Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
OKTOBAR/LISTOPAD, 2015
DTP:
B Panel d.o.o. Zenica, www.bpanel.ba Glavni urednik
Mr.sci.med. Hakija Beuli, dr.med.
1
Bilten Ljekarske komore, broj 20
SADRAJ
3 ENDOVASKULARNO LIJEENJE 50 NISKOGRADNI AGRESIVNI
INTRAKRANIJALNIH ANEURIZMI KARCINOM DOJKE SA
Mirza Moranjki, Haris Husejnagi, Delil METASTAZAMA U OBA JAJNIKA
Korkut, Mirsad Hodi, Zlatko Ercegovi Alma Meki-Abazovi, Hakija Beuli,
Senad Dervievi, Branislava Jakovljevi
12 KRANIOCEREBRALNE POVREDE
KOD DJECE 53 EKTOPINA CERVIKALNA
Hakija Beuli, Rasim Skomorac, Aldin Jusi, TRUDNOA
Alma Meki-Abazovi, Fahrudin Ali, Mirsad Emina Ejubovi, Jamal Bader, Alica uri,
Hodi, Harun Brki, Senad Dervievi, Lejla Ziead Mohssen Ali
Beuli
55 GIGANTSKI LIPOM NA
25 IZRAENOST STRATEGIJA LATERALNOJ STRANI VRATA KAO
SUOAVANJA SA STRESOM I
ATIPINOM MJESTU
OSOBINE LINOSTI KOD Goga Amna, Hrni Nermin, Hodi enad,
DEMINERA ORUANIH SNAGA Hatibovi Haris
BOSNE I HERCEGOVINE
Sead Kahri, Aldin Goleti, Alma Tankovi
58 IZVJETAJ SA PRVOG BH
COCHRANE SIMPOZIJA!
28 KOLIKO DOBRU GLIKEMIJSKU Mersiha Mahmi-Kaknjo,
KONTROLU IMAJU OBOLJELI OD Kantonalna bolnica Zenica
DIABETES MELITUSA U ZENICI? 60 INFORMACIJE IZ SSS DMIS ZDK
Larisa Gavran, Salem Alajbegovi, Husremovi Haris
Senad Huseinagi, Dijana timljanin-Koo,
Davorka Dautbegovi 61 LJEKARSKA/LIJENIKA
SAMOUPRAVA I PROFESIONALNA
33 UTICAJ VIBRACIJA NA LJUDSKI
AUTONOMIJA LJEKARA
ORGANIZAM Drljevi Harun
Alma Tankovi, Fuada Sulji-Beganovi, Mirjana
Talaji, Sajma Lutvica, Emina Lutvica, Aldin 63 INFORMACIJE IZ LJEKARSKE
Goleti KOMORE ZDK - POZIV ZA
41 HITNA STANJA U OFTALMOLOGIJI KANDIDOVANJE TEMA I
Nina Jovanovi, Lejla Muhamedagi PREDAVAA
46 PROGRAM NEONATALNOG
SKRININGA SLUHA U
KANTONALNOJ BOLNICI
ZENICA KAO DIO PROGRAMA
RANE SLUNE DETEKCIJE I
INTERVENCIJE
Nermin Hrnji, Haris Hatibovi, Amna Goga,
enad Hodi, Adnan Kobi, Durmi Sabina,
Maja Vukevi
2
Bilten Ljekarske komore, broj 20
Pregledni lanak
ENDOVASKULARNO LIJEENJE
INTRAKRANIJALNIH ANEURIZMI
Tretman intrakranijalnih aneurizmi
Mirza Moranjki1, Haris Husejnagi2, Delil Korkut1, Mirsad Hodi1, Zlatko Ercegovi1
Saetak
Intrakranijalne aneurizme predstavljaju lokalna proirenja zida intrakranijalnog krvnog suda. Oko 85% aneurizmi
je locirano na arterijama tzv. prednje cirkulacije Willisovog kruga, dok ih je 15-20 % smjeteno u vertebrobazi-
larnom slivu. Mogu biti razliite morfologije i oblika. Incijalne teorije su objanjavale intrakranijalne aneurizme
kao kongenitalne malformacije. Meutim, istraivanja su pokazala da dominantnu ulogu u nastanku intrakrani-
jalnih aneurizmi imaju odreene steene promjene u zidovima intrakranijalnih krvnih sudova. Veina aneurizmi
se ne manifestira tokom ivota. Ipak, kliniki manifestne aneurizme obino se inicijalno prezentiraju spontanom
subarahnoidnom hemoragijom koja ima znaajan morbiditet i mortalitet. Postoje dva osnovna modaliteta lijeenja
intrakranijalnih aneurizmi: klipovanje putem kraniotomije i endovaskularni tretman. Endovaskularno lijeenje je
postalo dominantan tip lijeenja intrakranijalnih aneurizmi sa boljom prognozom, te znaajno manjim morbidite-
tom i mortalitetom u odnosu klasini tip.
Autor za korespodenciju:
Mirza Moranjki,
Klinika za neurohirurgiju Univerzitetsko-kliniki centar Tuzla
Trnovac bb, Tuzla, Bosna i Hercegovina
Telefon: +387 35 303 248; fax: +387 35303 249;
E-mail: mirzamoranjkic@gmail.com
3
Bilten Ljekarske komore, broj 20
4
Bilten Ljekarske komore, broj 20
5
Bilten Ljekarske komore, broj 20
uroradiologije (American Society of Interventional and jom (upotrebom struje 1-2 mA) ili na jedan od nekoliko
Therapeutic Neuroradiology - ASITN), da se za svaki hidraulikih naina.
sluaj SAH-a razmotri endovaskularno lijeenje. Do-
U veini se neurovaskularnih centara lijeenje aneurizmi
datni rezultati dueg praenja kohorte pacijenta, koji su
koilovima izvodi u opoj anestezji (ukljuujui autorovu
objavljeni 2005. godine, potvrdili su ove rezultate (11).
instituciju), to omoguava bolji kvalitet angiografskih
Prednosti su GDC koilova u lijeenju intrrakranijalnih
slika, to je posebno bitno pri navigaciji mikrokatetera
aneurizmi vezani za nihova 4 svojstva:
i mikroica u sluaju kompleksne intrakranijalne anato-
1. nain odvajanja koila- poto je koil vezan za po- mije. Pacijenti obavezno imaju plasiran urinarni kateter
sebnu icu, to omoguava da se mijenja i prilago- i otvorene venske puteve, a prije intervencije plasira
ava pozicija koila, prije konanog odvajanja, se i arterijski kateter u radijalnu arteriju, za invazivno
monitoriranje intrakranijalnog pritiska i odreivanje vri-
2. komplijantnost ili prilagodljivost koila omogu-
jednosti ACT-a (activated clotting time). Kod pacijenata
ava lijeenje razliitih oblika aneurizme,
sa SAH-om esto se prje intervencije plasira i centralni
3. dostupnost irokog dijapazona oblika i veliina i venski kateter. Nakon pripreme na ovaj nain u prepon-
4. trombogenost koila. sku arteriju (obino desnu) se plasira vaskularna uvod-
nica (sheat), najee promjera 6 F. Prije poetka same
Danas su naee koilovi dostupni u promjeru od 0, intervencije obavezno se naini dijagnostika angiogra-
010, a plasiraju se kroz 0, 017 mikrokatetere. Od fija radi procjene morfolokih karakteristika aneurizme.
1991. godine i prvih GDC koilova pojavilo se mno- Dijagnostika angiografija esto ukljuuje i tzv. 3D rota-
tvo varijacija, ukljuujui 2D, 3D i tzv. 360 koilove, cionu angiografiju, koja rezultira 3D modelom aneuriz-
te tzv. hibridne koilove, koji inkorporiraju bioaktivne me i matinih krvnih sudova i omoguava da se odredi
substance (hydrogel) (Slika 3). optimalna projekcija za nastavak lijeenja (Slika 4).
a) b)
Slika 3. Osnovni dizajn GDC koila Parametri koji se evaluiraju prilikom periproceduralne
angiografske obrade su:
Kod veine koilova, sama zavojnica (koil) je privr- 1. veliina, oblik i orijentacija aneurizme, ukluujui
en na icu za plasiranje koila (delivery wire), koja je korelaciju sa tomografskim snimcima, u smislu pri-
obino 175 cm duga, uz pomo zone koja slui kao sustva intraaneurizmatskog tromba,
mehanizam za odvajanje koila. Prema konvenciji je
utvreno da je zona odvajanja koila 3 cm distalno od 2. veliina vrata aneurizme i omjer vrata i fundusa,
angiografski vidljivog markera na ici za plasiranje, a 3. veliina i morfologija matinog krvnog suda,
kada se ovaj marker poravna sa proksimalnim marke-
4. potencijalni kolaterani krvotok i
rom na mikrokateteru, to osigurava pravilnu poziciju
zone za odvajanje izvan mikrokatetera. Kada su na ovaj 5. angiografski dokaz postojanja vazospazma ili udru-
nain koilovi plasirani u aneurizmu, od ice za plasira- enih anomalija.
nje se odvajaju elektrolizom, temperaturnom disoluci-
6
Bilten Ljekarske komore, broj 20
7
Bilten Ljekarske komore, broj 20
Stent-asistirano koilovanje
Pojedine aneurizme irokog vrata i displastine aneuriz-
me nije mogue tretirati endovaskularno obinim koi-
Slika 9. Aneurizma irokog vrata, koja nije pogodna za jednostavno
koilovanje (Klinika za neurohirurgiju, Unverzitetsko-kliniki centar lovanjem ili uz pomo tehnike remodeliranja balonom.
Tuzla) Ovakve aneurizme je danas mogue lijeiti plasiranjem
stenta u matinu arteriju. Ova forma endovaskularnog
lijeenja se naziva stent-asistirano koilovanje, a stent
Tehnika remodeliranja balonom u ovoj situaciji slui kao mrea koja sprijeava protru-
Da bi se omoguilo endovasularno lijeenje i ovakvih ziju koilova iz aneurizme u matini krvni sud (Slika 11).
aneurizmi 1992. godine je Moret (19) promovirao tzv.
tehniku remodeliranja balonom. Ova tehnika po-
drazumjeva plasiranje i inflaciju komplijantnog balo-
na preko vrata aneurizme za vrijeme plasiranja koilo-
va (Slika 10).
8
Bilten Ljekarske komore, broj 20
9
Bilten Ljekarske komore, broj 20
(npr. VerifyNow esej). Implantaciju stentova bi trebalno dozvolom za upotrebu u Europi. Danas je dostupno jo
izbjegavati kod pacijenata sa SAH-om, a u sluaju po- nekoliko ureaja (Slika 15) .
trebe za implantacjom stenta kod pacijenta sa SAH-om
u naoj ustanovi se koristi intraproceduralna terapija
eptifibatide-om, a infuzija se lijeka nastavlja i postpro-
ceduralno. Vie je autora objavilo rezultate stent-asisti-
ranog koilovanja. Higashida i sur. nisu prijavili tehni-
ke potekoe pri implantaciji stenta (21) sa Enterprise
stentom, to je preferirani stent i u naoj ustanovi.
Reference
1. Kataoka MT, Asai T, Kinoshita A, Ito M, Kuroda 5. Romy M, Werner A, Wildi E. Occurrence of intracranial
R. Structural fragility and inflammatory response of arterial aneurysms and their rupture, from a series of
ruptured cerebral aneurysms: a comparative study routine autopsies. Neurochirurgie 1973;19:611-26.
between ruptured and unruptured cerebral aneurysms. 6. Inagawa T, Hirano A. Autopsy study of unruptured
Stroke 1999;30(7): 13961401. incidental intracranial aneurysms. Surg Neurol
2. Nixon MG, Sumpio BE. The critical role of 1990;34:36165.
hemodynamics in the development of cerebral vascular 7. McCormick WF, Nofzinger JD. Saccular intracranial
disease: a review. Journal of Neurosurgery 1999;112(6): aneurysms: an autopsy study. J Neurosurg 1965;22:
124053. 15559.
3. Tulamo R, Frsen J, Hernesniemi J, Niemel M. 8. Atkinson JL, Sundt TM Jr., Houser OW et al.
Inflammatory changes in the aneurysm wall: a review. Angiographic frequency of anterior circulation
Journal of NeuroInterventional Surgery 2010;2(2): 120 intracranial aneurysms. J Neurosurg 1989;70: 5515.
30. 9. Linn FHH, Rinkel GJE, Algra et al. The term warning
4. Frsen J, Piippo A, Paetau A. Remodeling of saccular leak in subarachnoid hemorrhage JNeurol Neurosurg
cerebral artery aneurysm wall is associated with rupture: Psychiatry 2000;68: 332-6.
histological analysis of 24 unruptured and 42 ruptured 10. The International Study of Unruptured Intracranial
cases. Stroke 2004;35(10): 228793. Aneurysms Investigators: Unruptured intracranial
aneurysms risk of rupture and risks of surgical
intervention. N Engl J Med 1998;339: 1725-33.
10
Bilten Ljekarske komore, broj 20
11. Molyneux AJ, Kerr RS, Yu LM, Clarke M, Sneade M, 17. Piotin M, Iijima A, Wada H, et al.Increasing the packing
Yarnold JA, Sandercock P; International Subarachnoid of small aneurysms with complex-shaped coils: an in
Aneurysm Trial (ISAT) Collaborative Group. vitro study.AJNR Am J Neuroradiol2003;24:144648
International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of 18. Guglielmi G, Vinuela F, Sepetka I et al. Electrothrombosis
neurosurgical clipping versus endovascular coiling in of saccular aneurysms via endovascular approach. Part
2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: 1: Electrochemical basis, technique, and experimental
a randomised comparison of effects on survival, results. J Neurosurg 1991;75: 17.
dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and 19. Moret J, Cognard C, Weill A, et al. Reconstruction
aneurysm occlusion. Lancet 2005;9;3: 809-17. technique in the treatment of wide-neck intracranial
12. Higashida RT, Halbach VV, Barnwell SL et al. Treatment aneurysms. Long-term angiographic and clinical results.
of intracranial aneurysms with preservation of the parent Apropos of 56 cases. J Neuroradiol. 1997;24(1): 30-44.
vessel: results of percutaneous balloon embolization in 20. Shapiro M, Babb J, Becske T, Nelson PK. Safety and
84 patients. AJNR Am J Neuroradiol 1990;11: 63340. efficacy of adjunctive balloon remodeling during
13. Moret J, Boulin A, Mawad M. Endovascular therapy endovascular treatment of intracranial aneurysms: a
of berry aneurysms by endosaccular balloon occlusion. literature review. AJNR Am J Neuroradiol 2008;29(9):
Neuroradiology 1991;33: 1356. 1777-81.
14. Romodanov AP, Shcheglov VI. Intravascular occlusion 21. Higashida RT, Tsai FY, Halbach VV et al.Transluminal
of saccular aneurysms of the cerebral arteries by means angioplasty, thrombolysis, and stenting for extracranial
of a detachable balloon catheter. In: Krayenbuhl H, and intracranial cerebral vascular disease.J Intervent
Sweet WH, eds. Advances and Technical Standards in Cardiol1996;9: 24556.
Neurosurgery, vol 2. Springer-VerlagNew York, 1982: 22. Kallmes DF, Ding YH, Dai, D, Kadirvel R, Lewis DA,
2549. Cloft HJ. A new endoluminal, flow-disrupting device
15. Guglielmi G, Vinuela F. Intracranial aneurysms. for treatment of saccular aneurysms.Stroke 2007;38(8):
Guglielmi electrothrombotic coils. Neurosurg Clin N 234652.
Am 1994;5: 42735. 23. Lylyk P, Ferrario A, Pasbon B et al. Buenos Aires
16. Guglielmi G, Vinuela F, Dion J, et al. Electrothrombosis experience with the Neuroform self-expanding stent for
of saccular aneurysms via endovascular approach. Part the treatment of intracranial aneurysms. J Neurosurg
2: Preliminary clinical experience. J Neurosurg 1991;75: 2005;102(2): 235-41.
814.
11
Bilten Ljekarske komore, broj 20
Pregledni lanak
Hakija Beuli1, Rasim Skomorac1, Aldin Jusi1, Alma Meki-Abazovi2, Fahrudin Ali1, Mirsad Hodi3, Harun
Brki3, Senad Dervievi4, Lejla Beuli5
Saetak
Kraniocerebralne povrede su vodei uzrok smrti i tekog invaliditeta u djeijoj populaciji, to dovoljno govori o
njihovom znaaju. Osim toga, postoje odreene specifinosti kraniocerebralnih povreda kod djece koje ih zna-
ajno diferenciraju od istih povreda kod odraslih. U prehospitalnom postupku najvanije je pridravanje opih
principa zbrinjavanja politraumatiziranog pacijenta i prepoznavanje postojanja kraniocerebralne povrede. Ovakav
pristup znaajno poboljava ishod kod ovih pacijenata. Osim toga, jedna od veoma znaajnih karakteristika, po-
sebno tekih i potencijalno fatalnih kraniocerebralnih povreda kod djece, je njena povezanost sa zlostavljanjem
djece, to je veoma vano prepoznati.
Lijeenje kraniocerebralnih povreda kod djece ima jasno definirane kriterije, bazirane na konzervativnom i opera-
tivnom pristupu, ovisno o karakteristikama povrede i kliniko-neurolokom statusu pacijenta.
Kljune rijei: kraniocerebralne povrede, djeija dob, lijeenje
Autor za korespodenciju:
Hakija Beuli
Sluba za neurohirurgiju, Kantonalna bolnica Zenica
Crkvice 67, Zenica, Bosna i Hercegovina
Tel: +397 32 405 133; fax: +387 32 405 534;
E-mail: dr_beculichakija@hotmail.com
1
Sluba za neurohirurgiju; 2Sluba za onkologiju i radioterapiju, Kantonalna bolnica Zenica, 3Klinika za neuro-
hirurgiju Univerzitetsko-kliniki centar Tuzla; 4Sluba za hirurke bolesti, Kantonalna bolnica Zenica; 5Zavod za
medicinu rada i sportsku medicinu Zeniko-Dobojskog kantona; Zenica, Bosna i Hercegovina
12
Bilten Ljekarske komore, broj 20
13
Bilten Ljekarske komore, broj 20
Tabela 4. Skala za procjenu kraniocerebralne povrede kod djeteta gradus 0 - nije bilo gubitka svijesti, lokaliziran bol
mlaeg od tri godine (TINS) na mjestu povrede, ogrebotine skalpa, lokalni he-
Min/max 0 1 2
matom. CT nije neophodan i dijete se otputa uz
Mehanizam Pad <1m ili manji Pad >1 m ili pene- savjet;
1/2 -
povrede udarac trantna povreda gradus 0 sa rizikom - nije bilo gubitka svijesti, ali
Transportna
0/1 Ne Da - pacijent pripada nekoj od slijedeih kategorija:
intubacija
rizina dob, anamnestiki podaci o prethodnim
Poremeaj Potpuno Redukcija bud-
svijesti
0/2
budan nosti
Komatozan neurohirurkim operacijama i implantaciji ventri-
Motorni Znaci laterali- kuloperitonealnog (VP) anta, epilepsija, antiko-
0/2 Bez deficita Bez pokreta
deficit zacije agulantna terapija, zloupotreba opijata i alkohola
Bilateralno Anizokorija ili ne- Dilatirane i nere- (veoma rijetko u djeijoj dobi). CT je indiciran i
Zjenice 0/2
reaktivne reaktivne zjenice aktivne
Povrede Subgaleatini
pacijent se bez obzira na nalaz CT snimka opser-
0/1 Bez povrede -
poglavine hematom vira 24 sata;
gradus 1 - podaci o gubitku svijesti, perzistentna
glavobolja, povraanje, velike povrede skalpa. CT
Gradacija kraniocerebralnih povreda kod djece
se treba nainiti unutar 6 sati od povrede i pacijent
Kraniocerebralne povrede kod djece se, shodno teini se hospitalizira, bez obzira to CT moe biti uredan;
povrede prema vrijednostima GCS, klasificiraju u tri gradus 2 - GCS 13-14 poena, gubitak svijesti manje
kategorije: od 30 minuta, bez fokalnog deficita. Indiciran CT i
minorna povreda glave sa GCS 13-15 poena, hospitalizacija do dva dana (1-10).
srednje teka povreda glave 9-12 poena i
teka povreda glave 3-8 poena. Laka povreda glave
Svaka kategorija ima specifinosti u pogledu dijagno- Shodno kriterijima HISS-a ovdje pripadaju pacijenti sa
stike, evaluacije, komplikacija, menadmenta, strategi- GCS 14 poena, gubitkom svijesti do 5 minuta i postra-
je lijeenja i ishoda. umatskom amnezijom. Ovo je veoma vana kategori-
ja povreda glave koja kod djece moe ostaviti brojne
Skala teine povrede glave (Head Injury Severity Sca-
neurobihevioralne sekvele. Djeca sa klinikim znacima
le-HISS) uvodi dva nova kriterija:
ovakve povrede glave mogu progresivno neuroloki
minimalna povreda glave: GCS 15, nije bilo gubit- deteriorizirati i umrijeti zbog intrakranijalnog uzroka
ka svijesti, nema postraumatske amnezije; (talk and die syndrome). Kod svih ovakvih povrede ap-
blaa povreda glave: GCS 14 poena, gubitak svije- solutno je indiciran CT snimak glave (3-8).
sti do 5 minuta, prisutna postraumatska amnezija;
srednje teka povreda glave: GCS 9-13 poena,
gubitak svijesti dui od 5 minuta, postraumatska Srednje teka povreda glave
amnezija, fokalni neuroloki deficit; Kod srednje teke povrede glave (GCS 9-12 poena),
teka povreda glave: GCS 5-8 poena; postoje podaci o gubitku svijesti, promjene u mental-
kritina povreda glave: GCS 3-4 poena (8-14). nom statusu, ponavljano povraanje i fokalni neurolo-
ki deficit. Lokalnim pregledom mogu se evidentirati
lezije skalpa, epikranijalni hematom, abrazije koe i
14
Bilten Ljekarske komore, broj 20
laceracije. Obavezna je CT dijagnostika i prijem pa- CCS manji od 14, dijete starije od 2 godine;
cijenta na pedijatrijski neurohirurki odjel. Terapija se GCS ispod 15, koji traje due od 2 sata nakon tra-
prilagoava nalazu CT snimka, stanju pacijenta i dobi. ume;
Djeca sa dobrim oporavkom, normalnim neurolokim fokalni neuoloki deficit, gubitak svijesti, poreme-
nalazom i korektnim kontrolnim CT snimcima, mogu aj mentalnog statusa, pospanost;
se otpustiti kui nakon nekoliko dana (8-12). antero- i retrogradna traumatska amnezija koja tra-
je due od 5 minuta;
posttraumatska epilepsija kod djeteta bez podataka
Teka povreda glave o prethodnoj epilepsiji;
Djeca sa tekom povredom glave su komatozna (GCS otvorene frakture lobanje, impresivne frakture, na-
3-8). Kliniki pregled podrazumijeva detaljnu evalua- peta prednja fontanela;
ciju pacijenta sa evaluacijom vitalnih parametara, ne- kliniki znaci povrede baze lobanje: krvarenje u
urolokim pregledom, evaluacijom zjenica, refleksima srednjem uhu, periorbitalni hematomi, Battleov
modanog stabla, evaluacijom stanja cervikalne kime, znak;
te pregledom ostalih organskih sistema. Indiciran je likvoreja: rino-, oto- i orolikvoreja;
hitan CT snimak glave (parenhim i prozor za kost), te opasan mehanizam povrede: pad sa visine 3 metra
prijem pacijenta u Jedinicu pedijatrijske, neurohirurke i vie, saobraajni udesi pri velikim brzinama itd.;
ili hirurke intenzivne njege. Ukoliko je indiciran ope- koagulopatije, antikoagulantna terapija;
rativni tretman dijete se najprije podvrgava operaciji, anamneza o neurohirurkim operacijama ili VP
a potom transportuje u intenzivnu njegu. Kod ovakvih ant (1-12).
povreda se obavezno radi CT snimak glave i vratne ki-
me. Ostali sistemi se obrauju shodno klinikom nala- Specifinosti pojednih povreda glave
zu (3-6).
