SNCOPE.
Sncopes neuromediados
NUEVOS CONCEPTOS CLNICOS
J. Ortega Marcos, A. Hernndez Madrid y C. Moro Serrano
Servicio de Cardiologa. Unidad de Arritmias. Hospital Ramn y Cajal. Departamento de Medicina.
Universidad de Alcal. Madrid.
Introduccin y definicin
El sncope es un problema mdico im-
portante, que puede ser debido a una gran
variedad de causas y cuyo pronstico est
fundamentalmente relacionado con la etio-
loga del mismo1. El tratamiento de esta
patologa es con frecuencia frustrante si
no se ha llegado previamente a un claro
diagnstico de la causa subyacente.
El sncope se define como una prdida
brusca y transitoria de conciencia, asocia-
da a prdida de tono postural, seguida de
una rpida y habitualmente completa re-
cuperacin, sin necesidad de intervencin
para detener el episodio2. En ocasiones
existen sntomas que preceden al cuadro
sincopal (prodrmicos) que pueden aler-
tar al paciente sobre la inminente prdi-
da de conocimiento. La prdida de cono-
cimiento es secundaria a una interrupcin
transitoria del flujo sanguneo cerebral.
La importancia del sncope viene dada por
varios factores como son, entre otros, los
que a continuacin enumeramos:
1. Puede ser una primera manifestacin
de una enfermedad cardaca grave y po-
tencialmente mortal (miocardiopata hi-
pertrfica, sndrome del QT largo, etc.).
2. Puede tener un impacto considerable
sobre la vida del paciente (por ejemplo,
los sncopes vasovagales benignos en pi-
lotos comerciales o en personas con tra-
bajos de riesgo).
3. El sncope puede ser causante de daos
corporales secundarios a traumatismos,
tras la prdida de conciencia.
Epidemiologa
La frecuencia del sncope vara segn la
edad, sexo y causa subyacente. En el es-
tudio Framingham el sncope ocurri en
un 3% de los varones y 3,5% de las mu-
Medicine 2001; 8(41): 2149-2157
jeres durante un perodo de evaluacin bia-
nual. La mayor frecuencia se daba en pa-
cientes ancianos. Estudios retrospectivos
en poblacin sana sugieren que aproxi-
madamente hasta un 40% de la poblacin
general experimenta algn episodio sin-
copal a lo largo de su vida. La mayor par-
te de los pacientes que sufren un episodio
sincopal no buscan atencin mdica. Se
calcula que entre un 1% y 3% de los pa-
cientes que son atendidos en urgencias lo
son por episodios sincopales o patologa
derivada de los mismos (por ejemplo, trau-
matismos craneales). El porcentaje de en-
fermos hospitalizados por cuadros sinco-
pales oscila entre el 2% y 6%. Entre un
60% y un 85% de los pacientes que soli-
citan valoracin mdica tras un episodio
sincopal no volvern a tener recurrencia
del mismo. El hecho de que con cierta fre-
cuencia se trate de un episodio aislado
puede hacer difcil establecer la necesidad
o no de tratamiento. Se ha comprobado
que incluso sin tratamiento el sncope pue-
de no recurrir durante un largo perodo de
tiempo y el paciente puede responder a
la valoracin clnica, sin necesidad de ins-
taurar un tratamiento farmacolgico.
Principales causas
de sncope. Diagnstico
diferencial
Es prcticamente imposible dar una lista
detallada de todas las posibles causas de
sncope. En la tabla 1 podemos ver una
clasificacin de las causas ms comunes
de sncope y en la tabla 2 otra clasifica-
cin de causas menos comunes del mis-
mo. En la prctica, lo ms til es consi-
derar dos grandes grupos: sncope de
etiologa cardiovascular y sncope no car-
diovascular. A continuacin haremos un
breve comentario de algunas de las cau-
sas ms frecuentes del sncope.
Bajo este trmino se englobaran la hi-
persensibilidad del seno carotdeo, el
sncope vasovagal y un grupo mixto for-
mado por los llamados sncopes situacio-
nales (miccional, defecacin, tusge-
nos, etc.).
Sncope vasovagal
La fisiopatologa exacta del sncope vaso-
vagal contina sin conocerse con exacti-
tud. La teora ms admitida establece que
la disminucin del retorno venoso al co-
razn, como consecuencia de acumulacin
de sangre en los miembros inferiores al
adoptar la posicin ortosttica, dara lugar
a una activacin de los receptores de alta
presin del seno carotdeo y del arco ar-
tico, as como los receptores de baja pre-
sin del pulmn y el corazn. En pacien-
tes con sncope vasovagal la activacin de
estos receptores producira inicialmente
un incremento del tono simptico. Ello
provocara un aumento de la contractili-
dad cardaca, lo que aadido a una sbi-
ta disminucin de sangre del corazn, cau-
sara una contraccin ms vigorosa del
mismo y una activacin de los mecanorre-
ceptores (los cuales responden normal-
TABLA 1
Causas comunes de sncope
Cardiovasculares
Arrtmicas
Bloqueo AV con bradicardia
Disfuncin sinusal
Taquicardia ventricular en pacientes
con cardiopata estructural
No arrtmicas
Estenosis artica
Miocardiopata hipertrfica
No cardiovasculares
Sncopes reflejos
Sncope vasovagal (neurocardiognico)
Sncope miccional
Sncope deglutorio
Hipotensin ostostsica
Frmacos
Trastornos del sistema nervioso autnomo
Deplecin de volumen
Encamamiento prolongado
Etiologa psicgena
Histeria
Trastornos de ansiedad
Ataques de pnico
Otras causas
Sncope de origen desconocido (hasta un 50%
de los casos)
Epilepsia
Sncope inducido por frmacos, alcohol o drogas
2149
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (V)
TABLA 2
Causas poco comunes de sncope
Cardiovasculares
Etiologa arrtmica
Taquicardia supraventriculares
Sndrome de QT largo
Sndrome de Brugada
Taquicardia ventricular idioptica
Infarto agudo de miocardio (asociado
a bradicardia o taquicardia
Etiologa no arrtmica
Embolia pulmonar
Hipertensin pulmonar
Aneurisma y diseccin artica
Sndrome de robo de la subclavia
Mixoma auricular
Taponamiento cardaco
Enfermedad no cardiovascular
Sncopes reflejos
Tusgeno
Defecacin
Glosofarngeo
Postprandial
Hipersensibilidad seno carotdeo
Sncope por hiperventilacin
Sncope por migraa
Sndrome carcinoide
Metablico
Hipoxia
Hipoglucemia
Enfermedad cerebrovascular de pequeo vaso
mente slo a distensin mecnica). La ac-
tivacin de dichos receptores dara lugar
a travs de sus aferentes a la mdula es-
pinal a una respuesta paradjica, con un
descenso del tono simptico que resulta-
ra en un descenso de la tensin arterial
y frecuentemente en aparicin de bradi-
cardia.
