La Salud-Enfermedad como proceso social *
Asa Cristina Laurell **
Desde los finales de los sesentas se da una polmi-
ca intensa respecto al carcter de la enfermedad. Lo
que se discute es si sta es esencialmente biolgica
o, por el contrario, social. Hay as un cuestionamien-
to profundo del paradigma dominante de la enferme-
dad que la conceptualiza como un fenmeno biolgi-
co individual. Las razones del surgimiento o, mejor
dicho, del resurgimiento de esta polmica deben bus-
carse tanto en el desarrollo de la medicina misma,
como en la sociedad en la cual se articula.
El auge de esta polmica a finales de los
sesentas encuentra su explicacin externa a la medi-
cina en la creciente crisis poltica y social que acom-
paa y se entrelaza con la crisis econmica. A partir
de estos aos se vive una nueva etapa de luchas
sociales, que asumen formas particulares en los dife-
rentes pases, pero que caracterizan a la poca. Uno
de los rasgos de las luchas populares en estos aos
es que ponen en entredicho, bajo formas totalmente
distintas y con perspectivas de muy variable alcance,
el modo dominante de resolver da satisfaccin de las
necesidades de las masas trabajadoras. Esto ocurre
tanto en los pases capitalistas avanzados como los
dependientes. As, al calor de estas luchas empieza a
presentarse una crtica que busca formular una com-
prensin diferente de los problemas ms acorde con
los intereses populares y capaz de dar origen a prc-
ticas sociales nuevas. De esta manera las nuevas
corrientes se inspiran en las luchas populares y se
define, as, la base social sobre la cual se sustentan.
Por otra parte, el motor principal, interno a la
medicina, que da origen al cuestionamiento del para-
digma mdico biologista se encuentra en la dificultad
de generar un nuevo conocimiento, que permita la
comprensin de los principales problemas de salud
que hoy aquejan a los pases industrializados, eso es,
los padecimientos cardiovasculares y los tumores
malignos. Se deriva, adems, de una crisis de la prc-
tica mdica ya que parece claro, especialmente desde
el horizonte latinoamericano, que la medicina clnica
no ofrece solucin satisfactoria al mejoramiento de las
* Recibido para su publicacin 15/09/1981.
** Coordinadora de la Maestra en Medicina Social. Universidad Autnoma Metropolitana, Xochimilco (Mxico).
condiciones de salud de la colectividad, hecho que se
demuestra en el estancamiento de stas en grandes
grupos o su franco deterioro en otros.
No obstante las evidencias que muestran las
limitaciones de la concepcin biologista de la enfer-
medad y de la prctica que sustenta, es innegable
que sta ha sido capaz de impulsar la generacin del
conocimiento mdico durante una etapa larga. Es as
como la corriente que sostiene que la enfermedad
puede ser analizada fecundamente como un proceso
social est en la obligacin de comprobar su plantea-
miento y su utilidad en la prctica.
La primera tarea, entonces, es demostrar que
la enfermedad efectivamente tiene carcter histrico
y social. Para esto habra que distinguir dos proble-
mas que subyacen a esta cuestin. Por una parte
tenemos el concepto de salud, que expresa cmo se
conceptualiza y define socialmente a determinado
fenmeno. Por la otra, se esconde atrs de la palabra
enfermedad un proceso biolgico que se da en la
poblacin independientemente de lo que se piensa
respecto a l. Habra que comprobar entonces, el
carcter social de ambas.
Una segunda tarea de la corriente mdico
social sera definir el objeto de estudio, que permite
profundizar en la comprensin del proceso salud-
enfermedad como proceso social. Parece llevar a un
callejn sin salida intentar el anlisis en la direccin
sealada a menos de que haya una reflexin siste-
mtica sobre cmo construir un objeto de estudio que
posibilita el avance del conocimiento.
El ltimo problema, que se necesita abordar
para formular los planteamientos respecto a la enfer-
medad se refiere al modo de conceptualizar la causa-
lidad, o mejor dicho, la determinacin. Esto resulta
necesario porque plantearse el estudio del proceso
de salud-enfermedad como un proceso social no se
refiere solamente a una exploracin de su carcter,
sino plantea de inmediato el problema de su articula-
cin con otros procesos sociales, lo que nos remite
inevitablemente al problema de sus determinaciones.
2 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 19 - ENERO DE 1982

A lo largo de este trabajo vamos a tratar de
avanzar algunas ideas respecto a los tres puntos plan-
teados. Lo hacemos as porque sabemos que el cono-
cimiento y las formulaciones que existen en referencia
al proceso salud-enfermedad en cuanto proceso
social son fragmentarios y hasta cierto punto hipotti-
cos. No obstante, estamos convencidos de la necesi-
dad ineludible de avanzar cada vez de modo ms con-
creto para poder construir y enriquecer la teora.
EL CARCTER HISTRICO
DEL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD
La mejor forma de comprobar empricamente el
carcter histrico de la enfermedad no est dada por
el estudio de su apariencia en los individuos sino en
cuanto al proceso que se da en la colectividad huma-
na. Es decir, la naturaleza social de la enfermedad no
se verifica en el caso clnico sino en el modo caracte-
rstico de enfermar y morir de los grupos humanos.
Aunque probablemente la historia natural, por ejem-
plo, de la tuberculosis sea distinta hoy que hace 100
aos, no es en el estudio de los enfermos de tubercu-
losis que vamos a aprehender mejor el carcter social
de la enfermedad, sino en los perfiles patolgicos*
que presentan los grupos sociales.
En este sentido, aun antes de discutir cmo
construir los grupos por estudiar, debera ser posible
comprobar diferencias en los perfiles patolgicos a lo
largo del tiempo como el resultado de las transforma-
ciones de la sociedad. Asimismo, las sociedades que
se distinguen en su grado de desarrollo y de organi-
zacin social, deben exhibir una patologa colectiva
diferente. Finalmente, dentro de una misma sociedad
las clases que la componen mostrarn condiciones
de salud distintas.
La demostracin de lo antes sealado se difi-
culta en el caso de Mxico por la poca confiabilidad
de las estadsticas poblacionales existentes y por la
falta de investigacin concreta referida a la problem-
tica que nos ocupa. Sin embargo, estimamos que al
optar entre mantenernos en la ignorancia por razones
de exigencias tcnicas o utilizar la documentacin
deficiente que ofrecen las estadsticas oficiales
habra que elegir esto ltimo. Debe quedar claro, sin
embargo, que no permiten ms que una interpreta-
cin de tendencias y de diferencias cualitativas.
Al depender de los datos existentes, asimismo,
nos vemos en la obligacin de analizar el perfil pato-
lgico no en trminos de la enfermedad sino de la
muerte, que obviamente es una indicacin bastante
deficiente de la primera, especialmente cuando los
procesos patolgicos prevalentes son crnicos y, a
veces, ni siquiera mortales. Pero registradas todas
las limitaciones vamos adelante.
El anlisis de las principales causas de muerte
en Mxico en 1940 y 1970 (ver Cuadro N 1) nos
demuestra varios hechos. En primer lugar se consta-
ta que si se considera en conjunto, ha habido cam-
bios en el perfil patolgico en relacin al tipo de pato-
loga y a la frecuencia con la cual se presenta. As,
aun cuando los dos primeros lugares estn ocupados
por las mismas enfermedades la neumona y las
gastroenteritis y colitis en 1940 y 1970 la frecuen-
cia con la cual se presentan ha variado significativa-
mente, ya que las tasas han bajado a la mitad y a una
tercera parte respectivamente.

CUADRO N 1: Evolucin de las principales causas de mortalidad general. Mxico, 1940 y 1970

1940 1970

CAUSAS Tasa Orden de Tasa Orden de Cambio res-

por 100.000 Importancia por 100.000 Importancia pecto 1940

NEUMONIAS 356,3 2 170,8 1 - 185,5

GASTROENTERITIS Y COLITIS 490,2 1 141,7 2 - 348,5
ENFERMEDADES DEL CORAZON 54,3 9 68,3 3 + 14,0
MORTALIDAD PERINATAL 100,7 4 51,5 4 - 49,2
TUMORES MALIGNOS 23,2 - 37,6 5 + 14,4
ACCIDENTES 51,6 10 71,0 6 + 19,4
LESIONES VASCULARES DEL SNC 18,9 - 24,7 7 + 5,8
BRONQUITIS 66,8 8 16,7 - - 50,1
DIABETES MELLITUS 4,2 - 15,3 - + 11,1
TUBERCULOSIS APARATO RESPIRATORIO 47,9 - 19,9 9 - 28,0
TIFOIDEA 31,9 3 5,8 - - 26,1
PALUDISMO 121,7 5 0,6 - - 121,1
VIRUELA 6,8 - - - - 6,8
TOS FERINA 42,4 - 7,1 - - 35,3
SARAMPION 91,2 6 24,3 8 - 66,9
SIFILIS 19,2 - 0,8 - - 18,4
HOMICIDIO 67,0 7 18,0 10 - 49,0

FUENTE: Depto. de Medicina Social, Medicina preventiva y Salud Pblica. Facultad de Medicina, UNAM.

* El perfil patolgico se constituye tomando en cuenta el tipo de patologa y su frecuencia que determinado grupo exhibe en un
momento dado.
La Salud-Enfermedad como proceso social
Hay en el perodo estudiado una disminucin
importante en las enfermedades infecciosas, objetos
de campaas o no, como en la tifoidea y el paludismo
que desaparecen entre las diez principales causas,
en la viruela que se erradica, y en el sarampin, la tos
ferina, la sfilis y la tuberculosis cuyas tasas bajan
considerablemente. Por el contrario, hay un aumento
absoluto en las tasas y en el lugar que ocupan dentro
del cuadro patolgico las enfermedades del corazn,
los tumores malignos, las enfermedades del sistema
nervioso central, la diabetes y los accidentes.
Es posible constatar, pues, que el perfil patol-
gico que presenta Mxico en los dos momentos his-
tricos estudiados son claramente distintos, hecho
que no es explicable en trminos biolgicos, especial-
mente porque los cambios referidos no son el resulta-
do del cambio en la estructura etrea de la poblacin.
De esta manera, las tendencias observadas en la
poblacin general, se registran tambin entre los
hombres en edad productiva. Por ejemplo, en el
grupo de hombres entre 45 y 64 aos las tasas de
mortalidad por enfermedad arteriosclertica del cora-
zn han aumentado de 31,4 a 95,9 por 100.000 en los
ltimos 20 aos, por tumores malignos de 70,4 a 95,8
y por accidentes de 101,4 a 121,41.
Es decir, los cambios registrados en la mortali-
dad general se verifican, tambin, en los grupos de
edades jvenes. Las transformaciones sufridas no
pueden explicarse como un resultado simplemente
del desarrollo mdico. El decremento o la erradica-
cin de algunas enfermedades infecciosas, induda-
blemente se deben a las medidas de prevencin
especfica, como las vacunas o las campaas, pero
no al desarrollo del modelo mdico hospitalario.
Por otra parte, el decremento de otras enfer-
medades que carecen de medidas especficas de
prevencin, como seran las neumonas o las infec-
ciones intestinales, no se puede explicar como el
resultado del desarrollo mdico. Finalmente, a pesar
de lo que digan los impugnadores de la medicaliza-
cin de la sociedad y sus efectos iatrognicos2, los
incrementos en las enfermedades antes menciona-
dos no se explican partiendo de la prctica mdica.
Habra que buscar, entonces, la explicacin no en la
biologa o en la tcnica mdica sino en las caracters- bien el perfil patolgico de los EEUU se parece al
ticas de las formaciones sociales en cada uno de los
momentos histricos.
Otra forma de mostrar el carcter social de la
enfermedad, y que adems permite ahondar en cu-
les son las determinantes sociales del perfil patolgi-
co, es el anlisis de las condiciones colectivas de
salud de diferentes sociedades en un mismo momen-
to histrico. En el Cuadro N 2 (a vuelta de pgina) se
presentan las diez principales causas de muerte en
Mxico, Cuba y los Estados Unidos de Norteamrica.
La comparacin entre estos tres pases permite, a
muy groso modo, evaluar el resultado sobre el perfil
patolgico del desarrollo de las fuerzas productivas y
de las relaciones sociales de produccin.
La comparacin entre Mxico y Cuba, pases
que se asemejan en cuanto a desarrollo econmico,
3
pero se distinguen en cuanto a las relaciones socia-
les de produccin, resalta varios hechos. En primer
lugar se registra que el perfil patolgico mexicano
est dominado por las enfermedades infecto-conta-
giosas con la neumona o la influenza y las infeccio-
nes intestinales a la cabeza de la lista de las principa-
les causas de muerte, y el 40 % de la mortalidad total
de origen infeccioso3. Al mismo tiempo, como haba-
mos sealado antes, las enfermedades consideradas
tpicas de la sociedad moderna, como son las enfer-
medades isqumicas del corazn, los tumores malig-
nos y los accidentes, comienzan a ocupar un lugar
importante en el perfil patolgico. Finalmente destaca
la alta tasa de mortalidad por cirrosis heptica, 21,4
por 100.000, que habla de la mala nutricin y el alco-
holismo, eso es, de la pobreza y de la desesperacin,
hecho que tambin se manifiesta en la altsima fre-
cuencia de la muerte violenta.
En el perfil patolgico de Cuba el peso de las
enfermedades infectocontagiosas es mucho menor.
De ellas slo la neumona y la influenza aparecen
entre las diez principales causas de muerte y toda la
patologa infecciosa constituye el 11 % de la mortali-
dad total4. Dominan claramente dos grandes grupos
de enfermedades que son las cardiovasculares, agru-
padas en el A 80 hasta el A 86 en la clasificacin de
las enfermedades de la OMS5, y los tumores malig-
nos.
Lo que demuestran las estadsticas de mortali-
dad de Cuba es que no existe una relacin mecnica
y necesaria entre el grado de desarrollo econmico y
las condiciones colectivas de salud; desmienten la
fatalidad patolgica de la pobreza promedia. Esta
observacin debe centrar el anlisis en las relaciones
sociales de produccin existentes en la sociedad que
es lo que distingue Cuba de Mxico.
El anlisis del perfil patolgico de los EEUU
revela que el tipo de enfermedades que predominan
tiene semejanzas importantes con el de Cuba. As,
los padecimientos cardiovasculares son los ms
comunes seguidos por los tumores malignos y los
accidentes. Destacan, adems, entre las diez princi-
pales causas de muerte la diabetes, en cuya presen-
tacin el stress influye6, y la cirrosis heptica. Si
cubano en cuanto a tipo de patologa, hay una dife-
rencia esencial en cuanto a la frecuencia con la cual
se presenta esa patologa en los dos casos. As por
ejemplo, las enfermedades isqumicas del corazn
son 3 veces ms frecuentes como causa de muerte
en los EEUU que en Cuba, los tumores malignos y
accidentes aproximadamente un 50 % ms frecuen-
tes, la diabetes un 80 % y la cirrosis 2,5 veces ms
comunes7.
Se podra pensar que las diferencias en tasas
entre los EEUU y Cuba no es ms que el resultado de
las distintas estructuras demogrficas de las dos
poblaciones, ya que indudablemente la poblacin
norteamericana tiene una mayor proporcin de su
poblacin en edades altas que Cuba. Dado que las
enfermedades cardiovasculares y los tumores malig-
 4

CUADRO N 2: 10 primeras causas de mortalidad general

en Mxico, Cuba y los Estados Unidos, 1972

MEXICO CUBA ESTADOS UNIDOS

Causas Defunciones Tasa 1 Causas Defunciones Tasa 1 Causas Defunciones Tasa 1

Pneumona e Influenza Enf. del isqumicas (A83) 9.398 107,4 Enf. del isqumicas (A83) 674.292 326,1
(A89-90) 69.087 131,7 corazn Otras (A80, 81, 84)
] 1.453 16,6 corazn Otras (A80, 81, 84)
] 55.026 26,6

Enteritis y otras enfermedades Tumores malignos (A45-60) 8.929 102,1 Tumores malignos (A45-60) 337.398 177,7
diarreicas (A5) 66.864 127,5

Enfermedades isqumicas (A83) 10.234 19,5 Enfermedades cerebro- Enfermedades cerebro-

del corazn otras (A80, 81, 84) 25.760 49,1 vasculares (A85) 4.694 53,7 vasculares (A85) 209.092 101,1

Ciertas causas de muerte Ciertas causas de mortalidad Accidentes (AE 138-146) 113.439 54,8
perinatal (A131-135) 25.147 47,9 perinatal (A131-A135) 3.270 37,4

Muerte violenta Pneumona e influenza Pneumona e infl. (A90-92) 57.194 27,6

(A131-135) 25.481 42,9 (A89-90) 3.018 34,5

Tumores malignos Enf, arterias, arteriola y

(A47-60) 19.217 36,6 Accidentes (AE-138-146) 2.823 32,3 Cap. (A86) 56.848 27,5

Accidentes (A 138-146) 13.911 26,5 Enf. arterias, arteriola y Ciertas causas de mortalidad
capilares (A86) 1.976 22,6 perinatal (H131-135) 38.495 18,5

Enf. cerebrovascular (A85) 12.809 24,4 Suicidio (A147) 1.265 14,5 Diabetes (A64) 38.256 18,5

Sarampin (A25) 11.504 21,9 Malformaciones congen. Cirrosis Heptica (A102) 31.808 15,4
(A126-130) 1.245 14,2

Cirrosis heptica (A102) 11.236 21,4 Enf. hipertensivas (A85) 1.976 13,5 Bronquitis, enfisema y asma
(A93) 30.284 14,6

Todas las dems 129.644 247,2 Todas las dems 17.612 201,3 Todas las dems 258.876 111,0
CUADERNOS MDICO SOCIALES N 19 -

Mal definidas (A136-137) 59.119 112,7 Mal definidas (A136-137) 299 3,4 Mal definidas (A136-137) 26.534 12,8

Todas las causas 1 476.206 908,1 Todas las causas 49.447 565,2 Todas las causas 927.542 932,2
ENERO DE
1982
La Salud-Enfermedad como proceso social 5

nos tienen una incidencia mayor en las edades avan-
zadas8, las diferencias observadas se explicaran,
entonces, como el efecto simple del hecho demogr-
fico.
Atrs de esta interpretacin hay lo que podra-
mos denominar la concepcin de la enfermedad resi-
dual. Enfrentado con el surgimiento de un nuevo per-
fil patolgico dominado principalmente por las enfer-
medades cardiovasculares y los tumores malignos;
ste se intenta explicar como la aparicin de una
patologa residual, que antes estaba encubierta por
las enfermedades infecciosas. Es decir, como el hom-
bre tiene que morir de algo al llegar al final de su ciclo
vital natural, y las enfermedades infecciosas ya no lo
matan, pondr punto final a su vida algn padeci-
miento degenerativo como son, por ejemplo, los car-
diovasculares o cancerosos. Esta explicacin se basa
en una concepcin lineal y desarrollista de la enfer-
medad en la sociedad, ya que en el fondo ve la histo-
ria de la enfermedad como el resultante simple del
desarrollo de las fuerzas productivas; del grado de
dominio del hombre sobre la naturaleza. As, la histo-
ria de la enfermedad, reza la proposicin, es la elimi-
nacin sucesiva de ella y el acercamiento cada vez
mayor a la salud.
En esta concepcin, a pesar de que reconoce
que hay una historia de la enfermedad, paradjica-
mente, no le adscribe carcter histrico y social al
proceso salud enfermedad como tal, ya que no alcan-
za a ver que cada sociedad crea su propio perfil pato-
lgico. Eso es, piensa que la transformacin es sen-
cillamente la eliminacin de una parte de la patologa
que hace aparecer a otra. De esta manera, el proce-
so de salud enfermedad de la sociedad no se explica
por sus determinaciones mltiples, biolgicas y socia-
les especficas, sino por la capacidad tcnica de la
sociedad de eliminar ciertas enfermedades y, por
ejemplo, nutrir a la poblacin.
Revela as, un modo especial de entender la
relacin entre el hombre y la naturaleza montada
como una contradiccin antagnica, que se resuelve
por medio de una relacin de dominacin de aquel
sobre sta.
La comparacin de las tasas de mortalidad de
la poblacin masculina de Cuba y los EEUU en las
edades 35 a 64 aos, que se presenta en el Cuadro
N 3, por una parte desmiente que la diferencia de
frecuencia de algunas enfermedades que se observa
entre los dos pases tiene que ver con la estructura
demogrfica y, por otra, provee evidencia emprica
que claramente pone en entredicho la concepcin de
la enfermedad residual. De esta manera, las enfer-
medades isqumicas del corazn son entre tres y
cuatro veces ms frecuentes como causa de muerte
en los norteamericanos entre 35 y 64 aos que entre
los cubanos de la misma edad, tendencia que se repi-
te para los tumores malignos, la cirrosis heptica, la
diabetes, los accidentes y las tasas de mortalidad
general para cada uno de los grupos de edad. Esto
demuestra que efectivamente la explicacin resi-
dual no es suficiente para dar cuenta de lo observa-
do, porque si se tratara de la patologa, para as decir-
lo, destapada al bajar las enfermedades infecciosas,
Cuba y los EEUU deberan presentar las mismas
tasas de mortalidad por las enfermedades investiga-
das. Al no ser as nos encontramos, otra vez, con un
cuadro patolgico especfico de cada sociedad que
no se explica como la funcin simple de ningn factor
aislado.
Para demostrar el carcter social de la enfer-
medad, tambin es necesario estudiar el tipo, la fre-
cuencia y la distribucin de la enfermedad entre los
distintos grupos sociales, que componen la sociedad.
Es decir, al existir una articulacin entre el pro-
ceso social y el proceso de salud y enfermedad, ste
debe asumir caractersticas distintas segn el modo
diferencial que cada uno de los grupos se inserta en
la produccin y se relaciona con el resto de los gru-
pos sociales. Existe documentacin emprica, que
comprueba que la distribucin de la enfermedad y de

CUADRO N 3: Tasas de mortalidad

por algunas causas especficas, hombres, Cuba y EEUU, 1972

35-44 AOS 45-57 AOS 55-64 AOS

CAUSA
CUBA EEUU CUBA EEUU CUBA EEUU

ENFERMEDADES ISQUEMICAS DEL CORAZON (A83) 22,5 85,5 87,5 330,4 299,4 896,5
TUMORES MALIGNOS (A45-60) 31,5 52,2 111,0 180,0 369,4 489,2
CIRROSIS HEPATICA (A102) 2,4 24,9 12,4 51,3 26,3 72,1
DIABETES MELLITUS (A64) 2,2 5,7 7,8 12,8 29,9 34,6
ACCIDENTES VEHICULO MOTOR (AE138) 12,8 35,9 12,3 34,6 13,5 38,0
ACCIDENTES INDUSTRIALES (AE145) 4,3 7,1 3,2 7,1 2,2 8,9
TODAS LAS CAUSAS 210,7 393,6 451,6 930,6 1.194,9 2.245,0

FUENTE: World Health Statistic Anual 1972. OMS, Gneve 1975.