Caput succedaneum nastaje u neonatalnom periodu,
obino kao posljedica prolongiranog poroda ili instru-
Dijagnostika evaluacija kraniocerebralne povrede mentalnog zavretka istog. Radi se o edemu poglavi-
kod djece ne koji prelazi medijalnu liniju i suture. Nema veeg
klinikog znaaja i rezoluira unutar nekoliko dana po
Kod dijagnostike obrade kraniocerebralnih povreda
roenju. Ukoliko se radi o veem edemu koji pokazuje
zlatni standard je CT. U strogo selektiranim sluajevi-
sporu rezoluciju, moe se nainiti punkcija uz antibiot-
ma moe se koristiti magnetna rezonanca (MRI). Ul-
sku profilaksu (3-7).
trazvuni pregled nema velikog znaaja i rutinski ga ne
treba koristiti. Pregled fundusa apsolutno nije indiciran Subaponeurotiki (subgaleatini hematom) je kolek-
i ne treba ga initi kod povrede glave. Postoji samo jed- cija krvi izmeu periosta i galeje. Rjei je od drugih ek-
na indikacija za pregled fundusa kod povrede glave kod strakranijalnih povreda. Obino je posljedica primjene
djeteta, a to je kod sumnje na zlostavljanje djeteta, to forcepsa ili vakuma pri porodu. Moe biti dosta velik i
e detaljnije biti evaluirano u narednom tekstu. I tada prelazi suture. Subgaleatini hematom moe biti poten-
se radi bez arteficijelne dilatacije zjenice. Panja se fo- cijalno ivotno ugroavajue stanje sa razvojem hemo-
kusira na specifian znak zlostavljanja, a ne na poten- raginog oka. Obavezno je nainiti nalaz hematokrita
cijalni edem fundusa koji nema nikakvog znaaja kod i hemogram, te korekcija transfuzijama krvi. Dolaze u
povrede glave (2-5). obzir ponavljane evakuacije punkcijom (8-11).
Indikacije za CT obradu kod pacijenta sa povredom Kefalhematom je specifina povreda novoroenake
glave su: dobi. Radi se o subperiostalnoj hemoragiji uzrokova-
noj rupturom krvnih sudova izmeu lobanje i periosta.
novoroene ispod 3 mjeseca starosti;
Obino je unilateralna. Najee je lokaliziran parije-
sumnja na zlostavljanje djeteta i sindrom protresa-
talno. Ne prelazi suture i ogranien je na jednu kost.
nja djeteta (shaken baby syndrome);
Spolja se manifestira kao mehkotkivni fluktuirajui
lezije skalpa: nagnjeenje, otok, rana preko 5 cm, i
edem na jednoj strani glave. Dijagnostikom se moe
to kod djeteta do 1 godine starosti;
verificirati prijelom lobanje ispod hematoma (3-8). U
TINS iznad 2, dijete ispod 2 godine starosti;
15
Bilten Ljekarske komore, broj 20
najveem broju sluajeva spontano rezoluira unutar tri Impresivne ili depresivne frakure lobanje se klasifici-
mjeseca, bez bilo kakve intervencije. U sluaju perzi- raju na zatvorene i otvorene ili komplicirane. Zatvore-
stiranja kolekcije ili infekcije dolazi u obzir hirurka ne impresivne frakture zahtijevaju operativno lijeenje
intervencija inicizijom i/ili punkcija. Kod postojanja radi korekcije estetskog defekta, ili elevacije ukoliko
kalcificirane lezije indicirana je operativna evakuacija. je komplicirana kontuzijom i laceracijom mozga. Pose-
Operativna evakuacija je tehniki dosta jednostavna. ban i specifian tip fraktura ine pinpong frakture no-
Naini se luna incizija koe u obliku potkovice, pa- voroenadi. Korekcija ovih fraktura je tehniki dosta
ljivo otprepariraju mehka tkiva od hematoma, a zatim jednostavna. Naini se luni rez koe, dug oko 4 cm uz
se isti evakuira postepeno uz postepenu hemostazu vo- stranju marginu frakture, zatim jedan trepan na sredini
skom. Nije neophodna epikranijalna drenaa, samo bla- incizije. Nakon toga, provue se elevator kroz trepan u
ga kompresija zavojem (10-14). epiduralni prostor ispod frakture, a zatim elevira impri-
mirana kost (8-13).
Posttraumatska subarahnoidalna hemoragija
(SAH) kod novoroeneta je posljedica prolongiranog Poseban tip fraktura ine zatvorene frakture u predjelu
poroda ili primjene forcepsa. Kod starije djece je poslje- venskih sinusa glave. U dijagnostikoj obradi kod ova-
dica direktnih povreda glave. Uzrokovana je pucanjem kvih fraktura nije dovoljan samo CT, nego i angiograf-
malih krvnih sudova i mostnih vena na leptomeninga- ska obrada sa venografijom i sinusografijom, da bi se
ma. Obino je minimalna, bez izraenije klinike sli- evaluirao status venskih sinusa glave. Prije nego se od-
ke. Nekoliko sedmica kanije moe se razviti unutarnji luimo za rekonstrukciju ovakve frakture mora se ima-
hidrocefalus, posebno ako je krvarenje bilo obimnije. ti vie doza krvi u rezervi, jer postoji opasnost brzog
Tretman je simptomatski. U svakom sluaju u praenju iskrvarenja. Opisat emo tehniku korekcije impresivne
i evaluaciji ovog SAH-a nuan je CT. Postraumatski frakture iznad gornjeg sagitalnog sinusa. Nakon inci-
SAH kod novoroeneta je znaajan prediktor razvoja zije koe naini se medijalni etverouglasti slobodni
unutarnjeg hidrocefalusa, to namee obavezu redov- kotani flap iznad SSS, kotani flap elevira. Sada se pa-
nih kontrola djeteta kroz dui vremenski period (8-12). ljivo uklanjaju kotani fragmenti uz reparaciju sinusa.
Hemostaza se postie koritenjem surgicela, te zatva-
Difuzni edem mozga kod novoroeneta je posljedica
ranjem periostom i galeom. Slijedi vraanje i fiksacija
novoroenake asfiksije i sekundarnog reperfuzijskog
kosti, te av po slojevima (10-14).
oteenja. Radi se o mijeanom edemu, vazogenom i
citotoksinom. Dijagnostika se postavlja koritenjem Otvorene impresivne frakture sa znacima laceraci-
CT snimka glave, a tretman je specifian, shodno kli- je dure impliciraju hitno operativno zbrinjavanje.
nikom i neurolokom statusu. Posebnu formu difu- Ukoliko postoji pridruena znaajna intrakranijalna
znog edema mozga ini difuzna cerebralna ishemija hemoragija, oba entiteta se zbrinjavaju u istom aktu.
(black brain) koji ima lou prognozu. Kotani fragmenti se paljivo uklone, a dura reparira
graftom. Laceracija mozga se mora paljivo obraditi uz
Postraumatski difuzni edem mozga implicira primjenu
uklanjanje destruirane i nekrotine mase, jer se radi o
monitoringa intrakranijalnog pritiska (ICP) i konzerva-
potencijalnom epileptikom fokusu. Nakon toga slijedi
tivni tretman. U sluaju neuspjeha konzervativne tera-
paljiva hemostaza. Plastika sa vjetakim materijalima
pije dolazi u obzir da se naini bilateralna dekompre-
(methyl metacrilat) dolazi u obzir kod djece starije od 3
sivna kraniektomija (1-9). O edemu mozga i nainima
godine. U naoj ustanovi koristimo kotane fragmente
lijeenja detaljno je pisano u prethodnom broju Biltena.
ili autologni kotani transplantat od tabule eksterne lo-
Prijelomi lobanje kod novoroenadi su rijetki. Obi- banjskih kostiju (2-7).
no su posljedica teeg i prolongiranog poroda.
Rastue frakture lobanje se mogu nai kod djece is-
Linearne frakture nemaju kliniki znaaj i zahtijevaju pod 3 godine starosti. Inae, radi se o dosta rijetkom
praenje radi mogueg razvoja epiduralnog hematoma fenomenu sa incidencom 0, 05 do 0, 1 % svih fraktura
(2-4). lobanje djeije dobi. Obino se lokaliziraju u predjelu
Dijastatine frakture su traumatska razilaenja kosti- dijastatinih fraktura. Rast ovih fraktura se objanjava
ju u predjelu sutura i ne zahtijevaju hirurko lijeenje. na slijedei nain. Linearna fraktura dovodi do ledira-
Treba ih pratiti zbog mogueg kasnijeg razvoja rastuih nja dure. U sluaju postojanja povienog intrakranijal-
fraktura (growing fracture). nog pritiska dolazi do invaginacije arahnoideje u dija-
16
Bilten Ljekarske komore, broj 20
statinu frakturu koja se, pod djelovanjem povienog traumatska amnezija (9-13). Tretman je konzervativan
intrakranijalnog pritiska postepeno iri. U dijagnosti- uz opservaciju ili hospitalizaciju djeteta.
koj evaluaciji anamnestiki podaci i kliniki pregled
Kontuzija mozga je fokalna postraumatska lezija koja
pomau u postavljanju tane dijagnoze. CT je neop-
moe dovesti do hernijacijskih sindroma i potencijal-
hodan u potvrdi dijagnoze. Tretman rastuih fraktura
no ugroziti ivot djeteta. Posljedica je djelovanja jake
je operativni (3-6). Operativno zbrinjavanje ovih frak-
traumatske sile. Traumatska sila dovodi do vaskular-
tura se vri na slijedei nain. Naini se potkoviasti
nih lezija na nivou bazalne membrane, endotela i glije.
rez koe u ijem centru je fraktura. Paljivom prepa-
Disrupcija krvnih sudova uzrokuje intraparenhimsku
racijom mehkih tkiva odvoji se leptomeningealna cista
hemoragiju. Osim toga, dolazi do promjena u metabo-
koja protrudira kroz frakturu. Otvori se cista i evakui-
lizmu neurona u predjelu kontuzije obzirom da ostaju
ra sadraj. Cista kolabira, prikau se rubovi frakture i
bez veine hranjivih materija. Mehke modanice ostaju
dodatno debridiraju dok se u cijelosti prikau slobodni
intaktne. Veliina kontuzije moe biti razliita, ovisno o
rubovi dure. Slijedi plastika dure autolognim transplan-
sili koja je djelovala i statusu krvnih sudova koji su al-
tatom ili liofiliziranom durom. Kranioplastika se pravi
terirani, kao i njihovoj veliini. U daljoj evoluciji, zbog
kod djece starije od 3 godine, a kod mlae djece plasti-
lokalnih metabolikih promjena, moe doi do znaaj-
ka autolognim kotanim transplantatom. Slijedi av po
nijeg porasta kontuzija, porasta edema, te potencijalnog
slojevima (11-14).
ugroavanja ivota pacijenta (12-14).
Prijelom baze lobanje pokazuje specifine vanjske
Kliniko-neuroloki nalaz je determiniran lokalizaci-
manifestacije: periorbitalni hematomi (raccon eyes),
jom i elokventnou zone, dubinom, veliinom i bro-
postaurikularna takasta krvarenja (Battle sign), epi-
jem kontuzija. Stoga, kliniki status varira od skoro
staksa, otoragija itd. i naravno CT verifikacija prijelo-
urednog do duboke kome i/ili tekog neurolokog defi-
ma baze lobanje. Lijee se konzervativno. Operativno
cita sa izraenom intrakranijalnom hipertenzijom.
lijeenje dolazi u obzir samo kod postojanja likvorske
fistule u smislu perzistentne nazolikvoreje, orolikvore- Lijeenje je simptomatsko. Usmjereno je na prevenciju
je ili otolikvoreje. Slikovne studije pomau u detekciji sekundarnog oteenja i sprijeavanje daljeg rasta kon-
lokalizacije frakture i mjesta likvoreje (1-4). tuzija. Operativno lijeenje je rijetko indicirano (8-14).
Hirurka reparacija podrazumijeva transkranijalni ek- Laceracija mozga je fokalna povreda mozga sa kom-
straduralni ili intraduralni pristup, ili transnazalnu en- pletnom disrupcijom parenhima, hemoragijom i tkiv-
doskopiju kod nazolikvoreje, ali je ovu posljednju te- nom nekrozom. Prisutne su kod 2-3 % djece sa krani-
ko izvesti kod djece. Ovisno o lokalizaciji frakture vri ocerebralnim povredama. Laceracije mozga mogu biti:
se reparacija, koja podrazmijeva jednostavno plastiku direktne laceracije, sa ili bez znakova otvorene po-
poda baze periostom, ovisno o lokalizaciji, zatvaranje vrede, lokalizirane su na mjestu impakcije, ispod
sfenoidnog sinusa masnim tkivom itd (5-12). frakture lobanje obino impresivne;
Potres mozga se manifestira tranzitornim gubitkom Indirektne laceracije nastaju contre coup mehaniz-
svijesti ili dezorijentacijom, kao rezultat zatvorene po- mom (10-14).
vrede glave. Duina alteracije stanja svijesti je predmet
diskusije, ali je opeprihvaeno da se radi o vremenski Laceracije mozga se klasificiraju na slijedei nain:
duem gubitku svijesti, ukoliko je kliniko-neuroloki
nalaz kasnije uredan uz uredan CT snimak glave. Radi isto traumatske laceracije mozga, bez ostalih in-
se o difuznoj posttraumatskoj leziji, kod koje, osim trakranijalnih lezija (posebno hematoma);
tranzitornog poremeaja neuronalne funkcije nastaju i traumatske laceracije mozga udruene sa subdural-
odreene strukturne promjene na neuronima koje se ne nim hematomom;
mogu detektovati slikovnim tehnikama. Inicijalni ne- traumatske laceracije mozga udruene sa intracere-
uroloki nalaz je obino uredan, tako da je dijagnosti- bralnim hematomom;
ka uglavnom retrospektivna. Prilikom pregleda mogu laceracije sa netraumatskim intracerebralnim he-
se nai znaci neurovegetativne iritacije, uznemirenost, matomom (11-13).
dezorijentiranost, povraanje, glavobolja, pa ak i po-
sttraumatski epileptiki napadi, te antero, retrogradna i
17
Bilten Ljekarske komore, broj 20
Klinike manifestacije ovise o lokalizaciji, veliini i pri- EDH je obino lokaliziran u temporoparijetalnoj regiji.
druenim hematomima. U dijagnostici je zlatni standard Slijede frontalna i okcipitalna lokalizacija. Rijedak je u
CT snimak glave. Lijeenje zavisi od tipa i veliine lezi- stranjoj lobanjskoj jami. Veoma je rijedak kod djece i
je, te posljedine intrakranijane hipertenzije (1-3). Direk- od svih povreda glave na EDH otpada 3 %. Incidenca
tne laceracije sa otvorenom povredom glave koja komu- se poveava sa dobi (6-12). Kod djece ispod 3 godine
nicira sa intrakranijalnim prostorom uvijek zahtijevaju EDH je rijedak zbog adherentnosti dure za tabulu inter-
operativno lijeenje. Laceracije mozga bez otvorene po- nu kosti. EDH kod novoroeneta je ekstremno rijedak
vrede glave mogu da se lijee konzervativno i operativ- i opisano je svega nekoliko sluajeva koji su nastali kao
no, shodno klinikom i neurolokom statusu, te karakte- posljedica kompliciranog i prolongiranog poroda. Di-
ritiskama laceracije i pridruene hemoragije (3-8). jagnosticirani su pomou ultrazvuka i MRI. Klinike
karakteristike EDH ukljuuju: postraumatski gubitak
Penetrantne kraniocerebralne povrede su rijetke kod
svijesti, fokalni neuroloki deficit, intrakranijalnu hi-
djece. Kod penetrantnih povreda glave involvirane su
pertenziju, progresivno pogoranje stanja svijesti, po-
sve anatomske strukture, od poglavine do parenhima
vraanje i znake inkarceracije. Naravno, klinka slika
mozga. Opisane su razliite bizarne penetrantne povre-
je determinisana obimom hemoragije, brzinom hemo-
de, npr. olovkom, kljuem, aom itd. Ovakve povrede
ragije, lokalizacijom i prisutnim fokalnim lezijama.
moemo podijeliti u dvije kategorije: povrede nanesene
Kod novoroeneta i dojeneta zbog otvorene velike
vatrenim orujem i povrede nanesene ostalim sredstvi-
fontanele i postepenog razilaenja u predjelu sutura pod
ma (4-10).
djelovanjem pritiska iznutra dijete tolerira relativno ve-
Penetrantne povrede glave nanesene vatrenim orujem like hematoma, ak i do 100 ml prije nego se pojave ne-
se ee sreu u ratnim uslovima. Kliniko-neurolo- uroloki ispadi (5-9). Nekada je inicijalni znak akutna
ki pregled treba da slijedi naprijed navedene kriterije anemija i hipovolemija, te posljedini hemoragini ok.
za evaluaciju pacijenta sa povredom glave. Slikovne Prema dosadanjim podacima ukupan volumen krvi
studije, posebno CT kompletiraju dijagnostiku. U sva- kod djeteta od 3 mjeseca je 550 do 600 ml, sa jednu
kom sluaju indicirana je hitna operativna intervencija godinu 700 do 800 ml, dvije godine 850 do 950 ml, 5
u smislu debridmana, uklanjanja kotanih fragmenata godina 1300 do 1400 ml 15 godina 3500 do 4 000 ml.
i detritusa, rekonstrukcija anatomskih slojeva i anti-
biotska terapija (9-12). U operativnom zbrinjavanju
ovakvih povreda potrebno je slijediti nekoliko kljunih
postupaka. Naini se incizija koe do rubova rane sa
resekcijom kontuzovanih dijelova rane, ekstrakcijom
superficijelnih stranih tijela i hemostaza. Zatim se nai-
ni kraniotomija i uklone kotani fragmenti, ukloni lace-
rirani dio dure i debridiraju laceracije mozga, te uklo-
ni modani detritus. Dostupna strana tijela se uklone.
