Seccin III

TRATAMIENTO DE LA
AMBLIOPA ESTRBICA
CAPTULO 14
14
Tratamiento de la ambliopa estrbica
Juan Carlos Castiella Acha, Jos Antonio Lpez Garrido,
MaraAnguianoJimnez, Marta Usabiaga Uzcandizaga
14.1. Generalidades de la ambliopa
Dentro de las consecuencias sensoriales que se
derivan del estrabismo, la ms trascendente es la
ambliopa y su tratamiento debe ser considerado
por el clnico como el objetivo prioritario. Afortu-
nadamente hay un consenso prcticamente total en
esta cuestin, lo que ya no es tan unnime es cuan-
do se debe empezar el tratamiento, si operar antes,
durante o despus de este, qu es un buen resultado,
cuando damos por finalizado el tratamiento y, por
supuesto, que tratamiento es el mejor.
Hace casi doscientos aos que se definieron las
claves del tratamiento de la ambliopa: Dificultar o
anular la visin del ojo dominante, con el objetivo de
favorecer el desarrollo visual en el ojo dominado(1).
Tambin, de manera emprica, se estableci la exis-
tencia de un periodo crtico para el correcto trata-
miento de la ambliopa, es decir la necesidad de ini-
ciar el tratamiento por debajo de una determinada
edad del paciente, si queremos que ste sea efectivo(2).
Los avances en el estudio del cerebro, la electrofi-
siologa, psicofisiologa y especialmente las investiga-
ciones de los premios Nobel: Hubel y Wiesel(3) sobre
el desarrollo de la funcin visual, permitieron conocer
mejor los fundamentos fisiopatognicos de esta pato-
loga y las posibilidades teraputicas, que en definitiva
siguieron siendo las mismas que ya haban definido los
oftalmlogos clsicos: combatir la inhibicin, levantar
la supresin y la trascendencia de la edad del paciente
para el resultado del tratamiento (periodo crtico).
Antes de centrarnos en el tratamiento, vamos a
revisar, de forma no exhaustiva, la patogenia, cla-
sificacin y exploracin de la ambliopa, haciendo
hincapi en las caractersticas ms especficas de la
ambliopa estrbica.
De manera intencionada, no hemos intentado evi-
tar que determinados conceptos, que consideramos
importantes, se repitan en distintos apartados, como
mtodo de refuerzo y para resaltar su trascendencia.
14.2. Definicin de ambliopa
Existen numerosas definiciones de la ambliopa
funcional, entre las que destacan:
Von Graefe la defina como la condicin en la
cual el observador no ve nada y el paciente
muy poco(4).
Bangerter la define como la disminucin de
agudeza visual sin causa orgnica que lo justi-
fique o no proporcional a la lesin(5).
Burian (1956) aade que es recuperable con tra-
tamiento adecuado y a edad determinada(6).
Schapero (1971) la define como una visin
central reducida, no corregible mediante me-
dios refractivos, que no puede atribuirse a
anomalas obvias estructurales o patolgicas
del ojo(7).
Nosotros (Castiella, 1978) la definimos como
la prdida de la superioridad fisiolgica de la
fvea, con repercusin tanto sobre el plano
sensorial como motor, sin que exista una cau-
sa orgnica que la justifique(8). Creemos que
esta ltima es la ms adecuada y la que mejor
se adapta a los resultados de los estudios psi-
cofsicos en los ojos amblopes.
Frecuencia
La frecuencia de la ambliopa en la poblacin
general es de 2-3%(9). En los estrabismos las cifras
son ms altas. Un 30% de los estrbicos sin tratar
tendrn una ambliopa. La frecuencia vara en fun-
cin del tipo de estrabismo. Por ejemplo: en una
revisin realizada por nosotros encontramos que
un 50% de los estrabismos acomodativos presenta-
ban ambliopa en la primera exploracin. Los es-
trabismos divergentes al ser de aparicin algo ms
tarda, con caractersticas fisiopatognicas distin-
tas y debido a que mantienen, en muchos casos,
la intermitencia de la desviacin a lo largo del de-
sarrollo visual, son causa ms rara de ambliopas
profundas(10).
14.3.Patogenia
Los investigadores, para establecer la patogenia
de la ambliopa han seguido, fundamentalmente,
dos caminos:
406 Estado actual del tratamiento del estrabismo

Partiendo de pacientes con ambliopa, se es-
tudian las alteraciones que se producen en el
funcionamiento del sistema visual. Este grupo
de estudios seran los Psicofsicos.
Se provocan ambliopas en animales, y poste-
riormente mediante estudios electrofisiolgi-
cos e histolgicos se investigan las alteracio-
nes funcionales y/o orgnicas producidas. Son
los estudios electrofisiolgicos.
Para comprender mejor este tema, vamos a estu-
diar los dos grupos de forma independiente, comen-
zando por los psicofsicos.
una gran sumacin espacial y como esto sucede en
las fveas de los ojos normales adaptados a la oscu-
ridad, concluye que el ojo amblope funciona como
un ojo normal adaptado a la oscuridad.
Amman(14) tambin comprob que si se coloca-
ba un filtro delante del ojo amblope, la AV no dis-
minua (incluso poda mejorar), a diferencia de lo
que ocurre en las ambliopas orgnicas.
Burian (15) concluy que el ojo amblope fun-
ciona peor en condiciones fotpicas, por lo que la
ambliopa supondra una prdida de la superioridad
fisiolgica de la fvea, caracterstica del estado fo-
tpico.

Psicofsicos B) Disminucin de la inhibicin lateral

Aunque la alteracin principal es evidentemente, La inhibicin lateral es el mecanismo que se

como hemos visto en la definicin, una disminucin
de la agudeza visual, los estudios psicofsicos, han
descubierto alteraciones funcionales secundarias,
casi patognomnicas de la ambliopa, que bsica-
mente se pueden englobar en dos:
A)El ojo amblope funciona como un ojo adaptado
a la oscuridad
Lavergne(11) encontr que en el ojo amblope ha-
ba una alteracin en las formas, mientras que el
sentido luminoso se mantena normal. Wald y Bu-
rian(12) demostraron que el ojo amblope adaptado
a la oscuridad, tena un comportamiento similar al
ojo sano. De esto dedujeron que en la ambliopa
hay una disociacin entre el sentido de la forma,
que estara muy afectado y el sentido luminoso, que
estara ms conservado.
Para Miller(13) la fvea del ojo amblope se com-
porta como la periferia de la retina, en la que hay
pone en marcha cuando se produce un estmulo vi-
sual y que tiene como objetivo bloquear la transmi-
sin de los impulsos nerviosos de reas extrafovea-
les, para permitir que el estmulo foveal llegue con
mayor intensidad y nitidez al crtex visual (fig.1).
La base fisiolgica de este fenmeno es la capa-
cidad que tiene una neurona, al activarse, de inhibir
a las adyacentes. En la retina, son las conexiones
horizontales las responsables de modular esta inhi-
bicin, produciendo GABA (cido gamma-amino-
butrico), neurotransmisor inhibidor, que bloquea
las conexiones. El filsofo alemn Ludimar Her-
mann (16) present en 1870 una ilusin ptica, co-
nocida como la rejilla de Hermann que tiene como
sustrato fisiolgico la inhibicin lateral y los cam-
pos receptivos (fig.2).
Basndose en las conexiones horizontales entre
las clulas bipolares y las ganglionares. Miller (17)
sostuvo que en el ojo amblope habra una reduc-
cin en la inhibicin lateral, con lo que la imagen
transmitida por la fvea sera poco ntida, al ir

Figura 1: Inhibicin lateral. A la izquierda el sujeto est fijando el conejo. La aparicin de un estmulo nuevo en el campo
visual, imagen central, en este caso un len, estimula su fijacin por la fvea. La inhibicin lateral, se pone en marcha y
bloquea el resto de los estmulos (corchete azul), el conejo en nuestro ejemplo, permitiendo que la imagen foveal llegue
con mayor intensidad y nitidez al crtex visual y de all a las reas extra estriadas para su procesamiento, imagen derecha.
14. Tratamiento de la ambliopa estrbica 407
Figura 2: Rejilla de Hermann. Al mirar la figura aparecen
y desaparecen unos crculos grises en las intersecciones de
las lneas.
acompaada del ruido de fondo de las otras clu-
las ganglionares.
Meur y Cols.,(18) midieron el campo receptivo de
la fvea del ojo amblope, encontrando que era de
20-25 mientras que en la fvea del ojo normal es
de pocos minutos.
Trabajos de Balen y Henkes(19) con PEV demos-
traron que en condiciones de atencin predomina
la onda C1 > Indica el funcionamiento de los co-
nos foveales y en desatencin C2 > Extrafoveal. La
atencin actuara a nivel de las conexiones horizon-
tales de la retina, produciendo una inhibicin late-
ral. En los ojos amblopes los registros eran simila-
res a los de ojos en desatencin.
Se han publicado varios trabajos que han en-
contrado alteracin en la FCF del ojo amblope
(Frecuencia crtica de fusin: Nmero mnimo de
intermitencias en una luz para que esta sea perci-
bida como continua). En el ojo amblope la FCF
estara ms elevada, parecindose a la encontrada
en la periferia.
Electrofisiolgicos
La segunda va de investigacin consiste en pro-
vocar ambliopa en animales, generalmente monos
y gatos, en diferentes etapas de su maduracin vi-
sual y mediante registros electrofisiolgicos e histo-
patolgicos estudiar las alteraciones provocadas.
Con estos mtodos consiguieron Hubel y Wiesel(3)
establecer el funcionamiento y la organizacin del
crtex visual y establecieron la teora jerrquica del
procesamiento de la informacin visual.
De la misma forma, pero con otra lnea de inves-
tigacin, Enroth-Cugell y Robson (20), pusieron de
manifiesto un tratamiento paralelo de la informa-
cin visual, a travs de 3 sistemas: X, Y y W.
Teora jerrquica
La primera que vamos a comentar es la teora del
tratamiento jerrquico de la informacin, de Hubel
y Wiesel, pero antes de centrarnos en el crtex, va-
mos a repasar brevemente algunos aspectos de la or-
ganizacin retiniana y del cuerpo geniculado lateral
que nos van a ser tiles para su comprensin.
Retina
Cada clula ganglionar se encarga de la recep-
cin de una zona determinada del campo visual.
Esta zona de la que recibe informacin es su campo
receptivo (CR).
Cada clula ganglionar tiene su CR especfico,
pero los de distintas clulas pueden estar imbri-
cados en sus reas perifricas. Es decir: una zona
especfica del campo visual puede formar parte de
diferentes campos receptivos.
Los CR son pequeos en el centro del campo
visual y mayores en la periferia (debido a que en
esta rea se conectan ms fotorreceptores por cada
clula ganglionar).
Los CR son circulares, con dos zonas que tienen
propiedades opuestas: Centro On/periferia Off o
centro Off/periferia On. A los 1.os la luz en el centro
los excita y en la periferia los inhibe, pero al apagar-
se los excita, a las 2.as a la inversa.
Hay un cierto antagonismo entre las dos zonas
pues la estimulacin simultnea determina una dis-
minucin importante en el potencial de accin, y la
zona perifrica ejerce un efecto inhibidor sobre la
central (fig.3).
Tambin tienen respuestas diferentes dependien-
do de la longitud de onda: Azul (+) / Amarillo () e
inversa Rojo (+) / Verde () e inversa.
Geniculado lateral
Tiene una estructura celular laminar o estrati-
ficada.
Hay dos tipos de estratificaciones:
Parvocelular: Reciben conexiones de la retina
central.
Magnocelular: Reciben conexiones de la reti-
na perifrica.
408 Estado actual del tratamiento del estrabismo

Figura 3: Clula con CR On/Off. Izquierda se monitoriza la respuesta de una clula ganglionar paracentral (1) a estmulos
que aparecen es su campo receptivo (2), en este caso del tipo On/Off. La estrella es fijada por una clula foveal. Derecha
(A) el campo receptivo la clula. En (B) la luz incide en el centro del CR, la respuesta de la clula es mxima, rayas rojas.
En (C) el estmulo se proyecta en la periferia del CR, la actividad celular desaparece. Finalmente (D) cuando el estmulo
recae sobre todo el CR la respuesta es mnima.

Las parvocelulares se encargaran de la recep- El relevo sinptico se produce fundamentalmen-

cin de la forma y el color. Las magnocelulares se
encargaran del movimiento(21).
Cada clula del geniculado lateral recibe slo
estimulacin monocular, pero se disponen en pa-
rejas de tal forma que dos clulas adyacentes de
distinta capa, reciben informacin de reas reti-
nianas correspondientes. Los CR son similares
a los de las clulas ganglionares de la retina (cir-
culares con centro On/periferia Off o con centro
Off/periferia On).
Tambin reciben conexiones del crtex visual, lo
que indica que a ese nivel (Geniculado Lateral) se
produce un procesamiento de la informacin.
Normalmente la clula geniculada recibe est-
mulos de varias clulas ganglionares, con sus CR
algo descentrados. Se conectan clulas ganglionares
de centro On con clulas del ganglio geniculado de
centro On.
Crtex
En este nivel se producen las transferencias en el
mensaje visual:
1.Redistribucin de la informacin de manera
tal que las clulas no respondan a puntos de
luz, sino a segmentos lineales.
2.Combinacin de las entradas procedentes de
los dos ojos.
te a nivel de la capa IV del crtex visual y desde
aqu se establecen conexiones con las otras capas.
Las clulas corticales tienen tambin un CR On/Off
pero no es circular, sino alargado y, caracterstica
comn a todos ellos, la orientacin del estmulo es
fundamental para su activacin (en la capa IV hay
tambin clulas con centro On/Off).
Hubel y Wiesel describen tres tipos de clulas:
Simples
Estn localizadas en las capas IVa y IVc. Reci-
ben la mayor parte de los axones del geniculado la-
teral y son monoculares.
Para provocar su estimulacin es necesario que
el estmulo tenga una orientacin adecuada y que
pase por el centro del campo receptivo (fig. 4).
Complejas
Sealan, la presencia de una lnea con determi-
nada orientacin y situacin. Las zonas on/off de
un campo receptivo estn intercaladas de tal mane-
ra que no se puede prever la respuesta del conjunto,
de ah el trmino complejas. La mayora dan a la
vez una respuesta on/off. Localizadas en las capas
II, III, V y VI. Son binoculares, responden cuan-
do se estimula uno u otro ojo, pero unas responden
ms al estimular un ojo y otras al estimular el otro.
La orientacin del estmulo es importante, pero no
14. Tratamiento de la ambliopa estrbica 409

ples conectaran con una compleja y finalmente va-

Figura 4: Esquema de la respuesta de una clula simple
con CR orientado a 90. En A cuando el estmulo, rectn-
gulo luminoso, est orientado horizontalmente no hay res-
puesta. A medida que el estmulo se orienta verticalmente
aumenta la respuesta de la clula simple, B y D. En C po-
demos ver que cuando el estmulo es totalmente vertical, la
respuesta es mxima.
tanto su situacin. Nos seala los contornos orien-
tados de una determinada forma.
Hipercomplejas
Se encuentran en la capas II, III, V y VI. Son
binoculares. Algunas reaccionan cuando se estimu-
lan simultneamente ambos ojos y hay otras que
reaccionan cuando se produce disparidad retiniana.
Son la base de la estereopsis.
Reaccionan si el estmulo presenta un borde
discontinuo, si el borde desaparece o si presenta un
ngulo.
Basndose en esto Hubel y Wiesel considera-
ron que las neuronas se organizaban en secuencias
jerrquicas: Teora del tratamiento jerrquico de la
informacin visual. De manera que varios CR de
clulas ganglionares se uniran para formar los CR
lineales de las clulas simples corticales, varias sim-
rias complejas con una hipercompleja.
Descubrieron adems que el crtex estaba or-
ganizado en pequeas unidades funcionales, relati-
vamente sencillas, que se repetan. Llegaron a esta
conclusin, cuando se dieron cuenta que si introdu-
can un electrodo perpendicular a la superficie cor-
tical, recogan seales de clulas simples y comple-
jas que reaccionaban todas a la misma orientacin
del estmulo, con preferencia para un ojo: Columnas
de dominancia(22) (fig.5). Si lo hacan en una zona
adyacente, encontraban clulas que respondan a
la misma orientacin, pero con preferencia para el
otro ojo. Si el electrodo penetraba de forma tangen-
cial, cada vez que el electrodo avanzaba 50 micras,
aparecan clulas que respondan a un estmulo ro-
tado 10, con respecto a la orientacin a la que ha-
ban respondido las clulas anteriores. Este patrn
de columnas para OD-OI y diferentes orientaciones
se repeta a lo largo del crtex visual. De aqu con-
cluyeron que exista una unidad bsica funcional o
hipercolumna formada por columnas de dominan-
cia para cada ojo con respuesta especfica a las di-
ferentes orientaciones del estmulo y que ocupa una
superficie de 2x2mm.
En la capa IV haba columnas exclusivas para
el ojo derecho o izquierdo, en las capas superiores
se mantena la preferencia por dicho ojo, pero las
clulas reaccionaban tambin a estmulos del otro.
Aproximadamente el 80 por ciento de las neuronas
del crtex respondan a la estimulacin de ambos
ojos. Sin embargo, la mayor parte de ellas responde
mejor a un ojo que a otro. Haba, no obstante clu-
las que respondan solamente a estmulos simult-

