable de su operacin
resistentes a factores e indague por la capacidad de respuesta
ambientales. del sistema alterno de energa.
2.6 TODOS LOS Si la institucin presta servicios Planta electrica Indague si se presentan fallas frecuentes
SERVICIOS quirrgicos, obsttricos, de en el suministro de estos servicios y su
laboratorio clnico de mediana y impacto sobre la prestacin de los
alta complejidad, urgencias, X servicios.
transfusin sangunea, dilisis Indague si se han presentado incidentes o
renal, radioterapia, servicios complicaciones por fallas en la operacin
hospitalarios cuenta con fuente del sistema alterno de energa.
de energa de emergencia.
Estndar:
ofrecidos.
COD
2.7 TODOS LOS La institucin no debe estar Corrobore esta informacin durante el
SERVICIOS localizada en lugares con un recorrido por los servicios citados en el
riesgo continuo e inminente de criterio, e identifique posibles riesgos.
desastres naturales, o con reas Verifique que la institucin no est
adyacentes con riesgos de construida en terrenos con riesgo
salubridad graves e incorregibles inminente de inundacin, deslizamiento,
que impiden mantener las avalancha, erupcin volcnica u otros
condiciones internas de la similares, y que no se encuentra prxima
institucin y acordes con los a zonas de alto riesgo biolgico, industrial
manuales de Bioseguridad y las o de otra ndole, que generen riesgos
definidas por el comit de incorregibles de contaminacin para sus
infecciones. En el manual de X instalaciones.
Bioseguridad se debe especificar Durante el recorrido por las instalaciones
las normas para el manejo de identifique si la construccin presenta
desechos slidos y lquidos. Sin desniveles o vacos hacia espacios libres y
ser de obligatorio cumplimiento si la institucin cuenta con las barandas
para efectos del proceso de de proteccin necesarias para evitar
habilitacin, como parmetros de posibles accidentes.
referencia podr tenerse en Durante el recorrido por las instalaciones
cuenta lo previsto en el Decreto evale los pisos, paredes, muros y cielos
2676 de 2000 del Ministerio del rasos en los servicios citados en los
Medio Ambiente y el Ministerio de criterios, determine si el tipo de
Salud o las reglamentaciones que materiales o su estado de conservacin
lo modifiquen, adicionen o impiden o dificultan los procesos de
sustituyan. limpieza y asepsia en grado tal que
2.8 TODOS LOS La Institucin debe garantizar Contamos con el puedan determinar un aumento de las
SERVICIOS mecanismos de aseo, tales como infecciones nosocomiales e identifique los
apoyo de la
pocetas y garantizar el uso de posibles riesgos.
lavamanos diferentes a los de los empresa
pacientes para lavar instrumentos X
SERVIACTIVA,
y utensilios. Las pocetas para el
lavado de material, estarn fuera tienen procesos
de las reas de hospitalizacin.
documentados de
limpieza y
desinfeccin
Estndar:
ofrecidos.
COD
2.9 TODOS LOS Todo prestador de servicios de
SERVICIOS salud, en especial aquellos que
con modalidad de atencin
extramural, ya sea Independiente
o dependiente de una IPS,
cuentan con un domicilio que X
permita su ubicacin por parte de
los usuarios y debern informar a
la Secretara de Salud, el o los
lugares donde se prestarn los
servicios, periodicidad y sern
objeto de verificacin.
2.10 TODOS LOS La tabla detalle por servicios
SERVICIOS identifica las condiciones mnimas
de tamaos, materiales,
ventilacin, iluminacin, X
distribucin, mantenimiento,
exigidas para los servicios
especficos.
2.11 TODOS LOS Los procedimientos derivados de
SERVICIOS una consulta mdica
especializada, debern ser X
realizados en una zona especfica
para tal fin, dentro o fuera del
consultorio.
Estndar:
ofrecidos.
COD
2.12 TODOS LOS Existe un rea especfica que
SERVICIOS funciona como depsito para
almacenamiento de residuos
hospitalarios peligrosos
biosanitarios, anatomopatolgicos
y cortpunzantes, cuenta con
acceso restringido con la debida
sealizacin, cubierto para X
proteccin de aguas lluvias,
iluminacin y ventilacin
adecuadas, paredes lisas de fcil
limpieza y lavables, con ligera
pendiente al interior.
Adicionalmente cuenta con
elementos que impidan el acceso
de vectores y roedores.
2.13 TODOS LOS En instituciones que prestan
SERVICIOS servicios de hospitalizacin,
urgencias, UCI y unidad de
quemados, en todas las X
complejidades deben contar
como mnimo con un depsito de
cadveres con buena ventilacin.
2.14 HOSPITALIZACIN Y Cuenta con tanques de
URGENCIAS EN almacenamiento de agua, que
TODOS LAS garantiza como mnimo, 24
COMPLEJIDADES horas de servicio; y su
construccin permite que
durante la operacin de
limpieza y desinfeccin no se
interrumpa el suministro de
agua.
Tiene un rea para el uso X
tcnico de los elementos de
aseo.
Los baos cuentan con los
Estndar:
ofrecidos.
COD
accesorios necesarios, para
lavado y desinfeccin de patos o
disponen de un ambiente
especfico para este proceso, el
cual debe contar con unidad
sanitaria exclusiva para este fin.
2.15 HOSPITALIZACIN Condiciones de reas comunes: X
Si se tienen escaleras o
rampas, stas son de
material antideslizante en
todo su recorrido, con
pasamanos de preferencia a
ambos lados, que se
prolongan antes del inicio y
al final, y con protecciones si
existen espacios libres. Si el
servicio funciona en un
segundo piso deber contar
con rampa o ascensor.
Si funcionan en edificaciones
de hasta tres (3) pisos
existen ascensores o rampas,
en edificaciones de cuatro (4)
pisos o ms, que se
empezarn a contar a partir
del nivel ms bajo,
construido existen
ascensores con puertas con
ancho mnimo para que
quepa y gire una camilla.
Para la movilizacin de
usuarios de pie o en silla de
ruedas, o camilla, la cabina
deber tener las dimensiones
interiores mnimas y un
espacio libre delante de la
Estndar:
ofrecidos.
COD
puerta de la cabina.
En los accesos, reas de
circulacin y salidas, se
evitan los cruces de
elementos sucios y limpios.
Si las reas de circulacin
son compartidas, se utilizan
los accesorios para garantizar
su empaque y transporte,
debidamente tapados:
Compreseros, basuras, carros
de comida, etc.
Condiciones del rea de
hospitalizacin: El puesto de
enfermera garantiza la
monitorizacin de pacientes o
cuenta con sistemas de
llamado en cada habitacin y
el rpido acceso a los cuartos
de hospitalizacin. La
estacin de enfermera para
el servicio de hospitalizacin,
debe quedar localizada de tal
forma, que permita
visualizar las circulaciones
de las habitaciones de
hospitalizacin.
Debe contar con bao, rea
de trabajo sucio, rea de
aseo para el servicio.
Las puertas de acceso a los
cuartos permiten un fcil
paso y giro de camillas y
sillas de ruedas. El ambiente
de los baos permite el fcil
desplazamiento del paciente,
Estndar:
ofrecidos.
COD
las puertas de los baos
tienen un ancho que permite
el fcil acceso de pacientes
en sillas de ruedas y cuentan
con un sistema que les
permite ser abiertas
rpidamente.
Las reas de circulacin tienen
protecciones laterales, en forma
de baranda, hacia espacios libres.
2.16 HOSPITALIZACIN Cuando se trata de de lactantes X
PEDITRICA cuenta con espacio acondicionado
para baar y vestir a los nios
(puede ser dentro del bao).
Las ventanas tienen sistemas de
seguridad para los nios.
2.17 UNIDAD DE CUIDADO Dispone de un rea fsica, X
INTERMEDIO E intrahospitalaria, exclusiva y
INTENSIVO delimitada con los siguientes
NEONATAL, ambientes:
PEDITRICO Y
ADULTO Puesto de enfermera, con
unidad sanitaria
rea para incubadora, cunas
o camas
rea para trabajo de
enfermera limpio y sucio.
rea para depsito de
material estril e insumos.
rea para depsito de
equipos.
rea de aseo.
El servicio cumple adems con las

siguientes condiciones
especficas:
Estndar:
ofrecidos.
COD
Las incubadoras, cunas o camas
deben estar dispuestas de
manera que permitan el
monitoreo o el control visual
permanente.
Tomas elctricas suficientes
para mantener los equipos
conectados a fin que las
bateras se encuentren
cargadas en todo momento.
Disponibilidad de oxgeno, de
aire comprimido y de succin
por paciente.
Las puertas de acceso al
servicio permiten un fcil
paso y giro de incubadora o
camilla de transporte
El rea alrededor de cada
incubadora, cuna o cama
permite la entrada y salida
de equipos y personal
necesarios para la atencin
del paciente en condiciones
de rutina o de emergencia.
Debe contar con lavamanos
para visitantes y/o personal
asistencial a la entrada del
servicio que sirva de filtro de
entrada.
2.18 UNIDAD DE Adems de las reas y
QUEMADOS ADULTO Y condiciones unidades de cuidado
PEDITRICO intensivo existen las siguientes
reas y condiciones especficas
del servicio: Sala de Curaciones,
si realiza curacin a pacientes
ambulatorios debe contar con
Estndar:
ofrecidos.
COD
una sala independiente.
rea para baera de superficie
lisa que permita fcil aseo y
desinfeccin y ducha.
El rea ser en forma de X
cubculos, para pacientes agudos
hasta dos (2) en una misma rea
compartida y para pacientes
subagudos hasta cuatro (4), con
lavamanos con dispensador de
jabn lquido y sanitario que
puede ser compartido con los
cubculos del rea respectiva.
Si el debridamiento se hace bajo
anestesia en sala de Ciruga no se
exigir baera.
2.19 HOSPITALIZACIN EN No le aplican estndares de
SALUD MENTAL O hospitalizacin general. Est
PSIQUIATRIA situado en un rea especfica
exclusiva y delimitada y dispone
de los siguientes ambientes.
rea especial rea ldica y de
rehabilitacin, con espacios
verdes y al aire libre.
Si maneja pacientes agudos
psiquitricos cuenta con
habitaciones individuales.
Condiciones especficas del
servicio:
Si cuenta con espejos, stos X
deben estar diseados de No se realizan
manera que el paciente no cirugas
pueda autoagredirse. cardiovasculares
Cuenta con un sistema de
monitoreo visual y/o
vigilancia permanente.
Estndar:
ofrecidos.
COD
Las conexiones elctricas
impiden su utilizacin por los
pacientes para lesionarse o
lesionar a otros.
Las ventanas tienen un Sistema
de Seguridad para los pacientes.
Se garantiza la monitorizacin de
cada paciente, o cuenta con un
sistema de llamado en cada
habitacin y el rpido acceso a
las habitaciones de
hospitalizacin.
Condiciones de reas comunes:

Si se tienen escaleras o
rampas, stas son de
material antideslizante en
todo su recorrido, con
pasamanos de preferencia a
ambos lados, que se
prolongan antes del inicio y
al final y con protecciones
laterales hacia espacios
libres. Si el servicio funciona
en un segundo piso deber
contar con rampa o ascensor.
Si funcionan en edificaciones
de cuatro (4) pisos o ms,
existen ascensores con
puertas con ancho mnimo
para que quepa y gire una
camilla. Para la movilizacin
de usuarios de pie o en silla
de ruedas, o camilla, la
cabina deber tener las
dimensiones interiores
Estndar:
ofrecidos.
COD
mnimas y un espacio libre
delante de la puerta de la
cabina.
Si realizan procedimientos de
TECAR (Terapia
Electroconvulsiva con
Anestesia Relajante) dispone
de un rea fsica exclusiva y
delimitada, y dispone de Sala
de procedimientos.
En los accesos, reas de
circulacin y salidas, se
evitan los cruces de
elementos sucios y limpios.
Si las reas de circulacin
son compartidas, se utilizan
los accesorios para garantizar
su empaque y transporte,
debidamente tapados:
compreseros, basuras, carros
de comida, etc.
Condiciones del rea de

hospitalizacin:
Las puertas de acceso a los
cuartos permiten un fcil
paso y giro de camillas y
sillas de ruedas, las puertas
deben abrir hacia fuera y no
tener seguro.
El ambiente de los baos
permite el fcil
desplazamiento del paciente,
las puertas no deben tener
seguro. Si cuenta con
Estndar:
ofrecidos.
COD
espejos, stos deben estar
diseados de manera que el
paciente no pueda
autoagredirse. De igual
manera los aparatos
sanitarios. deben contar con
dispositivos de seguridad
Las ventanas deben estar
protegidas o hechas en
material no cortopunzante
con dispositivos de
seguridad.
Debe existir un espacio fsico
acondicionado para manejo
de pacientes con
enfermedades mentales o
problemticas de salud
mental en fase aguda, que
por su patologa mental o
mdica requieran de
vigilancia estrecha, con el fin
de controlar el riesgo agudo
mientras es posible la
referencia a otro nivel de
atencin en salud o el paso a
otro servicio
intrainstitucional. Esta debe
contar con un sistema de
monitoreo visual y/o
vigilancia permanente.
Las conexiones elctricas
impiden su utilizacin por los
pacientes para lesionarse o
lesionar a otros.
Debe existir un rea
especialmente acondicionada
Estndar:
ofrecidos.
COD
para recreacin y para
rehabilitacin con espacios al
aire libre.
En caso de tener rea para
hospitalizacin de nios y
adolescentes esta debe estar
en un espacio destinado
exclusivamente para estos,
cuenta con ambiente de
trabajo para baar y vestir
a los nios. Las ventanas
tienen sistemas de seguridad
para los nios.
Se garantiza la
monitorizacin de cada
paciente.
2.20 SERVICIOS Dispone de un rea fsica X
QUIRRGICOS exclusiva, delimitada, sealizada
y de circulacin restringida y no
utilizada como rea de trnsito
entre otras reas de la
Institucin y Dispone de los
siguientes ambientes:
rea para recepcin y
entrega de pacientes.
Vestier y bao para el
personal.
Sala(s) de ciruga.
Sala de recuperacin.
rea para lavamanos
quirrgicos.
siguientes condiciones especficas
Las puertas para los
quirfanos tienen visor y un
ancho que garantice el paso
Estndar:
ofrecidos.
COD
de las camillas y sus
acompaantes en condiciones
de rutina y emergencia.
Se garantiza la disponibilidad
permanente de oxigeno en
los quirfanos o acumulador,
con suficiente capacidad para
el servicio quirrgico
La sala de ciruga cuenta con
un sistema mnimo para
extraccin de gases
anestsicos residuales de la
mquina, haca el exterior
Los equipos elctricos en
salas de ciruga estarn
conectados a tomas
elctricos que cuenten con un
sistema de polo a tierra
Si existen ventanas de abrir
en las salas de ciruga, stas
cuentan con un control de la
apertura de los basculantes
La Iluminacin es uniforme y
simtrica en el campo
operatorio
La sala de recuperacin est
localizada en forma contigua
y se comunica con el rea de
recepcin y entrega de
pacientes, as mismo, tendr
acceso al corredor o pasillo
interno
Por cada paciente en sala de
recuperacin se cuenta con
dos tomas elctricas
conectadas a la red de
Estndar:
ofrecidos.
COD
emergencia de la institucin,
una fuente de succin y una
fuente de oxgeno
rea de aseo.
Cuenta con luz de
emergencia generada por
unidad autnoma o lmpara
con acumulador, con
suficiente capacidad para el
servicio quirrgico
El servicio de ciruga est
dispuesto de tal modo que es
de fcil acceso para los
pacientes que requieren
procedimientos de
emergencia en salas de
ciruga, para lo cual contarn
con rampa o ascensor en
caso de ser necesario
Si el servicio realiza
procedimientos de ciruga
cardiovascular debe contar
adems con:
Fuente de oxgeno y aire
comprimido para la bomba
de circulacin extracorprea
Una toma elctrica independiente
para la bomba de circulacin
extracorprea
Cuenta con la sealizacin para el
acceso restringido a los
quirfanos.
2.21 SERVICIO DE Se aplicarn los mismos
TRASPLANTES Y DE estndares de instalaciones
IMPLANTES fsicas para servicio quirrgicos.
Estndar:
ofrecidos.
COD
Para transplante de clulas
hematopoyticas de sangre
perifrica, solamente se aplicarn X
los requisitos establecidos para
sala de procedimientos menores.
2.22 TRASPLANTE DE Adems de los requisitos para

MEDULA OSEA servicios quirrgicos cuenta con
un rea independiente adaptada
para manejo de pacientes que
requieren cuidado hematolgico
intensivo y o aislamiento con los
siguientes requisitos:
Para todos los tipos de trasplante

de mdula sea:
Habitaciones con bao
individual y aislado con
techos y pisos de material
lavable no poroso, con
sellamiento de los cuartos al
rededor de todas las uniones.
rea de lavado de manos y
visitantes.
El servicio farmacutico debe
contar con:
Cmara de flujo laminar para
mezcla de medicamentos
oncolgicos y para
preparacin de nutriciones
parenterales segn lo
establecido en el Decreto
2200 de 2005 o dems X
normas que lo modifiquen,
adicionen o sustituyan.
Estndar:
ofrecidos.
COD
rea de vestuario para el
personal y visitantes, con
almacenamiento de los
elementos de proteccin:
mascarillas, polainas, batas.
Requiere de un lavamanos
con un dispensador de
antisptico, dispensador de
papel y caneca con tapa y
pedal
Para trasplante alogenico:

Adems de lo anterior sistemas
de ventilacin con mnimo 12
intercambios de aire/ hora en
cada habitacin y presin de aire
positiva ( 2,5 Pa [0.01-pulgadas
de agua]) con relacin al corredor
y baos.
2.23 SERVICIOS Dispone de un ambiente fsico
OBSTTRICOS BAJA Y exclusivo y delimitado con las
MEDIANA siguientes reas que funcionarn
COMPLEJIDAD en forma independiente:
Salas de parto con rea de
atencin del recin nacido
y /o rea de adaptacin
neonatal.
Las puertas de las salas de
parto tienen visor y un ancho
que garantice el paso de las
camillas y sus acompaantes
en condiciones de rutina y
emergencia.
Zona semi - asptica.
Cuando el servicio X
obsttrico funcione en
Estndar:
ofrecidos.
COD
zona de quirfanos, slo
podr tener en comn con
ste, el vestier.
El rea de trabajo de parto
debe poseer unidad sanitaria.
permanente de oxgeno en el
rea de preparto y sala de
partos.
Si tienen reas quirrgicas de

obstetricia deben estar aisladas y
delimitadas y cumplirn con
todas las condiciones de las salas
quirrgicas, o en su defecto
utilizar las salas quirrgicas para
las cesreas.
Se permitir realizar en una
misma rea, el trabajo de parto,
la atencin del parto y el
postparto siempre y cuando
funcione un solo paciente por
sala. Si el rea seleccionada es la
habitacin de la paciente, tendr
bao privado, teniendo cuidado
de no abrir su puerta en el
momento del Parto; la entrada
del bao debe tener doble puerta,
de tal manera que entre el
espacio que quede entre las dos
quepa una persona parada para
que haga de filtro. Debe existir
un rea para recuperacin del
recin nacido.
rea de aseo.
Cuenta con la sealizacin para el
Estndar:
ofrecidos.
COD
acceso restringido.
2.24 SERVICIOS Adems de las condiciones X
OBSTTRICOS ALTA definidas para la mediana
COMPLEJIDAD complejidad, el servicio dispone
de:
Consultorios para examen.
reas para observacin y
recuperacin
permanente de oxgeno en la
unidad de cuidado obsttrico.
2.25 ESTERILIZACIN rea fsica exclusiva y de
circulacin restringida. No es
entre otras dependencias. Si se
realiza esterilizacin a gas,
cuenta con el rea especfica. X
Debe poseer reas separadas
para ropa contaminada, limpia y
estril.
Debe contar con unidad sanitaria
y rea de aseo.
2.26 LACTARIO rea aislada del rea de
Hospitalizacin y de la
circulacin de pacientes y de
personal.
Debe poseer rea sucia y limpia. X
El lactario no es indispensable en
las Entidades acreditadas como
Instituciones amigas de la mujer
y de la infancia.
2.27 SERVICIO rea fsica exclusiva y de
FARMACUTICO circulacin restringida. No es
entre otras dependencias,
garantiza un sistema de
Estndar:
ofrecidos.
COD
ventilacin natural y/o artificial
de forma que conserve la vida til
de los productos farmacuticos y
afines y condiciones de
temperatura y humedad relativa,
de acuerdo con lo recomendado
por el fabricante.
En caso de que se haga reenvase,
reempaque, preparaciones
magistrales, preparacin de
soluciones inyectables en dosis
unitarias, soluciones de nutricin X
parenteral o medicamentos
citostticos, cuenta con reas que
garantizan las buenas prcticas
de manufactura exigidas para tal
fin. Cuenta con un sistema de
almacenamiento de
medicamentos de control
especial, con las medidas de
seguridad pertinentes.
Dispondr de ambientes
necesarios para los
procedimientos que se realicen,
de conformidad con la
normatividad aplicable a cada
uno de ellos.
Si Si se trata de servicios
ambulatorios p pueden ser
Independiente o pertenecer a una
IPS.
2.28 CONSULTA EXTERNA Dispone de las siguientes reas: X
Unidad sanitaria por sexo, que
debe ser para el servicio de
Consulta externa en su totalidad
y no por consultorio.
Estndar:
ofrecidos.
COD
Consultorio con espacio
cerrado con dos ambientes,
uno para la realizacin de la
entrevista y otro para la
realizacin del examen fsico,
de tal manera que se respete
la privacidad del paciente.
Debe contar con lavamanos.
Los consultorios de gineco-
obstetricia, urologa, citologa
o toma de muestras y
aquellos que por el tipo de
examen que as lo requieran
debern contar con unidad
sanitaria exclusiva de fcil
acceso.
Tiene un rea especfica para
los procedimientos que se
deriven de la consulta.
2.29 CONSULTA EXTERNA Debe contar con un ambiente
DE ODONTOLOGA exclusivo y delimitado en
odontologa, en el cual podrn
funcionar varias unidades
odontolgicas.
Cuando posean ms de tres
unidades odontolgicas,
debern contar con una zona
para esterilizacin, a menos
que la IPS cuente con una
central de esterilizacin.
Adems de las condiciones X
definidas para consulta externa,
debe contar con pocetas para el
lavado de instrumental
lavamanos para toda el rea.
Cuando se presten servicios que
Estndar:
ofrecidos.
COD
impliquen el manejo de
radiaciones ionizantes, todas las
paredes, pisos y reas de cielos
rasos expuestas al haz, disponen
de barreras primarias.
Tiene sala de espera con unidad
sanitaria.
Consultorio con espacio cerrado
con ambientes separados para
entrevista del paciente y la
realizacin de procedimientos.
Debe contar con lavamanos y
pisos resistentes y lavables.
Cuando se presten servicios que
impliquen el manejo de
radiaciones ionizantes, las reas
en las que funcionen los equipos
emisores debern corresponder a
las especificadas en la licencia
vigente de funcionamiento de
equipos de Rayos X de uso
odontolgicos expedida por la
direccin territorial.
Cuenta con un espacio fsico que
cumple las condiciones exigidas
en el manual institucional para
disposicin de los desechos
patgenos generados.
Para radiografas panormicas y
otras radiografas odontolgicas
especilializadas (no incluye
periapicales) cumplir con lo
solicitado en infraestructura para
el servicio de radiologa.
2.30 URGENCIAS Cuenta con un ambiente fsico
exclusivo y delimitado y dispone
Estndar:
ofrecidos.
COD
de las siguientes reas:
Puesto de enfermera, el cual

debe contar como mnimo
con los siguientes ambientes:
trabajo sucio, unidad
sanitaria y depsito
Consultorios con las
caractersticas de consulta
externa.
Sala de procedimientos con
rea para curaciones. Si
cuenta con sala ERA,
rehidratacin oral o sala de
yeso deber cumplir con los
requisitos solicitados en X
dichos servicios.
Sala de observacin (si
atiende pacientes peditricos
contar con ambiente
separado para este tipo de
pacientes)
Sala de Reanimacin (en baja
complejidad puede ser la
misma rea de
procedimientos).
rea general de aseo para el
servicio; puede ser
compartido con otros
servicios cercanos.
El servicio garantiza la
disponibilidad de oxgeno en los
consultorios, en el rea de
observacin y en la sala de
reanimacin.
Presta servicios 24 horas.
Estndar:
ofrecidos.
COD
2.31 URGENCIAS DE Cuenta con un ambiente fsico
PSIQUIATRIA exclusivo y delimitado, y dispone
de las siguientes reas:
- Puesto de enfermera.
- Consultorios con las
caractersticas de consulta
externa de psiquiatra. X
- Sala de procedimientos con
rea para curaciones y
reanimacin.
El servicio garantiza la
disponibilidad de oxgeno en
el rea de procedimientos.
2.32 RADIOLOGA, Las reas en las que funcionen X
IMGENES los equipos emisores debern
DIAGNOSTICAS Y corresponder a las especificadas
SERVICIOS DE APOYO en la licencia vigente de
DIAGNSTICO Y funcionamiento de equipos de
TERAPUTICO QUE Rayos X de uso mdico u
IMPLIQUEN EL odontolgico expedida por la
MANEJO DE direccin territorial competente.
RADIACIONES
IONIZANTES
2.33 TOMA DE MUESTRAS Debe existir un rea dedicada
DE LABORATORIO para tomar muestras que est .
CLNICO. dotada con muebles para tal fin.
Debe tener un mezn slido para
la centrfuga. En sta no debe
haber tela ni madera expuesta,
debe estar cubierta con plstico u
otro material lavable.
Toma de muestras ginecolgicas

y citologas Crvico uterinas:
Esta rea debe ser independiente
y privada.
Estndar:
ofrecidos.
COD
rea de aseo y sanitarios:

Deben contar mnimo con un
bao, poceta y lavamanos que
puede ser compartido con otros
servicios.
2.34 LABORATORIO El rea de laboratorio deber X
CLNICO DE BAJA tener las secciones del laboratorio
COMPLEJIDAD separadas e identificadas.
Las reas de trabajo cuentan con
iluminacin y ventilacin natural
y/o artificial.
Los pisos son impermeables,
slidos de fcil limpieza,
uniformes y con nivelacin
adecuada para facilitar el
drenaje.
Las paredes y muros son
impermeables, slidos lavables y
resistentes a factores
ambientales.
Las mesas de trabajo son
impermeables slidas y
resistentes a factores
ambientales.
No se exigen requisitos
especiales para los techos
Deben tener uno o varios sifones
libres, Uno o varios lavamanos y
una ducha manual o lavaojos.
Debe contar con una sala de
espera adecuada con sillas
suficientes, la cual puede ser
compartida con otros servicios.
Debe contar con un rea de
recepcin del paciente y donde se
Estndar:
ofrecidos.
COD
suministra informacin
Los equipos del laboratorio deben
contar con regulador o
estabilizador de voltaje con polo
a tierra y no deben estar
conectados a una extensin
elctrica.
2.35 LABORATORIO Adems de lo anterior: X

