CASO 1

IDENTIFICAO: feminina, 22 anos, solteira, branca, natural de S. Maria e

procedente de P. Alegre, estudante universitria.
QUEIXA PRINCIPAL: Ardncia miccional.
HISTRIA DA DOENA ATUAL
A paciente veio ao ProntoSus h 3 dias com queixa de ardncia para urinar
que iniciou h 2 dias. Foram coletados exames de sangue e de urina,
solicitado ecografia e receitado soluo de hioscina e dipirona 30 gotas VO 4 x
/ dia, se necessrio. Melhorou, mas voltou ao ambulatrio acompanhada, hoje,
referindo febre, sensao de peso na regio supra- pbica e vontade de urinar
seguidamente desde ontem. Tem tambm dor dolente lombar direita, sem
irradiao, que no modifica com posio adotada pelo corpo. A urina turva e
mal-cheirosa h dias. Nega secreo vaginal. J apresentou episdios
semelhantes no passado, tendo sido mais seguidos ultimamente. Nega
calafrios. Refere cansao e fadiga. A acompanhante solicita ao mdico
informaes sobre a natureza da doena, seu prognstico e riscos.
REVISO DOS SISTEMAS
Geral: mal- estar indefinido.
Gastro-intestinal: inapetncia desde ontem. Refere constipao intestinal
crnica. Gnito-urinrio: menarca aos 12 anos, menstruaes regulares 30/30.
Usou anticoncepcional oral at h 2 anos e suspendeu. Desde ento usa gel
espermicida e diafragma. Normalmente urina 4 a 5 x/ dia e no acorda noite
para urinar. No tem o hbito de urinar aps relaes sexuais. Nunca fez Papa
Nicolau.
Msculo-esqueltico: caminhava durante 1 hora diariamente at anteontem.
HISTRIA MDICA PREGRESSA
Fez todas as vacinas. Nega doenas comuns da infncia. Nega cirurgias. Nega
infeces urinrias na infncia. Nega ingesto habitual de bebidas alcolicas:
uma cerveja eventual no fim- de- semana. Nunca fumou.
HISTRIA FAMILIAR
Pai vivo com 53 anos, com sade
Me viva com 47 anos, com sade
Tem 1 irmo com 20 anos, com sade, que apresentou enurese noturna at 8
anos de idade. Nega
HAS, DM, Ca, doenas renais, incluindo urolitase na famlia.
HISTRIA PSICO-SOCIAL
Mora com os pais em casa prpria. Estuda sociologia. Iniciou vida sexual aos
16 anos. Tem namorado.
EXAME FSICO: Bom estado geral e de nutrio. Lcida, coerente e orientada.
Corada e hidratada. PA deitada 110/60mmHg FC 100 bpm Tax 37.2oC FR 24
mrpm Altura: 170 cm Peso: 60 kg IMC 20.7 Pele, mucosas, anexos e gnglios:
sp Cabea e pescoo: sp Ap. CV: ctus invisvel e impalpvel. FC 100, BNF RR
2T s/sopros. Pulsos perifricos amplos e simtricos Ap. Resp. MsVs
normalmente distribudos Abdmen- inspeo: ndn. Palpao: discreta dor e
desconforto palpao do hipocndrio e flanco D, bem como do hipogstrio;
sem massas palpveis, sem sinais de irritao peritoneal. Fgado no rebordo
costal direito. Bao impalpvel. Rudos hidro- areos presentes, normais. Sem
edema de MsIs.

CASO 2

DADOS DE IDENTIFICAO: feminina, 78 anos, branca, aposentada, casada,

natural de Rio Grande, procedente de Porto Alegre.
QUEIXA PRINCIPAL: Dispnia e edema de MMII.
HISTRIA DA DOENA ATUAL: Paciente portadora de Hipertenso Arterial
Sistmica de longa data, com diagnstico de miocardiopatia dilatada.
H 5 dias procurou o Servio de Emergncia por apresenta piora da dispnia.
Hoje apresentando ortopnia, dispnia paroxstica noturna e edema de MsIs.
Vem em uso de digoxina cp/dia, furosemida 40 mg 1 cp/dia, captopril 25 mg
3 cp/dia e warfarin comprimido ao dia. H 7 dias iniciou com carvedilol.
Queixa ainda de urgncia urinria.