Figura 5: Izquierda: Columnas de dominancia, detectadas por electrodos perpendiculares al crtex, flechas verticales, to-
das las neuronas responden a estmulos con preferencia a un ojo. Si el electrodo penetra tangencial al crtex, flecha oblicua,
detecta que la dominancia cambia de uno a otro ojo. Derecha: Unidad bsica funcional, formada por columnas de dominan-
cia para el ojo derecho (color rojo) y para el ojo izquierdo (color azul), que en conjunto responden a todas las orientaciones
del estmulo, hasta completar 180.
410 Estado actual del tratamiento del estrabismo
neos de ambos ojos, estas seran las clulas respon-
sables de la estereopsis.
Esta distribucin columnar de la dominancia
ocular, ha sido demostrada mediante la resonancia
magntica nuclear funcional(23).
Una vez encontrada esta estructura fisiolgica,
Hubel y Wiesel estudiaron los cambios que se pro-
ducan como consecuencia de alteraciones visuales
provocadas, con el objetivo de inducir ambliopas.
Utilizaron gatos recin nacidos a los que provoca-
ban deprivacin visual suturndoles los prpados.
Estudiaron tambin en que medida estos cambios
eran reversibles o no, invirtiendo la sutura al otro
ojo, en una u otra etapa del desarrollo.
Como es lgico el efecto producido ser dife-
rente si actuamos en una etapa del desarrollo ma-
durativo que en otra y por consiguiente va a surgir
un concepto que es el de periodo sensible o etapa
crtica. Cualquier patologa, que acte dentro de
este periodo, producir alteraciones ms profundas
cuanto ms precoz y duradero sea.
Esto plantea una cuestin: La estructura tan
compleja que hemos visto es innata o se adquiere
con la experiencia visual, o que parte corresponde a
cada uno de ellos? Hubel y Wiesel comentan la sor-
presa que les caus ver como la mayora del sistema
estaba ya formado desde el nacimiento.
Vital-Durand (24) estudia, en animales (mono o
gato), el sistema jerrquico ya comentado. Encuen-
tra que en el nacimiento un 50% de las clulas cor-
ticales son excitables por los dos ojos, pero hacia el
da 16 aumenta hasta el 95%. Un tercio de las clulas
corticales tenan preferencia clara por la orientacin
del estmulo en el comienzo, al da 16 alcanzaban
prcticamente las proporciones del animal adulto.
El neurotransmisor inhibitorio GABA juega un
papel importante en establecimiento de las colum-
nas de dominancia en le periodo crtico. Ulf Zie-
mann ha demostrado una disminucin del GABA
en las etapas de aprendizaje, lo que aumentara la
plasticidad cerebral(25).
Cuando se provocaba deprivacin visual mono-
cular, suturando los prpados de un ojo, los estudios
histolgicos no encontraron cambios en las clulas
ganglionares de la retina, pero si en las clulas del ge-
Figura 6: Clula X.
niculado lateral: un retraso en el crecimiento y una
disminucin del volumen en un 15%, en relacin a las
clulas de las capas estimuladas por el ojo abierto. En
el crtex el aspecto histolgico de las clulas y de las
capas se mantiene normal. Sin embargo, s se produ-
can alteraciones funcionales y fisiolgicas catastr-
ficas especialmente a nivel del crtex: Una profunda
e irreversible alteracin de la unidad funcional, con
prdida de las columnas de dominancia para el ojo
ocluido y las clulas de respuesta binocular, si se man-
tena la oclusin. Si en etapas precoces del desarrollo
se inverta el ojo ocluido, se produca un cambio en
las columnas de dominancia, que respondan al ojo
ahora destapado. Es decir, haba posibilidades de res-
taurar parcialmente los daos producidos por la de-
privacin visual. Es muy importante saber que lo que
no se recuperaba, en ningn caso, eran clulas que
respondieran a estmulos simultneos de ambos ojos.
De esto se deduce que la experiencia visual es
fundamental para que se conserven y se adquieran
las condiciones normales de funcionamiento del
sistema visual.
Teora del procesamiento paralelo
Como ya hemos comentado previamente, los es-
tudios de Enroth-Cugell y Robson(20), pusieron de
manifiesto un tratamiento paralelo de la informa-
cin visual, a travs de 3 sistemas: X, Y y W.
Las X son clulas de respuesta rpida y de accin
sostenida, que responden mientras persiste el est-
mulo visual y muy sensibles al desenfoque (fig.6).
Su cuerpo es de tamao medio o pequeo (parvoce-
lulares) y estn concentradas en la fvea. Conectan
con pocos fotorreceptores por lo que sus campos
receptivos son pequeos y bien delimitados, de gran
receptividad en la zona central, pero que disminuye
rpidamente al salir de ella. Representan aproxima-
damente el 50% de las clulas ganglionares (en el
gato). Al poseer una fina discriminacin espacial
son la base para la agudeza visual.
Las Y son clulas de respuesta transitoria, res-
ponden al estmulo visual pero dejan de responder
aunque este persista (fig.7). Su cuerpo es de tama-
Figura 7: Clula Y.
14. Tratamiento de la ambliopa estrbica 411
Figura 8: Representacin esquemtica de la distribucin
retiniana de las clulas X e Y. Las clulas X, se localizan en
el rea foveal. Las clulas Y se sitan fuera del rea foveal.
o grande (magnocelulares) y su velocidad de con-
duccin del impulso nervioso es alta. Se localizan,
en su mayora, fuera de la fvea y son las encarga-
das de informar de la aparicin de nuevos estmulos
visuales (fig.8).
Esta divisin en clulas X y clulas Y se man-
tiene a lo largo de la va visual. As las clulas X
sinaptan con otras neuronas parvocelulares en las
capas 3, 4, 5 y 6 del geniculado lateral mientras que
la Y lo hacen con neuronas magnocelulares en las
capas 1 y 2. De esta manera se establecen dos cana-
les visuales por el que llega la informacin al cr-
tex visual. Simplificando, el Sistema X informara
del Que (estamos viendo) y el Sistema Y del Donde
est (el estmulo visual).
En base a estas dos teoras fisiolgicas, se esta-
blecen dos posibles mecanismos que explicaran la
patogenia de la ambliopa y que, lejos de oponerse,
se complementan.
Una es la teora inhibicional, que se deduci-
ra de la Teora del procesamiento paralelo de
Ikeda y Wright(26), segn la cual si el estmulo
visual que llega a las clulas X no est enfo-
cado en la retina central no son estimuladas
correctamente y a partir de ellas se afectara
toda la va X. Segn esto las clulas retinianas
son las primeras responsables y la ambliopa
se debera a la alteracin de las clulas gan-
glionares de respuesta sostenida de la retina.
La segunda es por problemas de rivalidad cor-
tical, que se deducira de los trabajos de Hubel
y Wiesel(3): Varias clulas retinianas conectan
con una del ncleo geniculado lateral (NGL),
y varias de este con una cortical. A lo largo del
desarrollo del sistema visual se establece una
competencia de las fibras geniculocorticales
de cada ojo, por establecer sinapsis con neu-
ronas corticales, con una regla simple: a ms
actividad, ms sinapsis. En base a esto, las al-
teraciones que dan lugar a la ambliopa se en-
cuentran a nivel subcortical (NGL) o cortical.
La alteracin ms importante se produce en
las clulas de respuesta binocular que, como
consecuencia del predominio de un ojo sobre
otro, llevara a la desaparicin de columnas de
dominancia del ojo dominado, y si dura mu-
cho tiempo, al desaparecer la plasticidad cere-
bral, ser imposible su recuperacin.
Con estas dos teoras podemos explicar la pato-
genia de la ambliopa producida por diversas etio-
logas. Simplificando, la ambliopa sera consecuen-
cia de dos mecanismos bsicos:
El primero sera un mecanismo pasivo: La fal-
ta de estmulos adecuados, as como la altera-
cin de los mecanismos de inhibicin fisiol-
gicos, dificultara el correcto desarrollo de las
conexiones visuales y consecuentemente de
las funciones visuales normales. Est altera-
cin se reflejara tambin a nivel de las reas
de integracin visual, en el crtex parietal.
El segundo sera un mecanismo activo: La
rivalidad retiniana, descrita por Cajal, se
manifestara a lo largo de toda la va ptica.
Los intentos de cada ojo por establecer ms
conexiones sinpticas, no slo seran segn la
regla a ms y mejores estmulos ms conexio-
nes corticales, si no que tambin se pondran
en marcha mecanismos de supresin para
dificultar las conexiones del otro ojo. Como
ya hemos visto en los trabajos de Vital-Du-
rand(24), en el nacimiento ya estn establecidas
el 50% de las conexiones normales, sin em-
bargo en los casos de ambliopas profundas,
en la distribucin de las columnas de domi-
nancia hay una desproporcin mucho mayor
entre uno y otro ojo, que no se podra explicar
atendiendo solo a la falta de desarrollo. Hay
evidencias, basadas en resonancia magntica
funcional, de que la anatoma de las colum-
nas de dominancia ocular, en el crtex visual
primario V1 de los humanos, no se afecta si la
ambliopa se desarrolla por encima de los dos
aos de edad, pero s se producen alteraciones
cuando lo hace antes de los dos aos(27,28).
En el caso concreto de la ambliopa estrbica se-
ran los dos mecanismos los responsables de la am-
412 Estado actual del tratamiento del estrabismo
bliopa, por una parte estara la inhibicin, sobre
todo de la informacin proveniente de la fvea, con
el fin de anular la confusin y la diplopa y por otra
los mecanismos de supresin, secundarios a la riva-
lidad de ambos ojos.
Se ha demostrado que los mecanismos de supre-
sin pueden actuar antes o a nivel del crtex visual
primario. Wright y cols, al estudiar los PEV (poten-
ciales evocados visuales) en pacientes con endotropa
y dominancia ocular marcada, apreciaron que si rea-
lizaban los PEV pattern de cada ojo por separado, las
respuestas eran similares y normales, pero si se haca
fijar al ojo dominante y se estimulaba el ojo dominan-
do para registrar el PEV, no haba respuesta(29).
A fecha de hoy est demostrado que en la amblio-
pa hay alteraciones en el crtex visual, sin embargo
y a pesar de la buena correlacin entre los hallazgos
psicofsicos y la teora retiniana, no se han eviden-
ciado alteraciones a nivel retiniano. No obstante se
ha postulado la posibilidad de cambios fisiolgicos
en los circuitos dopaminrgicos(30,31). Estudios de la
capa de fibras, realizados con lser escner de pola-
rimetra (SLO) y tomografa de coherencia ptica
(OCT), han dados resultados contradictorios(32,33).
Para finalizar, debemos tener presente que los
trabajos de Hubel y Wiesel sobre la patogenia de la
ambliopa, al margen de la obviedad de que se rea-
lizaron en gatos y no en seres humanos, se limitaron
a un tipo muy concreto: la ambliopa experimental
por deprivacin y que extrapolar sus hallazgos a los
otros tipos de ambliopa, anisometrpica, estrbica
etc., es un error. Esta, entre otras, puede ser la razn
para justificar las aparentes paradojas que encon-
tramos en la clnica, con algunos de los resultados
obtenidos en el tratamiento de la ambliopa.
14.4.Diagnstico de la ambliopa
estrbica
Aunque parezca una obviedad, la primera con-
dicin para diagnosticar una ambliopa estrbica es
que exista un estrabismo y la segunda, que exista una
diferencia en la agudeza visual entre uno y otro ojo.
Adems para clasificar con propiedad la ambliopa
como estrbica y no como una ambliopa asociada
Figura 9: Estrabismo convergente.
al estrabismo, deberemos descartar la existencia de
lesiones orgnicas y otras patologas ambliopizantes
como anisometropas, ametropas etc.
Ambliopa estrbica
Siempre que estemos ante un estrabismo (fig.9)
y especialmente si es convergente, debemos pensar
en la posibilidad de que tenga ambliopa. Un 38%
de las esotropas congnitas asocian ambliopa(34).
El primer paso es diagnosticar la existencia de un
estrabismo, el tipo y si hay dominancia de uno u
otro ojo. En la mayora de las ocasiones no vamos a
tener dificultad diagnstica y bastar con realizar el
cover test en sus diferentes modalidades y explorar
las versiones y ducciones. Podremos tener proble-
mas si estamos ante nios muy pequeos con re-
traso psquico y que presenten un microestrabismo.
En este caso no hay mtodos mgicos y deberemos
basarnos en nuestra experiencia y sucesivas explo-
raciones para llegar al diagnstico.
Sin embargo, hay un caso en el que es muy difcil
diagnosticar el estrabismo: microestrabismos con fi-
jacin no foveal. En estos pacientes no podemos ba-
sarnos en el cover test, el diagnstico se debe hacer
mediante el estudio de la AV, muy baja en uno de
los ojos, y el estudio de la fijacin con el visuscopio.
En este caso el proceso suele ser a la inversa: ante la
existencia de una ambliopa sin causa aparente de-
beremos sospechar un microestrabismo con fijacin
no foveal.
Ambliopa asociada al estrabismo
En este caso el estrabismo no es la causa, o al
menos no la nica, de la ambliopa. Como ya he-
mos comentado al inicio del captulo, es frecuente
la asociacin de factores patognicos en la amblio-
pa, por ello debemos descartar otras causas an
teniendo la evidencia del estrabismo y deberemos
completar la exploracin oftalmolgica, especial-
mente la diafanoscopa (fig.10), la refraccin bajo
ciclopleja y la exploracin de la retina (fig.11). En
casos de ambliopa estrbica con gran diferencia en
la agudeza visual entre ambos ojos o con dominan-
cia intensa de uno de ellos, deberemos sospechar la
asociacin de otras patologas ambliopizantes, por
ejemplo anisometropas.
Una vez diagnosticado el estrabismo, deberemos
diagnosticar la ambliopa. Para ello y basndonos
en la definicin, tenemos que determinar la agude-
za visual. La medida de la agudeza visual se realiza
14. Tratamiento de la ambliopa estrbica 413
Figura 10:Diafanoscopia.
Figura 11: Cicatriz toxoplsmica macular.
mediante test adaptados a la edad del nio: E de
Albini, test de Pigassou etc. Cuando no es posible
contar con la respuesta del nio por su edad o por
su capacidad intelectual, podemos utilizar el test de
preferencia visual. Estos procedimientos nos permi-
ten cuantificar la agudeza visual y comparar un ojo
con otro y/o con la visin esperada en funcin de la
edad del paciente.
En la ambliopa estrbica disponemos de otro
mtodo para sospechar la existencia de ambliopa:
el test de dominancia ocular que se basa en el cover
test y el reflejo de fijacin. En el apartado del estu-
dio de la agudeza visual, explicaremos con detalle
como se realiza este test. Cuado estemos ante un
paciente estrbico con dominancia muy marcada
de uno de los ojos, deberemos pensar que el ojo no
dominante es amblope en mayor o menor medida.
Cuando el paciente no colabora en la exploracin
de la agudeza visual o solamente disponemos de las
respuestas en el test de preferencia visual, debere-
mos iniciar o no el tratamiento basndonos en la
dominancia ocular detectada con el cover test.
14.5.Clasificacin de la ambliopa
estrbica
Si atendemos a la capacidad visual, la clasifica-
cin de la ambliopa estrbica no se diferencia de
las secundarias a otras patologas pero, como va-
mos a ver, existen determinadas alteraciones que le
son propias y que nos obligan a tenerlas en cuenta a
la hora de determinar su clasificacin. Adems va-
mos a revisar una serie de alteraciones funcionales
asociadas a la ambliopa y en especial a la amblio-
pa estrbica, que aunque no se utilizan para su cla-
sificacin debemos conocer, porque influyen en el
diagnstico y en el pronstico del tratamiento.
Segn el grado de agudeza visual
Segn el grado de AV del ojo amblope podre-
mos clasificar las ambliopas en ligeras, medias y
profundas, siendo estas ltimas ms difciles de tra-
tar, mxime cuando puede existir una prdida de
la localizacin derecho adelante, que es fisiolgica-
mente privativa de la fvea, lo que se denomina una
fijacin excntrica.
Segn la AV del ojo amblope:
Profunda, agudeza visual del ojo amblope
menor de 0,1.
Media, de 0,1 a 0,5.
Ligera, mayor de 0,5.
Es una forma frecuente de clasificarla, aunque
muy imprecisa porque presupone que el desarro-
llo de la agudeza visual est completado en el ojo
director. Sabemos que esto no es as porque, en la
mayora de los casos, estamos ante nios de entre
2,5-5 aos en plena etapa de desarrollo visual. Ac-
tualmente, desconocemos los lmites fisiolgicos del
sistema visual en las diferentes edades. Estos lmites
estn condicionados por la anatoma y fisiologa de
la retina y la madurez del sistema visual, a lo largo
de su desarrollo. En el adulto el lmite de resolucin
visual, de un minuto de arco, no es universal y se
aceptan como normales variaciones por arriba y
por debajo. Estas variaciones sobre la normalidad
estn, previsiblemente, ms acentuadas en los nios,
donde el rango fisiolgico puede ser ms amplio.
Para soslayar estos inconvenientes, parece ms l-
gico considerar la diferencia de AV entre uno y otro:
Ligera < 0,2 (la diferencia de AV es de dos l-
neas).
Media de 0,3-0,5.
Profunda > 0,5.
Sin embargo, tampoco es correcta esta clasifica-
cin porque, de forma implcita, considera que la
AV del otro ojo es la unidad y esto tampoco es siem-
pre as en la clnica.
414 Estado actual del tratamiento del estrabismo
Veamos un caso no infrecuente en la prctica
diaria: Nio de cuatro aos de edad con ametropa
bilateral y que tiene una visin corregida de 0,3 en
el ojo derecho y 0,1 en el otro. Atendiendo a la dife-
rencia entre ambos, 0,2, clasificaramos la ambliopa
del ojo izquierdo como ligera, cuando en realidad
estamos ante una ambliopa bilateral profunda.
Segn la adiccin o no de factores patognicos
Una ambliopa puede ser consecuencia de un ni-
co factor como es el estrabismo o asociar una ani-
sometropa, o una ametropa alta, que agravar el
defecto. Otro ejemplo es la asociacin de nistagmus
congnito y estrabismo, aadindose aqu dos pato- agudeza visual morfoscpica.
logas ambliopizantes: el estrabismo y el nistagmus.
Segn prdida de las funciones especficas
delafvea
En este grupo se tiene en cuenta alteraciones que
solo se dan en el estrabismo y consecuentemente en
la ambliopa estrbica. Sabemos que en un estra-
bismo las imgenes provenientes de la fvea del ojo
dominado son suprimidas, a nivel cortical, en visin
binocular. Si esta supresin persiste en el tiempo,
puede llegar a establecerse incluso a pesar de ocluir
el ojo dominante, es decir en visin monocular con
el ojo dominado. En este caso, a la disminucin de
AV se pueden asociar una serie de alteraciones fun-
cionales caractersticas de la ambliopa estrbica.
A) Dificultad de separacin o discriminacin
Esta alteracin no se utiliza para clasificar la
ambliopa y no es exclusiva de la ambliopa estrbi-
ca, pero est ms acentuada en ella.
En pacientes amblopes es frecuente que al tomar
la visin con varias lneas de optotipos proyectadas
simultneamente (agudeza visual morfoscpica), su
AV sea inferior a la obtenida si los optotipos se pre-
sentan de manera aislada (agudeza visual angular).
Hay diferentes teoras patognicas que inten-
tan explicar este fenmeno. Como hemos visto al
repasar la fisiopatogenia, los estudios psicofsicos
encontraban una disminucin en la inhibicin la-
teral. Como consecuencia de ello, las conexiones
horizontales de la retina no bloquean los impulsos
de la retina extrafoveal al ser estimulada la fvea.
De esta manera, la imagen proyectada en la fvea
no es percibida ntidamente a nivel cortical. Es fcil
deducir a partir de esto, por qu la AV es mejor si el
optotipo se presenta de forma aislada.
Esta disociacin entre la agudeza visual con op-
totipos agrupados o aislados tiene trascendencia a
la hora de valorar la respuesta al tratamiento. En el
curso del tratamiento de la ambliopa profunda, la
agudeza visual angular y la agudeza visual de cer-
ca mejoran ms rpidamente que la agudeza visual
morfoscpica. Esto nos permite establecer un fac-
tor pronstico distinto en los casos en los que la
AV morfoscpica y angular no han mejorado con
relacin a aqullos en los que la AV morfoscpica
no ha mejorado, pero la angular si lo ha hecho. Al
finalizar el tratamiento no tienen porque ser nece-
sariamente iguales la agudeza visual angular y la
B) Alteraciones en la fijacin
Siempre que miramos a un objeto, ste cae sobre
un punto de la retina que es la fvea, con peculiari-
dades anatmicas propias: mxima concentracin
de conos, zona avascular, y que adems tiene la pro-
piedad de localizar los objetos derecho adelante.
En el estrabismo puede suceder que la fvea
pierda o no desarrolle su capacidad localizadora
derecho-adelante, adquirindola otro punto de la
retina. Es lo que se llama una fijacin excntrica,
con una pobre capacidad de desarrollo de la visin
y con un tratamiento de mucho peor pronstico. La
asociacin de la ambliopa a las alteraciones en la
fijacin foveal son especficas de la ambliopa estr-
bica y nos permiten clasificarlas en: ambliopas con
fijacin foveal y ambliopas con fijacin no foveal.
El estudio de la fijacin, lo realizamos por me-
dio del visuscopio, que es un oftalmoscopio que
proyecta una pequea estrella. Es importante redu-
cir la intensidad de la luz, hasta un mnimo com-
patible con la visin oftalmoscpica, para evitar
deslumbrar al paciente y no hacer un diagnstico
errneo de fijacin no centrada, al provocar la hui-
da de la mcula por deslumbramiento. Ocluiremos
el ojo fijador, ya que frecuentemente los fenmenos
de inhibicin son tan intensos que determinan que
la estrella del visuscopio no sea perfectamente vista
por el paciente, si el ojo fijador esta sin ocluir. Es
cmodo aunque no absolutamente necesario, que
la pupila est dilatada. Nosotros aprovechamos la
midriasis ciclopljica, inducida para el estudio de la
refraccin, para realizar esta prueba.
Aunque hace aos se le daba una gran importan-
cia y existan clasificaciones dentro de las fijaciones
no centrales, en la actualidad ha cado en desuso y
14. Tratamiento de la ambliopa estrbica 415
la mayora de los estrablogos no hacen el estudio
de la fijacin como exploracin complementaria.
En la prctica debemos explorar la fijacin en los
casos en los que sospechemos la existencia de una
ambliopa asociada a un microestrabismo, que no
se manifiesta en el cover test y como factor prons-
tico en las ambliopas profundas en pacientes ma-
yores de cuatro aos.
Alteraciones motoras asociadas
Aparte de las anomalas sensoriales existen otras
de tipo motor:
A) Fijacin partica
Esta alteracin de la fijacin es especfica de
la ambliopa estrbica. Se sabe desde hace mucho
tiempo que, en ciertas parlisis, el punto de fijacin
poda desplazarse en la superficie retiniana en el
sentido contrario al campo de accin del msculo
afectado (35). Este fenmeno tambin lo encontra-
mos en pacientes con fijacin excntrica, as el estu-
dio de la fijacin con el visuscopio, en las diferentes
posiciones, puede mostrar una tendencia a hacerse
foveal en alguna direccin, siendo ms frecuente en
aduccin que en abduccin. Estos cambios de la
fijacin han sido evidenciados utilizando un SLO
(Scaning Laser Ophthalmoscope)(36).
B) Anarqua cintica
En los ojos amblopes los movimientos sacdi-
cos y de persecucin se realizan con marcada irre-
gularidad cuando fija el ojo amblope, desapare-
ciendo este fenmeno cuando se cura la ambliopa.
No es especfica de la ambliopa estrbica.
Esta irregularidad no se encuentra en ambliopas
de causa orgnica. Algunos autores han encontrado
que estos movimientos irregulares se atenan bas-
tante en los ojos adaptados a la oscuridad, al contra-
rio de lo que ocurre en la ambliopa orgnica y que
puede ser un elemento diagnstico en casos dudosos.
14.6.Exploracin de la ambliopa
estrbica
Por pura lgica, la exploracin esencial de la am-
bliopa es el estudio de la agudeza visual, sea cual
sea su etiologa, puesto que la alteracin de ella es
la clave diagnstica. Una vez establecida la existen-
cia de una ambliopa, el siguiente paso es conocer
su etiologa. Eso implica conocer la refraccin del
paciente, exploracin del globo ocular, en especial
la correcta transparencia de los medios oculares,
exploracin de la retina y de la motilidad ocular.
Evidentemente, si la motilidad ocular es normal
no podremos hablar de ambliopa estrbica, pero
aunque diagnostiquemos un estrabismo con dficit
en la visin, no podemos dar por terminada la ex-
ploracin sin completar los pasos sealados previa-
mente, para descartar la asociacin de otros facto-
res patognicos.
Estudio de la agudeza visual
La forma de estudiar la agudeza visual depende-
r de la edad del paciente y de su grado de colabora-
cin, existen diferentes mtodos adaptados a estas
dos circunstancias. Vamos a repasar cuales aplica-
mos en funcin de la edad y diferenciaremos aque-
llos que son especficos de la ambliopa estrbica.
Cmo se estudia la AV en menores de 2 aos
ymedio?
En los nios menores de dos aos y medio, no
podemos pretender que respondan en la toma de la
agudeza visual (respuesta subjetiva) y nos debemos
basar siempre en estudios objetivos sobre el gra-