I por 100.000 habitantes.
6 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 19 -
la muerte es desigual, y que es posible detectar per-
files patolgicos especficos de los grupos sociales si
se construyen con criterios objetivos, problema que
trataremos ms adelante.
Uno de los pocos estudios latinoamericanos
que comprueba la probabilidad diferencial de morir en
la temprana infancia segn la clase social, fue reali-
zado por Behm9 en Costa Rica. Esta investigacin
demuestra que el riesgo de morir durante los dos pri-
meros aos est directamente relacionado con la
ocupacin del padre, o sea, con el modo como ste
se inserta en la produccin. As la probabilidad de que
un nio proletario urbano muera antes de los dos
aos de edad es cuatro veces mayor de que el hijo de
la alta o mediana burguesa lo haga; el riesgo del nio
campesino es cinco veces mayor.
El tipo de patologa que sufren los distintos gru-
pos sociales tambin es variable, hecho que se
demuestra en un estudio realizado por Celis y Nava10
en Mxico. Ellos comparan las causas de muerte y su
frecuencia en un grupo de personas con seguro de
vida privado y otro que son los que mueren en el
Hospital General de la Ciudad de Mxico, grupos que
representan a la burguesa y las capas medias altas
y el subproletariado urbano respectivamente. Los
resultados del estudio demuestran que los pacientes
del Hospital General mueren 30 veces ms de ame-
biasis, 8 veces ms de tuberculosis, 6 de hepatitis, 4
de infecciones respiratorias agudas, y 3,5 veces ms
de cirrosis heptica y de enfermedades reumticas
crnicas, que el grupo de comparacin. Los asegura-
dos privados, por su parte, mueren 3 veces ms de
enfermedades cardiovasculares y 2,5 veces ms de
enfermedades del sistema nervioso central.
Buscando documentacin fuera de Amrica
Latina parecen especialmente relevantes dos estu-
dios, ambos realizados en Inglaterra. El primero de
ellos compara la mortalidad de los gerentes y de los
obreros por rama industrial y logra as reproducir muy
cercanamente un criterio de clase social. Los datos
se presentan en el Cuadro N 4. Se observa que la
diferencial de mortalidad, tanto general como por cau-
CUADRO N 4: Indice de mortalidad promedio* por ocupacin en Inglaterra y Gales
CAUSA INDUSTRIAL Y POSICION
EN LA PRODUCCION
MINERO DE CARBON TAJO ABIERTO
GERENTE DE MINAS
OBRERO DE CONSTRUCCION
GERENTE DE INDUSTRIA DE CONSTRUCCION
OBRERO INDUSTRIA DE INGENIERIA
GERENTE INDUSTRIA DE INGENIERIA
Fuente: Retrabajado de M. Thursen11
* 100 Mortalidad general de todas las ocupaciones.
ENERO DE 1982
sas especficas, es consistentemente desfavorable a
los obreros, y que la diferencia de riesgo va del doble
hasta 16 veces mayor.
El segundo estudio muestra el desarrollo de las
diferenciales de mortalidad entre las clases sociales I
a V, establecidos por el Registro General de
Inglaterra, en el perodo 1921 a 197212. Del Cuadro
N 5 se desprende que en el perodo estudiado, a
pesar de que corresponde, especialmente de 1949 en
adelante, a la construccin del Estado de Bienestar
en Inglaterra, no ha habido una disminucin en las
diferenciales de mortalidad de los grupos sociales
sino ms bien un aumento, ya que la diferencia entre
los grupos I y V fue de 43 en 1921-1923 y de 60 en
1970-1972. Caben dos comentarios ms respecto a
este cuadro; en primer lugar indica que las diferencia-
les de mortalidad entre los grupos sociales no son el
resultado de distinto acceso a los servicios mdicos,
ya que el Servicio Nacional de Salud fue implementa-
do en Inglaterra a partir de 194613, hecho que garan-
tiza el acceso de toda la poblacin inglesa a los ser-
vicios mdicos.
La segunda cuestin que actualiza el Cuadro
N 5 (pgina siguiente) se refiere al problema de la
relacin entre las condiciones de vida y la salud.
Indudablemente el nivel de vida general de los ingle-
ses ha mejorado en el perodo 1921 a 1972, pero este
cambio se ha operado esencialmente en el campo del
consumo. Esto quiere decir que las relaciones socia-
les de produccin siguen igual, lo que significa que la
sociedad de clases sigue existiendo, del mismo modo
como las diferenciales de mortalidad.
Los datos presentados nos permiten confirmar
que se verifica empricamente el carcter social del
proceso de salud enfermedad en cuanto a fenmeno
material objetivo y tal como se expresa en el perfil
patolgico de los grupos humanos. Es as, porque
como hemos demostrado, ste cambia para una
misma poblacin segn las caractersticas del
momento histrico. Asimismo, las distintas formacio-
nes sociales presentan perfiles patolgicos, que a
nivel general, se diferencian segn el modo particular
CAUSAS ESPECIFICAS
Todas las Tuberculosis Cncer Bronquitis
Causas Pulmonar
180 294 140 293
66 18 56 33
142 138 152 149
50 33 66 21
139 169 151 217
70 17 68 25
La Salud-Enfermedad como proceso social
CUADRO N 5: Racin estandarizada de mortalidad por clase social Inglaterra y Gales,
Hombres de 15-64 aos, 1921 a 1972
CLASE SOCIAL 1921-23 1930-32
I 82 90
II 94 94
III 95 97
IV 101 102
V 125 111
DIFERENCIA ENTRE I y V 43 21
Fuente: R. Saracci12.
de combinarse el desarrollo de las fuerzas producti-
vas y las relaciones sociales de produccin.
Finalmente, es posible comprobar que el proceso
patolgico de los grupos sociales de una misma
sociedad se presenta distinto en cuanto al tipo de
enfermedades y su frecuencia.
El carcter social del concepto de salud y
enfermedad, eso es, la conceptualizacin que se
hace en un momento dado respecto a qu es enfer-
medad, qu es la enfermedad y por qu se presenta,
resulta ms fcil de comprobar, Es as porque, como
lo demuestra Conti14, el anlisis histrico pone a la
vista cmo las necesidades de las clases dominan-
tes, que se expresan como si fueran las necesidades
de la sociedad en su conjunto, condicionan uno u otro
concepto de salud y enfermedad. En la sociedad
capitalista, por ejemplo, el concepto de enfermedad
explcito est centrado en la biloga individual, hecho
que la desocializa. El concepto de enfermedad ocul-
to, es decir, que subyace a la definicin social de qu
es enfermedad, se refiere a la incapacidad de traba-
jar, lo que la ubica en su relacin con la economa y
eventualmente con la posibilidad de acumulacin de
capital.
El hecho de que el concepto de enfermedad
tiene un componente claramente ideolgico no quie-
re decir que es falso sino que es parcial, eso es, que
no deja ver ms que una parte de la problemtica. El
carcter parcial, de esta manera, no permite impulsar
el conocimiento ms que en algunas reas, mientras
deja ocultas a otras.
OBJETO EMPRICO Y OBJETO CONSTRUIDO?
A pesar de que el carcter social del proceso salud
enfermedad parece ser un hecho incontrovertible,
hay en la literatura cientfica observaciones contradic-
torias al respecto. Existe, as, una serie de investiga-
ciones empricas cuyos resultados son aparentemen-
te discrepantes15. Generalmente se trata de estudios
que intentan demostrar que algn factor social cons-
tituye un factor de riesgo de determinada enferme-
dad. Es decir, son estudios que parten de la suposi-
cin de que lo social acta como cualquier factor bio-
lgico, partiendo de una conceptualizacin tradicional
tanto de la enfermedad como de sus causas. Al regis-
trar que el factor A no siempre aparece correlacio-
nado con la enfermedad E, se rechaza la importan-
7
1949-53 1959-63 1970-72
86 76 77
92 81 81
101 100 104
104 103 113
118 143 137
32 64 60
cia de lo social en la etiologa de la enfermedad y se
pone en entredicho el carcter social de la misma.
Este problema nos remite al anlisis de dos
problemas fundamentales para la comprensin del
carcter social del proceso salud enfermedad, que
son el referido al objeto de estudio y el de la determi-
nacin. En relacin al primero habra que aclarar qu
estudiar y cmo investigarlo para poder generar
conocimiento respecto al proceso salud enfermedad
en cuanto proceso social.
Esto nos remite al problema de qu entender
por enfermedad. Si se analiza la literatura epidemio-
lgica, donde se encuentran las investigaciones rele-
vantes para nuestro tema, se observa que se mane-
jan esencialmente dos conceptos de enfermedad,
que incluso en el fondo no son discrepantes. El pri-
mero es el concepto mdico clnico que entiende la
enfermedad como un proceso biolgico del individuo,
y el segundo el concepto ecolgico, que ve a la enfer-
medad como el resultado del desequilibrio en la inter-
accin entre el husped y su ambiente. Este concep-
to coincide con el primero, ya que una vez estableci-
do el desequilibrio la enfermedad se identifica igual
que en el primer caso.
Con el objeto as definido, qu tipo de conoci-
miento se puede generar? Nos parece claro, que es
una conceptualizacin que permite entender la enfer-
medad justo como proceso biolgico, y en cuanto tal
tiene validez. Si la finalidad es investigar el carcter
social de la enfermedad, sin embargo, la enfermedad
as definida no nos permite ahondar, porque el proce-
so biolgico estudiado en el individuo no revela de
inmediato lo social. Hay necesidad, entonces, de ir
ms all del objeto directo de la medicina clnica y de
la epidemiologa y construir un objeto que nos permi-
te el estudio emprico del problema, que nos hemos
planteado investigar.
El primer elemento que habra que recoger es
el hecho de que el carcter social del proceso salud
enfermedad se manifiesta empricamente ms claro a
nivel de la colectividad que en el individuo (tal como
lo hemos visto en la primera parte de este trabajo).
Esto indica que nuestro objeto de estudio no se ubica
a nivel del individuo sino del grupo. Sin embargo, no
podra ser cualquier grupo sino uno construido en
funcin de sus caractersticas sociales, y slo en
segundo lugar las biolgicas. Es as porque el grupo
8 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 19 -
no adquiere relevancia por ser muchos individuos en
vez de uno, sino en cuanto nos permite aprehender la
dimensin propiamente social de este conjunto de
individuos, que as dejan de ser entes biolgicos yux-
tapuestos.
Dado que no se trata de cualquier grupo sino
uno construido en funcin de sus caractersticas
sociales, se nos plantea la necesidad de partir de una
teora de lo social que nos proporcione los elementos
tericos para la construccin de los grupos. Esto
resulta de suma importancia ya que los mdicos y los
epidemilogos, generalmente, estudian los grupos tal
y como se revelan espontneamente a los ojos del
investigador. As eligen la poblacin hospitalaria, los
residentes de determinada zona habitacional, un
grupo ocupacional, etctera, que todos son grupos
circunstanciales o seleccionados arbitrariamente.
Cabe sealar que el estructural funcionalismo en
sociologa, tampoco resuelve el problema de definir
grupos que tienen vida social propia y objetiva, ya
que su sistema de estratificacin social es de carc-
ter esencialmente subjetivo.
Sin embargo, aunque el establecimiento de los
grupos en base a criterios sociales objetivos y repro-
ducibles es un paso necesario en la construccin del
objeto cientfico, ste no sera los grupos como tales
sino el proceso de salud enfermedad presentes en
ellos. Este modo de conceptualizar el objeto, no obs-
tante, requiere de aclaraciones complementarias.
Habra que especificar qu se entiende por el proce-
so salud enfermedad de un grupo, cmo se relaciona
con el proceso salud enfermedad del individuo.
Adems, resulta necesario explicitar, la relacin entre
lo biolgico y lo social de este proceso y, finalmente,
analizar el alcance de esta conceptualizacin en rela-
cin al problema de la determinacin.
Por el proceso salud enfermedad del grupo, de
la colectividad, entendemos el modo especfico como
en el grupo se da el proceso biolgico de desgaste y
reproduccin, destacando corno momentos particula-
res la presencia de un funcionamiento biolgico dife-
renciable con consecuencias para el desarrollo regu-
lar de las actividades cotidianas, esto es, la enferme-
dad. As definido el proceso salud enfermedad se
manifiesta empricamente de distintas maneras. Por
una parte se expresa en indicadores como la expec-
tativa de vida, las condiciones nutricionales y la cons-
titucin somtica y por la otra, en las maneras espe-
cficas de enfermar y morir, eso es, en el perfil patol-
gico del grupo dado por la morbilidad y/o la mortali-
dad.
Surge de inmediato una pregunta, por qu
tiene carcter social el proceso salud enfermedad, si
est definido por los procesos biolgicos del grupo?
Pensamos que es as por dos razones parcialmente
coincidentes. Por una parte, el proceso salud enfer-
medad del grupo adquiere historicidad porque est
socialmente determinado. Esto es, para explicarlo no
bastan los hechos biolgicos sino es necesario acla-
rar cmo est articulado en el proceso social. Pero el
carcter social del proceso salud enfermedad no se
ENERO DE 1982
agota en su determinacin social, ya que el proceso
biolgico humano mismo es social. Es social en la
medida que no es posible fijar la normalidad biolgica
del hombre al margen del momento histrico. Esto se
expresa, por ejemplo, en el hecho de que no es posi-
ble determinar cul es la duracin normal del ciclo
vital lo que se demuestra en que se da distinto en
diferentes pocas. Esto hace pensar que es posible
establecer distintos patrones de reproduccin depen-
diendo de las caractersticas de la relacin entre el
hombre y la naturaleza.
Si de esta manera la normalidad biolgica se
define en funcin de lo social, tambin la anormali-
dad lo hace, (hecho que hemos demostrado en la
primera parte de este trabajo). El carcter simultne-
amente social y biolgico del proceso salud enferme-
dad no es contradictorio sino nicamente seala que
puede ser analizado con metodologa social y biolgi-
ca, dndose en la realidad como un proceso nico.
La necesidad de construir el objeto de estudio,
tal como hemos visto, se refiere a la posibilidad de
verificar empricamente el carcter social del proceso
salud enfermedad. Reconocido este hecho habra
que especificar qu alcance puede tener las observa-
ciones hechas de este objeto. Es claro, que este
modo de abordar el estudio del proceso salud enfer-
medad nos permite describir las condiciones de salud
de un grupo articuladas con las condiciones sociales
de ste. Es de por s un avance ya que tiene implica-
ciones directas para la prctica sanitaria dado que
visualiza la problemtica en forma distinta que cuan-
do se lo hace con una descripcin biologista de las
condiciones de salud.
No obstante, la posibilidad de investigar el
carcter social del proceso salud enfermedad a tra-
vs del objeto construido no se agota en la descrip-
cin distinta sino apunta ms all. El estudio del
patrn de desgaste y del tipo de patologa y su distri-
bucin en los grupos definidos por sus caractersticas
sociales, tambin plantea la posibilidad de generar
conocimiento respecto a la determinacin de estos
procesos, esto es explicarlos.
Esto nos lleva a esclarecer cmo se relacionan
lo observado en el estudio del objeto construido pro-
ceso de salud enfermedad colectiva y las conclusio-
nes respecto a sus caractersticas con el proceso salud
enfermedad estudiado en el individuo. Cabe sealar
primero, que una vez construido nuestro objeto a tra-
vs de la seleccin del grupo en base a sus caracters-
ticas sociales, el estudio concreto se realiza en los indi-
viduos que lo componen, pero la interpretacin de los
datos no se da en funcin de cada caso sino del con-
junto. Es decir, la construccin del grupo significa con-
templarlo en su carcter propiamente social, eso es,
por el modo como se relaciona con el resto de los gru-
pos en el proceso de trabajo de la sociedad. La inves-
tigacin del patrn de desgaste y del perfil patolgico
se tiene que realizar en relacin con los organismos de
los miembros del grupo buscado, no la singularidad de
cada caso individual como lo hace la medicina clnica,
sino establecer lo comn que caracteriza al grupo.
La Salud-Enfermedad como proceso social
La relacin entre el proceso salud enfermedad
colectiva y el del individuo, entonces est dada por-
que el proceso salud enfermedad colectiva determina
las caractersticas bsicas sobre las cuales gravita la
variacin biolgica individual*. Esto visto desde el
paciente significa que su historia social asume impor-
tancia por condicionar su biologa y porque determina
cierta probabilidad de que enferme de un modo parti-
cular, pero como sabemos la probabilidad no se cum-
ple en el individuo ms que como presencia o ausen-
cia del fenmeno. Es por eso que el anlisis del caso
clnico tiene su especificidad propia, ya que a priori se
puede enfermar de cualquier cosa, que para su trata-
miento tiene que ser correctamente diagnosticada.
ACERCA DE LA DETERMINACIN
El estudio del proceso salud enfermedad colectivo,
asimismo, centra distinto la comprensin del proble-
ma de la causalidad, ya que al preocuparse por el
modo como el proceso biolgico se da socialmente,
necesariamente recupera la unidad entre la enferme-
dad y la salud dicotomizada en el pensamiento
mdico clnico. Ocurre as porque visto como proce-
so de la colectividad lo preponderante es el modo bio-
lgico de vivir en sociedad que determina, a su vez,
los trastornos biolgicos caractersticos, eso es, la
enfermedad. Esta, as, no aparece divorciada de
aqul sino se dan como momentos de un mismo pro-
ceso pero diferenciables.
Esta reformulacin de la naturaleza de la enfer-
medad que la recupera como parte del proceso biol-
gico global demuestra las limitaciones de los modelos
de causalidad que subyacen el pensamiento mdico
dominante. Resulta insostenible explicar la enferme-
dad como el efecto de la actuacin de un agente
como se pretende hacer con el modelo monocausal,
pero tambin la multicausalidad tal como ha sido for-
mulado por McMahon16, y aun Cassel17, tiene serias
limitaciones para proporcionar una explicacin a la
enfermedad tal como la hemos definido.
La insuficiencia del modelo monocausal para
dar cuenta del porqu de la presentacin de la enfer-
medad, an definida de manera tradicional, es de
sobra conocida. Sin embargo, el modelo multicausal
tampoco logra dar una respuesta satisfactoria a los
problemas planteados. Las razones de este fracaso
son de distinto orden. La ms profunda, quiz, est
dada por su conceptualizacin declaradamente
agnstica, que plantea una paradoja: proponerse
explicar partiendo de la suposicin de la imposibilidad
de conocer la esencia de las cosas. La limitacin ms
inmediata del modelo multicausal, sin embargo, resi-
de en su reduccin de la realidad compleja a una
serie de factores, que no se distinguen en calidad y
cuyo peso en la generacin de la enfermedad est
dado por su distancia de ella. As conceptuada la cau-
* As la medicina clnica y la epidemiologa abordan concientemente el problema de modo distinto, ya que aqulla tiene por finalidad
profundizar en la enfermedad individual, mientras que sta pretende avanzar hacia la comprensin de los procesos colectivos.
9
salidad, lo social y lo biolgico no se plantean como
instancias distintas, ya que ambos son reducidos a
factores de riesgo que actan de una manera igual.
Dentro de la corriente norteamericana de la
epidemiologa social Cassel18 es quien ms concien-
temente se ha planteado la integracin de lo social en
el complejo causal de la enfermedad dndole especi-
ficidad propia. Este autor ubica dos problemas funda-
mentales al establecer que lo social no acta como
un agente bio-fsico-qumico en la generacin de la
enfermedad y, por lo tanto, no tiene especificidad etio-
lgica ni obedece a la mecnica de dosis-respuesta.
De all se desprende, segn Cassel, la necesidad de
investigar los aspectos sociales de la causalidad de la
enfermedad no en funcin de un conjunto de patolo-
gas. Al llegar a una proposicin concreta, sin embar-
go, presenta el stress como la mediacin nica
entre lo social y lo biolgico.
A pesar de que identifica algunos de los proble-
mas fundamentales que se tienen que tomar en cuen-
ta para la comprensin de la articulacin del proceso
salud enfermedad en el proceso social termina por
biologizar a la sociedad ya que lo califica por sus
efectos biolgicos y no por sus caractersticas pro-
pias. De esta manera, a pesar de que el punto de par-
tida para Cassel es la especificidad de lo social, no
logra desarrollar su proposicin fundamental por
carecer de una formulacin terica acerca de lo
social.
Las grandes limitaciones de las explicaciones
causales en boga, plantean la necesidad de buscar
una nueva formulacin del problema de la causalidad,
o planteado de modo ms amplio, de la determina-
cin del proceso salud enfermedad. Hasta ahora
Breilh19 entre otros, ha adelantado ideas interesantes
al respecto. Siguiendo la lnea de pensamiento de
estos autores y del presente trabajo, una proposicin
acerca de la interpretacin de la determinacin del
proceso de salud enfermedad tiene que contemplar la
unidad de ste, tal como lo hemos expuesto anterior-
mente, y su carcter doble, biolgico y social. Esto
significa reconocer la especificidad de cada uno y al
mismo tiempo analizar la relacin que guardan entre
s, lo que implica encontrar las formulaciones tericas
y las categoras que nos permiten abordar su estudio
cientficamente. Puede parecer un sealamiento
superfluo, pero el rigor cientfico de muchos investiga-
dores mdicos no se extiende al campo social que
tratan como su estudio no requiera de ms herra-
mientas que el sentido comn.
La evidencia emprica, tal como hemos
expuesto, nos permite demostrar que existe una rela-
cin entre el proceso social y el proceso salud enfer-
medad. Sin embargo, esta observacin por s misma
no resuelve cul es el carcter de esta relacin, ya
que tenemos por un lado el proceso social y por el
10
otro el proceso biolgico sin que est inmediatamen-
te visible cmo el uno se transforma en el otro, ya
que, para as decirlo, nos enfrentamos a una caja
negra en el cual lo social entra de un lado y lo biol-
gico sale del otro, sin que se sepa qu ocurre dentro
de ella. Ese es tal vez, el problema ms candente
para la explicacin causal social del proceso salud
enfermedad.
Este problema no est resuelto, pero la refle-
xin acerca del carcter del proceso de salud enfer-
medad abre algunos caminos para explorar.
El hecho de haber precisado que el proceso
salud enfermedad tiene carcter histrico en s
mismo, y no solamente porque est socialmente
determinado, nos permite plantear que el vnculo, por
as decirlo, entre el proceso social y el proceso salud
enfermedad biolgico est dado por procesos particu-
lares, que son al mismo tiempo sociales y biolgicos.
Por ejemplo, el modo concreto de trabajar, cuyo
carcter social es evidente, es al mismo tiempo biol-
gico, ya que implica determinada actividad neuro-
muscular, metablica, etc. Otro ejemplo podra ser el
comer ya que lo que se come y cmo se hace son
hechos sociales, que tienen su contraparte biolgica.
Este modo de entender la relacin entre el pro-
ceso social y el proceso salud enfermedad apunta,
por un lado, al hecho de que lo social tiene una jerar-
qua distinta que lo biolgico en la determinacin del
proceso salud enfermedad y, por el otro, se opone a
la concepcin de que lo social nicamente desenca-
dena procesos biolgicos inmutables y ahistricos, y
permite explicar el carcter social del proceso biolgi-
co mismo. Esta conceptualizacin, as, nos permite
comprender cmo cada formacin social crea deter-
minado patrn de desgaste y reproduccin y sugiere
un modo concreto de desarrollar la investigacin al
respecto.
La segunda vertiente problemtica, que es
necesario abordar se refiere a cmo explicar la gene-
racin del momento del proceso salud enfermedad
que hemos definido como enfermedad (vase p. 8).
Por lo pronto vamos a dejar al lado los aspectos
obviamente sociales, o sea lo que se refiere al aspec-
to ideolgico de la enfermedad y las circunstancias
sociales que hacen que determinado proceso biolgi-
co interfiere con las actividades cotidianas, y centrar-
nos en el proceso biolgico material. En primer logar
es claro que el propio patrn social de desgaste y
reproduccin biolgico determina el marco dentro del
cual la enfermedad se genera. Es en este contexto
que habra que recuperar la no especificidad etiolgi-
ca de lo social e incluso del patrn de desgaste y
reproduccin biolgico respecto de la enfermedad, ya
que no se expresan en entidades patolgicas espec-
ficas sino en lo que hemos llamado el perfil patolgi-
co, que es una gama amplia de padecimientos espe-
cficos ms o menos bien definidos. Aparte de la rela-
cin entre el patrn de desgaste-reproduccin y la
enfermedad en la cual la determinacin social se
manifiesta claramente, parece necesario postular
otros mecanismos de transformacin de lo social en
CUADERNOS MDICO SOCIALES N 19 - ENERO DE 1982
biolgico. La pregunta clave para dilucidar este pro-
blema, a nuestro parecer, se refiere al carcter gene-
ral o particular de estos mecanismos porque si son
particulares slo el estudio de los casos particulares
puede revelar cules son.
Para que los sealamientos anteriores asuman
su pleno significado, hay que explicitar de otra mane-
ra cmo conceptualizamos el proceso salud enferme-
dad y su articulacin con el proceso social. En trmi-
nos muy generales el proceso salud enfermedad est
determinado por el modo como el hombre se apropia
de la naturaleza en un momento dado; apropiacin
que se realiza por medio del proceso de trabajo basa-
do en determinado desarrollo de las fuerzas producti-
vas y relaciones sociales de produccin. A nuestro
parecer las categoras sociales, que nos permiten
desarrollar esta proposicin general y profundizar y
enriquecer la comprensin de la problemtica de la
esencia del proceso salud enfermedad y su determi-
nacin son la clase social tal como lo propone
Breilh20 y proceso de trabajo por razones que he des-
arrollado en otro trabajo21. Sin embargo, parece claro
que el futuro desarrollo en este campo depende de
las posibilidades de emprender investigaciones con-
cretas para poder alimentar y corregir el desarrollo
terico, ya que muchos de los problemas candentes
no pueden resolverse ms que a travs de la prcti-
ca de investigacin.
En la introduccin de este trabajo se seala la
necesidad de avanzar de una posicin de crtica a la
explicacin biologista de la enfermedad hacia la cons-
truccin de una interpretacin distinta del proceso
salud enfermedad que teniendo como eje su carcter
social puede impulsar la generacin de un nuevo
conocimiento respecto a ste. La importancia de eso
no slo reside en que puede aadir algunos elemen-
tos novedosos, sino porque ofrece la posibilidad de
abordar toda la problemtica de salud desde un
ngulo distinto, ya que la aborda como fenmeno
colectivo y como hecho social. Este enfoque tiene
implicaciones profundas para la prctica, ya que la
medicina hospitalaria poco tiene que ver con el proce-
so salud enfermedad en la sociedad. Una nueva
prctica, sin embargo, no depende slo de una inter-
pretacin del proceso salud enfermedad sino de que
descansa sobre bases sociales que la puedan impul-
sar y sostener.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Laurell AC. Proceso de Trabajo y Salud. Cuadernos
Polticos, N 17, 1978, pp. 69-71.
2. Illich J. Nmesis Mdica. Barral Editores, Barcelona 1975,
pp. 13-34.
3. World Health Statistic Annual 1972. OMS, Ginebra 1975,
pp. 186-197.
4. Op. cit. pp. 102-113.
5. Clasificacin Internacional de la enfermedad. OMS,
Ginebra 1965.
6. Eyer J y Sterling P. Stress-related mortality and social
organization. URPE Vol. 9, N 1, 1977, pp. 2-5.
7. World Health Statistics Annual op. cit. pp. 107-111.
8. Fallis BD. Textbook of Pathology. McGraw Hill, London,
1964 pp. 108 y 397.
9. Behm H. Socio Economic Determinants of Mortality in Latin
La Salud-Enfermedad como proceso social 11

America. Mimeografiado. Ponencia presentada en la 15. Cassel J. Psychosocial processes and stress: theoretical
Reunin de la ONU/OMS sobre Economic and Social formulation. Intl. Jour Health Services, vol. 4, 1974.
Determinants of Mortality and its Consequences. Ciudad 16. Mc Mahon B. Principios y Mtodos de la epidemiologa. La
de Mxico, 1979. Prensa Mdica Mexicana, Mxico 1975.
10. Celis A y Nava Y. La patologa de la Pobreza. Revista 17. Cassel J. Social Science as a Source of Hypothese in
Mdica del Hospital General, N 33, 1970, pp. 120 y 124. Epidemiologic Research. Am. J. of Public Health 5 (54):
11. Thursen M. Worker Safety and Health HMO PACKET 3, 1969.
New York, 1978, p. 45. 18. Cassel J. Op. Cit.
12. Saracci R. Epidemiological Strategies and Environmental 19. Breilh J. Epidemiologa: Economa, Medicina y poltica.
Factor. Intl Jour. Epidemiology Vol. 7, N 2, 1978 p. 105. Mxico 1977.
13. Hatzfeld H. La Crisis de la Medicina Liberal. Ariel, 20. Breilh J. Op. Cit,
Barcelona, 1965, p. 77. 21. Laurell AC. Op. Cit.
14. Conti L. Estructura Social y Medicina en Medicina y
Sociedad. Ed. Fontanella, Barcelona 1972, pp. 287-310.
 Condicionantes estructurales en el uso
y difusin de la Tecnologa Mdica *
Antonio Garca Rodrguez Tejedor **
Para nuestro mundo, la esencia del dominio dentro
de la sociedad competitiva est hoy sostenida por el
dinamismo de la tecnologa.
El sistema aqu imperante genera incrementos
en cuanto a la productividad econmica, tcnica y
cientfica sin precedentes en la historia reciente. La
confluencia del sistema productivo hacia el crecimien-
to tecnolgico constituye una de las caractersticas, si
se quiere la caracterstica predominante, de la socie-
dad competitiva.
Para comprender en profundidad el significado
del desarrollo tecnolgico, tanto en la sociedad global
como en su aplicacin en la medicina, es necesario
tratar a la tcnica y sus conquistas como cualquier
otra actividad econmica.
En consecuencia y dentro del universo en el
cual nos movemos, la tecnologa est influenciada,
cuando no determinada, por las fuerzas que le dan
origen o por los fenmenos que la condicionan.
De esa manera es correcto el enfoque de
numerosos autores que descubren una gran correla-
cin entre los inventos tecnolgicos para determina-
da rama de una actividad y el volumen de ventas de
bienes y servicios de esa actividad, o por las expec-
tativas referidas a las retribuciones econmicas que
se expresan en la ampliacin de la demanda, el incre-
mento del mercado interno o externo y, en fin, en la
acentuacin de la capacidad para generar beneficios
del desarrollo tecnolgico obtenido1.
Es posible y hasta prudente aceptar que todos
estos avances tecnolgicos determinados y hasta
generados por fuerzas y motivos econmicos de
modo inevitables no han actuado dentro de un espa-
cio histrico vaco, sino dentro de cambiantes lmites
y restricciones de conocimientos cientficos2.
Pero es tambin apropiado, agregar que inclu-
sive tales lmites y restricciones cientficas, tambin
tienen que ver con el planteo primario y bsico de la
* Recibido para su publicacin el 10/10/1981.
** Especialista en Salud Pblica.
cuestin econmica. Comencemos con el origen, es
decir con la palabra.
Entonces pensemos en la voz griega que habla
de Tkhne, vale decir, en un singular modo de hacer,
o de un saber hacer, sabiendo qu se hace y por qu
se hace eso que se hace. Ms concisamente un
saber hacer segn el qu y el por qu3.
De esta interpretacin surge que la tkhne
(arte u oficio) es un paso ms adelante de la simple,
o compleja experiencia, dado que conjuga la expe-
riencia prctica con la ciencia adecuada. Nada ms
que la combinacin de dos formas del conocimiento4.
Avanzando tan aceleradamente como la tecno-
loga L. Winner, un inteligente universitario de
Berkeley, en su contribucin para el Instituto de
Tecnologa de Massachusetts deca que la palabra tec-
nologa es utilizada en la actualidad para referirse a un
conjunto increblemente variado de fenmenos: herra-
mientas, instrumentos, mquinas, organizaciones,
mtodos, tcnicas, sistemas y la totalidad de todas
estas cosas y otras similares en nuestra experiencia5.
Adems refera que en el Websters Second
International de 1909 la palabra tecnologa era asimi-
lada a ciencia industrial, la ciencia o conocimiento
sistemtico de las artes industriales, especialmente
de las manufacturas ms importantes.
Pero un poco ms de medio siglo despus en
el mismo Websters International, ahora en la tercera
interpretacin, la tecnologa se convierte en la totali-
dad de medios empleados por un pueblo para prove-
erse de los objetos de la cultura material.
Por ese mismo tiempo, la dcada del sesenta,
un importante estudioso de los problemas de la tec-
nologa interpreta como tal a la totalidad de los mto-
dos a los que se llega racionalmente y que tienen una
eficacia absoluta, para un tiempo y una forma de des-
arrollo determinado, en cualquiera de las reas de la
actividad comunitaria6.
2 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 19 -
Claro que tal aproximacin al contenido exacto
del trmino est ms cerca de su valor interpretativo en
tanto incorpora la idea de racionalidad, pero queda por
definir claramente el concepto de eficacia absoluta.
En tal idea de racionalidad deben incluirse
todas las apreciaciones que unifiquen la sumatoria de
la conducta social tendiente a lograr finalidades cohe-
rentes entre s, con la utilizacin de medios apropia-
dos a tales objetivos.
Esta racionalidad plantea tambin la segunda
variable, es decir la de la eficacia absoluta, porque
slo sern racionales los mtodos que se utilicen
para lograr estructuras tcnicas que sean eficientes y
permitan una justa adjudicacin de sus logros.
Con la eficiencia nos remitimos al seno mismo
de la produccin, vale decir, al dominio que ejerce el
hombre y su comunidad sobre la naturaleza y sus
combinaciones y modificaciones.
En cambio, con la justa adjudicacin de sus
logros, le damos contenido a la idea globalizadora de
la eficacia absoluta y nos permite introducir en el
campo de los resultados de la tecnologa el insosla-
yable problema de las relaciones sociales de los com-
ponentes de la comunidad entre s, para el acceso a
los recursos y al producto social.
Una vez ms, tambin al entender de la tecno-
loga, ha sido necesario volver a las fuerzas producti-
vas y a las relaciones sociales que ellas determinan y
precisamente por eso, la tecnologa se ubica en el eje
central de nuestra vida cotidiana.
Entonces, la nocin de eficiencia absoluta, as
entendida para la tecnologa, nos pone en la alterna-
tiva de comprensin ms profunda de sus alcances y
valores, as como de entender las posibilidades de
maximizar sus resultados para con la comunidad, en
tanto se comprendan las transformaciones sociales y
econmicas que se imponen para conducir racional-
mente tales fuerzas productivas y las relaciones
sociales que de ellas surgen.
Pero es evidente, tambin, que volver a la
comprensin de tales conceptos nos lleva rpidamen-
te a aceptar que no existe una exclusiva y puntual
racionalidad y/o eficacia absoluta tecnolgica sino
una racionalidad mucho ms abarcativa, que tiene la
decidida dimensin de lo social e histrico. Aqu pre-
cisamente se ubica la idea actual de la tecnologa.
Miremos ahora, poniendo un suspenso tempo-
rario para la interpretacin honda de la tecnologa, a
la palabra en su aceptacin mdica. Tambin la vor- una apropiada disposicin de sus resultados.
gine de sus logros y expectativas puede envolvernos
cuando, an en el silencio de la reflexin, pensemos
en las terapias intensivas, la neonatologa, la dilisis
renal, la bomba corazn-pulmn, los aceleradores
lineales, las cmaras gamma, la tomografa computa-
da y los computadores en el diagnstico y tratamien-
to, la ingeniera gentica, etc.
Esa vorgine, llammosla tambin admiracin
y si se quiere sorpresa, estupor, pero especialmente
admiracin frente a las perspectivas del futuro, no
representar una amenaza si es posible construir una
sociedad en la que las decisiones y las especulacio-
ENERO DE 1982
nes prospectivas, pertenezcan decididamente a los
componentes de la comunidad. Esto es decir, ms
all de los intereses que rigen nuestra sociedad com-
petitiva.
Volvamos a la definicin del trmino tecnolo-
ga mdica.
Para ello, quizs nos sirva la delimitacin que
hace esta palabra el Congreso de los Estados
Unidos, a travs de la Office of Technology
Assessment cuando expresa que debe incluirse en tal
entendimiento a las drogas, dispositivos y procedi-
mientos mdicos y quirrgicos utilizados en la aten-
cin mdica, as como la organizacin y los sistemas
de apoyo dentro del cual esa atencin mdica se rea-
liza7.
Esta definicin, como se ve, aporta especfica-
mente dos campos de anlisis para la tecnologa. El
primero referido al equipamiento e instrumental para
la prctica profesional, y el segundo en lo referente a
procedimientos y elementos organizativos que hacen
posible la Atencin Mdica actual.
En cuanto al equipamiento e instrumental
mdico, la tecnologa ha incorporado en los tiempos
que siguen a la segunda guerra mundial un arsenal
operativo que impulsa el ejercicio de una nueva y dis-
tinta prctica mdica.
Para ese ejercicio, los sistemas organizativos,
financieros y de contralor de la Atencin Mdica tam-
bin han introducido variantes, particularmente en la
faz econmica del sistema (Seguridad Social,
Prepagos), que permiten buscar respuestas prcticas
para los avances tecnolgicos del sector instrumental
y construir sus propios aportes para acompaar el
proceso, generando sus especficos desarrollos tc-
nicos.
De todas maneras, esta definicin de tecnolo-
ga slo tiene el valor de haber enumerado a los com-
ponentes concretos que operativamente se ordenan
en su ejercicio.
Pero no es ms que eso, una simple definicin
descriptiva que no aventura posiciones frente al uso
racional de tales componentes, ni mucho menos a la
frmula de empleo de estos recursos productivos de
bienes y servicios sanitarios, para que utilizados en
proporciones justas y adecuadas sean capaces de
contribuir a generar ms bienes y servicios sanitarios,
con el mnimo de riesgos y esfuerzo posible, as
como tambin a crear las condiciones sociales para
Es necesario referir a la tecnologa mdica
como un sector determinado por las fuerzas producti-
vas y transformado l mismo en una fuerza producto-
ra de bienes y servicios sanitarios. Pero, adems, es
inevitable su ubicacin en el seno de las relaciones
sociales que construyen tales fuerzas productivas
para la comunidad que nos interesa.
Con este convencimiento, as enfrentada la
realidad de la tecnologa mdica, se disipa el frecuen-
te punto de vista tecnocrtico, o propio del tecnicis-
mo, que se caracteriza por el examen aislado de la
tecnologa, como aquella fuerza que le permite esta-
Condicionantes estructurales en el uso y difusin de la Tecnologa Mdica 3

blecer una lineal relacin de causa a efecto, directa,
hasta fija e inevitable, entre la tcnica que tal apara-
to, droga o procedimiento produjo y sus resultados,
separndolos de toda relacin con el sistema de fac-
tores sociales y las estructuras econmicas donde se
desarrollan.
Este encuadramiento lineal, que hizo y sigue
haciendo la tecnocracia, particularmente por el
impacto que ha ejercido sobre la sociedad la utiliza-
cin indiscriminada de los productos tecnolgicos
mdicos, ha obligado al planteamiento crtico de su
imposicin. El avance tecnolgico indiscriminado, en
su crecimiento por el crecimiento mismo, slo impul-
sado por los requerimientos ciegos de las fuerzas
productivas que alientan su propio crecimiento, ya
est siendo puesto en tela de juicio, y aunque con
limitaciones, no solamente tcnico-cientficas, sino
polticas, sociales y aun mdicas, estos anlisis crti-
cos pueden llegar a constituir un interesante modelo
de responsabilidad comunitaria, a poco que pueda
cumplirse con algunos requisitos que, aunque profun-
dos, no son imposibles de lograr.
Los anlisis de costos, riesgos o seguridad, efi-
cacia, beneficios, con referencia a la tecnologa a
experimentar, comienzan a ser frecuentes y muestran
algunos aspectos de las crticas elevadas frente a la
imposicin indiscriminada de los avances tecnolgicos.
LA TECNOLOGA MDICA EN NUESTRO PAS
En este captulo observaremos el desarrollo de la
tecnologa pesada, vale decir, aquella de alta com-
plejidad que requiere recurso humano intensivo,
como las salas de cuidados especiales, terapia inten-
siva, unidades coronarias, neonatologa, dilisis
renal; o gran inversin de capital y de recursos fsicos
como tomgrafos computados, cmara gamma, ace-
leradores lineales, ecgrafos; y que, en consecuen-
cia, tienen un peso reconocido en el costo de la
Atencin Mdica y su incremento acelerado de los
ltimos aos.
No hay en nuestro pas en estos momentos
otra informacin disponible que la que nos proporcio-
na el Catastro Nacional de Recursos y Servicios para
la Salud, publicado en 19798.
Para tener un punto de referencia global es
prudente ofrecer una primera tabla que nos d el por-
centaje de los establecimientos asistenciales y camas
disponibles segn su dependencia administrativa.
Los establecimientos se distribuyen as:
Sector Pblico (Nacional,
Provincial, Municipal) 42,6 %
Sector Obras Sociales 5,5 %
Sector Privado 51,8 %
Total 100,0 %
Y las camas:
Sector Pblico 59,4 %
Sector Obras Sociales 7,3 %
Sector Privado 33,3 %
Total 100,0 %
Miremos ahora los porcentajes de algunos ser-
vicios por especialidad, segn dependencia adminis-
trativa. Son tambin datos recogidos por el Catastro
Nacional de Recursos y Servicios de 1979 (vase
Cuadro N 1).
Los servicios de alta tecnologa presentan una
marcada tendencia a estar en poder de las empresas
privadas de salud, cuya finalidad, entre otras, es el
lucro. Casi la mitad de los servicios de neonatologa y
hemodinamia son privados, y un poco menos de las
dos terceras partes de los servicios de terapia inten-
siva y medicina nuclear tambin lo son.
En cambio, menos de un cuarto de los servi-
cios de medicina general, evidentemente menos
lucrativos, estn en manos privadas.
Pongamos nuestra atencin sobre algunos
equipos de tecnologa pesada.
Se puede ver en la tabla resumen siguiente el
porcentaje de algunos equipos seleccionados, segn
sea su dependencia administrativa.
Son valores porcentuales (vase Cuadro N 2,
en pgina siguiente).
Teniendo en cuenta algunas consideraciones
actualizadas de funcionarios del sector oficial con res-
pecto a la expansin de esta tecnologa, las tenden-
cias apuntadas seguirn acentundose. Tambin se
ratifica al sector privado como el poseedor de casi
ms de la mitad de la tecnologa pesada, y, en algu-
nos casos los de mayor significacin tcnica y cos-
tos, y por consiguiente, beneficios, controlando
ms de los dos tercios de los equipos disponibles.
Para 1979 se estimaba que el monto de las
importaciones anuales en equipos e instrumental
mdico y aparatos radiolgicos y de radiaciones era
del orden de los 20 a 25 millones de dlares9 para
nuestro pas.
Adems es conveniente tener en cuenta que la

