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Kultur und Schule

01 Projektdatenblatt // Seite 1/7


In vierfacher Ausfertigung vorzulegen!

Projektdurchfhrende
Schule

Name

Strae, Nr.

PLZ, Ort

Telefon

E-Mail

Webseite

Projektverantwortliche/r

Name

Telefon

Schulform Grundschule Gesamtschule

Hauptschule Frderschule

Realschule Berufskolleg

Gymnasium

Durchfhrung im Rahmen nein ja


des Offenen Ganztags

Bisherige Teilnahme nein ja, und zwar insgesamt Mal


der Schule
am Landesprogramm
Kultur und Schule
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Projektdurchfhrende
knstlerischer Projektpartner
(Sind mehrere Knstler/innen, Kunstpdagogen/innen
am Projekt beteiligt, ist je ein Datenblatt auszufllen!)

Name

Geburtsdatum

Strae, Nr.

PLZ, Ort

Telefon

E-Mail

Website

Schulabschluss

Studium/
Berufsausbildung
knstlerische Ausbildung

Fachrichtung

Ausbildungssttte

pdagogische Ausbildung

Fachrichtung

Ausbildungssttte

andere Ausbildung

Fachrichtung

Ausbildungssttte
Kultur und Schule
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Projektdurchfhrende
knstlerischer Projektpartner
(Sind mehrere Knstler/innen, Kunstpdagogen/innen
am Projekt beteiligt, ist je ein Datenblatt auszufllen!)

bisherige Ttigkeiten

aktueller Beschftigungsstatus

knstlerischer Werdegang (weitere Unterlagen werden bei Bedarf angefordert)

Ich habe bisher folgende


kulturelle Bildungsprojekte
durchgefhrt Kinderprojekte (Anzahl)

Jugendprojekte (Anzahl)

Schulprojekte (Anzahl)

Erwachsenenprojekte (Anzahl)
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Projektdurchfhrende
knstlerischer Projektpartner
(Sind mehrere Knstler/innen, Kunstpdagogen/innen
am Projekt beteiligt, ist je ein Datenblatt auszufllen!)

Erfahrungen in der Arbeit mit Schulen

Informationen zu Kultureinrichtungen, fr die Sie das Angebot realisieren sollen (sofern zutreffend)

Fortbildungen und Ich habe im Rahmen des Landesprogramms bereits Projekte


Projekte
durchgefhrt, und zwar insgesamt ____ .
(Bitte ggf. eine Auflistung als Anlage beifgen.)

Ich habe an den vorgesehenen Fortbildungen teilgenommen und mir


wurde eine Teilnahmebescheinigung (bitte beifgen) ausgestellt.

Ich habe im Schuljahr in der Sparte / Einrichtung:

an insgesamt Fortbildungen teilgenommen, eine Bescheinigung


wurde nicht ausgestellt.

Ich habe an den vorgesehenen Fortbildungen noch nicht teilgenommen.

andere Fortbildungen (bitte angeben):

Mit folgenden Projekten habe ich mich auerdem beworben (Bitte Projektname und Stadt angeben!)
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knstlerischer Projektpartner
(Sind mehrere Knstler/innen, Kunstpdagogen/innen
am Projekt beteiligt, ist je ein Datenblatt auszufllen!)

Kunstsparte/n Bildende Kunst Musik Theater Literatur

Neue Medien Film Tanz spartenbergreifend

Schwerpunkt Ihrer Ttigkeit

Projekttitel

Thema
Kurzbeschreibu
Ziel

Endprodukt

Kurzbeschreibung
des Projekts siehe Projektdatenblatt Seite 6

Abschlussveranstaltung/
-Prsentation ist vorgesehen* entfllt

*Bitte Art der Veranstaltung/Prsentation angeben:

Gruppengre

Altersgruppe

besondere Gruppen mit besonderem Frderbedarf interkulturell


Projektmerkmale
mehrere Knstler beteiligt* geschlechtsspezifisch

*jede beteiligte Person muss ein Datenblatt ausfllen!

Projektraum

Anforderungen
/Ausstattung

Zeitraum ganzes Schuljahr

Zeitraum von bis


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knstlerischer Projektpartner
(Sind mehrere Knstler/innen, Kunstpdagogen/innen
am Projekt beteiligt, ist je ein Datenblatt auszufllen!)

Kurzbeschreibung des Projekts (Bitte mglichst auf gesonderte Bltter verzichten)


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Erklrung

Erklrung der Knstlerin/ Ich erklre mich mit der Verffentlichung der vorstehend gemachten
des Knstlers Angaben zu meiner Person und dem Projekt im Knstlerpool NRW,
bzw. der Pdagogin auf www.kulturserver-nrw.de und anderen Portalen des Kulturnetzwerks
/des Pdagogen einverstanden.

Ich erklre mich mit der Verffentlichung meiner Daten im Knstlerpool


NRW mit der Magabe einverstanden, dass folgende Angaben nicht frei-
gegeben werden:

Sollte das vorgestellte Projekt von der Jury ausgewhlt, aber aus finanz-
iellen Grnden an der angegebenen Schule bzw. Stadt nicht durchgefhrt
werden knnen, erklre ich mich bereit, das Projekt auch an einer
anderen Schule in einer anderen Stadt durchzufhren.

Ich bin bereit einen Anreiseweg von bis zu km zurckzulegen.

Ich werde an den obligatorischen Qualifizierungsmanahmen


im Rahmen dieses Programms teilnehmen.

Ich habe bereits an den Qualifizierungsmanahmen teilgenommen.


(Nachweis liegt bei)

Ort, Datum, Unterschrift

Erklrung
der Schulleitung Das Einverstndnis zur Durchfhrung des Projektes nach
erfolgter Juryauswahl wird erteilt.

Ort, Datum, Unterschrift der Schulleitung