Se trata sin embargo de una hiptesis que
no explica todos los casos de sncope va-
sovagal. Diversos investigadores han mos-
trado que los pacientes trasplantados de
corazn pueden tener tambin sncopes
vasovagales. En seres humanos se ha vis-
to que las emociones fuertes, el dolor, la
visin de sangre pueden causar tambin
cuadros sincopales. Estos hallazgos sugie-
ren que los centros nerviosos superiores
pueden estar asimismo implicados de al-
guna forma en la fisiopatologa del snco-
pe vasovagal. Diversos estudios han mos-
trado un aumento de los niveles en sangre
de epinefrina y norepinefrina, en las fa-
ses iniciales de la prueba de mesa bascu-
lante, seguido de un descenso de los ni-
veles de norepinefrina al inicio del cuadro
sincopal.
Los mecanismos centrales que pueden
contribuir a la fisiopatologa del sncope
vasovagal (neurocardiognico) son todava
2150
poco claros. Hay datos que sugieren que
la serotonina y los opiceos endgenos
pueden desempear cierto papel. Diver-
sos estudios han mostrado que los inhibi-
dores de la recaptacin de la serotonina
(fluoxetina, sertralina, paroxetina) pueden
tener cierta eficacia en la prevencin del
sncope neurocardiognico3-5.
Hipersensibilidad del seno carotdeo
La hipersensibilidad del seno carotdeo
(HSC) es una causa relativamente fre-
cuente, y a menudo infravalorada, de sn-
cope, particularmente en personas de edad
avanzada, sobre todo en varones con ate-
rosclerosis6. La valoracin de la funcin
del seno carotdeo debe hacerse median-
te masaje del mismo.
El masaje se debe hacer con el paciente
en decbito supino, con el cuello ligera-
mente extendido. La presin sobre el seno
carotdeo debe hacerse durante no ms de
5 segundos. El masaje se puede repetir
manteniendo pausas de al menos 15 se-
gundos entre uno y otro. Por seguridad,
se debe auscultar primero las cartidas
para descartar la existencia de soplos sig-
nificativos, que contraindicaran la reali-
zacin del masaje. Existe la posibilidad,
aunque rara, de aparicin de arritmias ven-
triculares o asistolia prolongada, por lo que
es conveniente tener a mano un desfibri-
lador y atropina. Se debe hacer el masaje
en ambos lados, pero nunca de forma si-
multnea.
La respuesta normal a la estimulacin del
seno carotdeo es un descenso transito-
rio de la frecuencia sinusal y/o un en-
lentecimiento de la conduccin atrioven-
tricular. Una pausa sinusal a 3 segundos
es considerada habitualmente como el l-
mite superior de una respuesta normal.
Por ello la hipersensibilidad del seno ca-
rotdeo se diagnostica cuando aparecen
durante el masaje pausas de 3 o ms se-
gundos. sta sera la forma cardioinhibi-
dora de la HSC. La forma vasopresora se
caracteriza por una cada de la tensin
arterial sistlica (TAS) de 50 mmHg o su-
perior tras el masaje del seno. Existe una
forma mixta que combinara la pausa
sinusal con un descenso significativo de
la tensin arterial. El sncope en pacien-
tes con HSC suele ser brusco e indistin-
guible de las crisis de Stokes-Adams. El
hallazgo de una HSC durante la evalua-
cin diagnstica de un paciente con
sncope no implica necesariamente que
sea la causa del mismo, ya que en algu-
nas personas, sobre todo en edad avan-
zada, la HSC aparece con frecuencia sin
provocar sntomas.
El tratamiento de eleccin de la HSC en
pacientes con sncopes secundarios es la
implantacin de un marcapaso con esti-
mulacin bicameral7. Se prefiere este tipo
de estimulacin porque el efecto car-
dioinhibidor puede ser importante a nivel
del nodo AV, del nodo sinusal o en am-
bos. En general, est indicada en pacien-
tes con sncopes de repeticin. Sin em-
bargo, pacientes con un solo sncope con
traumatismo importante (hasta en un 25%
de los casos segn las series) podran be-
neficiarse tambin del marcapaso. La exis-
tencia de un componente vasopresor hace
el tratamiento de la HSC ms complejo y
probablemente sea la causa ms frecuen-
te de recurrencia del sncope en pacien-
tes con HSC a los que se les implant un
marcapaso (10% de los casos). La dener-
vacin quirrgica del seno carotdeo es
otro tratamiento potencial que podra
usarse en pacientes con un componente
vasodepresor significativo, cuando el tra-
tamiento con marcapasos resulta insufi-
ciente o desaconsejado. Los mineralocor-
ticoides, la dihidroergotamina y la efedrina
han sido tambin utilizados en enfermos
con componente vasodepresor predomi-
nante. La efedrina es la de mayor efica-
cia, pero tambin la peor tolerada. Los
inhibidores de la recaptacin de la sero-
tonina han mostrado asimismo cierta efi-
cacia.
Sncope tusgeno
Tambin llamado vrtigo de Charcot. Tie-
ne lugar durante accesos de tos intensa.
Ocurre sobre todo en pacientes obesos y
aquellos con enfisema o asma bronquial.
Las convulsiones aparecen en menos del
10% de los pacientes.