CUADRO N 1

SERVICIOS SECTOR PBLICO OBRAS SOCIALES SECTOR PRIVADO

Estab. Mdico Estab. Mdico Estab. Mdico

Medicina General 72,0 59,1 4,4 8,0 23,6 32,9

Terapia Intensiva 25,9 40,2 8,8 10,6 65,3 49,2
Medicina Nuclear 35,1 45,3 0,8 0,3 64,1 54,4
Neonatologa 43,7 63,4 11,2 7,7 45,1 28,9
4 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 19 -
CUADRO N 2
EQUIPOS SECTOR PBLICO
Dilisis renal 24,2
Autoanalizada 55,0
Cmara Gamma 57,2
Bomba Cobalto 39,7
Ecgrafos 43,2
Tomgrafos Computados 22,2
tecnologa mdica, en cuanto se la observa como
representada en medicamentos, equipos y procedi-
mientos de atencin de la salud, puede ser identifica-
da como uno de los factores importantes en el creci-
miento de los costos de esa Atencin Mdica.
El administrador del Programa de Salud de la
Oficina de Evaluacin de tecnologa (OTA) del
Congreso de los Estados Unidos expresaba que en
algunos anlisis econmicos se ha estimado que
hasta un 50 % del incremento de costos de hospital
en el ltimo decenio se han debido a la tecnologa
mdica, la que adems influye cada vez en mayor
medida en el aumento del costo de los servicios de
los mdicos10.
Tambin en nuestro pas, como en muchos
otros lugares del mundo, resulta un fenmeno de
clara evidencia que se est produciendo un divorcio
entre el sentido solidario, benfico y docente de los
establecimientos asistenciales dedicados a satisfacer
la demanda de la poblacin, particularmente los de
dependencia oficial, y aquellos otros poseedores de
esta tecnologa pesada.
Es posible afirmar que la tecnologa de alta
complejidad se distribuye preferentemente en los sec-
tores lucrativos y se orienta a la bsqueda de mayores
mrgenes de utilidad para tales inversiones. Por eso
es que tambin esta tecnologa se ha expandido en
nuestro pas conforme con la regla que indica el refe-
rido administrador de la OTA de EEUU, cuando pien-
sa que estas tecnologas se difunden ms rpidamen-
te a medida que la utilizacin de sus servicios est
financiada por terceros. En nuestro medio, esta finan-
ciacin la realizan, las Obras Sociales, y tambin los
sistemas de prepago, aunque en menor dimensin11.
A esta interpretacin que centra las motivacio-
nes del crecimiento en factores econmicos-financie-
ros se le suelen oponer argumentos que se basan en
la ubicacin muiticausal de los mismos.
Lo cierto es que en buena medida cuando se
enuncian algunos de los otros elementos que pueden
incidir, su traduccin o determinacin econmica
resulta casi ineludible.
Pinsese por ejemplo en esta enumeracin
multicausal destinada a explicar el auge de la tecno-
loga pesada, que nos ofrece un distinguido autor
nacional12.
a) la rentabilidad del equipo no explica por s la
tremenda demanda espontnea y derivada que
caracteriza al ltimo quinquenio.
b) el sistema educacional favorece la imagen del
ENERO DE 1982
OBRAS SOCIALES SECTOR PRIVADO
8,9 66,9
12,5 32,5
- 42,8
- 60,8
3,6 53,2
11,1 66,7
especialista y una visin mecanicista de la
medicina.
c) la propia estructura econmica del ejercicio
profesional alienta a enfatizar el cuidado mdi-
co basado en el uso de esa tecnologa.
d) la fascinacin e insaciable apetito pblico pro-
voca en un mercado atpico como es el de la
salud, una demanda incontenible.
e) la presin de la industria manufacturera, en el
caso argentino debera hablarse bsicamente
de distribucin, influye decididamente sobre la
oferta al obtener muy alto provecho de sus
operaciones.
f) el vasto y organizado sistema de investigacin
biomdica y de ingeniera mdica aporta nuevas
innovaciones tecnolgicas. a un ritmo acelerado.
g) la falta de legislacin, planificacin y adminis-
tracin suficiente, reduce el papel regulador del
Estado a niveles no significativos.
Miremos con algn detalle la enunciacin, que
nos sirve para caracterizar al sector y a este tipo de
opiniones.
En primer lugar, es preciso comprender que la
tremenda demanda espontnea y derivada hacia la
tecnologa pesada del ltimo quinquenio tambin se
explica por la rentabilidad del equipo (razn econmi-
ca), tanto para sus constructores, distribuidores y
vendedores como para los mdicos propietarios y
prestadores de sus servicios.
La demanda espontnea, que en buena medi-
da es escasa, pero existe, est en buena medida casi
totalmente generada por un mecanismo que la socie-
dad capitalista utiliza inteligentemente para la expan-
sin del consumo. Ese mecanismo, el de la difusin y
publicidad, en todos los sectores y con todos los
resortes, es capaz de volcar hacia la demanda de
bienes y servicios a la poblacin que, en el caso de la
tecnologa mdica, tiene escasa libertad como consu-
midor ante la oferta de tales servicios de salud.
Asimismo, por aquello que el demandante de
bienes y servicios de salud tiende a requerir el mayor
nivel de calidad posible13 para los elementos que
intervendrn en su proceso teraputico, es suficiente
que la difusin y la publicidad hayan sabido actuar, y
en verdad lo saben bien en esta sociedad competiti-
va, para que pueda hallarse explicacin a la tremen-
da demanda espontnea del ltimo quinquenio.
Estos medios sirvieron para acrecentar la rentabilidad
de esa tecnologa mdica.
En cuanto a la demanda derivada, es conve-
Condicionantes estructurales en el uso y difusin de la Tecnologa Mdica
niente limitar las explicaciones e interpretaciones,
para no entrar en el anlisis despiadado de buena
parte de la innoble condicin comercial de la prctica
mdica actual. Pero a efectos de ser veraces y con-
cretos, digamos que tambin existen los efectos cl-
nicos que la tecnologa ejerce sobre varias (y deter-
minadas) patologas especficas y que adems, es
corriente en buena parte de las instituciones e indivi-
duos propietarios de tal tecnologa, recompensar con
un porcentaje del pago realizado por el enfermo a
quien deriva tal prestacin. Esta prctica constituye la
actualizacin contempornea de la vieja y tradicional
institucin del ana-ana, que tiene sin dudas hondas
razones econmicas, aunque ms no sean, individua-
les o institucionales.
El segundo aspecto ofrecido en la enumera-
cin multicausal, se refiere al favorecimiento de la
imagen del especialista y de una visin mecanicista
de la medicina que caracteriza al sistema educacio-
nal.
Cuesta muy poco esfuerzo pensar que el siste-
ma educacional profesional est estructurado y obe-
dece a los designios de una sociedad sostenida por
elementos competitivos y lucrativos.
Las escuelas de medicina y todos sus elemen-
tos formativos constituyen una parte inseparable de la
estructura econmica del ejercicio de la profesin y
de su preservacin y acrecentamiento. Al favorecer a
la especializacin y, por ende, a la utilizacin exage-
rada y acelerada de los instrumentos que la tecnolo-
ga ha creado, cumple con uno de los objetivos que la
sociedad ha puesto en sus manos. Estas escuelas
deben producir el recurso humano que las fuerzas
productivas necesitan para lograr sus finalidades y
ratificar las relaciones sociales de lucro y competen-
cia en las que deben desenvolver sus tareas.
El sistema educacional es parte del sistema
econmico y como tal preserva el papel de su produc-
to final, el profesional adecuado para el sistema,
como una necesidad de supervivencia. La utilizacin
de esa tecnologa pesada hace a su cristalizacin y
desarrollo.
La tercera razn invocada no requiere mayor
crtica. Forma parte de las razones econmicas por-
que es absolutamente cierto que la estructura econ-
mica del ejercicio profesional alienta a enfatizar el
cuidado mdico basado en el uso de esa tecnologa.
El cuarto aspecto enunciado, ha quedado res-
pondido cuando nos hemos referido a la demanda
espontnea. A lo mejor sera necesario expresar algu-
nas consideraciones sobre los mecanismos que
impulsan en buena medida la fascinacin y el insacia-
ble apetito pblico hacia una demanda incontenible
de tecnologa pesada. Tal vez slo sera suficiente
con expresar la presin que la demanda de tomogra-
fa computada ejerce en la actualidad sobre la consul-
ta cotidiana de un clnico en accin, o las ecografas
para un tocogineclogo o un cardilogo.
Las vas de comunicacin social, particular-
mente las de difusin masiva cumplen satisfactoria-
mente el objetivo requerido por la sociedad de consu-
5
mo, y as como crean el apetito por nuevas y determi-
nadas marcas de cigarrillos, tambin crean el condi-
cionamiento para la demanda de esta tecnologa.
La publicidad es tambin un mecanismo eco-
nmico que desarrolla espectacularmente la socie-
dad occidental.
En lo referido a la presin de la industria manu-
facturera (inciso e), no es necesario abundar en ms
detalles. Esta presin se ejerce para lograr mayores
ventas, el acrecentamiento de la oferta de esos bien-
es y servicios tecnolgicos y, como consecuencia de
ello, afianzar los beneficios y el lucro casi sideral que
condiciona su actividad.
Fjese como un detalle para entender parte de
tal presin, que por ejemplo, los ingresos brutos que
puede estar recibiendo el denominado nuevo com-
plejo mdico industrial de los EEUU pueden ser del
orden de los 35.000 a 40.000 millones de dlares
anuales y que sus ganancias netas se incrementan
ao tras ao. As, las ganancias de las corporaciones
sanitarias que cotizan sus acciones pblicamente se
elevaron en ms del 30 % para 1979 y todava se
esperaba un incremento de casi otro 25 % para
198014; en tales porcentajes es inexcusable el peso
exagerado de la tecnologa pesada, que sirve como
elemento actualizador del capital invertido.
En el inciso f, se enumera el vasto y organiza-
do sistema de investigacin biomdica y de ingenie-
ra mdica que aporta nuevas innovaciones tecnol-
gicas a un ritmo acelerado.
Claro que resulta ingenuo sospechar que tal
sistema de investigacin biomdica y de ingeniera
mdica slo nace por amor a la ciencia y al desarro-
llo de la humanidad.
Precisamente son las empresas, los generado-
res de negocios a escala potencial, los que dan lugar
al nacimiento de la tecnologa. Como se ha dicho ya,
no es el gabinete individual o la universidad la que
acuna el nacimiento de esta tecnologa. La investiga-
cin y el desarrollo (I and D) de nuevas tcnicas es
una cuota de inversin del capitalismo para reprodu-
cir su renta e impulsar su vigencia.
Veamos ahora el inciso g) referido a la falta de
legislacin, planificacin y administracin suficiente,
que reduce el papel regulador del Estado.
No es gratuito que particularmente durante
toda la dcada del 70 y hasta la actualidad, en nues-
tro pas no haya existido una clara legislacin sobre
la tecnologa, ni se haya planificado la perspectiva del
desenvolvimiento y esfuerzo nacional sobre la provi-
sin de este equipamiento pesado.
No es gratuito, sobre todo si se recuerda que
en su casi totalidad esa tecnologa debe importarse,
que la capacidad de produccin de la industria nacio-
nal ha superado slo en muy relativo nivel la denomi-
nada etapa metalmecnica15 y, que dichos escasos
avances se ven adems restringidos porque la mayo-
ra de los insumos requeridos para ello son tambin
importados.
No ha existido esa legislacin, o cuando ha
aparecido tuvo slo una tenue influencia sobre el pro-
6 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 19 -
ceso. Tampoco hay una clara poltica nacional de tec-
nologa mdica y es cierto que el Estado no ejerce, ni
medianamente, un papel regulador en este campo y
mucho menos como impulsor de soluciones naciona-
les en la provisin de tales equipos.
La falta de legislacin para controlar el ingreso
desordenado de esa tecnologa, como la otra que
fuera capaz de impulsar y favorecer el esfuerzo
industrial nacional para nuestra propia provisin de
ese equipamiento, reconoce fcilmente connotacio-
nes econmicas. La relacin de esta falta de legisla-
cin y las races econmicas que la justifican deben
buscarse en las mismas causas que han hecho del
Estado Nacional, en estos tiempos, una estructura
alejada totalmente de los requerimientos populares,
del estmulo al autntico desarrollo nacional y dirigi-
da, en cambio, al cumplimiento ciego del papel de
Argentina en la divisin internacional de la produccin
y el consumo16.
De all que la implantacin de la tecnologa, su
adquisicin y utilizacin haya seguido tambin ampa-
rada por la concepcin ideolgica que sustenta ese
Estado, es decir, impulsada en la doctrina de la liber-
tad de las fuerzas del mercado, por las cuales, como
todos los otros aspectos de la salud, la tecnologa
resulta nada ms que una simple y cara mercadera.
En esa doctrina, para llegar y tener acceso a tal
mercanca, para introducirla en el pas, para ubicarla
y explotarla, as como para necesitarla y utilizarla,
slo se requiere la responsabilidad y posibilidades de
cada uno de los habitantes.
Ese es el camino que el Estado Nacional dis-
pone para los bienes y servicios sanitarios, entre ellos
la tecnologa, es decir sacralizar la responsabilidad
individual para todo lo referido a tales bienes y servi-
cios.
De esa manera las multinacionales del equipa-
miento, la tecnologa, los medicamentos y la financia-
cin de la salud, consolidan sus negocios y disponen
del mercado con libertad y prestada seguridad.
De all, que tambin la falta de legislacin, pla-
nificacin y, en fin, de accin estatal, sea en definitiva
una causa econmica ms.
Recin en el final de 1978 (dic.) aparece la ley
21.908, cuando ya est radicado en el pas todo el
equipamiento que mostrbamos en las tablas prece-
dentes; y en junio y agosto del 81 las resoluciones
355 y 694 del Ministerio de Salud Pblica, cuando ya
esa tecnologa se ha multiplicado anrquica y lucrati-
vamente en el pas.
Por la ley, el espritu y los objetivos del Estado
Nacional se ven cumplidos, conforme a la ideologa y
los requerimientos que necesitan las multinacionales
de la salud. El pas les permite el ingreso de la tecno-
loga avanzada, libre del pago de los derechos de
importacin y del impuesto al valor agregado, si sus
introductores se comprometen a ceder en forma gra-
tuita al Estado no menos del 20 % del tiempo til de
aplicacin.
Este compromiso se garantizar administrati-
vamente con la firma de un convenio, que luego ser
ENERO DE 1982
fiscalizado por el Poder Pblico (Resolucin
Ministerial 355).
La otra resolucin, la 694, establece en agosto
de 1981 que los cupos de equipos que soliciten el
otorgamiento de las franquicias de la ley sern los
siguientes:
Tomgrafo de cabeza:
1 cada milln de habitantes.
Tomgrafo de cuerpo entero:
1 cada dos millones de habitantes.
Cmara Gamma:
1 cada dos millones de habitantes.
Aceleradores lineales de electrones o bombas
de cobalto de 4000 a 8000 ci:
3 por cada dos millones de habitantes.
Podemos reparar en algunos detalles.
Primero, se podr introducir esta tecnologa sin
impuestos ni derechos, slo con ceder un 20 % del
tiempo til del equipo.
Aun pensando que ese tiempo til va a ser con-
trolado, situacin ms que problemtica, con el resto
del tiempo la rentabilidad de la inversin est ms
que asegurada, y as esta legislacin podr inspirar y
decidir ms de un deseo de obtener tales equipos.
Es cierto tambin que el Estado Argentino es
una pesada mquina burocrtica y que, como tal, fre-
cuentemente destruye en la realidad muchas de sus
inspiraciones y sus objetivos como en este caso su
tendencia a incrementar las ganancias del sector pro-
ductivo internacional y de los prestadores privados
dei pas.
Decimos esto, porque la ley favorece la entra-
da de esa tecnologa, con un simple detalle de cesin
del 20 % del tiempo til, que luego seguramente
podr ser fcilmente olvidado.
Pero al darle a la mquina administrativa la eje-
cucin de esa idea, la propia resolucin 355 al esta-
blecer la gua de Procedimientos Tcnico-
Administrativos respecto de las solicitudes para aco-
gerse a los beneficios de la ley 21.908 estatuye den-
tro del Ministerio de Salud Pblica doce instancias
administrativas principales por las que debe pasar la
solicitud. Summosle las posibles instancias secun-
darias, terciarias y dems en ese Ministerio y las que
correspondan en el Ministerio de Economa hasta
lograr la resolucin ministerial de eximicin, y las que
siguen en la Aduana y etc. y entonces es posible que
cuando se logre importar la tecnologa solicitada ya
pudo haber sido superada por una nueva generacin
tecnolgica. O a punto de serlo.
Claro que est la puerta abierta para ingresar
esa tecnologa por la va normal de las importaciones
y la otra posibilidad comn y constante de acelerar a
la burocracia con otros medios que los administrati-
vos puros, cuando quien gestiona el beneficio cuenta
con los medios materiales para lograr un reparador
pronto despacho en cada instancia de las descriptas
para este trmite.
Otra vez las razones econmicas alientan la
legislacin y su cumplimiento, tambin cuando de tec-
nologa se trata.
Condicionantes estructurales en el uso y difusin de la Tecnologa Mdica
Segundo; el otro caso, el de la resolucin 694,
aparece como una medida tendiente a tranquilizar a
las tenues crticas de algunos organismos y persona-
lidades del rea sanitaria, con relacin a la introduc-
cin y utilizacin indiscriminada de tecnologa pesada.
Recurdese que se produce esta resolucin en
agosto de 1981 cuando, por ejemplo, ya el pas dis-
pone de cerca de 60 cmaras gamma, es decir ms
de 2 por cada milln de habitantes; y seguramente
tambin ms de 60 tomgrafos computados, ms de
un tomgrafo por medio milln de habitantes. Adems
como ya lo expresramos, toda esa tecnologa en su
gran mayora y cada vez en mayor nivel, est en
manos de las empresas privadas de Atencin Mdica.
Por otra parte esta resolucin se refiere en
exclusividad a tomgrafos, cmara gamma y acelera-
dor lineal, sin mencionar ninguna otra invasin de tec-
nologa mdica que seguir incorporndose tal como
lo programen y requieran las empresas productoras
de este equipamiento, siguiendo, como en el caso de
tomgrafos, cmara gamma y aceleradores lineales,
los simples dictados de sus intereses comerciales.
En definitiva el Estado, por la legislacin y
reglamentaciones en vigencia y por su actitud y papel
en el campo sanitario y en particular en el captulo de
la tecnologa, ha abandonado su jerarqua y peso
como efector directo, y cercena casi hasta la inope-
rancia total, su funcin reguladora, inspiradora y nor-
matizadora sobre la produccin, distribucin y utiliza-
cin de bienes y servicios sanitarios.
Ese espacio libre, logrado por clara determina-
cin de los factores de poder, est siendo ocupado por
la referida empresa privada de Atencin Mdica, que
justamente en el rea de la tecnologa pesada, ha
desarrollado su estrategia y sus acciones sin ningn
tipo de regulacin y de control. Por otra parte, su peso
como empresas multinacionales, les permite obviar
cualquier escollo, sea ley, reglamentacin o mquina
administrativa, que pueda demorar sus objetivos.
Mucho mejor an es su tarea de ocupar esos espacios
vacos que deja el Estado Nacional, cuando las leyes,
las reglamentaciones y la burocracia las favorecen.
As ha sucedido con la tecnologa y no nicamente por
el valor clnico que tiene ese instrumento para el diag-
nstico y tratamiento de determinadas patologas.
En este tema de la tecnologa avanzada, como
en los dems referidos a bienes y servicios sanitarios,
cada vez con mayor intensidad el concepto clave de
nuestra era es el negocio que dichos bienes y servi-
cios proporcionan o prometen. Esta es su definicin y
sntesis.
TECNOLOGA APROPIADA
Una primera reflexin, tiene que estar referida a algu-
nas consideraciones que con respecto a la dimensin
de la tecnologa se hace en nuestro tiempo, cuando
se habla del avance posible de las innovaciones tec-
nolgicas en los pases en desarrollo.
Estas consideraciones tienen que ver con las
opiniones que por un lado auspician el avance ilimita-
do de la tecnologa, por el otro el cercenamiento casi
7
absoluto de tales innovaciones, el ahogo del desarro-
llo tecnolgico y la postura, al parecer mediadora y
realista de la Organizacin Mundial de la Salud, cuan-
do desarrolla el concepto de tecnologa apropiada.
H. Mahler haba expresado cuando anunciaba
el lanzamiento de la idea del Plan de Salud para
todos, que el organismo internacional haba iniciado
un programa para obtener tecnologas de salud que
sean cientficamente vlidas, que puedan entender
verdaderamente quienes las aplican y aquellos a
quienes se aplican y que resulten por lo tanto, social
y tcnicamente aceptables17.
Dos aos despus la misma OMS expresa que
Cuando se trata de atender necesidades especfi-
cas, la ciencia y la tecnologa que se apliquen deben
ser apropiadas en el sentido que sean cientficamen-
te vlidas y que resulten aceptables tanto para los
que han de aplicarlas, como para aquellos en cuyo
beneficio han de aplicarse expresando adems que
para ello, es indispensable que la tecnologa guarde
relacin con la cultura local, utilizando solo aquella
tecnologa de eficacia probada y al alcance de la
poblacin18.
En realidad, aun en los pases ms subdesa-
rrollados, mientras se impone al sector salud la con-
ceptualizacin y los resultados de la tecnologa apro-
piada, tanto para dicho sector, como para otros
aspectos de la realidad econmica, poltica, social,
cientfica y tambin tcnica, se auspicia y se obtiene
la adquisicin de toda otra tecnologa, aunque nada
tenga que ver con el grado de desarrollo econmico-
social de esas comunidades. Para ello cuentan ade-
ms, con la significacin publicitaria, en sus mltiples
formas (tambin aqu juegan un papel formidable los
llamados Congresos cientficos y los vendedores de
tecnologa) para alentar el efecto de demostracin y
lgicamente con los organismos, las instituciones y
los profesionales de nuestros pases subdesarrolla-
dos.
Adems, la doctrina de la tecnologa apropiada
slo parece servir y estar dirigida hacia las soluciones
sintomticas de la pobreza sanitaria, actuando como
moderador social y cumpliendo su papel amorti-
guante para tales sntomas y para las convulsiones a
que pueden dar lugar.
Es as que ninguno de los proyectos que se
conocen de esta doctrina logr alcanzar a modificar
una sola de las causas ntimas de tal pobreza, slo ha
producido analgesias sintomatolgicas que han pos-
tergado la solucin cierta.
Pero lo que es peor, esa doctrina tampoco ha
resultado un freno, ni una dificultad para que esas
comunidades pobres utilicen sus escasos medios
econmicos en la adquisicin de las tecnologas que
los gobiernos y/o las empresas desarrolladas, espe-
cialmente multinacionales, deseen colocar, y as
acrecentar el nivel econmico social que sus estruc-
turas productivas han elaborado.
La observacin de la realidad cotidiana permi-
te hallar ejemplos permanentes de esta incoherente
situacin tecnolgica, o mejor dicho de la contradic-
8 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 19 -
cin entre la realizacin del concepto de tecnologa
apropiada y la invasin de tecnologa pesada que
soporta el mismo mundo subdesarrollado.
Es muy difcil sustraerse de referir en este
momento, el ejemplo de la compra de material blico
de alta tecnologa por parte de los pases pobres.
Pero vamos a sustraernos.
Ninguna de las potencias mundiales est libre
de este pecado y menos de la comn y corriente acu-
sacin de venta de tecnologa obsoleta e ineficaz,
tanto en el terreno de la guerra, como en los dems
campos y, lgicamente, tambin en la medicina.
Sirvan como ejemplo multitudes de drogas que ya no
se usan o no sirven en los pases desarrollados, equi-
pos de radioterapia de generaciones superadas, o los
propios tomgrafos computados, cuya apetencia de
obtencin decrece notoriamente en los EE.UU., posi-
blemente a la espera de la denominada tomografa
de emisin de positrones (TEP).
La tcnica anterior, la tomografa axial compu-
tada (TAC), construye la imagen de un sector del
paciente haciendo girar una fuente de rayos X alrede-
dor del mismo, mientras un detector situado solidaria
y diametralmente opuesto a ella registra las variacio-
nes de absorcin sufridas por la radiacin al atrave-
sar los tejidos; con estos datos obtenidos, un ordena-
dor reconstruye la imagen de cada una de las seccio-
nes transversales exploradas.
Es evidente que cuando esta tcnica (TAC)
pone de manifiesto un estado patolgico determina-
do, la situacin histoqumica anormal del paciente ya
est generalmente avanzada.
La tcnica que combina el diagnstico precoz
de un estado histoqumico patolgico con la localiza-
cin precisa del lugar en que tal estado sucede, tam-
bin mediante la reconstruccin de imgenes por
ordenador, se llama tomografa de emisin de positro-
nes (TEP). En tal tcnica, un compuesto qumico con
una actividad biolgica adecuada, se convierte en
radioactivo mediante la adicin de un istopo emisor
de positrones, o electrones positivos, en su proceso
de desintegracin. El positrn emitido se combina,
casi de inmediato, con un electrn, dando por resulta-
do la aniquilacin de ambas partculas y la emisin de
rayos gamma. Estos dos rayos se propagan en senti-
dos casi opuestos y son registrados por los detecto-
res distribuidos circularmente con relacin al pacien-
te. Tambin en el TEP un ordenador reconstruye la
imagen espacial de la intensidad radioactiva, sobre
un plano transversal dado del paciente y presenta sus
resultados sobre una pantalla de rayos catdicos19.
Cuando finalizaba el ao 1980 ya haba en el
mundo desarrollado por lo menos 40 equipos de esta
naturaleza funcionando. El precio de la tecnologa
TEP, es muy elevado, porque requiere disponer de un
ciclotrn en el propio centro asistencial, instalaciones
qumicas apropiadas y sistemas de captacin de im-
genes y equipos de clculo, asistidos por un equipo
altamente especializado de profesionales y tcnicos.
Desde 1980 varias empresas privadas estn
ya fabricando ciclotrones y sistemas completos de
ENERO DE 1982
imagen y clculo para la tomografa de emisin de
positrones.
No es difcil comprender que los mecanismos
que hacen al mantenimiento de las estructuras eco-
nmicas de tales pases y/o empresas, regulan tam-
bin estas operaciones, mucho ms all de toda
apreciacin tecnolgica y seguramente sin tener ni
remotamente en cuenta ninguna apreciacin referida
a tecnologa apropiada.
Asimismo, en el sector sanitario la transferen-
cia de tecnologa depende de las condiciones econ-
micas de los empresarios que la producen y de sus
propios planes, dictados, adems, por sus programas
de expansin, hegemona y ganancias. Ese es el
horizonte indiscutido de la sociedad competitiva y
entonces, sus programas, poco, o casi nada tienen
que ver con los requerimientos y la realidad social de
los pases a quienes se les transfieren tales modelos
tecnolgicos.
Por eso es que la tecnologa mdica pesada,
tambin ajena a esta idea de la tecnologa apropiada,
ha avanzado y desconsideradamente sobre territorio
casi indefenso. Ha seguido sus propias necesidades y
esquemas lucrativos; sin reparar, en la significacin de
esas ideas de tecnologa apropiada, y mucho menos
tener en cuenta los anlisis de costo/beneficio o
costo/eficiencia de los instrumentos, procedimientos,
drogas, etc. que se transfieren a estas comunidades.
Argentina tiene hoy, por obra del impacto tec-
nolgico, de la energa y fuerza de sus dueos y la
complicidad coherente de sus aliados locales un per-
fil en la oferta de tecnologa mdica que poco tiene
que ver con sus verdaderas necesidades, ni con el
nivel de morbimortalidad, o mejor an con el nivel de
salud que hoy la define. Pero Argentina no decidi
ese nivel de tecnologa mdica. Le fue impuesto
como a otras comunidades subdesarrolladas, aunque
a veces parezca que hemos decidido o intervenido en
ese perfil.
Tal vez sirva grficamente como contradiccin
acusadora, saber de la existencia de privaciones ele-
mentales de asistencia mdica, de falta de defensa
sanitaria para grandes ncleos de poblacin y para
extensos territorios de nuestro suelo, mientras que ya
los fabricantes de tomgrafos computados han logra-
do, con la complicidad local, que hoy tengamos uno
de esos aparatos para menos de cada medio milln
de habitantes, y nos dirigimos resueltamente a contar
con uno cada cuarto de milln antes que lleguemos a
la mitad del ao 1982 y se hayan incorporado los que
ya estn en trmite de importacin.
Hasta aqu al menos, esta tecnologa del tom-
grafo computado ha seguido una curva ascendente,
seguramente sostenida por las perspectivas de un
provechoso negocio, con sus propias pautas de
expansin y con absoluta indiferencia hacia las reales
necesidades del pas y la tecnologa apropiada para
estos tiempos.
OTRAS CONSIDERACIONES APROPIADAS
El concepto de tecnologa apropiada tambin se ha
Condicionantes estructurales en el uso y difusin de la Tecnologa Mdica
proyectado para su uso en los pases no tan subde-
sarrollados y an en los desarrollados.
Su extensin muestra ahora la inespecificidad
de la frmula de aplicacin inicial y con ello no slo el
debilitamiento de su enunciado, sino particularmente
su incapacidad para servir cabalmente a las necesi-
dades de quienes eran sus destinatarios.
En ese aspecto, todos los anlisis que se efec-
tan denotan su preocupacin por lograr una tecnolo-
ga apropiada para cada uso y necesidad.
As cuando se estudian costos de una presta-
cin determinada en Atencin Mdica, o se piensa
que la demanda, o determinada forma de morbilidad,
no pueden ser enfrentadas con los recursos fsicos,
de equipamiento y an humanos en disponibilidad; o
que el grado de satisfaccin alcanzado por la deman-
da est por debajo del esperado prudencialmente, o,
en fin, cuando se estudia el efecto paradojal o inde-
seable de una droga, o la incapacidad de un aparato
para medir determinado parmetro biolgico o psico-
lgico; en tal prctica se est poniendo en claro lo
inapropiado, la falta de propiedad de esa tcnica para
los objetivos propuestos.
En este punto est el problema. Justamente en
hallar los objetivos precisos, que se pueden expresar
y sostener, segn sean los puntos de vista de quien o
quienes determinan tales objetivos.
Aqu la tecnologa apropiada aparece entonces
como aquella que puede resolver los elementos
inapropiados o indeseables, o costosos, o de escaso
rendimiento, que aparecen en la enunciacin anterior.
Y esa misma enunciacin ya est expresando con
claridad el dinamismo que alcanza el encuadre, y la
relatividad con respecto a los fenmenos capitales
que reglan estas operaciones.
En nuestros pases, quienes buscan una tec-
nologa apropiada para nuestra Atencin Mdica no
pueden sustraerse a ese dinamismo, ni a la relativi-
dad del proceso tecnolgico, y es por ello que cuan-
do el enfoque se efecta desde el punto de vista de
una de las partes, los fabricantes, los servicios de
salud, los mdicos que utilizan esas tecnologas, en
sus resultados lgicamente se incluyen sus propios
objetivos vitales y sociales.
En el mercado de la tecnologa se ve como pri-
mordial20 que existe una escasa libertad para el con-
sumidor, que la demanda de servicios de salud es
menos elstica al precio que la demanda de una
buena cantidad de bienes; que el nivel de competen-
cia para la dacin de bienes y servicios de salud es
ms baja que en otros sectores productivos y que la
oferta y la demanda, los dueos de la oferta y los
enfermos que expresan la demanda, requieren el
mayor nivel de calidad posible en la prestacin.
Con estas caractersticas del mercado, los ser-
vicios tienden a incorporar las innovaciones tecnol-
gicas que incrementan los costos en las prestaciones.
Es as, que en nuestros pases estas tecnologas se
hacen incompatibles con las aspiraciones y metas
que en forma explcita, plantean los gobiernos21 par-
ticularmente por la aceleracin de esos costos y la
9
casi imposibilidad de acceder a esos gastos por parte
de la poblacin.
Dentro de estas tendencias los razonamientos
en favor de la utilizacin de tecnologas apropiadas
se deslizan hacia la disminucin de tales costos con
la seleccin de tecnologa acorde con las posibilida-
des de pago, o bien hacia la obtencin de una ade-
cuada asignacin de los recursos del pas, ofrecin-
dole al sector sanitario la prioridad que se merece.
En la primera tendencia se fija un objetivo que
no tiene que ver con las aspiraciones de calidad que
puede plantear la comunidad. Tambin es cierto que
aparece como cercenando la perspectiva de los pro-
pietarios de las tecnologas de avanzada a incremen-
tar sus negocios, aumentando sus mercados.
Aparecera as esa tecnologa como apropiada a las
perspectivas de adquisicin tecnolgica de esa
comunidad.
En esta tendencia slo se busca cambiar la
