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Fig. 1: Parlisis del III n.c derecho de etiologa traumtica. Se observa la ptosis total por afectacin del elevador del pr-
pado y la midriasis arreactiva por afectacin del esfnter del iris. En posicin primaria existe exotropa y ligera hipotropa
por el tono normal de los msculos oculomotores no inervados por el III n.c., el recto lateral y el oblicuo superior. Existe
dficit de elevacin por afectacin del recto superior, dficit de aduccin por afectacin del recto medio y dficit de depresin
por afectacin del recto inferior.
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nerables a la compresin y menos a las microvas- tra serie la etiologa ms frecuente es la diabtica(3).
culopatas. Otras causas son: traumatismo craneoenceflico,
Estos pacientes no suelen presentar tortcolis tumor, aneurisma(4). En los nios las causas cong-
debido a la gran afectacin oculomotora que hace nitas, incluyendo traumatismo del parto y asfixia
muy difcil la visin binocular, pero si el ojo sano neonatal son frecuentes(5,6).
tiene muy mala funcin visual y se ven obligados Una consulta de oftalmologa recibe 2 tipos de
a fijar con el ojo de la parlisis adoptan un tort- pacientes con parlisis de III nervio:
colis con la cara hacia el lado sano y el mentn Parlisis del III n.c. asociada a patologa neu-
elevado. rolgica o traumtica conocida. En estos casos el
Los pacientes con ptosis que les cubra el eje pu- oftalmlogo tan solo debe ocuparse de la alteracin
pilar no aquejan diplopa y es frecuente que estn oculomotora y considerar la patologa sistmica
ms molestos en la fase de recuperacin del prpa- para pronosticar su posible evolucin y planificar
do ya que entonces la diplopa ser ms notoria. el tratamiento.
Las parlisis agudas pueden presentarse con Parlisis del III n.c. aislada sin patologa
dolor y en ocasiones el dolor puede incluso pre- asociada evidente, en la que se debe buscar una
ceder en horas a la alteracin oculomotora. Las etiologa. En estos casos el primer cuadro a des-
etiologas que con mayor frecuencia presentan cartar es que se trate de un aneurisma, ya que es
dolor son: una urgencia vital. Hay que pensar en esa posibili-
Diabetes: Presentan dolor agudo en la zona dad ante una parlisis de III n.c. aguda y dolorosa
orbitaria ipsilateral que puede persistir 2 semanas. con afectacin pupilar. En caso de que no tenga
Aneurisma: Al sangrar provocan un dolor afectacin pupilar es ms probable que se trate de
muy intenso holocraneal. una etiologa microvascular aunque se han descri-
to casos de aneurismas causantes de parlisis del
III n.c. sin afectacion pupilar(7,8).
ETIOLOGA En pacientes mayores de 60 aos con patologa
microvascular y sin afectacin pupilar se puede es-
Las series etiolgicas son variadas y dependen perar la evolucin. En los casos en los que la evo-
de las caractersticas del centro de trabajo. En nues- lucin no es favorable pasadas 4 semanas, en pa-
Fig. 2: Parlisis III n. c. derecho de etiologa diabtica. Se observa la ptosis palpebral, la posicin de exotropa en posicin
primaria y el dficit de elevacin, aduccin y depresin del ojo derecho. No existe afectacin pupilar.
10.2. Parlisis del III nervio craneal 295
Fig. 3: Paciente de figura 2 en quien se observa una recuperacin total de la parlisis 2 meses despus.
cientes jvenes, en los que la pupila est afectada, o Parlisis nica, sin otra clnica neurolgica, sin
que muestren signos de regeneracin aberrante, se afectacin pupilar, con dolor orbitario, en mayores
deben solicitar pruebas de imagen. de 50 a., con diabetes conocida, con recuperacin
Conocer la etiologa ser tambin importante total en 2 meses, con frecuente recurrencia de la pa-
para poder realizar un pronstico evolutivo. rlisis en el mismo ojo o en el otro ojo, aparicin de
Las caractersticas clnicas de la parlisis del III parlisis de otro nervio craneal(9) y no desarrollan
n.c. de etiologa diabtica, la ms frecuente, son: regeneracin aberrante (figs.2, 3, 4, 5 y 6).