Sncope miccional y por defecacin
Se caracteriza por la aparicin de bradi-
cardia sinusal asociada a menudo con blo-
queo auriculoventricular(AV) o hipotensin
y es debido a una descompensacin sbi-
ta del recto/vejiga8. Es ms frecuente en
varones ancianos (el de defecacin) mien-
tras que el miccional predomina en mu-
jeres.

Sncope disautonmico
Bajo este epgrafe se incluyen una larga
lista de trastornos (tabla 3) que tienen en
comn un fallo del sistema nervioso
autnomo que impide poner en marcha
los mecanismos normales de compensa-
cin para mantener una adecuada tensin
arterial cuando una persona asume la po-
sicin ortosttica9. Cuando este fallo es im-
portante, aparece hipotensin ortosttica
franca. La hipotensin ortosttica se defi-
ne como la cada de 20 mmHg o ms en
la TAS, o un descenso de la TAS por de-
bajo de 90 mmHg o de la tensin arterial
diastlica (TAD) mayor de 10 mmHg den-
tro de los primeros tres minutos tras adop-
tar la posicin ortosttica. La prdida de
conciencia en el sncope disautonmico
tiende a ser lenta y progresiva, y suele
ocurrir cuando los pacientes estn de pie
TABLA 3
Trastornos del sistema nervioso autnomo
asociados con intolerancia al ortostatismo
Trastornos primarios del SNA
Pandisautonoma aguda
Sncopes reflejos
Hipersensibilidad del seno cartodeo
Sncope neurocardiognico
Fallo autonmico puro
Atrofia de mltiples sistemas
Parkinsoniana
Cerebelar/piramidal
Mixta
Sndrome de taquicardia postural ortosttica
Fallos secundarios del SNA
Origen central
Cncer cerebral
Esclerosis mltiple
Relacionado con la edad
Siringobulbia
Formas perifricas
Aferente
Sndrome de Guilln-Barr
Tabes dorsal
Sndrome de Holmes-Adie
Eferente
Diabetes mellitus
Dficit de factor de crecimiento nervioso
Dficit de dopamina beta-hidroxilasa
Aferente/eferente
Disautonoma familiar
Origen espinal
Mielitis tranversa
Siringomielia
Tumores medulares
Otras causas
Fallo renal
Sndromes paraneoplsicos
Enfermedades autoinmunes o del colgeno
Sida
Amiloidosis
SNA: sistema nervioso autnomo.
o caminando. La bradicardia y sudacin
son poco frecuentes en estos casos, a di-
ferencia de lo que ocurre en pacientes con
sncope vasovagal. Se trata de un proble-
ma a menudo infradiagnosticado y valo-
rado de forma incompleta.
El tratamiento para la hipotensin ortos-
ttica consiste en: expansin de volumen
mediante ingesta de sal o el uso fludro-
cortisona y frmacos vasoconstrictores
como el midodrine. Este ltimo es el ni-
co frmaco aprobado por la Food and Drug
Administration (FDA) para el tratamiento
de esta entidad. Ha demostrado en diver-
sos estudios ser un frmaco eficaz en re-
ducir los sntomas en estos pacientes y en
aumentar la PAS ortosttica.
Sndrome de taquicardia
postural ortosttica
Mencin aparte merece el sndrome de ta-
quicardia postural ortosttico (POTS). Se de-
fine como un aumento excesivo de la fre-
cuencia cardaca (> 30 lpm) respecto a la
basal o 120 lpm) en los primeros minutos
tras el ortostatismo10. Esta taquicardia pue-
de asociarse con hipotensin ortosttica
leve, aunque hay pacientes que llegan a
presentar cuadros sincopales. El trata-
miento de este sndrome es emprico. La
fludrocortisona, el midodrine, la ingesta
de sal o los bloqueadores beta son los fr-
macos ms utilizados.
Causas arrtmicas
Los trastornos paroxsticos del ritmo car-
daco (bradi y taquiarritmias) son causas
comunes de sncope11-13. Las arritmias pue-
den ser benignas o malignas segn con-
lleven o no un riesgo mayor de muerte.
Los trastornos del ritmo cardaco ms co-
mnmente asociados con sncopes son: ta-
quicardias ventriculares o supraventricu-
lares, bloqueo AV asociado a bradicardia,
y marcada bradicardia sinusal por disfun-
cin sinusal. La existencia de una car-
diopata estructural especialmente si va
asociada a mala funcin ventricular, un
bloqueo de rama o un intervalo QT largo,
deben hacer sospechar una posible etio-
loga arrtmica del cuadro sincopal.
El sncope arrtmico debido a un bloqueo
AV (generalmente de segundo o tercer
grado) o a una taquicardia ventricular sue-
le ser brusco y sin sntomas prodrmicos.
Las taquicardias supraventriculares (TSV)
SNCOPE. NUEVOS CONCEPTOS CLNICOS
pueden ser ocasionalmente responsables
de un cuadro sincopal. En estos casos sue-
le haber antecedentes de cuadros de pal-
pitaciones. Se calcula que hasta un 15%
de pacientes con TSV pueden tener un cua-
dro sincopal o presincopal durante una ta-
quicardia.
La fibrilacin auricular raramente es cau-
sa de sncope, a menos que la respuesta
ventricular sea excesivamente rpida o
lenta.
La taquicardia ventricular no sostenida es
un hallazgo relativamente frecuente en el
Holter de pacientes estudiados por cuadros
sincopales. En ocasiones se atribuye el epi-
sodio a estas arritmias, sin existir clara re-
lacin con los sntomas del paciente.
El bloqueo sinoauricular puede ser causa
de sncope. En ocasiones puede ser dif-
cil su diferenciacin de un tono vagal
aumentado.
Crisis epilpticas
Las crisis epilpticas pueden suponer has-
ta un 10% de los episodios aparentemente
sincopales. Generalmente no es difcil es-
tablecer el diagnstico diferencial entre
ambas entidades14. El sncope neurocar-
diognico es el tipo de sncope que con
ms frecuencia puede ser confundido con
crisis epilpticas. En casos de duda la prue-
ba de mesa basculante puede ser de utili-
dad. En pacientes con crisis epilpticas
complejas puede ser ms difcil establecer
el diagnstico diferencial. Este problema
se agrava ante la falta de sensibilidad y
especificidad del electroencefalograma
(EEG). Se calcula que hasta en un 50% de
pacientes con un foco epileptgeno pue-
den tener EEG negativo, si no ha habido
deprivacin de sueo o no se han utiliza-
do electrodos nasofarngeos. El sncope,
debido a la disminucin de flujo cerebral,
puede cursar con movimientos convulsi-
vos y simular una crisis epilptica. El es-
tupor postcrtico puede ayudar a diferen-
ciar ambos cuadros.