seleccin de tecnologas. Todo lo dems sigue igual;
es decir se acepta o tolera la injusticia por la cual no
se puede acceder a la tecnologa de avanzada o aspi-
rar a un conciente y determinado grado de participa-
cin en la misma, porque las condiciones generales
sobre las que se injerta dicha tecnologa as apropia-
da, quedan inalterables.
La seleccin de tecnologa, al igual que en los
pases desarrollados, tiene prioritariamente como
impulso, el que le otorgan los poseedores de los
medios para crearlas, quienes son los que determi-
nan el uso, en cantidad y calidad, de sus productos.
As viene siendo desde siempre y mucho ms ahora
que esas mismas fuerzas han impreso semejante
aceleracin a su oferta.
Sostener entonces este enfoque para la selec-
cin de tecnologas tanto para nuestros pases, como
sucede tambin en los desarrollados, aparece como
una solucin tecnocrtica que busca aislar al proce-
so, lo enajena de la realidad y convierte as a la tec-
nologa mdica en una cosa en s misma con la con-
siguiente persistencia de todas las dificultades pre-
vias.
La otra tendencia, la de lograr un incremento
en la asignacin de recursos para obtener la tecnolo-
ga apropiada, tiene similares caractersticas operati-
vas que la anterior y asimismo idnticas connotacio-
nes poltico-econmicas.
Puede reconocerse, an en posiciones de eco-
nomistas serios, la aspiracin para obtener mayores
recursos para adquirir la tecnologa apropiada que la
Atencin Mdica exige.
Pero aun y as, suponiendo que por cualquier
razn se ha logrado incrementar esos recursos, quin
asigna el nivel de tecnologa y la calidad de la misma
para ser incorporada a la comunidad? Por cules
razones y objetivos finales de la Atencin Mdica y de
la sociedad se eligi ese perfil tecnolgico?
En estas tendencias los autores no responden
a estos interrogantes, siendo que los mismos hacen a
la esencia de la tecnologa para la comunidad y no a
su interpretacin aislada, simple. Es que en realidad
10
cuando se plantea el problema de la tecnologa en
Atencin Mdica es insoslayable el cuestionamiento
de la estructura socioeconmica de la que forma
parte. Sin ello se cae en el tecnicismo, al separar a la
tcnica de toda relacin con el sistema social y la
estructura econmica que lo determina.
Nos quedan por fin otras dos consideraciones
apropiadas.
La primera se refiere a una tendencia clara-
mente expresada en nuestros das. Ante el avance
incontenible de la tecnologa en general y de la tecno-
loga mdica en particular, acrece la idea de dejar
atrs toda tecnologa y retornar a la vieja concepcin
del hombre en contacto con las situaciones simples
de la existencia.
Volver a los tiempos de la ntima relacin con la
naturaleza, encontrando en la negacin de la tecnolo-
ga arrasadora, un mecanismo buclico del retorno a
la libertad individual y lograr as reformular el hombre
multidimensional del pasado.
Marcuse22, Ellul23, Bosquet24, Illich25, entre
otros, han coincidido en que el orden de la tecnologa
moderna sujeta al hombre a presiones y ordenamien-
tos claramente patolgicos, razn por la cual de una o
de otra forma, estos autores y muchos otros, algunos
de los cuales estn enrolados en los poticos y al
parecer intrascendentes movimientos hippies de la
dcada del 60 y ecologista de los aos actuales, argu-
mentan que la tecnologa llega a colocarse ya en un
punto crtico que tiende ms a impedir que a facilitar la
formulacin y creacin de una sociedad emancipada.
Esta postura ideolgica es la misma que impul-
sa gran parte de los argumentos que hoy utilizan
autores mdicos, cuando refirindose a la interposi-
cin de la tecnologa en las prestaciones profesiona-
les, auspician la creacin de barreras que impidan tal
circunstancia y se logre as el regreso a una humani-
zacin de la medicina. Esta posicin reivindica como
inefable toda posibilidad destinada a encontrar en la
simple relacin paciente-mdico, en la vieja forma de
la medicina semiolgica, la raz y verdad del acto pro-
fesional para jerarquizar a la Atencin Mdica.
Es fcil percibir que apenas exageremos estos
razonamientos, sus defensores caern en una actitud
cercana al ridculo.
Tanto para los que preconizan estos frenos la
tecnologa mdica (en este caso en su mayora per-
tenecen a las generaciones ya mayores) como los
que buscan detener el avance tecnolgico en otras
reas, no han reparado en que el universo que
estructur esa tradicin mdica o social y le dio su
esencia ya ha desaparecido y no tiene posibilidades
histricas de volver.
Por otra parte y fijando el marco ideolgico en
el que se nutre esta postura, es conveniente percibir
que en ella se ha infiltrado hondamente una concep-
cin antitcnica, en defensa de un hombre integral y
humano como de una medicina del mdico de con-
fianza basada en una idealizacin de las prcticas
sociales y sin tener en cuenta las realidades determi-
nantes de los fenmenos comunitarios.
CUADERNOS MDICO SOCIALES N 19 - ENERO DE 1982
Sus defensores aslan totalmente sus solucio-
nes y de esta forma hacen un tecnicismo invertido,
que nada tiene que ver con la realidad econmica-
social que vivimos y por ende, termina constituyendo
un simple esquema ideal sin posibilidades de des-
arrollarse y existir.
La otra consideracin, es su antpoda. Est
involucrada dentro de las ideas de las diversas
escuelas y autores, que preocupados por el futuro
han depositado en el crecimiento inusitado de una
compleja tecnologa, la perspectiva de la superacin
del viejo orden social. Se los puede involucrar dentro
de las fantasas futurolgicas en el denominado movi-
miento del postindustrialismo26, 27, 28, o entenderlos
en medicina como participantes de aquellos grupos
que, particularmente en el mundo desarrollado, han
apostado a favor de la tecnologa para la dilucidacin
total de la morbilidad y su teraputica adecuada.
En este campo ya son mltiples las experien-
cias destinadas a certificar la posibilidad de lograr en
base a complejos esquemas tecnolgicos, respues-
tas apropiadas para la Atencin Mdica y en muchos
de ellos anulando casi totalmente la participacin del
mdico.
En estos casos la tecnologa constituye la res-
puesta para ese futuro y el ensayo consiste en res-
ponsabilizarla del avance y condicionar los recursos
humanos exactos para tal desarrollo.
Esta exageracin del perfil tecnolgico est
determinada por la estructura social que la impulsa,
amparada en la bsqueda acumulativa de incentivos
econmicos; en la disponibilidad de recursos cientfi-
cos y en el argumento de tal sociedad, en el sentido
que la tecnologa se ha transformado en la fuerza
productora de mayor eficacia para esa organizacin
social. Su desarrollo est unido al destino del indus-
trialismo en su etapa de avanzada y su forma de cre-
cer, su ritmo, la velocidad y calidad de sus logros, no
estn dictados por los requerimientos de las comuni-
dades, sino por los propios intereses de la sociedad
competitiva que responde al credo substancial del
lucro y su acumulacin.
En estas manifestaciones de la supertecnolo-
ga estn involucradas las empresas y las industrias
generadoras de altos negocios, poniendo en manos
privadas su posesin y mostrando en su desenvolvi-
miento una clara concentracin del poder tecnolgi-
co, tanto en las decisiones de su creacin como en su
aplicacin y utilizacin.
La produccin de esa supertecnologa pertene-
ce esencialmente al capital privado y en esta etapa
las escuelas de medicina sirven para componer los
requisitos que deben tener los recursos humanos que
exige la era postindustrial.
Por eso es que se ve nacer un entusiasmo y
vocacin desbordante de los nuevos profesionales en
su inclinacin hacia la especializacin, que en su
expresin mxima siempre es una condicin exigida
para el manejo de la supertecnologa.
En este juego del desarrollo colosal de la tec-
nologa es necesario reparar en que ese progreso no
Condicionantes estructurales en el uso y difusin de la Tecnologa Mdica
es soberano e independiente, como lo disean los
representantes de estos movimientos.
Tambin hacer creer que la respuesta al futuro
de la medicina reside en la supertecnificacin de la
misma involucra un similar aislamiento ideolgico a la
postura anterior, y representa en definitiva la creacin
de un mito tan irreal como la necesidad de retornar a
pocas concluidas.
En ambos casos se ha eludido la referencia
inseparable a la sociedad que gesta ambas perspec-
tivas. En la primera consideracin, al olvidarse tal
conexin se pierde la realidad, y sus conclusiones
resultan slo tibias propuestas poticas que ni siquie-
ra aportan aunque ms no sea unas leves ideas para
entender a fondo esa razn de deshumanizacin de
la medicina. Al enfocar aisladamente al sntoma no
es posible percibir la causalidad que lo engendr. Por
eso el retorno al pasado tambin en este caso es un
proyecto intil e inapropiado.
En la segunda consideracin, aquella que
anunciando la era postindustrial, alienta para la medi-
cina la aceleracin an ms vigorosa para su era tec-
nolgica, olvida, o esconde con cuidado, las fuerzas
que impulsan ese fabuloso desenvolvimiento tcnico
que lgicamente est determinando la actividad
mdica, de igual forma que la produccin seala el
sentido de la vida social completa.
Tambin sus cultores han olvidado observar las
causas que generan este fenmeno y prosiguen pro-
moviendo su expansin, convertidos en apndices de
ese proceso, que los envuelve y los impulsa como
parte de tal aceleracin.
En nuestra sociedad, con el esquema social
que nos rige, aquellos que detentan el podero nece-
sario para conducir el proceso social, son los mismos
que tienen entre sus intereses el poder tecnolgico.
En medicina, esta no es una frase vaca. El poder tec-
nolgico tiene nombres y apellidos de multinaciona-
les, bancarios y financistas internacionales, cuya
especulacin tecnolgica, an para superar la era
postindustrial se inscribe en los requerimientos del
acrecentamiento del poder, del prestigio y del lucro.
As y a pesar de los fervorosos tcnicos y cul-
tores de la era tecnolgica para la medicina, de sus
esfuerzos, trabajos y opiniones, auspiciar un lmpido
y puro desarrollo tecnolgico hacia el futuro, tambin
en Atencin Mdica, es un proyecto irreal, por lo tanto
intil e inapropiado. La supertecnologa es ajena a la
Atencin Mdica, obedece a otras razones que las
necesidades y requerimientos de la comunidad.
Acta sobre la Atencin Mdica, la determina y la
define, pero obedece a otras fuerzas para su desarro-
llo y crecimiento. Por eso no es gobernable por el
sector, en nuestra sociedad de competencia.
LA REVOLUCIN DE LA TECNOLOGA
Ser necesario recordar varias premisas tericas que
son substanciales para reconocer el proceso tecnol-
gico que envuelve a la medicina y poder as contribuir
a su justo desplazamiento, en nuestro tiempo y en
nuestros pases.
11
Primera: Para hablar de tecnologa mdica
debe recordarse que frecuentemente la verdad est
en otra parte. En este caso, es necesario individuali-
zar a las fuerzas productivas y las relaciones socioe-
conmicas en que se desenvuelve el quehacer coti-
diano de tal tecnologa y tal comunidad.
Segunda: La tecnologa es una parte de las
fuerzas productivas y se desarrolla en una estructu-
ra social de competencia y lucro, en nuestros
medios.
Tercera: La tecnologa es en s misma un fen-
meno y su creacin, impulso, administracin y pers-
pectivas dependen de la estructura econmico-social,
a la cual la propia tecnologa tambin contribuye a
determinar.
Cuarta: La tecnologa est implantando una
nueva relacin de la Atencin Mdica, del modo de
hacer Medicina. La tecnologa est creando una
nueva medicina y no la nueva medicina est creando
a la tecnologa.
Quinta: Tambin la tecnologa est creando las
nuevas formas de la organizacin mdica, para
garantizar su expansin y asegurar su negocio, el
negocio de sus propietarios.
En nuestros pases desaparece prcticamente
la medicina estatal y crecen despiadadamente las for-
mas comerciales de la Atencin Mdica lucrativa.
Sexta: La produccin de la sociedad capitalis-
ta en el campo de la medicina, se expresa en su
forma ms descarnada en el colosal desarrollo de su
era tecnolgica, que arrasa con los resabios del viejo
ejercicio de la medicina.
Sptima: El avance tecnolgico en la medicina
es irrechazable e irreversible. La situacin consiste
en refocalizar sus objetivos para que sirvan a la
sociedad en establecer claramente cmo se generan
sus creaciones, quin conduce el proceso tecnolgi-
co y su aplicacin.
Octava: En nuestros pases, las soluciones
tecnolgicas que requiere nuestro desenvolvimiento,
deben tener una reafirmacin del sentido nacional,
desplazando claramente el fenmeno de la depen-
dencia ante la tecnologa multinacional.
Novena: A la medicina no la amenaza la tecno-
loga; ni su avance debe pagarse con una regresin
humana de su ejercicio.
El peligro, la amenaza, la destruccin de la
medicina necesaria y adecuada, proviene del sistema
competitivo, lucrativo y de injusticia social que envuel-
ve su quehacer cotidiano.
Aclaracin: Los gritos angustiosos de sus ana-
listas pidiendo frenos para el avance tecnolgico y un
retorno a pocas concluidas (olvidan que el pasado
tampoco existe en medicina) son expresiones claras
de la desubicacin que prima entre ellos, al no adver-
tir que este impulso es consecuencia de la frmula
productiva en la que se crea y desarrolla. Por eso
para ellos y para tal sociedad, la tcnica se ha trans-
formado en un monstruo con vida propia y con poder
sobre la comunidad.
La tecnologa aparece as, como poseedora de
12 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 19 -
9.
existencia propia y hace del mdico y del paciente los
objetos involuntarios de su actividad. 10.
Este enfoque es una manera tal vez inconcien-
te, otras no tanto, de ocultar a la sociedad competiti-
va e injusta que cre esa tecnologa y desviar el sen- 11.
tido de la crtica y el foco de la batalla. 12.
Dcima: Ejecutar y conducir los frutos creado-
res positivos y favorables de la revolucin tecnolgi-
ca en Atencin Mdica slo puede hacerse en una 26.
sociedad donde los resultados de las fuerzas produc- 13.
tivas queden subordinados al control de toda la
comunidad; que se produzcan en una sociedad que
14.
no tenga grupos o sectores que persiguen sus pro-
pios fines egostas y lucrativos, enfrentados con el 15.
inters general. En fin, que la Atencin Mdica se Equipamiento Mdico. Medicina y Sociedad 2; 2-4, 1979,
desarrolle en una sociedad en la cual el inters global
16.
de sus miembros y el inters particular de los mismos
coincidan en sus objetivos, resultados y esperanzas.
Es obligacin no olvidar, que tanto con los pa-
ses, como con los integrantes de la comunidad, los
17.
que acceden al gran desarrollo tecnolgico lo logran,
porque otros viven en la edad de piedra de la tecnolo- 18.
ga. Esta es la injusta diferencia que hay que remover.
19.
REFERENCIAS
1. Schmookler Jacob. Investion and Economic Growth.
Harvard University Press. Cambridge, Londres, 1966, p. 20.
177.
2. Rosenberg Nathan. Tecnologa y Economa. Editorial
Gustavo Gili, Barcelona, 1979, p. 295. 21.
3. Lain Entralgo Pedro. La relacin mdico-enfermo. Madrid, 22.
Espaa 1964, p. 50.
4. Aristteles. Metafsica. Editorial Vosgos, Barcelona, 23.
Espaa, 1977.
5. Winner Laugdon. Tecnologa Autnoma. Editorial Gustavo 24.
Gili, Barcelona 1979, p. 19.
6. Ellul Jacques. El Siglo XX y la Tcnica. Editorial Labor, 25.
Barcelona 1960, p. 25. 26.
7. Congress of The United States, Office of Technology
Assessment. Assessing the Efficacy and Safety of Medical 27.
Technologies. Pub. N OTA-H-75, Washington DC, 1978.
8. Ministerio de Bienestar Social, Secretara de Estado de 28.
Salud Pblica. Catastro Nacional de Recursos y Servicios
para la Salud. Repblica Argentina, 1979.
ENERO DE 1982
Austi Flix E. Aporte de tecnologa Extranjera y poltica
Arancelaria. Medicina y Sociedad 2; 3/4, 1979, p. 169.
Banta H. David. La Difusin de la Tomografa Computada
en los EEUU. Cuadernos Mdico Sociales, Centro de
Estudios Sanitarios y Sociales, Asociacin Mdica de
Rosario, N 14, 1980, p. 55.
Ibd.
Canitrot Carlos Hernn. Tecnologa Mdica: El
Advenimiento de un cambio Radical en la Medicina.
Cuadernos Mdico Sociales, Centro de Estudios Sanitarios
y Sociales, Asociacin Mdica de Rosario, N 16, 1981, p.
Cibotti Ricardo. Notas sobre la seleccin de tecnologas
Apropiadas en los Servicios de Salud. Conf. Mdica
Repblica Argentina. Doc. 14/127, 1980.
Relman Arnold. The New Medical Industrial Complex. The
New England Journal of Medicine, 17 - 303; 1980, p. 965.
Steinman Abraham. La Industria Nacional y el
p. 171.
Belmartino S, Bloch C, Torres de Quinteros Z. El
Programa de Estabilizacin Econmica y las polticas de
Salud y Bienestar Social. Cuadernos Mdico Sociales,
Centro de Estudios Sanitarios y Sociales, Asociacin
Mdica de Rosario, N 18 oct/1981, p. 33.
Mahler H. Plan de Salud para todos. Crnica de la OMS,
31-548-556, 1977.
Organizacin Mundial de la Salud. Ciencia y tecnologa
para el fomento de la salud en los pases en desarrollo.
Crnica de la OMS, 33-455-464; 513-524, 1979.
Ter Pogossian M, Raichler M y Sobel B. Tomografa de
emisin de positrones. Scientific American 51 - 88-112;
1980.
Cibotti Ricardo. Notas sobre la seleccin de tecnologas
apropiadas en servicios de salud. COMRA, Doc. 14/127,
1980, pp. 12-13.
Idem (32).
Marcuse Herbert. El hombre unidimensional. Ed. Seix
Barral, Barcelona, 1969.
Ellul Jacques. El Siglo XX y la Tcnica. Editorial Labor,
Barcelona, 1960, p. 25.
Bosquet Michel. Ecologa y Libertad. Ed. Gustavo Gil SA,
Barcelona, 1979.
Illich Ivan. Nmesis Mdica. Joaqun Mortiz, Mxico, 1978.
Servan-Schreiber Jean Jacques. El Desafo Mundial. Plaza
y Jans, Barcelona, 1981.
Toffler Alvin. El Shock del futuro. Plaza y Jans, Barcelona,
1972.
Toffler Alvin. La Tercera Ola. Plaza y Jans, Barcelona,
1980.
 La Prctica Mdica en Quebec:
Mitos y Realidades *
Luciano Bozzini y Andr-Pierre Contandriopoulos **
Los mdicos, en Quebec como en otros lugares,
desde hace algunos aos proporcionan material para
los titulares de los peridicos y hacen la fortuna de las
libreras. Para algunos, el cuerpo mdico se asimila a
una mafia conscientemente vida de poder y dinero,
para otros constituye uno de los ltimos grupos que la
decadencia y el mercantilismo de la sociedad occi-
dental han rozado apenas1. Con seguridad, dicen
estos ltimos, los mdicos ocupan, en las sociedades
occidentales, un estatus privilegiado, pero secundario
en relacin a su actividad real, totalmente dedicada a
la ciencia y el bien de los hombres.
Seguramente, el analista del sector salud no
puede satisfacerse con estas dos imgenes simplifi-
cadas de la realidad. Uno de los objetivos clsicos del
anlisis social es la separacin rigurosa del mito y la
realidad, de la ideologa y los hechos. Es en esta pti-
ca que sern examinados en este artculo algunos
aspectos de la prctica mdica actual en Quebec.
Ms precisamente, se confrontar un cierto
nmero de datos empricos sobre el comportamiento
de los mdicos de Quebec con la tesis del socilogo
Eliot Freidson2 segn la cual en las sociedades occi-
dentales la profesin mdica tiene tendencia, por una
parte a extender sus poderes y privilegios ms all
del campo de la pericia mdica propiamente dicha y,
por otra, a no cumplir las promesas explcitas de su
cdigo de tica que estipul siempre que los intere-
ses del paciente y de la comunidad deban situarse
antes que los suyos propios. Promesa tica que est
en la base de la autonoma profesional que el Estado
le otorga. Se presentar luego un cierto nmero de
hiptesis para explicar los fenmenos descriptos.
Antes de entrar en el ncleo del tema, parece
oportuno precisar el sentido y el alcance de este tra-
bajo. Este artculo no tiene por objeto proponer una
grilla de anlisis sociolgico formal de todos los com-
portamientos de la profesin mdica. Intenta ms
* Traducido de La pratique mdicale au Qubec: mythes et ralits. Sociologie et Societ, vol. IX, N 2, pp. 33-53, 1978.
** Departamento de Sociologa de la Universidad de Montreal, Quebec, Canad.
vale examinar la pertinencia de un cierto nmero de
hiptesis sociolgicas a partir de datos brutos que,
como tales, no son significativos. Se lo debe conside-
rar como una contribucin para una ms amplia com-
prensin de los fenmenos tratados.
Agreguemos que la problemtica de anlisis
aqu utilizada se aplica, de manera ms general, a lo
que se podra llamar las profesiones liberales de ser-
vicio. La profesin mdica es vista aqu como el pro-
totipo de una cierta categora de ocupaciones.
LA EMERGENCIA Y CONSOLIDACIN
HISTRICA DEL MONOPOLIO PROFESIONAL
Desde Hipcrates, la medicina tiene una marcada
tendencia a postular la ignorancia y la irracionalidad
del paciente. Dicho postulado implic, desde el
comienzo, una postura clnica de la que no discutire-
mos los fundamentos ni los efectos positivos o nega-
tivos. Otra consecuencia de ese postulado ha sido
una bsqueda sistemtica del monopolio y el control
profesional sobre la actividad mdica: puesto que el
paciente no puede juzgar cosas tan esotricas como
la ciencia y el arte mdicos, corresponde a una cor-
poracin experta y competente decidir cmo se prac-
ticarn las artes teraputicas. Ese postulado, por lo
dems, ha sido retomado por la ciencia econmica
moderna: para sta, en efecto, el bien atencin de
salud y el fundamento de la industria de la salud
escapan a la teora econmica clsica; se dice que la
industria de la salud est caracterizada por la ausen-
cia de un consumidor soberano. Lo que quiere decir:
el consumidor no est en condiciones de evaluar, ni
el tipo ni la cantidad de tratamientos que necesita, ni
las sustituciones posibles entre diversos proveedores
de atencin, problemas tanto ms agudos puesto que
la enfermedad reviste a menudo un carcter urgente
y dramtico. Esto, por una parte, impide todo anlisis
costo-beneficio racional, previo al consumo de
2 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 19 -
bienes de salud y, por la otra, vuelve al paciente psi-
colgicamente dependiente del profesional de salud.
El consumidor se ve obligado a delegar a la profesin
mdica el poder de determinar el tipo y la cantidad
que l debe consumir. Aqu no hay juego de equilibrio
entre oferta y demanda: la oferta, en amplia medida,
determina la demanda.
As, la historia social de la medicina est sem-
brada de tentativas de diferentes grupos y corporacio-
nes teraputicas para asegurar el monopolio de
actividad en el sector de la salud, por medio de
esfuerzos de persuasin dirigidos al pblico o a los
poderes polticos y judiciales, movimiento que se ace-
ler desde fines del siglo XIX3.
Sin embargo, slo en poca reciente la profe-
sin mdica logr obtener un monopolio casi total
sobre las diversas actividades teraputicas. Eliot
Freidson ha sintetizado esta emergencia histrica del
monopolio profesional y aqu nos limitaremos a trazar
sus grandes lneas4. Los mdicos tenan, desde la
Edad Media el monopolio del ttulo; tenan sus facul-
tades, sus diplomas. Sin embargo, lo que no tenan
era el Patrocinio exclusivo, ni de parte del poder pol-
tico y las lites, ni de parte del pblico5. Ese patroci-
nio exclusivo lo obtendrn en el curso de los siglos
XIX y XX. Poco a poco los profesionales ortodoxos
lograrn hacer el vaco a su alrededor y se impondrn
como los nicos interlocutores vlidos ante el Estado
y el pblico. Una interpretacin corriente plantea que
la consolidacin del monopolio profesional fue el
resultado del desarrollo de las ciencias que motiv, a
partir del siglo XVIII, los primeros progresos en las
ciencias fsicas, qumicas y biolgicas. Otros sostie-
nen que los alpatas hicieron el vaco a su alrededor
tanto gracias a la camarilla social y poltica que pro-
curaba el establecimiento de un monopolio social y
econmico, como en virtud de las armas de la cien-
cia. A pesar del inters cientfico del problema, no se
insistir sobre l aqu, pues no es determinante para
nuestros fines6.
En cambio, conviene subrayar con nfasis los
fundamentos a partir de los cuales la profesin mdi-
ca obtuvo el monopolio sobre un abanico de activida-
des teraputicas. Dichos fundamentos son dos. Por
un lado la profesin logr convencer al Estado y al
pblico de su pericia cientfica, en realidad, de su
posesin de la mejor pericia en cuanto a los proble-
mas de salud y enfermedad. En segundo lugar, la
profesin ha reclamado y obtenido el monopolio pro-
fesional sobre la base de pretensiones de virtud:
otorgadme confianza, dejadme las manos libres, y yo
garantizo en cambio el respeto, la prioridad misma de
los intereses del cliente y de la comunidad sobre los
mos tal ha sido y es el contenido de la ideologa
profesional, o de aquello que se llama la tica o ideal
de servicio.
Profesionalismo: mito y realidad
Por el contenido de su ideologa profesional, la profe-
sin mdica sugiere pues la vara con la cual acepta
ser medida. Pues el poder profesional no es un poder
ENERO DE 1982
natural, es un poder socialmente delegado y por con-
siguiente sujeto a examen y, eventualmente, a revo-
cacin.
Volvamos en este contexto a Eliot Freidson, que
es, segn nuestro conocimiento, el primer socilogo
que hizo un anlisis exhaustivo de la emergencia
social de la profesin mdica y de los comportamien-
tos sociales que entraa su monopolio profesional. En
particular, se pregunta Freidson, es la profesin mdi-
ca tan experta y virtuosa como pretende? Al respecto,
el autor sugiere que, en las sociedades occidentales al
menos, la profesin mdica tiende a sucumbir a dos
desviaciones: por una parte, la profesin extiende
indebidamente el campo social en el cual pretende
poseer una pericia nica o superior o un derecho
de jurisdiccin. Por otra parte, la historia reciente
demuestra que la profesin mdica ha, por lo
menos parcialmente, faltado a sus pretensiones
ticas.
El argumento sobre la extensin indebida del
campo de pericia y de jurisdiccin exige algunas
explicaciones. Se pueden distinguir en el conjunto del
campo social constituido por las actividades mdicas
dos dimensiones: el trabajo mdico propiamente
dicho, y las condiciones sociales y econmicas en
las cuales ese trabajo se hace. El trabajo mdico pro-
piamente dicho, a su vez, puede ser descompuesto
en cuatro subdimensiones: los ejes tericos de los
fenmenos de salud y enfermedad, las tcnicas de
tratamiento, la definicin de la salud y la enfermedad,
y los modos tcnicos y sociales de tratamiento. Al tr-
mino de su anlisis, Freidson afirma que la medicina
tiene tendencia a extender su pretensin de pericia al
conjunto de esas cuatro dimensiones mientras que
las dos ltimas escapan, con toda evidencia, a una
pericia exclusiva por parte de la profesin. En efecto,
los profanos tanto como los mdicos pueden pronun-
ciarse sobre la definicin de lo normal y lo patolgico
y sobre los modos de aplicacin de los tratamientos
tcnicos que adquieren, por el hecho de su aplica-
cin, una dimensin social. En realidad, sin embargo,
la profesin mdica ha logrado imponer siempre los
conceptos profesionales de lo normal y lo patolgico
y de los modos de tratamiento7.
En el marco de este artculo, no se tratar la
extensin del campo de pericia y de jurisdiccin a
nivel del trabajo mdico propiamente dicho. Nos limi-
taremos a esa extensin a nivel de las condiciones
econmicas y sociales de la actividad mdica.
La profesin mdica est sometida a la tenta-
cin de extender sus pretensiones de pericia o de
jurisdiccin sobre las condiciones econmicas y
sociales de su actividad: eleccin del lugar de prcti-
ca, definicin del tipo de remuneracin, eleccin del
modo de prctica (individual, grupal, hospital centros
locales de servicios comunitarios CLSC, etc.),
determinacin del nmero de mdicos, determinacin
del rol de los otros profesionales de la salud y poder
discrecional sobre su utilizacin, etc. Esa pretensin
de una pericia o de un derecho natural de jurisdiccin
es en realidad utilizada como una palanca, una justi-
La Prctica Mdica en Quebec: Mitos y Realidades
ficacin ideolgica, para la extensin del poder y los
privilegios. Ideologa tanto ms eficaz puesto que, tra-
dicionalmente, el control ms o menos ntegro de las
condiciones econmicas y sociales de trabajo ha sido
hbilmente presentado como parte integrante de las
libertades profesionales ms propiamente mdicas
(libertad teraputica, libre eleccin del mdico e inver-
samente, secreto profesional); el conjunto de esas as
llamadas libertades profesionales aparece como
indispensable para la prctica de una medicina de
calidad.
Es un sentido muy particular, la profesin mdi-
ca no es diferente de otras categoras de trabajado-
res. Todos los trabajadores quieren controlar hasta
cierto punto sus condiciones econmicas y sociales
de trabajo. La profesin mdica pretende, sin embar-
go, mucho ms: no es un vulgar sindicato profesional,
tiende a sostener que ese control se ejerce en inters
del paciente y de la sociedad. El lazo se cierra: pre-
tensin de una mejor pericia o de una jurisdiccin
prioritaria en los modos de organizacin social del tra-
bajo mdico, seguridad de servicio al cliente y a la
comunidad, relacin entre control de las condiciones
de trabajo y servicio de calidad. Todos los elementos
de la extensin del poder profesional estn presen-
tes.
En la continuacin de este artculo, se presen-
tar primero una serie de hechos que demuestran
que la profesin mdica en Quebec tiende efectiva-
mente a sucumbir a las dos desviaciones de las que
se ha hablado, y se mostrarn algunas consecuen-
cias sociales de ese hecho. En un segundo momen-
to, se examinar un cierto nmero de hiptesis que
dan cuenta de esas desviaciones.
Las dos desviaciones no son independientes
una de otra. En particular, se ver que la extensin
indebida del campo de pericia y de jurisdiccin sobre
las condiciones econmicas y sociales del trabajo
entra, en los hechos, en flagrante contradiccin con el
ideal de servicio. Es por comodidad de exposicin
que se las tratar separadamente.
LAS DESVIACIONES
1. La extensin indebida
del campo de pericia y de jurisdiccin.
Se examinar aqu la extensin y las consecuencias
del poder de la profesin mdica bajo dos rbricas:
las libertades profesionales y la medicina por acto
mdico.
El chantaje de las libertades profesionales
El mantenimiento de las libertades profesionales ha
sido siempre el centro de los combates conducidos
por las asociaciones de mdicos. En el acuerdo fir-
mado en octubre de 1976, entre el Ministerio de
Asuntos Sociales de Quebec y la Federacin de
Mdicos Generales de Quebec, ese principio se rea-
firma: 7.02, el respeto de las libertades profesionales
reconocidas es asegurado al mdico, especialmente
la libertad teraputica, la libre eleccin del lugar de
3
ejercicio, el carcter personal y el derecho privado del
acuerdo directo entre el paciente y el mdico as
como la salvaguardia del secreto profesional. A esta
lista, conviene agregar la libertad de eleccin de la
especialidad y la libertad de organizacin de la prc-
tica (distribucin de tiempo entre consultorio privado y
hospital8, empleo de personal auxiliar, etc.).
No nos extenderemos aqu sobre el aspecto
mitolgico, algo irreal, de ciertos elementos de las
libertades profesionales heredadas de la tradicin de
la medicina liberal. Como lo ha mostrado Guy Caro9
esas libertades son totalmente relativas. Se puede
hablar todava de libertad de prescribir cuando se
sabe hasta qu punto el mdico est condicionado
por la publicidad farmacutica o, en el marco de la
medicina de clientela, por las presiones del clien-
te10? Se puede hablar de libre eleccin del mdico
por el paciente en las zonas rurales, los fines de
semana, o bien durante la noche?
Sobre todo, es posible preguntarse por qu el
mdico debera ser libre de elegir el lugar de ejercicio,
su especialidad, el modo de prctica. Nada, a priori,
permite pensar que esas cuestiones dependen de
una pericia singular que el mdico posea, o de un
derecho natural inalienable. Veamos en primer lugar
las consecuencias del ejercicio de esas libertades.
La libertad de eleccin del lugar de la prctica
tuvo tradicionalmente como efecto conducir a una dis-
tribucin desigual de los mdicos.
Ciertamente, el aumento de los efectivos mdi-
cos tuvo como efecto mejorar la situacin de todas
las regiones, pero las disparidades regionales siguen
siendo considerables. Se comprueba que si la rela-
cin entre la regin ms favorecida y la ms desfavo-
recida era de 2,82 en 1961, alcanz a 3,9 en 1972 y