CLINICO DE MEDIANA
Y ALTA COMPLEJIDAD Debe existir un rea
administrativa separada del
rea tcnica.
Existe un rea de lavado de
material y esterilizacin (Si
aplica), independiente del
resto de las reas tcnicas.
Depsito de materiales y
reactivos independiente.
Bao, poceta y lavamanos.
En las reas tcnicas:
Si realiza Microbiologa, esta
seccin debe estar independiente
y delimitada.
Si realiza pruebas con
metodologas radiactivas, esta
rea tambin debe ser
independiente y delimitada.
2.36 SERVICIO DE El servicio de transfusin puede X
TANSFUSIN contar con una rea fsica dentro
del laboratorio clnico.
2.37 MEDICINA NUCLEAR Las reas en las que se maneje
material radiactivo o donde
funcionen los equipos de
adquisicin de imgenes debern
Estndar:
ofrecidos.
COD
corresponder a las especificadas
en la Licencia de Manejo de
Material Radiactivo vigente,
expedida por la Autoridad
Reguladora Nuclear (Ministerio de
Minas y Energa o la Entidad por
ste designada para tal fin).
El servicio est situado en un
rea fsica exclusiva y delimitada
de la institucin y de circulacin
restringida. No es utilizada como
rea de trnsito entre otras
dependencias.
Cuenta con los siguientes
ambientes:
Zona caliente de
preparacin de
radiofrmacos.
Zona almacenamiento de
desechos para
decaimiento.
Sala de sistemas de X
adquisicin de imgenes
Sala para la aplicacin o
administracin de los
radiofrmacos.
Sala de espera para
pacientes inyectados con
radiofrmacos, la cual
deber ser fsicamente
independiente de la sala
de espera general.
Baos de uso exclusivo
para pacientes
inyectados.
Si el servicio realiza tratamientos
Estndar:
ofrecidos.
COD
de terapia metablica, cuenta con
habitaciones que posean baos
individuales con aislamiento
estricto. Si el servicio realiza
Tomografa por Emisin de
Positrones (PET) deber contar
adems con una sala de
captacin del radiofrmaco.
Todas las reas deben contar con
la sealizacin correspondiente.
2.38 RADIOTERAPIA El servicio se encuentra en un
rea fsica exclusiva y delimitada
y cumple con las condiciones de
acceso definidas para servicios
hospitalarios.
La Institucin cuenta con Licencia
de Manejo de Material Radiactivo
vigente, expedida por la X
Autoridad Reguladora Nuclear
(Ministerio de Minas y Energa o
la Entidad por ste designada
para tal fin) y Licencia de
Funcionamiento de equipos de
Rayos X de uso mdico vigente
expedida por la Direccin
Territorial.
Cuenta con los siguientes
ambientes:
Disponibilidad de una sala de
moldeo o rea de fabricacin
de accesorios de tratamiento.
Sala de planeacin de
tratamientos que puede ser
compartida con otra sala del X
servicio.
Sala de tratamiento con las
Estndar:
ofrecidos.
COD
unidades respectivas de
tratamiento con espacio
suficiente para movilizacin
de equipos y personal,
La instalacin deber contar
con seales luminosas en
sala puerta y consola de
control indicando la presencia
de radiacin
Cuando se realice
braquiterapia de baja tasa se
debe contar con rea para
hospitalizacin.
Cuando se realicen
procedimientos de teleterapia
o de braquiterapia de alta
tasa de dosis el servicio debe
contar con disponibilidad de
oxigeno.
2.39 SERVICIOS DE APOYO Dispone de un rea fsica X
DIAGNSTICO O exclusiva y delimitada con los
TERAPUTICO: siguientes ambientes:
NEUMOLOGIA Zona de Preparacin de
(FIBROBRONCOSCOPI pacientes y vestier, si se
A), DIAGNOSTICO requiere.
CARDIOVASCULAR, Sala(s) de procedimientos o
DILISIS RENAL rea quirrgica.
ENDOSCOPIA DE VAS rea de Recuperacin de
DIGESTIVAS, pacientes, puede ser la
REHABILITACIN misma rea de
CARDIACA procedimientos si los
LITOTRICIA protocolos establecen ah la
UROLGICA recuperacin de cada uno, si
Estndar:
ofrecidos.
COD
Y PROCEDIMIENTOS, el volumen de pacientes lo
ONCOLOGA CLNICA permite.
Si ofrece quimioterapia,
cuenta con rea para
preparacin de
medicamentos,
independiente del sitio de
administracin.
Disponibilidad de Unidad
sanitaria para usuarios.
Cumple adems con las
siguientes condiciones
especficas, segn tipo de servicio
ofrecido:
Si hace biopsias
transbronquiales, estas se
realizan en quirfano.
fibrobroncoscopia,
endoscopia digestiva, o si
realiza pruebas de esfuerzo o
ecocardiogramas en
diagnstico cardiovascular,
cuenta con disponibilidad de
oxgeno en las salas de
procedimientos y de
recuperacin.
Si el servicio de endoscopia
de vas digestivas se presta
en un consultorio, debe
garantizar servicio de
oxgeno, equipo de
reanimacin, disponibilidad
de transporte y debe contar
con un sistema de referencia
y contrarreferencia.
Estndar:
ofrecidos.
COD
Si el procedimiento de
litotripsia requiere la
utilizacin de fluoroscopio, la
sala cuenta con las medidas
de radioproteccin
necesarias.
Si ofrece hemodilisis, cuenta
adems con:
El rea alrededor de cada
mquina permite la
movilizacin del personal
necesario para la atencin del
paciente en condiciones de
rutina o de emergencia.
rea para la ubicacin de los
equipos de tratamiento de
aguas, stos permiten la
desmineralizacin,
deionizacin y filtracin del
agua.
Instalaciones hidrulicas
adecuadas para cada tipo de
mquina y cada mquina
cuenta con sistema
independiente.
Si ofrece dilisis peritoneal,
cuenta con un rea para la
atencin de los pacientes que
requieren de este tipo de
procedimiento, con unidad
sanitaria exclusiva.
2.40 HEMODINAMIA Funciona en un ambiente
fsico exclusivo, delimitado y
de circulacin restringida con
los siguientes ambientes:
- Vestier y bao para el
Estndar:
ofrecidos.
COD
personal y pacientes.
- rea para lavamanos
quirrgicos.
- Sala de procedimientos.
- rea para recuperacin.
El servicio, cumple adems con
las siguientes condiciones:
El rea alrededor de la mesa
de procedimientos permite la
instalacin y movilizacin de
equipos y personal
de rutina o de emergencia. X
La sala de procedimientos
cuenta con la licencia vigente
de Funcionamiento de
equipos de Rayos X de uso
diagnstico mdico expedida
por la direccin territorial
competente.
El rea de recuperacin
cumple con las condiciones
exigidas para una sala de
recuperacin de ciruga (esto
incluye la disponibilidad de
oxgeno).
El servicio de hemodinamia
puede funcionar en el servicio
quirrgico siempre y cuando el
rea se encuentre incluida en la
licencia vigente de
Funcionamiento de equipos de
Rayos X de uso diagnstico
mdico, expedida por la direccin
territorial competente.
Estndar:
ofrecidos.
COD
2.41 LABORATORIO DE Dispone de un rea fsica y
PATOLOGA Y delimitada con los siguientes
CITOPATOLOGIA ambientes:
Macroscopa.
Histotecnologa. X
Microscopa.
No se requiere de barrera fsica
que separe los ambientes.
2.42 LABORATORIO DE Dispone de un rea fsica con los
CITOLOGAS CERVICO siguientes ambientes:
- UTERINAS Batera de coloracin con poceta X
o lavaplatos.
Microscopa.
2.43 LABORATORIO DE Dispone de un rea fsica con los
HISTOTECNOLOGA siguientes ambientes:
Macroscopa X
Histotecnologa
2.44 TERAPIAS Dispone de reas especficas de

acuerdo con los servicios que
ofrezca:
Terapia fsica.
Terapia ocupacional.
Terapia del lenguaje.
Fonoaudiologa.
Terapia respiratoria.
Si presta el servicio de
fonoaudiologa y practica
evaluacin auditiva, deber
contar con consultorio
independiente con cabinas
insonorizadas. X
siguientes reas y condiciones
especficas, de acuerdo con el
tipo de servicio ofrecido:
Estndar:
ofrecidos.
COD
Disponibilidad de bao para
pacientes.
Si ofrece terapia respiratoria,
el rea para procedimientos,
es ventilado, garantiza
condiciones de asepsia y
dispone de oxigeno; y cuenta
con rea para lavado y
desinfeccin de equipos.
Si ofrece terapia fsica o terapia
ocupacional, cuenta con rea
para interrogatorio o consultorio.
2.45 SERVICIOS reas acondicionadas X
EXTRAMURALES temporalmente para el desarrollo
de las actividades y
procedimientos especficos.
2.46 HOSPITALIZACIN La vivienda deber estar ubicada
DOMICILIARIA en permetro urbano. X
La familia dispone de los
elementos bsicos para la higiene
y alimentacin del paciente.
El domicilio del paciente cuenta
con una lnea telefnica que
permita la fcil comunicacin de
la familia y el paciente con el
personal del programa.
Nivel socioeconmico mnimo
(agua corriente, luz elctrica,
higiene, nevera,....).
Dispone de un familiar o
acompaante permanente que
acte como cuidador.
2.47 SERVICIO DE Dispone de una rea delimitada X
VACUNACIN con espacio para refrigeradora en
zona de sombra y alejada de toda
fuente de calor, y cuenta con
Estndar:
ofrecidos.
COD
rea para vacunacin con
lavamanos (este ltimo puede ser
compartido con otras reas
adyacentes).
2.48 TRANSPORTE Las especificaciones tcnico- X La verificacin del cumplimento de los
ASISTENCIAL BSICO mecnicas de las ambulancias requisitos tcnico - mecnicas para la
Y MEDICALIZADO terrestres, fluviales o martimas y habilitacin de los servicios de ambulancia,
areas, tendrn como referencia Contamos con el se har a travs del diligenciamiento del
la ltima versin vigente de la servicio de formulario anexo.
Norma Tcnica Colombiana proveedor de
(ICONTEC). ambulancia Si el prestador ofrece el Servicio de Traslado
Asistencial Bsico o Medicalizado terrestre,
Las ambulancias terrestres, deber anexar copia del certificado de la
fluviales o martimas y las revisin tcnico mecnico de la ambulancia
areas, adems de los requisitos realizado en una serviteca autorizada, que no
de salud, deben cumplir con los podr tener una vigencia superior a un ao de
que para este tipo de servicios su expedicin.
determine la autoridad
aeronutica civil de Colombia y Verificar el cumplimiento de las disposiciones
las autoridades de transito que se encuentran desarrolladas en los
terrestre, fluvial o martimo. requisitos de habilitacin de los servicios de
traslado asistencial bsico (TAB) y traslado
Rutinas permanentes de asistencial medicalizado (TAM) para
mantenimiento preventivo y ambulancia area, terrestre y/o fluvial o
correctivo de los vehculos. martima que se encuentran al finalizar el
presente anexo.
Se debe cumplir con las
disposiciones que se encuentran
desarrolladas en los requisitos de
habilitacin de los servicios de
traslado asistencial bsico (TAB)
y traslado asistencial
medicalizado (TAM) para
ambulancia area, terrestre y/o
fluvial o martima.
Estndar:
ofrecidos.
COD
2.49 SERVICIOS DE En caso de que el trasporte que
ATENCIN se habilite para los servicios de
DOMICILIARIA Y atencin domiciliara y atencin
ATENCIN prehospitalaria sea una
PREHOSPITALARIA ambulancia, esta debe cumplir
con los requisitos para transporte
asistencial bsico y medicalizado.
Los vehculos para el traslado de

personal no destinado al
trasporte de pacientes, debern
cumplir con los requisitos de
movilizacin exigidos por las
autoridades de trnsito y contar X
un sistema de doble va de
telecomunicaciones asignado
exclusivamente al vehculo que
permita un enlace permanente
con los sistemas de atencin de
emergencias o con una central de
servicio o de despacho.
Debe contar con una

identificacin institucional
2.50 SERVICIOS DE SALUD Los consultorios de los
DE LOS CAPF profesionales debern
infraestructura e
instalaciones fsicas exigidas
para consultorios de medicina
general o de la especialidad
respectiva.
Si cuenta con laboratorio
clnico y o radiologa deber X
cumplir con los requisitos
exigidos para estos servicios.
Estndar:
ofrecidos.
COD
Las reas para la realizacin
de las intervenciones en
acondicionamiento y
preparacin fsica no sern
de competencia del sistema
de habilitacin.
2.51 SERVICIOS DE Si realiza procedimientos
ESTETICA mayores deber contar con
las condiciones exigidas para
salas de ciruga
Si realiza procedimientos
menores deber contar con X
las condiciones especificadas
para las salas de
procedimientos menores
En ausencia de
procedimientos se cumplirn
un consultorio
2.52 CONSULTA De acuerdo con los servicios que
PRIORITARIA preste deber cumplir con los
requisitos de instalaciones fsicas
definidas para consulta de
medicina general, consulta de X
odontologa general, consulta de
enfermera, sala de
procedimientos menores, terapia
respiratoria, rehidratacin oral.
2.53 SERVICIOS Para los servicios de terapia
PROFESIONALES fsica, ocupacional,
INDEPENDIENTES fonoaudiologa, terapias del
lenguaje, debern contar con
las reas exclusivas y
delimitadas con los espacios
suficientes de acuerdo con el
tipo de terapia. Si presta
Estndar:
ofrecidos.
COD
servicios de fonoaudiologa y
practica evaluacin auditiva,
deber contar con consultorio
insonorizadas.
Los consultorios de los
profesionales debern
cumplir con las condiciones
exigidas para el consultorio
de medicina general.
Si se realiza terapia
respiratoria deber cumplir
con las condiciones de una
sala ERA, el rea para
procedimientos, es ventilada, X
garantiza condiciones de
asepsia y dispone de
oxigeno; y cuenta con rea
para lavado y desinfeccin de
equipos.
Si maneja pacientes con
discapacidad cognitiva
deber contar con
mecanismos de proteccin
contra autolesiones y evitar
condiciones del ambiente u
objetos que puedan producir
autolesiones en los pacientes.
Incluye protecciones de los
tomacorrientes, ausencia de
elementos fcilmente
rompibles como espejos o
ventanas o estas debern
contar con protecciones que
eviten el alcance por parte de
los pacientes, contar con un
Estndar:
ofrecidos.
COD
rea para el almacenamiento
de elementos potencialmente
peligrosos para este tipo de
pacientes y con la proteccin
necesaria para evitar el
acceso por parte de los
pacientes a reas
potencialmente peligrosas,
como cocinas, reas de gases
medicinales, depsitos de
medicamentos y almacenes
de insumos, entre otras.
discapacidad cognitiva,
deber contar con
restricciones fsicas para las
salidas de la institucin a la
calle o a parqueadero.
2.54 SALA DE Se encuentra dentro del
REANIMACIN DE servicio de urgencias.
URGENCIAS. Dispone de un rea fsica
exclusiva, delimitada,
sealizada y de circulacin
restringida y no es utilizada
como rea de trnsito entre
otras reas de la Institucin.
El acceso permite el ingreso
fcil de camillas.
slidos, antideslizantes, de
fcil limpieza, uniformes, y
con nivelacin adecuada para
facilitar drenaje. Adems los
cielo rasos, techos, paredes y
muros son impermeables,
slidos, resistentes a factores
Estndar:
ofrecidos.
COD
ambientales.
instalacin y movilizacin de X
equipos y personal
permanente de oxigeno.
Los equipos elctricos
estarn conectados a tomas
elctricos que cuenten con un
sistema de polo a tierra.
rea de aseo para este
servicio, en caso de no
compartirlo con otros
servicios aledaos.
2.55 SALA GENERAL DE Funciona en un rea fsica
PROCEDIMIENTOS exclusiva, delimitada,
MENORES sealizada y de circulacin
restringida y no utilizada
como rea de trnsito entre
El acceso permite el ingreso
fcil de camillas.
slidos, antideslizantes, de
fcil limpieza, uniformes, y
con nivelacin adecuada para
facilitar drenaje. Adems los
cielos rasos, techos, paredes
y muros son impermeables,
slidos, resistentes a factores
ambientales.
Estndar:
ofrecidos.
COD
instalacin y movilizacin de
equipos y personal X
Acceso a lavamanos, fuera de
la sala.
Si se trata de una sala
dependiente de consulta
externa o prioritaria debe
contar con sealizacin clara y
visible para los usuarios de
que no se presta el servicio de
urgencias y los horarios de
atencin.
En los servicios dependientes
de consulta externa o
prioritaria no se podrn
manejar pacientes que
requieran observacin. Las
reas de observacin sern
exclusivas de los servicios de
urgencias.
2.56 SALA DE rea fsica, delimitada,
REHIDRATACIN sealizada y de circulacin
ORAL restringida.
Los pisos, cielo rasos, techos, Este servicio se
paredes y muros al igual que realiza dentro de
los muebles al interior del la sala de
rea son de fcil limpieza. observacin
Debe contar con servicio
sanitario exclusivo. X
Si se trata de una sala
dependiente de consulta
Estndar:
ofrecidos.
COD
externa o urgencias, debe
contar con sealizacin clara y
visible para los usuarios de
que no se presta el servicio de
urgencias y los horarios de
atencin.
2.57 SALA ERA rea fsica exclusiva,
delimitada, sealizada y de
circulacin restringida.
Los pisos, cielo rasos, techos,
paredes y muros al igual que Contamos con
los muebles al interior del Sala de
rea son de fcil limpieza. X nebulizacin para
Es ventilado, garantiza el servicio de
condiciones de asepsia y urgencias
dispone de oxigeno y cuenta nicamente.
Servicio sanitario para los
pacientes.
2.58 SALA DE YESOS rea fsica delimitada,
sealizada y de circulacin
restringida y no utilizada
como rea de trnsito entre X
Los pisos, cielo rasos, techos,
paredes y muros al igual que
los muebles al interior del
rea son de fcil limpieza y
desinfeccin.
2.59 AREAS DE El rea puede estar en
PROCEDIMIENTOS conexin con un consultorio,
MNIMOS O haciendo parte de l pero
CONSULTORIOS EN garantiza un rea fsica
LOS QUE SE exclusiva de circulacin
Estndar:
ofrecidos.
COD
REALICEN restringida.
PROCEDIMIENTOS En el rea de procedimientos
los pisos, cielorasos, techos,
rea son de fcil limpieza.
Los consultorios adems de
las condiciones definidas para X
consulta externa, deben
contar con lavamanos y los
pisos, cielo rasos, techos,
rea son de fcil limpieza.
Si ofrece terapia respiratoria,
el rea para procedimientos,
es ventilada, garantiza
condiciones de asepsia y
dispone de oxigeno y cuenta
2.60 CENTROS Y Si presta servicios hospitalarios
SERVICIOS O deber cumplir con las
UNIDADES DE condiciones de instalaciones
REHABILITACIN, fsicas definidas para
CENTROS hospitalizacin de mediana
INSTITUCIONALIZADO complejidad.
S DE PROTECCIN, Si presta servicios
CENTROS DIA quirrgicos deber contar con
salas de ciruga de acuerdo al
grado de complejidad de los
procedimientos que realice.
Para los servicios de terapia
fsica, ocupacional,
fonoaudiologia, terapias del
Estndar:
ofrecidos.
COD
lenguaje deber contarse con
delimitadas y con los
espacios suficientes de
acuerdo con el tipo de terapia
que se aplique. Si presta
servicios de fonoaudiologa y
practica evaluacin auditiva
deber contar con consultorio
insonorizadas. X
Si presta servicios de
Rehabilitacin fsica que
requiera gimnasio o
aparatologa deber contar
con unidad sanitaria que
incluya ducha.
Cuenta con consultorios de
profesionales que debern
procedimientos, es ventilada,
asepsia y dispone de
oxigeno; y cuenta con rea
para lavado y desinfeccin de
equipos cuando aplique.
deber contar con
Estndar:
ofrecidos.
COD
elementos fcilmente
ventanas o stas debern
pacientes y con la proteccin
pacientes a reas
potencialmente peligrosas
como cocinas, reas de gases
de insumos, entre otras.
deber contar con
discapacidad visual o
auditiva, debern contar con
condiciones de acceso y
orientacin especficas para
este tipo de pacientes.
Estndar:
ofrecidos.
COD
2.61 CENTROS Y Si maneja pacientes con X
SERVICIOS DE respirador, deber cumplir
CUIDADOS con las condiciones de contamos con
INTERMEDIOS DE ambiente fsico establecidas nebulizaciones
REHABILITACION para cuidado intensivo
Para los servicios de terapia
fsica, ocupacional, del
lenguaje debern contar con
delimitadas con los espacios
suficientes de acuerdo con el
tipo de terapia.
procedimientos, es ventilada,
asepsia y dispone de oxigeno
y cuenta con rea para
lavado y desinfeccin de
equipos.
deber contar con
Estndar:
ofrecidos.
COD
elementos fcilmente
ventanas o estas debern
pacientes con la proteccin
pacientes, debe contar con
restricciones fsicas para el
ingreso a reas
potencialmente peligrosas
para pacientes con
discapacidad cognitiva como
cocinas, reas de gases
de insumos, entre otras. Si
manejan pacientes con
deber contar con
Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N. 1043 de 3 de abril de 2006 Pgina 90 de 236
Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
3. Dotacin Mantenimiento.
3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar:
Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador
N N OBSERVACI
COD SERVICIO CRITERIO C C A ONES MODO DE VERIFICACIN
3.1 TODOS LOS Utilizar los equipos que Se realizo Solicite el inventario de equipos de la institucin, donde se incluyan todos los elem
SERVICIOS cuenten con las condiciones inventario de con que cuente el prestador.
tcnicas de calidad y soporte Con base en el listado de servicios declarados y el inventario de equipos, solicite las
tcnico - cientfico. X equipos de vida de los equipos que se encuentran definidos en los estndares para cada uno d
Todo equipo emisor de hojas de vida servicios.
radiacin ionizante de tipo En las hojas de vida de los equipos verifique que contengan las recomendacione
y
mdico debe tener licencia fabricante y/o las definidas por la misma institucin sobre mantenimiento y condic
expedida por la Direccin mantenimient ambientales.
Territorial de Salud. o
Estndar:
N N OBSERVACI
3.2 TODOS LOS Realizar el mantenimiento de Verifique en las mismas hoja de vida que el equipo cuente con el program
SERVICIOS los equipos biomdicos mantenimiento y control de calidad interno y externo y se le han realizado las actividade
elctricos o mecnicos, con mantenimiento preventivo y correctivo recomendadas, independientemente de si se rea
sujecin a un programa de con recursos de la institucin o el contratado.
revisiones peridicas de BIORESCAT Con base en los servicios declarados y los planos de la institucin, disee conjuntam
carcter preventivo y con la persona designada por el prestador, un recorrido identificando la secuencia de servic
E lleva a
calibracin de equipos, visitar, que permita a la entidad informar a las diferentes reas, en especial aquellas
cumpliendo con los requisitos cabo los requieren condiciones especiales de ingreso. Se sugiere iniciar por los servicios que requ
e indicaciones dadas por los mantenimient mayores condiciones de asepsia (reas quirrgicas y de procedimientos), siguiendo por
fabricantes y con los hospitalarias, reas ambulatorias de urgencias y de consulta, servicios de apoyo diagnst
controles de calidad, de uso os y finalizando en servicios generales.
corriente en los equipos que actualizacion Verifique la existencia de los equipos y las condiciones de mantenimiento, contro
aplique. Lo anterior estar calidad interno y externo y las condiciones medio ambientales recomendadas que no se pu
consignado en la hoja de vida es de las verificar en las hojas de vida.
del equipo, con el hojas de Para la verificacin de los carros de paro, verifique sus contenidos con base en el listad
mantenimiento correctivo. elementos que la institucin tiene definidos.
vida.
Las hojas de vida deben Durante la revisin de documentos y el recorrido, utilice el formulario de verificac
estar centralizadas y deben X registre el resultado de la verificacin para cada estndar criterio y detalle por servicio seg
tener copias en cada sede, descrito en las instrucciones generales. En caso de incumplimiento anote con precisi
de acuerdo con los equipos equipo que no cumple con el estndar, la referencia del equipo, y si su ausencia condicio
que tengan all. funcionamiento de un rea o servicio del prestador identificndola.
El mantenimiento de los En el recorrido por la institucin seleccione al menos 3 equipos biomdicos, solicit
equipos biomdicos debe manuales correspondientes y verifique en la hoja de vida que se estn siguiendo
realizarse por profesional en recomendaciones de mantenimiento y calibracin establecidas por el fabricante
reas relacionadas o tcnicos Identifique posibles riesgos.
con entrenamiento certificado
especfico o puede ser
contratado a travs de
proveedor externo.
Estndar:
N N OBSERVACI
3.3 TODOS LOS Los contenidos del equipo de
SERVICIOS reanimacin sern definidos
obligatoriamente por cada
prestador de servicios de Contamos
salud, teniendo en cuenta las con un
caractersticas y las x
listado del
condiciones de los servicios
que ofrezca incluyendo los contenido de
contenidos mnimos en carro de
donde el servicio lo
especifique. No se exige por paro.
servicio, pero debe existir al
menos uno por cada piso de
la institucin.
3.4 TODOS LOS En los servicios de
SERVICIOS hospitalizacin la dotacin X
podr garantizarse para cada
piso.
Estndar:
N N OBSERVACI
3.5 HOSPITALIZACIN Equipo de reanimacin, con X
EN TODOS LAS los medicamentos,
COMPLEJIDADES soluciones, elementos
mdico quirrgicos
suficientes. La dotacin
mnima ser amb - bag,
laringoscopio con hojas para
adulto y peditrica, gua de
intubacin para adulto y
peditrica segn el tipo de
poblacin que atienda.
Succionador,
electrocardigrafo, bombas
de infusin si manejan
medicamentos de goteo
estricto, glucmetro, camas
hospitalarias de acuerdo con
el tipo de pacientes
hospitalizados y silla de
ruedas.
3.6 CUIDADO Incubadora estndar, o X
INTERMEDIO E cuna de acuerdo con el tipo
INTENSIVO de servicio ofrecido.
NEONATAL Monitor con trazado
electrocardiogrfico.
Bomba de infusin.
Pulsoxmetro.
Disponibilidad de
electrocardigrafo.
Glucmetro.
Aspirador de secreciones.
Oxgeno central o Bala(s)
de oxgeno, con carro de
transporte en caso de
traslado de pacientes.
Disponibilidad de equipo
de rayos X porttil.
Estndar:
N N OBSERVACI
Equipo de rganos de los
sentidos.
Tensimetro y
fonendoscopio peditricos.
Cmaras ceflicas.
Lmpara de fototerapia.
Pesabebs.
Lmpara de calor
radiante o equivalente.
Para cuidado intensivo,
adems de lo anterior, cuenta
con:
Ventilador de transporte.
Monitor de transporte.
Incubadora de
transporte.
Humidificador con control
de temperatura.
Dispone de
electrocardigrafo.
Adems, para cada cubculo
debe contar con:
Incubadora de cuidado
intensivo servocontrolada.
Ventilador.
Un mdulo de presin
invasiva por cada dos
pacientes.
Bomba de
microperfusin.
En los casos en que no existe
control visual permanente,
ste puede ser reemplazado
por un sistema de alarma de
los equipos y timbre para los
pacientes.
3.7 CUIDADO Si el servicio es cuidado
Estndar:
N N OBSERVACI
INTERMEDIO, intermedio o unidad de
PERDITRICO Y quemados cuenta con la
ADULTO siguiente dotacin para todo
CUIDADO el servicio:
INTENSIVO, Cuna o cama de dos o
PEDITRICO Y tres planos, de acuerdo con
ADULTO. Y UNIDAD el tipo de servicio ofrecido.
DE QUEMADOS Monitor con trazado
electrocardiogrfico.
Bomba de infusin.
Pulsoxmetro.
Disponibilidad de
electrocardigrafo.
Glucmetro.
Oxgeno central o Bala(s)
de oxgeno, con carro de
transporte en caso de X
traslado de pacientes.
de rayos X porttil.
Equipo de rganos de los
sentidos.
Tensimetro y
fonendoscopio adulto y
peditrico segn el tipo de
servicio ofrecido.
Si es unidad de quemados,
adems de lo anterior cuenta
con:
Equipo de diseccin de
vena.
Equipo de curacin por
cada paciente.
Silla de ruedas.
Si el servicio es intensivo
adems de lo anterior cuenta
Estndar:
N N OBSERVACI
con la siguiente dotacin por
cada cubculo o paciente:
Cama de dos o tres
planos con baranda, segn el
tipo de servicio ofrecido.
Ventilador.
Uno o ms mdulos de
presin invasiva.
Si el servicio es de
cuidado intensivo adultos
debe contar con fuente y
electrodo para marcapaso
interno transitorio.
Dotacin para todo el
servicio:
Ventilador de transporte,
Monitor con trazado
electrocardiogrfico,
monitoreo de gasto cardaco
y monitor de transporte.
En los casos en que no
existe control visual
permanente, ste puede ser
reemplazado por un sistema
de alarma de los equipos y
timbre para los pacientes.
3.8 HOSPITALIZACIN Equipo de reanimacin, con
EN SALUD MENTAL los medicamentos,
O PSIQUIATRIA soluciones, elementos
mdico quirrgicos, que cada
servicio tenga definido en
una relacin fcilmente
disponible. La dotacin
mnima ser amb
adulto y peditrica si se X
requiere, gua de intubacin
Estndar:
N N OBSERVACI
adulto y peditrico si se
requiere.
Las reas de atencin a
pacientes hospitalizados
cuentan con
electrocardigrafo,
glucmetro, camas
acondicionadas segn el tipo
de pacientes hospitalizados y
silla de ruedas, elementos
para inmovilizacin y
sujecin fsica.
3.9 SERVICIOS Cada quirfano cuenta con la X
QUIRRGICOS siguiente dotacin:
TODAS LAS Mesa para ciruga, acorde al
COMPLEJIDADES tipo de cirugas que realiza,
mquina de anestesia, la cual
debe contar con: Alarmas de
desconexin, seguro de
mezcla hipxica, analizador
de gases anestsicos,
monitor de oxgeno
administrado, monitor de
presiones en la va area y
ventilador. Lmpara cieltica
exceptuando cuando se
tengan fuentes diferentes de
luz (vgr. oftalmologa), mesa
para instrumental quirrgico,
aspirador porttil,
adultos y si se requiere hojas
peditricas, tensimetro y
fonendoscopio, camillas
rodantes con barandas,
equipo bsico de
reanimacin, disponibilidad
Estndar:
N N OBSERVACI
de desfibrilador, y elementos
de monitoreo mnimo para
administrar anestesia:
Presin arterial no invasiva,
electrocardiograma continuo
y pulsooximetra.
Instrumental necesario de
acuerdo con el tipo de
procedimientos que se
realizan en el servicio.
Bala o cilindro (s) de oxgeno
con carro de transporte o
sistemas de oxgeno central,
en estos ltimos casos deben
tener planes y equipos para
manejo de la contingencia de
daos en la red.
Si el servicio es de mediana
y alta complejidad cuenta
con: Monitor de signos
vitales, tensimetro,
disponibilidad de
electrocardigrafo y de
pulsoxmetro y/o monitor
cardaco.
En sala de recuperacin:
Aspirador de succin,
camillas y equipo bsico de
reanimacin. Equipo para
monitorear tensin arterial,
trazado electrocardiogrfico,
pulsooximetra por camilla,
desfibrilador.
Si el servicio es de alta
complejidad cuenta adems
con:
Bombas de infusin
Estndar:
N N OBSERVACI
Estimulador de nervio
perifrico
Presin arterial invasiva
y no invasiva
El Capngrafo se
requerir en quirfanos como
elemento de monitoreo
bsico en todo paciente
sometido a anestesia
general.
El analizador de gases
anestsicos inspirados y
expirados se requiere en
ciruga cardiovascular,
neurociruga y en cirugas en
las que se empleen tcnicas
anestsicas con flujos bajos.
El monitoreo de la
temperatura se requiere en
todos los servicios
quirrgicos que practiquen
cirugas en neonatos, en
infantes menores, en ciruga
cardiaca, en trauma severo y
en cirugas de ms de tres
horas.
Equipo de gases
arteriales.
Sistema de infusin
rpida de lquidos y sistema
de calentamiento de lquidos
y sangre.
Disponibilidad de rayos X
porttil.
de gasimetra arterial y
electrolitos.
Estndar:
N N OBSERVACI
Cardiovisoscopio con una
derivacin estndar.
En sala de recuperacin,
adems de lo definido
anteriormente:
Equipo mnimo para manejo
de la va area: carro de va
area con las siguientes
caractersticas:
Hojas de laringoscopio
curvas y rectas de diferentes
tamaos incluidas
peditricas.
Tubos endotraqueales de
diferentes calibres.
Bujas.
Estiletes luminosos.
Mscaras larngeas.
Equipo de
cricotiroidotoma percutnea.
Equipo de intubacin
retrgrada.
3.1 SERVICIOS DE Aplican los mismos requisitos
0 TRASPLANTES definidos para servicios X
quirrgicos de alta
complejidad y hospitalarios.
3.1 UNIDAD DE La sala quirrgica adems de
1 QUEMADOS la dotacin bsica de
ADULTO Y cualquier sala de ciruga,
PEDITRICO debe disponer de los
siguientes elementos X
especficos: Instrumental
bsico de ciruga plstica,
dermtomo manual o
electrnico, expansor de
injertos.
Estndar:
N N OBSERVACI
3.1 ESTERILIZACIN Equipo de esterilizacin
2 segn el mtodo establecido X
en el manual de esterilizacin
de la institucin.
3.1 CIRUGA Adems de la dotacin para Puede servir como referencia el Manual de Buenas prcticas de esterilizacin adop
3 CARDIOVASCULAR servicios quirrgicos cuenta mediante la resolucin 02183 de 2004 y las normas vigentes que la modifiquen, adicion
con: Equipos e instrumental sustituyan.
necesario para la prctica de
cirugas cardiovasculares: X
Bomba de circulacin
extracorprea con entrada y
salida de agua
independiente, baln de
contra pulsacin artica,
toma elctrica independiente
extracorprea, fuente de
oxgeno y aire comprimido
extracorprea,
intercambiador de calor,
cobija trmica, salvador de
clulas, fotforo de luz fra.
3.1 CIRUGA Instrumental y equipos para
4 OFTALMOLGICA la prctica de ciruga
oftalmolgica: Microscopio
acorde con los
procedimientos que realice,
instrumento de cauterizacin,
instrumental y equipos
acorde con los
procedimientos ofrecidos por X
el servicio.
Si ofrece servicios de eximer
lser, Unidad de eximer lser
compuesta por: Mesa o silla
reclinable, de acuerdo con las
Estndar:
N N OBSERVACI
caractersticas del equipo de
eximer lser, microscopio,
computador, monitor,
microquertomo. Si ofrece
servicio de trasplante de
crnea debe contar con
microscopio quirrgico
binocular.
3.1 CIRUGA DE Adems de la dotacin
5 OTORRINOLARINGO definida en servicios
LOGA quirrgicos y segn el tipo de
procedimiento que realice
cuenta con: Microscopio de
pedestal, especficamente
para procedimientos de odo X
y de laringe, instrumental
para odo, laringe y nariz,
endoscopio para practicar
ciruga endoscpica de senos
paranasales.
3.1 CIRUGA PLASTICA, Equipos e instrumental