Slijedi ispiranje rane, rekonstrukcija i plastika duralnog
Slika 1. Masivan akutni epiduralni hematom lijeve hemisfere sa tran-
defekta, vraanje i fiksacija kosti, te av mekih tkiva uz stentorijalnom inkarceracijom (djeak starosti 12 godina) (Sluba za
pasiranje epikranijalnog drena (4-7). neurohirurgiju, Kantonalna bolnica Zenica)
18
Bilten Ljekarske komore, broj 20
Klinike manifestacije se mogu razliito prezentirati linije 1-2 cm od nje i zavrava neposredno ispred linije
ovisno o uzrastu. Kod novoroeneta to su pospanost, kosmatosti. Naini se frontotemporalna kraniotomija,
hipotonija, epileptiki napadi i napetost fontanele. Kod postepena evakuacija hematoma uz minucioznu
starije djece moe postojati inicijalni gubitak svijesti, hemostazu i koagulaciju krvareih krvnih sudova. Mi
nakon kojeg slijedi period lucidnog intervala koji tra- preferiramo hemostaziranje kosti kotanim voskom,
je razliito dugo, a zatim slijedi progresivni poremeaj protekciju dure hemostatskim materijalom, eksplora-
stanja svijesti; zatim perzistentna postraumatska koma, ciju subduralnog prostora, suspenziju dure, vraanje
postraumatski gubitak svijesti, bez progresije u komu i fiksaciju kosti, te av po slojevima uz epikranijalni
itd. Od neurolokih ispada to su fokalni ispadi, epilep- dren. Epiduralni hematomi stranje lobanjske jame se
tiki napadi, anizokorija itd (9-14). evakuiraju subokcipitalnom kraniotomijom po istim
principima (10-14).
Poseban oblik ima epiduralni hematom kod djece ko-
joj su ranije raene ant procedure. Predstavlja naju- Posttraumatski subduralni hematom (PTSDH) ini
rgentnije stanje u neuropedijatriji. Ovakav hematom oko 3 % kraniocerebralnih povreda kod djece. Rijedak
bez brze operativne evakuacije veoma brzo progredira. je prije 3. godine starosti. Incidenca raste sa dobi. Kod
Dijagnostika se bazira na CT-u. Prezentira se kao bi- novoroenadi i dojenadi PTSDH je posljedica akci-
konveksna hemoragina kolekcija izmeu kosti i dure. dentalnih povreda i zlostavljanja djeteta (shaken baby
Uredan CT ne iskljuuje kasniji razvoj hematoma. Sto- sy). Kod djece dobi 5. i 6 godina PTSDH je posljedica
ga, djeca sa frakturama lobanje imaju vei rizik za ra- padova i saobraajnih udesa. Kod starije djece je po-
zvoje EDH i trebaju biti opservirana (1-7). Meutim, sljedica padova, saobraajnih povreda, povreda u igri
svi EDH se ne operiraju i postoje jasne indikacije za itd. Shodno klinikim manifestacijama i vremenu po-
operativno uklanjanje EDH. stavljanja dijagnoze, PTSDH se dijeli u tri grupe: akut-
ni koji se manifestira unutar dva dana, subakutni koji
Hirurke indikacije za evakuaciju EDH:
se manifestira u toku prve 3-4 sedmice, te hronini koji
CT verificiran EDH kod pacijenta sa znacima se manifestira nakon toga perioda. Hronini je obino
anizokorije i komom; posljedica nedijagnosticiranja akutnog PTSDH u rani-
koma i pogoranje neurolokog statusa u sluaju jem periodu, ili nastaje nakon akutnih koji su lijeeni
kada je CT verificiran EDH manji od 25 ml; konzervativno (1-9) (Slike 1 i 2).
EDH preko 30 ml volumena, u odsutnou drugih
klinikih znakova;
EDH preko 25 ml ukoliko je lokaliziran u predjelu
stranje lobanjske jame ili u temporalnoj regiji;
pomijeranje mediosagitalnih struktura 4 mm i vie
uz pogoranje neurolokog statusa;
kliniki znaci povienog intrakranijalnog pritiska
uzrokovanog sa EDH (3-8).
19
Bilten Ljekarske komore, broj 20
20
Bilten Ljekarske komore, broj 20
Teko je govoriti o uzrocima sindroma zlostavljanja ditelji odsutni. U 2009. godini, u SAD je prijavljeno oko
djeteta. U liteteraturi se govori o poveanom stresu, so- 3,3 miliona sluajeva zlostavljanja djece. Od toga je do-
cijalnim smetnjama, niskom edukativnom nivou (iako kazano zlostavljanje kod 331 500 sluajeva (22-25).
se meu zlostavljaima nerijetko nalaze intelektualci)
Prilikom dolaska djeteta u urgentni centar, treba obratiti
itd. Djeca sa kongenitalnim malformacijama, znacima
panju na neke detalje koji bi mogli ukazivati na zlo-
psihofizike retardacije, koja slabije jedu itd., su ee
stavljanje djeteta. Jedno od etvoro zlostavljene djece
izloena zlostavljanju (16-20). Povrede kod sindroma
ima jo jednu dodatnu, makar minornu povredu. Manji
zlostavljanog djeteta su posljedica ekstremnog protre-
procenat ove djece se inicijalno prezentira epileptikim
sanja djeteta i/ili direktne traume.
napadom, poremeajem stanja svijesti i kardiorespirator-
Anatomski djeca imaju drugaiji odnos glave i ostatka nim arestom. Obino se mogu nai znaci neuhranjenosti,
tijela, uz slabije razvijenu vratnu paraspinalnu musku- slabije razvijene muskulaure, slabije psihomotorne ra-
laturu. Osim toga, odnos intrakranijalnog sadraja je zvijenosti i sl (17-21). Tipini anamnestiki podaci koji
drugaiji i ima vie likvora u odnosu na mozak, nego se dobiju pri prijemu su da je dijete palo sa male visine,
kod odraslih osoba. Mozak nije u cijelosti mijelinizi- tako to ga je gurnuo brat ili sestra koji su bili sa njim i sl.
ran. Subarahnoidalni prostori su neto iri. Likvor se Pri pregledu se obino nai manji hematomi, oguljotine,
dominatno drenira kroz perivaskularne prostore i tran- ogrebotine i sl. U stvari, obim vanjskih povreda naje-
sependimalno. Ovo su neke anatomske specifinosti e ne korelira sa nalazom na CT snimcima. Na CT-u se
djeteta u odnosu na odraslu osobu (17-22). mogu nai tipine lezije poput subduralnih hematoma,
subarahnoidalne hemoragije, edema mozga, rjee intra-
Kada doe do protresanja djeteta dolazi do pomijeranja
parenhimske hemoragije koja po karakteristikama i lo-
mozga unutar intrakranijalnog prostora, koji je potenci-
kalizaciji odgovara mehanizmu kontuzije (18-24). Jedan
ran i slabijim tonusom vratnih miia, te posljedinog
od specifinih nalaza koji je visoko sugestivan na protre-
pucanja utonih kortikalnih vena i nastanka subduralnih
sanje kao uzrok hemoragije, je nalaz interhemisferinog
hematoma. Kao posljedica venske kongestije u malim
krvarenja. Kod oko 95 % ovih pacijenata se mogu nai
venama retine, nastaju retinalne hemoragije. Ova dva
frakture lobanje. Jedan od tipinih nalaza je prisustvo
nalaza su tipina za SBS. Mehanizam nastanka paren-
retinalne hemoragije. Retinalna hemoragija kod SBS je
himskih povreda mozga je predmet rasprava. Jedna te-
bilateralna, asimetrina, multipla i jako izraena na ve-
orija govori da se radi o mehanizmu direktne aksonalne
em dijelu retine, posebno u predjelu ora serata. Difen-
traume, dok druga da se radi o hipoksino-ishemijskom
cijalno-dijagnostiki dolazi u obzir retinalna hemoragija
oteenju kao posljedici trzajne povrede glave. Bez ob-
uzrokovana drugim mehanizmima, kao to je kardiopul-
zira na mehanizam, ova oteenja se mogu kretati od
monalna reanimacija (CPR). Retinalna hemoragija kao
minimalne povrede glave pa do teke povrede sa smrt-
posljedica CPR-a je prisutna kod 2% reanimiranih paci-
nim ishodom (16, 17, 18).
jenata, i ukoliko je prisutna lokalizirana je u posteriornim
Podaci iz 2011. godine govore da je za 1,5 smrtnih slu- segmentima retine (16-20).
ajeva u ranoj djeijoj dobi odgovoran sindrom zlostav-
Postoji 9 karakteristika koji se posljedica neakcidental-
ljanog djeteta ili ekstreman oblik zanemarivanja. Ovaj
ne povrede kod djeteta sa subduralnim hematomima:
sindrom, kao uzrok mortaliteta djeije dobi, se javlja u
incidenci 2,1 na 100 000 djece. Kod oko 86% slua- 2/3 sluajeva su djeaci,
jeva se radi o djeci od etiri godine i mlaoj (16, 17). 1/8 sluajeva ima podatke o prethodnom zlostav-
Vei je mortalitet zabiljeen kod muke djece u odnosu ljanju,
na ensku. Podaci na meunarodnom nivou jo uvijek vie od zlostavljaa nekoliko puta promijeni pri-
nisu dostupni, kao i u naoj zemlji. Zlostavljanje ili u o nastanku povrede,
zanemarivanje ini oko 5-14% svih smrtnih sluajeva polovina pacijenata ima nii inicijalni nalaz hemo-
djeije dobi. Ubojstvo je prvi uzrok smrti kod djece mla- globina od 10 g/l,
e od godinu dana u SAD. Naalost, incidenca sindroma povrede skeleta se nau kod 60% pacijenata, koje
zlostavljanog djeteta je u stalnom porastu sa sve eim se ne mogu objasniti postojeim akcidentom,
letalnim posljedicama. U oko 90% sluajeva zlostavljai oko 60 % ima verificiranu staru traumu i
su mukog spola, najee otac ili ouh. Meu enama retinalne hemoragije se nau kod vie od 80% pa-
najee se radi o osobama koje uvaju djecu dok su ro- cijenata (15-23).
21
Bilten Ljekarske komore, broj 20
Ludwig i Warman su, 1984. godine, prezentirali karak- Obavezna je konsultacija oftalmologa radi evidentira-
teristike SBS: nja retinalne hemoragije, te drugih specijalista shodno
nalazu dodatnih povreda. Napominjemo, bez artefici-
porast obima glavice kod vie od polovine pacije-
jelne dilatacije zjenice. Zjenica je vaan orijentir u kon-
nata sa znacima napete prednje fontanele,
tinuiranom praenju pacijenta sa kraniocerebralnom
nespecifine modrice kod jedne treine pacijenata,
povredom i njen gubitak moe dovesti do pogrene
neuroloka lezija kod vie od 50% pacijenata i
prosudbe o neurolokom statusu pacijenta, te imati ka-
nalaz retinalne hemoragije je visoko sugestivan na
tastrofalne posljedice. Osim toga, intrakranijalna hiper-
SBS i prisutan je kod 80% pacijenata (16-25).
tenzija rezultira venskom kongestijom i konsekutivno
Retinalna hemoragija moe biti kljuna u postavljanju
oteanom drenaom one vode preko lemova kanala,
dijagnoze SBS. Ona se moe vidjeti i 48 sati prije na-
zbog ega raste intraokularni pritisak. Dilatiranjem zje-
stanka intrakranijalne lezije. Meutim, treba znati da se
nice, okluzija venskog kanala postaje jo izraenija i
u prvih 24 sata po roenju retinalna hemoragija moe
moe imati za posljedicu teko oteenje vida.
vidjeti kod 20-30% djece, dok u prva 72 sata kod 10-
15% sluajeva. Ovo nije posljedica zlostavljanja, nego U daljem toku lijeenja indicirana je fizikalna i okupa-
otputanja vee koliine endogenih prostaglandina. Na- ciona terapija, te angaman djeijeg psihologa i logope-
kon 72 sata hemoragija nestaje (16-20). da, obirom da se kod ove djece razvijaju emocionalne i
govorne smetnje, smetnje panje i inteligencije (17-21).
Laboratorijski nalazi su nespecifini i rijetko su dovolj-
ni za dijagnozu. Kod oko 50% pacijenata se nalazi leu- Dominatne komplikacije kod SBS su smetnje vida i
kocitoza. Hemizam seruma je, najee uredan. Moe neuroloke smetnje. Nakon rezolucije hemoragije, e-
biti prisutna acidoza. Nalaz krvi u likvoru sugerira po- sto ostaju trajni poremeaji vida koji mogu biti i u vidu
stojanje subarahnoidalne hemoragije (16, 17). sljepila. Od neurolokih komplikacija to su smetnje
govora, uenja i pamenja, slabost ekstremiteta, hidro-
Nalaz promjena na CT snimcima glave moe biti klju-
cefalus, usporen psihomotorni razvoj, steeni mikro-
an za postavljanje dijagnoze. Na CT skenovima se
cefalus, epileptiki napadi, gubitak sluha, kortikalno
jasno prezentiraju znaci subduralne hemoragije, su-
sljepilo itd. Krajnji ishod je determinisan obimom neu-
barhnoidalne i intraparenhimske hemoragije, te ede-
roloke lezije (25-30).
ma mozga. Subduralni hematomi su obino hronini
ili subakutni, unilateralni ili bilateralni. Rjee se radi
a akutnim krvarenjima. MRI se koristi kao dopunska Munchausenov sindrom
dijagnostika za precizniju evaluaciju lezija (20-25).
Munchausenov sindrom je mentalni poremeaj koji se
Od oftalmolokog nalaza najznaajniji je nalaz retinal- karakterizira pretjeranom potrebom za panjom. Shod-
nih hemoragija, koje su ranije opisane. no tome, oboljela osoba simulira bolest, sklona je sa-
Kod postojanje sumnje na zlostavljanje djeteta, indici- moozlijeivanju, izmiljanju simptoma itd. Pripada
rana je kompletna dijagnostika obrada, koja ukljuuje najteem obliku iz grupe umiljenih poremeaja. Iako,
cijeli skelet radi verificiranja svjeih i starijih prijelo- je dugo poznat, pod sadanjim nazivom od 1953. go-
ma, nalaza na parenhimskim organima koji su, dodue, dine, lijeenje je teko i esto neuspjeno. Radi se o
nespecifini itd (17-24). tekom mentalnom oboljenju, koje osim povrijeivanja
sebe i umiljanja vlastite bolesti, moe biti pogubna i za
Lijeenje je kompleksno i multidisciplinarno. Medi-
druge osobe u okolini (28, 29). Osobe sa ovim sindro-
kamentozni tretman obuhvata korekciju vitalnih para-
mom, obino majka, ali nerijetko i otac, esto su skloni
metara i njihovu stabilizaciju, mehaniku ventilaciju,
zlostavljanju i ozlijeivanju djece u porodici, koje ne-
te tretman povienog intrakranijalnog pritiska. Kod
rijetko zavri smru djeteta. Uzrok ovog poremeaja je
evidentnih epileptikih napada koriste se antiepileptici
jo uvijek nepoznat (30).
(16, 17).
U sluaju zlostavljanja djeteta, roditelj sa ovim sindro-
Hirurki tretman obuhvata monitoring intrakranijalnog
mom, obino izmilja simptome i znake, ili pak ozlije-
pritiska, te evakuaciju hematoma ukoliko je indicirana
uje dijete kao razlog za stalne posjete ljekarima. Na-
(15-20).
primjer, esto izmilja pojavu odreenih poremeaja u
krvi i urinu djeteta, djetetu uskrauje hranu da bi dolo
22
Bilten Ljekarske komore, broj 20
do gubitka na tjelesnoj masi, esto koristi toplomjer i tome prezentira roditelj uz obrazloenje da ih trenutno
mjeri djetetu temperaturu, trai ponavljanje labora- nema, ali se pojave im dijete doe kui (26).
torijskih nalaza iako su postojei uredni, djetetu daje
Zbog svoje specifinosti ovaj sindrom esto ostaje ne-
lijekove, posebno antibiotike zbog kojih se pojavljuje
dijagnosticiran. Praktino se dijagnoza postavlja na od-
dijareja koju onda pripisuje oboljenju, namjerno fiziki
nosu klinike slike i anamneze.
povrijeuje dijete itd (23, 24).
Prepoznavanje Munchausenovog sindroma je veoma
Roditelji imaju karakteristike po kojima se mogu pre-
znaajno, jer je bitno zatititi dijete. U ekstremnijim
poznati. Obino postoje podaci (prije roenja djeteta), o
sluajevima postoji teko psihofiziko zlostavljanje
sklonosti izmiljanju simptoma bolesti i samopovrijei-
koje moe zavriti smrtno.
vanju. Radi se o roditeljima koji imaju malu djecu. Obi-
no je osoba sa ovim sindromom radnik u zdravstvu, tako Lijeenje djeteta se bazira na saniranju fizikih poslje-
da ima odreeno znanje kojim manipulira (24-26). dica zlostavljanja, a potom psihiholokoj ili po potrebi
psihijatrijskoj intervenciji. Osim individualne terapije,
Dijete obino posjeti vei broj ljekara i veliki broj bol-
potrebno je na odgovarajui nain pristupiti i ostalim
nica, pri emu su zahtijevani i uraeni mnogobrojni di-
lanovima porodice. Naalost, lijeenje je dugotrajno i
jagnostiki testovi i pretrage koje su negativne. Simp-
dosta dubioznog ishoda.
Reference
1. Blosser JL, DePompei R. Pediatric traumatic brain 9. Povlishock JT, Katz DI. Update of neuropathology and
injury: Proactive intervention. New York: Delmar, 2003. neurological recovery after traumatic brain injury. J
2. Enzlinger PM, Saatman K, Raghupathi R et al. Overview Head Trauma Rehabil 2005;20(1): 76-94.
of basic mechanisms underlying neuropathological 10. Huh JW, Widing AG, Raghupathi R. Midline brain injury
consequences of head trauma. In: Miller, Hayes. Head in the immature rat induces sustained cognitive deficits,
Trauma- Basic, Preclinical, and Clinical Directions. bihemispheric axonal injury and neurodegeneration.
Wiley-Liss. 2001; 3-36. Exp Neurol 2008;213(1): 84-92.
3. Zwienenberg M, Muizelaar JP. Severe pediatric head 11. Haider AH, Crompton JG, Oyetunji T, Risucci D,
injury: the role of hyperemia revisited. J Neurotrauma DiRusso S, Basdag H et al. Mechanism of injury predicts
1999;16(10): 937-43. case fatality and functional outcomes in pediatric trauma
4. Adelson PD, Clyde B, Kochanek PM, Wisniewski SR, patients: the case for its use in trauma outcomes studies.
Marion DW, Yonas H. Cerebrovascular response in J Pediatr Surg 2011;46(8): 1557-63.
infants and young children following severe traumatic 12. Kapapa T, Pfister U, Konig K et al. Head trauma in
brain injury: a preliminary report. Pediatr Neurosurg children, part 3: clinical and psychosocial outcome after
1997;26(4): 200-7. head trauma in children. J Child Neurol 2010;25(4):
5. Quayle KS, Holmes JF, Kuppermann N, Powell EC, 409-22.
Mahajan P, Hoyle JD Jr et al. Epidemiology of blunt 13. Ley EJ, Srour MK, Clond MA et al. Diabetic patients with
head trauma in children in U.S. emergency departments. traumatic brain injury: insulin deficiency is associated
N Engl J Med 2014;371(20):1945-7. with increased mortality. J Trauma 2011;70(5): 1141-4.
6. Armstead WM, Kurth CD. Different cerebral 14. Rangarajan N, Kamalakkannan SB, Hasija V et al. Finite
hemodynamic responses following fluid percussion brain element model of ocular injury in abusive head trauma.
injury in the newborn and juvenile pig. J Neurotrauma J AAPOS 2009.
1994;11(5): 487-97. 15. Conway EE Jr. Nonaccidental head injury in infants:
7. Kochanek PM, Clark RS, Ruppel RA, Adelson PD, Bell the shaken baby syndrome revisited. Pediatric Annals
MJ, Whalen MJ. Biochemical, cellular, and molecular 1998;27(10): 677-90.
mechanisms in the evolution of secondary damage after 16. Dias MS, Smith K, DeGuehery K, Mazur P, Li V, Shaffer
severe traumatic brain injury in infants and children: ML. Preventing abusive head trauma among infants
Lessons learned from the bedside. Pediatr Crit Care Med and young children: a hospital-based, parent education
2000;1(1): 4-19. program. Pediatrics 2005;115: 470-77.
8. Adams JH, Graham DI, Murray LS, Scott G. Diffuse 17. Rosenthal M, Griffith ER, Bond M, Miller JD eds.
axonal injury due to nonmissile head injury in humans: Rehabilitation of the adult and child with traumatic brain
an analysis of 45 cases. Ann Neurol 1982;12(6): 557-63. injury. Philadelphia: FA Davis;1990: 521-37.
23
Bilten Ljekarske komore, broj 20
18. Starling SP, Holden JR, Jenny C. Abusive head trauma: 24. Bonnier C, Nossogne MC, Evrad P. Outcome and
the relationship of perpetrators to their victims. Pediatrics prognosis of whiplash shaken infant syndrome; late
1995; 95:259-62. consequences after a symptom-free interval. Dev Med
19. Tzioumi D. Subdural hematomas in children under 2 Child Neurol 1995;37: 943-56.
years: accidental or inflicted? a 10-year experience. 25. Lorber J, Reckless JPD, Watson JBG. Non-accidental
Child Abuse Negl 1998;22: 1105-12. poisoning;Tthe elusive diagnosis. Arch Dis Child
20. King WJ, MacKay M, Sirnick A, Canadian Shaken Baby 1980;55: 643-7.
Study Group. Shaken baby syndrome in Canada: clinical 26. Waller D, Eisenberg L. School refusal in childhood-a
characteristics and outcomes of hospital cases. Canadian psychiatric-paediatric perspective. In: Hersov L, Berg
Medical Association 2003;168(2): 155-59. 1, eds. Out of school. Chichester: Wiley, 1980: 209-29.