do de agudeza visual que presenta.
Reflejo de seguimiento y fijacin. Es el primer
estudio a realizar. Movemos una luz delante
de los ojos y observamos si estos la siguen y
como lo hacen. Se deben explorar cada ojo
por separado y con ambos ojos a la vez. Aun-
que es un mtodo grosero, nos sirve para va-
lorar si el nio ve o no, y la motilidad ocular.
Test de la mirada preferencial. La agudeza vi-
sual se expresa en ciclos por grados y dispone-
mos de unas tablas de equivalencia con al AV
en la escala decimal. Es un test impreciso, que
necesita la atencin el nio y mediatizado por
la apreciacin del examinador, pero que es es-
pecialmente til para apreciar la evolucin vi-
sual de las cataratas congnitas monolaterales
y las anisometropas durante el tratamiento,
hasta que el nio alcanza la madurez suficien-
te para contestar a tests ms precisos(37).
En los estrbicos podemos sospechar la existen-
cia de una ambliopa por el test de la dominan-
416 Estado actual del tratamiento del estrabismo
cia ocular, que consiste en tapar el ojo fijador
viendo como toma la fijacin el ojo destapado:
Si lo hace mal pensaremos que estamos ante En nios menores de tres aos, en general, entraa
una ambliopa profunda. En ocasiones ve-
mos como el nio protesta al taparle el ojo
director, aparta la mano o mueve la cabeza
intentando fijar con el ojo sano. Otras ve-
ces el reflejo corneal est descentrado con
respecto al del ojo sano y no mueve el ojo
para tomar la fijacin, o vemos movimien-
tos errticos del ojo, como si no pudiera
mantener la fijacin.
Si fija bien, podemos estar ante una amblio-
pa media o ligera. Para diferenciar entre
ambas, nos fijaremos en lo que sucede, con
el ojo que est fijando, al destapar el otro:
Si el ojo pierde la fijacin rpidamente, es-
taremos ante una ambliopa media. Si tarda
en perder la fijacin, tendr una ambliopa
ligera o no tendr ambliopa.
Este estudio lo debemos realizar en el paciente
estrbico en cada consulta, independientemente de
la edad, ya que nos permite contrastar la dominan-
cia ocular con la AV que se le ha tomado y detectar
respuestas no coherentes con la exploracin.
A esta edad podremos utilizar tambin explo-
raciones especiales como el nistagmus optocintico,
provocado por el giro de un tambor con rayas para-
lelas verticales, negras y blancas. Pero estudia ms
bien una agudeza visual perifrica, y basta con te-
ner una agudeza visual de 1/10 para desencadenar-
lo, por lo que no aporta demasiada informacin.
Tambin podemos emplear exploraciones com-
plementarias electrofisiolgicas, como son los po-
tenciales evocados visuales y electroretinograma,
cuando sospechemos la existencia de un compo-
nente orgnico en caso de una ambliopa profun-
da monolateral o bilateral. Pero solo nos permiten
confirmar la sospecha de que el nio ve muy mal.
Cmo se estudia la AV entre los 2 aos y medio
ylos 4aos?
Entre los 2 aos y medio y 4 aos ya contestan
los test ms simples, como es el test de Pigassou que
aunque no es exacto, permite cifrar la AV, compa-
rarla entre ambos ojos, nos sirve para comprobar
la efectividad del tratamiento y como los padres
estn presentes en el momento de la toma de la vi-
sin, que ellos puedan conocer la situacin visual
del nio y entender las actitudes teraputicas que
vamos a tomar.
En el caso de nios estrbicos con ambliopa
profunda, podemos aadir el estudio de la fijacin.
dificultades, por la falta de colaboracin, pero a es-
tas edades las verdaderas fijaciones excntricas son
excepcionales y su pronstico, con tratamiento, es
bueno, por lo que no es determinante establecer el
diagnstico del tipo de fijacin.
Estudio de la fijacin
Como hemos comentado anteriormente, se rea-
liza con el visuscopio y se divide en dos fases:
1.
Visuscopia activa. Tapamos el ojo bueno,
proyectamos la estrella en el rea macular y
pedimos al paciente que la mire. Si la fija con
la fvea, la fijacin ser foveal. Si la estrella
no es fijada por la fvea estaremos ante una
fijacin no centrada. En este caso, pasamos
a la segunda fase.
2.
Visuscopia pasiva. Proyectamos la estrella di-
rectamente sobre la fvea, y le preguntamos
al paciente en que direccin la localiza. Si lo
hace de frente, estamos ante una visin des-
centrada y si no, ante una fijacin excntrica.
Cmo se estudia la AV a partir de los 4 aos?
A partir de los 4 aos tomamos la AV con los
optotipos de Albini agrupados (AV lineal). Si la AV
es menor de 0,4 le presentaremos los optotipos ais-
lados (AV angular) y tambin le tomaremos la AV
de cerca en caso de ambliopa profunda.
Aspectos prcticos de la medida de la AV
Es importante que los proyectores que utiliza-
mos estn correctamente estandarizados, es decir
que la AV no dependa del proyector o la sala donde
se ha practicados la prueba. La mayora de los pro-
yectores vienen con sus tablas e instrucciones para
la estandarizacin.
Si la AV en binocular es mejor que en monocular,
debemos sospechar la existencia de un nistagmus la-
tente que se ha desencadenado por la oclusin. En
estos casos, tomaremos la AV de cada ojo, antepo-
niendo un cristal con un cilindro de 3 dioptras en
un eje oblicuo (o un oclusor a 15-20cm) en el otro.
La mejor manera de tapar un ojo para explorar
la visin del otro, es por medio de un parche pegado
14. Tratamiento de la ambliopa estrbica 417
a la piel, que evita los errores y la compresin del
ojo cuando utilizan la mano para dicho fin.
Anotaremos la lnea que ha contestado sin nin-
gn error aadiendo los aciertos de la siguiente l-
nea, por ejemplo 0,5+3, 0,63+2.
Cuando la AV del ojo amblope es menor de
0,4, le tomamos la visin presentando un optotipo
aislado, visin angular. Lo normal es que de esta
manera alcance mejor AV. Puede suceder que du-
rante el tratamiento de la ambliopa, mejore ms la
AV angular que la lineal o incluso que solo mejore
la angular. Esto lo consideramos un dato de mejor
pronstico y nos animar a continuar el tratamien-
to, aunque es posible que al finalizar este no obten-
gamos la misma visin lineal que angular.
Si estamos ante visiones inferiores a 0,3 toma-
mos tambin la AV de cerca, que en general mejora
antes que la de lejos, permitiendo que el nio pueda
realizar sus tareas escolares sin dificultad. Esto se
puede dar en nistagmus con muy malas visiones de
lejos, pero con visiones normales para cerca. Usa-
mos los optotipos para cerca de Rossano-Weis.
En la primera consulta tomamos la agudeza vi-
sual morfoscpica, sin gafas y con sus gafas pre-
vias, si las tuviera, en monocular y binocular. Si
no alcanza a ver ms de 0,3, pasaremos a tomar la
agudeza visual angular y la de cerca. Estas dos vi-
siones tienen valor pronstico y nos sirven, como
hemos explicado anteriormente, para controlar la
respuesta al tratamiento. En las consultas sucesivas
tomaremos la visin directamente con la correccin
que nosotros hayamos indicado.
14.7.Consideraciones prcticas
antes deiniciar el tratamiento
Debemos tratar la ambliopa estrbica?
La respuesta parece evidente: S. La cuestin
es el porqu. Desde un punto de vista prctico, las
diferencias entre la visin de un paciente estrbico
amblope y un no amblope, son inexistentes. En el
estrabismo, en visin binocular (entendida como la
visin con ambos ojos a la vez, no en el concepto de
estereopsis) existe un escotoma que afecta a la zona
macular, mientras que la visin perifrica no se ve
afectada. Por esto, en la prctica, no hay diferencias
funcionales entre el estrbico amblope y el no am-
blope. La capacidad de realizar determinadas acti-
vidades depender, casi exclusivamente, de la visin
del mejor de sus ojos. Sabemos que no debemos
efectuar tratamientos para levantar el escotoma
de supresin a nivel de la mcula, porque provo-
caramos la aparicin de la diplopa, exceptuando
aquellos casos en los que existe la posibilidad de
normalizar la visin binocular, que seran los es-
trabismos intermitentes y los acomodativos puros.
El tratamiento base de la ambliopa es la oclu-
sin que, en la mayora de las ocasiones, es mal
aceptado por los padres y por muchos pedagogos
y psiclogos infantiles, que estn frontalmente en
contra, argumentando los trastornos psicolgicos y
de adaptacin al entorno que puede ocasionar en
el nio. Adems, cuando el nio es mayor, le cuesta
ms cumplir el tratamiento con oclusiones y pue-
de verse afectado su rendimiento acadmico, sobre
todo si la visin del ojo amblope es muy baja.
Entonces, qu respondemos si los padres nos
preguntan por qu debemos tratar la ambliopa?,
la mayora diremos: por si a lo largo de su vida se
produce una prdida de visin en su ojo bueno.
Pero realmente se sabe que posibilidad existe de
que esto suceda? Hay estadsticas que justifiquen
tratar sistemticamente la ambliopa? De nuevo la
respuesta es S.
Las alteraciones de la visin en el ojo mejor
pueden ser transitorias o permanentes, en el primer
caso las dificultades funcionales del paciente am-
blope se veran limitadas en el tiempo. En el caso
de lesiones permanentes, la cuestin es mucho mas
grave. En el estudio realizado por Tommila and
Tarkkanen(38) encontraron que en el periodo com-
prendido entre 1958 y 1978, la tasa de prdida de
visin en el ojo bueno fue 1,75/1000 y la causa en el
50% fue traumtica. Si la comparamos con la inci-
dencia de ceguera en nios 0,11/1000, y en adultos
0.66/1000, vemos que es sensiblemente mayor. Otro
trabajo realizado por Rahi(39) encontr que la inci-
dencia de prdida de visin del ojo sano por debajo
de 20/40 en el Reino Unido era de 1,2%. Esta cifra
era claramente superior a la posibilidad de ceguera
en personas con buena visin de ambos ojos.
Es verdad que las cifras anteriormente comen-
tadas se aplican a la ambliopa en general y no solo
a la estrbica, pero dado que esta es la causa ms
frecuente de ambliopa unilateral, podemos extra-
polar estos datos y concluir que debemos tratar la
ambliopa estrbica siempre que consideremos que
es posible su curacin.
Hay un lmite de edad para el tratamiento?
Hemos visto en el tema de la patogenia de la am-
bliopa, que uno de los factores claves, en relacin a
los cambios sensoriales y/o anatmicos que se pro-
ducen ante una alteracin en el sistema visual, es
418 Estado actual del tratamiento del estrabismo
la edad de comienzo y el tiempo en que persiste la
alteracin sin tratamiento. Sabemos que la plasti-
cidad cerebral disminuye con la edad, por lo que
s queremos producir un cambio en la funcin vi-
sual de un nio, ya sea positivo o negativo, cuanto
mayor sea tanto ms tiempo necesitaremos. De esto
podemos deducir que cuanto ms precoz sea el tra-
tamiento mayor posibilidad tendremos de curar la
ambliopa y lo contrario, a mayor edad menos po-
sibilidades. El problema es que en el ser humano no
se ha establecido exactamente cual es la etapa crti-
ca en la que debemos tratar la ambliopa, si quere-
mos conseguir su curacin. De manera emprica se
ha establecido el lmite en los cuatro aos de edad.
Es clsico decir que el 95% de ambliopas con fija-
cin no foveal se curan, con un tratamiento correcto,
si se tratan antes de los 4 aos, mientras que slo lo
hacen un 40% si es entre los 4 y 6 aos, un 20% si es
entre 6 y 8 aos, mnimas entre los 8 y los 10 aos,
para ser las posibilidades prcticamente nulas a par-
tir de los 10 aos, como ya hemos comentado.
A pesar de lo dicho anteriormente, no hay que
sacar la conclusin de que, por sistema, no deba-
mos tratar un nio mayor de 8 aos, pero s que
nuestra confianza en el tratamiento es menor y no
prolongaremos el tratamiento si los resultados ini-
ciales son psimos.
Como normal general, debemos tener la idea de
que existe una barrera en los resultados que es la
edad de 4 aos. Esto lo debemos tener siempre pre-
sente, pues un tratamiento precoz y bien realizado
por debajo de esta barrera garantiza, casi con segu-
ridad, el resultado, mientras que si dejamos pasar
esa edad, las posibilidades de curacin descienden
dramticamente.
Vamos a matizar estos conceptos:
En relacin al lmite mnimo de edad para ini- completo esta mejora alcanzaba el 53%. Cuando la
ciar el tratamiento de la ambliopa estrbica,
dado que no podemos actuar a nivel etiol-
gico, que el tratamiento no normaliza las al-
teraciones sensoriales del estrabismo y que el
objetivo es el desarrollo de la agudeza visual
de ambos ojos, no pensamos que haya ningu-
na diferencia en el resultado final si actuamos
dentro de los tres primeros aos de edad (en
la mayora de los casos dentro de los cuatro).
Eso no quiere decir que no debamos tratar a
un nio menor de tres aos, solo que tenemos
un margen de maniobra suficiente para asegu-
rar el diagnstico, si no lo tenemos claro y op-
tar por tratamientos con resultados menos in-
mediatos sobre la ambliopa, pero con menos
efectos negativos sobre el potencial de visin
binocular o incluso mejor tolerados desde el
punto de vista esttico, en funcin de los obje-
tivos que pretendamos conseguir.
En general no iniciamos el tratamiento en ni-
os menores de un ao de edad. A esta edad
los nios pasan la mayor parte del tiempo dur-
miendo, por lo que no es muy lgico estable-
cer pautas de tratamiento con oclusiones, ni la
prescripcin de correccin ptica. Como excep-
cin estaran los casos asociados a patologas
ambliopizantes congnitas muy graves, como
cataratas o ptosis monolaterales, donde debere-
mos actuar en el momento del diagnstico.
En cuanto al lmite superior para no tratar, va
a ser distinto si es un inicio de tratamiento o si
ya est siendo tratado. En la literatura hay va-
rios trabajos que hacen referencia a mejoras
en la visin en ambliopas tratadas en nios
mayores, incluso por encima de los 12 aos(40).
Mitchell M. Scheiman et al., del Pediatric Eye
Disease Investigator Group (41), realizaron un estu-
dio para evaluar la efectividad del tratamiento de la
ambliopa (estrbica y/o anisometrpica), en 507 pa-
cientes de entre siete y diecisiete aos de edad, con un
rango de agudeza visual de 20/40 a 20/200. A todos
los pacientes se les puso la correccin ptica adecua-
da y luego se distribuyeron en dos grupos de forma
aleatoria. En el primero no recibieron tratamiento
extra y en el segundo a todos se les indic oclusio-
nes ms actividad visual de cerca y si la edad esta-
ba comprendida entre siete y doce aos se les instil
atropina. Las conclusiones ms significativas fueron
como sigue: Si la edad estaba entre 7 y 12 aos, la
correccin ptica por si sola mejoraba la visin, en
dos o ms lneas, en el ojo de la ambliopa en un 25%
de los pacientes, pero si haban recibido tratamiento
edad era de 13 a 17 aos mejoraron el 23% de los
que solo recibieron correccin ptica y el 25% de los
que asociaron oclusiones y actividad de cerca, pero
si se tena en cuenta que hubieran recibido o no tra-
tamiento previo, las cifras era del 47% y el 20% res-
pectivamente. En ninguno de los pacientes, con inde-
pendencia del tratamiento, se consigui la curacin
total de la ambliopa. Aunque parece posible que la
agudeza visual mejore en la ambliopa secundaria a
anisometropa, con la prescripcin de las gafas como
nico tratamiento, sorprende que tambin lo haga en
la ambliopa secundaria a estrabismo. Los autores en
su trabajo no diferencian en el resultado en funcin
del tipo de ambliopa, anisometrpica o estrbica, lo
que supone, a nuestro entender, un sesgo importante
a la hora de analizar sus resultados. El hacer grupos
14. Tratamiento de la ambliopa estrbica 419
aleatorios, sin embargo, permite suponer que el to-
tal de pacientes con ambliopa estrbica sea, desde
el punto de vista estadstico, similar en ambos gru-
pos. Pensamos que una posibilidad, para entender
estos resultados, es que parte de los pacientes estr-
bicos asociaran adems defectos refractivos, lo que
nos permitira explicar el porqu de su mejora solo
con las gafas, por ejemplo, un paciente con amblio-
pa estrbica que adems tuviera un astigmatismo
de 2 dioptras. Es posible que esa sea la razn por
la que, en el grupo de pacientes con edades entre 13
y17 aos, la adicin del parche no produjo mejores
resultados, que el uso exclusivo de gafas, excepto si el
paciente no haba recibido antes tratamiento para la
ambliopa.
En los casos en los que el diagnstico de la am-
bliopa es tardo, por encima de los siete aos y pre-
tendemos iniciar el tratamiento, un factor prons-
tico importante es si existe o no fijacin no foveal.
En el primer caso el pronstico va a ser muy malo,
mientras que en el segundo debemos considerar que
existen posibilidades de mejora.
En pacientes de esta edad que han sido ya tra-
tados sin resultado satisfactorio, debemos reconsi-
derar el diagnstico, descartar alteraciones orgni-
cas asociadas, valorar de nuevo el tipo de fijacin
y una buena historia clnica para averiguar, en la
medida de lo posible las causas del fracaso, que en
buena medida sern la falta de cumplimiento del
tratamiento prescrito. De cualquier manera debe-
mos plantear una nueva pauta teraputica, que a
ser posible no sea la que se ha ensayado hasta ese
momento y volver a explicar a la familia los objeti-
vos y consecuencias del tratamiento.
Eliminar la causa de la ambliopa
En esencia, el tratamiento de la ambliopa de-
bera dirigirse a eliminar las causas y en segundo
lugar a tratar las consecuencias, por ejemplo en una
ambliopa secundaria a catarata congnita, primero
eliminaremos la catarata para seguidamente tratar
la ambliopa. En el tema que nos ocupa, ambliopa
estrbica, esto no es posible en la gran mayora de
las ocasiones. Desconocemos el origen y los meca-
nismos que provocan el estrabismo idioptico, por
lo que no disponemos de un tratamiento que acte
sobre la causa. Adems, como hemos visto en la fi-
siopatogenia, las alteraciones funcionales e incluso
anatmicas se producen muy precozmente, lo que
aade una dificultad extra al intento de normaliza-
cin. La ciruga muscular, al no actuar etiopatog-
nicamente, no es capaz de hacerlo.
No obstante, hay casos en los que se podra es-
tablecer la secuencia de tratar primero la etiologa y
secundariamente la ambliopa:
Estrabismos asociados a lesiones orgnicas
Un ejemplo clsico, como acabamos de comen-
tar, es la catarata congnita con estrabismo asocia-
do. Es obvio que primero deberemos eliminar el obs-
tculo visual y a continuacin tratar la ambliopa.
Estrabismos adquiridos
Se tratara de estrabismos infantiles desenca-
denados por una causa orgnica conocida: trau-
matismo muscular, catarata secundaria, ptosis
traumtica, etc. En estos casos, estara indicado
actuar en primer lugar sobre la lesin y posterior o
simultneamente sobre la ambliopa. Si la lesin se
produce en nios mayores podramos conseguir la
normalizacin de las funciones visuales y motoras,
tras el tratamiento. El pronstico ser distinto si es-
tas alteraciones se producen en nios menores de
dos aos, pues la posibilidad de que el estrabismo
adquirido se transforme en un estrabismo en todo
similar al congnito, es muy alta y el tiempo necesa-
rio para que esto suceda es de pocas semanas.
Estrabismos acomodativos
Aunque el estrabismo acomodativo puede ma-
nifestarse antes del ao de edad, lo ms habitual es
que lo haga a partir de los tres aos, por lo que no
suelen asociar ambliopas graves. La correccin p-
tica, al igual que en el resto de los estrabismos, sera
el paso previo al tratamiento de la ambliopa. Con
esto se consigue, en la mayora de los pacientes, que
desaparezca la desviacin pero conseguir la ortofo-
ria con la correccin no soluciona la ambliopa. Si
esta existe deberemos tratarla, adoptando una serie
de precauciones, como vamos a ver en el siguiente
apartado.
Objetivos del tratamiento: diferentes si existe
posibilidad de visin binocular
El objetivo principal del tratamiento, en la am-
bliopa estrbica, es conseguir la mxima agudeza
visual en ambos ojos. Aunque lo normal es que el
lmite sea la unidad, en ocasiones, cuando se aso-
420 Estado actual del tratamiento del estrabismo
cian alteraciones orgnicas, el potencial de agudeza
visual est por debajo y no ser posible conseguirla.
Pero al margen de este objetivo, debemos tener
en cuenta que existen estrabismos con posibilidad
de obtener la ortoforia y que un tratamiento diri-
gido solo a la ambliopa, podra frustrar estas ex-
pectativas: estrabismos acomodativos de aparicin
precoz y diagnstico tardo, estrabismos adquiridos
en etapas precoces del desarrollo, estrabismos in-
termitentes con o sin anisometropas, etc. En estos
pacientes una oclusin permanente, total y asim-
trica mantenida en el tiempo, podra ocasionar una
prdida definitiva de la visin binocular (incluso
tratamientos menos agresivos como penalizacio-
nes pticas o filtros (laca), pueden tener las mismas
consecuencias, aunque con menos frecuencia). En
estos casos el control del tratamiento debe ser es-
tricto y frecuente, para que una vez iniciada la re-
cuperacin de la agudeza visual pasemos a utilizar
las oclusiones horarias, tratamientos con sectores
de laca, penalizaciones ligeras.
Menos grave, pero de gran trascendencia prc-
tica es que el tratamiento descompense un estrabis-
mo sin potencial de ortoforia, pero con un ngulo
estticamente aceptable y lo transforme en un estra-
bismo que precisa ciruga. Debemos proceder de la
misma manera que en el grupo anterior.
Cuando damos por finalizado el tratamiento,
esbueno conseguir la alternancia?
En la clasificacin de la ambliopa segn su gra-
vedad, vimos que una manera de hacerlo es compa-
rar el nivel de visin de uno y otro ojo y las deficien-
cias que esta clasificacin tena.
Atenernos a considerar que la ambliopa estr-
bica est curada cuando conseguimos el mismo ni-
vel de agudeza visual en ambos ojos y no seguir tra-
tando, supondr, en muchos casos, que al alcanzar
la madurez visual se establezca una diferencia de
visin entre ambos ojos, es decir no habremos cura-
do la ambliopa. Esto se debe a que el tratamiento
puede igualar la visin en plena etapa de desarrollo
visual, sin que la agudeza visual del ojo no amblo-
pe haya alcanzado su nivel definitivo. Si dejamos el
tratamiento, seguirn funcionando los mecanismos
fisiopatognicos responsables de la ambliopa, que
no van a permitir un correcto desarrollo de la visin
del ojo amblope.
En el caso de la ambliopa estrbica, disponemos
del estudio de la dominancia ocular, como elemen-
to importante para controlar la evolucin del trata-
miento de la ambliopa. En el supuesto planteado
en el prrafo anterior, es decir una vez alcanzada la
isoagudeza visual en plena etapa de desarrollo, la
decisin de seguir tratando o no y la intensidad, la
podemos basar en la dominancia ocular. Si en ese
momento persiste una dominancia clara del ojo no
amblope, debemos mantener el tratamiento. Si la
dominancia es marcada, podemos mantener el trata-
miento con la misma intensidad para conseguir la al-
ternancia lo ms rpido posible o disminuirla. Si hay
alternancia podemos dar por finalizado el tratamien-
to de la ambliopa, aunque durante los siguientes
meses deberemos mantener un control del paciente.
Segn acabamos de ver, el objetivo indirecto en
el tratamiento de la ambliopa estrbica es conse-
guir la alternancia. Si no lo conseguimos en la eta-
pa de maduracin visual, deberemos continuar con
el tratamiento hasta que consideremos que ya no
hay posibilidad de recada. Desgraciadamente no
hay una edad determinada para todos los pacientes
y deberemos basarnos en nuestra experiencia a la
hora de afrontar un caso concreto.
Si el paciente presenta una ambliopa estrbica
en un estrabismo que est en ortotropa, por ejem-
plo estrabismo acomodativo, deberemos sustituir
el estudio de la dominancia ocular, por el estudio
de las supresiones mediante los tests vectogrficos
(fig. 12) y proceder de manera similar: si suprime
el ojo amblope, seguir tratamiento, modulando la
intensidad en funcin de la profundidad de la su-
presin. Si no hay supresiones, podemos dar por
finalizado el tratamiento y mantener controles fre-
cuentes del paciente.
Sin embargo, en los casos de ambliopa en es-
trabismos en los que pensamos que existe la posi-
bilidad de ortoforia, por ej.: si sospechamos que
estamos ante un estrabismo acomodativo, en el
que persiste todava la desviacin, conseguir la al-
ternancia no es una buena opcin, porque puede
estabilizar el ngulo de desviacin e impedir la or-
toforia y adems tendramos una supresin alterna,
que es el principal obstculo para el desarrollo de la
visin binocular.
Operar antes, durante o despus del tratamiento?
Es conocido que la ambliopa puede influir en el
ngulo de desviacin, y en el factor acomodativo,
sin que sepamos cuales son los mecanismos que ha-
cen esto posible.
Esto tiene dos consecuencias prcticas:

Los diferentes tratamientos pueden ocasio-
nar la aparicin de una desviacin latente,
14. Tratamiento de la ambliopa estrbica 421

Figura 12: Explicacin de un test vectogrfico. Una serie de optotipos o figuras son proyectadas (o mostradas en un moni-
tor), con la peculiaridad de que unas tienen una polarizacin y el resto otra diferente. En el ejemplo: se trata de tres lneas
de optotipos, las filas superior e inferior estn polarizadas, la del centro no (para que sirva de referencia). Al paciente se
le colocan unas gafas que, a su vez, tienen cristales polarizados de manera tal que el cristal del ojo derecho tiene la misma
polarizacin que la fila superior y el del ojo izquierdo que la fila inferior. Con esto se consigue que una fila sea vista solo por
el ojo derecho y la otra solo por el izquierdo. En A el paciente no tiene supresiones porque ve las tres filas smultneamente.
En B suprime el ojo derecho, porque no ve la fila superior. En C no ve la fila inferior, suprime por lo tanto el ojo izquierdo. En
D no ve los optotipos de la lnea superior que equivalen a una agudeza visual de 0,5, por consiguiente suprime el ojo derecho
para agudezas visuales iguales o superiores a 0,5. En E lo mismo que la anterior, pero para el ojo izquierdo.

por ejemplo en un estrabismo acomodativo o
intermitente, o aumentar el ngulo de desvia-
cin en un estrabismo estticamente aceptable
o en un microestrabismo, incluso habiendo
sido previamente operado.
En no pocas ocasiones, durante el tratamiento
de la ambliopa y a medida que mejora la agu-
deza, se produce una disminucin importante
del ngulo de desviacin o incluso su desapa-
ricin.
En base a lo anterior y sin que sea una norma
estrictamente obligatoria, debemos tratar primero
al ambliopa, para a continuacin realizar la inter-
vencin quirrgica, si el caso lo requiere.
Como en casi todo, existen algunas excepciones:
Ambliopa profunda, con el ojo amblope en
aduccin, que se mantiene en esa posicin a
pesar de la oclusin del otro ojo. Esto impide
que la fvea se site en posicin frontal, inclu-
so adoptando una posicin de tortcolis y por
consiguiente no reciba una estimulacin vi-
sual adecuada, haciendo imposible que mejo-
re la ambliopa. En estos casos corregimos el
ngulo de desviacin con ciruga clsica, aa-
diendo una ciruga del hilo en el recto medio,
que ayuda a mantener el ojo en posicin fron-
tal, al limitar de forma selectiva la aduccin.,
contrarrestando la tendencia que tiene estos
ojos a posicionarse nuevamente en aduccin.
Si estamos ante una alteracin motora grave
(por ejemplo una parlisis de descenso) y el
paciente no adopta una posicin de tortco-
lis, deberemos solucionar el problema motor
antes de iniciar el tratamiento de la grave am-
bliopa asociada.
Otra posible indicacin de la ciruga, son los
casos de ambliopas que no mejoran o que
tras un xito inicial no responden a los di-
ferentes tratamientos y tienen un ngulo de
desviacin aparente. En estos casos, podemos
indicar la ciruga para despus continuar con
el tratamiento de la ambliopa, ya que hay
veces, en que tras lo que la escuela francesa
llama el choque propioceptivo, se consigue
una respuesta positiva al tratamiento de la
ambliopa.
En el resto de los casos preferimos tratar la am-
bliopa y despus operar. En cualquier caso, debe-
mos hacer entender a los padres cuales son los ob-
jetivos de la ciruga y que esta slo es una parte del
tratamiento del estrabismo. No es infrecuente que
los padres piensen que una vez que el estrabismo
no es evidente ya est curado y dejen de acudir a las
consultas, reapareciendo aos ms tarde con una
recidiva ms o menos grave de la ambliopa.
14.8.Tratamiento de la ambliopa
estrbica
Consideramos que con la informacin aportada
hasta este momento, hemos sentado las bases para
abordar el tratamiento de la ambliopa.
El fundamento del tratamiento es bloquear total
o parcialmente la informacin visual del ojo nor-
mal, para favorecer la llegada al crtex visual de la
informacin del ojo amblope.
Para conseguir esto, el primer paso, como ya
hemos comentado, es conseguir que la informacin
visual del ojo amblope sea de la mejor calidad po-
sible. Para ello debemos eliminar los factores pro-
422 Estado actual del tratamiento del estrabismo
pios del ojo amblope que pudieran superponerse
al estrabismo, en caso de que existan: eliminar los
obstculos mecnicos, cataratas, ptosis, corregir el
defecto refractivo. De todos los factores menciona-
dos el ms transcendente, por su frecuencia, es el
defecto refractivo.
Nuestra manera de proceder en la fase previa al
tratamiento, es la siguiente:
Una buena refraccin, que va a tener trascen-
dencia diagnstica y va a ser, en muchos casos,
el primer paso en el tratamiento de la ambliopa,
ya que como hemos visto antes, las ametropas se
asocian con frecuencia a la ambliopa estrbica.
Debemos ser estrictos y no conformarnos con una
aproximacin somera.
En el mismo acto y aprovechando la dilata-
cin pupilar, estudiaremos la transparencia de los
medios y el fondo de ojo, para descartar lesiones
que expliquen o agraven la ambliopa, y nos per-
mitan establecer un factor pronstico. En algn
caso podemos encontrar lesiones orgnicas que no
den opcin a tratamiento, por ejemplo una cicatriz
macular toxoplsmica o lesin del nervio ptico.
Procediendo as, no cometeremos el error de tra-
tar ambliopas orgnicas mediante oclusin o ex-
plicaremos a la familia los objetivos y pronstico
del tratamiento, si decidimos intentar tratamientos
cortos e intensos, a modo de prueba, en caso de que
pensemos que se asocia un componente funcional a
la lesin orgnica diagnosticada.
Es aconsejable explorar el polo posterior cada
vez que venga el nio a nuestra consulta. Se puede
hacer sin dilatar y, aunque sea excepcional, pode-
mos llegar a descubrir un edema de papila en un
enfermo sin otra sintomatologa, lo que nos lle-
vara a descartar un aumento de la presin intra-
craneal, secundaria a una hidrocefalia o un tumor
cerebral, en caso de bilateralidad, o un proceso
compresivo del nervio ptico a nivel orbitario si
es unilateral.
Descartada la patologa orgnica y si la AV es
baja, practicaremos la visuscopia para ver el tipo de
fijacin que, como hemos comentado anteriormen-
te, influye en el pronstico y tratamiento de la am-
bliopa. La fijacin no foveal tiene peor pronstico.
Una vez finalizada la exploracin y estableci-
do el diagnstico, podemos empezar con el trata-
miento.
Existen diferentes opciones teraputicas:
Oclusin: Permanente o intermitente (horaria).
ptica: Penalizaciones.
Penalizacin farmacolgica.
Otras.
14.8.1. Oclusin
Fue el primer tratamiento empleado y sigue
siendo el mtodo de eleccin en las ambliopas gra-
ves. Los trabajos de Hubel y Wiessel le dieron el
sustento terico y experimental(42).
Puede ser directa o inversa. Directa es cuando
tapamos el ojo con mejor visin e inversa cuando el
ojo ocluido es el amblope.
La indicacin para la oclusin inversa, sera en
caso de fijacin excntrica para borrarla, es decir
conseguir que pierda su localizacin derecho-delan-
te aberrante. En una primera fase la fijacin se volve-
ra errtica. En esta situacin pasaramos a una oclu-
sin directa, con el objetivo de centrarla. Actualmente
est descartada, porque se ha demostrado que una
oclusin directa prolongada, cambia la fijacin, aun-
que el tratamiento puede durar tanto como un ao(43).
Descartada la oclusin inversa, slo nos queda
la directa, es decir, la realizada sobre el ojo director.
Puede ser permanente o intermitente. En la perma-
nente el ojo es ocluido las veinticuatro horas del
da, y en la intermitente slo unas horas al da.
Hasta hace unos aos, exista un consenso am-
plio en que la oclusin intermitente era ineficaz
como tratamiento de la ambliopa grave y que po-
da crear resistencias a una oclusin permanente.
Sin embargo, diferentes trabajos demostraron que
el tratamiento mediante oclusiones horarias poda
conseguir los mismos objetivos teraputicos que la
oclusin permanente. El ms conocido es el realiza-
do por el Pediatric Eye Disease Investigator Group
(PEDIG)(44), que compar dos grupos de pacientes
con ambliopa moderada, entre 20/40 y 20/80, con
edades comprendidas entre los tres y los siete aos y
seleccionados de forma randomizada. En el prime-
ro de ellos la pauta de oclusiones fue de dos horas
al da y en el segundo de cuatro horas. En ambos
casos se indic la necesidad de actividades en visin
prxima durante una hora, durante las oclusiones.
Se compararon los resultados a los cuatro meses,
dando como resultado una mejora similar en am-
bos grupos: tres lneas con una AV media de 20/32,
en el 62% de cada grupo.
Otro estudio realizado en pacientes con edades
similares al estudio anterior, pero con ambliopa
profunda, entre 20/100 y 20/400, compar oclusio-
nes permanentes contra oclusiones de seis horas,
con una de actividades en visin prxima. La media
de AV inicial fue de 20/160, al cabo de cuatro meses
la media de mejora en ambos grupos fue de casi
cinco lneas, mejorando el 84% tres o ms lneas en
el grupo de oclusin permanente y el 85% en el de
oclusiones horarias(45).
14. Tratamiento de la ambliopa estrbica 423
Estos trabajos han sido cuestionados en cuan-
to a su metodologa y conclusiones, as como por
la deficiente explicacin en cual puede ser el meca-
nismo que justifique la importancia de la actividad
visual de de cerca, en el tratamiento de la amblio-
pa(46). Nos extenderemos ms al hablar especfica-
mente de las oclusiones horarias.
Oclusiones permanentes
Aunque el axioma clsico de que TODA
OCLUSIN DEBE SER PERMANENTE Y DI-
RECTA, SI QUEREMOS OBTENER UN RE-
SULTADO SATISFATORIO, est cuestionado
a la luz de los trabajos comentados anteriormente,
la oclusin permanente sigue siendo una pauta de
eficacia ms que comprobada y la indicacin ms
habitual para el tratamiento de la ambliopa, espe-
cialmente en sus formas ms graves.
Dentro de las oclusiones, existen a su vez dos
subdivisiones, la oclusin total y la parcial. Enten-
demos por oclusin total, la realizada con un par-
che pegado a la cara, que impide el paso de luz,
mientras la parcial permite el paso de luz al ojo
ocluido. Esta ltima se emplea solo en las oclusio-
nes permanentes.
La oclusin total se puede aplicar de dos formas:
por medio de oclusores o por medio de parches.
Los oclusores son unas copas de goma o plsti-
co rgido que se adaptan o pegan, por medio de una
ventosa, a la gafa, estando pues, incorporadas a
esta. Tienen un gran inconveniente: para su utiliza-
cin correcta es imprescindible que las gafas estn
perfectamente adaptadas siempre y que el enfer-
mo no se las quite nunca. Estos dos trminos son
prcticamente imposibles de obtener en el nio.
Por eso preferimos usar el parche adherido a la
piel que lleva un disco central opaco. Tiene el pro-
blema de las frecuentes alergias que se producen,
lo que es motivo para que muchos padres opten por
abandonar el tratamiento ante las lesiones de la piel
de la cara. Como consecuencia de esto probamos di-
ferentes tipos de parches, hasta que descubrimos que
las alergias en la mayora de los casos no eran tales,
sino que las heridas eran consecuencia del continuo
cambio de parches, a lo largo del da. Despus de
esto, aconsejamos que no se lo cambiaran en varios
das, a ser posible una vez cada cuatro, sin quitrselo
ni para dormir. Este modo de actuar tuvo dos conse-
cuencias principales: disminuy espectacularmente el
nmero de alergias, y mejoraron los resultados, ya
que muchas madres esperaban para iniciar la oclu-
sin permanente a que el nio saliera de casa y le qui-
taban el parche al llegar a casa por la tarde. De esta
manera lo que realmente estbamos haciendo eran
oclusiones horarias, ms o menos prolongadas.
La parcial permite el paso de la luz con ms o
menos intensidad y disminuye la AV del ojo ocluido,
en la medida que nosotros consideremos adecuada.
Se puso de moda como mtodo previo al tratamien-
to con oclusin total. La justificacin era que de esta
manera, al no ser tan bruscas, el nio aceptara me-
jor las oclusiones, no rechazara el tratamiento y dis-
minuira la posibilidad de problemas psicolgicos.
Se realizan por medio de filtros Ryser, que son unas
hojas de plstico translucido, calibradas para que
disminuyan la visin desde 0,1 a la unidad. Tienen
varios inconvenientes: el precio, que no son fciles
de conseguir y de que la calibracin no es buena,
por lo que no son muy utilizados en Espaa.
Como sustitutivo de los filtros, podemos usar
laca de uas transparente, colocando una o varias
capas, segn el grado aproximado de dificultad vi-
sual que queramos conseguir.
Para nosotros, las oclusiones parciales, inde-
pendientemente de la forma en que las apliquemos,
solo tienen tres indicaciones: como tratamiento fi-
nal de una ambliopa para evitar su recidiva, al no
haber conseguido la alternancia y estar todava en
la etapa de maduracin visual, en ambliopas lige-
ras y como tratamiento antisupresivo en los casos
que estn en ortoforia con supresiones, en un inten-
to de conseguir la visin binocular.
Por lo tanto y como resumen podramos decir que
como tratamiento inicial de la ambliopa profunda
utilizamos la oclusin permanente, total y directa.
Si realizramos la oclusin total y permanente de
forma continua en el ojo director, provocaremos la in-
versin de la ambliopa, por lo que de vez en cuando
debemos tapar el ojo amblope. Esto es lo que se co-
noce como oclusin asimtrica, si ocluimos siempre
el mismo ojo ser oclusin unilateral y si ocluimos el
mismo nmero de das uno u otro ojo, estaremos ha-
ciendo una oclusin simtrica, que se usa como trata-
miento de ciertos tipos de estrabismo que cursan con
fijacin cruzada (el ojo derecho lo utilizan para mirar
a la izquierda y viceversa) y dificultad de abduccin.
Pautas de oclusin
El nmero de das que tapamos el ojo director
est en relacin con:
1. La edad del paciente.
2. La gravedad de la ambliopa.
3. Duracin del tratamiento.
424 Estado actual del tratamiento del estrabismo
Edad del paciente
Sabemos que la plasticidad cerebral disminuye
con la edad, por lo que s queremos producir un
cambio en la funcin visual de un nio, ya sea posi-
tivo o negativo, cuanto mayor sea tanto ms tiempo
necesitaremos. Esto tiene como consecuencia que
las posibilidades de aparicin de la ambliopa dis-
minuyan con la edad, siendo excepcionales las reca-
das a partir de los 8 aos y casi cero a partir de los
11 aos, pero al mismo tiempo, las posibilidades de
curacin de la ambliopa tambin son menores con
la edad y prcticamente nulas a partir de los 10 aos.
No obstante, no debemos, por sistema, descar-
tar el tratamiento en nios mayores de 8 aos, pero
es importante que la familia entienda las bajas po-
sibilidades de conseguir un buen resultado y que
estas posibilidades son prcticamente nulas si no se
siguen las indicaciones de forma estricta. Es impor-
tante tambin explicar al nio, de manera que lo
pueda entender, para que se le va a tratar, cuales
van a ser las repercusiones en su vida normal y soli-
citar su colaboracin.
Pero s que debemos quedarnos con la idea de
que existe una barrera en los resultados que es la
edad de 4 aos. Esto lo debemos tener siempre pre-
sente, pues un tratamiento precoz y bien realizado
por debajo de esta barrera garantiza, casi con segu-
ridad, el resultado, mientras que si dejamos pasar
esa edad, las posibilidades de curacin descienden
dramticamente.
Como los resultados satisfactorios disminuyen
con la edad, en los mayores intentamos conseguir el
resultado ptimo en el mnimo tiempo posible. En
los nios menores de 2 aos podemos empezar de
una forma ms suave, ya que tenemos tiempo hasta
los 4 aos, por ejemplo 3/1 (3 das el ojo director
y un da el ojo amblope, de forma ininterrumpida
hasta que decidamos otra pauta) y juzgar el resul-
tado a los dos meses. Si est igual aumentaremos lo
asimetra, hasta la pauta mxima de una semana
por ao de vida.
Gravedad de la ambliopa
Es fcil suponer que no es lo mismo tratar una
fijacin no foveal que una ambliopa ligera. El trata-
miento ser ms intenso y prolongado, cuanto ms
grave sea la ambliopa. Como sucede con la edad la
relacin es directa, cuanto ms edad o/y ms grave
mayor asimetra y mayor duracin de las oclusiones.
Ante una fijacin no foveal, tapamos de manera
continua el ojo no amblope el mximo de das po-
sible, sin riesgo de que se produzca una ambliopa
en bscula o una disminucin de visin en el ojo di-
rector. Esta pauta mxima de oclusiones es, en tr-
minos generales, de una semana por ao de vida, a
partir de los dos aos de edad. A modo de ejemplo,
en un nio de dos aos de edad, podramos tapar