3,50 en 1975. La importancia de las disparidades
regionales en cuanto a la accesibilidad de la atencin
no puede ser bien apreciada, sin embargo, ms que
descomponiendo los efectivos mdicos por especiali-
dades.
La distribucin geogrfica de los mdicos
generales es hoy globalmente satisfactoria, si se con-
sidera las tasas por regin administrativa. Esas tasas
por regin administrativa ocultan, sin embargo, lagu-
nas, si se considera las unidades territoriales ms
pequeas. Se ha estimado que para permitir a toda la
poblacin de Quebec acceder con relativa facilidad a
la atencin de un mdico general sera necesario que
77 mdicos aceptaran practicar en otros tantos luga-
res designados11. Dicho de otro modo hay en Quebec
77 localidades (o grupos de localidades) con insufi-
ciencia de mdicos.
Los mdicos especialistas estn mucho ms
deficientemente distribuidos. Ciertamente, la natura-
leza y las necesidades de atencin especializada
(ligada a la estructura hospitalaria que sirve a un
mayor conjunto de poblacin) hacen que sea normal,
hasta cierto grado, que los especialistas se concen-
tren en las ciudades, lo que explica en parte las dife-
rencias existentes entre Quebec, Sherbrooke,
Montreal y el resto de la provincia.
4 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 19 -
Por el contrario, ciertas anomalas no parecen
justificadas: un estudio sobre la distribucin de los
mdicos especialistas en 197412 muestra que haba
5.637 personas por psiquiatra en la regin 6A
(Montreal-Metropolitano) y 46.455 en Lac St Jean,
147.700 en el Noroeste (y ningn psiquiatra sobre la
Costa Norte); se encontraban 9.145 personas por
gineclogo obstetra en Montreal, 56.607 en
Gaspsie, 147.700 en el Noroeste (y ningn ginec-
logo-obstetra sobre la Costa Norte); no haba ningn
cardilogo en el Noroeste y sobre la Costa Norte, nin-
gn pediatra en el Outaouais; dos veces ms ciruja-
nos generales por persona en Montreal que en
Gaspsie, y esta lista de ejemplos no es exhaustiva.
Las consecuencias de la libertad de eleccin
de la especialidad se muestran en el Cuadro N 1. Se
ve all que, dejada a las fuerzas del mercado y a la
discrecin de la profesin, la prctica general sufri,
de 1955 a 1971 una cada espectacular desde el 50,6
% al 39 % del conjunto de mdicos. Se ve en el
mismo cuadro que, desde 1972, la tendencia a la
especializacin se revierte. Este fenmeno es atribui-
ble a diversos factores: el establecimiento en noviem-
bre de 1970 de una tarifa nica de reembolso para
mdicos generales y especialistas13, comprensin
por parte de los lderes de la profesin y por las facul-
tades de medicina de la importancia de la prctica
general en el contexto de una nueva medicina y valo-
rizacin correspondiente, aumento posible de la
demanda de atencin general despus de la introduc-
cin del seguro de enfermedad. El porcentaje de
mdicos generales pasa de 39,0 en 1971 a 42,8 % y
debera continuar aumentando pues actualmente
alrededor del 60 % de los egresados de las faculta-
des de medicina se dirige hacia la prctica general14.
Por otra parte, esta libertad de eleccin tiene
como efecto que las relaciones actuales
poblacin/especialista no estn necesariamente liga-
das a la prevalencia, en el seno de la poblacin, de
las afecciones que debe tratar cada una de las espe-
cialidades. Por ejemplo, haba en Quebec en 1976
CUADRO N 1: Evolucin de la proporcin de mdicos generales
y de mdicos especialistas en Quebec
Aos Mdicos generales
efectivos
1955 2.043
1960 2.470
1965 2.708
1968 2.501
1969 2.629
1970 2.687
1971 2.719
1972 2.807
1973 3.347
1974 - -
1975 3.997
1976 4.225
ENERO DE 1982
solamente en 53 % ms de mdicos que tenan un
certificado en salud pblica en relacin a los neuroci-
rujanos, mientras segn los trabajos del National
Committee on Physician Manpower15 seran necesa-
rios cuatro veces ms. Se necesitaran tantos mdi-
cos en salud pblica como en otorrinolaringologa
(ORL) mientras que en Quebec, en 1976, haba 211
mdicos con certificado en ORL y slo 86 posean
certificado en salud pblica. O tambin: se necesita-
ran tantos alergistas como psiquiatras y, sin embar-
go, se cuentan slo 36 alergistas por 60 psiquiatras.
En resumen la distribucin de los mdicos sobre el
territorio al igual que entre las diferentes especialida-
des no se adecua totalmente a lo que la profesin
llama la tica de servicio.
La profesin mdica ha logrado igualmente
extender su dominio de jurisdiccin y sus derechos
de decisin sobre las diferentes facetas de la organi-
zacin de su prctica. As como estipula el ltimo
acuerdo firmado entre la Federacin de Mdicos
Generales y el Ministerio de Asuntos Sociales: El
mdico tiene plena autonoma sobre la administra-
cin y la marcha de su consultorio privado. En ese
medio, la organizacin de su prctica profesional res-
ponde a su sola competencia (art. 707)16.
En principio no hay nada que objetar. Salvo
que, como cualquier otro agente econmico que com-
parta los valores de nuestra sociedad, los mdicos
utilizan esos derechos a menudo en funcin de sus
propios intereses.
Cuando trabajan en consultorio privado deben
hacerse cargo del costo del personal, de los equipos,
de los espacios que utilizan. Por el contrario, cuando
trabajan en el mbito hospitalario pueden utilizar gra-
tuitamente los recursos disponibles (personal, servi-
cios diagnsticos y teraputicos, radiologa, etc.). La
posibilidad de atender pacientes hospitalizados est
ligada al hecho de tener un privilegio (posibilidad de
hospitalizar sus pacientes); en un hospital de otorga-
miento de esos privilegios est, segn ley, ligado ni-
camente a sus calificaciones a las competencias y
Mdicos especialistas
% efectivos %
50,6 1.990 49,4
48,9 2.583 51,1
44,9 3.316 55,1
42,3 3.411 57,7
42,1 3.621 57,9
41,1 3.846 58,9
39,0 4.245 61,0
39,4 4.314 60,6
41,1 4.788 58,8
42,7 5.366 57,3
42,8 5.645 57,2
La Prctica Mdica en Quebec: Mitos y Realidades
comportamientos de los mdicos, teniendo en cuenta
la dedicacin del hospital. As, un privilegio no puede
ser rehusado a un mdico por razones presupuesta-
rias o a causa de la falta de camas, lo que hace que
los mdicos puedan acumular privilegios mdicos
en varios hospitales a la vez17.
Ese tipo de libertad entraa un cierto nmero
de consecuencias negativas. En primer lugar la utili-
zacin gratuita por parte de los mdicos del equipa-
miento hospitalario ha contribuido sin duda a favore-
cer el crecimiento considerable de los servicios mdi-
cos prestados en las clnicas externas ms que en los
consultorios privados18. En segundo lugar, el otorga-
miento de privilegios est directamente ligado al cre-
cimiento de costos en el sentido de que cada mdico
que tiene privilegios de hospitalizacin es un genera-
dor potencial de costos. En tercer lugar, esta libertad
influencia probablemente las decisiones de inversin
de los hospitales. Se ha demostrado en los Estados
Unidos que la compra de nuevos equipos est rela-
cionada con el nmero de mdicos que ejercen en el
hospital y no con la demanda de servicios o los bene-
ficios de la institucin19.
El mdico se sirve, pues, de sus libertades, de
manera utilitarista, es decir en funcin de sus propios
intereses. Esta hiptesis est igualmente demostrada
por un estudio de uno de los coautores de este art-
culo concerniente a la utilizacin que los mdicos
hacen de su tiempo20. La asignacin que los mdicos
hacen de su tiempo, entre el sector ambulatorio y el
hospitalario, es aquella que le permite obtener el
ingreso neto mximo. En el mismo estudio se ha
demostrado igualmente que incluso si los mdicos
emplearan personal auxiliar en mayor medida de lo
que corresponde a su inters financiero (esto proba-
blemente a causa de que el mdico prefiere no hacer
por s mismo ciertos trabajos) es muy poco probable
que la sustitucin de tareas entre los mdicos y el
personal paramdico se pudiera desarrollar si los
estmulos financieros no se modifican. Esos resulta-
dos significan que los costos de la salud continuarn
aumentando. En efecto, en el sistema de Quebec tal
como est organizado actualmente, no hay estmulos
para el desarrollo del sector ambulatorio en detrimen-
to del hospitalario, ms costoso, ni para la obtencin
de aumentos potenciales de productividad asociados
al empleo de personal auxiliar.
Veamos finalmente las consecuencias negati-
vas de la libertad del paciente de elegir su mdico y
viceversa, en cuanto esa libertad es total como suce-
de en Quebec en el contexto de una medicina liberal
con tercer pagador. Se ha informado que la libre elec-
cin de los pacientes por parte del mdico poda con-
ducir a abusos muy graves, por ejemplo en psiquia-
tra (rechazo por parte del psiquiatra de casos difci-
les o alejados de su cultura). La inversa tiene igual-
mente inconvenientes. La entera libertad dejada
actualmente a los pacientes hace que stos tengan la
eleccin del nmero de puertas por las cuales pue-
dan ingresar al sistema: consultorios privados de
generalistas, de especialistas, clnicas externas, clni-
5
cas de urgencia, clnicas de medicina familiar, centros
locales de servicios comunitarios (CLSC) y clnicas
populares. Esta libertad excesiva hace imposible,
particularmente en el medio urbano y semiurbano,
una planificacin y asignacin racional de recursos y
toda puesta en prctica de programas que procuren
ofrecer servicios globales y continuos a una determi-
nada poblacin21. Ciertamente la profesin no es la
nica fuente de esta anarqua22. Sin embargo, su
insistencia sobre la total libertad de eleccin y el ruido
publicitario que ha hecho alrededor de ese principio
supuestamente inalienable no contribuyen poco a
agravar el problema.
Libertad teraputica y medicina
por acto con pago de terceros
Los mdicos gozan de una completa libertad terapu-
tica (control exclusivo de la cantidad y tipo de servi-
cios que pueden ser proporcionados). Adems, son
pagados por acto (por pieza, se dira en la industria),
de modo que el ingreso del mdico est relacionado
con el nmero y tipo de actos realizados, bien que
sea muy consciente o poco consciente. Por otra
parte, el sistema de seguro permite al paciente no
desembolsar nada en el momento de su encuentro
con el mdico y durante su estada en el hospital. El
seguro de enfermedad paga directamente al mdico
el servicio proporcionado y el seguro de hospitaliza-
cin toma a su cargo los gastos de hospitalizacin. El
precio directo de los servicios de salud es, por consi-
guiente, nulo para el consumidor23. Entera libertad
teraputica (unida, se ver ms adelante, con un con-
trol ms bien dbil de la prctica) medicina por acto
mdico24, gratuidad de la atencin para el consumi-
dor y del equipamiento para los mdicos todas las
condiciones estn cumplidas para que el sistema se
desarrolle plenamente.
La manifestacin del poder de los mdicos
sobre la cantidad y variedad de servicios ofrecidos se
ilustra en el Cuadro N 2 (pgina siguiente).
Ese cuadro ilustra cul fue la evolucin de las
remuneraciones pagadas y de los actos solicitados
por la cohorte de mdicos que practicaban regular-
mente la medicina en 1971 y en 1973. Durante todo
este perodo, las tarifas de reembolso de la
Administracin de Seguro de Enfermedad de Quebec
permanecieron fijas, y sin embargo se constata que
los ingresos brutos de los mdicos aumentaron y que
la cantidad de actos realizados vari. Los generalis-
tas estudiados vieron aumentar sus ingresos en 5,33
% mientras que el nmero de actos solicitados dismi-
nuy en 5,14 %. Los mdicos de especialidades clni-
cas vieron aumentar sus remuneraciones en 8,55 %
y el nmero de actos realizados en 12,72 %. Los
mdicos de especialidades quirrgicas vieron aumen-
tar sus ingresos en 2,33 % y el nmero de actos dis-
minuy en 2,09 %.
Para los mdicos generales y los dedicados a
especialidad quirrgicas esto no se pudo producir sin
cambios en el perfil de la prctica. Cambios que
resultaron, por una parte del aumento de la importan-
6 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 19 -
CUADRO N 2: Evolucin de las remuneraciones y de los servicios brindados
por el conjunto de mdicos en ejercicio de 1971 a 1979 en Quebec
1971
Mdicos generales
remuneraciones abonadas $ 87.707.288
cantidad de prestaciones 17.156.322
cantidad de mdicos 1.850
Especialidades mdicas
remuneraciones abonadas $ 57.741.122
cantidad de prestaciones 8.047.442
cantidad de mdicos 1.449
Especialidades quirrgicas
remuneraciones abonadas $ 90.691.793
cantidad de prestaciones 5.884.216
cantidad de mdicos 1.321
cia de actos ms remuneradores realizados en detri-
mento de prcticas menos rentables y, por otro lado,
de modificaciones en la manera de solicitar los servi-
cios prestados a sus pacientes (aprendizaje ventajo-
so de la estructura tarifaria de la Administracin). El
anlisis de la evolucin observada entre los mdicos
de especialidades clnicas permite constatar que el
acrecentamiento del nmero de prcticas es imputa-
ble a tres especialidades: cardiologa, anestesia y psi-
quiatra, que despus de la introduccin del seguro
de enfermedad modificaron su tipo de prctica: los
radilogos desarrollando clnicas privadas, los anes-
tesistas especializndose, entre otros, en el trata-
miento de las vrices y los psiquiatras abriendo clni-
cas y empleando psicoterapeutas.
El estudio muy detallado de los perfiles de prc-
tica de los mdicos de Quebec de 1971 a 1973 permi-
te afirmar que, globalmente, los mdicos modificaron
su prctica y la manera de solicitar los servicios pres-
tados de manera de utilizar las ventajas financieras de
la estructura tarifaria en vigor23. Slo se darn aqu
dos ejemplos: el primero es la explosin del nmero
de venas varicosas tratadas por inyeccin entre 1971
y 1973. Entre los mdicos que practicaron regular-
mente entre 1971 a 1973, los generalistas hicieron
243.300 inyecciones en 1971 y 810.972 en 1973; los
anestesistas 23.540 en 1971 y 333.800 en 1973; los
cirujanos dos veces ms en 1973 que en 1971 y tam-
bin los gineco-obstetras se dedicaron a ello: 2.113 en
1971 y 23.351 en 197524-25. Esta evolucin es tanto
ms sorprendente considerando que los estudios
sobre la eficacia de ese modo de intervencin no son
unnimes26. Otra intervencin que se ha extendido
considerablemente es el diagnstico de las alergias
por cuti-reaccin. El nmero de las prcticas realiza-
das por los mdicos generales estudiados pas de
22.000 a 191.000, de 49.000 a 116.600 para los pedia-
tras, de 143.000 a 299.000 para los internistas, etc.
No se deducir del conjunto de actos presenta-
do que los mdicos determinan el contenido real de
su prctica mdica de manera consciente y mezquina
para aumentar sus ingresos. Por una parte, esa hip-
ENERO DE 1982
1973 % de variacin 1971-1973
92.385.053 5,33 %
16.273.997 - 5,14 %
1.850 -
62.679.456 8,55 %
9.071.513 12,72 %
1.449
92.806.338 2,33 %
5.761.434 - 2,09 %
1.321
tesis extrema contradice el buen sentido ms elemen-
tal: no se hace cualquier cosa con un paciente.
Adems, la tendencia a aumentar el ingreso juega
probablemente muy a menudo de manera incons-
ciente como muchos valores sociales interiorizados.
Por otra parte, es necesario ciertamente ver en esos
datos el efecto conjunto de un cierto nmero de fac-
tores que actan en la misma direccin y se refuerzan
mutuamente. Para retomar el ejemplo de la obtura-
cin de las venas varicosas, su aumento espectacu-
lar es probablemente funcin de por lo menos tres
factores: el estmulo financiero, la demanda (even-
tualmente bienvenida) del paciente sujeto a las
modas sociales y teraputicas (como el mdico, por
otra parte) y la ignorancia o la percepcin selectiva
del mdico en cuanto a la eficacia del tratamiento. El
mdico medio no es, ciertamente, ni ladrn ni filntro-
po: est sometido, ms o menos conscientemente, a
un cierto nmero de determinismos sociales tales
como los que hemos mencionado. Sin embargo, lo
menos que se puede reprochar a la profesin es
haber insistido sobre una forma de remuneracin
que, ligada al pago por terceros, la ubica en semejan-
te conflicto de intereses.
Para concluir esta seccin sobre el abuso de
las libertades: la experiencia reciente de Quebec es
un caso tpico de la hiptesis de Freidson segn la
cual la profesin mdica tiende a extender su dominio
de pericia y su jurisdiccin ms all de la competen-
cia mdica propiamente dicha. En efecto, no se ve
muy bien por qu la eleccin de la especialidad, la
eleccin del lugar de ejercicio, la determinacin de las
formas de la prctica no pueden depender tanto del
juicio de profanos como de la profesin. Si por lo
menos la profesin demostrara que el uso de las
libertades que ella ha exigido y que, es necesario
decirlo, se le han acordado, ha sido hecho en el inte-
rs general. Se ha visto que los hechos demuestran
algo muy diferente. La profesin sucumbe a la tenta-
cin de extender desmesuradamente su poder al
mismo tiempo que ella falta, por lo mismo, a la tica
de servicio.
La Prctica Mdica en Quebec: Mitos y Realidades
2. El control de la calidad de la prctica
o el test de la tica de servicio.
Si el test de la pretesin de pericia y de jurisdiccin
consiste en el examen del grado en que un campo de
actividades depende en realidad de una pericia mdi-
ca o de una jurisdiccin inalienable, un test crucial de
la tica de servicio est constituido por el grado en necesario decir que la profesin hace esfuerzos nota-
que la profesin controla la calidad del trabajo realiza-
do por sus miembros, relacionndolo con el inters
del paciente y de la comunidad27. Responde la pro-
fesin mdica, en Quebec, a esta exigencia de sus
ideales profesionales? Se examinar esta cuestin programas quedan por evaluar30.
tratando sucesivamente la formacin mdica y el con-
trol de la calidad de la actividad mdica.
La formacin en medio hospitalario
y en cursos de carrera
Una vez que se han adquirido los conocimientos mdi-
cos de base, el estudiante recibe una formacin clni-
ca prctica casi nicamente en medio hospitalario. Por
una parte, esta formacin corresponde mal al trabajo
que debern hacer los estudiantes que elijan la prc-
tica general (55 a 60 %). Por dos razones al menos,
en ese marco de formacin, la salud es vista como la
ausencia de una patologa especfica: la dimensin
social y psicolgica de la salud y la enfermedad gene-
ralmente es poco considerada. Por otra parte, lo que
el estudiante observa son pacientes que sufren enfer-
medades agudas: las enfermedades corrientes del
paciente comn que visita al mdico de familia ocupan
poco lugar en la jornada del aprendiz-mdico.
Ese sistema contribuye adems a prolongar la
valorizacin de una prctica centrada sobre el medio
hospitalario y la especializacin en oposicin a la
prctica general y a una prctica ambulatoria. Por
otra parte, en la formacin de esos estudiantes hay
pocos contactos, integrados al curriculum, con no-
mdicos, profesores o estudiantes. Esa situacin
tiene como efecto elevar compartimientos estancos
entre esos futuros mdicos y el personal no mdico
de atencin, favorece una tendencia marcada al pro-
fesionalismo y a la emergencia de actitudes condes-
cendientes hacia los otros trabajadores de la salud28.
Desde hace algunos aos, la situacin de rela-
tiva ruptura entre la necesidad de atencin general de
la poblacin y la formacin de los mdicos ha mejora-
do algo, debido a la introduccin de cursos de cien-
cias humanas y sociales en la enseanza medica tra-
dicional y a iniciativas tendientes a formar los futuros
mdicos en un contexto de prctica general (progra-
mas de medicina familiar, CLSC de enseanza).
Segn la opinin de los responsables de la ensean-
za mdica, sin embargo, la situacin slo mejora muy
lentamente. En resumen, la profesin no puede pre-
tender que la formacin que ella ha dado tradicional-
mente corresponda a las principales necesidades del
pblico. Se trataba, sin embargo de un dominio que
dependa plenamente de su pericia y sobre el cual
tena jurisdiccin29.
Adems, a pesar de las consecuencias vitales
para el individuo y la sociedad que implica el ejercicio
7
de la medicina y a pesar del avance rpido de los
conocimientos en los treinta ltimos aos, es notable
que hasta hace muy poco tiempo la profesin no haya
credo conveniente instituir mecanismos regulares y
eficaces de educacin permanente.
Desde hace algunos aos, sin embargo, es
bles en ese sentido. De todos modos, conforme a la
tradicin profesional, los programas de educacin
permanente no son obligatorios, salvo en caso extre-
mo. La eficacia y el grado de universalidad de dichos
El control de la calidad de los actos mdicos
El mdico y epidemilogo ingls Cochrane31 ha
defendido de manera convincente la tesis que la pro-
fesin mdica no est suficientemente preocupada
por la evaluacin de la eficacia de su inmenso arse-
nal teraputico. Fenmeno tanto ms paradojal si se
considera el desarrollo exponencial a la vez del arse-
nal y sus peligros. El problema es el de la conexin
entre la ciencia, las facultades de medicina y la profe-
sin y no es posible pretender que se exija a cada
mdico y a cada institucin evaluar sistemticamente
la eficacia de su prctica.
Lo que se puede exigir, en cambio, y es lo que
la profesin promete a cambio de la autonoma profe-
sional, es un cierto control sobre la calidad de los
actos mdicos dispensados, si se entiende por tal los
standards de excelencia reconocidos por la profesin
para tal o cual tipo de intervencin mdica32. Lo rea-
lizado por la profesin a este respecto, por lo menos
hasta muy recientemente, deja que desear.
En el pasado, la profesin ha sido considerada
por la ley responsable de la calidad del ejercicio de la
medicina. Diversos comits de evaluacin de los
actos mdicos deban ser instituidos en los hospita-
les33. Esos comits han estado lejos de funcionar de
manera satisfactoria34. La legislacin reciente ha con-
firmado y extendido esas obligaciones en lo relativo al
control de la calidad de la atencin en medio hospita-
lario35. Al decir de personas de ese medio, sin embar-
go, el buen funcionamiento de esos comits vara
enormemente de institucin a institucin36. Fuera del
medio hospitalario no exista, hasta la institucin
legislativa del Cdigo de Profesionales de Quebec,
ningn mecanismo de evaluacin de la calidad de los
actos. Ello explicara la calidad variable de la medici-
na en consultorio privado, que el pblico, equivocado
tal vez, afirma, pero que los mdicos no niegan por
completo37. Desde la implantacin del Cdigo de
Profesionales de Quebec cada profesin es respon-
sable de la verificacin sistemtica de la competencia
de sus miembros, ya sea que practiquen en institu-
cin o en un contexto privado. Es todava demasiado
prematuro evaluar el impacto de esos mecanismos38.
En resumen, hasta hoy al menos, la profesin mdi-
ca de Quebec, no puede jactarse de haberse preocu-
pado de manera eficaz, conforme a sus compromisos
frente a la sociedad, por el control de la prctica de
sus miembros.
8 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 19 -
LA EXPLICACIN DE LAS DESVIACIONES
Se ha visto que la profesin mdica de Quebec sucum-
be efectivamente a las dos desviaciones que amena-
zan el tipo-ideal profesional: la tendencia a la exten-
sin de su dominio fuera del campo de su propia peri-
cia y la tendencia al no cumplimiento de sus compro-
misos ticos. Por qu es as? Se examinar la cues-
tin tratando sucesivamente, en primer lugar la exten-
sin de las libertades y de la exigencia de la medicina
de pago por acto mdico y en un segundo momento, el
control reducido de la conducta de sus miembros.
1. La extensin de las libertades
Preguntarse por qu los mdicos tienden a extender
su campo de jurisdiccin y por qu la medicina por
acto lleva a las consecuencias descriptas, supone
plantear dos cuestiones: cules son, por una parte,
las razones sociales que hacen que los mdicos exi-
jan esos privilegios y, por la otra, los obtengan.
La respuesta a la primera cuestin es simple y
ya se ha aludido a ella: como cualquier otro grupo de
produccin organizado, los mdicos, en una sociedad
donde se valoriza el xito financiero, intentan maximi-
zar sus intereses. Por otro lado, de manera ms
general, estn implicados en una puja por la distribu-
cin del poder conforme a las condiciones sociales de
aparicin y desarrollo de la profesin en la respectiva
estructura social.
Se ha visto, en efecto, que los mdicos como
grupo aprovechan oportunidades financieras que les
ofrece el marco de prctica actual: cantidad y varie-
dad de prcticas, utilizacin gratuita de equipamiento
hospitalario, renovacin de la prctica general con el
establecimiento de la tarifa nica, subutilizacin de
mano de obra paramdica, etc. Adems son sensi-
bles a sus intereses en un sentido ms amplio cuan-
do ellos reivindican, por ejemplo, la libre eleccin de
la especialidad y del lugar de la prctica39. Si bien
esos comportamientos son perfectamente coheren-
tes con los valores y los estmulos de una sociedad
mercantil y con consideraciones expansionistas o
protectoras de poder40, entran, como se ha visto, cla-
ramente en contradiccin con el ideal profesional de
servicio al paciente, y sobre todo, a la comunidad.
Se llega as a la segunda cuestin: puesto que
la autonoma y el poder profesional no responden
enteramente a los intereses de la comunidad, por
qu sta se siente obligada a acordarlos? De qu
manera logra la profesin extender su jurisdiccin,
ms all del trabajo mdico propiamente dicho? En
resumen, de dnde obtiene, en la hora actual, su
enorme poder?
Un primer factor de explicacin reside en el
inmenso prestigio de que goza la profesin mdica a
los ojos del pblico, incluso mismo a los ojos de las
autoridades gubernamentales, prestigio que tiene
una doble fuente. En primer lugar, desde fines del
siglo XIX, la medicina ha beneficiado al pblico con
sus triunfos sobre la muerte bacteriolgica, y ms
generalmente con sus mltiples progresos cientficos
y tecnolgicos, que permiten evitar la muerte, prolon-
ENERO DE 1982
gar la vida, atenuar el sufrimiento. A causa de esas
victorias que los especialistas, contrariamente al
pblico, saben que son totalmente relativas, la
medicina goza, frente al pblico, desde hace una cin-
cuentena de aos, de una considerable autoridad tc-
nica y moral. Incluso si esta autoridad tcnica jams
ha sido absoluta (los mdicos paralelos, reconocidos
o no, siempre existieron) y si tiende actualmente a ser
cada vez ms cuestionada, sigue siendo todava
dominante. Lo mismo sucede con su autoridad moral.
Es sociolgicamente razonable pensar, como Gilles
Dussault41, que la sindicalizacin de los mdicos dis-
minuir su prestigio moral, siendo percibidos en ese
caso como un vulgar grupo de presin econmica.
Pero, y se llega aqu a la segunda fuente de prestigio
para el mdico: ste sigue siendo, en todas las socie-
dades, quien tiene en sus manos el sufrimiento y el
bienestar, la vida y la muerte. El ejercicio de las pro-
fesiones de cura42 confiere a aquellos que las ejer-
cen una dosis de prestigio que es, probablemente, en
parte independiente en los modos de ejercicio social
de esas profesiones. Marcus Welby y sus compae-
ros refuerzan ese prestigio, Illich y los suyos lo minan;
es dudoso que desaparezca.
Ese prestigio ese inmenso carisma fundado
sobre el mito colectivo de la muy grande eficacia de
la medicina y sobre la experiencia de dependencia
individual de cada paciente permite a la profesin
apoyarse implcita o explcitamente sobre la opinin
pblica para defender sus posiciones o extender su
jurisdiccin. La explicacin de la resistencia, parcial-
mente exitosa, de la profesin mdica ante las inter-
venciones de las autoridades gubernamentales en los
pases occidentales (por ejemplo en Inglaterra, en
Francia, en Estados Unidos, en Quebec) parece
depender ms particularmente de este elemento
constitutivo de su poder.
Un segundo elemento del poder mdico, cerca-
no al primero, reside en la utilizacin de la pericia tc-
nica como una palanca para extender el poder en las
esferas donde esa pericia tcnica es mucho menos
pertinente, si no totalmente irrelevante. Ante las intru-
siones de los profanos expertos gubernamentales,
polticos, administradores, pblico la profesin
puede siempre intentar invocar su conocimiento
supuestamente superior acerca de cmo y en qu
condiciones debe ejercerse la medicina. Es el mismo
mecanismo que la profesin invoca en las organiza-
ciones de salud para intentar (y a menudo, aparente-
mente, lograr), imponer sus prioridades y sus mane-
ras de actuar.
Los factores explicativos invocados ms arriba
varan poco o nada43 de una sociedad a la otra, no
pueden, por consiguiente, dar cuenta del poder dife-
rencial que los mdicos detentan en diferentes socie-
dades. Los mdicos, es bien conocido, no gozan de
los mismos poderes en Estados Unidos, en Gran
Bretaa y en la Unin Sovitica, para limitarse a tres
ejemplos. Sin entrar en detalles, si la autonoma tc-
nica (autonoma teraputica) de la profesin es
esencialmente la misma en los tres pases menciona-
La Prctica Mdica en Quebec: Mitos y Realidades
dos, la autonoma social (es decir, el poder de deter-
minar las condiciones econmicas y sociales de la
prctica) va decreciendo cuando se pasa de los
Estados Unidos a la Unin Sovitica.
Eso hace necesaria una segunda explicacin,
complementaria de la primera. El modo de funciona-
miento de la profesin es, segn una ley sociolgica
simple, ampliamente tributario del conjunto de la
organizacin social, de sus valores y sus modos de
apropiacin y asignacin de recursos. Conforme a
esta explicacin, se sugerir aqu la hiptesis que la
profesin mdica, en el contexto de la sociedad de
Quebec, capitaliza, por una parte la fuerza de la ide-
ologa de la libre empresa y de su infraestructura
social y, por la otra, su posicin tradicional de lite
en la jerarqua de poder. En efecto en la sociedad
tradicional de Quebec, la profesin mdica ocup
siempre un lugar de eleccin entre las lites dominan-
tes44. Es probable que una parte de ese importante
poder del pasado subsista todava en la nueva socie-
dad. Pero, sobre todo, a pesar de la intervencin
cada vez ms considerable del Estado y la penetra-
cin de ideologas y actores crticos de los beneficios
de la libre empresa, esta ltima ideologa y su infraes-
tructura social constituyen todava un elemento deci-
sivo de la estructura y la dinmica social en Quebec.
El hecho que la profesin mdica haya logrado impo-
ner al Estado un rgimen de medicina de tipo liberal
con pago por terceros refleja, en parte, la coherencia
de ese tipo de medicina con el rgimen liberal de pro-
duccin y con el apoyo que ste conserva a la vez en
los medios econmicos y sociales influyentes y en
una gran parte del pblico.
Inmenso carisma, extensin demaggica de la
pericia, coherencia de sus objetivos con la ideologa
y la estructura social dominantes, vestigios de un
poder del pasado tales parecen ser los cuatro ele-
mentos constitutivos del inmenso poder social de que
dispone la profesin mdica en Quebec. Poder que
como lo demuestra Marc Renaud en este nme-
ro le permite resistir, con xito considerable, las
intervenciones masivas del Estado y de los raciona-
lizadores burocrticos en el sector de la salud.
2. Ausencia de control de la cantidad
y de la calidad
Se ha visto que, al menos hasta muy recientemente,
la profesin mdica en Quebec (como en otros luga-
res) no ha llevado muy lejos el control la calidad de
los actos mdicos, si se entiende tal los standards de
excelencia reconocidos por la profesin para tal o
cual tipo de intervencin mdica. Por qu es as? Es sociedades diferentes en cuanto a los modos de
necesario constatar en primer lugar que pocas inves-
tigaciones sistemticas se han hecho sobre este
aspecto de la prctica mdica y sus determinantes.
Aparte de los trabajos de Freidson, se dispone
segn nuestro conocimiento, al menos de muy
poco material sobre el cual apoyar una interpretacin
sociolgica slida de ese fenmeno. Es por ello que
el examen se limitar aqu a ttulo exploratorio
dos tipos de explicacin.
9
Es posible, en un primer nivel de explicacin,
recurrir, como el administrador de hospital citado pre-
cedentemente, a una hiptesis utilitarista.
En ciertas instituciones, aparentemente, los
comits de control de la calidad de los actos mdicos
funcionaran mas o menos, porque la participacin en
esos comits es ad-honorem. A partir de esa consta-
tacin, se podra argumentar que el control de la
prctica en consultorio privado no se hace porque,
por una parte, los mdicos perderan un tiempo pre-