21. Keenan HT, Runyan DK, Marshall SW, Nocera MA, 27. Fisher GC, Mitchell I. Is Munchausen syndrome by
Merten DF. A population-based comparison of clinical proxy really a syndrome? Arch Dis Child 1995;72: 530-
and outcome characteristics of young children with 4.
serious inflicted and noninflicted traumatic brain injury. 28. Sheridan MS. The deceit continues: an updated literature
Pediatrics 2004;114(3): 633-39. review of Munchausen Syndrome by Proxy. Child Abuse
22. Barr RG, Paterson JA, MacMartin LM, Lehtonen L, Negl 2003;27: 431-51.
Young SN. Prolonged and unsoothable crying bouts 29. Jaghab K, Skodnek KB, Padder TA. Munchausens
in infants with and without colic. J Dev Behav Pediatr Syndrome and Other Factitious Disorders in Children:
2005;26: 14-23. Case Series and Literature Review. Psychiatry
23. Barr RG, Trent RB, Cross J. Age-related incidence curve (Edgmont). 2006;3: 46-55.
of hospitalized shaken baby syndrome cases: convergent 30. Sharpe M, Carson A. Unexplained somatic symptoms,
evidence for crying as a trigger to shaking. Child Abuse functional syndromes, and somatization: do we need a
& Neglect 2006;30: 7-16. paradigm shift? Ann Intern Med 2001;134: 926-30.
24
Bilten Ljekarske komore, broj 20
Originalni lanak
1
Sead Kahri, Aldin Goleti, Alma Tankovi
Saetak
Cilj:Osnovni cilj ovog istraivanja bio je utvrivanje uestalosti koritenja strategija suoavanja sa stresnim situ
-
acijama i izraenosti osobina linosti kod deminera.
Metode i instrumenti: U istraivanju su koriteni slijedei mjerni instrumenti: Upitnik suoavanja sa stresnim
situacijama Endlera i Parkera (CISS) i Eysenckov upitnik linosti (EPQ-SR). Za utvrivanje izraenosti osnovnih
varijabli istraivanja koritene su tehnike deskriptivne statistike.
Rezultati:Rezultati istraivanja su pokazali da od strategija suoavanja sa stresom, demineri najvie koriste suo-
avanje usmjereno na izbjegavanje, zatim suoavanje usmjereno na emocije, a u najmanjoj mjeri koriste suoava-
nje usmjereno na problem.Takoe, demineri su postizali visoke rezultate na skali ekstraverzije, a niske rezultate
na skali psihoticizma i neuroticizma.
Zakljuak:Na osnovu ovog istraivanja mogli bi se razviti eksperimentalni programi, mjere i razne radionice
koje bi imale za cilj istraivanje strategija za bolje prevladavanje cijelog niza negativnih pojavnosti koje nosi
posao deminera, te na taj nain doprinjele boljoj psiholokoj selekciji, radnoj adaptaciji, voenju tokom karijere i
organizaciji rada deminera kao i drugog vojnog osoblja.
Kljune rijei: stres, strategije suoavanja sa stresom, osobine linosti
Autor za korespondenciju:
Aldin Goleti
Zavod za medicinu rad i sportsku medicinu Zeniko-Dobojskog kantona
Bulevar Kralja Tvrtka I 4, 72000Zenica
Tel: +387 32 449 489
E-mail: adi_g_orange@yahoo.com
1
Zavod za medicinu rada i sportsku medicinu Zeniko-dobojskog kantona , Zenica, Bosna i Hercegovina
25
Bilten Ljekarske komore, broj 20
26
Bilten Ljekarske komore, broj 20
distrakciju (AS=20,27; SD=6,81). Prema dobijenim koje se bave slinim, opasnim i ivotno-ugroavajuim
rezultatima slijedi suoavanje usmjereno na emocije poslovima, primjerice kod policije ili vatrogasaca, do-
(AS=39,11; SD=10,62), a u najmanjoj mjeri demineri bijeni rezultati su donekle iznenaujui. Pretpostavljalo
koriste suoavanje usmjereno na problem (AS=36,04; se da demineri Oruanih snaga BiH kod prevladavanja
SD=7,60). stresa najvie koriste suoavanje usmjereno na pro-
blem, a najmanje suoavanje usmjereno na izbjegava-
U Tabeli 2. prikazana je izraenost pojedinih dimenzija
nje, a u ovom istraivanju su dobijeni obrnuti rezultati
linosti kod deminera dobijenih primjenom Eysencko-
koji pokazuju da se demineri slabije adaptiraju na stre-
vog upitnika linosti (EPQ-SR).
sne situacije.
Tabela 2. Izraenost dimenzija linosti kod deminera
Primjenom Eysenckovog upitnika linosti (EPQ-SR),
Skew-
Min Max AS SD Median Variance
ness
Kurtosis dobijeni rezultati su pokazali da su demineri postizali
visoke rezultate na skali ekstraverzije, a niske rezultate
Psihoticizam 0 10 2,76 1,57 2,50 2,45 1,21 3,51
na skali psihoticizma i neuroticizma, te se na osnovu
Ekstraverzija 1 12 8,99 2,96 10,00 8,77 -1,25 0,44 toga moe zakljuiti da su, gledajui u cjelini, demineri
Neuroticizam 0 12 2,65 2,34 2,00 5,59 1,57 2,68 ekstraverti i emocionalno stabilni.
Ovo istraivanje moe pokazati novi pristup u razu-
Iz podataka datih u Tabeli 2. vidi se da su demine- mijevanju zaposlenika koji rade na opasnim i ivotno-
ri postigli prosjek na skali psihoticizma od AS=2,76, ugroavajuim poslovima (vojska, policija, vatrogasci i
SD=1,57, na skali ekstraverzije AS=8,99, SD=2,96, te dr.), a prije svih kod deminera. Takoer, postoji nada da
na skali neuroticizma od AS=2,65, SD=2,34. Na osno- e ovo istraivanje ukazati i na potrebu uvoenja psi-
vu dobijenih rezultata, zakljuujemo da ispitanici ima- holoke podrke, ne samo nakon doivljenog stresnog
ju najvie izraene vrijednosti na skali ekstraverzije, u ili traumatskog iskustva, ve nakon i zahtjevnijih demi-
odnosu na skale psihoticizma i neuroticizma, odnosno nerskih zadataka i intervencija, zatim dodatno rasvjetli-
da su demineri postizali visoke rezultate na skali ek- ti stres u radu deminera, izraenost pojedinih osobina
straverzije, a niske rezultate na skali psihoticizma i ne- linosti, uestalost koritenja strategija suoavanja sa
uroticizma. stresnim situacijama itd. Dobijeni rezultati mogu zna-
ajno unaprijediti saznanja o predmetu istraivanja, te
doprinijeti razvoju postojeih teorijskih modela.
Diskusija rezultata
Na osnovu ovog istraivanja mogli bi se, takoe, ra-
Rezultati, dobijeni primjenom Upitnika suoavanja sa
zviti eksperimentalni programi i mjere koje bi imale za
stresnim situacijama Endlera i Parkera (CISS), poka-
cilj istraivanje strategija za bolje prevladavanje cijelog
zali su da od strategija suoavanja sa stresom, demineri
niza negativnih pojavnosti koje nosi posao deminera,
najvie koriste suoavanje usmjereno na izbjegavanje,
te na taj nain doprinjele boljoj psiholokoj selekciji,
zatim suoavanje usmjereno na emocije, a u najmanjoj
radnoj adaptaciji, voenju tokom karijere i organizaciji
mjeri koriste suoavanje usmjereno na problem. Ima-
rada deminera kao i drugog vojnog osoblja.
jui u vidu rezultate dosadanjih studija kod populacija
Reference
1. Havelka M. Zdravstvena psihologija. Naklada Slap- 5. Buss DM, Larsen RJ. Psihologija linosti (prijevod 2.
Jastrebarsko 1998. izdanja). Naklada Slap-Jastrebarsko 2008.
2. Lazarus RS, Folkman S. Stres, procjena i suoavanje. 6. Davison GC, Neal JM. Psihologija abnormalnog
NakladaSlap-Jastrebarsko 2004. doivljavanja i ponaanja. Naklada Slap-Jastrebarsko,
3. Endler NS, Parker JDA. Multidimensional Asessment 1999.
of Coping: A Critical Evaluation. Journal of Personality 7. Vizek-Vidovi V. Stres u radu. Radna zajednica
and Social Psychology1990; 5-58. republike konferencije Saveza socijalistike omladine
4. Hudek-Kneevi J, Kardum I. Stres i tjelesno zdravlje. Hrvatske, Zagreb 1990.
Naklada Slap-Jastrebarsko 2006. 8. Minska situacija. Dostupno na http://www.bhmac.org/ba
27
Bilten Ljekarske komore, broj 20
Originalni lanak
Larisa Gavran1, Salem Alajbegovi 2, Senad Huseinagi3, Dijana timljanin- Koo4, Davorka Dautbegovi2
Saetak
Uvod Mnoge studije su pokazale da dobra glikemijska kontrola znaajno reducira rizik od nastanka komplikacija.
Cilj ovog istraivanja je bio pokazati koliko su se oboljeli od dijabetes melitusa (koji su ujedno i lanovi lokalnog
udruenja graana) pribliili ciljnim vrijednostima glikemijske kontrole.
Metode Za etiri grupe pacijenata lanova Udruenja graana za borbu protiv eerne bolesti Zenica odrane su
etiri edukacijske sesije iji je cilj bio educirati pacijente o znaaju prehrane kao prve stepenice u lijeenju e-
erne bolesti. Prije svake sesije svima je uraen HbA1c (glikorizirani hemoglobin), izmjeren eer u krvi (GUK)
postprandijalno, izmjerena tjelesna teina i tjelesna visina (TT i TV), index tjelesne mase u kg/m2 (BMI) i obim
struka (OS).
Rezultati Educirana je 161 oboljela osoba od eerne bolesti, 59 (37%) mukog spola i 102 (63%) osoba enskog
spola u dobi od 10 do 88 godina. BMI vei od 25 imalo je 42 (71%) mukih osoba u odnosu na 70 (68%) osoba
enskog spola. Obim struka vei i jednak od 102 cm imalo je 38 (34%) osoba mukog spola, a OS vei i jednak
od 88 cm imalo je 80 (78%) enskih oboljelih osoba. GUK postprandijalno vei od 10 mmol/L imalo je 18 (32%)
oboljelih mukog spola u odnosu na 29 (33%) oboljelih enskog spola. HbA1c vei od 7% imalo je 26 (44%) obo-
ljelih mukog spola u odnosu na 44 (43%) enskog spola. Broj pacijenata mukog i enskog spola na inzulinskoj
terapiji bio je 23 (38%) u odnosu na 26 (25%). Na samo oralnim hipoglikemicima (OH) bilo je 16 (27%) mukih
u odnosu na 38 (37%) enskih pacijenata dok je na kombinovanoj terapiji bilo 19 (32%) mukih u odnosu na 32
(31%) enskih oboljelih.
Zakljuak istraivanje je pokazalo znaajnu pojavnost pretilosti kao promijenjivog faktora rizika, te visok pro-
cenat pacijenata sa loom glikemijskom kontrolom. Potrebno je provoditi efektivnije voenje bolesti osobito u
primarnoj zdravstvenoj zatiti: savjetovanje o promjeni ivotnog stila i terapeuski tretman kako bi se smanjio rizik
od nastanka komplikacija.
Kljune rijei: edukacija, glikemijska kontrola, komplikacije
Autor za korespodenciju:
Larisa Gavran
Sluba za Porodinu medicinu sa Edukativnim centrom porodine/obiteljske medicine
JU. Dom zdravlja Zenica
Ul. fra Ivana Jukia br. 2, 72 000 Zenica, Bosna i Hercegovina
Telefon: +387 32 24 69 10; +387 32 40 34 18
E-mail: gavranlarisa@yahoo.com
1
Sluba za Porodinu medicinu sa Edukativnim centrom porodine/obiteljske medicine, JU Dom zdravlja Zenica;
2
Sluba za internu medicinu, Odjeljenje za endokrinologiju i dijabetes, Kantonalna bolnica Zenica; 3Kanto-
nalni zavod za javno zdravlje Zenica; 4Sluba za djeije bolesti, Odjeljenje za kardio-reumatologiju, nefrologiju i
endokrina oboljenja, Kantonalna bolnica Zenica, Bosna i Hercegovina
28
Bilten Ljekarske komore, broj 20
Pacijenti i metode
Provedena je retrospektivna studija u kojoj je uklju-
en 161 sluajno odabrani ispitanik, a svi ispitanici su
Grafikon 1. Prikaz ispitanika po spolu
29
Bilten Ljekarske komore, broj 20
Grafikon 3. Procjena uhranjenosti mukih pacijenata prema obimu struka Grafikon 7. Broj pacijenata prema vrsti terapije
30
Bilten Ljekarske komore, broj 20
Reference
1. Loveman E, Frampton GK, Clegg AJ. The clinical 5. Ismail-Beigi F, Moghissi E, Tiktin M, Hirsch IB, Inzucchi
effectiveness of diabetes education models for Type 2 SE, Genuth S. Individualizing glycemic targets in type
diabetes: a systematic review. Health Technol Assess 2 diabetes mellitus: implications of recent clinical trials.
2008;12(9): 1-116. Ann Intern Med 2011;154: 55459.
2. Dluhy RG, McMahon GT. Intensive glycemic control 6. Akalin S, Berntorp K, Ceriello A, et al. Global Task
in the ACCORD and ADVANCE trials. N Engl J Med Force on Glycaemic Control. Intensive glucose therapy
2008;358(24): 2630-33. and clinical implications of recent data: a consensus
3. American Diabetes Association. Standards of Medical statement from the Global Task Force on Glycaemic
Care in Diabetes2014. http://care.diabetesjournals. Control. Int J Clin Pract 2009;63:142125.
org. 7. American Diabetes Association: Standard of medical
4. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB et all. Management care in diabetes. Diabetes Care 2009;35: 13-49.
of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered 8. Renders C, Valk G, Griffin S, Wagner E, Eijk Van J,
approach. Position statement of the American Diabetes Assendelft W. Interventions to improve the management
Association (ADA) and the European Association for of diabetes in primary care, outpatient and community
the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia 2012;55(6): settings: a systematic review. Diabetes Care 2001;24:
1577-96. 1821-33.
9. Collazo-Clavell M. Mayo Clinic o ivotu s dijabetesom.
Medicinska naklada, Zagreb 2005.
31
Bilten Ljekarske komore, broj 20
10. International Diabetes Federation. IDF Diabetes 13. DECODE Study Group. The European Diabetes
Atlas 2013. http://www.idf.org/sites/default/files/5E_ Epidemiology Group.Glucose tolerance and
IDFAtlasPoster_2013_EN.pdf cardiovascular mortality: comparison of fasting and
11. Zavod za javno zdravstvo FBiH. Zdravstveno stanje 2 hour diagnostic criteria. Arch Intern Med 2001;161:
stanovnitva i zdravstvena zatita u Federaciji Bosne i 397-05.
Hercegovine 2014. http://www.zzjzfbih.ba. 14. American Diabetes Association. Postprandijal blood
12. European Society of Cardiology Pocet Guidelines on glucose. Consensus Statement Diabetes Care 2001;24:
Diabetes, Pre-diabetes and Cardiovascular Diseases. 775-78.
European Heart Journal 2007;9 :1-74.
Larisa Gavran1, Salem Alajbegovi 2, Senad Huseinagi3, Dijana timljanin- Koo4, Davorka Dautbegovi2
Background Many studies have shown that good glycemic control significantly reduces the risk of acute and
chronic complications of diabetes.
Aim Determine the rate of glycaemic control among patients with diabetes mellitus members of the Association
of patients with diabetes mellitus in Zenica.
Method For Four different groups of patients members of the local Association of Citizens against diabetes in
Zenica we organize one day training (from September to December 2014.) which aim was to educate them about
the importance of proper nutrition as a first step in the treatment of diabetes. Before each session for all them
body weight, body height, BMI, waist circumference (WC), postprandial blood glucose and glycated hemoglobin
(HbA1c) were measured.
Results We educated 161 patients with diabetes, 59 (37%) men and 102 (63%) of women aged 10-88 years. BMI
greater then 25 male compared to female had 42 (71%) vs. 70 (68%). WC greater and equal to102 cm had 38
(34%) male and WC greater and equal to 88 cm had 80 (78%) female patients. Postprandial blood glucose greater
than 10 mmol / L had 18 (32%) male patients compared to 29 (33%) female. HbA1c greater than 7% were 26
(44%) male patients compared to 44 (43%) female. The number of patients male and female on insulin therapy
was 23 (38%) compared to 26 (25%). Only oral hypoglycemic (OH) were 16 (27%) of male compared to 38 (37%)
female patients while on the combined therapy were 19 (32%) of male compared to 32 (31%) of female patients.
Conclusion This study shows a significant incidence of obesity in females and a high percentage of patients with
poor glycemic control in both genders. We need to provide more effective care in managing diabetic patients es-
pecially in family medicine: advice on lifestyle changes and therapeutic treatments to reduce the risk of acute and
chronic complications.
Keywords: education, glycemic control, gender
1
Department of Family Medicine, Educational Center of Family Medicine, Primary Health Care Zenica; 2Depar-
tment of Internal medicine, Unit of Endocrinology and Diabetes, Cantonal Hospital Zenica; 3Cantonal Institute
for Public Health Zenica; 4Department of Paediatrics, Unit of cardio-rheumatology, nephrology and endocrine
diseases, Cantonal Hospital Zenica, Bosnia and Herzegovina
32
Bilten Ljekarske komore, broj 20
Struni lanak
1
Alma Tankovi, Fuada Sulji-Beganovi, Mirjana Talaji, Sajma Lutvica, Emina Lutvica, Aldin Goleti
Saetak
Vibracije predstavljaju oscilatorno kretanje vrstih tijela ili estica vrstih tijela u podruju infrazvunih i djelo-
mino zvunih frekvencija. Osnovne karakteristike vibracija su: frekvencija, amplituda, brzina i ubrzanje vibraci-
ja. Prema meunarodnim normama granino izlaganje vibracijama definie se na tri nivoa i to: one koje izazivaju
umor i naruavaju efekat rada, one koje naruavaju zdravlje radnika na pojedinom radnom mjestu i one koje
naruavaju komfor na pojedinom radnom mjestu. Gotovo da nema privredne grane u kojoj se ne primjenjuju neki
od vibrirajuih alata (umarstvo, rudarstvo, metalurgija, drvna i tekstilna industrija, kamenolomi, rudarstvo, gra-
evinarstvo, tunelogradnja, brodarstvo,...). Ovisno o mjestu prijenosa vibracija na tijelo razlikuje se: Vibraciona
bolest usljed lokalnog dejstva vibracija HAVS i Vibraciona bolest usljed djelovanja optih vibracija WBVS. U
klinikoj slici dominiraju poremeaji na razliitim sistemima, u poetku funkcionalni, a sa duom ekspozicijom
postaju organski ireverzibilni. Zbog toga su potrebni redovni periodini pregledi uposlenih na mjestima izloeno-
sti djelovanju vibracijama kako bi se na vrijeme, preventivnim djelovanjem izbjegao razvoj ireverzibilnih promje-
na, a ovisno o naenom stanju po potrebi pacijenti uputili na ocjenu radne sposobnosti.
Kljune rijei: vibracije, vibratorna bolest, prevencija vibratorne bolesti, ocjena radne sposobnosti
Autor za korespodenciju
Alma Tankovi
Zavod za medicinu rada i sportsku medicinu Zeniko-dobojskog kantona
Bulevar Kralja Tvrtka I 4, Zenica, Bosna i Hercegovina
Telefon: +397 32 449 479; fax: +387 32 449 468;
E-mail: alma.tankovic@hotmail.com
1
Zavod za medicinu rada i sportsku medicinu Zeniko-Dobojskog kantona, Zenica, Bosna i Hercegovina
33
Bilten Ljekarske komore, broj 20
34
Bilten Ljekarske komore, broj 20
35
Bilten Ljekarske komore, broj 20
Vibracijama koje se prenose na ruke uglavnom su nefizioloki poloaj tijela pri radu, koji pojaavaju tet-
izloeni radnici koji rade runim vibrirajuim alatima no djelovanje vibracija. Takoe se osjetljivost organiz-
(eki, builice, brusilice, pile, nabijai, pitolj), bez ma mijenja zavisno od cirkadijalnog ritma, pa je prag
obzira kojom se energijom koriste (pneumatski, elek- osjetljivosti u toku dana nii, a ujutro i uvee se znatno
trini), zatim mineri, kopai, sjekai motornom pilom poveava. Poveanu osjetljivost na vibracije pokazuju
ili elektrinim cirkularima, buai u kamenolomima, osobe koje su preleale pjegavac, doivjela smrzava-
uopte u graevinarstvu, radnici na mainskoj obradi nje, hronini alkoholiari, osobe koje imaju poremea-
metala, ienju metalnih odljevaka, bruenju i buenju je periferne cirkulacije sa sklonou angiospazmima i
metala i drveta, preanje i poliranje metala, radnici na vaskularnim krizama, poremeaje koronarne cirkulaci-
strojevima u industriji obue, itd (1, 2). je, hipertoniari i hipotoniari, oboljenja srednjeg uha,
nervne bolesti, i drugo (1).