14 das seguidos el ojo director y a continuacin 1
da el ojo amblope, repitiendo esta pauta de mane-
ra alternativa hasta volver a la consulta, con mni-
mo riesgo para el ojo director. Una vez conseguida
la fovealizacin de la fijacin, podemos disminuir
la asimetra entre la duracin de la oclusin del ojo
amblope y el no amblope. En general, buscamos
la pauta para hacer coincidir en domingo el da que
toca ocluir el ojo amblope, para que sea ms fcil
para los padres recordarlo.
El primer control lo realizaremos a los 2-3 meses
de iniciado el tratamiento, si evoluciona bien pode-
mos pasar a controles cada 4-5 meses.
Nunca dejamos los ojos al descubierto, ya que
no tiene ventajas y s, el inconveniente de desenca-
denar los mecanismos productores de la ambliopa:
inhibicin y supresin, que estamos combatiendo.
Por esta razn, no debemos pautar oclusiones del
tipo 6 das el ojo director y descansar un da sin
oclusin.
Debemos adecuar la pauta de oclusin teniendo
en cuenta estos dos factores: edad y gravedad. En
nios de 1 ao, con ambliopa media, una oclusin
tipo 3/1-4/1 durante un mes, suele ser suficiente,
mientras que en un nio de 4 aos, ser de tipo 6/1-
13/1.
Duracin del tratamiento
Aunque de menos trascendencia que los ante-
riores, otro factor a considerar es cuanto tiempo
debe durar el tratamiento, lo lgico es intentar que
dure lo menos posible, pero para ello tendramos
que utilizar las pautas mximas de oclusin, con el
riesgo que ello conlleva y en determinados casos no
es necesario, por ejemplo nios muy pequeos, am-
bliopas medias en nios con ngulo de desviacin
muy antetiesttico y que no estn en edad quirr-
gica, etc.
Control de la oclusin
Cada nio es un caso especial y nico, por lo
que no podemos predecir su evolucin ni su futuro,
debindole controlar cada cierto periodo, que ser
mas corto cuanto ms pequeo sea el paciente.
14. Tratamiento de la ambliopa estrbica 425
Una pauta adecuada puede ser: en nios me-
nores de 2 aos con ambliopa grave, los controles
sern al principio cada 15 das para saber cual es su
evolucin, mientras que en nios mayores, realiza-
mos el primer control al mes y medio y los de ms
de 8 aos cada 2 meses.
En cada control valoraremos en el ojo amblo-
pe la AV de lejos con su correccin, si la lleva, y
la dominancia ocular. Si la ambliopa es grave aa-
diremos la AV angular, AV de cerca y la fijacin).
Tomaremos tambin la visin del ojo director es-
pontnea o con correccin, si la necesita.
Con todos estos datos nos replantearemos el
tratamiento y el ritmo de los controles sucesivos.
En el caso de invariabilidad del cuadro, podremos
alargar los plazos de control, aunque teniendo en
cuenta que mientras persiste la fijacin no foveal,
estos controles se harn cada 1-2 meses, indepen-
dientemente de la edad del paciente. Si a pesar de
no sobrepasar las pautas mximas de oclusin, se
produce una ambliopa en bscula o una disminu-
cin de agudeza visual del ojo director, disminui-
remos la asimetra de las oclusiones o incluso nos
veremos obligados a invertir la pauta y tapar ms
das el primitivo ojo amblope. Controlaremos a los
pocos das la recuperacin de la visin, en general
se aprecia a los dos-tres das, quitando importancia
a la inversin de la ambliopa, para que los padres
no se asusten y abandonen el tratamiento. En es-
tos casos el elemento decisivo, si existe estrabismo,
es valorar si tambin se ha invertido la dominancia
ocular o sigue dominando el ojo inicialmente direc-
tor, a pesar de la disminucin de su agudeza visual.
Si mantiene la dominancia no deberemos invertir
la asimetra de las oclusiones sino disminuirla, por
ejemplo pasar de 14/1 a 6/1 3/1.
Si se trata de una ambliopa de mediana grave-
dad, podemos establecer los controles cada 3 meses,
intentando que se alarguen hasta llegar al control
cuatrimestral, que es el ideal en todo tipo de estra-
bismo.
Cuando no hay mejora a pesar del tratamien-
to, deberemos continuar con este, tanto ms tiempo
cuanto ms pequeo sea el paciente, insistiendo du-
rante un ao, cuando la edad es inferior a 4 aos.
En el supuesto de nios de 8 o ms aos, si no hay
mejora a los 6 meses damos por finalizado el trata-
miento, en la mayora de los casos.
El objetivo final no es conseguir la misma visn
en ambos ojos sino que los dos alcancen la visin
unidad y que esta se mantenga hasta que se haya
completado el desarrollo visual, cuando ha desapa-
recido el riesgo de disminucin de la AV. Esto no
significa que debamos tener al paciente con oclu-
siones hasta los doce aos, por eso un objetivo in-
termedio sera conseguir la alternancia, en caso de
estrabismo.
Pondremos un ejemplo para entenderlo mejor:
supongamos un nio con un estrabismo convergen-
te con dominancia del ojo derecho y una agudeza
visual de 20/30 en dicho ojo y 20/60 en el ojo iz-
quierdo. Tras un periodo con oclusiones de seis me-
ses conseguimos que la agudeza visual sea de 20/30
en cada ojo. Si persiste la dominancia y dejamos el
tratamiento, lo ms seguro es que la cabo de varios
meses el ojo derecho alcance una visin de 20/20 y
el izquierdo se mantenga en 20/30, o incluso algo
menos. Sin embargo, si hemos conseguido la alter-
nancia podemos estar ms tranquilos en cuanto al
desarrollo final de ambos ojos.
Oclusiones intermitentes u horarias
Hasta la aparicin de los trabajos comparando
los resultados de la oclusin horaria versus perma-
nente, este tipo de oclusiones eran poco empleadas
en el tratamiento de la ambliopa, reservndose
para casos muy concretos:
Estrabismos divergentes intermitentes sin, o
con una muy ligera ambliopa, en los que indi-
camos una oclusin horaria del ojo director:
tres horas dos veces al da, ms como trata-
miento antisupresivo, que para la ambliopa.
Actuamos as, ya que este tipo de estrabis-
mos tiene visin binocular, en los momentos
en que no desvan, y la oclusin permanente
podra empeorarla o anularla. Como la visin
binocular es clave en el mantenimiento de la
intermitencia, su prdida transformara el es-
trabismo en un divergente constante. La oclu-
sin horaria permite que, en los periodos que
el ojo no est ocluido, acte la visin bino-
cular, y mientras el ojo director est ocluido
estamos combatiendo la supresin. De esta
manera conseguiremos mejorar la agudeza vi-
sual y el nivel de visin binocular.
Al terminar el tratamiento de la ambliopa,
para mantener la AV recuperada. Si no he-
mos conseguido una buena alternancia, en
el caso de que el paciente no tenga visin
binocular, existe el riesgo de recidiva de la
ambliopa (aunque no a niveles de gravedad,
generalmente), o si est todava desarrollando
su agudeza visual, que vuelva a establecerse
diferencia entre la visin de ambos ojos, al
existir siempre un ojo dominante y un ojo su-
426 Estado actual del tratamiento del estrabismo
primido. Para evitar esto, prescribimos una
oclusin horaria, lo mejor es desde que vuel-
ve del colegio hasta acostarse. Controlamos
al principio cada tres meses la AV del ojo no
dominante, para ver si existe una tendencia
a la recidiva de la ambliopa. Si aparece esta
tendencia, cambiamos a una oclusin perma-
nente, o a una oclusin horaria de ms horas.
Una alternativa, la ms utilizada por noso-
tros, en el caso de que el paciente lleve gafas,
es indicar una penalizacin ligera o poner laca
en el cristal del ojo director.
Estrabismos iatrognicos, causados por un
tratamiento con una oclusin total perma-
nente. Son casos en los que nos encontramos
un paciente que no desviaba los ojos y al que
nuestro tratamiento le ha provocado un es-
trabismo aparente. En esta circunstancia, se
puede usar la oclusin intermitente en el ojo
director. Lo normal es que en el transcurso
de una o dos semanas mejore la desviacin,
convirtindose en una foria. Volveremos pues
a la situacin de partida: ambliopa sin estra-
bismo, el problema seguir siendo tratar sta.
Como podemos observar, las oclusiones inter-
mitentes no eran consideradas un tratamiento ade-
cuado para las ambliopas medias y graves. La ex-
periencia con este tratamiento no era satisfactoria
y adems entraba en contradiccin con los funda-
mentos fisiopatognicos que explican la ambliopa:
Supresin e inhibicin.
La ambliopa media o grave, en especial en el
caso de la ambliopa estrbica, es consecuencia de
una dominancia clara de uno de los ojos, lo que im-
plica la aparicin de un escotoma central en el ojo
amblope durante la visin binocular, que se man-
tiene al ocluir el ojo dominante. En condiciones
normales, el ojo dominante es el encargado de la
mayor parte de la informacin visual que recibe el
cerebro y desde luego de la informacin ms impor-
tante: la que llega de la fvea. No tiene lgica pen-
sar que desequilibrar durante unas horas al da esta
situacin, a favor del ojo amblope mediante una
oclusin horaria, pueda equilibrar los privilegios
del ojo normal a nivel del crtex visual.
Es verdad que la oclusin del ojo normal obliga
al cerebro a procesar la informacin proveniente del
ojo amblope, pero al retirar el parche permitimos
nuevamente la fijacin del ojo dominante y la reac-
tivacin de los mecanismos de inhibicin desenca-
denados por la rivalidad retiniana.
Segn esto, Cmo podemos explicar los re-
sultados obtenidos con los trabajos menciona-
dos?(41,44,45). Una posibilidad es que no sea tan clara,
como creemos, la etiopatogenia de la ambliopa y
que an nos queden lagunas por rellenar. Otra, es
que sea debido a la insistencia en el trabajo visual
en visin prxima, mientras el ojo fijador est oclui-
do. Sabemos que la atencin es clave en el procesa-
miento de la informacin visual ms all del rea
estriada y en especial en las reas de integracin
visual(47).
Leopold y Logothetis(48) desarrollaron un expe-
rimento, que explicamos en forma resumida. En-
trenaron a macacos, especie capaz de percepcin
binocular, para pulsar un botn segn que imagen
perciban, y registraron los potenciales de neuronas
situadas en el crtex estriado y en el extra estriado
(V4). Proyectaron unas barras inclinadas a la dere-
cha para el ojo derecho y otras inclinadas a la iz-
quierda, para el ojo izquierdo. La inclinacin estaba
pensada para sintonizar con la orientacin preferen-
te para estas neuronas. Los macacos perciban unas
veces la rejilla izquierda y otras la derecha, pero en
todo momento se recogan potenciales de estimula-
cin en las neuronas de la corteza estriada de ambos
ojos, con independencia de cul fuera la rejilla que
captaba la atencin del macaco. Sin embargo a nivel
de V4, haba neuronas que solo respondan cuando
el macaco prestaba atencin a una rejilla y no lo ha-
ca cuando prestaba atencin a la otra.
La conclusin que se puede extraer de este ex-
perimento es que, a nivel del crtex estriado, el es-
tmulo es percibido independientemente del grado
de inters que tenga para nosotros, pero que a me-
dida que ascendemos en la jerarqua cortical, hacia
las reas extra estriadas y de integracin visual, la
atencin juega un papel determinante.
El problema es que aunque la teora es atracti-
va, no explica del todo porqu las nuevas pautas de
oclusiones horarias son ms efectivas que las clsi-
cas, en las que el nio tambin desarrollaba activi-
dades visuales mientras llevaba el parche, actividad
escolar por ejemplo. Adems, hemos comentado
(al hablar de los PEV) que cuando existe una do-
minancia ocular, se produce una supresin que se
inicia en el rea estriada (V1), de tal manera que la
mejora obtenida con la oclusin, podra no com-
pensar el retroceso al desocluir.
Nosotros hemos realizado una revisin de los
pacientes amblopes tratados con oclusiones, de
cuatro o seis horas, con una hora, al menos, de ac-
tividad de cerca. Nos referiremos a este trabajo al
hablar de los resultados del tratamiento de la am-
bliopa.
Hemos comentado el problema de las supuestas
alergias a los parches y como, en nuestra experien-
14. Tratamiento de la ambliopa estrbica 427
cia, el problema es ms debido al cambio frecuente
de los parches y las lesiones en la piel. Como es ob-
vio, esto se va a producir casi como norma en las
oclusiones horarias, hasta que la piel se adapte al
micro traumatismo continuo. Para minimizar estas
lesiones, resulta til que se utilicen parches de ta-
mao distinto, de un da a otro.
Aunque las oclusiones son indiscutiblemen-
te el mtodo de eleccin para el tratamiento de la
ambliopa, no son la nica opcin y en ocasiones
optamos por otro tipo de tratamiento, bien como
primera opcin o tras el fracaso del tratamiento con
oclusiones, en la mayora de las ocasiones por in-
cumplimiento.
Vamos a comentar, a continuacin, las otras
alternativas teraputicas para el tratamiento de la
ambliopa.
14.8.2. Penalizaciones pticas
Es el tratamiento ms empleado por nosotros
despus de las oclusiones.
Las podemos definir como anisometropa ar-
tificial inducida por una correccin asimtrica vo-
luntaria(49). Consiste en prescribir una graduacin
inexacta para dificultar la visin del ojo director de
lejos, de cerca o ambas.
Existen muchos tipos de penalizaciones, cada
una de ellas con sus indicaciones especficas. Su uso
es bastante habitual en el campo de la estrabologa
y con resultados publicados muy satisfactorios(50,51).
Tcnica teraputica inicialmente descrita por
Worth(52) como alternativa a las oclusiones, es utili-
zada actualmente por algunos autores como prime-
ra indicacin en el tratamiento de la ambliopa(50).
Nos vamos a referir solo las que utilizamos no-
sotros en nuestra prctica(53).
Penalizacin Total
Se prescribe la correccin total del ojo amblope
y se hipocorrige en 4-6 dioptras la hipermetropa
del ojo director, instilando en este ltimo 1 2 go-
tas de atropina diariamente (fig. 13). Fue descrita
por Berrondo(54).
Para su utilizacin es necesario que el ojo direc-
tor tenga una hipermetropa mayor de 4 dioptras.
Por lo que basta, en la mayora de los casos, con
prescribir un cristal neutro.
Se denomina as porque al hipocorregir al ojo
director su hipermetropa en 4 dioptras, a la vez
que le instilamos diariamente una gota de atropina,
Figura 13: Penalizacin total. La barra blanca indica la
zona de visin, la negra la de no visin. La letra L visin
de lejos y la C visin de cerca. El ojo director tiene muy
disminuida la visin de lejos y de cerca, por lo que el ojo
amblope es utilizado para la visin de lejos y de cerca.
le estamos disminuyendo de manera importante su
visin tanto de lejos como de cerca.
Indicaciones: Ambliopas profundas y am-
bliopas detenidas tras tratamiento en 0,6.
Control: mensual, porque al igual que en la
oclusin permanente total puede suceder que
pierda visin el ojo penalizado.
Tipo de control: Se tomar la AV del ojo am-
blope de cerca y de lejos en sus dos variedades,
lineal y angular. Al ojo penalizado se le pondr
en la montura de prueba la correccin exacta
para tomar la AV, adems se le tomar tambin
con la gafa de penalizacin, tanto de lejos como
de cerca, para juzgar el efecto de la atropina,
ya que se pueden producir resistencias a la mis-
ma transcurridos varios meses de tratamiento y
disminuir su efecto ciclopljico, mantenindose
la midriasis, con lo que el ojo director podra
dominar de lejos a pesar de la penalizacin to-
tal. Si sucede esto, basta dejar de instilar gotas
durante una semana para que, transcurrido este
tiempo, vuelvan a tener efectividad, cambiando
durante ese tiempo a gotas de ciclopljico (una
gota y repetir a los 5 minutos otra).
Penalizacin de lejos
Se hipercorrige entre 2-3 dioptras el ojo director
y se mantiene la correccin exacta del ojo amblope.
De esta manera miopizamos al ojo director hacien-
do que pierda la dominancia de lejos y siga siendo
428 Estado actual del tratamiento del estrabismo
Figura 14: Penalizacin de lejos.
el fijador de cerca, lo contrario sucede con el ojo
amblope (fig.14).
Indicaciones: Ambliopas medias. Puede ser el
tratamiento de eleccin en aquellos casos que
adems de una ambliopa media presenten:
Estrabismos con ngulo de desviacin en el
lmite esttico.
Ambliopas medias con nistagmus latente.
Incomitancias de fijacin (cuando disminu-
ya el ngulo al fijar el ojo amblope).
Control: el primer control debe ser a los das
de usar las nuevas gafas, para comprobar si el
ojo no penalizado es director en la mirada de
lejos. Valoramos esto con el cover test si el n-
gulo es grande, o con el test de las 4 dioptras
prismticas, las luces de Worth o la vectogra-
fa si el ngulo es pequeo.
Si no domina el ojo amblope de lejos, debe-
mos impedir la fijacin a esta distancia del
Figura 15: Penalizacin de cerca.
otro ojo. Tenemos varas posibilidades: pres-
cribir atropina en el otro ojo o poner un sec-
tor superior en la gafa, ya sea con laca o con
esparadrapo translcido.