cioso y, por la otra, las corporaciones deberan desti-
nar recursos financieros para proceder a un control
sistemtico del proceder de sus miembros. En resu-
men, en una sociedad utilitarista, los mdicos se
comportaran de manera utilitaria.
En la misma lnea de explicacin, una segunda
hiptesis podra formularse as: en una sociedad
donde la libre empresa est todava ampliamente
valorizada y presente, los mdicos se comportaran
como empresarios. Les correspondera entonces el
derecho de controlar como ellos lo entiendan la cali-
dad de su trabajo y de su forma de prctica.
Efectivamente, en la sociedad norteamericana, el
mdico tuvo tradicionalmente tendencia a percibirse
como un empresario privado en un mercado libre de
distribucin de bienes y servicios45. Se ha visto pre-
cedentemente que los mdicos de Quebec presentan
un cierto nmero de comportamientos que los seme-
jan a empresarios. En suma, el grado de control de la
calidad de la medicina sera funcin de la ideologa y
la estructura social respectivas. Sin negar totalmente
su pertinencia, ese tipo de explicacin parecera, sin
embargo, muy insuficiente.
En primer lugar, ciertos hechos vienen a con-
tradecir la hiptesis que la profesin y sus miembros
actan de una manera estrechamente utilitarista. Por
una parte, parecera que los comits de evaluacin
de actos mdicos hacen en ciertas instituciones y
ad-honorem un trabajo serio. Por otra parte, la
Corporacin profesional de los Mdicos de Quebec
haba ya puesto en funcionamiento (antes de la intro-
duccin del Cdigo de Profesiones y tambin con sus
propios recursos financieros), un equipo permanente
expresamente encargado de controlar, por muestreo
y a travs de visitas imprevistas, la prctica mdica
en los hospitales de Quebec. Es necesario, pues,
reconocer que los mdicos no responden directamen-
te a una lgica utilitarista. En segundo lugar y sobre
todo, si el tipo de explicacin precedente estuviera
ampliamente fundada, se debera encontrar diferen-
cias en el grado de autocontrol de la profesin en
remuneracin y de encuadramiento social de los
mdicos. Ahora bien, no hay nada de ello. Ni en Gran
Bretaa donde los mdicos son pagados por capita-
cin o asalariados, ni en la Unin Sovitica donde
todos los mdicos estn asalariados al servicio del
Estado, el control de la calidad de los actos mdicos
aparece ms estimulado que en Quebec.
Para comprender plenamente ese fenmeno
es necesario, pues, recurrir a otro tipo de explicacin.
10
Se propondr aqu la hiptesis que es necesario
remontar a ciertos elementos de la cultura profesional
mdica, en particular a lo que Freidson llama la men-
talidad clnica.
Los practicantes de artes mdicas dirn espon-
tneamente que es difcil controlar la calidad de los
actos mdicos. No siendo la actividad mdica una
actividad rutinaria, necesita juicios complejos sobre
casos individuales y comporta un cierto grado de
incertidumbre, de asuncin de riesgos. Observadores
clsicos de la actividad mdica, tales como Carr-
Saunders y Wilson, tuvieron tendencia a aceptar las
explicaciones de los profesionales. Para un autor
como Freidson, por el contrario, hay de parte de los
mdicos una fuerte propensin a la racionalizacin.
Gran parte del trabajo mdico es rutinario, como lo
demuestra, por ejemplo el xito de demandas contra
mdicos ante los tribunales y la aceptacin de
manuales de medicina como prueba judicial46.
Adems, la incertidumbre ligada al caso no est
siempre fundada objetivamente en funcin de crite-
rios tcnicos de la profesin, sino, al contrario, depen-
de de una apreciacin subjetiva del caso que puede
resultar del contexto de trabajo (por ejemplo, del
hecho que el mdico trabaje aisladamente y no
pueda consultar a un colega). De cualquier modo, si
el grado de rutina y la incertidumbre varan, hay una
variante en el trabajo mdico, que es la mentalidad
clnica En qu consiste?
Tres dimensiones caracterizan la mentalidad
clnica. En primer lugar, se trata de un trabajo prcti-
co, orientado hacia la accin, cueste lo que cueste; el
mdico debe actuar siempre, a pesar de la incerti-
dumbre, aunque slo sea para cubrir su propia
angustia. Para actuar, es necesario creer en la efica-
cia de la accin, lo cual, los especialistas lo saben,
puede implicar una lectura desviada de los resulta-
dos: el mdico es llevado naturalmente a ver en los
resultados el efecto de los tratamientos mientras que,
muy a menudo, la desaparicin de las enfermedades
es debida a otra cosa (evolucin natural de la enfer-
medad, efecto placebo)47. En segundo lugar, para la
mentalidad clnica, slo hay casos individuales y un
elevado grado de incertidumbre. Esas caractersticas
de la mentalidad clnica llevan a que la experiencia
clnica individual prime sobre toda nocin de regulari-
dad estadstica en las decisiones de diagnstico, de
tratamiento, y en la apreciacin de los resultados. El
mdico es as llevado al subjetivismo, al pragmatismo
(los resultados cuentan ms que la teora) a la posibi-
lidad incluso de una sobreestimacin de su propia
habilidad a la vez que la aceptabilidad de opiniones
diferentes. La sensibilidad del mdico ante la crti-
ca exterior (incluso de sus colegas) constituye la ter-
cera dimensin de la mentalidad clnica. La posicin
psicolgica del mdico es poco cmoda: oscila entre
la angustia (fruto de la incertidumbre) y el sentimien-
to de superioridad y de habilidad que le inculcan su
educacin y su prctica. Por una parte, esta ambiva-
lencia lo sensibiliza ante la crtica, de modo que si la
auto-crtica es valorizada, la inter-crtica (entre cole-
CUADERNOS MDICO SOCIALES N 19 - ENERO DE 1982
gas) es estigmatizada, sobre todo delante de profa-
nos que no comprenderan que la clnica no puede
hacerse enteramente sin errores. Por otra parte, esta
ambivalencia lo lleva a reforzar su autoimagen de
superioridad, de habilidad, de competencia.
Autoimagen que es congruente con el ideal profesio-
nal que valoriza la competencia y la responsabilidad
individual: llegar a ser un profesional es alcanzar una
competencia superior, es ser capaz y estar listo a
autoevaluarse. En realidad, para un profesional, que
se respete el control exterior, la supervisin, equiva-
len casi a un insulto48.
Se ve, pues, que la mentalidad clnica no es
muy congruente con la idea de un control cientfico,
estadstico, colectivo de la actividad mdica. Unida al
mito individual y colectivo de la eficacia, explicara, al
nivel de los mdicos, la ausencia o la escasez de
inter-crtica, la debilidad de los controles informales. A
nivel de la profesin en su conjunto, explicara el
escaso entusiasmo o xito que ha tenido la profesin
para instituir, hasta hoy y sobre todo en el consultorio
privado (individual o de grupo) controles formales,
sistemticos y reales de la actividad mdica.
Hasta qu punto el tipo ideal de la mentalidad
clnica corresponde a la realidad permanece siendo
una cuestin de investigacin. Parecera tratarse, en
todo caso, de una hiptesis que explicara en buena
parte la ausencia de un autocontrol extendido y eficaz
por parte de la profesin.
CONCLUSIN
Se ha visto en este artculo que las caractersticas y
las consecuencias de la prctica mdica de los aos
recientes en Quebec constituyen un caso tpico de la
hiptesis de Freidson referida a que, en las socieda-
des occidentales, la profesin mdica tiende por una
parte, a extender sus poderes y privilegios ms all
del campo de la pericia mdica propiamente dicha y,
por otra parte, a no cumplir las promesas explcitas
de su cdigo de tica que ha estipulado siempre que
los intereses del paciente y de la comunidad son prio-
ritarios a los suyos propios. Se ha detallado emprica-
mente esta constatacin mostrando, en primer lugar,
que la profesin mdica en Quebec ha extendido sus
poderes y derechos de jurisdiccin en un cierto
nmero de zonas de las que no es posible afirmar
que dependan en mayor medida de una pericia mdi-
ca que de una profana (libre eleccin del lugar de la
prctica, libre eleccin de la especialidad, libre elec-
cin de la forma de prctica, etc.). En segundo lugar,
demostrando que la profesin no ha satisfecho los
dictados de su cdigo de tica poniendo sus propios
intereses antes que los de la comunidad y no llevan-
do a cabo sus promesas de control de la actividad de
sus miembros.
Se ha buscado discernir las razones de ese
estado de hecho. Es la defensa y la prosecucin de
intereses egostas los que alimentan las tendencias
expansionistas del ya poderoso imperio mdico.
Imperialismo expansionista que triunfa porque la pro-
fesin dispone de un inmenso poder social fundado
La Prctica Mdica en Quebec: Mitos y Realidades
sobre su carisma, la manipulacin demaggica de la
pericia y la coherencia de sus objetivos de defensa de
una medicina de tipo liberal con la estructura social y
la ideologa dominantes.
Si el anlisis debiera quedar all, sera necesa-
rio concluir que los mdicos como grupo social no son
ms que una banda de villanos, vidos de poder y de
dinero. El anlisis sociolgico no podra satisfacerse
con un juicio moral contrario a los principios bsicos
de su gestin.
Se ha sugerido, en efecto, que los mdicos,
como individuos y como grupo, no son probablemen-
te ms mezquinos y egostas que los otros miembros
de la sociedad. Como ellos, sin embargo, reaccionan
ante los estmulos y valores sociales y no escapan a
un conjunto de determinismos sociales insertos en la
lgica societal general. Si los mdicos buscan exten-
der sus poderes y privilegios es porque viven en una
sociedad mercantil. Si la medicina de pago por acto
mdico da lugar a tales abusos, stos no correspon-
den a un anlisis moral (salvo, tal vez, para algunos
casos extremos), estn en perfecta armona con los
valores sociales dominantes. Si el autocontrol de la
actividad de los miembros est poco desarrollado, es
porque la formacin mdica y la ideologa de los cl-
nicos, unida a las presiones sociales de la prctica,
impregnan el cerebro del joven mdico con una men-
talidad clnica resistente al control cientfico o colec-
tivo de la actividad mdica.
El anlisis de los comportamientos de la profe-
sin mdica en Quebec permite entender la brecha
que existe entre el elevado ideal de servicio a la
comunidad que ha sido siempre parte integrante del
credo mdico, y las condiciones sociales de una
sociedad mercantil en la cual ms all de las volun-
tades individuales, ese ideal se descompone.
No se deseara terminar sin una nota amistosa
respecto de la profesin y de los mdicos que podr-
an leer este texto. Si ste parece una requisitoria
severa es porque, generalmente, se exige ms del
santo que del simple creyente. Tendemos en realidad
a compartir la opinin de Eliot Freidson, segn la
cual, entre el conjunto de las profesiones de servicio,
la medicina es probablemente aquella que tiene la
actitud ms severa consigo misma. Pero la medicina
est dedicada a aquello que siempre ha constituido
su esencia: el alivio del sufrimiento humano. Ese rol
le impone un fardo y una dosis de altruismo a los que
no puede escapar. La frase de Virchow viene a la
mente: La medicina es una ciencia social y la polti-
ca no es otra cosa que la medicina en gran escala.
Con otros, y para que el ideal altruista del credo mdi-
co pueda expandirse, los mdicos son invitados
menos a reformarse moralmente que a cambiar una
sociedad en la que estn bien ubicados para saber
que ella hace enfermos.
REFERENCIAS
1. No se citarn aqu los cnones de la anti-medicina, son
muy conocidos. En cuanto a aquellos que celebran la litur-
gia inversa, se podr consultar, por ejemplo, los editoriales
escandalizados de la prensa mdica.
11
2. Freidson Eliot. Profession of Medicine. Nueva York, Dodd
Mead & Co., 1973.
3. Reconocer el rol dominante del mdico no significa afirmar
que el consumidor sea totalmente impotente: hay dos deci-
siones a tomar: en primer lugar decidir la bsqueda de con-
sejo de un mdico, y luego, despus de la consulta, cuan-
do esta demanda de atencin se ha concretado en una
receta de servicios especficos, aceptar y conformarse a
las recomendaciones del mdico. Para un anlisis de la
influencia real y potencial del paciente, ver: Golladay FL,
Patient Participation and Productivity in the Medical Care
Sector in Health Manpower and Productivity. Ed. por J.
Rafferty, Lexington Books, 1974, pp. 85-105.
4. Freidson Eliot, op. cit., cap. 1.
5. Voltaire escribi algo as: El mejor mdico es aqul que os
divierte mientras la naturaleza efecta su cura.
6. La primera versin corresponde a la tesis ingenua que con-
siderara que la Historia es directamente sensible a los
desarrollos cientficos y tecnolgicos. Para una versin
sociolgica ms refinada, ver, en particular, Freidson E. op.
cit., y Ehrenreich Barbara y English Deirdre: Witches,
Midwives and Nurses, a History of Women Healers. Old
Westburg, The Feminist Press, 1973.
7. Esta presentacin de una parte de la argumentacin de
Freidson ha debido ser extremadamente simplificada.
8. Este punto est explcitamente previsto en el acuerdo entre
la Federacin de Mdicos Especialistas y el Ministerio de
Asuntos Sociales: 6.3: El mdico especialista puede
explotar un consultorio privado en el lugar de su eleccin...
6.4: El mdico especialista puede ejercer su profesin en
cualquier centro hospitalario en las condiciones y segn las
modalidades previstas por la ley sobre los servicios de
salud y los servicios sociales.
9. Caro Guy, La Mdcine en question. Pars, Franois
Mspro, 1974.
10. Dupuy JC, Karsenty S. Linvasion pharmaceutique. Paris,
Editions du Seuil, 1974.
11. Bergeron N, Couture A. Dsignation dendroits jugs gra-
vement dficitaires sur le plan de accesibilit physique aux
services mdicaux de 1ere. ligne; document de travail.
Mimeo. Ministere des Affaires Sociales du Qubec, 1975.
12. Rivard JY et al. Les effectifs mdicaux au Qubec, situa-
tion actuelle et projection 1974-1978. Bulletin de la
Corporation professionnelle des mdecins, nmero espe-
cial, vol. XV N 5, nov. 1975, p. 160.
13. A igual acto, igual tarifa, mientras que anteriormente, por el
mismo acto, los mdicos generales reciban un honorario
inferior.
14. Rivard JY et al. Les effectifs mdicaux au Qubec, situation
actuelle et projection 1976-1980 (en preparacin).
15. National Committee on Physician Manpower, Report of the
Requirements Committee on Physician Manpower, part. II,
informe preliminar. Ministerio de Salud y Bienestar
Nacional, Ottawa, 1975.
16. Entente relative a lasurance-maladie t a lasurance-hos-
pitalisation entre el Ministerio de Asuntos Sociales y la
Federacin de Mdicos generales de Quebec, otoo 1976.
17. Ley sobre los servicios de salud y los servicios sociales de
Quebec, Artculos 92a, 92b y Reglamentacin pargrafos
5.3.13 y 5.3.14.
18. El nmero de visitas por persona por ao a las clnicas
externas pas de 0,37 en 1970 a 0,56 en 1976, o sea un
aumento del 51 %. Levasseur M, Girard JL, Utilisation des
cliniquez extemes: Projet CLINEX / Informe N 2. Ministerio
de Asuntos Sociales, Quebec.
19. Pauly MV. Hospital Capital Investment: The Roles of
Demand, Profits and Physicians. The Journal of Human
Resources, vol. IX N 1, 1974, pp. 7-20.
20. Contandriopoulos AP. Un modele de comportemente des
medcins en tant que producteurs de services. Tesis de
Ph.D (Economa). Universidad de Montreal, Montreal 1976,
295 pp.
21. Se sabe que otros mtodos de remuneracin de los mdi-
cos (la capitacin, por ejemplo) permiten a la vez la posibi-
lidad de una cierta eleccin y evitan los inconvenientes de
la libertad total. Ver Boudreau T, Rivard JY. Les Effets de la
rmuneration et de lorganisation de lexercice de la mde-
12
cine sur les objectifs du systeme de sant / Informe de
investigacin, mayo de 1975.
22. Ver a ese respecto, las polticas incoherentes del gobierno
y de la burocracia de Quebec, tales como las analiza Marc
Renaud en este nmero.
23. Es evidente que hay costos indirectos: prdida de ganan-
cia, tiempo perdido, etc., que estn lejos de ser desdea-
bles, y que quedan algunos costos directos: medicamen-
tos, prtesis, traslados, etc.
24. Salvo algunas excepciones: ciertos mdicos pagados por
hora (psiquiatras en las instituciones por ej.), mdicos asa-
lariados en los CLSC. En realidad, 86 % de los mdicos de
Quebec practican nica o parcialmente por acto.
25. Todos los datos presentados aqu son sacados de Rivard
JY y Contandriopoulos AP, Evolution du profil de pratique
des mdecins du Qubec 1971-1973. En preparacin,
Universidad de Montreal, 1977.
26. Hobbs JT. The Treatment of Varicose Veins - A Random
Trial of Injection-Compression Therapy Versus Surgery.
Brit. J. Surg., vol. 55 oct. 68, pp. 777-780. Piachand D y
Weddell JM. The Economics of Treating Varicose Veins.
Int. J. of Epid. vol. 1. 1972, pp. 287-294.
27. Freidson Eliot, op. cit., cap. 16.
28. Gale Charlotte. Walking in the Aides Shoes. The
American Journal of Nursing, vol. 73 n 4, abril 1973, p
628-631. Rivard J Yves, Lavenir de la mdecine au
Qubec; Coloquio interdisciplinario sobre salud, Mont
Oxtord (Quebec), jun. 1976. Vinet Alain, Formation mdi-
cale et travail dquipe. La Vie mdicale au Canada
Franais, vol. 3, enero 1974, pp. 63-66.
29. Las razones de este estado de cosas son diversas: control
de la profesin por los especialistas, prestigios de la espe-
cializacin, comodidad para la enseanza, etc.
30. Demos al Csar lo que le corresponde. La profesin pare-
ce querer recuperar el tiempo perdido: sus programas
actuales de educacin permanente, en particular para los
mdicos generales, la ubican quizs a la vanguardia en el
mundo.
31. Cochrane AL. Effectiveness and Efficiency: Random
Reflections on Health Services. Londres, Nuffield
Provincial Hospitais Trust, 1972.
32. Cuando hablan de calidad de la atencin los especialis-
tas se refieren, ya sea a la calidad de los resultados (efica-
cia) o a la calidad del proceso de intervencin. No nos
demoraremos en este texto, aunque el problema sea inte-
resante, sobre el escaso inters por controlar el grado de
eficacia de la medicina.
33. Se trataba del comit de tejidos al que incumba evaluar
la pertinencia de las escisiones quirrgicas y del comit de
apreciacin de los actos mdicos al que corresponda el
control por muestreo de los tratamientos mdicos.
34. Informe de la Comisin de encuesta sobre la salud y el
bienestar social, Gobierno de Quebec, vol. IV, tomo I, pp.
115-116, Quebec, 1970.
35. Hbert-Aub Me. Louise. Les mcanismes de controle de
lactivit mdicale. Le Mdecin du Quebec, abril 1976, pp.
76-81.
36. Un administrador de hospital declaraba recientemente a la
televisin que esos comits no pueden funcionar pues se
participa en ellos ad-honorem.
37. Freidson observa que el nico mecanismo de control infor-
mal utilizado tradicionalmente por los mdicos entre ellos
ha sido el boicot. Este, lejos de constituir un mecanismo de
control, contribuye de hecho a crear redes no comunican-
tes de mdicos, de calidad diferencial.
38. La Administracin del Seguro de Enfermedad de Quebec
CUADERNOS MDICO SOCIALES N 19 - ENERO DE 1982
puede, segn la ley del seguro de enfermedad, recurrir a
comits de revisin de los actos mdicos a los que puede
someter el caso de los mdicos cuyo perfil de prctica es
muy diferente del de sus colegas. Las encuestas recaen
esencialmente sobre sospechas de fraude, pues segn el
artculo 19 de la ley: Nada en la presente ley ni en un
acuerdo autoriza a la Administracin a negar el pago de los
servicios asegurados por razn de que ella ponga en duda
la calidad de un acto por el cual se demanda pago. La
Administracin no puede determinar la frecuencia de un
acto susceptible de ser pagado.
39. Se advertir aqu que una libre eleccin relativa de la espe-
cialidad no es necesariamente contradictoria con una cier-
ta planificacin. Abdicar de un poco de libertad (incluso si
ella es, a menudo, como se ha mostrado, ms mtica que
real), es sin embargo abrir una brecha, y los mdicos en
todos los pases siempre han tenido tendencia a sobrepro-
teger la fortaleza.
40. En forma, adems, coherente con lo que se conoce sobre
los efectos de la introduccin del seguro de enfermedad en
Canad. En todas las provincias canadienses la introduc-
cin del seguro de enfermedad ha elevado el nivel de
ingreso de los mdicos. Ver Evans Robert G. Beyond the
Medical Marketplace en Andreopaulos Spyros (Ed.)
National Health Insurance: Can We Learn from Canada,
Nueva York, John Wiley & Sons, 1975.
41. Dussault Gilles. Les mdecins du Qubec, 1940-1970.
Recherches Sociographiques, vol. XVI, N 1, 1975, p.
6984.
42. Desde los mdicos a los sacerdotes, las profesiones de
cura ocupan, en la mayora de las sociedades, un elevado
lugar en la jerarqua de prestigio.
43. Una idea corriente supone que el prestigio de los mdicos
en los pases de la Europa del Este es mucho menor que
en los pases occidentales. Esto est lejos de ser verdad:
los mdicos ocupan en esos pases un lugar elevado en la
jerarqua de prestigio. Sus ingresos, igualmente, son ele-
vados en relacin a las otras categoras profesionales por
causa de la seguridad del empleo y la ausencia de riesgos
polticos. Glaser William, Paying the Doctor. Baltimore,
John Hopkins Press, 1970.
44. Falardeau Jean Charles, Elites traditionnelles et lites
nouvelles. Recherches Sociographiques, vol. VII, N 1-2,
1966, pp. 131-145.
45. Los estudios americanos muestran que una de las razones
por las cuales los estudiantes eligen una carrera mdica se
relaciona con el hecho que ellos perciben sta como una
profesin en la que se puede ser independiente, trabajan-
do por cuenta propia. Freidson E, op. cit., cap. 8.
46. Freidson E, op. cit., cap. 8.
47. Lo central aqu, es la nocin de placebo. Freidson subraya
que el mdico funciona frente a s mismo como una espe-
cie de placebo-reactor Cmo podran, de otro modo,
continuar actuando los psiquiatras, se pregunta Freidson,
vista la considerable incertidumbre en cuanto a su efica-
cia?
48. Ese tipo ideal de la mentalidad clnica ha sido reconstitui-
do por Freidson en base a opiniones de mdicos sobre su
actividad y de investigaciones sobre los factores que la
condicionan. En el mismo contexto, y refirindose al estu-
dio clsico de Becker et al. sobre los modos de educacin
mdica, Freidson sugiere que la naturaleza y el contexto
de la actividad mdica vienen a reforzar un nfasis exage-
rado sobre la mentalidad clnica caracterstica de la for-
macin mdica. Nada sorprendente en ello, puesto que los
mdicos son profesores. Ver Freidson E, op. cit., cap. 8.
 Epidemiologa de la promocin
del medicamento *
Milton Silverman **
Resulta claro que existen notorias diferencias en las
formas en que las mismas compaas farmacuticas
multinacionales describen medicamentos que son
esencialmente los mismos, a los mdicos de los
Estados Unidos y a sus colegas de Amrica Latina.
Esto es vlido no slo para las corporaciones mundia-
les establecidas en los Estados Unidos. Tambin es
verdad para compaas del mismo tipo asentadas en
Suiza, Francia, Alemania Occidental y otras naciones.
En los Estados Unidos, las indicaciones o usos
aprobados publicados en el Physicians Desk
Reference son generalmente sintticas, especficas,
concisas y limitadas a aquello que puede ser avalado
por una evidencia cientfica sustancial aceptada por la
Administracin de Drogas y Alimentos (DFA Drugs
and Foods Administration) y las contraindicaciones,
advertencias y reacciones adversas se presentan
detalladamente. Las leyes de los Estados Unidos
requieren esta declaracin completa de los efectos
colaterales desagradables, peligrosos o potencial-
mente letales, leyes que estn fuertemente avaladas
por la DFA. Adems, y tal vez coincidentemente, los
apoderados de las compaas farmacuticas consi-
deran necesaria la declaracin completa de los ries-
gos posibles, no slo como clnicamente esencial y
socialmente deseable, sino tambin como un impor-
tante ingrediente en sus esfuerzos para proteger a
sus firmas contra los pleitos relacionados con las res-
ponsabilidades por el producto.
Sea por las razones que se quiera, la situacin
inversa resulta evidente en Amrica Latina. Con
escasas excepciones, las indicaciones incluidas en
los libros de referencia son mucho ms extensas,
pero la enumeracin de los riesgos se abrevia, se
restringe o se omite totalmente. En algunos casos,
slo se describen los efectos colaterales triviales,
mientras las reacciones serias o posiblemente fata-
les no se mencionan.
* Traducido de The Drugging of the America. University of California Press, Los Angeles, 1976.
** Profesor de Farmacologa de la Universidad de California.
Es importante subrayar que las diferencias no
son simplemente entre los Estados Unidos por una
parte y todos los pases latinoamericanos por la otra.
Existen diferencias sustanciales dentro de Amrica
Latina. La misma compaa multinacional que comer-
cializa el mismo medicamento puede describirlo de
una manera en Mxico, contar una historia diferente
en Guatemala, Nicaragua, El Salvador, Honduras,
Costa Rica, Panam y la Repblica Dominicana, utili-
zar an un planteo diferente en Colombia y Ecuador,
y otro ms en Brasil. Puede enumerar ciertas indica-
ciones para el producto en un pas e indicaciones
diferentes en otro. Puede realizar una declaracin
completa razonable de los efectos colaterales serios
en una nacin pero ignorar algunos o todos en otra.
En algunos casos, la misma droga comercializada por
dos compaas competidoras se describe de manera
diferente en el mismo pas. Si existen modelos o pol-
ticas nacionales o corporativas para explicar estas
variaciones, no son fcilmente discernibles.
Estas y otras discrepancias son evidentes para
virtualmente todos los productos encuestados en este
estudio y para muchos otros no considerados aqu.
Sin embargo, debe enfatizarse que Amrica Latina no
fue sealada especialmente por las compaas multi-
nacionales para tal tratamiento. En el caso del clo-
ramfenicol aparecen tambin diferencias similares en
naciones que no pertenecen al Tercer Mundo como
Francia, Italia, Espaa, Australia y Nueva Zelandia1.
El problema se complica ampliamente con otro
factor. En los Estados Unidos, Canad, el Reino
Unido y la mayora de los pases europeos, todas las
drogas sealadas aqu, son los as llamados medica-
mentos prescriptos, asequibles no slo con una pres-
cripcin mdica. En la mayora de los pases de
Amrica Latina, se puede requerir legalmente una
prescripcin mdica, pero hemos observado que
muchos pacientes comn y abiertamente obtienen el
2 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 19 -
producto directamente del farmacutico o de un
asistente de farmacia no experimentado sin pres-
cripcin de ningn tipo. Esta prctica sera ilegal,
pero se dice generalmente que el gobierno mira
hacia otro lado. Algunas veces el paciente puede
pedir un medicamento especfico por su marca, fre-
cuentemente por la recomendacin de un vecino,
amigo, o alguien similar. O bien el paciente describe
sus sntomas y el farmacutico entonces diagnostica,
prescribe y administra. Si la droga debe administrar-
se por inyeccin, muchas veces el farmacutico lo
complacer. Esto, tambin, est prohibido por la ley,
pero nuevamente aqu, el gobierno mira hacia otro
lado. Si se detecta que un farmacutico viola tales
leyes, generalmente se le dispensa una suave repri-
menda o se lo obliga a pagar una minscula multa. Si
el paciente se ve perjudicado por esta variedad de
terapia, es raro que el farmacutico sea castigado.
LAS ACTITUDES DE LAS COMPAAS
Los mdicos y los representantes industriales critica-
ron en Estados Unidos en diferentes planos, las pol-
ticas y decisiones de la Administracin de Drogas y
Alimentos, tal como se refleja en las descripciones de
medicamentos aprobadas para la publicacin en
Physicians Desk Reference. Se imput a la DFA el
haber rehusado aceptar indicaciones para algunas
aplicaciones, cuando para algunos mdicos existen
suficientes evidencias en favor de su utilizacin. Los
riesgos potenciales se describen tan detalladamente
que muchos mdicos no tienen ni el tiempo ni la
paciencia para leerlos, y por consiguiente tal declara-
cin completa puede auto-anularse. Los crticos dicen
que la declaracin completa de los riesgos, es inne-
cesaria porque los mdicos ya los conocen. Se dice
que la enumeracin de los riesgos es tan amplia,
incluyendo los riesgos probados y los simplemente
sospechados, que muchos mdicos pueden alarmar-
se innecesariamente; como consecuencia, sus
pacientes pueden no tornar un medicamento que
podra beneficiarlos. Por otra parte, los mdicos pue-
den elegir ignorar las advertencias, justamente
muchos mdicos de USA como sus pacientes
decidieron ignorar las advertencias contenidas en
toda promocin de cigarrillos.
Tal vez lo ms importante, es pretender que
algunas disputas entre DFA (Drug and Food
Administration) por una parte y los representantes
industriales por otra constituyen honestas diferencia
de opinin sobre puntos complejos donde no todos
los expertos acuerdan. En algunos casos, puede
existir una evidencia contradictoria, y la DFA ha toma-
do decisiones que se consideran caprichosas, arbitra-
rias o errneas.
Existi una abundante cantidad de ejemplos
histricos en los que la compaa demostr lo legti- Puede no ser ledo e incluso visto por el mdico, y no
mo de sus demandas y los expertos independientes
que se le opusieron demostraron lo errneo, afirm
una autoridad, del mismo modo que existen ejem-
plos inversos2.
Los representantes de la DFA no niegan tal
ENERO DE 1982
cargo. Pero esto no sucede muy frecuentemente
dijo uno y cuando sucede, nos volvemos atrs, cam-
biamos nuestra decisin. Si bien algunos crticos
aseveraron que la DFA enfatiza excesivamente los
riesgos potenciales de un medicamento, los repre-
sentantes de ciertos grupos de consumidores insisten
en que la agencia fracas en poner suficiente nfasis
en estos riesgos.
Finalmente, se denunci en los Estados
Unidos, el sistema completo de regulaciones de mar-
cas de medicamentos como un ejemplo ms de la
interferencia gubernamental injustificada en la prcti-
ca de la medicina, un injustificable intento de ordenar
a un mdico cmo debe prescribir, y una amenaza a
las relaciones mdico-paciente. Pero, como se enfa-
tiz al principio, las reglamentaciones sobre declara-
cin completa son un intento de capacitar al mdico
para que decida su prescripcin con un mximo
conocimiento de la seguridad y eficacia de cada pro-
ducto.
Se realizaron manifestaciones similares para
explicar o defender las diferencias extraordinarias en
las marcas de medicamentos y la promocin entre los
Estados Unidos y Amrica Latina, particularmente en
la restriccin o en la omisin en mencionar los efec-
tos colaterales serios o potencialmente fatales.
En Amrica Latina, como en los Estados
Unidos, las compaas farmacuticas dicen que la
declaracin completa es innecesaria porque todos los
mdicos estn ampliamente informados de los riesgos
y no necesitan advertencias adicionales. Los expertos
mdicos y los educadores mdicos latinoamericanos
atacaron agriamente esta defensa y un distinguido
hematlogo en el Instituto Nacional de Cardiologa de
la ciudad de Mxico la censur considerndola como
algo no simplemente sin sentido sino como un sin
sentido abominablemente peligroso.
La justificacin de que los mdicos no la nece-
sitan, utilizada para minimizar los riesgos, ha sido ata-
cada sobre la base de un uso generalizado del clo-
ramfenicol.
Nosotros confiamos en las compaas farma-
cuticas. Ellas no nos mentiran dice la Doctora
Virginia Ramrez de Barquero del departamento de
medicamentos en el Ministerio de Salud Pblica de
Costa Rica, pero tambin expresa su desaliento con
respecto a la forma en que se recomiendan los pro-
ductos con cloramfenicol para infecciones claramen-
te triviales. Algunos portavoces de las compaas far-
macuticas multinacionales explican que los mdicos
en los pases de Amrica Latina utilizan las descrip-
ciones publicadas en los libros de referencia slo
como advertencias breves, que pueden o no estar
incluidas en los envases de medicamentos. Pero este
elemento insertado en el envase puede o no influir.
se le anota rpidamente para una referencia inmedia-
ta. El Doctor Marcel Granier-Deyeux escribi en la
introduccin de una gua autorizada de medicamen-
tos en Venezuela: La necesidad de los mdicos en
ejercicio de mantenerse continuamente informados
Epidemiologa de la promocin del medicamento
en relacin a las especialidades farmacuticas es
incuestionable. Actualmente esa informacin no se
encuentra en las farmacopeas, ni en los formularios