6 MAXILOFACIAL Y DE necesario para la prctica de
LA MANO cirugas plsticas, segn el
tipo de procedimiento que
realice: Equipo de corte y
perforacin, instrumental
para ciruga de labio y X
paladar hendido, expansores
de tejidos, mesa para ciruga
de mano, torniquete
neumtico para ciruga de
mano e instrumental para
ciruga de mano.
Disponibilidad de equipo de
mini y microplacas.
Estndar:
N N OBSERVACI
3.1 CIRUGA Si realiza reseccion
7 UROLGICA transuretral de prstata,
requiere: Mesa urolgica o
con opcin para colocar
estribos, sistema de
irrigacin con atril y succin,
bolsas de uromatic, bajante,
equipo de reseccin
transuretral.
3.1 SERVICIOS Si el servicio es de baja
8 OBSTTRICOS DE complejidad, la sala de
BAJA -MEDIANA, Y partos cuenta con:
ALTA COMPLEJIDAD Equipo de succin,
equipo bsico de
reanimacin, lmpara cuello
de cisne o una equivalente
que ilumine perfectamente el
campo de inters, lmpara
de calor radiante o
equivalente, mesa de
atencin de parto, equipos X
de atencin de partos, equipo
de episiotoma y episiorrafia,
mesa para la atencin del
recin nacido, tallmetro,
bscula pesa beb.
Si el servicio es de mediana o
alta complejidad adems de
lo anterior
Disponibilidad de
mquina de anestesia en el
rea de salas de partos y
legrados.
3.1 SERVICIOS Adems de lo definido para X
9 OBSTTRICOS DE baja complejidad, se cuenta
MEDIANA, con la siguiente dotacin
COMPLEJIDAD para todo el servicio: Monitor
Estndar:
N N OBSERVACI
fetal electrnico, incubadora
estndar y ecgrafo.
3.2 SERVICIOS Adems de lo definido para X
0 OBSTTRICOS DE mediana complejidad el
ALTA COMPLEJIDAD servicio cuenta con la
siguiente dotacin segn
cada rea:
Consultorio para
examen: Camilla ginecolgica
con estribos ajustables,
equipo de monitoreo fetal y
tensimetro y fonendoscopio.
rea de preparto: Cama
hospitalaria de 2 o 3 planos,
equipo de succin, ecgrafo
con transductor vaginal,
doppler obsttrico, equipo
para amniocentsis, bombas
de infusin, glucmetro.
Salas de parto: equipo
para revisin del canal del
parto, incubadora de
transporte puede ser
compartida con otro servicio.
Unidad de cuidado
obsttrico con: cama
hospitalaria de dos o tres
planos, monitores de signos
vitales, bombas de infusin
continua, oxmetro.
3.2 CONSULTA Dotacin bsica para
1 EXTERNA DE consultorio mdico y para
MEDICINA algunas especialidades si
GENERAL, O aplica:
ESPECIALIZADA, Camilla, tensimetro y
PEDIATRA, fonendoscopio, equipo de
SERVICIOS DE rganos de los sentidos (para
Estndar:
N N OBSERVACI
FOMENTO Y medicina general, pediatra,
PREVENCIN CON ORL, oftalmologa), martillo
PROGRAMAS DE de reflejos, metro y balanza
CRECIMIENTO Y de pie o pesa beb segn el
DESARROLLO, caso.
SERVICIOS DE La dotacin de los
ATENCIN consultorios de especialistas
EXTRAMURAL EN para los cuales no se haya
CASO DE QUE establecido detalles Inventario
PRACTIQUE particulares, ser la exigida s
PROCEDIMIENTOS para la consulta de medicina X
actualizad
DE VACUNACIN, general.
CONSULTA Los consultorios de os de la
EXTERNA DE medicina especializada, dotacin
OTROS diferente a de cada
PROFESIONALES DE otorrinolaringologa,
LA SALUD. oftalmologa y medicina
rea
familiar, no requieren tener
equipo de rganos de los
sentidos.
Los consultorios de
especialistas contarn con los
equipos bsicos de la
especialidad requeridos para
la prestacin de los servicios
de consulta externa.
Los consultorios de otros
profesionales de la salud
contarn con los equipos
bsicos requeridos para la
prestacin de los servicios de
consulta externa.
Si ofrece vacunacin cuenta
con:
Nevera exclusiva para
biolgicos con termmetro
externo y termo, segn
Estndar:
N N OBSERVACI
Programa Ampliado de
Inmunizaciones.
- Biolgicos, segn el
programa de inmunizaciones
que ofrezca.
Si ofrece atencin
extramural, de acuerdo con
los servicios que ofrece,
cuenta con:
Para consulta mdica y
controles de enfermera:
Camilla, equipo de rganos
de los sentidos,
fonendoscopio y tensimetro,
metro, Termmetro, Tabla de
agudeza visual, Balanza y
tallmetro.
Para Salud oral: Unidad
odontolgica porttil,
instrumental bsico de
odontologa en un nmero
que garantice esterilizacin
entre un paciente y otro.
Para Laboratorio Clnico:
Se requerir los equipos
necesarios para los
exmenes que realicen.
Para Promocin y
Prevencin: contar con los
elementos necesarios para la
valoracin de los pacientes,
de acuerdo con el tipo de
actividades desarrolladas.
Contenedor o caja para
transporte de biolgicos en
poliuretano que cumplan con
las normas tcnicas de
Estndar:
N N OBSERVACI
OPS/UNICEF. Paquetes fros
suficientes para garantizar la
cadena de fro.
3.2 CONSULTA DE Unidad Odontolgica que .
2 ODONTOLOGA contenga: Silln con
GENERAL Y cabecera anatmica,
ESPECIALIZADA escupidera, lmpara
odontolgica de luz fra,
espejo de mano, bandeja
para instrumental, eyector,
jeringa triple, mdulo de tres
servicios con negatoscopio y
acople para piezas de mano. X
Piezas de mano con: Airotor,
micromotor, contra-ngulo;
compresor de aire,
esterilizador, recipiente para
esterilizacin en fro estril o
Autoclave, disponibilidad
mnima de juegos de
instrumental bsico, los
cuales se componen de:
Espejos bucales,
exploradores doble extremo,
sondas periodontales, pinzas
algodoneras, cucharillas y/o
excavadores, jeringas
crpulas en cantidad
rotacin de los mismos en
condiciones de esterilidad.
Dispone tambin del
siguiente Instrumental para
operatoria: Aplicador de
dycal, condensador, porta
amalgama, bruidor,
portabanda y portamatriz y o
Estndar:
N N OBSERVACI
cleoide, discoide.
Instrumental para
endodoncia: explorador de
conductos, espaciador,
condensador, tiranervios,
limas, dentmetro.
Instrumental para
exodoncia simple y
quirrgica: Frceps,
elevadores, porta agujas,
tijeras, mango para bistur,
pinza gubia.
Instrumental para
periodoncia: Sonda
periodontal, dentmetro,
periosttomo y curetas.
En los consultorios de
especialistas se cuenta con el
equipo e instrumental
necesario segn la
especialidad.
Delantal en plomo o su
equivalente, para el
profesional, para los nios,
hombres y mujeres en edad
frtil solo si toma rayos X.
3.2 CONSULTA Si realiza consulta de
3 EXTERNA POR medicina y terapias
PROFESIONALES DE alternativas adems de la
LA SALUD CON dotacin definida para cada
ENFOQUE EN disciplina debe contar con :
MEDICINA Y (segn la terapia que utiliza)
TERAPIAS Para terapia neural: Jeringas
ALTERNATIVAS. y agujas desechables para
terapia neural, anestsico
local sin vasoconstrictor.
Contenedor especial para
Estndar:
N N OBSERVACI
desechar las agujas.
Equipo bsico de
urgencias para control de
reacciones anafilcticas: con
los medicamentos,
soluciones, elementos
mdicos, que garantice el
manejo de una reaccin
anafilctica.
Para acupuntura:
Agujas para acupuntura.
Estas deben cumplir los
parmetros de calidad
establecidos para este tipo de X
productos, ser desechables o
de uso exclusivo para cada
paciente.
Contenedor especial para
desechar las agujas.
Electroacupuntor opcional
o Moxas si ofrece este
procedimiento.
Para Terapias vibracionales o
energticas (bioenergtica,
balance polar y similares),
debe contar con algunos de
los siguientes elementos:
Imanes, filtros de sustancias
biolgicas, bioqumicas o
farmacolgicas, pueden ser
filtros resonadores de
arquetipos mrficos.
Lser blando
multifrecuencial.
Elementos para
cromoterapia: acrlicos de
color, formas y figuras de
Estndar:
N N OBSERVACI
color, equipos de
cromoterapia. Poliedros,
cristales de cuarzo, gemas,
fibra ptica y elementos para
terapia con sonido.
Aparatos de electromedicin
y su set de medicamentos.
Para homeopata,
naturopatia, ayurveda,
herbologa, esencias florales,
los mismos criterios para
medico general.
Los profesionales de la salud
que ofrezcan o presten
servicios de homeopata,
podrn suministrar a sus
pacientes, los medicamentos
homeopticos (producto
terminado) especficos que
requieran para tratamiento
inicial o inmediato durante la
consulta.
3.2 CONSULTA DE Para oftalmoscopia
4 OFTALMOLOGA indirecta debe contar con
alguno de los siguientes
elementos: Oftalmoscopio
Indirecto, lente 60, 78 o 90
dioptras, lente de Rubic y
lente de Goldman.
Optotipos para la
determinacin de la agudeza X
visual en visin lejana, con
sistema adecuado de
iluminacin. Optotipos para
la determinacin de la
agudeza visual en visin
prxima. Equipo bsico de
Estndar:
N N OBSERVACI
refraccin que cuente con los
siguientes elementos: X
Estuche de diagnstico con
oftalmoscopio directo y
retinoscopio, Cajas de
pruebas o foropter, reglas de
esquiascopa, Montura de
pruebas, Reglilla
milimetrada, Set de prismas
sueltos, Queratmetro,
Lensmetro.
Si ofrece lentes de
contacto: Caja de pruebas de
lentes de contacto, reglilla
diamtrica, transiluminador o
linterna.
Tonmetro,
Oftalmoscopio indirecto,
ortotipos para la
determinacin de la
estereopsis, test para la
valoracin de visin
cromtica.
Lmpara de Hendidura,
tonmetro de aplanacin y
Acceso a campmetro.
Lente de contacto de
Golmann de tres espejos
para examen de segmento
anterior y posterior.
3.2 CONSULTA DE Optotipos para
5 OPTOMETRA determinacin de la agudeza
visual en visin lejana, con
sistema adecuado de
iluminacin, optotipos para X
determinacin de agudeza
visual en visin prxima.
Estndar:
N N OBSERVACI
Equipo bsico de
refraccin que cuente con los
siguientes elementos:
Estuche de diagnstico con
oftalmoscopio directo y
retinoscopio, Cajas de
pruebas o foropter, Montura
de pruebas, Reglilla X
milimetrada, Set de prismas
sueltos, Queratmetro.
Lensmetro.
lmpara de hendidura y
tonmetro.
Si formula lentes de
contacto: Caja de pruebas de
lentes de contacto, reglilla
diamtrica, disponibilidad de
medidor de curvas bases de
lentes rgidos,
transiluminador o linterna.
Test o pruebas de
valoracin cromtica y de
esterpsis.
3.2 ONCOLOGA La sala de quimioterapia X
6 CLNICA cuenta con: Sillas para
administracin de
quimioterapia, cama de tipo
hospitalario para el uso de
los pacientes que requieran
administracin de
quimioterapia por varias
horas, equipos de venoclsis
para administracin de
quimioterapia, carro de paro
y equipo bsico de
reanimacin.
Si dispone y prepara los
Estndar:
N N OBSERVACI
medicamentos para los
pacientes en la misma zona,
cuenta con: rea separada
para preparacin de drogas
citotxicas, con presin
negativa, extractor de aire y
cuenta con proteccin
adecuada para quien los
prepara.
3.2 URGENCIAS BAJA, Si el servicio es de baja o
7 MEDIANA Y ALTA mediana complejidad cuenta
COMPLEJIDAD con:
En el rea de consulta
mdica: Camilla con estribos,
salvo en urgencias
peditricas que no requieren
estribos, tensimetro y
fonendoscopio, termmetro,
equipo de rganos de los
sentidos, balanza de pie.
En urgencias peditricas:
balanza pesa beb y cinta
mtrica.
En Sala de
procedimientos: Camillas
rodantes con freno y con
barandas, equipo de
pequea ciruga.
En Sala de Observacin:
Camillas rodantes con
barandas.
Dotacin para todo el
servicio:
Instrumental gineco- X
obsttrico,
Monitor de signos vitales,
Aspirador de secreciones,
Estndar:
N N OBSERVACI
Material para
inmovilizacin para adulto y
peditrico.
Equipo de toracostoma.
El carro de paro debe
contener:
Equipos para
permeabilizacin de va area
(bajalenguas, tornillos,
pinzas maguill) cnulas
orofarngeas: guedelm
mayo, bergman y
nasofarngeas blandas o
rgidas de diferentes
tamaos.
Dispositivo para
ventilacin transtraqueal
percutnea.
Laringoscopio, pilas,
valvas para adulto y paciente
peditrico, de diferentes
tamaos, rectas y curvas.
Tubos endotraqueales de
diferentes tamaos.
Mscaras larngeas de
diferentes tamaos o
combitubo.
Fijadores de tubo
endotraqueal.
Mangueras conectoras a
fuentes de oxgeno.
Dispositivo de bolsa
vlvula mscara con
reservorio para adultos y
peditrico.
Mscara de no
reinhalacin con reservorio
Estndar:
N N OBSERVACI
para adultos y peditrico.
Si el servicio es de alta
complejidad cuenta adems
de lo definido para baja y
mediana complejidad con:
En sala de reanimacin:
Camilla rodante con
mecanismo de freno, mesa
auxiliar rodante, aspirador de
secreciones, adecuado
sistema de iluminacin,
monitor cardiaco de cinco (5)
derivaciones con visoscopio,
impresora y desfibrilador con
paletas adulto y peditricas
que debe funcionar con
batera y permanecer
conectado, y oximetra.
Elementos para todo el
servicio: Equipos de puncin
lumbar y bombas de infusin.
3.2 TOMA DE Camilla y lmpara de cuello

8 MUESTRAS PARA de cisne o su equivalente que
CITOLOGAS permita la iluminacin del
CERVICO UTERINAS campo de inters, espculos
y material necesario para
realizar este procedimiento.
Las muestras se toman con X
citocepillo endocervical y
esptula, asptico y
desechables.
El espculo puede ser
desechable o reutilizable
siempre y cuando se
garantice esterilizacin.
Estndar:
N N OBSERVACI
3.2 LABORATORIO DE Microscopio binocular y
9 CITOLOGAS batera para coloracin. X
CERVICO UTERINAS
3.3 LABORATORIO DE Material de diseccin,
0 HISTOTECNOLOGA Dispensador de parafina,
procesador de tejidos, bao
de flotacin, micrtomo de
cuchillas. X
Termo para nitrgeno (solo si
remite material preservado
a muy bajas temperaturas
para estudios especializados)
y cristato (si se realizan
biopsias por congelacin).
3.3 LABORATORIO DE Segn los exmenes que

1 PATOLOGA Y realicen: Microscopio
CITOPATOLOGIA binocular, material de
diseccin: Procesador de
tejidos, micrtomo de
cuchillas, bao de flotacin, X
dispensador de parafina,
batera para coloracin,
termo para nitrgeno (solo si
remite material preservado
a muy bajas temperaturas
para estudios especializados)
y criostato (si se realizan
biopsias por congelacin).
3.3 TOMA DE Los equipos necesarios segn X
2 MUESTRAS PARA las muestras que tomen.
LABORATORIO
CLNICO
3.3 LABORATORIO Los laboratorios clnicos
3 CLNICO BAJA Y debern tener los equipos
MEDIANA Manuales, semi- X
Estndar:
N N OBSERVACI
COMPLEJIDAD automatizados o
automatizados necesarios
para los procedimientos que
realicen.
3.3 LABORATORIO Adems de lo anterior, los
4 CLNICO DE ALTA laboratorios clnicos y
COMPLEJIDAD similares (gentica,
transplantes, citologas,
patologa, etc.) debern
tener los equipos manuales,
semi-automatizados o
automatizados necesarios
para los procedimientos que
realicen.
Si procesa muestras para el
anlisis de bacterias
anaerobias y de micosis
subcutneas y/o profundas,
debe contar con cmara de
flujo laminar.
Si ofrece estudios por tcnica
de biologa molecular, segn
los mtodos utilizados, X
cuenta con:
- Cmara de aire de flujo
laminar.
- Termociclador
automtico.
Si ofrece estudios de
gentica, cuenta con:
- incubadora CO2 con sus
tanques y manmetro.
- Equipo para
microfotografa.
- Estereoscopio.
- Equipo de filtracin de
medios.
Estndar:
N N OBSERVACI
3.3 SERVICIO DE Nevera o depsito fro X