HISTRIA MDICA PREGRESSA: - Dislipedemia tipo IV

- Diabete melito tipo II
- Hipotireoidismo secundrio ao uso de amiodarona
- Infeco urinria de repetio
HISTRIA FAMILIAR: Nada consta no pronturio
HISTRIA PSICOSOCIAL: Professora aposentada.
EXAME FSICO: Regular estado geral, lcida, orientada, mucosas midas e
coradas Dispnica, aciantica, anictrica
Temperatura: 37,2c, FR 20 mrpm, FC 80 bpm, TA 160x80 mmHg
Bulhas normofonticas, ritmo irregular, sem bulhas acessrias, com sopro holo
sistlico em rea mitral, ++/4+, com irradiao para axila
Pulmes com estertores sub-crepitantes em bases
Fgado 3 cm abaixo do RCD, indolor
Edema de MMII +++/4+

CASO 3

IDENTIFICAO: masculino, 42 anos, branco, casado, motorista de txi,

natural de Canguu, procedente de Porto Alegre.
QUEIXA PRINCIPAL: dor no estmago.
HISTRIA DA DOENA ATUAL
Paciente vem a mais uma consulta dizendo ser portador de gastrite h muitos
anos. O quadro iniciara h cerca de 20 anos. Apresentava dor epigstrica em
ardncia sem irradiao que costumava ocorrer algum tempo antes das
refeies aliviando quase sempre aps; algumas vezes acordava de
madrugada pela dor que era bastante intensa, sentia-se nauseado e com
bastante produo de saliva. Nestas ocasies um copo de leite morno aliviava-
lhe os sintomas. Os perodos de dor duravam de 8 a 15 dias passando aps
vrios meses com poucos ou sem sintomas. Algum tempo atrs teve episdio
de fezes pretas moles, com cheiro intenso aps ter tomado por alguns dias
remdio para a coluna. Desta vez, consulta referindo que os sintomas esto
com caractersticas diferentes das outras vezes. A dor tem aspecto de clica na
rea do estmago, a ingesta de alimentos aumentava os sintomas e em
consequncia comeou a comer menos o que lhe dava sensao de fraqueza
e dificuldade em manter o mesmo nmero de horas de trabalho. Algumas
vezes acordou de manh com nuseas e vomitou restos de alimentos junto a
grande quantidade de lquido azedo. Diz ter feito algumas consultas na Rede
Pblica e quase sempre recebia o diagnstico de gastrite nervosa; era
medicado com anticido ou cimetidina com alvio temporrio dos sintomas. Em
uma ocasio realizou um Rx que no deu nada. Vem consulta tendo
ingerido apenas lquido, cerca de 4 horas antes, pois achava que poderia fazer
um exame mais aprofundado do estmago na consulta.
REVISO DOS SISTEMAS
Dores nas costas que era atribuda a atividade profissional, para isso usava
remdios sob orientao do balconista da farmcia ou de colegas de profisso.
Dor de cabea que era atribuda a presso alta. Foi aconselhado a diminuir de
peso e manter atividade fsica regular. Nervosismo: considerava se muito
tenso, preocupado com a baixa remunerao e riscos da profisso. Trabalha
12 horas por dia. Receia no mais poder trabalhar pela doena e manter suas
responsabilidades familiares.
HISTRIA MDICA PREGRESSA: doenas prprias da infncia, herniorrafia
inguinal h 20 anos.
HBITOS: tabagismo 20 cigarros por dia; lcool nos finais de semana, por
vezes em grande quantidade; chimarro e caf com frequncia.
HISTRIA FAMILIAR: me obesa e hipertensa; pai faleceu aos 72 anos por
problema de estmago; irmo hipertenso, obeso, sofre de pirose; esposa e 3
filhos sem problemas clnicos ou psicolgicos significativos.
EXAME FSICO
Bom estado geral, 86kg, 174cm, lcido, mucosas coradas. Fc 84bpm,
PA 170/90mmHg, FR 16 mpm. Tax. 36,6C
Gnglios: palpveis na regio inguinal, pequenos elsticos e mveis.
No apresenta gnglios cervicais ou supra claviculares.
Trax: ausculta cardaca e pulmonar sem alteraes.
Abdmen: globoso, cicatriz de herniorrafia, timpanismo aumentado no
epigstrio e hip.D. Fgado palpvel a nvel do rebordo costal, bordo fino, liso.
Bao no palpvel. Rudos hidroareos normais.
 SAE
Levantamento de Diagnstico de Enfermagem Prescrio de Enfermagem Resultado Esperado Avali
problemas ao