Patogeneza
Klinika slika
Patogeneza vibratorne bolesti nije do kraja razjanjena
i zavisi od brojnih faktora. Morfoloke i funkcionalne U klinikoj slici dominiraju poremeaji na razliitim
promjene koje se javljaju nastaju kao posljedica: sistemima, u poetku funkcionalni, a sa duom ekspo-
a) direktnog mehanikog dejstva vibracija (koje iza- zicijom postaju organski ireverzibilni.
ziva odgovarajue traumatske fenomene na mjestu 1. Vaskularni poremeaji nastaju usljed djelovanja na
njihova djelovanja) lokalne adenoreceptore. Ovi poremeaji prolaze kroz
b) indirektnog razdraujueg djelovanja vibracija vie stadijuma:
na nerve (ime preko sloenih reflektivnih meha-
nizama utiui na razliite dijelove nervnog siste- a) vazomotorna faza poetna faza koju karakteriu
ma mogu nastati posljedice na razliitim nivoima: prolazni spazmi,
krvnih sudova i srca, nervnog sistema, kostiju, b) vazospastina faza kada se naizmjenino javlja
zglobova i miia, senzibiliteta, ula sluha, vida i spastino i atonino stanje kapilara,
ravnotee, koe, eluca, endokrinog sistema, meta- c) vazoparalitina faza kapilari su atonini, defor-
bolizma, i dr. (3). misani, redukovani sa poveanom propustljivou.
36
Bilten Ljekarske komore, broj 20
37
Bilten Ljekarske komore, broj 20
nou, pojaan zamor,, razdraljivost, te javljaju se sluajevima i hernijacijom i.v. diska), artrotine promje-
znaci poetnog asteninog ili astenino-neuraste- ne zglobova kuka. Najvie su izloeni radnici koji obav-
ninog karaktera. ljaju poslove na vibrirajuim podestima i podovima,
3. U treem stadiju bolovi u rukama su veoma izrae- poslovi upravljanja traktorom, buldoerom, bagerom,
ni, naroito poslije rada, ograniena pokretljivost kamionom na neravnom terenu, vua vozova, itd. (5).
zglobova, napadi bijeljenja prstiju esto se izmje-
njuju sa zastojnom cijanozom prstiju, aka, naro- Vibracije koje djeluju na cijelo tijelo manifestuju se kao
itio dlanova, karakteristian ovalni izgled vrhova periferna vazospastina bolest (Raynaudov fenomen),
prstiju, asimetrija arterijskog pritiska (Palov simp- varikoziteti donjih ekstremiteta, varikokela, hemoroidi,
tom), te znaci astenino-neurasteninog sindroma. ishemina bolest srca, ee hipertenzija nego hipotenzi-
4. etvrti stadij se relativno rijetko javlja, prisutni ja sa labilnou krvnog pritiska i pulsa. U klinikoj slici
znaci generaliziranih vaskularnih poremeaja na vibracione bolesti izazvane optim vibracijama prisutni
nogama, koronarnom i cerebralnom krvotoku. Po- su: bol u nogama bez tane lokalizacije i koji se pojaa-
remeaji senzibiliteta jako izraeni na veim po- va na toploti, a smanjuje na hladnoi, malaksalost nogu,
drujima. Promjene su veinom ireverzibilne. hiper i hipoestezije, znatno sniena temperatura koe pr-
stiju i stopala, snienost vibracionog senzibiliteta.
Stepenovanje HAVS-a prema Tayloru i Palmeru, od-
nosno revidirana tokholmska klasifikacija iz 1986.g. U odmaklim sluajevima javljaju se glavobolje, mu-
obuhvata odvojeno vaskularne i senzitivne simptome nina, povraanje, vrtoglavica, napadi gubitka svijesti,
(Tablica 3). Smatra se da osobe mlae od 50 g. u 1. i pojaani tetivni refleksi, tremor prstiju ruku, nistagmus,
2. stadiju mogu postii bitno poboljanje nakon prekida znaci dijencefalnog sindroma (astenija, gubitak tjelesne
ekspozicije vibracijama, dok starije osobe u 3. i 4. stadi- teine, hipotonija, poremeaj termoregulacije, metabo-
ju mogu zadrati isto stanje ili ak pokazati pogoranje. lizma i endokrinog sistema), znaci spinalnog sindroma
(rasprostranjeni poremeaji senzibiliteta u predjelu
B. WBVS nastaje kao posljedica prijenosa vibracija ruku, ramena i grudnog koa, progresivna miina atro-
preko stopala ili zdjelice na cijelo tijelo uzrokujui pro- fija ruku, ramenog pojasa, a nekada i nogu), kod ena
mjene na mnogim organskim sistemima, prvenstveno poremeaji menstrualnog ciklusa, sklonost spontanim
Tablica 3. Stupnjevanje vibracijskog sindroma (HAVS) prema pobaajima, itd. (1, 2).
tokholmskoj klasifikaciji - po Tayloru i Palmeru (2)
Vaskularni simptomi
Dijagnoza vibracione bolesti
Stupanj Opis
Za dijagnosticiranje vibracione bolesti prvenstveno je
0- Bez napadaja Raynaudova fenomena potrebna iscrpna radna anamneza (vrsta i intenzitet vi-
Povremeni napadaji, zahvaeni samo vrci jednog ili vie bracija, duina ekspozicije, podaci o koritenju linih
1 Blag
prstiju zatitnih sredstava,...), kliniki pregled i metode kojima
2 Umjeren
Povremeni napadaji, zahvaene distalne i srednje falange se mogu objektivizrati nastala oteenja.
jednog ili vie prstiju
38
Bilten Ljekarske komore, broj 20
Oteenje perifernog nervnog sistema utvruje se jum bolesti, stepen izraenosti klinikih manifestacija
EMNG om (elektromioneurografija), testovima ispiti- funkcionalne ili trajne organske promjene i stepen
vanja senzibiliteta za vibracije, bol, temperaturu i dodir kompenzacije procesa.
(1, 2). Da bi se utvrdile promjene na kotano zglobnom
U prvom stadiju radna sposobnost je ouvana, potreb-
sistemu potrebno je nainiti rtg aka, lakatnih zglobova
ne su samo ee ljekarske kontrole i skraenje dnevne
i kimenog stuba.
ekspozicije vibracijama.
U drugom stadiju potrebno je pacijenta izolovati sa da-
Lijeenje tog radnog mjesta 2-3 mjeseca, provesti lijeenje i uko-
Osnovni princip pri lijeenju svih profesionalnih bole- liko su efekti lijeenja zadovoljavajui radnik se moe
sti je prekid izloenosti tetnom faktoru, u ovom sluaju vratiti na ranije radno mjesto uz povremene kontrole. U
prekid rada sa vibrirajuim alatima, rada na podlogama protivnom izvriti prekvalifikaciju.
koje vibriraju, bez izloenosti nepovoljnim klimatskim U treem stadiju kontraindiciran je dalji rad sa vibrira-
uslovima, prvenstveno hladnoi i vlazi, te bez poslova juim alatima, provesti lijeenje i prekvalifikaciju.
koji iziskuju teko fiziko naprezanje. Savjetovati oba-
U etvrtom stadiju sa znacima generalizacije procesa
vezan prekid puenja, a u tretmanu primjenjuju se sred-
postoji potpuni gubitak radne sposobnosti (1, 7).
stva sa vazodilatatornim, analgetskim i tonizirajuim
efektom. Takoe kod kotano zglobnih manifestacija
preporuuje se fizikalni tretman (1, 2). Kriteriji za priznavanje vibracione bolesti za profe-
Prevencija sionalno oboljenje
39
Bilten Ljekarske komore, broj 20
- Lice koje je oboljelo od vibracione bolesti nije sposob- osteotropnim noksama i rad u nepovoljnim mikrokli-
no za dalji rad sa vibracijama, kao ni za precizne manu- matskim i klimatskim uslovima. Takoe, promjenu rad-
elne poslove i druge poslove koji zahtjevaju vee fiziko nog mjesta treba sugerisati i osobama kojima je postav-
naprezanje, kontakt sa vaskulotropnim, neurotropnim i ljena dijagnoza Expositio cum vibratio. prof (3).
Reference
1. Stankovi D, Trikovi K. Vibracije u Stankovi D. 6. Zakon o zatiti na radu (Sl. List BiH br 22/90, l.18); 57.
Medicina rada. Medicinska knjiga Beograd-Zagreb, 7. apeta R, Reif N, Ribari M, Rismondo M. Oteenja
1984; 411-19. vibracijama u Radna sposobnost i invalidnost, akovec-
2. ari M, ukin E. Vibracije u Bogadi-are A, Goglia Zagreb, 1986; 573.
V. Medicina rada i okolia. Medicinska naklada, Zagreb 8. Ribi Z, varc-Radmilovi J. Dijagnostike, terapijske
2002; 346-57. i profilaktike mogunosti kod vibracione bolesti. III
3. Aranelovi M, Jovanovi J. Vibracije u Medicina rada. Jugoslovenski kongres medicine rada, Ljubljana. Zbornik
Medicinski fakultet, Univerzitet u Niu, 2009; 66-70. radova 1971; 524-27.
4. ari M, Maji-Prpi D, Beriti T. Oteenje vibracijama 9. Lista profesionalnih bolesti, Slubene novine Federacije
u Patologija rada. Panorama, Zagreb, 1965; 307. Bosne i Hercegovine, 2002.
5. ari M, Ribi Z, engi-Buranji Z, Serti Z. Poslovi pri
kojima je radnik izloen vibracijama i potresanju u Radna
sposobnost. Prirunik, Zagreb, 1984; 49.
40
Bilten Ljekarske komore, broj 20
Struni lanak
Saetak
Urgentna ili hitna stanja u oftalmologiji su takva oboljenja ili povrede oka koja trae hitnu i neodlonu pomo,
zbog mogueg brzog gubitka funkcije oka ili drugih opasnosti. Oftalmoloke povrede su najei uzrok okular-
nog morbiditeta i jednostranog ili dvostranog gubitka vidnih funkcija, a relativno su est uzrok slijepoe,este
u modernom vremenu i nainu ivota. U prvi red hitnosti u okviru povreda oka spadaju one nastale hemijskim
sredstvima: kiselinama (solna, siretna, sumporna, azotna), bazama (amonijak, Natrijeve i kalijeve baze, razrije-
ivai, boje, malter, kre) i drugim hemijskim sredstvima. Druge nemehanike povrede nastaju dejstvom: hiper i
hipotermalne energije, ultravioletnih i infracrvenih zraka, te jonizirajueg zraenja. Mehanike povrede su druge
po redu hitnosti i dijele se na: zatvorene i otvorene povrede one jabuice. Vei red hitnosti imaju otvorene po-
vrede one jabuice i one se dijele na: laceracije (penetrantne i perforativne povrede oka) i rupture. Postoji i niz
hitnosti uzrokovanih oboljenjima oka, koja zahtijevaju promtan tretman.
Kljune rijei: povrede i oboljenja oka, urgentna stanja, tretman
Autor za korespodenciju:
Nina Jovanovi
Sluba za one bolesti, Kantonalna bolnica Zenica
Crkvice 67, Zenica, Bosna i Hercegovina
Telefon: 032 405 133; Fax: 032 226 576
e-mail: nina_scoph@yahoo.com
Uvod
Urgentna ili hitna stanja u oftalmologiji su takva obolje- ivota. Meutim, u neuporedivo teoj situaciji su ljudi
nja ili povrede oka koja trae hitnu i neodlonu pomo, koji naglo izgube vid. Vrlo vano za hitna stanja u oftal-
zbog mogueg brzog gubitka funkcije oka ili drugih mologiji je da se to bre doe do to tanije anamneze
opasnosti. Dok imamo zdravo oko i uredan vid obino naroito kod povrede oka.
ne razmiljamo ili ne moemo zamisliti kako bi se sna- Najei uzroci crvenog oka su konjunktivitis,
li ili ponaali u sluaju izgubljenog ak i privremeno subkonjuktivalno krvarenje, keratitis, uveitis, akut-
oslabljenog vida. Neki ljudi gube osjet vida postepeno, ni glaukom, povrede i strana tijela. Konjunktivitis je
tako da se oni jednostavno navikavaju na takav nain najea uputna oftalmoloka dijagnoza, i obino prva
1
Sluba za one bolesti, Kantonalna bolnica Zenica; 2Zavod za medicinu rada i sportsku medicinu Zeniko-doboj-
skog Kantona, Zenica, Bosna i Hercegovina
41
Bilten Ljekarske komore, broj 20
dijagnoza na koju pomisli ljekar ope medicine kada bija, blefarospazam i epifora). Bol se javlja kod ovih
vidi crveno oko. Kod sumnje na konjunktivitis nikad se stanja: erozije i oteenja ronice, hordeoluma, upale
lijeenje ne smije poeti steroidnim lijekovima, samo suzne vreice i suzne lijezde, upale irisa i cilijarnog
oftalmolog moe donijeti odluku o lijeenju steroidi- tijela, akutnog glaukoma. Najtee bolesti oka obino
ma. Ako niste u mogunosti uputiti pacijenta s crvenim nisu praene bolovima , retina nema receptora za bol, a
okom oftalmologu najmanje ete pogrijeiti ako otpo- bolesti retine su one koje najvie ugroavaju vid. Povr-
nete lijeenje antibiotskim kapima ili mastima. inska bol javlja se u obliku osjeta stranog tijela, pije-
ska u oima, svrbea, peenja, arenja, bockanja, suho-
Osobito paljivo treba pregledati zjenicu, jer je zjenica
e u oima, grebanja. Lokalizirana bol na pritisak one
vaan difrencijalno dijagnostiki klju (Tabela 1).
jabuice u toku je upale sklere, irisa, zrakastog tijela
Tabela 1. Izgled zjenice kod pojedinih oftalmolokih oboljenja
i akutnog glaukoma, na kapcima kod hordeoluma, pri
Zjenica Vjerovatno stanje upali suzne lijezde i pri upali suzne vreice. Duboka
Normalna Konjunktivitis, blae bolesti ronice bol iza oka i prema sljepoonici, elu, korijenu nosa i
Uska Iridociklitis,ulkus ronice gornjoj eljusti nastaje kod akutnog iridociklitisa, akut-
Srednje iroka,fiksirana Akutni glaukom nog napadu glaukoma, upale sklere, Tenonove ovoj-
Nepravilna Trauma nice, one upljine. Bol pri pokretanju oka upozorava
na retrobulbarnu upalu vidnog ivca, upalu Tenonove
ovojnice, rastezanje stranjeg pola one jabuice (2).
Drugi vaan klju je vidna otrina, svako akutno sma-
njenje vidne otrine je znak opasnosti i zahtjeva hitan Hitna stanja u oftalmologiji prema uzroku nastanka
oftalmoloki pregled (Tabela 2). moemo podijeliti na hitna stanja uzrokovana povre-
dama oka, vaskularnim promjenama i oboljenjima oka.
Tabela 2. Vidna otrine kod pojedinih oftalmolokih stanja
VIDNA
STANJE ZNAKOVI
OTRINA Povrede oka
Akutni Bulbarna i palpebralna spojnica hipere-
Normalna
konjunktivitis mina, ali je ronica uredna Oftalmoloke povrede su najei uzrok okularnog
Subkonjunktivalno Iznenadna pojava bezbolne krvavocrvene morbiditeta i jednostranog ili dvostranog gubitka vid-
krvarenje boje bulbarne spojnice
Na dijagnozu upuuje anamneza i vanjski
nih funkcija, a relativno su est uzrok slijepoe,este
Ozljeda oka
pregled u modernom vremenu i nainu ivota. Osim toga, hu-
Bolest ili ozljeda
Fluorescein boji defekt ronikog epitela mane, drutvene i ekonomske posljedice povreda oka
ronice
Smanjena Ona jabuica tvrda kao kamen, zjenica
su enormne u svim dijelovima svijeta (3). Uestvuju sa
Akutni glaukom
srednje iroka ili iroka, ronica zamuena 15-20% u ukupnoj ljudskoj traumatologiji (4). Mogu se
Sobna vodica zamuena (Tyndallov fe- podjeliti prema uzorku nastanka na: mehanike i neme-
Iridociklitis nomen), prainasti precipitati na endotelu
ronice, zjenice uske ili nepravilne
hanike (hemijske, fizike radijacione).
U prvi red hitnosti u okviru povreda oka spadaju one
Iznenadni gubitak vida u mirnom, nepodraenom oku
nastale hemijskim sredstvima: kiselinama (solna, siret-
moe biti posljedica okluzije centralne retinalne arterije
na, sumporna, azotna), bazama (amonijak, Natrijeve i
ili vene, ablacije retine, horioretinitisa, retinalnog ili vi-
kalijeve baze, razrijeivai, boje, malter, kre) i drugim
trealnog krvarenja, optikog neuritisa, migrenske aure,
hemijskim sredstvima. Sve vrste ovih materijala dovode
intrakranijalne ili ekstrakranijalne vaskularne okluzije,
do lakih ili teih povreda oka sa posljedinim kompli-
histerije ili se radi o simulaciji. Pacijenta treba to prije
kacijama, to zavisi od koliine i koncentracije materi-
uputiti oftalmologu jer faktor vremena moe biti presu-
jala koji je izazvao povredu, zahvaenoj povrini oka,
dan za ouvanje vida (u okluziji retinalne arterije radi
duine trajanja kontakta i brzine pruanja prve pomoi.
se o minutama) (1).
Baze posebno lako i brzo prodiru u tkivo oka i izazivaju
Bol u oku se javlja uglavnom kod bolesti prednjeg teke komplikacije. Prva pomo se sastoji u detaljnom
segmenta i adneksa (suzni aparat, kapci). Najbolnije ispiranju vodom, odstranjivanju krutih i veih materija
mjesto je ronica koja je bogata nervnim zavrecima. iz oka, ispiranju oka sa Natrijum hidrogenkarbonatom
Spojnica je manje bolna, uz bol, bolesti prednjeg se- (NaHCO3) kada su povrede izazvane kiselinama, odno-
gmenta su praene sa podraajnim znacima (fotofo- sno 3% Acidi Borici, vitaminom C, Natrijevim citratom
42
Bilten Ljekarske komore, broj 20
kada su izazvane bazama radi neutralizacije uinka i u nadi da e se moda zaepljenje u sredinjoj arteriji
smanjenjem inflamacije inhibicijom neutrofila (4). Uka- pokrenuti i otploviti dalje, u neki njezin ogranak, a
pava se sredstvo za irenje zjenica, te se pacijent tran- preostali ogranci e dobiti krv i nahraniti vidne stani-
sportuje u specijalistiku ustanovu u kojoj mu se prua ce. Jo jedna mogunost pruanja pomoi prije nego se
definitivan oftalmoloki pregled i tretman. stigne na odjel oftalmologije je uzeti plastinu vrei-
cu i u nju puhati kao u balon, pri tome treba otvorom
Druge nemehanike povrede nastaju dejstvom: hiper i
vreice pokriti i nos i usta, tako da udiemo onaj zrak
hipotermalne energije, ultravioletnih i infracrvenih zra-
koji smo u vreicu netom upuhali. U strunoj literaturi
ka, te jonizirajueg zraenja.
stoji objanjenje da se tako udie vlastiti izdahnuti zrak,
Mehanike povrede su druge po redu hitnosti i dijele u kojem ima vie ugljinog dioksida nego u okolnom
se na: zatvorene i otvorene povrede one jabuice. Vei zraku. Ugljini dioksid iri krvne ile, pa se nadamo da
red hitnosti imaju otvorene povrede one jabuice i one e tako proirujui krvnu ilu propustiti krv do vidnih
se dijele na: laceracije (penetrantne i perforativne po- stanica, bez obzira koliko u tom trenutku ta krv ima ki-
vrede oka) i rupture (5). Ruptura je rana cijele debljine sika u sebi, jer je vanije propustiti krv sa manje kisika,
tkiva oka, uzrokovana tupim predmetom, penetrantna nego imati potpuno zaepljenu arteriju.
povreda je rana cijele debljine tkiva oka uzrokovana o-
Lijeenje se sastoji u dilataciji okludiranog suda, kako
trim predmetom i ima samo ulaznu ranu, a perforacija
bi se osigurao kontinuitet dotoka arterijske krvi u reti-
ima i ulaznu i izlaznu ranu. Ove povrede se hirurki
nu. Ovo se najlake postie kod spazma arterije upotre-
zbrinjavaju unutar prvih 6 sati od povrijeivanja u usta-
bom vazodilatatora u obliku retrobulbarnih inijekcijai
novama osposobljenim za mikrohirurke pocedure koje
infuzija zajedno sa antikoagulansima. Masaa bulbusa
se sastoje od: rekontrukcije tkiva, uspostavljanja ranijih
ili paracenteza (punkcija) prednje one sobice sniava
anatomskih odnosa, funkcije i kozmetskog efekta (6).
se intraokularni pritisak i postie dilatacija arterije ex
Svaka ovakva povreda predstavlja put infekcije oka, a
vacuo. Lokalno terapija se daje pod kontrolom oftalmo-
zbrinjavaju se u opoj ili lokalnoj anesteziji po princi-
skopa i ponavlja do uspostavljanja cirkulacije. Nakon
pima stroge sterilnosti
pruanja urgentne pomoi provodi se etioloko lijenje
okluzije u saradnji sa internistom (1, 2, 7).
