Neoplasias Hematolgicas

Introduccin

Para que se desarrolle una neoplasia es necesario un factor gentico, ambiental que produzca una
mutacin que genera una clula aberrante, normalmente el Sistema Inmune neutraliza estas
clulas sin embargo a veces el sistema no puede con su tarea y por lo tanto clulas aberrantes son
exitosas en producir clonas de ella que producen una neoplasia. Para que se produzca la neoplasia
es necesario que haya:

1. Mayor proliferacin.
2. Alteracin en la diferenciacin (ej resistencia a apoptosis).

La clona neoplsica produce una enfermedad que va progresando, se va extendiendo y que puede
modificarse y evolucionar a formas ms avanzadas.

Factores predisponentes

Factores genticos :

- Sd Down tienen alta probabilidad de LLA.

-Ataxia Telangiectasia : Susceptibilidad de formacin de lesiones por radiacin.

Infecciosos : Ej pacientes con enfermedades virales como:

VIH: La inmunosupresin provoca aumento de neoplasias linfoides y Mieloides

EBV y otros virus.

Toxinas
Qumicos
Medicamentos

Tejido Hematolgico

Clulas en la Mdula.
Clulas que cubren tejido linfoide.
Expresin de clula en la sangre.

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Se pueden encontrar alteraciones en cualquiera de estos sitios y pueden originarse de clulas en
distintas etapas de desarrollo, entonces una clula precursora puede dar origen a neoplasias
inmaduras como es el caso de la Leucemia Aguda. Una clula madura puede dar origen a
enfermedades de clulas maduras por ejemplo la Leucemia crnica. Recordemos tambin que las
clulas tienen capacidad de diferenciarse entonces la clula neoplsica puede ser inmadura pero
tiene la capacidad de diferenciarse en clulas maduras.

Una enfermedad neoplsica como dijimos, es una enfermedad clonal por lo que se deben buscar
estas clonas para dar con el Dx , la manera de buscarla es :

1. Demostrando que hay una misma alteracin cromosmica en todas las clulas que estn
produciendo un tumor.
2. Buscar si hay algn re arreglo en alguna de las globulinas o en las Clulas T buscar su
receptor, la expresin de una sola de las cadenas en neoplasias productoras de
Inmunoglobulinas.

Neoplasias Mieloides

Bsicamente tenemos 3 grandes grupos :

1. Neoplasias mieloproliferativas crnicas (NMC) : Por mucho tiempo no se consideraron

neoplasias, sin embargo son producto de una expansin clonal, llevan un curso muy lento
pero eventualmente pueden evolucionar a formas ms agresivas de la enfermedad.
2. Sd Mielodisplsico: Se da por la produccin de una clona anormal que produce clulas
disfuncionales, de manera que la M.O produce pero no es eficiente a diferencia de las
NMC.
3. Leucemias mieloides no linfocticas: La proliferacin anormal es de clulas inmaduras
que no son capaces de madurar.

Neoplasias Mieloproliferativas crnicas

En la hematopoyesis la lnea mieloide incluye a los precursores de linfocitos, monocitos,

granulocitos y eosinfilos. Se produce dependiendo de la lnea afectada, ,entonces por ejemplo en
la Policitemia Vera se producen en exceso los 3 (Glbulos rojos, plaquetas y leucocitos). La
Trobocitemia esencial lo que aumenta es la lnea de Megacariocitos y las plaquetas. En la
Mielofibrosis lo que prolifera es tejido reticular de la mdula y lo que se causa es un
desplazamiento de la hematopoyesis normal.

Estos precursores llegan a proliferar por lo que se encuentran lesiones en distintas etapas de
evolucin. Es importante en la Leucemia mieloide crnica (LMC) que fue la primera enfermedad
neoplsica en la que se demostr una traslocacin sistemticaticamente presente cada vez que

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est la enfermedad (tras9-22), la traslocacin que da origen al gen de fusin BCR-ABL que es el
que lleva a la produccin descontrolada de la lnea mieloide.

Neoplasias mieloproliferativas crnicas

De evolucin crnica (dcadas) donde la persona lleva una vida normal, discretamente mayores en
varones, asociadas a esplenomegalia.