5 TRANSFUSIN para el almacenamiento de
SANGUINEA sangre o de sus
componentes, con sistema de
registro y control de
temperatura entre 1C y 6C,
as como de alarma audible
que alerte cambios prximos
al lmite en que la sangre
pueda deteriorarse.
Congelador para la
conservacin de plasma o
crioprecipitados con registro
y control de temperatura por
debajo de 18C, con
sistema de alarma audible
que alerte cambios prximos
al lmite en que el
componente almacenado
pueda deteriorarse.
Nevera para el
almacenamiento de sueros y
reactivos con termmetro
interno para control de
temperatura, pipetas
automticas, centrfuga
lavadora de clulas
(serfugas).
3.3 HEMODINAMIA Cadena de televisin de alta
6 resolucin, 1024 lneas.
Equipo multiaxial con
diferentes focos de
magnificacin e intensificador
de imagen, Polgrafo de
presiones, que permita el
Estndar:
N N OBSERVACI
monitoreo de por lo menos X
dos (2) derivaciones de
electrocardiografa y dos (2)
derivaciones de presiones.
Imagen congelada en
sistema de video de alta
resolucin, oxmetro digital,
fuente de marcapaso
externo, bombas de infusin,
equipo de reanimacin,
desfibrilador.
La sala de recuperacin
cuenta con camillas con
barandas y monitores de
signos vitales con alarmas.
3.3 RADIOLOGIA, Equipo de RX correspondiente X
IMGENES con: Mesa radiogrfica, delantal
7
DIAGNOSTICAS Y plomado, protector gonadal y de
tiroides para paciente y el
SERVICIOS DE
acompaante; si se usa
APOYO
medio de contraste, cuenta
DIAGNOSTICO Y
con equipo bsico de
COMPLEMENTACIN
reanimacin que puede ser
TERAPEUTICA
compartido con otro servicio
ENDOSCOPIA
y disponibilidad de
DIGESTIVA,
desfibrilador.
FIBROBRONCOSCO
Si realiza ultrasonografa,
PIA, LITOTRIPSIA
cuenta con equipo de
UROLGICA Y
ultrasonografa con los
PROCEDIMIENTOS
transductores adecuados
UROLGICOS
para cada uno de los estudios
DIAGNSTICO
ofrecidos.
CARDIOVASCULAR
Si ofrece diagnstico
cardiovascular cuenta con:
Equipo bsico de
reanimacin,
electrocardigrafo con
Estndar:
N N OBSERVACI
mnimo 12 derivaciones.
Si realiza pruebas de
esfuerzo, cuenta adems de
lo bsico con: Banda de
prueba de esfuerzo o
bicicleta, con 12 canales y
automatizada, con registro
de monitoreo continuo de
electrocardiograma, de
mnimo 3 canales,
electrocardigrafo conectado
a impresora para registro de
impresin de 12 canales
simultneo.
Si realiza monitoreo de
tensin arterial, cuenta
adems de lo bsico con:
computadora, impresora y el
equipo adecuado.
Si ofrece holter, cuenta
adems de lo bsico con:
Equipo holter, impresora,
computador, casette con
rebobinador y grabadora.
Si realiza ecocardiografa,
cuenta, adems de lo bsico,
con: Ecocardigrafo de alta
resolucin, permitiendo
imgenes de modo M,
bidimensional, doppler
pulsado, continuo, poseer
conexin para
electrocardiograma,
apareciendo
simultneamente en la
pantalla para realizacin de
mediciones de acuerdo al
Estndar:
N N OBSERVACI
ciclo cardaco, controles para
definicin de imgenes, al
mismo tiempo til en la
mejora del Doppler y
bidimensional para realizar
cambios en: Lmite de
transmisin, profundidad,
poder de transmisin, control
de compresin,
compensacin y tiempo de
ganancia con transductores y
que stos sean: Electrnicos
de disposicin fsica, o
Mecnicos siempre y cuando
sean de alta resolucin.
Si ofrece resonancia nuclear
magntica: Resonador
magntico.
Si ofrece tomografa axial
computarizada: Tomgrafo.
Si ofrece fibrobroncoscopia:
Camilla, fibrobroncoscopio
con fuente de luz, equipo de
succin, oxmetro, unidad
electroquirrgica con
mdulos de corte y
coagulacin, pinzas de
biopsia y de extraccin de
cuerpo extrao.
Si realiza biopsias
transbronquiales:
Fluoroscopio o intensificador
de imgenes equip bsico
de reanimacin y equipo de
succin.
Si realiza endoscopia
digestiva: Camillas, equipos
Estndar:
N N OBSERVACI
endoscpicos con fuente de
luz y unidades de insercin y
el instrumental necesario, de
procedimiento a realizar.
ms complejos
(Colangiopancreatografa
endoscpica retrograda),
cuenta adems con: Unidad
electroquirrgica con
mdulos de corte y
coagulacin, duodenoscopio,
unidad electroquirrgica de
refuerzo, segundo aspirador
de secreciones, acceso o
disponibilidad a unidad de
fluoroscopia con:
Intensificador de imagen y
monitor de signos vitales.
Equipo bsico de reanimacin
y succionador.
Si realiza litotripsia urolgica
cuenta con: Camilla, Equipo
de Litotripsia que conste de:
Mesa, emisor de ondas de
choque, de mecanismo para
localizacin del calculo y
direccin del procedimiento.
urolgicos cuenta con:
Camilla urolgica y los
equipos endoscpicos
adecuados, con sus
correspondientes accesorios,
de acuerdo con el tipo de
procedimiento ofrecido.
Estndar:
N N OBSERVACI
especiales cuenta adems
con: Sala de RX para
procedimientos especiales.
Equipo de substraccin
digital, acceso a equipo de
anestesia, inyector, oxmetro
de pulso y equipo de
pulsosuccin.
Sala de Observacin: Camilla
con barandas y equipo bsico
de reanimacin.
Los equipos emisores
debern contar con las
licencias vigentes de
Funcionamiento de equipos
de Rayos X odontolgicos de
uso periapical, de otro equipo
de Rayos X de uso
odontolgico y o de equipos
de Rayos X de uso
diagnstico mdico
expedidas por la direccin
territorial.
3.3 MEDICINA El servicio debe contar con:
8 NUCLEAR Sistema de adquisicin de
imgenes, calibrador de
dosis, contenedores de viales
y accesorios para el manejo
seguro (pinzas, guantes,
caretas, recipientes para
recoleccin de desechos
slidos y lquidos). Monitor
porttil de radiacin y de
deteccin de contaminacin
con respuesta adecuada a los X
radionclidos y actividades
Estndar:
N N OBSERVACI
empleadas. Kit de
descontaminacin.
Los equipos emisores
debern cumplir con las
especificadas en la Licencia
de manejo de material
radiactivo vigente, expedida
por el Ministerio de Minas o
por la entidad por ste
designada para ello.
Se realiza mantenimiento
y control de calidad de
equipos de adquisicin de
imgenes y deteccin de
radiacin.
3.3 RADIOTERAPIA Las salas de tratamiento
9 deben estar equipadas con
unidad de tratamiento
correspondiente (acelerador
lineal, unidad de cobalto,
equipo de rayos X para
radioterapia superficial o
sistema de alta tasa de
dosis), con circuitos de
seguridad de interrupcin de
la radiacin, sistemas de
monitoreo de radiacin, video
para la observacin del
paciente y de comunicacin
por voz con el paciente. Las
unidades de cobalto deben
tener una distancia de
tratamiento mnima de 80
cm. y un rendimiento mnimo
de 50 cGy por minuto, a esa
distancia, tanto para
tratamiento curativo como X
Estndar:
N N OBSERVACI
paliativo.
Equipo de simulacin de
tratamiento (simulador
convencional o tomgrafo
axial adaptado para
simulacin) propio o en
convenio con otra institucin.
No se aceptarn equipos
convencionales de rayos X
adaptados para hacer
radiografas de localizacin.
Los servicios que no cuenten
con equipo de simulacin
tendrn un plazo mximo de
(2) dos aos para la
adquisicin del mismo.
Contar con un sistema de
verificacin de tratamiento
(pelculas de verificacin o
sistema electrnico de
imgenes portales).
Si existe acelerador lineal
o una unidad de rayos x
superficiales se cuenta con
un sistema de dosimetra
adecuado para calibracin de
haces de radiacin.
Para unidades de cobalto
o aceleradores lineales contar
con un sistema dosimtrico
de control diario.
Para braquiterapia de
alta tasa de dosis cuenta con
sistema de verificacin de la
actividad de la fuente.
Toda servicio de
radioterapia debe disponer
Estndar:
N N OBSERVACI
de dispositivos para
inmovilizacin de los
paciente.
Cuando se realice
braquiterapia de baja tasa de
dosis se cuente con:
Sistema de carga diferida
(automtica o manual) y
salas de hospitalizacin para
cada paciente individual.
Sistema de verificacin
de la actividad de las
fuentes.
Equipo medidor de
radiacin gamma, con alarma
sonora calibrado.
Tanto para teleterapia como
para braquiterapia el servicio
cuenta con sistema
computarizado de planeacin
de tratamientos. Los
servicios que no cuenten
sistema de planeacin de
tratamiento tendrn un plazo
Xmximo de (2) dos aos
para la adquisicin del
mismo.
3.4 ENDOSCOPIA DE rea de procedimientos, X
0 VIAS DIGESTIVAS con camilla mvil, con
barandas, que permita dar
posiciones de inclinacin;
colchoneta, almohada y ropa
de camilla por paciente.
Equipos de endoscopia
con fuente de luz y unidades
de insercin (endoscopio,
colonoscopio, duodenoscopio,
Estndar:
N N OBSERVACI
ano-rectosigmoidoscopio
rgido) segn los servicios
ofrecidos, con tiempo mnimo
de reutilizacin de 20
minutos. Aspirador de
secreciones.
Si ofrece procedimientos
endoscpicos bsicos,
cuenta con los siguientes
accesorios: Pinzas de biopsia,
pinzas para extraccin de
cuerpo extrao, asas de
polipectoma. Si ofrece
procedimientos endoscpicos
avanzados, cuenta dentro
del servicio, adems de los
anteriores, con los siguientes
accesorios: Agujas de
inyeccin endoscpica,
canastillas para extraccin de
cuerpo extrao y plipos,
dilatadores esofgicos
neumticos y/o guiados,
unidad electroquirrgica con
mdulos de corte y
coagulacin.
Si se realiza
colangiopancreatografia
endoscpica retrograda,
requiere: Duodenoscopio,
unidad electroquirrgica de
refuerzo, segundo aspirador
de secreciones, acceso o
disponibilidad a unidad de
fluoroscopia con:
Intensificador de imagen,
fuente de vaco y oxgeno y
Estndar:
N N OBSERVACI
monitor de signos vitales.
Accesorios para ofrecer
opciones teraputicas:
Cnula, esfintertomo,
canastilla, equipo de
reanimacin.
rea de Recuperacin de
pacientes con: Silla(s),
silln(es) o reclinomatic, si
se realizan procedimientos
endoscpicos bsicos. En
caso de realizar
procedimientos avanzados:
Camillas mviles, con
barandas y atriles, fuente de
oxgeno y vaco, monitores
de signos vitales, con
alarmas.
3.4 DILISIS RENAL Sillas, equipos de
1 hemodilisis los cuales deben
ser independientes para
pacientes seropositivos para
hepatitis B. Cada equipo
debe contar con:
Monitores de alarma de
conductividad, alarma de
temperatura, alarma de aire
en el sistema de sangre,
presin en cmara venosa y
en cmara arterial, tiempo
efectivo en dilisis, volumen
de sangre de la bomba y
sistema de desinfeccin de la
mquina.
Bomba de infusin de
heparina.
Sistema de X
Estndar:
N N OBSERVACI
proporcionamiento del
dializado.
Sistema de ultrafiltracin
controlado.
Inyector de sangre
variable.
Sistema de monitoreo de
la hemodilisis con tensin
arterial y pulso. Si el equipo
no los incluye, deben tener
tensimetro y fonendoscopio
para el servicio.
Bao para hemodilisis
con bicarbonato concentrado.
Nevera.
Mquina cicladora para
dilisis peritoneal
automatizada.
Equipo bsico de
reanimacin.
3.4 TRASLADO Debe cumplirse con los La verificacin del cumplimento de los requisitos de dotacin de equipos, insum
2 ASISTENCIAL criterios establecidos para el Proveedor medicamentos para la habilitacin del servicio de ambulancia de traslado asistencial a
AREO, traslado asistencial terrestre, contratado terrestre, martimo y/o fluvial se har a travs de la evaluacin de los criterios establecid
TERRESTRE, areo y/o martimo y fluvial X que cumple final del presente anexo ( Estndares especficos para el servicio).
MARTIMO Y/O que se encuentran en el con las
FLUVIAL. presente anexo tcnico. especificaci
ones de
habilitacin.
3.4 SERVICIOS DE De acuerdo con la disciplina
3 ATENCIN profesional ofrecida:
DOMICILIARIA Y Maletn para uso Mdico:
ATENCIN Fonendoscopio, tensimetro,
PREHOSPITALARIA equipo de rganos,
pulsoxmetro (cuando este
indicado), glucmetro,
martillo, termmetro, metro.
Maletn Enfermera:
Estndar:
N N OBSERVACI
elementos medico- X
quirrgicos.
Maletn con elementos de
Curaciones o de primeros
auxilios
Maletn con
Medicamentos de acuerdo a
inventario establecido para
uso en la atencin
domiciliaria o prehospitalaria.
3.4 HOSPITALIZACIN Maletn Mdico: X
4 DOMICILIARIA Fonendoscopio, tensiometro,
equipo de rganos,
pulsoximetro (cuando este
indicado), glucmetro,
martillo, termmetro, metro.
Maletn Enfermera:
elementos medico-
quirrgicos
Maletn con elementos de
Curaciones.
Maletn con
Medicamentos de acuerdo a
inventario establecido para
uso en la atencin en casa
Atriles.
Bombas de Infusin para
lquidos y nutricin enteral.
Doppler fetal.
Otros segn las
especialidades ofrecidas.
3.4 SERVICIO La dotacin y muebles
5 FARMACUTICO necesarios para la
clasificacin, Proveedor
almacenamiento y externo,
dispensacin de los Epsifarma
medicamentos, para la X
Estndar:
N N OBSERVACI
realizacin de los procesos
que ofrezcan.
Si prepara soluciones
inyectables, adecuacin de
dosis, nutriciones
parenterales y mezcla de
medicamentos citostticos,
debe contar con cmara de
flujo laminar. Para el
almacenamiento de insumos:
Nevera exclusiva.
3.4 SERVICIOS DE Los consultorios mdicos
6 SALUD DE LOS debern cumplir con los
CAPF requisitos de dotacin y
mantenimiento exigidos para
consultorios de medicina
general o de la especialidad
respectiva.
El consultorio de
nutricin deber contar con
tallmetro, balanza, cinta
mtrica y calibrador de
grasa.
Si cuenta con laboratorio
clnico y o radiologa deber X
dotacin y mantenimiento
exigidos para estos servicios.
La dotacin y equipos de
las reas para la realizacin
de las intervenciones en
acondicionamiento y
preparacin fsica no sern
de competencia del sistema
de habilitacin.
Debern contar mnimo
con un desfibrilador, as como
Estndar:
N N OBSERVACI
un equipo de primeros
auxilios y de reanimacin
cerebro cardiopulmonar.
3.47 SERVICIOS DE dems de las condiciones de
ESTETICA dotacin y mantenimiento
generales exigidas en el
estndar los servicios y
centros de esttica cumplirn
las siguientes condiciones: Si
realiza procedimientos
mayores deber contar con
las condiciones de dotacin y
mantenimiento exigidas para X
salas de ciruga. Si realiza
deber contar con las
condiciones de dotacin y
mantenimiento especificadas
para las salas de
En ausencia de
procedimientos se cumplirn
las condiciones de dotacin y
mantenimiento exigidas para
un consultorio.
3.48 CONSULTA De acuerdo con los servicios
PRIORITARIA que preste deber cumplir
con los requisitos de dotacin
definidos
X
para consulta de medicina
general, consulta de
odontologa general, consulta
de enfermera, sala de
terapia respiratoria,
rehidratacin oral y los
Estndar:
N N OBSERVACI
dems servicios que
ofrezcan.
3.49 CONSULTA DE .
ODONTOLOGA Unidad Odontolgica que
GENERAL Y contenga: Silln con
ESPECIALIZADA cabecera anatmica,
escupidera, lmpara
odontolgica de luz fra,
espejo de mano,
bandeja para instrumental,

eyector, jeringa triple,
mdulo de tres servicios con
negatoscopio y acople para
piezas de mano.
Piezas de mano con: Airotor,

micromotor, contra-ngulo;
compresor de aire,
esterilizador, recipiente para

esterilizacin en fro estril y
o autoclave,
X
disponibilidad mnima de
juegos de instrumental
bsico, los cuales se
componen de: Espejos
bucales, exploradores doble
extremo, sondas
periodontales, pinzas
algodoneras, cucharillas y/o
excavadores, jeringas
crpulas en cantidad
rotacin de los mismos en
condiciones de esterilidad.
Estndar:
N N OBSERVACI
Dispone tambin del

siguiente.
Instrumental para
operatoria:
Aplicador de dycal,
condensador, porta
amalgama, bruidor,
portabanda y portamatriz y o
cleoide, discoide.
Instrumental para
endodoncia: explorador de
conductos, espaciador,
condensador, tiranervios,
limas, dentmetro.
Instrumental para exodoncia
simple y quirrgica: Frceps,
elevadores, porta agujas,
tijeras, mango para bistur,
pinza gubia. Instrumental
para
Periodoncia: Sonda
periodontal, dentmetro,
periosttomo y curetas.
En los consultorios de
especialistas se cuenta con el
equipo e instrumental
necesario segn la
especialidad.
Estndar:
N N OBSERVACI
Delantal en plomo o su
equivalente, para el
profesional, para los nios,
hombres y mujeres en edad
frtil solo si toma rayos X.
3.50 SALA DE Instrumental o equipo de

REANIMACIN. pequea ciruga, Monitor de
signos vitales, succionador y
material para inmovilizacin
adulto y peditrico, puede
ser compartido con todo el
servicio de urgencias. Equipo
de reanimacin, con los
medicamentos, soluciones,
elementos mdico
quirrgicos, que cada servicio
tenga definido en una
relacin fcilmente
disponible. La dotacin
mnima ser Amb,
Laringoscopio con hojas para
adulto y peditrica, Gua de
entubacin (adulto y
peditrica). Amb y
laringoscopio neonatales,
desfibrilador, equipo de
toracostoma, que pueden
ser compartidos con todo el
servicio de urgencias.
Si es un servicio de
urgencias de alta
complejidad: Camilla rodante
con mecanismo de freno,
Estndar:
N N OBSERVACI
Mesa auxiliar rodantes,
Succionador, Adecuado
sistema de iluminacin,
Monitor cardiaco de 5 X
derivaciones con visoscopio,
impresora y desfibrilador con
paletas adulto y peditricas,
de funcionar con batera debe
permanecer conectado
permanentemente, Monitor
de signos vitales y oximetra.
Elementos para todo el
servicio: Equipos de puncin
lumbar y bombas de infusin
3.51 SALA GENERAL DE Camillas rodantes con
PROCEDIMIENTOS freno y con barandas.
MENORES Instrumental o equipo de
pequea ciruga,
instrumental necesario de X
procedimientos que se
realiza.
3.52 SERVICIOS Dotacin para el control
FARMACEUTICOS de temperatura y humedad,
AMBULATORIOS dotacin de la red de fro en X
caso de manejo de
medicamentos que requieran
refrigeracin.
3.53 CENTROS Y Si presta servicios
SERVICIOS O quirrgicos deber contar
UNIDADES DE con la dotacin salas de
REHABILITACIN. ciruga de acuerdo al grado X
de complejidad de los
Para los servicios de
fisioterapia, terapia
ocupacional, fonoaudiologa y
Estndar:
N N OBSERVACI
terapia del lenguaje debern
contar con los equipos
necesarios de acuerdo con el
tipo de terapia, definidos por
la misma institucin en el
manual de procedimientos
cumplir con la dotacin
exigida para el consultorio de
medicina general o de
fisiatra en el caso que
ofrezca esa consulta.
3.54 SERVICIOS Para los servicios de
PROFESIONALES fisioterapia, terapia
INDEPENDIENTES ocupacional, fonoaudiologa y
terapia del lenguaje debern
contar con los equipos
necesarios de acuerdo con el
tipo de terapia, definidos por
la misma institucin en el
manual de procedimientos.
Los consultorios de los X
ofrezca esa consulta. En caso
de realizar estudios de
electrodiagnstico, debe
contar con el equipo para
realizar el procedimiento
3.55 CENTROS Y Si presta servicios
SERVICIOS quirrgicos deber contar
INSTITUCIONALIZA con la dotacin de salas de
DOS DE ciruga de acuerdo al grado
Estndar:
N N OBSERVACI
PROTECCIN de complejidad de los
Para los servicios de
ocupacional, fonoaudiologa
debern contar con los X
equipos necesarios de
terapia, definidos por la
misma institucin en el
3.56 CENTROS DA. Para los servicios de
debern contar con los
misma institucin en el X
manual de procedimientos
3.57 CENTROS Y Si maneja pacientes con X
SERVICIOS DE respirador, debern cumplir
CUIDADOS con la dotacin establecida
Estndar:
N N OBSERVACI
INTERMEDIOS para cuidado intensivo. (No
aplica para servicios
ambulatorios)
Si presta servicios
hospitalarios deber cumplir
con la dotacin definida para
hospitalizacin de mediana
complejidad. (No aplica para
servicios ambulatorios). Para
los servicios de terapia fsica,
debern contar con los
misma institucin en el
4. Medicamentos y Dispositivos Mdicos Gestin de Medicamentos y Dispositivos

4. MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MDICOS GESTIN DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS
diseados y se aplican, procesos para el manejo de medicamentos y dispositivos mdicos para uso humano, cuyas condiciones de almacenamiento, distribucin y entrega, condicio
de los servicios.
OS LOS La institucin tiene un listado que incluye Solicite los procesos que el prestador haya definido y tenga docu
VICIOS todos los medicamentos para uso humano almacenamiento, transporte y entrega de los principales medicamentos
requeridos para la prestacin de los humano que utilice directamente relacionados con riesgos en la prestac
servicios que ofrece; dicho listado debe Verifique que el proceso de adquisicin incluye la verificacin del registro
incluir el principio activo, forma Verifique que el proceso de almacenamiento identifica las condicione
farmacutica, concentracin, lote, registro particulares de medicamentos, reactivos y dispositivos mdicos que
sanitario, fecha de vencimiento y Contamos con l control de fechas de vencimiento y las actividades para garantizar esas c
presentacin comercial, Segn lo Verifique que el prestador tiene identificados los medicamentos y disp
EPSIFARMA y cumple con
establecido en el Decreto 2200 de 2005 o condiciones especiales de transporte (por ejemplo las redes de fro p
las dems normas que lo modifiquen, las condiciones de definidas las actividades para garantizar su cumplimiento.
adicionen o sustituyan. Para dispositivos Verifique que en los procesos de suministro de medicamentos y otr
habilitacin.
mdicos un listado que incluya nombre pacientes se definan actividades para evitar el suministro de elemen
genrico o marca del dispositivo, expiradas o dispositivos mdicos que puedan estar desnaturalizados
presentacin comercial, registro sanitario, riesgo para el paciente.
vida til si aplica y clasificacin de Verifique que se tienen definidas normas institucionales que garanticen
acuerdo al riesgo, segn lo establecido en x mdicos que el INVIMA o el fabricante definan que no deben ser reutiliz
el Decreto 4725 de 2005 o dems normas En el recorrido por las diferentes reas de la institucin verifique que
que lo adicionen, modifiquen o sustituyan. definidas en los procesos.
Se tienen definidas las especificaciones Las reas de almacenamiento garantizan las condiciones de conser
tcnicas para la adquisicin y se aplican medicamentos, reactivos y dispositivos mdicos.
procedimientos tcnicos para En los servicios hospitalarios no se tienen medicamentos con fechas de v
almacenamiento y distribucin de En los servicios de apoyo diagnstico y complementacin teraputica no
medicamentos, productos biolgicos, reactivos con fechas de vencimiento expiradas.
reactivos y dispositivos mdicos, incluidos En los servicios hospitalarios, quirrgicos y de apoyo diagnstico
los de uso odontolgico y en general los dispositivos mdicos asistenciales que el INVIMA o el fabricante definan
insumos asistenciales que utilice la Durante la revisin de documentos y el recorrido, utilice el formula
institucin. resultado de la verificacin para cada estndar criterio y detalle por s
OS LOS Los procedimientos de adquisicin de instrucciones generales. En caso de incumplimiento anote con precisin
VICIOS medicamentos y dispositivos mdicos, estndar, la referencia del dispositivo mdico o medicamento, y
Comit de farmacia
incluyen la verificacin del registro X funcionamiento de un rea o servicio del prestador identificndola.
expedido por el INVIMA y el programa de (equipo multidisciplinario) Verifique, mediante la evaluacin de 10 productos al azar, que los medi
frmacovigilancia y tecnovigilancia. almacenados y utilizados en la institucin cuenten con el registro sanitar
de los servicios.
OS LOS Los medicamentos, productos biolgicos, Visite los sitios de almacenamiento de dispositivos mdicos y ve
VICIOS reactivos y dispositivos mdicos, incluidos temperatura, humedad, ventilacin, segregacin y seguridad resulten
Controles permanente de
los de uso odontolgico, medicamentos tipos de productos.
homeopticos y en general los insumos temperatura Corrobore la existencia de los instrumentos de medicin de temperatur
asistenciales que utilice la institucin, se que aplica la institucin para realizar el seguimiento y control de estas v
almacenan bajo condiciones de Verifique, mediante la evaluacin de 10 productos al azar, que los medi
temperatura, humedad, ventilacin, almacenados y utilizados en la institucin no han expirado, de acuerdo c
segregacin y seguridad apropiadas para X Identifique posibles riesgos.
cada tipo de medicamentos y dispositivos
mdicos de acuerdo con las condiciones
definidas por el fabricante y se aplican
procedimientos para controlar las
condiciones de almacenamiento y las
fechas de vencimiento. En todo caso
debern contar con un instrumento para
medir y controlar humedad y
temperatura.
OS LOS Se tienen definidas normas institucionales
VICIOS y procedimientos para el control de su
cumplimiento, que garanticen que no se
reusen dispositivos mdicos. En tanto se
defina la relacin y condiciones de reuso
de dispositivos mdicos, los prestadores
podrn reusar, siempre y cuando definan X
y ejecuten procedimientos basados en
evidencia cientfica que demuestren que
no implica reduccin de la eficacia para la
cual se utiliza el dispositivo mdicos ni
riesgos de infecciones o complicaciones
por los procedimientos para el usuario,
con seguimiento a travs del comit de
infecciones.
de los servicios.
OS LOS En caso de elaborar mezclas de X
VICIOS medicamentos oncolgicos, nutriciones
parenterales, ajuste de concentracin de
dosis prescritas y preparaciones
magistrales y cada uno de los procesos
que realice, deber cumplir con el Decreto
2200 de 2005 o dems normas que lo
modifiquen, adicionen o sustituyan, el
modelo de gestin y dems normas
vigentes sobre buenas prcticas de
manufactura cuya vigilancia le compete al
INVIMA o la Entidad Territorial
correspondiente segn el caso.
VICIOS DE Soluciones de preservacin especfica
SPLANTES E para cada rgano.
ANTES Para trasplante de crnea o implante de
tejido, deben para el almacenamiento X
temporal del tejido, seguir las
especificaciones de temperatura y
seguridad establecidas por el banco que
suministra el tejido.
A DE MUESTRAS Las tomas de muestras deben tener los X
LABORATORI soportes de los pedidos y kardex, donde
ICO existen todos los dispositivos mdicos de
la toma de muestras. Todos los reactivos
y dispositivos mdicos deben tener
Registro Sanitario del INVIMA.
Las fechas de vencimiento de los
reactivos estn vigentes.
de los servicios.
ORATORIO Tiene un proceso de adquisicin de X
ICO BAJA, dispositivos mdicos definido y
IANA Y ALTA documentado.
PLEJIDAD Los insumos y reactivos se encuentran
almacenados bajo las condiciones de
temperatura adecuada segn el
fabricante.
Tiene un sistema de kardex.
Las fechas de vencimiento de los
reactivos estn vigentes.
Todos los reactivos y dispositivos mdicos
deben tener Registro Sanitario del
INVIMA.
CIN En el servicio de atencin extramural de
AMURAL acuerdo con los servicios que ofrezca, el
laboratorio clnico deber disponer de X
reactivos de diagnstico in Vitro en
lugar de reactivos para pruebas de
tamizaje.
ICINA NUCLEAR Debe definir procedimientos para:
Compra, recepcin y almacenamiento,
e inventario del material radiactivo. X
Manipulacin del material radiactivo
dentro de la instalacin y para
aquellos casos en que deba ser
utilizado fuera de ella (quirfanos,
salas de hospitalizacin, etc.).
5. Procesos prioritarios asistenciales.
5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES

Estndar:
Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para
divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento.
5.1 TODOS LOS SERVICIOS Se tienen definidos y documentados los Interrogue si los procesos asistenciales definidos
procedimientos o guas clnicas de atencin en las tablas de detalle por servicios de los
y los protocolos de enfermera, de acuerdo estndares, se tienen centralizadas o se
con los procedimientos ms frecuentes en Contamos con guas encuentran en los servicios. En ste ltimo caso la
el servicio, e incluyen actividades dirigidas actualizadas verificacin se realizar en el recorrido por la
a verificar su cumplimiento. Se ha institucin.
establecido el mecanismo para desarrollar Con base en los servicios declarados, solicite los
o adaptar guas propias o desarrolladas por X documentos de los procedimientos o de las guas
instituciones de educacin superior o clnicas de atencin que se encuentran sealados
asociaciones cientficas. en la tabla de detalle por servicios y que apliquen
La institucin que preste servicios de a los servicios ofrecidos por el prestador.
internacin, deber garantizar el Verifique que los procesos incluyan actividades
cumplimiento de los requisitos sanitarios para su difusin, revisin y verificacin de su
para cocinas, ya sea que se preste de cumplimento.
manera directa o contratada. Durante el recorrido por la institucin verifique en
5.2 TODOS LOS SERVICIOS Los procesos, procedimientos, guas y las historias clnicas que se revisen para el
protocolos son conocidos por el personal estndar de historia clnica, que se aplican los
encargado y responsable de su aplicacin, procedimientos o guas clnicas de atencin
incluyendo el personal en entrenamiento. suministradas por el prestador.
Cada institucin establecer Durante la revisin de documentos y el recorrido,
procedimientos bajo la metodologa de utilice el formulario de verificacin y registre el
medicina basada en evidencia, para resultado de la verificacin para cada estndar
determinar el contenido de las guas criterio y detalle por servicio segn lo descrito en
clnicas de atencin y los procesos de X las instrucciones generales.
atencin prioritarios, incluidos en los En caso de incumplimiento anote con precisin el
criterios del estndar de procesos y procedimiento o gua clnica ausente o que no se
procedimientos. aplica y si su ausencia condiciona el
Para los servicios de consulta externa y funcionamiento de un rea o servicio del
urgencias se tendr establecido los prestador identificndola.
protocolos de identificacin del origen de Solicite los listados de las patologas que
enfermedad y accidente de trabajo. constituyen las primeras 10 causas de consulta o