Fig. 4: Parlisis del III n.c. derecho de etiologa diabtica. Se observa la ptosis la exotropa en PPM y el dficit de aduc-
cin, elevacin y depresin. No hay afectacin pupilar.
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Fig. 5: Paciente de la figura 4, meses despus de recuperar la parlisis del III n.c. derecho present parlisis del VI n.c.
derecho.
Fig. 6: Paciente de las figuras 4 y 5 en el que se observa la recuperacin total de la motilidad ocular.
Fig. 7: Regeneracin aberrante. Paciente que present una parlisis del III n.c. derecho de etiologa traumtica. El prpado
ptsico en PPM se abre en aduccin y en el intento de depresin de ese ojo. Tambin se observa aduccin del ojo derecho
al intentar la depresin.
Otro de los patrones de regeneracin aberrante bar, cuadros congnitos como Duane tipo II o fi-
de una parlisis del III n.c. es la constriccin pupi- brosis de recto inferior.
lar en aduccin y o depresin (fig.8). Si slo existe afectacin pupilar sin ninguna
alteracin de la motilidad ocular extrnseca no es
parlisis del III n.c. y se deben buscar otras etiolo-
DIAGNSTICO DIFERENCIAL gas com S. Adie, traumatismo o ingesta de drogas.
Fig. 9: Parlisis del III n.c. secundaria a aneurisma intracraneal. Se decidi inyectar toxina botulnica en el recto lateral
del ojo derecho para evitar su contractura mientras se esperaba una posible recuperacin.
Fig.10: Paciente de la figura 9 despus de la inyeccin de toxina botulnica en el recto lateral del ojo derecho. La desviacin
en posicin primaria ha disminuido notablemente. Evidentemente la parlisis de III n.c. persiste.
Fig. 12: Resultado postoperatorio del paciente de la figura 11 tras retroceso-reseccin supramximo de los rectos horizon-
tales del ojo izquierdo. Se observa muy buen resultado en posicin primaria con restriccin a la abduccin del ojo izquierdo
debido a la gran reseccin realizada en el recto medio.
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frecuencia los resultados son insuficientes por lo que En mi experiencia lo que prefiero es un retroceso
han surgido numerosas tcnicas como: del recto lateral supramximo con suturas flotantes y
Transposicin del oblicuo superior(21-27). una reseccin supramxima del recto medio que tiene
Transposicin del recto lateral al lado na- como objetivo fijar el globo produciendo una resis-
sal(28,29). tencia mecnica a la abduccin (figs.11 y 12). Con
Fijacin al periostio nasal con silicona, fascia ello se obtienen buenos resultados, pero an as hay
lata, suturas no reabsorbibles(30) o tiras del mismo hipocorrecciones precoces o tardas que se pueden
periostio(31,32). abordar con una fijacin nasal con tira de perios-
Fijacin al ligamento cantal medial o al plie- tio(31) (figs.13, 14 y 15).
gue semilunar. El pronstico es mejor cuanto antes se opere(36).
Fijacin del recto lateral al periostio temporal En casos en los que se requiere la fijacin nasal
para conseguir la anulacin total de su funcin(33-34). con tira de periostio, es mejor realizarla en colabora-
Con frecuencia se requieren mltiples interven- cin con el cirujano oculoplstico ya que est ms fa-
ciones(35) y en ocasiones hay que recurrir tambin al miliarizado con la utilizacin del periostio. El colgajo
ojo sano para corregir la desviacin. se sutura por delante de la insercin del recto medio
Fig. 14: Paciente de la figura 13 que despus de retroceso-reseccin supramxima queda hipocorregida.