Enfermedad cerebrovascular
Se trata de una causa poco comn y pro-
bablemente sobrediagnosticada de snco-
pe. Los ictus y los accidentes isqumicos
transitorios (AIT) tienden a causar dficits
neurolgicos focales con recuperacin len-
ta y con frecuencia incompleta. Una obs-
truccin multivaso severa puede dar lugar
2151
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (V)

a un cuadro sincopal, pero habitualmente
hay sntomas neurolgicos precedentes y
que persisten tras el episodio, lo que ayu-
da a establecer el diagnstico correcto.
Isquemia miocrdica (infarto
agudo de miocardio)
En ocasiones el sncope se atribuye a is-
quemia miocrdica bien por vasoespasmo
o angina de Prinzmetal o a un infarto agu-
do de miocardio (IAM). Se trata de causas
raras de sncope y fcilmente diagnosti-
cables mediante electrocardiograma y de
grave trascendencia clnica.
Miocardiopata hipertrfica
obstructiva y estenosis artica
Son causas reconocidas, pero raras de
sncope. Otras obstrucciones valvulares,
como el mixoma auricular que obstruye la
vlvula mitral y las trombosis protsicas
son an ms raras. Los cuadros sincopa-
les secundarios a estenosis artica o mio-
cardiopata hipertrfica obstructiva (MHO)
suelen ser ms prolongados.
La utilizacin en la actualidad de algunas
herramientas diagnsticas sofisticadas,
como el Holter implantable, ha permitido
reducir parcialmente el nmero de pa-
cientes con cuadros sincopales que que-
daban sin diagnstico tras la realizacin
de las pruebas habituales.
Evaluacin del paciente
con sncope
La evaluacin inicial del paciente con sn-
cope se realiza habitualmente en los ser-
vicios de urgencias. El diagnstico co-
rrecto requiere un anlisis cuidadoso de
los sntomas y hallazgos en la exploracin
fsica y las pruebas complementarias, que
deben ser dirigidas en funcin de los sn-
tomas y hallazgos de la exploracin, ya
que no existe un orden claramente esta-
blecido en la batera de pruebas especfi-
cas, para el diagnstico etiolgico del sn-
Exploracin fsica, ECG y analtica
cope. En los servicios de urgencias la de-
cisin ms importante a tomar es si el pa-
ciente requiere ingreso o no. Se han de-
sarrollado diferentes algoritmos clnicos
para la evaluacin inicial de un paciente
con sncope como el mostrado en la fi-
gura 1 propuesto por los autores del es-
tudio OESIL-2 (Observatorio Epidemiolgi-
co della Sincope nei Lazio) 16. Ninguno
de estos algoritmos cubre todas las po-
sibilidades diagnsticas debido a la di-
versa naturaleza de la etiologa del sn-
cope. Sin embargo, pueden resultar de
gran ayuda en la orientacin diagnstica
inicial.
Los principales datos a recoger en la his-
toria clnica son:
1. Caractersticas y duracin del episodio.
Tratar de definir el mismo de la forma ms
completa posible. Con frecuencia el pa-
ciente no recuerda lo sucedido y debe ser
un familiar u otro testigo presencial el que
relate lo ocurrido.
Sncope
Historia clnica

Causas metablicas Hiptesis diagnstica Tratamiento

Alta
La hipoglucemia, hipoxia, encefalitis, me-
ningitis y sepsis son causas posibles aun-
que raras de sncope. 1. Sncope cardaco 2. Sncope neuromediado 3. Sncope psiquitrico

Causas psiquitricas Ecocardiograma Masaje seno carotdeo EEG, TAC cerebral

Prueba de mesa basculante Eco-Doppler
Existen varios cuadros psiquitricos que Troncos supraarticos
pueden ser causa de sncope entre los que
cabra citar el trastorno de somatizacin,
los ataques de pnico, el trastorno de an- Positivo Negativo Positivo Negativo Positivo Negativo
siedad generalizada, la depresin mayor,
el abuso de alcohol y drogas, etc. Se tra-
Valoracin Diagnstico Diagnstico
ta en general de causas poco comunes. cardiolgica Tratamiento Tratamiento
Tratamiento y alta y alta

Sncope de etiologa desconocida Apartado 2 3 Apartado 1 3 Apartado 1 2

En el estudio de Wayne et al realizado en

el ao 1961 sobre 510 pacientes hubo po- Positivo Negativo
cos casos de sncope de etiologa desco-
nocida. Sin embargo, estudios ms com-
pletos muestran que hasta en un 50% de Diagnstico Apartado 2 3
Tratamiento
los casos no se encuentra la causa del sn- y alta
cope, tras realizar una adecuada historia
clnica, exploracin fsica y pruebas com-
Fig. 1. Valoracin inicial del paciente con sncope. ECG: electrocardiograma; EEG: electroencefalograma; TAC: tomografa axial
plementarias dirigidas15. computarizada.

2152

2. Considerar los posibles factores desen-
cadenantes: ortostatismo, factores emo-
cionales en el sncope neurocardiognico,
esfuerzo intenso en la estenosis artica,
dolor torcico en el de etiologa isqumi-
ca, etc.
3. Posible relacin con comidas, alcohol o
ingesta de frmacos. Aparicin con el es-
fuerzo, cambios posturales, etc.
4. Los sntomas prodrmicos pueden ayu-
dar a orientar el diagnstico. Los sntomas
como sudacin, palidez, nuseas y ansie-
dad son prdromos que suelen preceder
al sncope vasovagal.
5. Los sntomas tras el episodio. Si existe
confusin, cefalea importante o desorien-
tacin, debemos descartar un origen neu-
rolgico del sncope.