Estndar:
5.3 TODOS LOS SERVICIOS La institucin cuenta con guas clnicas de egreso y los 12 procedimientos de enfermera
atencin preferiblemente de medicina ms frecuentes por cada uno de los servicios
basada en evidencia, para las patologas hospitalarios, quirrgicos, de consulta externa y
que constituyen las primeras 10 causas de emergencias.
consulta o egreso, o las 5 primeras causas Indague sobre los mecanismos utilizados por la
para el caso de profesionales institucin para divulgar las guas clnicas de
independientes, oficialmente reportadas en X atencin y los protocolos de enfermera entre los
cada uno de los servicios de responsables de su aplicacin.
hospitalizacin, unidades de cuidado Indague sobre los mecanismos utilizados por la
intermedio e intensivo, unidad de institucin para controlar la aplicacin de las guas
quemados, obstetricia, ciruga, consulta clnicas de atencin y de los protocolos de
externa, urgencias y traslado asistencial enfermera oficialmente adoptados.
bsico o medicalizado. Durante el recorrido por la institucin corrobore,
5.4. TODOS LOS SERVICIOS Se tienen definidos los procesos de mediante algunas preguntas al azar, el grado de
Auditoria para el Mejoramiento de la conocimiento del personal mdico y de enfermera
Calidad de Atencin en Salud, segn lo sobre las guas, normas tcnicas, protocolos y
normado en el Decreto 1011 de 2006 o manuales de procedimientos, segn el caso.
dems normas que lo adicionen, X Constate, mediante la evaluacin de al menos 10
modifiquen o sustituyan, y se basan en historias clnicas al azar, el grado de aplicacin de
las Pautas Indicativas expedidas por el las guas, normas tcnicas y protocolos aplicados
Ministerio de la Proteccin Social. por la institucin, en especial aquellas que
5.5. TODOS LOS SERVICIOS Se tienen definidos procesos para la aparecen como especficas para algunos servicios
Implementacin del Sistema de como es el caso de los servicios hospitalarios.
Contamos con un sistema
Informacin para los usuarios segn lo X Indague sobre los mecanismos utilizados por el
normado en el Decreto 1011 de 2006 o de atencin al cliente 24 hospital para controlar la aplicacin de las normas
dems normas que lo adicionen, hrs. Call center, auditoria tcnicas y administrativas que haya implantado.
modifiquen y sustituyan, Identifique los posibles riesgos asociado a las
externa( Audi EPS) y radiaciones.
Escan. La dosimetra personal podr realizarse con
5.6 TODOS LOS SERVICIOS Las IPS Hospitalarias que ofrezcan dosmetra de lectura diferida de cualquier tipo
servicios de urgencias en cualquier X reconocida por el ICRP (Comisin Internacional de
complejidad, debern prestarlo durante Proteccin Radiolgica) con periodicidad mensual,
las 24 horas del da. bimensual o trimestral segn la frecuencia de

Estndar:
5.7 TODOS LOS SERVICIOS Los prestadores que no posean servicios exposicin y la tecnologa utilizada. Dosmetros
de urgencias y que por sus condiciones de adicionales de lectura directa podrn ser usados
operacin deban prestar el servicio de para las prcticas de ms riesgo, conservando los
atencin inicial de urgencias, no debern X registros de cada una.
habilitar este servicio. O dosimetra de lectura directa conservando los
5.8 TODOS LOS SERVICIOS Si la institucin ofrece actividades de X registros de cada una.
promocin y prevencin, ha implantado las La lectura de los dosmetros de lectura diferida deber
normas tcnicas de proteccin especfica y ser realizada por entidades con licencia para
deteccin temprana definidas por las prestacin de servicios de dosimetra personal
autoridades en salud del nivel nacional. expedida por el Ministerio de Minas y Energa a
5.9 TODOS LOS SERVICIOS La institucin cuenta con procedimientos excepcin de la dosimetra de lectura directa que
documentados para el manejo de los podr ser realizada por la misma Institucin la cual
Manual de residuos
residuos hospitalarios infecciosos o de debe contar con el certificado de calibracin del
riesgo biolgico o de riesgo radiactivo hospitalarios y gestion de equipo de lectura directa expedida por Ministerio de
cuando este ltimo aplique. Para efectos residuos, contrato con Minas y Energa o la entidad designada por este
del sistema de habilitacin, podr tomarse X Ministerio para tal fin.
empresa de gestion de
como referente no obligatorio el Decreto
2676 de 2000 y la Resolucin 1164 de residuos Hospitalarios
2002 de desechos, y las dems normas DESCONT
que los modifiquen, adicionen o sustituyan.
5.10 TODOS LOS SERVICIOS Si la institucin ofrece servicios de
urgencias, cuidado intensivo e intermedio
tiene establecido un procedimiento para la
revisin en cada turno del equipo de
reanimacin; la solicitud de interconsultas
y un sistema organizado de alerta (Cdigo
Azul), en el cual se definan los
procedimientos y los equipos de x
profesionales en caso de que un paciente
requiera reanimacin cerebro-
cardiopulmonar.
Si ofrece programa de trasplantes tiene
implementado el comit de trasplante de
acuerdo con el Decreto 2493 de 2004 o las
normas que lo modifiquen, adicionen o
sustituyan.

Estndar:
5.11 TODOS LOS SERVICIOS La institucin cuenta con procedimientos
de coordinacin permanente entre el
comit de infecciones y el servicio de
esterilizacin, limpieza, aseo y X
mantenimiento hospitalario, cuando la
norma exija comit de infecciones.
5.12 TODOS LOS SERVICIOS La institucin cuenta con guas sobre el
manejo de gases medicinales con su X
respectivo sistema de alarma y cambio de
tanques de agua.
5.13 TODOS LOS SERVICIOS Si la institucin que presta servicios X
hospitalarios, y en especial unidad de
cuidado intermedio e intensivo, unidad de
quemados, obstetricia, ciruga o urgencia,
cuenta con: Procedimientos para la entrega
de turno por parte de enfermera y de
medicina, y normas sobre la ronda mdica
diaria de evolucin de pacientes.
Guas o manuales de los siguientes
procedimientos:
Reanimacin Cardiocerebropulmonar.
Control de lquidos.
Plan de cuidados de enfermera.
Administracin de medicamentos.
Inmovilizacin de pacientes.
Venopuncin.
Toma de muestras de laboratorio.
Cateterismo vesical y preparacin
para la toma de imgenes
diagnsticas.

Estndar:
5.14 TODOS LOS SERVICIOS Si la institucin presta servicios de unidad X
de cuidado intermedio e intensivo,
adems de lo anterior cuenta con:
Guas para alimentacin enteral o
parenteral, declaracin de muerte
cerebral, colocacin de catter de
presin intracraneana, insercin de
catteres centrales, insercin de
marcapaso interno transitorio,
traqueostoma, broncoscopia,
toracentesis, cambio de lneas IV
(centrales y perifricas), control de
nutricin parenteral, anticoagulacin
profilctica.
Guas para anticoagulacin
profilctica, marcapaso interno
transitorio, Embolectoma y
hemodiafiltracin (solo aplica para
Unidad de cuidados intensivos e
intermedios adulto).
Gua para: colocacin de tubo de
trax, paracentesis, lavados
abdominales, venodiseccin,
embolectoma, lavado peritoneal,
dilisis peritoneal, hemodilisis,
hemodiafiltracin (cuidados del
paciente), lavado de fracturas,
puncin lumbar, protocolos de los
cuidados por terapia respiratoria.
Procedimientos para la admisin y
egreso de pacientes y el control de
visitas de familiares incluido el
servicio de unidad de quemados,
urgencias y obstetricia.
5.15 TODOS LOS SERVICIOS Los servicios deben tener procesos
documentados para el manejo interno de X
desechos.

Estndar:
5.16 TODOS LOS SERVICIOS Cada servicio deber contar con un manual
de buenas prcticas de esterilizacin, de
bioseguridad, de manejo de residuos
hospitalarios, de descripcin del uso y el X
reuso de dispositivos mdicos adoptar los
manuales del Ministerio de la Proteccin
Social dentro de sus procesos prioritarios
asistenciales.
5.17 TODOS LOS SERVICIOS Los Profesionales Independientes
cumplirn lo de su competencia, segn el X
servicio que ofrezcan.
5.18 TODOS LOS SERVICIOS Todos los prestadores de servicios de
salud debern cumplir con las normas
propias de: laboratorio clnico, servicio X
farmacutico, ambulancias, urgencias,
radioproteccin, referencia y
contrarreferencia, segn los servicios que
ofrezca.
5.19 TODOS LOS SERVICIOS Cuando se manejen pacientes X
oncolgicos, debern definir
procedimientos que garanticen el manejo
integral del paciente de acuerdo con el
tipo de patologa.
5.20 HOSPITALIZACIN, Si la IPS realiza transfusin de sangre o X
URGENCIAS de sus componentes sanguneos, stos
ltimos deben ser provenientes de un
banco de sangre o de un servicio de
transfusin sangunea. Los prestadores
que realicen la transfusin tendrn bajo
su responsabilidad la verificacin y
registro de la informacin definida en
bancos de sangre para las bolsas de
sangre, previo a la aplicacin en el
paciente.
5.21 CUIDADO INTERMEDIO Guas sobre: Manejo general del X
NEONATAL prematuro, ictericia, policitemia, manejo

Estndar:
de brotes de infeccin, hipoglicemia e
hiperglicemia, sndrome de dificultad
respiratoria, manejo de lquidos y
electrolitos y alteracin de los mismos,
convulsiones, enterocolitis, hemorragia
intracraneana, ductus arterioso
persistente, nutricin enteral y parenteral,
neonatos producto de partos con ruptura
prematura de membranas, meningitis
bacteriana, aplicacin de sangre y
derivados, recin nacido con sospecha de
infeccin.
5.22 CUIDADO INTENSIVO Adems de las guas definidas para X
NEONATAL cuidado intermedio: Sndrome de
dificultad respiratoria (Enfermedad de
membrana hialina y sndromes
aspirativos), hipertensin pulmonar,
cardiopatas congnitas, asfixia perinatal,
shock, ventilacin mecnica, barotrauma,
uso de surfactante pulmonar.
Guas sobre: Procedimientos para
monitorizacin del gasto cardiaco.
5.23 UNIDAD DE QUEMADOS Plan de manejo ambulatorio y
ADULTO Y PEDITRICO controles posteriores por ciruga
plstica, utilizacin de escalas del
dolor.
Guas sobre: Clasificacin de la
gravedad de las quemaduras,
atencin inicial de urgencias y
reanimacin del paciente quemado,
mtodos de tratamiento local,
escarotomas decompresivas,
escarectoma tangencial precoz,
diagnstico y manejo de sepsis y falla X
multisistmica, manejo de la
cicatrizacin, manejo del dolor.
Protocolos de enfermera sobre: Plan

Estndar:
de cuidado de enfermera, curaciones
locales, manejo de lquidos, control
de peso.
Guas para Valoracin inicial a todos
los pacientes por parte de nutricin y
diettica, medicina fsica y
rehabilitacin, fisioterapia.
5.24 HOSPITALIZACIN EN Guas clnicas de atencin de urgencias
SALUD MENTAL O psiquitricas, guas clnicas de atencin
PSIQUIATRIA de pacientes con farmacodependencia
involucrando manejo en sndromes de
abstinencia. Programacin de actividades
diarias de los pacientes, sistemas para
garantizar el adecuado uso del telfono
y condiciones de aislamiento de los
pacientes, Protocolo de fuga o evasin,
protocolo para aplicacin de Terapia
Electro-convulsiva con Anestesia y
Relajante Muscular (TECAR) si lo utiliza,
gua de manejo de Intento de suicidio.
En hospitalizacin de psiquiatra infantil,
debe incluir: Gua de atencin para X
maltrato infantil y psicosis infantil.
Guas o manuales de los siguientes
procedimientos: Atencin en reanimacin
cardiocerebropulmonar, control de
lquidos, plan de cuidados de enfermera,
administracin de medicamentos,
inmovilizacin de pacientes, venopuncin,
toma de muestras de laboratorio,
cateterismo vesical.
5.25 SERVICIOS Tcnicas de asepsia y antisepsia en X
QUIRRGICOS, relacin con: Planta fsica, equipo de
SERVICIOS OBSTTRICOS salud, paciente, instrumental y
equipos.
Guas de Evaluacin y registro Pre-
anestsico, a todo paciente que va a

Estndar:
ser intervenido con anestesia regional
o general.
Preparacin del paciente para el acto
quirrgico, traslado del paciente al
quirfano, manejo de complicaciones
post-quirrgicas, transporte de
paciente complicado.
En caso de realizarse procedimientos
ambulatorios, se deben tener definidos los
procedimientos para la informacin al
paciente sobre preparacin,
consentimiento informado y
recomendaciones postoperatorias,
controles, complicaciones y disponibilidad
de consulta permanente y en general, las
previsiones que se requieran para
proteger al paciente de los riesgos de
procedimientos quirrgicos sin
hospitalizacin.
5.26 SERVICIO DE Adems de los requisitos de servicios
TRASPLANTES E quirrgicos, cuenta con guas de atencin
IMPLANTES de valoracin pretrasplante, del trasplante
y seguimiento postrasplante que incluya
para trasplante de mdula sea el manejo
para el aislamiento del paciente.
Procedimientos de adherencia a las guas,
para cada una de las guas de atencin
especificas para cada tipo de trasplante.
Los procedimientos de adherencia deben
ser aplicadas a cada paciente.
El seguimiento postrasplante deber
realizarse en una IPS con el (los) X
servicio(s) de trasplante(s) respectivo(s)
habilitado(s).
Los servicios de implante de tejidos o
trasplante de cornea, deben reportar los
incidentes o efectos adversos, o

Estndar:
problemas tcnicos del uso del tejido, al
banco respectivo.
Igualmente cumplir con el flujo de
informacin de acuerdo al 2493 de 2004
y a la resolucin 2640 de 2005 o las
dems normas que los modifiquen,
5.27 CIRUGA LAPAROSCPICA Guas de atencin sobre: Colecistectoma X

laparoscpica, laparoscopia diagnstica,
apendicetoma laparoscpica y si realizan
stos procedimientos: Herniorrafia
laparoscpica, ciruga del hiato esofgico
mediante laparoscopia, esplenectoma
laparoscpica, resecciones del tracto
gastrointestinal por laparoscopia,
nefrectoma laparoscpica.
5.28 SERVICIOS OBSTTRICOS Atencin del parto, indicaciones y tcnica
de la episiotoma y episiorrafia,
hemorragia post-parto y post-cesrea,
complicaciones intraparto,
instrumentacin, atencin al recin X
nacido: Profilaxis ocular y umbilical,
adaptacin, reanimacin del recin nacido
y criterios de remisin.
5.29 ALIMENTACIN Guas para el manejo de nutricin X
parenteral, si la entidad la utiliza.
5.30 LACTARIO Guas para la preparacin de frmulas
lcteas. X
5.31 ESTERILIZACIN Si utiliza esterilizacin a gas, cuenta con
un manual de procedimientos, Manual de X
Esterilizacin segn la (s) tcnica (s) que
utilice la IPS
5.32 ONCOLOGIA CLINICA Debe tener definido el tipo de X
QUIMIOTERAPIA procedimientos que realiza de acuerdo
con la tecnologa disponible en el servicio.

Estndar:
Igualmente deber definir la
complementariedad de los tratamientos
mediante los servicios definidos en el
captulo de interdependencia de servicios.
Guas de atencin sobre tratamiento con
quimioterapia, cuando realice este
procedimiento.
5.33 URGENCIAS DE BAJA, Adems de las definidas para la atencin Existe un plan actualizado para la atencin de
MEDIANA Y ALTA hospitalaria, deben tener guas sobre emergencias y es conocido por los funcionarios del
COMPLEJIDAD atencin mdica inicial y definicin de servicio.
conducta.
Revisin en cada turno del equipo de
reanimacin. X
Metodologa y definicin de clasificacin
de pacientes (triage) si realiza este
procedimiento.
Planes hospitalarios para emergencias
internas y externas.
5.34 NEFROLOGA (DILISIS Guas de manejo de:
RENAL) Insuficiencia renal aguda,
insuficiencia renal crnica,
bioseguridad en unidad renal,
manejo de la anemia en IRC, manejo
de la osteodistrofia renal, manejo de
lanefropata lpica, manejo de
nefropata diabtica y manejo de
HTA.
Las guas de la terapia de
hemodilisis debe tener: Adecuacin
de hemodilisis segn cintica de la X
rea, complicaciones en
hemodilisis, accesos vasculares,
cuidado y tratamiento de la
infeccin del acceso vascular.
Las guas de terapia de dilisis
peritoneal deben tener:
Adecuacin de dilisis peritoneal

Estndar:
segn cintica de la rea, test de
equilibrio peritoneal, implante de
catter peritoneal, tratamiento de
infeccin del orificio y tnel del
catter peritoneal, tratamiento de
peritonitis en dilisis peritoneal.
Actas de Informacin a los
pacientes.
5.35 AMBULANCIA DE Dispone de Guas de manejo de
TRASLADO ASISTENCIAL urgencias. Contratado a proveedor
BASICO O En el caso del servicio de traslado
MEDICALIZADO asistencial medicalizado de X externo
ambulancia, guas para el transporte
de pacientes, areo, terrestre o
martimo segn corresponda.
5.36 SERVICIOS DE ATENCIN Guas bsicas de atencin mdica
DOMICILIARIA Y prehospitalaria.
ATENCIN Gua de referencia y contrarreferencia
PREHOSPITALARIA garantizando los medios de
transporte.
Las Guas propias para los servicios X
domiciliarios ofrecidos.
Metodologa y definicin de
clasificacin de pacientes (triage) si
realiza este procedimiento.
5.37 HOSPITALIZACIN Deber contar con procedimientos para el
DOMICILIARIA manejo de medicamentos en casa.
La institucin deber establecer los
criterios de inclusin al programa o
servicio. X
Protocolos de manejo de paciente en
casa.
Plan de atencin individual, manejo del
paciente: admisin, atencin y egreso.
Criterios de inclusin, que definan la
periodicidad de valoracin.
Gua de referencia y contrarreferencia

Estndar:
garantizando medios de transporte.
Mecanismos de coordinacin y supervisin
del equipo tratante: entrega de turno
diaria.
Se deber realizar un comit cientfico
semanal de anlisis de los casos.
Los pacientes hospitalizados en casa
debern tener su seguimiento en los
diferentes aspectos a travs de los
comits establecidos por la IPS (historia
clnica, mortalidad, infecciones).
Protocolo para el Consentimiento
informado del paciente, familia y del
mdico tratante.
Garantizar las ayudas tcnicas en caso de
que los pacientes las requieran.
Entrenamiento a la familia incluyendo,
plan de cuidado de pacientes, manejo de
apoyos tcnicos, residuos, registros,
restriccin de procedimientos, por
ejemplo: manejo de medicamentos
parenterales. Manejo de almacenamiento
de medicamentos.
Especificar el tipo de procedimientos
restringidos.
5.38 SERVICIOS DE SALUD DE Adems de los requisitos establecidos
LOS CAPF en el estndar general de procesos y
procedimientos, los servicios de salud
de los CAPF debern contar con los
siguientes procesos:
Definir el proceso de admisin de los
usuarios que incluya la autorizacin
por parte de los padres o
representante legal en caso de que la
solicitud sea elevada por menores de
edad.
Contar con el proceso de remisin en

Estndar:
caso de requerir un servicio que no se
preste en CAPF o de mayor
complejidad
Manual de Procesos, Procedimientos
que incluya: Procesos o
procedimientos de actividades de
informacin a los usuarios del centro
sobre: el uso adecuado de las
sustancia ergognicas y prohibicin
de las sustancias donantes (En cuanto
a las ayudas ergognicas informar
sobre su uso adecuado previa
prescripcin del medico y hacer X
conocer el listado de sustancias
donantes, su prohibicin de uso y su
implicaciones en la salud), riesgos
potenciales de las intervenciones,
niveles de frecuencia, duracin e
intensidad de la intervencin de
acondicionamiento y preparacin
fsica de acuerdo con las condiciones
fsicas y clnicas de cada usuario,
criterios explcitos para definir desde
el punto de vista tcnico cientfico y
tico el tipo de tratamiento ms
adecuado para cada paciente.
Protocolos de clasificacin de los
pacientes encaminados al diseo de la
intervencin y Guas clnicas para la
evaluacin de paciente y para el
seguimiento y monitorizacin del
estado de salud durante las
intervenciones.
En caso de contratar servicios de
salud con otros prestadores, deber
realizarlo con prestadores
debidamente habilitados.

Estndar:
Tener identificados el tipo de
pacientes que puede atender y los
que no.
5.39 SERVICIOS DE ESTETICA Debe contar con la relacin de Adicional a lo descrito para todos los servicios:
procedimientos y actividades que se Solicite el listado definido por la institucin, de los
realizan en el servicio. Los procedimientos que se realizan en el servicio y los
procedimientos deben estar clasificados criterios para los que no se pueden realizar.
en: Analice el listado en relacin con la definicin
Procedimientos mayores descrita para los servicios de esttica.
hospitalarios. Que requieren Verifique que no se estn prestando servicios o
condiciones quirrgicas hospitalarias. procedimientos que se encuentran especificados
Procedimientos mayores en los criterios de procedimientos que no se
ambulatorios. Que requieren pueden realizar en el servicio.
condiciones quirrgicas ambulatorias.
Procedimientos menores: de acuerdo
con lo definido para salas de
procedimientos menores.
Actividades teraputicas invasivas.
Procedimientos o actividades que no
hacen parte de la definicin de
servicios de salud.
Si realiza procedimientos mayores
ambulatorios deber cumplir con las
condiciones y requisitos de procesos
asistenciales para salas hospitalarias
quirrgicas.
Si realiza procedimientos mayores
ambulatorios deber cumplir con las
condiciones y requisitos de procesos
asistenciales para salas quirrgicas
ambulatorias.
Debe tener definidos criterios explcitos y
documentados sobre el tipo de X
procedimientos que se pueden realizar en
el servicio y de los que no se pueden
realizar. Los criterios deben enmarcarse
en las caractersticas generales de

Estndar:
procedimientos y actividades aqu
definidos.
Protocolos de los procedimientos y
actividades que se realizan en el servicio
Procedimientos para la informacin al
paciente sobre preparacin, y
recomendaciones post procedimiento,
controles, posibles complicaciones y
disponibilidad de consulta permanente y
en general, las previsiones que se
requieran para proteger al paciente de los
riesgos de procedimientos realizados.
Guas de manejo de las complicaciones
mas frecuentes.
Manual de bioseguridad.
Tcnicas de asepsia y antisepsia en
relacin con: Planta fsica, Equipo de
salud, El paciente, Instrumental y los
equipos.
5.40 CONSULTA PRIORITARIA De acuerdo con los servicios que preste
deber cumplir con los requisitos de
procesos y procedimientos definidos para
Consulta de medicina general, Consulta
de odontologa general, Consulta de X
enfermera, Sala de procedimientos
menores, Terapia respiratoria,
Rehidratacin oral.
5.41 TOMA DE MUESTRAS Manual de toma, transporte, X
PARA LABORATORIO conservacin y Remisin de Muestras.
CLINICO Manual de Bioseguridad ajustado a las
caractersticas de la Toma de Muestras del
laboratorio clnico.
Manual de manejo de desechos
biolgicos ajustado a las caractersticas de
la Toma de Muestras del laboratorio
clnico.
Protocolo de limpieza y desinfeccin de

Estndar:
reas.
material de vidrio.
Protocolo de transporte de muestras
5.42 LABORATORIO CLNICO Deben tener un programa de control de X
BAJA, MEDIANA Y ALTA calidad Interno y externo, y deben
COMPLEJIDAD garantizar la existencia de Manuales.
Anlisis de los reportes del control de

calidad y toma de medidas correctivas
documentadas.
Manual de Control de Calidad Interno y
externo.
Manual de toma, transporte y Remisin
de Muestras.
Manuales de procedimientos tcnicos
de cada seccin.
Manual de Bioseguridad ajustado a las
caractersticas del laboratorio clnico.
Manual de manejo de desechos
biolgicos ajustado a las caractersticas
del laboratorio clnico.
reas y material de vidrio.
Los manuales deben llevar un registro
de que todo el personal los conoce, deben
revisarse cada ao y documentar las
actualizaciones
5.43 SERVICIO DE Manual de procedimientos tcnicos. X
TRANSFUSIN Manual de bioseguridad y manejo de
desechos biolgicos ajustados a las
caractersticas del servicio.
5.44 CONSULTORIO Guas sobre manejo de las principales
ODONTOLOGA GENERAL causas de morbilidad oral, de
Y ESPECIALIZADA complicaciones anestsicas; X
procedimientos documentados para el
manejo de residuos infecciosos y

Estndar:
manuales de bioseguridad.
Para servicios odontolgicos el proceso X
de esterilizacin debe regirse por el
manual de buenas prcticas de
esterilizacin del Ministerio de la
Proteccin Social, captulo 3, numeral
1.6.4. Instrumentos dentales.
5.45 RADIOLOGA, IMGENES Cumplimiento del manual de X
DIAGNOSTICAS Y radioproteccin, en el cual se
SERVICIOS DE APOYO especifiquen los procedimientos para
DIAGNSTICO Y la toma de exmenes que impliquen el
TERAPUTICO QUE manejo de cualquier tipo de radiacin
IMPLIQUEN EL MANEJO DE ionizante, que incluyan los
RADIACIONES procedimientos para evitar el efecto
IONIZANTES nocivo de las radiaciones para los
pacientes, el personal de la institucin,
los visitantes y el pblico en general.
Instrucciones a los pacientes para la
preparacin de los procedimientos
diagnsticos y para los cuidados
posteriores, en especial en los
procedimientos de radiologa
intervencionista y de medicina nuclear.
Normas explcitas sobre la no
interpretacin de exmenes por
personal diferente al radilogo o al
mdico tratante.
Protocolos para garanta de calidad de
la imagen.
Sistema de vigilancia epidemiolgica y
radiolgica del personal expuesto.
5.46 MEDICINA NUCLEAR Y Para los servicios de medicina nuclear y
RADIOTERAPIA radioterapia:
Protocolos de manejo de emergencias
radiolgicas.
Procedimientos para la admisin y
egreso de pacientes y acompaantes y

Estndar:
el control de visitas a pacientes
hospitalizados.
Protocolos para garanta de calidad de
equipos emisores y detectores de
radiacin y de procedimientos.
Sistema de vigilancia epidemiolgica
y radiolgica del personal expuesto.
Para servicios de radioterapia:
Procedimientos para iniciar un
tratamiento de urgencia.
Procedimientos de simulacin de X
tratamientos.
Procedimiento de planeacin y clculo
del plan de tratamiento, incluyendo
distribucin de dosis y tiempo de
tratamiento (minutos o unidades
monitoras).
Procedimiento de verificacin de
tratamiento.
Procedimiento de administracin de
tratamiento.
Para servicios medicina nuclear:
Procedimiento de determinacin de
dosis recibidas por el paciente por
radiofrmacos.
Guas de manejo de pacientes
sometido a procedimientos
diagnsticos o teraputicos por medio
de radiofrmacos.
Procedimientos para dar de alta al
paciente sometido a terapia con
radiofrmacos.
5.47 SALA DE REANIMACIN. Tcnicas de asepsia y antisepsia en
relacin con: Planta fsica, Equipo de
salud, El paciente, Instrumental y los
equipos.
Transfusin de sangre o de sus

Estndar:
componentes sanguneos, provenientes de
un Banco de Sangre o de un servicio de
transfusin sangunea. Los prestadores
que realicen la transfusin tendrn bajo
su responsabilidad la verificacin y
registro de la informacin definida en X
bancos de sangre para las bolsas de
sangre, previo a la aplicacin en el
paciente.
Guas sobre Atencin mdica inicial y
definicin de conducta.
Revisin en cada turno del EQUIPO DE
REANIMACIN
Planes de emergencia hospitalaria.
Cadena de llamadas.
5.48 SALA GENERAL DE Debe contar con la relacin de Adicional a lo descrito para todos los servicios:
PROCEDIMIENTOS procedimientos que se realizan en la sala.
MENORES Debe tener definidos criterios explcitos y Solicite el listado definido por la institucin, de los
documentados sobre el tipo de procedimientos que se realizan en la sala de
procedimientos que se pueden realizar en procedimientos menores y los criterios para los
la sala y de los que no se pueden realizar. que no se pueden realizar.
Los criterios deben enmarcarse en las Analice el listado en relacin con la definicin
caractersticas generales de descrita para sala de procedimientos menores.
procedimientos menores establecidas en Verifique que no se estn prestando servicios o
la definicin de procedimientos menores. procedimientos que se encuentran especificados
Protocolos de los procedimientos que se en los criterios de procedimientos que no se
realizan en la sala, que incluyan pueden realizar en la sala, como por ejemplo
consentimiento informado. observacin de pacientes.
recomendaciones post procedimiento, X
riesgos de procedimientos sin
hospitalizacin.