Despus los controles sern trimestrales o
cuatrimestrales.

Tipo de control: tomaremos la AV de ojo
amblope y del ojo penalizado. En este ojo lo
haremos de dos maneras: una con un cristal
negativo de la misma cantidad que el que he-
mos prescrito para la penalizacin y la otra
con el cristal prescrito. As podremos ver si se
ha comido la penalizacin, al relajarse el
msculo ciliar y desaparecer la hipermetropa
latente que tena.
Asimismo mediremos el ngulo de desviacin
fijando uno y otro ojo pues no es infrecuente la
aparicin de incomitancias de fijacin. Si aparecen,
quitaremos la penalizacin y prescribiremos otro
tipo de tratamiento.
Una vez igualadas las visiones, debemos com-
probar la dominancia sin penalizacin: si el ojo
previamente amblope mantiene la dominancia de
lejos y el otro lo hace de cerca, podremos prescri-
bir ya la correccin adecuada en cada ojo y dar
por finalizado el tratamiento. Si por el contrario
la fijacin la toma el ojo que estamos penalizando,
deberemos mantenerla, a pesar de estar igualadas
las visiones.
Penalizacin de cerca
Se prescribe la correccin exacta al ojo director
y se le instila atropina. En el ojo amblope se pres-
cribe una hiper correccin de +3 +2,5 dioptras.
Fue ideada por Pouliquen(55).
Indicacin: ambliopas profundas con una vi-
sin aceptable de cerca (superior a Rossano8).
Control: el primer control se realizar dentro
de la primera semana, para comprobar que el
ojo amblope es el director de cerca. Si no fue-
ra as, podremos prescribir un sector inferior
de laca o esparadrapo translucido, sobre el
cristal del ojo penalizado.
Posteriormente los controles sern trimes-
trales.
Tipo de control: tomaremos la AV del ojo
penalizado de lejos y de cerca con el cristal
prescrito (al igual que en la penalizacin to-
tal, para comprobar que no haya resistencias
a la atropina). En el ojo amblope tomaremos
14. Tratamiento de la ambliopa estrbica 429
la AV de lejos en lineal y angular, aadindole
un cristal negativo del mismo valor de la hi-
percorreccin, asimismo tomaremos la visin
de cerca para ver la mejora.
Hay veces que mejora la visin de cerca pero no
la de lejos, por lo que deberemos mantener esta pe-
nalizacin.
Esta es la penalizacin menos usada por no-
sotros.
Penalizacin ligera
Consiste en hiper corregir el ojo director entre
+0,5 y +1,5 dioptras manteniendo en el otro ojo la
correccin exacta. Se conoce tambin como penali-
zacin de Weiss(56).
Indicaciones: para mantener una AV recupe-
rada al final del tratamiento de la ambliopa
o para vencer las supresiones en ausencia de
desviacin.
Prescripcin: estudiamos mediante tests vec-
togrficos cual es la mnima hiper correccin,
sobre el ojo director, que es capaz de cambiar
la dominancia o la supresin.
Control: trimestral.
Tipo de control: estudio de la AV y la pro-
fundidad de la supresin con la vectografa.
Colocamos cristales negativos de 0,5, 0,75,
1, 1,25 y 1,5 dioptras sobre el ojo penali-
zado, para valorar en que momento cambia
o desaparece la supresin. De esta manera
sabremos la intensidad de la supresin y ade-
cuaremos la penalizacin.
Este tipo de penalizacin es muy utilizado por
nosotros con resultados satisfactorios.
Penalizacin alterna
Consiste en prescribir dos pares de gafas con
una hipercorreccin de 3 dioptras en un ojo de los
ojos: derecho en una e izquierdo en la otra. Lo ms
habitual es indicar que se alterne cada semana el
uso de uno u otro par.
Indicaciones: Nistagmus latente (NL) con AV
parecidas en ambos ojos, ambliopas en bs-
cula repetidas, en el caso de que exista dificul-
tad para hacer un seguimiento adecuado.
Control: se toma la AV con cada gafa.
Si rechazan el uso de una de las gafas, debemos
pensar que est recidivando la ambliopa y se est
reestableciendo una dominancia patolgica.
14.8.3. Penalizacin farmacolgica
Al hablar de las penalizaciones totales, ya hemos
comentado la posibilidad de utilizar atropina en el
tratamiento de la ambliopa, si bien como comple-
mento. Pero existe la opcin de utilizar la atropi-
na como tratamiento alternativo a las oclusiones
y penalizaciones pticas. Es una opcin teraputi-
ca muy utilizada, sobre todo en el mbito anglo-
sajn(50,57,58).
El mecanismo de accin sera el mismo que en
la penalizacin ptica: disminuir la capacidad vi-
sual del ojo bueno para favorecer el desarrollo de
la visin en el amblope. Para ello se instilan una o
dos gotas de atropina al da en el ojo no amblope.
El efecto de estas gotas sobre la visin depender
del defecto refractivo de dicho ojo. Si es emtrope
la visin de lejos ser prcticamente normal, por lo
que el desequilibrio a favor del ojo amblope ser
solo en la visin cercana. Si es miope y no le prescri-
bimos correccin, el efecto ser en la visin lejana,
si lleva la correccin el efecto ser en la visin prxi-
ma. Finalmente si es hipermtrope y no le prescribi-
mos correccin, el efecto ser de lejos y de cerca y si
lleva correccin lo ser en visin prxima.
El problema de este tratamiento, a nuestro jui-
cio, es que su efectividad es demasiado dependiente
del estado de la refraccin del ojo dominante y que
su eficacia se limitara a los casos de hipermetropas
medias y altas. En el resto de los supuestos refrac-
tivos, emetropa o miopa, en los casos de amblio-
pas medias o graves, la capacidad de visin del ojo
atropinizado es mejor que la del ojo amblope de
lejos, cerca o ambas, lo que contraindica su uso en
estos casos.
Pauta de aplicacin
Lo ms habitual es instilar una gota de atropina
al 1% una vez al da. De esta manera mantendra-
mos la ciclopleja de forma efectiva durante todo
el da. Dado que el efecto de la atropina persiste
unos das despus de dejar de aplicarse, se ha cues-
tionado la necesidad de instilaciones diarias, para
mantener su efectividad como tratamiento (59). Un
estudio de Repka M. y cols. del ao 2004, obtiene
similares resultados prescribiendo atropina dos ve-
ces a la semana(60).
430 Estado actual del tratamiento del estrabismo
Control
El primer control se realiza a los dos meses.
Luego puede espaciarse hasta los tres meses, de-
pendiendo sobre todo de la edad del paciente y del
defecto de refraccin. Si el paciente presenta una
hipermetropa elevada, existe la posibilidad de que
aparezca una inversin de la ambliopa.
Tipo de control
Debemos tomar la visn del ojo atropinizado
sin correccin de lejos y de cerca, para comprobar
la efectividad de la atropina en la parlisis de la aco-
modacin y posteriormente con la correccin ade-
cuada de lejos. La visin del ojo amblope la toma-
remos de lejos con su correccin. Si la ambliopa es
profunda tomaremos la visin angular y la de cerca.
Ventajas e inconvenientes de la atropinizacin
El primer inconveniente es el que deriva de la
utilizacin de un frmaco no exento de efectos se-
cundarios graves, aunque poco frecuentes (taquicar-
dias, boca seca, hiperactividad, enrojecimiento...).
Adems, en los estrabismos con componente aco-
modativo puede cambiar el ngulo de desviacin.
Dado que se contempla como alternativa a la
oclusin, lo lgico es comparar ambos mtodos:
La principal ventaja de la atropina con respec-
to al parche es de ndole cosmtica. A priori
parece ms tolerable para el nio, en especial
si es mayor, el uso de gotas que un parche. En
la prctica la cosa no est tan clara y muchos
padres se resisten a utilizar un medicamento,
todos los das, durante un periodo de tiempo
prolongado e indefinido.
A favor de la atropina est en que el nio no
puede dejar de hacer el tratamiento, a diferen-
cia de lo que sucede con la oclusin o algunas
penalizaciones pticas. Esto es verdad pero
con limitaciones: ya hemos comentado que en
funcin de la refraccin del ojo que se va atro-
pinizar y el grado de ambliopa, puede suce-
der que la visin sea mejor en le ojo atropini-
zado. Para compensar esto debemos recurrir
a la prescripcin de graduacin, en este caso
basta con que el nio se quite la gafa para que
el tratamiento no funcione.
Las indicaciones del parche son ms amplias
que en al caso de la atropina que se limitara
ambliopas medias y ligeras, como ya hemos
comentado. No obstante un trabajo del PE-
DIG comparando la atropinizacin y el par-
che en ambliopas graves obtuvo resultados
similares, aunque se necesito ms tiempo con
la atropina para alcanzar los mismos niveles
de visin que con el parche(61).
Las supuestas alergias y molestias deriva-
das del parche se veran compensadas por las
molestias visuales y la fotofobia derivadas de
la midriasis.
En el caso de que apareciese una inversin de la
ambliopa con el tratamiento, la posibilidad de
actuar para corregir la situacin es inmediata
con las oclusiones, mientras que con la atropi-
na debemos esperar unos das, despus de cesar
su aplicacin, pues el efecto persiste. Si la situa-
cin es grave deberemos recurrir la prescripcin
de cristales bifocales, tipo Franklin, que en la
mayora de los casos necesitan unos das para
su fabricacin y colocacin en la montura.
A nuestro juicio, la oclusin y las penalizacio-
nes son los tratamientos ms efectivos para curar la
ambliopa. Establecer comparaciones entre ambos
mtodos es difcil, dada la gran variedad de penali-
zaciones disponibles y que en la mayora de los caso
la penalizacin la usamos como etapa final, tras la
oclusin. En un estudio randomizado con 39 pa-
cientes, realizado por Foley-Nolan(62), se compar
la eficacia de la penalizacin farmacolgica versus
oclusin permanente (1 semana por ao de vida),
teniendo en cuenta la visin final alcanzada. Los re-
sultados fueron satisfactorios en ambos casos, aun-
que los pacientes alcanzaron ms rpidamente su
mejor visin en el grupo de la oclusin, pero en este
la tasa de cumplimiento del tratamiento fue peor.
Otro trabajo similar, del The Amblyopia Treatment
Study ATS(63), obtuvo resultados parecidos.
14.8.4. Otras formas de tratamiento
delaambliopa
Prismas en el tratamiento de la ambliopa
Pueden indicarse cuando estemos ante la pre-
sencia de una ambliopa profunda con fijacin no
foveal. Generalmente se reserva su uso a los casos
en los que hayan fallado los mtodos clsicos de
tratamiento. Existen diferentes tratamientos con
prismas, que parten de distintas bases fisiopatolgi-
cas, pero que comparten el mismo objetivo: conse-
guir la fovealizacin de la fijacin.
14. Tratamiento de la ambliopa estrbica 431
Actualmente es un mtodo poco usado debido a
lo complicado que es su uso en la prctica, el gran
nmero de vistas que genera y, sobre todo, a sus po-
bres resultados.
El mtodo prismtico ms difundido fue el pris-
ma inverso de Pigassou y Garipuy(64). Para su reali-
zacin se coloca un prisma en el ojo amblope, con
la base orientada en el sentido de la fijacin excn-
trica, es decir, si la fijacin es nasal pondremos la
base nasal, si la fijacin es superior pondremos la
base superior, etc. Se prescribe un prisma de entre
20-30 dioptras, asociando siempre la oclusin del
ojo sano, hasta que se normalice la fijacin y mejore
la agudeza visual del ojo amblope.
Postimgenes eutiscpicas
Se fundamenta en que tras disparar el flash, pro-
vocamos una fase de inexcitabilidad en toda la re-
tina, excepto en la fvea, que est protegida por el
punto negro que hemos proyectado sobre ella. De
esta manera al conectar el intervalmetro (aparato
que enciende y apaga la luz), la nica zona capaz de
responder al estimulo luminoso ser la fvea y as
podremos eliminar su escotoma de supresin.
Es tambin un mtodo farragoso, caro y con re-
sultados francamente desalentadores, por lo que su
uso actualmente es anecdtico.
Ciruga
Ya hemos avanzado parte de este tema al co-
mentar si debemos tratar la ambliopa antes o des-
pus de la ciruga.
La ciruga como tratamiento de la ambliopa, se
basa en que al intervenir sobre los msculos extrao-
culares, produciremos un choque propioceptivo,
que puede levantar supresiones, que antes no haban
podido superarse con los tratamientos clsicos.
La indicacin se establece en ambliopas estrbi-
cas con ngulo de desviacin estticamente eviden-
te, tras el fracaso de tratamientos convencionales.
Se realizara ciruga clsica y, una vez finalizada la
intervencin, se retoma el tratamiento anti amblio-
pa.
El caso tipo se tratara de un nio mayor de tres
aos, estrbico y amblope en el que, tras un perio-
do ms o menos largo de oclusin y penalizaciones,
no se ha obtenido ningn resultado. Por supuesto,
despus de realizar la ciruga debemos continuar
con los tratamientos anteriormente mencionados,
para obtener el resultado buscado.
Otra indicacin de ciruga como tratamiento de
la ambliopa, aunque no lo sea en sentido estricto,
es en los casos en los que el ojo est fijo en una posi-
cin lateral, con nula o mnima capacidad de mover
hacia PPM. En este caso, aunque tapemos el otro
ojo, al no poder desplazar el ojo amblope a PPM, la
posibilidad de mejorar su visin es mnima. Lo co-
rrecto es operar para desplazar el ojo hacia PPM y
a continuacin iniciar el tratamiento anti ambliopa.
Sectores
El tratamiento de las ambliopas por medio de
sectores, propuesto por Berrondo (65), ha sido muy
popular en Francia. Consiste en colocar en el cristal
de la gafa un esparadrapo translcido en forma de
sector, que cubre ms o menos las gafas, que acta
como obstculo visual y que puede ser de formas
diferentes.
Contra la ambliopa existen dos tipos de secto-
res. Unos son los profilcticos, contra la dominan-
cia ocular, que se utilizan en nios muy pequeos,
de 1-2 aos, en los cuales exista un ojo dominante.
Se colocan sectores binasales verticales en ambos
ojos, procurando que el que corresponde al ojo do-
minante cubra algo ms la pupila.
Como tratamiento se coloca un sector, que debe
ser muy grande, nicamente sobre el ojo director,
dejando solamente una pequea apertura que le
permita ver. El objetivo es que el ojo no amblope
sea el encargado de la visin y el amblope se utilice
para buscar y localizar.
La utilizacin de los sectores en la prctica, est
limitada porque un nio menor de 2 aos se quitar
las gafas a la menor oportunidad y el tratamiento
perder efectividad. En cuanto a la idea de utilizar
un ojo para ver y otro para localizar, base para el
tratamiento, creemos que no tiene fundamento fi-
siopatognico.
Filtro rojo
Consiste en la oclusin del ojo sano, y la colo-
cacin de un filtro rojo de Wratten, nmero 92 de
Kodak, en el cristal del ojo amblope. Se basa en
que solo los conos son capaces de ver esta longitud
de onda y al existir un predominio de estos en el
rea foveal, conseguiramos una estimulacin selec-
tiva de esta zona.
Su efectividad es ms que discutible y actual-
mente no es usado prcticamente por ningn oftal-
mlogo.
432 Estado actual del tratamiento del estrabismo
Cam
Mtodo para el tratamiento de la ambliopa, in-
troducido en Cambridge por Campbell y cols. en
1978 (66). Creo gran expectacin en su momento.
Consiste en tapar el ojo sano y que el nio utilice el
ojo amblope para pintar, con diferentes patrones,
sobre un plstico transparente. Debajo de ese pls-
tico, existe un crculo de estras blancas y negras
que gira a la velocidad de una vuelta por minuto.
Las estras estn orientadas en diferentes ngulos.
Hay discos con diferentes frecuencias espaciales y
se debe empezar con los de la frecuencia ms alta
que pueda percibir el paciente. Este tratamiento se
realiza durante 7 minutos cada da.
El fundamento terico sera que al rotar el disco
las estras, orientadas de una determinada manera,
estimulan a las clulas corticales que responden se-
lectivamente a esta orientacin. Se buscara de esta
manera una estimulacin activa. Al girar 360 se
estimularan todas las clulas.
Los resultados publicados inicialmente fueron
alentadores. Desgraciadamente nuestra experiencia
fue muy decepcionante, al igual que para otros of-
talmlogos, por lo que en la actualidad no se utiliza.
Frmacos
Levodopa/carbidopa
La levodopa es un precursor de la dopamina
utilizado en el tratamiento del Parkinson. La dopa-
mina es un neurotransmisor-neuromodulador que
influye en la configuracin de los campos receptivos
y tambin a nivel cortical (67). Se sabe que la con-
centracin de dopamina, a nivel del crtex visual,
est disminuida en los pacientes con ambliopa por
deprivacin(68,69). La levodopa incrementara los ni-
veles de dopamina a nivel sinptico, aumentando la
inhibicin de la seal nerviosa y mejorando la rela-
cin seal/ruido, que estara alterada en la amblio-
pa. La carbidopa es un inhibidor de la decarboxila-
sa perifrica que previene la ruptura de la levodopa
y permite el paso de una mayor cantidad de sta a
travs de la barrera hemato-retiniana.
Leguire LE y cols publicaron varios trabajos,
durante casi una dcada, utilizando este frmaco
como coadyuvante a las oclusiones para el trata-
miento de la ambliopa(70-74).
Con posterioridad, en otros estudios, se demos-
tr que los efectos clnicos se correlacionaban con
hallazgos en la resonancia magntica funcional
(RMIf)(75,76).
El hecho de que los resultados fueran po-
bres(77), inestables y desaparecieran al dejar el tra-
tamiento (78), asociado a los efectos secundarios,
no graves, del frmaco: Prdida del apetito, nau-
seas, irritabilidad, etc., supuso que no fuera uti-
lizado en la prctica clnica e incluso se perdiera
inters en su investigacin como tratamiento de la
ambliopa.
Sin embargo, desde el 2008 se han publicado tres
artculos en los que se reevala su utilidad en el tra-
tamiento de la ambliopa:
Uno de ellos es a propsito de un caso de am-
bliopa bilateral hipermetrpica, con buenos
resultados(79).
En el segundo, Dadeya y cols.(80) valoran los
resultados obtenidos en el tratamiento de la
ambliopa estrbica, la tolerancia a la medi-
cacin y la persistencia del efecto al cesar el
tratamiento. Se trata de un estudio randomi-
zado a doble ciego, con treinta pacientes entre
3 y 12 aos de edad distribuidos en dos gru-
pos: el primero recibi 0,5 mg + 1,25 mg de
levodopa/carbidopa por kilogramo de peso,
tres veces al da despus de las comidas (que
fueron suplementadas con una bebida rica en
protenas). El segundo recibi placebo. Todos
asociaron oclusiones permanentes hasta que
se alcanz una agudeza visual de 6/6 o hasta
un mximo de tres meses. Los resultados fue-
ron mejores en el grupo de la levodopa, donde
todos mejoraron ms de dos lneas, mientras
que en el grupo del placebo lo hicieron 9 de
los 15 pacientes. Los mejores resultados se
obtuvieron en los menores de ocho aos. Los
efectos persistieron durante los seis mese de
seguimiento. No hubo efectos adversos como
consecuencia del tratamiento. Los autores
consideran que sus resultados mejores, con
relacin a los anteriormente publicados, se
deben al uso de oclusiones permanentes, a di-
ferencia de la mayora de los trabajos, ya refe-
renciados, que asociaban oclusiones horarias.
Esta diferencia de resultados, en funcin del
tipo de oclusin, ya fue sealada por Mohan
y cols.(81).
El ms reciente es un estudio randomizado en
fase III, puesto en marcha por investigadores
del grupo PEDIG, para evaluar la eficacia y
seguridad de dos dosis de levodopa, combina-
das con oclusin horaria del ojo dominante,
en pacientes de entre 8 y 18 aos de edad, con
ambliopa residual secundaria a estrabismo,
anisometropa o ambas. Las agudezas visua-
14. Tratamiento de la ambliopa estrbica 433
les estaban comprendidas entre 0,4 y 0,05
aproximadamente (se midieron con las tablas
del ETDRS). Reclutaron 33 pacientes distri-
buidos en dos grupos, segn la dosis emplea-
da. Tuvieron efectos secundarios, no graves,
en 19 casos. La mejora en la AV medida, en
letras fue de 4 en el grupo de menos dosis y de
6 en el de ms (pero con una gran desviacin
estndar). Hubo una tendencia a disminuir
la agudeza visual al cesar el tratamiento. Dos
pacientes del grupo de menos dosis mejoraron
10 letras, mientras que en el de mayor dosis lo
hicieron 5. No utilizaron grupo control y esto
no les permite hacer conclusiones sobre segu-
ridad, eficacia y efectos adverso, pero comen-
tan que sus resultados apuntan a que la me-
dicacin es bien tolerada y puede ser efectiva
en el tratamiento de la ambliopa residual(82).
Las conclusiones que se pueden sacar sobre el
uso de levodopa/carbidopa, como tratamiento de la
ambliopa, son que su utilidad es mayor en pacien-
tes menores de 8 aos y asociada a las oclusiones
permanentes, pero dado que esta es la etapa donde
la oclusin, e incluso las penalizaciones, funcionan
en la gran mayora de los casos, su uso se limitara
a casos muy refractarios al tratamiento convencio-
nal. Fuera de este grupo, sus resultados son pobres,
transitorios y adems con el aadido de la necesi-
dad de una medicacin con efectos adversos.
Citicolina
Otro frmaco empleado, aunque menos cono-
cido, ha sido la citicolina (Citidina-5-difosfocolina:
CDP-colina). Su uso fundamental es mejorar el ni-
vel cognitivo en pacientes con lesiones cerebrales
post traumticas y complementar a la levodopa en
el tratamiento del Parkinson. Acta mejorando la
actividad de la ATPasa de la membrana. Modula el
reciclado de catecolaminas y serotonina.
Basndose en estudios que encontraron mejo-
ra en el campo visual de pacientes con glaucoma
severo(83,84), Campos y colaboradores realizaron un
estudio para valorar su utilidad en el tratamiento de
la ambliopa(85).
El total de participantes fue de 50 pacientes
con edades comprendidas entre los 9 y los 37 aos
de edad, que haban sido tratados previamente de
su ambliopa con pobres resultados. La mayora
tenan ambliopa anisometrpica y doce casos se-
cundaria a estrabismo. Llama la atencin, que uno
de los ojos supuestamente amblope tena una vi-
sin inicial de 6/6. Tuvieron un grupo control de
10 pacientes. A los tratados se les suministro una
dosis diaria de 1gr intramuscular durante 15 das.
No hubo efectos secundarios y no se realiz ningn
tratamiento adicional. A los seis meses hubo me-
jora en la agudeza visual en el 92% de los pacien-
tes. Esta mejora se produjo en ambos ojos y fue
independiente de la edad del paciente. En los ojos
amblopes, mejor de forma ms evidente la visin
con optotipos aislados. La mejora bilateral la atri-
buyen a la posibilidad de que la citicolina acte a
nivel de todo el crtex visual y no, especficamente,
sobre las neuronas involucradas en la ambliopa.
Al cabo de 18 meses solo veinte, de los treinta pa-
cientes que pudieron ser seguidos, mantenan la
agudeza visual alcanzada a los seis meses, pero en
ningn caso volvieron a los niveles previos al inicio
del tratamiento.
Dado que no hubo efecto sobre las supresiones,
los autores especulan sobre la posibilidad de que la
citicolina acte habilitando conexiones existentes,
que no estn siendo utilizadas. De los pacientes que
recibieron un nuevo tratamiento algunos, no todos,
recuperaron los niveles alcanzados con el trata-
miento anterior.
Los mismos autores encuentran tambin me-
jora en los PEV y la sensibilidad al contraste en
pacientes amblopes tratados con citicolina (86) y
mejores resultados en el tratamiento con oclusiones
horarias asociadas a la inyeccin de citicolina intra-
muscular durante 10 das(87).
Estos trabajos son de los aos noventa. Desde
entonces, haciendo una bsqueda en medline, solo
aparece otro trabajo ms reciente, 2008, en el que
participa tambin el Dr. Campos(88). En este caso la
va de administracin es oral, durante treinta das.
Comparan los resultados de la asociacin citicolina
ms oclusiones horarias versus oclusiones horarias,
durante un mes. No hubo diferencias en la agudeza
final de ambos grupos, aunque si en la estabiliza-