10.2. Parlisis del III nervio craneal 301
Fig. 15: Paciente de la fig. 13-14 despus de fijacin nasal con tira de periostio.
Fig. 16: Paciente con recuperacin parcial de parlisis del III n.c. izquierdo postumoral. Se observa exotropia e hipotropia
en PPM.
Fig. 17: Paciente de la fig. 16 tras la ciruga en la que se le ha realizado retroceso-reseccin de rectos horizontales con
elevacin de las inserciones 7 mm en ojo izquierdo.
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Fig. 18: Paciente con parlisis III n.c. secundaria a aneurisma cerebral que present una recuperacin parcial persistiendo
hipotropa en PPM con ausencia absoluta de elevacin.
con sutura no reabsorbible El colgajo de periostio fue una transposicin de los rectos horizontales sobre
inicialmente descrito con base posterior(37), pero no- el recto superior (figs.18 y 19). VDEO15.
sotros la realizamos con base anterior ya que limita El resultado esttico en PPM puede ser bueno
mejor la abduccin(31). Consideramos que el periostio pero en ocasiones los pacientes aquejan diplopa tor-
al ser un tejido autlogo y vascularizado ofrece ven- sional debido a la parlisis del oblicuo inferior que
tajas sobre cualquier material sinttico. produce una inciclotorsin y puede solucionarse me-
Si existe una hipotropa en PPM se puede asociar diante un debilitamiento del oblicuo superior.
al retroceso-reseccin un desplazamiento vertical
(ascenso) de las nuevas inserciones(38) (figs.16 y 17). Ciruga de la ptosis
En los casos de parlisis o recuperacin parcia-
les es frecuente que quede una hipotropa con un Se deben realizar tcnicas de suspensin frontal.
dficit de elevacin, habindose recuperado el rec- Debido a la falta de Fenmeno de Bell es conve-
to medio. En estas circunstancias se puede realizar niente dejar una hipocorreccin.
Fig. 19: Paciente de la figura 18 despus de la realizacin de transposicin de los rectos horizontales sobre el recto superior
con inyeccin de toxina botulnica en el recto inferior. Se observa un excelente resultado en PPM, persistiendo dficit en la
elevacin de ojo izquierdo.
10.2. Parlisis del III nervio craneal 303
En los casos en los que exista regeneracin abe- hacer la misma fuerza que haca en el preoperatorio
rrante de manera que el prpado se abre en aduc- para mirar hacia el lado no partico, lo que abra el
cin, se puede realizar ciruga sobre el ojo sano fi- prpado(39) (figs.20, 21 y 22). Sin embargo, esta tc-
jador, realizando un retroceso de recto lateral y una nica a menudo es insuficiente y si se hacen grandes
reseccin de recto medio, para que adems de co- cifras de retroceso y reseccin se produce una impo-
rregir la exotropa, se corrija la ptosis, ya que ahora sibilidad de abduccin del ojo no paraltico opera-
el ojo fijador operado para mirar al frente deber do, que hace que el paciente presente tortcolis.
Fig. 21: Paciente de la figura 20 afecto de parlisis del III n.c. con recuperacin parcial y existencia de regeneracin abe-
rrante. El prpado derecho ptsico se abre al poner ese ojo en aduccin y en el intento de depresin. Al existir exotropa en
PPM se plante corregirla en el ojo izquierdo sano retrocediendo el recto lateral y resecando el recto medio.
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Fig. 22: Paciente de la figura 20 y 21 despus de realizar la ciruga en el OI. Ahora el ojo izquierdo para mirar al frente
debe realizar la misma fuerza que haca antes para mirar a la izquierda, lo que abra el prpado derecho. Se ha conseguido
simetra palpebral al mirar al frente; sin embargo, se produce mayor retraccin palpebral en aduccin y en depresin.
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