Policitemia Vera.

Hablamos de las 3 lneas celulares.

Trombocitemia esencial

Hablamos de la lnea de los megacariocitos o sea plaquetas.

Mielofibrosis o Metaplasia mieloide

Al haber proliferacin del tejido reticular y desplazamiento de las lneas hematopoyticas se

encuentran clulas inmaduras en la sangre perifrica. Uno puede encontrar Eritroblastos y
desviacin izquierda (clulas normales de los granulocitos pero inmaduras ej inmaduro del
neutrfilo que mieloblasto) que tambin se le llama desviacin en escalera.

Eritoblastos + Desviacin a izquierda = Leucoeritroblastia

Entonces la Leucoeritroblastia es sinnimo de mdula sea ocupada, en este caso ocupada por
fibrosis pero podra ser por un tumor slido ejemplo una carcinomatosis medular o infeccin por
hongos, tambin se ve esta condicin cuando hay una reaccin de mdula violenta por ejemplo
en una sepsis severa o una hemlisis grave.

En LMC lo que prolifera es la lnea mieloide, por lo que se encuentra la desviacin a la izquierda
pero sin los eritroblastos, puede ser desviacin al a izquierda + leucocitosis. Se puede ver
leucocitosis y desviacin a la izquierda no patolgica en condiciones de infecciones o uso de
medicamentos que causan leucocitosis (esteroides).

Por qu consulta alguien con una Policitemia Vera?

Isquemia: Al aumentar los glbulos rojos mucho, la circulacin se compromete.

Problemas a nivel de SNC.
Cansancio, fatiga, letargo.
Picazn post baarse.

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Por qu consulta un paciente con Trombocitemia esencial?

Trombosis
Sangrado anormal

Estas enfermedades son crnicas con clulas normales, se debe tener un DxDf de una patologa
aguda, ejemplo una trombocitosis no neoplsica se ve en:

-Infeccin.

-Respuesta a sangrado.

-Respuesta a inflamacin.

Al mes o 2 meses ya estn normales o cuando se elimine el cuadro infeccioso.

Caso: Paciente con Leucocitosis,esplenomegalia,desviacin a la izquierda y dolores seos.

Se piensa en LMC, se diagnostica con un cariotipo o demostrando la traslocacin del cromosoma

Filadelfia (9:22)

En Policitemia Vera,Trombicitemia Esencial y Mielofibrosis hay varias alteraciones moleculares

pero ninguna patognomnica. Bsicamente en estas patologas para el Dx se pide hemograma,
clnica y biopsia de Mdula sea, en la mielofibrosis debe ser biopsia estrictamente en lugar de
aspirado, porque por la fibrosis no sale la mdula ( La dra dice que el Dx se puede dar por esto).

Hemograma

1)No se deben ver eritroblastos normalmente : Puede ser por una reticulocitosis muy marcada o
estn saliendo parte de un cuadro mielocupante: Si encontramos Metamielocitos , bandas y
eritroblastos, estamos frente a un cuadro leucoeritroblstico.

2)Hemograma con bastantes eritrocitos y con clnica de petequias, pensamos en trombocitemia

esencial.

3)Podemos ver tambin Dacriocitos (GR en forma de lgrima) que traducen que la MO sufre y al
GR le cuesta salir, este es un hallazgo tpico de la mielofibrosis o de un sndrome mielodisplsico y
a veces en anemia megaloblstica.

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Sndrome Mielodisplsico

Trastorno adquirido de la MO donde las clulas normales son reemplazadas por una clona
displsica incapaz de madurar normalmente, la tasa produccin en general es normal (hay
excepciones) pero la calidad o el resultado es malo. Si se enva una biopsia de MO se ver muy
celular pero en el hemograma se vern citopenias en cualquiera de sus combinaciones en 1,2, 3
lneas afectadas.

Clasificacin

-Anemia refactaria: produccin es la de la lnea eritroidea.

-Mielodisplasia con delecin del brazo corto del cromosoma 5 : que produce anemia.

-Citopenia refractaria con displasia multilineal : Al menos 2 lneas afectadas.