cin de sta, al cesar el tratamiento a favor del gru-
po con citicolina.
En conclusin, la citicolina fuera del grupo del
Dr. Campos, no es una terapia ni utilizada, ni in-
vestigada.
14.8.5. Normas prcticas eneltratamiento
dela ambliopa
En la prctica nos podemos encontrar con casos
muy concretos, que nos obligan a tomar establecer
pautas y decisiones teraputicas menos habituales,
por lo que revisaremos algunas de ellas.
434 Estado actual del tratamiento del estrabismo
Fijacin no foveal
A pesar de que actualmente el estudio de la fija-
cin ha cado en desuso, pensamos que en el caso
de ambliopas profundas si que tiene importancia
descartar la existencia de una fijacin no foveal y es
un factor que consideramos a la hora de decidir el
tratamiento y, sobre todo, establecer un pronstico.
Una vez diagnosticada procedemos de la si-
guiente manera:
En primer lugar utilizamos la oclusin, con las
pautas anteriormente reseadas, siendo una sema-
na por ao de vida el mximo nmero de das con-
secutivos de oclusin del ojo director permitidos
por la edad del paciente.
Nios menores de 4 aos
Inicialmente indicamos una oclusin y si tras
6 meses de cumplir correctamente el tratamiento,
sigue con una ambliopa profunda y la fijacin se
mantiene excntrica, optamos por seguir el trata-
miento 6 meses ms, siempre y cuando la familia
est tranquila y confe en nosotros. Si no, cambia-
mos de tratamiento so pena de que la familia aban-
done. En este caso utilizamos una penalizacin to-
tal si es hipermtrope de ms de 4 dioptras o, si la
hipermetropa es menor, el prisma inverso de Pigas-
sou. En cualquiera de los dos casos, continuamos
con el tratamiento durante 3 meses. Si a los 3 meses
no hemos centrado la fijacin consideramos la op-
cin de la ciruga, si el ngulo de desviacin es est- no solo recuperar la visin sino que pretendemos
ticamente evidente. Tras la intervencin retomamos
el tratamiento con oclusiones.
La ciruga puede ser clsica, como hemos dicho
al hablar del tratamiento quirrgico, pero en este
momento preferimos utilizar la tcnica del hilo y un
prisma ductor, tcnica preconizada por nosotros,
para centrar la fijacin(89).
Resumiendo: En nios menores de 4 aos, rea-
lizamos como primera medida la oclusin, si falla
sta el prisma inverso o la penalizacin total. Si no
hay resultado satisfactorio y el ngulo es esttica-
mente evidente, pasamos a la ciruga, para retomar
a continuacin las oclusiones.
Nios mayores de 4 aos
Empezaremos siempre con la oclusin a no ser
que previamente haya sido tratado de esta forma y
la familia no tenga confianza en este tipo de trata-
miento. Si es as, empezamos utilizando el mtodo
del prisma inverso. Aqu la duracin de la oclusin
puede ser similar a la de los nios menores de 4
aos, llegando hasta el ao, aunque generalmente
no solemos sobrepasar los 6 meses de oclusin. Si al
cabo de este tiempo no tenemos resultados, cambia-
mos de tratamiento, aunque con pocas expectativas
de xito.
Las pautas de tratamiento son las mismas que
con los nios menores de 4 aos, aunque la expec-
tativa de conseguir resultados positivos es mucho
menor, por lo que no seremos tan persistentes con
el tratamiento.
Si no se prctica el estudio de la fijacin, la ac-
titud ms lgica sera tratar todas las ambliopas
profundas como si tuvieran fijacin no foveal y es-
pecialmente aquellas cuya respuesta inicial al trata-
miento no es buena.
Fijacin foveal
En los casos de ambliopa media o profunda,
pero con fijacin foveal, iniciamos el tratamiento
con oclusiones porque, como hemos comentado
previamente, es el tratamiento ms rpido y eficaz
para recuperar la ambliopa. Si existe rechazo a la
oclusin, podremos prescribir la penalizacin, que
si es grave ser una Penalizacin Total (si su hiper-
metropa es mayor o igual a 4 dioptras) o Penaliza-
cin de Cerca. Si la ambliopa es media indicamos
una Penalizacin de Lejos. No estn indicados los
Prismas ni la Ciruga. En estos casos nos interesa
conseguir lo ms rpidamente posible la alternan-
cia y poder prescindir de las oclusiones permanen-
tes, para ello prescribimos oclusiones asimtricas
permanentes con un ritmo de 30/1-15/1. En la prc-
tica no es infrecuente encontrarnos con pacientes
que llevan aos con oclusiones, por que se emplean
pautas de poca intensidad, sin que haya un objetivo
claro para este tratamiento.
En nios muy pequeos, somos permisivos en
cuanto a la duracin de la oclusin y optamos por
prolongarla hasta la edad quirrgica, tres aos, in-
tentando conseguir la alternancia teraputica. No
pretendemos obtener resultados en el primer mes
de tratamiento. Hacemos un tratamiento ms in-
tenso inicialmente y una vez conseguida la isoagu-
deza visual, mandamos una oclusin permanente
asimtrica menos intensa.
Sin embargo, nuestra actitud es ms enrgica
en nios mayores de 4 aos, ya que no solamente
intentamos recuperar la ambliopa, sino que el tra-
tamiento sea lo ms corto posible, en ambliopas
14. Tratamiento de la ambliopa estrbica 435
medias o ligeras, para de esta forma conseguir lo
ms precozmente posible la alternancia.
Una vez conseguida la alternancia teraputica,
preferimos cambiar la oclusin total, permanente,
asimtrica por una oclusin horaria o una penaliza-
cin ligera, que acten como profilaxis de la recidi-
va. Controlamos al paciente trimestralmente, para
cambiar la pauta de tratamiento si se reproduce la
dominancia del ojo inicialmente director.
En los casos con ambliopa bilateral sin domi-
nancia, generalmente por ametropas asociadas, no
tiene ningn sentido indicar tratamiento antiam-
bliopa, ya que de manera natural se produce la al-
ternancia. El tratamiento es una correcta prescrip-
cin y graduacin y el uso constante de las gafas.
Aunque el tema es la ambliopa estrbica, vamos
a referirnos a continuacin a la ambliopa anisome-
trpica, por la estrecha relacin que existe con los
microestrabismos y la posibilidad de causar desvia-
cin ocular con el tratamiento.
Es importante tener en cuenta que, como regla
general, en las anisometropas mayores de 3 diop-
tras la ambliopa, del ojo con ms defecto refrac-
tivo, es la regla y estaremos obligados a indicar un
tratamiento anti ambliopa a la vez que prescribi-
mos la graduacin adecuada. En anisometropas
muy importantes no debemos preocuparnos por
la posible aniseiconia y pensar en utilizar lentes de
contacto, porque aunque la reduzcan, (si la miopa
es de ndice, regla de Knap) esto no tiene ningn
efecto sobre la ambliopa. Nuestro primer objetivo
es igualar las visiones y luego ya nos plantearemos
que hacer, si existe aniseiconia. En nuestra prctica,
hemos encontrado nios que toleraban diferencias
de hasta diez dioptras, en anisometropas mipicas.
Con frecuencia, en los casos de anisometropa
el tratamiento oclusivo provoca o descompensa fo-
rias ligeras, que si no las tenemos en cuenta pueden
desembocar en un estrabismo. Si desencadenamos
una foria o descompensamos la previamente exis-
tente, debemos valorar el grado de agudeza visual
conseguido para intentar, lo ms rpidamente po-
sible, pasar a un tratamiento por medio de filtros,
penalizacin ligera u oclusiones horarias intermi-
tentes que permitan mejorar la agudeza visual del
ojo amblope, aunque sea de una forma ms lenta,
sin producir una prdida irreversible de la visin
binocular. De esta manera la foria o el estrabismo
de pequeo ngulo que hemos producido con una
oclusin total, tendr posibilidades de curacin por
medio de otro tipo de tratamiento.
Otro caso especial que nos plantea problemas
teraputicos, es el tratamiento de la ambliopa mo-
nolateral asociada a nistagmus latente. A priori,
las oclusiones no estn indicadas, porque pueden
permitir que el nistagmus se manifieste, as que el
tratamiento de eleccin son las penalizaciones pti-
cas. Pero, cuando la ambliopa es profunda, puede
suceder que la penalizacin no sea capaz de conse-
guir que la visin mejore y tengamos que indicar
primero un tratamiento con oclusiones que, aunque
desencadenen el nistagmus, pueden permitir una
mejora suficiente en la visin que nos permita pa-
sar a la penalizacin de lejos.
Potencial de visin binocular
Cuando nos planteemos tratar la ambliopa
asociada a estrabismos en los que pensamos que
existen posibilidades de conseguir la ortoforia, ba-
sndonos en su historia o comportamiento clnico,
o bien cuando no hay desviacin pero pensamos
que se puede descompensar con el tratamiento, por
ejemplo anisometropas, debemos tener en cuenta
que si bien nuestro objetivo principal es curar la
ambliopa, el tratamiento deber adecuarse a no ce-
rrar la posibilidad de conseguir la visin binocular.
As como en el resto de los estrabismos con, a
priori, nulas posibilidades de visin binocular, el
objetivo ideal es la alternancia, debemos recordar
que el escotoma de supresin alternante impide
cualquier posible visin binocular.
Si la ambliopa es grave (poco frecuente) o mo-
derada, iniciamos el tratamiento con oclusiones
permanentes muy asimtricas, para conseguir la
mejora lo ms rpido posible. En cuanto la am-
bliopa es ligera o ha desaparecido, pero persisten
las supresiones, pasamos a las oclusiones horarias,
tapando el ojo dominante tres horas por la maana
y tres por la tarde, o al tratamiento con filtros, laca
o penalizaciones ligeras.
Antes de cerrar el apartado de tratamiento de la
ambliopa, queremos hacer un comentario:
Qu nos permite considerar que un tratamiento
es mejor que otros? Atendiendo al objetivo, en el
caso de la ambliopa la respuesta parece clara: el
que nos permita alcanzar el mejor nivel de agudeza
visual y, a igualdad de resultado, el que lo consiga
de forma ms rpida y cmoda para el paciente. De
hecho, en la mayora de los trabajos en los que se
comparan tratamientos, estos son los dos factores
valorados. En este caso no hay duda: la oclusin di-
recta, total y permanente. Pero si tenemos en cuenta
otra serie de factores: posibilidad de efectos secun-
darios, aceptacin por el paciente, cumplimiento,
aspectos psicolgicos, la situacin no es tan clara.
436 Estado actual del tratamiento del estrabismo
Pensamos que de los dos factores analizados
en los resultados del tratamiento, agudeza visual
y tiempo necesario para alcanzarla, este ltimo no
debe ser una prioridad absoluta. En nuestra opinin,
a la hora de decidir el tratamiento ms adecuado
para un paciente concreto, tenemos un margen ma-
yor de maniobra y de control de los posibles afectos
adversos de ste (aumento del ngulo, ambliopas
en bscula, imposibilidad de conseguir la visin bi-
nocular,) si no nos obsesionamos con conseguir las
isoagudezas visuales lo ms rpido posible.
14.8.6. Resultados en el tratamiento
delaambliopa estrbica divergente.
Que el tratamiento de la ambliopa consigue
mejorar la agudeza visual es un hecho que todos
hemos comprobado en la prctica y que ha sido co-
rroborado por numerosos estudios(90-98).
Aunque un estudio del tratamiento de la amblio-
pa basado en la evidencia, realizado en 1997 por
Snowdon SK. y colaboradores, con el auspicio de
Gobierno de Reino Unido, cuestion los resultados
publicados hasta la fecha, haciendo hincapi en que
no haba trabajos diseados con grupos randomi-
zados y contemplando la posibilidad de mejoras
espontneas(99). Desde entonces, numerosos traba-
jos han tenido esto en cuenta y han corroborado la
eficacia del tratamiento.
Cuestin aparte es si al final del tratamiento
conseguimos un agudeza ptima en el ojo amblo-
pe. La dificultad estriba en determinar que es la vi-
sn ptima refirindonos al ojo amblope. Lo ms sotros en cinco aos. De estos pacientes desconoce-
inmediato es considerar la unidad como el objetivo
a conseguir, pero eso supone no tener en cuenta los
rangos de normalidad. Parece ms lgico conside-
rar la igualdad con el otro ojo (isoagudeza), a la
hora de considerar el tratamiento como satisfac-
torio. Quizs esta diferencia en los objetivos, junto
con la diversidad de tratamientos pueda explicar la
gran variedad en los resultados que oscilan entre el
19 y el 93%. Por ejemplo en un estudio retrospec-
tivo de 894 pacientes solo el 48% alcanzaron una
agudeza visual de 6/9 en el ojo amblope al finalizar
el tratamiento(100).
Nosotros realizamos un trabajo retrospectivo
para evaluar los resultados a largo plazo en el tra-
tamiento de la ambliopa estrbica(101). Analizamos
un total de 102 ojos que recibieron tratamiento para
su ambliopa estrbica, con un seguimiento mnimo
de cinco aos. Tras una media de 12,24 meses de
tratamiento, conseguimos igualar las visiones en
el 91,2% de la muestra (93 pacientes). Respondie-
ron ms rpido al tratamiento los pacientes con un
grado de ambliopa ms profundo previo al trata-
miento y aquellos con ambliopa mixta (estrbica
y anisometrpica). Los resultados fueron peores en
pacientes con ms de cuatro aos de edad. El 86,8%
(85/98) de los pacientes que fueron seguidos hasta
los 12 aos de edad, considerada por nosotros la
edad lmite para posibles cambios en la plasticidad
cerebral, consiguieron alcanzar una agudeza visual
de unidad en ambos ojos que se mantuvo 7,5 aos
despus de la suspensin del tratamiento. Hubo
mayor incidencia de recidiva en aquellos pacientes
con peor AV al final del tratamiento, y en los que
presentaban un microestrabismo o un estrabismo
A priori los resultados parecen satisfactorios:
86,8% alcanzaron la agudeza visual unidad en am-
bos ojos, pero debemos tener en cuenta que estos
pacientes fueron seguidos de forma ininterrumpida
hasta completar su desarrollo, con la posibilidad de
adecuar el tratamiento a cada circunstancia, con la
razonable seguridad de que cumplan el tratamien-
to de manera adecuada y que, a pesar de ello, un
13% no tuvieron un resultado ptimo. Esto plantea
una cuestin importante; Qu pasa con aquellos
pacientes que no son controlados tan estrictamente
o que dejan de acudir a nuestra consulta? o dicho de
otra forma: cuantos pacientes se pierden duran-
te el tratamiento?
En nuestra revisin solo el 37,5 % de los pacien-
tes que cumplan los criterios inclusin pudieron ser
evaluados, el resto se excluyeron por no completar el
periodo de seguimiento mnimo, establecido por no-
mos el resultado final del tratamiento y no podemos
escudarnos en el hecho de que si no acuden a las
revisiones o no siguen el tratamiento es simplemente
porque no quieren, algo tendr que ver en esta ac-
titud que los tratamientos que utilizamos sean dif-
ciles de aceptar por los pacientes y/o sus familiares.
Es posible tambin que esta falta de cumpli-
mento con los tratamientos tradicionales, con la
oclusin permanente como primera opcin y la
importante falta de informacin que tenemos en la
prctica sobre los resultados finales en el total de
los pacientes tratados, explique los aceptablemente
buenos resultados que han obtenido algunos au-
tores con las oclusiones horarias ms actividad en
visin cercana, teniendo en cuenta que, como se ha
demostrado, basta con la prescripcin ptica ade-
cuada par que empiece a mejorar la ambliopa en
muchos pacientes.
Tambin hemos revisado los resultados obte-
nidos con las oclusiones horarias ms actividad
14. Tratamiento de la ambliopa estrbica 437
cercana, en pacientes con ambliopa estrbica y/o
anisometrpica (no publicado). Las pautas utiliza-
das han sido de 4 y 6 horas de oclusin diaria con
actividad de cerca, de al menos una hora, durante
el periodo de oclusin. De un total de 34 pacien-
tes, con un rango de 2 hasta 8 aos al inicio del
tratamiento, hemos excluido a siete (21%) por no
cumplimiento o cambio de tratamiento durante el
periodo de seguimiento, lo que deja un total de 27
pacientes en el estudio. La media de duracin del
tratamiento ha sido de 25 meses, con un rango entre
4 meses y 6 aos. Con el fin de homogenizar los re-
sultados en cuanto a la agudeza visual, hemos con-
siderado solo los que en el momento de inicio del
tratamiento tenan cuatro aos y colaboraban en
los test visuales de los adultos, lo que deja la mues-
tra en 15 pacientes. En estos 15 casos, los resultados
en relacin con la agudeza visual han sido: agudeza
visual media inicial de 0,4 y final de 0,8. La isoagu-
deza visual se alcanz en 53% de los pacientes du-
rante el tratamiento con oclusiones y tardaron una
media de 8 meses en alcanzarla. En cuanto a los que
no la alcanzaron, tres estn todava en tratamiento
y en otros tres se les cambi el tratamiento de oclu-
siones por laca en el cristal de ojo director, lo que
permiti lograr la isoagudeza visual.
Si tenemos en cuenta que los pacientes con los
que tenemos resultados ms fiables, para poder
analizar los resultados, eran mayores de cuatro
aos y que la media de diferencia en la agudeza en-
tre ambos ojos era de 0,4, podemos concluir que
eran pacientes, en su mayora, con ambliopas me-
dias o ligeras. Hecha esta salvedad, la conclusin es
que las oclusiones horarias, apoyadas en la activi-
dad de cerca, son una alternativa vlida para el tra-
tamiento de este rango de ambliopas y que son una
alternativa a tener en cuenta en aquellos paciente
cuya familia es reacia a las oclusiones permanentes,
si bien hay que advertirles que este tipo de oclusio-
nes alarga el tiempo de tratamiento con parches.
Para finalizar con este apartado, resulta intere-
sante resaltar que aunque la agudeza visual es el
factor funcional ms importante afectado por la
ambliopa, hay otras cualidades visuales que son
casi propias de los ojos amblopes, por ejemplo la
dificultad de discriminacin, el comportamiento
visual claramente diferenciado entre condiciones
escotpicas o fotpicas, la sensibilidad al contraste
etc. y que son muy pocos los trabajos que han estu-
diado como evolucionan esta serie de alteraciones
con el tratamiento. En un trabajo prospectivo, con
grupo control, publicado en el 2009 por el PEDIG
analizan la evolucin de la sensibilidad al contras-
te a largo plazo en los ojos amblopes. Encuentran,
al igual que otros trabajos previos, que a pesar del
tratamiento hay una ligera prdida de sensibilidad
al contraste para las frecuencias intermedias y que
esta diferencia es mayor en los casos en los que se
inici el tratamiento ms tarde, con una dbil co-
rrelacin con las diferencias de agudeza visual entre
ambos ojos. Es decir, la diferencia de agudeza visual
entre el ojo previamente amblope y el director, se
correlacionaba ligeramente con la diferencia ente la
sensibilidad al contraste de ambos ojos(102).
14.8.7. Fracaso del tratamiento de la ambliopa
estrbica
A pesar de que el tratamiento de la ambliopa
no precisa de pautas teraputicas complejas, equi-
pamientos costosos, se realiza en rgimen ambula-
torio, no interfiere (salvo excepciones) de manera
dramtica en las actividades cotidianas del nio, es
relativamente sencillo de controlar etc., los resul-
tados obtenidos, aunque satisfactorios, no son tan
ptimos como podramos suponer.
Dejando al margen aspectos inherentes a la fi-
siopatogenia y caractersticas de la ambliopa, que
podemos desconocer en estos momentos: casos
de ambliopas profundas con fijacin no foveal en
nios mayores y otras circunstancias que podran
justificar un mal resultado en casos concretos, po-
demos enfocar las posibles causas del fracaso, en
pacientes con buen pronstico a priori, desde un
punto de vista prctico, lo que nos va a permitir
mejorar la tasa de xitos.
A tal fin hemos destacado tres posibles causas:
1. Diagnstico errneo
Se tratara de casos que ya hemos diagnosticado
una ambliopa asociada al estrabismo, pero en los
que este diagnstico ha sido incompleto, por dos
razones principalmente: no hemos sido capaces de
diagnosticar de manera correcta la gravedad de la
ambliopa o no hemos diagnosticado alteraciones
orgnicas u otras patologas ambliognicas asocia-
das.
En el primer supuesto estaran las ambliopas
graves, en nios mayores de cuatro aos, a los que no
hemos explorado la fijacin y consecuentemente no
hemos podido diagnosticar la existencia de fijacin
no foveal. Ya hemos comentado que la fijacin no
foveal, por encima de los cuatro aos, es un factor de
mal pronstico, que necesita un tratamiento enrgi-
co para su curacin y que esta no siempre es posible.
438 Estado actual del tratamiento del estrabismo
Figura 16: Retinografa bilateral. Aspecto normal.
Dentro del segundo supuesto se pueden dar mu-
chos casos que, en general, se derivaran de darnos
por satisfechos con el diagnstico de estrabismo con
dominancia clara, para justificar una mala visin y
no tener en cuenta el hecho de que tener una enfer-
medad no vacuna contra otras. El realizar una ex-
ploracin insuficiente o incompleta, impedira des-
cartar alteraciones orgnicas ms o menos sutiles a
nivel de la mcula, nervio ptico, polo anterior etc.
No hacer una correcta graduacin o no diagnosti-
car un nistagmus manifiesto y/o latente seran otras
causas de mal resultado con el tratamiento.
Esta posibilidad era ms probable hace aos.
En la actualidad las tcnicas diagnsticas no inva-
sivas incorporadas, sobre todo, a la exploracin de
la retina, como la tomografa de coherencia ptica
(OCT) y la auto fluorescencia, nos permiten afinar
ms el diagnstico y evidenciar alteraciones macu-
lares en fases iniciales, por ejemplo distrofias.
El siguiente es un caso real:
Nio de 6 aos de edad acude a consulta remi-
tido por aparente dificultad visual. Antecedentes
personales y familiares sin inters. En la explora-
cin, la agudeza visual en ambos ojos es 0,3 de le-
jos y Rossano 4 de cerca. La motilidad ocular y los
Figura 17: OCT bilateral. Ausencia de lnea de unin de los segmentos externos e internos de los fotorreceptores.
test de visin binocular para cerca son normales.
Visin de los colores normal. Refraccin bajo ci-
clopleja: hipermetropa de 3 dioptras, con un as-
tigmatismo de 1 dioptra a 80 en ojo derecho y
muy parecida en el ojo izquierdo. Exploracin de
fondo de ojo, discreta alteracin pigmentaria ma-
cular bilateral (fig.16).
En la OCT sin embargo se aprecia una disrup-
cin de las capas externas de la retina, a nivel ma-
cular, con especial incidencia en la lnea de unin de
los segmentos externos e internos de los fotorrecep-
tores, sugiriendo una distrofia macular. El anlisis
gentico pone de manifiesto una mutacin homoci-
gtica del gen ABCA4, especfica de la enfermedad
de Stardgart (fig.17).
En este caso, si el nio hubiera tenido un defecto
refractivo ms importante, habramos pensado en
una ambliopa ametrpica.
2. Tratamiento inadecuado
Con un diagnstico totalmente correcto, pode-
mos tener un mal resultado al no aplicar un trata-
miento proporcionado. Veamos algunos ejemplos:
14. Tratamiento de la ambliopa estrbica 439
Indicar oclusiones en pacientes con nistag-
mus latente y ambliopas medias o ligeras. La
oclusin puede desencadenar el nistagmus
impidiendo la progresin en la curacin de la
ambliopa. En estos casos la mejor opcin es
recurrir a las penalizaciones pticas. Caso con-
trario, oclusiones horarias o penalizaciones en
pacientes amblopes con fijacin no foveal.
Minusvalorar un defecto refractivo y no pres-
cribir la correccin ptica adecuada, pen-
sando que puede influir negativamente en el
ngulo del estrabismo, por ejemplo, hipoco-
rregir en exceso una hipermetropa elevada
porque el paciente tiene un estrabismo diver-
gente, o no corregir la miopa en estrabismo
convergente.
No revisar con frecuencia el defecto refractivo
puede impedirnos detectar cambios, o hacerlo
ms tarde, que pueden tener trascendencia en
la agudeza visual, retrasando o impidiendo la
evolucin satisfactoria del tratamiento.
3.Incumplimiento