6. Nmero y frecuencia de los episodios.
7. Antecedentes de cardiopata. Sobre todo
la disfuncin ventricular izquierda y la car-
diopata isqumica.
8. Historia familiar de sncope o muerte s-
bita. Los pacientes con sncope que tienen
historia familiar de sndrome de QT largo
congnito, muerte sbita por MHO, dis-
plasia arritmognica del ventrculo dere-
cho, sndrome de Wolff-Parkinson-White
o sndrome de Brugada entre otros, tienen
un mayor riesgo de muerte.
La exploracin fsica de estos pacientes
debe ser completa, habiendo especial hin-
capi en el sistema cardiovascular y neu-
rolgico. Se debe estudiar la respuesta al
ortostatismo, midiendo la TA y la fre-
cuencia cardaca (FC). En ausencia de con-
traindicaciones, debe hacerse siempre ma-
saje del seno carotdeo, teniendo en
cuenta que la positividad de ste, parti-
cularmente en pacientes ancianos, no ex-
cluye otras posibles causas de sncope. La
tabla 4 es meramente orientativa a la hora
de decidir el ingreso de un paciente con
cuadros sincopales.
Pruebas complementarias
Todos los pacientes deben tener una ana-
ltica completa, una radiografa de trax y
un electrocardiograma. El resto de las
pruebas complementarias deben ir dirigi-
das en funcin de los hallazgos de la his-
toria clnica.
Prueba de mesa basculante
La prueba de mesa basculante (PMB) se
ha convertido en una parte importante de
TABLA 4
Criterios de hospitalizacin
Sospecha de arritmia maligna o etiologa
cardiovascular del sncope
Presencia de sntomas neurolgicos de reciente
aparicin
Dao traumtico grave
Episodios mltiples en pacientes que no han sido
todava valorados
Hipotensin ortosttica intensa
Sncope vasovagal maligno no controlado
Pacientes ancianos en los que la sospecha de
etiologa cardiolgica es ms alta
Plan de tratamiento que no puede ser aplicado
ambulatoriamente
la evaluacin de pacientes con sncope de
etiologa desconocida. Existe bastante
acuerdo a la hora de afirmar la eficacia de
esta prueba, para establecer evidencia
de predisposicin al sncope vasovagal. En
algunos estudios esta prueba ayud a es-
tablecer el diagnstico hasta en un 40%
de los casos con sncope de etiologa des-
conocida17,18. La PMB ha ayudado a com-
prender algo mejor la fisiopatologa de los
cuadros sincopales desencadenados du-
rante la prueba, al permitir al mdico va-
lorar los cambios hemodinmicos (FC y
TA fundamentalmente) que tienen lugar
durante el episodio sincopal.
Se trata de una prueba de provocacin.
El paso de una posicin de decbito a una
inclinacin entre 60 y 80 o en la tabla
basculante, supone una acumulacin de
sangre en los miembros inferiores (MMII),
y en pacientes susceptibles puede dar lu-
gar a la aparicin de un cuadro sincopal
de caractersticas vasovagales. Diversas
observaciones sugieren que la respuesta
desencadenada en la PMB es, en esencia,
equivalente a la que tiene lugar de forma
espontnea durante un sncope vaso-
vagal.
La PMB se debe realizar en pacientes con
sncopes recurrentes o en pacientes de alto
riesgo tras un episodio nico o en los que
la causa del sncope no ha sido estableci-
da. En pacientes con cardiopata estruc-
tural es necesario agotar todas las posi-
bles causas de sncope relacionadas con
su cardiopata, incluyendo el estudio elec-
trofisiolgico si fuera necesario, antes de
realizar un tilt test (en general es un ele-
mento diagnstico de segunda lnea).
No todos los pacientes con sncope vaso-
vagal requieren esta prueba. En aquellos
pacientes en los que el cuadro clnico es
SNCOPE. NUEVOS CONCEPTOS CLNICOS
claramente compatible con este diagns-
tico, podra obviarse la realizacin de esta
prueba, salvo que la frecuencia de los cua-
dros sincopales fuera tal, que la realiza-
cin de la prueba permitiera aportar algn
dato que pudiera servir de ayuda en la
eleccin del tratamiento.
Tcnica de realizacin de la prueba.
Existen diferentes protocolos para la rea-
lizacin de la PMB. Se debe realizar en
una habitacin tranquila y confortable. El
paciente no debe haber comido en al me-
nos tres horas previas. En general, es su-
ficiente registrar la TA con un sistema que
permite el registro no invasivo de la mis-
ma de forma continua (por ejemplo el sis-
tema Finapres). El electrocardiograma
(ECG) se debe monitorizar de forma con-
tinua (al menos 3 derivaciones). El pa-
ciente permanece inicialmente en dec-
bito supino y pasa tras unos minutos a
una situacin ortosttica con un ngulo
de inclinacin de entre 60o y 80o . La du-
racin de la prueba debe ser de al menos
30-45 min. En ocasiones la prueba se di-
vide en dos partes: en la primera se rea-
liza una basculacin sin frmacos y en la
segunda (si la primera fue negativa) se re-
aliza una nueva basculacin, pero en este
caso con frmacos que tratan de favore-
cer la aparicin del cuadro sincopal en pa-
cientes predispuestos. Los 2 frmacos ms
usados son el isoproterenol y la nitrogli-
cerina 19,20. El isoproterenol aumenta la
contractilidad cardaca y acta adems
por su efecto betaagonista como vasodi-
latador venoso, aumentado el pool de san-
gre que queda retenida en los MMII du-
rante el ortostatismo. La nitroglicerina es
un vasodilatador venoso que acta de
igual forma. La adicin de un frmaco al
protocolo aumenta la sensibilidad de la
prueba en el diagnstico del sncope va-
sovagal. Sin embargo, la sensibilidad de
la prueba sin frmacos sigue siendo alta
(30%-50%), ms alta que ninguna otra
prueba utilizada en la evaluacin de es-
tos pacientes. El problema radica en que
el aadir un frmaco se resta especifici-
dad a la prueba. Al no existir un gold
standard en el diagnstico del sncope
vasovagal, la especificidad de esta prue-
ba se establece valorando la proporcin
de sujetos sanos que desarrollan sncope
durante la misma. Se estima que la pro-
porcin de sujetos sanos que dan positi-
vo en la PMB sin frmacos oscila entre el
5%-15%, mientras que en una prueba con
2153
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (V)
frmacos la proporcin puede llegar a ser
del 50%
Los tipos de respuesta que podemos en-
contrarnos en una mesa basculante posi-
tiva en pacientes con sncope vasovagal
son:
1. Tipo 1. Se produce descenso de la TA,
seguido de disminucin de la frecuencia
cardaca pero no por debajo de 40 lpm ni
asistolia que dure ms de 3 seg.