-Citopenias refractarias con sideroblastos en anillo: (Sideroblastos son eritroblastos con hierro) en
condiciones normales no deberan estar en otro sitio que no sea mdula , eventualmente el hierro
queda atrapado en las mitocondrias de manera que forma un anillo.

-Cuando hay aumento del porcentaje de blastos 5-9% se llama Anemia refractaria con exceso de
blastos tipo 1 y cuando es mayor al 10-19% es tipo 2 .

-La mielodisplasia tpicamente produce anemia macroctica porque la produccin es anormal Qu

pasara si alguien tiene ms de 20% de blastos? Se dice tiene una leucemia aguda, si tiene menos
del 5% es Sndrome mielodisplsico.

Caractersticas

Aumenta la incidencia con la edad, no es comn en nios, progresa lentamente y la progresin es

hacia Leucemia Aguda, progresan los pacientes con criterios de mal pronsticos: Mutaciones
asociadas a la condicin o muchos blastos al inicio .

Citologa

El ncleo es anormal, los granulocitos son granulados o desgranulados, se ven grandes,puede

haber displasia de lnea eritroide con mucho citoplasma y adems son binucleado, pueden haber
anormalidades en la segmentacin de los neutrfilos.

Hemograma

Macrocitosis
Neutrfilos hipogranulados o degranulados.
Plaquetas grandes.
Alteracin en granularidad

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 Pseudo-Pelger-Huet

El pseduo Pelger-Huet se refiere a la anormalidad en el ncleo de las series granulocticas

(diferencia del Pelger Huet propiamente) .

*Anillos de Cabo (no se escucha bien) : Remanente del huso mittico, poda verse en pacientes
con mielodisplasia.

Leucemia aguda no linfoctica

Se refiere a todos los precursores de esa lnea que no es linfoctica, pueden ser precursores:
indiferenciados, mieloides, mieloides ms diferenciados, monocticos, mielomonocticos,
eritroleucemias y leucemias de megacariocitos, dependiendo del precursor que este proliferando.
Por definicin debe tener ms de 20% de blastos, si es menos del 20% es mielodisplasia.

La clasificacin segn fenotipo del predecesor precedi a la actual de la OMS, la actual o sea la de
la OMS agrega alteraciones moleculares tradicionalmente, entonces hay unas de buen pronstico
ejemplo la traslocacin 15-17 es patognomnica de leucemia por Promielocitos que es una
leucemia en la que predominan los Promielocitos que son muy granulares, estos grnulos
desencadenan la activacin de factores de coagulacin y de ah la CID por lo que el paciente muere
por un trastorno de trombosis o de sangrado.

Hace unos aos se desarroll un derivado de la vitamina A que se encarga de madurar esos
Promielocitos inmaduros, antes se usaba quimio que produca la desgranulacin de estos, si se usa
el tratamiento de vitamina A eventualmente se controla la CID. La traslocacin 8-21 se presenta
en Leucemia aguda no linfoctica, la inversin 16 tambin y en general son mutaciones de buen
pronstico.

Algunas son de mal pronstico como la monosoma 7 y 5 o las mutaciones mltiples donde uno
encuentra varias alteraciones cromosmicas, la mayora de las otras o cuando no hay alteracin
cromosmica hay un pronstico intermedio.

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La Leucemia Aguda no Linfoctica aumenta con la edad, es ms frecuentes en mayores, en y
hombres. La gente consulta por infiltracin a rganos (huesos, encas que son algunas razones de
consulta),puede haber hepato-esplenomegalia donde lo que predomina son los leucocitos muy
elevados, el paciente puede consultar por leucoestasis de circulacin pulmonar porque se quedan
adheridos a capilares. La leucemia prolifera en mdula entonces puede causar citopenias
(anemia,trombocitopenia o lecopenia) que producen sus propios sntomas como dificultad para
ejercico,infecciones, sangrados entre otros.

Los blastos mieloides de los linfoides son bastante distintos :

-Tpicamente el blasto linfoide tiene nuclolos grandes, es grande, el citoplasma es grande.

-El blasto mieloide tiene los cuerpos de Auer, cuando uno encuentra estos sabe que es de tipo
mieloide sin necesidad de ms estudios.