Estndar:
Guas de manejo de patologas de
Urgencia
5.49 SALA DE REHIDRATACIN Protocolo de rehidratacin oral que Adicional a lo descrito para todos los servicios:
ORAL incluya los seguimientos del estado
clnico. Solicite los criterios de tiempos mximos de
Criterios de tiempos mximos de manejo manejo con rehidratacin oral, de remisin a
con rehidratacin oral y de remisin a hospitalizacin y de las condiciones de los
hospitalizacin. pacientes que pueden ser manejados en la sala y
Criterios explcitos y documentados sobre de los que no.
las condiciones de los pacientes que Analice los criterios en relacin con la definicin
pueden ser manejados en la sala y de los descrita para sala de rehidratacin oral.
que no. Los criterios deben enmarcarse Verifique que no se estn prestando servicios a
en las caractersticas generales de pacientes que presenten condiciones que no
procedimientos menores establecidas en puedan ser manejadas en la sala de rehidratacin
la definicin de procedimientos menores. oral, de acuerdo con los criterios descritos por la
Procedimientos para la informacin al institucin, en cuanto a criticidad, tiempos y
paciente sobre recomendaciones al X necesidad de hospitalizacin.
egreso, criterios que impliquen el regresar
al servicio, controles, posibles
complicaciones y disponibilidad de
consulta permanente y en general, las
proteger al paciente de los riesgos la
deshidratacin.
5.50 SALA ERA Si se trata de una sala dependiente de Adicional a lo descrito para todos los servicios:
consulta externa, debe contar con
sealizacin clara y visible para los X Solicite los criterios de tiempos mximos de
usuarios de que no se presta el servicio manejo ambulatorio de pacientes con enfermedad
de urgencias y los horarios de atencin. respiratoria alta y baja, de remisin a
Protocolo de manejo de pacientes con hospitalizacin y de las condiciones de los
enfermedad respiratoria alta y baja que pacientes que pueden ser manejados en las sala y
incluya los seguimientos del estado los que no.
clnico. Analice los criterios en relacin con la definicin
Criterios explcitos y documentados de descrita para sala ERA.
tiempos mximos de manejo ambulatorio Verifique que no se estn prestando servicios a

Estndar:
de pacientes con enfermedad respiratoria pacientes que presenten condiciones que no
alta y baja y de remisin a puedan ser manejadas en la sala ERA, de acuerdo
hospitalizacin. con los criterios descritos por la institucin, en
Criterios explcitos y documentados sobre cuanto a criticidad, tiempos y necesidad de
las condiciones de los pacientes que hospitalizacin.
pueden ser manejados en las sala y de los
que no. Los criterios deben enmarcarse
en las caractersticas generales de
procedimientos menores establecidas en
la definicin de procedimientos menores. X
paciente sobre recomendaciones al
egreso, criterios que impliquen el regresar
al servicio, controles, posibles
complicaciones y disponibilidad de
consulta permanente y en general, las
proteger al paciente de los riesgos del
manejo ambulatorio de pacientes con
enfermedad respiratoria alta.
5.51 SALA DE YESOS Si se trata de una sala dependiente de Adicional a lo descrito para todos los servicios:
consulta externa, debe contar con
sealizacin clara y visible para los Solicite el listado definido por la institucin, de los
usuarios de que no se presta el servicio procedimientos que se realizan en la sala de
de urgencias y los horarios de atencin. yesos y los criterios para los que no se pueden
Debe tener definidos criterios explcitos y realizar.
documentados sobre el tipo de Analice el listado en relacin con la definicin
procedimientos que se pueden realizar en descrita para sala de yesos.
la sala y de los que no se pueden realizar. Verifique que no se estn prestando servicios o
Los criterios deben enmarcarse en las procedimientos que se encuentran especificados
caractersticas generales de en los criterios de procedimientos que no se
procedimientos menores establecidas en pueden realizar en la sala de yesos.
la definicin de procedimientos menores.
Debe contar con la relacin de
procedimientos que se realizan en la sala.
Todos los procedimientos deben

Estndar:
enmarcarse en las caractersticas
generales de procedimientos menores
establecidas en la definicin de
procedimientos menores. X
Protocolos de los procedimientos que se
realizan en la sala.
recomendaciones post procedimiento,
riesgos de procedimientos sin
hospitalizacin.
5.52 REAS DE Debe tener definidos criterios explcitos y Adicional a lo descrito para todos los servicios:
PROCEDIMIENTOS documentados sobre el tipo de
MNIMOS O procedimientos que se pueden realizar en Solicite el listado definido por la institucin, de los
CONSULTORIOS EN LOS la sala y de los que no se pueden realizar. procedimientos que se realizan en el rea de
QUE SE REALICEN Los criterios deben enmarcarse en las procedimientos mnimos y los criterios para los
PROCEDIMIENTOS caractersticas generales de que no se pueden realizar.
procedimientos mnimos establecidas en Analice el listado en relacin con la definicin
la definicin de procedimientos mnimos. descrita para el rea de procedimientos mnimos.
Debe contar con la relacin de X Verifique que no se estn prestando servicios o
procedimientos que se realizan en el rea. procedimientos que se encuentran especificados
Todos los procedimientos deben en los criterios de procedimientos que no se
enmarcarse en las caractersticas pueden realizar en el rea.
generales de procedimientos mnimos
establecidas en la definicin de
procedimientos mnimos.
Protocolos de los procedimientos que se
realizan en el rea.
5.53 SERVICIOS Manual de procesos y procedimientos
FARMACUTICOS que incluya los procesos y
AMBULATORIOS procedimientos para la adecuada
recepcin, almacenamiento,
conservacin de los medicamentos de

Estndar:
acuerdo con las especificaciones
establecidas por el laboratorio
fabricante, diseados por qumico
farmacutico.
Normas explcitas sobre la no
formulacin ni realizacin de
actividades de asesora farmacolgica X
ni de frmaco-vigilancia por personal
diferente al qumico farmacutico.
Informacin visible al usuario que
prohba la asesora farmacolgica por
parte de personal diferente al qumico
farmacutico.
Procedimiento para el manejo de
medicamentos de control.
Procedimientos para el control de
fechas de expiracin y mecanismos
de baja de medicamentos.
5.54 CENTROS Y SERVICIOS O Adems de los procesos y procedimientos Adicional a lo descrito para todos los servicios:
UNIDADES DE establecidos en las condiciones generales
REHABILITACIN. del estndar, deber cumplir con los Solicite los procesos y procedimientos de terapias
siguientes requisitos: con el listado, definido por la institucin, de
Si presta servicios hospitalarios deber equipos o dotacin que se requieren para la
contar con los procesos y procedimientos realizacin de stos.
definidos para los servicios de Verifique que cada procedimiento cuenta con el
hospitalizacin de mediana complejidad. respectivo soporte cientfico.
Si presta servicios quirrgicos deber
contar con los procesos y procedimientos
definidos para los servicios de salas de
ciruga de acuerdo al grado de
complejidad de los procedimientos que
realice.
Para los servicios de fisioterapia, terapia
ocupacional, terapia del lenguaje debern
tener definidos en un manual de X
procedimientos, los protocolos y

Estndar:
procedimientos de cada tipo de terapia
que realice. Este manual deber incluir el
tipo de elementos e insumos requeridos
para cada tipo de procedimiento y cada
procedimiento deber contar con el
soporte cientfico de organizaciones
nacionales o internacionales.
Si se manejan pacientes con discapacidad
cognitiva deber contar con un manual de
procedimientos en el cual se definan las
normas de proteccin para los pacientes.
El manual debe incluir los procedimientos
para la supervisin permanente de este
tipo de pacientes en todo momento por
parte del personal asistencial de la
institucin, los procedimientos para la
proteccin contra elementos o
infraestructura potencialmente riesgosos
para el paciente, los procedimientos para
las restricciones de acceso a pacientes
con discapacidad cognitiva.
5.55 SERVICIOS Para los servicios de fisioterapia, terapia Adicional a lo descrito para todos los servicios:
PROFESIONALES ocupacional, terapia del lenguaje debern
INDEPENDIENTES tener definidos en un manual de Solicite los procesos y procedimientos de terapias
procedimientos, los protocolos y con el listado, definido por la institucin, de
procedimientos de cada tipo de terapia equipos o dotacin que se requieren para la
que realice. Este manual deber incluir el realizacin de stos.
tipo de elementos e insumos requeridos Verifique que cada procedimiento cuenta con el
para cada tipo de procedimiento y cada respectivo soporte cientfico.
nacionales o internacionales. X
Si realiza actividades de
electrodiagnstico, deber contar con los
procedimientos definidos para estas
actividades. Para el resto de servicios
deber contar con los protocolos o

Estndar:
Manuales de Procedimientos, de las cinco
primeras causas de atencin de acuerdo
a los servicios ofertados.
5.56 CENTROS Y SERVICIOS Para los servicios de fisioterapia, terapia Adicional a lo descrito para todos los servicios:
INSTITUCIONALIZADOS ocupacional, terapia del lenguaje debern
DE PROTECCIN tener definidos en un manual de Solicite los procesos y procedimientos de terapias
El manual debe incluir los procedimientos X
5.57 CENTROS DA. Para los servicios de fisioterapia, terapia Adicional a lo descrito para todos los servicios:
ocupacional, terapia del lenguaje debern
tener definidos en un manual de Solicite los procesos y procedimientos de terapias

Estndar:
normas de proteccin para los pacientes. X
5.58 CENTROS Y SERVICIOS DE Si maneja pacientes con respirador, X Adicional a lo descrito para todos los servicios:
CUIDADOS INTERMEDIOS deber cumplir con los requisitos de
procesos y procedimientos establecidas Solicite los procesos y procedimientos de terapias
para cuidado intermedio. con el listado, definido por la institucin, de
Para los servicios de terapia fsica, equipos o dotacin que se requieren para la
ocupacional, del lenguaje debern tener realizacin de stos.
definidos en un manual de Verifique que cada procedimiento cuenta con el
procedimientos, los protocolos y respectivo soporte cientfico.
procedimientos de cada tipo de terapia
que realice. Este manual deber incluir el
tipo de elementos e insumos requeridos
para cada tipo de procedimiento y cada

Estndar:
5.59 PROMOCIN Y Debe contar con los procesos de X
PREVENCIN implementacin y evaluacin del
cumplimiento de las normas tcnicas de
obligatorio cumplimiento en relacin con
las actividades, procedimientos e
intervenciones para el desarrollo de las
acciones de proteccin especfica y
deteccin temprana y las guas de
atencin para el manejo de las
enfermedades de inters en salud pblica.
6. Historia Clnica y Registros Asistenciales

6. HISTORIA CLNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES
Estndar:
Tiene diseados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clnica y que su manejo es tcnicamente adecuado. Se cuenta con los registros de procesos
clnicos, diferentes a la historia clnica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestacin de servicios (Resolucin 1995 de 1999 y las dems
normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan).
6.1 TODOS LOS SERVICIOS Todos los pacientes atendidos tienen Con base en los servicios declarados, solicite los
historia clnica. Toda atencin de registros que apliquen de acuerdo con los servicios
primera vez a un usuario debe incluir el que tienen definidos registros en el detalle por
proceso de apertura de historia clnica. X servicios de ste estndar.Verifique su existencia y
6.2 TODOS LOS SERVICIOS Se tienen definidos procedimientos para que sean diligenciados y conservados
utilizar una historia nica institucional y sistemticamente, garantizando la confidencialidad
para el registro de entrada y salida de de los documentos protegidos legalmente por
historias del archivo, ello implica que la reserva.
institucin cuente con un mecanismo Durante la revisin de documentos y el recorrido,
para unificar la informacin de cada utilice el formulario de verificacin y registre el
paciente y su disponibilidad para el resultado de la verificacin para cada estndar
equipo de salud; no necesariamente criterio y detalle por servicio segn lo descrito en las
implica tener historias nicas en fsico, instrucciones generales. En caso de incumplimiento
pueden tenerse separadas por servicios anote con precisin el registro ausente o que no
o cronolgicamente, siempre y cuando haya sido diligenciado sistemticamente para cada
la institucin cuente con la posibilidad evento que aplique y si su ausencia condiciona el
de unificarlas cuando ello sea necesario. X funcionamiento de un rea o servicio del prestador
6.3 TODOS LOS SERVICIOS El estndar de historias clnicas no es identificndola.
restrictivo en cuanto al uso de medio Constate que se disponen de procedimientos para la
magntico para su archivo, y s es apertura y el archivo de las historias clnicas
expreso en que debe garantizarse la Revise los registros de actividades y escoja al azar
confidencialidad y el carcter por lo menos 10 pacientes atendidos y corrobore
permanente de registrar en ella y en que estos cuentan con historia clnica en la
otros registros asistenciales. X institucin
6.4 TODOS LOS SERVICIOS Las historias clnicas se encuentran Identifique posibles riesgos
adecuadamente identificadas con los
contenidos mnimos de identificacin y
con el componente de anexos. X
6.5 TODOS LOS SERVICIOS Se tienen definidos los procedimientos X
que garanticen la custodia y
conservacin integral de las historias
clnicas en un archivo nico.

Estndar:
6.6 TODOS LOS SERVICIOS En caso de utilizar medios fsicos o
tcnicos como computadoras y medios
magneto - pticos, se tienen definidos
los procedimientos para que los
programas automatizados que se
diseen y utilicen para el manejo de las
historias clnicas, as como sus equipos y
soportes documentales, estn provistos
de mecanismos de seguridad. X
6.7 TODOS LOS SERVICIOS Los registros asistenciales son
diligenciados y conservados
sistemticamente, garantizando la
confidencialidad de los documentos
protegidos legalmente por reserva.
Las historias clnicas cuentan con
registro de consentimiento informado
por cada procedimiento cuando est
indicado. X
6.8 SERVICIO DE En la historia clnica del paciente x
TRASPLANTES trasplantado debe reposar un
resumen de la historia clnica del
donante donde quede consignado
los resultados de las pruebas
serolgicas e inmunolgicas. En
ningn caso se tendr la
identificacin personal del donante
y no podr ser divulgada ninguna
informacin relacionada con el
donante o con el receptor, segn lo
establecido en el Decreto 2493 de
2004 o dems normas que lo
modifiquen, adicionen o sustituyan.
En el caso de implantes y de
transplante de crnea debe
registrarse el informe sobre el
donante, que en ningn caso

Estndar:
tendr la identificacin personal del
donante.
6.9 TRANSFUSIN Registro de cada una de las
SANGUNEA pruebas y/o exmenes realizados
en el servicio. X
6.10 RADIOTERAPIA Inventario actualizado de las X
fuentes de radiacin (equipos
emisores y fuentes radiactivas) en
el servicio.
Registro de ubicacin de las
fuentes radiactivas dentro de la
institucin, incluyendo nombre de
las pacientes y sala de
hospitalizacin, cuando las fuentes
estn siendo usadas para
tratamiento.
Registro de tratamiento de cada
uno de los pacientes incluyendo
prescripcin de tratamiento, plan
de tratamiento y dosis
administrada de acuerdo con la
prescripcin.
Registros de calibraciones y
controles de calidad de: unidades
de tratamiento, equipos de
simulacin, de clculo de dosis, de
calibracin, de proteccin
radiolgica y de las fuentes
radiactivas
Registro de las dosis recibidas por
el personal ocupacionalmente
expuesto.
Registro de investigacin de
accidentes e incidentes.
Registro de reparacin y
mantenimiento de equipos.

Estndar:
Registro de vigilancia
epidemiolgica y radiolgica de los
trabajadores.
6.11 MEDICINA NUCLEAR En los servicios de medicina nuclear se
debern llevar los siguientes registros:
Inventario, registro y movimiento
de material radiactivo.
Registro de dosis diagnsticas y
teraputicas que incluya: nombre
del paciente, radioistopo y fecha
de administracin.
Registro de pacientes sometidos a
tratamiento con radiofrmacos
incluyendo fecha de
hospitalizacin, fecha de alta y
nivel de radiacin medido a la
salida.
Registros de calibraciones y
controles de calidad de: sistemas
de adquisicin de imagen, de
monitoreo de radiacin, deteccin
de contaminacin y de medicin de
actividad de fuentes radiactivas.
Registro de las dosis recibidas por
el personal ocupacionalmente
expuesto.
Registro de vigilancia
epidemiolgica y radiolgica de los
trabajadores.
Registro de investigacin de
accidentes o incidentes
radiolgicos.
Registro de vigilancia radiolgica
de las instalaciones. X
6.12 RADIOLOGA Registro de placas tomadas y X
pacientes atendidos, donde se

Estndar:
especifique el tipo de placa, los
parmetros usados en el proceso.
Registro de placas daadas, y
posibles causas.
Registro de dosis de radiacin.
6.13 TOMA DE MUESTRAS DE Registro diario de pacientes y X
LABORATORIO CLNICO exmenes solicitados. Si se realiza
en medio magntico, asegurarse
de que no se puedan modificar los
datos.
Registros de temperatura del
refrigerador y congelador de la
nevera y el bao serolgico si
aplica.
Registro de entrega de las
muestras al laboratorio Clnico:
Debe especificar la temperatura y
hora de recepcin de las muestras,
con el nombre de la persona que
las recibe.
Registro o Copia de los exmenes
remitidos y resultados de los
mismos, con el nombre del
laboratorio y de la persona que los
realiz. Los resultados de los
exmenes deben ser entregados al
paciente en la misma papelera del
laboratorio clnico que los realiz,
sin transcribirlos.
Contrato o convenio con el o los
laboratorio(s) de referencia.
Si es Profesional independiente,
adems de lo anterior:
Registro diario de pacientes y


Estndar:
exmenes solicitados, con el
nombre del laboratorio clnico que
los realizar. Si se realiza en medio
magntico, asegurarse de que no
se puedan modificar los datos.
6.14 LABORATORIO CLNICO Registro diario de pacientes,

exmenes solicitados y de resultados
de los exmenes realizados. Si se
realiza en medio magntico asegurarse
de que no se puedan modificar.
Registro de los exmenes
remitidos y resultados de los mismos,
con el nombre del laboratorio y de la
persona que los realiz.
Contrato o convenio con el o los
laboratorio(s) de referencia.
Formato de Reporte de resultados.
Registro de Control de Calidad
Interno y externo.
Registros de temperatura del bao
serolgico y de la(s) nevera(s) (Si
aplica).
Todos los registros y
documentacin del laboratorio, deben
mantenerse en archivo activo y en
archivo muerto durante el tiempo
contemplado por la normatividad
vigente.
Los resultados del control de
calidad interno y externo, deben
conservarse por lo menos durante un
(1) ao. X
6.15 HOSPITALIZACIN Deber contar con un registro con el X

Estndar:
DOMICILIARIA, EL nombre de los pacientes atendidos o
TRASLADO ASISTENCIAL trasladados, fecha, hora, origen y
BASICO O destino del servicio, tipo de servicio,
MEDICALIZADO Y LOS nombre del personal que atiende el
SERVICIOS DE servicio, evolucin y procedimientos
ATENCIN durante el traslado o atencin de los
DOMICILIARIA Y pacientes en el programa o servicio.
ATENCIN
PREHOSPITALARIA Se deber tener registros de los
cuidados encargados a la familia.
6.16 SERVICIOS DE Deber contar con tarjetas de Triage o
URGENCIAS Y LOS Y de clasificacin de multitud de
ATENCIN lesionados.
PREHOSPITARIA X
6.17 SERVICIO DE
Registro de cada una de las
TRANSFUSION
pruebas y/o exmenes realizados
SANGUINEA
en el servicio.
Solicitud de reserva de sangre y
sus componentes.
Registro de pruebas
pretransfusionales.
Informacin Post-transfusional.
Registro del informe a la Direccin
Territorial de Salud, sobre la
estadstica mensual de sangres
transfundidas.
X
7. Interdependencia de Servicios.
7. INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS
Estndar:
Los servicios ofrecidos por el prestador, tienen el soporte de otros servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo necesarios para la realizacin
oportuna e integral de las actividades, procedimientos e intervenciones que realiza, para la atencin de los pacientes en el mbito de los servicios ofrecidos.
7.1 TODOS LOS SERVICIOS Si la institucin presta servicios de hospitalizacin, Con base en la declaracin de
obstetricia o urgencias de baja complejidad cuenta requisitos del prestador, verifique
con: que los servicios que ofrece el
Laboratorio clnico. prestador objeto de la visita
Servicio farmacutico. X cuentan con los otros servicios
Ambulancia. necesarios para su funcionamiento
Radiologa. de acuerdo con lo definido en la
Servicios de apoyo hospitalario (alimentacin, tabla de detalle por servicios en
lavandera, aseo, vigilancia y mantenimiento). ste estndar.
7.2 TODOS LOS SERVICIOS Si la institucin presta en especial, obstetricia, X Durante la revisin de documentos
unidad de cuidado intermedio e intensivo o unidad y el recorrido, utilice el formulario
de quemados; o urgencias de mediana o alta de verificacin y registre el
complejidad, adems de lo exigido para baja resultado de la verificacin para
complejidad, cuenta con servicios de: cada estndar, criterio y detalle por
Transfusin sangunea las 24 horas o Banco de servicio segn lo descrito en las
Sangre. instrucciones generales.
Quirfano. En caso de incumplimiento anote
Nutricin. con precisin el servicio que ofrece
Terapia respiratoria. y el motivo por el cual no se puede
Si la institucin presta el servicio de unidad de ofrecer.
quemados u obstetricia de alta complejidad, cuenta Identifique posibles riesgos.
con unidad de cuidados intensivos.
La unidad de quemados debe contar con
disponibilidad de servicio de fisioterapia
7.3 TODOS LOS SERVICIOS Si presta servicio de hospitalizacin de psiquiatra
cuenta con servicios terapia ocupacional. X
7.4 TODOS LOS SERVICIOS Si presta servicio de hospitalizacin peditrica X
(excepto cuando es una institucin acreditada por la
OPS como amiga de la mujer y de la infancia),
cuenta con lactario, a menos que la preparacin de
teteros est contratada por fuera de la institucin.
7.5 TODOS LOS SERVICIOS Todos los servicios que requieran procesos de
esterilizacin debern contar con este servicio. X
Estndar:
7.6 TODOS LOS SERVICIOS Si ofrece quimioterapia debe contar con servicio X
farmacutico de alta complejidad.
7.7 TODOS LOS SERVICIOS Si presta servicios de hemodilisis cuenta con
servicios de laboratorio clnico, Servicio de X
Transfusin o Banco de Sangre Servicio
Farmacutico, nutricin, imagenologa.
7.8 TODOS LOS SERVICIOS Si presta servicio de transporte asistencial cuenta Contratado proveedor
con una Red de Radiocomunicaciones. X externo
7.9 TODOS LOS SERVICIOS Si ofrece ciruga oncolgica cuenta con servicio de X
radioterapia y consulta de oncologa.
7.10 TODOS LOS SERVICIOS Los servicios de esterilizacin, lactario y servicio La IPS
farmacutico, pueden pertenecer a la IPS o ser
externos y contratados por la IPS, quien responder X
por el buen funcionamiento de los mismos.
7.11 URGENCIAS DE BAJA Cuenta con servicio de laboratorio clnico o
COMPLEJIDAD demuestra el apoyo de los exmenes de
CONSULTA PRIORITARIA laboratorio clnico necesarios para la
complejidad y tipo de pacientes que atiende con
la oportunidad requerida.
Cuenta con servicio farmacutico de baja
complejidad o demuestra el apoyo de suministro
de medicamentos necesario para la complejidad X
y tipo de pacientes que atiende con la
oportunidad requerida. Si el apoyo es con un
servicio independiente, los medicamentos en el
carro de paro y los necesarios para la
reanimacin de pacientes y los insumos y
material mdico quirrgico para la operacin de
rutina del servicio se encuentran en las
instalaciones del servicio y su gestin se
encuentra bajo responsabilidad del prestador.
7.12 SERVICIOS QUIRURGICOS Cuenta con servicio de esterilizacin X
HOSPITALARIOS O dependiente o independiente, dentro o fuera de
AMBULATRIOS las instalaciones del prestador.
Estndar:
7.13 TODOS LOS SERVICIOS DE Todos los requisitos de los Servicios quirrgicos de
TRASPLANTE DE RGANOS mediana y alta complejidad.
Adicionalmente:
Trabajo social, psicologa y nutricin y diettica.
Laboratorio Clnico de alta complejidad con
servicio de gentica molecular.
Servicio de transfusin sangunea o Banco de
Sangre.
Servicio de Patologa con entrenamiento o
experiencia certificada en trasplantes.
Servicio Farmacutico.
Los servicios de laboratorio clnico, de
inmunologa, transfusin sangunea o banco de
sangre y patologa deben prestar servicio
durante las 24 horas para servicio de trasplante
de donante cadavrico.
Si presta el servicio de trasplante renal, adems de
los requisitos de los servicios quirrgicos de X
mediana y de alta complejidad:
Servicio de Nefrologa
Servicio de Urologa y/o ciruga general y/o
ciruga cardiovascular.
Servicio de dilisis renal.
Si presta el servicio de trasplante heptico, adems
de los requisitos de los servicios quirrgicos de alta
complejidad:
Servicio de gastroenterologa y/o hepatologa.
Servicio de ciruga digestiva.
Si presta el servicio de trasplante cardiaco, adems
de los requisitos de servicios quirrgicos de alta
complejidad:
Servicio de cardiologa, con clnica de falla
cardiaca.
Servicio de Ciruga cardiovascular
Servicio de hemodinamia.
Estndar:
Si presta el servicio de trasplante de pulmn, Adems de
los requisitos de servicios quirrgicos de alta
complejidad.
Servicio de neumologa.
Servicio de ciruga torcica y cardiovascular.
Servicio de pruebas de funcin pulmonar
complejas.
Servicio de fibrobroncoscopia.
Si presta el servicio de trasplante de rin y pncreas,
Adems de los requisitos de servicios quirrgicos de
alta complejidad.
Servicio de endocrinologa.
Servicio de ciruga digestiva y/o urologa.
Si presta el servicio de trasplante de crneas, adems de
los requisitos de servicios quirrgicos de mediana y
de alta complejidad:
Servicio de oftalmologa.
Si presta servicio de : transplante de crneas, X
implante seo, implante de piel y transplante de
vlvulas cardiacas:
Convenio con el banco de tejidos que suministra
el tejido respectivo.
Si presta el servicio de trasplante de vlvulas cardiacas,
adems de los requisitos de los servicios quirrgicos
de alta complejidad.
Servicio de ciruga cardiovascular.
Para el trasplante de mdula sea y de clulas
hematopoyticas de sangre perifrica cumplir con
todos los requisitos de los Servicios quirrgicos y
hospitalarios de alta complejidad.
Adicionalmente:
Servicio de Hematologa y oncologa adulto y
peditrico segn el caso.
Servicio de Psiquiatra y /o psicologa
Soporte nutricional
Servicio farmacutico con las descripciones
establecidas en el respectivo criterio del
estndar de infraestructura.
Estndar:
7.14 HEMODILISIS Cuenta con servicios de laboratorio clnico, X
imagenologa, farmacutico, transfusin sangunea o
banco de sangre, nutricin, necesarios para la
complejidad y tipo de pacientes que atiende con la
oportunidad requerida, dependiente o
independiente, dentro o fuera de las instalaciones
del prestador.
7.15 TRASLADO ASISTENCIAL Cuenta con sistema de telecomunicaciones de doble
BASICO O MEDICALIZADO Y va y de asignacin exclusiva para cada ambulancia.
LOS SERVICIOS DE
ATENCIN DOMICILIARIA Y X
ATENCIN PREHOSPITALARIA
7.16 HOSPITALIZACIN Se debe garantizar el apoyo diagnstico y el apoyo X
DOMICILIARIA teraputico.
7.17 ONCOLOGIA CLINICA Cuenta con servicios o demuestra el apoyo de X
servicios de oncologa clnica, oncologa peditrica,
hematologa, radioterapia, quimioterapia, ciruga
oncolgica, cuidado paliativo, cuidado intensivo,
patologa, gentica, medicina nuclear, banco de
sangre o servicio de transfusin sangunea y
hospitalizacin del servicio, cuando est indicado
segn el listado de procedimientos definidos en el
capitulo de procesos prioritarios.
7.18 RADIOTERAPIA Contar con el servicio de braquiterapia o garantizar
la remisin a este servicio cuando este indicado
segn patologa del paciente.
Si la institucin presta servicios de braquiterapia de
baja tasa de dosis, debe contar con servicio de X
hospitalizacin para tal fin.
8. Referencia y Contrarreferencia de Pacientes.

8. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES
Estndar:
Se tienen definidos guas o manuales de procedimientos para la remisin urgente de pacientes, indispensables para la prestacin de los servicios ofrecidos.
8.1 TODOS LOS Se tienen definidos formalmente los flujos de Interrogue si los procesos de remisin urgente
SERVICIOS urgencias de pacientes. X de pacientes hacia el exterior de la institucin
Documento del CRU
definidos en las tablas de detalle por servicios
departamental. de los estndares, se tienen centralizadas o se
8.2 HOSPITALIZACION, Diseo y aplicacin de procesos para la encuentran en los servicios. En ste ltimo
URGENCIAS Y remisin de pacientes, que incluya como caso la verificacin se realizar en el recorrido
PRESTADORES EN mnimo: por la institucin.
REAS Destinos y flujos de pacientes en caso Con base en los servicios declarados, solicite
GEOGRFICAS DE que las condiciones clnicas del usuario los documentos de la remisin urgente de
DIFCIL ACCESO superen la capacidad tcnico-cientfica de pacientes hacia el exterior de la institucin que
la institucin. X se encuentran sealados en la tabla de detalle
Sistema de telecomunicaciones de doble por servicios y que apliquen a los servicios
va, que permita el contacto con la ofrecidos por el prestador. Verifique que los
entidad de referencia o quien oriente la procesos incluyen la documentacin de los
referencia. (Aseguradores, Centros flujos de urgencias de pacientes al exterior de
Reguladores de Urgencias, otros). la institucin y la aceptacin de la entidad
Disponibilidad de medios de transporte. receptora.
Definicin y aplicacin de guas para la Verifique que los procesos incluyan actividades
referencia de pacientes. para su difusin, revisin y verificacin de su
8.3 SERVICIOS Sistemas de referencia de pacientes a alto cumplimento.
OBSTTRICOS DE riesgo obsttrico y neonatal. X Durante el recorrido por la institucin verifique
BAJA Y MEDIANA en las historias clnicas de pacientes que
COMPLEJIDAD hayan sido remitidos a otra institucin la
8.4 SERVICIOS DE Tener definidos los centros de referencia de aplicacin de procesos de remisin definidos
SALUD CAPF usuarios y los flujos y disponibilidad de por el prestador.
transporte en caso de presentarse una X Durante el recorrido por la institucin
situacin de urgencia con un usuario. corrobore, mediante algunas preguntas al

Estndar:
8.5 CONSULTA De acuerdo con los servicios que preste azar, el grado de conocimiento del personal
PRIORITARIA deber cumplir con los requisitos de procesos mdico y de enfermera sobre los
y procedimientos de referencia definidos para procedimientos de referencia urgente de
Urgencias, Consulta de medicina general, pacientes.
Consulta de odontologa general, Consulta de Indague sobre los procedimientos adoptados
enfermera, Sala de procedimientos menores, por la institucin para garantizar la
Terapia respiratoria, Rehidratacin oral coordinacin en la prestacin de este servicio.
Los destinos y flujos de pacientes en Identifique posibles riesgos.
caso de que las condiciones clnicas del X
usuario superen la capacidad tcnico
cientfica de la institucin.
Los equipos de comunicaciones
necesarios para el contacto con la
entidad de referencia.
La disponibilidad de los medios de
transporte.
Definicin y aplicacin de guas para la
referencia de pacientes
8.6 RADIOLOGA, Si realiza procedimientos de radiologa
IMGENES intervencionista, la definicin previa de la
DIAGNOSTICAS Y institucin donde remitirn al paciente y los
SERVICIOS DE destinos y flujos de pacientes en caso de
APOYO presentarse situaciones de emergencia. X
DIAGNSTICO Y
TERAPUTICO QUE
IMPLIQUEN EL
MANEJO DE
RADIACIONES
IONIZANTES

Estndar:
8.7 SALA DE Diseo y aplicacin de procesos para la
REANIMACIN. remisin de pacientes, que incluya como
mnimo:
Los destinos y flujos de pacientes en
caso de que las condiciones clnicas del
cientfica de la institucin. X
transporte.
referencia de pacientes

Estndar:
8.8 SALA GENERAL DE Para las reas dependientes de urgencias, el
PROCEDIMIENTOS diseo y aplicacin de procesos para la
MENORES remisin de pacientes, que incluya como
mnimo:
transporte.
referencia de pacientes.
Para las reas dependientes de consulta
externa: X
La definicin previa de la institucin
donde remitirn al paciente en caso de
tratarse de urgencias, de complicaciones
en el procedimiento y o de que las
condiciones clnicas del usuario superen
la capacidad tcnico cientfica de la
institucin.

Estndar:
8.9 SALA DE Para las reas dependientes de urgencias, el
REHIDRATACIN diseo y aplicacin de procesos para la
ORAL remisin de pacientes, que incluya como
mnimo:
transporte.
Para las reas dependientes de consulta X
externa:
La definicin previa de la institucin con
capacidad de atencin hospitalaria de
pacientes peditricos con cuadros de
deshidratacin donde remitirn al
paciente en caso de tratarse de
urgencias, de complicaciones en el
procedimiento y o de que las condiciones
clnicas del usuario.
cientfica de la institucin o de que el
paciente requiera atencin hospitalaria.

Estndar:
8.10 SALA ERA Para las reas dependientes de urgencias, el
diseo y aplicacin de procesos para la
remisin de pacientes, que incluya como
mnimo:
transporte.
referencia de pacientes. X
externa:
capacidad de atencin hospitalaria de
pacientes peditricos con cuadros de
enfermedad respiratoria alta que
requieran hospitalizacin donde remitirn
al paciente en caso de tratarse de
urgencias, de complicaciones en el
procedimiento o de las condiciones

Estndar:
8.11 SALA DE YESOS Para las reas dependientes de urgencias, el
diseo y aplicacin de procesos para la
remisin de pacientes, que incluya como
mnimo:
necesarios para el contacto con la Hace parte del
servicio y los
transporte. procesos de
urgencias.
externa:
capacidad de atencin hospitalaria de X
pacientes con cuadros ortopdicos que
requieran hospitalizacin, donde
remitirn al paciente en caso de tratarse
de urgencias, de complicaciones en el
procedimiento o de las condiciones
usuario superan la capacidad tcnico
Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin 1043 del 3 de abril de 2006 Pgina 192 de
236
Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el
componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
9. Seguimiento a Riesgos en la Prestacin de Servicios
9. SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS

Estndar:
Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestacin de servicios mediante procesos obligatorios especficos para su evaluacin y control
por parte de los propios prestadores de servicios.
9.1 TODOS LOS SERVICIOS Realiza procesos de evaluacin y Interrogue sobre los comits tcnico
seguimiento de los riesgos cientficos, o instancias de autocontrol o de
inherentes al tipo de servicio que autoevaluacin en los servicios o de control
presta mediante el diseo y interno definidos por el prestador para
operacionalizacin de indicadores. realizar los procesos de evaluacin y
Lo cual implica: seguimiento de los riesgos.
La ficha tcnica del indicador Verifique que los comits tcnico cientficos,
La estandarizacin de las o instancias de autocontrol o de
fuentes. autoevaluacin en los servicios o de control
La definicin de los interno definidas por el prestador incluyan
responsables del anlisis del como mnimo el seguimiento a los riesgos
indicador, de las tendencias y en la prestacin de servicios, tomando
del cumplimiento de las metas. como base los servicios declarados y la
Realiza procesos de evaluacin y tabla de detalle por servicios de ste
seguimiento de los riesgos estndar.
inherentes al tipo de servicio que La verificacin se realizar solicitando los
presta: Mortalidad resultados de las evaluaciones realizadas por el
intrahospitalaria, infecciones prestador: diseo e implementacin de
intrahospitalarias, complicaciones indicadores y de planes de mejoramiento.
quirrgicas inmediatas,
complicaciones anestsicas, X
complicaciones teraputicas
especialmente medicamentosas y
transfusionales, en
hospitalizaciones psiquitricas
incluye fugas y suicidios, de
acuerdo con las definiciones de
este criterio.
La tabla siguiente al presente
estndar identifica los temas de
seguimiento a riesgos en el mbito
de los servicios ofrecidos.
236
Estndar:
9.2 TODOS LOS SERVICIOS Realizar procesos de evaluacin y
seguimiento del cumplimiento de
las caractersticas del Sistema
Obligatorio de Garanta de la X
Calidad: Acceso, oportunidad,
seguridad, pertinencia y
continuidad.
9.3 TODOS LOS SERVICIOS Para los servicios de salud mental
DE SALUD MENTAL O o psiquiatra, realizar a travs de
PSIQUIATRIA las instancias definidas, el
seguimiento a los siguientes
riesgos en la prestacin de
servicios:
Urgencias psiquitricas X
discriminando
Intentos de Suicidio.
Reingresos y rehospitalizaciones
mensuales segn patologa.
Identificacin y notificacin de
casos
de maltrato infantil y de violencia
intrafamiliar.
Notificacin de casos de abuso
sexual.
Intentos de Suicidio y Suicidio.
Intentos de Homicidio.
236
Estndar:
9.4 SERVICIOS DE Guas establecidas por el X
CUIDADOS Comit de Infecciones y
INTERMEDIOS E vigilancia epidemiolgica sobre
INTENSIVOS, UNIDAD control de infecciones, manejo
DE QUEMADOS, de antibiticos, manejo de
CIRUGA, productos biolgicos y manejo
OBSTETRICIA, de pacientes con patologas
URGENCIAS, altamente contagiosas o
TRANSFUSIN altamente sensibles a las
SANGUNEA, DILISIS infecciones
RENAL O REALIZA Normas de bioseguridad,
ACTIVIDADES DE limpieza y desinfeccin,
PROTECCIN incluidos los servicios de
ESPECFICA Y odontologa, laboratorio
DETECCIN TEMPRANA clnico, esterilizacin, o en los
consultorios donde se realicen
procedimientos y en todas las
dems reas donde se
requiera de un proceso de
limpieza y asepsia ms
profundo
Guas establecidas por el
comit de farmacia y
teraputica, sobre el correcto
uso de los medicamentos
incluyendo controles sobre el
uso de los psicotrpicos y
otros medicamentos que
causan adiccin fsica y
psquica, en caso de ser
utilizados por la institucin.
236
Estndar:
Gua sobre transfusin de
sangre total o de sus
componentes. Los prestadores
que realicen ste
procedimiento, tendrn bajo
su responsabilidad, verificar
que todo componente
sanguneo, que se vaya a
aplicar a un paciente, cuente
con el Sello Nacional de
Calidad de Sangre
Comits tcnico cientficos o
instancias de autocontrol o de
autoevaluacin en los servicios
o de control interno en el
prestador que desarrollen los
procesos de evaluacin y
seguimiento de los siguientes
riesgos:
Mortalidad hospitalaria,
incluyendo mortalidad
obsttrica, quirrgica,
perinatal y de urgencias.
Infecciones intrahospitalarias
incluyendo infecciones
quirrgicas
Complicaciones quirrgicas
inmediatas.
Complicaciones anestsicas
Complicaciones teraputicas,
especialmente
medicamentosas y
transfusionales.
Complicaciones derivadas de la
falta de efectividad de las
intervenciones de proteccin
especfica y deteccin
temprana.
236
Estndar:
9.5 TRASLADO La institucin que presta servicios
ASISTENCIAL BASICO de traslado o atencin domiciliaria o
O MEDICALIZADO Y prehospitalaria evala
LOS SERVICIOS DE sistemticamente las defunciones y
ATENCIN complicaciones ocurridas durante el X
DOMICILIARIA Y transporte o la atencin domiciliaria
ATENCIN o prehospitalaria.
PREHOSPITALARIA
9.6 SERVICIOS DE SALUD Riesgo de lesiones o
DE LOS CAPF complicaciones secundarias a:
Porcentaje de pacientes a
quienes no se les realiz
evaluacin mdica
especializada para el diseo y
ejecucin de la prescripcin
del ejercicio fsico.
Porcentaje de Lesiones
osteomusculares o
complicaciones de otras X
patologas relacionadas con el
ejercicio prescrito a los
usuarios del CAPF
Lesiones osteomusculares por
ejecuciones no dirigidas de la
prescripcin y del plan de
ejercicio.
Uso de ayudas ergognicas y
medicamentos indiscriminados
y sin prescripcin medica para
el mejoramiento del
rendimiento fsico y/o aumento
o disminucin de peso.
Carencia de sistemas en caso
de emergencias mdicas
236
Estndar:
9.7 SERVICIOS DE Mortalidad hospitalaria,
ESTETICA quirrgica, Infecciones
intrahospitalarias incluyendo,
infecciones quirrgicas,
Complicaciones quirrgicas
inmediatas, y Complicaciones
anestsicas, en el caso de los
procedimientos hospitalarios y
quirrgicos.
Infecciones derivadas de los
procedimientos realizados.
Otras complicaciones
inmediatas y mediatas de los
procedimientos (ej. X
Sangrados) en particular las
complicaciones mediatas,
tratndose de procedimiento
ambulatorios.
Complicaciones de los
procedimientos en particular
por procedimientos sin
respaldo cientfico o sin
conocimiento cientfico sobre
las posibles complicaciones, o
la realizacin de
procedimientos por personas
sin la competencia mnima
para su realizacin o sin los
conocimientos suficientes para
la realizacin de
procedimientos e
intervenciones en salud.
236
Estndar:
Complicaciones
medicamentosas en particular
por el uso de sustancias
biolgicamente activas sin
respaldo cientfico o sin
conocimiento cientfico sobre
las posibles complicaciones, o
el uso de sustancias
biolgicamente activas por
personas sin la competencia
mnima para su uso o sin los
conocimientos suficientes para
la realizacin de
procedimientos e
intervenciones en salud.
9.8 SERVICIOS DE Complicaciones de X
IMAGENES procedimientos diagnsticos,
DIAGNOSTICAS en particular de
procedimientos
intervencionistas.
Exposiciones o sobre
exposiciones a radiaciones
innecesarias y o evitables.
Fallas en el manejo teraputico
de los pacientes derivadas de
fallas en los procesos
diagnsticos (deficiencias en
las placas los resultados o en
los reportes de los procesos
diagnsticos por
imagenologa).
Prdida del derecho a la
intimidad del paciente por
fallas en la privacidad de los
resultados.
236
Estndar:
9.9 CONSULTA Los riesgos propios de los
PRIORITARIA servicios que sean ofrecidos en
la consulta prioritaria, es
decir: Consulta de medicina
general, Consulta de
odontologa general, Consulta
de enfermera, Salas de
Terapia respiratoria y
Rehidratacin oral.
Potencial incremento en el
tiempo de atencin de
urgencias vitales. Consiste en
que los usuarios de este
servicio, perciban que la
atencin se preste de manera X
permanente y acudan a los
puntos de atencin en caso de
presentar una urgencia vital
en el momento en que el
punto de atencin no se
encuentre funcionando, con lo
cual se puede incrementar la
demora en casos de urgencias
vitales.
Pacientes que superan la
capacidad tcnico cientfica del
servicio. dados los horarios
extendidos y la disponibilidad
de recursos, los usuarios
pueden percibir una mayor
capacidad resolutiva en los
puntos de atencin, de la que
realmente tienen y en
consecuencia incrementarse
los tiempos de resolucin de
patologas urgentes vitales y
de alta complejidad.
236
Estndar:
9.10 TOMA DE MUESTRAS Las tomas de muestras de X
DE LABORATORIO profesionales independientes
CLNICO deben tener documentados,
identificados y cuantificados los
riesgos a los cuales se exponen los
pacientes cuando utilizan el
servicio. La documentacin se
refiere a los instrumentos que
justifican los resultados, como son:
el buzn de sugerencias, quejas,
encuestas de satisfaccin.
Complicaciones de los
procedimientos diagnsticos.
Prdida del derecho a la
intimidad del paciente por fallas en
la privacidad de los resultados y
registros.
Resultados intercambiados
entre pacientes.
Resultados de exmenes no
solicitados.
Resultados de exmenes que
llegaron inoportunamente.
236
Estndar:
9.11 LABORATORIO CLNICO Todos los laboratorios clnicos X
BAJA MEDIANA Y deben tener documentados,
ALTA COMPLEJIDAD identificados y cuantificados los
riesgos a los cuales se exponen los
pacientes cuando utilizan el
servicio. La documentacin se
refiere a los instrumentos que
justifican los resultados, como son:
el buzn de sugerencias, quejas,
encuestas de satisfaccin.
Complicaciones de
procedimientos diagnsticos
Fallas en el manejo teraputico
de los pacientes derivadas de fallas
en los procesos diagnsticos
Prdida del derecho a la intimidad
del paciente por fallas en la
privacidad de los resultados y
registros
LABORATORIO DE CITOLOGIAS
CERVICOUTERINAS:
Porcentaje de citologas
negativas, positivas segn
anormalidades epiteliales
definidas por el sistema
Bethesda vigente y muestras
insatisfactorias.
236
Estndar:
9.12 CONSULTA DE Infecciones derivadas de los
ODONTOLOGA procedimientos realizados.
GENERAL Y DE Otras complicaciones
ESPECIALIDADES inmediatas y mediatas de los
ODONTOLGICAS procedimientos (ej. X
tratndose de procedimientos
ambulatorios.
9.13 SALA GENERAL DE Mortalidad de urgencias en las
PROCEDIMIENTOS salas en urgencias.
MENORES Infecciones derivadas de los
procedimientos realizados.
procedimientos, en particular X
las complicaciones mediatas,
ambulatorios.
Complicaciones teraputicas y
o medicamentosas del manejo
de medicamentos para
recuperacin ambulatoria.
236
Estndar:
9.14 SERVICIOS Complicaciones teraputicas
FARMACUTICOS medicamentosas secundarias
HOSPITALARIOS Y a: Entrega de medicamentos
AMBULATORIOS o instrucciones diferentes a lo
ordenado por el profesional
tratante, eficacia reducida o X
nula o toxicidad por
desnaturalizacin del
medicamento, formulacin por
profesional no autorizado para
la formulacin, resistencia
antibitica, efectos adversos
innecesarios o evitables,
enmascaramiento de cuadros
clnicos.
236
Estndar:
9.15 CENTROS Y SERVICIOS Mortalidad hospitalaria,
O UNIDADES DE quirrgica, Infecciones
REHABILITACIN. intrahospitalarias incluyendo,
SERVICIOS infecciones quirrgicas,
PROFESIONALES Complicaciones quirrgicas
INDEPENDIENTES inmediatas, y Complicaciones
CENTROS Y SERVICIOS anestsicas, en el caso de los
INSTITUCIONALIZADOS procedimientos hospitalarios y
DE PROTECCIN quirrgicos de rehabilitacin
CENTROS DA. Complicaciones teraputicas
CENTROS Y SERVICIOS derivadas de las
DE CUIDADOS intervenciones, actividades y
INTERMEDIOS DE procedimientos de
REHABILITACIN rehabilitacin. Algunos
SERVICIOS ejemplos de ellas son:
DOMICILIARIOS Lesiones osteomusculares por
fallas en las intervenciones de
terapia fsica, autolesiones por
deficiencias en las
instrucciones a pacientes con
discapacidad cognitiva, X
complicaciones derivadas del
manejo de medicamentos, en
particular de los utilizados en
discapacidad cognitiva.
Autolesiones o lesiones a otros
por fallas en los
procedimientos de seguridad
de pacientes con discapacidad
cognitiva.
Empeoramiento o ausencia de
mejora de la discapacidad por
deficiencias en el diseo del
plan teraputico o en la
oportunidad o seguimiento en
su implementacin
236
Estndar:
9.16 HOSPITALIZACIN Mortalidad X
DOMICILIARIA Infecciones
Complicaciones teraputicas:
Lesiones osteomusculares por
fallas en las intervenciones de
terapia fsica, autolesiones por
deficiencias en las
instrucciones a pacientes o
familiares, complicaciones
derivadas del manejo de
medicamentos.
Oportunidad
Reingresos a hospitalizacin
institucional
9.17 UNIDADES DE Adems de los riesgos
REPRODUCCION quirrgicos aplicables se
ASISTIDA deber realizar el seguimiento X
a la tasa de xito de los
tratamientos tanto mdicos
como quirrgicos.
236
Estndar:
9.18 CIRUGA Mortalidad quirrgica, X
AMBULATORIA Infecciones intrahospitalarias
incluyendo, infecciones
quirrgicas, Complicaciones
quirrgicas inmediatas, y
Complicaciones anestsicas.
En particular
Infecciones derivadas de los
procedimientos realizados
procedimientos (ej.
ambulatorios, falta de
oportunidad o manejos
inadecuados de complicaciones
por los pacientes en la casa.
Complicaciones teraputicas y
o medicamentosas del manejo
de medicamentos para
recuperacin ambulatoria
236
Estndar:
9.19 PROMOCIN Y Complicaciones propias de las X
PREVENCIN intervenciones de prevencin:
Reacciones posvacunales,
lesiones o infecciones en la
aplicacin de mtodos de
planificacin entre otros.
Induccin de conductas
adversas para la salud por el
personal de salud. Si no es
personal de salud no es
competencia de habilitacin
Ausencia de indicaciones,
informacin o educacin al
paciente dirigidas a crear
conductas y estilos de vida
saludable y modifique o
suprima conductas o estilos no
saludables. En particular de los
programas definidos por el
Ministerio de la Proteccin
Social.
Ausencia de identificacin de
factores de riesgo o
condiciones especficas del
individuo, comunidad o medio
ambiente que determinan la
aparicin de la enfermedad
Ausencia de realizacin de
actividades, procedimientos e
intervenciones para actuar
sobre los factores de riesgo o
condiciones ya identificados,
especficas del individuo,
comunidad o medio ambiente
que determinan la aparicin de
la enfermedad o ejecucin de
actividades inconducentes, en
los cuales la evidencia ha
236
Estndar:
9.20 SERVICIO DE Tiene actualizada la informacin
TRASPLANTE E estadstica de acuerdo a lo
IMPLANTE dispuesto por la coordinacin
nacional de la red de donacin y
trasplante y la presenta de
acuerdo a lo establecido en el
Decreto 2493 de 2004, Resolucin
2640 de 2005, normas
relacionadas y dems normas que
lo adicionen, modifiquen o
sustituyan.
X
Adems de las generales para
todos los servicios se debe realizar
el seguimiento de:
Sobrevida del receptor
Sobrevida del injerto
Rechazo
Complicaciones vasculares
Retrasplante
Complicaciones relacionadas
con la inmunosupresion.
Las IPS con servicio de trasplante

de corneas y de implante de
tejidos debern, adems informar
al Banco de Tejidos que le
suministr el tejido, la evolucin y
el seguimiento del receptor
trasplantado.
236
Estndar:
9.21 SERVICIO DE Adems de las generales para
TRASPLANTE DE todos los servicios se debe realizar
MEDULA OSEA O el seguimiento de:
CLULAS MADRES Presentacin y severidad de
HEMATOPOYETICAS enfermedad injerto contra X
husped.
Recada.
Perdida del injerto
Complicaciones relacionadas
con la inmunosupresion
9.22 RADIOTERAPIA Adems de los generales para
todos los servicios:
Porcentaje de cumplimiento
del tratamiento.
Proporcin de eventos
adversos.
Proporcin de interrupciones X
imprevistas durante el curso
del tratamiento con
radioterapia.
Proporcin de muerte
inesperada al tratamiento con
radioterapia.
Proporcin de recadas locales
al tratamiento con
radioterapia.
Proporcin de complicaciones.
Proporcin muertes
inesperadas.
Proporcin de abandono del
tratamiento y prdida de
seguimiento.
236
Estndar:
9.23 MEDICINA NUCLEAR Adems de los generales para
todos los servicios:
Criterios de egreso para
pacientes hospitalizados.
Preparacin especial de X
pacientes de yodoterapia.
Radioproteccin para pacientes
y personal expuesto.
236
ESTNDARES DE HABILITACIN DE LOS SERVICIOS DE TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADO (TAM)