2. El sncope vasovagal cardioinhibidor se
caracteriza por una bradicardia significa-
tiva durante la cada de la TA y se divide
en 2 tipos. el 2A en el que la TA descien-
de antes que la FC y sta llega a caer por
debajo de los 40 lpm en ms de 10 seg o
presenta una asistolia mayor de 3 seg. El
tipo 2B muestra un descenso paralelo de
la TA y de la FC (aparece con cierta fre-
cuencia en pacientes jvenes).
3. El sncope vasodepresor puro o tipo 3 se
caracteriza por un descenso importante de
la TA manteniendo una FC estable o con
slo un leve descenso.
El tipo 1 y el 2A son los ms frecuentes.
ltimamente se han incluido otros dos ti-
pos de respuesta, que pueden aparecer en
la prueba y que deben ser distinguidos de
la respuesta caracterstica del sncope va-
sovagal: respuesta disautonmica y el sn-
drome POTS. La respuesta disautonmica
se caracteriza por un descenso gradual y
progresivo de la TA habitualmente con es-
casa variacin de la FC. El sndrome POTS
ya ha sido comentado previamente.
El elemento principal para distinguir este
tipo de respuestas entre s es ver si el pa-
ciente muestra un descenso brusco de la
TA (tpico del sncope vasovagal) o ms
bien progresivo y gradual (tpico de la res-
puesta disautonmica). La distincin tie-
nen gran importancia a la hora de elegir
un tratamiento. Por ejemplo, los bloquea-
dores beta usados con frecuencia en pa-
cientes con sncope vasovagal resultan per-
judiciales en pacientes con respuesta
disautonmica, en los que la expansin de
volumen o la utilizacin de alfa agonista
como el midodrine son de utilidad.
Ecocardiograma
El ecocardiograma es una prueba no in-
vasiva y que resulta de utilidad en los pa-
cientes con sncope. Sin embargo no de-
bera utilizarse de manera rutinaria a
menos que la historia clnica o la explo-
racin fsica orientara a una posible car-
diopata estructural. Sin embargo, el es-
2154
caso coste y la inocuidad de la misma hace
que sea una prueba prcticamente estn-
dar en la evaluacin del paciente con sn-
cope para descartar una cardiopata es-
tructural y valorar la funcin ventricular.
Holter de electrocardiograma
Tiene un valor limitado en el estudio sis-
temtico de pacientes con sncope. En va-
rios estudios la correlacin entre las al-
teraciones arrtmicas y los sntomas,
incluyendo el sncope, fue menor del 5%.
Si se detecta una anomala asintomtica
es necesario hacer otros estudios que con-
firmen que puede ser la causa del episo-
dio sincopal. El Holter debe ser solicitado
cuando un paciente ha tenido muchos epi-
sodios en un corto intervalo de tiempo o
en aquellos en los que la sospecha de etio-
loga arrtmica sea alta (por ejemplo, pa-
cientes con trastornos de conduccin en
el ECG, palpitaciones prodrmicas en
pacientes con cardiopata estructural,
etc.)21-23. El Holter implantable (dispositi-
vos como el Reveal se utiliza en pacien-
tes con sncopes de causa desconocida con
episodios poco frecuentes. Este dispositi-
vo permite su activacin tras un episodio
sincopal y el registro del ECG durante un
perodo variable (unos 20 minutos) pre-
vios al evento.
Estudio electrofisiolgico
El estudio electrofisiolgico (EEF) ha mos-
trado tener utilidad en el estudio de pa-
cientes con sncope en los siguientes ca-
sos: infarto agudo de miocardio previo,
asociado a disfuncin ventricular, bloqueo
bifascicular en el ECG de 12 derivaciones,
preexcitacin en el ECG de 12 derivacio-
nes, potenciales tardos en el ECG de pro-
mediado de seales, historia previa de ta-
quicardia supraventricular, sospecha de
disfuncin sinusal por pruebas no invasi-
vas, sospecha de bloqueo AV sin demos-
trarse claramente por pruebas no invasi-
vas. En pacientes con miocardiopata
dilatada e hipertrfica puede ser tambin
de utilidad24-26, as como en pacientes con
mltiples episodios sincopales no aclara-
dos tras agotar el resto de procedimien-
tos no invasivos. El uso prioritario del EEF
es evaluar la existencia de taquicardia ven-
tricular (TV). La induccin de taquicardia
ventricular monomorfa sostenida (TVMS)
indica que sta fue la causa del sncope frente a placebo en pacientes con sn-
con una alta probabilidad; sin embargo,
una prueba negativa no descarta la posi-
ble etiologa arrtmica por TV de los sn-
copes. Entre las principales limitaciones
del EEF cabra citar:
1. No permite el diagnstico de todas las
arritmias.
2. Pueden encontrarse pequeas altera-
ciones que no tienen porqu ser respon-
sables del episodio sincopal. Por ello, los
resultados del EEF deben ser siempre in-
terpretados en conjuncin con la historia
clnica y los hallazgos de la exploracin f-
sica.
Tomografa axial computarizada craneal
Se debe realizar nicamente en pacientes
con sospecha de etiologa neurolgica del
sncope y nunca en forma rutinaria.
Estudio Doppler de troncos supraarticos
De utilidad en pacientes, sobre todo an-
cianos, con soplos carotdeos que orien-
ten a una posible estenosis significativa
como causa del sncope o ante sospecha
de sndrome de robo de la subclavia.