El diagnstico se sospecha porque el paciente tiene sangrado, dolores seos,disnea,viene con un

hemograma que tiene citopenias y se le realiza una biopsia de mdula sea donde hay que
detectar ms de 20% de blastos, si se encuentran en sangre perifrica igual se puede hablar de
Leucemia aguda pero no siempre estn. Puedo encontrar en la mdula sea ms del 20 % y pocos
en sangre perifrica o citopenias.

Neoplasias Linfoides

Tenemos Leucemia linfoctica crnica (LLC), Linfomas Hodgkin y No Hodgkin ,Neoplasias de clulas
plasmticas y Leucemia Linfoctica Aguda (LLA).

La LLA es clnicamente muy similar a la Leucemia aguda no linfoctica, la sintomatologa es por

infiltracin a los rganos o por leucocitosis o citopenias.

Leucemia Linfoctica Crnica

LLC es una enfermedad de gente mayor, generalmente despus de los 60 aos y es 2x ms

frecuente en hombres, evoluciona lentamente, muchas veces uno no la trata a menos que la
sintomatologa haga necesario el tratamiento y dependiendo de la condicin del paciente.
Esperamos encontrar adenopatas, esplenomegalia y en la circulacin linfocitos maduros
circulantes llamados Linfocitos Atpicos.

Recordemos que para que se llame Leucemia debe tener una infiltracin de la MO, entonces LLA
significa que la mdula est infiltrada, linfoma en fase leucmica significa que la mdula est
infiltrada por linfoma. En LLC por definicin deben haber clulas anormales circulando en la
sangre, si esto no se cumple entonces es un linfoma. LLC es lo mismo que un linfoma linfoctico,

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solo que la primera est en la mdula y sale a la circulacin y el Linfoma linfoctico est en tejido
linfoide, son exactamente la misma enfermedad.

En sangre perifrica veo linfocitos atpicos que corresponden a LLC o de Linfoma en fase
leucmica. Los linfocitos estimulados son reactivos de enfermedades infecciosas y son DxDf por
enfermedades infecciosas como EBV,Mononucleosis ,VIH en fase aguda o en infecciones
respiratorias.

Morfologa en el Hemograma

-Si hablamos de blastos debemos considerar LLA o Mielodisplasia.

-Si hablamos de Linfocito atpico: Linfocitos neoplsicos con morfologa anormal.

-Linfocitos estimulados : Reactivos a una infeccin.

-Clulas en canasta: En LLC muy frecuentemente.

Algunas caractersticas clnicas de pacientes con LLA es la predisposicin a procesos

inmunolgicos incluye anemia hemoltica autoinmune y trombocitopenia de origen inmunolgico,
con frecuencia vienen de la LLC y de sndromes mieloproliferativos ejemplo un paciente con
linfoma.

Linfoma de Hodgkin (LH)

Se presenta en hombres en la 3ra o 4ta dcada de vida (ms jvenes que LNH), se asocia a
enfermedades por EBV o pacientes inmunosuprimidos sin embargo en la mayora de los casos no
hay factor predisponente. Para hablar de LH debemos encontrar clulas de Reed-Stemberg o de
Hodgkin, se clasifica aparte pero es una neoplasia B sin embargo fue hasta poco que se supo esto
por lo que el tratamiento se hizo por aparte y se sigue considerando como una clasificacin vlida.
La cantidad de clulas Reed-Stemberg clasifican la severidad del LH (mayor con ms clulas).

Clnica : Adenopatas, masa mediastinal que puede ser muy grande y causar Sndrome de Vena
Cava superior por la compresin, puede haber esplenomegalia y algunas caractersticas especiales
son el prurito y un rash que puede preceder por meses o aos a la aparicin de las adenopatas y
otra cosa es el dolor en ganglios producido por consumo de OH.Pacientes con enfermedad extensa
tienen sntomas B (Fiebre, prdida de peso 10% y sudoracin nocturna, el paciente se acuesta y se
baa en sudor), entre ms localizada la enfermedad mejor pronstico, esto es inclusive ms
importante que las subvariaciones del linfoma, la presencia de prurito y dolor no habla de
enfermedad extensa.