nacionales ni en los textos farmacolgicos o terapu-
ticos. Por otra parte, los folletos de propaganda dis-
tribuidos por las empresas comerciales estn lejos de
cumplir ese fin informativo.
... Con cunta frecuencia sucede que el folle-
to de propaganda termina en el cesto de desechos?
La consecuencia inmediata es que esta informacin
nunca est a mano en el momento preciso en que es
ms necesaria3.
En algunas ciudades latinoamericanas, los
mdicos informan que estn habituados a las visitas
de un vendedor minorista, un visitador, que les lleva-
r una breve presentacin de los productos de su
compaa y entonces, sealando un ejemplar del
Vademecum que lleva o el ejemplar mismo del
mdico dice, toda la informacin que necesita est
en ese libro.
De manera similar se argumenta que el visita-
dor proporciona al mdico, la informacin detallada
sobre los riesgos. En consecuencia, cuando se tradu-
jo del espaol o portugus al ingls el material promo-
cional proveniente de los trabajos latinoamericanos
estas traducciones formaron las bases de los cua-
dros presentados en los siete captulos preceden-
tes se sometieron los borradores a cada compaa
farmacutica para asegurar que no cometieron erro-
res en la traduccin (de las veintin compaas afec-
tadas, diecisiete respondieron cortsmente y realiza-
ron ciertas correcciones que consideraban necesa-
rias). Diversas compaas oficiales comentaron que
los volmenes latinoamericanos no representan
material aprobado por el gobierno y por ende no tie-
nen el mismo status que el Physicians Desk
Reference (PDR) en los Estados Unidos. El vicepre-
sidente y director mdico de una de las firmas princi-
pales hace estos comentarios: Nuestra poltica en
Amrica Latina, como en todas partes del mundo, es
la de comunicar informacin coherente con los datos
cientficos disponibles, para capacitar a los mdicos
en el uso de nuestros productos adecuada y segura-
mente. Esto es esencial para la conducta tica de
nuestros negocios... La fuente ms importante de
informacin sobre el producto (de la compaa) para
los mdicos de Amrica Latina es la constituida por
nuestros representantes de ventas, que regularmen-
te visitan a los mdicos que prescriben, informndo-
los sobre los usos adecuados y seguros de nuestros
productos.
Pero en Amrica Latina como en los Estados
Unidos, es comn decir que usted no espera que el
vendedor hable mal de su propio producto.
Virtualmente en todos los pases de Amrica
Latina, antes de que un producto pueda ser aproba-
do y facultado para la venta, la compaa debe pre-
sentar una descripcin completa, en la que supuesta-
mente se requiere una declaracin completa de los
riesgos. Si un mdico est dispuesto, puede visitar el
ministerio de salud y consultar los registros oficiales.
3
Pero algunos mdicos se quejan de que el acceso a
estos papeles oficiales es frecuentemente un proce-
dimiento difcil y prolongado, y en algunas ocasiones
los legajos se han traspapelado.
En algunos casos, las descripciones de medi-
camentos en los libros de referencia latinoamericanos
contienen la afirmacin de que las instrucciones ms
completas sobre la prescripcin se pueden obtener
consultando una monografa accesible proporcionada
por el industrial. No se sabe con qu frecuencia los
mdicos disponen por s mismos de tales fuentes de
informacin. Adems, parecera que los mdicos no
tuvieran la responsabilidad de requerir tal material; en
cambio, especialmente cuando se hace referencia a
las contraindicaciones y advertencias, debera reque-
rirse legalmente que el fabricante tuviera la responsa-
bilidad de mantener informados a los mdicos con
relacin a todo el material promocional.
Frecuentemente, se pone nfasis en el argu-
mento de que el productor de medicamentos no est
interesado en engaar a los mdicos o a los repre-
sentantes gubernamentales, y lo que est implcito es
una honesta diferencia de opinin o una controversia
entre los mismos expertos mdicos. Este argumento
sera ms aceptable dice un funcionario de salud
colombiano, si la compaa relatara una historia en
los Estados Unidos, donde existen las estrictas nor-
mas de la DFA y otra a lo largo de Amrica Latina,
donde tal vez las normas son menos formidables.
Pero cuando encontramos que la compaa cuenta
una historia aqu en Bogot, otra en Quito, otra en
Brasilia y aun otra en la ciudad de Mxico, esto es
difcil de comprender.
Ocasionalmente se aleg que no existe ningu-
na razn vlida para que las autoridades sanitarias
de los pases de Amrica Latina sigan las polticas y
decisiones de la DFA.
Estas autoridades no estn bajo la jurisdiccin
de la Administracin de Alimentos y Medicamentos de
los Estados Unidos, dijo el presidente de la junta de
la Warner-Lambert en una reunin de accionistas, ni
necesariamente creen que la Administracin de
Alimentos y Medicamentos sea la primera autoridad
en medicamentos para los problemas locales de
salud de cada nacin4.
Pero el Doctor George Rosenkranz, cabeza de
Syntex en la ciudad de Mxico y un distinguido qumi-
co en esteroides, comenta:
Esto es verdad slo parcialmente. La DFA no
puede ser visualizada simplemente como una agen-
cia de los Estados Unidos. En los ministerios de salud
a lo largo de Amrica Latina y de Europa Occidental,
muy frecuentemente se la considera como la principal
autoridad gubernamental en medicamentos. Sus
decisiones, aunque no son vlidas fuera de USA, sir-
ven como una inestimable pauta a travs del mundo.
En Europa, y aqu en las Amricas, es comn que los
funcionarios de salud digan a una compaa farma-
cutica de los Estados Unidos: Sera mucho ms
fcil para nosotros aprobar su producto en nuestro
pas si ya estuviera aprobado en los Estados Unidos.
4 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 19 -
Si su producto es tan bueno como ustedes afirman;
por qu la DFA no lo aprob?5.
Algunas veces se pone de relieve la irraciona-
lidad de esperar que una organizacin mundial proce-
da como una estructura monoltica. Se esperara que
una poltica enunciada en Manhattan, Londres, Pars,
Tokio, Frankfurt e incluso Mosc pudiera ser modifica-
da en mayor o menor medida para adecuarla a las
condiciones de los diferentes pases. Esto es verdad,
obviamente, con entidades tales como General
Motors, Dupont, Dew Chemical, las principales com-
paas de petrleo y los ms importantes bancos del
mundo. Esta aparente carencia de una poltica inter-
nacional coherente puede ser, de hecho, una poltica
de las compaas6.
En el caso de las compaas farmacuticas
multinacionales, parece que se espera que los direc-
tores locales sean eruditos ciudadanos de los pases
en los que trabajan y que modifiquen las instruccio-
nes de los centros de direccin en la medida necesa-
ria a fin de satisfacer las condiciones locales. Como
lo afirma un experto de la promocin en Ecuador:
Esto es simplemente aceptar la idea del buen nego-
cio. Usted no necesariamente adopta cualquier tipo
de poltica de la compaa si en su pas, ello lo pone
en una situacin competitiva desventajosa. Lo que
esto significa, al menos en algunos casos, es que un
producto puede ser promocionado en un pas particu-
lar de Amrica Latina no simplemente sobre la base
de evidencia cientfica, sino por reunir las ventajas
alegadas por un producto competitivo. Si su compe-
tidor no publica los efectos colaterales serios de su
producto, es econmicamente suicida para usted
publicar los riesgos del suyo.
Los representantes de las compaas en
Amrica Latina parecen estar convencidos de que uti-
lizando la moderacin en sus afirmaciones de efica-
cia o advirtiendo a los mdicos de los riesgos poten-
ciales, reducirn indudablemente las ventas de sus
productos. Concordantemente, si la estructura de
ganancia de su compaa se debe preservar y se
debe continuar drenando los fondos hacia los centros
de direccin para distribuirlos a los accionistas, se
necesita aumentar las ventas a los pacientes latinoa-
mericanos en el mbito clsico largamente utilizado
por las compaas farmacuticas cuando cualquier
medida de control gubernamental se propone, el
reclamo que se hace es que deberemos disminuir
nuestra investigacin.
Se sabe desde hace mucho tiempo que estas
actitudes y polticas o no polticas fueron objeto
de spera disputa en los ms altos niveles de algunas
de las compaas farmacuticas asentadas en los
Estados Unidos. En estas batallas internas, el sector
de investigacin de la compaa o los directores
mdicos, se han encontrado, a menudo, enfrentados
con aquellos que estaban en relacin fundamental-
mente con las ventas, ganancias y dividendos.
Por aos, dice un ex-vicepresidente para la
investigacin en una de las principales firmas farma-
cuticas, que no quiso ser identificado, trat de con-
ENERO DE 1982
vencer a nuestra gente de que debamos decir las
mismas cosas sobre nuestros productos en cualquier
pas donde se vendieran. Cualquier otra es injusta.
Pero fracas. Siempre que insist en que debamos
rectificar nuestros materiales promocionales, la pro-
puesta fue vetada por uno de nuestros directores
locales en Tokio, o Madrid, o Buenos Aires, o
Guatemala.
Irnicamente, despus de la renuncia oficial a
su frustrante oposicin, su compaa, conjuntamente
con otras dos o tres, anunci que comenzaran en
1973 o 1974 a presentar las mismas indicaciones y
advertencias en todos los pases. Pero a causa de lo
se describi como dificultades de publicacin no se
esperaba que se hicieran visibles cambios significati-
vos antes de 1975 o 1976.
Finalmente, al menos en la dcada pasada, los
portavoces de las principales compaas mundiales
de drogas defendieron las demasiado obvias discre-
pancias en su promocin de drogas, afirmando sus
acciones eran completamente legales. Nosotros no
violamos ninguna ley. Se les dijo, por ejemplo a los
accionistas de la Warner-Lambert: Habiendo adopta-
do estas amplias medidas y considerando que socie-
dades de la Warner-Lambert en el exterior son hus-
pedes del pas anfitrin y que la mayora de esas filia-
les son dirigidas por nativos de ese pas, la Warner-
Lambert cree que ha vivido en conformidad con sus
responsabilidades corporativas, sociales y humanita-
rias y con las leyes y procedimientos de los gobiernos
extranjeros7.
NOSOTROS NO VIOLAMOS NINGUNA LEY
Los accionistas de las compaas y los miembros de
los comits de investigacin del Senado de USA des-
cubrieron que tales sentimientos aparentemente no
podan ser cuestionados. No se dispone con facilidad
de copias de las leyes de medicamentos en el exte-
rior ni en las ms importantes bibliotecas pblicas de
los Estados Unidos, ni en la mayora de las embaja-
das extranjeras en Washington DC, e incluso, para tal
materia, en algunos de los ministerios de salud en las
mismas naciones extranjeras.
Durante 1974, me fue posible conducir investi-
gaciones en la mayora de los pases latinoamerica-
nos analizados aqu y obtener copias de las leyes de
drogas pertinentes. Un examen de estos materiales y
las consultas con los abogados y funcionarios sanita-
rios latinoamericanos muestra:
En algunos pases, las afirmaciones de las
compaas farmacuticas son aparentemente
verdaderas. No se violaron leyes o reglamenta-
ciones. No existan leyes pertinentes.
En otros, la situacin es diferente. Resulta evi-
dente que las agencias de salud gubernamen-
tales tienen autoridad legal para requerir una
declaracin completa de los riesgos para todos
los mdicos pero, sea cual sea la razn, eligen
no aplicar su autoridad.
En otros pases en cambio, las afirmaciones de
inocencia de las compaas aparentemente no
Epidemiologa de la promocin del medicamento
son verdaderas. La promocin mdica es una
violacin de las leyes que requieren la declara-
cin de los riesgos.
Mxico: Las autoridades gubernamentales tie-
nen el poder para determinar en qu medicamentos
deben mostrarse en las etiquetas, en los rtulos de
los envases o en la promocin mdica o pblica, los
informes sobre indicaciones, contraindicaciones,
efectos colaterales indeseables y dosis8. De acuer-
do con el Dr. Armando Bejarano, a cargo del control
de medicamentos en el Ministerio de Salud y
Bienestar, la reglamentacin nunca se aplic en toda
su fuerza. El productor de medicamentos est obliga-
do a informar al gobierno sobre todos los riesgos
potenciales pero no tiene que publicar esta informa-
cin en sus materiales promocionales para los mdi-
cos.
Costa Rica. Una situacin similar existe en
Costa Rica, donde se prohbe toda advertencia falsa
o ambigua y toda promocin que pueda ser perjudi-
cial para la salud pblica9. La ley requiere que cada
fabricante someta previamente al Ministerio de Salud
el texto de cualquier informacin o propaganda pro-
puesta. Sin embargo, raramente se aplic, si alguna
vez se hizo, el poder para requerir la publicacin com-
pleta de los riesgos.
Nicaragua. No existe aparentemente ninguna
ley nacional requiriendo una declaracin completa
para los mdicos, pero el fabricante debe someter a
las autoridades sanitarias el texto de toda promocin
propuesta10.
Guatemala. Parece que no existe ninguna ley
especfica requiriendo una declaracin completa para
los mdicos de los efectos colaterales, si bien el abo-
gado Arturo Lara Larrave del Ministerio de Salud con-
sidera que su agencia debe tener la autoridad nece-
saria como para establecer tal requerimiento.
Honduras y Panam. Una tabulacin de la
legislacin sobre medicamentos en Amrica Central
realizada en 1969 destaca que legalmente se requie-
re, en ambos pases, una declaracin de las contrain-
dicaciones11.
El Salvador. La ley especifica que se deben
incluir las contraindicaciones en la etiqueta o en la
literatura sobre cada producto12.
Colombia. Aqu la situacin parece fuera de la
cuestin: la omisin de las compaas farmacuticas mundial de las corporaciones multinacionales sobre
en publicar los efectos colaterales serios en los libros
de referencia resulta una clara violacin de la Ley. En
el Cdigo Nacional de Salud se afirma: En las etique-
tas de los productos (incluyendo todos los medica-
mentos prescriptos), debe incluirse el nombre de los
productos, nmero de licencia, dosis y forma de uso,
contraindicaciones, nombre del laboratorio productor
y precio de venta al pblico13.
Una ley de 1963 contiene lo siguiente:
En el texto de propaganda, cualquiera sea el
medio utilizado, en la literatura para la profesin
mdica, en las etiquetas, en el envase y en el pros-
pecto o en los rtulos del envase que acompaa a los
medicamentos que no estn en las farmacopeas ofi-
5
ciales... debern aparecer siempre contraindicacio-
nes, los efectos secundarios y las precauciones para
el uso. Las indicaciones teraputicas, si existen,
debern limitarse a aquellas autorizadas por la licen-
cia respectiva14.
No obstante, estas leyes prcticamente nunca
se pusieron en vigencia.
Un decreto de 1964 asigna a la Oficina de
Control de Medicamentos en el Ministerio de Salud
Pblica la aprobacin de los mtodos, presentacio-
nes y texto de propaganda para todos los medica-
mentos destinados a uso humano y animal15. El Dr.
Gustavo Hitzig Berggrun, director de la Oficina de
Control de Medicamentos, dice: No hemos aplicado
seriamente los controles legales sobre lo que una
compaa farmacutica debe decir a los mdicos. No
hemos requerido la enumeracin completa de las
contraindicaciones y advertencias. El Dr. Jos Flix
Patio, una autoridad internacionalmente conocida
en educacin mdica, director ejecutivo de la
Federacin Panamericana de Asociaciones de
Escuelas Mdicas, y ex-Ministro de Salud, agrega:
Aqu, en Colombia, las leyes no son severas segu-
ramente no tan severas como las de los Estados
Unidos y desafortunadamente la puesta en vigen-
cia es an dbil. Las compaas farmacuticas pue-
den permitirse el lujo de arriesgarse. Si son sorpren-
didas, arriesgan slo muy poco.
Ecuador. El fabricante debe someter toda la
publicidad propuesta y la propaganda al gobierno
pero no se requiere una declaracin de ninguna infor-
macin sobre los riesgos a los mdicos16.
Brasil. Las leyes nacionales no requieren una
declaracin completa de las contraindicaciones,
advertencias o efectos colaterales en todo el material
promocional17.
Argentina. Aparentemente no existen leyes
requiriendo una declaracin completa para los mdi-
cos de las reacciones adversas de las drogas de
otros riesgos.
En aquellos pases en los que existen leyes
sobre promocin de medicamentos que no se pusie-
ron en vigor, y en aquellos que tienen la autoridad
para imponer reglamentaciones fuertes pero no lo
hicieron, sera injusto hacer cargar a los funcionarios
de salud con toda la culpa. Con la enorme influencia
las legislaturas y agencias administrativas, y la expe-
riencia de sus cuerpos legales y de relaciones pbli-
cas sera irracional pedir que los funcionarios de
salud se comprometan en campaas de ejecucin de
las leyes que consumiran tiempo, superaran por su
costo ampliamente las capacidades de su presupues-
to, y posiblemente se veran frustradas por los pode-
rosos intereses que funcionan dentro de sus propios
gobiernos. Como lo declararon Barnet y Muller, el
poder de los gobiernos sobre las corporaciones mul-
tinacionales en las naciones en desarrollo es suma-
mente dbil e ineficaz18. El resultado de la posible
nacionalizacin de la industria de las drogas en tales
pases en el futuro no resulta claro.
6 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 19 -
En la mayora de los pases de Amrica Latina,
las leyes requieren que cualquier droga importada
desde una nacin extranjera debe ser aprobada para
su comercializacin en el pas de origen. Con esta
norma del pas de origen, se confundi a algunos
observadores que descubran que ciertos productos
originalmente introducidos en los Estados Unidos
pero posteriormente retirados del mercado por rde-
nes de la DFA, por ejemplo los productos con antibi-
ticos en proporcin fija, pueden continuar siendo
importados y vendidos en Amrica Latina. La solucin
fue simple: la corporacin asentada en los Estados
Unidos slo necesita establecer una planta para pro-
ducir el medicamento o simplemente presentarlo bajo
la forma de una posologa perfeccionada (no en los
Estados Unidos sino en la Nacin X), manipularla
para lograr su aprobacin por las serviciales autorida-
des de la Nacin X, y entonces embarcarla a travs
de Amrica Latina, habiendo registrado a la Nacin X
como el pas de origen oficial. Se utiliz un artificio
similar en el caso de algunas compaas europeas
con medicamentos que debieron ser retirados del
mercado europeo por ineficaces o excesivamente
peligrosos.
ACERCA DE LOS
FACTORES SOCIOECONMICOS
En cualquier pas, la comercializacin, la promocin,
el uso y abuso de los medicamentos pueden estar
influenciados significativamente por pautas sociales o
morales, actitudes religiosas, niveles educacionales,
poder adquisitivo individual o nacional, la extensin
de la pobreza, la accesibilidad a los mdicos y los
honorarios que cobra, y la prevalencia de ciertas
enfermedades. Los factores econmicos pueden
determinar si un paciente latinoamericano buscar
una prescripcin de un mdico, ir directamente al
farmacutico, o incluso obtendr medicina de un
brujo del lugar (mdico brujo). Asimismo los factores
econmicos pueden influir sobre la decisin poltica o
societaria para aprobar un medicamento que es
ampliamente aplicable y menos costoso pero mucho
ms peligroso que otro. En algunas culturas, se con-
sidera generalmente que los derechos y necesidades
del individuo son supremos; en otras los derechos y
necesidades de la sociedad tienen ms peso.
En un pas pobre como Mxico, dice el Dr.
Javier Robles Gil del instituto Nacional de Cardiologa
de Mxico, es psimo cuando el sostn de una fami-
lia se enferma. Para lograr que un hombre tal regrese
al trabajo rpidamente, muchos mdicos se arriesgan
y prescriben tratamientos que son un poco peligrosos.
Pero si el paciente permanece demasiado tiempo sin
trabajar, su mujer e hijos pueden pasar hambre.
Factores como stos estn evidentemente
implcitos en las formas en que los anticonceptivos
orales se promocionan en Amrica Latina y se encu-
bren sus efectos colaterales potenciales. En estos
pases, con poblaciones predominantemente catli-
cas, se podra esperar que estos medicamentos se
recomendaran para usos socialmente inofensivos
ENERO DE 1982
como el control de la tensin premenstrual, el dolor
menstrual, y los problemas de la menopausia usos
no aprobados en los Estados Unidos y que su valor
como anticonceptivos se minimizara o no se mencio-
nara. En realidad, todos los productos se describen
clara y abiertamente como agentes anticonceptivos o
anovulatorios.
Se puso menos nfasis en los peligros potencia-
les de los anticonceptivos orales. Esta no es una situa-
cin inesperada. En pases con poblaciones de creci-
miento rpido, serios niveles de pobreza, una desnutri-
cin generalizada, la carencia de medios educativos, el
nmero inadecuado de mdicos, y relativamente altos
riesgos para las mujeres embarazadas y los nios, el
uso de estos productos puede ser aprobado bajo con-
diciones no aceptables en otras naciones.
No decimos demasiado sobre la necesidad de
que una mujer tenga un examen Papanicolau regular
mientras usa la pldora, dice un experto mexicano en
salud. Ella est mucho menos preocupada por el
riego del cncer que por tener el sexto, el octavo o el
dcimo beb.
En muchos pases de Amrica Latina, los progra-
mas de planificacin familiar se desarrollaron tan rpi-
damente que no existen mdicos suficientes para expli-
car todos los riesgos no comunes pero posiblemente
serios de la pldora. En muchas reas, es el farmacu-
tico quien prescribe y dispensa los anticonceptivos y
algunos obstetras hacen prevenciones con relacin al
hecho de que no profesionales rpidamente entrena-
dos dispensarn comnmente los medicamentos.
Con tanta gente distribuyendo anticonceptivos
orales, dice un gineclogo, probablemente es irra-
cional pedir que cada mujer debe recibir todas las
advertencias, o que debe realizar un examen
Papanicolau de rutina. Pocos pases tendran el dine-
ro o el potencial humano para hacerse cargo de tal
trabajo. Pero sta es una decisin que cada pas
debe tomar por s mismo.
Existe an otro aspecto cultural si un mdico
en Amrica Latina adopta una decisin no cientfica,
si prescribe irracionalmente, y el paciente resulta
seriamente daado.
En cualquier lugar de Amrica Latina, dice el
Dr. Silvestre Frenk, director del renombrado Hospital
de Pediatra del Instituto Mexicano de Seguridad
Social, resulta impensable para cualquiera deman-
dar a un mdico por mala prctica. En estos pases
los mdicos no poseen un seguro por mala prctica.
La mayora de ellos ni siquiera sabe qu es. Adems,
si una compaa comercializa un producto que perju-
dica o mata a la gente, raramente, si alguna vez suce-
de, se la enjuicia por daos19.
SOBRE PRECIOS Y GANANCIAS
Las ventas de medicamentos en el exterior no pue-
den ser consideradas por ms tiempo como un tem
menor por las compaas farmacuticas mundiales.
Para las corporaciones con sede en USA, las ventas
domsticas anuales ascendieron de U$S 1,5 billones
en 1955 a U$S 1,9 billones en 1960, U$S 2,8 billones
Epidemiologa de la promocin del medicamento
en 1965, U$S 4,3 billones en 1970 y alrededor de
U$S 6,5 billones en 1974, un incremento del 333 por
ciento durante cerca de dos dcadas. Las ventas
externas aumentaron prodigiosamente de U$S 0,4
billn en 1955 a U$S 1,0 billn en 1960, U$S 1,4 billo-
nes en 1965, U$S 2,5 billones en 1970 y alrededor de
U$S 5,0 billones en 1974, un incremento superior al
1.000 por ciento20. Se podra predecir que, excepto
por un colapso econmico mundial, las ventas exter-
nas rpidamente competirn con las domsticas.
Muchas de estas ventas externas de las corporacio-
nes de USA se dirigieron a pases de Europa, Asia y
frica, pero una porcin sustancial fue hacia las
naciones de Amrica Latina.
Los precios cobrados por estas drogas en los
mercados externos son tan difciles de explicar como
las demandas promocionales diferentes. En 1967 se
inform, por ejemplo, que la lista de precios para los
farmacuticos por cien tabletas de 0,25 mg. de
Serpasil de CIBA era de U$S 4,50 en los Estados
Unidos, U$S 3,00 en Mxico, U$S 1,60 en Brasil,
U$S 1,24 en Suiza y U$S 1,05 en Alemania
Occidental21. El Meticorten de Schering estaba factu-
rado a U$S 17,90 las cien tabletas de 5 mg. en los
Estados Unidos, U$S 22,70 en Canad, U$S 12,26
en Mxico, U$S 5,30 en Brasil y en Suiza.
Un informe de 1971 sobre precios de reventa
para las mismas cantidades de drogas seleccionadas
mostr incoherencias comparables en los Estados
Unidos, Brasil y otros pases.
Los intentos de los funcionarios de las compa-
as farmacuticas y de otros para racionalizar estas
diferencias de precio y otras similares, slo dieron
como resultado una mayor confusin. En algunos
casos se argument que se establecan precios ms
bajos en ciertos pases a causa de su pobreza, su
ms bajo standard de vida y su menor poder adquisi-
tivo, o a causa de las diferencias en los costos de
vida, las escalas de salarios, los impuestos, el tama-
o de los mercados, los intentos para prevenir la infla-
cin y los problemas monetarios. Nada de esto expli-
Cuadro N 1: Beneficios netos de las operaciones en Estados Unidos y en el exterior
de las ms importantes Compaas Farmacuticas Seleccionadas 1974
Beneficios (%) basados
en los valores netos
Compaa US
Lilly 16,7
Merk 24,9
Ofiger 11,8
Sherny-Plough 21,1
Smith Kline 24,5
Squibb 17,0
Upsohn 16,4
Warner-Lambert 27,4
Fuente: Foreign Profit Performance. Business International. August 22: 269; 1975.
a) Basado en la total equidad en las operaciones internacionales.
b) Las ventas incluyen regalas y otros estipendios tcnicos.
c) Excluye las cuentas de todas las subsidiarias localizadas en Amrica del Sur.
d) Basadas en ingresos o ganancias antes de ser gravadas impositivamente.
7
ca satisfactoriamente por qu, por ejemplo, el
Serpasil vala U$S 3,00 en Mxico y U$S 1,05 en la
opulenta Alemania Occidental.
A partir de este torpe pero infructuoso intento
de encontrar cualquier explicacin convincente, pien-
so que los precios internacionales ampliamente dife-
rentes se establecen con frecuencia sobre bases ms
elementales: ellos son lo ms altos que el trfico
puede soportar.
En tanto el Senador Gaylord Nelson y otros cen-
traron su atencin en los bajos precios establecidos en
los pases extranjeros presumiblemente a causa del
descenso de las opulentas ganancias y solicitaron
que las compaas de medicamentos establecieran los
mismos precios en los Estados Unidos, otros pusieron
nfasis en la sobrevaluacin de los medicamentos en
Amrica Latina. En su libro Global Reach, Barnet y
Muller citan encuestas que revelan que, en Amrica
Latina, las corporaciones mundiales donde les resul-
ta ventajoso sobrevalan desatinadamente sus
importaciones. Ellos afirman: Sobrevaluar las importa-
ciones y subvalorar las exportaciones es una buena
forma de repatriar mayores beneficios de lo que los
gobiernos locales admiten. Todo esto proporciona bue-
nos negocios, pero su impacto en la economa de los
pases pobres es cruel22.
Ya sea que exista sobrevaluacin o subvalua-
cin estas ventas externas son generalmente benefi-
ciosas. Al menos para algunas compaas con sede
en USA, la tasa de beneficios en las ventas externas
es ms alta que en las ventas dentro de los Estados
Unidos. De acuerdo con Barnet y Muller, el promedio
de ganancia informado por la industria farmacutica
sabre el valor neto fue del 15,5 por ciento para los
Estados Unidos y del 22,4 por ciento en las operacio-
nes extranjeras. Las ganancias netas, calculadas
sobre los valores netos, y sobre las ventas despus
del pago de todos los impuestos, los costos de inves-
tigacin y todos los otros gastos, para once compa-
as seleccionadas en el ao 1974 se indican en el
Cuadro N 1.
Beneficios (%) basados
en las ventas
Exterior US Exterior
39,6 17,0 14,7
26,5 15,9 15,8
19,2 6,1 11,1
34,1 19,2 15,6
9,5 13,9 4,6
13,8 7,8 10,9
18,2 8,7 8,7
26,5 14,4 12,9
8 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 19 -
SOBRE MDICOS, VENDEDORES MINORISTAS
Y FARMACUTICOS
Se puede considerar a los mdicos de prcticamente
cualquier pas americano en dos categoras genera-
les. Una consiste en aqullos que trabajan o estn
estrechamente asociados a un centro mdico impor-
tante. La mayora de ellos estn altamente entrena-
dos y muchos tomaron cursos de entrenamiento de
postgrado en los Estados Unidos o Europa. Ellos leen
las principales publicaciones mdicas mundiales.
Ellos tienen acceso a buenas bibliotecas y las utili-
zan. Asisten a las reuniones cientficas nacionales e
internacionales. Sus consultorios estn equipados
con excelentes textos. Consultan frecuentemente con
sus pares y mantienen comunicaciones con colegas
de otros pases. Muchos rehsan ver a los represen-
tantes de las compaas farmacuticas o leer las pro-
pagandas sobre las mismas. Ellos estn angustiados
por el problema de la prescripcin irracional de medi-
camentos y el abuso de los mismos. Parece que, en
la mayora de los casos, la calidad de la medicina que
practican, en ciudades tales como Mxico, Bogot o
Rio de Janeiro, es tan alta como la practicada por sus
colegas de Boston, New York o San Francisco.
En el otro grupo estn los mdicos que tienen
un escaso o ningn contacto con los colegios mdi-
cos u otros centros. Muy pocos tomaron algn tipo de
estudios de postgrado. Raramente leen publicaciones
mdicas y tienen un limitado o ningn acceso a biblio-
tecas mdicas adecuadas. Generalmente no asisten
a reuniones cientficas y no consultan frecuentemen-
te a sus colegas. Sus principales fuentes de informa-
cin son los informes promocionales de las compa-
as farmacuticas y las visitas de los vendedores.
Muchos de ellos practican en pequeos pueblos, pero
tambin existen muchos que trabajan en grandes ciu-
dades. Aparentemente no son conscientes del proble-
ma de la prescripcin irracional, o niegan vehemente-
mente que sus propias prescripciones puedan ser
irracionales. La calidad de la atencin que pueden
proporcionar en Amrica Latina es probablemente tan
baja como la que se puede observar en algunas
reas de los Estados Unidos.
En San Jos, el Dr. Fernando Monterio Gei,
decano de la Escuela de Biologa de Costa Rica,
declara: Demasiados mdicos de las reas rurales, e
incluso de las ciudades, interrumpen su aprendizaje
cuando se gradan. Ellos no aprenden de las publica-
ciones, de los libros o de sus pares. Su nica fuente
de informacin, o de no informacin, es el represen-
tante de la compaa farmacutica. su posicin, pero en el futuro todos los visitadores
Es considerable para un mdico general com-
petente la tentacin de encontrar trabajo en cualquier
parte, preferiblemente en los Estados Unidos. Con
excepcin de un nmero relativamente reducido de
especialistas, en la mayora de los pases latinoame-
ricanos un mdico no puede esperar ganar mucho
ms de 6.000 7.000 dlares al ao. las presentaciones deformadas o incompletas de los
Vendedores Minoristas: La situacin para los
vendedores minoristas o visitadores, es notablemen-
te diferente. Se estima que en Estados Unidos exis-
ENERO DE 1982
ten alrededor de 24.000 representantes de compa-
as que visitan peridicamente a alrededor de 250.000
mdicos en ejercicio, a razn de un visitador para
aproximadamente ocho. En Colombia, existen 2.200
visitadores para 11.500 mdicos, uno para cinco.
Existen 650 visitadores para aproximadamente 2.000
mdicos en Guatemala, alrededor de 9.000 visitado-
res para 32.000 mdicos en Mxico y 14.100 visitado-
res para 45.000 mdicos en ejercicio en Brasil: en
estos tres pases, la relacin es de aproximadamente
uno para tres.
En estos pases, el visitador promedio logra un
ingreso superior, en parte salario y en parte comisin,
al del mdico promedio.
Lo que gener la ira de los mdicos no es sim-
plemente que la mayora de los visitadores estuvieran
mejor pagados sino que la mayor parte de stos sabe
poco sobre sus productos y fue entrenado fundamen-
talmente para realizar una presentacin de ventas
persuasiva, fcil.
Los visitadores dice el Dr. Frenk en la ciudad
de Mxico, son una especie de profesores viajeros
de teraputicas. En tanto algunos mdicos rehsan
adoptar su consejo, la mayora los adopta con exclu-
sividad. En gran parte de Amrica Latina, los visitado-
res slo completaron una educacin secundaria.
Ellos proporcionan un argumento de ventas fcil, tc-
nicamente rimbombante que memorizaron. Si usted