Hitna stanja u oftalmologiji uzrokovana vaskularnim Okluzija centralne retinalne vene je skup promjena iza-
promjenama zvanih zaepljenjem retinalne venske cirkulacije. Pad
Okluzija centralne retinalne arterije spada u urgentna vida nije tako iznenada ni potpun kao kod okluzije cen-
stanja u oftalmologiji jer se bolesniku objektivno moe tralne retinalne arterije. U toku nekoliko dana ili sati
pomoi samo u prvih 30-40 minuta. Pacijenta treba to bolesnik primjeuje pojavu magle ili opadanje vidne
hitnije uputiti u odgovarajuu specijaliziranu ustanovu, otrine da bi se konano uz razvijenu kliniku sliku re-
gdje e se poduzeti odgovarajui lijeenje i pokuati tinalne tromboze, vidna otrina svela na 1-2/60. Vreme-
ponovo uspostaviti cirkulacija u obliteriranim krvnim nom vid se moe popraviti, a moe stalno biti izgubljen,
ilama retine, prije nego to je dolo do propadanje vi- ali je uvijek ouvana percepcija svjetla. Faktori rizika
sokodiferenciranog retinalnog nervnog tkiva. Klinika su godine ivota (preko 50% sluajeva su osobe starije
slika se manifestuje naglim, iznenadnim i tekim jed- od 65 godina), sistemske bolesti (arterijska hipertenzi-
nostranim gubitkom vida, te jakao redukcija vida kod ja, hiperlipedemija, dijabetes melitus, gojaznost), povi-
okluzije ogranka centralne retinalne arterije. Etiologija en intraokularni pritisak, inflamatorne bolesti (sarkoi-
je razliita, najee je posljedica ateroskleroze, iako doza, Behcetova bolest), stanja hiperviskoznosti krvi,
moe da bude izazvana i kalcifikovanim embolusima. steeni i nasljedni trombofilni poremeaji. U terapiji
Pruanje hitne pomoi zapoeti tako to emo smiriti se koriste antikoagulansi, najee heparin u infuziji sa
pacijenta (dati sedativ, lijek protiv visokog krvnog pri- vazodilatatorima, podijeljenoj u nekoliko doza. Daju se
tiska, ako boluje od visokog krvnog pritiska ili nitro- i resorptivna sredstva, angioprotektori, vitamini, fibri-
glicerin pod jezik ako je srani bolesnik), dok pacijent nolitici, sredstva koja smanjuju agregaciju i viskozitet
sjedi, njeno pritisnuti oko tvrdim dijelom dlana preko krvi. Sa antikoagulantnom terapijom treba biti oprezan
zatvorenog kapka i poeti ritminu masau oka. Time jer mogu biti rizini za ivot bolesnika. Zato se koriste
naizmjenino povisujemo i snizujemo pritisak u oku, sve rjee i to kod sluajeva svjee tromoboze mladih
43
Bilten Ljekarske komore, broj 20
ljudi uz svakodnevnu kontrolu protrombinskog indeksa ugla moe biti uspjeno tretiran i potpuni izljeen uko-
i vremena koagulacije (1, 7, 8). liko se na vrijeme prepozna i lijei (6). Ovaj glaukom
nastaje usljed kontakta irisa i trabekularne mree, to
Zato je prevencija tromboze i embolije krvnih sudova re-
ometa istjecanje one vodice iz oka. U nekim sluajevi-
tine znatno vanija od lijeenja, a ona se sastoji u ranom
ma pritisak koji naglo naraste izaziva jaku bol, crvenilo
otrikivanju i lijeenju razlitih faktora okluzivne bolesti,
oka, pad vida, osjeaj munine i nagon na povraanje.
prije svega, ateroskleroze i arterijske hipertenzije.
est prodromalni simptom je pojava svjetlosnih kru-
gova-haloa. Pacijent sa ovakvom klinikom slikom
Hitna stanja u oftalmologiji uzrokovana oboljenjima se hospitalizira u bolnicu, te mu se ukljuuje lokalna
i sistemska terapija, i to: ukapava se miotik za sue-
Ljekari ope medicne bi trebali obratiti panju na slije-
nje zjenice, beta-blokatori, sistemski se daju inhibitori
dea oftalmoloka oboljenja
karboanhidraze i hiperosmolarni rastvori. Nakon stabi-
Odljutenje, odignue retine (Ablatio retinae) je odva- lizacije intraokularnog pritiska, uradi se laser tretman
janje senzorne retine od retinalnog pigmentnog epitela. pravljenja komunikacije izmeu prednje i stranje one
Veza izmeu ova dva dijela mrenice su jako labave, a sobice procedurom koja se zove Laser Iridotomija (naj-
u nastalom prostoru skuplja se eksudat, krv ili tumor- ee Yag laserom, Argon laserom ili konvencionalnim
ske mase (7). Uzroci odizanja retine mogu biti razliiti: hirurkim putem) (3).
degenerativne ili traumatske rupture i vitrealne trakcije
Drugi glaukomi koji spadaju u red hitnosti su svi ostali
dovode do primarne ablacije retine, a skupljanje eksu-
glaukomi sa povienim onim pritiskom, te je osnova
data, krvi, tumorskih masa ili trakcije retine vezivnim
terapije kompenzacija vrijednosti intraokularnog tlaka
tkivom izazivaju sekundarnu ablaciju retine. Klasini
do normalnih (10-20 mmHg), a to se izvodi konzer-
opiminjui simptomi koji se navodi u 60% pacijena-
vativnim metodama topikalne i sistemske terapije, te
ta sa ablacijom retine su: fotopsija i vitrealna lebde-
operativnim metodama: primjenom lasera (NdYag-iri-
a zamuenja. Poslije razliitog vremenskog perioda,
dotomia, argon laser ili selektivna laser trabekulopla-
bolesnik registruje relativni, periferni defekt u vidnom
stika-ALT i SLT i dr) ili konvencionalnim hirurkim
polju, koji moe da napreduje i zahvati centralni vid.
(bazalna iridektomija, trepanotrabekulektomija, trabe-
Skotom vidnog polja usljed ablacije retine percipira se
kulektomija sa ili bez antimetabolita ili ugradnjom vje-
kao tamna zavjesa, pacijent ima osjeaj navuene za-
takog anta-implantanta).
vjese ispred oka. U nekih pacijenata ona moe da bude
odsutna usljed spontane apsorpcije subretinalne teno- Optiki neuritis se manifestuje naglim padom vida naj-
sti, i ponovo da se javi kasnnije u toku dana. Glavni ee na jednom oku (4). Otrina vida pada na 0,3-0,1
faktor od uticaja na vidnu funkciju nakon prethodnog a nekada na osjeaj i projekciju svjetla. esto pacijent
uspjenog vraanja retine na svoje mjesto poslije abla- osjea nalagodnost prilikom pomjeranja oka, te bol u
cije, jeste trajanje zahvaenosti makule sa ablacijom periorbitalnoj regiji. Ova oboljenja prate poremeaji
retine. Najvei broj oiju sa naleglom makulom zadri reakcije zjenice, ispadi kolornog vida, skotomi u
svoje preoperativne vizuse. Lijeenje primarne ablaci- vidnom polju, te promjene na onom dnu u vidu otoka
je retine je operativno, a lijeenje sekundarne ablacije glave optikog ivca, crtasta krvarenja uz njene ivice ili
retine je lijeenje primarne bolesti, zavisno o uzroku bljedilo glave optikog ivca kod ranije prebolovanog
nastanka (2, 7). optikog neuritisa. Nekada ovo oboljenje moe dati
samo pad vida bez ikakvih drugih simptoma i klinikih
Glaukom je sindrom kojeg karakteriu: povienje in-
znakova, to je sluaj od retrobulbarnog neuritisa.
traokularnog pritiska, promjene na onom ivcu i gu-
Diferencijalno dijagnostiki u obzir dolaze: prednja
bitkom vidne funkcije. Glaukom se dijeli na: primarni
ishemika arteritina optika neuropatija (pad vida, pal-
i sekundarni, te kongenitalni, i na glaukom otvorenog
patorna bolna osjetljivost u predjelu temporalne regije
i zatvorenog ugla. U vei red hitnosti spada glaukom
glave, poviena sedimentacija, klaudikacija vilice, bol
zatvorenog ugla i to akutni glaukom zatvorenog ugla,
u vratu, povien CRP), prednja ishemika nearteritina
kome treba dati veliki prioritet u odnosu na druge bo-
optika neuropatija (nagli, bezbolni pad vida pri bue-
lesti oka, obzirom na njegove razarajue efekte. Bila-
nju), infektivni optiki neuritis, akutni papilarni edem ili
teralno sljepilo moe usljediti za samo 2 do 3 dana od
zastojna papila (glavobolje, iznenadna munina i povra-
poetka akutnih tegoba. Takoer, glaukom zatvorenog
44
Bilten Ljekarske komore, broj 20
anje, obostrani edem glave ivca, dilatirani i tortuotini lene mase. Oko je crveno, bolno, prednja ona komori-
venski sudovi, sa paravaskularnim krvarenjima, ouva- ca je puna gnoja, a staklovina zamuena. Lijeenje zahti-
na vidna otrina, nastaje usljed povienog intrakranijal- jeva hospitalizaciju, visoke doze antibiotika i steroida, a
nog pritiska) (9), papilarni edem usljed hipertenzivne ponekad i mogunosti vitrektomiju. Naalost, panoftal-
retinopatije, orbitalne kompresije, toksemija, toksine mitis zahtjeva esto odstranjenje one jabuice (1, 2, 8).
ili metabolike neuropatije (progresivni i obostrani pad
Cellulitis orbitae predstavlja flegmonoznu upalu ma-
vida, bez bolne osjetljivosti kod pokreta oka), pseudo-
snog tkiva orbite sa tromboflebitisom orbitalni vena
tumor cerebri ili idiopatska intrakranijalna hipertenzija
i apscesom orbite. Klinika slika poinje naglo i ka-
(znaci i simptomi povienog intrakranijalnog pritiska).
rakterizirana je edemom kapaka, hemozom spojnice,
Tretman zavisi od uzroka i vrste oboljenja i sastoje se
protruzijom bulbusa sa ogranienjem kretnji bulbusa,
od lijeenja infektivnog agensa, steroidne terapije, su-
intezivnom boli kod dodira. Lijeenje spada u domen
portivne terapije, diuretika, hirurkih zahvata i drugo.
rada specijaliste oftalmologa i sastoji se u ordiniranju
Ulkus ronice (Ulcus corneae) je defekt epitela i dubljih visokih doza antibiotika, te traenju i lijeenju uzroka
dijelova ronice, prljavih, infiltitanih rubova i prljavog si- bolesti, po potrebi i hirurkoj drenai procesa (1, 2).
voukastog dna. Nastaje kao posljedica povrede, infek-
Gigantocelularni ili temporalni arteritis je sistemski
cije erozije ili endogene ili egzogene infekcije ronice.
vaskulitis koji moe zahvati bilo koju arteriju, no naj-
Najei uzronici su streptokoki, stafilokoki, pneumo-
ee su to povrna temporala (temporalni arteritis),
koki, virusi herpesa, adenovirusi i gljivice. Bolesnik ima
oftalmika, ili vertebralna arterija. Tipino zahvaa
bolove, podraajne znake, cilijarnu i mijeani injekciju
osobe starije od 60 godina. Simptomi su: glavobolja,
bulbarne konjunktive. Na ronici se vidi ulceracija, ija
bolna osjetljivost skalpa, bol kod vakanja, poviena
veliin, poloaj i dubina mogu biti razliite. Pad vidne
sedimentacija, te kompleks polimialgije (mialgija, gu-
otrine zavisi od lokalizacije ulkusa u odnosu na centar
bitak teine, anoreksije, febrilitet nepoznatog uzroka).
ronice. Intezivne inflamacije su praene jakim otokom
Palpacija temporalne arterije otkriva bolnu osjetljivost,
kapaka, poveanjem preaurikularnih i submandibularnih
nedostatak pulsacije, te vorasto zadebljanje u toku ar-
limfnih lijezda i povienom tjelesnom temperaturom.
terije. Od onih simptoma vodi iznenadni gubitak vida,
Lijeenje je, prije svega, antibiotska prema antibogramu
a na onoj pozadini se vidi blijedi edematozni optiki
dobijenom iz brisa sa ruba ulceracije, te se daju epitelizi-
disk. Mogui su znakovi pareze okulomotornog ivca.
rajue kapi i masti, midrijatici (1, 2).
Gubitak vida je prvi znak temporalnog arteritisa u 10%
Endoftalmitis je upala uvee, retine i staklovine. Upala sluajevo. Temporalni arteritis je stanje koje ozbiljno
oka koja zahvaa sve strukture one jabuice je panof- ugroava vid. Zato kod sumnje na njega odmah treba
talmitis. Uzrokovane su bakterijama (rijetko gljivicama), dati sistemski steroide, ne ekajui na laboratorijske
koje su u oko ule kroz perforativnu ozljedu, ulkus ro- rezultate. Obino uslijedi dramatino poboljanje, dok
nice ili operativni rez. Rjee je infekcija endogena (sep- bez terepije dolazi do tekog i trajnog gubitka vida. U
sa, upala paranazalnih sinusa). Endoftalmitis moe biti 75% nelijeenih bolesnika bolesti zahvati i drugo oko,
uzrokovan i reakcijom na intraokularno strano tijelo ili esto nakon samo nekoliko sati ili dana (1).
Reference
11. upak K, Gabri N, Cerovski B i sur. Oftalmologija. 6. Tasman W, Jaeger EA. Duane`s Ophthalmology.
Nakladni Zavod Globus, Zagreb, 2004. Lippincott Williams & Wilkins 2012.
2. Sefi M. Oftalmologija. TKP ahinpai, Sarajevo, 7. Kanski JJ. Klinika oftalmologija. Data Status, Beograd
1998. 2004.
3. Sefi M. Oftalmoloke povrede (Odbrambeni rat u BiH). 8. Rhee DJ, Pyfer MF. The Wills Eye Manual. Office and
TKP ahinpai, Sarajevo, 1996. Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye
4. Alimanovi-Halilovi E. Urgentna oftalmologija. Disease. Third Edition. Lippincott Williams & Wilkins
Medicinski fakultet Univerziteta u Sarajevu, Sarajevo 2008.
2014. 9. Kanski JJ. Clinical Ophthalmology: A systematic
5. Kuhn F, Pieramici DJ. Ocular trauma, Principles and approach. Butterworth Heinemann 2006.
Practice. New York, Stuttgart, Thieme 2002.
45
Bilten Ljekarske komore, broj 20
Struni lanak
Nermin Hrnji, Haris Hatibovi, Amna Goga, enad Hodi, Adnan Kobi, Durmi Sabina, Maja Vukevi
1
Saetak
Cilj ovog rada je upoznati strunu javnost Zeniko-Dobojskog kantona o naim aktivnostima na polju imple-
mentacije programa neonatalnog skrininga sluha. Neonatalni skrining sluha nije nova ideja. Uveden je u svim
dravama Sjedinjenih amerikih drava te u svim dravama Europske unije. Sa vie ili manje potekoa uvode
ga i drave u razvoju. Postupci otkrivanja trajnog oteenje sluha u novoroenadi su sada prihvaeni u klinikoj
praksi. U dobro kontroliranim programima oni su uinkoviti i otkrivaju najmanje 80% sluajeva. Ranom identifi-
kacijom i intervencijom govorno - jeziki razvoj djece sa oteenjem sluha praktino se izjednaava sa normati-
vima za djecu bez oteenja sluha jo u predkolskoj dobi. Na cilj je da na nivou kantona uvedemo organizovani
skrining sluha za svu novorodjenad.
Kljune rijei: Skrining sluha novorodjenadi, neonatalni skrining sluha, Otoakustika emisija, Auditory Brain-
Stem Response
Autor za korespodenciju:
Nermin Hrnji
Sluba za uho, grlo, nos i maksilofacijalnu hirurgiju, Kantonalna bolnica Zenica
Crkvice 67, Zenica, Bosna i Hercegovina
Telefon: +397 32 405 133; fax: +387 32 405 534;
E-mail: nhrncic@yahoo.de
Sluba za uho, grlo, nos i maksilofacijalu hirurgiju, Kantonalana bolnica Zenica, Zenica, Bosna i Hercegovina
1
46
Bilten Ljekarske komore, broj 20
47
Bilten Ljekarske komore, broj 20
faktorima bez obzira na kontrolni nalaz skrining OAE i skrining ABR. Rezultati su evidentirani u knjigu
OAE nastaviti pratiti tj naruiti na kontrolu za 1 protokola za skrining sluha. Prvobitno smo planirali da
mjesec kao i novorodjenad sa negatinvim odgo- se ovaj pilot projekat radi sve do uspostave organizova-
vorom na kontrolnom nalazu skrining OAE. Na nog planiranog neonatalnog skrininga sluha, tj. da pilot
drugoj i ostalim kontrolama radi se klinika OAE projekat bez obustave rada pree u projekat, ali iz teh
-
i prvi skrining Auditory Brain-Stem Response nikih razloga je dolo do obustave projekta.
(ABR), a kasnije i kliniki ABR.
3. Zapoeti rehabilitaciju do estog mjeseca ivota U toku navedenog (drugog) pilot projekta pregledali
Djeci za koju se mjesenim kontrolama, starosti do smo 333 novorodjeneta, od kojih je 55 bilo iz intenziv-
6 mjeseci, utvrdi da imaju oteenje sluha propisu- ne njege (23 sa obostrano urednim odgovorom, 14 sa
je se sluna pomagala, a nakon napunjene 2 godi- urednim odgovorom na jedno uho i 18 sa nepotpunim
ne planira se ugradnja kohlearnog implantata te se (refer) odgovorom na oba uha). Od ostalih 278 novoro-
djete upuuje na vjebe logopedu. djenadi 198 bili su sa obostrano urednim odgovorom,
4. Pratiti djecu sa faktorima rizika do tree godine 57 sa urednim odgovorom na jedno uho i 24 sa nepot-
starosti bez obzira na rezultate skrininga (1, 3, 4) punim odgovorom na oba uha. Na kontrolu za mjesec
dana od pozvanih 81, javilo se 10 pacijenata, od kojih
Kao to smo u uvodu spomenuli neonatalni skrining je 9 bilo obostrano urednih odgovora i jedan sa jedno-
sluha nije nita novo i u razvijenom svijetu ve se dugo stranim nepotpunim odgovorom.
i uveliko sprovodi te se nadamo da emo kroz rad i za-
laganje svih uesnika u programu dostii svjetske stan-
Planirane aktivnosti u budunosti
darde u programu rane slune detekcije i intervencije.
Aktivnosti koje slijede su
Sluba za Uho, grlo, nos i maksilofacijalnu hirurgiju
KB Zenica kao nosilac projekta, a pod strunim nadzo- 1. nabavka potrebne opreme sredstvima koja e obe-
rom eksperata iz Karolinska instituta u tokholmu, je zbjediti Ministarsvo zdravstva i Vlada Zeniko-
2013 god uradila prvi pilot projekat uradivi 100 nasu- dobojskog Kantona,
minih pregleda sluha OAE djeci razliitog uzrasta u 2. edukacija medicinskog kadra koji e obavljati skri-
svrhu vjebe izvoenja same procedure OAE. Godine ning sluha,
2014., kao drugi dio projekta na glavni audioloki te- 3. edukacija ire zdravstvene javnosti o projektu i sa-
mom skriningu sluha uopte,
hniar je obavio edukaciju u tokholmu na Karolinska
4. ukljuivanje javnozdravstvenog sektora u projekat
institut u trajanju od dvije sedmice za ta je dio sred-
kroz pripremu i tampanje edukacionog materijala
stava obezbijedilo Ministarstvo zdravstva Zeniko (broure, plakati i sl.), te organizovanje edukacija
-dobojskog Kantona. Drugi pilot projekat uradili smo za stanovnitvo,
poetkom 2015. godine. Uraen je skrining OAE svoj 5. nakon uvodjenja skrininga u Kantonalnoj bolnici
novoroenadi roenoj poetkom godine u Kantonal- Zenica, isto uraditi i u Optoj bolnici Teanj, kako
noj bolnici Zenica. Pretraga je raena aparatom Mad- bi se zaokruio projekat uvodjenja neonatalnog
sen AccuScreen (slika 2.) koji je opremljen za skrining skrininga sluha u cijelom kantonu i
6. kontinuirana edukacija i doedukacija.
48
Bilten Ljekarske komore, broj 20
centru KB Zenica (teoretski dio), na poroajnom odjelu prosperitetu drave i zajednice kao i svaka druga osoba
Kantonalne bonice Zenica i u kabinetu za audiologi- bez invaliditeta. U svim razvijenim zemljama svijeta
ju Slube za uho, grlo, nos i maksilofacijalnu hirurgiju dobrobiti programa rane slune detekcije i intervenci-
(praktini dio). Svi polaznici kursa dobit e odgovara - je su prepoznate i programi uvedeni. Mnoge zemlje u
jui certifikat. Broj obuenih sestara (tehniara) bit e razvoju takoe su uvele ili pokuavaju da uvedu iste ili
ogranien da bi se istakla odgovornost, ali i obezbje- sline programe.
dila 24 asovna pokrivenost. Potrebu za eventualnom
Miljenja smo da treba i u naoj dravi da se provede
reedukacijom pojedinih uesnika programa donosit e
program rane slune detekcije i intervencije sistemski.
evaluacioni tim na osnovu mjesenog praenja indika -
Prepreka u implementaciji neonatalnog skrininga sluha
tora kvaliteta.
je mnogo (Tabela 2.) i mi smo se u radu kroz nae pilot
Potrebno je izraditi brouru za edukaciju stanovnitva projekte susreli sa skoro svim. Ipak to nebi smio biti
o skriningu sluha kod novoroenadi, te bi se u tom razlog odustajanja od projekta nego treba za svaku od
smislu u projekat trebao ukljuiti i javnozdravstveni njih nai sistemsko rjeenje a da je to mogue pokazuje
sektor. Cijeli projekat bi trebao biti odobren i podran injenica da je veliki broj zemalja uspio u implement-
od resornih ministarstava i vlade Zeniko-dobojskog aciji skrininga sluha.