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El diagnstico: En el hemograma puede que no haya nada alterado, tal vez una anemia crnica
pero nada nos ayuda en el Dx, se necesita una biopsia del ganglio, si se tiene una masa mediastinal
es necesario hacerlo igual, aunque lo ms frecuente es la aparicin en cuello y mediastino, puede
aparecer en varias zonas como retroperitoneo, es muy variable.

La clasificacin Ann Arbor es vlida para LH y LNH

pero originalmente se dise para LH.

En el estadio 3 tenemos adenopatas supra o

infradiafragmgticas.

En el estadio 4 incluye la afeccin a rganos vitales

como corazn, pulmn, hgado o MO. La MO es
parte del estadiaje inicial de cada paciente sin
embargo no es parte del Dx a menos que est
infiltrada.

Sntomas A: Paciente sin sntomas.

Linfoma No Hodgkin (LNH)

Ms frecuente en hombres, aumenta con la edad, hay distintos factores asociados a la

enfermedad como EBV, VIH, inmunosupresin, enfermedades autoinmunes
(AR,LES),medicamentos, txicos , radiacin o familiares.

Son ms frecuentes las neoplasias B que las T y son de mejor de pronstico, el LNH tiene ms
compromiso extranodular ejemplo un paciente con adenopatas en cuello e infiltracin palpebral,

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el Dx de este paciente lleg por un oftalmlogo que le
hizo biopsia del prpado. La presencia de sntomas B
habla de enfermedad extendida, pueden infiltrar piel,
tubo digestivo, SNC, pulmn por lo que
obligatoriamente se necesita biopsia para ver la estirpe
de la enfermedad.

Clasificacin de OMS

Neoplasias de Clulas B

La LLC es lo mismo que linfoma linfoctico

(uno infiltra en MO y el otro en
cuello,mediastino,retroperitoneo etc) .

Neoplasias de clulas maduras :Linfomas o

Leucemias dependiendo de qu tan afectada
est la MO o no.

Leucemias frecuentes: Linfoma

Folicular,difuso de clulas Grandes , Linfoma
de clulas B de mediastino. La leucemia de
Burkitt tiene ms de 20% de clulas en
mdula anormales mientras que el Linfoma
de Burkitt es un tumor en algn ganglio o
zona con clulas linfoides.

El pronstico y tratamiento depende de la

enfermedad del paciente.

Enfermedades indolentes: LLC, Linfoma

folicular.

Enfermedad agresiva: Linfoma difuso de

clulas grandes y Linfoma de Burkitt y LLA o
Linfoblstica.

Linfomas T

Enfermedades de Precursores son Leucemia o Linfoma linfoblstico T. Otras son leucemias que
tienen componente T o NK que son ms raras y difciles de tratar o linfomas que tienen infiltracin
en piel como la Micosis fungoide y el Sndrome de Szary.

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El linfoma es una enfermedad del tejido linfoide, para definir la localizacin del tumores necesitan
imgenes mdica, hoy en da usa TAC y si embargo hay un estudio ms novedoso es una
tomografa con emisin de positrones donde la paciente se le da un medio que capta la actividad
de clulas que tienen alteracin de manera que se pude medir enfermedad o remante residual
despus del tratamiento.

Categoras segn tratamiento

Se puede hablar de linfomas de bajo grado: Clulas con pocas mitosis donde predominan clulas
que no mueren, indolentes, poco agresivo, la sobrevida es larga (aos a dcadas) , las clulas
tienen poca actividad sin embargo esto significa que son ms difciles de tratar o sea son
enfermedades que no se curan, el tratamiento no est pensado para desaparecer la enfermedad
sino para mantenerla apagada el mayor tiempo posible.

Linfoma de Alto grado: El curso es agresivo, la sobrevida sin tratamiento es de meses, con
tratamiento son potencialmente curables. El tratamiento suele ser ms agresivo y riguroso.

Ejemplos de Bajo grado: Linfoma linfoctico B, Linfoma Folicular B,Linfoma de zona marginal.

Ejemplos de Alto grado: Linfoma de Clulas grandes, Linfoma Burkitt.

