Bisherige Teilnahme nein ja, und zwar insgesamt Mal
der Schule am Landesprogramm Kultur und Schule 01 Projektdatenblatt // Seite 2/7 In vierfacher Ausfertigung vorzulegen!
Projektdurchfhrende knstlerischer Projektpartner (Sind mehrere Knstler/innen, Kunstpdagogen/innen am Projekt beteiligt, ist je ein Datenblatt auszufllen!)
Name
Geburtsdatum
Strae, Nr.
PLZ, Ort
Telefon
E-Mail
Website
Schulabschluss
Studium/ Berufsausbildung knstlerische Ausbildung
Fachrichtung
Ausbildungssttte
pdagogische Ausbildung
Fachrichtung
Ausbildungssttte
andere Ausbildung
Fachrichtung
Ausbildungssttte Kultur und Schule 01 Projektdatenblatt // Seite 3/7 In vierfacher Ausfertigung vorzulegen!
Projektdurchfhrende knstlerischer Projektpartner (Sind mehrere Knstler/innen, Kunstpdagogen/innen am Projekt beteiligt, ist je ein Datenblatt auszufllen!)
bisherige Ttigkeiten
aktueller Beschftigungsstatus
knstlerischer Werdegang (weitere Unterlagen werden bei Bedarf angefordert)
Erwachsenenprojekte (Anzahl) Kultur und Schule 01 Projektdatenblatt // Seite 4/7 In vierfacher Ausfertigung vorzulegen!
Projektdurchfhrende knstlerischer Projektpartner (Sind mehrere Knstler/innen, Kunstpdagogen/innen am Projekt beteiligt, ist je ein Datenblatt auszufllen!)
Erfahrungen in der Arbeit mit Schulen
Informationen zu Kultureinrichtungen, fr die Sie das Angebot realisieren sollen (sofern zutreffend)
Fortbildungen und Ich habe im Rahmen des Landesprogramms bereits Projekte
Projekte durchgefhrt, und zwar insgesamt ____ . (Bitte ggf. eine Auflistung als Anlage beifgen.)
Ich habe an den vorgesehenen Fortbildungen teilgenommen und mir
wurde eine Teilnahmebescheinigung (bitte beifgen) ausgestellt.
Ich habe im Schuljahr in der Sparte / Einrichtung:
an insgesamt Fortbildungen teilgenommen, eine Bescheinigung
wurde nicht ausgestellt.
Ich habe an den vorgesehenen Fortbildungen noch nicht teilgenommen.
andere Fortbildungen (bitte angeben):
Mit folgenden Projekten habe ich mich auerdem beworben (Bitte Projektname und Stadt angeben!) Kultur und Schule 01 Projektdatenblatt // Seite 5/7 In vierfacher Ausfertigung vorzulegen!
Projektdurchfhrende knstlerischer Projektpartner (Sind mehrere Knstler/innen, Kunstpdagogen/innen am Projekt beteiligt, ist je ein Datenblatt auszufllen!)
Kunstsparte/n Bildende Kunst Musik Theater Literatur
Neue Medien Film Tanz spartenbergreifend
Schwerpunkt Ihrer Ttigkeit
Projekttitel
Thema Kurzbeschreibu Ziel
Endprodukt
Kurzbeschreibung des Projekts siehe Projektdatenblatt Seite 6
Abschlussveranstaltung/ -Prsentation ist vorgesehen* entfllt
*Bitte Art der Veranstaltung/Prsentation angeben:
Gruppengre
Altersgruppe
besondere Gruppen mit besonderem Frderbedarf interkulturell
Projektmerkmale mehrere Knstler beteiligt* geschlechtsspezifisch
*jede beteiligte Person muss ein Datenblatt ausfllen!
Projektraum
Anforderungen /Ausstattung
Zeitraum ganzes Schuljahr
Zeitraum von bis
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Projektdurchfhrende knstlerischer Projektpartner (Sind mehrere Knstler/innen, Kunstpdagogen/innen am Projekt beteiligt, ist je ein Datenblatt auszufllen!)
Kurzbeschreibung des Projekts (Bitte mglichst auf gesonderte Bltter verzichten)
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Erklrung
Erklrung der Knstlerin/ Ich erklre mich mit der Verffentlichung der vorstehend gemachten des Knstlers Angaben zu meiner Person und dem Projekt im Knstlerpool NRW, bzw. der Pdagogin auf www.kulturserver-nrw.de und anderen Portalen des Kulturnetzwerks /des Pdagogen einverstanden.
Ich erklre mich mit der Verffentlichung meiner Daten im Knstlerpool
NRW mit der Magabe einverstanden, dass folgende Angaben nicht frei- gegeben werden:
Sollte das vorgestellte Projekt von der Jury ausgewhlt, aber aus finanz- iellen Grnden an der angegebenen Schule bzw. Stadt nicht durchgefhrt werden knnen, erklre ich mich bereit, das Projekt auch an einer anderen Schule in einer anderen Stadt durchzufhren.
Ich bin bereit einen Anreiseweg von bis zu km zurckzulegen.
Ich werde an den obligatorischen Qualifizierungsmanahmen
im Rahmen dieses Programms teilnehmen.
Ich habe bereits an den Qualifizierungsmanahmen teilgenommen.
(Nachweis liegt bei)
Ort, Datum, Unterschrift
Erklrung der Schulleitung Das Einverstndnis zur Durchfhrung des Projektes nach erfolgter Juryauswahl wird erteilt.