AMBULANCIA AEREA
TRASLADO ASISTENCIAL DE PACIENTES

COD. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN.
TRASLADO CONDICIONES GENERALES DE LA
ASISTENCIAL AERONAVE:
MEDICALIZADO Tiene dos compartimentos para
(TAM) pilotos y paciente con comunicacin
AMBULANCIA AEREA visual y auditiva entre s.
X
Posee una puerta de acceso para la
camilla que permite el ingreso y la
salida con facilidad, sin necesidad de
flexionar el paciente.
El espacio en la cabina del paciente
permite maniobras de reanimacin.
Las sillas para los tripulantes y los
acompaantes tienen cinturones de
seguridad.
Los equipos y elementos estn
adecuadamente asegurados sin
detrimento de su operacin.
236
La aeronave tiene iluminacin interior
para todo el rea de manejo del
paciente.
La camilla del paciente cuenta con
cinturones de seguridad y est
debidamente asegurada a la
estructura de la aeronave.
En el compartimiento del paciente,
lleva la leyenda de NO FUME y
USE EL CINTURN DE
SEGURIDAD.
La salida o salidas de emergencia
estn sealizadas.
Los sistemas de oxgeno estn
asegurados con arns a la estructura
de la aeronave o estn en el interior
de la camilla; con sistemas de
conexin rpida y con manmetros
visibles y regulables.
Sistema de oxgeno de la aeronave es
diferente al del paciente.
Las paredes y materiales del interior
de la aeronave son lavables.
Los equipos estn certificados para
transporte areo de tal manera que se
garantice su funcionamiento bajo
cualquier condicin de vuelo y en
especial, ante cambios de presin
baromtrica, vibracin, turbulencia y
temperaturas extremas, aceleracin y
desaceleracin.
En los gabinetes o botiquines
porttiles, llevan el nombre
correspondiente y los colores de
identificacin para guardar los
elementos de acuerdo con su
especialidad, as: Azul: Sistema
respiratorio; Rojo: Sistema
Circulatorio; Amarillo: Peditrico;
Verde: quirrgico y accesorios.
236
SISTEMA ELECTRICO:
Cuenta con fuente propia de energa
bateras recargables, con mnimo tres
(3) horas de autonoma.
Las bateras de repuesto deben ser de
Nquel Cadmio o Litio u otras
diferentes a las de cido-plomo.
La camilla o la aeronave cuentan con
un inversor o sistemas de
alimentacin de los equipos para su
funcionamiento regular durante el
traslado del paciente y para facilitar el
uso permanente de los equipos a
bordo manteniendo siempre la
disponibilidad de sus bateras.
SISTEMA DE COMUNICACIONES:
Cuenta con sistemas interno de
comunicacin entre la tripulacin
aeronutica y aeromdica
Cuenta la ambulancia con un sistema
de telecomunicaciones de doble va
que le permita establecer contacto
con su central, base o torre de
control. Cul? (Especifique en
observaciones).
DOTACIN Y EQUIPOS.
Un monitor de electrocardiografa con
desfibrilador.
Una bomba de infusin.
Un medidor de glicemia
dextrometer.
Un oxmetro de pulso.
Respirador o ventilador de transporte.
Un laringoscopio adulto con tres
valvas de diferentes tamaos.
Un laringoscopio peditrico con tres
Mscaras larngeas de diferentes
tamaos.
236
Equipo de rganos de los sentidos.
Sistema de oxgeno con capacidad
total de almacenamiento de mnimo
tres (3) metros cbicos. Parte del
sistema debe ser porttil para permitir
el desplazamiento de las camillas
manteniendo el suministro de oxigeno
al paciente.
Un dispositivo para ventilacin
transtraqueal percutnea.
Tubos endotraqueales sin manguito y
con manguito de diferentes tamaos.
Un equipo de toracostoma.
Una gua de intubacin.
Un cortador de anillos.
Camilla principal con sistema de
anclaje.
Sistema portasuero de mnimo dos
ganchos.
Un tensimetro para adultos.
Un tensimetro peditrico.
Un fonendoscopio adultos.
Un fonendoscopio peditrico.
Pinzas de Magil.
Tijeras de material.
Un termmetro clnico.
Una perilla de succin.
Una rionera.
Un pato mujeres.
Un pato hombres.
Una manta trmica.
236
Un dispositivo de bolsa vlvula

mscara con reservorio de oxgeno
para adultos.
peditrico.
Tres cnulas orotraqueales de
diferentes tamaos.
Una mscara de no reinhalacin con
reservorio para adulto.
reservorio peditrica.
Un combitubo
SI ES PARA TRASLADO o mscara
NEONATAL larngea.
Un sistema ventury adulto.
Una incubadora porttil.
Un
Unasistema
cmaraventury
de Hood.peditrico.
Un nebulizador.
INSUMOSConjunto para inmovilizacin que
Guantes desechables.
debe contener collares cervicales
Apsitos de gasa
graduables, y apsitos delaterales
inmovilizadores
algodn.
de cabeza, frulas neumticas, de
Ganchos
cartn o dede cordn umbilical
plstico para elo brazo,
similares que cumplanpierna
cuello, antebrazo, la misma y pi;
funcin.
vendas de algodn, vendas de gasa,
Sondas nasogstricas de diferentes
vendas triangulares.
tamaos.
Sondas Nelatn de diferentes
tamaos.
236
Cinta de esparadrapo y cinta de

microporo.
Sbanas para la camilla.
Cuenta con recipientes debidamente
rotulados para almacenamiento de
residuos peligrosos biosanitarios y
cortopunzantes de acuerdo con las
normas vigentes.
Cuenta con soluciones cristaloides:
(solucin salina, hartman y dextrosa).
Catteres venosos de diferentes
tamaos.
Agujas para infusin intrasea.
Equipos de microgoteo y de
macrogoteo.
Un torniquete.
Jeringas desechables
HERRAMIENTAS Y de diferentes
EQUIPO DE
tamaos.
SEGURIDAD.
Frascos con jabn quirrgico, solucin
Extintor.
yodada y alcohol.
Conjunto con herramientas bsicas
Medicamentos
como una llavee insumos
inglesa dey usoun
mdico parade pala
destornillador administracin
y estrella. va
parenteral
Lmpara dedelmano.tipo de: analgsicos,
anticidos, cristaloides, carbn
activado, anestsicos locales,
236
ESTANDARES DE HABILITACIN DE LOS SERVICIOS DE TRASLADO ASISTENCIAL BSICO (TAB) Y

TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADO (TAM)
AMBULANCIA TERRESTRE

COD. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN
TRASLADO CARROCERIA.
ASISTENCIAL Tiene dos compartimentos, uno para el
MEDICALIZADO conductor y otro para el paciente con
(TAM) comunicacin visual y auditiva entre s.
AMBULANCIA Tiene acceso principal al X Contratado con
TERRESTRE compartimiento del paciente por la
parte posterior con una apertura til proveedor
de mnimo 1.10 metros altura y de
externo
0.90 metros de ancho, con
mecanismo que permite el bloqueo en
posicin de abierta, con un peldao
adherido a la carrocera con acabado
antideslizante para facilitar el acceso al
compartimiento del paciente. (Sobre
estas mediadas se autorizan variables
mximas del 10 %)
El vehculo tiene en el
compartimiento del paciente
ventanas con vidrio de seguridad, con
visibilidad nicamente de adentro
hacia fuera y con dispositivo de
martillo o de otro tipo para
fracturarlas.
236
Las dimensiones interiores bsicas
para el compartimiento del paciente
para ambulancias 4x4, 4x2 y tipo Van
son mnimo de 2.20m de longitud,
1.50m de ancho y 1.35 de alto.
(Sobre estas mediadas se autorizan
variables mximas del 10 %)
El color principal de la ambulancia
debe ser visible y de fcil
identificacin. Se recomienda el uso
del blanco como color principal
(Describir color en observaciones).
En todos los lados exteriores de la
carrocera incluido el techo esta la
leyenda AMBULANCIA fabricada en
material reflectivo. En el aviso de la
parte anterior externa de la carrocera,
la palabra AMBULANCIA, debe
tener un largo mnimo del 90% del
frente del vehculo y estar escrita en
sentido inverso.
En los costados y en la parte posterior
del vehculo debe llevar el nombre o
logotipo de la entidad a la cual
pertenece, la sigla TAB o TAM segn
el caso y el nombre del municipio sede
de la Institucin Prestadora de
Servicios de Salud.
En los costados, puertas posteriores y
en el techo de la ambulancia, tiene la
Estrella de la Vida, de color azul o
verde reflectivo el Emblema
Protector de la Misin Mdica de
conformidad con lo dispuesto en la
Resolucin 1020 de 2002 y las dems
normas que la modifiquen, adicionen o
sustituyan del Ministerio de la
Proteccin Social.
236
LUCES EXTERIORES:
Tiene dispositivo de sealizacin ptica
(barra de luces) en la parte delantera y
por encima del vidrio parabrisas que
puede ser de tipo rotatorio,
intermitente o estroboscpico, visible
como mnimo a 180 y de fcil
observacin con la luz del da.
En la parte posterior de la carrocera
del vehculo debe llevar un dispositivo
de sealizacin ptica, que puede ser
de tipo rotatorio, intermitente o
estroboscpico, visible como mnimo a
180 y de fcil observacin a la luz
del da.
Tiene dos luces de delimitacin
laterales blancas fijas, distribuidas
simtricamente en cada costado del
vehculo.
Tiene dos luces de delimitacin
laterales rojas intermitentes ambas
distribuidas simtricamente en cada
costado del vehculo.
CONDICIONES GENERALES DEL INTERIOR
DEL VEHICULO.
Con relacin a los revestimientos
interiores del compartimiento del
paciente, estos no tienen elementos
afilados o cortantes, son de material
lavable, con acabados no rugosos y
resistentes al deterioro por agentes
desinfectantes habituales.
El piso de la ambulancia es
antideslizante, su unin con las
paredes es hermtica y se encuentra
adherido al vehculo.
236
Con relacin a la silla del
acompaante, sta es de material
lavable, cuenta con cinturones de
seguridad y proteccin para la cabeza
y la espalda.
Tiene cinturones de seguridad
adicionales para sostener una camilla
adicional.
Con relacin a la silla del personal
auxiliador, sta tiene cinturones de
seguridad y proteccin para la cabeza
y espalda.
USE EL CINTURN DE
SEGURIDAD.
Los gabinetes del compartimiento del
paciente son livianos, de material
resistente, lisos, lavables, sin bordes
agudos o filos cortantes y tienen
sistema de puertas de material
transparente, resistente, con anclajes
seguros para evitar la apertura de las
puertas.
Los entrepaos de los gabinetes tienen
un borde ligeramente elevado para
evitar que los medicamentos y equipos
se caigan cuando el vehculo esta en
movimiento.
En los gabinetes llevan el nombre
correspondiente y colores de
Identificacin para guardar los
elementos de acuerdo con su
Verde: quirrgico y accesorios
236
Los equipos de tratamiento mdico
estn asegurados convenientemente
sin detrimento de su operacin.
La ambulancia tiene iluminacin
interior para todo el rea de manejo
del paciente.
Tiene lmpara desmontable que
permita su utilizacin a distancia del
vehculo.
Tiene barra pasamanos en el
compartimiento del paciente fijada al
techo y resistente para sostener al
personal asistencial cuando el vehculo
est en movimiento.
Tiene compartimiento aislado para los
cilindros de oxgeno con manmetros
visibles y regulables desde el interior
del compartimiento del paciente.
27. Los gases del tubo de escape no
ingresan al interior de la ambulancia.
SISTEMA ELECTRICO.
UNICAMENTE PARA LAS AMBULANCIAS DE
TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADO
(TAM):
Tiene sistema generador de energa
elctrica a partir del motor, tipo
alternador, con potencia adecuada
o varios de ellos, para lograr que
todos los equipos funcionen de manera
adecuada y en forma simultanea.
Cuenta con bateras con una
capacidad mnima total de 150
Amperios.
Tiene como mnimo dos tomacorrientes
del tipo Encendedor de Cigarrillo
bien identificados en el
compartimiento del paciente.
236
Posee convertidor de 12 voltios
corriente continua a 120 voltios +/-
15% de corriente alterna, con mnimo
dos tomacorrientes bien identificados
en el compartimiento del paciente.
Cuenta con un (1) tomacorriente en
el exterior de la carrocera
debidamente protegido.
Tiene cable conductor con polo a tierra
y recubierto con caucho de mnimo 30
metros de longitud, con los extremos
adaptados para alimentacin elctrica.
SISTEMA SONORO Y DE
COMUNICACIONES
Tiene una sirena como sistema
principal de alerta.
Cuenta la ambulancia con sistema de
telecomunicaciones de doble va,
asignado exclusivamente a la
ambulancia, que le permita establecer
contacto con su central, base o red de
coordinacin. Cul? (especifique en
observaciones)
DOTACIN. AMBULANCIA DE TRASLADO

ASISTENCIAL BASICO (TAB).
anclaje.
Camilla secundaria para inmovilizacin
espinal.
Atril portasuero de dos ganchos.
Un tensimetro adultos.
Pinzas de Magill.
236
Una rionera.
Un pato mujeres.
Un pato hombres.
Una lmpara de mano.
Una manta trmica.
Sistema de oxgeno con capacidad
total de almacenamiento de mnimo
tres (3) metros cbicos. Parte del
sistema debe ser porttil para permitir
el desplazamiento de las camillas
al paciente.
para adultos.
peditrico.
INSUMOS
Tres cnulas orofarngeas de diferentes
Guantes
tamaos.desechables.
236
Apsitos de gasa y apsitos de
algodn.
Ganchos de cordn umbilical o
similares.
tamaos.
Sondas de Nelatn de diferentes
tamaos.
Cinta de esparadrapo y cinta de
microporo.
Tapabocas.
normas vigentes.
Cuenta con gafas de bioproteccin,
elementos de desinfeccin y aseo.
Medicamentos e insumos.
DOTACIN AMBULANCIA DE TRASLADO
ASISTENCIAL MEDICALIZADO (TAM)
Adems de lo exigido para la ambulancia de
traslado asistencial bsico debe contar con:
EQUIPOS
Un monitor porttil de
electrocardiografa con desfibrilador.
Un medidor de glicemia dextrometer.
Un laringoscopio adultos con tres
Un laringoscopio peditrico con tres
236
Mscaras larngeas de diferentes

tamaos.
transtraqueal percutnea.
TubosTRASLADO
SI ES PARA endotraqueales sin manguito
NEONATAL ademsy
con manguito
de lo exigido de diferentes
para la dotacin tamaos.
de traslado
Unmedicalizado.
asistencial equipo de toracostoma
Una incubadora
porttil.
Una cmara de Hood.
INSUMOS
Catteres venosos de diferentes
tamaos.
Equipos de microgoteo y de
macrogoteo.
Un torniquete.
Jeringas desechables de diferentes
tamaos
yodada y alcohol.
Medicamentos e insumos de uso
mdico para administracin va
parenteral del tipo: analgsicos,
anticidos, cristaloides, carbn
activado, anestsicos locales,
antihistamnicos, anticonvulsivantes,
cardiovasculares, diurticos,
digestivos, electrolitos,
broncodilatadores, corticoides,
relajantes musculares y los dems que
para estos propsitos determine la
institucin.
HERRAMIENTAS.
236
Un extintor para fuegos ABC, con
capacidad mnima de carga de 2.26
kg. para cada uno de los
compartimentos de la ambulancia
(conductor y paciente).
Cuenta con un conjunto de
herramientas entre las que deben
estar: chaleco reflectivo, rueda de
repuesto, una llave de pernos o
cruceta, una tijera cortatodo, un gato y
equipo para sustitucin de ruedas,
seales reflectivas de emergencia, dos
tacos de madera o de otro
material para bloqueo de llantas,
un martillo, un juego de cables de
iniciacin elctrica para batera, una
linterna con pilas, destornilladores , un
alicate, una palanca patecabra, llaves
de boca fija y una cuerda esttica con
anchos para traccin.
ESTNDARES DE HABILITACIN DE LOS SERVICIOS DE TRASLADO ASISTENCIAL BSICO (TAB) Y TRASLADO

AMBULANCIA FLUVIAL O MARTIMA
236
TRASLADO X
ASISTENCIAL
MEDICALIZADO
CONDICIONES GENERALES DE LA
(TAM)
EMBARCACIN.
AMBULANCIA
FLUVIAL O
MARITIMA
La embarcacin destinada al servicio de
ambulancia est fabricada en materiales
resistentes al medio acutico y su diseo
cumple con las normas y reglamentos
vigentes.(colocar en observaciones la
norma aplicada)
La cubierta inferior del compartimiento del
paciente debe ser fabricada en material
antideslizante, sin elementos afilados o
cortantes, de material lavable, con
acabados redondeados, superficies pulidas
y resistentes a los agentes desinfectantes
habituales.
El compartimiento para el paciente debe
tener como mnimo las siguientes
dimensiones: largo til 2.20 metros, ancho
til 2.20 metros, altura interna til 2.0
metros. (Sobre estas mediadas se
autorizan variables mximas del 10 %).
Los soportes y elementos metlicos de los
equipos no representan riesgo de
accidente.
El piso no debe poseer elementos afilados
o cortantes y est fabricado en material
lavable, que evite la acumulacin del
mugre y contaminantes, resistente a los
agentes desinfectantes habituales,
antideslizante, con las uniones del piso con
las paredes hermticamente selladas.
236
Debe contar con un banco para soportar

una camilla principal, construido en
material resistente y fijado debidamente
en la cubierta de la ambulancia.
La disposicin de los soportes y elementos
metlicos para equipos de asistencia,
deben quedar de tal forma que no
produzcan dao a los ocupantes del
vehculo.
La embarcacin destinada al servicio de
ambulancia est fabricada en materiales
resistentes al medio acutico y su diseo
cumple con las normas y reglamentos
vigentes.(colocar en observaciones la
norma aplicada)
La cubierta inferior del compartimiento del
paciente debe ser fabricada en material
antideslizante, sin elementos afilados o
cortantes, de material lavable, con
acabados redondeados, superficies pulidas
y resistentes a los agentes desinfectantes
habituales.
El compartimiento para el paciente debe
tener como mnimo las siguientes
dimensiones: largo til 2.20 metros, ancho
til 2.20 metros, altura interna til 2.0
metros. (Sobre estas mediadas se
autorizan variables mximas del 10 %)
Los soportes y elementos metlicos de los
equipos no representan riesgo de
accidente.
El piso no debe poseer elementos afilados
o cortantes y est fabricado en material
lavable, que evite la acumulacin del
mugre y contaminantes, resistente a los
agentes desinfectantes habituales,
antideslizante, con las uniones del piso con
las paredes hermticamente selladas.
236
Debe contar con un banco para soportar

una camilla principal, construido en
material resistente y fijado debidamente
en la cubierta de la ambulancia.
La disposicin de los soportes y elementos
metlicos para equipos de asistencia,
deben quedar de tal forma que no
produzcan dao a los ocupantes del
vehculo.
Debe contar con un techo-cubierta de
material rgido o plegable, liviano, para
proteger y cubrir los compartimientos del
paciente, piloto y acompaantes.
El techo-cubierta debe servir en su parte
exterior de soporte a los dispositivos de
alerta, luces y exploradoras y en su parte
interior para la fijacin de los rieles para
ubicacin de lquidos parenterales y
accesorios mdicos.
AREA DEL PACIENTE.
Debe contar con asientos tanto para
los acompaantes como para el
motorista auxiliar con su respectivo
espaldar.
USE CHALECO SALVAVIDAS.
Los compartimientos son livianos, de
material resistente, lisos, lavables, sin
bordes agudos o filos cortantes, con
puertas resistentes, abatibles o
deslizantes, con anclajes seguros para
evitar su apertura.
236
Los gabinetes llevan el nombre

correspondiente y colores de
Identificacin para guardar los
elementos, de acuerdo con su
Verde: quirrgico y accesorios
Los equipos de tratamiento mdico
estn asegurados convenientemente
sin detrimento de su operacin.
LUCES Y OTROS ELEMENTOS.

Cuenta la ambulancia martima o fluvial
con una brjula y con las luces de
navegacin para su correcta operacin
diurna o nocturna.
Sobre el techo-cubierta se cuenta con
un dispositivo de sealizacin ptica
(barra de luces) que puede ser de tipo
rotatorio, intermitente o
estroboscpico, de fcil observacin
con la luz del da.
La ambulancia tiene iluminacin interior
para todo el rea de manejo del
paciente.
Tiene compartimiento aislado para los
cilindros de oxgeno con manmetros
visibles y regulables desde el interior
del compartimiento del paciente.
El paciente est ubicado de tal manera
que los gases de los motores no le
afecten.
SISTEMA ELECTRICO.
236
UNICAMENTE PARA LAS AMBULANCIAS DE

TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADO
(TAM):
Tiene sistema generador de energa
elctrica o posee convertidor de 12
voltios corriente continua a 120
voltios +/-15% de corriente alterna,
con mnimo dos tomacorrientes del
tipo Encendedor de Cigarrillo bien
identificados en el compartimiento del
paciente, que permita que los equipos
funcionen de manera adecuada y en
forma simultanea.
Cuenta con bateras con una
capacidad mnima total de 150
Amperios hora.
El color principal de la ambulancia
debe ser de buena visibilidad y fcil
identificacin. Se recomienda el uso
del blanco como color principal
(describir color en observaciones).
En todos los lados exteriores de la
embarcacin, incluido el techo esta
escrita la palabra AMBULANCIA
fabricada en material reflectivo. .
En los costados de la embarcacin
debe llevar el nombre o logotipo de la
entidad a la cual pertenece, la sigla
TAB o TAM segn el caso y el nombre
del municipio sede de la Institucin
Prestadora de Servicios de Salud.
236
En los costados y en el techo de la

ambulancia, tiene la Estrella de la
Vida, de color azul o verde reflectivo
el Emblema Protector de la Misin
Mdica de conformidad con lo
dispuesto en la Resolucin 1020 de
2002 del Ministerio de la Proteccin
Social y las dems normas que las
SISTEMA SONORO Y DE
COMUNICACIONES.
Tiene un sistema de perifoneo externo
como mecanismo de alerta o de
informacin.
Cuenta la ambulancia con sistema de
telecomunicaciones de doble va,
asignado exclusivamente a la
ambulancia, que le permita establecer
contacto con su central, base o red de
coordinacin. Cul? (especifique en
observaciones)
ASISTENCIAL BSICO (TAB)
EQUIPOS
anclaje.
Camilla secundaria para inmovilizacin
espinal.
Atril portasuero de dos ganchos.
Un tensimetro adultos.
Pinzas de Magill.
236
Una rionera.
Un pato mujeres.
Un pato hombres.
Una lmpara de mano.
Una manta trmica.
Sistema de oxgeno con capacidad total
de almacenamiento de mnimo tres (3)
metros cbicos. Parte del sistema debe
ser porttil para permitir el
desplazamiento de las camillas
al paciente.
Un dispositivo de bolsa vlvula mscara
con reservorio de oxgeno para adultos.
Un dispositivo de bolsa vlvula mscara
con reservorio de oxgeno peditrico.
Tres cnulas orofarngeas de diferentes
INSUMOS
tamaos.
Guantes desechables.
reservorio para adulto.
236
Apsitos de gasa y apsitos de algodn.
Ganchos de cordn umbilical.

tamaos.
Sondas Nelatn de diferentes tamaos.
Cinta de esparadrapo y cinta de microporo.
Tapabocas.
Cuaderno para anotaciones y bolgrafo.
Un delantal de plstico.
normas vigentes.
Cuenta con gafas de bioproteccin,
elementos de desinfeccin y aseo.
Medicamentos e insumos de uso no
mdico como analgsicos,
desinfectantes y otros.
Adems de lo exigido para la ambulancia de
traslado asistencial bsico:
Un monitor porttil de electrocardiografa
con desfibrilador.
Un medidor de glicemia dextrometer.
Un laringoscopio adultos con tres valvas de
diferentes tamaos.
236
Un laringoscopio peditrico con tres valvas

de diferentes tamaos.
Mscaras larngeas de diferentes tamaos.

transtraqueal
SI ES PARA TRASLADO percutnea.
NEONATAL
Tubos endotraqueales
Una incubadora sin manguito y con
porttil.
Unamanguito
cmara dedeHood.
diferentes tamaos.
Un equipo de toracostoma.
INSUMOS
Catteres venosos de diferentes tamaos.
Equipos de microgoteo y de macrogoteo.
Un torniquete.
Jeringas desechables de diferentes
tamaos.
yodada y alcohol.
Medicamentos e insumos de uso mdico
para administracin va parenteral del tipo
de: analgsicos, anticidos, cristaloides,
carbn activado, anestsicos locales,
antihistamnicos, anticonvulsivantes,
cardiovasculares, diurticos, digestivos,
electrolitos, broncodilatadores, corticoides,
relajantes musculares y los dems que
para estos propsitos determine la
institucin.
HERRAMIENTAS Y EQUIPO DE
SEGURIDAD.
236
Tiene como mnimo un extintor para

fuegos ABC, con capacidad mnima de
carga de 2.26 kilogramos para la
ambulancia.
Cuenta con chalecos salvavidas para cada
uno de los ocupantes de la motonave.
Cuenta con un conjunto de

herramientas entre lo que debe estar
una linterna con pilas, destornilladores, un
alicate, llaves de boca fija, llave de
expansin, una cuerda esttica y sus
correspondientes ganchos para traccin.
una vara de 3 metros para empujar,
acercar la embarcacin o recoger
nufragos.

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Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N.

1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 1 de 236

MANUAL UNICO DE ESTNDARES Y DE VERIFICACIN

Los cursos de proteccin y seguridad

1.41 CONSULTA MDICA EN Mdico con postgrado en salud

1.49 CONSULTA DE Enfermera profesional. X

1.64 RADIOLOGA E Tcnico en Radiologa, con X

1.65 RADIOLOGA, MEDIANA Especialista en radiologa, X

1.66 ULTRASONIDO Especialista en radiologa o X

1.72 NEUMOLOGA Mdico Neumlogo como

1.77 ELECTRODIAGNSTICO Medico especialista en medicina

1.83 UNIDAD MVIL Y Todos los servicios que se X

1.85 AMBULANCIA DE Mdico general con El entrenamiento certificado se verificar

En caso de traslado areo

1.86 SERVICIOS DE SALUD Mdico especialista en

Infraestructura Instalaciones Fsicas Mantenimiento.

El servicio cumple adems con las

Condiciones de reas comunes:

Condiciones del rea de

2.22 TRASPLANTE DE Adems de los requisitos para

Para todos los tipos de trasplante

Para trasplante alogenico:

Si tienen reas quirrgicas de

Puesto de enfermera, el cual

Toma de muestras ginecolgicas

rea de aseo y sanitarios:

2.35 LABORATORIO Adems de lo anterior: X

2.44 TERAPIAS Dispone de reas especficas de

Los vehculos para el traslado de

Debe contar con una

3.1 CIRUGA PLASTICA, Equipos e instrumental

3.2 TOMA DE Camilla y lmpara de cuello

3.3 LABORATORIO DE Segn los exmenes que

3.3 SERVICIO DE Nevera o depsito fro X

bandeja para instrumental,

Piezas de mano con: Airotor,

esterilizador, recipiente para

Dispone tambin del

3.50 SALA DE Instrumental o equipo de

4. Medicamentos y Dispositivos Mdicos Gestin de Medicamentos y Dispositivos

4. MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MDICOS GESTIN DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS

4. MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MDICOS GESTIN DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS

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5. Procesos prioritarios asistenciales.

5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES

5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES

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5.27 CIRUGA LAPAROSCPICA Guas de atencin sobre: Colecistectoma X

5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES

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