El tratamiento de las malignidades hematolgicas generalmente incluye quimioterapia, algunas

como los linfomas incluyen Radioterapia, hoy en da se han agregado medicamentos biolgicos
especficos por ejemplo Anti CD20 marcador de Linfocitos B, hay inhibidores de proteosomas que
afectan el crecimiento de la enfermedad. Hay casos que no incluyen tratamiento con
quimioterapia como LLC que a veces no se da tratamiento o Leucemia de Promielocitos que
incluye dosis muy bajas de quimioterapia y el Anlogo de vitamina A

En algunos casos se usa el trasplante de clulas madre por ejemplo enfermedades sensibles a la
quimioterapia por lo que se usan dosis altas de ella y luego se rescata al paciente con clulas
propias o hay enfermedades que producen efecto de injerto trasplantado contra el tumor, esto
es bsicamente que las clulas de la persona enferma se acostumbraron a no reaccionar contra el
tumor entonces se lugar instaurar un nuevo sistema inmunolgico que batalla contra el tumor.

Leucemia Linfoctica Aguda

Enfermedad maligna ms comn en nios. La mayora se presentan en menores de 20 aos, se

relaciona con qumicos,radiacin,sndrome de Down por mencionar algunos, pero la gran mayora
de las veces se encuentran alteraciones en alguien que no se ha expuesto a estos factores de
forma documentada, en sndrome de Down es ms comn la Leucemia B que la T.En general el
pronstico empeora con la edad y con las mutaciones con mal pronstico ejemplo en la LLA la
traslocacin del cromosoma Filadelfia es indicador de mal pronstico (principal factor).

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Los blastos linfoides son clulas ms pequeas, ms cercanas al tamao del GR, tienen menos
citoplasma, usualmente el citoplasma tiene grnulos y no tiene los nuclolos tan grandes como los
que se ven en la Leucemia Mieloide Aguda.

Neoplasias de Clulas Plasmticas

El ms comn es el Mieloma mltiple, normalmente se aloja en MO ,cuando aparece como una

tumoracin se le llama Plasmocitoma, se encuentra muchas veces una produccin monoclonal de
algn tipo de Inmunoglobulina sin algn tipo de alteracin , no se diagnostica tan frecuentemente
pero si es de frecuente de encontrar. Existen otras enfermedades por depsito de
inmunoglobulinas como amiloidosis y otras menos frecuentes.

Mieloma Mltiple

Proliferacin maligna de clulas plasmticas dentro de la MO, las clulas plasmticas deben
producir con pocas excepciones alguna protena ya sea IgG,IgM etc o algn fragmento de globulina
alguna cadena liviana tpicamente, es una enfermedad del adulto, ms frecuentemente en adulto
mayor, cuando se producen inmunoglobulinas completas uno puede encontrar en sangre, cuando
solo se producen cadenas livianas (kappa o lambda) se encuentran en orina que es lo que se
conoce como proteinuria de Bence Jones.

Se activa la resorcin sea mediante un factor activador de osteoclastos , el paciente llega a tener
osteoporosis, lesiones lticas o fracturas patolgicas, puede consultar por colapso vertebral o por
anemia. La produccin de Inmunoglobulinas en sangre perifrica produce una apilacin de GR que
forman pilas de monedas, ahora es una enfermedad donde se producen Igs sin ningn estimulo
por lo que cuando se necesiten estas no se dar una respuesta necesaria por lo que se da
inmunosupresin, infecciones y adems neutropenia. Hay hipercalcemia por la resorcin sea,
hiperviscosidad en la sangre por el exceso de Igs, Insuficiencia Renal por la produccin de cadenas
livianas o depsito de protenas que causan amiloidosis por lo que se puede afectar mucosas
ejemplo la lengua se engrosa.

El diagnstico es mediante una biopsia de MO donde se debe ver infiltracin por clulas
plasmticas, presencia de Igs que deben ser monoclonales, pueden verse clulas en saca bocados.
Se pide una serie sea metastsica donde se revisan todos los huesos pero donde ms
frecuentemente estn es en vrtebras y huesos largos.

* La insuficiencia Renal se puede dar por la hipercalcemia que causa deshidratacin, la amiloidosis
o tomar AINES porque lo consumen por el dolor.

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