Kantona u sklopu zadanih ciljeva strategije za izjed-
naavanje mogunosti za osobe sa invaliditetom (OSI) Tabela 2. Mogue prepreke u provedbi programa neonatalnog skrinin-
ga sluha i rane intervencije
u FBiH 2011-2015 (strana 23 taka 9): Uspostaviti
screening programe za prekoncepcijsku, prenatalnu 1. roditelji su protiv
i postnatalnu detekciju poremeaja koji dovode do in- 2. bolnice i medicinsko osoblje nemotivisano
Reference
1. Grandori F, ME. Lutman, European Consensus Statement 3. Joint Committee on Infant Hearing. Year 2000 Position
on Neonatal Hearing Screening. Finalised at the European Statement: Principles and Guidelines for Early Hearing
Consensus Development Conference on Neonatal Detection and Intervention Programs. Pediatrics V
Hearing Screening, 15-16 May 1998, Milan. Int J Pediatr 2000;106: 798-815.
Otorhinolaryngol 1998;44(3): 309-10. 4. Joint Committee on Infant Hearing. Year 2007 Position
2. Yoshinaga-Itano C, Sedey AL, Coulter DK, Mehl AL. Statement: Principles and Guidelines for Early Hearing
Language of early and later-identified children with Detection and Intervention Programs. Pediatrics
hearing loss. Pediatrics 1998;102: 116171. 2007;120: 898 -921.
49
Bilten Ljekarske komore, broj 20
Prikaz sluaja
SAETAK
Karcinom dojke je na prvom mjestu obolijevanja od malignih bolesti kod ena. Uglavnom se otkrije u poodmaklom
klinikom stadiju. Patohistoloki su veinom duktalnog tipa, gradus II ili III sa prisutnom limfovaskularnom invazi-
jom. Meutim, rijetki su karcinomi dojke mijeanih histolokih karakteristika-duktalnog i lobularnog, niskog gradu-
sa-gradus i koji imaju vrlo agresivan maligni potencijal. U prezentiranom sluaju kod pacijentice je zbog dijagno-
stiki potvrenog karcinoma dojke uraena potedna operacija desne dojke prije jedanaest godina. Patohistologija je
potvrdila da se radi o lobularnom, dijelom duktalnom karcinomu dojke gradus I. Sprovedena je hemoterapija, radio-
terapija, te ukljuena hormonalna terapija do pojave lokalnog recidiva pet godina poslije operacije. Tada je uraena
radikalna operacija desne dojke i ponovno ordinirana hemoterapija. etiri godine od zadnje operacije dijagnostiki
se verificirao karcinom lijeve dojke, te je uraena mastektomija. Patohistoloija je potvrdila da se radi o duktalnom,
multicentrinom invazivnom karcinomu dojke gradus I. Sprovedena je hemo i radioterapija, te ordinirana hormo-
nalna terapija. Prije est mjeseci, dakle nakon deset godina od prve operacije desne dojke, dijagnostiki se potvrdila
progresija bolesti na oba jajnika. Uraena je obostrana adneksektomija. Patohistologija je verifikovala da se radi o
metastatskom karcinomu dojke duktalnog tipa. Pacijentica je na sistemskoj hemoterapiji.
Kljune rijei: karcinom dojke, patohistologija, agresivnost, prognoza.
Autor za korespodenciju:
Alma Meki-Abazovi
Sluba za onkologiju i radioterapiju
Kantonalna bolnica Zenica
Crkvice 67, Zenica, Bosna i Hercegovina
Tel: +387 32 201681; fax: +387 32 405 534;
E-mail: dr.alma.kbz@gmail.com
Uvod
Karcinom dojke je maligno oboljenje dojke porijeklom iz u etiologiju karcinoma dojke. Sutinske promjene se de-
ljezdanog epitela dojke. U poetku je lokaliziran u dojci, avaju na molekularno-genetikom nivou (5). Lijeenje
kasnije ekstendira u okolno tkivo (1). Najei je tip kar- ukljuuje hirurko uklanjanje uz resekciju limfnih voro-
cinoma kod ena u razvijenim zapadnim zemljama. Inci- va aksile, te hemioterapiju i radioterapiju (6).
denca raste sa dobi i smatra se da svaka osma ena boluje
U ovom radu emo prezentirati sluaj pacijentice sa kar-
od ove bolesti ili e bolovati od iste u jednoj fazi ivota
cinomom desne dojke kojoj se uradila potedna operacija
(2). Prvi je uzrok smrti kod ena izmeu 40. i 50. godina
prije jedanaest godina. Sprovedena je hemo i radioterapija,
(3). Stotinu puta je ei kod ena, nego kod mukaraca
te hormonalna terapija. Pet godina poslije prve operacije
(4). Identificiran je veliki broj faktora koji su involvirani
1
Sluba za onkologiju, hematologiju, 2Sluba za neurohirurgiju, 3Sluba za hirurke bolesti, Kantonalna bolnica Ze-
nica; 4Zdravstvena ustanova S-Tetika, privatna onkoloka ordinacija Banjaluka, Bosna i Hercegovina
50
Bilten Ljekarske komore, broj 20
pojavio se lokalni recidiv bolesti, te je uraena radikalna multicentrini karcinom lijeve dojke gradus I-pT1cN-
operacija. Patohistologija je ukazivala na lobularni, dije- 3bMxRo. Od 21 izvaenih limfnih vorova, 13 je bilo za-
lom duktalni tip karcinoma niskog gradusa I. Ponovno je mijenjeno tumorskim tkivom. Limfovaskularna invazija
ordinirana hemoterapija. etiri godine od zadnje, a deset je bila prisutna. Potvren je hormonski status kao u des-
godina od prve operacije, dijagnosticiran je karcinom i li- noj dojci: ER 70%, PR 1%,HER2/neu negativan. Sprove-
jeve dojke. Uraena je radikalna operacija, te sprovedena dena je hemoterapija antraciklinima est ciklusa, te iradi-
hemo, radio i hormonalna terapija. Nakon est mjeseci su jacija lijevog torakalnog zida i lijeve aksile. Takoer je
se dijagnosticirale metastaze na oba jajnika kao i na ske- ordinirana hormonalna terapija. Indicirana je reevaluacija
letu. Ginekolog se odluio za obostranu adneksektomiju. sa magnetnom rezonancom (MRI) abdomena i male zdje-
Pacijentica je na hemoterapiji i bisfosfonatima. lice, radiografijaom plua (RTG) sa oitanjem, tumors-
Ovaj sluaj moe biti od koristi u svakodnevnoj klini- kim markerima, CEA, CA 15-3,CA 125. MRI abdomena
koj praksi. je pokazao retroperitonealnu masu oko aorte, renalnih
arterija i trunkus celijakusa, kao i suspektnu neoplastinu
infiltraciju lijevog plunog krila, hipovaskularnu leziju
Prikaz sluaja
na kapsuli jetre, te sekundarne depozite u skeletu. MRI
etrdesetosmogodinja pacijentica se prvi put javila na zdjelice je verifikovao tumorski izmijenjen lijevi jajnik,
Slubu za onkologiju i radioterapiju Kantonalne bolnice te tumorsku masu retrouterino (slika 1 i 2).
Zenica u junu, 2010. godine. Sadanja bolest poela prije
jedanaest godina kada je napipala vori u desnoj dojci.
Nakon uraene mamografije koja je verifikovala malig-
nitet , javila se hirurgu koji se odluio za potednu oper-
aciju desne dojke. Patohistologija je potvrdila da se radi
o lobularnom, dijelom duktalnom tipu karcinoma niskog
gradusa I , bez limfovaskularne invazije. Sprovedena je
kemoteraija antraciklinima VI ciklusa , te iradijacija des-
nog torakalnog zida. Ukljuena je hormonalna terapija.
Pet godina nakon prve operacije dijagnosticiran je lokalni
recidiv, te se hirurg odluio za radikalnu operaciju desne
dojke. Patohistologija je potvrdila prvobitnu histologiju.
Status hormonskih receptora je bio slijedei estrogeni
receptori /ER/70%, progesteronski /PR/ 1%,HER 2 / neu
negativan. Nakon toga, konzilijarno je odlueno da se or-
dinira hemoterapija taksanima VI ciklusa. Hormonalnu
terapiju je koristila do oktobra 2011. kada je u sklopu
redovnih kontrola, na reevaluaciji, uoena progresija
bolesti na suprotnoj, lijevoj dojci. Mamografija lijeve
dojke je bila uredna. Ehosonografija (EHO) postopera-
tivnog oiljka desno je bila uredna. EHO lijeve dojke Slika 1. MRI zdjelice-meta promjena na jajnicima i retrouterina masa
je na granici lateralnih kvadranata pronaao ovalnu, hi- (Sluba za onkologiju i radioterapiju, Kantonalna bolnica Zenica)
poehogenu areu promjera 9 mm otvorene etiologije. U
lijevoj aksili limfonodi promjera 9 i 16 mm, te centralno
reflektivniji 7 i 14 mm. Pacijentici je konzilijarno indici-
rana cor biopsija EHO verifikovanih promjena u lijevoj
pazunoj jami. Uraena je punkcija opisane promjene i
potvren nalaz malignih elija. Nakon toga, pacijentica
je ponovo konzilijarno predstavljena i indiciran je opera-
tivni zahvat lijeve dojke. Hirug se odluio za mastektom-
iju lijeve dojke i disekciju drugog nivoa lijeve pazune
jame. Patohistologija je verifikovala duktalni, invazivni Slika 2. MRI zdjelice-meta promjena na jajnicima i retrouterina masa
(Sluba za onkologiju i radioterapiju, Kantonalna bolnica Zenica)
51
Bilten Ljekarske komore, broj 20
Kompjuterizirna tomografija toraksa (CT) je pokazala ena boluje od ove bolesti ili e bolovati od iste u jednoj
da se radi o prisustvu postiradijacionih promjena ple- fazi ivota (2). U ranom karcinomu dojke veoma su zna-
ure, te plunog parenhima lijevo uz zonu infiltracije ajne tri velike prognostike determinante i to status lim-
lijevo paraaortalno uz manji pleuralni izljev. Indicira- fnih vorova, tumorska veliina i histoloki gradus (7).
na scintigrafija je verifikovala metastatske promjene u U prezentiranom sluaju prikazali smo pacijenticu sa
sedmom cervikalnom, etvrtom, petom i jedanaestom ranim karcinomom dojke, niskog gradusa, mjeovitog
torakalnom, treem i etvrtom lumbalnom kraljeku, te patohistolokog sastava, ali vrlo agresivnog malignog
devetom rebru desno. potencijala. Ono to je oekivano kod lobularnog tipa
Tumorski markeri su pokazali poveane vrijednosti (CA karcinoma je irenje na kontralateralnu dojku, ali rijet-
15-3 273,0 i CA 125 234,0). Konzilijarno pacijentica ko kod gradusa I. Meutim, ono to nije oekivano, to
je upuena na Ginekoloko-akuersku Kliniku, gdje je je razliit patohostoloki tip tumora u suprotnoj dojci.
uraena obostrana adneksektomija. Patohistoloka ve- Nije uobiajeno da tumor tako niskog gradusa bude
rifikacija je potvrdila da se radi o metastazama duktal- ovako agresivan. Prema literaturnim podacima uzna-
nog karcinoma dojke u oba ovarija i veliki omentum. predovali karcinom dojke daje metastaze u ovarij, ali
Pacijentica je ponovno predstavljena Konzilijumu za rani oblik karcinoma vrlo rijetko (8).
malignome dojke koji je indicirao est ciklusa sistemske Takoe nije zanemariv ni hormonski status pacijenti-
hemoterapije i bisfosfonate sa reevaluacijom uz MRI ce ER 70%, PR 1 %.Ovakva disproporcija izmeu
abdomena i male zdjelice i CT toraksa nakon toga. estrogenih i progesteronskih receptora je vrlo rijetka i
nagovjetava vei maligni potencijal.
Diskusija Ovo je jedan zaista dobar i pouan primjer svim kliniari-
ma kako, ponekad, dijagnostika moe da bude insuficijen-
Karcinom dojke je maligno oboljenje dojke porijeklom
tna, ali to nije opravdanje za eventualni propust. Pacijenta
iz ljezdanog epitela dojke. U poetku je lokaliziran u
treba shvatiti kao jednu cjelinu sa moguim individualiz-
dojci, kasnije ekstendira u okolno tkivo (1). Najei je
mom na svakom nivou. Dobro uzeta anamneza, dijagno-
tip karcinoma kod ena u razvijenim zapadnim zemlja-
stika i detaljan kliniki pregled su preduvjeti za dobar i
ma. Incidenca raste sa dobi i smatra se da svaka osma
uspjean krajnji ishod, a koji je cilj svakod kliniara.
Reference
1. Austoker J, Mansel R. Guidelines for Referral of 5. Quality Assurance Guidelines for Surgeons in breast
Patients with Breast Problems, 2nd Edition. NHS Disease. NHSBSP Publications 1992. No. 20 1995; 21
Screening Programme and Cancer Research Campaign. (Suppl. A).
Provision of breast Services in the UK The Advantage 6. Altman DG: Poor-quality medical research: what can
of Specialist Breast Units. Report of a Working Party of journals do? JAMA 2002, 287: 2765-67.
the British Breast Group, 1999. 7. Bourgier C, Ozsahin M, Azria D. Multidisciplinary
2. Dawson C, Lancashire MJR, Reece-Smith H et al. Breast approach of early breast cancer: The biology applied to
Disease and the General Surgeon 1: Referral of Patient radiation oncology. Radiation Oncology 2010; 5:2.
with Breast Problems. Ann R Coll Surg Eng 1993;75: 7-86 8. Rakha EA, Reis-Filho JS, Baehner F et al. Breast cancer
3. Austoker J, Mansel RE, Baum M et al. Guidelines for prognostic classification in the molecular era: the role of
Referral of Patients with Breast Problems. NHSBSP histological grade. Breast Cancer Research 2010; 12: 207.
Publications, 1995.
4. Golledge J, Wiggins JE, Callam MJ. Effect of Surgical
Subspecialisation on Breast Cancer Outcome. Br J Surg
2000; 1420-5.
52
Bilten Ljekarske komore, broj 20
Prikaz sluaja
1
Emina Ejubovi, Jamal Bader, Alica uri, Ziead Mohssen Ali
Saetak
Ektopina trudnoa je svaka trudnoa koji nastaje usaivanjem (implantacijom) oploenog jajaca u tkivo izvan
za to predvienog mjesta (endometrij tijela materice). Relativno su este i njihova prevalenca varira od 6 do 16
procenata. U veini sluajeva nastaje u jajovodu (99%), mada moe nastati i na drugim mjestima: na jajniku, u
cerviksu materice ili u abdomenu.
U radu je prikazan sluaj 30-godinje pacijentice kod koje je dijagnostikovana trudnoa u cerviksu materice. Cilj
rada je bio naglasiti vanost pravovremene dijagnostike i adekvatne intervencije radi ouvanja fertilnosti pacijentice.
Kljune rijei: ektopina trudnoa, cervikalna trudnoa, intervencija
Autor za korespodenciju:
Emina Ejubovi,
Sluba za enske bolesti, perinatologiju i neonatologiju
Kantonalna bolnica Zenica,
Crkvice 67, Zenica, Bosna i Hercegovina
Telefon: +387 32 404 714; fax: +387 32 226 576;
E-mail: ejubovic.emina@gmail.com
Uvod
Cervikalna trudnoa je ektopina trudnoa kod koje ku hemoragine mase, gestacione vree ili sa prisutnim
dolazi do implantacije zigota u endocerviks (1). fetusom (sa ili bez kardijalne aktivnosti) (4).
Uestalost ektopine trudnoe u cerviksu je manja od Rana detekcija je kljuna u konzervativnom tretmanu
1% u odnosu na sve trudnoe, sa incidencom od 1 na 2 cervikalne trudnoe. Trudnoa starosti ispod 12 sedmica,
500 do 1 na 18 000 trudnoa (2). U prolosti se cervi- bez fetalne kardijalne aktivnosti i sa niskim vrijednosti-
kalna trudnoa povezivala sa znaajnim krvarenjem i ma humanog horionskog gonadotropina (hCG) je pod-
uglavnom se tretirala histerektomijom, tako da se dij- lonija konzervativnom tretmanu (5). Mjere konzerva-
agnoza prvenstveno postavljala patohistolokom anal- tivnog tretmana postale su standardna prva linija pristupa
izom histerektomiranog uterusa. Napredak ultrazvune u tretmanu ena koje ele sauvati svoju reproduktivnu
dijagnostike i ranija detekcija ovih trudnoa doveli su spospobnost. Druge metode tretmana ukljuuju meha-
do razvoja konzervativnijih tretmana koji smanjuju niki prekid trudnoe u kombinaciji sa hemoterapijom i
morbiditet i uvaju fertilnu sposobnost pacijentica (3). tamponadom. Tradicionalna kiretaa, histeroskopska re-
Ultrazvuna dijagnostika cervikalne trudnoe pokazuje sekcija i ultrazvukom voena drenaa su metode kojima
karakteristian nalaz: uterus poput pjeanog sata ili se ini citoredukcija ektopine trudnoe (4).
dilatirani uterus. Ovaj tip trudnoe moe se nai u obli-
Sluba za enske bolesti, perinatologiju i neonatologiju, Kantonalna bolnica Zenica, Zenica, Bosna i Hercegovina
1
53
Bilten Ljekarske komore, broj 20
54
Bilten Ljekarske komore, broj 20
Reference
1. Lin EP, Bhatt S, Dogra VS. Diagnostic clues to ectopic 6. Gun M, Mavrogiorgis M. Cervical ectopic pregnancy:
pregnancy. Radiographics 2008;28(6): 166171. a case report and literature review. Ultrasound Obstet
2. Molinaro TA, Barnhart KT. Ectopic Pregnancies in Gynecol 2002;19: 297-301.
Unusual Locations. Semin Reprod Med 2007; 25(2): 7. Fylstra DL. Cervical pregnancy: 13 cases treated with
123-30. suction curettage and balloon tamponade. Am J Obstet
3. Spitzer D, Steiner H, Graf A, Zajc M, Staudach A. Gynecol. 2014;210(6): 581.e1-5.
Conservative treatment of cervical pregnancy by
8. Mohebbi MR, Rosenkrans KA, Luebbert EE, Hunt
curettage and local prostaglandin injection. Hum Reprod
TT, Michael J. Jung MJ. Ectopic Pregnancy in the
1997;12(4): 860-6.
Cervix: A Case Report. Case Reports in Medicine 2011.
4. Benson C B. Doubilet P M. Strategies for conservative
9. Kung FT, Chang SY. Efficacy of methotrexate treatment
treatment of cervical ectopic pregnancy. Ultrasound
in viable and nonviable cervical pregnancies. American
Obstet Gynecol 1996;8: 371-72.
Journal of Obstetrics and Gynecology 1999;181(6):
5. Cosin J A. Bean M, Grow D, Wiczyk H. The use of
143844.
methotrexate and arterial embolization to avoid surgery
in a case of cervical pregnancy. Fertil Steril 1997;67(6):
1169-71.
Prikaz sluaja
Saetak
Cilj rada je prikazati atipinu lokalizaciju gigantskog lipoma na vratu. Lipom kao nakupina masnog tkiva najee
se javlja na stranjoj strani vrata, ramenima, trbuhu, gornjim dijelovima udova, te u crijevima. U radu je prikazan
sluaj sa lipomom lokalizovanim na lijevoj strani vrata. Svojom lokalizacijom, veliinom i odnosom prema dru-
gim strukturama uzrokovao je, osim estetskih, i funkcionalne tegobe.
Kljune rijei: lipom vrata, tumori vrata, disekcija vrata, gigantski lipom.
Autor za korepodenciju:
Nermin Hrnji
Sluba za uho, grlo nos i maksilofacijalu hirurgiju
Kantonalna bolnica Zenica,
Crkvice 67, 72000 Zenica,
Bosna i Hercegovina
Tel: +38732405133; Fax: 032 226 576
E-mail: nhrncic@yahoo.de
1
Sluba za uho, grlo, nos i maksilofacijalu hirurgiju, Kantonalna bolnica Zenica, Zenica, Bosna i Hercegovina
55
Bilten Ljekarske komore, broj 20
Uvod
Lipom predstavlja najei tumor mekih tkiva. Predstav-
lja njeno inkapsuliranu masu zrelog masnog tkiva, koje
makroskopski i histoloki izgleda kao neneoplastino
tkivo. Obino se javljaju kod odraslih, ee kod ena.
Lipom ima izgled okruglaste tvorbe, smjetene u pot-
konom tkivu, mekan na dodir i pomian. Lipomi regi-
je glave i vrata obicno se javljaju u subkutanom tkivu.
Izrazito su rijetki unutar trakaste muskulature vrata (1,
2, 3). Mogu biti pojedinani (solitarni), a mogu se javiti
u veem broju (lipomatoza), to se povezuje sa genet-
skom predispozicijom (4). Koa koja ga prekriva je ne-
promijenjena. Specifinost lipoma je njegov spori rast.
Spomenut emo jo i poseban oblik lipomatoze, tzv Ma-
delungovu bolest, koja se oituje masovnim, simetrinim
nakupljanjem masnog tkiva na stranjoj i prednjoj strani
vrata. U sklopu te bolesti masne nakupine mogu se ja-
viti i u larinksu te prouzrokovati probleme sa disanjem.