El tercer factor determinante y probablemente el
ms frecuentemente involucrado en el xito final del
tratamiento, es el grado de cumplimiento por par-
te del paciente. Esta falta de cumplimiento puede
depender, en buena medida, de la actitud de los pa-
dres, que no se toman el problema con la seriedad
suficiente o ser el nio el que, sin la supervisin di-
recta de los padres, se quita las gafas y/o el parche.
Desgraciadamente es difcil confirmar las sos-
pechas, porque raramente los padres y/o el nio
aceptan que no cumplen la pauta indicada. Hay
estudios que han intentado conocer el grado de
cumplimiento mediante encuestas realizadas a los
padres, con la dudosa fiabilidad que esto puede te-
ner. El Monitored Occlusion Treatment of Ambl-
yopia Study (MOTAS), control mediante un dis-
positivo, especialmente diseado para colocarse en
el parche, las horas de cumplimiento efectivo de las
oclusiones, que deban mantenerse por seis horas al
da. La media de cumplimiento fue del 48% de las
seis horas prescritas, es decir 2,8 horas. El rango de
cumplimiento entre pacientes fue del 0 al 100%, y
el cumplimiento individual tambin vari del 0 al
100%, es decir unos das cumplan con las seis horas
de oclusin y otras no se colocaban el parche(103).
Para mejorar el nivel de cumplimiento debemos,
antes de iniciar el tratamiento y durante su aplica-
cin, explicar de la forma ms clara posible, inten-
tando adecuar nuestra explicacin al nivel de los
padres, la trascendencia y gravedad de la amblio-
pa y la necesidad de realizar el tratamiento lo ms
pronto posible. As mismo, es importante conocer
si el nio ha sido tratado previamente y cual ha sido
el mtodo empleado, para no repetir la misma pau-
ta que ya hemos comprobado no ha sido efectiva.
Influye tambin la actitud del mdico ante la
ambliopa. Si el especialista no le da importancia a
la ambliopa e insiste en el concepto de ojo vago,
los padres pueden pensar que eso quiere decir que
si tiene problemas visuales en el sano, el vago se
pondr a trabajar y funcionar con normalidad.
En base a esto, consideran que para qu insistir en el
cumplimiento de un tratamiento que el nio, y ellos
mismos, rechazan.
Tambin desorienta a la familia la diferencia de
criterios entre los oftalmlogos. Unos prescriben
oclusiones ininterrumpidas durante semanas in-
cluso, mientras que otros oclusiones 2 horas al da,
descansar los domingos, en verano etc. En esta
tesitura, los padres optarn por la pauta que les pa-
rezca ms llevadera para el nio.
No es prctico pretender conocer si los padres
nos dicen la verdad sobre el cumplimiento o entablar
una especie de interrogatorio que demuestre que no
lo hacen. Esto no va a cambiar su actitud y puede
suponer que los padres opten por no acudir ms a
la consulta. Debemos ser capaces de buscar alterna-
tivas teraputicas que consideremos ms llevaderas
para el paciente y con mejor cumplimiento, incluso
aunque no sean la mejor opcin y puedan alargar
los plazos de curacin. En definitiva, ms vale un
tratamiento menos adecuado pero realizado, que la
primera opcin que no se aplica en la prctica.
Finalmente, si a pesar de un diagnstico correc-
to, tratamiento y cumplimiento adecuados, no hay
mejora en la ambliopa o es ms lenta de lo previs-
to, deberemos pensar en la probabilidad de lesiones
cerebrales mnimas o retrasos psicomotores sutiles.
14.8.8. Expectativas futuras eneltratamiento
de la ambliopa
Como hemos podido ver a lo largo del tema, la
ambliopa es una patologa ya conocida y con un
tratamiento establecido desde hace siglos. Inicial-
mente el tratamiento se realizaba de forma empri-
ca y desde hace dcadas sustentado por las ciencias
bsicas y la investigacin neurofisiolgica.
Lamar la atencin que a pesar del tiempo trans-
currido y la frecuencia de la ambliopa, el trata-
miento de eleccin siga siendo la oclusin, en sus
diversas modalidades, las pocas alternativas tera-
440 Estado actual del tratamiento del estrabismo
Figura 18: Resonancia Magntica Funcional. Equipo e imgenes.
puticas de las que disponemos y que los resultados
no sean todo lo ptimos que se podra esperar.
Cules pueden ser las alternativas teraputicas
futuras? Muy probablemente, los avances vendrn
del mejor conocimiento del funcionamiento del
cerebro y las vas nerviosas, de las nuevas tcnicas
diagnsticas no invasivas, de frmacos con capaci-
dad para actuar a nivel del sistema nervioso central
(SNC) y con la utilizacin de las nuevas tecnologas
de la imagen y la informtica.
Vamos a comentar algunas de estas posibili-
dades.
Mejor conocimiento de la neuroanatoma funcional
El importantsimo desarrollo en las tcnicas de
neuroimagen, estn revolucionando nuestros cono-
cimientos sobre el funcionamiento del sistema ner-
vioso central, su anatoma, fisiologa y las modifica-
ciones inducidas por las diferentes patologas. Estos
conocimientos estn aclarando conceptos, ampliando
conocimientos. Como consecuencia de ello se estn
revisando paradigmas previos en algunas patologas,
dentro de las cuales podemos incluir la ambliopa.
Son muchas las diferentes tcnicas de neuroimagen
y al final del apartado haremos una mencin a las que
actualmente estn a disposicin de los clnicos y los
investigadores, pero vamos a referirnos con ms deta-
lle a algunas de ellas por sus aportes oftalmolgicos.
La resonancia magntica funcional (fRMI) es
una tcnica utilizada para mapear y muestrear cir-
cuitos neuronales, as como los procesos cognitivos,
afectivos y sensoriales asociados a dichos circuitos
(fig. 18). Detecta los niveles de oxigenacin de la
sangre en una zona concreta. Se cree que refleja so-
bre todo la actividad sinptica y no tanto los picos
de actividad neuronal(104).
En oftalmologa se utiliza para mapear la repre-
sentacin de la retina a nivel cortical, el procesa-
miento del movimiento y los niveles de atencin. En
base a estas caractersticas, es inmediato pensar en
el potencial que esta tcnica tiene en el diagnsti-
co y, sobre todo, en el control del tratamiento de la
ambliopa, tanto a la hora de monitorizar los trata-
mientos actuales, como para evaluar el potencial de
alternativas teraputicas futuras.
Cada vez son ms los trabajos que profundizan en
la neurofisiologa de la ambliopa utilizando esta tc-
nica. La mayora estudian las alteraciones y cambios
producidos en el SNC y en las vas pticas (fig.19).
Ho CS y Giaschi DE (105) estudian el dficit de
la percepcin del movimiento en los niveles altos y
bajos, en ojos con ambliopa estrbica y anisome-
trpica y en que reas del crtex visual se producen.
Figura 19.
14. Tratamiento de la ambliopa estrbica 441
Utilizan un cinematograma de puntos aleatorios
(RDK random-dot kinematogram) y se valora el
mximo y mnimo desplazamiento de un punto que
permite detectar la direccin de su movimiento. Se
basan en un estudio previo(106) que encontr valores
ms altos en el desplazamiento mximo en los ojos
con ambliopas estrbicas y anisometrpicas. La
conclusin fue que, en las personas normales, los
niveles bajos de desplazamiento activan las reas
estriadas occipitales y los niveles mximos las reas
extra estriadas y parietales. En los ojos con amblio-
pa estrbica, no hubo casi diferencias en las reas
corticales activadas, segn le desplazamiento fuera
mnimo o mximo y la activacin cortical fue ms
baja que en le grupo control.
Bin Lv, Huiguang Hea y cols. (107), combinan
la resonancia magntica anatmica y funcional
(aMRI y fMRI) para encontrar alteraciones estruc-
turales y funcionales a nivel cerebral en amblopes.
En un primer tiempo delimitan, mediante estmulos
visuales, el rea retinotpica cortical a nivel de V1
y V2, a continuacin realizan una parcelacin ce-
rebral para calcular el volumen de las estructuras
subcorticales de cada individuo y reconstruyen las
superficies corticales para medir su espesor. Con-
cluyen que en la ambliopa unilateral hay diferen-
cias entre ambos hemisferios cerebrales, que no
se encuentran en el grupo control y que el dficit
funcional se asocia con cambios en el espesor del
crtex, sobre todo en el lbulo occipital.
En otro trabajo(108) se estudia la distorsin espacial
y la inestabilidad temporal de la ambliopa para loca-
lizar el rea cortical afectada en la ambliopa estrbi-
ca. Concluyen que estn involucradas reas corticales
Figura 20: Izquierda: Imagen capturada en una PET cerebral tpica. Las reas rojas indican, ms acmulo del frmaco y
las azules ausencia de este. Derecha: Esquema del proceso de captura de la PET.
de nivel ms alto en el procesamiento de la informa-
cin visual: reas dorsales (crtex parietal, donde se
encuentran las vas visuales responsables del Don-
de), as como las ventrales (crtex parietal, donde se
localizan las vas visuales responsables del Que).
Nguyen TH, Stivenart JL,(109) y otros, estudian
la respuesta cortical en diez pacientes adultos que
fueron tratados por ambliopa estrbica en su in-
fancia. Encontraron diferencias corticales entre
ambos ojos si la agudeza visual del ojo amblope
era igual o menor de 0,7. En el resto de los caso no
hubo diferencias entre ambos ojos. En sntesis, si el
tratamiento de la ambliopa fue efectivo, se consi-
gui una mejora a nivel del crtex visual, incluso
en las reas influenciadas por la atencin. Tambin
encontraron que la plasticidad cerebral podra alar-
garse en el tiempo mas all de lo que se crea. Con-
cluyen que un tratamiento efectivo y precoz de la
ambliopa, induce plasticidad cortical y refuerza la
sensibilidad y la atencin de la percepcin visual.
Utilizando fMRI y PEV, Liu H (110) encuentra
que las alteraciones producidas en las vas pticas
para las altas y bajas frecuencias espaciales, son
diferentes segn la ambliopa sea estrbica o se-
cundaria a anisometropa. Este trabajo, corrobora
otro estudio previo que encontr que la activacin,
a nivel de la cisura calcarina, estaba reducida para
las frecuencias altas en las ambliopas anisometr-
picas, mientras que en las ambliopas estrbicas lo
estaba para las bajas frecuencias(111).
La tomografa por emisin de positrones (PET
en el acrnimo ingls) permite medir la actividad
metablica de una zona especfica del cuerpo, en
nuestro caso del crtex visual (fig.20). Se inyecta,
442 Estado actual del tratamiento del estrabismo
por va intravenosa, un radio frmaco emisor de
positrones de vida media ultracorta y se analiza la
distribucin tridimensional que adopta en el inte-
rior del cuerpo. Esto se consigue mediante la de-
teccin de los fotones gamma, emitidos al produ-
cirse la aniquilacin mutua de un positrn, emitido
por el frmaco, y un electrn del paciente. Existen
varios radiofrmacos emisores de positrones de
utilidad mdica, El ms importante de ellos es el
Flor-18, que es capaz de unirse a la desoxi-glucosa
para obtener el trazador 18-Flor-Desoxi-Glucosa
(18FDG). Esto nos permite identificar, localizar
y cuantificar el consumo de glucosa de una zona
especfica. Inicialmente pensado para detectar
tumores, debido a su peculiar metabolismo de la
glucosa, se utiliza tambin para detectar zonas con
metabolismo aumentado, de ah su utilidad para
estudiar la mayor o menor actividad de determina-
das reas corticales, en relacin con un estmulo o
una funcin concreta.
El SPECT funciona de manera similar al PET,
la diferencia es que en el SPECT es el istopo el
que produce directamente el rayo gamma. Debido
a esto su uso es ms simple porque pueden usarse
istopos ms fciles de conseguir y con vida media
ms larga.
Como ya hemos comentado, podemos medir la
actividad metablica en el crtex visual y, de esta
manera, comparar las respuestas obtenidas por
la estimulacin de uno u otro ojo. Esto se utiliza
para comparar las respuestas corticales segn sea
estimulado el ojo amblope o el sano y valorar las
variaciones con el tratamiento(112).
Demer y cols.(113) encontraron alteraciones en el
flujo sanguneo del crtex visual primario en dos
pacientes, uno con ambliopa por deprivacin y el
otro con ambliopa anisometrpica . Tambin en-
contraron disminucin en el metabolismo de la glu-
cosa, en la corteza visual estriada, en un paciente
con ambliopa estrbica y en otro con ambliopa
anisometrpica, cuando la fijacin se efectuaba con
el ojo amblope. En contraste con lo anterior Ina-
mura y cols (114) hallaron estas alteraciones a nivel
del crtex extraestriado, mientras que el estriado
fue normal.
Los hallazgos de alteraciones del crtex extraes-
triado en la ambliopa, corrobora los resultados de
los estudios psicofsicos que demuestran anomalas
en el procesamiento del movimiento y la deteccin
de los contornos definidos por contraste, en los pa-
cientes amblopes, funciones ambas controladas
por la corteza extraestriada(115,116). Lo que no queda
tan claro es si estos cambios son iniciales o secunda-
rios a alteraciones del crtex estriado.
En sntesis, de todos estos estudios podemos
concluir que en la ambliopa se producen cambios
en prcticamente todo el crtex visual. Que estos
cambios son distintos en funcin de si la amblio-
pa es estrbica o anisometrpica y que la activi-
dad cortical es distinta segn fije el ojo director
o el ojo amblope y que estos cambios tambin
pueden ser estructurales. Queremos resaltar las
conclusiones de estudio de los doctores Nguyen
TH, Stivenart JL(109), que corrobora algo que ya
habamos apreciado en la prctica: que el periodo
de plasticidad y el periodo crtico en los nios en
tratamiento por ambliopa, es mayor de lo que se
pensaba. Todo esto nos hace cambiar el paradig-
ma de que la ambliopa es una enfermedad nica-
mente funcional, sin cambios que justifiquen las
alteraciones visuales.
Queda sin embargo una cuestin terica sin
resolver, al menos en lo referente a la ambliopa
estrbica, de en que medida estos cambios son to-
talmente producidos por la ambliopa o si estos se
producen como consecuencia de un sustrato neuro-
lgico predeterminado.
Frmacos capaces de actuar a nivel del sistema
nervioso central
Sabemos ahora que en la ambliopa se produ-
cen cambios a nivel de la corteza estriada y extraes-
triada y que estos cambios pueden ser reversibles o
modificados. Tambin sabemos que la posibilidad
de producir estos cambios est condicionada por
la plasticidad cerebral. Podemos considerar que la
plasticidad cerebral, es la posibilidad de reorganizar
las conexiones neuronales a nivel sinptico y que si
podemos modular estas conexiones, podemos indu-
cir cambios que contrarresten los producidos en la
ambliopa.
Hoyt (117) hace referencia a esta posibilidad ba-
sndose en estudios sobre la plasticidad de las si-
napsis. Se considera que esta plasticidad depende
de una serie de molculas que actan secuencial-
mente (118). Se ha comprobado a nivel del crtex
estriado, en modelos experimentales de ambliopa
por deprivacin, la importancia de los receptores de
N-metil-D-aspartato (NMDA), factores neurotrfi-
cos, xido ntrico y de la inhibicin en los cambios
neuronales (119). La conclusin que Hoyt extrae de
esto es que dada la complejidad de estas molculas
y su interaccin, as como la posibilidad de que la
apoptosis tambin intervenga, es muy difcil pensar
en actuar farmacolgicamente sobre la plasticidad
de las sinapsis neuronales.
14. Tratamiento de la ambliopa estrbica 443
Sin embargo varios trabajos sobre la fluoxetina
abren la puerta a la modificacin farmacolgica de
la plasticidad sinptica.
La fluoxetina es frmaco antidepresivo que in-
hibe de manera selectiva la recaptacin de seroto-
nina, aumentando sus niveles extracelulares. Ba-
sndose en que la administracin de antidepresivos
promueve la neurognesis y la sinaptognesis en el
hipocampo del adulto(120,121) e incrementa la expre-
sin del factor neurotrfico derivado del cerebro
BDNF(122,123). Maya Vetencourt et als.(124), estudian
si la fluoxetina restaura la plasticidad en el sistema
visual de la rata adulta. Utilizan dos modelos de
plasticidad: Los cambios corticales inducidos por
la dominancia ocular tras deprivacin monocular y
la recuperacin de las funciones visuales en la rata
adulta despus de deprivacin monocular prolon-
gada. Utilizan los potenciales evocados visuales
(PEV) para valorar los cambios. Para valorar la
binocularidad utilizan el ratio PEV contra lateral/
PEV Ipsi lateral, es decir la amplitud del PEV re-
cogida en un rea del crtex con la estimulacin de
uno y otro ojo. Para valorar los cambios en la plas-
ticidad en el adulto, cambiaron la oclusin al otro
ojo mientras administraban fluoxetina. Consiguie-
ron mejorar la binocularidad y la funcin visual
del ojo amblope. Encontraron una reduccin en
los niveles de GABA extracelular, as como un au-
mento de la expresin de BDNF en el crtex visual
de las ratas tratadas, lo que refuerza la transmisin
serotoninrgica. Piensan que estos cambios bioqu-
micos permitiran actuar a genes que controlan la
plasticidad neuronal, permitiendo la modificacin
de los circuitos. Sus conclusiones son que el trata-
miento crnico con fluoxetina en ratas adultas, es
capaz de restaurar una plasticidad que se parece a
la de ratas jvenes. Como la administracin cr-
nica de antidepresivos en humanos incrementa la
amplitud de los componentes P1 y N1 de los PEV
en respuesta a la presentacin repetida de estmulos
visuales, lo que sugiere una cierta plasticidad sinp-
tica(125). Especulan con la posibilidad de conseguir
resultados similares en pacientes amblopes.
Aplicacin de los avances en imagen e informtica
La idea de apoyarse en la electrnica, tcnicas
audiovisuales y sobre todo en la informtica, para
tratar la ambliopa, no es nueva(126), son muchos los
estudios efectuados en este campo, la mayora aso-
cian oclusiones horarias como refuerzo(127,128) y al-
gunos permitan interactuar al paciente(129-131). Con
todos ellos se consigui mejorar la agudeza visual
de los pacientes, aunque en la mayora con mejoras
discretas. En uno de ellos, esta mejora regres par-
cialmente al dejar el tratamiento(132).
Hay un estudio realizado en pacientes de 9 a 55
aos de edad, prospectivo, randomizado y doble
ciego (con grupo placebo), que resume, en cierta
medida, los trabajos realizados en este campo. Los
investigadores utilizan un sistema de rejilla destina-
do a estimular la orientacin, la frecuencia espacial
y el contraste. Inicialmente se utiliza un contraste
bajo, pero este evoluciona adaptndose a las res-
puestas del paciente. La sensibilidad al contraste
mejor entre dos y cuatro veces y la agudeza visual
en un 78% con respecto a la inicial. Al cesar el tra-
tamiento no hubo regresiones significativas en la
visin. La mejora se correlacion con la agudeza
visual previa y fue independiente de la edad del pa-
ciente o el tipo de ambliopa(133).
La crtica que se puede hacer a todos estos tra-
bajos es que utilizan estmulos abstractos, que no
estimulan el nivel de atencin de los pacientes, en
especial de los nios y como hemos visto este es
uno de los factores esenciales para el xito del trata-
miento. Adems, por las caractersticas intrnsecas
de los equipos la mayora se realizan en pacientes
mayores.
A fecha de hoy, se han producido importantes
mejoras en los campos de la imagen, ptica e in-
formtica. Disponemos de micro cmaras de alta
resolucin y alta velocidad de captura, sistemas de
seguimiento de la fijacin (eye-tracking), como
los utilizados en ciruga refractiva, monitores de al-
tsima definicin, en algunos casos con capacidad
de resolucin superiores a la del ojo humano y sis-
temas informticos altamente sofisticados.
Pensamos que todos estos avances permiten el
desarrollo de sistemas visuales, incluso con refuer-
zos auditivos para estimular la atencin, con im-
genes diseadas con el concepto de los optotipos,
con niveles de dificultad visual creciente. As mismo
podran ser interactivos de tal manera que, a travs
de cmaras con sistemas de fijacin, detecten si el
nio sigue prestando atencin y establecer pausas
o adecuar el estmulo. Quedara registrada cada
actividad de tal manera que el oftalmlogo podra
acceder a la informacin en tiempo real o a travs
de un registro que le aportaran los padres. En defi-
nitiva sera aplicar la tecnologa de los videojuegos
al tratamiento de la ambliopa.
Algo similar ha sido desarrollado para explo-
rar el campo visual en nios por Tariq M. Aslam y
cols.(134). Se trata de un sistema basado en los juegos
de ordenador que permite interactuar al paciente.
El desarrollo hace que el nio perciba el test como
444 Estado actual del tratamiento del estrabismo
un juego, de esta manera mantiene la atencin du-
rante toda la prueba. A pesar de ello combina los
estndares de la sociedad internacional de perime-
tra. Utiliza una estrategia de supra umbral con in-
tensidad fija. El equipo se test en 19 nios de entre
4 y 14 aos, de los cuales dos no finalizaron la prue-
ba por fallos en el equipo. La conclusin final fue
que el mtodo es til. En los 15 ojos que esperaban
un campo visual normal, el resultado de la prueba
fue ese y en los cinco que esperaban alteraciones
campimtricas estas fueron encontradas.
14.9. Consideraciones finales
La ambliopa es la consecuencia ms dram-
tica del estrabismo y su diagnstico y trata-
miento la prioridad para el clnico.
A pesar de la mayor atencin social y clnica,
la ambliopa sigue siendo la principal causa
de mala visin unilateral en persona jvenes.
El conocimiento bsico de la patogenia de la
ambliopa, nos permite entender los cambios
sensoriales, enfocar mejor el diagnstico y
tener unas expectativas teraputicas ms rea-
listas. Nos ayuda a saber que la ambliopa es
mucho ms que un mal desarrollo en la agu-
deza visual.
Los avances en la exploracin del sistema
nervioso central, nos obligan a cambiar el
concepto clsico de la ambliopa funcional,
como una patologa sin sustrato anatmico
que la justifique. Puede ser cierto a nivel ma-
croscpico, pero no as en el plano histolgico
y bioqumico. Se han demostrado, tambin,
alteraciones metablicas en el cerebro de los
amblopes y diferentes anomalas dependien-
do del tipo de ambliopa: por deprivacin,
anisometrpica o estrbica.
Un buen tratamiento empieza por un correcto
diagnstico y una buena refraccin. Debemos
tener una rutina de exploracin exhaustiva,
sistemtica y pensar que la ambliopa tiene
etiologas diferentes y que estas coinciden en
bastantes ocasiones. No descartar, a priori, la
posibilidad de alteraciones orgnicas asocia-
das.
A pesar del tiempo transcurrido, las oclusio-
nes siguen siendo el pilar fundamental del
tratamiento. Quizs el cambio ms significati-
vo ha sido la incorporacin de las oclusiones
horarias, como alternativa teraputica vlida
para las ambliopas medias y ligeras. No obs-
tante, aunque los resultados publicados son
satisfactorios, es un tratamiento cuestionado
en nuestro entorno. Las penalizaciones son el
tratamiento de eleccin en bastantes casos y,
desde luego, una alternativa clara cuando la
respuesta al tratamiento con oclusiones no es
buena. El tratamiento farmacolgico, a pesar
de su buen fundamento terico, sigue siendo
una opcin poco clara.
El lmite de edad, para tratar la ambliopa, si-
gue sin estar establecido, aunque es vlido el
concepto de que a ms edad peor pronstico.
Hay que tener en cuenta el tipo de estrabismo
a la hora de iniciar el tratamiento. Es verdad
que mejorar la agudeza visual es bsico, pero
se puede y se debe conseguir sin renunciar a
la visin binocular, cuando esta sea posible.
Tambin debemos tener cuidado de no au-
mentar el ngulo de desviacin, en aquellos
casos en los que no sea estticamente evidente.
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