Tratamiento
El tratamiento debe ir dirigido a la causa,
aunque no todos los pacientes requieren
necesariamente tratamiento. En este as-
pecto nos centraremos en el tratamiento
de los pacientes con sncope vasovagal, ya
que el del resto de las etiologas se esca-
pa del mbito de este captulo.
Con frecuencia es suficiente explicar al
paciente la benignidad del trastorno que
padece, ayudarle a reconocer los snto-
mas prodrmicos (si los hubiera) y adop-
tar la posicin de decbito antes del cua-
dro sincopal. En pacientes con sospecha
de hipovolemia relativa, la ingesta de sal
y abundante de lquidos ha mostrado ser
eficaz. Los frmacos ms utilizados en el
tratamiento de pacientes con sncope va-
sovagal son los bloqueadores beta, la flu-
drocortisona y el midodrine (en EE.UU.).
Los primeros actuaran disminuyendo la
activacin de los mecanorreceptores car-
dacos y bloqueando los efectos de los
niveles elevados de epinefrina durante el
episodio sincopal. Existen slo dos estu-
dios aleatorizados prospectivos que eva-
lan la eficacia de los bloqueadores beta
cope vasovagal: uno realizado por Ma-

hanonda et al 27, en el que el perodo de
seguimiento fue de slo 1 mes y que
mostr una disminucin de la positivi-
dad de la prueba de mesa basculante re-
petida al mes en pacientes tratados con
atenolol. Asimismo este grupo de pa-
cientes refiri encontrarse mejor con el
tratamiento. El estudio de Madrid et al 28
muestra tras un seguimiento de 1 ao,
la ausencia de diferencias significativas
entre el atenolol y el placebo en lo que
al nmero de recurrencias y tiempo
transcurrido hasta la primera recurren-
cia del sncope se refiere. No existen por
tanto datos contundentes que avalen la
eficacia de estos frmacos en el sncope
vasovagal a pesar de lo cual siguen sien-
do los ms utilizados.
La fludrocortisona actuara aumentando el
volumen plasmtico, lo que disminuira la
hipovolemia relativa secundaria al cmu-
lo de sangre en MMII durante el ortosta-
tismo. A travs de este efecto se reduci-
ra la respuesta del sistema nervioso
simptico y la activacin intensa de los
mecanorreceptores cardacos. No existen
estudios aleatorizados que establezcan la
eficacia de este frmaco en el tratamien-
to de estos pacientes. S hay estudios no
aleatorizados en pacientes peditricos 29
que muestran cierta mejora de la sinto-
matologa y disminucin de las recurren-
cias sincopales. En general, se utiliza en
pacientes jvenes en los que existe sos-
pecha de hipovolemia relativa (con cifras
de TA bajas y respuesta vasodepresora en
la mesa basculante, por ejemplo).
El midodrine es un agonista alfa adrenr-
gico 1 selectivo. Existen dos estudios que
han establecido la eficacia de este frma-
co para el sncope vasovagal refractario:
uno de ellos aleatorizado y controlado
frente a placebo, que mostr una reduc-
cin significativa del tiempo libre de re-
currencias en el grupo tratado 30. El se-
gundo es un estudio no aleatorizado en el
que Sra et al incluyeron 11 pacientes con
sncope refractario31. Cinco de ellos mos-
traron desaparicin de los sntomas y 4
una mejora durante un seguimiento de
4,3 meses.
La etilefrina es otro frmaco alfa adrenr-
gico que pareca reducir la frecuencia de
episodio de sncope vasovagal. Sin em-
bargo, un estudio prospectivo multicn-
trico aleatorizado y controlado con place-
bo no ha mostrado ningn beneficio en el
tratamiento con esta droga frente al pla-
cebo en estos pacientes32.
Otro grupo de frmacos utilizado en el tra-
tamiento de estos pacientes es el de los
inhibidores de la recaptacin de la seroto-
nina3-5. Girolamo et al han mostrado los
resultados de un estudio aleatorizado, do-
ble ciego, controlado con placebo de la efi-
cacia de la paroxetina en el tratamiento
del sncope vasovagal. Sesenta y ocho pa-
cientes con sncope refractario y una PMB
positiva fueron aleatorizados a 20 mg de
paroxetina o placebo. La respuesta a la
PMB se evalu tras un mes y hubo dife-
rencias estadsticamente significativas en
la negativizacin de la prueba entre am-
bos grupos. Tambin hubo diferencias sig-
nificativas en la recurrencia de los episo-
dios sincopales tras 25 8 meses de
seguimiento (18% paroxetina frente a
53% placebo). Estudios no aleatorizados
han mostrado eficacia con otros frmacos
como la sertralina y la fluoxetina en la re-
duccin de los sntomas y recurrencia de
los episodios sincopales. Sin embargo, se
trata de una medicacin que puede no ser
bien tolerada por muchos pacientes por
sus efectos secundarios.
La disopiramida es un agente antiarrtmi-
co de clase I, cuyo beneficio en este gru-
po de pacientes derivara de su efecto
inotrpico negativo, de sus efectos anti-
colinrgicos y vasoconstrictor perifrico
directo. Sin embargo, hay datos conflicti-
vos sobre la eficacia de este frmaco en
el sncope vasovagal. Por otro lado, su po-
tencial efecto proarritmognico, y sus efec-
tos secundarios significativos, hacen que
no deba considerarse un frmaco de pri-
mera lnea, aunque en algunos estudios
no aleatorizados ha mostrado cierta efi-
cacia en pacientes con sncope refracta-
rio33.
Los agentes anticolinrgicos podran ser
eficaces en reducir el tono vagal que est
aumentando durante el episodio sincopal.
Lee realiz un estudio con escopolamina
transdrmica comparado con placebo en
60 pacientes con sncope vasovagal y PMB
positiva. No hubo diferencias significati-
vas entre ambos grupos en las recurren-
cias sincopales. Existen otros estudios (no
aleatorizados ni controlados) realizados
con bromuro de propantelina que sugie-
ren cierta eficacia de este frmaco en el
tratamiento de pacientes con sncope va-
sovagal. Sin embargo, se trata de estudios
con un escaso nmero de pacientes y no
controlados con placebo, por lo que los re-
sultados son poco valorables. No es posi-
ble por tanto afirmar que estos frmacos
SNCOPE. NUEVOS CONCEPTOS CLNICOS
sean de eficacia comprobada en el trata-
miento de estos pacientes.