(5-11). Nekada, ak i patohistoloki, moe biti teko ra-
Slika 1. Pacijent sa gigantskim lipomom na lijevoj strani vrata prije
zlikovati brzorastui maligni liposarkom od benignog operacije (Sluba za Sluba za uho, grlo, nos i maksilofacijalu hirurgi-
lipoma (12). Kod postavljanja dijagnoze lipoma koristi- ju, Kantonalna bolnica Zenica)
mo se ultra zvukom (UZ), fine needle aspiration bipsy
(FNAB), kompjuterskom tomografijom (CT) i magnet- jugularne vene (VJI) koju blago potiskuje anteromedi-
nom rezonancom (MR) dijagnostikom, te patohistolo- jalno u distalnom segmentu, donjim polom je u bliskom
kom analizom (12, 13). Lipom, ukoliko ne predstavlja kontaktu sa kratkim segmentom lijeve potkljune arte-
vei estetski problem ne lijei se. U suprotnom lijeenje rije (a. subclavia sin.). Opisana promjena u prvom redu
je hirurko. Manji lipomi se odstranjuju enukleacijom, odgovara lipomu (slika 2). Zbog lokalizacije i dimenzija
dok se vei odstranjuju operativnim zahvatom gdje se promjene, planiran je operativni tretman u optoj endo-
nastoji odstraniti kompletan sadraj lipoma (14). trahealnoj anesteziji (OETA). Promjena je odstranjena
u cjelosti (slika 3) i poslana na patohistoloku analizu
(PH). Patohistoloka analiza je pokazala slijedei nalaz:
Prikaz sluaja tumor graen od zrelih adipocita koji su lobulirani tan-
kim vezivno vaskularnim trakama. Postoperativno, rana
Mukarac starosti 53 god, unazad est godina primijetio
je uredno zarasla. Pacijent subjektivno dobro, urednog
tumefakt na lijevoj strani vrata koji je polako rastao.
neurolokog i somatskog nalaza.
Nije mu stvarao tegobe do u zadnjih godinu dana. Kada
spava na toj strani stvara mu napetost i osjecaj poveca-
nja pritiska u glavi.
Pri pregledu se uoava veliki okrugli tumefakt na lijevoj
strani vrata, u supraklavikularnoj loi, promjera oko 7
cm. Tumefakt je pomian, bezbolan, srednje tvrde kon-
zistencije. Koa iznad nije promijenila boju (Slika 1) U
junu 2014. god. uraeni su mu CT toraksa i vrata gdje
se lijevo supraklavularno vidi jasno ograniena hipoden-
zna tumorska formacija, homogenog denziteta atenuaci-
onih vrijednosti masnog tkiva, kosih dijametara 87mm x
50mm, kraniokaudalnog promjera 77 mm, blisko nalijee Slika 2. Prikaz tumorske mase na lijevoj strani vrata i odnos sa ostalim
uz lateralni rub sternokleidomastoidnog miia (SCM), strukturama vrata na CT-u (Sluba za Sluba za uho, grlo, nos i mak-
silofacijalu hirurgiju, Kantonalna bolnica Zenica)
zajednike arterije komunis (a.carotis com.) i unutranje
56
Bilten Ljekarske komore, broj 20
Reference
1. Onesti MG, Maruccia M, Malpassini F, Olive M, 8. Gonzlez-Garca R, Rodrguez-Campo FJ, Sastre-Prez
Medevedeyeva E, Guerrisi I, Di Segni M, Maldur V, J, Muoz-Guerra MF. Benign symmetric lipomatosis
Dessy LA. A case of subfascial lipoma in the lateral space (Madelungs disease): case reports and current
of neck: US and CT findings. J Ultrasound 2009;12(4): management. Aesthetic Plast Surg 2004;28(2): 10812.
160-2. 9. Conroy JP. Airway management: a patient with Madelung
2. Ozcan C, Gorur C, Talas D, Aydin O. Intramuscular benign disease. AANA J 2006;74(4): 28184.
lipoma of the sternocleidomastoid muscle: a rare cause of 10. Palacios E, Neitzschman HR, Nguyen J Madelung
neck mass. Eur Arch Otorinolaryngol 2005;262(2): 148- disease: multiple symmetric lipomatosis. Ear Nose
50. Throat J 2014; 93(3): 946.
3. Sohn WJ, Kim JH, Jung SN, Kwon H, Cho KJ. 11. Lee DH, Lim SC, Lee JK. Laryngeal involvement
Intramuscular lipoma of the sternocleidomastoid muscle. in Madelung disease. Otolaryngol Head Neck Surg
J Craniofac Surg 2010;21(6):1976-8. 2011;144(3): 4812.
4. Tadisina KK, Mlynek KS, Hwang LK, Riazi H, Papay 12. Chen X, Yu K, Tong GX, Hood M, Storper I, Hamele-
FA, Zins JE. Syndromic lipomatosis of the head and Bena D. Fine needle aspiration of pleomorphic lipoma
neck: a review of the literature. Aesthetic Plast Surg of the neck: report of two cases. Diagn Cytopathol
2015;39(3):440-8. 2010;38(3):184-7.
5. Mario Juri, Mirela arapina. A Case Repot of Madelungs 13. El-Monem MH, Gaafar4 AH, Magdy EA. Lipomas of
Disease in a 69 Years Old Man, Case report. Coll Antropol the head and neck: presentation variability and diagnostic
2009;33(2): 16971. work-up. J Laryngol Otol 2006;120(1):47-55.
6. Nikoli ZS, Jeremi JV, Dri LJ, Rakoevi ZB, Taevi 14. Dalal KM, Antonescu CR, Singer S. Diagnosis and
ZD, Jeremi KV, Stojni JD. Madelung disease: a rare case management of lipomatous tumors. J Surg Oncol
associated with gynaecomastia and scrotal involvement. J 2008;97(4): 298313.
Plast Surg Hand Surg 2013;47(5): 41518. 15. Grecchi F, Zollino I, Candotto V, Gallo F, Rubino G,
7. Landnez-Cepeda GA, Alarcos-Tamayo EV, Mills-Gmez Bianchi R, Carinci F. A case of lipoma of lateral anterior
T, Morais-Prez D. Laryngeal lipoma associated with neck treated with surgical enucleation. Dent Res J
Madelungs disease: a case report. Acta Otorrinolaringol (Isfahan) 2012;9(2): 225-8.
Esp 2012;63(4): 31113.
57
Bilten Ljekarske komore, broj 20
Sve je poelo 2003.godine. Dijagnosticirana mi je en- U januaru 2014. godine Ljekarska komora Zeniko-do-
dometrioza. Brzo, za manje od 2 godine, to je bilo od- bojskog kantona prepoznala je znaaj Cochrane-a, to
lino prolazno vrijeme, ak i u odnosu na skandinavske je formalizirano potpisivanjem prvog BH sporazuma o
prilike, gdje je medijan kanjenja pri postavljanju dija- partnerstvu sa hrvatskim Cochraneom.
gnoze iznosio vie od 5 godina (1). Brzo, ak i za dana-
Godine 2003. nisam mogla ni sanjati da u 12.10.2015.
nje prilike, gdje kanjenje iznosi prosjeno 3.84 godine
biti idejni organizator skupa o perspektivi Cochrane-a i
(2). Mahnito sam preturala po medicinskim knjigama i
medicine zasnovane u BH, u Sarajevu na Medicinskom
traila odgovor ta sad, sa porodinim ivotom kojeg
fakultetu, i da u moderirati skupom na kojem e govo-
sam planirala i studijem medicine kojeg sam privodila
riti Tom Jefferson, Silvija Minozzi i Mona Naser. Tom
kraju. Nisam nala odgovor koji bi mi donio olakanje i
Jefferson je dao prikaz historijskog razvoja sistemat-
uputu, te sam se okrenula novom mediju koji se polako
skih pregleda na temu oseltamivira, te naglasio vanost
ali sigurno probijao: internetu. Pritisnuta nevoljom, tra-
tzv. Hayashi problema: nisu sve studije publicirane, to
ei najbolje dokaze kako planirati svoj ivot, nabasala
ponekad moe dovesti do pogrenih zakljuaka. Silvia
sam na Cochrane, dokazavi ono to e Paul Glasziou
Minozzi naglasila je kako je BH jedina zemlja u okru-
ustvrditi 2008. u BMJ-u: internetski pretraiva je jed-
enju koja ima besplatan pristup kompletnim Cochrane
nako vaan kao i stetoskop (3)! Usput, 2008. sam ve
sistematskim pregledima. Mona Naser je izloila kako
drugi put sretno u vlastitoj laboratoriji potvrivala sna-
se u Cochraneu radi na postavljanju prioriteta za izra-
gu dokaza: iekivala sam roenje drugog djeteta.
du sistematskih pregleda, a osim toga cijelo vrijeme je
Kada sam 2011. prvi put (opet putem interneta) nai- tweet-ala (#Cochranebosnia). Hvala Mona
la na informaciju da u Splitu postoji ogranak Cochra-
Vrlo sam ponosna na podrku zenike ekipe. Tu su bili
nea, odluila sam: odsad idem na svaki njihov godinji
predsjednik Ljekarske Komore ZDK, Tarik Kapidi;
simpozij, koji se tradicionalno odrava s proljea u Di-
zatim Meho Kovaevi (naa Ortopedija, podsjetimo
oklecijanovom gradu. I tako se zadesih godine 2012.
se, sjajno stoji: Faruk Hodi spasio je sezonu ako ne
u Splitu. Omamljena, sluala sam krasna predavanja o
i koljeno treem na svijetu na 800 m!), Salih Tandir,
dokazima. Prie mi profesor Marui i onako leerno,
Sabina esti, Damira Kadi, Elida Hadi. Larisa Ga-
kako samo on zna, ree, a to vi ne biste kod nas upi-
vran bila je uesnica Prvog hrvatskog Cochrane simpo-
sali doktorski studij Medicina zasnovana na dokazima?
zija, a evo sad i prvog BH Cochrane simpozija!
I tako iz moje ljubavi prema Cochraneu, krenu da se
razvija druga ljubav: prema nauci. Podrka hrvatskog Cochranea bila je nevjerovatna. Ui-
grana ekipa, predvoena sa Irenom Zakarija-Grkovi,
58
Bilten Ljekarske komore, broj 20
59
Bilten Ljekarske komore, broj 20
Vano!
Medicina zasnovana na dokazima Evidence Based Medicine (EBM) predstavlja svjesnu, razumnu upo-
trebu najboljih dostupnih dokaza pri donoenju odluka o skrbi za pojedinanog pacijenta.
Dokazi nisu sveto slovo, a ni recept. Oni samo upuuju na najvjerovatniji ishod.
esto postoji vie odluka vezanih za konkretni problem.
Mnoga vana pitanja u medicini jo nisu definitivno razrijeena.
Najsnaniji nivo dokaza u medicini predstavlja sistematski/sustavni pregled literature.
Meutim, i njegova snaga ponekad moe biti smanjena. Niti se sve studije zavre, niti se sve zavrene
studije publiciraju.
Vrlo je vano dokaze kombinirati sa iskustvom ordinirajueg ljekara i preferencijama pacijenta.
Nisu sve preporuke u smjernicama najvieg nivoa dokaza, mnoge su i miljenja (expert opinion) najnii
dokaz u hijerarhiji.
Reference:
1. Husby GK, Haugen RS, Moen MH. Diagnostic delay 3. Glasziou P. Evidence based medicine and the medical
in women with pain and endometriosis. Acta Obstet curriculum. BMJ2008;337:a1253. Dostupno na: http://
Gynecol Scand. 2003; 82(7):649-53. discovery.ucl.ac.uk/48124/1/48124_Evidence%20
2. Santos TM,Pereira AM,Lopes RG,Depes Dde B. based%20medicine%20and%20the%20medical%20
Lag time between onset of symptoms and diagnosis of curriculum_2008.pdf
endometriosis. Einstein (Sao Paulo).2012; 10(1):39-43.
Potovane kolege,
U jednom od prethodnih izdanja Biltena objanjeni a nastavljeno je obezbjeivanje redovnih pomoi na
su sutina i ciljevi djelovanja Samostalnog strukov- osnovu bolovanja (prema Pravilniku).
nog sindikata Doktora medicine i stomatologije ZDK. U narednom periodu, zbog izuzetno teke situacije i na-
Shodno tim ciljevima, u proteklom periodu provodjene javljene blokade rada Kantonalne Bolnice, na nau ini-
su stalne aktivnosti u pokuaju poboljanja uslova rada cijativu je odrano nekoliko sastanaka, u kojima su ue-
u zdravstvu, ali i materijalnog statusa doktora. stvovali Vlada ZDK, predstavnici Sindikata, predstavnici
Najvei pomaci su bili postignuti tokom 2014.godine.U Rudnika ZDK, Zavod zdravstvenog osiguranja, gdje je
ljetnom periodu 2014.godine u vie navrata su voeni po ko zna koji put naglaeno neispunjavanje obaveza od
razgovori sa Premijerom i Vladom ZDK, sa Ministri- strane Rudnika (i drugih subjekata) prema zdravstvu.
com zdravlja ZDK, te sa predstavnicima Sindikata rad- U nastavku, nakon to je Federalni Sindikat radnika za-
nika zaposlenih u zdravstvu. Konano je to rezultiralo poslenih u zdravstvu pojaao aktivnosti oko promjene
konkretnim pomacima u naim aktivnostima. Kolektivnog ugovora, bez ukljuenja naeg Sindikata,
Naime, tokom prve polovine te godine zbog poznatih odrano je vie sastanaka sa Ministricom zdravstva
februarskih protesta, kasnije poplava u maju, dolo je ZDK i predstavnikom Vlade ZDK u pregovorima oko
do privremenog prekida naih razgovora s predstavnici- promjene i dopune Kolektivnog ugovora. Naglaeno je
ma Vlade. Naravno, u tom periodu su upuene pomoi da promjena KU-a ne moe biti ostvarena bez uea
kolegama koji su bili direktno oteeni u nepogodama, naeg Sindikata, uz osvrt na ranije date zahtjeve oko
60
Bilten Ljekarske komore, broj 20
Jedna od profesija od koje se kroz cijelu historiju ljud- i poiva na nama (a ne na ministrima i fondovima), jer
skog roda insistira na odgovornosti je lijenika profe- bez nas ne postoji nijedan zdravstveni sistem bilo koje,
sija. Od ljekara se uvijek trae neke osobine koje neki pa ni ove zemlje. Dakle, zbog odgovornosti koju imamo
zabrinuti kritiari ljekarskog korpusa uopte ne trae i koju nosimo, smatramo da imamo pravo da djelujemo
niti oekuju od samih sebe. ne samo kao lijenici koji lijee, nego i kao lijenici koji
djeluju u organizaciji zdravstva i donoenju zdravstvene
Mi smo ti koji svakodnevno stojimo iza svoje odgovorno-
legislative, pogotovo kada je struka u pitanju.
sti u praksi: i na klinici, i u seoskoj ambulanti i u domo-
vima zdravlja i pri hitnim sluajevima na ulici. Ba zato, To nae pravo zove se ljekarska/lijenika samouprava
zbog te permanentne odgovornosti koja se uvijek trai (u zemljama E.U. poznata kao self-government). Ona
od nas, upravo zato elim jasno i nedvosmisleno da ue- predstavlja pravo profesije da postavlja pravila kojima e,
stvujemo u donoenju odluka u zdravstvu, koje u sutini s jedne strane, regulisati tu svoju profesiju, ali i pravo pro-
61
Bilten Ljekarske komore, broj 20
fesije kojima e, s druge strane, uestvovati u regulisanju nika samouprava koja je takvu autonomiju i odobrila i za
i poboljanju zakonske legislative u oblasti zdravstva u koju je ona trajno vezana. I profesionalna autonomija i li-
kojoj i obitavamo. Naa ljekarska/lijenika samouprava jenika samouprava donose odreenu i jasnu drutvenu
crpi svoje osnove iz intelektualnog i obrazovnog karakte- korist. Ipak, vrlo je vano da i jedna i druga ova kategorija
ra doktora medicine, visokog nivoa kvalitete medicinske ne smije biti pod bilo kakvom kontrolom politike, nego
usluge, nae profesionalne kontrole i iz benefita koji ima- samo i iskljuivo pod kontrom struke (komore!).
ju pacijenti i zdravstveni sistema od ljekarskog korpusa. Dakle, profesionalna autonomija ljekara/lijenika je
U modernom drutvu ljekarska/lijenika samouprava pod zakonskom supervizijom koju treba da provodi
komunicira sa drugim instancama koristei instrument Komora, pa kao takva mora biti definisana etikom i
ljekarske/lijenike komore. Dakle, Komora (koja pred- medicinskom naukom. S druge strane, ona vrsto uva
stavlja struku), a ne sindikat, Sabor ljekara, i/ili razliita i dignitet profesije. Ujedno uva kreativnost u profesi-
ljekarska udruenje, je ta koja provodi lijeniku samou- onalnom radu, ali garantuje i slobodan izbor u prakti-
pravu. Ova samouprava, svojim djelovanjem putem Ko- ciranju. Predstavlja koristan instrument u realizaciji i
mora, ima viestruko djelovanje. Osim to djeluje u sa- u stvaranju to bolje zdravstvene usluge u civilnom i
mim ljekarskom korpusu ureujui odnose unutar istog, demokratskom drutvu.
ona djeluje i prema cijelom drutvu u cjelini : prema dr- Profesionalna autonomija ljekara predstavlja slobodu
avnim institucijama iz oblasti zdravstva, prema javnosti, obavljanja nae profesije. Ona je osnov naeg rada, jer
prema medijima, prema organima vlasti, prema pacijenti- osigurava slobodu donoenja medicinske odluke. Ujed-
ma i njihovim udrugama i kao posebno djelovanje je dje- no, ona titi pacijente, osigurava neovisnost u odnosi-
lovanje u domenu struke (struna miljenje po pojedinim ma pacijent-lijenik i predstavlja garanciju za kvalitet
medicinskim stavovima). Kod nas u Bosni i Hercegovini zdravstvene usluge koju pruamo.
(ali i zemljama u okruenju) postoji samo deklarativan
Danas u BiH profesionalna autonomija je ugroena.
partnerski odnos izmeu Komora (koje treba da provode
Ugroavaju je gotovo svi : od menadera zdravstvenih
lijeniku samoupravu) i vlasti razliitih nivoa (koje treba
ustanova koji mjerama tednje kompromituju me-
da predstavljaju dravu). Pravog partnerstva izmeu ove
dicinske standarde u pruanju zdravstvenih usluga (a
dvije instance nema. Zato je vrlo vano da se lijeni-
na kraju na sudu zbog toga odgovaramo mi, a ne oni),
ke Komore otvore prema javnosti i prema institucijama
preko loe zakonske legislative (Standardi i normativi)
drave, te da trae aktivnije uee u svakom onom pi-
koja nas vraa u 70-te prolog vijeka, pa do farmace-
tanju koje je vezano za nau profesiju , ali i za pobolja-
utskih tvrtki koje zarad profita nerijetko izvru medi-
nje zakonske legislative u zdravstvu, jer smo mi ti koji
cinsku nauku i nameu neke sasvim novemedicinske
ine kimu svakog zdravstvenog sistema. Isto tako, treba
standarde. Ako drutvo eli da preuzmemo veliku od-
insistirati i na tome, da se institucije drave (vezane za
govornost u svom radu, onda i mi traimo slobodu pri
zdravstvo) otvore prema Komorama. Tako e i Komore
donoenju odluka u svom radu. Te odluke nee nekada
sa sebe skinuti stigmu da predstavljaju samo organizacije
biti u skladu sa mjerama tednje, ali e biti u skladu
koje rade samo u cilju zatite ljekara. Tako e i dravne
sa potrebama pacijenta. Ako preuzimamo veliku odgo-
institucije pokazati da su spremne za otvoreniji, ozbiljniji
vornost u svom radu, onda traimo i profesionalnu slo-
i potpuniji dijalog sa irom bazom ukljuujui strukovne
bodu da tu odgovornost i sprovedemo.
komore zdravstvenih radnika posebno ljekara. Dakle,
Dakle, profesionalna autonomija ljekara znai slobodan
ljekarska samouprava treba da kroz moderno poimanje
izbor pri donoenju odluka u svom svakodnevnom prak-
ljekarske Komore bude jedan od bitnih faktora u odrei-
ticiranju, a sve zarad dobrobiti pacijenta. Profesionalan
vanja balansa izmeu: potreba pacijenata, potreba zdrav-
autonomija podrazumijeva jednim dijelom i decentrali-
stvenih profesionalaca i potreba drutva...
zaciju drave u korist lijenikih Komora, ali samo onim
Profesionalna automonija u radu ljekara/lijenika je u
dijelom kad je struka u pitanju. Ona je ujedno i veliki
stvari promocija nae lijenike odgovornosti usmjere-
izazov, koji nas lijenice i lijenike ujedinjuje.
ne prema pacijentu, ali i prema drutvu. Profesionalnu
autonomiju predstavlja kategoriju koju je drutvo ( a ne
prim.dr. HarunDrljevi
drava !) dalo ljekarima da prakticiraju, tj. da samostalno
kreiraju svoju lijeniku djelatnost. Nju je definisala lije- predsjednik Ljekarske/Lijenike komore Federacije BiH
62
Bilten Ljekarske komore, broj 20
Informacije iz Komore
63
!
OVDJE MOE BITI VAA REKLAMA!