les pregunta algo en medio de su exposicin, pueden
tener que retroceder hasta el principio para comenzar
nuevamente. Ellos proporcionan su literatura de
compaa. Pueden facilitar las reimpresiones de art-
culos publicados que elogian sus productos, pero no
dirn nada sobre los artculos que cuestionan la efica-
cia de esos productos o exponen sus peligros. En
este pas, el mdico est en manos del visitador
mdico. Ellos lavan su cerebro, afirma el Dr. Hitzig
Berggrun del Ministerio de Salud de Colombia23.
Tambin en Colombia, dice el Dr. Patio: Aqu
la situacin es muy mala. La comunicacin con nues-
tros mdicos es inadecuada. No podemos llegar a
ellos. El visitador, el representante de la compaa, es
quien les dice cmo deben prescribir. Es espantoso
comprender que el vendedor se ha convertido, de
hecho, en quien prescribe24.
En pocos pases los funcionarios de gobierno
se mueven para modificar esta situacin. No obstan-
te, una ley nueva en Costa Rica, dio al Ministerio de
Salud autoridad para requerir que el visitador que
ahora est trabajando pueda continuar manteniendo
nuevos tienen que tener una graduacin en farmacia
o medicina.
Una versin espaola de la prestigiosa publica-
cin estadounidense The Medical Letter se distribuye
actualmente a varios miles de mdicos en algunos
pases de Amrica Latina como un antdoto parcial a
visitadores o de otras formas de promocin de medi-
camentos. The Medical Letter publicada por una orga-
nizacin independiente sin fines de lucro de USA, con-
Epidemiologa de la promocin del medicamento
tiene evaluaciones escritas por especialistas en medi-
camentos altamente calificados sobre la eficacia,
seguridad, y valor relativo de varios medicamentos.
No contiene publicidad sobre medicamentos. Desde
1965, a travs de acuerdos con agencias guberna-
mentales o privadas sin fines de lucro y vinculadas a
la educacin mdica en Amrica Latina, cada tiraje
bisemanal de The Medical Letter se publica en espa-
ol como Carta Mdica y est a disposicin de las tena slo el dinero para comprar lo suficiente para un
organizaciones patrocinadoras para la distribucin sin
cargo a los mdicos. El patrocinador remite a The
Medical Letter la suma de 50 anual por cada mdi-
co, como pago por la traduccin autorizada y los dere-
chos editoriales para su reproduccin. Generalmente
se envan regularmente alrededor de 6.000 copias a
los mdicos en Colombia, Guatemala, Panam y
Ecuador, Esta circulacin representa aproximadamen-
te el 30 % de los mdicos en ejercicio en aquellos pa-
ses. (Tambin se distribuyen copias a los mdicos del
Per). Aunque la Carta Mdica puede ser muy valiosa
como fuente de informacin objetiva, no intenta ser un
trabajo de referencia completo sobre todos e incluso
sobre la mayora de los medicamentos.
Los farmacuticos. En los pases de Amrica
Latina, el farmacutico ocupa una posicin peculiar-
mente estratgica. En las reas rurales y en las
poblaciones pequeas, puede ser el nico profesional
de salud disponible. Para l es ilegal diagnosticar y
prescribir las drogas denominadas de prescripcin,
pero en la mayora de los casos excepto para la
morfina y otros narcticos, y tal vez para algunos psi-
cofrmacos las dispensa sin requerir ninguna pres-
cripcin, con la firme creencia de que el gobierno
mira hacia otro lado.
Tambin en las ciudades, el farmacutico
ocupa una similar posicin clave. Muchos pacientes
pueden acudir a un mdico para un tratamiento gra-
tuito bajo un programa nacional de seguridad social,
pero con demasiada frecuencia el paciente debe
esperar todo el da, o muchos das, para ver a tal
mdico. El paciente puede ir a ver a un mdico priva-
do, pero debe pagar un honorario, que en muchos
casos no tiene. Por ende, el paciente va directamen-
te a un farmacutico, describe sus sntomas y compra
cualquier remedio que ste le recomienda.
En algunas reas de la selva, y otros distritos
remotos, donde ni siquiera hay un farmacutico dis-
ponible, el paciente buscar ayuda en el mdico
brujo. El brujo puede dispensar una mezcla de hier-
bas que puede o no ser efectiva. O puede dar al
paciente una caja de cpsulas o tabletas que contie-
ne una prescripcin altamente activa de frmacos. No
resulta claro cmo se abastece el brujo de estos
medicamentos, si de un farmacutico de una ciudad
distante o de un visitador de la compaa.
Los expertos mdicos cuestionan seriamente
la competencia de algunos farmacuticos latinoame-
ricanos. El Dr. Vctor Mario Rodrguez Anchela, del
Hospital San Juan de Dios, de Costa Rica, dice:
Cuando preguntamos a un farmacutico por qu
vendi un medicamento particularmente peligroso a
9
un paciente sin prescripcin un paciente que poste-
riormente sufri una reaccin al medicamento, seve-
ra o fatal, su defensa es si no le daba a la seora
lo que quera, ella hubiera ido a otra farmacia. Y
cuando preguntamos a un farmacutico por qu ven-
di a un paciente slo una dosis diaria de un antibi-
tico, cuando es esencial que utilice el medicamento,
por lo menos durante una semana, nos dice, Ella
da.
Los mdicos en Ecuador se quejan de que si
un farmacutico recibe una prescripcin para un anti-
bitico especfico tal como la tetraciclina, pero no
tiene un stock, l la sustituye por otro antibitico,
como el cloramfenicol, sin preocuparse por notificar al
mdico. Tal sustitucin es ilegal en los Estados
Unidos y en la mayora de los pases europeos y esto
raramente ocurre.
A lo largo de Amrica Latina, se considera una
rareza que un farmacutico pregunte a un paciente
sobre cualquier tipo conocido de alergia al medica-
mento. Algunos pacientes que saben que son sensi-
bles a la penicilina, por ejemplo, recibieron penicilina
por consejo del farmacutico y algunos murieron por
una reaccin alrgica.
El problema del diagnstico, prescripcin y
administracin irracional y tambin ilegal realizado
por el farmacutico, no ser resuelto fcilmente. Se
podra mejorar la educacin del farmacutico y la cali-
dad y cantidad de informacin que se le suministra
para minimizar la peligrosa prescripcin irracional lle-
vada a cabo por ellos, pero esto significara continuar
perdonando las violaciones a las leyes que dicen, en
primer lugar, que un farmacutico no debera prescri-
bir una droga de prescripcin. Por otra parte, tales
leyes se podran aplicar ms vigorosamente para
detener o al menos minimizar la prescripcin ilegal de
los farmacuticos Pero si no se adoptan los pasos
simultneos para proporcionar un acceso ms efecti-
vo a ms mdicos, a un costo que la mayora de los
pacientes pueda estar en condiciones de pagar fcil-
mente, esta observancia coercitiva slo representar
probablemente una falta total de servicios para los
pacientes.
En Colombia, el Dr. Hitzig Berggrun estima que
existen actualmente alrededor de 7.000 farmacuticos
licenciados, pero slo aproximadamente 1.500 de
ellos se graduaron en una escuela de farmacia. Los
otros, dice, slo tienen para mostrar que pasaron
diez aos como asistentes o dependientes de farma-
cia y tienen un carcter moral bueno. Muchos mdi-
cos, especialmente aqullos de los centros mdicos,
expresan la creencia de que la mayora de los farma-
cuticos no estn entrenados adecuadamente. Pero
esto podra no ser tan importante como el hecho de
que pocos de ellos dedican mucho tiempo a los
pacientes, dice un mdico. La mayor parte de su tra-
bajo lo realizan asistentes mucho menos entrenados.
Un ejemplo de cmo puede funcionar un asis-
tente de farmacia es un incidente que presenciamos
en una de las mayores farmacias de Costa Rica:
10
Una mujer de mediana edad, delgada, maci-
lenta y nerviosa, describi sus sntomas altamente
sugerentes de Hipertiroidismo a un asistente y pidi
un tranquilizante especfico. El asistente dijo Tengo
algo mejor para usted. Sin consultar a nadie, tom
de un anaquel ubicado detrs de l una botella de
una poderosa droga antitiroidea tan potente que se
advirti a los mdicos los Estados Unidos que se
debera medicar slo bajo la ms cuidadosa supervi-
sin de un mdico y preferiblemente mientras el
paciente estaba hospitalizado. La paciente compr el
producto recomendado. Lo que torn este incidente
inolvidable es que no estbamos seguros si el asis-
tente de farmacia tena 12, 13 14 aos.
LOS PRECIOS QUE PAGAN LOS PACIENTES
Un aspecto del uso o abuso irracional de las drogas
es el hecho de que algunas compaas farmacuticas
mundiales tuercen o violan las leyes de promocin de
drogas en Amrica Latina. Otro es el hecho de que
muchos mdicos y farmacuticos estn aparente-
mente mal o errneamente informados. Lo ms
importante es el impacto resultante sobre los pacien-
tes latinoamericanos.
En este sentido, el cloramfenicol atrajo particu-
lar atencin. En 1973, Michael Dunne y sus colegas
en Londres publicaron una encuesta sobre los pro-
ductos con cloramfenicol, etiquetados en veintin pa-
ses no se incluy ningn pas latinoamericano y
revelaron diferencias remarcables en el registro de
las indicaciones y en las declaraciones de riesgos25.
Entre los pases encuestados estaba Egipto, donde
enunciaban una multitud de usos pero no se mencio-
naban los posibles efectos hemticos o medulares.
Hace poco tiempo, un equipo de investigadores infor-
m en El Cairo que tal vez como resultado de tal
promocin se administraba cloramfenicol a 86 de
129 pacientes hospitalizados con fiebre de origen
desconocido, a 57 de 78 con infecciones, a 11 de 18
con anemias perniciosas, a 7 de 13 con enfermeda-
des colgenas y a 11 de 20 que sufren de otras enfer-
medades26.
En casi todos los casos el mdico eligi en pri-
mera instancia el cloramfenicol, y slo cuando no
hubo respuesta se utilizaron otros antibiticos, dijo el
equipo egipcio. Bajo tales circunstancias, no era sor-
prendente que aparecieran en las salas lesiones pro-
vocadas por grmenes paratifoideos resistentes al
cloramfenicol.
Fue ampliamente manifiesto el uso generaliza-
do del cloramfenicol como una automedicacin dia-
ria para todas las enfermedades y dolencias en un
pas de Amrica Latina como Colombia. Un mdico
declar que el uso de este producto sin un informe de
ningn caso significativo de anemia aplsica, era un
indicador de que los nativos del pas estaban protegi-
dos, tal vez por algn factor gentico, contra esta dis-
crasia sangunea. Pero otro mdico colombiano repli-
c que los casos de anemia aplsica a continuacin
de una terapia con cloramfenicol ni son inexistentes
ni raros. En un perodo de cuatro aos, dijo en una
CUADERNOS MDICO SOCIALES N 19 - ENERO DE 1982
carta enviada al New England Journal of Medicine, se
documentaron docenas de casos, con una tasa de
mortalidad del 60 por ciento. Las enfermedades apa-
rentemente raras en Amrica del Sur, pero comunes
en otros pases, escribi, generalmente aparecen
tan pronto como alguien comienza a buscarlas27.
Otro mdico afirm: En realidad, todos los hematlo-
gos colombianos acuerdan en que tan pronto como
se dispuso libremente del cloramfenicol en el pas, se
produjo lo esperado, es decir, que la anemia aplsica
se convirti en una enfermedad espantosamente
comn28.
A fines de 1974, algunos mdicos latinoameri-
canos expresaron su opinin de que el cloramfenicol
inductor de la anemia aplsica era menos frecuente
Gracias a Dios, dijo uno, tal vez el medicamento
est dejando de estar de moda pero otros sintieron
que la situacin era an seria.
Cuando se le da a un nio cloramfenicol para
la fiebre tifoidea, y muere de una anemia aplsica,
dice el Dr. Rubn Mayorga, ex decano de la Escuela
de Microbiologa de la ciudad de Guatemala, es una
tragedia pero tal vez una tragedia inevitable. Pero
cuando esto sucede en un caso en que el medica-
mento se utiliza para tratar una neumona a virus o
una infeccin respiratoria no diagnosticada previa-
mente, o una lcera en la garganta, esto es injusto.
Se le pregunt a un mdico de un pequeo
pueblo, despus de que un paciente muri de una
anemia aplsica luego de habrsele suministrado clo-
ramfenicol para la amigdalitis, Por qu, en el nom-
bre del cielo, utiliz este medicamento para una infec-
cin tan trivial? No saba que una cosa as podra
pasar?.
El mdico replic, No, no lo saba. Nadie me
advirti.
En el Instituto Nacional de la Nutricin de la
ciudad de Mxico, el Dr. Luis Snchez Medal y sus
asociados informaron que Mxico era considerado
como poseedor de una tasa excepcionalmente alta
de anemia aplsica fatal, descubrimiento que debe
relacionarse con la amplia proporcin de individuos
de origen indgena en la poblacin. Uno sobre un total
de 1.000 pacientes admitidos durante cuarenta y
ocho horas o ms en los cuatro hospitales peditricos
de la ciudad de Mxico sufra anemia aplsica.
Muchos de estos casos parecen estar relacionados
con la excesiva exposicin a los insecticidas, pero
una porcin sustancial se asocia con el cloramfenicol.
En sus propias series de tales pacientes el 30 por
ciento muere dentro de los dos meses posteriores al
diagnstico. El cloramfenicol no es de ningn modo el
nico medicamento implicado en estas reacciones
serias o fatales. Los expertos mdicos citan las dis-
crasias sanguneas que amenazan la vida y son cau-
sadas por el uso irracional del Fenilbutazona y de
productos antireumticos similares, las reacciones
letales luego del uso de antibiticos peligrosos como
el Anfotericina B sin una adecuada supervisin y
algunas veces sin ni siquiera un diagnstico definido,
y las explosivas llamaradas de tuberculosis, candidia-
Epidemiologa de la promocin del medicamento
sis y otras infecciones luego del uso prolongado de
esteroides.
Ellos dispensan estos corticoides como si fue-
ran aspirina, declara el Dr. Mayorga. En la ciudad de
Mxico, dice el Dr. Frenk, muchas de las reacciones
adversas serias o fatales que vemos aqu son el
resultado de la automedicacin, sin la participacin
de ningn mdico. Pero la prescripcin irracional de
los mdicos es demasiado evidente y el dao provo-
cado es trgicamente obvio.
El Dr. Alfonso Trejos Willis, del Hospital de San
Juan de Dios en Costa Rica, dice: En el interior, algu-
nos pacientes no van al mdico o al farmacutico.
Van al mdico brujo. Puede ser ms seguro.
ACERCA DE LA TICA CORPORATIVA
Una de las justificaciones tradicionales y ms precia-
das de la promocin de las compaas farmacuticas,
se basa en el concepto de que muy pocas, si es el
caso de alguna, de tales corporaciones se compro-
meteran en actividades no ticas, tales como ponde-
raciones exageradas para sus productos o fallas en la
declaracin completa de los riesgos, porque tales
acciones reprensibles les costaran el crdito y la
confianza de los mdicos. George Teeling-Smith, uno
de los expertos en medicamentos ms altamente
considerado en Gran Bretaa, expres en forma par-
ticularmente correcta este punto de vista:
Antes de discutir la tica de la promocin de
ventas farmacuticas en detalle, tal vez sera til rea-
lizar una observacin ms general, especialmente en
relacin a los mitos gemelos de que la tica comercial
es en cierta forma inferior a los niveles de moralidad
de otras esferas de la vida y que el denominado moti-
vo de lucro es el responsable de esta situacin....
El inters, actualmente, se centra en el riesgo
de que los empresarios manufactureros pueden
intentar llevar adelante reivindicaciones excesivas
para persuadir a los mdicos a fin de que prescriban
las medicinas de la compaa en casos en los que
stas no seran necesarias o eficaces. Por ende, se
sugiere que un fabricante puede intentar incrementar
sus ventas y ganancias impulsando el uso de sus pre-
paraciones en casos en los que algn otro remedio
o tal vez ninguno sera preferible... No obstante,
existen muchas salvaguardias para prevenir contra
ventas excesivamente entusiastas...
Por un lado, existe una tergiversacin franca y
totalmente intencional. Por otra parte hay un excesi-
vo entusiasmo, obviamente engaoso, por resaltar
los beneficios de un medicamento y la supresin de
sus desventajas. Finalmente, existe una genuina dife-
rencia de opinin, que se plantea de buena fe y se
basa en juicios igualmente sinceros de los dos
lados...
En contraste con la iniquidad deliberada, un
director incompetente en una compaa puede no
comprender claramente, o rehusarse a admitir, las
limitaciones de sus productos, o puede juzgar muy
mal los riesgos asociados a los mismos. Si los recla-
mos que propone para sus productos son injustifica-
11
bles nuevamente perjudicar a su firma socavando la
confianza en ella, y adems actuar contra sus pro-
pios intereses a largo plazo.
Es bastante probable que esta situacin exista
en el Reino Unido. En la mayora de los casos no es
cierto para los Estados Unidos. La situacin puede
demostrarse en los Estados Unidos, por ejemplo, a
travs del destacado caso del MER/29, un medica-
mento promocionado sobre la base de lo que ms
tarde se consider como una evidencia criminalmen-
te fraudulenta para la salud. La compaa manufactu-
rera y tres de sus funcionarios fueron declarados cul-
pables en la Corte Federal. Las vctimas los deman-
daron y recibieron diez millones de dlares por
daos. Por cierto no se comprometi ninguna dife-
rencia honesta de opinin. Si bien se public amplia-
mente esta historia completa, la compaa continu
manteniendo la confianza de los mdicos y sus ven-
tas y ganancias continuaron aumentando. Otras com-
paas comprometidas en el encubrimiento de los
riesgos de sus productos no sufrieron, de igual modo,
una prdida significativa de confianza, incluso cuan-
do se vieron obligadas a retractarse de sus deman-
das a travs de cartas escritas a todos los mdicos en
ejercicio de la nacin. Tal vez, en los Estados Unidos,
los mdicos tienen una memoria ms dbil o una
naturaleza ms clemente.
En una consideracin sobre la tica de la cien-
cia realizada en 1965, el Dr. Bentley Glass de la
Universidad Estatal de New York en Steny Brook des-
arroll estos cuatro mandamientos de la ciencia:
1. Fomento de la confianza plena.
2. Librarse del auto-enaltecimiento a expensas
del propio hombre de ciencia.
3. Defender intrpidamente la libertad de la inves-
tigacin y opinin cientfica.
4. Comunicar totalmente los propios descubri-
mientos a travs de publicaciones.
De estos mandamientos surgen, dice: las res-
ponsabilidades sociales y ticas de los cientficos que
en los ltimos 20 aos comenzaron a descollar cada
vez ms en nuestro saber. El agrup estas respon-
sabilidades como sigue:
1. las proclamaciones de los beneficios;
2. la advertencia de los riesgos; y
3. la discusin de las dudas.
Recientemente, el Dr. Van R. Potter de la
Universidad de Wisconsin coment sobre tales res-
ponsabilidades y dijo:
Como cientficos hemos presenciado no slo
los ms notables ejemplos de ticas publicitarias
cuestionables en el campo de los medicamentos de
prescripcin no obligatoria, de los cosmticos, los
detergentes y los alimentos, sino incluso en el caso
de la prescripcin de medicamentos... Los miembros
de la industria farmacutica excedieron definidamen-
te el record al afirmar que los mdicos prescriben
tranquilizantes y estimulantes para todo tipo de inter-
acciones sociales comunes en su franco intento de
ampliar el rea de las presuntas desviaciones de la
normalidad. Qu le aconsejan hacer al cientfico
12
individual los cuatro mandamientos con respecto a
esta situacin? Pareciera que les permitieron aumen-
tar la apata. Sugiero que los individuos acten
urgiendo a sus sociedades profesionales a publicitar
los problemas y acciones recomendadas.
Adems, el Dr. Potter puso de relieve la
siguiente pregunta, pero no intent responderla:
Cul es la magnitud de los intereses creados que
minimizan la amplitud de los riesgos cuando est
implcito el dinero?30.
Algunos portavoces de la industria farmacuti-
ca negaron que su promocin en Latinoamrica sea
no tica. En lo que respecta a su decisin de no rea-
lizar una declaracin completa de todos los riesgos,
ellos insisten en que no estn mintiendo, que lo que
dicen es verdadero y exacto.
Pero en Colombia, el Dr. Patio dice cuando
estn implicadas las compaas farmacuticas, cuan-
do la vida puede estar en peligro, no es suficiente no
decir mentiras. No es suficiente no decir toda la ver-
dad.
Adems, dice, los industriales de USA se aver-
gonzaran si el pblico de USA supiera de qu modo
se promocionan sus productos en Amrica Latina.
Es adecuado hacer referencia nuevamente a
las dos notables excepciones mostradas precedente-
mente: la declaracin relativamente sustancial de los
riesgos publicada en algunos pases para el Indocid
de Merck y la identidad sustancial entre las descrip-
ciones publicadas en los Estados Unidos y en Mxico
para el Aventyl de Lilly. Los funcionarios de Merck
dicen: Esto puede perjudicarnos competitivamente
durante un corto tiempo, pero a la larga nos beneficia-
r. Y un funcionario de investigacin altamente califi-
cado de Eli Lilly dice, Toda compaa farmacutica
que se dedica a los negocios internacionales debe
decir la verdad, toda la verdad, en todos los pases.
No podemos transar por menos.
DE LA RESPONSABILIDAD SOCIAL
Aunque solo sea por razones humanitarias, el mundo
no puede perdonar el fraude o el encubrimiento de la
verdad en la ciencia, especialmente cuando la salud
est en peligro. No se puede tolerar la diseminacin
de informaciones deformadas, incompletas e inexac-
tas, cuando el costo puede ser el dao intil o la
muerte.
Al mismo tiempo, ni los Estados Unidos ni nin-
guna otra nacin tiene mandato o derecho moral para
exportar sus polticas de salud a otros pases, o para
inducir por cualquier medio a ningn pas a adoptar
sus propias decisiones, prcticas, costumbres tcni-
cas o standards. Las decisiones relativas a la poltica
de salud en cada uno de los pases de Amrica Latina
debe ser tomada por ese pas. Cualquier intento de
una nacin extranjera de jugar el rol de Hermano
Mayor en las polticas latinoamericanas sera irreal,
no prctico e impertinente.
Por cierto, es irracional esperar que los pases
de Amrica Latina cambien sus sistemas de valores
por el de los Estados Unidos o los del Reino Unido, o
CUADERNOS MDICO SOCIALES N 19 - ENERO DE 1982
de cualquier otra nacin, o que acepten cualquier afir-
macin de que sus propios sistemas de valor son
inferiores.
No est claro el rol del gobierno de los Estados
Unidos en su intento de influir o controlar las activida-
des internacionales de las corporaciones asentadas
en USA. Si bien el Congreso tiene el poder constitu-
cional para controlar el comercio interno y el externo,
no parece ser una tcnica simple de control el rotula-
do de los medicamentos manufacturados o comercia-
lizados fuera del pas por una subsidiaria extranjera
de una corporacin estadounidense (resulta significa-
tivo que no se encontr an ninguna va para imponer
que las marcas de cigarrillos de USA lleven la corres-
pondiente advertencia cuando se comercializan en
Amrica Latina). Pero el Congreso de los Estados
Unidos tiene el derecho, que utiliz efectivamente
antes, de investigar e informar sobre sus descubri-
mientos a toda la nacin.
Donde est comprometida la responsabilidad
corporativa se necesitan respuestas a interrogantes
fundamentales. En qu consiste esta responsabili-
dad corporativa? La responsabilidad es para los
funcionarios de la compaa, o para sus accionistas,
o sus clientes incluyendo aqullos de los pases
extranjeros o para la comunidad entera, nacional e
internacional?
Aunque fuera slo para cultivar su propio inte-
rs, parecera ineludible que los funcionarios corpora-
tivos y sus accionistas tuvieran la responsabilidad de
asegurar que cada corporacin multinacional asumie-
ra sus adecuadas responsabilidades sociales en
cada nacin en la que opera.
Parecera igualmente ineludible, que los accio-
nistas no aceptaran en adelante excusas tales como
no violamos ninguna ley, o no dijimos ninguna
mentira, o no se nos requiri una declaracin com-
pleta de los peligros. Cuando se utilizan tales prcti-
cas para sacar dinero de un pas subdesarrollado, y
los pacientes se perjudican o mueren, se trata en rea-
lidad de un dinero sangriento.
Es indiscutible que los medicamentos implica-
dos son o pueden ser agentes invalorables para
una rpida recuperacin de la enfermedad y para pre-
venir las muertes innecesarias. Cuando se las utiliza
adecuadamente, constituyen una bendicin para el
gnero humano. El problema no es el de los benefi-
cios de su uso racional sino el del rotulado y promo-
cin de los medicamentos implicados en un uso peli-
grosamente irracional.
Una informacin completa fcilmente disponi-
ble, exacta, es absolutamente esencial para la prcti-
ca de la medicina cientfica en cualquier lugar del
mundo. Es bsico para el uso de drogas con benefi-
cios mximos y un mnimo de riesgos. Su uso en
cualquier otra forma es una violacin a la tica mdi-
ca. Suministrando agentes teraputicos a los mdi-
cos y farmacuticos, las compaas farmacuticas
participan en esta utilizacin del medicamento, y,
pese a su fin de lucro, estn tambin obligadas a
conocer los standards ticos implcitos. El esconder o
Epidemiologa de la promocin del medicamento
encubrir los riesgos es contrario a este requerimiento.
El hecho de que una compaa farmacutica conven-
ga demandas legales cuando existan fallas en la
declaracin completa de los riesgos, es solo secun-
dario. El problema principal es si la compaa convie-
ne o no demandas ticas. Las leyes y las reglamen-
taciones no establecen la obligacin tica; tan slo la
especifican.
En el expediente est totalmente claro que el
juicio de lo que es apropiado o no para la promocin
de medicamentos no se puede dejar enteramente a
las mismas compaas mundiales o necesariamente
a la Administracin de Alimentacin y Medicamentos
de USA o ninguna otra agencia individual en ningn
pas. Aqu, parece, que se justifica la accin de un
grupo diferente.
Creo fuertemente que la comunidad mdico-
cientfica internacional tiene la ineludible responsabi-
lidad de asegurar y no simplemente recomendar
que se proporcione a todas las naciones en las que
se los comercializa una informacin completa y obje-
tiva sobre los medicamentos y a todos los profesiona-
les de la salud incluyendo obviamente a mdicos y
farmacuticos que pueden prescribirlas o suminis-
trarlas.
Por cuanto siempre existirn legtimas diferen-
cias de opinin sobre la eficacia y peligros de algunos
medicamentos, y por cuanto los standards de una
nacin no se aplican universalmente, un grupo de
representantes de todos los intereses debera traba-
jar para establecer pautas aplicables internacional-
mente y standards mnimos.
Cabe a la comunidad mdico-cientfica mundial
la responsabilidad de determinar qu controversias
sobre la rotulacin y promocin de drogas represen-
tan honestas diferencias de opinin y cules consti- 2.
tuyen exageraciones inaceptables de las demandas o
una minimizacin de los riesgos.
Ser responsabilidad de la comunidad mdico-
cientfica mundial, conjuntamente con las organiza-
ciones profesionales de mdicos y farmacuticos en
cada pas, controlar que la educacin relacionada con
el uso de medicamentos especialmente la educacin
continua del postgraduado aumente constantemente
y que se desarrollen programas de recertificacin
peridica de los mdicos y farmacuticos.
Los mdicos y cientficos de los Estados
Unidos tienen el derecho y la obligacin de participar
en tales actividades, no como portavoces de los
Estados Unidos, sino como miembros de la comuni-
dad mdico-cientfica.
Ser tambin responsabilidad de la comunidad
mdico-cientfica mundial aconsejar:
- si cada mdico y farmacutico en cada pas
debe ser advertido de las reacciones adversas
que se producen raramente o slo de aqullas
que suceden frecuentemente;
- si cada mdico y farmacutico en cada pas
debe conocer toda reaccin adversa posible o
slo aquellas que pueden ser serias o amena-
zantes para la vida;
13
- si las drogas particularmente riesgosas pueden
ser prescriptas por cualquier mdico o slo por
uno especialmente competente;
- si ciertas drogas pueden ser prescriptas para
cualquier paciente o solo para uno hospitaliza-
do y mantenido bajo constante supervisin
mdica;
- si aquellas drogas retiradas del mercado en
cualquier pas por ser relativamente inseguras
o ineficaces debern ser aprobadas en el mer-
cado de cualquier otra nacin, sin tener en
cuenta la clusula del pas de origen.
La comunidad mdico cientfica mundial tiene,
por supuesto, una estructura informal. No est com-
puesta por delegados elegidos oficialmente por sus
respectivos gobiernos. No tiene poderes legales.
Pero no carece de influencia. Este grupo no oficial ya
jug un rol clave estableciendo controles en el uso de
los seres humanos en la investigacin mdica, ase-
gurando un tratamiento ms humano a los prisione-
ros, reduciendo la polucin ambiental, disminuyendo
la explosin demogrfica mundial y estableciendo
salvaguardias en la investigacin de la denominada
ingeniera gentica.
Finalmente, el mdico individual tiene el derecho
y probablemente continuar tenindolo en cada
pas, de determinar con su paciente cmo utilizar la
informacin que se le proporciona. Slo cuando tenga
un acceso rpido a una informacin completa y objeti-
va podr tratar a sus pacientes con la menor posibili-
dad de riesgo y los mayores beneficios posibles.
REFERENCIAS
1. Dunne Michael, Herxhelmer Andrew, Newman Maynard
and Helen Riddiey. Indications and Warnings About
Chloramphenicol. Lancet 2: 781 (October 6, 1973).
Teeling-Smith G. Ethics of Pharmaceutical Sales
Promotion in Jouhar AJ and Grayson MF (eds.).
International Aspects of Drug Evaluation and Usage.
Edinburgh and London, Churchill Livingstone, 1973, p. 340.
3. Granier-Doyeux Marcel. A Manera de Prlogo, in Austra
Spilva de Lehr, Gua de las Especialidades Farmacuticas
en Venezuela. Madrid, Rivadeneyra, 1973.
4. Hensley Stuart K. Statement in Annual Meeting Report
1972, Warner-Lambert Company, NeW York, NY, May
2,1972, pp. 5-7.
5. Personal communication, Mxico City, November 1974.
6. Barnet Richard J and Muller Ronald E. Global Reach The
Power of the Multinational Corporations. New York, Simon
& Schuster, 1974.
7. Hensley Stuart K, loc. cit.
8. Cdigo Sanitario de los Estados Unidos Mexicanos.
Mexico City: Secretara de Salubridad y Asistencia, 1973.
Article 275.
9. Ley General de Salud. San Jos, Costa Rica, Ministerio de
Salud, 1974, Article 260.
10. Leyes vigentes que regulan el ejercicio de la Profesin
Farmacutica, registro y venta de Medicamentos, etc. en la
Repblica de Nicaragua. Managua: Inspeccin General de
Farmacias, Ministerio de Salubridad Pblica de Nicaragua,
1958, Chapter 7, Article 60.
11. Mtodos de Registro, Control y Venta de los Productos
Farmacuticos en el rea Centro Amrica, in Alonso
Martnez Francisco, Prontuario del Qumico Farmacutico
de El Salvador. San Salvador, Colegio de Qumicos y
Farmacuticos de El Salvador, 1969, p. 110.
12. Reglamento de Especialidades Farmacuticas, Chapter 1,
Article 19, Ibd., p. 56.
14
13. Codificacin Sanitaria Nacional. Bogot, Ministerio de
Salud Pblica, 1965, Decree 1174, 1950, Article 6, p. 138.
14. Ibd. Resolution 000534, 1963, Article 3, p. 526.
15. Ibd. Decree 1289, 1964, Article 2, p. 364.
16. Cdigo de la Salud, Ministerio de Salud Pblica, Quito.
May 10, 1971.
17. Servicio Nacional de Fiscalizao da Medicina y Farmcia.
Brasilia, Brasil, personal communication, 1975.
18. Barnet and Muller, Global Reach.
19. Personal communication, Mexico City, November 1974.
20. Annual Survey Reports. Washington, DC, Pharmaceutical
Manufactures Association.
21. Nelson Gaylord. Statement in US Senate, Select
Committee on Small Brusiness, Subcomittee on Monopoly,
Present Status of Competition in the Pharmaceutical
Industry. Washington, DC, US Government Printing Office,
1967, 3: 917.
CUADERNOS MDICO SOCIALES N 19 - ENERO DE 1982
22. Barnet and Muller, Global Reach, p. 158.
23. Personal conmunication, Bogot, December 1974.
24. Personal conmunication, Bogot, December, 1974.
25. Dunne Michael, et al. Indications, ibd.
26. Farid Zoheir, Miner Walter F, Hassan Anwar and Trabolsi
Bishara. Misuse of Antibiotics. New England Journal of
Medicine 292: 216, January 23, 1975.
27. Sarasti Hernando. Chloramphenicol in South America
(Cont.). New England Journal of Medicine 282: 813, April
2, 1970.
28. Ghitis Jacobo, Chloramphenicol in South America (Cont.).
New England Journal of Medicine 282: 813, April 2, 1970.
29. Glass Bentley. Science and Ethical Values. Chapel Hill,
University of North Carolina Press, 1965.
30. Potter Van R. Bioethics for Whom. Annals of New York
Academy of Sciences 196: 200, June 7, 1972.