Otros frmacos estudiados son la teofilina
(por su efecto bloqueador de la adenosi-
na que es un mediador importante de va-
sodilatacin y bradicardia). No existen es-
tudios aleatorizados y controlados con
placebo que hayan mostrado eficacia de
este frmaco. La clonidina ha sido tambin
propuesta para el tratamiento del sncope
vasovagal por su efecto agonista parcial
de los receptores alfa 2 adrenrgicos y su
posible efecto de reduccin de la capaci-
tancia venosa. Sin embargo, no hay estu-
dios cuyos datos avalen de forma clara el
uso de este medicamento en la preven-
cin de sncopes vasovagales.
En conclusin, el tratamiento del snco-
pe vasovagal se plantea en general slo
en aquellos pacientes en los que las re-
currencias son frecuentes, ha habido le-
siones por traumatismo secundarias al
sncope, o representan un gran peligro
por su ocupacin laboral (taxistas, con-
ductores de maquinaria peligrosa, pilo-
tos, etc.). El tratamiento inicial consiste
en la informacin al paciente acerca de
las caractersticas de su enfermedad y la
benignidad de la misma. Ensearle la fi-
siopatologa del sncope vasovagal y ayu-
darle a tratar de evitar los episodios pue-
de ser muy eficaz para evitar las
recurrencias. Diversos estudios han mos-
trado que la probabilidad de tener una
recurrencia sincopal disminuye tras una
PMB, presumiblemente por la educacin
del paciente tras completar el mismo. Es
muy importante valorar la posible in-
fluencia de medicacin concomitante o
de otras patologas que pueden estar in-
fluyendo en las recurrencias, el ayudar a
reconocer los sntomas prodrmicos y
adquirir la posicin de decbito ante los
mismos ayuda al paciente. El recomen-
dar el aumento del consumo de lquidos
y sal es la primera medida en pacientes
en los que se sospecha un dficit relati-
vo al volumen.
Como algoritmo de tratamiento farmaco-
lgico emprico inicial podramos decir que
la fluodrocortisona y los bloqueadores beta
son los frmacos de primera lnea (a pe-
sar de la ausencia de estudios aleatoriza-
dos con largos perodos de seguimiento
que avalen su uso). Si ninguno de ellos o
su combinacin es eficaz se podra probar
con el midodrine. En casos refractarios se
podra intentar alguno de los frmacos an-
tes mencionados comenzando por los in-
2155
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (V)
hibidores de la recaptacin de la seroto-
nina si son tolerados por el paciente.
Marcapasos en los pacientes
con sncope vasovagal
El implante de un marcapaso definitivo
(MCP) debera ser considerado en pacien-
tes con episodios recurrentes refractarios
al tratamiento farmacolgico. El objetivo
es evitar la bradicardia transitoria duran-
te el episodio sincopal y si es posible man-
tener una frecuencia cardaca lo suficien-
temente alta como para compensar la
cada de la TA que acompaa a menudo
al cuadro. Los mayores problemas radican
en cmo detectar el inicio del sncope y
qu tipo de estimulacin realizar durante
el episodio.
Los dos estudios ms importantes lleva-
dos a cabo para valorar la eficacia de la
estimulacin permanente en pacientes con
sncope vasovagal son el North American
Vasovagal Pacemaker Study34 y el Vasova-
gal Syncope International Study (VASIS)35.
El estudio VASIS fue diseado para inves-
tigar si la estimulacin bicameral puede
prevenir las recurrencias sincopales en pa-
cientes con respuestas cardioinhibidoras
intensas en la PMB. Se implantaron mar-
capasos con modo de estimulacin DDI
con histresis de frecuencia. Diecinueve
pacientes recibieron este tipo de MCP pro-
gramado a 80 lpm, con histresis de 45,
frente a 23 pacientes que no recibieron
un MCP. Los pacientes haban tenido 3 o
ms episodios sincopales en los ltimos
2 aos. El perodo de seguimiento fue m-
nimo de 1 ao y un mximo de 6,7. El
5% de los pacientes en el grupo de mar-
capasos experiment recurrencia, frente
al 61% del grupo placebo (p = 0,0006).
Los autores concluyen que en un nmero
limitado de pacientes con respuesta car-
dioinhibidora en la PMB, la estimulacin
con modo DDI con histresis puede ser
eficaz en la reduccin de la recurrencia de
sncope.
El North American Vasovagal Pacemaker
Study (VPSI) reclut a pacientes con 6 o
ms episodios sincopales previos a la
realizacin del PMB o con un episodio sin-
copal en el ao siguiente. Todos ellos pre-
sentaban un componente de bradicardia
significativa. Fueron aleatorizados a un
marcapasos con respuesta automtica a
cada de frecuencia frente al mejor trata-
miento mdico propuesto por su mdico.
2156
El estudio reclut a 54 pacientes, seis de
los 27 pacientes con marcapasos tuvie-
ron recurrencia del sncope frente al 19
de 27. Se trata del primer estudio alea-
torizado en mostrar eficacia de la esti-
mulacin, pero tiene diversas limitacio-
nes: no es un estudio doble ciego, se
desconoce el efecto placebo de la propia
implantacin del marcapaso y el trata-
miento mdico no fue estndar. Actual-
mente se est llevando a cabo el Vaso-
vagal Pacemaker Study II (VPS II). Es un
estudio multicntrico, aleatorizado que
trata de establecer la eficacia de la esti-
mulacin bicameral con respuesta a sen-
sado de cada de frecuencia frente al pla-
cebo y a una estimulacin bicameral con
un ritmo de escape a 45 lpm. Es nece-
sario que presenten bradicardia en la
PMB. Se trata de pacientes altamente sin-
tomticos. El objetivo primario es com-
parar el tiempo hasta la primera recu-
rrencia en ambos grupos. Se reclutarn
un total de 80 pacientes y se calcula que
estar terminado para el 2002.
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